Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности чрескожной трепан - биопсии в дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы

На правах рукописи

ПОПОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ЧРЕСКОЖНОЙ ТРЕПАН-БИОПСИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность: 14.01.17 - хирургия

1 4 АВГ 2014

Санкт-Петербург 2014

005551702

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Павловский Александр Васильевич

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты:

Гуляев Алексей Викторович доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения абдоминальной хирургии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России.

Курыгин Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры факультетской хирургии Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург.

О/сиГЯЬТЛ

Зашита диссертации состоится «24»-сентября 2014 г. в 12 ч на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения РФ»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ и на сайте www.rrcrst.ru/dissertacionnye-issIedovaniya/.

Автореферат разослан <Ü&>> 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Ф.Мус

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на постоянное внедрение новой и совершенствование существующей диагностической аппаратуры, выявление рака поджелудочной железы (РПЖ), особенно на ранних стадиях его развития, по-прежнему остается сложной и актуальной проблемой клинической онкологии. Отсутствие заметных достижений в терапии РПЖ связано, прежде всего, с его поздним выявлением (Мерабишвили В.М., 2007; Патютко Ю.И. с соавт., 1998; Awad S.S. et al., 1997; Rosty С., Goggins M., 2002; Ryu J.K. et al., 2010).

Основной причиной такого положения является длительное отсутствие убедительных клинических проявлений опухолевого заболевания ПЖ. В результате на момент первичной диагностики РПЖ отмечается преобладание неоперабельных больных с 3 и 4 стадиями опухолевого процесса (Гарин A.M., Базин И.С., 2000; Мерабишвили В.М., 2007; Чиссов В.И. с соавт., 2006, 2009; David M. et al., 2009; Levi F. et al., 2003; Qui D. et al., 2005). Появление современных инструментальных методов исследования, безусловно, способствовало достижению определенного прогресса в выявлении заболевания. Однако сохраняющиеся при использовании неинвазивных методов лучевой визуализации дифференциально-диагностические трудности, которые зачастую имеют непреодолимый характер, также не решают проблему раннего выявления РПЖ в полной мере. Связано это прежде всего с отсутствием патогномоничных признаков, позволяющих разграничивать злокачественное поражение ПЖ, доброкачественные опухоли и псевдотуморозный панкреатит.

Усугубляют ситуацию сохраняющиеся трудности в морфологическом подтверждении диагноза. В настоящее время при подозрении на РПЖ широко применяется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ). Однако ТИАБ не позволяет получить необходимое количество тканевого содержимого для иммуногистохимического исследования (ИГХИ), необходимого для адекватного подбора химиотерапевтических препаратов у больных местнораспространенным РПЖ. Кроме того, большое число ложноотрицательных результатов, получаемых при проведении ТИАБ, особенно у пациентов с псевдотуморозной формой хронического панкреатита (ХП), аденокарциномой с выраженным стромальным компонентом, а также больных РПЖ, имеющих зону распада в центре патологического образования, существенно ограничивает возможности этого метода (Varadarajulu S. et al., 2012). Важное значение имеет патоморфологическое исследование «среза» ткани для правильной интерпретации изменений в её структуре, оценки

полиморфизма клеток и степени их атипии с учетом возможного инвазивного роста. Поэтому чувствительность чрескожной ТИАБ при разграничении протоковой аденокарциномы ПЖ и хронического воспалительного процесса в органе может составлять всего 57%. Для ХП и РПЖ характерны значительная пролиферация соединительной ткани и небольшой удельный вес эпителиальных клеточных элементов, что значительно снижает информативность метода по сравнению с тканевой пробой (Павловский A.B. с соавт., 2003; Путов Н.В. с соавт., 2005; Evans J.D. et al., 1997; Parsons L. Jr., Palmer C.H., 1989). Для получения информативного материала у этих больных, как правило, процедура чрескожной ТИАБ выполняется многократно. Это, в свою очередь, приводит к увеличению риска развития имплантационных метастазов по ходу биопсийного канала (Robins D.B. et al., 1995; Smith E.H., 1991; Voss M. et al, 2000).

В настоящее время так и не достигнуто согласованной позиции о безопасности, информативности и роли чрескожной трепан-биопсии (ТБ) в алгоритме обследования пациентов с объемными новообразованиями ПЖ. Остаются неясными преимущества чрескожной ТБ по сравнению с широко используемой аспирационной. В связи с этим работа представляется актуальной.

Цель исследования: Улучшение результатов дифференциальной диагностики у больных с объемными образованиями ПЖ путем обоснования применения чрескожной ТБ.

Задачи исследования:

1. Проанализировать возможности современных лучевых неинвазивных методов исследования в дифференциальной диагностике объемных образований ПЖ.

2. Провести анализ информативности чрескожной ТБ в разграничении злокачественных, доброкачественных опухолей и псевдотуморозного ХП.

3. Изучить преимущества и недостатки ТИАБ и чрескожной ТБ у больных с объемными образованиями ПЖ.

4. Обосновать показания и противопоказания к выполнению чрескожной ТБ у пациентов с объемными образованиями ПЖ.

5. Оценить безопасность чрескожной ТБ, а также разработаны эффективные меры профилактики и лечения возможных осложнений.

