Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Медико-социальная экспертиза и реабилитациябольных с доброкачественными опухолями спинного мозга

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. АКАДЕМИКА Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

МАРГИШВИЛИ

Гаянэ Мелитоновна

Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных с доброкачественными опухолями спинного мозга

14.00.28 — Нейрохирургия 14.00.13 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва I »92

Работа выполнена в неврологическом отделении Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (директор — Д. И. Лаврова) и в Медико-инженерном центре спинномозговой нейрохирургии и электростимуляции органов при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного 3 нам гни и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор — академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук Т. А. Сивуха

доктор медицинских наук, профессор А. В. Лившиц.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук У. Б. Махмудов

доктор медицинских наук, профессор А. В. Степанченко.

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита состоится « »_ 1992 г. в_часов

на заседании Специализированного Ученого Совета Д 001.26.01 при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы Народов институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (125047, г. Москва, ул. Фадеева, 5. Телефоны: 251-85-42, 251-65-26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан « »_ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

Член корреспондент РАМН, профессор Ф. А. Сербиненко

I-.Аку?¿Дьность теш: Опухолевые заболевания в настоящее время

широко распространена во все« мире в занимают в общей структуре заболеваемости и инвалидности второе место после сердечно-сосудистых заболевание...

Одной из актуальных медико-социальных проблем являются опухолевые заболевания центральной нервной система в связи с их распространенностью и инвалидность». Опухоли центральной нервной системы составляют 12% всех новообразований СН.К.Боголэпов,1971; Е.И.Гусев соавт., 1988).

Опухоли спинного иозга составляют 2-4% заболеваний нервной системы, встречаются преимущественно (74,1-85,С$) 5 ладей молодого я среднего возраста, то есть в основном у наиболее трудоспособных лиц (И.Я.Раздальский, 1968; В.А.Никольский,:1963; А.П.Ро-ыодэнов, 1976; А.И.Стародубцева., 1985; Г.И.Окладников, 1987; Cooper P.P. et аЗ, 1985; Solonon R.A. , 1988; fficczorck V., 1989).

В современной литературе освещены вопросы клиники, диагностики, лечения, техники оперативного вмешательства при опухолях спинного мозга, патогенетические механизма компрессионного синдрома, восстановления нарупенных функций после оперативного удаления опухает (Г.А.Трзхаягев с соавт., 1982; А.Е.Дунаевский с соавт., 1983; В.Г.Воронов, 1984; ЮЛ.Волобуев, 1986; А.И.Стародубцев, 1985; К.И.Харитонова, Г.И.Окладников, 1987; С.Ю.Нроцкий, 1988; А.В.Лившиц, 1990; Beokex R. «t al , 1986; Semer et al, 1987; Hogen-Eech et al. , 1988; Ciappetta P. et al , 1988 и др.). В отдельных работах представлены отдаленные результаты оперативного лечения опухолей спинного мозга (А.И.Стародубцев,- 1985; Г.И.Окладников, 1988: Reimer Я., Oaoirlo B.Ii. , 1985;

Grawe A. ¿ 1986; Abercathey Ch..í. et al , 1986).

Достижения современной медицины, разработка новых методов диагностики (кошьитерная томография, магнитно~резона::снэя топография), оперативного вмешательства, в частности микрохирургии, способствуют раннему шявденмю опухоли спинного мозга, своевременному оперативному ее удалению, снигеяню послеоперационных осложнений. Однако хирургическое вмешательство с удалением доброкачественной опухоли спинного..мозга, комплекс медицинских реабилитационных мероприятий нэ всегда приводит к полному восстановлению нарушенных функций, что обусловливает ограничение или полную утрату

г

трудоспособности. Несмотря на большое количество исследований по различным аспектам данной проблемы вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации этого контингента больных освещены в литературе крайне недостаточно.

С учетом ыедако-социальной значимости н недостаточной разработанности данной проблеш возникла необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: на основе комплексного обследования с использованием современных диагностических методов изучить особенности ыедако-социальной экспертизы, разработать критерии определения состояния трудоспособности и пути реабилитации инвалидов при доброкачественных опухолях спинного мозга.

Задачи исследования:

- изучить особенности клинической картины, течения заболевания в аспекте уточнения клинических синдромов, характера и степени вы-ракенноота нарушенных функций сшанкого мозга, оказывавших влияние на состояние трудоспособности;

- изучать состояние трудоспособности больных в зависимости от

особенностей клинического течения, медико-биологических, социальных, профессиональных факторов;

- разработать мэдако-социальные критерии определения состояния трудоспособности больных с доброкачественными опухолям селнпого 1'озга;

- разработать рекомендации по рациональному трудовому устройству, показания к профобучению инвалидов с указанной формой натек логла.

Научная новизна. Проведено фундаментальное научное исследование и разработаны различные аспекты медико-социальной экспертизы и реабилитации при доброкачественных опухолях спинного мозга. В результате проведенных исследований получены следующие научные данные: изучены особенности клинической картины и течения заболевания при опухолевой патологии сшнного мозга; определены клинические синдромы, характер л степень выраженности нарушенных функций спинного мозга, оказывающих влияние на состояние трудоспособ-яоетп; уточнены особенности медико-социальной экспертизы; разработаны медако-социалыше критерии определения состояния арудоспо-собности больных с доброкачественными опухолями спинного мозга; определены пути социально-трудовой реабилитации указанного контингента инвалидов; разработаны рекомендации по рациональному трудовому устройствупрофессиональному обучению инвалидов.

