Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Возможности длительной ортостатической и велоэргометрической проб в диагностике синкопальных состояний, выборе методов лечения и контроле за эффективностью терапии у больных вазовагальными обмороками

На правах рукописи

КУЧИНСКАЯ ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА

ВОЗМОЖНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ И ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКОЙ ПРОБ В ДИАГНОСТИКЕ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ, ВЫБОРЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И КОНТРОЛЕ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВАЗОВАГАЛЬНЫМИ ОБМОРОКАМИ.

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского Кардиологического Научно-производственного комплекса МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Голицын Сергей Павлович

доктор биологических наук, профессор

Рогоза Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Лупанов Владимир Павлович Жиляев Евгений Валерьевич

Ведущая организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева

РАМН

■1?

Защита диссертации состоится ¿Ёъ 2005г. В на заседании

диссертационного совета (К 208.073.01) по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском Кардиологическом Научно-производственном комплексе МЗ РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ.

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Полевая Т. Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Синкопальным состоянием (СС) принято называть потерю сознания, развивающуюся вследствие кратковременного, обратимого уменьшения доставки кислорода к головному мозгу [Brignole М. et. a!., 2001].

Данные Фременгемского исследования указывают на распространенность синкопе, равную 3% среди лиц мужского и 3,5% среди лиц женского пола [Benditt D. et a I., 1997; Savage D. et a!., 1985]. В 3-5% случаев СС являются причиной срочного обращения к врачам и в 1-3% случаев - служат поводом для госпитализации [Dermksian G. et al., 1958; Ganzeboom K. Et al., 2003].

Правильная диагностика причин СС чрезвычайно важна, так как больные с некоторыми формами синкопе характеризуются повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Так, результаты ряда проведенных эпидемиологических исследований говорят о том, что вероятность ВСС течение 1 года среди пациентов с кардиальными причинами синкопе (у лиц с органическим поражением миокарда) составляет 24% против 3% среди пациентов с другими причинами [Savage D. et al., 1985; Soteriades E. et al., 2002].

Вместе с тем, вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой СС по-прежнему остаются не до конца решенными. Согласно данным исследований 80-х годов прошлого столетия, природа СС оставалась невыясненной у 50 - 60% больных [Savage D. et al., 1985]. Ситуация стала меняться к лучшему после того, как группа исследователей во главе с Kenny в 1986г. предложили использовать длительную пассивную ортостатическую пробу (ДПОП) у больных СС неясного происхождения [Kenny R. et al., 1986,]. За последующие десять лет были проведены многочисленные исследования, с использованием ДПОП, по всем возможным направлениям: патогенезу, клинике, диагностике и лечению СС. И, наконец, были выпущены рекомендации Американского (1996г.) и Европейского (2001г.) обществ кардиологов, в которых были подробно освещены протоколы, показания и противопоказания к проведению ДПОП, классификация результатов пробы, ее возможности в выборе терапии [Benditt D. et al., 1996; Brignole M. et al., 2001].

Однако, даже на современном этапе, возможности клинической медицины не позволяют установить причину СС до 34% случаев [Oseroff О. et al., 2004], что диктует необходимость поиска новых, или совершенствования и комбинации известных, методов обследования.

Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре как метод обследования в кардиологии известен давно и гораздо раньше, чем ДПОП. Основным показанием к его применению считались диагностика ИБС [Лупанов В.П. и соавт., 2004, Карпов Ю.А. и соавт., 2003; Sheffield L et al., 1988]. В дальнейшем показания были расширены и велоэргометрическая проба стала применяться у больных с пароксизмами жуледочковой тахикардии [Lown В. et al., 1977], артериальной гипертензией [Sallis J. et al., 1991]. В некоторых случаях, как было замечено врачами и описано в литературе, проба с физической нагрузкой (особенно при резком прекращении нагрузки) может сопровождаться развитием СС (преимущественно вазовагального генеза) у лиц без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы [Eichna Let al., 1947; Yerg J. et al., 1986]. Этот факт дает вполне логичные основания для использования данного метода при выявлении причины синкопе. В то же время подобный опыт применения велоэргометрической пробы весьма ограничен и касается описания отдельных случаев без четких методических предложений и указаний на ее диагностические возможности. Практически нет данных о сравнении двух методов обследования - длительной пассивной ортостатической и велоэргометрической проб, что безусловно определяет актуальность настоящей работы.

По данным различных авторов, среди причин СС наиболее частыми являются вазовагальные обмороки (ВВО). ВВО - это клинический синдром, который характеризуется артериальной гипотензией, брадикардией, изменениями дыхания и сознания в связи с общей церебральной гипоперфузией. Среди больных, обследуемых по поводу СС, они выявляются в 30-93% случаев (Albony P. et al. 2001; Brignole M. et al., 2001; Gonzalez-Hermosillo A. et al.,2004).

Согласно данным Фремингемского исследования, риск ВСС у пациентов с ВВО, не страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не отличается от такового среди здоровой популяции [Savage D. et al., 1985; Soteriades E.S. et al, 2002]. Однако часто рецидивирующие ВВО значительно снижают качество жизни пациентов, которое становиться сопоставимым с качеством жизни больных, страдающих ревматоидным артритом [Linzer M. et al., 1991] или сердечной недостаточностью [Baron-Esquivias G. et al, 2003]. Кроме того, даже редкие обмороки у лиц определенных профессий (кровельщики, пилоты, водолазы, водители) могут иметь тяжелые последствия. Именно такие пациенты в первую очередь нуждаются в лечении [Brignoie M. et al., 2001; Кароог W. et ai., 1996; Linzer M. et al., 1991; Rose M. et al., 2000].

Первичным подходом к лечению является обучение пациентов избегать ситуаций, провоцирующих обмороки. Также полезными бывают физические тренировки, увеличение потребления соли и жидкости, использование специальных маневров (таких как скрещивание ног, сжимание кистей рук и т.п.) при появлении предвестников синкопе. Кроме того, важно критически оценивать необходимость приема больными различных лекарственных препаратов, назначаемых по другим показаниям (например, артериальная гипертензия), действие которых может предрасполагать к учащению обмороков (периферические вазодилататоры, мочегонные и др.). Если указанные меры не приводят к должному результату - обмороки сохраняются - прибегают к медикаментозной терапии.

Для медикаментозного лечения предлагается использовать препараты различных фупп, влияющих на те или иные звенья патогенеза ВВО. Считается, что в основе патогенеза таких обмороков лежит рефлекс Бецольда-Яриша. В ортостатическом положении тела, вследствие депонирования крови на периферии и снижения венозного возврата к сердцу, происходит активация симпатической нервной системы, что приводит к повышению сократимости миокарда левого желудочка и активации его механорецепторов с последующим повышением активности парасимпатической и снижением активности симпатической нервных систем с развитием брадикардии, гипотензии и СС [Розенштраух Л.В. и соавт., 1990; Benditt D. et al., 1997; Grubb В. et al., 1999; Kapoor W. et al., 1998; Sharpey-Schefer E. et al., 1956]. Исходя из этого, механизм действия в-блокаторов (атенолол) в предупреждении ВВО связывают с их отрицательным инотропным действием и со снижением восприимчивости рецепторов сердца к катехоламинам [Flevari P. et al., 2002; Madrid A. et al., 2001; Mahanonda N. Et al., 1995; Piccarelli G. et al., 1997; Sheldon R. et al., 1996, 2003; Slotwiner D. et al., 1997; Ventura R. et al., 2002]. Эффект альфа-агонистов (мидодрин) объясняют увеличением периферического сосудистого тонуса и снижением емкости венозного русла, что препятствует чрезмерному депонированию крови [Kaufmann Н. et al., 200; Mitro P. et al., 1999; Mukand J. et al., 2001; Naschitz J. et al., 2003; Ward С et al., 1998]. Однако, данные об эффективности этих препаратов у больных ВВО противоречивы, кроме того, не проводилось их прямого сравнения, что также определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования:

Изучение возможностей длительной пассивной ортостатической пробы и максимального нагрузочного теста на велоэргометре, с резкой остановкой на высоте физической нагрузки, в дифференциальной диагностике синкопальных состояний, выборе методов терапии и контроле за эффективностью лечения у больных вазовагальными

обмороками.

Задачиисследования:

1. Изучить частоту индукции обмороков, характер изменений показателей гемодинамики и воспроизводимость результатов при проведении длительной пассивной ортостатической пробы у больных синкопальными состояниями неясного генеза;

2. Изучить частоту индукции обмороков, характер изменений показателей гемодинамики и воспроизводимость результатов при выполнении максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки у больных синкопальными состояниями неясного генеза;

3. Провести сопоставление результатов длительных пассивных ортостатических проб и тестов с максимальной физической нагрузкой на велоэргометре и резкой остановкой на ее высоте у больных синкопальными состояниями неясного генеза;

4. Изучить эффективность и переносимость короткого курсового применения атенолола и мидодрина у больных с вазовагальными обмороками;

5. Изучить влияние длительной (до 1 года) терапии атенололом и мидодрином ка характер течения вазовагалькых обмороков.