6. Определить роль и место чрескожной ТБ в диагностическом алгоритме у пациентов с объемными образованиями ПЖ.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено целенаправленное изучение эффективности применения чрескожной ТБ у больных с объемными образованиями ПЖ. Обоснованы преимущества чрескожной ТБ по сравнению с ТИАБ. Систематизированы и определены показания, противопоказания к применению чрескожной ТБ. Разработаны меры по предупреждению и лечению осложнений у больных с объемными образованиями ПЖ. Установлены роль и место чрескожной ТБ в диагностическом алгоритме у пациентов с объемными образованиями ПЖ.

Практическая значимость. Практическая значимость работы заключается в разработке мер по предупреждению и лечению осложнений, которые могут возникать при проведении чрескожной ТБ у больных с объемными образованиями ПЖ. Сформулированные показания и противопоказания к проведению чрескожной ТБ позволят повысить эффективность выявления РПЖ уже на первых этапах диагностического поиска. Это, в свою очередь, уменьшит число ненужных, более инвазивных, чем чрескожная ТБ, открытых вмешательств, проведенных с диагностической целью. Результаты сравнительного анализа информативности лучевых и инвазивных методов диагностики позволят установить роль и место чрескожной ТБ в алгоритме обследования больных с объемными образованиями ПЖ. Получение необходимого объема тканевого содержимого при чрескожной ТБ обеспечит выполнение полноценного гистологического исследования морфологического материала. Это будет способствовать установлению окончательного гистологического диагноза в более короткие сроки, и оказывать существенное влияние на последующую тактику лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Чрескожная ТБ является безопасным диагностическим вмешательством.

2. Информативность ТБ существенно выше диагностических возможностей чрескожной ТИАБ.

3. В дифференциальной диагностике объемных образований ПЖ среди неинвазивных методов лучевой визуализации наиболее информативным является позитронно-эмиссионная томография с18-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ с18Р-ФДГ).

Апробапия и внедрение работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях: «Научная конференция молодых ученых» ЦНИРРИ МЗ РФ (Санкт-Петербург, 2006); на XX юбилейном международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Донецк, 2013). По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них 3 в центральных реферируемых медицинских журналах, и 7 тезисов в материалах научных Российских и зарубежных съездов и конференций. Получен диплом 1 степени РНЦРХТ МЗ РФ за «совершенствование методов верификации и дифференциальной диагностики изолированных образований поджелудочной железы» (24.10.2013). Чрескожная ТБ систематически применяется при обследовании больных с очаговыми образованиями ПЖ в ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ.

Апробация работы состоялась на 5 (78) заседании проблемной комиссии по хирургии ФГБУ РНЦРХТ МЗ РФ 26.12.2013г.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 150 страницах машинописного текста, включает в себя 26 таблиц и 40 рисунков. Список литературы состоит из 219 публикаций, в том числе 78 отечественных и 141 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основой данной работы являются результаты обследования, наблюдения и лечения 216 пациентов с объемными образованиями ПЖ за период с 2000 по 2013 г. Эти пациенты обращались в ФГБУ «РНЦРХТ» Минздрава России из различных клиник города Санкт-Петербурга для установления морфологического диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. При поступлении в нашу клинику у всех этих больных по данным лучевых методов исследования был установлен предварительный диагноз: «объемное образование поджелудочной железы неясного генеза». Объемные образования в ПЖ чаще диагностировались у мужчин в возрасте от 40 до 59 лет. У женщин наибольшая частота выявления патологического образования в ПЖ приходилась на возраст от 60 до 69 лет.

В таблице 1 представлено распределение больных в зависимости от морфологического диагноза. Из неё следует, что у большинспя больных с объемными образованиями ПЖ нами был установлен диагноз РПЖ.

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от морфологического диагноза (п=216).

Диагноз

Первичные злокачественные опухоли:

Протоковая аденокарцинома Ацинарно-клеточный рак Плоскоклеточный рак Нейроэндокринный рак Недифференцированный рак Полиморфная рабдомиосаркома Доброкачественные опухоли: Цистаденома Лейомиома

Воспалительные заболевания: Метастатическое поражение ГОК

Несмотря па отсутствие морфологической верификации изменений в ПЖ, на момент поступления в наш стационар подавляющее большинство пациентов (83,8%) имело длительный (от 3 до 14 месяцев) анамнез заболевания и получало те или иные виды лечения. В 77 (35,6%) случаях до госпитализации в РНЦРХТ в ургентном порядке на базе других клиник города были проведены различные виды паллиативных оперативных вмешательств, обусловленных, прежде всего, механической желтухой или явлениями тонкокишечной непроходимости.

При первичном обращении за медицинской помощью в 195 из 216 случаев пациенты предъявляли различные жалобы. Ведущими клиническими симптомами заболевания ПЖ являлись снижение массы тела, болевой синдром, а также явления гастрита, гастродуоденита и проявления ферментативной недостаточности.

Как видно из таблицы 2, всем поступившим в нашу клинику больным проводилось УЗИ органов брюшной полости. Остальные методы лучевой визуализации использовались в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Число больных

151

127

5

3

7

8 1 2 1 1

54 9

Таблица 2 Данные об объеме и характере лучевого исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Методы исследования Число больных (п=216)

Абс. %

Ультразвуковое исследование (УЗИ) 216 100

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастным усилением 167 77,3

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) 78 36,1

ПЭТ с 18Р-ФДГ 190 88,0

Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) проводили для изучения состояния слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая возможное прорастание опухоли ПЖ в стенки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали инфильтрацию и ригидность стенок этих органов с последующей эндоскопической биопсией из этих участков для получения гистологической верификации.