. Практическая значимость. Разработанные экспертные подхода к оценке состояния трудоспособности больных с доброкачественными опухолями спинного мозга,. 1фитерии определения состояния трудоспособности (групп инвалидности), рекомендации по трудоустройству, профессиональному обучению инвалидов и внедрение их в клиническую и экспертнув практику будут- способствовать повышению качества и

эффективности мвдако-соцнальноЗ экспертизы и реабилитация, рациональному трудовому устройству, привлечению этого контингента лиц к участию в активной трудовой деятельности.

Внедрение в практику. В практику медико-социзльноЗ экспертизы л ВКК лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации внедрены мэтодачесияэ рекомендации: "Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов с нарушением венозного кровообращения головного мозга" (изд. 1991 г.), обзорные информации :" Кяикико-трудовой прогноз больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей спинного козга" (изд. 1992 г.), "Клиника и врачебно-трудовая экспертиза ори нарушениях венозного кровообращения головного мозга" (изд. 1992 г.); подготовлены к изданию методические рекомендации' "Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов с доброкачественными опухолями спинного мозга".

Указанные работы являются методическим материалом для врачей в плане дифференцированного подхода к решению вопросов медико-социальной экспертизы трудоспособности, реабилитации инвалидов при доброкачественных опухолях спинного мозга, используются в учебном процессе при подготовка клинических ординаторов и аспирантов в •институте экспертизы трудоспособности (Щ1ЭШН), на семинарах повышения квалификации врачей ВТЭК.

Основные положения дассертацив, выносимые на защиту:

1. Экспертная клинико-функцаональная оценка нарушения функций спинного мозга больных, оперированных по поводу доброкачественной опухоли спанното мозга.

2. Критерии оценки состояния трудоспособности (групп инвалидности).

3. Рекомендации по рациональному трудовому устройству, показания к профобуЧ9ЯИЮ инвалидов.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях неврологических отделений городской клинической больницы Л 79 и лечебно-профилактических учреждений Красногвардейского района г.Москвы (1989, 1990), Объединенной клиники ЦЕСЕШПа и ЩЭШНа (Москва, IS90, 1991, 1992); на I съезде иолодах ученых-медиков и врачей Узбекистана (1991); на советско-американском семинаре "Инвалтех-90" (Москва, 1990, стендовый доклад); на язучио-практячэсхой конференции нейрохирургов ГОП нейрохирургия им.Н.П.Бурденко AJJU (1992); на научно-прэктичоской конференции врачей лечебно-профилактически учреждений и В73К Пермской области (1992). Диссертация апробирована на мажотдоленческой научной конференции ЭДЭНШа (1992 г.) и методической научной конформщап 1Ш нейрохирургии им. акад.Н.П.Бурденко РА'Ш (1992 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах иашнотшекого текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 276 источников, включавшие груда отечественных (171) и зарубежных (1(5) авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и . рисунка:®!.

СОДЕРЕШЕ РАБОТЫ

Во введения обоснованы актуальность и научная новизна проведенной работы, сформу шроваш цель и задачи исследования.

3 первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литература по данной теме, в свете современных данных освещены вопросы клиники, диагностики опухолей спинного мозга, проведен анализ патофизиологических механизмов развития компрес-

сланного синдрома и динамики восстановления нарушенных функций ■ спинного мозга после оперативного вмешательства. Однако клиническая картина и течение заболевания в отдаленном послеоперационном периоде, вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации данного контингента инвалидов не нашли достаточного освещения в современной литературе.

Во второй главе описан комплекс методик, использованных для решения поставленных задач, вклячавдпй кллнпко-экспертныЗ, документальный, статистический методы исследования (метод экспертных оценок и др.).

Зсе больные подвергались комплексному клиническому обследованию различными специалистам (невропатолог, нейрохирург, ортопед, уролог, терапевт л др. по Показаниям) с использованием биомеханических, рентгенологических, элекгрейязи алогических (элсктромиогпа-фия, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, роовззо-грэфая, термография, реоэнцефалография, ультразвуковая эхоостео-метрая) исследований.

Документальный метод включал изучение данных лечебно-профилак- ■ тических учревденпй (амбулаторные карты, выписки из истории бояез-йи и др.),- экспертной документации (акты ВТЭК) с ретроспективным анализом предавстЕущего периода развития заболевания.

В плане решения вопросов экспертизы трудоспособности изучались социальные факторы: профессия, профессиональные навыки., характер, условия труда, специальна? а общеобразовательная подготовка, квалификация и др. Изучение комплекса показателей, отражающих производственные факторы (условия, характер труда) было использовано при рвпэнин вопроса о необходимости изменения профессии, квалификации работника, объема его производственной деятельности в связи

с перенесенным заболеванием. Оценка рациональности трудового устройства инвалидов производилась с учетом ряда факторов, влияющих на трудоспособность. При э^ш учитывалась профессия после установления инвалидности, характер и условия выполняемой работы, форма организации труда, динамика инвалидности и заболеваемости.

