Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Медицинская реабилитация больных с применением роботизированной реконструкции ходьбы в первые месяцы после травмы спинного мозга

На правах рукописи

004609873

Зимина Екатерина Викторовна

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ РОБОТИЗИРОВАННОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ХОДЬБЫ В ПЕРВЫЕ МЕСЯЦЫ ПОСЛЕ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА

14.03.11. -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

? 3 ГЕН 7Д10

Москва - 2010

004609073

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Смоленский А.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ромашин О. В.

доктор биологических наук

Малашенкова М.В.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Влади-мирского

Защита диссертации состоится « 30 » сентября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер, 9.

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В. К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из малоизученных задач восстановительной медицины является разработка эффективных технологий реабилитации больных с травматическими поражениями спинного мозга, лечение которых консервативными, хирургическими и другими методами в редких случаях дает положительный результат, при этом терапевтические процедуры характеризуются длительным и систематическим воздействием на весь организм в целом (Кузнецов А.Н., Даминов В.Д., 2007). Вместе с тем по частоте среди всех видов травматических повреждений позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) занимает третье место (Лебедев В.В. и др., 2005) и наибольший процент (45%) пострадавших приходится на работоспособный контингент 20-39 лет (Gardener В.,1998; Басков A.B. и др., 2003). В России спинальную травму получают около 8000 человек в год, приблизительно 70-80% остаются инвалидами 1 и 2 групп (Леонтьев М.А., 2003). Более чем в половине случаев пациентам не удается снять группу инвалидности, четверть больных имеют неполное восстановление, а треть без динамики или с ухудшением (Косичкин М.М.,1999).

В настоящее время кинезотерапевты акцентируются на восстановлении не только стандартных показателей двигательной активности, но и, по возможности, на формировании и восстановлении физиологичного паттерна ходьбы (Шварков и соавтор.,2006). Одной из первых задач пошаговой реабилитации является расширение двигательного режима за счет максимально раннего перевода в вертикальное положение. При применении стандартных методов восстановления, на верти-кализацию уходит от 20-40 дней, не говоря уже о первых имитационных шаговых движениях (Черникова, Демидова, 2008). Длительность адаптации и физические затраты персонала явились предпосылкой к созданию роботизированных систем, оснащенных биологической обратной связью (БОС), сочетающих раннюю мобилизацию с двигательной активностью.

Появление системы «Erigo» - стола-вертикализатора со встроенным интегрированным роботизированным механизмом для проведения пассивной и активной

циклической тренировки нижних конечностей - «имитации шага» (физиологи ское 3-х суставное сгибание), снимает ряд сложностей в процессе восстановлен! посттравматических спинальных больных. Благодаря роботу-тренажеру одном ментно решается несколько глобальных задач: перевод в вертикальное полож ние, адаптация пациента к возрастающим физическим нагрузкам и формирован! физиологичного паттерна ходьбы (Домашенко М.А., Черникова ДА. 2008; Mull F. 2009).

До настоящего времени нет опубликованных исследований, подтверждав щих эффективность и безопасность применения роботизированной систем «Erigo» у пациентов с последствиями травм спинного мозга. Российскими учеш ми оценивалась только эффективность мобилизации пациентов (перевод в верт] кальное положение) в острейшем периоде ишемического инсульта с применение комплекса «Erigo» (Черникова JI.A. и соавт., 2008), а также возможность испол зования второй ступени восстановления ходьбы с применением роботизированы' го комплекса «Locomat» в позднем периоде спинальной травмы (Кочетков A.B. соавт., 2009). Зарубежными коллегами - разработчиками комплекса «Erigo» бьп проведена оценка изменений показателей только центральной гемодинамики у спинальных пациентов с полным нарушением проводимости через 1-4 месяца п еле травмы (Rupp R, Plewa Н, Schuld С, 2009).

В связи с этим представляет практический интерес внедрение разработаннс методики роботизированной механотерапии в реабилитационный процесс и пр ведение оценки ее эффективности, а также изучение отдаленных результате применения комплекса «Erigo». Данная технология является практически безал тернативной для восстановления и поддержания работы нижних конечностей, щ больных с тяжелой травмой спинного мозга, однако подходы к ее применени остаются недостаточно изученными.

Цель исследования - разработка методики применения роботизирова! ной системы «Erigo» для реабилитации пациентов в первые месяцы после травм спинного мозга.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность тренировок с применением роботизированного комплекса «Еп§о» у больных с последствиями травмы спинного мозга, для восстановления двигательной активности.

2. Исследовать механизмы реализации лечебного эффекта биомеханических воздействий комплекса «Еп£0».

3. Провести анализ отдаленных результатов применения роботизированной механотерапии

Научная новизна. Впервые проведены исследования и доказана эффективность применения роботизированного комплекса механотерапии «Е^о» у больных с последствиями травмы спинного мозга.

Доказано, что результатом применения данной программы явилось значимое увеличение мышечной силы (в подгруппах с не полным нарушением проводимости) на 42% и снижение мышечного тонуса в нижних конечностях на 26% у пациентов основной группы, по сравнению с группой контроля.

Впервые обоснованы ранние сроки перевода пациента в вертикальное положение с нулевым количеством ортостатических реакций, (в среднем от 4-9 дней) в группе больных, получающей роботизированную механотерапию.

Установлено, что у больных, в процессе применения данной технологии, значительно быстрее восстанавливается двигательная активность, что проявилось в увеличении на 62% количества пациентов основной группы, адаптированных к вертикальному положению. В подгруппе с не полным нарушением проводимости на 65% увеличилось количество пациентов, способных к самостоятельному передвижению с одно/двухсторонней опорой.

Зафиксировано значительное увеличение (в три раза больше, чем в контрольной группе) положительной динамики мобильности и возможности передвижения со вспомогательными средствами у пациентов после применения комплекса «Еп-ёо».

Установлено, что в процессе тренирующих воздействий с помощью роботизированного комплекса «Erigo» не отмечается резких скачков артериального давления, характерных для стандартной терапии. В то же время показатели макси-

мальной систолической и средней линейной скорости кровотока в основной группе были в два раза выше, чем в контрольной группе.

Доказано, что у пациентов, после физических тренировок на комплексе «Еп-§о» показатели тревоги, депрессии и ипохондрии были в два раза ниже, чем при стандартной реабилитации.

Гипотеза исследования - предполагается, что использование разработанной программы реабилитации спинальных больных будет способствовать максимально раннему переводу пациента в вертикальное положение, восполнению двигательного дефицита за счет формирования и закрепления правильного стереотипа ходьбы, улучшать психоэмоцинальный уровень, что в свою очередь позволит данному контингенту получить не только физическую реабилитацию, но и социально-бытовую адаптацию в обществе.