Методы инвазивной диагностики. На заключительном этапе комплексного обследования осуществляли получение морфологического материала посредством чрескожных ТИАБ и ТБ под контролем УЗИ.

Для повышения информативности инвазивных исследований во всех случаях проводилась стандартная подготовка больных, диета. За 30-40 минут до биопсии проводили премедикацию с использованием препаратов, обладающих умеренным седативным и анальгезирующим действием (промедол 2% - 1,0 мл, димедрол 1% - 1,0 мл). Кроме того, для достижения гемостатического и антигеморрагического эффекта внутримышечно вводили раствор дицинона (250 мг в объеме 4,0 мл).

Во время выполнения биопсии пациент находился на кушетке в положении «лежа на спине». Пункцию передней брюшной стенки и биопсию новообразований осуществляли из нескольких позиций, выбор которых зависел от расположения объемного очага в ПЖ.

Техника выполнения ТИАБ. Аспирационная биопсия патологического образования ПЖ проведена 45 больным (26 пациентов со злокачественными опухолями, 19 - с псевдотуморозным панкреатитом). После достижения удовлетворительной визуализации новообразования ПЖ с

помощью УЗИ проводили оценку местоположения полых органов, а также трубчатых структур (сосудов, протоков) для исключения их из зоны пункции. На основании этих данных определяли траекторию хода пункционной иглы относительно сигнала, поступающего от конвексного ультразвукового датчика. После антисептической обработки операционного поля выполняли местную анестезию передней брюшной стенки в области входа пункционной иглы. Обезболивание достигалось внутритканевым введением 0,5% раствора лидокаина в объеме 5,0 мл. Для облегчения продвижения пункционной иглы через переднюю брюшную стенку производили разрез кожи длиной 1-2 мм, незначительно превышающим диаметр иглы Хиба (22 G = 0,7 мм). После соединения шприца объемом 10 мл, содержащего 3-4 мл воздуха, с иглой проводили медленную аспирацию цитологического материала из образования. Для повышения информативности ТИАБ забор ткани осуществляли в условиях проведения иглы Хиба через всю толщу образования с одновременной попыткой захвата пограничных участков опухоли и окружающих ее тканей. После появления содержимого в шприце процедуру прекращали. В зависимости от качества и объема аспирационного материала число пункций в пределах одной биопсии могло колебаться от одной до пяти. После получения содержимого для получения мазка-отпечатка выполнялись нанесение аспирата на предметное стекло и последующий его анализ.

Техника выполнения чрескожной ТБ. ТБ выполнена у 129 пациентов. Как и при ТИАБ по данным УЗИ определяли оптимальную зону прокола и траекторию пункции. После обработки операционного поля и местной анестезии передней брюшной стенки проводили забор гистологического материала. При выполнении ТБ применяли иглы с режущей кромкой большего, чем при ТИАБ, диаметра - 18G (согласно стандарту SWG - Standard Wire Gauge), длиной 20 см (MCN1820, Bard, USA). После помещения трепан-иглы в устройство для автоматической биопсии (Bard Magnum Biopsy Needle with Spacer) проводили забор морфологического материала путем выстреливания сердечника иглы с вырезкой. В связи с возможными особенностями распределения наибольшего числа активных клеточных элементов на единицу площади ткани по периферии новообразования, связанными с биологией опухоли, мы выполняли биопсию на границе наружного контура патологического очага. После извлечения иглы и получения морфологического субстрата осуществляли ультразвуковой контроль за точностью выполненной манипуляции.

Столбик получаемой ткани при выполнении ТБ имел цилиндрическую форму размерами 2,2 см в длину и 0,07 см в диаметре, достаточного для

проведения полноценного гистологического и ИГХИ после однократной пункции.

Профилактика возможных осложнений после ТИАБ и ТБ.

Лечебные мероприятия после проведения ТИАБ и ТБ не отличались. В обоих случаях для профилактики возможных постманипуляционных осложнений больные в течение 8 часов голодали и соблюдали постельный режим. Лекарственная профилактика: сандостатин 0,05мг*3р\а подкожно, церукал 2.0 мл однократно внутримышечно. При отсутствии осложнений, связанных с процедурой, большинство пациентов выписывали на амбулаторное лечение на следующие сутки.

Статистический анализ. Для получения данных использовались истории болезни и амбулаторные карты.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с применением пакета MedCalc 11.0.1 for Windows и Statistica 6/0. При этом использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш)-для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данные лабораторных исследований. У обследованных больных с объемными образованиями ПЖ все средние значения исследуемых показателей клинического анализа крови находились в пределах референсного интервала. Схожие результаты были зарегистрированы при оценке показателей биохимического анализа крови. Исключение составили уровни АсАТ, ЩФ и глюкозы, средние значения которых были несколько выше. Данные параметры являлись индикаторами токсического поражения печени, в том числе за счет наличия у больных холестаза. Повышенный уровень глюкозы в плазме крови наблюдался у большинства больных, что свидетельствовало о недостаточной эндокринной функции ПЖ. Нами был зафиксирован повышенный уровень среднего значения фибриногена (4,80±0,16 г/л), что свидетельствовало о сопутствующем воспалительном процессе и высоком риске развития тромбозов.