В третьей главе представлены данные комплексного клишжо-экс-пертного обследования 174 больных, оперированных по поводу доброкачественной опухоли спинного мозга, находившихся на обследовании и лечении в неврологическом отделении Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов и в Ыедеко-ящсонбрном центре спинномозговой нейрохирургии и элоктростамуляции органов НИ нейрохирургии пм.II.Н.Бурденко за период 1989-1992 гг. . '

Обслодованный контингент характеризуется преобладанием яенщин (65,5+3,652), лиц работоспособного возраста (96,6+1,3$), из них 42 , 6+3,45^ в возрасте 10-40 лот.

Уровень образования у бсяышх шсон. Более половины больных (59,2+3,7^) имели шсшео и среднее специальное образовании, 27+ 3,3% - среднее, 11,5+2,455 - начальное образование.

У 81,0+2,95» большх опухоли - экстра медуллярные, у 19,0+2,9$ - интрэмедуллярные, с различной локализацией по длиннику спинного мозга. У половины' больных (47,0+3,7/2) опухоли располагались в грудном отделе, у 23,0+3,2$ - в шейном, у 15,0+2,7$ - в иояснично-крестцовом отделе, у 15,0+2,% в области корешков конского хвоста. Всем больным проведено хирургическое лечение, у 46,0+3,7$ - с использованием микрохирургического метода; у 77,5+3,7$ - в первые 3 года от появления начальных симптомов заболевания. Большинство (75;3+3,2$) были оперированы на.поздних стадиях течения заболвва-

ния (частичного ила полного поперочного поргг.еш1я спинного мозга); лишь сравнительно незначительная часть (23,7+3,2^) - на ранней стадии компрессии сшшгого "озга.

Почтя у всех больных (38,6+0,970 с экстрз-од/л.^яртл.п; опухолями проведено радикальное удаление опухоли, при штрамодуллкряах опухолях радикальное удаление или субтотальная резекгмя опухоли осуществлена у 30,3+7,0^.

•Среди экстрамодуллярных опухолей преобладали мекянгиомы (49,4?») и новринош (31,8£), интрамедулляршх - опендимомы (34,7,1) и астроцитомы (30,1%).

Нами проведено обследование больных в различные срока после оперативного вмешательства: 79,3+3,0£ - через 2-10 лот, 13,2+2,5^ - через XI и более лет, 6,9+1,9£ - через один-два года.

К моменту оперативного вмешательства у всех больных с ннтра-иедулдярнама опухолями отиочались расстройства двягптольегоЗ фикции конечностей и чувствительности, при экстрамедуллярных опухолях соответственно у 95,1+2,5$ и 97,2+1,Нарушение ¿ункцлп тазовых органов с одинаковой частотой отмечалось при внутри- (60,6+ 8,5$) а внамозговых опухолях (62,4+4,0^). Болевой синдром бал • выявлен у большинства бальных (63,0+4,0£) с экстраяедуллярклш опухолями и у 27,3+7,7^ больных с интраиедуллярными опухолями. У многих бальных (64,3+3,5$) отмечалась значительная тяяесть нарушения двигательных функций конечностей: параличи (19,6+3,2^) п выраженные парезы конечностей (44,7+4,3$).

После проведенного оперативного вмешательства и восстановительного лечения у большинства (75,9+3 ДЙ больных отмечено регре-даентное. течение заболевания с регрессом клинической симптоматики с частичным или полным восстановлен-/«?;.! нарушенных функции спинного

мозга (у 88,0+2,7? цра экстра- и 33,3+8,2? при интрамедуллярных опухолях); у ряда больных (13,7+2,6?) прсгредиентное течение -заболевания с усугублением тяжести нарушенных функций (8,5+2,3? случаев при экстра- я 36,4+8,3? - интрамэдуллярных опухолях); у остальных (8,6+2,1?) - стационарное течение болезни (3,5^1,5? при экстрамедуллярных и 30,3+7,5? при интрамедуллярных опухолях). В отдаленном послеоперационном периоде у 6,4±2,Э? больных » отмечалось развитие рубцово-спаечного процесса а оболочках спинного мозга, у 10,6+2,- рецидивов опухолей.

Характерной особенностью отдаленного послеоперационного перлом обследованного контингента является значительный полиморфизм клинических проявлений, различных как по характеру, так и степени выраженности нарушений функций спинного мозга.

У больотнства больных (67,813,5?) отмечались расстройства двигательной функции конечностей, в том числе в 13,6+3,1? отмечался паралич нижних конечностей, у остальных (86,4+3,1?) -разные по степени выраженности л распространенности парезы конечностей (тетрэ-, три-, теми-, пара-, монопарезы), среди них выраженные - у 21,6+4,0?, умеренно и легко выраженные парезы соответственно у 39,2+4,8?. У 70,7+3,0? больных выявлены различные типы нарушений чувствительности: проводниковый (39,3?), сегментарный (10,С?), корешковый (22,4?) и др. У 44,8+3,7? больинх наблюдался Солевой синдром: выраженный (10,3+3,4?), умеренно выраженный (39,7+5,5?. и легко вырагенный (50,0^5,6?). Более чем у половины больных (55,4?) выявлено нарушение статодинзшческой функции позвоночника. В 40,8+3,7? случаев наблюдались расстройства функции тазовых органов, которые, как правило, сочетались с цвггатешпса нарушениями конечностей и ли'ль у больных с пораже-

киом конуса спинного мозга имелось шс изолированное нарушение. У ряда больных (17,2+2,3£), оперированных по поводу доброкачественных опухолей шейного отдела сшнного мозга выявлено нарушение венозного церебрального кровообращения I-П степени.