Практическая значимость - заключается в разработке и оценке реабилитационной методики роботизированной механотерапии, а также возможности применения в отделениях восстановительного лечения, реабилитационных центрах, специализированных санаториях. Раннее использование вышеуказанного метода нейрореабилитации предупреждает возникновение вторичных осложнений, повышает эффективность восстановления двигательных функций, сокращает сроки реабилитации, а также минимизирует физическую нагрузку на инструкторов-методистов ЛФК в работе со спинальными больными.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования опубликованы в методическом пособии для врачей «Роботизированная реконструкция ходьбы в нейрореабилитации»

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение комплекса «Е^о» в промежуточном периоде позвоночно-спинномозговой травмы уменьшает двигательный дефицит в виде снижения степени пареза и мышечного тонуса.

2. Применение разработанной методики физической реабилитации сокращает сроки перевода пациента в вертикальное положение в 2,5-3,0 раза, по сравнению с классическими методами восстановления.

3. Включение роботизированной механотерапии в реабилитационный курс повышает уровень мобильности у пациентов, с полным нарушением проводимости, в виде возможности длительного нахождения в вертикальном положении, и использования параподиума и самостоятельного передвижения, либо с од-но\двухсторонней опорой в группе, с не полным нарушением проводимости по сравнению с группой контроля.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях: 5-м Международном Конгрессе "Восстановительная медицина и реабилитация" (Москва 2008); Конференции "Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями" (Нижний Новгород, 2009); 1-м Международном симпозиуме "Нейрореабилита-ция" (Цюрих, 2009); 17-м Европейском конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Венеция, 2010); апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Российского государственного университета физической культуры спорта и туризма.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 3 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, программы реабилитации, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов. Список литературы содержит 125 источников, в том числе 35 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в течение 2007-2010 гг на базе отделения восстановительного лечения в ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава». Пациенты поступали на реабилитацию из нейрохирургического, нейрососудистого и неврологического отделений центра, а также из других московских и региональных крупных стационаров.

Было обследовано 117 пациентов (87 мужчин и 30 женщин) в возрасте 18-60 лет, в промежуточном периоде цервикальной спинно-мозговой травмы, (средние сроки после травмы 2,3±0,4 месяца) с синдромом полного и неполного нарушения проводимости спинного мозга. Всем больным была проведена операция по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника. Пациенты были обследованы специалистами мультидисциплинарной бригады. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга - шейный отдел: С5 - у 22,3% пациентов, С6 - у 37,2% , С7 - у 28,3% , С8 - у 12,2%. Курс комплексного реабилитационного лечения составлял три недели (21 день) при шестидневной рабочей неделе (18 тренировочных дней).

Оценка физического и психологического состояния больных проводилась дважды, до начала восстановительного курса и по его окончанию, результаты заносились в разработанную нами формализованную историю болезни.

Критерии отбора: пациенты, перенесшие позвоночно-спинномозговую травму с двигательными расстройствами, представленными вялым верхним периферическим парезом и нижним парапарезом или параплегией. Не менее важной позицией отбора являлась стабильная гемодинамика без тяжелой артериальной гипертензии (АД не выше 180/110 мм.рт.ст.) и стойкой гипотензии (АД не ниже 90/60 мм.рт.ст.).

Критерии исключения: тяжелое общее состояние пациента (гипертермия любого генеза, критичные состояния со стороны ССС, ДС, ЖКТ и т.п.); заболевания вен нижних конечностей (тромбозы); выраженные мышечно-суставные контрактуры; пролежни в местах крепления манжет.

В зависимости от типа и характера травмы, а также содержания программы реабилитации, пациенты были разделены на две группы: основная группа 1 (п=70) и группа контроля 2 (п=47). В свою очередь каждая из групп была разделена на подгруппы. Основная группа - на подгруппу 1А (п=51), с неполным нарушением проводимости спинного мозга и подгруппу 1Б (п=19) с полным нарушением проводимости. Контрольная группа - на подгруппы 2А (п=37) и 2Б (п=10), соответственно.

Всем больным группы 1, проводился стандартизированный реабилитационный курс (медикаментозная терапия, массаж, лечебная гимнастика, тренировки на циклических тренажерах, физиотерапия, функциональная программируемая электростимуляция) с включением в него локомоторных занятий на роботизированной системе «Erigo». Режим занятий подбирался строго индивидуально. Больные группы 2 получали аналогичное восстановительное лечение, но вместо занятий на системе «Erigo» получали тренировки на классическом поворотном столе, и являлись группой контроля.

Алгоритм исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1

Дизайн исследования

Проведение клинико-неврологического и инструментального обследования пациентам с ТБСМ в промежуточном периоде в начале курса реабилитации и по _его окончанию (20-й день)_

II ~

Включение разработанной методики на роботизированной системе «Erigo» в программу физической реабилитации пациентов в промежуточном периоде по-звоночно-спинномозговой травмой

т

Проведение медико-биологической оценки ее применения

Катамнестический анализ через 6 месяцев. Статистический анализ. Выводы

Оценка состояния больных включало в себя две группы методов: I. Клинико-неврологическое обследование. Оценка неврологического дефицита проводилась врачами-неврологами нейрососудистого отделения Сагиль-диной Ю.О. и Рыбалко Н.В.

• Неврологический дефицит оценивался с использованием шестибальной шкалы мышечной силы (Белова А.Н., 2002; Braddom R.,1996).

• Мышечный тонус определяли с применением шкалы спастичности Ашфор-та. (Bohannon.R, Smith V.,1987).

• Для оценки степени нарушения проводимости спинного мозга прменяли шкалу повреждения спинного мозга, разработанную Американской Ассо-

циацией Спинальной травмы (ASIA). Данная шкала описывает 5 степеней нарушения проводимости спинного мозга, обозначаемых латинскими буквами от А до Е. (G.Yarkony, D. Chen,1996) Оценка мобильности проводилась автором.

• Мобильность пациента и необходимость использования вспомогательных средств передвижения оценивалась с применением индекса ходьбы Хаузера (Белова А.Н., 2002; Hauser S.,1983).

Оценка психоэмоционального состояния проводилась нейропсихологом Куликовой И.В.

• Для оценки уровня депрессии использовалась Шкала депрессии Бека (Beck А.Т. и соавт.,1961), для оценки тревожности - тест Спилбергера-Ханина (Spielberger C.D. и соавт., 1978), для оценки уровня ипохондрии (соматиза-ция тревоги) - тест Шихана.

II. Инструментальное обследование проводилось неврологом Рыбалко Н.В. Для оценки безопасности метода роботизированной механотерапии применялась импедансная кардиография (ИК) на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA), с ее помощью осуществлялся мониторинг центральной гемодинамики. При проведении исследования регистрировались показатели ИК: систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объем сердца, работа левых отделов сердца. Ультразвуковая доплерография на аппарате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирующей частотой датчика 2 мГц, проводилась для мониторинга церебральной гемодинамики. Локация СМА осуществлялась через "височное окно" на глубине 50-56 мм. Была определена максимальная систолическая, конечная диастолическая и средняя линейная скорость кровотока, а также индексы периферического сосудистого сопротивления (PI, RI).

Инструментальные методы исследования применялись ко всем пациентам в начале курса лечения и на 20-й день проведения реабилитационных мероприятий, а также однократно, непосредственно во время пикового вертикального положения пациента на роботизированной системе «Erigo».

