Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности эхографии в комплексной лучевой диагностике в гинекологии

На правах рукописи

//

ШАРОВА

Лидия Евгеньевна

ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ В ГИНЕКОЛОГИИ

14.00.19 - лучевая диагностики, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования, Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Трофимова Татьяна Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Черемисин Владимир Максимович доктор медицинских наук, профессор Карлова Наталья Александровна доктор медицинских наук Семенов Игорь Иванович

Ведущее учреждение:

Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится « 16 «февраля 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета (шифр Д 215.002.11) при ВМА им. С.М.Кирова

по адресу: 1994044, Санкт - Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМА им. С.М.Кирова

Автореферат разослан « 14 » января 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор Ищенко Борис Ионович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Прогресс в диагностике различных патологических процессов органов малого таза тесно связан с техническим переоснащением, происходящим в последние годы в медицине. Большой и обоснованный интерес при обследовании внутренних половых органов у женщин вызывает эхография, которая не оказывает ионизирующего воздействия на организм, являясь недорогим, многократно применяемым неинвазивным методом диагностики. В последние годы расширились ее возможности благодаря внедрению трансвагинальной (ТВ) эхографии, Эхо -гистероскопии (ГСГ), допплерографии и трехмерной реконструкции УЗ изображения.

Однако, в ходе УЗИ малого таза, не всегда удается однозначно решить вопрос о характере патологического процесса; не в полной мере используются функциональные методики, что крайне важно при исследовании органов, обладающих кинетической способностью. Это не позволяет, в частности, достоверно оценить состояние задней стенки или дна рефлексированной матки, возникают трудности в дифференциальной диагностике субсерозных лейомиом и образований в яичниках и трубах. Часто небольшие подслизистые лейомиомы, внутренний эндометриоз 1-ой степени, внутриматочные синехии, участки неотторгнувшейся слизистой при дисфункциональных маточных кровотечениях, расценивают как патологию эндометрия. По данным О.П. Ландеховской (2004) чувствительность эхографии в диагностике подслизистых лейомиом составляет 72,4%, Эхо -ГСГ до 90%, а гистероскопии (ГС) - 85,7% случаев. В то же время, возможности УЗИ в диагностике эндометриоза колеблются от 44,4% до 86%, что, по мнению В.Н.Демидова и А.И.Гус (2000), обусловлено не только сложностью в интерпретации эхограмм, но и известным субъективизмом при проведении как ультразвукового, так и морфологического исследования.

Последнее связано со скудностью соскоба при раздельном диагностическом выскабливании (РДВ) стенок полости матки и цервикального канала, и невозможностью его исследования при малых размерах патологического процесса. Поэтому, при положительных данных эхографии и отрицательных результатах морфологического исследования при РДВ или гистероскопии, многие авторы (Богатов И.К., 1999, Прилепская В.Н., 2000) рекомендуют повторное УЗИ, либо динамическое наблюдение (ДН) за состоянием матки и придатков. По мнению В.В.Митькова и М.В.Медведева (1997) многие заболевания матки и параметрия имеют сходные эхографические признаки. Поэтому крайне важным является уточнение эхографических симптомов патологических образований в органах малого таза, особенно с учетом того факта, что по данным Я.В.Бохмана (2002) при гистологическом исследовании операционных препаратов больных с диагнозом «быстрорастущая миома матки» в 21% случаев предполагаемый рост лейомиомы симулировался другим заболеванием.

Большой научный и практический интерес представляет изучение эхографических признаков дисгормональных процессов в эндометрии, диффузных изменений в стенке матки при варикозной болезни и аденомиозе; разработка дифференциально - диагностических критериев функциональных изменений в матке и придатках с их органической патологией; уточнение УЗ семиотики воспалительного процесса в шейке матки; а также проведение сравнительной оценки возможностей методов лучевой диагностики в выявлении всех этих процессов. И, наконец, в современной литературе вопросы использования фармакологических проб в УЗД заболеваний органов малого таза практически не освещены, а применение многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике заболеваний внутренних гениталий освещены недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности ультразвуковой диагностики заболеваний матки и придатков и разработка дифференциально - диагностического алгоритма обследования органов малого таза у женщин на основе комплексного применения современных методов лучевой диагностики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать оптимальную методику эхо графического обследования больных с патологией органов малого таза при использовании функциональной фармакодинамической пробы и допплерографин.

2. Разработать эхографические признаки очаговой гиперплазии эндометрия и оценить диагностические возможности эхографии в ее выявлении.

3. Изучить эхографические признаки диффузных изменений в миометрии при аденомиозе и варикозе вен малого таза, а также локальных спастических сокращениях стенки матки при нарушениях менструального цикла; оценить возможности диагностики этих заболеваний с помощью МРТ и МСКТ.

4. Определить особенности изменения эхо графической картины эндоцервицитов в зависимости от стадий течения заболевания.

5. Провести сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в гинекологии и разработать диагностический алгоритм лучевого обследования органов малого таза при различной патологии внутренних гениталий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Выполненное исследование является первым обобщающим научным трудом, посвященным комплексной лучевой диагностике заболеваний органов малого таза у женщин. Уточнена методика и тактика проведения лучевого обследования больных с патологией органов малого таза. Разработана оптимальная методика эхографического исследования при использовании

функциональной фармакодинамической пробы с окситоцином и допплерографии, и на ее основе определены возможности дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений органов малого таза.

Разработаны эхографические признаки очаговой гиперплазии эндометрия и оценены диагностические возможности эхографии с применением функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии в ее выявлении; проведен сравнительный анализ точности эхографии в диагностике очаговой гиперплазии в сравнении с гистероскопией и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Впервые изучены и описаны эхографические признаки диффузных мышечных изменений в миометрии при варикозе вен малого таза и локальных спастических сокращений стенки матки при нарушениях менструального цикла; разработаны критерии дифференциальной диагностики с диффузным аденомиозом, лейомиомой матки, а также оценены возможности диагностики этих заболеваний с помощью МРТ и МСКТ. Разработаны МР - и МСКТ - признаки диффузного аденомиоза, диффузных мышечных изменений в стенке матки при варикозной болезни вен малого таза; выявлены дифференциально -диагностические особенности этих заболеваний в сравнении с лейомиомой матки. Описаны особенности эхографической картины эндоцервицитов в зависимости от стадии течения заболевания. Проведен сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в гинекологии и разработан диагностический алгоритм лучевого обследования органов малого таза при различной патологии внутренних гениталий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработана оптимальная методика проведения лучевого обследования больных с патологией органов малого таза. Установлены диагностические возможности эхографии в качестве скринингового метода для диагностики

заболеваний матки и придатков. Показано, что применение эхографии, в ряде случаев с выполнением функциональной фармакодинамической пробы с окситоцином и допплерографии, позволяет диагностировать

функциональные и органические изменения эндометрия, диффузные процессы в миометрии, лейомиомы матки различной локализации, изменения в матке и придатках при НМЦ, а также проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями органов малого таза. Кроме того, полученные данные помогают избрать оптимальный подход к диагностике заболеваний матки и придатков, повысить качество обследования гинекологических больных. Это позволяет назначать своевременную, адекватную симптоматическую и этиопатогенетическую терапию, что приведет к уменьшению числа неоправданных диагностических инвазивных и малоинвазивных методов исследования, и в конечном итоге позволит уменьшить число проводимых оперативных вмешательств.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. По материалам диссертации опубликовано 5 учебных пособий для системы последипломного профессионального образования, монография в соавторстве (1995). Результаты исследования внедрены в практическую работу ряда учреждений здравоохранения г. Санкт-Петербурга: отделения функциональной диагностики и рентгенологии клиник СПб МАЛО, отделения лучевой диагностики туберкулезной больницы № 8, отделения лучевой диагностики онкологической больницы № 8 и отделений гинекологии и лучевой диагностики городской поликлиники № 83. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии и на кафедре репродуктивного здоровья женщин СПбМАПО.

Личный вклад автора заключается в проведении эхографического обследования органов малого таза у 1580 женщин. Автором лично выполнены все УЗИ, включая ФФДП и Эхо - ГСГ (свыше 6400), проведен

статистический анализ материала, разработаны и внедрены дифференциально - диагностические критерии эхографической диагностики заболеваний внутренних гениталий с учетом их стадий и форм.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседании С-Петербургского радиологического научного общества (1998 г., 2002 г.), на заседании ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН (2002 г.); на 35 международных, всероссийских и межрегиональных научно - практических конференциях, симпозиумах и съездах, в том числе: на 1 - ом Российском научном форуме с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», 13-16 июня 2000, Москва; на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды...» 2001, Челябинск - Москва; на 4 - ом Российском научном форуме «Радиология 2003» с международным участием, 15-18 апреля 2003, Москва; на Невском Радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», посвященном 300 - летию Санкт - Петербурга (г. С-Петербург, 9 - 12 апреля 2003); на 4 - ом съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27 - 30 октября, г. Москва.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, в том числе 6 журнальных статей в рекомендуемых изданиях («Медицинская визуализация», «Российский Семейный врач», «Вестник СПб. ГМА им. И.И.Мечникова», «Журналъ акушерства и женскихъ болъзней»), 5 учебных пособий для системы последипломного профессионального образования, одна монография в соавторстве (1995), получено 2 патента на изобретения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Эхография матки и придатков с использованием функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии является высоко

информативным, неинвазивным, доступным методом диагностики заболеваний внутренних гениталий, и позволяет с высокой степенью точности определить локализацию патологического процесса в органах малого таза и характер изменений (функциональные или органические)

2. МРТ с контрастным усилением позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику диффузного аденомиоза, диффузных мышечных изменений в миометрии на фоне варикозного расширения вен малого таза и лейомиом матки, обладая большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционной эхографией

3. МСКТ с применением внутривенного контрастирования позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику между диффузными и очаговыми изменениями в матке, а также визуализировать варикозно - расширенные сосуды в параметрии; однако по диагностической эффективности значительно уступает МРТ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 263

страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 рисунками и 28 таблицами. Работа состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 397 источников, из них 248 отечественных и 149 зарубежных. Средние величины подсчитаны с помощью программы Statistica 6,0 и сохранены в Microsoft Excel XP.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена на базах кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО СПб МАЛО МЗ РФ. Материалом для исследования послужили данные комплексного клинико-лучевого обследования 1580 женщин с различными заболеваниями внутренних половых органов. Возраст пациенток варьировал от 16 до 70 лет, средний возраст составил 33 ± 1,2 года.