При решении вопросов медико-социальной экспертизы, реабилитации больных, оперированных по поводу опухолей спинного мозга, паяное значение имеет оценка степени нарушения функции передвижения'. Ведущими клиническими проявлениями, обусловливаниями различную степень нарушения функции передвижения у обследованного контингента больных, являются: расстройства .двигательной функции никних конечностей, болевой синдром, нарушения статодинамической функции. С учетом проведенного биомеханического исследования выделены три степени выраженности нарушения функции передвижения (легкое, умеренное, выраженное).

В четвертой главе проведен анализ результатов параклинических методов исследования, имеющих вакное значение в практике медико-социальной экспертизы и-реабилитации данного континг-нга больных.

Рентгенографическое исследование является обязательным комцо-

\

нентом детального клинического обследования больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу опухоли спинного мозга. Рентгенография позвоночника проведена всем 174 обследованным. У 56,&f3,8# больных (р< 0,001) обнаружена деформация позвоночника на уровне яяшнэктомии (угловой кифоз, сколиоз, усиление естественного кифоза и др.). По нашим данным, деформация позвоночника наиболее часто наблюдалась и шейном (59,3+3,7$, р< 0,001) и грудном отделе (38,3+3,2$, р<0,001). 7 значительного большинства обследованных (66,3+2,7^, р <0,001) были выявлены дегенэративно-дистрофичесние изменения на уровне ляшшэктодаи (остеохондроз,

деформирующий спондилез, спондилоартроз).

В отдаленные сроки после удаления доброкачественной опухоли . спинного мозга в . пораженных конечностях отмечаюся вегетативно-сосудистые и.вегетативно-трофические нарушения. Костная система при этом подвергается изменениям, меняется минеральный состав кости. Методами цветовой рентгвноденси.ометрии и .ультразвуковой зхоостеомэтрии из 40 обследованных соответственно у 23 (57,5+ 7,8$, р< 0,001) и 25 (62,5+7,6$, р< 0,001) больных были выявлены признаки остеопороэакостей кистей и стоп - при локализации опухоли в шейном отделе спинного мозга, костей стоп - при локализации опухоли в грудном, пояснично-крестцовом отделах и в области корешков конского хвоста. Визуальный анализ рентгенограмм кистой и стоп позволил установить наличие остеопороза.лишь в 27,5+7,2$ (р< 0,001) случаев.

Рвовазографическое исследование конечностей доведено 141 больному. У значительного большинства больных (71,0+3,8$, р <0,001) обнаружены вегетативно-сосудистые расстройства. При визуальном и количественном анализе РВГ установлено генерализованное повышение тонуса периферических сосудов, преобладавшее в конечностях с более выракешшми двигательными расстройствами; асимметрия и снижение интенсивности кровенаполнения конечностей, что подтвервдено-статистически достоверным снижением реографи-ческого индекса, повышением коэффициента асимметрии. У большинства больных отмечалась хорошая реакция периферических сосудов на нитроглицерин, что свидетельствовало о функциональном характере изменений со склонностью периферических сосудов к спазму.

Телловизионное исследование конечностей и задней поверхности туловища (шеи, спиныпоясшчно-крестцовой области) проведено

у 101 больного. У большинства обследованных (68,3+4,6?, р<0,001) выявлено симметричное или асимметричное снижение интенсивности инфракрасной эмиссии в дастал^ных отделах конечностей вплоть до исчезновения теплового контзра - феномен "обрыва свечения". Полученные данные соответствуют приведенным вше результатам рсовазо-графического исследования, подтвэрздая наличие вегетативно-сосудистых нарушений. При термографическом исследовании задней поверхности туловища у больных с развитием в отдаленном послеоперационном периоде рубцово-спаэчного процесса в оболочках спинного мозга на термограммах регистрировался очаг снижения теплового излучения на уровне ляминэкгомии о перепадом температуры в этой области при р<0,01 на 1,3г+0,34°с. У больных с продолженным ростом интра-мздуллярной опухоли отмечалась обширная зона повышения теплового излучения в области локализации опухоли с перепадом температуры в этой области на 1,7+0,4°С при р ".0,01.

Электромиографическое исследование шиц конечностей с использованием компьютерного, анализа частотного спектра до операции у 25 больных с различной степенью выраженности парезами конечностей выявило сдвиг частотного спектра в ее максимума влево. Повторное исследование после оперативного вмешательства обнаружило увеличение частотного спектра ЭЫГ со сдвигом частотного спектра и ее максимума к норме (вправо) в 8С$ случаев, что клинически проявлялось нарастанием силы и объема движений в конечностях. В остальных случаях (20$) значительного изменения частотного спектра ЭМГ и клинической картины заболевания не отмечалось. Электромиографическое исследование позволило тааим образом изучить изменение функционального состояния нервно-мышечного аппарата до и после операции удаления опухоли спинного мозга, адекватно отразить

степень восстановления нарушенной двигательной функции конечностей. Элекгрошографаческое исследование шшц в отдаленном послеоперационном периоде (73 больных) позволило выявить субклиничес-КИ9 нарушения в нейрошторном аппарате, не определяемые клиническими методами исследования, в определенной степени характеризовать тяжесть парезов конечностей.

Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в -до- и послеоперационном периода (20 больных), выявить корреляцию между динамикой ССВП и клинической картиной заболевания. При наличии в клинике пооперационного париода выракенннх двигательных, чувствительных, тазовых нарушений отмечалось исчезновение или значительная деформация корковых ССВП, снижение амплитуда или исчезновение спинальных ССВП. Четкая положительная динамика клинической картины после операция удаления опухоли (восстановление двигательных чувствительных, тазовых нарушений) сопровоадалась положительной динамикой ССВП; отмечались нормализация спинальных ССШ, восстановление корковых ССВП (14 больных). Отсутствие динамики в клинической картине сопровождалось отсутствием каких-либо изменений со стороны ССШ (6 больных). Исследование ССВП в отдзленные сроки после оперативного лечения выявило соответствие иегду клинической картиной заболевания и выраженностью изменений ССВП (20 больных).,. Следовательно, исследование ССВП позволяет изучать состояние афферентных проводящих путей и сегментарного аппарата спинного моз:а у больных со спинномозговыми опухолями в дооперационном, блияайивм и отдаленно!.! послеоперационном периодах и является наиболее информативным пароклинкческим методом изучения спинальных функцяй.ацекватной оценки стелена их восстановления, что"осооонно ваяно при решении вопросов состояния трудоспособности и социально-трудовой реабилитации больных.

При рео экцефа лографическоы исследовании у большинства больных с опухолями шейного отдела спинного мозга (75,0?) обнаружены признаки хронической недостаточности венозного церебрального кровообращения, что усугубляет трудовой прогноз данной группы больных.

В пятой глава изложены вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при доброкачественных опухолях спинного мозга.

Проведенный анализ показал, что из 174 больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей сшнного мозга, 128 (73,6+ 3,3?) были признаны инвалидами, причем более половины (75,8+3,5?) впервые стали инвалидами в возрасте 20-49 лет. Обращает внимание тяжесть первичной инвалидности обследованного контингента. При первичном освидетельствования во ВТЭК инвалидами I группы являлись 40 больных (23,Q+3,I?), П - 73 (42,0+3,7?), Ш - 15 (6,6+ 2,1?), трудоспособными - 46 (26,4+3,2?). К моменту обследования в ЦИЭТИНе инвалидами I группы являлись 49 больных (28,2+3,4?), П - 59 (33,9+3,5?), Ш - 9 (5,2+1,6?), трудоспообными - 57 (32,7+ 3,5?). Комплексное клиническое обследование позволило уточнить состояние трудоспособности больных. После обследования вынесены ■следующие заключения о состоянии трудоспособности: инвалидами являлись 100 больных (57,7+3,7?), в том числе I группы - 30 (I7,2¿2,8?), П - 25 (14,4+2,6?), 111 группы - 45 (25,9+3,3?), трудоспособными - 74 (42,5+3,7?).

В результате проведенного анализа медико-экспертных заключений ЦИЭТИЙа и ВТЗК .установи зны расхоздения в оценке состояния трудоспособности в-42,5+3,7? случаев (у 74 больных), у 9 больных (12,2?) изменены экспертные решения ВТЭК в сторону повышения группы инвалидности. Анализ причин измененных экспертных решений 'БТЭл свидетельствует, что в большинстве случаев (89,2+3,6?) они обусловлены неправильной оценкой медицинского фактора, в 10,8+

3,6% случаев - недостаточным изучением социального фактора.

На основе клинпко-экспертного обследования, комплексной оценки медицинских и социальных факторов разработаны критерии определения состояния труцспособности больных с доброкачественными опухолями спинного мозга.

Критериями для определения I группы инвалидности могут быть: выраженные стойкие расстройства двигшельной функция конечностей с утраченной или значительно ограниченной возможностью передвижения (ходьбы), выполнения основной функции верхних конечностей; нижняя параплегия, паралич нижних конечностей в сочетании с выраженными парезами верхних конечностей; выраженные тетрапарезы, трп-парезы, парапарезы со значительными вторичными контрактурами в суставах верхних, нижних конечностей, выраженное наруиение функции тазовых органов (недержание шчи и кала), прч которых возникает необходимость постоянного постороннего ухода и помощи. Среди обследованных 17,2±2,В% больных являлись инвалидами I группы (р< 0,001).

Критерия!,и для определения П группы инвалидности являются расстройства двигательной функции конечностей с выраженным нарушением функции ходьбы (передвижения), функции схвата и удержания предметов: выраженный трипарез, гемипарез, ларапарез верхних или нижних конечностей, умеренно выраженный тетрапарез, трипарез со значительным повышением тонуса, длегия ноги в сочетании с выраженным парезом другой, нижней конечности, умеренный парез ноги и выраженный другой нижней конечности, умеренный парез ног:: в сочетании с умеренным проксимальным и выраженным дистаяьным парезом другой ноги, умеренный проксимальный, парез з сочетании с плегией стоп, нарушение функции тазовых органов (задержка, не-

доройте мочи), внраг.енкьй стойкий болевой корешковый синдром. Инвалидам И группы недоступно выполнение любого труда или возможно выполнение работы лишь в специально созданных условиях. Среди обслеиозашосс 14,4+2,6^ болышх являлись инвалидами П группы (р< 0,001).