Допуском к тренировкам на роботизированной системе «Erigo», являлось заключение о состоянии вен нижних конечностей. Для исключения патологии ар-

10

херио-венозной системы нижних конечностей применялась методика ультразвукового дуплексного сканирования на аппарате VIVID 7 фирмы General Electric (США) с использованием высокочастотного серошкального В-сканирования, цветового допплеровского картирования и импульсно-волнового доплера. Исследования проводили врачи функциональной диагностики. При необходимости проводились другие исследования и консультации профильных специалистов.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных компьютерных программ SPSS 10.0. Достоверность различий средних значений полученных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента, частоты встречаемости признака - по точному методу Фишера, а изменения характера распределений того или иного параметра - с помощью критерия х2 Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В клинической картине у пациентов двух групп диагностировались двигательные расстройства, представленные в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга периферическими парезами различной степени выраженности. Основной жалобой больных являлась невозможность нахождения в вертикальном положении, в кресле-каталке и передвижения в ней, а также отсутствие функции ходьбы.

При проведении ряда исследований установлено, что разработанная методика медицинской реабилитации на роботизированной системе «Erigo» оказывает положительное действие на степень пареза (табл.1).

Таблица 1

Сравнительный анализ изменений мышечной силы в основной и контрольной группах до и после реабилитационного курса

№ группы Мышечная сила (в баллах)

Дистальные отделы правой ноги Проксимальные отделы правой ноги Дистальные отделы левой ноги Проксимальные отделы левой ноги

до после до после до после ДО после

1А 2,4±0,3 3,6±0,4* 2,7±0,4 4,2±0,5* 2,3+0,2 3,7+0,3* 2,8±0,3 4,5±0,5*

1Б 0 0 0 0 0 0 0 0

2А 2,7±0,4 2,9+0,5 3,0±0,5 3,1+0,6 2,7±0,3 3,0+0,4 3,1+0,4 3,7±0,!

2Б 0 0 0 0 0 0 0 0

Примечание: * - различия между группами достоверны со значением р<0,05

У больных с неполным нарушением проводимости на фоне проведения роботизированной механотерапии отмечено достоверно значимое (р<0,05) снижение степени пареза на 1,5-1,7 баллов в проксимальных отделах нижних конечностей и на 1,2-1,4 балла в дистальных отделах. В подгруппе контроля данные показатели изменились не значительно и не достоверно - на 0,1-0,6 и 0,2-0,3 баллов соответственно. У больных с полным нарушением проводимости (подгруппы 1Б и 2Б) на фоне проведенной терапии, как и до лечения способности к произвольным движениям не выявлено. Такая же тенденция выявлена с показателем мышечного тонуса (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ изменений мышечного тонуса в основной и контрольной группах до и после реабилитационного курса

Мышечный тонус (в баллах)

№ группы Ди стальные отделы правой ноги Проксимальные отделы правой ноги Дистальные отделы левой ноги Проксимальные отделы левой ноги

ДО после ДО после ДО после ДО после

1А 3,8±0,3 2,8±0,2* 3,7±0,3 2,7±0,2* 3,0±0,2 2,2±0,2* 3,5±0,3 2,7+0,7

1Б 3,5±0,4 2,7±0,3 3,4±0,5 2,4±0,4* 3,3+0,3 2,7±0,3 3,4±0,4 2,5±0,2

2А 3,7±0,4 3,2+0,3 3,0±0,3 2,5±0,2 3,0±0,4 2,7±0,3 3,1±0,4 2,9±0,'

2Б 3,4±0,5 2,9±0,4 3,7±0,5 3,0±0,3 3,2±0,5 2,9±0,4 3,3±0,6 2,9±0,'

После цикла локомоторной тренировки на системе "Еп§о"отмечено снижение мышечного тонуса по шкале спастичности Ашфорта у пациентов как с полным, так и с неполным нарушением проводимости, на 0,8-1,0 балла в проксимальных и на 0,8-1,2 балла в дистальных отделах нижних конечностей. Данные изменения являются достоверно значимыми (р<0,05) по сравнению с исходными.

В контрольной группе так же отмечалось снижение мышечного тонуса (на 0,2-0,7 и 0,4-0,7 баллов соответственно), но данные изменения, не достигали достоверной значимости.

Благодаря цикличной локомоторной тренировке на системе «Erigo» произошли достоверные изменения проводимости спинного мозга по шкале ASIA. В подгруппе 1А ранг «В» снизился на 4%, «С» на 10%, «Д» увеличился на 24%. То есть, отмечены появление чувствительности, улучшение двигательной функции и увеличение мышечной силы большинства ключевых мышц ниже уровня поражения. В подгруппе 2А ранг «В» снизился на 2%, «С» на 10%, «Д» увеличился на 12% соответственно. В подгруппах с полным нарушением проводимости изменений чувствительности не произошло (табл. 3).

Таблица 3

Изменения стенени нарушений проводимости спинного мозга (по шкале ASIA) до и после курса в основной и контрольной группах

№ группы Нарушение проводимости Критерий Пирсона i

До курса После курса

ранг % ранг %

1А В 10 В 6 11,5 (р<0,05)

С 80 С 60

Д 10 д 34

1Б А 100 А 100

2А В 10 В 8 2,6 (р>0,20)

С 80 С 70

Д 10 д 22

2Б А 100 А 100

Изменения мобильности и потребности пациентов во вспомогательных средствах передвижения мы оценивали по тесту Индекса Ходьбы Хаузера (табл. 4).

В основной группе в 1А подгруппе после курса 25 человек (ранг 5) обрели возможность передвигаться с помощью двухсторонней опорой и 10 человек с тростью (ранг 4). В подгруппе 1Б с полным перерывом на 26% (ранг 8) стало больше пациентов, освоивших самопередвижение в коляске. В группе контроля во 2А подгруппе передвижение с двухсторонней поддержкой освоили 7 человек (ранг 6) и с 2-х сторонней опорой 4 человека (ранг 5), с односторонней опорой ни одного, т.е. результаты хуже в 2 раза по сравнению с подгруппой 1А. В 2Б подгруппе с

полным перерывом на 20% (ранг 8) стало больше пациентов, освоивших инвалидную коляску, что тоже меньше, чем в 1Б подгруппе.

Таблица 4

Изменения мобильности и потребности во вспомогательных средствах передвижения до и после реабилитационного курса в группе 1 и группе 2

Оценка мобильности и потребности во

№ вспомогательных средствах передвижения (градации) Критерий Пирсона

группы До курса После курса х2

градация % градация %

9 20 9 5

8 29

1А 8 70 7 49 24,7 (р<0,01)

6 9

7 10 5 3

4 5

1Б 9 53 9 27 19,3 (р<0,05)

8 47 8 73

9 22 9 18

68 8 49

2А О 7 20 9,2 (р>0,05)

7 10 6 9

5 4

2Б 9 60 9 40 8,7 (р>0,05)

8 40 8 60

После реабилитационного курса отмечалась положительная динамика освоения вертикального положения пациентов основной и контрольной групп до и после реабилитационного курса (табл. 5).