Контрольная группа была представлена 50 пациентками, у которых по результатам комплексного обследования патология матки и придатков выявлена не была. Все обследованные больные были распределены на группы в зависимости от локализации патологического процесса в матке.

Методы гинекологического исследования включали в себя: анамнестические данные — жалобы больных, особенности менструальнго цикла, акушерско - гинекологический анамнез; бимануальное исследование (БМИ) органов МТ; осмотр ШМ при помощи зеркал и вульвокольпоцервикоскопии (ВКЦС), которые по показаниям были дополнены рядом инструментальных методов диагностики, а также микробиологическим обследованием в сочетании с ПЦР - диагностикой; у части больных производился забор материала из шейки матки для онкоцитологического исследования; методы лучевого обследования были представлены эхографией, МРТ и МСКТ с контрастным усилением (Таб.1).

УЗИ органов МТ выполнено всем 1580 женщинам. Эхографическое исследование чаще всего проводилось с 9 по 14-й и с 21 по 24-й день МЦ, в менопаузе - в любой день. При подозрении на эндометриоз исследование проводилось накануне месячных, а для исключения эндоцервицита - с 6 по 10-й день МЦ. Эхография и допплерография осуществлялись на УЗ диагностических аппаратах Logik - 500 (GE, США) и Fukuda Denshi (Япония), оснащенных трансабдоминальным (ТА), ТВ и трансректальным (ТР) конвексными мультичастотными датчиками (4-8 МГц). Было выполнено более 6400 эхографии включая Эхо - ГСГ (п=20) и УЗИ с применением ФФДП с окситоцином (п=884), при которой повторное УЗИ проводилось после сублингвального приема окситоцина (5 ЕД), за 0,5 - 1 минуту до начала исследования (Российский патент на изобретение № 2126653, № 2185778). Применение окситоцина в данном способе УЗИ согласовывается с существующими противопоказаниями к его применению -беременность и подозрение на нее, послеоперационные рубцы на матке

(М.Д.Машковский, 2002; Справочник Видаль, 2004).

Таблица 1

Объем и характер комплексного клинико-лучевого исследования

Методы исследования Абсолютное число %

БМИ органов МТ 1580 100

ВКЦС 1580 100

Микробиологическое исследование мазков из ШМ 1580 100

Онкоцитологическое исследование мазков из ШМ 687 43,48

ПЦР - диагностика 268 16,96

Цитологическое исследование аспирата из ПМ 35 2,22

РДВ стенок ПМ и ЦК 36 2,28

ГС 30 1,90

Гистологии.исследование операционного материала 34 2,15

УЗИ 1580 100

ФФДП 884 55,95

МСКТ 50 3,17

МРТ 50 3,17

Всего исследований 8394

С целью уточнения характера изменений, выявленных при УЗИ в полости матки и взятия прицельной биопсии, были выполнены ГС (п=30). 120 пациенток обследованы в динамике после корригирующей гормональной терапии (КГТ), которая проводилась в течение 3-6 месяцев; 320 - после симптоматического лечения венотониками (детралекс) в течение 3-6 месяцев; 120 пациенток обследованы в динамике после назначения этиотропной противовоспалительной терапии (ЭПТ) эндоцервицита. У части пациенток с подозрением на патологию эндометрия брался аспират из

полости матки (п=35) и производился забор материала из шейки матки для онкоцитологического исследования (п=687). РДВ стенок полости матки и цервикального канала выполнено 36 женщинам с подозрением на гиперплазию эндометрия, полипы, рак эндометрия и эндоцервикса. Оперативное лечение было выполнено 34 женщинам (2,15%): у 11 (32,35%) методом лапароскопии были удалены кисты яичников (п=6) и небольшие межсвязочные фибромы (п=5), а у 23 (67,65%) - произведена гистерэктомия (ГЭ) по поводу пролиферирующих лейомиом (п=4), лейомиом размерами более 12 недель беременности (п=3), эндометриоза матки (п=4), рака эндометрия и эндоцервикса (п=6), а также злокачественных опухолей яичников (п=6).

МРТ органов малого таза (п=50) осуществлялось на аппарате фирмы GE Signa MRI 1,5Т. Использовалась гибкая линейная катушка для туловища, в ряде наблюдений с применением внутривенного контрастирования (п=20). Программа исследования включала в себя получение изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с получением Т2 и Т1 взвешенных изображений (ВИ), а так же Т2 ВИ с подавлением сигнала от жира (STIR ИП). Этот методический прием способствовал более отчетливой дифференциации сосудов параметрия.

МСКТ органов малого таза (п=50) проводилась на многослойном спиральном компьютерном томографе Light Speed Plus (4.0) фирмы GE. Применение МСКТ позволяло сочетать движение со сканированием, что при малой толщине срезов (5 мм), а также реконструкцией аксиальных срезов и созданием реального трехмерного изображения, способствовало выявлению мелких очагов поражения в миометрии, а также получению изображения сосудов малого таза при внутривенном контрастировании (омнипак).

Верификация осуществлялась по данным микробиологического, цитологического, гистологического и онкоцитологического исследования

материала, полученного в результате исследования аспирата из ПМ, материала из ПМ и ЦК, полученного при РДВ и ГС; лапароскопии и ГЭ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным комплексного клинике - лучевого исследования (п=1580) изменения в матке и придатках органического характера были выявлены у 1048 человек (66,33%), функционального - у 526 (33,29%); остальные состояния (безоары, артерио-венозные аномалии) составили 6 случаев (0,38%). Распределение патологических процессов в органах МТ по нозологическим формам представлено в диаграмме (Рис. 1).

Наиболее часто встречались доброкачественные опухоли органов МТ (п=467) и диффузные изменения в миометрии на фоне варикозной болезни (п=434), реже наблюдались воспалительные процессы в матке и придатках (п=71), внутренний эндометриоз (п=62), а также злокачественные опухоли (п=14); к единичным наблюдениям следует отнести безоары (п=4) и артерио - венозные аномалии (п=2). В ряде случаев наблюдался сочетанный характер патологии. Так, у части пациенток с диффузным аденомиозом (п=15) отмечалось наличие позадишеечного эндометриоза (п=3) и

эндометриоидных кист яичников (п=12); а у пациенток с ДМИ в миометрии

Рис. 1. Распределение патологических процессов в органах малого таза по нозологическим формам

* в таблицу не включены данные по хроническому или латентно - текущему эндоцервициту, сопутствующему целому ряду заболеваний органов малого таза

на фоне варикозной болезни вен малого таза, встречались лейомиомы матки разной локализации; у пациенток с полипами в эндометрии наблюдалось наличие полипов и в цервикальном канале; кисты эндоцервикса (п=99О) встречались практически у каждой второй больной. В связи с этим были выделены группы, в зависимости от локализации изменений в эндометрии или миометрии, в шейке матки или параметрии. Таким образом, общее количество обследованных пациенток с заболеваниями органов малого таза составило 1580; в то время как выявленных у них патологических процессов в матке и придатках было значительно больше (п=3062).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ И ПОЛОСТИ МАТКИ. Было обследовано 514 женщин в возрасте от 16 до 70 лет с подозрением на патологию эндометрия и ПМ. Изменения органического и функционального характера были выявлены у 394 (76,65%) женщин, у остальных пациенток наблюдались ЛССС матки на фоне гормонального дисбаланса. Спектр заболеваний полости матки и эндометрия представлен в следующей диаграмме (Рис. 2).

Наибольший интерес представляли пациентки (п=255) у которых при эхографическом исследовании в эндометрии наблюдались одиночные или множественные гиперэхогенные образования, напоминающие полипы. Одиночные образования чаще встречались в возрастной группе от 30 до 40 лет, множественные - после 40 лет. Пациентки предъявляли жалобы на увеличение продолжительности менструаций, обильные менструации, кровомазанье в середине менструального цикла, который у обследованной группы пациенток чаще был ановуляторным. У них были выявлены наиболее

выраженные отклонения от нормы пролактина, который на 3 день менструального цикла составлял от 344 до 620 мМЕ/л.

