Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Современные технологии в лечении массивных акушерских кровотечений

На правах рукописи

Торчинов Асланбек Русланович

Современные технологии в лечении массивных акушерских кровотечений 14.01.01 - Акушерство и гинекология (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 МАР 2015

Москва-2015

005561339

005561339

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ЦАХИЛОВА Светлана Григорьевна доктор медицинских наук РОГАЧЕВСКИЙ Олег Владимирович

Официальные оппоненты:

Тотчиев Георгий Феликсович - доктор медицинских наук, профессор (Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»), профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины.

Савченко Татьяна Николаевна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России), профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии".

Защита состоится « 10 » июня 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.mgmsu.ru.

Автореферат разослан «_[]_» 01?_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Акушерские кровотечения являются основной причиной материнской смертности (В.Е. Радзинский, 2008., Э.К. Айламазян, 2009., Г.Т. Сухих и др., 2010., O.P. Баев, 2014). Ежегодно в мире умирает более 132000 женщин от послеродовых кровотечений (WHO, 2007., Г.М. Савельева, 2008., В.Н. Серов, 2008., О.С. Филиппов, 2009).

По данным различных авторов частота развития акушерских кровотечений в России составляет от 2,7% до 8% общего числа родов (Э.К. Айламазян, 2007., И.Ю. Бреслав, 2009., Г.М. Савельева, 2009).

В течение длительного времени остается открытым вопрос о наиболее частых причинах акушерских кровотечений. Так, ряд авторов (А.Д. Макацария и соавт., 2007., В.Н. Серов и соавт., 2008) связывают появление послеродовых кровотечений с нарушением системы гемостаза, то есть являются первично коагулопатическими. Однако на сегодняшний день в литературе доминирует представление о вторичной природе нарушений гемостаза, возникающих вследствие гипотонического кровотечения (M. Patteril, 2004., Е.А. Чернуха, 2005., Э.К. Айламазян, 2006, В.Е. Радзинский и соавт., 2007., И.Ю. Бреслав, 2009).

По данным Росстата коэффициент материнской смертности в 2012 году в Российской Федерации составил 11,5 на 100 000 родившихся живыми, что на 78% меньше, чем в 1990 году (54 случая). Однако этот показатель остается почти в 2 раза выше, по сравнению с развитыми странами (до 6 на 100 000 живорожденных) (Г.М. Савельева и др. 2008., Н.В. Вартапетова, 2011).

Снижения материнской смертности удалось добиться за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери (Радзинский В.Е. и соавт., 2008., Красникова H.A., 2011., Федорова Т.А. и соавт., 2013., Баев O.P., 2014). Тем не менее, акушерские кровотечение не лишены права на существование и продолжают оставаться одним из самых тяжелых и опасных для жизни женщины и ее дальнейшей репродуктивной функции.

Цель исследования: улучшить исходы лечения массивных акушерских кровотечений.

Основные задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты и причин массивных акушерских кровотечений за 2007-2013 гг. (по материалам филиала ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» «Родильный дом №8» г. Москвы).

2. Изучить эффективность акушерской тактики, инфузионно-трансфузионной терапии и хирургических методов лечения у родильниц с послеродовыми кровотечениями.

3. Оценить основные параметры системы гемостаза, биохимического статуса и показателей периферической крови в послеоперационном периоде у родильниц с кровотечениями.

4. Изучить течение послеродового периода и сроки восстановления менструальной функции у женщин после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения компрессионных гемостатических швов при лечение массивных акушерских кровотечений.

5. На основании проведенного исследования разработать алгоритм действий при развитии массивных акушерских кровотечений.

Научная новизна исследования

Впервые доказана взаимосвязь между адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и эффективностью хирургического компонента лечения акушерских кровотечений. На научной основе оптимизирована хирургическая и инфузионно-трансфузионная тактики терапии массивной кровопотери. Показано, что наложение клемм на шейку матки является малоэффективным методом лечения массивной кровопотери и требует дополнительного времени на его выполнение, что может ограничить врача в выборе дальнейшей тактики.

Проведенное исследование доказало, что своевременное начало проведения консервативных мероприятий и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия с применением интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов позволяют

значительно снизить частоту трансфузий компонентов донорской крови, а в ряде случаев и полностью отказаться от их использования.

Проведен анализ состояний гемодинамики органов малого таза и сроков восстановления менструальной функции у пациентов после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения компрессионных гемостатических швов на матку при лечении массивных послеродовых кровотечений.

На научной основе разработан и внедрен в практику алгоритм тактики лечения акушерских кровотечений с использованием интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов.

Практическая значимость

Оптимизированная хирургическая и консервативная тактика терапии массивных акушерских кровотечений позволяет снизить величину кровопотери, уменьшить объемы трансфузий компонентов донорской крови, сократить средний койко-день пребывания в стационаре и самое главное, - снизить частоту радикальных хирургических вмешательств, а, следовательно, сохранить дальнейшую репродуктивную функцию женщины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Массивные акушерские кровотечения в послеродовом периоде возникают по причине гемокоагуляционных нарушений, нехарактерных данному сроку беременности, как следствие срыва компенсации в системе гемостаза, развившейся на фоне преэклампсии и гипотонии матки.