Таблица 5

Оценка возможности нахождения пациентов в вертикальном положении с использованием вспомогательных средств передвижения до и после курса в основной и контрольной группах

№ группы Не могли стоять <15 мин. > 30 мин. > 30 мин. + несколько шагов Могли ходить

до после до после ДО после До после ДО после

1А 31 2*** 15 з** 0 13** 5 25*** 0 §**

1Б 13 1** 6 3 0 15** 0 0 0 0

2А 23 13* 10 10 0 3 4 7 0 4

2Б 6 4 4 2 0 4 0 0 0 0

Примечание: звездочками отмечены достоверное изменение числа случаев по точному критерию Фишера (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001)

Пациенты основной группы улучшили свои результаты по следующим показателям: в основной группе до лечения, 44 пациента не могли находиться в вертикальном положении, после проведенного курса реабилитации их осталось только 4. Пациенты 1 группы были вертикализированы к 4-9 тренировочному занятию. В 1А подгруппе до лечения могли сделать несколько шагов 5 больных, после 33 человека, 8 из которых передвигались с тростью. Группа контроля, до реабилитации имела 29 пациентов, которые не могли находиться в вертикальном положении, после курса 17 больных, т.е. более половины больным не хватило 18 тренировочных занятий для перевода в вертикальное положение. В 2А подгруппе до лечения могли сделать несколько шагов 4 пациента, после 11 человек, 4 из которых передвигались с тростью. Такие данные в вышеприведенной таблице также свидетельствуют о низкой результативности стандартизированной терапии.

Зафиксированы улучшения психоэмоциональных показателей. У пациентов 1А подгруппы тревога сократилась на 8,2 балла, депрессия на 6,0 баллов, ипохондрия на 7, баллов, у 1Б подгруппы тревога уменьшилась на 3,8 балла, депрессия - на 0,6 баллов, ипохондрия - на 2,4 балла. В группе контроля в 2А подгруппе тревога снизилась на 6,0 баллов, депрессия на 3,6 балла, ипохондрия - на 7,0 баллов. В 2Б подгруппе тревога уменьшилась на 1,7 балла, депрессия увеличилась -на 2,0 балла и ипохондрия сократилась на 0,1 балл. Отсутствие динамики у подгрупп с синдромом полного нарушения проводимости, объясняются «эффектом разочарования» динамикой своего состояния, длительно сохраняющимися двигательными нарушениями, осознанием необратимости травматического повреждения.

Изменений показателей центральной гемодинамики после курса реабилитации, которые остаются в пределах нормально допустимых значений. АД/С у пациентов основной группы с 124±2,8 до 113±2,4 мм.рт.ст, р<0,01, АД/Д с 83,5±1,9 до 75,5±1,5 мм.рт.ст, р<0,01; у пациентов группы контроля АД/С с 122+3,0 до 119±2,7 мм.рт.ст, р>0,01, АД/Д с 81,7±2,5 до 74,1±2,0 мм.рт.ст, р<0,05. Снижение артериального давления является, для пациентов с травмой головного и спинного мозга, закономерньм процессом, который отражает процессы стабилизации системной гемодинамики (Суслина З.А., Варакин Ю.А. 2006).

Во время проведения тренировки на роботизированной системе «Erigo» ни у одного из пациентов основной группы не отмечалось выраженных и стойких изменений показателей центральной гемодинамики: САД не поднималось выше 134/100 мм.рт.ст. и не опускалось ниже исходного уровня, ДАД не поднималось выше 100 мм.рт.ст. и также не опускалось ниже исходного уровня. У всех пациентов на 6-18 минуте сеанса регистрировалось повышение АД на 20-30% с последующим снижением АД на 30 минуте сеанса. К исходным показателям цифры АД возвращались через 2-3 минуты после остановки тренировки. При вертикализа-ции пациентов контрольной группы в течение первых двух минут происходило снижение САД более чем на 20 мм.рт.ст. (на 21%) и ДАД 15 мм.рт.ст. (на 15%) т.е. отмечалась ортостатическая гипотензия. За время проведения ортостатиче-ской пробы САД не достигло исходных значений и оставалось меньше исходных показателей, ДАД также снижалось у всех пациентов в течение первых двух минут, но вернулось к исходным показателям на 24 минуте, что свидетельствует о закономерных гемодинамических изменениях у больных при проведении орто-статической пробы. Отсутствие снижения АД при вертикализации пациентов 1 группы подтверждает безопасность применения методики. Полученные результаты согласуются с данными Rupp R, Plewa Н, Schuld С. (2009).

При проведении ортостатической пробы у пациентов 2 группы, показатели системной гемодинамики соответствовали вышеописанному классическому варианту проведения ортостатической пробы. При вертикализации всех пациентов 2-й группы, в течение первых двух минут, происходило снижение САД более чем на 20 мм.рт.ст. (с 126±4,3 до 105+5,5 мм.рт.ст.) и ДАД более чем на 10 мм.рт.ст. (с 85,2±1,2 до 70,7+2,3 мм.рт.ст.), т.е. отмечалась ортостатическая гипотензия. За время проведения ортопробы САД не достигло исходных значений и оставалось меньше исходных показателей на 16%. ДАД вернулось к исходным показателям на 24 минуте. У 53% пациентов (25 человек) были зарегистрированы ортостатиче-ские реакции. 15 пациентов (32%) отмечали головокружение; 5 человек (11%) -звон в ушах; 2 человек (4%) - тошноту. Выраженность ортостатических явлений снижалась к 9-12 минуте вертикализации.

Изменения показателей церебральной гемодинамики в виде повышения показателей максимальной ССК в СМА на 18,2% и средней JICK на 19%, и снижение индекса циркуляторного сопротивления на 7,5% в группе 1. И в группе 2 по-

вышение показателей максимальной ССК на 6% и средней ЛСК на 6,1%, и снижение индекса циркуляторного сопротивления на 1,3% может указывать на более эффективную динамику восстановления показателей скорости кровотока, при применении аппаратного комплекса «1^о», по сравнению со стандартными методами реабилитации.

Исследование отдаленных результатов реабилитационного лечения через 6 месяцев

Катамнестический анализ через 6 месяцев. Обследовано 62 пациента (53% от общего количества больных), находящихся в позднем периоде ПСМТ. Всем пациентам проведено неврологическое обследование, с определением мышечной силы, мышечного тонуса, мобильности и психоэмоционального состояния. Установлено, через 6 месяцев незначительное уменьшение степени пареза и прироста мышечной силы на 0,2-0,4 балла в нижних конечностях отмечено в 1А подгруппе пациентов, получавших роботизированную механотерапию (табл. 6).

