Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии на основе совершенствования организации амбулаторного наблюдения больных в условиях кардиологического диспансера г. Москвы

4856427

ГЛАЗКОВ Александр Львович

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА ОСНОВЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА г. МОСКВЫ

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология 14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з НДР 2011

Москва-2011

4856427

Работа выполнена в Филиале «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН и Кардиологическом диспансере №2 ЮАО г. Москвы

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор ШИХ Евгения Валерьевна

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ДЕНИСОВ Игорь Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ЖУРАВЛЕВА Марина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор АЛЕКСЕЕВА Вера Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится « » марта 2011 года в « » часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.13 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Росздрава (119991, г.Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Росздрава (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан« » 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

АРХИПОВ

Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) - одна из самых актуальных проблем медицины в России и в мире, поскольку является наиболее частой причиной тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности больных вследствие широкой распространенности заболевания и недостаточного контроля артериального давления (АД) даже у больных мягкой формой АГ (Ощепкова Е.И., 2007, Чазов Е.И., 2007, Garg J.P. et al., 2005).

Известно, что наличие АГ связано не только с сокращением общего показателя продолжительности жизни (в среднем на 5 лет), но и с сокращением продолжительности жизни без кардиоваскулярных заболеваний (на 7 лет). Более того, снижение смертности от этих заболеваний является одним из самых значимых целевых показателей, обозначенных в Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года.

По данным эпидемиологического исследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» в 2006 г., распространенность АГ составляет 39,5%, осведомленность о ее наличии - 77,9%, лечились 59,4% больных, а эффективно лечились только 21,5% больных (Шальнова С.А. и соавт., 2006).

Заболевание поражает, как правило, лиц наиболее трудоспособного возраста и протекает с тяжелыми осложнениями. Доказано, что чем выше АД, тем выше риск развития ССО (Оганов Р.Г., 2005); снижение АД приводит к уменьшению числа этих осложнений (Чазова И.Е., 2004, Degli Esposti Е., 2004). В связи с этим важной задачей лечения больных АГ является снижение риска ССО. Такой результат, в первую очередь, может быть достигнут за счет достижения целевых цифр АД (Чазова И.Е. и соавт.,2005, Велижанова И.А., 2009).

Несмотря на наличие национальных рекомендаций по ведению больных АГ, отвечающих современным требованиям и имеющие высокую степень доказательности, качество медицинской помощи таким пациентам не является идеальным. В терапии АГ часто используют средства с недоказанной эффективностью, отмечается низкая приверженность пациентов к лечению, невысокая их информированность. В связи с этим, важное значение имеет оптимизация фармакотерапии АГ в амбулаторно-поликлинических условиях. >»

Учитывая все вышеизложенное, важным и актуальным вопросом представляется оценка возможностей оптимизации фармакологической коррекции АГ в реальной клинической практике на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения больных в условиях кардиологического диспансера (КД) г. Москвы.

Цель исследования

Оптимизация фармакотерапии артериальной гипертонии на основе совершенствования методологических подходов к организации амбулаторного наблюдения больных в условиях КД г. Москвы

Задачи исследования

1. Провести анализ фармакотерапии больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД)

2. Провести анализ возможностей клинико-инструментального обследования больных АГ в поликлиниках и КД ЮАО г. Москвы

3. Изучить в сравнительном аспекте эффективность антигипертензивной терапии, частоту ССО и госпитализаций у больных АГ на различных этапах наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД)

4. Оценить факторы, определяющие выбор антигипертензивной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения, на основе анкетирования врачей КД и поликлиник.

5. Разработать подходы к назначению метопролола больным АГ на основе проведения клинико-фармакологической пробы в условиях дневного стационара КД с целью подбора оптимальной дозы

6. Разработать оптимальную схему движения больных АГ: «поликлиника-КД», «поликлиника-КД-поликлиника», «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника».

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте изучены и проанализированы эффективность антигипертензивной терапии, стратификация риска ССО и частота госпитализаций у больных АГ в условиях амбулаторного наблюдения в поликлиниках ЮАО; в условиях поликлиник ЮАО с консультацией в КД и у больных, находящихся под наблюдением в КД ЮАО г. Москвы.

Впервые изучены факторы, определяющие изменения антигипертензивной терапии на поликлиническом этапе наблюдения, на основе анкетирования врачей КД и поликлиник ЮАО г. Москвы.

Впервые с целью оптимизации фармакотерапии АГ разработаны подходы к подбору оптимальной дозы метопролола на основе проведения клинико-фармакологической пробы в условиях дневного стационара КД ЮАО г. Москвы.

Изучены показания и порядок для направления поликлиниками больных АГ в КД ЮАО г. Москвы в зависимости от степени и стадии заболевания, стратификации риска ССО и с учетом этого разработана оптимальная схема движения больных АГ: «поликлиника- КД», «поликлиника-КД-поликлиника», «поликлиника- дневной стационар КД - поликлиника».

Практическая значимость

Показано, что больным с впервые выявленной и неосложненной АГ и низкой стратификацией риска ССО целесообразно организовывать амбулаторное наблюдение по схеме «поликлиника- КД-поликлиника»; у больных АГ II-III стадии и высокой стратификацией риска ССО - по схеме «поликлиника - КД».

Для подбора впервые назначаемой антигипертензивной терапии метопрололом и оценки ее эффективности целесообразна схема «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника».