2. Комплексный подход при лечении акушерских кровотечений при использовании консервативных мероприятий, адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и хирургических методах позволяют реализовать органосохраняющую тактику. Несвоевременное проведение хирургического гемостаза на фоне неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии приводят к гистерэктомии.

3. У пациенток после органосохраняющих хирургических операций (наложение компрессионных гемостатических швов на матку и двусторонней

перевязки внутренних подвздошных артерий) происходит полное восстановление менструальной функций.

Внедрение результатов работы в клиническую практику Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую деятельность филиала ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» «Родильный дом №8» и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ при проведении занятий со студентами и подготовке клинических ординаторов. Выпущено методическое пособие «Акушерские кровотечения» для студентов, интернов и клинических ординаторов.

Апробация работы и личное участие автора Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ и отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦАГиП имени В. И. Кулакова» Минздрава России (Протокол № 28 от 17.09.2014 г.).

Автором проанализировано 20163 историй родов пациенток, родоразрешенных за период 2007-2010 года. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 59 пациенток проспективного исследования. Автор принимал непосредственное участие в диагностике, обследовании и оперативном лечении женщин с акушерскими кровотечениями. Систематизировал клинический материал, провел статистическую обработку и научное обобщение полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения

полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 178 источников, из них 110 отечественных и 68 иностранных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 29 рисунками и 1 фотографией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологи стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России ГКБ №68 «Родильный дом №8» г. Москвы.

На I этапе научной работы, для определения эффективности акушерской тактики при развитии массивной кровопотери, за период 2007-2010 гг. проведен ретроспективный анализ 20163 историй родов. Из них отобраны 40 историй родов родильниц с послеродовыми кровотечениями (I группа) (рисунок 1).

Кровопотеря более 25% ОЦК

Рисунок 1. Структура распределения пациенток Критерием включения в исследование явилась массивная кровопотеря (более 25% ОЦК) в раннем послеродовом периоде. Критерием исключения из исследования явилось кровотечение объемом менее 25% ОЦК или развившееся в позднем послеродовом периоде.

В зависимости от способа родоразрешения I группа была разделена на две подгруппы: подгруппа I-A - 9 (22,5%) родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа I-B - 31 (77,5%) родильница после абдоминального родоразрешения.

На основании полученных результатов ретроспективного исследования, оптимизирована тактика лечения ранних послеродовых кровотечений и за период с 2011 - 2013 года проведено лечение 59 родильниц (II группа) с массивной кровопотерей.

Критерии включения пациенток в проспективное и ретроспективное исследования были аналогичны.

В зависимости от способа родоразрешения женщины II группы были разделена на две подгруппы: подгруппа II-A - 15 (25,4%) родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа II-B - 44 (74,6%) родильницы после абдоминального родоразрешения.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось наличию соматической и экстрагенитальной патологии и акушерско-гинекологическому анамнезу.

Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование, ультразвуковое исследование плода и плаценты, а также допплерометрия на 3 и 6 сутки послеоперационного периода, а также в отдаленные сроки - через 3, 8 месяцев после операции. Для изучения состояния системы гемостаза проводилась тромбоэластография и определение времени свертывания в капиллярной крови по Сухареву.

Кардиотокографическое исследование плода проводили всем беременным после 32 недель по общепринятой методике с помощью кардиотокографа Oxford.

Параметры центральной и периферической гемодинамики определяли методикой ИРГТ (интегральная реография тела).

Тактика лечения акушерских кровотечений

Всем родильницам после родов через естественные родовые пути производи осмотр мягких родовых путей и зашивание разрывов. Операцию проводили под эпидуральной анестезией или внутривенным наркозом через 5-10 минут после рождения последа.

При явлениях гипотонии матки начинали в/в введение утеротонических препаратов (окситоцин 5 ЕД разведенного на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 150-200 мл/ч) и для исключения разрыва матки и/или

удаления остатков плацентарной ткани и сгустков крови проводилось ручное обследование полости матки, после чего проводилось контрольное УЗИ.

Инфузионная терапия проводилась в соответствии со стандартом лечения акушерских кровотечений, утвержденным на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (2007 г.), основные положения которого изложены в информационном письме Минздравсоцразвития "Кровотечения в послеродовом периоде" от 13 марта 2008г. №1812-ВС.

При кровопотере более 15-20% ОЦК для повышения коагуляционного потенциала крови применялась трансфузия донорской свежезамороженной плазмы (СЗП) в объеме 15-20 мл/кг массы тела со скоростью 20 мл/мин. При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществлялось трансфузия СЗП на первых этапах кровопотери. Вводились ингибиторы фибринолиза (5% транексамовая кислота 10-15 мг/кг массы). При продолжающемся кровотечении накладывались клеммы на шейку матки по Бакшееву, а при их неэффективности — родильницу переводили в операционную для осуществления хирургического компонента лечения массивной кровопотери.

