Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией физическими методами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

На правах рукописи

КОНОВАЛОВА НИНА ГЕННАДЬЕВНА

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ ИНВАЛИДОВ С НИЖНЕЙ ПАРАПЛЕГИЕЙ ФИЗИЧЕСКИМИМ МЕТОДАМИ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования

врачей» и Федеральном государственном учреждении «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Петров Константин Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Абдулкина Наталья Геннадьевна

Алифирова Валентина Михайловна

Чеченин Андрей Геннадьевич

Ведущая организация:

ФГУ Научно-производственный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов МЗ РФ

Защита диссертации состоится « »_2004г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.100.01

в Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_

2004г.

»

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Решетова Галина Григорьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Количество больных с нижней параплегией неуклонно растет. В каждой европейской стране ежегодно появляется порядка 1000 новых больных, а в США - порядка 15000 (Ijzerman M.J. et alt, 1999). Причиной заболевания у большинства служит позвоночно-спинномозговая травма. В России спинальный травматизм за последние 70 лет увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения (Косичкин М.М. с соавт., 1999). Страдают преимущественно лица в возрасте до 30 лет - наиболее активный и значимый в социальном плане контингент (Леонтьев М.А., 2003). Большинство из них теряет возможность поддержания вертикальной позы.

Успехи медицины привели к смещению акцента в лечении этого контингента с проблем выживания на качество жизни. В повышении качества жизни важную роль играет восстановление вертикальной позы. Многие исследователи считают постуральные нарушения важной причиной ухудшения соматического и психического здоровья инвалидов, нарушения их социальной адаптации (Hartkopp A. et alt., 1998, Voll R. et alt., 1999). Стояния связано с созданием оптимальных условий для функционирования внутренних органов, оно является базой для формирования ходьбы, развития полноценной социальной активности.

Стояние является простейшей двигательной функцией, в реализации которой участвует весь опорно-двигательный аппарат человека. Оно может быть обеспечено созданием активных моментов сил относительно суставов, по типу динамического компонента ортостатического рефлекса или без создания активных моментов относительно суставов нижних конечностей по типу стояния на протезах бедер. В обоих случаях парализованные нижние конечности участвуют в обеспечении функции. Поэтому восстановление

вертикальной позы является базовым этапом двигательной реабилитации инвалидов с нижней параплегией.

В настоящее время не существует единой системы лечебных мероприятий, направленной на восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией, но современный уровень развития фундаментальных наук дает возможность это сделать. В эксперименте доказано существование «молчащих» кортико-спинальных путей, с функционированием которых связывают восстановление движений после латеральной гемисекции спинного мозга (Иванова С.Н., 1980). Доказано, что компенсация двигательных функций осуществляется не на уровне механизмов, участвующих в проведении импульса к мышцам, а на уровне супраспинальных механизмов (Баев К.В., Шиманский Ю.П., 1990), которые у инвалидов с нижней параплегией могут быть сохранны.

Цель исследования: Разработать комплекс лечебных мероприятий по формированию функции стояния, основанный на биомеханических и нейрофизиологических закономерностях восстановления вертикальной позы человека в условиях частичного и полного нарушения проводимости по спинному мозгу, оценить его эффективность и влияние вертикальной позы на степень выраженности двигательных и чувствительных нарушений инвалидов с нижней параплегией.

Задачи исследования:

1) Изучить влияние поддержания вертикальной позы на двигательные возможности инвалидов с нижней параплегией;

2) Оценить влияние движения в суставах ниже уровня поражения на рефлекторную активность спинного мозга, состояние мышечной ткани ниже уровня поражения у инвалидов с нижней параплегией;

3) Исследовать особенности стабилограммы инвалидов с нижней вялой и спастической параплегией, динамику ее показателей под влиянием рефлекторных воздействий;

4) Разработать концептуальную модель восстановления вертикальной позы человека с синдромом нарушения проводимости по спинному мозгу;

5) Создать и апробировать методики восстановления вертикальной позы инвалидов с синдромами нижней вялой и спастической параплегии с учетом имеющегося реабилитационного потенциала;

6) Обосновать и разработать методики применения выявленных закономерностей восстановления вертикальной позы в адаптивной физкультуре;

7) Оценить эффективность предложенных методик, влияние вертикальной позы на глубину неврологической и ортопедической патологии инвалидов с нижней параплегией.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Научная новизна. Показано, что вертикальная поза является критерием участия сегментов ниже поражения спинного мозга в двигательной активности и в общих чертах характеризует глубину денервационных процессов и уровень компенсации двигательных функций инвалидов с нижней параплегией.

Доказано влияние биомеханических условий, в частности, по-зной активности на состояние денервированных мышц, сегментарного аппарата у больных с синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу, установлено, что денервированная мышечная ткань сохраняет элементы функциональной дифференциации.

Изучено состояние проводящих путей у больных с синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу методом моносинаптического тестирования. Сделан спектральный анализ Н-рефлекса.

Проведено исследование сохранности центральных механизмов рефлекторных дуг и выраженности неспецифических нисходящих влияний у больных с синдромом полного нарушения прово-

димости по спинному мозгу методом полисинаптического тестирования.

Доказано влияние тонических вибрационных рефлексов на регуляцию вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией, разработаны частные методики использования тонических вибрационных рефлексов и их постактивационных эффектов для восстановления вертикальной позы инвалидов с параплегией, грубым парапарезом. Получены положительные решения о выдаче 3 патентов РФ на изобретения на эти методики.

Разработаны методики проведения стабилометрии, использования обратной связи через стабилограф для восстановления вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией. Поданы 3 заявки на изобретения на эти методики. Описаны особенности стабило-метрической картины стояния инвалидов с нижней вялой и спастической параплегией, использующих дополнительную опору.

Разработано поддерживающее устройство для парализованной конечности, стимулирующее инвалида к формированию правильного постурального стереотипа, на которое получено авторское свидетельство на изобретение.

Показана возможность репаративных процессов в нервно-мышечном аппарате инвалидов с нижней параплегией в позднем периоде заболевания в ответ на адекватную двигательную стимуляцию парализованных конечностей.

Практическая значимость. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ филиала ЦНИИ протезирования и протезостроения, г. Новокузнецк: НИР 24-88 «Физиологические и биомеханические аспекты восстановления вертикальной позы больных с повреждением позвоночника и спинного мозга» (гос. per. №87.9.30.01132).

В ходе выполнения работы создана концептуальная модель восстановления вертикальной позы больных с нижней параплегией. В рамках этой модели определены показания и порядок проведения

лечебных мероприятий, направленных на включение нижних конечностей инвалидов с параплегией в постуральную активность.

Разработаны частные методики лечения инвалидов физическими методами: вибромассаж нижних конечностей в редресси-рующем положении с грузом; стимуляция ортостатического тонического вибрационного рефлекса; проведение электростимуляции мышц во время постактивационного эффекта тонического вибрационного рефлекса; функциональная электростимуляция мышечного корсета с обратной связью через датчик давления

Определены показания и составлены комплексы упражнений на тренажере «Спортивные качели»; разработан комплекс упражнений для увеличения силы аксиальной мускулатуры; разработаны различные варианты биоадаптивной обратной связи через электромиограф и стабилограф для формирования постуральных стереотипов у инвалидов с нижней параплегией. Определены упражнения, подводящие инвалида к освоению вертикальной позы, порядок их чередования и время проведения.

Разработана методика формирования неспецифической чувствительности нижних конечностей и сенсорного разделения отделов стоп у инвалидов с нижней параплегией.

По материалам исследования изданы.методические рекомендации: «Физкультурно-оздоровительная работа с инвалидами, имеющими поражение органов опоры и движения». - 1988 (рекомендованы к печати ВДФСО РСФСР), «Оценка рациональности реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата». - 1988 и «Комплексная программа консервативной подготовки и первичного протезирования после ампутации плеча и предплечья». - 1993, (рекомендованы к печати Новокузнецким филиалом Центрального НИИ протезирования и протезостроения), «Применение ортопедических изделий в клинической медицине». -1999 (рекомендованы к печати Новокузнецким ГИДУВом), «Профилактика нарушения осанки в детском саду». - 2000, «Традиционные оздоровительные гимнастики и самомассаж в детском саду». -

2000 (рекомендованы к печати Новокузнецким городским институтом повышения квалификации). Материалы исследования использованы при написании учебного пособия «Методологические и организационные подходы к формированию здоровьесберегающей среды в системе дошкольного образования». - 2002 (рекомендовано к печати научно-методическим советом областного психолого-валеологического центра Департамента образования Кемеровской области), вошли в монографию для врачей и методистов ЛФК «Лечебная физкультура в акушерстве».- Новосибирск. — 2002. — 158с.

Внедрение результатов исследования. Разработана методика восстановления вертикальной позы больных с параплегией, которая используется в клиниках ФГУ «Новокузнецкий научно-производственный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», клинических больницах и психоневрологическом санатории г. Новокузнецка.

Раскрытые нейрофизиологические и биомеханические закономерности восстановления вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией, предложенные методики диагностики и восстановления нарушенных двигательных функций используются при проведении занятий с врачами курсантами кафедр неврологии и ЛФК, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, со студентами на кафедрах ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии и физического воспитания, лечебной физкультуры и врачебного контроля Кемеровской государственной медицинской академии.

Изученные особенности динамики схемы тела и образа движения больных с параплегией в процессе двигательной реабилитации используются при подготовке психологов в Новокузнецком институте-филиале Кемеровского государственного университета.

Материалы исследования, касающиеся нейрофизиологических и биомеханических закономерностей восстановления двигательных

функций, экспертной оценки уровня их компенсации преподаются при подготовке специалистов по адаптивной физической культуре на кафедре адаптивной физической культуры Государственной академии физической культуры им. П.Ф. Лесгафта (г.Санкт-Петербург) и при подготовке социальных работников на кафедре социальной работы, педагогики и психологии Сибирского технического университета (г.Новокузнецк). По материалам исследования в 1988г. проведен семинар с инструкторами ЛФК, работниками ВДФСО РСФСР, занимающимися адаптивной физкультурой и спортом.

Материалы исследования, касающиеся биомеханических и нейрофизиологических закономерностей восстановления вертикальной позы, использованы при создании методик восстановления осанки других категорий, в частности, инвалидов после ампутации верхних конечностей, беременных женщин, детей с родовой шейной травмой. Эти методики применяются в ряде ЛПУ и спортивно-оздоровительных учреждений г.Новокузнецка. С учетом большой распространенности патологии, методика внедрена в общеобразовательной школе № 67 с оздоровительным уклоном, преподается на курсах повышения квалификации учителей физкультуры и инструкторов физического воспитания в Новокузнецком институте повышения квалификации.

По материалам исследования изданы методические рекомендации: «Физкультурно-оздоровительная работа с инвалидами, имеющими поражение органов опоры и движения» (рекомендованы к печати ВДФСО РСФСР), «Оценка рациональности реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата» и «Комплексная программа консервативной подготовки и первичного протезирования после ампутации плеча и предплечья» (рекомендованы к печати Новокузнецким филиалом Центрального НИИ протезирования и протезостроения), «Применение ортопедических изделий в клинической медицине» (рекомендованы к печати Новокузнецким ГИДУВом), «Профилактика нарушения осанки в дет-

ском саду», «Традиционные оздоровительные гимнастики и самомассаж в детском саду» (рекомендованы к печати Новокузнецким городским институтом повышения квалификации). Материалы исследования использованы при написании учебного пособия «Методологические и организационные подходы к формированию здоровьесберегающей среды в системе дошкольного образования» (рекомендовано к печати научно-методическим советом областного психолого-валеологического центра Департамента образования Кемеровской области), вошли в монографию для врачей и методистов ЛФК «Лечебная физкультура в акушерстве».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность чувствительных и двигательных расстройств пациентов с параплегией соответствует степени участия сегментов ниже уровня поражения в целенаправленной двигательной активности.