С целью повышения эффективности и безопасности применения метопролола у больных АГ, назначение препарата рекомендуется проводить на основе определения уровня адренореактивности клеточных мембран и в условиях клинико-фармакологической пробы.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в практике дневного стационара кардиологического диспансера №2 ЮАО г. Москвы, городских поликлиник ЮАО г. Москвы, в лекционном курсе на этапе дополнительного профессионального образования врачей на кафедрах факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ и СР РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Поликлиники ЮАО г. Москвы не имеют достаточных диагностических возможностей для всестороннего обследования больных АГ.

2. В условиях поликлиник ЮАО г. Москвы диагностика ПОМ и/или АКС в соответствии с Российскими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» проводится в недостаточном объеме.

3. Анализ перечня антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ, частота назначения диуретических лекарственных средств и ингибиторов АПФ в условиях КД и при наблюдении больных АГ в поликлинике не имеют существенных различий.

4. Назначение метопролола на основе результатов определения уровня адренореактивности клеточных мембран с проведением клинико-фармакологической пробы по подбору эффективной дозы в условиях дневного стационара КД повышает эффективность и безопасность проводимой терапии.

5. Больным с впервые выявленной и неосложненной АГ и низкой стратификацией риска ССО целесообразно организовывать амбулаторное (диспансерное наблюдение) по схеме «поликлиника-КД-поликлиника»; больным AT II-III стадии и высокой стратификацией риска ССО- по схеме «поликлиника - КД».

Апробация диссертации состоялась 2 декабря 2010г. на совместной научно-практической конференции Филиала «Клиническая фармакология» Научного центра «Биомедицинских технологий» РАМН, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения и кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ и СР РФ и коллектива кардиологического диспансера №2 ЮАО г. Москвы.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, включает 26 таблиц, 18 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 85 отечественных и 117 зарубежных источников.

База проведения исследования

Филиал «Клиническая фармакология» ГУ НЦ БМТ РАМН, кардиологический диспансер №2 ЮАО г. Москвы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в т.ч. 2 публикации в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в несколько этапов.

1. На первом этапе проводился сбор материала по теме исследования в научно-медицинских публикациях России, зарубежных стран. Использовались материалы законодательных актов, постановлений, приказов государственных органов управления здравоохранения и медицинского страхования, другие источники.

2. На втором этане исследования была проведена обработка и теоретический анализ собранных материалов по оценке оснащенности клинико-диагностическим оборудованием КД.

3. На третьем этапе дан сравнительный анализ и оценка применения современных лекарственных препаратов при АГ, как в КД, так и поликлиниках.

4. На четвертом этане проведена клинико-фармакологнческая проба с метопрололом в условиях дневного стационара КД

5. На пятом этапе дано обоснование построения оптимальной схемы движения больных АГ в зависимости от тяжести заболевания и степени риска ССО.

6. Шестой этап включал обобщение материалов исследования, оформление работы и подготовку автореферата.

При построении методологического инструментария исследования использовались труды ученых в области организации здравоохранения, а также отечественных практиков-организаторов в медицине.

Материалы исследования базируются на обработке и анализе действующих законодательных, нормативно-правовых и организационно-методических документов, данных литературных источников, результатов исследований, проведенных другими авторами, результатов анкетирования, проведенного среди врачей- кардиологов КД и поликлиник.

Базой исследования выбран КД№2 ЮАО г. Москвы, обеспечивающий медицинское обслуживание населения Южного административного округа г. Москвы.

Объектом исследования явилась фармакотерапия АГ.

Предметом исследования явилась организация амбулаторного наблюдения пациентов АГ в условиях КД.

Единицами наблюдения при проведении комплексного исследования в зависимости от поставленных задач являлись: случай обращения за амбулаторно-поликлинической помощью, должность врача,

лекарственный препарат, случай госпитализации, случай нежелательного лекарственного явления.

Для оценки эффективности антигипертензивной терапии, стратификации риска ССО и частоты госпитализаций больных АГ на различных этапах наблюдения (поликлиника, КД, дневной стационар КД) был проведен анализ 722 амбулаторных медицинских карт за период с 2006 по 2009 годы.

В исследование включены данные анализа амбулаторных медицинских карт 336 (46,5%) мужчин и 386 (53,5%) женщин в возрасте от 31 до 72 лет с АГ 1-ГО степени (по классификации РМОАГ/ВНОК, 2008).

Клиническая характеристика больных АГ, включенных в исследование, представлена в табл. № 1.

Анализ данных амбулаторных медицинских карт показал, что длительность наблюдения больных АГ в КД различалась: 396 (54,8%) больных АГ были направлены из поликлиник округа в КД впервые, 134 (18,6%) больных АГ наблюдаются в КД менее 1 года, 192 (26,6%) больных - более 1 года.

С целью оценки врачами значимости ФР в развитии АГ, используемых критериев выбора антигипертензивной терапии и причин ее изменения, было проведено анонимное анкетирование врачей КД (п=20) и поликлиник (п=20) с использованием специально разработанной для этого анкеты.

У всех больных АГ анализировали рост (м) и массу тела (кг) с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ кг/м2 - индекс Кетле), оценивали окружность талии (ВНОК «Диагностика и лечение метаболического синдрома», 2007). Уровни общего холестерина (ОХ) и креатинина в крови оценивали из данных медицинской амбулаторной карты. За нормальное содержание ОХ принимали 5,2 ммоль/л (ВНОК "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза", 2008).

К ПОМ относили гипертрофию миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), которую определяли по результатам анализа ЭКГ с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнелльского вольтажного признака) (ВНОК 2004, 2008, Салтыкова М.М. и др., 2008), гипертоническую ретинопатию (ГР), УЗ-признаки утолщения артериальной стенки. Анализировали данные результатов исследования сосудов глазного дна (ВНОК 2008).