Таблица 6

Мышечная сила в нижних конечностях в отдаленные сроки после физической

реабилитации

Группы Мышечная сила, баллы

ДО правой ноги ПО правой ноги ДО левой ноги ПО левой ноги

2,5±0,4 2,8±0,5 2,7±0,3 2,8±0,4

1А(17) 3,6±0,4* 4,2±0,5* 3,7±0,3* 4,5±0,5*

3,8+0,5* 4,6±0,6* 3,8±0,3* 4,7+0,6*

0 0 0 0

1Б (15) 0 0 0 0

0 0 0 0

2,6±0,5 2,7±0,4 2,4±0,4 2,7±0,3

2А (16) 2,9±0,5 3,1+0,6 3,0±0,4 3,7±0,5

2,8±0,3 3,2±0,5 2,9+0,5 3,3+0,5

0 0 0 0

2Б (14) 0 0 0 0

0 0 0 0

Примечание: в каждой группе пациентов сверху вниз представлены значения показателя, до реабилитация, сразу после ее окончания и через 6 месяцев. Звездочкой отмечены достоверные отклонения по сравнению с исходных уровнем (до начала реабилитации).

В группах пациентов, не получавших роботизированные методы реабилитации, отмечается снижение мышечной силы 0,4-0,7 баллов и достоверно значимое (р<0,05) увеличение степени пареза. В подгруппах 1Б и 2Б с полным нарушением проводимости увеличения мышечной силы не произошло из-за невозможности к произвольным движениям в нижних конечностях.

Мышечный тонус оценивался с применением Шкалы спастичности Ашфор-та (табл. 7).

Таблица 7

Мышечный тонус в нижних конечностях в отдаленные сроки после физической

реабилитации

Группы Мышечная сила, баллы

ДО правой ноги ПО правой ноги ДО левой ноги ПО левой ноги

3,6±0,5 3,7±0,4 3,0±0,4 3,5±0,5

1А (17) 2,8±0,3* 2,7±0,3* 2,2±0,3* 2,7±0,3*

1,8+0,2* 2,1±0,3* 1,7±0,2* 2,0±0,2*

3,5±0,5 3,4±0,4 3,3+0,4 3,4+0,5

1Б (15) 2,7±0,3* 2,4+0,3* 2,7±0,3 2,5±0,4*

2,0±0,3* 2,3+0,4* 1,9±0,1* 2,2±0,2*

3,7±0,6 3,0+0,5 3,0±0,5 3,1+0,4

2А (16) 3,2+0,4 2,5±0,3 2,7+0,4 2,9+0,3

2,9±0,3 3,8±0,4 2,8±0,4 3,3±0,4

3,4+0,5 3,7+0,5 3,2+0,5 3,3±0,4

2Б (14) 2,9±0,4 3,0±0,4 2,9±0,4 2,9±0,3

3,4±0,5 4,0±0,5 3,3±0,5 3,7±0,5

Примечание: в каждой группе пациентов сверху вниз представлены значения показателя, до реабилитация, сразу после ее окончания и через 6 месяцев. Звездочкой отмечены достоверные отклонения по сравнению с исходных уровнем (до начала реабилитации).

Спустя 6 месяцев отмечалось незначительное снижение степени мышечного тонуса в основной группе на 0,5-1,2 баллов, получавших роботизированную механотерапию. В группах пациентов, не получавших роботизированные методы реабилитации отмечается повышение мышечного тонуса на 0,5-1,0 балл.

Изменения у пациентов 1А подгруппы получавших роботизированную механотерапию наблюдались в сфере проводимости спинного мозга (табл. 8). Уменьшилось на 2% количество пациентов находившихся в ранге «В», в ранге «С» на 10%, ранг «Д» увеличился на 12%. Полученные данные свидетельствуют, что

спустя 6 месяцев продолжается улучшение чувствительности и восстановление двигательных функций и большинства ключевых мышц ниже уровня поражения в 2 раза лучше, чем в группе контроля.

Таблица 8

Изменения проводимости спинного мозга по шкале ASIA

Группы До курса Сразу после курса Через 6 месяцев

ранг % ранг % ранг %

1А В 10 В 6 В 4

С 80 С 60 С 50

Д 10 Д 34 д 46

1Б А 100 А 100 А 100

2А В 10 В 8 В 7

С 80 С 70 С 65

Д 10 Д 22 д 28

2Б А 100 А 100 А 100

Критерий Пирсона %\а=11,5 (р<0,05) %2а= 2,60 (р>0,20) Х21л= 13,8 (р<0,05) Х22а=3,43 (р>0,20)

Во 2А подгруппе, не получавшей локомоции, тоже произошли незначительные изменения, ранг «В» снизился на 1%, «С» на 5%, «Д» увеличился на 6% соответственно. Изменений в группах с полным нарушением проводимости не отмечено.

Оценка мобильности пациентов и необходимости во вспомогательных средствах передвижения проводилась с использованием Индекса Ходьбы Хаузера и выглядела следующим образом. Пациенты основной группы после реабилитационного курса продолжали занятия в вертикальном положении дома. В 1А подгруппе 7 из 13 человек перешли наследующий двигательный режим, и кроме вертикального положения, могли пройти около 8 метров с двухсторонней опорой. 7 из 25 человек способных сделать несколько шагов, ходили по коридору с односторонней опорой, из 10 ранее ходивших, 9 шагали по лестнице. Из 1Б подгруппы 6 человек из 15 освоили параподиум и передвигались в вертикальном положении. Во 2А подгруппе из 10 человек, только 3 могли сделать несколько шагов с двухсторонней опорой, и 2 пациента могли шагать по лестнице. Из 2Б подгруппы только 1 пациент мог перемещаться с помощью параподиума.

Изменения психоэмоционального фона следующие: в 1А подгруппе с синдромом неполного нарушения проводимости, показатели тревоги снизились на 10+2,3 баллов (р<0,01), депрессии на 2,3±1,1 балла (р<0,05), ипохондрии на 5,4±1,9 (р<0,05) балла. В 1Б подгруппе тревога на 2,1+1,2 балла (р>0,05), депрессия на 1,3±0,7 балла (р>0,05), ипохондрия на 2,5±1,6 балла (р>0,05). Во 2А подгруппе тревога опустилась на 4,2±1,9 балла (р<0,05), депрессия на 2,2±1,4 балла (р>0,05), ипохондрия на 1,2±0,7 балла (р>0,05). 2Б группа осталась практически без изменений тревога уменьшилась на 1,2±0,8 балла (р<0,05), депрессия на 1,1 ±0,7 балла (р<0,05), ипохондрия на 0,5±0,4 балла (р<0,05).

Оценку показателей центральной гемодинамики проводили неинвазивным методом - импедансной кардиографии на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA) (табл. 9)

Таблица 9

Результаты изменения показателей центральной гемодинамики у пациентов группы 1 и группы 2 через 6 месяцев после реабилитационного курса.

Значение Группа 1 Группа 2

ДО после ДО после

САД (мм.рт.ст.) 117,5+3,5 115,5+3,5 117,5+3,7 120,5+1,7

ДАД (мм.рт.ст.) 75,5+7,5 77,5+2,5 75,5±4,6 76,4±3,6

УО (мл.) 57,0+2,83 57,0±2,83 70,1+4,5 70,1+4,5

Работа JIO сердца (кг.хм.) 7,75±0,21 7,75±0,21 7,6±2,28 7,6±2,28

Полученные нами результаты совпадают с опубликованными ранее исследованиями церебральной гемодинамики при проведении ортостатической пробы (Лущик У.Б., 2004, Arnolds B.J., 1999).

