Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможность получения ксенолимфы и ее компонентов для трансфузии

На правах рукописи

ЯРЕМА Василий Иванович

ВОЗМОЖНОСТЬ ПОЛУЧЕНИЯ КСЕНОЛИМФЫ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ДЛЯ ТРАНСФУЗИИ (эсперименталыюе исследование)

Специальность: 14.00.27-"Хирургия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном

учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации (ректор-Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор НД.Юшук)

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор ШЕВЧЕНКО Вадим Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ШУРКАЛИН Борис Константинович

доктор медицинских наук,

профессор ИВАНОВ Петр Алексеевич

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации

Зашита состоится «...»........ 2004 г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.041.02 Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации по адресу: 127473 г.Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125056 г.Москва, ул. Вучетича, 10 А.

Автореферат разослан «...».............. 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Б.М.УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Частота, госпитального истощения согласно мировой статистике составляет 30-50%, что обусловлено физиологическими и анатомическими нарушениями поступления пищи, ее расщепления и ассимиляции, а также выраженными метаболическими нарушениями в периоперационном периоде. В настоящее время необходимость нутритивной поддержки1 не вызывает сомнения, обсуждается только способ доставки питательных компонентов. Опыт использования искусственного лечебного питания в РНЦХ РАМН показал, что 20-40% хирургических больных, нуждаются именно в парентеральном питании, 2/3 из них в полном парентеральном питании. Основная цель, которого это обеспечение больного необходимым количеством калорий и сохранение его собственных белков. Основные принципы парентерального питания: своевременное начало проведения (кахексию легче предупредить,, чем лечить); оптимальные сроки проведения парентерального питания (до момента стабилизации основных параметров - метабилических, иммунологических, антропометрических и др.); адекватность парентерального питания, то есть полноценное (белки-жиры-углеводы, витамины и минеральные вещества) (Вретлинд А. и Суджан А., 1990; Иванов В.Б. и соавт., 1997; Попова Т.С. и соавт., 1996,2002; Ермолов А.С. и Абакумов М.М., Щербакова Г.Н. и соавт., 2002; Hartig W., 1979; Campillo В. et al., 1992; Keller U., 1993; Bach A. et al., 1996). Острая хирургическая патология сопровождается нарушениями гомеокинеза, появляется- дефицит лимфоцитов-эффекторов иммунитета на фоне недостаточного поступления жировых композиций и дисбаланса белковых фракций (Федоров В.Д. и соавт., 1974,1998; Воробьев А.И. и соавт., 1988; Лопухин Ю.М. и соавт., 1982, 1984; Ермолов А.С. и соавт., 1984.-í^A^ul—j«*;jB.C. и соавт,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ J БИБЛИОТЕКА СПетер

оа 5оо'

1990,1996; ЭВЛуцевич, 1991,1998,2000; Гостищев В.К. и соавт., 1993, 2000; Шуркалин Б.К. и соавт., 1993, 1995; Бобринская И.Г. и соавт., 1997; Брискш1 Б.С. и соавт., 1996; Праздников Э.Н. и соавт., 1997; Рыбаков Г.С. и соавт., 1997; Ермолов А.С. и Иванов П.А., 1998, 2000). Адекватно сегодня скомпенсировать эти нарушения трудно даже с помощью соврсменных трансфузионных препаратов. Коррекция в послеоперационном периоде недостаточности иммунитета, повышение неспецифической реактивности и усиление специфического иммунитета в основном проводится с помощью иммуномодуляторов и других лекарственных препаратов (Колобов СВ. и Ярема И.В., 2000). Потребность в жирах при острой хирургической патологии бывает настолько велика, что отсутствие их или минимальное поступление в организм вызывает серьезные, необратимые изменения, вплоть до развития жировой дистрофии. Организм, обладая резервами жира, все же не способен длительно обеспечить себя за счет имеющихся жировых ресурсов, которые быстро иссякают, а их синтез неполноценен. Для восполнения потребностей в жирах у больных с хирургической патологией используются липидные композиции (эмульсии), которые созданы искусственно и вводятся в организм, минуя кишечную стенку, то есть, липиды лишены индивидуальности характерной для человека. Они имеют различные побочные реакции и осложнения (сонливость, повышение температуры, тошноту, анафилактические реакции, повреждение печени и других органов). Недостаточность питания наиболее характерно для больных хирургического стационара, а парентеральное питание позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре и летальность. Нарушения белкового и жирового обмена при гнойной хирургической патологии находится в прямой зависимости от тяжести клинического течения болезни.