Критериями определения Ш группы инвалидности больных с доброкачественными опухолями спинного мозга являются легкое или умеренное нарушение функции ходьбы (передвижения), основной функции верхних конечностей (удержание предметов в течение длительного времени): умеренные, легко выраненные двигательные нарушения (ыоно-, пара-, геш- и трлпарезы), умеренный парез ноги з сочетании с легким парезом другой никней конечност:., либо с легким или умеренны!.! проксаальным и легким .диетальным парезом ноги, легкий парез проксимальных отделов нижних конечностей, легкий дкетальный я умеренный проксимальный парез, умеренно выраженные болевой синдром, нарушение статоданамяческой функции позвоночника, наруаение функцки тазовых органов (периодическое недержание мочи при значительном физическом напряхении), умеренные, иногда легко выраженные наруиения функции со стороны других отделов нервной системы, проявляющиеся хронической недостаточностью венозного церебрального кровообращения П степени с умеренно выраженными вестибулярным;, вегетативно-сосудистыми расстройствами, гипертензионно-лпкворным синдромом и др7лгл'. нару'денг.я:.гл, если они препятствуют выполнении работы по основной профессии, а рекомендуемое трудоустройство ведет к снижению кэагл.Ьккяции или значлтельному уменьшению сбье:,а производственной деятельности, либо возникает значительное ограничение возможностей трудового устройства, лиц с низкой квалификацией или ранге ве робсгав'л:;х.

Среди обследованного контингента больных являлись

инвалидами Ш группы (р с О, COI).

Наиболее вазам.® показателями, характеризующей состояние реабилитационной работы, являатся ганагдаяа инвалидности, рациональное трудовое устройство инвалидов.

Положительная динамика инвалидности отмечена у 57,8+4,1% (р«-0,001) больных. У третьей части (34,4+4,12, р«-0,С01) наблзо-далась стойкая стабилизация спжнзльного процесса с сохранением прежней группы инвалидности. У ряда больных (7,6+2,32, р< 0,С05) выявлено прогредиентное течение заболевания за счет продолженного роста одухояи спинного мозга, развития осложнений (спаечный процесс к др.) с отрицательной динамикой и утяжелением группы инвалидности.

Изучение трудового устройства данного контингента инвалидов выявило низкий показатель шс трудовой занятости (14,<?-гЗД2). Среди инвалидов I группы были заняты трудовой деятельностью 4,9+2,2?, Д группы - 13,0+4,02, щ грушш - 46,7+12,12.

Проведенный анализ трудовой деятельности больных до инвалидности показал, что почти половина (44,0+4,45) выполняли физичес-,кий труд. После установления инвалидности продолжали работу 10,8+2,72 больных, остальные (89,2+2,72) прекратили работу. 9,0+3,52 больных продолжали работу Ш а У категории тяжести, содержащую противопоказанные факторы: значительная физическая нагрузка (разовый вес поднимаемого груза от 10 до 40 кг и более, вынужденная рабочая поза, длительная ходьба), повышенная влажность, колебания температуры, работа на высоте, у .движущихся механизмов. Умственный труд выполняла до инвалидности 56,0+4,42 больных. После установления инвалидности 17,1+4,52 больных были

трудоустроены на работы I, П категории напряженности умственного труда; 1,4$ продолжали выполнять работу Ш категории напряженности умственного труда; остальные Е1,5+4,6$ прекратили работу.

Срезв веек работающих инвалидов нерационально трудоустроены 38,9+5,9$ (р< 0,001). Основными причинами нерационального трудового устройства инвалидов являются невыполнение трудовых рекомендаций ВГЭК и недостаточное качество трудовых рекомендаций, слабый контроль за рациональным трудовым устройством.

Трудовое устройство инвалидов может осуществляться на предприятиях общего типа в обычных производственных условиях (инвалиды Ш группы) и в специально созданных условиях - на дому (инвалиды 1,П группы).

Одним из важных этапов комплексной системы реабилитации является профессиональная реабилитация. Несмотря на молодой возраст больных (до 40 лет) и достаточный общеобразовательный уровень, ни одному инвалиду не были даны рекомендации о возможности профессионального обучения и переобучения, получения новой, наиболее квалифицированной профессии. Проведенное исследование показало, что по состоянию здоровья в уровню образования могли быть направлены на профессиональное обучение 39,0+4,4$ инвалидов с данной формой патологии (р< 0,001).

Для профтехлодготовки и переквалификации" инвалидов вследствие доброкачественных опухолей спинного мозга можно использовать профессионально-техническое обучение, имеющееся на производстве, в том числе подготовку через индустриальное, бригадное обучение, специальных курсов, организуемых на предприятиях, в учебных заведениях системы Министерства социальной защиты населения России (техникумы, профессионально-технические училища), а такке в сети

профессионально-технических учялищ, техникумов, институтов общего типа.