К ассоциированным клиническим состояниям (АКС) относили -цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), поражения почек (хроническую почечную недостаточность), заболевания периферических артерий и сахарный диабет (СД), наличие которых определяли из данных медицинской амбулаторной карты.

Стратификация риска ССО у больных АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004 и 2008 гг. Диагноз включал: степень АГ, стадию ГБ и степень риска ССО с учетом ПОМ и АСК.

Таблица № 1

Клиническая характеристика больных АГ, включенных в исследование

Показатели Количество больных

(п=722)

Средни» возраст, годы 55,1±8,3

Женщины/мужчины, абс (%) 386 (53,5%)/336 (46,5%)

Длительность АГ, голы 11,2±3,6

А Г, абс (%) I степени 406 (56,3%)

И степени 270 (37,5%)

III степени 46 (6,2%)

АГ, абс (%) I стадии 78 (10,8%)

II стадии 294 (40,7%)

III стадии 350 (48,5%)

Лечение

регулярное, абс (%) 158 (21,9%)

нерегулярное, абс (%) 304 (42,1%)

не лечились ранее, абс (%) 260 (36,0%)

Избыточная масса тела, абс (%) 350 (48,5%)

Нарушение толерантности к глюкозе, абс (%) 224 (31,0%)

Курение, абс (%) 202 (27,9%)

Отягощенный семейный анамнез по ССЗ, абс 332 (45,9%)

(%)

Сопутствующая стенокардия 1ФК 126(17,4%)

ИБС, абс (%) стенокардия ПФК 206 (28,5%)

стенокардии ШФК 102 (14,1%)

ИМ в анамнезе 194 (26,9%)

ОНМК в анамнезе 158 (21,8%)

Нарушении ритма фибрилляции 68 (9,4%)

сердца, абс (%) предсердий, постоянная

форма

желудочковая 164 (22,7%)

экстрасистолия

хен 1ФК 56 (7,8%)

ПФК 144 (19,9%)

ШФК 36 (4,9%)

Антигипертензнвиуго эффективность оценивали по результатам офисного измерения АД и суточного мониторирования АД (СМАД), представленных в амбулаторных медицинских картах больных АГ.

Критериями хорошей антигипертензивиой эффективности терапии считали снижение ДАД до 89 мм рт. ст. и менее и нормализация среднесуточного ДАД по результатам СМАД; удовлетворительной —

снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более, но не до 89 мм рт. ст.; неудовлетворительной — при снижении ДАД менее чем на 10 мм рт. ст.

Стратификация риска ССО у больных АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВНОК 2004 и 2008 гг. Диагноз включал степень АГ, стадию ГБ и степень риска ССО с учетом ПОМ и АСК.

Исследование величины p-адренорецепцни клеточных мембран проводили по методике Длусской И.Г., Стрюк Р.И. с помощью метода спектрофотометрии и выражали в условных единицах (усл. ед) показателя -бета-АРМ. В соответствии с используемой методикой у больных АГ с величинами бета-АРМ от 20 до 40 усл.ед. прогнозируется хороший клинический эффект, при бета-АРМ более 40 усл.ед. -резистентность к Р-адреноблокаторам, при бета-АРМ менее 20 усл.ед. -сверхчувствительность к Р-адреноблокаторам с развитием нежелательных явлений.

Статистическая обработка результатов исследования

При статистическом анализе вычисляли дескриптивную статистику переменных для обеих групп пациентов и в целом для всех пациентов. В отношении непрерывных переменных указывали количество случаев, среднее значение, стандартное отклонение, минимум, максимум, медиана и квартили. При соответствии закону нормального распределения использовался критерий Стьюдента (t-тест). При характере распределения, отличающемся от нормального, использовались непараметрические статистические методы (критерий Вилкоксона).

Все результаты исследования представлены в виде средней арифметической по выборке и стандартного отклонения (М+ш); различия считали достоверными при уровне значимости р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Организация медицинской помощи больным АГ в Южном административном округе г. Москвы на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения

Структура амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению Управления здравоохранения Южного административного округа г. Москвы представлена на рис. 1.

В состав Управления здравоохранения ЮАО г. Москвы входят 28 взрослых городских поликлиник и кардиологический диспансер (КД).

Анализ штатного расписания городских поликлиник ЮАО г. Москвы показал, что во всех поликлиниках предусмотрен кабинет кардиолога, однако согласно штатному расписанию только в 24 (85,7%) поликлиниках из 28 имеется должность (1,0 ставка) врача-кардиолога.

Реальная укомплектованность врачами-кардиологами составляет 67,8%: только в 19 поликлиниках округа есть врачи-кардиологи, в 5 поликлиниках штаты не укомплектованы, в 4-х- нет штатной единицы врача-кардиолога.

Рис 1. Схема структуры кардиологической службы ЮАО г. Москвы

Во всех поликлиниках (100%) есть возможность ЭКГ- диагностики в 12 отведениях и оценки липидного профиля и биохимических показателей функции почек. Эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) проводится только в 11(39,3%) поликлиниках, нагрузочные тесты - в 3-х (10,7%); СМАД и ЭКГ-мониторирование по Холтеру - в 3-х (10,7%) и 6 (21,4%) поликлиниках соответственно.

Для уточнения стадии заболевания и выявления признаков ПОМ больные АГ из городских поликлиник ЮАО, где отсутствует диагностическое оборудование, направляются на консультацию и обследование в КД. Согласно статистическим данным, в поликлиниках и КД ЮАО г. Москвы наблюдается 36528 больных АГ, из них АГ I стадии - 2931 (8,0%) больной, АГ II стадии - 19647 (53,8%) больных, АГ III стадии - 13950 (38,2 %) больных (табл. № 2).