2. У инвалидов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, происходит изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей

3. Инвалиды с нарушением проводимости по спинному мозгу имеют особенности стабилограммы: для инвалидов с расстройствами по вялому типу характерно уменьшение девиаций, площади стабилограммы, смещение центра давления назад и в сторону от средней линии, в спектре колебаний преобладают высокие частоты; для инвалидов с расстройствами по спастическому типу характерно увеличение девиаций, длины и площади стабилограммы, смещение центра давления вперед и в сторону от средней линии, в спектре колебаний преобладают низкие частоты. Энерготраты на поддержание вертикальной позы увеличены в обеих группах.

4. Восстановление вертикальной позы позволяет включить сегменты ниже уровня поражения в двигательную актив-

ность и занимает одно из ключевых мест в двигательной реабилитации инвалидов с параплегией.

5. У большинства больных с клиническим синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу методами моно- и полисинаптического тестирования определяется наличие проприоспинальных связей. Может быть использована супрасегментарная модуляция моно- и полисинаптических рефлексов для восстановления вертикальной позы.

6. Стимуляция ортостатического тонического вибрационного рефлекса благоприятно воздействует на поддержание вертикальной позы инвалидов с параплегией не зависимо от характера двигательных расстройств. Ортостатический тонический вибрационный рефлекс сопровождается постакти-вационным эффектом, который проявляется нормализацией тонуса, улучшением электровозбудимости антигравитационных мышц, повышением устойчивости вертикальной позы и может быть использован для обучения стоянию, проведения функциональной электростимуляции мышц.

7. При формировании функции стояния инвалидов с параплегией, на начальных этапах необходимо акцентировать, затем постепенно уменьшать информативность потока, от интакт-ных анализаторов: зрительных, лабиринтных, проприоцеп-ции шейного отдела, кистей рук с переносом акцента на работу афферентных входов ниже уровня повреждения спинного мозга: проприоцепцию стоп, поясничной области.

Апробация работы. Результаты работы доложены на республиканском семинаре-совещании председателей областных, краевых федераций (комиссий) по физической культуре инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата (Новокузнецк, 1988); республиканской конференции «Комплексная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата» (Новокузнецк, 1989); Ш республиканском совещании-семинаре по проблеме «Реабилитация при дефектах церебральных и спинальных

функций» (Омск, 1989); пленуме правления Всесоюзного научного общества по лечебной физкультуре и спортивной медицине (Ярославль, 1989); республиканской конференции «Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем» (Новокузнецк, 1998); 5 российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000); международной конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция» (Новокузнецк, 2002); научно-практической конференции, посвященной Европейскому и Российскому году инвалидов «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов (Новокузнецк, 2003); 8 российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи» (Кемерово, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 работы, включая 3 патента на изобретения, получены положительные решения на выдачу еще 4 патентов и приоритетные справки по 3 заявкам на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 75 рисунков и состоит из введения, 1 главы обзора литературы, 5 глав, посвященных собственным исследованиям и их обсуждению, выводов и 3 приложений, содержащих данные статистической обработки, комплексы лечебной гимнастики, примеры использования исследованных клинико-биомеханических и нейрофизиологических закономерностей восстановления вертикальной позы для других категорий больных. Список литературы содержит 258 источников, из них 145 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала

Обследовано 280 инвалидов 1 группы с нижней параплегией, грубым парапарезом в позднем периоде заболевания. Из них 83 женщины, 197 мужчин. Возраст обследованных колебался от 18 до 50 лет. У 259 человек (92,5%) причиной заболевания явилась травма позвоночника и спинного мозга, у 8 (2,8%) - арахномиелит, у 7 (2,5%) - остеохондроз позвоночника, у 3 (1,1%) - инсульт спинного мозга и у 3 (1,1%) — онкологические заболевания. Давность заболевания различалась у разных пациентов, но у большинства (77,2%) составила более 5 лет. Все обследованные получили травму или заболели взрослыми. Большинство пациентов имели, нарушение проводимости по спинному мозгу с грудного и поясничного уровня (табл. 1).

Таблица 1

Распределение инвалидов по уровню поражения спинного мозга

Синдром Уровень поражения спинного мозга, человек

Шейный Верхний грудной (ТЬ,^) Нижний грудной (ТЬ7.12) Поясничный

Вялая параплегия, N=67 0 0 27 40

Вялый парапарез, N=65 0 0 12 53

Спастическая параплегия, N=69 19 11 39 0

Спастический парапарез, N=79 38 10 31 0

Всего, N=280 57 21 109 93

% 20,4 7,5 38,9 33,2

Методы исследования

Клиническое обследование было направлено на выявление факторов, важных для восстановления вертикальной позы. Оно включало: сбор жалоб, уточнение анамнеза, осмотр, исследование чувствительности, силы мышц, измерение объема движений, изучение схемы тела и образа движения, экспертную оценку двигательных возможностей и построение профиля компенсации нарушенных двигательных функций пациента.

Для объективной оценки состояния сегментарного аппарата и мышечной ткани ниже уровня поражения проводили электрофизиологическое обследование: электродиагностику, игольчатую и стимуляционную электромиографию (ЭМГ).

Электродиагностику делали 270 инвалидам до и после курса лечения на приборе ЭНС-01. Возбуждение наружных косых мышц живота, длинных спины, четырехглавых бедер, передних больше-берцовых, икроножных и ягодичных регистрировали визуально при длительности прямоугольного импульса 100,0; 10,0; 1,0; 0,1 мс, частоте 1 Гц, строили кривую «сила-длительность».

Электромиографию проводили на электромиографе МО-42. Игольчатой ЭМГ обследовано 140 инвалидов с параплегией до и после курса лечения. Исследовали следующие мышцы: переднюю большеберцовую, икроножную, широкую наружную головку четырехглавой, двуглавую бедра. Учитывали потенциалы двигательных единиц (ПДЕ), вызванные опорными и двигательными реакциями, потенциалы фасцикуляций (ПФЦ), как спонтанную активность двигательных единиц, собственную электрическую активность мышечной ткани: потенциалы фибрилляций (ПФ) и положительные острые волны (ПОВ).

Стимуляционная ЭМГ включала моно- и полисинаптическое тестирование. Методом моносинаптического тестирования обследовано 80 инвалидов. Проводимость по нисходящим путям оценивали по изменению параметров Н-рефлекса и М-ответа. В качестве кондицирующего воздействия применяли смену положения тела с горизонтального на вертикальное, тоническое напряжение мышц

шеи, прием Ендрассика, фоностимуляцию, осевую нагрузку на ногу.

Изменение спектра Н-рефлекса в результате надсегментарной модуляции и рефлекторных влияний исследовали у 10 здоровых людей в положении лежа и стоя. Кондицирующими воздействиями служили фотостимуляция и прием Ендрассика. Миограммы обрабатывали при помощи программы дискретного преобразования. Фурье. Оценивали верхнюю граничную частоту (ВГЧ) спектра Н-рефлекса на уровне 40 децибел.

Полисинаптическое тестирование проводили 30 инвалидам. Исследовали флексорный, экстензорный, ортостатический рефлексы и влияние на них тонического напряжения мышц сгибателей контралатеральной верхней конечности, попытки произвольного сгибания нижней конечности, опоры на нее.

Исследовали ортостатический тонический вибрационный рефлекс (ТВР) и его постактивационный эффект (ПАЭ). Клинически обследовано 100 инвалидов, у 10 из них исследовали кривую «сила-длительность», 55 провели стабилометрию. ТВР вызывали вибромассажерами "Чародей", "Бодрость", "Харьков", "Тренажер-стимулятор биомеханический".

Биомеханические характеристики вертикальной позы инвалидов изучали методом стабилометрии с использованием компьютерного стабилографа фирмы МБН. Провели 4 серии исследований. В первых двух сериях обследовали по 90 человек (по 30 человек в группе), в третьей - 30 человек (по 10 человек в группе), в четвертой - 55 человек (35 и 20 человек в группе). Изучали обычное стояние, с напряжением аксиальной мускулатуры, с различным положением головы, влияние на устойчивость массажа шиацу и ПАЭ ТВР. В первых трех сериях исследований приняли участие инвалиды с двигательными расстройствами по вялому, спастическому типу и здоровые. В последней серии исследований участвовали только инвалиды.

Для учета влияния кровенаполнения в бассейнах головного мозга на постуральную регуляцию третью серию исследований стабилометрии проводили синхронно с реоэнцефалографией. Ис-

пользовали компьютерный реограф фирмы МБН. Обследованы инвалиды с расстройствами по вялому, спастическому типу и здоровые, по 10 человек в группе. Учитывали кровенаполнение в бассейнах обеих сонных и позвоночных артерий.

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM-совместимом компьютере, программе Biostat с использованием двухвыборочного t-теста Стьюдента, парного двухвыборочного t-

теста Стьюдента, критерия

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-биомеханический и нейрофизиологический потенциал инвалидов с синдромами нижней вялой и спастической параплегии'

Результаты клинического обследования инвалидов показали наличие грубых чувствительных и двигательных расстройств, выраженность которых соответствует степени участия сегментов ниже уровня поражения в двигательной деятельности. У пациентов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, произошло изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей. У всех обследованных выявлены хронические заболевания внутренних органов, в генезе которых, наряду с другими факторами, имела место перестройка посту-ральных функций, сопровождающаяся изменением давления в полостях тела, перераспределением мышечного тонуса, уменьшением влияния внекардиальных факторов кровообращения

Смещение вверх и вправо кривых «сила-длительность», наиболее заметное у больных с 0 уровнем компенсации (УК) функции стояния, не умеющих стоять, а наименее заметное - у больных со 2 УК, стоящих с устойчивой дополнительной опорой, свидетельствует о денервационных процессах в мышцах и наличии «поясов атрофии». Выраженность этих явлений зависит в числе прочих причин от участия сегментов ниже уровня поражения в постураль-ной активности и УК функции стояния.

«Пояс атрофии» ограничивает возможности двигательной реабилитации, поскольку возникает биомеханическое разобщение плечевого и тазового поясов. Восстановление постуральных функций: сидения и стояния у таких больных представляет особую сложность. С другой стороны, правомерно предположить, что восстановление постуральных функций приведет к уменьшению выраженности «пояса атрофии».

Исследование спонтанной денервационной ЭМГ-активности и влияния на нее различных биомеханических условий подтверждает это предположение: среди больных с расстройствами по спастическому типу ПФЦ наблюдали у 29% обследованных, а среди больных с расстройствами по вялому типу - у 20% обследованных. У 27% больных с синдромом спастической параплегии наряду с ПФЦ отмечены ПФ, а у 21% и ПОВ - проявление собственной активности мышечной ткани. Иными словами, у всех больных выявлены мио-, нейро- и нейронопатии. Причем у 14% больных с расстройствами по спастическому типу наблюдали стойкое преобладание ПОВ над ПФ, что свидетельствует о глубине дегенеративно -дистрофических процессов в нервной и мышечной тканях, их прогредиентном течении.