В случае возникновения кровотечения при абдоминальном родоразрешении накладывались 10-15 матрасных швов на матку, а при их неэффективности переходили к перевязке внутренних подвздошных артерий (ВПА) традиционным способом.

При отсутствии кровотечения, послойно восстанавливали переднюю брюшную стенку, а при неэффективности вышеописанной тактики выполнялась гистерэктомия. Во время операции работал аппарат для реинфузии аутоэритроцитов - Cell Saver 5+ (Haemonetics, США).

Все полученные результаты обрабатывались с помощью программы Statistica 10 for Windows фирмы Stat Soft Inc. (США) и Microsoft Office Excel 2007. Для статистической значимости различий между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Он был выбран как наиболее мощный критерий для сравнения двух независимых совокупностей. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ (I группа) архивного материала включал оценку соматического и акушерско-гинекологического анамнезов, клинико-лабораторных и ультразвуковых методов исследования, анализ частоты и причин, приводящих к кровотечению, а также структуру консервативных и хирургических методов, используемых при лечении массивной кровопотери.

Возраст обследованных в среднем составил 28±3,6 лет. Возрастная категория от 28 до 33 лет преобладала и составила 50%.

При анализе соматического статуса у 11 (27,5%) пациенток выявлено сочетание 2-3 сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, а у 3 (7,5%) -более 3. Наиболее встречаемой соматической патологией явились заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, вегето-сосудистая дистония), которые отмечались у 37,5% женщин.

У 28 (70%) пациенток группы ретроспективного анализа в анамнезе отмечались гинекологические заболевания, из которых чаще всего встречались урогенитальные инфекции (у 37,5%) и сальпингоофорит (у 30%). У 13 (32,5%) беременных ранее проводилось кесарево сечение, после которого осложнений зарегистрировано не было.

Из обследованных женщин 22 (55%) были повторнобеременными первородящими, у 13 (32,5%) предстояли повторные роды, а в 5 (12,5%) случаях -пациентки были первобеременными первородящими. У 13 (32,5%) женщин в анамнезе проводился артифициальный аборт, из которых у 2 (5%) он осложнялся эндометритом.

Течение беременности чаще всего осложнялось анемией и преэклампсией, которые были диагностированы у 20 (50%) обследованных, а также угрозой прерывания беременности у 15 (37,5%) женщин.

Особое внимание уделено исследованию показателей системы гемостаза до родоразрешения. По данным тромбоэластограммы у 29 (72,5%) пациенток выявлена гиперкоагуляция, являющаяся проявлением механизмов гестационной адаптации (г+к - 17,8±1,2 мм, та - 54,8±2,3 мм), тогда как у 11 (27,5%)

беременных выявлена структурная изокоагуляция, нехарактерная данному сроку беременности (r+k - 21,5±1,6 мм, та - 49,7±2,3 мм) (р<0,05, по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности).

Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о том, что у 11 (27,5%) пациенток имели место выраженные изменения в системе гемостаза до родоразрешения, которые могли стать причиной кровотечения.

Роды у обследованных женщин проводились под кардиомониторным контролем, с применением адекватного обезболивания, а также проведением профилактики кровотечения в конце третьего периода родов.

Средний гестационный срок составил 38,5±1,6 недель. Наиболее частым осложнением течения родов явились аномалии родовой деятельности, которые встречались у 3 (7,5%) обследованных, по поводу чего им проводилась родостимуляция в течение 2-4 часов. Общая продолжительность родов составила 9 ч 51 мин ± 44,1 мин.

Кровотечение начиналось через 1-30 мин после рождения плаценты. У 6 (66,7%) женщин I-A подгруппы отмечались явления гипотонии матки, что явилось показанием для проведения ручного обследования стенок полости матки. Несмотря на своевременное отделение и удаление последа и/или его остатков, а также наложение клемм на шейку матки по Бакшееву у 6 (66,7%) обследованных I-A подгруппы, кровотечение продолжалось, что явилось показанием к лапаротомии для реализации хирургического компонента остановки кровотечения. Необходимо отметить, что у 2 (22,2%) пациенток I-A подгруппы показанием для лапаротомии явилось продолжающееся кровотечение более 1500 мл и у такого же количества женщин длительность консервативного лечения превышало 2 часа. Это противоречит данным Айламазяна Э.К. и соавт. (2007) и Радзинского В.Е. и соавт. (2008), которые считают, что при кровопотере 1500 мл необходимо проводить лапаротомию для реализации хирургического лечения [1, 88].

Объем кровопотери до проведения лапаротомии в I-A подгруппе составил 1238,8 ± 211,7 мл, который восполнялся кристаллоидными растворами в объеме

1527,3 ±221,3 мл и коллоидами - 321,1 ± 86,2 мл. При определении времени свертывания крови по Сухареву отмечено удлинение формирования тромба (начало - 184,3 ± 65,4 сек., конец - 315 ± 94,7 сек.), что расценено как коагулопатия, вследствие чего проводилась трансфузия СЗП в объеме 324,2 ± 46,4 мл (10-15 мл/кг м.т.). На момент подключения СЗП в ИТТ дефицит ОЦК составил

Основная часть женщин ретроспективного исследования (77,5%) родоразрешены абдоминальным путем (1-В подгруппа). У 10 (25%) пациенток I группы причиной для кесарева сечения явилась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), а у 13 (32,5%) - предлежание плаценты или кровотечение на ее фоне.