У больных первичными злокачественными опухолями ПЖ значительное (более чем в 3 раза) повышение уровней СА 19-9 и РЭА наблюдалось в 62% и 28% случаев соответственно. В группе больных псевдотуморозным панкреатитом при измерении уровней СА 19-9 и РЭА в подавляющем большинстве наблюдений, были зарегистрированы нормальные или незначительно повышенные уровни онкомаркеров. В то же время у 15% пациентов с псевдотуморозным панкреатитом уровни РЭА были повышены более чем в 3 раза и не отличались от зафиксированных нами значений этого онкомаркера у больных первичными злокачественными опухолями ПЖ.

Кроме того, изучение зарегистрированных нами уровней онкомаркеров показало, что у большинства больных злокачественными опухолями ПЖ повышение уровня С А 19-9 сопровождалось увеличением РЭА. У больных первичными злокачественными опухолями ПЖ между уровнями СА 19-9 и РЭА была сильная прямая корреляционная зависимость (г=0,84, р<0,0001).

Результаты инструментальных н лучевых методов исследования. В

процессе обследования 42 (26,3%) пациента со злокачественным поражением ПЖ по разным причинам были исключены из данного исследования. У 13 (31%) больных были выявлены отдаленные метастазы различной локализации, которые не определялись на догоспитальном этапе. В 12 (28,6%) случаях с РПЖ и прорастанием стенки желудка и/или двенадцатиперстной кишки информативный морфологический материал был получен при выполнении биопсии из зоны опухолевой инфильтрации под контролем фиброгастроскопа. У 17 (40,5%) больных имелись абсолютные противопоказания к проведению биопсии вследствие выявления нарушений эвакуации из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастростаз, дуоденостаз). Всем этим пациентам потребовалось срочное оперативное вмешательство с наложением обходных анастомозов, верификация диагноза осуществлена путем проведения интраоперационной игольной ТБ опухоли ПЖ под контролем УЗИ. Во всех этих случаях был получен адекватный морфологический материал и установлен окончательный гистологический диагноз РПЖ.

Большинство очаговых изменений локализовались в головке ПЖ (64%). Размеры выявленных объемных образований варьировали от 30 до 115 мм и составили в среднем 55,07±2,19 мм. Зависимости размеров образований от локализации и гистологического диагноза не выявлено (р=0,8981 и р=0,6791).

Из таблицы 3 видно, что большинство показателей информативности у исследуемой группы пациентов с новообразованиями ПЖ наблюдались при ПЭТ с 18Р - ФДГ.

Таблица 3 Данные об информативности лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике объемных образований ПЖ (п=174)._

Методы Чувствительность,0/» Специфичность,0/» ДТ*,% ОПЗ**,% ППЗ***,%

УЗИ (п=216) 83,4 73,6 81 59,1 90,7

МСКТс внутривенным контрастным усилением (п=167) 90,2 80 88 68,3 94,4

МРХПГ (п=78) 91,2 81 88,5 77,3 92,9

ПЭТ с |8Р-ФДГ (п=190) 94,5 91,1 93,7 83,7 97,2

ДГ - диагностическая точность;

ОПЗ"- отрицательное прогностическое значение;

ППЗ*"- положительное прогностическое значение.

Степень дифференцировки, как один из критериев, маркирующих биологическую агрессивность злокачественного новообразования, сопоставили со значениями коэффициента накопления радиофармпрепарата у 39 больных аденокарциномой ПЖ. Результаты нашего исследования наличия такой взаимосвязи не подтвердили: между максимальными значениями SUV и степенью дифференцировки опухолевых клеток прямая слабая корреляционная зависимость г=0,0598 была не достоверна (р=0,7969). Корреляционной зависимости между значениями SUV, отражающими интенсивность метаболической активности опухоли, и уровнями СА 19-9, а также РЭА не было (г=0,13 и 0,10, соответственно, р>0,05).

Информативность и безопасность аспиранионной биопсии. В 17 (37,8%) из 45 случаев инвазивная процедура выполнялась неоднократно. В таблице 4 показано, что у большинства (62,2%) пациентов окончательный цитологический диагноз был установлен уже после однократной чрескожной ТИАБ. Качество и количество аспирационного материала в большинстве случаев не позволяло отличить первичную злокачественную опухоль от метастатического процесса в ПЖ, определить гистологический тип опухоли и степень ее дифференцировки, а также выполнить ИГХИ. Из таблицы видно,

что структура нозологии, выявленных при чрескожной ТИАБ, однородна. У всех пациентов с заболеваниями, имеющими неопухолевую природу и подвергшихся чрескожной ТИАБ, был установлен диагноз хронического псевдотуморозного панкреатита.

Таблица 4 Распределение пациентов в зависимости от диагноза, установленного при цитологическом исследовании морфологического материала, полученного путем однократных и повторных чрескожных ТИАБ.