Рис. 2. Спектр заболеваний полости матки и эндометрия (п=514) Для уточнения характера изменений в эндометрии 255 женщинам с полиповидными образованиями в М - эхо, была проведена ФФДП. На фоне сокращения стенок матки отмечалось изменение формы каждого образования из округлой - в более удлиненную. При динамическом наблюдении, на 4 - 6 день менструального цикла у всех 255 пациенток отмечалось значительное уменьшение размеров полиповидного образования в эндометрии. При гистероскопии, выполненной 20 пациенкам, в полости матки определялись «полиповидные» изменения эндометрия в виде неравномерно утолщенных складок размерами от 4 до 15 мм. При проведении гистологического исследования эндометрия (п=50), полученного из ПМ у пациенток с полиповидными образованиями в эндометрии при РДВ (п=10), путем взятия аспирата (п=20) или при ГС (п=20) у большей части женщин были выявлены признаки дисгормональной пролиферации (п=47), являвшейся отображением гиперэстрогении. Таким образом, выявленные

полиповидные изменения в Э являлись участками очаговой гиперплазии. Одиночные локальные участки гиперплазии (ЛУГ) находились по срединной линии соприкосновения передней и задней стенок матки, множественные - в разных отделах М - эхо. Каждое из образований было окружено тонкой гиперэхогенной полоской, огибающей его с двух сторон и плавно переходящей в неизмененный центральный отдел эндометрия -. срединную гиперэхогенную линию, которая наблюдалась в обе фазы МЦ. В результате проведенного исследования были разработаны следующие УЗ признаки ЛУГ: правильная округлая форма образования (92,16%), четкие контуры (96,47%), высокая эхогенность (100%), отсутствие псевдокапсулы и питающего сосуда по периферии (98,43%), отсутствие кровотока внутри образования (100%), отсутствие широкого основания или узкой ножки (92,16%), изменение формы и размеров образования в разные фазы менструального цикла, при ДН и ФФДП (100%).

120 пациенткам с ЛУГ в эндометрии в зависимости от вида НМЦ была назначена КГТ. Через 3-6 месяцев после проведения лечения, при нормализации гормонального фона - у всех обследованных в эндометрии ЛУГ не определялись, он был однородным.

Расхождение диагнозов при эхографии и гистологическом исследовании аспиратов и соскобов из полости матки имело место у 3 (6 %) пациенток - у 2 (4%) результаты были ложноположительные (мелкие множественные полипы на фоне гиперплазии эндометрия) и у 1 (2% ) -ложноотрицательный (плацентарный полип). Исходя из вышеописанного, чувствительность данного метода в диагностике ЛУГ составила 98%, специфичность - 96%, общая точность составила 94%. В 94% случаев диагнозы совпадали.

При проведении МРТ у пациенток с ЛУГ в эндометрии (п=2) полиповидные образования в полости матки не визуализировались, эндометрий имел обычные характеристики. Чувствительность и

специфичность МРТ в выявлении ЛУГ эндометрия составила 100%, диагнозы совпали у всех обследованных больных.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОМЕТРИЯ - с целью изучения патологии миометрия УЗИ органов малого таза было выполнено 1290 женщинам в возрасте от 16 до 70 лет. Средний возраст составил 39 ± 2,1 года. Изменения в миометрии функционального характера были выявлены в 38,91% случаев; у остальных пациенток наблюдались органические изменения в матке (61,09%). Спектр патологии миометрия представлен на диаграмме (Рис. 3).

Комплексно (УЗИ, MPT, MCKT) обследовано 50 женщин в возрасте от 30 до 54 лет, средний возраст составил 40 ± 2,1 года. У всех пациенток наблюдалась сходная клиническая симптоматика: увеличение размеров

Рис. 3. Спектр заболеваний миометрия (п=1290) матки, боли во время менструации различной интенсивности, метроррагии. После проведенного исследования диффузный аденомиоз был выявлен в 10% (п=5) случаев, диффузные мышечные изменения (ДМИ) в стенке матки на фоне варикозного расширения вен (ВРВ) малого таза - в 90% (п=45).

Вследствие сходной эхографической симптоматики диффузных процессов, существуют рекомендации обращать внимание на наличие «вертикально расположенных по отношению к датчику эхогенных и анэхогенных полос» [В.Н.Демидов, А.И.Гус, 2000]. В настоящем исследовании этот феномен был выявлен в 100% случаев: как при диффузном аденомиозе, так и при ВРВ малого таза. Возникновение данного признака при диффузном аденомиозе объясняется наличием мелких эндометриоидных кист, находящихся в базальном слое эндометрия и прилежащих отделах миометрия задней стенки матки. При варикозной болезни возникала похожая эхографическая картина, поскольку расширенные вены в ортоградной проекции создавали такие же эхографические феномены, как диффузный аденомиоз. Но, в отличие от эндометриоидной кисты, у ВРВ тонкая стенка и небольшой диаметр просвета, поэтому широкие и узкие многочисленные (24 - 48) «ан- и гиперэхогенные полосы, ориентированные перпендикулярно к плоскости сканирования», равномерно чередуясь, располагались на небольших (1-2 мм) одинаковых расстояниях друг от друга. Наиболее выраженные проявления этого процесса наблюдались в наружных отделах миометрия (локализация крупных сосудов), причем одновременно в обеих стенках матки. Расширенные сосуды имели округлую или цилиндрическую форму, а эндометриоидные кисты - чаще овальную. В условиях ЦДК и ЭД в сосудах миометрия при варикозной болезни выявлялся выраженный кровоток, в отличие от этого сосуды внутри аденомиозного очага, вследствие сдавления гетеротопиями и участками фиброза, давали только мелкие разбросанные цветовые сигналы, кроме того, в структуре миометрия задней стенки не наблюдалось изображения варикозно-расширенных вен, кровоток в маточных венах и венах широких связок матки был обычным. Другой известный эхографический симптом - деформация и смещение М - эхо матки по дуге большого радиуса в сторону здоровой передней стенки,

наблюдаемый при диффузном аденомиозе, был выявлен в 100% случаев. В отличие от этого, при диффузных мышечных изменениях миометрия при варикозной болезни, М-эхо обычно располагалось практически центрально (97,8%), описанная выше его деформация встречалась только в 2,2% случаев.

На МР - томограммах при диффузном аденомиозе (п=5) в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях - отмечалось увеличение матки в основном за счет передне - заднего размера, асимметрия толщины передней и задней стенок матки (причем задняя стенка была значительно толще, чем передняя). Полость матки располагалась тоже асимметрично и, также как при УЗИ, была выгнута в сторону передней стенки по дуге большого радиуса. Кроме того, при выраженном процессе не определялась «соединительная зона» в задней стенке матки при визуализации ее в передней стенке. В миометрии задней стенки у всех обследованных пациенток (п=5) выявлялись эндометриодные очаги, имевшие четкие контуры и располагавшиеся перпендикулярно базальному слою эндометрия. Они начинались прямо от него узким просветом, а затем веретенообразно расширялись и постепенно терялись в толще прилежащих отделов миометрия. Эндометриоидные гетеротопии в основном локализовались в прилежащей к полости матки внутренней зоне миометрия, причем самые крупные располагались в базальном слое эндометрия, а ближе к периферии количество очагов и их диаметр уменьшались. Вокруг эндометриоидных образований определялись участки соединительной ткани, которые постепенно формировали зону фиброза, не имеющую четких контуров, так как вокруг нее не образовывалась псевдокапсула. Эндометриоидные гетеротопии имели высокую интенсивность сигнала на Т2 ВИ и STIR ИП, но были изоинтенсивны наТ1 ВИ.

При начальных степенях варикозной болезни у обследованных женщин (п= 10), отмечалось небольшое увеличение матки, чаще передней ее стенки, реже обеих стенок за счет умеренных ДМИ в миометрии, в связи с чем,

несколько увеличивался переднее - задний размер и она принимала умеренно округлую форму. М - эхо матки не было деформировано и располагалось почти центрально, однако одна из стенок была на 1 - 2 мм толще, чем другая (р<0,05). В наружных отделах матки определялись слегка дилатированные (более 2 мм в диаметре) аркуатные вены. В параметрии, чаще слева, выявлялись расширенные (более 4 мм в диаметре), умеренно извитые вены.

При прогрессировании процесса (п=424), в миометрии определялись изоэхогенные или умеренно гиперэхогенные зоны, напоминавшие «образование», но вследствие отсутствия псевдокапсулы - не имевшие четких контуров. При ЦДК и ЭД по контуру такого «образования» не визуализировались питающие сосуды. Одновременно в наружных и средних отделах миометрия, включая базальные отделы эндометрия, наблюдались увеличенные в диаметре, дилатированные, местами четкообразно расширенные вены. Они характеризовались разнонаправленным характером кровотока и наличием мелких артерио - венулярных шунтов, преимущественно в наружных и средних отделах стенки матки. Кроме аркуатных вен диаметром от 3 до 5 мм (1,87±0,16), в которых регистрировался в основном монофазный тип кровотока (87%), визуализировались вены миометрия в виде линейных и округлых образований диаметром от 2 до 7 мм (4,67±0,11), в которых при доплеровском исследовании также определялся монофазный кровоток (78,4%). Диаметр ветвей маточных вен, визуализируемых в боковых краях матки, составлял от 2 до 10 мм, допплеровская кривая имела двухфазный характер (75,93%), синхронизированный с актом дыхания. Дилатированные вены широких связок матки имели выраженную извитость хода, турбулентный характер кровотока и значительную вариабельность диаметра сосудов: справа от 5,1 до 11,5 мм (6,67±0,34), слева - от 5 до 13 мм (7,07±0,41), кривая скорости кровотока имела чаще двухфазный характер

(51,85%). Чувствительность и специфичность метода эхографии с применением допплерографии составляла 97,8%.