В техникумах (интернатах) и профессионально-технических училищах возможно обучение этого контингента инвалидов по следующим профессиш и специальностям: в техникумах - радиотехник, техник-технолог идейного производства, техник-технолог обувного производства, бухгалтер, архивариус, организатор делопроизводства, в профессионально-технических училищах - техкояог-нормиров'длк, радиомеханик по ремонту радиотелеаппаратуры, электромеханик со ремонту счетно-вычислительных машин, электромеханик по ремонту бытовой техники, мастер по.ремонту швейных мапшн, мзстер-обувщик по ремонту об^ви, мастер по ремонту часов, статистик, переплетчик, медицинский лаборант и др. Важным является трудовое устройство инвалидов в соответствии с вновь приобретенной профессией и в показанных по состоянию здоровья условиях труда.

Учитывая большой процент нерационального трудоустройства нуждающихся в профессиональном обучении и переобучении, наш разработаны медицинские показания для трудоустройства в обычных и специально созданных условиях, перечень профессий для профессионального обучения инвалидов с доброкачественными опухолями спинного мозга. Реализация вышеуказанных предложений будет способствовать возвращению к общественно полезной деятельности, социально-трудовой реабилитации значительного числа инвалидов с данной формой патологии.

Таким образом, комплексная оценка медлко-бзологических г социальных факторов способствует правильному определению клинического и трудового прогноза, решению вопросов экспертизы трудоспособности и реабилитации инвалидов вследствие доброкачественных

опухолей еденного ыоэга.

ШВО.Ш

I. В 57,543,7$ случаев доброкачественные опухоли спинного ыззга приводят к ограничению или утрате трудоспособности людей работоспособного возраста. При атом 20,8+3,3^ больных становятся инвалидами в молодом возраста (до ЯО лет). Клиническими синдромами, оказыващики влаянае на состояние трудоспособности, являются расстройство двигательной функции конечностей, функции тазовых органов, болевой корешковый синдром, нарушения статодинамической функции позвоночника.

2. Уточнению клинического и трудового прогноза больных способствует применение коъ'лдокса катодов функциональной диагностика. Исследование соматосенсоргса вызванных потенциалов я электронография мышц конечностей с компьютерны:.: анализом частотного спектра позволили объективизировать и адекватно отразить динамку и степень восстановления нарушенных функций спинного мозга. У большинства больных рентгенографическое исследование выявило догенс-ративно-дистрофические изменения и дефоруациа позвоночника на уровне ляшнектсиЕи, ультразвуковая эхоостаометрая а цветовая ренггенодснситометрия - трофаческие изменения (остеопороз) костей дистальных отделов конечностей; теяловизлонное и реовээографпчес-кое исследования - различной степени выраженности вегетативно-сосудистые нарушения в конечностях.

3. Трудовой прогноз больных с доброкачостзектим! опухолям зависит от характера, локализации, распространенности опухолевого процесса по дяшшку и поперечник? спя.чксго мозга, особенное-

ти течения заболевания, длнамикл развития и длительности компрессионного синдрома, радикальности, эффективности оперативного вмешательства и других лечебно-восстановительных мероприятий, наличия рецидива опухоли, осложнений, характера и степени выраженности нарушений функций спинного мозга после оперативного нвезатель-ства и социальных факторов (профессия, характер, условия труда, уровень образования и др.).

4. Критериями для определения I группы инвалидности могут быть Выраженные стойкие расстройства двигательной функции конечностей с утраченной или значительно ограниченной возможностью передвижения (ходьбы), выполнения основной функции верхних конечностей; нижняя параплегия, паралич нижних конечностей э сочетании с выраженными парезами со значительными вторичными контрактурами в суставах верхних, нгжнхх конечностей, выраженное нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала), при которых возникает необходимость достоянного постороннего ухода и помощи.

5. Критериями для определения П группы инвалидности являются расстройства двигательной функции конечностей с выраженным нарушением функции ходьбы (передвижения), функции схвата и удержания предметов:•выраженный трипарез, гемипарез, парапарез верхних или нижних конечностей, умепонно выраженный тетрапарез, трипарез со значительны;/ повышением тонуса, плегия ноги в сочетании с выраженным парезом другой нижней конечности, умеренный парез ноги и выраженный другой нижней конечности, умеренный парез ноги в сочетании с умеренным проксимальным и выраженным диетальным парезом другой ноги, умеренный проксимальный парез в сочетании с плегией стоп, наруаение функции тазовых органов (задержка, недержание мочи), выраженный стойкий болевой корешковый синдром. Инвалидам

П группы недоступно выполнение любого труда или возможно выполнение работы лишь в специально созданных условиях.