Таблица №2

Распространенность артериальной гипертонии в ЮАО г. Москвы

Количество больных АГ

Население Всего, чел. АГ I стадии, АГ П стадии, АГ III

ЮАО, чел. п/% п/% стадии, п/%

1330000 36528 2931 19647 13950

(8,0%) (53,8%) (38,2 %)

В 2009 году в КД было проконсультировано 17937 (49,1%) больных АГ, из которых 654 (3,6 %) больных наблюдаются в КД, остальные больные с рекомендациями по фармакотерапии АГ продолжили наблюдение в поликлинике по месту жительства. 157 (0,9%) больных АГ

в течение этого периода были госпитализированы в дневной стационар КД ЮАО г. Москвы.

Таким образом, возможности клинико-инструментального обследования больных АГ в ЮАО г. Москвы в условиях КД значительно выше, чем в условиях городской поликлиники. Укомплектованность штатного расписания врачами- кардиологами в КД составляет 100%, в поликлиниках - 67,8%.

Оценка спектра диагностических методов обследования больных АГ на различных этапах наблюдения по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах.

Анализ спектра диагностических методов обследования больных АГ показал, что всем больным АГ, независимо от того, где они наблюдались, проводилось ЭКГ-исследование в 12 отведениях. В остальном объем проводимого диагностического обследования больным АГ в КД значительно отличался от такового в поликлинике (табл. № 3). ЭХО КГ-исследование проведено практически у всех больных АГ в условиях КД (97,7%) и только у 27% больных в условиях поликлиники, СМАД - у 52,9% больных КД и 12% больных поликлиники, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру - у 45,6% и 6% больных соответственно.

Таблица № 3

Спектр диагностических методов обследования больпых АГ на различных этапах наблюдения по данным анализа амбулаторных медицинских карт

Диагностические методы Количество больных

КД (н=522) поликлиника (п=200)

п(%) П(%)

ЭКГ 522 (100%) 200 (100%)

ЭХОКГ 510 (97,7%) 54 (27%)

СМАД 276 (52,9%) 24 (12%)

Суточное мониторирование по Холтеру 238(45,6%) 12 (6%)

Нагрузочные пробы 204 (39,1%) 8 (4%)

УЗИ почек 352 (67,4%) 112 (56%)

Консультация окулиста 416 (79,7%) 136 (68%)

Биохимические показатели крови 498 (95,4%) 134 (67%)

Общий анализ мочи 238 (45,6%) 168 (84%)

Диагностика ПОМ и/или АКС в полном объеме согласно Российским рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», 2008г была проведена у 39,1% больных АГ в

условиях КД и частично - у 58,6% больных. Полный объем диагностических мероприятий в условиях поликлиники проведен только у 6% больных и частично у 62% больных. У остальных больных было недостаточно документированных данных для обоснованного суждения о наличии ПОМ и/или АКС.

Показатели офисного АД и некоторые модифицируемые ФР больных АГ на различных этапах наблюдения по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах.

Показатели офисного измерения АД фиксировались у всех пациентов АГ, независимо от того, где они наблюдались, однако существенно отличалась полнота записей в картах о результатах других исследований.

В реальной клинической практике ФР АГ, такие как, курение фиксировались только в 29,9% амбулаторных картах больных КД, СД -в 66,7%, ожирение - в 57,8%, злоупотребление алкоголем -только в 19,9% амбулаторных картах. Данные о показателях ОХ были записаны в 80% амбулаторных карт, холестерине ЛПНП - в 73,9%. Уровень глюкозы плазмы крови, калия и креатинина отражен в 66,7% амбулаторных карт (исследование выполнено у 95,4% больных АГ). Изменения на глазном дне зафиксировано в 79,7% амбулаторных карт; ГМЛЖ и протеинурия отражены соответственно в 39,4% и 23,7% амбулаторных карт.

Частота регистрации ФР АГ по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах больных АГ, наблюдающихся в КД, значительно отличалась от данных, полученных при анализе амбулаторных карт больных АГ поликлиники. Такие ФР АГ, как курение и СД, фиксировались только в 6,0% и в 18,0% амбулаторных карт соответственно, ожирение - в 3,0%, злоупотребление алкоголем -только в 7,0% амбулаторных карт поликлиник.

Таким образом, при анализе записей в амбулаторных медицинских картах больных АГ, наблюдающихся в КД и в поликлинике по месту жительства, были выявлены как похожие недостатки, так и существенные различия.

Недостатки, выявленные при ведении медицинской документации, чаще встречались в поликлинике. Отсутствие в комплексе обследования определения содержания глюкозы крови, ИМТ, характеристики липидного профиля может привести к неверному определению степени риска ССО у больных АГ и, как следствие, к неадекватному лечению.

Частота ПОМ и наличие АСК у больных АГ, наблюдающихся в различных амбулаторпо-поликлинических условиях по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах.

Отдельно были проанализированы записи в амбулаторных медицинских картах больных АГ, продолживших наблюдение в КД («поликлиника-КД» -1 группа); больных АГ, которые после обследования и получения рекомендаций по фармакотерапии АГ продолжили лечение в поликлинике («поликлиника-КД - поликлиника» - 2 группа), и больных АГ, наблюдавшихся только в условиях поликлиники (3 группа).