Научная новизна

Впервые в выполненной работе были оценены возможности использования велоэргометрической пробы в диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Разработан новый протокол проведения ВЭМ, направленный на индукцию вазовагальных обмороков. Найдены предикторы положительного ответа пробы на велоэргометре у больных синкопальными состояниями.

Также проведена оценка и сравнительный анализ возможностей ДПОП и ВЭМ в дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Изучена воспроизводимость положительных и отрицательных результатов ДПОП и ВЭМ. Определены возможности методов в выборе лечения и контроле за эффективностью терапии у больных ВВО.

Впервые проведено прямое сравнение эффективности атенолола и мидодрина в рамках параллельного рандомизированного сравнительного исследования у больных ВВО. Оценена переносимость терапии атенололом и мидодрином, а также возможности использования данных лекарственных средств у больных с различными типами ВВО.

Практическая значимость

Полученные результаты применения максимального нагрузочного теста на велоэргометре совместно с длительной пассивной ортостатической пробой характеризуют оба метода как безопасные и взаимодополняющие, и позволяют рекомендовать их совместное использование в диагностике приступов потери сознания.

Выявленные среди клинических признаков предикторы положительного ответа на ВЭМ могут быть использованы для прогнозирования результатов проведения этого исследования у больных синкопальными состояниями.

Данные, полученные при проведении сравнительного рандомизированного исследования эффективности атенолола и мидодрина, позволяют рекомендовать оба препарата как в монотерапии, так и при их комбинированном использовании в широкой клинической практике для лечения больных с ВВО.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику отдела клинической электрофизиологии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Апробация диссертации состоялась 11.02.2005г. на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на:

1. 7-ой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии, Красноярск, ноябрь 2002г.

2. Конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции», Томск, июнь 2003г.

3. 8-м Международном конгрессе по нарушениям ритма сердца, Венеция, октябрь 2003г.

4. VI научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы", Главный клинический госпиталь МВД, март 2004г., Москва

5. Конгрессе «Детская кардиология 2004», Москва, май 2004г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 211 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 работы отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 1 схему, 42 таблицы и 51 рисунок.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика пациентов, включенных в исследование.

В исследование включено 104 человека, в возрасте от 13 до 74 лет. Все обследуемые были разделены на 2 группы (таблица 1).

Таблица 1.

_Общая клиническая характеристика обследованных_

Группа Число лиц Мужчин Женщин Возраст от-до Средний возраст

Здоровые 12 12 0 18-57 37±12

Больные с приступами 92 47 45 13-74 32±16

утраты сознания

Итого: 104 59 45

В 1-ю группу (n=12) вошли здоровые добровольцы.

Во 2-ю фуппу (n=92) включались больные с часто рецидивирующими приступами потери сознания (3 и более приступов за последние 6 месяцев). Во всех случаях генез утраты сознания остался неясен по результатам проведенного обследования, включавшего в себя: опрос (больного и/или очевидцев обмороков) и физикальный осмотр; общий и биохимический анализы крови (для выявления возможных метаболических нарушений как причины приступов потери сознания); съемку электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию, мониторирование ЭКГ по Холтеру, чреспищеводную электрокардиостимуляцию или внутрисердечное

электрофизиологическое исследование (для исключения обмороков, сопряженных с органическим заболеванием сердца, синдромом слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокадой, пароксизмами суправентрикулярной и желудочковой тахикардий); ультразвуковое допплеровское исследование брахиоцефальных сосудов (для выявления аномалий развития сосудов, изменения их просвета вследствие органического заболевания или сдавления извне); пробу с массажем синокаротидных зон (с целью исключения синдрома каротидного синуса); съемку электроэнцефалограммы (ЭЭГ) с провокационными пробами, осмотр невролога (для исключения неврологической природы приступов). У всех больных старше 35 лет для исключения ишемической болезни сердца (ИБС) выполнялось стрессэхокардиографическое исследование с использованием в качестве «нагрузки» чреспищеводной электрокардиостимуляции до достижения максимальной, рассчитанной по возрасту, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и/или коронароангиография. Ни у одного больного признаков ИБС выявлено не было. Критериями исключения из исследования были

1. Недостаточность кровообращения

2. Артериальная гипертония (за исключением 1-й степени по классификации ВОЗ/МОАГ, 1999Г)

3. ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе)

4. Тромбофлебит вен нижних конечностей

5. Нарушения ритма и проводимости сердца, которые могут приводить к развитию синкопальных состояний (пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии, сопровождаемые нарушением гемодинамики; постоянная форма мерцательной аритмии; синдром слабости синусового узла; АВ-блокада II-III степени)

6. Заболевания сердца, приводящие к обструкции тока крови (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, миксомы, первичная легочная гипертензия, врожденные пороки сердца и др.)

7. Острые инфекционные процессы

8. Заболевания щитовидной железы (с изменением уровней тиреотропного гормона, тироксина)

9. Инсулинзависимый сахарный диабет

10. Заболевания центральной нервной системы, психические заболевания, инсульты

11. Анемия

12. Онкологические заболевания

13. Отказ больного от проведения пассивной ортостатической пробы или максимального нагрузочного теста на велоэргометре

Всем включенным в исследование были выполнены специальные методы обследования: длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП) и проба на велоэргометре с резкой остановкой на высоте физической нагрузки (ВЭМ). Тесты проводились в разные дни, в утренние часы, натощак и на фоне отмены всех лекарственных препаратов как минимум за 5 периодов их полувыведения. Кабинеты проведения проб были оборудованы всем необходимым на случай реанимационных мероприятий.

Методика проведения длительной пассивной ортостатической пробы.

Тест проводился на специальном механизированном поворотном столе, позволяющем осуществлять перевод больного из горизонтального в вертикальное положение и обратно с максимальной скоростью за 5-10 с.

При проведении теста регистрировались следующие показатели:

1) ЭКГ во II стандартном отведении (непрерывное мониторирование)

2) Уровень артериального давления (АД) по методу Короткова (1 раз в минуту или непрерывно при появлении предвестников синкопе)

3) ЭЭГ в четырех биполярных отведениях (непрерывное мониторирование)

После наложения электродов для регистрации вышеперечисленных показателей,

больной укладывался на ортостатический стол и фиксировался ремнями безопасности.

Первоначально, в течение 10 минут, при горизонтальном положении пациента, выполнялась регистрация исходных показателей. Затем производился поворот больного в вертикальное положение за 20-30 секунд, с опорой ног на подставку. Угол наклона ортостола составлял +60 градусов.

Критериями прекращения пробы (переворота в горизонтальное положение) считались:

1) Развитие синкопального состояния. В этом случае результат пробы считался положительным.

2) Достижение заданной продолжительности исследования (40 минут).

При отсутствии индукции СС результат пробы считался отрицательным.

При развитии сС производился быстрый (за 5-10 с.) перевод больного в горизонтальное положение. После этого в течение 5-10 минут продолжалась регистрация данных вплоть до полного восстановления гемодинамических показателей.

При записи и расшифровке результатов использовалась компьютерная программа фирмы «МЕДИКОМ-МТД» (Таганрог).

Методика проведения максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой ка высоте физической нагрузки.

Тест проводился на велоэргометре «Астрокард» фирмы «Медитек» (Москва), при этом использовалась компьютерная программа регистрации и обработки сигналов. Проба выполнялась на стационарном велосипеде в положении больного сидя в седле.

При проведении ВЭМ регистрировали следующие показатели:

1) ЭКГ в 12 стандартных отведениях (непрерывное мониторирование)

2) Уровень АД по методу Короткова (1 раз в минуту или непрерывно при появлении предвестников синкопе)

Первоначально, в течение 1 минуты, проводилось измерение вышеуказанных показателей. Проба начиналась с нагрузки 50 W, которая в последующем ступенчато увеличивалась на 25 W каждые 3 минуты. При отсутствии стандартных критериев прекращения пробы [Sheffield L, 1988], нагрузку останавливали при развитии усталости мышц ног, не дающей больному возможности продолжения пробы. По достижению максимально возможной для каждого пациента ступени следовал резкий сброс нагрузки и остановка. Восстановительный период проходил при активном ортостатическом положении больного. При этом продолжалась регистрация ЭКГ, уровень АД измерялся 1 раз в минуту или непрерывно при появлении предвестников синкопе. Критериями перевода пациента из вертикального в горизонтальное положение считалось:

1) Развитие синкопального состояния. В этом случае результат пробы считался положительным.

2) Достижение заданной продолжительности восстановительного периода (20 минут). При отсутствии индукции СС результат пробы считался отрицательным.