У больных с расстройствами по вялому типу спонтанная активность мышечной ткани преобладала над активностью мотонейронов (МН), особенно у пациентов с синдромом параплегии. Это свидетельствует о большей глубине дегенеративно-дистрофических процессов нервно-мышечного аппарата, с другой стороны - подтверждает сохранность реабилитационного потенциала у больных и дает теоретическую возможность использования его для построения двигательных функциональных систем (ФС).

При таком подходе возникает интерес к поиску путей целенаправленной активации МН и мышечной ткани пациентов в процессе двигательной реабилитации. Наиболее простым и естественным способом представляется изменение биомеханических условий, сопровождающееся изменением длины, тонуса мышц, формированием афферентного потока в соответствующие сегменты спинного мозга.

Действительно при движениях конечностью и опоре на нее электрическая активность появлялась у 71% больных с синдромом вялой параплегии, спектр ее был более разнообразен, чем в покое. Сильнее всего стимулировали появление электрической активности опора и движение конечностью. Причем, на активность мышц, в норме участвующих в обеспечении функции стояния: икроножной, передней болыиеберцовой, четырехглавой бедра, большее влияние оказывала опора, а на двуглавую мышцу - движение конечности (табл.2).

Таблица 2

Электрическая активность мышц больных с синдромом нижней вялой параплегии в зависимости от условий, N=35

Мышцы Вид Биомеханические условия, человек

активности Покой Растяжение Движение Опора

Передняя большеберцовая ПДЕ 6 12 21 32

ПФ 12 16 19 24

ПОВ 6 10 9 5

ПДЕ 6 11 14 23

Икроножная ПФ 10 12 13 14

ПОВ 3 5 5 8

Четырехглавая бедра ПДЕ 2 9 21 23

ПФ 6 11 15 16

ПОВ 4 6 4 5

Двуглавая бедра ПДЕ 0 3 13 6

ПФ 4 6 13 8

ПОВ 0 0 1 1

Особо отметим, что описанная закономерность касается не только активности МЫ (ПДЕ), но и собственной активности мышечной ткани (ПФ и ПОВ). Это доказывает, что при вялой параплегии не только сегментарный аппарат спинного мозга, но и сама мышечная ткань сохраняют элементы функциональной дифференциации.

Анализ длительности ПДЕ показал смещение максимума гистограмм в область 3-7 мс. Большая часть ПДЕ имела правильную форму. Количество полифазных ПДЕ ни у кого из обследованных

не превышало 15%. Полифазные ПДЕ имели 3-5 пиков, по длительности не превышали 10-15 мс. То есть, наряду с явлениями денервации, у обследованных больных имела место атрофия мышечных волокон, входящих в состав ДЕ.

Анализ влияния биомеханических условий на электрическую активность мышц ног у больных с синдромом спастической параплегии выявил увеличение активности и повышение ее качества. Движение сильнее всего стимулировало появление электрической активности. На втором месте оказалась опора на конечность. Причем влияние опоры на показатели ЭМГ отмечено только для мышц, в норме участвующих в обеспечении вертикальной позы. Для двуглавой мышцы бедра это влияние не отчетливо. Повышение качества биоэлектрической активности при движении конечностью и опоре на нее проявилось в увеличении числа ПДЕ и ПФ, уменьшении или неизменном количестве ПОВ (табл.3). Это доказывает, что включение парализованных нижних конечностей в движения стимулирует работу сегментарного аппарата спинного мозга и мышечной ткани ниже уровня поражения.

Таблица 3

Электрическая активность мышц больных с синдромом нижней спастической параплегии в зависимости от условий, N = 35

Мышцы ■ Вид активности Биомеханические условия, человек

Покой Растяжение Движение Опора

Передняя большеберцовая ПДЕ 9 10 14 13

ПФ 10 8 10 9

ПОВ 6 4 4 4

Икроножная ПДЕ 4 9 12 7

ПФ 5 4 5 3

ПОВ 2 1 2 3

Четырехглавая ПДЕ 4 9 10 10

ПФ 3 1 7 6

ПОВ 1 2 0 0

Двуглавая бедра ПФЦ 2 3 4 2

ПФ 3 3 3 4

ПОВ 1 0 0 0

Для больных с расстройствами по спастическому типу тоже оказался характерен сдвиг гистограммы влево, в область 13-15 мс.

Таким образом, у больных нижней параплегией в позднем периоде заболевания, не зависимо от характера двигательных расстройств, формируется мио-, нейро- и нейронопатия ниже уровня поражения спинного мозга, но активность мышечной ткани и сегментарного аппарата имеется. У больных, меньше включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, денервацинные процессы более выражены. Вовлечение парализованных конечностей в выполнение движений сопровождается увеличением интенсивности и повышением качества электрической активности, стимулирует сохранные рефлекторные координации. Наиболее выраженное действие оказывает опора на конечность.

Принципиальное значение при исследовании нисходящих неспецифических систем имело моносинаптическое тестирование. Н-рефлекс удалось вызвать у 88% обследованных. Латентность Н-рефлекса варьировала от 25 мс до 47 мс, причем увеличение ла-тентности наблюдали не только у больных с синдромом нижней вялой параплегии (28-47 мс), но и у больных с синдромом нижней спастической параплегии (25-37 мс). Эти данные еще раз подтверждают явления денервации у больных со спастическими двигательными расстройствами. У 6% обследованных не отмечено изменения параметров Н-рефлекса. У остальных 82% наблюдали активацию или депрессию Н-рефлекса под влиянием кондицирующих условий.

У 12% обследованных (все с синдромом вялой параплегии) Н-рефлекс вызвать не удалось, но М-ответ был получен. Латентность его составила от 5 до 13 мс, длительность — от 5 до 30 мс. Величина и форма М-ответа изменялись при опоре на конечность у 10% пациентов, при других кондицирующих воздействиях - у 4%.

Изменение величины и формы М-ответа под влиянием конди-цирующих воздействий соответствует результатам исследования мышечной активности. Согласно последним, позные и рефлекторные воздействия влияют не только на активность мотонейнронов, но и на собственную активность мышечной ткани. Результаты этих исследований доказывают возможность

влиять методами ЛФК на состояние и работу сегментарного аппарата спинного мозга ниже уровня поражения и собственно денер-вированной мышечной ткани в процессе двигательной реабилитации.

Практическое значение выявленных феноменов заключается в возможности оценить нисходящие и афферентные влияния, на каждый из контуров регулирования, организовать становление более высоких контуров регулирования в процессе двигательной реабилитации путем опоры на парализованные конечности и движения ими, проследить этот процесс.

Исследование изменения спектра Н-рефлекса в результате надсегментарной модуляции и рефлекторных влияний показали, что ВГЧ Н-рефлекса стоя ниже, чем лежа. Надсегментарное облегчение Н-рефлекса наряду с увеличением амплитуды, повышает ВГЧ. Позные влияния, напротив, уменьшают долю высоких частот в вызванном двигательном ответе. Вероятно, проходя по разным нисходящим системам спинного мозга, кондицирующие воздействия реализуются через различные группы мотонейронов. Следовательно, использование различных модулирующих влияний в процессе реабилитации позволяет включить большее число сохранных нейромоторных возможностей пациента в двигательную активность.

При полисинаптическом тестировании у 3% пациентов не отмечено изменения параметров ответа. Из остальных 97% обследованных при попытке произвольного движения у 37% наблюдали депрессию полисинаптического рефлекса, а у 60% — активацию. При напряжении мышц верхней конечности у 57% была активация рефлекса, а у 40% - депрессия. Активация рефлекса выражалась в уменьшении латентности от 5 до 23% исходной, увеличении длительности на 17-100% и амплитуды до 115% от исходного уровня. В случае депрессии наблюдали увеличение латентности на 18-53%, уменьшение длительности на 33-63%, и амплитуды от нескольких процентов до полного исчезновения ответа у 1 больного.

Проведенные исследования доказывают у большинства больных с клиническим синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу наличие проприоспинальных связей. Пациенты

имеют возможность супрасегментарной модуляции моно- и поли-синаптических рефлексов, которая может быть использована для восстановления вертикальной позы. Активация постуральных синергии (шейно-тонических, реакции опоры) чаще оказывает модулирующее влияние на моно- и полисинаптические рефлексы больных с параплегией, чем напряжение мышц верхних конечностей. Направленность модулирующих влияний определяется сформированными двигательными стереотипами.

Пациенты с параплегией имеют характерные изменения стабилограммы. Для инвалидов с расстройствами по вялому типу, использующих дополнительную опору, характерно уменьшение площади стабилограммы, амплитуды девиаций. Проекция центра давления у них смещена назад, в область голеностопного сустава (ГСС). В спектре преобладают высокие частоты. Для инвалидов с расстройствами по спастическому типу, использующих дополнительную опору, характерно увеличение площади и длины стабилограммы, смещение центра давления вперед, в область пястно-фаланговых сочленений. В спектре преобладают колебания низкой частоты.

Стратегия поддержания вертикальной позы может меняться. Характер изменений определяется лечебным воздействием и видом двигательных расстройств. В частности, напряжение аксиальной мускулатуры у инвалидов с расстройствами по спастическому типу сопровождалось уменьшением девиаций в обеих плоскостях, длины и площади стабилограммы, центр давления смещался назад, уменьшались энерготраты.

Среди инвалидов с расстройствами по вялому типу напряжение аксиальной мускулатуры привело к значительному увеличению площади стабилограммы. Девиации в обеих плоскостях увеличились, центр давления сместился назад, нагрузка на ноги распределилась более равномерно. Наблюдалось небольшое, но устойчивое смещение спектра колебаний в полосу низких частот. В обоих случаях биомеханические характеристики стояния при выполнении упражнения приблизились к норме.

Другая важная особенность регуляции вертикальной позы инвалидами - повышение устойчивости при рефлекторных возденет-

виях: активации симметричных шейно-тонических рефлексов и ТВР.

ТВР, впервые описанные О. ЕЫипё в 1969 г., проявляются в повышении тонуса отдельных мышц и мышечных групп в ответ на действие вибрации. Они сопровождаются ПАЭ, которые заключаются в появлении тонического напряжения мышцы через несколько секунд после прекращения действия стимула. По характеру ТВР и их ПАЭ во многом сходны с позной активностью. Нам удалось вызвать ортостатический ТВР у инвалидов с расстройствами по вялому и спастическому типу. Оказалось, что стимуляция ортоста-тического ТВР благоприятно влияет на поддержание вертикальной позы инвалидов, не зависимо от характера двигательных расстройств. Рефлекс вызывали вибрацией подошвенной поверхности стоп или области собственных связок надколенников. Ортостатиче-ский ТВР сопровождался ПАЭ, который проявлялся в повышении тонуса, улучшении электрогенных характеристик антигравитационных мышц, более устойчивом поддержании вертикальной позы и был использован для обучения стоянию, проведения ФЭС.

Методика восстановления вертикальной позы

Восстановление вертикальной позы занимает ключевое место в двигательной реабилитации, поскольку создает биомеханические условия для работы внутренних органов, включения сегментов ниже уровня поражения в двигательную активность, восстановления схемы тела.

Архитектура функциональной системы (ФС) стояния зависит от степени моторного и сенсорного дефицита пациента. В норме основной координационный и энергетический вклад в поддержание вертикальной позы вносят ноги, которые являются специфическим компонентом функции стояния. Неспецифический компонент -аксиальная мускулатура, ее вклад меньше. Резервный компонент -руки - может не участвовать в выполнении функции.