Научные исследования, проводимые на кафедре госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко (Московский государственный медико-

стоматологический университет) в области экспериментальной и клинической лимфологии позволили подойти к решению проблемы переливания больному компонентов ксенолимфы грудного протока крупного рогатого скота (бычков). 3 ноября 1977 года впервые успешно провели переливание донорской лимфы с лечебной целью от человека к человеку И.ВЛрема и Б.М.Уртаев на клинической базе кафедры

госпитальной хирургии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института имени Н.Л.Семашко в ГКБ №36 (при научном руководстве проф. Р.Т.Панченкова). Первым реципиентом донорской лимфы стал больной с травматологическим перитонитом, осложнившимся вторичным иммунодефицитом. Лимфа от человека вначале была получена как компонент комплексной терапии (наружное отведение центральной лимфы), затем наружный дренаж грудного лимфатического протока пережимался с целью закрытия наружной лимфатикофистулы, а полученная лимфа возвращалась внутривенно. Донорская лимфа была гистосовместима. Оба пациента выздоровели (реципиент и донор) и в последующем наблюдались динамически. Сегодня получение донорской лимфы по-прежнему невозможно. Однако использование жирной ксенолимфы крупного рогатого скота (бычков), для получения из нее жировых композиций для парентерального питания возможно, что актуально для больного хирургического профиля (отпадает необходимости в дорогостоящих гомогенизаторах и другой технике для эмульгирования растительных жиров). В научной литературе нет сведений о методах заготовки центральной ксенолимфы и получении из нее шшидных препаратов для парентерального питания. Отсюда вытекают цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать методы забора центральной (цельной) лимфы от бычков и технологии получения ксенотрансфузионных препаратов из центральной (цельной) лимфы бычков.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Обосновать возможность получения ксенолимфы от крупного рогатого скота (бычков).

2. Разработать методы забора, консервирования центральной (цельной) ксенолимфы бычков и получения трансфузионных препаратов в качестве парентерального питания.

3. Изучить особенности физико-химического состава и

клеточного строения центральной ксенолимфы и полученных препаратов из ксенолимфы бычков.

Научная новизна работы

Изучены особенности физико-химических свойств и клеточного строения центральной ксенолимфы крупного рогатого скота (бычков) натощак и после приема белковой и жирной пищи..

Определены способы забора ксенолимфы крупного рогатого скота (бычков) и технологии консервирования цельной ксенолимфы крупного рогатого скота (бычков).

Разработаны методы получения: препаратов из ксенолимфы грудного лимфатического протока крупного рогатого скота (бычков).

Практическая значимость работы

Впервые предложены для практического здравоохранения новые средства инфузионно-трансфузионной терапии, полученные из ксенолимфы грудного лимфатического протока бычков (возраст 8-12 месяцев):

1) плазма центральной ксенолимфы бычков;

2) ксеносыворотка лимфы бычков;

3) жирная ксенолимфа;

4) ксенолипид (жирная сывортка ксенолимфы бычков, лишенная

белков) не обладающий видовой специфичностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острая хирургическая патология у 30-50% больных сопровождается нарушениями белкового, жирового и электролитного баланса. Восполнить этот дефицит, можно с помощью компонентов для парентерального питания, полученных из ксенолимфы бычков.

2. Ксенолимфу грудного лимфатического протока бычков можно использовать в качестве сырья для получения трансфузионных сред, содержащие жировые компоненты (ксенолипид).

3. Получить ксенолимфу бычков можно в значительных объемах и создать из ксенолимфы для парентерального питания жировой препарат ксенолипид в необходимых количествах.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

V конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997);

Межвузовская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии» Мытищи, 1999;

Научно-практической конференции «Вопросы частной хирурга и маммологии» (Москва, МГМСУ, май, 2002);

Научно-практической конференции «Современные технологии в клинической больнице», посвящешюй 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ (Москва, МГМСУ, декабрь, 2002);

Совместной научно-практической конференции кафедр: госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета; патологической анатомии, гастроэнтеролог™, лаборатории оперативной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова, 40 и 52, клинической больницы Центросоюза Российской Федерации 24.04.2003г. (г.Москва);

Научно-практической конференции «Вопросы частной и торакальной хирурги» (Москва, МГМСУ, ноябрь, 2003).

Реализация результатов исследования

Способы получения центральной лимфы грудного протока у крупного рогатого скота (бычков) внедрены на: кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Московской ветеринарной академии, кафедре госпитальной хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), научно-исследовательском медицинском

стоматологическом институте (НИМСИ) при МГМСУ и в программу обучения студентов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах.

Публикации-

По результатам исследований опубликовано 6 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 158 отечественных и 112 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 5 рисунками. Компьютерное обеспечение: INTEL® PENTIUM® III 600 MHz, монитор View Some G810-21" и ОС MS-Windows ГОе.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) Министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович). Экспериментальные исследования основаны на наружном дренировании грудного лимфатического протока у бычков и заборе цельной ксенолимфы (фермы крупного рогатого скота "Восток" и "Заветы Ильича" Щелковского района Московской области), полученные препараты из ксенолимфы (и компоненты) опробованы на экспериментальных животных (самцах (21 беспородной собаке и 31 морской свинке)) в НИМСИ при МГМСУ (ректор - Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Николай Дмитриевич) и лаборатории оперативной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (зав.- Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Выренков Юрий Евгеньевич).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты экспериментального получения ксенолимфы от 46 бычков с последующими лабораторными исследования на экспериментальных животных самцах (беспородные собаки, морские свинки и крысы линии Ш81аг). Все работы с лабораторными животными проводились с учетом Приказа Минздрава СССР от 12.08.1977 "О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм с использованием экспериментальных животных", а также с учетом Актов Этической комиссии по гуманному обращению с животными. Все оперативные вмешательства и исследования проводились под местным обезболиванием; бычки оставались живыми после получения лимфы, другие лабораторные животное выводилось из эксперимента передозировкой тиопентала натрия.