Динамику церебрального кровотока оценивали с помощью ультразвуковой допплерографии средней мозговой артерии. Исследование проводилось на аппарате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирующей частотой датчика 2 МГц (табл. 10). Данные импедансной кардиографии и ультразвуковой допплерографии, через 6 месяцев после проведенного курса реабилитации, никаких достоверно

значимых изменений не выявили, что свидетельствует о безопасности метода роботизированной механотерапии.

Таблица 10

Результаты изменения показателей церебральной гемодинамики у пациентов обеих групп через 6 месяцев после реабилитационного курса

Показатель Группа 1 Группа 2

ДО после ДО после

Мах ССК см/с 110,6+4,5 108,6+2,5 101,7+5,8 104,7±5,8

Конечная ДСК см/с 47,3±3,2 48,3±2,2 43,7+3,7 44,7£3,1

Средняя ЛСК см/с 71,7±5,6 70,7+5,3 63,2+2,3 64,2+2,3

Индекс пульсации Р1 0,75±0,22 0,77+0,22 0,80±0,2 0,79±0,4

Индекс циркуляторного сопротивления М 0,62+0,23 0,65+0,23 0,78±0,2 0,77+0,7

ВЫВОДЫ

1. Включение разработанной технологии на комплексе «Erigo» в программу реабилитационных мероприятий, для пациентов в первые месяцы после травмы спинного мозга достоверно улучшает работу мышечно-суставного аппарата, за счет увеличения мышечной силы на 1,0-1,5 балла (в подгруппе без полного нарушения проводимости) и снижения мышечного тонуса на 0,8-1,2 балла.

2. Тренирующие циклические занятия по восстановлению локомоции на комплексе «Erigo» своей цикличностью «пробуждают» проприорецептивные и чувствительные цепи, по шкале ASIA отмечено достоверное улучшение показателей на 24% в подгруппе получавшей тренировки на «Erigo», а в подгруппе контроля только на 12%. В подгруппах с полным нарушением проводимости изменений чувствительности не произошло.

3. Использование в реабилитации пациентов роботизированного комплекса увеличивает мобильность пациента и ускоряет перевод в вертикальное положение, а также возможность использования вспомогательных средств передвижения. В основной группе показатель снизился с 66% до 4%, в контрольной группе с

62% до 36%. Пациенты основной группы адаптированы к вертикальному положению к 4-9 тренировочному занятию, а в контрольной группе - к 15-18 дню. В 23,5 раза результаты мобильности и возможности передвижения со вспомогательными средствами выше в группе получающей роботизированную механотерапию.

4. Предлагаемый метод благотворно влияет на показатели центральной и церебральной гемодинамики, которые остаются в пределах нормально допустимых значений. Не отмечено ни одного случая ортостатической гипотензии. Отмечены изменения церебральной гемодинамики, в виде повышения показателей максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии на 18,2% и снижения индекса периферического сосудистого сопротивления на 15,7% , что свидетельствует о положительном влиянии на церебральную гемодинамику.

5. Позитивные результаты двигательной активности, полученные в результате тренирующих занятий на комплексе «Erigo», улучшают психоэмоциональное состояние. Показатели тревоги, депрессии и ипохондрии достоверно снизились на 1,5-2,5 баллов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зимина Е.В., Алексеева Т.В., Даминов В.Д. Новые технологии в реабилитации пациентов с нарушениями равновесия // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2008. -т. 3. - № 1. -С. 76-77.

2. Зимина Е.В., Горохова И.Г., Даминов В.Д. Комбинированные методы двигательной реабилитации // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2008. - т. 3. -№ 1. -С. 49-50.

3. Зимина Е.В., Алексеева Т.В., Короткова И.С., Даминов В.Д. Опыт применения роботизированной механотерапии в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Материалы V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008», Москва, С. 13-14.

4. Зимина Е.В., Горохова И.Г., Даминов В.Д. Транслингвальная стимуляция в реабилитации пациентов с координаторными нарушениями // Материалы V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008», Москва, С. 78-79.

5. Зимина Е.В., Горохова И.Г., Даминов В.Д. Новые технологии реабилитации пациентов с координаторными нарушениями // Сборник научных трудов Конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации», Москва, 2008, С. 235-236.

6. Зимина Е.В., Алексеева Т.В., Короткова И.С., Даминов В.Д., Кузнецов А.Н. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Вестник восстановительной медицины, 2008. -№ 4 (26). -С.75-77

7. Зимина Е.В., Горохова И.Г., Даминов В.Д. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных после инсульта // Материалы X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», 2008, С. 124-125.

8. Зимина Е.В, Горохова И.Г., Даминов В.Д., Кузнецов А.Н. Восстановление ходьбы у больных неврологического профиля. Научно-практический медицинский журнал Доктор.Ру. №7 (51)-2009, С.63-67

9. Зимина Е.В., Даминов В.Д., Кузнецов А.Н., Уварова O.A. Роботизированная реконструкция ходьбы у больных в промежуточном периоде позво-ночно-спинномозговой травмы // Вестник восстановительной медицины, 2009. -№3(31).-С. 62-64.

10. Zimina E.V., Gorochova I.G.,Rybalko N.V., Daminov V.D. Reabilitation robotic of patients in intermediate period of spinal cord trauma-EURUPEAN JOURNAL OF PHISICAL AND REHABILITION MEDICINE - 2010.-Vol.46- suppl. 1 to issue №2-P. 1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• АД - артериальное давление

• ДАД - диастолическое артериальное давление

• ДО - дистальные отделы

• ДС - дыхательная система

• ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

• JICK - линейная скорость кровотока

• ДСК - диастолическая скорость кровотока

• НО - левые отделы

• OBJI - отделение восстановительного лечения

• ПО - проксимальные отделы

• ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

• САД - систолическое артериальное давление

• СМ - спинной мозг

• СМА - средняя мозговая артерия

• ССК - систолическая скорость кровотока

• ССС - сердечно-сосудистая система

• СШ - спинальный шок

• ТБСМ - травматическая болезнь спинного мозга

• ЦНС - центральная нервная система

• ЧМН - черепно-мозговые нервы

Заказ №76. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования - Реабилитация пациентов с последствиями травм спинного мозга остается одним из наиболее сложных и перспективных методов их медико-социальной реабилитации, требующим длительного и систематического реабилитационного воздействия (Кузнецов А.Н., Даминов В.Д., 2007). Приоритетной задачей восстановительной медицины является социально-бытовая самостоятельность данного контингента, и по возможности возвращение к активной деятельности. Спинальные пациенты в последние десятилетия являются объектом углубленного изучения неврологами, нейрохирургами, травматологами, нейрофизиологами, психологами и другими специалистами (Черникова JI.A., 2009; Иванова Г.С., 2006; Nash М.,2004; Белова А.Н., 2002; Беляев В. И., 2001; Dietz V.,2000; Коган О.Г., 1988;). По частоте среди всех видов травм позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) занимает третье место (Лебедев В.В. и др., 2005). Ежегодно в различных географических поясах частота спинальных повреждений колеблется от 29 - 60 человек на 1 млн. жителей. Наибольший процент пострадавших работоспособный контингент 20-39 лет (45%), 40-59 лет -24%, 18-20 лет - 20%, старше 60 - 11% (Gardener В.,1998; Басков A.B. и др., 2003). Мужская часть населения в 2,5 - 4 раза травмируется чаще. Получение травмы спинного мозга в результате ДТП составляет 39%, физического насилия (драки, падения, ныряльщики) - 24%, спортивных травм — 17% (Гэлли Р.Л. и др., 2003; Лебедев В.В. и др., 2005).