При ограничении специфического компонента сохранение позы без участия резервного компонента невозможно. Одновременно возрастает роль неспецифического компонента, который в такой

ситуации вносит основной энергетический вклад. Человек стоит, придерживаясь руками. В ФС появляются внешние компоненты (трости).

Более глубокое разрушение специфического и неспецифического компонентов ведет к возрастанию роли резервных и внешних компонентов ФС. При этом вклад резервных и неспецифических компонентов сопоставим. Возрастает роль внешних компонентов: больной стоит с устойчивой дополнительной опорой.

Когда основной энергетический вклад в выполнение функции вносит резервный компонент, а специфический в ее выполнении не участвует, внешний компонент замещает действие специфического. Больной стоит в ортопедических аппаратах, либо в коленоупоре.

Дальнейшее ограничение двигательных возможностей ведет к тому, что функция не выполняется. Больной может быть установлен вертикально, привязанный к ортостолу.

Таким образом, по мере ограничения двигательных возможностей в архитектуре ФС происходят качественные скачки. Промежуток между двумя качественными скачками - уровень компенсации двигательной функции (Потехин Л.Д., Коновалова Н.Г., Майер Ф.О., 1988). Выделяют следующие УК двигательных функций:

0. Больной самостоятельно функцию не выполняет. В нашем примере - стоит на ортостоле.

1. Основной вклад в выполнение функции вносит резервный компонент с участием неспецифического. Больной стоит в колено-упоре.

2. Вклад резервного и неспецифического компонентов сопоставим. Появляется специфический компонент. Больной стоит с устойчивой дополнительной опорой (брусья, ходилки).

3. Основной энергетический вклад вносит неспецифический компонент, роль специфического возрастает, сохраняется необходимость резервного. Больной стоит с неустойчивой дополнительной опорой (костыли, трости).

4. Функция выполняется без участия резервного компонента. Основной энергетический вклад вносит специфический компонент. Больной стоит без дополнительной опоры.

Сохранные связи на каждом УК формируют контуры управления движениями, совершенство работы которых зависит от управляющих свойств контура и возможностей его произвольного регулирования.

Механический контур образован костно-суставной биокинематической цепью (БКЦ). Он включает внутренние силы: вязко-упругие и трения; внешние силы: тяжести и инерции. Больной управляет механическим контуром, как внешним объектом.

Следующий контур включает возможности денервированной мышечной ткани. Наличие ПФ и ПОВ свидетельствует о наличии миоцитов и сохранности электрогенных свойств миофибрилл. Включение активных мышечных тяг, обусловленных работой сократительных белков, содействует движению, формируемому на основе механического контура, что было доказано в ходе нейрофизиологического исследования.

Сохранность сегментарных нейромоторных связей (ПДЕ) свидетельствует о наличии контура локальных рефлексов мышц. Этот контур создает новое качество в управлении движениями -миотатические рефлексы.

Наличие проприоспинальных связей, координирующих деятельность афферентов, интернейронных внутренних систем и мотонейронов реализуется в форме рефлексов спинального автоматизма. Это контур полисинаптических проприоспинальных двигательных реакций.

Частичная сохранность бессознательных супрасегментарных влияний подтверждает наличие контура супрасегментарных реакций. Одновременное воздействие на супра- и проприоспинальные системы позволяет изменить форму полисинаптического ответа, формировать новые координации, моделирующие приспособительную деятельность.

Дефицит сенсорного обеспечения вертикальной позы проявляется в афферентном звене ФС. Применительно к задаче поддержания вертикальной позы выделим следующие уровни связей: телерецепторов и вестибулярного аппарата, недифференцированных кинестетических ощущений в сегментах ниже уровня пораже-

ния, нормальных ощущений. Мы объединили телерецепторы и вестибулярный аппарат, поскольку их влияния реализуются через систему регуляции положения тела, а проприоцепция составляет основу этой регуляции (Гурфинкель B.C., Киреева Т.Б., 1995).

Оценив сохранность контуров управления движениями, определяли тактику и прогноз восстановления вертикальной позы. Коррекцию начинали с механического и заканчивали контурами произвольного регулирования, поскольку дефект предыдущего контура делал невозможным или существенно ограничивал возможности формирования следующего.

Функция стояния может быть восстановлена при наличии лишь механического контура. Ограничивают возможности механического контура контрактуры и патологические установки в суставах, избыточные степени свободы. Устранение этих факторов явилось первым этапом восстановительного лечения.

При наличии контура мышечной ткани происходит организация мышечных тяг в направлении, содействующем движению, что было доказано в ходе нейрофизиологического исследования.

Сохранность контура собственных рефлексов мышц часто сопровождается непроизвольным запуском мышечных сокращений спастического характера, это ухудшает возможности реабилитации. Задача состояла в организации упорядоченного запуска этих движений, как фрагментов двигательной функции.

Контур полисинаптических двигательных реакций характеризует полиморфизм проявлений. Эти реакции были использованы как крупные фрагменты функции стояния, например, экстензорный рефлекс, динамический компонент ортостатического рефлекса. Запуск ортостатического рефлекса электрическим или вибрационным путем одновременно с распространением волны синергии явился ключевым элементом реабилитационной программы, консолидирующим проприоспинальные механизмы, как объект произвольного управления.

Еще шире возможности реабилитации при сохранности контура супрасегментарных двигательных ответов, поскольку запуск ортостатического рефлекса с рецепторных зон ниже уровня пора-

жения совместно с супраспинальным воздействием позволяет установить координационные взаимоотношения между стволовыми и спинальными структурами.

Дефицит сенсорных систем ниже уровня поражения восполняли действием систем выше уровня поражения одновременно с формированием неспецифической чувствительности ключевых рецепторных полей. Для этого использовали различные варианты биоадаптивной обратной связи (БОС) зрительной и слуховой модальности параллельно с формированием чувствительности стоп.

Формирование механического контура регуляции движений включало восстановление полного объема движений в суставах нижних конечностей, рекурвации 3-5° в коленных суставах (КС). Наиболее эффективным оказался следующий перечень процедур и порядок их проведения: комплекс ЛФК, парафиновая аппликация, массаж, ручная разработка контрактур, укладка конечностей в редрессирующее положение на 30-40 минут, занятия на механоте-рапевтическом аппарате или тренажере, вибромассаж конечностей в редрессирующем положении с грузом, ЛФК стоя в коленоупоре..

В выполнении любой двигательной задачи участвуют все имеющиеся у больного контуры управления движениями, при этом высший контур включает в себя низшие. Поэтому при наличии-лишь контура мышечной ткани, лечебные воздействия были направлены на этот контур. Если у больного сохранен контур собственных рефлексов мышц или проприоспинальных двигательных реакций, реабилитирующие воздействия были направлены на высший контур. Как следует из нейрофизиологического обследования, активация перечисленных контуров управления движениями зависит от познотонических и других рефлекторных влияний, степени растяжения мышц. Контуры различаются по энергетическим характеристикам и порогам вовлечения при реабилитирующих воздействиях. Низший контур свидетельствует о более глубокой денерва-ции, обладает меньшим энергетическим ресурсом и более высоким порогом вовлечения.

Восстановление контура мышечной ткани проводили короткими высокоэнергетическими воздействиями с длительным перио-

дом отдыха между ними: стимуляция ТВР вибрацией частотой 1050 Гц, продолжительностью 1-3 мин; функциональная электростимуляция (ФЭС) импульсами длительностью 300-100 мс, частотой 15 Гц, амплитудой 30-50 мА циклами продолжительностью 1-3 мин. с перерывами по 3-5 мин.; лечебная физкультура (ЛФК) с минимальной внешней фиксацией, занятия на тренажерах, нагружающих нижние конечности, с повтором каждого движения не более 10 раз.

Для восстановления контура собственных рефлексов мышц адекватны менее энергоемкие, более длительные воздействия: стимуляция ТВР вибрацией той же частоты, продолжительностью 3-5 мин.; ФЭС импульсами длительностью 100-10 мс, частотой 5-30 Гц в режиме посылка — пауза, амплитудой 30-20 мА. На занятиях ЛФК допустимо большее количество повторений.

Контур проприоспинальных двигательных реакций формировали слабыми, длительными воздействиями: вибрация частотой 50100 Гц, продолжительностью 15-30 мин.; ФЭС импульсами длительностью 1 мс. Продолжительность процедуры до 30 мин. В комплексе ЛФК упражнения на расслабление и растяжение укороченных мышц, увеличение силы и выносливости их антагонистов. Общим в подходе к восстановлению всех контуров явилось стремление объединить в двигательной деятельности сегменты выше и ниже уровня поражения:

Не зависимо от сохранности контуров управления движениями, все инвалиды нуждались в восстановлении силы мышц переходной зоны. Решению этой задачи способствовали работа на тренажерах, объединяющих тело в единую БКЦ и упражнения, формирующие функцию сидения. Большую роль в увеличении силы мышц переходной зоны играла ФЭС «мышечного корсета» с БОС через датчик давления, установленный на аксиальной мускулатуре. По мере освоения упражнения датчик перемещали из области с частично сохраненной иннервацией ниже, в денервирован-ную область.

На первых этапах реабилитации внутренние компоненты ФС инвалидов были не достаточны для поддержания вертикальной позы. Поэтому их дополняли внешними, количество и качество

которых определялось дефицитом внутренних компонентов у пациента. При подборе внешних компонентов предполагали, что они должны стимулировать восстановление функции внутренних. Например, поддерживающее устройство для парализованной нижней конечности, которое формирует правильный стереотип стояния путем активной фиксации КС. Устройство состоит из двух сообщающихся эластичных емкостей, наполненных жидкостью, первую из которых, выполненную в виде полой подошвы, помещают под стопой, а вторую, выполненную в виде наружного жесткого корпуса и эластичной внутренней мембраны, фиксируют спереди над КС. Нагружая конечность, пациент давит стопой на первую емкость, выталкивая жидкость во вторую. Эластичная мембрана, выпячиваясь, толкает надколенник назад, способствуя замыканию КС. В итоге, чем сильнее пациент опирается на ноги, тем надежнее фиксировано разгибание в КС. По мере увеличения доли внутренних компонентов в поддержании вертикальной позы, внешняя фиксация суставов уменьшалась.

Восстановление функции стояния — процесс близкий к обучению, этот этап двигательной реабилитации предполагает опору на собственную активность больного. Поэтому на занятиях учитывали мотивацию к восстановлению вертикальной позы и психологический склад пациента.

Стимуляция • ортостатического ТВР и ФЭС, формируя двигательные координации, показывала пациенту возможность поддержания вертикальной позы на его личном примере и оказывала наряду с лечебным выраженное психотерапевтическое действие. Проведение ФЭС и занятий ЛФК по обучению функции стояния во время ПАЭ ортостатического ТВР способствовало увеличению длительности ПАЭ с 1-1,5 мин. до 10-20 мин., повышало эффективность процедур. В частности, проведение ФЭС ортостатическо-го рефлекса во время ПАЭ ТВР позволило:

1) уменьшить амплитуду стимулирующего электрического сигнала у больных с расстройствами по вялому типу на 25-30%;

2) получить сокращение мышц у больных, у которых в другое время этого сделать не удавалось;

3) увеличить длительность импульса и частоту сигнала у больных с расстройствами по спастическому типу;

4) получить сокращение разгибателей без сокращения сгибателей.

Другой способ повысить эффективность занятий по формированию постурального стереотипа - организация БОС о правильно -сти выполняемых движений, работе отдельных мышц, используя зрительный, слуховой и кинестетический входы.