Статистическая обработка материала выполнялась с помощью методов вариационной статистики, вычисляли: среднюю величину признака, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней арифметической величины. Обработку результатов производили по Стьюденту (Лисицын Ю.П., 1998) и др. Различие считалось достоверным, если р<0,05. Кроме того, статистический анализ результатов проведен с использованием пакета статистических программ "Statgraphix" и ее версии "Stadia".

Лабораторные дашгые представлены 10000 анализов по изучению физико-химического состава и структуры клеточных элементов лимфы бычков в возрасте одного года. Лабораторные исследования проводились с участием ветеренарного врача и включали общепринятые лабораторные методы исследования, а также специальные исследования для исключения какой-либо патологии у бычков в возрасте 8-12 мес (к этому времени у животного полностью сформирован иммунитет).

Методика получения центральной (цельной) лимфы из грудного лимфатического протока бычков и получение компонентов из ксенолимфы для парентерального питания.

Для успешного и надежного дренирования грудного лимфатического протока у бычков и стабильного получения центральной лимфы (необходимого объема), изучена топографическая анатомия грудного протока бычков в возрасте 8-12 мес. Грудной лимфатический проток начинался на уровне II поясничного позвонка после слияния правого и левого главных поясничных стволов. Начало протока у 7 животных имело небольшое расширение. На уровне заднего конца I поясничного позвонка он выходит из-под ножек диафрагмы и дальше до V грудного позвонка следует дорсально и вправо от аорты. Начиная с V грудного позвонка грудной проток, располагаясь ниже шЛоп^соШ на левой стороне пищевода. На уровне заднего позвоночного конца I ребра грудной лимфатический проток пересекает медиальную сторону левого общего реберно-шейного ствола в месте ответвления от него передней межреберной артерии, далее проток направляется вниз и вперед, выходя на 2-2,5 см за пределы I ребра. В этом месте проток образует дугу, обращенную выпуклостью аморально, после чего он направляется к общей левой яремной вене, в которую впадает на расстоянии 1-1,5 см от переднего края I ребра. Перед впадением проток, как правило, имеет ампуловидное или звездчатое расширение. В грудной части проток на протяжении 2-3 см раздваивается, образуя между своими ветвями «островок», заполненный рыхлой соединительной тканью. У 3-х бычков мы наблюдали, правостороннее расположение грудного лимфатического протока. Топографо-анатомическое положение грудного протока до уровня V грудного позвонка не отличается от описанного, далее на уровне V грудного позвонка проток раздваивается: одна его ветвь 2-3 мм диаметром, следует вперед сначала с левой стороны шЛоп^соШ, затем посередине левой стороны пищевода. На границе верхней и средней третей I ребра эта ветвь выходит из грудной полости дугой выпуклостью к морде, опускается к левой яремной вене и впадает в нее на расстоянии 2,5 см от переднего края I ребра. Основной проток диаметром 0,5-0,7 мм углубляется и следует вперед дорсально и вправо от пищевода. Начиная со II грудного позвонка он косо

пересекает правую сторону трахеи, спускается вниз и на границе верхней и средней третей 1-го ребра выходит из грудной полости. Спереди от переднего края 1-го ребра проток образует дугу, выпуклостью обращенную в сторону головы, и направляется к правой яремной вене, в которую он впадает на расстоянии 0,5-1 см спереди от I ребра. У бычков с V грудного позвонка возможны два варианта положения грудного лимфатического протока. Наиболее частое левое положение с впадением его в левую общую яремную вену, менее частое — правое положение и впадение его в правую общую яремную вену.

Непосредственно перед операцией животные проходят ветеринарный осмотр, а предварительно проводилось обследование па бруцеллез, лейкоз, туберкулез, губчатый энцефалит. Животное фиксировалось на операционном столе в положении на правом боку с вытянутыми фиксированными конечностями. При этом левая передняя конечность отводилась назад. Под местной анестезией 0,25% новокаином продольно рассекается кожа и подкожная клетчатка по нижнему краю длинной мышцы шеи. Выделяется внутренняя яремная вена но направлению к ребру, берется на резиновую держалку и отводится латералъно, и проникаем в жировую клетчатку подлестничного пространства, в толще которой находится грудной проток, направляющийся из средостения в область шеи. На шее на расстоянии 2,5 см от переднего края первого ребра грудной лимфатический проток образует дугу выпуклую к голове и впадает в яремную вену. Через вскрытую стенку протока вставлялась в просвет дренажная трубка и фиксировалась кетгутом. По дренажу из грудного протока бычков лимфа выделяется со скоростью 12-18 мл/мин. Собирали лимфу для приготовления препаратов в стерильные емкости (в течение 3 часов удается получить до 3 литров цельной ксснолимфы) или в стерильный пластиковый мешок объемом 1000 мл фирм Baxter (США), Haemonetics (Англия) и др..