Кровопотеря во время кесарева сечения (1450 ± 353,5 мл) восполнялась кристаллоидными растворами в объеме 1885,4 ± 176,9 мл, коллоидами - 368,2 ± 127,1 мл и СЗП - 378,7± 52 мл (10-15 мл/кг м.т.). На момент подключения СЗП в ИТТ дефицит ОЦК составил 21,8%.

При реализации хирургического компонента лечения акушерских кровотечений у 37 (92,5%) женщин группы ретроспективного анализа наложены гемостатические швы на матку, а 18 (45%) пациенткам произвели перевязку ВПА. Эффективность этих методик составила 70%, так как у 12 (30%) женщин выполнена гистерэктомия (рисунок 4). Из родильниц I группы, которым не удалось сохранить матку, 7 (58,3%) были после родов через естественные родовые пути, а 5 (41,7%) - после операции кесарева сечения. Общая кровопотеря на момент достижения окончательного гемостаза составила 2325 ±714,3 мл.

24,9%.

А ■ Гемостатические швы «»в,«,,, ■ Перевязка ВПА 30% У ■ Гистерэктомия

Рисунок 2. Структура хирургических вмешательств в 1 группе (п=40)

Анализ суммарной ИТТ группы ретроспективного исследования показал, что объем инфузии кристаллоидных растворов составил 2900,4±210,2 мл. Из коллоидных растворов производные ГЭК использовались у 37 (92,5%) женщин (в объеме 2410±194,5 мл), а у 19 (47,5%) - производные декстрана в объеме 400 мл. Трансфузию эритроцитной массы производили 26 (65%) пациенткам (955,5±312,2 мл), а ИРАЭ - у 11 (27,5%) в объеме 492,2±116,3 мл. Объем трансфузии донорской СЗП у 38 (95%) женщин составил 980,2±140,8 мл (13,6 ± 4 мл/кг/м.т.), а у 22 (55%) пациенток ее дополняли введением 5% транексамовой кислоты в средней дозировке 350,2±74,4 тыс. КИЕ. Данные отражены на рисунке 5. мл

3500 — -------------------------

2900,4Т

зооо ------1 -----—Г----------------- — ----------

В Кровопотеря ■ Кристаллоиды И Коллоиды и СЗП ИЭритроцитная масса И ИРАЭ

*р<0,05, чем во II группе

Рисунок 3. Структура инфузионно-трансфузионной терапии пациенток 1

группы (п=40)

У всех женщин группы ретроспективного исследования течение послеродового периода осложнялось анемией, из них у 6 (15%) диагностирована тяжелая ее степень. Уровень гемоглобина на первые сутки после кровопотери составил 74,9 ± 6,4 г/л (на 45,2 г/л или на 37,6% меньше исходного), однако к 6-ым суткам составил 91,5 ± 16,2 г/л.

У 1(3,5%) пациентки диагностирована подапоневротическая гематома 1,5 х 2,2 см, которая в силу своих небольших размеров не требовала хирургического вмешательства.

Средний койко-день пребывания пациенток группы ретроспективного исследования в послеродовом отделении составил 9,6±1,4 суток.

Таким образом, частота развития массивной кровопотери за период с 20072010 гг. составила 1,38% от общего числа родов, причиной которых явились предлежание плаценты (32,5%) и ПОНРП (25%). Необходимо отметить, что у 27,5% женщин диагностировалась коагулопатия, которая могла стать причиной развития кровотечения. В тактике терапии акушерских кровотечений у пациенток I группы выявлены: запоздалый переход к хирургическому гемостазу, использование производных декстрана, малый объем и позднее начало трансфузии СЗП, а также неадекватное применение селективных ингибиторов фибринолиза. Эффективность наложения гемостатических швов на матку и перевязки ВПА составила 70%, т.к. у 12 (30%) пациенток выполнена гистерэктомия.

Группу проспективного исследования (II группа) составили 59 родильниц с массивными акушерскими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, средний возраст которых составил 28,2±4 лет.

Анализ структуры экстрагенитальной патологии у пациенток II группы не показал достоверных отличий по сравнению с группой ретроспективного исследования (р>0,05). Наиболее встречаемой соматической патологией явились заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, вегето-сосудистая дистония), которые отмечались у 32,2% женщин.

Гинекологические заболевания ранее были отмечены у 37 (62,7%) обследованных II группы, у которых чаще всего встречалась эктопия шейки матки 37,2%). Кроме того, у 16 (27,1%) пациенток ранее проводилось кесарево сечение, осложнений, после которого, зарегистрировано не было.