Для организации БОС через зрительный вход использовали напольные весы и стабилометрию. Во втором случае пациент стоял на платформе стабилографа, опираясь руками о поручни. На монитор пациента подавали информацию о положении центра давления и составляющих опорных реакций. На первых тренировках в задачу пациента входило увеличить вертикальную составляющую. На следующих занятиях пациент выводил центр давления в заданное положение, формировал сагиттальные девиации. Если координация движений и опороспособность конечностей позволяли, пациента просили поочередно отрывать руки от опоры.

Для увеличения роли внутренних не полностью сохранных компонентов проводили депривацию сохранных анализаторов: предлагали больным закрыть глаза, делать повороты и наклоны головой, выполнять различные упражнения руками, наклоны, повороты туловища, вносили внешние помехи.

При организации БОС через миограф, действовали на зрительный и слуховой входы. Использовали положительное или отрицательное подкрепление. Для произвольного торможения активности подвздошно-поясничной мышцы пациента устанавливали на ортостоле так, чтобы ему был виден монитор миографа. В подвздошно-поясничные мышцы вводили электроды для отведения ЭМГ. Включали звуковую индикацию. Пациенту предлагали выполнять упражнения, способствующие восстановлению вертикальной позы, таким образом, чтобы на мониторе не возникало осцилляции и не было звука. Для получения положительного подкрепления электроды устанавливали в мышцы, несущие постуральную нагрузку, предлагали пациенту выполнять движения так, чтобы на мониторе возникало как можно больше осцилляции и был звук.

Результаты восстановления вертикальной позы инвалидов с параплегией

В результате курса лечения удалось восстановить функцию стояния на 1 УК (в коленоупоре) 18% больных с двигательными расстройствами по вялому типу. Стояние без внешней фиксации нижних конечностей с устойчивой дополнительной опорой (2 УК) было восстановлено 49% больных, 32% смогли стоять с неустойчивой дополнительной опорой (ЗУК), 1% - без дополнительной опоры (4УК).

Среди больных с двигательными расстройствами по спастическому типу восстановить вертикальную позу не удалось 1%, 16% смогли стоять с внешней фиксацией КС (1 УК), 11% были обучены стоянию с устойчивой дополнительной опорой (2УК), 69% смогли стоять с неустойчивой дополнительной опорой (ЗУК), 3% пациентов освоили вертикальную позу без дополнительной опоры (4 УК).

Включение сегментов ниже уровня поражения в поддержание вертикальной позы клинически сопровождалось уменьшением глубины ортопедической и неврологической патологии. У пациентов восстановилась неспецифическая чувствительность сегментов ниже уровня поражения, появилось сокращение мышц туловища и нижних конечностей при произвольном усилии или в составе синергии Сила мышц нижних конечностей достоверно возросла, и составила к концу курса двигательной реабилитации у большинства больных 1-2 балла, против 0-1 балла на момент поступления. Все 100% пациентов научились различать перкуторные раздражения слабой силы, наносимые по правой и левой стопе, в области переднего и заднего отделов стопы, 30% сенсорно разделили наружный и внутренний края стоп. У всех инвалидов произошла интеграция в единую схему тела и образ движения сегментов ниже уровня поражения. Произошло уменьшение избыточной глубины физиологических изгибов и патологических изгибов позвоночника, угла наклонения таза. Был восстановлен объем движений в суставах нижних конечностей. Причем включение вибрации нижних конечностей в редрессирующем положении с грузом в комплекс методик для

увеличения объема движения в суставах сопровождалось сокращением сроков лечения и повышением его эффективности.

После курса лечения отмечено уменьшение глубины и выраженности денервационных процессов. Так, достоверно понизились пороги возбуждения, наружных косых мышц живота, длинных мышц спины, произошло удлинение и смещение в сторону физиологической нормы кривых «сила-длительность». Наиболее заметные изменения отмечены у больных с 3 УК функции стояния. Это свидетельствует о положительной динамике состояния спинного мозга, его корешков и сосудов ниже уровня поражения.

Вовлечение сегментов ниже уровня поражения спинного мозга в выполнение постуральных функций сопровождалось увеличением интенсивности и повышением качества электрической активности мышц нижних конечностей, активировало сохранные рефлекторные координации. Влияние биомеханических условий на электрическую активность мышц нижних конечностей было выражено сильнее, чем до курса реабилитации, (табл.4).

Таблица 4

Электрическая активность мышц больных с синдромом нижней

вялой параплегии после курса двигательной реабилитации _в зависимости от биомеханических условий, N=35_

Мышцы Вид Биомеханические условия, человек

активности Покой Растяжение Движение Опора

Передняя большеберцовая ПДЕ 12 28 28 35

ПФ 14 21 23 27

пов 7 9 9 4

ПДЕ 9 20 21 32

Икроножная ПФ 15 23 19 21

ПОВ 5 6 7 9

Четырехглавая бедра ПДЕ 5 17 28 29

ПФ 6 21 21 23

ПОВ 7 8 7 9

ПДЕ 1 5 17 9

Двуглавая бедра ПФ 6 9 22 12

ПОВ 1 3 5 5

У инвалидов с расстройствами по вялому типу наибольшее стимулирующее влияние на электрическую активность оказывали опора на конечность и движение. При этом наблюдали активацию МН спинного мозга ниже уровня поражения почти у всех пациентов (ПДЕ). Подобная тенденция прослежена и для собственной активности мышечной ткани (ПФ).

Влияние различных видов двигательной активности на показатели ЭМГ отмечали и до начала лечения, но при первичном исследовании оно было менее заметно (см. табл. 1). В итоге у больных с расстройствами по вялому типу спектр активности стал более разнообразен: в нем одновременно присутствовали ПДЕ и ПФ, реже - ПОВ. Качество активности возросло вследствие наиболее значительного прироста ПДЕ и минимального прироста ПОВ

Возросла длительность ПДЕ: исходно максимум гистограмм находился в области 3-7 мс, после курса лечения он сместился в область 7-10 мс. Это свидетельствует о меньшей выраженности атрофии мышечных волокон, входящих в состав ДЕ. Наблюдаемое смещение невелико, но если принять во внимание увеличение количества пациентов, у которых удалось зарегистрировать ПДЕ, изменение покажутся значительными.

Таким образом, у больных с синдромом нижней вялой параплегии, отсутствием биоэлектрической активности, вовлечение нижних конечностей в выполнение постуральных функций служит стимулом для появления электрической активности пораженных мышц. При наличии у больного спонтанной электрической активности мышц, вовлечение конечности в двигательную деятельность способствует повышению ее качества, увеличению интенсивности. Опора на конечность - наиболее мощный стимул для активации мышц, участвующих в обеспечении функции стояния.

Влияние биомеханических условий на электрическую активность мышц ног после курса лечения отмечено у всех больных с синдромом полной спастической параплегии.

Из таблицы 5 видно, что в случае двигательных расстройств по спастическому типу не только движение конечностью, опора на нее, но и растяжение мышцы ст

г.г лоявдение ПДЕ.

ГОЙЛЛЬНАЯ |

библиотека | СПепрОург I

. ОД УЗ «Т <

Таблица 5

Электрическая активность мышц больных с синдромом нижней спастической параплегии после курса двигательной реабилитации _в зависимости от биомеханических условий, N = 35_

Мышцы Вид Биомеханические условия, человек

активности Покой Растяжение Движение Опора

Передняя• бол ьшеберцовая ПДЕ И 21 26 27

ПФ 10 9 11 11

ПОВ 3 3 3 3

ПДЕ 5 22 28 30

Икроножная ПФ 4 5 5 4

ПОВ 1 0 2 2

Четырехглавая ПДЕ 5 15 21 25

ПФ 2 3 • 9 7

ПОВ 0 1 0 0

ПДЕ 3 24 29 28

Двуглавая бедра ПФ 3 2 3 4

ПОВ 0 0 0 0

Отметим отличие результатов этого исследования от проведенного до начала реабилитации. Исходно наиболее выраженное влияние на электрическую активность мышц оказывало движение конечностью. При повторном исследовании влияние движения и опоры примерно одинаково. Очевидно, в процессе тренировок произошло формирование реакций опоры с участием всех исследованных мышц нижних конечностей. Влияние биомеханических условий на собственную активность мышечной ткани (ПФ, ПОВ) не отчетливо. Зато во всех пробах имеется тенденция к уменьшению ПОВ, что свидетельствует об уменьшении процессов денерва-ции вследствие включения нижних конечностей в постуральную активность.

Об этом же говорит смещение максимума гистограмм вправо по сравнению с результатами первичного обследования, в область 10-12МС.

Анализ полученных результатов позволяет придти к выводу, что включение парализованных нижних конечностей в постураль-ную активность способствует уменьшению процессов атрофии и денервации у инвалидов с синдромом нижней спастической параплегии. Вовлечение конечности в двигательную деятельность активирует ранее бездействовавшие сохранные рефлекторные координации, позволяет больным с синдромом полного нарушения проводимости о спинному мозгу научиться управлять непроизвольными двигательными реакциями в составе синергии.

Каждый этап лечения сопровождался изменениями стабило-граммы, характеризующими повышение устойчивости инвалидов. После восстановления силы аксиальной мускулатуры у всех обследованных с расстройствами по вялому типу уменьшилась длина стабилограммы, увеличилась ее площадь, уменьшилось отношение длины к площади. Центр давления переместился вперед, приблизившись к положению здорового человека. На стабилограммах инвалидов, имеющих расстройства по спастическому типу, отмечено уменьшение длины и площади стабилограммы, увеличение нагрузки на ноги при стоянии, перемещение центра давления назад.

В результате курса стимуляции ортостатического ТВР тоже произошли изменения, характеризующее повышение устойчивости. У инвалидов с расстройствами по вялому типу наблюдали увеличение девиаций в сагиттальной плоскости и площади стабилограммы, уменьшение ее длины, смещение центра давления вперед. У инвалидов с расстройствами по спастическому типу девиации, площадь и длина стабилограммы уменьшались, происходило смещение центра давления назад.

Значительные изменения стабилограммы сопровождали появление неспецифической чувствительности стоп. При появлении этих ощущений увеличивалась нагрузка на ноги в среднем на 5-7 кг, центр давления перемещался на 2-3 мм в сторону нормы. Восстановление чувствительности благоприятно действовало на устойчивость и энергетику стояния: происходило изменение площади, длины стабилограммы, девиаций в сторону оптимума, снижение энерготрат на поддержание вертикальной позы.

После курса реабилитации все инвалиды стояли более устойчиво. В отчетах повторных стабилометрических исследований возрастали показатели веса, что свидетельствовало о большей нагрузке на ноги и меньшей на руки. У лиц с расстройствами по вялому типу стабилограмма сохраняла вид линии, либо точки, но площадь ее возрастала вследствие увеличения сагиттальной полуоси овала в первом случае и обеих осей во втором. Более симметричной стала нагрузка на ноги, центр давления переместился вперед в среднем на 10 мм, сохраняя свое дорсальное положение по отношению к норме. Смещение спектра колебаний в полосу высоких частот менее значительно, чем исходное. Стояние стало энергетически более выгодным. Все изменения статистически достоверны. Анализируя динамику показателей, можно допустить большее включение остаточных возможностей сегментов ниже уровня поражения в обеспечение вертикальной позы этих инвалидов.