Диффузные мышечные изменения в миометрии (п=788) при варикозной болезни малого таза по данным эхографии характеризовались: увеличением передне - заднего размера матки от 36 до 65 мм, реже более, в зависимости от степени выраженности варикоза в миометрии (100%); округлой формой матки (89,17%); увеличением толщины обеих стенок, в большей степени передней, чем задней (97,24%); отсутствием деформации М - эхо матки, которое чаще располагалось почти центрально (97,8%); вертикальными полосами средней и пониженной эхогенности, начинавшимися от наружных отделов матки, ориентированными перпендикулярно к плоскости сканирования (100%); наличием изоэхогенной, реже умеренно гиперэхогенной зоны в миометрии без четких контуров и псевдокапсулы (97,93%); отсутствием питающей артерии по контуру этой зоны при ЦДК (100%); дилатированными, местами четкообразно расширенными венами во всех отделах матки, включая базальный слой эндометрия и область «образования», с разнонаправленным кровотоком (100%); уменьшением выраженности процесса от периферии к центру (100%); расширением диаметра аркуатной вены более 2 мм (91,71%); выраженным ВРВ шейки матки и параметрия (100%). Описанная УЗ картина согласуется с патоморфологическими исследованиями срезов стенки матки при диффузных мышечных изменениях П.Ф.Калитеевского [1993], который описывал наличие участков гипертрофии миометрия с фиброзным их уплотнением, без формирования псевдокапсулы вокруг этой зоны.

Следует добавить, что кроме обширных ДМИ, у ряда пациенток (п=21) в миометрии выявлялись начальные проявления этого процесса в виде очаговых зон фиброза. При расположении фиброзных участков близко к эндометрию наблюдалась достаточно стойкая локальная деформация прилежащего отдела полости матки, которая визуализировалась как при

MPT, так и при эхографии, и в отличие от лейомиоматозного узла не имела псевдокапсулы. Проведение МРТ в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях при ДМИ в миометрии на фоне ВБ вен малого таза позволило уточнить ряд признаков, выявленных при УЗИ. У всех обследованных пациенток (п=45) отмечалось увеличение размеров матки в основном за счет переднее - заднего размера (100%); умеренная асимметрия толщины передней и задней стенки матки (причем передняя стенка чаще бывала толще, чем задняя) (95,6%). Также как при эхографии, полость матки не была деформирована, располагалась практически центрально (97,8%). В миометрии выявлялись множественные очаги, с четкими контурами, которые визуализировались во всех его отделах, включая базальный слой эндометрия, причем самые крупные образования от 3 до 7 мм в диаметре, имели округлую форму и располагались в наружном отделе миометрия, а к полости матки - количество очагов уменьшалось (100%). При многоплоскостном исследовании округлые очаги вытягивались в линейные структуры. Большая часть крупных образований имела высокую интенсивность сигнала на Т2 ВИ и STIR ИП, а менее крупные были гипоинтенсивны на всех типах взвешенности, что соответствовало изображению сосудов с различной скоростью кровотока (100%). Вокруг сосудов определялись участки соединительной ткани, и постепенно формировалась зона фиброза в миометрии, не имеющая четких контуров, так как в отличие от лейомиоматозного узла не имела псевдокапсулы (100%). При небольших размерах участка фиброза сохранялась визуализация соединительной зоны в миометрии (88,9%). Кроме того, у всех больных выявлялись дилатированные варикозно-расширенные вены вокруг шейки матки и в параметрии (100%).

Попытки использовать МСКТ в диагностике этого процесса имели меньший успех, чем МРТ, так как даже при применении внутривенного контрастирования, получить такой отчетливой картины зоны фиброза в

миометрии не удавалось. Были выявлены следующие КТ - признаки диффузных мышечных изменений в миометрии при варикозной болезни малого таза: увеличение переднее - заднего размера матки (100%); умеренная асимметрия толщины передней и задней стенок матки (95,6%); центральное расположение полости матки (88,9%); расширение и извитость вен параметрия (100%), с визуализацией в них флеболитов (88,9%). Было отмечено, что при выраженном варикозном расширении вен в миометрии, диагностированном при эхографии, при МСКТ на фоне контрастирования в стенке матки выявлялись единичные гиподенсные включения округлой формы небольших размеров, без признаков кровотока, которые было сложно дифференцировать с эндометриоидными кистами, расположенными в миометрии. Исследование этих пациенток с помощью МРТ подтвердило наличие варикозно - расширенных вен в этих отделах. Чувствительность МСКТ в диагностике диффузных мышечных изменений составила 72%, специфичность - 53%, совпадение диагнозов отмечалось в 47% случаев, общая точность составила 65,22%.

В связи с выраженными кровотечениями и отрицательными результатами консервативной терапии, у больных с выраженными диффузными мышечными изменениями в миометрии, развившимся на фоне варикозной болезни, было проведено оперативное лечение (п=4), и последующее гистологическое исследование операционного материала, подтвердившего характер патологии. В группе больных (п=320), которым проводилось лечение сосудистыми препаратами (детралекс), отмечалась положительная динамика в виде уменьшения предменструального болевого синдрома, менструальной кровопотери, степени выраженности варикоза в миометрии (начиная с внутренних его отделов) и улучшение характера кровотока в венах параметрия и миометрии при проведении ЦДК и ЭД.

Расхождение диагнозов при эхографии и МРТ (п=45), имели месте в 3 (6,67 %) случаях, из них в 1 (2,22%) имелся ложноотрицательный и 2 (4,43%)

- ложноположительные результаты. Чувствительность данного метода в диагностике диффузных мышечных изменений в миометрии составила 98%, специфичность - 96%, общая точность составила 94%. В 42 (93,33 %) случаях диагнозы совпадали.

Таким образом, учитывая все вышеописанные признаки, в диагностике изменений венозного кровотока в матке и параметрии, методом выбора является эхографическое исследование, позволяющее хорошо визуализировать не только варикозно - расширенные вены, но и получить в них допплеровскую характеристику кровотока; кроме того, при УЗИ с проведением ФФДП и допплерографии с достаточной степенью вероятности можно сделать вывод о наличии органической патологии в миометрии и параметрии или о функциональном ее характере. Применение МРТ в ряде случаев позволяет уточнить характер диффузных изменений в миометрии (диффузный аденомиоз или варикоз вен миометрия), выявить сочетанный характер патологии, а также оценить проявления варикозной болезни в матке и параметрии. МСКТ в меньшей степени позволяет выявлять диффузные изменения в стенке матки и проявления варикозной болезни в миометрии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ. С целью изучения патологии шейки матки было проведено УЗИ органов малого таза 1580 женщинам в возрасте от 16 до 70 лет. У обследованных этой группы (п=990) изменения в эндоцервиксе воспалительного и опухолевого характера были выявлены у 687 человек (69,39 %). Спектр патологии шейки матки представлен на следующей диаграмме (Рис. 4).

Эндоцервицит чаще встречался в репродуктивном возрасте от 21 до 45 лет, однако проявления воспаления в цервикальном канале были диагностированы и у virgo (16-21 лет), и в старшей возрастной группе (45 -70 лет). У всех обследованных пациенток (п=676) при ВКЦС был диагностирован кольпит, вызванный хламидиями (34,17%), трихомонадами (31,95%), вирусами (3,1%), микоплазмами и другими патогенными и условно

- патогенными микроорганизмами (30,78%). Отчетливые признаки были свойственны острой форме эндоцервицига

клинические

гонорейной

эндочервицит; 68,28%

кисты эидоцервикса; 30,31%

Рис. 4. Спектр заболеваний эндоцервикса (п=990) этиологии (п=23), и воспалительному процессу в цервикальнрм канале на фоне течения острой фазы генитального герпеса (п=21). При хламидиозе (п=231) и воспалительном процессе на фоне сопутствующего кольпита бактериально - кандидозной этиологии (п=185), клинические проявления заболевания были мало выражены. Воспалительный процесс, своевременно не выявленный или не вылеченный в острой стадии, переходил в хроническую форму (п=216), а иногда эндоцервицит с самого начала заболевания протекал в стертой форме (п=416).

При острой фазе ЭЦТ (п=44), больные жало вались на водянистые, сукровичные, гноевидные выделения из влагалища, часто с неприятным раздражающим запахом; редко имели место тупые боли внизу живота. При осмотре шейки матки при помощи зеркал и ВКЦС выявлялась гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала, сопровождающаяся

слизисто - гнойными выделения, контактная кровоточивость слизистой оболочки (особенно при эктопии).

Эхографическими признаками острой фазы ЭЦТ (п=44) являлись: увеличение М-эха ШМ от 5 мм до 12 мм (100%), неравномерная от 1 до 3 мм толщина слизистой (93,19%), неоднородность ее структуры (90,90%) и умеренно сниженная эхогенность (88,64%). Наряду с этим отмечалось резкое утолщение подслизистого слоя от 6 до 10 мм со значительным снижением его эхогенности, вплоть до анэхогенной (84,64%), за счет отека, наиболее выраженного в средней трети шейки матки. Иногда определялось небольшое количество жидкости в просвете цервикального канала преимущественно в средней и верхней его трети (54,55%). При допплеровском исследовании отмечалась васкуляризация эндоцервикса и подлежащих тканей с умеренно повышенными или нормальными показателями ИР артериального кровотока (97,73%). Описанная эхографическая картина наблюдалась при обострении ранее существовавшего трихомонадного, хламидийного или гонорейного эндоцервицита, подтвержденного лабораторными данными на фоне провокации гоновакциной (п=89).