После перевода больного в горизонтальное положение, в течение 5-10 минут продолжалась регистрация ЭКГ и АД вплоть до полного восстановления гемодинамических показателей.

Оценка результатов специальных методов обследования.

Диагностически значимым результатом обеих проб считалось развитие синкопе.

Тип СС определялся по следующим критериям [Brignole M., et al., 2001]:

Тип 1. Кардиоингибиторный (КИ) вазовагальный обморок (ВВО). Под КИ типом понималось развитие в момент приступа утраты сознания артериальной гипотензии (систолическое АД < 80 м рт ст) и брадикардии с ЧСС < 40 уд/мин. При этом выделялись два подтипа.

Подтип А - «КИ без асистолии» - в случае, когда при развитии синкопального состояния регистрировались брадикардия с ЧСС менее 40 уд/мин и продолжительностью более 10 с, но эпизоды асистолии не превышали 3 с. Снижение АД предшествовало урежению ЧСС.

Подтип В - «КИ с асистолией» - когда при развитии обморока регистрировалась асистолия, длительностью более Зс. Снижение АД предшествовало, либо происходило одновременно с развитием брадикардии.

Тип 2. Вазодепрессорный (ВД) ВВО. Его критерием считалась артериальная гипотензия при изменениях ЧСС в пределах 10% по сравнению с наблюдавшимися перед развитием обморочной реакции показателями.

Тип 3. ВВО смешанного типа. К ним относились случаи с артериальной гипотензией и брадикардией. При этом брадикардия по значениям могла быть абсолютной (< 60 уд/мин), либо относительной в сравнении с ЧСС до приступа. Критерием отличия смешанных ВВО от обмороков кардиоингибиторного типа считалось отсутствие брадикардии < 40 уд/мин, а от вазодепрессорных приступов - урежение ЧСС более, чем на 10% по сравнению со значениями, имевшими место перед обмороком.

Тип 4. Приступ, протекавший с судорожной активностью, с регистрацией эпилептиформных феноменов на ЭЭГ, при отсутствии изменений гемодинамических показателей в момент потери сознания, расценивался как эпилептический (для окончательной постановки диагноза привлекался невролог).

Оценка воспроизводимости результатов специальных методов обследования.

У пациентов с индукцией ВВО в первых пробах, тесты проводились повторно для оценки их воспроизводимости. Воспроизводимость синкопе при повторных пробах у таких пациентов определяла возможности использования методов в качестве контроля за лечением.

Изучалась также воспроизводимость результатов отрицательных проб. Воспроизводимость отрицательных результатов тестов указывала на степень целесообразности их повторения у больных с отсутствием синкопе при первых пробах. При этом преследовалась цель повышения общей чувствительности тестов.

Методы и критерии оценки эффективности и переносимости атенолола и мидодрина у больных вазовагальными обмороками.

Пациенты с подтвержденным вазовагальным характером обмороков включались во 2-й этап исследования по сравнительной оценке эффективности и переносимости атенолола и мидодрина. Дизайн этого этапа работы представлен следующим образом (схема 1).

По результатам воспроизводимости ДПОП и ВЭМ больные были разделены на две

группы:

1 группу составили пациенты, у которых обмороки продолжали вызываться при повторении указанных проб.

2 группу сформировали больные, у которых не наблюдалось повторной индукции синкопе при проведении ДПОП и/или ВЭМ.

После рандомизации, пациенты получали либо атенолол, либо мидодрин. Суточная доза назначенного препарата титровалась до достижения максимально переносимой, однако не превышающей 50 мг для атенолола и 15 мг для мидодрина.

Контроль за эффективностью лечения у пациентов 1-й группы осуществлялся с использованием ДПОП и/или ВЭМ. Причем, продолжительность приема обоих препаратов

дпоп/вэм

Схема1. Дизайн 2-го этапа исследования

(до оценки их действия с помощью проб) составляла не менее 5 дней. В этом случае критерием эффективного лечения считалось отсутствие индукции синкопального состояния при выполнении указанных методов на фоне действия мидодрина или атенолола.

Во 2-й группе контроль за действием лекарственных средств осуществлялся путем клинического наблюдения сроком до 12 месяцев. У этих больных терапия считалась эффективной при отсутствии рецидивирования синкопальных состояний за весь период наблюдения.

Больные 1-й фуппы, у которых в коротком курсе был достигнут эффект от применения одного из препаратов, продолжали лечение в амбулаторных условиях. В этом случае, как и для пациентов 2-й группы, эффективность длительной терапии оценивалась путем клинического наблюдения (сроком до 12 месяцев).

Повторное обследование для пациентов, находящихся на длительном лечении, включало в себя опрос и физикальный осмотр. Оно осуществлялось в стационарных или амбулаторных условиях через 3, 6 и 12 месяцев терапии. В случае необходимости, при ухудшении состояния больных или утраты эффективности препарата, эти сроки изменялись. При опросе регистрировались эпизоды рецидивирования СС, время от качала терапии до первого рецидива обмороков, характер течения приступов, а также наличие или отсутствие побочных эффектов лекарственных средств. Лечение считалось эффективным, если на протяжении всего периода наблюдения не возникало спонтанных рецидивов СС.

При анализе побочных влияний препаратов обращалось внимание на появление симптомов со стороны различных органов и систем, дебют и регрессирование которых четко совпадали по времени с началом и прекращением терапии изучавшимися лекарственными средствами.

При отсутствии эффекта от применения атенолола или мидодрина, а также в случае их плохой переносимости, подбор терапии продолжался с использованием перекрестной схемы приема данных лекарственных средств или их комбинации.

В тех случаях, когда констатировалось отсутствие эффективности или плохая переносимость как атенолола, так и мидодрина, подбор терапии продолжался с использованием других лекарственных средств (минералкортикоидов, блокаторов обратного захвата серотонина) или имплантации постоянного электрокардиостимулятора.

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ "Statistica" ("StatSoft", США). При сравнении количественных признаков использовали критерий Манн-Уитни соответственно парному t-критерию, результаты представлены в виде медианы с интерквартильным размахом (ИР, 25-й - 75-й процентиль). Анализ качественных признаков производился с помощью таблиц сопряженности, при этом применялся двусторонний точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05 и имеющими тенденцию к достоверности при р<0,1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика пациентов с приступами утраты сознания, включенных в исследование

Клинико-инструментальное обследование (табл.2) у большинства больных (47%) позволило исключить текущее органическое заболевание сердечно-сосудистой и нервной систем. В 21% случаев была диагностирована артериальная гипертензия I степени по классификации ВОЗ/МОАГ (1999 год). При этом уровень АД позволял выполнить специальные методы обследования в условиях отмены гипотензивной терапии. У 32% пациентов выявлен пролапс митрального клапана с регургитацией I ст.

Таблица 2.

_Заболевания, выявленные у пациентов при клиническом обследовании

Выявленный признак

Число лиц

%

Отсутствие признаков органического поражения сердечно-сосудистой и нервной систем_

43

47

Пролапс митрального клапана I степени

30

32

Артериальная гипертензия I степени

19

21

Дебют заболевания наблюдался в различных возрастных диапазонах - от 3 до 64 лет, при этом у большинства больных (53%) - в период с 8 до 16 лет. В большинстве случаев (40%) имел место длительный (>10лет) анамнез синкопальных состояний.

У всех пациентов (100%) приступы утраты сознания развивались в положении стоя. В то же время, 5% (5 человек) указывали на начало некоторых приступов в положении сидя, а 1% (1 человек) - в положении лежа. В подавляющем большинстве случаев (94% -86 человек) обмороки развивались под воздействием каких-либо провоцирующих факторов, кроме указанного ортостатического положения. Наиболее частыми среди них были: длительное нахождение в душном помещении (69 больных - 75%); венепункция, взятие крови из пальца и болевые ощущения (41 человек - 45%); у 39% (36 больных) утрата сознания развивалась сразу после прекращения физической нагрузки. В то же время, 6% больных (6 человек) не смогли определить каких-либо факторов провокации (за исключением того, что все приступы развивались в вертикальном положении тела).

На наличие симптомов в виде общей слабости, головокружения, потемнения в глазах, чувство жара, парестезий, предшествующих утрате сознания, указывали 88% (81 человек). Появление предвестников позволяло большинству из них (72% - 66 человек) прибегать к определенным мерам для предотвращения потери сознания: принимать горизонтальное положение, садиться, выходить из душного помещения на свежий воздух, присаживаться на корточки. В то же время, у 28% предпринимаемые меры не могли предотвратить полной утраты сознания, а у 12% (11 человек) приступы возникали внезапно, без предвестников.