Цитологическим диагноз Число больных с диагнозом, установленным после однократной ТИАБ (п=28) Число больных с диагнозом, установленным после повторных ТИАБ (п= 17) Общее число пациентов (п=45)

Аденокарцинома 14 4 18

Недифференцирован-ный рак 2 1 3

Нейроэндокринный рак 1 1 2

Хронический псевдотуморозный панкреатит 11 11 22

После установления диагноза у всех больных РПЖ проведены различные виды лечения. Всех пациентов с диагнозом псевдотуморозного хронического панкреатита, установленного посредством чрескожной ТИАБ, наблюдали в течение 12-20 месяцев. С злокачественным поражением ПЖ были прооперированы 5 (21,7%) из 23 пациентов. При этом показаниями для оперативного лечения только в одном случае послужил результат повторной биопсии. В 1 случае зафиксирован ложноположительный результат, с изменением диагноза протоковой аденокарциномы ПЖ на хронический индуративный панкреатит.

У 4 больных (18,2%) с диагнозом хронического панкреатита (ХП), установленного после неоднократного проведения ТИАБ, в результате динамического наблюдения выявлена протоковая аденокарцинома ПЖ. Сроки наблюдения пациентов до выявления онкологического заболевания составили от 2,5 до 11 (в среднем 5,35±1,92) месяцев.

Чрескожная ТИАБ показала себя безопасным вмешательством: в ранние сроки после биопсии серьезное осложнение (ферментативный перитонит) отмечено только в одном наблюдении (1,49%), а летальных исходов не было. Однако в отдаленном периоде у одного пациента после однократной ТИАБ

зафиксирован имплаитационный метастаз в области биопсийного канала, вероятно из-за имплантации свободного «шлейфа» опухолевых клеток в окружающие ткани при обратном движении иглы Хиба.

Информативность и безопасность трепан-бнопснн. По данным гистологического исследования биоптатов, полученных путем чрескожной ТБ, в 86 (66,6%) из 129 случаев были верифицированы злокачественные новообразования ПЖ (таблица 5).

Таблица 5 Распределение пациентов в зависимости от диагноза, установленного при гистологическом исследовании морфологического материала, полученного путем однократных и повторных чрескожных ТБ.

Гистологический диагноз Число больных с диагнозом, установленным после однократной ТБ (п=107) Число больных с диагнозом, установленным после повторных ТБ (п-22) Общее число пациентов (п=129)

Хюкачественное поражение ПЖ

Рак поджелудочной железы 62 12 74

Аденокарцинома 58 8 66

Ацинарно-клеточный рак 1 1 2

Плоскоклеточный рак 2 0 2

Недифференцированный рак 1 3 4

Неэгтителнальные злокачественные опухоли 2 I 3

Нейрозндокршшая опухать 1 1 2

Полиморфная рабдомиосаркома 1 0 1

Метастатическое поражение 9 2 9

Доброкачественные опухоли и воспалительные очаговые изменения

Опухоли 2 1 3

Хронический псевлотл'мопочный панкреатит 31 8 39

Папилломатоз I 0 I

Морфологический диагноз после повторной биопсии установлен у 22 (17,1%) из 129 пациентов. У 5 из этих 22 пациентов (22,7%) результаты повторной биопсии явились показанием к своевременному радикальному

вмешательству, что повлияло на непосредственные и отдаленные результаты лечения. При этом по поводу ХП не выполнено ни одной операции, а после радикального вмешательства диагноз опухоли подтвержден в 100% случаев.

В целом у 13 (15,1%) больных выполнены радикальные операции. Не было зафиксировано ни одного ложноположителыюго результата. Всем пациентам с ХП проводилось динамическое наблюдение в течение от 12 до 20 месяцев. Окончательный диагноз изменен на злокачественную опухоль у 6 пациентов (14%) из группы больных с доброкачественными очаговыми образованиями.

После проведения чрескожной ТБ не было ни одного летального исхода. Непосредственное осложнение отмечено в одном случае (0,6%): после тканевой биопсии нейроэндокринной опухоли головки ПЖ возникло внутрибргошное кровотечение умеренной степени тяжести.

Данные сравнительного анализа информативности и безопасности аспнрационной и трепан-биопсии.

Таблица б Данные сравнительного анализа эффективности чрескожных ТИАБ и ТБ, в диагностике опухолей ПЖ.

Показатель эффективности Чрескожная ТИАБ Чрескожная ТБ

Чувствительность 84,6% 94,7%

Специфичность 94,7% 100%

Диагностическая точность 88,8% 96,1%

ППЗ 95,7% 100%

ОПЗ 81,8% 87,5%

Число необходимых чрескожных ТИАБ для постановки морфологического диагноза в нашем исследовании существенно превышало число тканевых биопсий. Среднее число ТИАБ, статистически выше (р=0,0275) среднего числа ТБ, выполненных пациентам для диагностики ХП. При этом число больных с измененным диагнозом ХП на опухоль после выполнения ТИАБ существенно превышало аналогичный показатель после ТБ.

Эффективность повторных тканевых биопсий в определении показаний для радикального удаления опухолей ПЖ оказалась значительно выше, чем аспирационных. При этом после повторной ТБ не было прооперировано ни одного пациента с диагнозом ХП, в отличие от пациентов после ТИАБ.