У инвалидов с расстройствами по спастическому типу после курса лечения нагрузка на ноги распределялась более равномерно, стабилограмма сохраняла форму овала, либо круга, смещенного вперед по сравнению со здоровыми людьми, а по сравнению с результатами первичного обследования центр давления сместился кзади в среднем на 12 мм. Девиации во фронтальной плоскости уменьшились в среднем на 5 мм, в сагиттальной - на 6 мм, оставаясь в обеих плоскостях значительно выше нормы. В этой группе в результате курса реабилитации произошло значительное уменьшение площади и, в меньшей степени, длины стабилограммы, уменьшились энерготраты. В этой группе достоверны изменения всех показателей, кроме спектра колебаний и энерготрат. Анализируя динамику показателей, логично предположить более физиологичное распределение мышечного тонуса ниже уровня поражения и повышение устойчивости вертикальной позы.

В течение курса лечения инвалиды не исчерпали полностью свои возможности в плане оптимизации вертикальной позы. Об этом свидетельствует положительная динамика показателей стаби-лограммы при стоянии с напряжением аксиальной мускулатуры после курса реабилитации. Напряжение аксиальной мускулатуры

при стоянии инвалидов с расстройствами по вялому типу после курса двигательной реабилитации способствовало более равномерному распределению нагрузки на ноги, дальнейшему смещению центра давления вперед в пределах 0,5 мм, уменьшению девиаций, более выраженному во фронтальной плоскости. При выполнении упражнения имело место заметное (в среднем на 150 мм2) уменьшение площади стабилограммы и менее выраженное (в среднем на 60 мм) уменьшение ее длины. Происходило дальнейшее смещение спектра в полосу низких частот, уменьшение энерготрат. Изменения показателей количественно невелики, но они прослежены у большинства обследованных. В результате, статистической обработки с использованием парного двухвыборочного t-теста Стью-дента подтверждена достоверность изменения-, всех показателей, кроме девиаций в сагиттальной плоскости и спектральных характеристик стояния:

В группе с расстройствами по спастическому типу при напряжении аксиальной мускулатуры после курса лечения тоже происходило более равномерное распределение нагрузки на ноги, смещение центра давления назад более выраженное, чем в первой группе. Выполнение упражнения способствовало дальнейшему уменьшению площади (на 200 мм2) и менее выраженному уменьшению длины стабилограммы (на 80 мм). Уменьшились энерготраты на поддержание вертикальной позы. В этой группе разница показателей стабилограммы при обычным стоянии и стоянии с напряжением аксиальной мускулатуры больше, а достоверность их различия ниже, чем у инвалидов с расстройствами по вялому типу. Вероятно, большие двигательные возможности приводят к поиску разных путей оптимизации постурального стереотипа.

Подводя итог, отметим, что повышение устойчивости при напряжении аксиальной мускулатуры после курса реабилитации свидетельствует о возможности совершенствования двигательных координации инвалидов с параплегией в положении стоя и необходимости дальнейших тренировок.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинического, биомеханического и нейрофизиологического обследования свидетельствуют, что уровень компенсации нарушенной функции стояния, характеризует двигательные возможности инвалида с нижней параплегией, а анализ сохранности контуров управления движениями позволяет судить о глубине поражения и компенсаторном потенциале, определить стратегию восстановления двигательных функций, выбрать методики лечения.

2. Вовлечение парализованных конечностей в выполнение движений сопровождается повышением качества и увеличением интенсивности электрической активности у пациентов с расстройствами по вялому типу на 14%, у пациентов с расстройствами по спастическому типу на 72%, стимулирует сохранные рефлекторные координации. Наиболее выраженное воздействие оказывает опора на конечность.

3. Большинство (91%) инвалидов с клиническим синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу имеют возможность супрасегментарной модуляции моно- и полисинаптиче-ских рефлексов, в частности экстензорного и ортостатического. Опора на нижние конечности сопровождается смещением спектра Н-рефлекса в низкочастотную область, а неспецифические модулирующие влияния увеличивают долю высоких частот.

4. Для инвалидов с синдромом нижней вялой параплегии при стоянии характерно смещение центра давления назад, уменьшение девиаций в сагиттальной плоскости и площади стабилограммы, увеличение энерготрат на поддержание вертикальной позы в среднем на 27%. Для инвалидов с синдромом нижней спастической параплегии характерно смещение центра давления вперед, увеличение девиаций, длины и площади стабилограммы, энерготраты при стоянии больше, чем у здоровых в среднем на 60%. Активация ортостатического тонического вибрационного рефлекса, симметричных шейных тонических рефлексов, напряжение аксиальной мускулатуры в обеих группах сопровождается приближением показателей стабилограммы к норме.

5. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией предполагает максимальное использование сохранного реабилитационного потенциала нижних конечностей и включает ряд этапов. Это увеличение силы мышц переходной зоны; формирование контуров управления движениями: механического, мышечной ткани, миотатических рефлексов, проприоспинальных и супраспинальных двигательных реакций; восстановление сенсорного обеспечения вертикальной позы; формирование функции стояния на базе сохранных контуров управления движениями.

6. Ключевым моментом восстановления вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией является запуск ортостатического рефлекса электрическим или механическим путем одновременно с распространением волны синергии, что консолидирует проприос-пинальные механизмы и дает возможность использовать их, как объект произвольного управления. Проведение электростимуляции ортостатического рефлекса во время постактивационного эффекта тонического вибрационного рефлекса позволяет уменьшить амплитуду стимулирующего электрического сигнала на 25-30% у инвалидов с расстройствами по вялому типу, получить сокращение мышц у пациентов, у которых в другое время этого сделать не удается, а у инвалидов с расстройствами по спастическому типу -увеличить длительность импульса и частоту сигнала, получить сокращение разгибателей без участия сгибателей.

7. Проведение занятий адаптивной физкультурой на основе выявленных нейрофизиологических и биомеханических закономерностей восстановления вертикальной позы с использованием разработанных методик сопровождается сохранением достигнутого уровня компенсации функции стояния и расширением адаптационных возможностей инвалида с нижней параплегией в пределах этого уровня.

8. Использование предложенного комплекса реабилитационных мероприятий, основанного на включении сегментов ниже уровня поражения спинного мозга в постуральную активность, позволяет восстановить стояние в коленоупоре 99% инвалидов с нижней

параплегией, грубым парапарезом, стояние с устойчивой дополнительной опорой - 91%, стояние с неустойчивой дополнительной опорой - 59%.

9. Формирование вертикальной позы сопровождается уменьшением степени выраженности неврологической и ортопедической патологии. У всех инвалидов появляется неспецифическая чувствительность стоп, сокращение мышц туловища и нижних конечностей в составе синергии, сила мышц разгибателей коленного и тазобедренного сустава возрастает в среднем на 1 балл, улучшается осанка, восстанавливается объем движений в суставах нижних конечностей, происходит интеграция в единую схему тела сегментов ниже уровня поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Восстановление функции стояния инвалидов с нижней параплегией, грубым парапарезом включает диагностику сохранного реабилитационного потенциала, комплекс лечебных мероприятий, диагностику достигнутого уровня компенсации и составление рекомендаций для занятий адаптивной физкультурой.

2. Диагностика сохранного реабилитационного потенциала включает оценку уровня компенсации постуральных и локомоторных функций; исследование сохранности контуров управления движениями: механического, мышечной ткани, миотатических, проприоспинальных, супраспинальных рефлексов, сенсорного обеспечения вертикальной позы и произвольного управления; оценку силы мышц и координации движений переходной зоны.

3. Для биомеханического обеспечения вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией, грубым парапарезом необходимо восстановление полного объема движений в суставах нижних конечностей, рекурвации 3-5° в коленных суставах. Для увеличения объема движений в заданных пределах необходимо использовать комплекс лечебных мероприятий, включающий занятия лечебной гимнастикой стоя в редрессирующем положении, вибромассаж

нижних конечностей в редрессирующем положении с грузом, укладки, массаж и ручную разработку контрактур, парафиновые аппликации.

4. Энергетическое обеспечение вертикальной, позы достигается применением следующих лечебных воздействий, параметры которых адекватны имеющимся контурам управления движениями: стимуляция ортостатического тонического вибрационного рефлекса; электростимуляция мышц и лечебная физкультура во время постактивационного эффекта тонического вибрационного рефлекса.

5. Формирование сенсорного обеспечения вертикальной позы включает восстановление неспецифической чувствительности стоп путем перкуссии с постепенным. угасанием силы стимула, сенсорное разделение правой и левой ног, переднего и заднего, наружного и внутреннего отделов стопы.

6. Для увеличения силы мышц переходной зоны, повышения уровня компенсации функции сидения следует использовать лечебную гимнастику по Е.Ф Древинг, лечебную гимнастику в положении сидя с произвольным вытяжением позвоночника по оси, работу на тренажерах, объединяющих тело в единую биокинематическую цепь, проводить функциональную электростимуляцию «мышечного корсета» с аутозапуском через датчик давления, установленный на аксиальной мускулатуре.

7. Формирование вертикальной позы с учетом имеющегося реабилитационного потенциала включает занятия лечебной гимнастикой с минимальной фиксацией, суставов нижних конечностей; стимуляцию ортостатического тонического вибрационного рефлекса с проведением обучения стоянию и функциональной электростимуляции динамического компонента ортостатического рефлекса во время постактивационного эффекта; обучение стоянию с использованием обратной связи через зрительный анализатор, с напряжением мышц шеи и с акцентом на сенсорные входы ниже уровня поражения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Витензон А.С., Зарезанков В.Г., Дубровский Ю.В., Петрушан-ская К.А., Коновалова Н.Г. Коррекция«движений при ходьбе посредством многоканальной электрической стимуляции мышц // Ортопедия, травматология. -1983.- № 8. - С.46-52.

2. Витензон А.С., Коновалова Н.Г., Спивак Б.Г. Влияние выключения рецепторного поля стопы и голеностопного сустава на биомеханическую и иннервационную структуру ходьбы // Протезирование и протезостроение. -1984. - вып.69. - С.114-125.

3. Коновалова Н.Г., Виноградов В.И. Влияние коррекции ходьбы на протезах посредством электрической стимуляции мышц на состояние сердечно-сосудистой системы инвалидов // Протезирование и протезостроение. -1984. - вып. 70. - С. 54-59.

4. Потехин Л.Д., Коновалова Н.Г. Основные принципы реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму // В кн.: позвоночно-спинномозговая травма (диагностика, лечение, реабилитация). — Новокузнецк. - 1988. - С. 156-162.

5. Потехин Л.Д., Коновалова Н.Г., Майер Ф.О. Физкультурно-оздоровительная работа с инвалидами, имеющими поражение органов опоры и движения. Методические рекомендации. - Новокузнецк, 1988. - 37с.

6. Потехин Л.Д., Коновалова Н.Г., Черемных Л.И. Оценка рациональности реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата. Методические рекомендации. — Новокузнецк, 1988.-21с.

7. Потехин Л.Д., Жданов В.Н., Коновалова Н.Г. Применение спектрального анализа для исследования Н-рефлекса у здоровых людей // в кн.: Комплексная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата. - Новокузнецк, 1989.-С. 122-124.

8. Потехин Л.Д., Коновалова Н.Г. Моно- и полисинаптическое тестирование при исследовании нисходящих неспецифических

систем спинного мозга людей // в кн.: Комплексная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата. - Новокузнецк, 1989. - С. 124-126.

9. Потехин Л.Д., Коновалова Н.Г. Денервационные процессы у больных со спастическими параличами // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию ЛНИИПП.-Л., 1989.-С.87-88.