Клиническая картина приступов характеризовалась выраженной бледностью кожных покровов (100%), диффузным гипергидрозом (86% - 79 человек). У подавляющего большинства больных приступы протекали без судорог. Однако у 13% (12 человек), наряду с бессудорожными, возникали приступы, сопровождающиеся тоническими судорогами. Длительность бессознательного периода составляла от нескольких секунд (98% - 90 человек) до 4 минут (2% - 2 человека). После восстановления сознания все пациенты (100%) были правильно ориентированы в окружающей обстановке и времени, помнили развитие приступа; чаще всего отмечали наличие общей слабости, головокружения несистемного характера, регрессирующие в течение нескольких минут.

Таким образом, у большинства больных в клинической картине имелись признаки, позволяющие предположить вазовагальный характер приступов утраты сознания. Для подтверждения или опровержения данной гипотезы нами были использованы специальные методы диагностики, направленные на провокацию приступов - длительная пассивная ортостатическая проба и максимальный нагрузочный тест на велоэргометре.

2. Результаты применения длительной пассивной ортостатической пробы.

При выполнении ДПОП 12 здоровым добровольцам во всех случаях был получен отрицательный результат теста. При повторении проб отрицательные результаты воспроизводились также во всех 12 случаях, т.е. специфичность ДПОП в данном исследовании сказалась равной 100%.

В ходе проведения ортостатической пробы у 40 из 92 (43%) больных наблюдались приступы потери сознания. Среднее время развития утраты сознания составило 23 минуты (от 5 до 38 мин.).

Анализ изменений показателей гемодинамики и клинические проявления приступов позволили, согласно принятым в работе критериям, выделить 4 варианта их развития (табл.3):

Кардиоингибиторный (КИ) ВВО - артериальная гипотензия (систолическое АД <80 мм рт. ст.) в сочетании с брадикардией (ЧСС <40 уд/мин) - имел место в 7 (7%) случаях. У 4 больных (4%) во время синкопе наблюдалась асистолия продолжительностью от 3,1 до 25 с. (КИ обморок, тип В) (рис.1). Причем в 3 из 4-х случаев на ЗКГ отсутствовала электрическая активность как предсердий («остановка» синусового узла), так и желудочков (не было замещающего ритма). У больных с отсутствием замещающего ритма в момент обморока уровень АД не определялся, у пациента с замещающим ритмом из А.-В.-соединения в момент синкопального состояния отмечалось снижение систолического АД до 60 мм рт. ст. В оставшихся 3 случаях (3%) наблюдалась «остановка» синусового узла с замещающим ритмом АВ-соединения с частотой сокращения желудочков от 27 до 37

уд/мин (КИ обморок, тип А). Уровень систолического АД при этом составил от 60 до 70 мм рт. ст.

Рисунок 1. Пример вазовагального обморока кардиоингибиторного типа (тип В), индуцированного при проведении ДПОП.

Примечание: А - ЭКГ больного (II стандартное отведение, непрерывная запись -последовательно, сверху вниз) в момент обморока; В - динамика ЧСС, систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД в ходе ДПОП.

На 13 минуте ортостаза у больного развился приступ утраты сознания (отмечен пунктиром). При этом на ЭКГ на фоне синусовой брадикардии с ЧСС 40-30-20 уд/мин наблюдались периоды «остановки» синусового узла (начало эпизодов указано стрелками) продолжительностью 4 и 19 с соответственно. В дальнейшем восстановился синусовый ритм с ЧСС 46 уд/мин. Отмечалось снижение систолического АД со 110 до 60 мм рт. ст., а диастолического АД - с 90 до 40 мм рт. ст., при асистолии уровень АД не определялся.

Смешанный ВВО - артериальная гипотензия при брадикардии (абсолютной или относительной) наблюдался у 18 (20%) больных. В 11 случаях во время синкопе отмечался синусовый ритм с ЧСС от 47 до 66 уд/мин, а в 7 - выявлены эпизоды «остановки» синусового узла, синоатриальной блокады II степени. Во всех 7 случаях замещающим был ритм А.-В. соединений с ЧСС от 40 до 56 уд/мин. Уровень систолического АД в момент обморока - от 50 до 80 мм рт. ст.

Вазодепрессорный (ВД) ВВО - артериальная гипотензия без существенных изменений ЧСС - имел место в 14 (15%) случаях. Уровень систолического АД был от 60 до 80 мм рт. ст.

Таким образом, среди индуцированных ДПОП вазовагальных синкопе преобладал смешанный тип реакции (20%), несколько реже индуцировался вазодепрессорный тип (15%). Кардиоингибиторный тип наблюдался в 7% случаев. Причем смешанный тип ВВО наблюдался достоверно чаще, чем кардиоингибиторный (р=0,014).

У 1 больного (1%) приступ утраты сознания протекал с судорожной активностью и эпилептическими феноменами на ЭЭГ, но без значимых для развития обморока изменений гемодинамических показателей. Данный приступ расценен как эпилептический, что в дальнейшем было подтверждено неврологами.

Необходимо отметить, что ни в одном случае не было получено каких-либо осложнений, связанных как с проведением ДПОП, так и с развитием приступа утраты сознания, а все индуцированные ортопробой приступы клинически соответствовали спонтанно возникавшим у пациентов в течение жизни.

Таблица 3.

1ипы при Тип приступа утраты :тупов утраты сознания, 1 ЭКГ во время приступа ндуцированные п ЧСС (уд/мин) во ри ДПОП САД (мм рт. ст.)

сознания и количество утраты сознания время приступа во время

случаев утраты сознания приступа утраты сознания

1. Кардиоингибиторный «Остановка» СУ, 27-37 0-70

обморок п=7 (7%) замещающий А.-В.

Тип А(п=3) узловой ритм

Тип В(п=4) Асистолия 3,1-25 с.

2. Смешанный обморок Синусовый ритм (п=11) 47-66 50-80

п=18(20%) «Остановка» СУ, СА- блокада, замещающий А.-В. узловой ритм (п=7) 40-56

3. Вазодепрессорный Синусовый ритм 74-129 60-80

обморок; п= 14( 15%)

4. Эпилептический Синусовый ритм 76 140

припадок; п=1 (1%)

Примечание: САД- уровень систолического АД; СУ- синусовый узел; СА-блокада • синоатриальная блокада А.-В. узловой ритм - атриовентрикулярный узловой ритм.

Всем 39 больным, с индуцированными при проведении ортопробы ВВО, оценивалась воспроизводимость проб для определения возможности использования метода в качестве контроля за лечением. При выполнении повторных тестов вазовагальные синкопе были индуцированы у 16 из 39 (41%) пациентов. При этом в 7 (18%) случаях наблюдался смешанный, в 6 (15%) - ВД, а в 3 (8%) - КИ типы вазовагальной реакции. Среднее время развития синкопе при повторных пробах составило 22 минуты (от 10 до 29 минут).

При сопоставлении результатов первых и вторых проб, совпадения по типам индуцированных реакций наблюдались в 12 из 16 случаев (75%). Из них ВД тип обмороков совпал во всех 5 случаях. У 2-х из 4-х пациентов с индукцией КИ типа вазовагальных синкопе в первых тестах, при повторных ДПОП были индуцированы ВВО смешанного характера, а у 2-х - тип реакции был прежним (т.е. КИ). Во время выполнения первых тестов в 7 случаях индуцировались смешанные типы ВВО. Из них при повторении проб в 5 случаях вновь наблюдался смешанный тип реакции, в 1 - вместо смешанного был ВД тип, а в 1 - КИ. Таким образом, по результатам первых и вторых проб, в подавляющем

большинстве случаев (75%) отмечались совпадения по типу индуцированных реакций В 3-х случаях (19%) во вторых тестах при развитии синкопального состояния регистрировалось меньшее урежение частоты сердечных сокращений И только в 1 (6%) случае при повторной пробе наблюдалась более выраженная брадикардия в момент обморока

При проведении анализа результатов воспроизводимости положительных ДПОП в зависимости от времени развития синкопе в первых пробах были получены следующие результаты (рис 2) Ни у одного больного при развитии синкопе во время первого теста позднее 21 минуты не отмечено индукции обморока при повторном тесте (р=0,003) Следовательно, развитие синкопе после указанного времени при проведении первой пробы говорит о нецелесообразности выполнения повторного теста

Рисунок 2 Время развития синкопе при проведении первых ДПОП Примечание t - время развития синкопе в первых тестах "2ДПОП+" - пациенты с индукцией синкопе при повторной ДПОП, "2ДПОП-" - больные с отсутствием индукции обмороков при повторении теста (разделены горизонтальной чертой). Пунктиром отмечена 21 минута ортостаза.

В 18 из 52 случаев оценивалась воспроизводимость отрицательных проб и только у 3 пациентов (17%) были индуцированы ВВО. Согласно этому, воспроизводимость отрицательных результатов оказалась равной 83% (15 из 18 случаев). Следовательно, можно предположить, что при оценке воспроизводимости отрицательных проб у всех 52 больных обмороки были бы индуцированы у 9 человек. Исходя из этого, возможность повышения чувствительности пробы составила 10% (9 из 92 случаев)

3. Результаты применения максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки.