Анализ исходных цифр АД показал, что у 14,8% больных 1-й группы имела место АГ I степени, у 59,1% больных - АГ II степени, у 26,1% - АГ III степени. Во 2-й группе АГ I, Пи III степеней диагностирована у 33,5% (р<0,05), 54,9% и 11,6% (р<0,05) соответственно. В 3-й группе - АГ I степени имели 44% больных (р<0,05), АГ II степени -56% больных. Таким образом, больные 1-й группы исходно имели более высокие цифры АД, чем больные 2-й и 3-й групп.

При сравнительном анализе наличия или отсутствия ПОМ и АКС выявлено, что больные АГ, продолжившие наблюдение в КД имели более тяжелое течение заболевания: 4,5% больных имели I стадию ГБ, 36,4% больных - II стадию, 59,1% больных - Ш стадию. В группе больных, наблюдавшихся в условиях «поликлиника - КД- поликлиника» ГБ II стадии имели 27,7% больных, ГБ III стадии - 57,2% (р<0,05). В группе больных, наблюдавшихся в условиях только поликлиники, таких больных было 67% и 24% соответственно (р<0,05, р<0,05).

Частота госпитализаций через 12 месяцев наблюдения среди больных АГ, наблюдающихся в КД, составила 10,2%, среди больных, продолживших наблюдение и лечение в поликлинике после обследования в КД - 11,6% (р>0,05); среди больных АГ поликлиники этот показатель составил 19,5% (р<0,05) (табл. №4).

Таблица № 4

Частота госпитализаций больных АГ, наблюдавшихся с использованием различных схем амбулаторно-поликлинического наблюдения (12 мес)

Показатели Количество больных, абс7%

КД (11=176) поликлиника-КД-поликлиника (п=346) Поликлиника (п=200)

Достижение целевых цифр АД 158 (89,8%) 214 (61,8%) 98 (49%)

Частота госпитализации Обострение АГ 10 (5,68%) 22 (6,4%) 17 (8,5%)

ОИМ 4 (2,27%) 8 (2,3%) 10 (5%)

ОНМК 4 (2,27%) 10 (2,9%) 12 (6%)

Анализ антигипертензивной терапии больных АГ на различных этапах амбулаторио-поликлинического наблюдения по данньш анализа записей в амбулаторных медицинских картах.

При изучении перечня выбора антигипертензивных препаратов для лечения АГ выявлено, что диуретические лекарственные средства были назначены врачами КД 45,4% больным АГ, врачами поликлиник - 42% больным; ингибиторы АПФ - 61,4% и 56% больным соответственно. АРАН применялись у 21,6% больных КД, и у 4% больных поликлиники, бета-адреноблокаторы - у 64,8% больных КД и 41% больных поликлиники; антагонисты кальция - у 48,9% и у 29% больных соответственно (рис. № 2).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

□ «поликлиника-КД» ■ «поликлиника- КД-поликлиника» О" поликлиника"

Рис. № 2, ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АГ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ЗАПИСЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ МЕДИЦИНСКИХ КАРТАХ

У больных АГ 2 группы диуретические лекарственные средства применялись у 45,1% больных; ингибиторы АПФ - у 60,7%; АРАП-у 7,5%; бета-адреноблокаторы - у 56,6%; антагонисты кальция - у 48,6% и 28,9% больных соответственно. 28,3% больных получали комбинацию из 2-х Л С; 50,3% -комбинацию из 3-х ЛС; 7,5% - комбинацию из 4-х. 90

больных АГ находились на терапии фиксированными низкодозовыми комбинациями антигипертензивных ЛС.

Частота применения комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ на различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах представлена на рис. № 3 .

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

о комбинация из 2-ух препаратов ■ комбинация из 3-ех препаратов

□ комбинация из 4-ех препаратов □ фиксированная низкодозовая комбинации

Рис. № 3. ЧАСТОТА ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНАЦИЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА ЗАПИСЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ МЕДИЦИНСКИХ КАРТАХ

Таким образом, частота назначения диуретических ЛС и ингибиторов АПФ в условиях КД и при наблюдении больных АГ в поликлинике была сопоставима одинаковой, однако АРА II в качестве антигипертензивных ЛС в 5,5 раз чаще назначали в КД (21,6% против 4%). Также наиболее часто больным КД назначались бета-адреноблокаторы (64,8% против 41%) и антагонисты кальция (49% против 29%). Врачи КД и поликлиники назначали преимущественно комбинацию лекарственных средств, при этом фиксированные низкодозовые комбинации препаратов наиболее часто применялись в КД.

Динамика гемодиналшческих показателей больных АГ па различных этапах амбулаторно-поликлинического наблюдения по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах

По данным офисного измерения АД и СМАД достижение целевых цифр АД на фоне проводимой терапии через 12 месяцев выявлено у 89,8% больных КД, у 49,0% - в поликлинике по месту жительства. У больных АГ, прошедших обследование в КД и продолживших

наблюдение в поликлинике, уровень целевого АД был достигнут у 214 из 346 больных, что составило 61,8% (табл. №5).