В России спинальную травму получают около 8000 человек в год, приблизительно 70-80% остаются инвалидами 1 и 2 групп (Леонтьев М.А., 2003). После травмы 61% пациентов не удается снять группу инвалидности, 24% - имеют неполное восстановление, 15% - без динамики или с ухудшением (Косичкин М.М.,1999). Показатель смертности после травмы спинного мозга достигает 43%, и с увеличением возраста пострадавших отмечается рост летальности (Акшулаков С.К. и др., 2002; Симонова И.А. и др., 2002).

Такая статистика требует от реабилитологов перспективных путей решения исследуемой проблемы (Никифоров А.С., 2004; Кочетков А.В., 2008). В настоящее время, ведется активный поиск новых методов нейрореабилитации (решение президиума РАМН от 22.10.03). Разработкой и внедрением в лечебный процесс ранних высокотехнологичных систем для пациентов с поражениями головного и спинного мозга, оснащенных биологической обратной связью (БОС) занимаются ученые всего мира (Кочетков А.В.2008; Burridge J. 2009). Благодаря достижениям фармакологии, реабилитологии, нейрохирургии, в последние годы значительно увеличилась продолжительность, и изменилось качество жизни спинальных больных (Mirbagheri M. и соавт., 2005; Winchester Р.,

2005).

В настоящее время специалисты в области реабилитации акцентируются на восстановлении не только стадартных показателей двигательной активности, а по возможности, на формировании и восстановлении физиологичного паттерна ходьбы (Шварков и соавтор.,

2006). Однй из первых задач пошаговой реабилитации является максимально ранняя вертикализация спинальных больных и возможность использования кресла-каталки. Только на перевод в вертикальное положение с помощью стандартных реабилитационных методов уходит от 20-40 дней, не говоря уже о первых имитационных шаговых движениях (Черникова, Демидова, 2008). Длительность адаптации и физические затраты персонала явились предпосылкой к созданию роботизированных систем, оснащенных биологически обратной связью (БОС), сочетающих раннюю мобилизацию с двигательной активностью.

Лидер в производстве медицинских роботизированных тренажеров для восстановления движений в нижних и верхних конечностях фирма «Hokoma» (Швейцария). Нас интерисует роботизированная система "Erigo", которая представляет собой стол - вертикализатор со встроенным интегрированным роботизированным механизмом для проведения пассивной и активной циклической тренировки нижних конечностей. Новинка выпущена в продажу в 2005 году, в России она появилась в 20062007 годах и на данный момент мало изучена. Актуальность продукта заключается в вертикализации пациента с одновременной циклической работой нижних конечностей - «имитация шага», которая соответствует физиологическому трехсуставному сгибанию. Система «Erigo» оснащена компьютером и жидкокристаллическим монитором с сенсорными кнопками, с помощью которых, и происходит управление роботом. Необходимые тренировочные параметры вид и темп ходьбы, угол сгибания\разгибания суставов, процент участия пациента в тренировке, режим движений подбираются строго индивидуально. Данные тренинга сохраняются в компьютере в цифровом и графическом вариантах, что дает возможность, оценить динамику показателей у каждого пациента. Комплекс «Erigo» единовременно решает несколько глобальных задач: вертикал изирует и адаптирует пациента к возрастающим физическим нагрузка, увеличивает мышечную силу, снижает патологический тонус и начинает процесс формирования и восстановления физиологичного паттерна ходьбы (Домашенко М.А., Черникова JI.A. 2008; Muller F. 2009). Курс занятий на данном тренажере является быстрым реабилитационным стартом, подготавливающих пациентов к расширенной реабилитации, а также к тренировкам на системе «Lokomat», представляющей беговую дорожку с разгрузкой веса с роботизированным механизмом ходьбы. Применение системы "Erigo" у спинальных больных с повреждениями на грудном и поясничном уровне и имеющих запрет на осевую нагрузку, методика просто не заменима, поскольку позволяет проводит тренинги по восстановлению ходьбы, как в горизонтальном положении, так и с минимальным градусом подъема.

Робот "Erigo", относится к ранним высокотехнологичным методам 1 нейрореабилитации, и получил широкое применение в Европе для f коррекции двигательного дефицита у пациентов с пара/гемипарезами, г пара/гемиплегиями различной этиологии. Данная методика является практически безальтернативной для реабилитации больных с тяжелой травмой спинного мозга, однако подходы к ее применению остаются недостаточно изученными.

На данный момент нет опубликованных исследований, разработанных методик, подтверждающих эффективность и безопасность применения аппаратного комплекса "Erigo" у пациентов в промежуточном периоде спинальной травмы (Rymer W.Z. 2009). Российскими учеными оценивалась только эффективность мобилизации пациентов (перевод в вертикальное положение) в острейшем периоде ишемического инсульта с применения комплекса "Erigo" (Черникова JI.A. и соавт., 2008). А также, оценка использования второй ступени реабилитации - роботизированного комплекса "Locomat" в позднем периоде спинальной травмы (Кочетков A.B. и соавт.,2009). Зарубежными коллегами - разработчиками роботизированного комплекса "Erigo" была проведена оценка изменений показателей только центральной гемодинамики у 5 спинальных пациентов с полным нарушением проводимости через 1-4 месяца после травмы (Rupp R, Plewa Н, Schuld С, 2009). Проведя анализ литературы мы не нашли опубликованных научных работ, разработанных и апробированных методик физической реабилитации по применению роботизированной системы «Erigo» у пациентов с не полным и полным нарушением проводимости после позвоночно-спинномозговой травмы в промежуточном периоде. А также проведения оценки показателей церебральной гемодинамики, влияние на перфузию головного мозга; на регресс двигательных функций и психоэмоциональное состояния на фоне применения роботизированной механотерапии. Все это послужило целью нашего исследования.

Цель исследования - разработка методики применения роботизированной системы «Erigo» для реабилитации пациентов в первые месяцы после травмы спинного мозга. Задачи исследования: I

1. Изучить эффективность тренировок с применением роботизированного комплекса «Erigo» у больных с последствиями травмы спинного мозга, для восстановления двигательной активности.

2. Исследовать механизмы реализации лечебного эффекта биомеханических воздействий комплекса «Erigo».

3. Провести анализ отдаленных результатов применения роботизированной механотерапии

Объект исследования - пациенты с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном периоде.