У 46 оперированных бычков грудной лимфатический проток удалось дренировать: слева на шее - у 39; справа на шее - у 5 (грудной лимфатический проток не был обнаружен слева); у 4 бычков терминальный отдел грудного лимфатического протока не был обнаружен ни справа, ни слева (технические особенности освоения

методики на начальных этапах дренирования грудного лимфатического протока у бычков).

С помощью лабораторных методов: регистрировалась

динамика общего состояния животного, артериальное давление (АД,. мм рт.ст./кПа), давление ксенолимфы в грудном протоке (Рглп, мм рт.ст./кПа), объемная скорость лимфооттока, коэффициент вязкости, осмотичность (с помощью термометра Бекмана) ксенолимфы; реологические исследования проведены на капиллярном вискозиметре Освальда; артериальное и венозное давления измерялось прямым электроманометрическим методом (ЕМТ-34); определялось давление лимфы в грудном лимфатическом протоке у бычков с помощью прибора Вальдмана; определялось количество форменных элементов ксенолимфы бычков; лимфокрит ксенолимфы бычков определялся микрометодом в центрифуге комплекса «Микро-Аструп» (Дания); определялось кислотно-щелочное состояние ксенолимфы бычков; определялся биохимический состав центральной ксенолимфы бычков, оценивался хроматографически состав жиров в компонентах полученных из ксенолимфы для парентерального питания.

Введение сыворотки лимфы (жирной или нежирной) бычков в кровяное русло других животных и тем более человека невозможно без соответствующей обработки, так как гетерогенная сыворотка лимфы обладает анафилактическими свойствами, немедленно вызывающими побочные реакции и осложнения, которые могут привести животное к смерти. Поэтому перед нами стояла задача найти способ обработки сыворотки лимфы крупного рогатого скота, устраняющий развитие возможных осложнений. Кроме того, обработка не должна была существенно изменять биохимический состав и физико-химические свойства сыворотки лимфы, а также разрушать жиры. Оценивалась токсичность полученной жирной ксенолимфы бычков, а также полученных жировых препаратов для трансфузии (ксенолипидов для парентерального питания): посевами на бактериальную обсеменность; семенным индексом токсичности ((СИТ), рстикулоцитарным тестом (РТ) (Ярема И.В. и Неустроев Г.В., 1998)). Степень токсичности ксенолимфы и ее компонентов

оценивалась ретикулоцитарный тест (РТ). Для теста использовали активированные ретикулоциты крыс линии (самцы) и изучали

в дальнейшем скорость дифференцировки ретикулоцитов в ксенолимфе. Если в ксенолимфе содержались биологически активные вещества, ЦИК, аутоантитела и эндотоксины наступал блок дифференцировки активированных ретикулоцитов периферической крови в культуре клеток. При анализе токсичности ксенолимфы учитывали в мазке содержание только молодых (I и II типы по Гайльмейеру) на 100 посчитанных ретикулоцитов. Молодые типы ретикулоцитов в норме быстро дифференцируются в более зрелые сетчатые ретикулоциты, дополнительным критерием служил размер клетки, который был большим у молодого ретикулоцита. В обычных (контрольных) условиях молодые ретикулоциты успевают за 6 часов дифференцироваться в зрелые, а в опыте происходит задержка их дифференцировки. Результат оценивали по количеству задержанных в дифференцировке молодых ретикулоцитов по сравнению с контролем; норма (доноры отделения переливания крови ГКБ №40): РТ-3,6±0,4% (при других результатах ксенолимфа и се компоненты выбраковывались). Кроме, того, для оценки степени токсичности ксенолимфы и ее компонентов применен Семенной индекс токсичности (СИТ), который был разработан во ВНИИМТ МЗ СССР (оценка в лабораториях токсичности биополимеров) нами применен для оценки токсичности ксенолимфы (метод основан на определении степени подвижности бычьих сперматозоидов в биологических жидкостях). Подсчет количества движений половых клеток (бычьих сперматозоидов) ведется автоматически лазерным зондом с выводом полученных результатов на компьютер. Принцип метода состоит в том, что обладающие, подвижностью сперматозоиды теряют ее в результате воздействия на них цитотоксических комплексов, биологически активных веществ, аутошггител и эндотоксинов, находящихся в ксенолимфе бычков. Отношение среднего времени жизни семенных клеток в ксенолимфе и полученных препаратов в исследуемой среде к среднему времени жизни сперматозоидов в контрольном растворе называется семенным индексом токсичности. СИТ выше 75% соответствовал нормальным показателям ксенолимфы и препаратам полученным на ее основе, а все, что было ниже 75%, требовало выбраковывания.