При проведении пробы с физической нагрузкой здоровым добровольцам, у всех 12 человек был получен отрицательный результат. При оценке его воспроизводимости,

отсутствие индукции синкопе наблюдалось также во всех случаях, т.е. специфичность ВЭМ в данном исследовании оказалась равной 100%.

В ходе проведения ВЭМ у 38 из 92 (41%) больных наблюдались приступы потери сознания. Все обмороки развивались в восстановительном периоде, в среднем на 6 минуте активного ортостаза (от 1 до 19 мин.). Ни у одного больного во время проведения ВЭМ или при развитии синкопе не наблюдалось ишемических изменений на ЭКГ, что исключает роль ишемического фактора в генезе приступов утраты сознания, и, таким образом, может подтверждать их вазовагальный генез.

Анализ изменений показателей гемодинамики и клинические проявления приступов позволили, согласно принятым в работе критериям, выделить 2 варианта их развития (табл.4).

Смешанный ВВО - наблюдался у 13 (14%) больных (рис.3). В 11 случаях во время синкопе отмечался синусовый ритм с ЧСС от 52 до 112 уд/мин, а в 2 - выявлены эпизоды «остановки» синусового узла, синоатриальной блокады И степени. В обоих случаях замещающим был ритм А.-В. соединения с ЧСС от 56 до 76 уд/мин. Уровень систолического АД в момент обморока от 50 до 80 мм рт. ст.

Рисунок 3. Пример вазовагального обморока смешанного типа, индуцированного при проведении ВЭМ.

Примечание: представлены тренды ЧСС, систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД в ходе ВЭМ. Ступени нагрузки: 1 - 50 Вт, 2- 75 Вт, 3 - 100 Вт, 4 - 125 Вт, 5 - 150 Вт, 6-175 Вт, 7-200 Вт.

На 2 минуте восстановительного периода у больного развился приступ потери сознания. При этом на ЭКГ наблюдалось урежение синусового ритма 200-156 уд/мин с последующей «остановкой» синусового узла и замещающим ритмом А.-В. соединения с ЧСС 76 уд/мин (на схеме указан пунктиром). Уровень систолического АД снизился со 160 до 60 мм рт. ст., а диастолического с 60 до 40 мм рт. ст.

Вазодепрессорный ВВО - имел место в 25 (27%) случаях. Уровень систолического АД в момент обморока - от 60 до 80 мм рт. ст.

Таким образом, среди положительных ответов в ходе нагрузочной пробы достоверно преобладал ВД тип реакции (25 случаев - 27%). Смешанный тип ВВО был индуцирован в 13 (14%) случаях (р=0,01).

Ни в одном случае не наблюдалось осложнений, связанных с проведением нагрузочной пробы или с развитием синкопального состояния. Кроме того, все

индуцированные ВЭМ синкопе по клиническим проявлениям не отличались от возникавших у пациентов спонтанно в течение жизни.

Таблица 4.

Типы ВВО, индуцированные при проведении ВЭМ_

Тип синкопе и количество случаев ЭКГ во время синкопе ЧСС (уд/мин) во время синкопе САД (мм рт. ст.) во время синкопе

1. Смешанный обморок п=13(14%) Синусовый ритм (п=1 1) «Остановка» СУ, СА- блокада II ст., замещающий А.-В. узловой ритм (п =2) 52-112 56-76 50-80

2. Вазодепрессорный обморок; п =25 (27%) Синусовый ритм 80-170 60-80

Примечание- САД - уровень систолического АД; СУ - синусовый узел; СА-блокада -синоатриальная блокада; А.-В. узловой ритм - атриовентрикулярный узловой ритм.

У всех 38 больных с индукцией обморока при проведении ВЭМ, оценивалась воспроизводимость результатов. При повторении тестов у 21 из 38 пациентов (55%) были индуцированы ВВО. Во всех случаях развитие синкопе в повторных пробах наблюдалось в восстановительном периоде, в среднем на 6,5 минуте (от 2 до 19 минут). Из них в большинстве случаев (15 человек - 40%) наблюдался ВД, а в 6 случаях (16%) -смешанный типы вазовагальной реакции. При сопоставлении результатов первых и вторых проб, у подавляющего количества больных были отмечены совпадения по типам индуцированных реакций (20 из 21 - 95%). Из них ВД тип ВВО совпал во всех 14 случаях. Из 7 человек с индукцией смешанного типа ВВО в первых тестах, у 6 больных при повторных ВЭМ тип реакции остался прежним, т.е. смешанным. Только в 1 случае при повторной ВЭМ была получена вазовагальная реакция ВД характера.

При проведении анализа результатов воспроизводимости ВЭМ в зависимости от времени развития синкопе при выполнении первых проб, достоверных различий выявлено не было (рис.4). Следовательно, время развития ВВО в первой пробе не позволяет прогнозировать результат выполнения повторного теста.

37 ?

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Рисунок 4 Время развития синкопе при проведении первых ВЭМ. Примечание: t - время развития синкопе в первых тестах. "2ВЭМ+" - пациенты с индукцией синкопе при повторной ВЭМ, "2ВЭМ-" - больные с отсутствием индукции обмороков при повторении теста (разделены горизонтальной чертой).

У 16 из 54 больных оценивалась воспроизводимость отрицательных проб. По результатам данного исследования, у 4 из 16 пациентов (25%) были индуцированы ВВО. Таким образом, воспроизводимость отрицательных результатов оказалась равной 75% (12 из 16 случаев). Следовательно, можно предположить, что при оценке воспроизводимости отрицательных проб у всех 54 больных обмороки были бы индуцированы у 13 человек. Исходя из этого, возможность повышения чувствительности пробы составила 14% (13 из 92 случаев).

4. Сравнительный анализ результатов ДПОП и ВЭМ у больных СС.

Отдельному сравнительному анализу были подвергнуты результаты использования обеих проб (ДПОП и ВЭМ) в диагностике синкопальных приступов. При этом анализировались совпадения и различия по индукции приступов потери сознания, возможности «усиления» диагностической значимости методов при определении причин утраты сознания, сопоставление по типам индуцированных ВВО, а также данные воспроизводимости положительных и отрицательных проб. Результаты данного анализа представлены на рис 5.

Синкопе при Синкопе при Синкопе при

ДПОП, ВЭМ (-) ДПОП и ВЭМ ВЭМ, ДПОП (-)

ДПОП+ВЭМ в совокупности 60 из 92 (65%) больных

Рисунок 5. Сопоставление результатов ДПОП и ВЭМ.

Примечание: (-) - результат пробы отрицательный.

Как видно из рис.5, результаты проб по индукции синкопе совпали в 19% случаев. Индукция приступов утраты сознания только при ДПОП (при отрицательном результате ВЭМ) наблюдались в 24% случаев. Синкопе только при ВЭМ (при отрицательном результате ДПОП) были индуцированы в 22% случаев. В целом, использование обоих методов позволило повысить возможности индукции приступов утраты сознания до 65%.

Сравнительный анализ по типам индуцированных ВВО показал (рис.6), что обмороки КИ типа индуцировались только при выполнении ДПОП (7 из 92 (7%)), а при ВЭМ - нет, причем это различие было статистически достоверно (р=0,01). Частота индукции ВД и смешанного типов ВВО не имела достоверных отличий между ДпОп и ВЭМ.

Рисунок 6. Сравнение ДПОП и ВЭМ по частоте индукции различных гемодинамических типов ВВО у больных синкопальными состояниями.

Сравнительный анализ результатов воспроизводимости положительных проб показал (табл.5), что повторная индукция синкопе при ВЭМ оказалась выше, чем при ДПОП (55% против 41%), однако эти различия не были статистически достоверны (р>0,1).

Показатели воспроизводимости отрицательных проб для обоих методов были близкими (83% для ДПОП и 75% для ВЭМ), также как и возможности повышения чувствительности тестов.

Таблица 5.

Оценка воспроизводимости результатов ДПОП и ВЭМ у больны) СС.

n %

Воспроизводимость синкопе: При длительной ортопробе При велоэргометрической пробе 16 из 39 21 из 38 41 55

Воспроизводимость отрицательных результатов: При длительной ортопробе При велоэргометрической пробе 15 из 18 12 из 16 83 75

Возможности повышения чувствительности проб: При длительной ортопробе При велоэргометрической пробе 9 из 92 13 из 92 10 14

Таким образом, результаты обоих методов по индукции синкопе совпали только в 19% случаев В 22% случаев отрицательные результаты ДПОП и в 24% - ВЭМ, не исключали возможности индукции приступов утраты сознания при совместном использовании этих методов. В целом, применение обоих методов способствовало повышению возможностей диагностики приступов потери сознания до 65% (рис.7).