Анализ репродуктивной функции показал, что основная масса пациенток (52,5%) были повторнобеременными первородящими, у 13 (32,5%) предстояли повторные роды, а в 8 (13,5%) случаях - пациентки были первобеременными

первородящими. У 18 (30,5%) женщин в анамнезе проводились артифициальные аборты, после которых осложнений не зарегистрировано.

Течение данной беременности у обследованных группы проспективного исследования чаще всего осложнялось преэклампсией (у 44%) и анемией (42,3%), а также угрозой прерывания беременности у 21 (25,4%) женщин. Необходимо отметить, что накануне родов у 12 (20,3%) пациенток II группы выявлена структурная изокоагуляция (г+к - 21,8±1,7 сек, ша - 50,4±2,1 мм), нехарактерная сроку беременности, которая могла стать причиной кровотечения (р>0,05).

Таким образом, сформированные нами группы были сопоставимы по наличию соматических и экстрагенитальных заболеваний, а также акушерско-гинекологическому анамнезу, что уравнивает возможное влияние этих факторов на течение родов и послеродового периода (р>0,05).

Средний гестационный срок у женщин II группы составил 38,2±1,2 недель. Наиболее частым осложнением течения родов явились аномалии родовой деятельности, которые встречались у 4 (6,7%) обследованных, по поводу чего им проводилась родостимуляция в течение 2-4 часов. Общая продолжительность родов составила 9 ч 38 мин ± 42,4 мин (р>0,05).

Кровотечение начиналось через 1-30 мин после рождения плаценты. У 11 (73,3%) женщин П-А подгруппы отмечались явления гипотонии матки, что явилось показанием для проведения ручного обследования стенок полости матки. Несмотря на своевременное отделение и удаление последа и/или его остатков, а также наложение клемм на шейку матки по Бакшееву у 9 (60%) обследованных I-А подгруппы, кровотечение продолжалось, что явилось показанием к лапаротомии для реализации хирургического компонента остановки кровотечения. Необходимо отметить, что в отличие от результатов ретроспективного исследования кровопотеря на данном этапе во II группе не превышала 1500 мл.

Объем кровопотери до проведения лапаротомии во П-А подгруппе составил 1175,3 ± 146,4 мл, который восполнялся кристаллоидными растворами в объеме 1724,6 ± 227,4 мл и коллоидами - 598,7 ± 123,2 мл (р<0,05). При определении

времени свертывания крови по Сухареву отмечено удлинение формирования тромба (начало - 179,6 ±61,2 сек., конец - 302 ± 100,3 сек.), что расценено как коагулопатия, вследствие чего проводилась трансфузия СЗП в объеме 421,1 ± 84,5 мл (15-20 мл/кг м.т.). На момент подключения СЗП в ИТТ дефицит ОЦК составил 18,4%.

Основная часть женщин группы проспективного исследования (74,6%%) родоразрешены абдоминальным путем (II-B подгруппа), из которых у 15 (25,4%) причиной для кесарева сечения явилась ПОНРП, а у 14 (23,7%) - предлежание плаценты или кровотечение на ее фоне.

Кровопотеря во II-B подгруппе до начала реализации хирургического компонента (1239,6 ± 158,1 мл) восполнялась кристаллоидными растворами в объеме 1806,2 ± 189,5 мл, коллоидами - 990,4 ± 99,2 мл и СЗП - 596,7± 67,8 мл (20 мл/кг м.т.). На момент подключения СЗП в ИТТ дефицит ОЦК составил 17,1%.

При реализации хирургического компонента лечения акушерских кровотечений во II группе в два раза реже проводили перевязку ВПА, эффективность которой составила 98,3%, тогда как в I группе - 70% (р<0,05). У 12 (30%) женщин I группы и у 1 (1,69%) пациентки из II группы, для достижения окончательного гемостаза, произведена гистерэктомия (р<0,05). Данные отражены в таблице 1.

Таблица 1

Структура хирургических вмешательств у женщин обследованных групп

Группа Вид вмешатейЬбтеа I (п=40) II (п=59)

Абс. % Эффект (%) Абс. % Эффект (%)

Гемостатические швы 37 92,5 70 59 100 98,3*

Перевязка ВПА 18 45* 14 23,7

Гистерэктомия 12 30* 100 1 1,69 100

Примечание: * - статистическая достоверность различий между сравниваемыми группами (р<0,05).

Объем кровопотери на момент остановки кровотечения во II группе составил 1890,7 мл ± 682,9 мл, что на 18,7% меньше, чем в I группе - 2325 ± 714,3 (р<0,05).

Анализ суммарной ИТТ показал, что достоверно больше и чаще трансфузия эритроцитой массы проводилась в I группе (955,5±312,2 мл), тогда как во II группе чаще и больше использовалась ИРАЭ (920,5±153,1 мл) (р<0,05). Помимо этого, практически у половины (у 47,5%) родильниц I группы использовались производные декстрана (р<0,05). Объем трансфузии донорской СЗП I группе составил 980,2±140,8 мл (13,6 ± 4 мл/кг/м.т.), а во II - 1455,8 ± 350,1 мл (21,4 ± 1,9 мл/кг/м.т.) (р<0,05). Дефицит ОЦК на момент подключения СЗП в ИТТ акушерских кровотечений в I группе составил 22,4±2,9%, а во II - 17,3±1,2%. Структура ИТТ отражена в таблице 2.