6. Критериями определения И группы инвалидности больных с доброкачественными опухолями спинного мозга являются легкое или умеренное нарушение функции ходьбы (передвижения)основной функции верхних конечностей; умеренные, легко выраженные двигательные нарушения (moho-, napa-, геми- и трипарезы), умеренный парез ноги в сочетании с легким парезом другой нижней конечности, либо с • легким или умеренным проксимальным и легким диетальным парезом ноги, легкий парез проксимальных отделов нижних конечностей, легкий диетальный и умеренный проксимальный парез, умеренно выраженные болевой синдром, нарушение статодинаыической функции позвоночника, нарушение тазорчх органов (периодическое недержание мочи при значительном физическом напряжении), умеренные, иногда легко выраженные нарушения функций со стороны других отделов нервной системы, проявляющиеся хронической недостаточностью венозного церебрального кровообращения Д степени с умеренно выраженными вестибулярными, вегетативно-сосудистыми расстройствами, гидертензионно-ликворным синдромом и другими нарушениями, если они препятствуют выполнению работы по основной профессии, а рекомендуемое трудовое устройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности, либо возникает значительное ограничение возможностей трудового устройства лиц с низкой квалификацией или ранее не работавших.

7. Трудовое устройство инвалидов может осуществляться на предприятиях общего типа в обычных производственных условиях. Инвалидам Ш группы с легкими и умеренно выраженными расстройствами двигательной функции конечностей (шнопарез, парапарез нижних

/

конечностей, парез проксимального или дзстального отдэлоа конечное тл), легклгл и умеренно выраженным болевым синдромом, хронической недостаточностью венозного мозгового кровообращения П степени можат быть рекомендована работа 1-П категории тяжести, напряженности и условий груда, то есть с легким физическим а нервно-психическим напряжением, в комфортных или близких к физиологическому комфорту условиях в соответствии с ыэдико-физиологаческой классификацией работ по тяжести и санитарным нормам СН 245-71.

8. В ряда случаев наиболее рациональной формой трудового устройства является работа в специально созданных условиях. Инвалидам 1,П группы с выраженными расстройствами двигательных функций (паралич, парез нижних конечностей), нарушением функции тазовых органов (недержание, задержка мочеиспускания) может быть рекомендована, работа в специально созданных условиях (на цсыу), связанная в основном с выполнением несложных работ (слесарь-сборщик телеузлов, часовщик и др.), с доставкой сырья и готовой продукции на дом. Лицам, выполнявшим до инвалидности квалифицированный умственный труд, показана работа з надомных условиях с использованием специальных знаний (научиыэ консультанты по различным .специальностям, переводчик, редактор, юрист-консультант, корректор и др.).

9. Важное значение для рационального трудового устройства имеет такая форма социально-трудовой реабилитации инзалвдоз как профессиональное обучение или переобучение, которое не используется в практике медико-соцнальной.-экспэртазы данного контингента лиц. По медицинским показаниям и уровню образования 39,4+4,4,1 инвалидов вследствие доброкачественных опухолей спинного мозгз нуждаются в профессиональном обучении.

пРАктатажиЕ вдшщдции

I. Разработанные методические рекомендации "Медико-социальная экспертиза е реабилитация инвалидов с доброкачественными опухолями спинного мозга" являются методическим пособием для врачей ЕГЭК.

2. Комплексная методика изучения состояния трудоспособности в трудового устройства больных и инвалидов с доброкачественными опухолями спинного мозга может быть использована при экспертизе трудоспособности и социально-трудовой реабилитации указанного контингента.

3. В целях рационального трудового устройства инвалидов вследствие удаления доброкачественной опухоли спинного мозга врачам ВТЭК при оформлении трудовых рекомендаций необходимо использовать примерный перчень рекомендуемых профессий и видов труда, которые приведены в методических рекомендациях.

СПИСОК РАБОТ, ОПШИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хина гака соматосонсорных вызвавшее потенциалов у больных, оперированных по поводу опухоли спинного мозга. Тезисы докладов I съезда молодых ученых-медиков я врачей Узбекистана. Андижан, 1991, T.I, G.2C5-2G6 (соавторы: Лившиц A.B., Соколова A.A.).

2. Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов с нарушением венозного кровообращения головного мозга. Методические рекомендации. LI., 1991, 18 с. (соавторы: Сияуха Т.А., Косичкин М.М. и др.).

3. Клинпко-трудовой прогноз больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей спинного мозга. - Врачебно-трудовая экспертиза. Сопдально-трудовая реабилитация. Обзорная информация. ЦЕНТИ. - И., I9S2, 19 с. (соавторы: Сивуха Т.А. я др.).

4. Клиника и врачебно-трудовая экспертиза при нарушениях венозного кровообращения головного мозга. - Врачебно-трудовая экспертиза. Социально-трудовая реабилитация. Обзорная информация. ЦЕПИ. -М., 1992, 16 с. (соавторы: Сивуха Т.А., Косичкин М.М. и др.).

5. Почему происходят ошибки при врачебно-трудовой экспертизе больных с доброкачественными опухолями спинного мозга. 2. "Социальное обеспечение", 1992, & 7, С.39-40.

6. К вопросу о врачебно-тпудовой экспертизе и реабилитации больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей спинного мозга. Уедяшнсхий нуршзл Узбекистана, 1992, 6.

7. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвзлидов с доброкачественными опухолями спинного мозга. Методические рекомендации. - М., 1992, 20 с. (соавторы: Сивуха Т.А. и др.)(в печати).

8. Динамика соматосенсорных вызванных потенциалов у больных

с опухолями спинного мозга. 1. "Вопросы нейрохирургии", 1992, $ 3 (соавторы: Лившиц A.B., Соколова A.A.) (в печати).

Зак. 541.Тир. 120.Типография ИПТСПогос" ВОС.