Таблица № 5

Динамика гемодкнамнческнх показателен больных АГ, наблюдавшихся в различных амбулаторно-полнклшшческих условиях

Показате ли Количество больных

1-я г руппа (п=176) | 2-я г руппа (п=346) 3-я п ?упла (п=200)

исход 12 мес. Д% исход 12 мес. Д% исход 12 мес. Д%

САД, мм рт. ст. 168,7 ±10,3 131,0 ±9,8 -22,3 159,7 ±9,4 134,0 ±9,3 -16,09 158,6 ±9,1 141,0± 8,7 -11,09

р <0,05 <0,05 <0,05

ДАД, мм рт. ст. 102,1 ±6,8 85,2 ±7,4 -16,65 98,4 ±2,1 92,1 ±2,8 -М 99,1 ±1,8 94,1 ±2,7 -5,04

р <0,05 <0,05 <0,05

ЧСС, уд^мии. 78,4 ±6,8 69,1 ±5,9 -11,9 80,7 ±5,8 78,2 ±4,9 -3,09 79,8 ±5,3 76,4 ±5,1

р <0,05 >0,05 >0,05

Примечание: 1 группа - больные АГ, наблюдающиеся в условиях «поликлиника - КД»; 2 группа - больные, наблюдавшиеся в условиях «поликлиника - КД -поликлиника»; 3 группа - больные, наблюдающиеся в условиях поликлиники.

Были проанализированы показатели СМ АД у 116 больных АГ 1-й группы, 160 больных АГ 2-й группы и 24 больных АГ 3-й группы. Результаты анализа показали, что во всех 3-х группах было выявлено повышение исходных среднесуточных САД и ДАД, которые составили 157,8±11,6 и 94,2+7,9 мм рт. ст. соответственно для больных 1-й группы, 150,6+12,9 мм рт. ст. и 92,4±8,6 мм рт. ст. соответственно для больных 2-й группы, 151,8±13,6мм рт. ст. и 91,7±10,5 мм рт. ст. для больных 3-й группы.

Выявлены высокие показатели гипертонической нагрузки: индекс времени по САД и ДАД во все временные промежутки более чем в 2 раза превышал нормальные показатели. Эта данные согласуются с выявленными нарушениями циркадного ритма АД.

Нарушенный суточный профиль АД в виде недостаточного ночного снижения АД («поп-dipper») выявлен у 50,9%, 42,6% и 47,7% больных 1, 2 и 3 групп соответственно, повышение АД в ночные часы («night-peaker») - у 12,1%, 11,9% и 8,3% больных, избыточное ночное снижение АД («over-dipper») - уЗ,4%, 3,8% и 6,5% больных соответственно. Нормальный суточный профиль с достаточным ночным снижением АД («dipper») выявлен лишь у 33,6% больных 1 группы, 41,8% больных 2 группы и 37,5% больных 3 группы.

Наибольшая степень снижения показателей СМАД отмечена у больных 1-й группы. Так, снижение среднесуточных, среднедневных и средненочных цифр АД у больных этой группы составило (Д% -12,1; А% -12,24; Д% -9,2 соответственно). У больных 2-й группы степень снижения показателей СМАД через 12 недель наблюдения составила Д% -6,3 для среднесуточных измерений; Д% -8,2- для среднедневных; Д% -6,4 - для средненочных. В 3-й группе эти показатели составили Д% -7,3; Д% -6,5; Д% -5,9 соответственно.

Результаты анкетирования врачей

Мнение опрошенных врачей о значимости и частоте распространения ФР АГ и ассоциированных с ней нарушений у больных АГ, наблюдающихся в различных амбулаторных условиях, было сопоставлено с частотой регистрации этих показателей в реальной клинической практике по данным анализа записей в амбулаторных медицинских картах (табл. №6)

Таблица № 6

Результаты анкетирования врачей КД и городских поликлиник ЮАО

г. Москвы __

Показатели Врачи КД Врачи поликлиники

Факторы риска Отягощенная наследственность 16 (80%) 15 (75%)

Курение 16 (80%) 17 (85%)

СД и ожирение 16 (80%) 12 (60%)

Избыточное употребление соли 6(30%) 8 (40%)

Злоупотребление алкоголем 6 (30%) 12 (60%)

Основные цели лечения АГ Снижение уровня заболеваемости 20 (100%) 20 (100%)

Снижение уровня летальности 20 (100%) 20 (100%)

Предупреждение ХПН 12 (60%) 16 (80%)

Регрессия миокарда левого желудочка 14 (70%) 8 (40%)

Предупреждение ангнопатии сетчатки 20 (100%) 13 (65%)

Улучшение качества жпзнн 6 (30%) 7 (35%)

Наиболее значимый показатель для прогноза Целевой уровень АД 20 (100%) 15 (75%)

ПОМ и АКС как диагностические критерии тяжести АГ Измепепия на глазном дне 20 (100%) 15 (75%)

Гипертрофия миокарда левого желудочка 14 (70%) 8 (40%)

ИБС 19 (95%) 12 (60%)

Цереброваскулярные заболевания в анамнезе 18 (90%) 13 (65%)

Протеипурия 14 (70%) 6 (30%)

Результаты анонимного анкетирования показали, что врачи и КД, и поликлиники придают важную значимость ФР в развитии АГ. При этом мнение врачей КД сопоставимо с мнением врачей поликлиники. Однако в реальной клинической практике частота регистрации ФР АГ в амбулаторных картах больных АГ была значительно ниже.

Клипико-фармакологическая проба с метопрололом в условиях дневного стационара КД

Для прогнозирования индивидуальной чувствительности и эффективности клинического применения метопролола до начала терапии, у 77 больных АГ было проведено определение уровня адренореактивности клеточных мембран. Величина бета-АРМ в среднем по группе обследованных больных АГ составила 38,4±4,3 усл. ед (табл. № 8 ).

Согласно полученным результатам, у 63,6% больных АГ, имеющих величину бета-АРМ от 20 до 40 усл. ед. можно прогнозировать хороший клинический эффект при приеме бета-адреноблокаторов. Эти больные имели более высокую ЧСС в покое (82,9±3,8 уд./мин.), чем больные, имеющие значения бета-АРМ более 40 или менее 20 усл. ед.: ЧСС составила 71,6±4,1 уд./мин. и 63,7±5,2 уд./мин. соответственно ( р<0,05, р<0,05).