Экспериментальное получение жирового препарата из центральной ксснолимфы бычков для парентерального питания:

Накануне операции животным проводили осмотр, брались анализы на бруцеллез, лейкоз, туберкулез, губчатый энцефалит. Бычки фиксировались на операционном столе в положении на правом боку с вытянутыми и фиксированными конечностями. Лимфатикостома бычкам создавалась под местной анестезией. Животное за 3-4 часа до операции эксфузии (забора) лимфы, получало около 8-10 литров молока, в рацион питания животного включался специальный комбикорм с рыбьим жиром (ненасыщенные жирные кислоты ш-3), обратом и/или молоком. Забор лимфы осуществлялся отдельно от каждого животного без введения антикоагулянтов. После отстаивания лимфы в течение 2-3 часов образовывался рыхлый сгусток, который удалялся, после центрифугирования получали лимфосыворотку, часть, затем бралась для исследования без обработки, другая часть поступала в обработку для снятия видовой специфичности. После того как была получена жирная ксенолимфосыворотка, вставал вопрос о лишении ее специфичности, которая связана с наличием белка. Для удаления белковых фракций в сыворотке лимфы, мы применяли полупроницаемые мембраны. Видовая специфичность лимфосыворотки устранялась нами комплексной, физической, химической и термической обработкой. Полупроницаемые мембраны позволяли получать фильтрат, содержащий минимальное количество белка. Химический метод обработки заключался в том, что на 100 мл полученной лимфосыворотки добавлялось 6-7 грамм глюкозы в сухом виде. После химической обработки осуществлялась термическая обработка путем нагревания лимфосыворотки до 50°С в течение 30-40 мин, что позволяло устранить ее антигенные свойства (устранение видовой специфичности).

К полученному ксенопрепарату не содержащий белков, добавлялся 40% раствор глюкозы из расчета 200 мл на 1000 мл. Лишенной белка, жировой препарат, не обладающий, видовой специфичностью мы назвали Урлипид - оиалесцирующая жидкость с желтоватым оттенком.

Состав полученного Урлипида из ксенолимфы бычков отвечает насущным потребностям практического здравоохранения (основные физико-химические показатели представлены в таблице).

Таблица

Состав жирового ксенотрансфузионного препарата, полученного из лимфы бычков (Урлипид)

СОСТАВ КОНЦЕНТРАЦИЯ (р<0,05)

ТРИАЦИЛГЛИЦЕРОЛЫ 78±2%

КОРОТКОЦЕПОЧЕЧНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ (БСРА) 3±0,5%

СРЕДНЕЦЕПОЧЕЧНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ (МСТ) , 50±2%

ДЛИННОЦЕПОЧЕЧНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ (ЬСТ) 47±2%

РН 7,6±0,1

ПОВЕРХНОСТНОЕ НАТЯЖЕНИЕ 0,060±0,005

ВЯЗКОСТЬ 1,4мПахсек

ГЛЮКОЗА 8,50 ± 0,50 ммоль/л

ОСМОЛЯРНОСТЪ 290 ± 19 мосм/л

КАЛОРИЙНОСТЬ 950 ± 85 ккал/л

Оценка безопасности и пригодности Урлипида - ксенолипида на

лабораторных животных в качестве трансфузионного липидного препарата

Изучение анафилактических свойств жирной сыворотки лимфы бычков (жировой препарат ксенолипид - Урлипид) на 12 морских свинках (самцы, массой 0,250±0,050 кг) проводилось по классическому методу А.МБезредки. При введении разрешающей дозы жирной сыворотки лимфы бычков - Урлипида анафилактического шока ни в одном случае не наблюдалось. Морские свинки, сенсибилизированные необработанной жирной сывороткой лимфы бычков, погибли при введении им разрешающей дозы. Экспериментальными исследованиями доказано, что жирная лимфосыворотка бычков после специальной обработки (Урлипид), лишается анафилактических свойств, в то время как до обработки, жирная сыворотка лимфы бычков обладает анафилактическими свойствами. Безопасность вливаний Урлипида (ксенолипид) была оценена на собаках. Экспериментальные исследования были проведены на 12 беспородных собаках (самцах, массой 16,380± 1,550 кг), разделенных на 3 группы. Изучались функциональные показатели состояния животных: артериальное давление, температура, дыхание, пульс, количество гемоглобина.

I группа: Урлипид каждому животному вводился однократно из расчета 6 мл/1 кг массы.

П группа: Урлипид каждому животному вводился однократно из расчета 12 мл/1 кг массы.

Ш группа: Урлипид каждому животному вводился однократно из расчета 18 мл/1 кг массы.

После однократного введения Урлипида в дозе 6 мл/кг экспериментальному животному артериальное давление не менялось, после введения 12 и 18 мл/кг артериальное давление повышалось тем больше, чем больше было количество введенной лечебной сыворотки лимфы и через час после введения артериальное давление возвращалось к нормальным величинам. Температурная реакция на введение Урлипида, как правило, снижалась на 0,3-0,5°С и быстро возвращалась к норме. Уровень гемоглобина непосредственно после вливания Урлипида уменьшался от 100 до 95 г/л (за счет гемодилюции) и возвращался к норме на 7-е сутки после инфузии, а

затем в течение длительного времени продолжал увеличиваться, достигая к 21 дню наблюдения ПО г/л (несколько больше, чем исходные показатели). При введении б мл/кг Урлипида экспериментальному животному дыхание и пульс от исходных величин не отклонялись. При введении 12 мл/кг - дыхание учащалось на 12,50± 1,00 % в минуту, пульс увеличивался на 15,0±1,00 ударов в минуту, экспериментальные животные были активны. При введении 18 мл/кг - пульс и дыхание учащались: сразу после введения дыхание учащалось на 38,00±3,50 % в минуту, пульс увеличивался на 35,0±3,00 ударов в мшг/ту, через 12-18 часов все показатели возвращались к норме, и у собак не наблюдалось каких-либо расстройств.