В диагностике опухолей ПЖ число полученных с помощью ТБ ИП результатов в 1,4 раза выше, чем с помощью ТИАБ. И наоборот количество ЛО результатов в 2,3 раза меньше при верификации диагноза с помощью ТБ.

На основании преимуществ чрескожной тканевой биопсии в морфологической диагностике очаговых новообразований ПЖ, уточнены показания и противопоказания для применения данного метода инвазивной диагностики в клинической практике.

Показаниями для выполнения чрескожной тонкоигольной ТБ под контролем УЗИ, которая выполняется на заключительном этапе комплексного обследования больных с выявленными одиночными очаговыми образованиями ПЖ, являются:

1) Наличие объемного образования в ПЖ, визуализирующееся при эхографии у пациентов, которым не планируется проведение открытого хирургического вмешательства;

2) Проведение дифференциальной диагностики первичного или вторичного опухолевого поражения ПЖ и ХП;

3) Морфологическая верификация диагноза нерезектабельной злокачественной опухоли ПЖ перед паллиативной химиолучевой терапией, с возможным ИГХ исследованием морфологического материала для уточнения особенностей опухоли и определения факторов чувствительности к лекарственной терапии;

4) Гистологическая верификация новообразования для начала неоадыовантного лечения, определения прогноза заболевания и тактики лечения при местнораспространенных условно резектабельных опухолях ПЖ.

Противопоказаниями являются:

1) Механическая желтуха (при повышении показателя общего билирубина за счет фракции прямого билирубина в биохимическом анализе крови более 50 мкМоль\Л).

2) Нарушение эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвержденное результатами лучевых методов исследования.

3) Острый панкреатит, выявленный с помощью клинического или лабораторно-инструментального обследования.

4) Протромбиновый индекс менее 50%.

5) Кистозные образования ПЖ.

Рис. 7. Алгоритм применения чрескожных ТИАБ и ТБ в диагностике объемных новообразования ПЖ.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Сложность диагностики опухолевого поражения ПЖ остается основной проблемой в раннем выявлении и адекватном лечении болезни. При абсолютных признаках злокачественной опухоли проведение дифференциальной диагностики с доброкачественными изменениями в ПЖ не требуется, необходима лишь морфологическая верификация. Значительные трудности при своевременной постановке правильного морфологического диагноза возникают у пациентов с изолированными очаговыми изменениями в ПЖ. У всех наших пациентов до обращения в РНЦРХТ выполнены современные методы обследования и установлен диагноз изолированного поражения ПЖ. Однако после проведения комплексного неинвазивного обследования в нашем Центре 42 (26,3%) из 160 пациентов с злокачественными новообразованиями в ПЖ были исключены из исследования в связи с выявлением метастазов в печени (п=13) и местным распространением (п=29) онкологического процесса. Это несоответствие

может быть связано с большим сроком между обращением пациентов в нашу клинику и выполненными амбулаторными исследованиями, так как 83,8% имели длительный (от 3 до 14 месяцев) срок заболевания.

Современные методы лучевой диагностики обладают высокой эффективностью в выявлении объемных новообразований ПЖ. В нашем исследовании наибольшую информативность в диагностике злокачественного поражения ПЖ среди неинвазивных методов лучевой визуализации показала ПЭТ с i8F - ФДГ. Чувствительность метода составила 94,5%, специфичность 91,1%, а диагностическая точность 93,7%, что не противоречит данным литературы (Тлостанова М.С. с соавт., 2008; Guan Z.W., et al., 2013 Matsumoto I. et al., 2013). Мы не обнаружили взаимосвязи между уровнем коэффициента накопления радиофармпрепарата (РФП) при выполнении ПЭТ с 18F - ФДГ и степенью дифференцировки протоковой аденокарциномы (г=0,0598, р=0,7969), а также степенью накопления РФП и уровнем онкомаркеров С А 199 и РЭА (r=0,13, р>0,05).

При проведении комплексного обследования групп больных в качестве специфических лабораторных тестов мы определяли уровни СА 19-9 и РЭА в сыворотке крови. По нашим данным, самым специфичным маркером являлся показатель СА 19-9, увеличение которого более чем в 3 раза достоверно свидетельствовало о злокачественном поражении ПЖ. Мы зафиксировали сильную статистическую взаимосвязь межу значимым повышением СА 19-9 и РЭА (г=0,84; р<0,0001). Показатели диагностической точности анализируемых нами онкомаркеров в данном исследовании в целом были меньше, чем сообщается большинством авторов в литературных источниках (Камышников B.C., 2011; Hamada S., Shiraosegawa Т., 2011). Данные результаты могут быть связаны с отсутствием местной и отдаленной распространенности опухоли у значительного числа больных в исследуемых группах.

Учитывая относительно невысокую специфичность неинвазивных методов исследования в проведении дифференциальной диагностики очаговых новообразований ПЖ, а также необходимость верификации диагноза при местнораспространенных злокачественных опухолях, получение морфологического диагноза у исследуемых групп пациентов, явилось для нас актуальной задачей. В нашем исследовании чрескожная ТБ очаговых образований ПЖ в комплексе с современными неинвазивными исследованиями показала себя безопасным и эффективным методом диагностики. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность

ТБ в выявлении злокачественных образований составила 93,5%, 100% и 95,3%, а опухолевого поражения в целом 94,7%, 100% и 96,1% соответственно. Аналогичные показатели эффективности чрескожной ТИАБ в диагностике злокачественных опухолей ПЖ были существенно ниже: 84,6%, 94,7% и 88,8%. Похожую информативность этих методов показывают многие современные специалисты (Garre Sanchez М.С. et al., 2007; Matsubara J. et al., 2008; Paulsen S.D. et al., 2006; Volmar K. et al., 2005).