10. Потехин Л.Д., Жданов В.Н., Коновалова Н.Г. и др. Методика автоматизированной оценки, глубины, двигательных расстройств у инвалидов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Протезирование и протезостроение, вып.90, 1990.-С.70-73.

11. Коновалова Н.Г., Шелег Т.С. Способ обучения дискретному торможению при использовании биоадаптивной обратной связи // Реферативная информация. Серия: Протезирование и протезостроение. Вып.2., 1990.-С.86-87.

12. Коновалова Н.Г., Майорова Л.И. Способ обучения раздельного сокращения мышц предплечья при их трансплантации на плечо // Реферативная информация: Серия: Протезирование и проте-зостроение. Вып.2., 1990.-С.87-88.

13. Кузнецова Н.И., Жданов В.Н., Коновалова Н.Г. и др. Концептуальные предпосылки для создания автоматизированной системы «ИНВАЛИД» // В кн.: Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. - Киев, 1990. - С. 88-89.

14. Коновалова Н.Г., Коновалов В.В. Механизмы восстановления акта стояния у инвалидов с повреждением спинного мозга // Обзорная информация. Серия: Протезирование и протезострое-ние.-М., 1990-28с.

15. Коновалова Н.Г., Потехин Л.Д. Влияние различных биомеханических условий на собственную активность мышечной ткани у больных с нижней вялой параплегией // В кн.: Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии. - Кемерово, 1992.-С. 48-49.

16. Котова В.П., Воинова Л.Е., Коновалова Н.Г. и др. Комплексная программа консервативной подготовки и первичного протезирования после ампутации плеча и предплечья. Методические рекомендации - Новокузнецк, 1993. - 26 с.

17. Коновалова Н.Г., Бурчик Л.К. Обследование и коррекция осанки у детей дошкольного возраста // В кн. Физическое воспитание детей дошкольного возраста. - Новокузнецк, 1998. - С. 1323.

18. Шмидт И.Р., Котова В.П., Коновалова Н.Г. и др. Применение ортопедических изделий в клинической медицине. Методические рекомендации. - Новокузнецк, 1999. - 24 с.

19. Коновалова Н.Г. Комплекс оздоровительной гимнастики для детей дошкольного и младшего школьного возраста на базе Хатха-йоги // В кн.: Радость движения и логика планирования. -Новокузнецк, 2000. - С.7-12.

20. Коновалова Н.Г. Традиционные оздоровительные гимнастики и самомассаж в детском саду. Методические рекомендации. -Новокузнецк, 2000. - 19с.

21. Коновалова Н.Г. Профилактика нарушения осанки в детском саду. Методические рекомендации. - Новокузнецк, 2000. - 38с.

22. Коновалова Н.Г. Коновалова А.В. Место оздоровительного самомассажа в инваспорте // Материалы 5 Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». -СПб, 2000. - С.212-213.

23. Коновалова Н.Г., Архипова О.М., Рябцев И.В. Опыт использования семянотерапии в тренировочном процессе // В кн.: Полисистемные неспецифические синдромы-в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция. - Новокузнецк, 2002. - С.210-212.

24. Коновалова Н.Г., Егоров Г.Е., Федорова В.В., Коновалова А.В. Лечебная физкультура в акушерстве. — Новосибирск, 2002. -158с.

25. Рукас Т.Н., Архипова Л.И., Коновалова Н.Г. и др. Методическое обеспечение здоровьесберегающей деятельности дошко-

льных образовательных учреждений. Глава 3 в учебном пособии: Методологические и организационные подходы к формированию здоровьесберегающей среды в системе дошкольного образования. - Кемерово, 2002. - С.5 8-243.

26. Коновалова Н.Г. Электростимуляция ортостатического рефлекса у инвалидов с синдромами нижней вялой и спастической параплегии // Материалы 8 Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб, 2003. - С. 204-205

27. Коновалова Н.Г. Использование биоадаптивной обратной связи при электростимуляции мышечного корсета инвалидов с синдромом нижней вялой параплегии // Материалы.8 Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб, 2003.-С.205

28. Коновалова Н.Г., Дедикова Т.Н. Влияние положения головы на регуляцию вертикальной позы инвалидов с параплегией, глубоким парапарезом // Материалы 8 Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — СПб, 2003. - С.205-206.

29. Коновалова Н.П Особенности стабилометрии больных с патологией позвоночника и спинного мозга // Медицина в Кузбассе, спецвыпуск №2,2003. - С.65-66

30. Коновалова Н.Г. Влияние напряжения аксиальной мускулатуры-на показатели стабилометрии у больных с патологией позвоночника и спинного мозга // Медицина в Кузбассе, спецвыпуск №2,2003.-С.66-67

31. Рогачева В.Н., Коновалова Н.Г., Дедикова Т.Н. Особенности стабилометрии больных с параплегией, глубоким парапарезом // Медицина в Кузбассе, спецвыпуск №2,2003. — С.73-74.

32. Коновалова Н.Г. Использование тренажера «спортивные качели» для восстановления вертикальной позы больных с параплегией на занятиях АФК // Адаптивная физическая культура №2 (14), 2003.-С. 32-34

33. Коновалова Н.Г. Адаптивная двигательная реабилитация инвалидов // Адаптивная физическая культура №2 (14), 2003. - С. 35

34. Коновалова Н.Г. Тренировка мышц переходной зоны инвалидов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, как задача адаптивной физической культуры // Адаптивная физическая культура № 3(15), 2003. - С. 20-22

35. Коновалова Н.Г. Стабилометрия как метод биоадаптивной обратной связи при восстановлении вертикальной позы инвалидов с параплегией //В кн.: Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. - Кемерово, 2004. - С.258-260

36. Коновалова Н.Г. Клинико-стабилометричесая харатеристика вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией //Материалы 1 международного симпозиума «Клиническая постурология и прикус». - СПб, 2004. - С. 108-115

37. Коновалова Н.Г. Гимнастика для восстановления позы и повышения силы аксиальной мускулатуры инвалидов с нарушением проводимости по спинному мозгу // Адаптивная физическая культура № 1(17), 2004.-С. 9-12

38. Коновалова Н.Г., Кудрявцева Г.Ю., Кузнецова О.В. Влияние специальной тренировки «гимнастика для мозга» на постураль-ные реакции при цереброваскулярной болезни //Материалы 1 международного симпозиума «Клиническая постурология и прикус». - СПб, 2004. - С. 115-121

39. Потехин Л.Д., Коновалова Н.Г., Слепушкин В.Д. Поддерживающее устройство для парализованной нижней конечности. Авторское свидетельство № 1623649 // БИМП №4 часть 1, 1991. -С.27

40. Коновалова Н.Г., Архипова О.М., Рябцев И.В. Способ повышения физической выносливости спортсмена. Патент РФ № 2205623 // БИМП №16 часть П, 2003. - С.368

41. Коновалова Н.Г., Егоров Г.Е. Способ коррекции осанки. Патент РФ № 2211017 // БИМП №24 часть Ш, 2003. - С.645

42. Коновалова Н.Г. Способ обучения. Заявка на изобретение №002117341//БИМП №2 часть 1,2004. - С.70-71

ПЕРЕЧЕНЬ ИЗОБРЕТЕНИЙ, НА КОТОРЫЕ ПОЛУЧЕНЫ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕШЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА РФ

1. Коновалова Н.Г. Способ обучения. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке №002117341/14 (018251)

2. Коновалова Н.Г., Пономарева Н.Е., Гальцова Т.Н. Способ восстановления вертикальной позы у больных с нарушением проводимости по спинному мозгу. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2003112120/14 (012850)

3. Коновалова Н.Г., Коновалова А.В., Пономарева Н.Е. Способ обучения стоянию инвалидов с параплегией, глубоким парапа-резом. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2003114980/14(015874)

4. Коновалова Н.Г., Коновалова А.В., Гальцова Т.Н. Способ формирования вертикальной позы у больных с нарушением проводимости по спинному мозгу. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2003116228/14 (017338).

ПЕРЕЧЕНЬ ЗАЯВОК НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Коновалова Н.Г., Дедикова Т.Н., Коновалов В.В. Способ формирования вертикальной позы у больных с нарушением статодина-мических функций (АС2004106030 по кл. А61 М21 /00; А61Н39/04, приоритет от 10.03.04)

2. Коновалова Н.Г., Коновалов В.В., Коновалова А.В. Устройство и способ для поверки амплитудно-частотных характеристик стаби-лометрической платформы (АС2004108767 по кл. А61 М21/00; А61 Н39/04, приоритет от 26.03.04)

3. Коновалова Н.Г., Коновалов В.В., Коновалова А.В. Способ оценки эффективности восстановления вертикальной позы у больных со статодинамическими нарушениями (АС2004108815 по кл. А61 М21/00; А61 НЗ9/04, приоритет от 26.03.04)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКЦ - биокинематическая цепь

БОС - биоадаптивтивная обратная связь

ВГЧ - верхняя граничная частота

ГСС - голеностопный сустав

КПС - крестцово-подвздошный сустав

КС - коленный сустав

ЛФК - лечебная физкультура

МН - мотонейрон

ПАЭ - постактивационный эффект

ПДЕ - потенциал двигательной единицы

ПОВ - положительная острая волна

ПФ — потенциал фибрилляции

ПФЦ - потенциал фасцикуляции

ТБС - тазобедренный сустав

ТВР - тонический вибрационный рефлекс

УК - уровень компенсации

ФС - функциональная система

ФЭС - функциональная электростимуляция мышц

ЭМГ - электромиограмма

Тираж -100 экземпляров

04-15713

Актуальность проблемы. Количество больных с нижней параплегией неуклонно растет. В каждой европейской стране ежегодно появляется порядка 1000 новых больных, а в США - порядка 15000 [140]. Причиной заболевания у большинства служит позвоночно-спинномозговая травма. В России спинальный травматизм за последние 70 лет увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения [57]. Страдают преимущественно лица в возрасте до 30 лет -наиболее активный и значимый в социальном плане контингент [62]. Большинство из них теряет возможность поддержания вертикальной позы.

Успехи медицины привели к смещению акцента в лечении этого контингента с проблем выживания на качество жизни. В повышении качества жизни важную роль играет восстановление вертикальной позы. Многие исследователи считают постуральпые нарушения важной причиной ухудшения соматического и психического здоровья инвалидов, нарушения их социальной адаптации [241, 255]. Стояние связано с созданием оптимальных условий для функционирования внутренних органов, оно является базой для формирования ходьбы, развития полноценной социальной активности.

Поддержание вертикальной позы является простейшей двигательной функцией, в реализации которой участвует весь опорно-двигательный аппарат человека. Оно может быть обеспечено созданием активных моментов сил относительно суставов, по типу динамического компонента орто-статического рефлекса или без создания активных моментов относительно суставов нижних конечностей по типу стояния на протезах бедер. В обоих случаях парализованные нижние конечности участвуют в обеспечении функции. Поэтому восстановление вертикальной позы является базовым этапом двигательной реабилитации инвалидов с нижней параплегией.

В настоящее время не существует единой системы лечебных мероприятий, направленной на восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией, но современный уровень развития фундаментальных наук дает возможность это сделать. В эксперименте доказано существование «молчащих» кортико-спинальных путей, с функционированием которых связывают восстановление движений после латеральной гемисекции спинного мозга [4]. Доказано, что компенсация двигательных функций осуществляется не на уровне механизмов, участвующих в проведении импульса к мышцам, а на супраспинальных уровнях [6], которые у инвалидов с нижней параплегией могут быть сохранны.