Таблица 8

Показатели уровня адренореактивностп клеточных мембран у больных АГ до начала приема метопролола

Значения бета-АРМ, усл. ед. Количество больных, (п=77)

абс %

от 20 до 40 49 63,6

более 40 19 24,6

менее 20 9 11,7

Больным АГ, имеющим величину бета-АРМ от 20 до 40 усл. ед., был назначен метопролол: 20 больным с проведением КФП в условиях дневного стационара КД; 29 больным назначение метопролола проведено в поликлинике без индивидуального подбора дозы.

В соответствии с результатами КФП пробы с однократным приемом различных доз метопролола, 11(55%) больным из 20 был назначен метопролол в дозе 25 мг 2 раза в сутки; 6 (30%) больным - в дозе 50 мг 2 раза в сутки; 1(5%) больному - в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Двум больным АГ с развитием нежелательных реакций при проведении КФП с метопрололом была назначена антигипертензивная терапия ИАПФ и тиазидными диуретиками.

Через 12 недель наблюдения у всех больных АГ, подбор фармакотерапии которым проводился в условиях дневного стационара, сохранялись целевые цифры АД (<140/90 мм рт.ст.), состояние их было стабильным, двое пациентов за этот период были госпитализированы, однако причины госпитализации не были связаны с ССО.

В группе больных АГ, которым метопролол назначался в условиях поликлиники без индивидуального подбора дозы, только у 10 (34,5%) больных были достигнуты целевые цифры АД на монотерапии метопрололом: у 6 больных доза препарата составила 50 мг в сутки, у 4 -100 мг в сутки. 19 (65,5%) больных АГ для достижения целевых цифр АД нуждались в комбинированной антигипертензивной терапии.

Через 12 недель наблюдения только 6 (20,7%) больных АГ, которым метопролол назначался в условиях поликлиники без индивидуального подбора дозы, находились на монотерапии метопрололом, 2 больных были переведены на терапию бисопрололом в дозе 10 мг/сут., 1 больной получал лечение бетаксололом в дозе 10 мг/сут. Остальные больные АГ получали комбинированную антигипертензивную терапию, в том числе: 10 больных - комбинацию ИАПФ и диуретика, 4 больных - комбинацию метопролола и диуретика, 2 больных - комбинацию ИАПФ, диуретика и антагонистов кальция, 4 больных АГ регулярно терапию не принимали, только при повышении цифр АД. Среди причин, которые привели к отмене метопролола у больных АГ, наблюдавшихся в поликлинике, зарегистрировано развитие симптомной брадикардии у 2 больных, бронхоспазма у 1 больного, обострение синдрома перемежающейся хромоты - у 1 больного.

Согласно полученным результатам, у 63,6% больных АГ, имеющих величину бета-АРМ в пределах от 20 до 40 усл. ед., можно прогнозировать хороший клинический эффект при приеме бета-адреноблокаторов.

У 70% больных АГ, которым доза метопролола подбиралась в условиях КФП в дневном стационаре КД, были достигнуты целевые цифры АД при длительной фармакотерапии метопрололом. Такой высокий процент ответа больных на антигипертензивную терапию можно объяснить, с одной стороны, тем, что препарат назначался больным АГ с хорошим прогностическим эффектом на прием бста-адреноблокаторов согласно значению бета-АРМ, с другой стороны, индивидуальным подбором дозы при проведении КФП в дневном стационаре с оценкой эффективности и безопасности.

Среди больных АГ, которым препарат назначался в условиях поликлиники без индивидуального подбора дозы, целевые цифры АД были достигнуты только у 34,5% больных АГ. Полученные нами данные

согласуются с результатами эпидемиологических исследований по распространенности и лечению АГ.

Полученные результаты позволили разработать оптимальную схему движения больных АГ: «поликлиника-КД», «поликлиника-КД-поликлиника», «поликлиника - дневной стационар КД - поликлиника» (рис. №4).

Рис. 4 СХЕМА организации диспансерного наблюдения больных артериальной гипертонией I услошяхрабош кардиологического диспансера Южного адинннстратаного округа г. Москш

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование показало, что возможности амбулаторного клинико-инструментального обследования больных АГ в условиях КД №2 ЮАО г. Москвы значительно выше, чем в условиях городской поликлиники. Возможность проведения ЭХОКГ-исследования сеть только в 39,3% поликлиник, нагрузочных тестов - в 10,7%; СМАД и ЭКГ по Холтеру в 10,7% и 21,4% поликлиниках соответственно. Укомплектованность штатного расписания врачами- кардиологами в КД№2 составляет 100%, в поликлиниках - 67,8%.

2. Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что диагностика ПОМ и/или АКС в полном объеме согласно Российским рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», в условиях КД №2 ЮАО г. Москвы проводится у 39,1% больных и частично - у 58,6%; в условиях поликлиник ЮАО г. Москвы - у 6% больных и частично у 62% больных.

3. Изучение перечня антигипертензивных препаратов для лечения АГ, частоты назначения диуретических лекарственных средств и ингибиторов АПФ в условиях КД и при наблюдении больных АГ в поликлинике свидетельствуют о том, что существенных различий в их применении нет. В КД №2 ЮАО г. Москвы по сравнению с поликлиниками этого округа для лечения АГ чаще применялись АРА II (21,1% и 4% соответственно); бета-адреноблокаторы (64,8% и 41% соответственно) и антагонисты кальция (49,4 и 28,5% соответственно).