В нашем исследовании число выполненных чрескожных ТИАБ при расчете на одного пациента, потребовавшихся для верификации диагноза ХП и злокачественной опухоли ПЖ, составило 1,77±0,19 и 1,32±0,15 соответственно, а у 18,9%, несмотря на столь значительное количество выполненных вмешательств, диагноз ХП изменен впоследствии на рак. Чрескожная ТБ показала себя более информативным методом, так как число биопсий на одного пациента было выполнено значительно меньше (1,29±0,10 для ХП и 1,12±0,04 для аденокарциномы ПЖ), при этом диагноз изменен на рак только у 12,8% больных.

Основное число ложноотрицательных и одного ложноположителыюго результатов после ТИАБ возникли у пациентов с протоковой аденокарциномой и ХП. Данный факт может быть связан с тем, что нередко, значительная часть опухолевой ткани протоковой аденокарциномы может быть представлена фиброзной стромой, в которой «замурованы» опухолевые клетки (Путов Н.В. с соавт., 2005). Эта особенность клеточного состава аденокарциномы существенно затрудняет разграничение железистого рака с псевдотуморозным панкреатитом. При проведении дифференциальной диагностики для увеличения информативности исследования обоснованным является получение не клеточного аспирата, а «среза» ткани, в том числе с помощью чрескожной ТБ, что подтверждается результатами нашего исследования. Как отмечено выше, в одном случае после ТИАБ установлено ложноположительное заключение, по поводу чего выполнена радикальная операция. Данный результат отмечается у некоторых авторов (Garre Sanchez М.С. et al., 2007).

Наши наблюдения показали, что возможности чрескожной ТБ в выявлении различных видов очаговых новообразований ПЖ, определении типа и дифференцировки клеток выше, чем аспирационной биопсии. Необходимо отметить, что результаты повторных ТБ в определений показаний для радикального удаления опухолей ПЖ и оптимизации тактики лечения оказались эффективнее, чем ТИАБ. Таким образом, при проведении

дифференциального диагноза между воспалением и опухолью ПЖ, ТИАБ может являться необъективным методом исследования.

Оба метода биопсии ПЖ оказались относительно безопасными: частота осложнений после ТИАБ и ТБ составила 3,0% и 0,6% соответственно, что сопоставимо с данными литературы (Volmar К. et al., 2005; Paulsen S.D., 2006).

В заключение необходимо сказать, что для проведения неоадъювантного лечения при резектабелыюм РПЖ выполнение чрескожной ТБ опухоли не всегда является необходимым. У таких больных можно предложить выполнение ТИАБ чрескожно или под контролем эндоскопического УЗИ. Также этот метод можно предложить как альтернативу ТБ при размерах новообразований менее 3 см и их локализации в проксимальных отделах ПЖ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что чрескожная ТБ является безопасным малоинвазивным способом получения гистологического материала, применение которого улучшает результаты дифференциальной диагностики у больных с объемными образованиями ПЖ.

ВЫВОДЫ

1. Дифференциальный диагноз между опухолью и хроническим панкреатитом с объемным увеличением размеров поджелудочной железы должен осуществляться комплексно: путем углубленного анализа истории развития заболевания, клинических данных, показателей РЭА, СА 19-9 и использования высокочувствительных методов лучевой диагностики (УЗИ, СКТ, ЯМР, ПЭТ). ПЭТ с 18-ФДГ позволяет с высокой точностью (91,1%) установить злокачественный характер новообразований поджелудочной железы. Однако, для назначения и выбора специфического противоопухолевого лечения необходимо гистологическое исследование, материал для которого может быть получен путем чрескожной трепан-биопсии.

2. Чрескожная трепан-биопсия новообразований поджелудочной железы под контролем УЗИ является безопасным (осложнения отмечены лишь в 0,6% случаев) высокотехнологичным малоинвазивным способом получения пробы ткани для гистологического и иммуногистохимического исследований опухоли.

3. Применение чрескожной трепан-биопсии может быть рекомендовано больным с объемными образованиями поджелудочной железы размером более 3 см, при отсутствии проявлений острого панкреатита, снижения показателей свертываемости крови и нарушении эвакуаторной функции желудка.

4. В дифференциальной диагностике хронического панкреатита и опухоли чрескожная трепан-биопсия под контролем УЗИ имеет тенденцию к большей информативности, чем чрескожная аспирационная биопсия. Эти методы показывают 93,5% и 84,6% чувствительность, 100% и 94,7% специфичность, 95,3% и 88,8% диагностическую точность соответственно.

5. Для постановки морфологического диагноза хронического панкреатита путем чрескожной тонкоиголыюй биопсии, среднее число выполненных одному пациенту аспирационных биопсий составляет 1,77±0,19, что значимо (р=0,0275) превышает среднее число трепан-биопсий, которое равнялось 1,29±0,10.