Рисунок 7. Возможности индукции приступов утраты сознания при ДПОП и ВЭМ (раздельно и в совокупности).

5. Сравнительный анализ эффективности и переносимости атенолола и мидодрина в лечении больных вазовагальными обмороками.

Как изложено выше, при использовании ДПОП и ВЭМ вазовагальный генез приступов утраты сознания удалось установить у 59 из 92 (64%) больных. В последующем 35-ти из них проводился подбор терапии.

В целом, с учетом результатов параллельного и перекрестного исследований (согласно дизайну), атенолол тестировался у 23 больных, мидодрин - также у 23 пациентов. Среднесуточная доза атенолола составила 40,3±4 мг (от 37,5 до 50 мг в сутки), а мидодрина -10,3±3,5 мг (от 7,5 до 15 мг в сутки).

Оценка эффективности атенолола с помощью специальных методов (ДПОП + ВЭМ) проводилась у 12, а мидодрина - у 14 пациентов. В результате, атенолол показал свой эффект только в 1 из 12 (8%) случаев, в то время как мидодрин - в 8 из 14 (57%) случаев применения (рис.8). Причем это различие было статистически достоверно (р=0,01).

Эффективность поданным ДПОП и ВЭМ

Рисунок 8. Суммарная эффективность (по данным ДПОП и ВЭМ) атенолола и мидодрина у больных вазовагальными обмороками.

Эффективность терапии атенололом путем клинического наблюдения оценивалась у 11, а мидодрина - у 9 пациентов. При этом в 9 из 11 (82%) случаев атенолол и в 8 из 9 (89%) - мидодрин - эффективно предупреждали развитие ВВО, т.е. оба препарата имели близкие показатели эффективности (рис.9).

Клинический контроль

Рисунок 9. Эффективность атенолола и мидодрина у больных вазовагальными обмороками по данным клинического наблюдения.

Суммарно (по результатам оценки эффективности с помощью ДПОП, ВЭМ и клинического наблюдения), атенолол успешно предупреждал развитие ВВО в 44% случаев (у 10 из 23 человек), а мидодрин - в 70% случаев (у 16 из 23 человек) (рис. 10).

Суммарная эффективность

Рисунок 10. Суммарная эффективность (по данным ДПОП, ВЭМ и клинического наблюдения) мидодрина и атенолола у больных вазовагальными обмороками.

В целом, с использованием атенолола, мидодрина и их комбинации удалось успешно предупредить развитие ВВО у 31 из 35 (89%) больных (рис.11) 3 (8%) пациента отказались от участия в исследовании на различных этапах подбора терапии. И только у 1 из 35 (3%) пациентов не было достигнуто эффекта от применения вышеуказанных препаратов или их комбинации.

Рисунок 11. Общие результаты лечения больных ВВО с применением атенолола, мидодрина и их комбинации.

При оценке переносимости атенолола и мидодрина было выявлено, что при применении атенолола побочных эффектов зарегистрировано не было (табл.6).

На фоне терапии мидодрином были отмечены следующие побочные действия (табл.6) 1 пациент (4%) предъявлял жалобы на затруднение мочеиспускания. В этом случае снижение дозы препарата привело к исчезновению данного симптома без потери его эффективности. 3 пациента (13%) отметили появление так называемой «гусиной кожи» при приеме первых 5 мг препарата, однако при последующих приемах это явление не рецидивировало. Важно отметить, что возникновение побочных действий мидодрина не требовало прекращения лечения.

Таблица 6.

Побочные действия, выявленные на фоне терапии атенололом и мидодрином

Побочные действия Атенолол (п=23) Мидодрин (п=23) п %

В коротком курсовом применении 0 3(13)

При длительной терапии 0 1(4)

Всего 0 4(17)

Побочные действия, требовавшие отмены препарата 0 0

При анализе эффективности лекарственных средств в зависимости от гемодинамического типа ВВО, были выявлено, что атенолол предупреждал развитие синкопе у 7 из 16 больных (44%) с ВД, ни у одного из 2-х пациентов с КИ и у 3 из 5 (60%) -со смешанным типами ВВО. Мидодрин оказал свой эффект у 9 из 13 пациентов (69%) с ВД, у 2 из 3 (67%) - с КИ и у 5 из 7 (71 %) - со смешанным типами ВВО. Однако выявленные различия не были статистически достоверны (р>0,1).

Таким образом, нами не было найдено статистически достоверных отличий в эффективности как атенолола, так и мидодрина при использовании их у больных с различными типами ВВО. Важно отметить, что характер индуцированных вазовагальных приступов на фоне приема как атенолола, так и мидодрина, не отличался от таковых при контрольных исследованиях.

При сравнительном анализе эффективности препаратов между собой в зависимости от типа индуцированных ВВО, оказалось, что мидодрин показал свое преимущество над атенололом в предупреждении всех трех типов ВВО (рис.12). Однако эти различия не были статистически достоверны, что может быть связано с недостаточным количеством больных.

Рисунок 12. Сравнительная эффективность атенолола и мидодрина в зависимости от типа ВВО.

Таким образом, по результатам исследования, мидодрин эффективнее предупреждал развитие ВВО, чем атенолол. Однако достоверное различие в показателях эффективности двух препаратов имело место только при оценке их действия с помощью ДПОП и ВЭМ. Эффективность препаратов не зависела от типа ВВО, что может подтверждать патогенетические концепции о действии атенолола и мидодрина на т.н. механизмы «запуска» ВВО. При этом воздействие мидодрина на «сосудистое» звено

оказалось эффективнее отрицательного инотропного влияния атенолола в предупреждении вазовагальных обмороков.

Прием атенолола не сопровождался появлением побочных действий препарата, а эффект мидодрина проявлялся при минимального выраженных побочных действиях, возникновение которых не требовало прекращения лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных синкопальными состояниями неясного генеза длительная пассивная ортостатическая проба позволяет индуцировать приступы потери сознания в 43%, а велоэргометрическая - в 41% случаев. Использование обоих методов обследования повышает возможности диагностики приступов потери сознания до 65%.

2. При длительных ортостатических пробах в зависимости от клинических проявлений, характера изменений гемодинамических и электроэнцефалографических показателей наблюдаются следующие типы синкопальных приступов: кардиоингибиторные (7%), вазодепрессорные (15%), смешанные (20%) вазовагальные обмороки и эпилептические припадки (1%). При велоэргометрических пробах - вазодепрессорные (27%) и смешанные (14%) вазовагальные синкопе.

3. Воспроизводимость результатов при повторении обоих тестов в случаях с индукцией синкопе при первых пробах, определяет возможности длительной ортостатической пробы как потенциального метода контроля за терапией равную 41%, а велоэргометрической пробы равную 55%.

4. Высокая воспроизводимость отрицательных результатов длительной ортостатической (83%) и велоэргометрической (75%) проб ставит под сомнение целесообразность их повторения у больных с приступами потери сознания в тех случаях, когда первые тесты не дали диагностически значимых результатов.

5. По данным сравнительного исследования эффективность атенолола в предупреждении вазовагальных обмороков составляет 44%, а мидодрина - 70%.

6. Применение атенолола, мидодрина или их комбинации позволяет эффективно предупредить развитие вазовагальных обмороков у 89% больных.

7. Применение атенолола и мидодрина у больных вазовагальными обмороками не сопровождается развитием побочных действий, которые служат основанием для прекращения лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов СС, у которых в ходе проведение общеклинического обследования исключены органические заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма и проводимости сердца, неврологические заболевания, патология брахиоцефальных сосудов, синдром каротидного синуса, ортостатическая гипотония и метаболические нарушения, для определения причины синкопе целесообразно выполнение длительной пассивной ортостатической пробы или максимального нагрузочного теста на велоэргометре.

2. Максимальный нагрузочный тест на велоэргометре у больных СС неясного генеза должен проводиться только после исключения ИБС. Протокол выполнения ВЭМ должен включать этап нагрузки (до достижения усталости мышц ног пациента) и восстановительный период, который должен протекать при активном ортостатическом положении больного, продолжительностью до 20 минут. В ходе пробы необходима непрерывная регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях и измерение АД по методу Короткова 1 раз в минуту или непрерывно при появлении предвестников СС.

3. Отрицательные результаты одного из методов (ДПОП или ВЭМ) не исключают возможности получения важной диагностической информации при использовании второго. Это позволяет рекомендовать выполнение ДПОП или ВЭМ у больных СС неясного генеза при отрицательных результатах одного из них.

4. При наличии СС у больных молодого возраста, у которых возникновение синкопе происходит под воздействием нескольких провоцирующих факторов, среди которых физическая нагрузка занимает ведущее место, а само развитие обморока протекает

более медленно, в результате чего они успевают предпринять какие-либо меры для предотвращения полной потери сознания, целесообразным является выбор ВЭМ как первого из методов диагностической провокации обморока.