Таблица 2

Суммарный объем инфузионно-трансфузионной терапии пациенток обеих групп

---^Группа обследованных I (п=40) II (п=59)

ИТ среды Абс. % М±я Абс. %

Кристаллоиды 40 100 2900,4±210,2 59 100 2398,2±184,9

2 э о Производные ГЭК 37 92,5 2410,8±194,5 59 100 1868,6±170,4

Производные декстрана 19 47,5* 400 2 3,3 400

СЗП 38 95 980,2±140,8 58 98,3 1455,8±350,1*

Ингибиторы фибринолиза 11 27,5 350,2±74,4 26 44* 586,7±121,3*

Эритроцитная масса 26 65* 955,5±312,2* 9 15,2 538,9±220,4

ИРАЭ 11 27,5 492,2±116,3 34 57,6* 920,5±153,1*

Примечание: * - статистическая достоверность различий между сравниваемыми группами (р<0,05).

Трансфузию донорской СЗП дополняли введением селективных ингибиторов фибринолиза (5% транексамовая кислота 10-15 мг/кг массы),

которые применялись у 26 (44%) пациенток II группы (5 86,7± 121,3 тыс. КИЕ), тогда как в I - у 11 (27,5%) в дозе 350,2±74,4 тыс. КИЕ (р<0,05).

У всех пациенток группы проспективного исследования течение послеродового периода осложнилось анемией, из которых у одной (1,69%) женщины диагностирована анемия тяжелой степени, что достоверно меньше, чем в I группе (15%) (р<0,05). Данные отражены на рисунке 4.

54,3%

I группа (п=40) группа (п=59)

Анемия легк. ст. тяжести

Анемия сред. ст. тяжести

Анемия тяжелой степени

*р<0,05, чем в I группе

Рисунок 4. Структура степеней тяжести анемии у женщин обследованных

групп

На первые сутки послеродового периода при средней кровопотере во II группе 1890,7 мл ± 682,9 мл гемоглобин снизился на 38,9 г/л (на 31,5%) и составил 84,6 ± 19,6 г/л, а в I группе при кровопотере 2325 мл ±714,3 мл до 74,9 ± 19,4 г/л (на 45,2 г/л или на 37,6%) (р>0,05). Данные отражены на рисунке 5.

До родов 1 сутки 3 сутки б сутки

Рисунок 5. Динамика изменения гемоглобина в послеродовом периоде у пациенток обследованных групп

Из графика видно, что к 3 суткам послеродового периода уровень гемоглобина во II группе вырос на 7,6 г/л (8,9%) по сравнению с показателями 1-х суток и составил 92,2 ± 11,4 г/л, тогда как в I группе этот же показатель вырос на 13,6 г/л (18,1%) и составил 88,5 ± 12,9 г/л. По-видимому, это связанно с достоверно большим проведением гемотрансфузий компонентов донорской крови у пациенток I группы.

При исследовании показателей системы гемостаза на 1 сутки после остановки кровотечения обнаружены достоверные отличия в значении г+к, который в I группе составил 29,5±1,4 сек, тогда как во II - 20,5±1,2 сек (р<0,05). Показатели времени кровотечения по Сухареву в I группе были достоверно больше (начало - 234±97,8 сек, конец - 347,1±151 сек) таковых, чем во II (начало -127±43,1 сек, конец - 236±127 сек) (р<0,05).

Достоверных отличий в размерах матки в послеродовом периоде не обнаружено. У 1 (3,5%) пациентки I группы диагностирована подапоневротическая гематома 1,5 х 2,2 см, которая в силу своих небольших размеров не требовала хирургического вмешательства.

На 3-е сутки после перевязки ВПА в маточных сосудах кровоток регистрировался у 5 (83,3%) родильниц I группы и 12 (92,3%) II группы, а на 6-7-е — у всех обследованных.

При анализе сроков послеродового пребывания в стационаре получены достоверные отличия. Средний койко-день в I группе составил 9,6±1,4 суток, а во II - 7,4±0,9 суток (р<0,05).

Основную часть обследованных II группы (83%) мы наблюдали в течение 624 месяцев. Восстановление менструальной функции происходило через 4-8 месяцев (при наличии лактации) и через 2-3 месяца при ее подавлении. Через 1824 месяца беременность планировали 9 женщин, из которых у 2-х гестация наступила сразу, остальные — в предгравидарном периоде.

Благодаря оптимизации тактики лечения послеродовых кровотечений число гистерэктомий в филиале ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» «Родильный дом №8» за период с 2007 по 2013 гг. снизилось 9,8 раза (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ частоты акушерских кровотечений и тактики терапии в

обеих группах

Год 2007-2010 гг 2011-2013 гг.