6. Эффективность повторных чрескожных трепан-биопсий в определении показаний для радикального хирургического лечения опухолей ПЖ более чем в 2 раза превышает эффективность повторных чрескожных аспирационных биопсий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Чрескожная трепан-биопсия должна выполняться на заключительном этапе комплексного неинвазивного обследования пациентов с очаговыми образованиями поджелудочной железы, включающего в себя современные неспецифические (УЗИ, МСКТ или МРХПГ) и специфические (ПЭТ с ,8Р - ФДГ) методы визуализации.

2. Выполнение чрескожной трепан-биопсии необходимо проводить в условиях хирургического отделения с последующим наблюдением, профилактикой возможных осложнений и возможностью выполнения экстренного оперативного вмешательства в течение 24 часов.

3. При проведении дифференциальной диагностики у больных с псевдотуморозным панкреатитом и раком поджелудочной железы необходимо учитывать результаты комплексного обследования, при этом решающее значение следует придавать результатам чрескожной трепан-биопсии.

4. Для подтверждения диагноза злокачественной опухоли и назначения неоадъювантного лечения морфологический материал может быть получен путем чрескожной аспирационной или трепан-биопсии новообразования поджелудочной железы.

5. В связи с возможным распределением наибольшего числа опухолевых клеток по периферии новообразования чрескожную тонкоигольную биопсию нужно выполнять на границе наружного контура патологического очага.

6. При размере новообразований поджелудочной железы менее Зсм морфологическую верификацию целесообразно осуществлять с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ.

7. У пациентов с изолированными объемными образованиями поджелудочной железы необходимо определять уровень онкомаркера CA 199 в плазме крови.

8. При появлении показаний к повторной морфологической верификации целесообразно проведение чрескожной трепан-биопсии очаговых изменений в поджелудочной железе.

9. Больные с хроническим индуративным панкреатитом нуждаются в динамическом наблюдении онколога даже при отрицательном результате исследования материала игольной биопсии.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шаповал C.B., Попов С.А., Павловский A.B. Чрескожная трепан-биопсия в дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы. СПб., ЦНИРРИ, научная конференция молодых ученых. 19 октября 2006. Стр. 58-59.

2. Popov S.A., Shapoval S.V., Guio A.S., Pavlovsky A.V., Tlostanova M.A. «Comparative study of percutaneous trepan-biopsy and 18F-FDG PET in diagnosis of pancreatic cancer». Hepato-gastroenterology, vol.54. December 2007. A61, PP 25.

3. Попов C.A., Гуло A.C., Тлостанова М.С., Шаповал C.B., Павловский A.B. «Сравнительное исследование чрескожной трепан-биопсии и 1SF-ФДГ ПЭТ в диагностике рака поджелудочной железы». Сборник тезисов. 5-ый съезд онкологов и радиологов, 2008г.

4. Попов С.А., Гуло A.C., Тлостанова М.С., Шаповал C.B., Павловский A.B. Практический опыт использования чрескожной трепан-биопсии и ieF-ФДГ ПЭТ в диагностике рака поджелудочной железы. Сборник тезисов. 111-я научная конференция молодых

специалистов-онкологов, УрФО «Лечение рака в 21 веке» Челябинск, 9-10 апреля, 2008г.

5. Павловский A.B., Попов С.А., Тлостанова М.С. Современное значение чрескожной трепан-биопсии для верификации диагноза у больных с новообразованиями поджелудочной железы //

Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского.- 2008,- Т.З, №3,- С. 100-103.

6. Тлостанова М.С., Тютин Л.А., Рыжкова Д.В., Павловский A.B., Попов С.А. Роль ПЭТ с ieF-ФДГ в лучевой дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы //

Вопросы онкологии,- 2008,- Т. 54, №4,- С. 439-444.

7. Тлостанова М.С., Тютин Л.А., Рыжкова Д.В., Балабанова A.A., Павловский A.B., Попов С.А. Роль позитронной эмиссионной томографии с ieF-ФДГ в определении стадии, прогноза и оценке эффективности хирургического лечения рака поджелудочной железы // Медицинская визуализация.- 2008, №4,- С. 55-60.

8. Попов С.А., Павловский A.B., Урбанский А.И. Эффективность чрескожной трепанобиопсии в диагностике новообразований поджелудочной железы // Вестник хирургии - 2014 - Т. 173, №1.- С. 84-88.

9. Попов С.А. Возможности чрескожной трепан-биопсии в гистологической верификации и дифференциальной диагностике у пациентов с изолированными объемными образованиями поджелудочной железы. Доклад на юбилейном международном конгрессе ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Донецк, 20 сентября 2013г.

Ю.Павловский A.B., Гранов Д.А., Майстренко Д.Н., Поликарпов A.A., Попов С.А. Непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны. Стендовый доклад. Сборник тезисов, посвященных юбилейному международному конгрессу ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Донецк, 20 сентября 2013г. С. 290.

11 .Попов С.А. Возможности чрескожной трепан-биопсии в гистологической верификации и дифференциальной диагностике у пациентов с изолированными объемными образованиями поджелудочной железы. Сборник тезисов, посвященных юбилейному международному конгрессу ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Донецк, 20 сентября 2013г. С. 249.

Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная, экз. Заказ №4483

Типография «Восстания-1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.