5. Выполнение повторных ДПОП или ВЭМ при отрицательных результатах первых тестов с целью повышения их чувствительности является нецелесообразным.

6. Развитие СС после 21 минуты ортостаза при проведении первой ДПОП говорит о нецелесообразности выполнения повторного теста с целью определения возможности использования ДПОП в качестве потенциального метода контроля за назначением лекарственных препаратов.

7. У больных ВВО, имеющих показания к назначению медикаментозной терапии, особенно в случае, когда СС воспроизводятся при повторении ДПОП или ВЭМ, мидодрин может служить препаратом первого выбора. При отсутствии эффективности мидодрина - целесообразно назначение комбинации мидодрина и атенолола.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Результаты применения тилт-теста при обследовании больных синкопальными приступами неясной этиологии. Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Хеймец Г.И., Голицын СП. Тезисы материалов V международного славянского конгресса «Кардиостим 2002», Санкт-Петербург, февраль 2002г., стр.124.

2. Humoral response during head-up tilt in patients with vasovagal syndrome. AV.Pevsner, E.V.Vershuta, Kuchinskaya E.A., G.I.Heimets, A.N.Rogosa, S.P.Golitsyn. Abstract. 13th International Congress Cardiostim 2002, Nice, June 2002, A35.

3. Сравнительные диагностические возможности длительной ортостатической и велоэргометрической проб у больных синкопальными состояниями. Певзнер А. В, Кучинская Е.А., Хеймец Г.И., Вершута Е.В., Рогоза А.Н., Голицын СП. Статья, материалы научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы", Москва, март 2003г., стр.271-277.

4. Мидодрин в лечении вазовагальных обмороков, протекающих с асистолией (клинический случай). Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Статья, материалы школы-семинара молодых специалистов им. академика РАМН В.В.Пекарского «Современные методы интервенционной аритмологии», Томск, июнь 2004г., стр. 254-261.

5. Результаты применения мидодрина в лечении больных с вазовагальными обмороками. Кучинская Е.А., Певзнер А.В., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Статья. Терапевтический архив 2004, №8, стр.38-41.

6. Возможности длительной ортостатической и велоэргометрической проб в дифференциальной диагностике синколальных состояний неясного генеза. Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Статья. Терапевтический архив 2004, №11, стр. 23-27.

7. Успешное лечение мидодрином вазовагальных обмороков, протекающих с асистолией. Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Трипотень М.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Статья. Клиническая медицина 2004г., №9, стр. 53-56.

8. Результаты применения атенолола и мидодрина у больных нейрокардиогенными обмороками. Кучинская Е.А., Певзнер А.В., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. Тезисы материалов X Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство», Москва, апрель 2003г., стр. 240.

9. Результаты применения длительной ортостатической и велоэргометрической проб при обследовании больных синкопальными состояниями. Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Тезисы материалов Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний», Москва, июнь 2003г., стр. 58.

10. Велоэргометрическая проба в диагностике приступов потери сознания. Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. Тезисы материалов Конгресса «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции», Томск, июнь 2003г., стр. 85.

11. Сравнительные возможности длительной ортостатической и велоэргометрической проб у больных синкопальными состояниями. Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Тезисы материалов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундментальные исследования и прогресс в кардиологии», Санкт-Петербург, сентябрь 2003г., стр.158.

12. Результаты лечения атенололом и мидодрином («Гутрон») больных вазовагальными обмороками. Кучинская Е.А., Певзнер А.В., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Тезисы материалов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундментальные исследования и прогресс в кардиологии», Санкт-Петербург, сентябрь 2003г., стр. 158.

13. Results of comparative using of head-up tilt table test and exercise stress test in patients with syncope of unknown origin. E.A. Kuchinskaya, A.V.Pevsner, E.V.Vershuta, G.I.Heimets, A.N.Rogosa, S.P.Golitsyn. Abstract Eight International Worfshop on Cardiac Arrythmias, Venice, October 2003, A31.

14. Длительная пассивная ортостатическая и велоэргометрическая пробы в дифференциальной диагностике и выборе методов лечения у больных синкопе.

Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Тезисы материалов VI международного славянского конгресса «Кардиостим 2004», Санкт-Петербург февраль 2004г., стр.86.

15. Результаты применения мидодрина (Гутрон, «Никомед») в лечении больных нейрорефлекторными обмороками. Кучинская Е.А., Певзнер А.В., Вершута ЕВ., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Тезисы материалов VI международного славянского конгресса «Кардиостим 2004», Санкт-Петербург февраль 2004г., стр. 86.

16. Возможности длительной ортостатической и велоэргометрической проб в диагностике, выборе методов лечения и контроле за эффективностью терапии у больных синкопальными состояниями. Кучинская ЕА, Певзнер А.В., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын СП. Тезисы материалов Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиологи: от центра к регионам», Томск, октябрь 2004г., стр.275., стр. 275.

17. Эффективность мидодрина (Гутрон, «NYCOMED») в лечении вазовагальных обмороков у лиц молодого возраста. Кучинская Е.А., Певзнер А.В., Вершута Е.В., Хеймец Г.И., Рогоза А.Н., Голицын С.П. Тезисы материалов конгресса «Детская кардиология 2004», Москва, май 2004г., стр. 255.

Список основных обозначений и сокращений.

АД - артериальное давление ВВО - вазовагальный обморок

ВД - вазодепрессорный тип вазовагального обморока ВСС - внезапная сердечная смерть

ВЭМ - максимальный нагрузочный тест на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки

ДПОП - длительная пассивная ортостатическая проба

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КИ - кардиоингибиторный тип вазовагального обморока

СС - синкопальное состояние

СУ-синусовый узел

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Принято к исполнению 01/03/2005 Исполнено 02/03/2005

Заказ № 632 Тираж: 120 экз..

0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)31840-68 www.autoreferal гц

frrí

i- - ■■ i1 O '

22 ü® ■ 1193

Синкопальным состоянием (СС) принято называть потерю сознания, развивающуюся вследствие кратковременного, обратимого уменьшения доставки кислорода к головному мозгу [Brignole М. et. al., 2001].

Данные Фременгемского исследования указывают на распространенность синкопе, равную 3% среди лиц мужского и 3,5% среди лиц женского пола [38,161]. В 3-5% случаев СС являются причиной срочного обращения к врачам и в 1-3% случаев - служат поводом для госпитализации [57,75].

Правильная диагностика причин СС чрезвычайно важна, так как больные с некоторыми формами синкопе характеризуются повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Так, результаты ряда проведенных эпидемиологических исследований говорят о том, что вероятность ВСС течение 1 года среди пациентов с кардиальными причинами синкопе (у лиц с органическим поражением миокарда) составляет 24% против 3% среди пациентов с другими причинами [38,174].

Вместе с тем, вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой СС по-прежнему остаются не конца решенными. Согласно данным исследований 80-х годов прошлого столетия, природа СС оставалась невыясненной у 50 - 60% больных [57]. Ситуация стала меняться к лучшему после того, как группа исследователей во главе с Kenny R.A. et al. в 1986г. предложили использовать длительную пассивную ортостатическую пробу (ДПОП) у больных СС неясного происхождения [109]. За последующие десять лет были проведены многочисленные исследования, с использованием ДПОП, по всем возможным направлениям: патогенезу, клинике, диагностике ,и лечению СС. И, наконец, были выпущены рекомендации Американского (1996г.) и Европейского (2001г.) обществ кардиологов, в которых были подробно освещены протоколы, показания и противопоказания к проведению ДПОП, классификация результатов пробы, ее возможности в выборе терапии [39,41].

Однако, даже на современном этапе, возможности клинической медицины не позволяют установить причину СС до 34% случаев [147], что диктует необходимость поиска новых, или совершенствования и комбинации известных, методов обследования.

Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре как метод обследования в кардиологии известен давно и гораздо раньше, чем ДПОП. Основным показанием к его применению считались диагностика ИБС [14,168]. В дальнейшем показания были расширены и велоэргометрическая проба стала применяться у больных с пароксизмами желудочковой тахикардии [123], артериальной гипертензией [158]. В некоторых случаях, как было замечено врачами и описано в литературе, проба с физической нагрузкой (особенно при резком прекращении нагрузки) может сопровождаться развитием СС (преимущественно вазовагального генеза) у лиц без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы [66,199]. Этот факт дает вполне логичные основания для использования данного метода при выявлении причины синкопе. В то же время подобный опыт применения велоэргометрической пробы весьма ограничен и касается описания отдельных случаев без четких методических предложений и указаний на ее диагностические возможности. Практически нет данных о сравнении двух методов обследования - длительной пассивной ортостатической и велоэргометрической проб, что безусловно определяет актуальность настоящей работы.