Цель исследования: разработать комплекс лечебных мероприятий по формированию функции стояния, основанный на биомеханических и нейрофизиологических закономерностях восстановления вертикальной позы человека в условиях частичного и полного нарушения проводимости по спинному мозгу, оценить его эффективность и влияние вертикальной позы на степень выраженности двигательных и чувствительных нарушений инвалидов с нижней параплегией.

Задачи исследования:

1) изучить влияние поддержания вертикальной позы на двигательные возможности инвалидов с нижней параплегией;

2) оценить влияние движения в суставах ниже уровня поражения на рефлекторную активность спинного мозга, состояние мышечной ткани ниже уровня поражения у инвалидов с нижней параплегией;

3) исследовать особенности стабилограммы инвалидов с нижней вялой и спастической параплегией, динамику ее показателей под влиянием рефлекторных воздействий;

4) разработать концептуальную модель восстановления вертикальной позы человека с синдромом нарушения проводимости по спинному мозгу;

5) создать и апробировать методики восстановления вертикальной позы инвалидов с синдромами нижней вялой и спастической параплегии с учетом имеющегося реабилитационного потенциала, обосновать применение разработанных методик в адаптивной физкультуре;

6) оценить эффективность предложенных методик, влияние вертикальной позы на глубину неврологической и ортопедической патологии инвалидов с нижней параплегией.

Научная новизна. Показано, что вертикальная поза является критерием участия сегментов ниже поражения спинного мозга в двигательной активности, в общих чертах характеризует глубину денервационных процессов и уровень компенсации двигательных функций инвалидов с нижней параплегией.

Доказано влияние биомеханических условий, в частности, позной активности на состояние денервированных мышц, сегментарного аппарата у больных с синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу, установлено, что денервированная мышечная ткань сохраняет элементы функциональной дифференциации.

Изучено состояние проводящих путей у больных с синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу методом моносинаптиче-ского тестирования. Сделан спектральный анализ Н-рефлекса. Проведено исследование сохранности центральных механизмов рефлекторных дуг и выраженности неспецифических нисходящих влияний у больных с синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу методом полисинаптического тестирования.

Доказано влияние тонических вибрационных рефлексов на регуляцию вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией, разработаны частные методики использования тонических вибрационных рефлексов и их по-стактивационных эффектов для восстановления вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией, нижним грубым парапарезом. Получены положительные решения о выдаче 3 патентов РФ на изобретения на эти методики.

Разработаны методики проведения стабилометрии, использования обратной связи через стабилограф для восстановления вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией. Поданы 3 заявки на изобретения на эти методики. Описаны особенности стабилометрической картины стояния инвалидов с нижней вялой и спастической параплегией, использующих дополнительную опору.

Разработано поддерживающее устройство для парализованной конечности, стимулирующее инвалида к формированию правильного посту-рального стереотипа, на которое получено авторское свидетельство СССР на изобретение.

Показана возможность репаративных процессов в нервно-мышечном аппарате инвалидов с нижней параплегией в позднем периоде заболевания в ответ на адекватную двигательную стимуляцию парализованных конечностей.

Практическая значимость. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ филиала ЦНИИ протезирования и протезостроения, г. Новокузнецк: НИР 24-88 «Физиологические и биомеханические аспекты восстановления вертикальной позы больных с повреждением позвоночника и спинного мозга» (гос. per. № 87.9.30.01132).

В ходе выполнения диссертационной работы создана концептуальная модель восстановления вертикальной позы больных с нижней параплегией. В рамках этой модели определены показания и порядок проведения различных лечебных мероприятий, направленных на включение нижних конечностей инвалидов с нижней параплегией в постуральную активность.

Разработаны частные методики лечения инвалидов физическими методами: вибромассаж нижних конечностей в редрессирующем положении с грузом; стимуляция ортостатического тонического вибрационного рефлекса; проведение электростимуляции мышц во время постактивационного эффекта тонического вибрационного рефлекса; функциональная электростимуляция мышечного корсета с обратной связью через датчик давления.

Определены показания и составлены комплексы упражнений на тренажере «Спортивные качели»; разработан комплекс упражнений для увеличения силы и улучшения координации аксиальной мускулатуры; разработаны различные варианты биоадаптивной обратной связи через электромиограф и стабилограф для формирования постуральных стереотипов у инвалидов с нижней параплегией. Определены упражнения, подводящие инвалида к освоению вертикальной позы, порядок их чередования и время проведения.

Разработана методика формирования неспецифической чувствительности нижних конечностей и сенсорного разделения отделов стоп у инвалидов с нижней параплегией.

По материалам исследования изданы методические рекомендации: «Физкультурно-оздоровительная работа с инвалидами, имеющими поражение органов опоры и движения». - 1988 (рекомендованы к печати ВДФСО РСФСР), «Оценка рациональности реабилитации инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата». - 1988 и «Комплексная программа консервативной подготовки и первичного протезирования после ампутации плеча и предплечья». - 1993, (рекомендованы к печати Новокузнецким филиалом Центрального НИИ протезирования и протезострое-ния), «Применение ортопедических изделий в клинической медицине». -1999 (рекомендованы к печати Новокузнецким ГИДУВом), «Профилактика нарушения осанки в детском саду». - 2000, «Традиционные оздоровительные гимнастики и самомассаж в детском саду». - 2000 (рекомендованы к печати Новокузнецким городским институтом повышения квалификации). Материалы исследования использованы при написании учебного пособия «Методологические и организационные подходы к формированию здоровьесберегающей среды в системе дошкольного образования». - 2002 рекомендовано к печати научно-методическим советом областного психо-лого-валеологического центра Департамента образования Кемеровской области), вошли в монографию для врачей и методистов ЛФК «Лечебная физкультура в акушерстве». - 2002. - Новосибирск. - 158 с.

Внедрение результатов исследования. Разработанная методика восстановления вертикальной позы больных с параплегией используется в клиниках ФГУ «Новокузнецкий научно-производственный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», клинических больницах и психоневрологическом санатории г. Новокузнецка.

Раскрытые нейрофизиологические и биомеханические закономерности восстановления вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией, предложенные методики диагностики и восстановления нарушенных двигательных функций используются при проведении занятий с врачами курсантами кафедр неврологии и ЛФК, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, со студентами на кафедрах ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии и физического воспитания, лечебной физкультуры и врачебного контроля Кемеровской государственной медицинской академии.

Изученные особенности динамики схемы тела и образа движения больных с параплегией в процессе двигательной реабилитации используются при подготовке психологов в Новокузнецком институте-филиале Кемеровского государственного университета.

Материалы исследования, касающиеся нейрофизиологических и биомеханических закономерностей восстановления двигательных функций, экспертной оценки уровня их компенсации преподаются при подготовке специалистов по адаптивной физической культуре на кафедре адаптивной физической культуры Государственной академии физической культуры им. П.Ф. Лесгафта (г.Санкт-Петербург) и при подготовке социальных работников на кафедре социальной работы, педагогики и психологии Сибирского технического университета (г.Новокузиецк). По материалам исследования в 1988г. проведен семинар с инструкторами ЛФК, работниками ВДФСО РСФСР, занимающимися адаптивной физкультурой и спортом.

Материалы исследования, касающиеся биомеханических и нейрофизиологических закономерностей восстановления вертикальной позы, использованы при создании методик восстановления осанки других категорий, в частности, инвалидов после ампутации верхних конечностей, беременных женщин, детей с родовой шейной травмой. Эти методики применяются в ряде ЛПУ и спортивно-оздоровительных учреждений г.Новокузнецка. С учетом большой распространенности патологии, методика внедрена в общеобразовательной школе № 67 с оздоровительным уклоном, преподается на курсах повышения квалификации учителей физкультуры и инструкторов физического воспитания в Новокузнецком институте повышения квалификации.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на республиканском семинаре-совещании председателей областных, краевых федераций (комиссий) по физической культуре инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата (Новокузнецк, 1988); республиканской конференции «Комплексная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата» (Новокузнецк, 1989); Ш республиканском совещании-семинаре по проблеме «Реабилитация при дефектах церебральных и спинальных функций» (Омск, 1989); пленуме правления Всесоюзного научного общества по лечебной физкультуре и спортивной медицине (Ярославль, 1989); республиканской конференции «Профилактика инвалидности и реабилитация лиц с ослабленным здоровьем» (Новокузнецк, 1998); 5 российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000); международной конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция» (Новокузнецк, 2002); научно-практической конференции, посвященной Европейскому и Российскому году инвалидов «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов (Новокузнецк, 2003); 8 российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи» (Кемерово, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выраженность чувствительных и двигательных расстройств пациентов с параплегией соответствует степени участия сегментов ниже уровня поражения в целенаправленной двигательной активности.

2. У инвалидов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, происходит изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей.

3. Инвалиды с нарушением проводимости по спинному мозгу имеют особенности стабилограммы: для инвалидов с расстройствами по вялому типу характерно уменьшение девиаций, площади стабилограммы, смещение центра давления назад и в сторону от средней линии, в спектре колебаний преобладают высокие частоты; для инвалидов с расстройствами по спастическому типу характерно увеличение девиаций, длины и площади стабилограммы, смещение центра давления вперед и в сторону от средней линии, в спектре колебаний преобладают низкие частоты. Энерготраты на поддержание вертикальной позы увеличены в обеих группах.

4. Восстановление вертикальной позы позволяет включить сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность и занимает одно из ключевых мест в двигательной реабилитации инвалидов с параплегией.

5. У большинства больных с клиническим синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу методами моно- и полисинаптиче-ского тестирования определяется наличие проприоспииальных связей. Супрасегментарная модуляция моно- и полисинаптических рефлексов может быть использоваиа для восстановления вертикальной позы.

6. Стимуляция ортостатического тонического вибрационного рефлекса благоприятно воздействует на поддержание вертикальной позы инвалидов с параплегией не зависимо от характера двигательных расстройств. Орто-статический тонический вибрационный рефлекс сопровождается постакти-вационным эффектом, который проявляется нормализацией тонуса, улучшением электровозбудимости антигравитационных мышц, повышением устойчивости вертикальной позы и может быть использован для обучения стоянию, проведения функциональной электростимуляции мышц.

7. При формировании функции стояния инвалидов с параплегией, на начальных этапах необходимо акцентировать, затем постепенно уменьшать информативность потока от интактных анализаторов: зрительных, лабиринтных, проприоцепции шейного отдела, кистей рук с переносом акцента на работу афферентных входов ниже уровня повреждения спинного мозга: проприоцепцию стоп, поясничной области.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 75 рисунков и состоит из введения, 1 главы обзора литературы, 5 глав, посвященных собственным исследованиям и их обсуждению, выводов и 3 приложений, содержащих данные статистической обработки, комплексы лечебной гимнастики, примеры использования исследованных клинико-биомеханических и нейрофизиологических закономерностей восстановления вертикальной позы для других категорий больных. Список литературы содержит 258 источников, из них 145 на иностранных языках.

Заключение

Большая часть инвалидов с нижней параплегией в позднем периоде заболевания имеют биомеханические и нейрофизиологические возможности для восстановления вертикальной позы. Вертикальная поза является интегральным показателем уровня двигательной реабилитации инвалидов с нижней параплегией. Восстановление вертикальной позы сопровождается объединением тела в единую БКЦ, регрессом ортопедической и неврологической патологии, восстановлением схемы тела. Освоение стояния открывает инвалиду с нижней параплегией перспективу освоения более сложных двигательных навыков с участием парализованных конечностей, в частности, ходьбы.