Через 7-14 дней от начала проводимой этиопатогенетической терапии (клинические проявления соответствовали подострой фазе течения заболевания), отмечалось наличие жидкости в просвете ЦК на всем его протяжении или в его отдельных участках, преимущественно в средней и верхней трети за счет воспалительной экссудации (76,2%). Величина М - эха ШМ составляла от 4 мм до 8 мм (100%); слизистая оболочка по - прежнему была неравномерной ширины от 1 до 3 мм (99,04%), структура ее -неоднородной (95,67%), эхогенность оставалась умеренно сниженной (68,99%); однако отмечалось некоторое повышение эхогенности подслизистого слоя за счет уменьшения отека (31,01%) и появления неоднородности его структуры за счет формирования участков фиброза (68,03%); часто определялась жидкость в просвете ЦК на всем его

протяжении или в средней и верхней его трети за счет воспалительной экссудации (76,2%), отмечались нормальные показатели ИР (100%). После проведенного лечения (в сроки от 1 до 12 месяцев и более) наблюдались последствия перенесенного воспалительного процесса в виде неравномерной толщины М - эха ШМ от 1 мм до 3 мм (100%), возникшей вследствие уплотнения и неровности контуров внутренней поверхности выстилки слизистой оболочки ЦК; у некоторых пациенток отмечалась неоднородность его структуры за счет участков фиброза от 1 до 3 мм и мелких кальцинатов от 1 до 2 мм в диаметре, дающих нежную акустическую тень (46,3%); у части пациенток определялось небольшое количество жидкости в просвете ЦК (43,37%), располагавшейся чаще в средней и верхней его трети. При ВКЦС: многослойный плоский и цилиндрический эпителий постепенно приобретали обычный цвет, отмечалось обычное отделяемое из цервикального канала, соответствующее фазе менструального цикла.

У ряда пациенток репродуктивного возраста без выраженных проявлений клинической симптоматики заболевания (п=89), при эхографическом обследовании шейки матки, были выявлены изменения М -эхо в виде неравномерной от 1 до 3 мм толщины и уплотнения слизистой оболочки ЦК, окруженной гипоэхогенной полоской шириной от 1 до 4 мм, представляющий собой утолщенный за счет воспалительной инфильтрации подслизистй слой (100%). При гинекологическом осмотре и ВКЦС, у этих пациенток, как правило, наблюдались гипертрофия шейки матки, гиперемия слизистой оболочки эктоцервикса, особенно в области наружного зева, контактная кровоточивость эпителия, мутные, водянистые или слизисто -водянистые выделения с прожилками крови разной степени выраженности. Данная клиническая картина была характерна для латентной формы течения воспалительного процесса. У пациенток в менопаузе и постменопаузе при эхографии также выявлялись проявления латентно - текущей формы эндоцервицита, чаще трихомонадной или хламидийной этиологии.

У virgo явлениям эндоцервицита, сопутствовали проявления вульвовагинита бактериально - кандидозной этиологии.

Расхождение диагнозов при эхографии (п=676) и бактериологическом исследовании мазков из ЦК имело место в 2 случаях (0,3%), из них один — ложноотрицательный (0,15%) и один - ложноположительный (0,15%) результаты. Чувствительность и специфичность эхографии в выявлении эндоцервицита в сравнении с бактериологическим исследованием мазков из цервикального канала составила 99,85%; общая точность составила 99,7%; в 674 (99,7%) случаев диагнозы совпадали.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРАМЕТРИЯ. С целью изучения патологических процессов в параметрии УЗИ органов малого таза выполнено 268 женщинам в возрасте от 18 до 55 лет. Изменения органического характера были выявлены более чем у 59,33% женщин, функционального - в 40,67% случаев. Спектр патологических образований в матке и придатках представлен на следующей диаграмме (Рис. 5).

1,12% лейомиомы; 1,49%

Рис. 5. Спектр патологических образований параметрия (п=268)

Результаты проведенных исследований показали, что применение эхографии, в ряде случаев с использованием ФФДП и допплеровского исследования, может служить в качестве скринингового метода диагностики заболеваний органов малого таза, а также методом, позволяющим осуществлять длительное и многократное динамическое наблюдение за состоянием матки и придатков на фоне проводимой консервативной терапии.

В этом направлении разработана методика эхографического обследования больных с подозрением на патологию органов малого таза. Оптимальным следует считать последовательное использование двух методик: ТА и ТВ (ТР), взаимно дополняющих друг друга. Важными этапами УЗИ, которые проводятся по определенным показаниям, являются ФФДП с окситоцином и допплерография. Следует добавить, что использование каждого из этих исследований, как независимого метода нерационально, и только сопоставление данных эхографии с данными ФФДП или допплеровскими параметрами дает повышение точности диагностики.

Проведена сравнительная оценка патологических признаков, выявленных при эхографии с результатами исследования МРТ и МСКТ. На основе полученных в работе данных разработан диагностический алгоритм лучевого обследования органов малого таза (Рис. 6).

Диагностический алгоритм лучевого обследования

органов МТ

выводы

1. Эхографическое исследование органов малого таза с применением функциональной фармакодинамической пробы с окситоцином и допплерографии, является оптимальным скрининговым методом лучевой диагностики заболеваний внутренних гениталий.

2. Очаговая гиперплазия эндометрия, возникающая у женщин репродуктивного возраста вследствие нарушения менструального цикла, характеризуется наличием в эндометрии полиповидных гиперэхогенных образований округлой формы, без псевдокапсулы и питающего сосуда по периферии, изменяющих форму и размеры в разные фазы менструального цикла и при назначении корригирующей гормональной терапии. Чувствительность эхографии с применением функциональной фармакодинамической пробы в сравнении с гистероскопией и последующим морфологическим исследованием материала составляет 98%, специфичность 96%; общая точность и совпадение диагнозов наблюдаются в 94% случаев.

3. Для диффузного аденомиоза характерно наличие деформации и смещения М - эхо матки по дуге большого радиуса в сторону здоровой передней стенки, округлой формы мелких кистевидных включений в базальном слое эндометрия задней стенки, от которых начинаются выраженные широкие и узкие неравномерные анэхогенные и гиперэхогенные вертикальные полосы, расположенные перпендикулярно к плоскости сканирования, накладывающиеся на изображение задней стенки матки.

4. Использование функциональной фармакодинамической пробы во второй фазе менструального цикла позволяет достоверно диагностировать диффузную форму аденомиоза, характеризующуюся увеличением объема задней стенки по сравнению с передней, в отличие от локальных спастических сокращений стенок матки, когда

на фоне слабо выраженных сокращений изменяется переднее - задний размер, как передней, так и задней ее стенок.

5. Диффузные мышечные изменения в миометрии при варикозном расширении вен малого таза характеризуются увеличением толщины обеих стенок матки, отсутствием деформации М - эхо матки, слабо выраженными многочисленными вертикальными широкими и узкими анэхогенными и гиперэхогенными равномерными полосами, начинающимися от наружных отделов матки, с наложением полос от передней стенки на заднюю стенку; наличием умеренно гиперэхогенной зоны в миометрии без четких контуров и псевдокапсулы, и уменьшением выраженности процесса от периферических отделов миометрия к эндометрию.

6. Допплерография позволяет проводить дифференциальную диагностику между аденомиозом и варикозным расширением вен в миометрии, а также выявлять их сочетание. Для аденомиоза характерно наличие мелких разбросанных цветовых сигналов от сдавленных эндометриоидными гетеротопиями сосудов задней стенки матки. При наличии диффузных мышечных изменений в миометрии при варикозном расширении вен малого таза отмечаются дилатированные, местами четкообразно расширенные вены с разнонаправленным кровотоком во всех отделах матки, включая базальный слой эндометрия и в параметрии. Чувствительность и специфичность метода эхографии с применением допплерографии составляет 97,8%.

7. МРТ имеет большое значение в дифференциальной диагностике патологических процессов в миометрии (диффузный и узловой аденомиоз, диффузные мышечные изменения при варикозе вен малого таза, интрамуральные лейомиомы). Чувствительность МРТ в диагностике диффузных изменений в миометрии составляет 98%,

специфичность 96%, общая точность составляет 94%, в 93,33 % случаях диагнозы совпадают.

8. При сочетании диффузного аденомиоза и выраженных диффузных мышечных изменений в миометрии, применение МРТ позволяет уточнить характер патологического процесса, а также способствует выявлению небольших интрамуральных лейомиоматозных узлов, плохо визуализируемых из-за феномена «вертикальных анэхогенных и гиперэхогенных полос в миометрии».

9. По данным МСКТ лейомиоматозные узлы в матке характеризуются пониженной рентгеноплотностью и наличием хорошо различимой псевдокапсулы. При варикозной болезни малого таза наблюдаются участки диффузных мышечных изменений в миометрии и варикозно -расширенные вены в параметрии, однако по информативности этот метод уступает МРТ. Чувствительность метода составляет 72%, специфичность - 53 %, совпадение диагнозов наблюдается в 47% случаев, общая точность составляет 65,22%.

Ю.Эхографии позволяет диагностировать разные клинические формы и стадии течения эндоцервицита (острая, подострая, хроническая, латентно текущая). Чувствительность и специфичность метода в сравнении с бактериологическим исследованием мазков из цервикального канала составляет 99,85%, а совпадение диагнозов и общая точность наблюдаются в 99,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование ультразвукового исследования органов малого таза с применением функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии, позволяет проводить дифференциальную диагностику заболеваний матки и придатков, а также осуществлять мониторинг за состоянием внутренних половых органов у женщин на фоне проводимой консервативной терапии.

2. Для проведения дифференциальной диагностики между органическими поражениями эндометрия (опухоли) и его функциональными изменениями (очаговая гиперплазия) необходимо назначение функциональной фармакодинамической пробы, это позволяет избежать как повторного УЗИ на 4-6 день менструального цикла, так и раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки.