В серии экспериментов на собаках отмечено, что каждое последующее вливание Урлипида, если оно делалось в интервале в 710 суток, протекало как если бы предшествующих вливаний не было: температура тела животных падала на 0,5-1°С, пульс и дыхание учащались на 10-20%, артериальное давление поднималось на 10-40 мм рт. ст. Все эти показатели возвращались к норме в течение ближайших 5 час после трансфузий. То есть, экспериментальные исследования, проведенные на собаках, доказывают, что введение лечебного лииидного препарата бычков - Урлипида лабораторным животным (собака), как однократное, так и многократное, не приводить к отрицательным результатам или к гибели лабораторного животного. Урлипид не обладает первично-токсическими свойствами, не вызывает анафилактической реакции и хорошо переносится организмом лабораторного животного.

Полученный из центральной (цельной) лимфы бычков жировой ксенопрепарат Урлипид (ксенолипид) пригоден для трансфузии в качестве парентерального лшшдного питания, не обладает видовой специфичностью, токсичностью и аллергенностью. Кроме того, ксенолимфу (бычков), легко можно заготовить в необходимом количестве за счет функционирующей лимфатикостомы и получить из нее ксенолипид - Урлипид в достаточном количестве. Стоимость Урлипида получается ниже, чем стоимость любого другого плазмозамещающего препарата близкого по качеству для полноценного парентерального питания.

ВЫВОДЫ

1. Центральную (цельную) лимфу грудного лимфатического протока бычков можно получать через искусственно наложенную лимфатикостому (наружное дренирование грудного лимфатического протока под местной анестезией).

2. Из центральной ксенолимфы бычков можно по специальной технологии получать компоненты ксенолимфы и приготовить ксенолипид (Урлипид) лечебный препарат пригодный для парентерального питания, не обладающий видовой специфичностью.

3. Физико-химический и микробиологический состав полученных препаратов из ксенолимфы бычков соответствует нормам, предъявляемым к трансфузионным средам.

4. Ксенолипид, как. трансфузионный препарат имеет физиологические и экономические преимущества, может быть получен в любом количестве и с заданными свойствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Цельную (центральную) лимфу бычков получают через лимфатикостому, наложенную под местной анестезией.

2. Ксенолимфу бычков необходимо собирать в специальные пластиковые контейнеры с консервирующим составом, чтобы предупредить разрушение составных частей центральной ксенолимфы- и далее получать из нее компоненты для трансфузии.

3. Удалив белок из жирной ксенолимфы бычков, после, осаждения сгустка, получают ксенолипид (Урлипид), пригодный для парентерального питания и который не обладает видовой специфичностью.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1. Нарушения гомеокинеза при перитоните и его коррекция переливаниями лимфы. //Международный конгресс хирургов. I. Материалы.-Москва, 1995. - С. 324-327 (Ярема И.В., Уртаев Б.М., Костив Я.В., Ярема В.И.).

2. Параметры центральной лимфы у больных с механической желтухой. //Анналы хирургической гепатологии. Материалы Vой конференции хирургов-гепатологов.-Томск, 1997.- С. 182-183 (Шевченко В.П., Стюрева Г.М., Карцев А.Г., Ярема В.И.).

3. Получение препаратов из ксенолимфы. /«Современные технологии в клинической больнице». Научно-практическая конференция, посвященная 30-летию клинической больницы Центросоюза Российской Федерации. Материалы. - Москва, Издательство «Реальное Время», 2002. - Том 1. - С.173-175 (Шевченко В.П., Ярема Вас.И., Ярема Вл.И., Марченко А.И.).

4. Создание жирового препарата из лимфы крупного рогатого скота. /Вопросы частной хирурги и маммологии. - Москва, Издательство «Реальное Время», 2002. - Том 1. - С.116-117 (Марченко А.И., Ярема В.И.).

5. Получение из ксенолимфы бычков жирной ксенолимфосыворотки для трансфузии. /«Современные технологии в клинической больнице». Научно-практическая конференция, посвященная 30-летию клинической больницы Центросоюза Российской Федерации. Материалы. - Москва, Издательство «Реальное Время», 2003. - Том 2. - С. 147-150 (Шевченко В.П., Ярема Вас.И., Ярема Вл.И., Марченко А.И.).

6. Урлипид (ксенолипид) для нутритивной поддержки. //Вопросы частной хирурги и маммологии. - Москва, Издательство «Реальное Время», 2002. - Том 2. (в печати Шевченко В.П., Ярема В.И., Марченко А.И.)/.