По данным различных авторов, среди причин СС наиболее частыми являются вазовагальные обмороки (ВВО). ВВО - это клинический синдром, который характеризуется артериальной гипотензией, брадикардией, изменениями дыхания и сознания в связи с общей церебральной гипоперфузией. Среди больных, обследуемых по поводу СС, они выявляются в 30-93% случаев [28,41,78].

Согласно данным Фрамингемского исследования, риск ВСС у пациентов с ВВО, не страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы, не отличается от такового среди здоровой популяции [161,174]. Однако часто рецидивирующие ВВО значительно снижают качество жизни пациентов, которое становиться сопоставимым с качеством жизни больных, страдающих ревматоидным артритом [121] или сердечной недостаточностью [36]. Кроме того, даже редкие обмороки у лиц определенных профессий (кровельщики, пилоты, водолазы, водители) могут иметь тяжелые последствия. Именно такие пациенты в первую очередь нуждаются в лечении [41,103, 121, 156].

Для лечения предлагается использовать препараты различных групп, влияющих на те или иные звенья патогенеза ВВО. Считается, что в основе патогенеза таких обмороков лежит рефлекс Бецольда-Яриша. В ортостатическом положении тела, вследствие депонирования крови на периферии и снижения венозного возврата к сердцу, происходит активация симпатической нервной системы, что приводит к повышению сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) и активации его механорецепторов с последующим повышением активности парасимпатической и снижением активности симпатической нервных систем с развитием брадикардии, гипотензии и СС [20, 38, 79, 102, 166]. Исходя из этого, механизм действия в-блокаторов (атенолол) в предупреждении ВВО связывают с их отрицательным инотропным действием и со снижением восприимчивости рецепторов сердца к катехоламинам [71, 125, 126, 149, 169, 170, 173, 191]. Эффект альфа-агонистов (мидодрин) объясняют увеличением периферического сосудистого тонуса и снижением емкости венозного русла, что препятствует чрезмерному депонированию крови [108, 132, 141, 142, 195]. Однако, данные об эффективности этих препаратов противоречивы, кроме того не проводилось их прямого сравнения, что также определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Изучение возможностей длительной пассивной ортостатической пробы и максимального нагрузочного теста на велоэргометре, с резкой остановкой на высоте физической нагрузки, в дифференциальной диагностике синкопальных состояний, выборе методов терапии и контроле за эффективностью лечения у больных вазовагальными обмороками.

Задачи исследования

1. Изучить частоту индукции обмороков, характер изменений показателей гемодинамики и воспроизводимость результатов при проведении длительной пассивной ортостатической пробы у больных синкопальными состояниями неясного генеза;

2. Изучить частоту индукции обмороков, характер изменений показателей гемодинамики и воспроизводимость результатов при выполнении максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки у больных синкопальными состояниями неясного генеза;

3. Провести сопоставление результатов длительных пассивных ортостатических проб и тестов с максимальной физической нагрузкой на велоэргометре и резкой остановкой на ее высоте у больных синкопальными состояниями неясного генеза;

4. Изучить сравнительную эффективность и переносимость короткого курсового применения атенолола и мидодрина у больных с вазовагальными обмороками;

5. Изучить влияние длительной (до 1 года) терапии атенололом и мидодрином на характер течения вазовагальных обмороков.

Научная новизна

Впервые в выполненной работе были оценены возможности использования велоэргометрической пробы в диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Разработан новый протокол проведения ВЭМ, направленный на индукцию вазовагальных обмороков. Найдены предикторы положительного ответа пробы на велоэргометре у больных синкопальными состояниями.

Также проведена оценка и сравнительный анализ возможностей ДПОП и ВЭМ в дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Изучена воспроизводимость положительных и отрицательных результатов ДПОП и ВЭМ. Определены возможности методов в выборе лечения и контроле за эффективностью терапии у больных ВВО.

Впервые проведено прямое сравнение эффективности атенолола и мидодрина в рамках параллельного рандомизированного сравнительного исследования у больных ВВО. Оценена переносимость терапии атенололом и мидодрином, а также возможности использования данных лекарственных средств у больных с различными типами ВВО.

Практическая значимость

Полученные результаты применения максимального нагрузочного теста на велоэргометре совместно с длительной пассивной ортостатической пробой характеризуют оба метода как безопасные и взаимодополняющие, и позволяют рекомендовать их совместное использование в диагностике приступов потери сознания.

Выявленные среди клинических признаков предикторы положительного ответа на ВЭМ могут быть использованы для прогнозирования результатов проведения метода у больных синкопальными состояниями.

Данные, полученные при проведении сравнительного рандомизированного исследования эффективности атенолола и мидодрина, позволяют рекомендовать атенолол мидодрин в широкой клинической практике для лечения больных с ВВО.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику отдела клинической электрофизиологии Института кардиологии им. A.JT. Мясникова РКНПК МЗ РФ. ,

Апробация диссертации состоялась 11 февраля 2005г. на межотделенческой конференции Института кардиологии им. A.JT. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 211 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 работы отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 1 схему, 42 таблицы и 51 рисунок.

ВЫВОДЫ

1. У больных синкопальными состояниями неясного генеза длительная пассивная ортостатическая проба позволяет индуцировать приступы потери сознания в 43%, а велоэргометрическая — в 41% случаев. Использование обоих методов обследования повышает возможности диагностики приступов потери сознания до 65%.

2. При длительных ортостатических пробах в зависимости от клинических проявлений, характера изменений гемодинамических и электроэнцефалографических показателей наблюдаются следующие типы синкопальных приступов: кардиоингибиторные (7%), вазодепрессорные (15%), смешанные (20%) вазовагальные обмороки и эпилептические припадки (1%). При велоэргометрических пробах -вазодепрессорные (27%) и смешанные (14%) вазовагальные синкопе.

3. Воспроизводимость результатов при повторении обоих тестов в случаях с индукцией синкопе при первых пробах, определяет возможности длительной ортостатической пробы как потенциального метода контроля за терапией равную 41%, а велоэргометрической пробы равную 55%.

4. Высокая воспроизводимость отрицательных результатов длительной ортостатической (83%) и велоэргометрической (75%) проб ставит под сомнение целесообразность их повторения у больных с приступами потери сознания в тех случаях, когда первые тесты не дали диагностически значимых результатов.

5. По данным сравнительного исследования эффективность атенолола в предупреждении вазовагальных обмороков составляет 44%, а мидодрина - 70%.

6. Применение атенолола, мидодрина или их комбинации позволяет эффективно предупредить развитие вазовагальных обмороков у 89% больных.

7. Применение атенолола и мидодрина у больных вазовагальными обмороками не сопровождается развитием побочных действий, которые служат основанием для прекращения лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов синкопальными состояниями, у которых в ходе проведение общеклинического обследования исключены органические заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма и проводимости сердца, неврологические заболевания, патология брахиоцефальных сосудов, синдром каротидного синуса, ортостатическая гипотония и метаболические нарушения, для определения причины синкопе целесообразно выполнение длительной пассивной ортостатической пробы или максимального нагрузочного теста на велоэргометре.

2. Максимальный нагрузочный тест на велоэргометре у больных синкопальными состояниями неясного генеза должен проводиться только после исключения ишемической болезни сердца. Протокол выполнения максимального нагрузочного теста на велоэргометре должен включать этап нагрузки (до достижения усталости мышц ног пациента) и восстановительный период, который должен протекать при активном ортостатическом положении больного, с максимальной продолжительностью до 20 минут. В ходе пробы необходима непрерывная регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях и измерение АД по методу Короткова 1 раз в минуту или непрерывно при появлении предвестников синкопе.

3. Отрицательные результаты одного из методов (ДПОП или ВЭМ) не исключают возможности получения важной диагностической информации при использовании второго. Это позволяет рекомендовать выполнение ДПОП или ВЭМ у больных синкопальными состояниями неясного генеза при отрицательных результатах одного из них.

4. У больных синкопальными состояниями молодого возраста, у которых возникновение синкопе происходит под воздействием нескольких провоцирующих факторов, среди которых физическая нагрузка занимает ведущее место, а само развитие обморока протекает более медленно, в результате чего они успевают предпринять какие-либо меры для предотвращения полной потери сознания, целесообразным является выбор ВЭМ как первого из методов диагностической провокации обморока.

5. Выполнение повторных ДПОП или ВЭМ при отрицательных результатах первых тестов с целью повышения их чувствительности является нецелесообразным.

6. Развитие синкопального состояния после 21 минуты ортостаза при проведении первой ДПОП говорит о нецелесообразности выполнения повторного теста с целью определения возможности использования ДПОП в качестве потенциального метода контроля за назначением лекарственных препаратов.

7. У больных ВВО, имеющих показания к назначению медикаментозной терапии, особенно в случае, когда синкопальные состояния воспроизводятся при повторении ДПОП или ВЭМ, мидодрин может служить препаратом первого выбора. При отсутствии эффективности мидодрина - целесообразно назначение комбинации мидодрина и атенолола.