3. Для проведения дифференциальной диагностики между диффузной формой аденомиоза и локальными спастическими сокращениями стенки матки, рекомендуется проведение функциональной фармакодинамической пробы во второй фазе менструального цикла.

4. Для уточнения изменений в венозном кровотоке миометрия при проведении дифференциальной диагностики между диффузным аденомиозом и диффузными мышечными изменениями в миометрии при варикозном расширении вен малого таза, а также при их сочетании, следует проводить допплерографическое исследование сосудов миометрия и параметрия.

5. При сочетании диффузного аденомиоза и диффузных мышечных изменений при варикозном расширении вен в миометрии, а также для выявления небольших интрамурально расположенных узлов лейомиомы, плохо визуализируемых при УЗИ на фоне «вертикальных ан- и гиперэхогенных полос», целесообразно применение МРТ.

6. При выявлении эхографических признаков латентно текущего эндоцервицита, рекомендуется проведение бактериологического исследования мазков из цервикального канала.

7. Использование предложенного алгоритма лучевого обследования способствует выявлению ранних форм патологических процессов внутренних половых органов у женщин, и, кроме того, позволяет избежать неоправданных инвазивных диагностических исследований и внутриматочных вмешательств, а в некоторых случаях - заменить их.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Общая врачебная практика (семейная медицина), Т.Н / Под ред. С. А Симбирцева и Н.Н. Турина / Руководство, рекомендованное МЗ в качестве учебного пособия. - СПб., 1996. - 215 с. (соавт. А.Л.Коссовой).

2. Фармакологический способ повышения точности ультразвуковой диагностики миом матки // В кн. «Материалы XXXI науч. - практ. конф. врачей Ульяновской области». Сборник научн. Трудов. - Ульяновск, 1996. - С. 404 -405. (соавт. З.М. Парижский, А.Л.Коссовой).

3. Возможности функциональной фармакодинамической ультразвуковой диагностики в гинекологии // В кн. «Профилактические основы теории и практики семейной медицины». Материалы науч.- практ. конф. ГМА им. И И. Мечникова. - СПб., 1996. - С. 196.

4. Фармакологическая проба при ультразвуковой диагностике и дифференциальной диагностике опухолей матки //В кн. «Профилактические основы теории и практики семейной медицины». Материалы науч. - практ. конф. ГМА им. И.И. Мечникова. - СПб.,1996. - С. 197. (соавт. 3. М. Парижский).

5. Повышение эффективности предоперационной ультразвуковой диагностики опухолей матки // В кн. «Торакальная хирургия и частные вопросы онкологии». Материалы науч. - практ. конф. посвященной 111 - летию кафедры торакальной хирургии. - СПб.,1996. - С. 25. (соавт. Н.И.Глушков, З.М.Парижский).

6. Возможности функциональной фармакодинамической ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей матки // В кн. «Актуальные вопросы лучевой диагностики и интервенционной радиологии (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья)». Материалы науч.- практ. конф. ЦНИРРИ. - СПб., 1997. - С. 106.

7. Возможности функциональной фармакодинамической ультразвуковой диагностики заболеваний матки и придатков // В кн. «Современные тенденции развития здравоохранения». Материалы XXXII науч. - практ. конф. врачей

Ульяновской области. - Ульяновск, 1997. - С. 136 - 137 (соавт. Н.И. Глушков, И.И Никитина).

8. Функциональные ультразвуковые исследования в ультразвуковой диагностике и дифференциальной диагностики опухолей матки // В кн. «Актульные вопросы клиники, диагностики и лечения». Материалы науч. - практ. конф., посвящ. 150 - летию клинического отдела Военно - медицинской академии под ред. проф. Ю.Л.Шевченко. - СПб.,1997. - С. 568 - 569.

9. Ультразвуковая и рентгенологическая диагностика опухолей матки: Методическое пособие для последипломного медицинского образования.- СПб., 1997. - 31 с. (соавт. З.М.Парижский, Т.Н.Трофимова).

10. Возрастная и функциональная анатомия человека в лучевом изображении // Монография. Указатель депонирования рукописей по медицине и здравоохранению. Д - 25521. /Под ред. Т.Н.Трофимовой. - М. 1995. -195 с.

11. Ультразвуковая методика ранней диагностики эндометриоза с целью профилактики его генерализации // В кн. «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». Материалы науч. - практ. конф. с международным участием МЗ РФ - М., 1997. - С. 271 - 272. (соавт. З.М. Парижский).

12. Возможности ультразвукового исследования в диагностике внутреннего эндометриоза // В кн. «Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения». Материалы науч. - практ. конф. - СПб., 1997. - С. 189 -190.

13. Возможности ультразвукового исследования в диагностике объемных образований малого таза // В кн. «Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения». Материалы науч. - практ. конф. - СПб., 1997. - С. 190 -191.

14. Методические основы лучевой диагностики заболеваний придатков матки // В кн. «Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактике, диагностике и лечения». Материалы науч. - практ. конф. - СПб., 1997.-С. 191-192.

15. Современные методы ультразвуковой диагностики в гинекологии // В кн. «Современные достижения и перспективы развития клинической ультразвуковой диагностики». Материалы международного симпозиума GE Medical Systems. - СПб., 1997. - С. 3.

16. Сравнительное значение компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике доброкачественных опухолей матки // В кн. «Новые информационные технологии в радиологии». Материалы науч. - практ. конф. Мин. Обороны РФ, под ред. д.м.н. А.Ю. Васильева и д.м.н. BE. Синицына. - М, 1997. - С. 73.

17. Лучевая диагностика в работе врача общей практики //Учебно -методическое пособие для последипломного медицинского образования / Под ред. Т.Н.Трофимовой. - СПб., 1998. - С. 29 - 32.

18.Эхографическая фармакодинамическая диагностика внутреннего эндометриоза // В кн. «Современные вопросы практической медицины». Материалы XXXIII науч. - практ. конф. врачей Ульяновской области.- Ульяновск, 1998. - С. 109 -110.

19. Возможности функиональной фармакодинамической диагностики внутреннего эндометриоза // В кн. «Актуальные вопросы медицинской радиологии». Материалы науч. - практ. конф. посвящ. 80 - летию со дня основания ЦНИРРИ (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья). - СПб., 1998. -С. 193.(соавт.З.М.Парижский).

20. Методические основы лучевой диагностики в работе врача общей практики (лучевая диагностика заболеваний брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза. Часть II.) // Российский Семейный врач. -СПб., 1998. - №4. С. 39 - 41. (соавтр. Т.Н. Трофимова, З.М.Парижский, Н.С.Бельчикова).

21. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Раздел VI // Квалификационные тесты по ультразвуковой диагностике / Под редакцией В.В.Митькова. - М., 1998.-С. 159-174.

22. Роль цитокольпоскопичсской и ультразвуковой диагностики в лечении патологии шейки матки // В кн. «Лучевая диагностика на рубеже столетий».

Материалы науч. - практ. конф., посвященный 80 - летию кафедры рентгенологии СПб. МАПО, 1999. - С. 160 -162. (соавт. М.М.Сафронова).

23.Роль ультразвуковой диагностики в оценке состояния репродуктивной системы женщины // В кн. «Лучевая диагностика на рубеже столетий». Материалы науч.

- практ. конф., посвященный 80 - летию кафедры рентгенологии СПб. МАПО. -1999. - С. 158 -160. (соавт. М.М.Сафронова).

24.Цитоколыюскопическая и ультразвуковая диагностика в минихирургии заболеваний шейки матки // В кн. «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии». Материалы науч. - практ. конф., посвященной 70 - летию заведующего кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПб МАПО з.д.н. РФ чл.- корр. РАМН профессора С.А.Симбирцева. - СПб., 1999. - С. 70. (соавт. М. М.Сафронова).

25. Возможности функционального фармакодинамического ультразвукового исследования в гинекологии // В кн. «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». Материалы научной конференции посв. 70 - летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно - медицинской академии. -1999. - С. 182 -183.

26. Роль эхографии в оценке состояния репродуктивной системы женщины // В кн. «Вопросы теоретической и практической медицины». Материалы XXXIV науч.

- практ. конф. врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1999. - С. 147 -148.

27. Способ диагностики опухолей матки // Патент на изобретение №2126653 РФ от 27.02.99 г. (соавт. З.М.Парижский).

28. Роль ранней цитокольпоскопической и сонографической диагностики патологии шейки матки // В кн. «Современные методы диагностики и лечения заболеваний». Материалы науч. - науч. - практ. конф. МЗ Республики Таджикистан. - Душанбе, 2000. - С. 154 -157. (соавт. М.М.Сафронова).

29. Значение ультразвукового исследования в диагностике некоторых сложных патологических процессов в гинекологии // Материалы I Международного конгресса специалистов ультразвуковой диагностики Европейского Севера

России и стран Баренц - Евроарктического региона, М., - Эхография. - 2000. - Т. I. - № 3. - С. З68.(соавт. З.М.Парижский).

30. Дифференциальная ультразвуковая диагностика миом матки // В кн. «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия». Материалы I Российского научного форума с международным участием. - Радиология 2000. -М. - 2000. - С. 580 - 581. (соавт.Т.Н.Трофимова).

31. Ультразвуковые исследования внутренних органов в антенатальном периоде развития плода. - Учебно - методическое пособие для последипломного медицинского образования (переработанное). - С-Пб., 1999. - 38 с. (соавт. М.М.Сафронова и З.М.Парижский).