* 171 б в

Формат А-5 Отпечатано в УИО МГМСУ

Бумага офсетная № 1-80 г/м2 Издательская лицензия ИД №

04993 от 04.06.2001 г.

Условн. печ. листов -,0,6

Тираж 100 экземпляров 127473 Москва, Делегатская, 20/1

Заказ№ 44

Актуальность темы. Острая хирургическая патология сопровождается нарушениями гомеокинеза у 30-50% больных. Нарушения гомеокинеза невозможно адекватно скомпенсировать даже с помощью современных трансфузионных препаратов. Появляется дефицит лимфоцитов-эффекторов иммунитета на фоне недостаточного поступления жировых композиций и дисбаланса белковых фракций (Лопухин Ю.М., 1971, 1981; Савельев B.C., 1975; Гостищев В.К. и соавт., 1992; Воробьев А.И. и соавт., 2000; Ермолов A.C. и Абакумов М.М., 2000; Федоров В.Д. и соавт., 1990; Шуркалин Б.К., 2000). Коррекция в послеоперационном периоде недостаточности иммунитета, повышение неспецифической реактивности и усиление специфического иммунитета в основном проводится с помощью иммуномодуляторов и других лекарственных препаратов (Шабалин В.Н. и соавт., 1979; Лопухин Ю.М., 1981; Петров Р.В. и соавт., 1981; Пол У. и соавт., 1987; Сапин М.Р., 1999; Колобов C.B., Ярема И.В., 2000; Paul Е., 1984; Dale М.М., 1989). Потребность в жирах при острой хирургической патологии бывает настолько велика, что отсутствие или их минимальное поступление в организм вызывает серьезные, необратимые явления, вплоть до развития жировой дистрофии. Организм, обладая резервами жира, не способен длительно обеспечить себя за счет имеющихся жировых ресурсов, которые быстро иссякают, а их синтез неполноценен. Для восполнения потребностей в жирах у больных с хирургической патологией используются липидные препараты, которые созданы искусственно и вводятся в организм, минуя кишечную стенку, то есть, лишены индивидуальности в строении липидов характерных для человека (Андрианова И.Г. и Богомолова Г.Г., 1963; Корзан В.А. и Синдоре В., 1965; Качоровский Б.В., 1972; Гланц P.M., 1972,1985; Суджан A.B., 1973;

Хартиг В., 1982; Гальперин Ю.М. и Лазарев П.И., 1985, 1986; Исаков Ю.Ф., 1985; Валеман JI.C., 1987; Вретлинд А. и Суджан А., 1990; Бурштейн С., 1995; Федоров В.Д. и соавт. 1990; Звенг Т. и Штродель В., 1996; Костюченко A.JI. и соавт., 1996; Ермолов A.C. и Абакумов М.М., 2000; Малышев В.Д., 2000; Hartig W.,1979; Owen O.E., 1988; Peterson V.M. et al., 1988; Gibson R.S., 1990; Keller U., 1993;). Они имеют побочные реакции (сонливость, повышение температуры, тошноту) и осложнения (анафилактические реакции, повреждение печени и других органов). Нарушения белкового обмена при гнойной хирургической патологии находится в прямой зависимости от тяжести клинического течения. Проведенные исследования В.К.Гостищевым и соавт. (1992), Б.К.Шуркалиным (2000) у хирургических больных показали прямую зависимость изменений общего белка и белковых фракций от тяжести интоксикации. Наблюдается снижение уровня альбуминов в циркулирующей крови за счет нарушения синтеза в печени (печеночная недостаточность), обусловленной интоксикацией и расходами белка на энергитические нужды (не полное парентеральное питание, отсутствие поступление жировых композиций или поступающие жировые композиции содержат длинноцепочечные жирные кислоты и вызывают дисфункцию макрофагов).

Научные исследования, проводимые на кафедре госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко (ныне Московский государственный медико-стоматологический университет) в области экспериментальной и клинической лимфологии позволили подойти к решению проблемы переливания больному компонентов ксенолимфы грудного протока крупного рогатого скота (бычков).

Впервые переливание центральной лимфы от человека к человеку (донорской лимфы) с лечебной целью успешно провели И.ВЛрема и