Научная новизна данной работы заключается в комплексном обосновании технологии нейрореабилитации. Впервые разработана и оценена методика физической реабилитации на роботизированной системе «Erigo» для пациентов в промежуточном периоде позвоночно-спинномозговой травмы. Отмечено значимое увеличение мышечной силы в нижних конечностях у пациентов 1 группы на 1,0-1,5 балла выше, по сравнению со 2 группой. Мышечный тонус снизился на 0,8-1,2 балла больше в основной группе, чем в группе контроля. Зафиксированы изменения ранга в подгруппах без полного нарушения проводимости по шкале ASIA. Достоверное улучшение показателей на 24% в подгруппе получавшей тренировки на «Эриго», а в подгруппе контроля только на 12%. В подгруппах с полным нарушением проводимости изменений чувствительности не произошло. Впервые обоснованы ранние сроки перевода пациента в вертикальное положение с нулевым количеством ортостатических реакций в сравнении с применением стандартных методов реабилитации. В основной группе показатель снизился с 66% до 4%, в контрольной группе с 62% до 36%. Пациенты 1 группы (66%) адаптированы к вертикальному положению к 4-9 тренировочному занятию, а во 2 группе (36%) больных не хватило 18 тренировочных занятий для перевода в вертикальное положение, остальные к 15-18 дню. В 2-3,5 раза результаты мобильности и возможности передвижения со вспомогательными средствами выше в группе получающей роботизированную механотерапию. Впервые проведена оценка психоэмоционального состояния при применении роботизированной механотерапии. Показатели тревоги, депрессии и ипохондрии в 1А подгруппе в 1,5-2,5 раза ниже, чем во 2А подгруппе. В подгруппах с полным нарушением проводимости в 1Б подгруппе снизились в 2 раза больше, чем во 2Б подгруппе, в которой к тому же показатель депрессии повысился по сравнению с исходным. Впервые проведена оценка показателей центральной гемодинамики до реабилитационного курса и после его окончания, а также в процессе применения разработанной методики. АД/С у пациентов основной группы с 123,9 ± 6,8 до 117,5 ± 3,5 мм.рт.ст, р<0,01, АД/Д с 83,5 ± 2,4 до 75,5 ± 7,5 мм.рт.ст, р<0,01; у пациентов группы контроля АД/С с 119,8 ± 3,0 до 117,5 ± 3,7 мм.рт.ст, р<0,01, АД/Д с 78,7 ± 6,3 до 70,1 ± 4,5 мм.рт.ст, р<0,01. И церебральной гемодинамики с положительным эффектом на перфузию головного мозга. У данного контингента отмечалось повышение показателей максимальной ССК в СМА на 18,2% и снижение индекса периферического сосудистого сопротивления на 15,7% , что свидетельствует о положительном влиянии на церебральную гемодинамику.

Гипотеза исследования - предполагается, что использование разработанной программы реабилитации спинальных больных будет способствовать максимально раннему переводу пациента в вертикальное положение, восполнению двигательного дефицита за счет формирования и закрепления правильного стереотипа ходьбы, улучшать психоэмоцинальный уровень, что в свою очередь позволит данному контингенту получить не только физическую реабилитацию, но и социально-бытовую адаптацию в обществе.

Практическая значимость - заключается в разработке и оценке реабилитационной методики роботизированной механотерапии, а также возможности применения в отделениях восстановительного лечения, реабилитационных центрах, специализированных санаториях. Раннее использование вышеуказанного метода нейрореабилитации предупреждает возникновение вторичных осложнений, повышает эффективность восстановления двигательных функций, сокращает сроки реабилитации, а также минимизирует физическую нагрузку на инструкторов-методистов ЛФК в работе со спинальными больными. Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях: 5-м Международном Конгрессе "Восстановительная медицина и реабилитация" (Москва 2008); Конференции "Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями" (Нижний Новгород, 2009); 1-м Международном симпозиуме "Нейрореабилитация" (Цюрих, 2009); 17-м Европейском конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Венеция, 2010); апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Российского государственного университета физической культуры спорта и туризма.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования опубликованы в методическом пособии для врачей «Роботизированная реконструкция ходьбы в нейрореабилитации» НМХЦ им. Н.И.Пирогова Росздрава. Положения, выносимые на защиту:

1. Применение комплекса «Erigo» в промежуточном периоде позвоночно-спинномозговой травмы уменьшает двигательный дефицит в виде снижения степени пареза и мышечного тонуса.

2. Применение разработанной методики физической реабилитации сокращает сроки перевода пациента в вертикальное положение в 2,5-3,0 раза, по сравнению с классическими методами восстановления.

3. Включение роботизированной механотерапии в реабилитационный курс повышает уровень мобильности у пациентов, с полным нарушением проводимости, в виде возможности длительного нахождения в вертикальном положении; и использования параподиума и самостоятельного передвижения, либо с одно\двухсторонней опорой в группе, с не полным нарушением проводимости по сравнению с группой контроля.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК. Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 3 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, программы реабилитации, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов. Список литературы содержит 125 источников, в том числе 35 иностранных.

выводы

1. Включение разработанной технологии на комплексе «Erigo», в программу реабилитационных мероприятий, для пациентов в первые месяцы после травмы спинного мозга, достоверно улучшает работу мышечно-суставного аппарата, за счет увеличения мышечной силы на 1,0-1,5 балла (в подгруппе без полного нарушения проводимости) и снижения мышечного тонуса на 0,8-1,2 балла.

2. Тренирующие циклические занятия по восстановлению локомоции на комплексе «Erigo» своей цикличностью «пробуждают» проприорецептивные и чувствительные цепи, по шкале ASIA отмечено достоверное улучшение показателей на 24% в подгруппе получавшей тренировки на «Erigo», а в подгруппе контроля только на 12%. В подгруппах с полным нарушением проводимости изменений чувствительности не произошло.

3. Использование в реабилитации пациентов роботизированного комплекса увеличивает мобильность пациента и ускоряет перевод в вертикальное положение, а также возможность использования вспомогательных средств передвижения. В основной группе показатель снизился с 66% до 4%, в контрольной группе с 62% до 36%. Пациенты основной группы адаптированы к вертикальному положению к 4-9 тренировочному занятию, а в контрольной группе - к 15-18 дню. В 2-3,5 раза результаты мобильности и возможности передвижения со вспомогательными средствами выше в группе получающей роботизированную механотерапию.

4. Предлагаемый метод благотворно влияет на показатели центральной и церебральной гемодинамики, которые остаются в пределах нормально допустимых значений. Не отмечено ни одного случая ортостатической гипотензии. Отмечены изменения церебральной гемодинамики, в виде повышения показателей максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии на 18,2% и снижения индекса периферического сосудистого сопротивления на 15,7% , что свидетельствует о положительном влиянии на церебральную гемодинамику.

5. Позитивные результаты двигательной активности, полученные в результате тренирующих занятий на комплексе «Erigo», улучшают психоэмоциональное состояние. Показатели тревоги, депрессии и ипохондрии достоверно снизились на 1,5-2,5 баллов.