Всего родов 20163 15998

Абс. % от родов Абс. % от родов

Послеродовые кровотечения 280 1,38 201 1,25

ПВПА 22 0,11 14 0,08

Гемотрансфузия 74 365 (3,67 мл/1 роды) 38 735 (2,42 мл/1 роды)*

Трансфузия СЗП 69 750 (3,45 мл/1 роды) 94 250 (5,89 мл/1 роды)*

Гистерэктомия 12 0,059 1 0,006*

Примечание: * - статистически достоверные различия между сравниваемыми периодами (р<0,05).

Таким образом, своевременное наложение компрессионных гемостатических швов на матку и проведение перевязки внутренних подвздошных артерий у родильниц с акушерскими кровотечениями позволяют добиться окончательного гемостаза в 98,3% случаях. Адекватная ИТТ с применением ИРАЭ позволяют сократить частоту трансфузий эритроцитной массы в 4,2 раза.

ВЫВОДЫ

1. Частота массивных акушерских кровотечений составляет от 1,25% до 1,38% от общего числа родов. Причиной их развития является вторичная коагулопатия, развившаяся на фоне гипотонии матки (57,5%), предлежания плаценты или кровотечения на ее фоне (32,5%) и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (25%). Акушерские кровотечения при операции кесарева сечения встречаются в 3,1 раза чаще, чем после родов через естественные родовые пути. У 27,5% женщин, послеродовый периода которых осложняется кровотечением, до родов выявляется изокоагуляция нехарактерная сроку беременности.

2. Своевременное начало консервативного лечения массивных акушерских кровотечений и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия с применением реинфузии аутологичных эритроцитов позволяют сократить частоту трансфузий компонентов донорской крови (эритроцитной массы) в 4,2 раза и тем самым избежать развития постгрансфузионных осложнений. Раннее включение (при кровопотере до 20% ОЦК) трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (в объеме 15-20 мл/кг массы тела) в комплексную интенсивную терапию акушерских кровотечений позволяет минимизировать гемокоагуляционные нарушения и сократить общий объем кровопотери на 18,7%. Своевременное наложение компрессионных гемостатических швов на матку и проведение перевязки внутренних подвздошных артерий у родильниц с акушерскими кровотечениями позволяют добиться окончательного гемостаза в 98,3% случаях.

3. У женщин, на первые сутки после лечения массивных акушерских кровотечений, по результатам исследования состояния системы гемостаза наблюдалась изокоагуляция. При исследовании показателей биохимического статуса крови отмечались гипопротеинемия и незначительная гипогликемия. Оптимизированная тактика лечения акушерских кровотечений позволяет снизить риск развития анемии тяжелой степени в 8,8 раз.

4. У всех женщин после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения гемостатических компрессионных швов на матку происходит полное восстановление менструальной функции в течение 2-8 месяцев.

5. Разработанный алгоритм тактики лечения акушерских кровотечений позволил снизить частоту гистерэктомии в 9,8 раз и сократить сроки послеродового пребывания в стационаре на 22,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным из группы высокого риска по развитию акушерских кровотечений накануне родов необходимо проводить углубленное исследование показателей системы гемостаза (тромбоэластограмма) для исключения дезадаптации в системе свертывания крови. В группу высокого риска относятся

беременных с гипо- и изокоагуляцией нехарактерной для срока беременности, рубцом на матке, предлежанием плаценты, преэклампсией, роженицы с аномалиями родовой деятельности и родоразрешенные оперативным путем.

2. При развитии кровотечения после родов через естественные родовые пути и неэффективности консервативных мероприятий при кровопотере более 25% ОЦК необходимо производить лапаротомия для реализации хирургического компонента лечения массивной кровопотери.

3. При развитии кровотечения во время абдоминального родоразрешения и неэффективности утеротонических препаратов при кровопотере более 30% ОЦК необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий и наложить компрессионные гемостатические швы на матку.

4. При лечении акушерских кровотечений необходимо особое внимание уделять стабилизации системной гемодинамики кристаллоидными и коллоидными растворами. В качестве колодных растворов оптимальными являются препараты гидроксиэтилированного крахмала в дозе 15-20 мл/кг массы тела.

5. При неэффективности консервативных мероприятий у женщин группы высокого риска с кровопотерей более 15-20% ОЦК необходимо проводить трансфузию свежезамороженной плазмы в дозе 15-20 мл/кг массы тела и введение селективных ингибиторов фибринолиза (5% транексамовая кислота 10-15 мг/кг массы).

6. При оперативном родоразрешении беременных группы высокого риска, для возможности возврата аутологичной крови, необходимо использовать аппарат для реинфузии аутоэритроцитов Cell Saver 5+.

Рекомендуемый алгоритм действий при развитии акушерских кровотечений

Наружный массаж матки, ревизия родовых путей, ручное обследование стенок полости матки, зашивание разрывов.

При кровопотере 10-15% ОЦК

Мониторинг гемодинамики (АД Рб, ЧСС), диурез. Лаб. исследования: общий анализ крови, коагулограмма, тромбоэластограмма, время кровотечения по Сухареву/Ли-Уайту. Утеротонические препараты. ИТТ: кристаллоиды / V кровопотери = 3:1.