Б.М.Уртаев (03.11.1977 г.) на клинической базе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко в ГКБ № 36 (при научном руководстве доктора медицинских наук, профессора Р.Т.Панченкова). Лимфа от человека вначале была получена как компонент комплексной терапии наружного отведения лимфы при интоксикации, затем наружный дренаж грудного лимфатического протока у больного пережимался с целью закрытия наружной лимфатикофистулы, а полученная лимфа возвращалась этому же больному внутривенно. Первым реципиентом донорской лимфы стал больной с травматологическим перитонитом, осложнившимся вторичным иммунодефицитом (донорская лимфа подошла по гистосовместимости). Оба больные в последующем выздоровели, динамически наблюдались (Панченков Р.Т. и соавт., 1979, 1985). Сегодня в практическом здравоохранении получение донорской лимфы по-прежнему невозможно (Ярема И.В. и Уртаев Б.М., 1993-1995). Однако, использование жирной лимфы крупного рогатого скота ((бычков) (отпадает необходимость в дорогостоящих гомогенезаторах и другой технике для эмульгирования растительных жиров)) для получения из нее жировых композиций для парентерального питания возможно, что актуально для больного хирургического профиля. В научной литературе нет сведений о заготовки центральной ксенолимфы бычков и получении липидных препаратов из цельной ксенолимфы бычков для парентерального питания. Отсюда вытекают цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать методы забора центральной (цельной) ксенолимфы от крупного рогатого скота (бычков) и технологии получения препаратов из центральной (цельной) ксенолимфы бычков.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Обосновать возможность получения ксенолимфы от крупного рогатого скота (бычков) с помощью лимфатикостомы грудного лимфатического протока.

2. Разработать методы забора, консервирования центральной (цельной) ксенолимфы бычков и получения трансфузионных препаратов в качестве парентерального питания.

3. Изучить особенности физико-химического состава и клеточного строения центральной ксенолимфы и полученных препаратов из ксенолимфы бычков.

Научная новизна работы

Изучены особенности физических свойств химического состава и клеточного строения центральной ксенолимфы крупного рогатого скота (бычков) натощак и после приема белковой и жирной пищи.

Определены способы забора ксенолимфы крупного рогатого скота (бычков) и технологии консервирования цельной ксенолимфы крупного рогатого скота (бычков).

Разработаны методы получения препаратов из ксенолимфы грудного лимфатического протока крупного рогатого скота (бычков).

Практическая значимость работы

Впервые предложены для практического здравоохранения новые средства инфузионно-трансфузионной терапии, полученные из ксенолимфы грудного лимфатического протока бычков (возраст 8-12 месяцев):

1) плазма ксенолимфы бычков;

2) ксеносыворотка лимфы бычков;

3) жирная ксенолимфа;

4) ксенолипид (жирная сывортка ксенолимфы бычков, лишенная белков) не обладающая видовой специфичностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острая хирургическая патология у 30-50% больных сопровождается нарушениями белкового, жирового и электролитного баланса. Восполнить этот дефицит возможно с помощью компонентов для парентерального питания, полученных из ксенолимфы бычков.

2. Ксенолимфу грудного лимфатического протока бычков можно использовать в качестве сырья для получения трансфузионных сред, содержащие жировые компоненты (ксенолипид).

3. Получить ксенолимфу бычков можно в значительных объемах и создать из ксенолимфы для парентерального питания жировой препарат ксенолипид в необходимых количествах.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

V конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997);

Межвузовская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии» Мытищи, 1999;

Научно-практической конференции «Вопросы частной хирурги и маммологии» (Москва, МГМСУ, май, 2002); Научно-практической конференции «Современные технологии в клинической больнице», посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ (Москва, МГМСУ, декабрь, 2002);

Совместной научно-практической конференции кафедр: госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета; патологической анатомии, гастроэнтерологии, лаборатории оперативной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова, № 40 и 52, клинической больницы Центросоюза Российской Федерации (г.Москва) 24 апреля 2003 г.;

Научно-практической конференции «Вопросы частной и торакальной хирурги» (Москва, МГМСУ, ноябрь, 2004).

Реализация результатов исследования

Способы получения центральной лимфы грудного протока у крупного рогатого скота (бычков) внедрены на: кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ), научно-исследовательском медицинском стоматологическом институте (НИМСИ) при ГОУ ВПО МГМСУ и в программу обучения студентов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 6 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 101 странице текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) и состоит из введения, 3 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 167 источников отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 рисунками и 3 таблицами. Компьютерное обеспечение: INTEL® PENTIUM® III 600 MHz, монитор View Sonic G810-21" и ОС MS Windows ГОе.

ВЫВОДЫ

1. Центральную (цельную) лимфу грудного лимфатического протока бычков можно получать через искусственно наложенную лимфатикостому (наружное дренирование грудного лимфатического протока под местной анестезией).

2. Из центральной ксенолимфы бычков можно по специальной технологии получать компоненты ксенолимфы и приготовить ксенолипид (Урлипид) лечебный препарат пригодный для парентерального питания, не обладающий видовой специфичностью.

3. Физико-химический и микробиологический состав полученных препаратов из ксенолимфы бычков соответствует нормам, предъявляемым к трансфузионным средам.

4. Ксенолипид, как трансфузионный препарат имеет физиологические и экономические преимущества, может быть получен в любом количестве и с заданными свойствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Цельную (центральную) лимфу бычков получают через лимфатикостому, наложенную под местной анестезией.

2. Ксенолимфу бычков необходимо собирать в специальные пластиковые контейнеры с консервирующим составом, чтобы предупредить разрушение составных частей центральной ксенолимфы и далее получать из нее компоненты для трансфузии.

3. Удалив белок из жирной ксенолимфы бычков, после удаление сгустка, получают ксенолипид - Урлипид, который не обладает видовой специфичностью.