32. Роль эхографии в дифференциальной диагностике опухолевидных образований яичников // В кн. «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников». Материалы науч. - практ. конф. МЗ РФ, НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН. - г. Великий Новгород. - 2001. - С. 61 - 64. (соавт. М.М.Сафронова, О.Б.Сафронова).

33. Эхография диффузных мышечных изменений миометрия и миом матки // В кн.

«Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды...... Материалы VIII

Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов: Челябинск - Москва. -2001.-С. 212.

34. Современные методы ультразвуковой диагностики в гинекологии // В кн. «Новые медицинские приборы и технологии». Материалы науч. - практ. конф. с международным участием в рамках 6-ой международной медицинской выставки: Больница 2001. - С-Пб. - 2001. - С. 22.

35. Способ диагностики рака молочной железы // Патент на изобретение №2185778 РФ. - 27.07.02. (соавт. З.М. Парижский и Т.Н. Трофимова).

36. Ультразвуковое исследование с применением цветовой допплерографии в дифференциальной диагностике диффузного аденомиоза и варикозного расширения вен матки // В кн. « Радиология 2003». Материалы 4-го Российского научного форума с международным участием. - М. - 2003. - С. 343 - 344, (соавт. М.М.Сафронова, М.Н.Уральскова).

37. Возможности эхографии и допплеровского исследования в дифференциальной диагностике диффузных изменений миометрия // В кн. «Из будущего в настоящее». Материалы Невского Радиологического форума, посвященного 300 - летаю Санкт - Петербурга. - С-Пб. - 2003. - С. 240. (соавт. М.М.Сафронова, М.Н.Уральскова).

38. Ультразвуковая диагностика эндоцервицита // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2003. - С. 27. (соавт. М.М.Сафронова).

39. Методические основы лучевой диагностики в работе врача общей практики //Учебно - методическое пособие для последипломного медицинского образования / Под ред. Т.Н.Трофимовой. - С-Пб., 2004. - С. 35 - 38.

40. Дифференциальная ультразвуковая диагностика изменений эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Журналъ акушерства и женскихъ болезней, С-Пб., 2004. - Т. LШ. - Вып. 2. - С. 39 - 43 (соавт. М.М.Сафронова).

41. Возможности эхографии в диагностике доброкачественных опухолей матки // Вестник С-Пб. ГМА им. И.И.Мечникова. - С-Пб., 2004. - № 2 . - С. 92 - 95.

42. Лучевая диагностика варикозного расширения вен малого таза // Вестник С-Пб. ГМА им. И.И.Мечникова. - С-Пб, 2004. - № 4. - С. 74 - 78.

43. Возможности лучевой диагностики диффузных изменений в миометрии // Медицинская визуализация, М., 2004. - № 4. - С. 41 - 45 (соавт. Т.Н.Трофимова, Е.О.Богданова).

44. Варикозное расширение вен матки: клиника и диагностика // Журналъ акушерства и женскихъ болъзней, С-Пб., 2005.- Т. LIV. - Вып. 1. - С. 36 - 40 (соавт. Уральскова М.В., М.М.Сафронова).

Тип. «Издательский дом СПбМАПО». Зак. № НО. Тираж 100 экз. Подписано в печать «11» января 2005 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Прогресс в диагностике различных патологических процессов органов малого таза тесно связан с техническим переоснащением, происходящим в последние годы в медицине. Использование рентгенорадиологических и эндоскопических методов исследования позволяет диагностировать образования, исходящие из матки и придатков, однако дорогостоящая аппаратура, большая лучевая нагрузка или инвазивность ряда диагностических методов, а также временной фактор затрат для их выполнения, делает невозможным массовое обследование населения.

Большой и обоснованный интерес при обследовании внутренних половых органов у женщин вызывает эхография, которая не оказывает ионизирующего воздействия на организм, являясь недорогим, многократно применяемым неинвазивным методом диагностики. В последние годы расширились ее возможности благодаря внедрению трансвагинальной эхографии, Эхо — гистероскопии, допплерографии и трехмерной реконструкции УЗ изображения.

Однако, в ходе УЗИ малого таза, не всегда удается однозначно решить вопрос о характере патологического процесса; не в полной мере используются функциональные методики, что крайне важно при исследовании органов, обладающих кинетической способностью. Это не позволяет, в частности, достоверно оценить состояние задней стенки или дна рефлексированной матки, возникают трудности в дифференциальной диагностике субсерозных лейомиом и образований в яичниках и трубах. Часто небольшие подслизистые лейомиомы, внутренний эндометриоз 1-ой степени, внутриматочные синехии, участки неотторгнувшейся слизистой при дисфункциональных маточных кровотечениях, расценивают как патологию эндометрия. По данным О.П. Ландеховской (2004) чувствительность эхографии в диагностике подслизистых лейомиом составляет 72,4%, Эхо — гистероскопии до 90%, а гистероскопии -85,7% случаев. В то же время, возможности эхографии в диагностике эндометриоза колеблются от 44,4% до 86%, что, по мнению В.Н.Демидова и

А.И.Гус (2000), обусловлено не только сложностью в интерпретации эхограмм, но и известным субъективизмом при проведении как ультразвукового, так и морфологического исследования. Последнее связано со скудностью соскоба при раздельном диагностическом выскабливании стенок полости матки и цервикального канала, и невозможностью его исследования при малых размерах патологического процесса. Поэтому, при положительных данных эхографии и отрицательных результатах морфологического исследования при раздельном диагностическом выскабливании полости матки и цервикального канала или гистероскопии, многие авторы [21, 163] рекомендуют повторное УЗИ, либо динамическое наблюдение за состоянием матки и придатков. По мнению В.В.Митькова и М.В.Медведева (1997) многие заболевания матки и параметрия имеют сходные эхографические признаки. Поэтому крайне важным является уточнение эхографических симптомов патологических образований в органах малого таза, особенно с учетом того факта, что по данным Я.В.Бохмана (2002) при гистологическом исследовании операционных препаратов больных с диагнозом «быстрорастущая миома матки» в 21% случаев предполагаемый рост лейомиомы симулировался другим заболеванием.

Большой научный и практический интерес представляет изучение эхографических признаков дисгормональных процессов в эндометрии, диффузных изменений в стенке матки при варикозной болезни и аденомиозе; разработка дифференциально - диагностических критериев функциональных изменений в матке и придатках с их органической патологией; уточнение УЗ семиотики воспалительного процесса в шейке матки; а также проведение сравнительной оценки возможностей методов лучевой диагностики в выявлении всех этих процессов. И, наконец, в современной литературе вопросы использования фармакологических проб в УЗД заболеваний органов малого таза практически не освещены, а применение МСКТ и МРТ в диагностике заболеваний внутренних гениталий освещены недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности ультразвуковой диагностики заболеваний матки и придатков и разработка дифференциально-диагностического алгоритма обследования органов малого таза у женщин на основе комплексного применения современных методов лучевой диагностики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать оптимальную методику эхографического обследования больных с патологией органов малого таза при использовании функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии.

2. Разработать эхографические признаки очаговой гиперплазии эндометрия и оценить диагностические возможности эхографии в ее выявлении.

3. Изучить эхографические признаки диффузных изменений в миометрии при аденомиозе и варикозе вен малого таза, а также локальных спастических сокращениях стенки матки при нарушениях менструального цикла; оценить возможности диагностики этих заболеваний с помощью МРТ и МСКТ.

4. Определить особенности изменения эхографической картины эндоцервицитов в зависимости от стадий течения заболевания.

5. Провести сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в гинекологии и разработать диагностический алгоритм лучевого обследования органов малого таза при различной патологии внутренних гениталий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Выполненное исследование является первым обобщающим научным трудом, посвященным комплексной лучевой диагностике заболеваний органов малого таза у женщин. Уточнена методика и тактика проведения лучевого обследования больных с патологией органов малого таза. Разработана оптимальная методика эхографического исследования при использовании функциональной фармакодинамической пробы с окситоцином и допплерографии, и на ее основе определены возможности дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений органов малого таза.