4. По данным анализа амбулаторных медицинских карт эффективность антигипертензивной терапии у больных АГ при организации амбулаторного наблюдения в КД №2 составила 89,8%; в поликлинике - 49%, частота сердечно-сосудистых осложнений АГ -4,5% и 11% соответственно; частота госпитализаций - 10,2% и 19,5% соответственно; частота побочных эффектов антигипертензивной терапии - 6,8% и 12,9% соответственно.

5. Результаты проведенного анализа показали, что наиболее частыми причинами изменения терапии, рекомендуемой КД №2 ЮАО г. Москвы при организации амбулаторного наблюдения больных АГ по схеме «поликлиника-КД-поликлиника», являлись отсутствие препаратов в списках дополнительного лекарственного обеспечения -39,3%, неэффективность терапии - 16,8%, высокая стоимость лекарств -16,8%, наличие нежелательных реакций - 6,4 %.

6. Проведение клинико-фармакологической пробы с определением эффективной разовой дозы метопролола в условиях дневного стационара КД у 63,6% больных АГ с уровнем бета-АРМ от 20 до 40 усл. ед. позволяет прогнозировать хороший антигипертензивный эффект.

7. Полученные результаты исследования показали, что эффективность метопролола с учетом результатов определения уровня адренореактивности клеточных мембран и подбора эффективной дозы препарата с проведением клинико-фармакологической пробы в дневном стационаре КД составила 70%. В группе больных АГ, которым метопролол назначался в условиях поликлиники без индивидуального подбора дозы, эффективность составила 34,5%.

8. Назначение метопролола на основе результатов определения уровня адренореактивности клеточных мембран с проведением клинико-фармакологической пробы и наблюдением за эффективностью и безопасностью проводимой терапии в условиях дневного стационара в течение первой недели лечения привело к отсутствию изменения фармакотерапии в течение 12 мес. наблюдения в связи с нежелательными эффектами и/или отсутствием эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с впервые выявленной и неосложненной АГ и низкой стратификацией риска ССО целесообразно организовывать амбулаторное наблюдение по схеме «поликлиника- КД -поликлиника»; у больных АГ II-III стадии и высокой стратификацией риска ССО - по схеме «поликлиника - КД».

Для подбора впервые назначаемой антигипертензивной терапии метопрололом и прогнозирования ее эффективности целесообразна схема «поликлиника - дневной стационар КД -поликлиника».

С целью повышения эффективности и безопасности применения метопролола у больных АГ, назначение препарата рекомендуется проводить на основе определения уровня адренореактивности клеточных мембран и с применением клинико-фармакологической пробы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глазков А.Л, Ших Е.В, Сизова Ж.М. - «Роль кардиологического диспансера в оптимизации фармакотерапии артериальной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения» //Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья, выпуск 3, Москва, 2010, с. 37- 39.

2. Симоненко В.Б., Дулин П.А., Глазков А.Л.. Сизова Ж.М. - «Пути оптимизации фармакологической коррекции артериального давления у больных артериальной гипертонией на амбулаторно-поликлиническом этапе» //Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65- лстию лечебно-диагностического центра 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении». Москва, 17 мая 201 Ог, с. 160-163.

3. Глазков А.Л., Сизова Ж.М.- «Использование клинико-фармакологической пробы с Р-адреиоблокатором метопрололом у больных артериальной гипертонией» //Материалы Юбилейной Всеармейской научпо-практической конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 65- летию лечебно-диагностического центра 2 Центрального военного клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении». Москва, 17 мая 20 Юг, с. 96-97.

4. Сизова Ж.М., Захарова В.Л., Глазков А.Л. - Современные возможности профилактики и купирования приступов стенокардии у больных стабильной ишемической болезнью сердца //«Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Приложение 1, 2010, №9(6), с.305.

5. Глазков А.Л, Ших Е.В, Сизова Ж.М. - Роль оценки качества ведения больных в оптимизации фармакотерапии артериальной гипертонии в амбулаторных условиях. // Журнал «Медицина и качество жизни», 2010, №2, с.9-14.

6. Глазков А.Л, Денисов И.II, Сизова Ж.М., Ших Е.В. - Организационные возможности кардиологического диспансера в улучшении прогноза у больных артериальной гипертонией на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения //Журнал «Проблемы организации управления здравоохранением», 2010, №3, с. 14-20.

7. Глазков А.Л, Сизова Ж.М., Ших Е.В. - Особенности фармакотерапии больных артериальной гипертонией в условиях реальной клинической практики. //Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация», 2010, №3, с. 10-14.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АК Антагонисты кальция

АКС Ассоциированные клинические состояния

АПФ ангиотеюиипревращающий фермент

АРАП Антагонисты рецепторов ангиотензина II

гмлж Гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ Инфаркт миокарда

ИМТ Индекс массы тела

КД Кардиологический диспансер

КФП Клинико-фармакологическая проба

лж Левый желудочек

лпвп липопротеиды высокой плотности

лпнп Лнпопротеиды низкой плотности

онмк Острое нарушение мозгового кровообращения

от окружность талии

пом Поражение органов-мишеней

САД систолическое артериальное давление

СД Сахарный диабет

СМАД суточное мониторирование артериального давления

ССЗ Сердечно-сосудистые заболевания

ССО Сердечно-сосудистые осложнения

ССР Сердечно-сосудистый риск

ФК Функциональный класс

ФР Факторы риска

ХС холестерин

хсн Хроническая сердечная недостаточность

чсс частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКГ эхокардиография

ЮАО Южный административный округ

АРМ Уровень адренореативности клеточных мембран