Кровотечение продолжается (15-20% ОЦК)!

Мониторинг гемодинамики (АД, Рэ, ЧСС), диурез. Лаб. исследования: общий анализ крови, коагулограмма, тромбоэластограмма, время кровотечения по Сухареву/Ли-Уайту. Катетеризация 2 периферических вен, ингаляция 02. Утеротонические препараты, в/в болюсное введение ингибиторов фибринолиза: 5% транексамовая кислота до 25 мг/кг м.т. Кристаллоиды 2000 мл, коллоиды 20 мл/кг м.т./сутки. Соотношение V инфузии кристаллоидов/коллоидам = 2:1. Объем ИТТ / объем кровопотери = 2,5:1.

Кровотечение Подготовка к хирург При кровопоте продолжается! ическому гемостазу, ре 20-30% ОЦК:

Мониторинг гемодинамики (АДРг.ЧСС, ЦВД), сатурация, диурез. Лаб. исследования: общий анализ крови, коагулограмма, тромбоэластограмма, время кровотечения по Сухареву/Ли-Уайту, продукты деградации фибрина. Катетеризация 2 периферических вен, ингаляция 02. Утеротонические препараты, в/в болюсное введение ингибиторов фибринолиза: 5% транексамовая кислота 10-15 мг/кг м.т. Кристаллоиды 2000 мл, коллоиды 20 мл/кг м.т./сутки, трансфузия СЗП 20 мл/кг м.т.-20 мл/мин. Скорость и V ИТТ под контролем ЦВД. Проведение аппаратной ИРАЭ.

Кровотечение (перевод в операционную для реал При кровопоте продолжается! изации хирургического гемостаза), ре 30-40% ОЦК:

Мониторинг гемодинамики (АД Рб, ЧСС, ЦВД), сатурация, диурез. Лаб. исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, тромбоэластограмма, время кровотечения по Сухареву/Ли-Уайту, продукты деградации фибрина, КОС. ИВЛ. Компрессионные гемостатические швы, перевязка магистральных сосудов и ВПА. Продолжить ИТТ+ трансфузия эритроцитной массы (при НЬ<60г/л, Ht<25) и тромбоконцентрата (при Тг<50 тыс.). Скорость и V ИТТ под контролем ЦВД. Проведение аппаратной ИРАЭ.

Кровотечение При кровопоте продолжается! эе 40-50% ОЦК:

Мониторинг гемодинамики (АД Рб, ЧСС, ЦВД), сатурация, диурез. Лаб. исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, тромбоэластограмма, время кровотечения по Сухареву/Ли-Уайту, продукты деградации фибрина, КОС. ИВЛ. Компрессионные гемостатические швы, перевязка магистральных сосудов и ВПА. Продолжить ИТТ+ трансфузия эритроцитной массы (при НЬ<60г/л, Ht<25) и тромбоконцентрата (при Тг<50 тыс.). Скорость и V ИТТ под контролем ЦВД. Проведение аппаратной ИРАЭ. Рекомендуется введение рекомбинантного активированного Vila фактора свертывания человека в дозе 67,7 мкг/кг.

Кровотечение продолжается! - экстирпации матки. Контрольный дренаж.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1)Инфузионно-трансфузионный аспект в лечении массивных акушерских кровотечений / A.M. Торчинов, С.Г. Цахилова, А.Р. Торчинов и [и др.] //Проблемы репродукции. - 2013. -Т. 19. - №1. - С. 82-86.

2) Роль свежезамороженной плазмы в инфузионно-трансфузионной терапии массивной кровопотери в акушерстве / А. М. Торчинов, С.Г. Цахилова, А.Р. Торчинов [и др.] //Материалы VII международного конгресса по репродуктивной медицине. - М, 2013. - С. 223-224.

3) Ретроспективный анализ инфузионно-трансфузионной терапии массивных акушерских кровотечений у родильниц после экстирпации матки /

A.M. Торчинов, С.Г. Цахилова, В.П. Кузнецов [и др.] //Мать и дитя: Материалы VI регионального научного форума. — Ростов-на-Дону, 2012. — С. 108-109.

4) Органосохраняющая тактика лечения массивных кровотечений в акушерстве / А.Р. Торчинов, A.M. Торчинов, С.Г. Цахилова [и др.] // Мать и дитя: Материалы XIV Всероссийского научного форума. - Москва, 2013. - С. 213-214.

5) Акушерские кровотечения на фоне гестоза: современная лечебная тактика (обзор литературы) [Электронный ресурс] / А.Р. Торчинов, В.П. Кузнецов, С.Г. Цахилова [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2014. - №1. -Режим доступа: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-l/4543.pdf.

6) Комплексная терапия акушерских кровотечений у родильниц с гестозом /

B.П. Кузнецов, A.M. Торчинов, С.Г. Цахилова [и др.] // Материалы VIII международного конгресса по репродуктивной медицине. - М, 2014. - С. 134-135.

Подписано в печать: 11.03.15 Заказ №6626 Тираж: 100 экз.

Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495)777 33 14 www.opb-print.ru