Разработаны эхографические признаки очаговой гиперплазии эндометрия и оценены диагностические возможности эхографии с применением функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии в ее выявлении; проведен сравнительный анализ точности эхографии в диагностике очаговой гиперплазии в сравнении с гистероскопией и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Впервые изучены и описаны эхографические признаки диффузных мышечных изменений в миометрии при варикозе вен малого таза и локальных спастических сокращений стенки матки при нарушениях менструального цикла; разработаны критерии дифференциальной диагностики с диффузным аденомиозом, лейомиомой матки, а также оценены возможности диагностики этих заболеваний с помощью МРТ и МСКТ. Разработаны MP - и МСКТ - признаки диффузного аденомиоза, диффузных мышечных изменений в стенке матки при варикозной болезни вен малого таза; выявлены дифференциально — диагностические особенности этих заболеваний в сравнении с лейомиомой матки. Описаны особенности эхографической картины эндоцервицитов в зависимости от стадии течения заболевания. Проведен сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в гинекологии и разработан диагностический алгоритм лучевого обследования органов малого таза при различной патологии внутренних гениталий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработана оптимальная методика проведения лучевого обследования больных с патологией органов малого таза. Установлены диагностические возможности эхографии в качестве скринингового метода для диагностики заболеваний матки и придатков. Показано, что применение эхографии, в ряде случаев с выполнением функциональной фармакодинамической пробы с окситоцином и допплерографии, позволяет диагностировать функциональные и органические изменения эндометрия, диффузные процессы в миометрии, лейомиомы матки различной локализации, изменения в матке и придатках при нарушениях менструального цикла, а также проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями органов малого таза. Кроме того, полученные данные позволяют избрать оптимальный подход к диагностике заболеваний матки и придатков, повысить качество обследования гинекологических больных. Это приведет к назначению своевременной, адекватной симптоматической и этиопатогенетической терапии, уменьшению числа неоправданных диагностических инвазивных и малоинвазивных методов исследования, и в конечном итоге позволит уменьшить число проводимых оперативных вмешательств.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. По материалам диссертации опубликовано 5 учебных пособий для системы последипломного профессионального образования, монография в соавторстве (1995). Результаты исследования внедрены в практическую работу ряда учреждений здравоохранения г. Санкт-Петербурга: отделения функциональной диагностики и рентгенологии клиник СПб МАЛО, отделения лучевой диагностики туберкулезной больницы № 8, отделения лучевой диагностики онкологической больницы № 8 и отделений гинекологии и лучевой диагностики городской поликлиники № 83. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии и на кафедре репродуктивного здоровья женщин СПб МАЛО.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА заключается в проведении эхографического обследования органов малого таза у 1580 женщин. Автором лично выполнены все УЗИ, включая функциональную фармакодинамическую пробу и эхо -гистеросальпингографию (свыше 6400), проведен статистический анализ материала, разработаны и внедрены дифференциально - диагностические критерии эхографической диагностики заболеваний внутренних гениталий с учетом их стадий и форм.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседании С-Петербургского радиологического научного общества (1998 г., 2002 г.), на заседании ассоциации специалистов по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН (2002 г.); на 35 международных, всероссийских и межрегиональных научно - практических конференциях, симпозиумах и съездах, в том числе: на 1 — ом Российском научном форуме с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», 13-16 июня 2000, Москва; на УШ Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды.» 2001, Челябинск — Москва; на 4 - ом Российском научном форуме «Радиология 2003» с международным участием, 15 — 18 апреля 2003, Москва; на Невском Радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», посвященном 300 - летию Санкт - Петербурга (г. С-Петербург, 9-12 апреля 2003); на 4 - ом съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27 — 30 октября, г. Москва.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, в том числе 5 учебных пособий для системы последипломного профессионального образования, одна монография в соавторстве (1995), 6 журнальных статей в рекомендуемых ВАК изданиях («Медицинская визуализация», «Российский Семейный врач», «Вестник С-Пб. ГМА им. И.И.Мечникова», «Журналъ акушерства и женскихъ болъзней»), получено 2 патента на изобретения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Эхография матки и придатков с использованием функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии является высоко информативным, неинвазивным, доступным методом диагностики заболеваний внутренних гениталий, и позволяет с высокой степенью точности определить локализацию патологического процесса в органах малого таза и характер изменений (функциональные или органические).

2. МРТ с контрастным усилением позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику диффузного аденомиоза, диффузных мышечных изменений в миометрии на фоне варикозного расширения вен малого таза и лейомиом матки, обладая большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с традиционной эхографией.

3. МСКТ с применением внутривенного контрастирования позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику между диффузными и очаговыми изменениями в матке, а также визуализировать варикозно - расширенные сосуды в параметрии; однако по диагностической эффективности значительно уступает МРТ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 рисунками и 28 таблицами. Работа состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 397 источников, из них 248 отечественных и 149 зарубежных. Средние величины (частость и средняя квадратичная ошибка частости) были подсчитаны с помощью программы Statistica 6,0 (современный пакет статистического анализа) и сохранены в Microsoft Excel ХР.

выводы

1. Эхографическое исследование органов малого таза с применением функциональной фармакодинамической пробы с окситоцином и допплерографии, является оптимальным скрининговым методом лучевой диагностики заболеваний внутренних гениталий.

2. Очаговая гиперплазия эндометрия, возникающая у женщин репродуктивного возраста вследствие нарушения менструального цикла, характеризуется наличием в эндометрии полиповидных гиперэхогенных образований округлой формы, без псевдокапсулы и питающего сосуда по периферии, изменяющих форму и размеры в разные фазы менструального цикла и при назначении корригирующей гормональной терапии. Чувствительность эхографии с применением функциональной фармакодинамической пробы в сравнении с гистероскопией и последующим морфологическим исследованием материала составляет 98%, специфичность 96%; общая точность и совпадение диагнозов наблюдаются в 94% случаев.

3. Для диффузного аденомиоза характерно наличие деформации и смещения М - эхо матки по дуге большого радиуса в сторону здоровой передней стенки, округлой формы мелких кистевидных включений в базальном слое эндометрия задней стенки, от которых начинаются выраженные широкие и узкие неравномерные анэхогенные и гиперэхогенные вертикальные полосы, расположенные перпендикулярно к плоскости сканирования, накладывающиеся на изображение задней стенки матки.

4. Использование функциональной фармакодинамической пробы во второй фазе МЦ позволяет достоверно диагностировать диффузную форму аденомиоза, характеризующуюся увеличением объема задней стенки по сравнению с передней, в отличие от локальных спастических сокращений стенок матки, когда на фоне слабо выраженных сокращений изменяется переднее - задний размер, как передней, так и задней ее стенок.

5. Диффузные мышечные изменения в миометрии при варикозном расширении вен малого таза характеризуются увеличением толщины обеих стенок матки, отсутствием деформации М — эхо матки, слабо выраженными многочисленными вертикальными широкими и узкими анэхогенными и гиперэхогенными равномерными полосами, начинающимися от наружных отделов матки, с наложением полос от передней стенки на заднюю стенку; наличием умеренно гиперэхогенной зоны в миометрии без четких контуров и псевдокапсулы, и уменьшением выраженности процесса от периферических отделов миометрия к эндометрию.

6. Допплерография позволяет проводить дифференциальную диагностику между аденомиозом и варикозным расширением вен в миометрии, а также выявлять их сочетание. Для аденомиоза характерно наличие мелких разбросанных цветовых сигналов от сдавленных эндометриоидными гетеротопиями сосудов задней стенки матки. При наличии диффузных мышечных изменений в миометрии при варикозном расширении вен малого таза отмечаются дилатированные, местами четкообразно расширенные вены с разнонаправленным кровотоком во всех отделах матки, включая базальный слой эндометрия и в параметрии. Чувствительность и специфичность метода эхографии с применением допплерографии составляет 97,8%.

7. МРТ имеет большое значение в дифференциальной диагностике патологических процессов в миометрии (диффузный и узловой аденомиоз, диффузные мышечные изменения при варикозе вен малого таза, интрамуральные лейомиомы). Чувствительность МРТ в диагностике диффузных изменений в миометрии составляет 98%, специфичность 96%, общая точность — 94%, в 93,33 % случаях диагнозы совпадают.

8. При сочетании диффузного аденомиоза и выраженных диффузных мышечных изменений в миометрии, применение МРТ позволяет уточненить характер патологического процесса, а также способствует выявлению небольших интрамуральных лейомиоматозных узлов, плохо визуализируемых из-за феномена «вертикальных анэхогенных и гиперэхогенных полос в миометрии».

9. По данным МСКТ лейомиоматозные узлы в матке характеризуются пониженной рентгеноплотностью и наличием хорошо различимой псевдокапсулы. При варикозной болезни малого таза наблюдаются участки диффузных мышечных изменений в миометрии и варикозно -расширенные вены в параметрии, однако по информативности этот метод уступает МРТ. Чувствительность метода составляет 72%, специфичность — 53 %, совпадение диагнозов наблюдается в 47%, а общая точность -65,22%.

Ю.Эхографии позволяет диагностировать разные клинические формы и стадии течения эндоцервицита (острая, подострая, хроническая, латентно текущая). Чувствительность и специфичность метода в сравнении с бактериологическим исследованием мазков из цервикального канала составляет 99,85%, а совпадение диагнозов и общая точность наблюдаются в 99,7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование ультразвукового исследования органов малого таза с применением функциональной фармакодинамической пробы и допплерографии, позволяет проводить дифференциальную диагностику заболеваний матки и придатков, а также осуществлять мониторинг за состоянием внутренних половых органов у женщин на фоне проводимой консервативной терапии.

2. Для проведения дифференциальной диагностики между органическими поражениями эндометрия (опухоли) и его функциональными изменениями (очаговая гиперплазия) необходимо назначение функциональной фармакодинамической пробы, это позволяет избежать как повторного УЗИ на 4-6 день МЦ, так и РДВ стенок полости матки.

3. Для проведения дифференциальной диагностики между диффузной формой аденомиоза и локальными спастическими сокращениями стенки матки, рекомендуется проведение функциональной фармакодинамической пробы во второй фазе МЦ.

4. Для уточнения изменений в венозном кровотоке миометрия при проведении дифференциальной диагностики между диффузным аденомиозом и диффузными мышечными изменениями в миометрии при варикозном расширении вен малого таза, а также при их сочетании, следует проводить допплерографическое исследование сосудов миометрия и параметрия.

5. При сочетании диффузного аденомиоза и диффузных мышечных изменений при варикозном расширении вен в миометрии, а также для выявления небольших интрамурально расположенных узлов лейомиомы, плохо визуализируемых при УЗИ на фоне «вертикальных ан- и гиперэхогенных полос», целесообразно применение МРТ.

6. При выявлении эхографических признаков латентно текущего эндоцервицита, рекомендуется проведение бактериологического исследования мазков из цервикального канала.

7. Использование предложенного алгоритма лучевого обследования способствует выявлению ранних форм патологических процессов внутренних половых органов у женщин, и, кроме того, позволяет избежать неоправданных инвазивных диагностических исследований и внутриматочных вмешательств, а в некоторых случаях - заменить их.

222