Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Восстановление репродуктивной функции при сочетанных формах женского бесплодия с использованием современных эндовидеохирургических методов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Восстановление репродуктивной функции при сочетанных формах женского бесплодия с использованием современных эндовидеохирургических методов
На правах рукописи
БРАГИНА Галина Васильевна
ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ФОРМАХ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
14 00.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета и в муниципальном учреждении ГКБ № 40 г. Екатеринбурга
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИ ТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Пермь) Защита диссертации состоится «29» июня 2005 г. в 14-00 часов
на заседании Диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Российской Федерации (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинской
государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию» Российской Федерации
(г. Челябинск, ул. Воровского, 64)
Автореферат разослан «_»_2005 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор
В.Ф. Долгушина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследований. Охрана репродуктивного здоровья является приоритетной задачей нашего государства, что отражено в программе «Безопасного материнства», принятой в России в 1995г. Демографическая ситуация в России определяет чрезвычайную актуальность лечения бесплодия как резерва повышения рождаемости (Калашникова C.B., Филлипова В.М., 2000).
Главными причинами женского бесплодия считают: трубный и перитонеальные факторы — до 60-70%, эндокринные факторы - 30-40%, иммунологические факторы - до 20%, другие - 5%. В 10-15% случаев причина бесплодия остается неизвестной (Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я., 1995).
Сочетание разнообразных этиологических факторов, которые привели к нарушению репродуктивной функции женщины, порой не позволяет определить основную или второстепенную причину бесплодия. Одновременно выявляются хронические воспалительные процессы, инфантилизм, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миома матки. В этой связи актуальным является разработка дифференцированного подхода к различным методам лечения бесплодия с одной стороны, с другой - выявление универсальных факторов патогенеза бесплодия (Тихомиров А.Л., 2000; Сметник В.П., Тумилович Л.П., 2003).
Современные успехи в изучении патогенеза бесплодия можно выразить в следующих положениях: во-первых, это расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла, основных закономерностей процессов роста фолликулов, овуляции и развития желтого тела, гонадотропной регуляции этих процессов; во-вторых, внедрение в клиническую практику эндоскопических методов, являющихся важнейшим этапом в диагностике и лечении бесплодия, позволило изменить подходы к проведению органосохраняюших оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста; а, в-третьих, разработка и внедрение в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий (Фанченко Н.Д., Щедрина P.E.,
1998; Чернуха Г.Е., Сметник В.П., 1998, Калинина Е.А., Леонов Б.И., Кулаков В.И.,
Однако, несмотря на современные диагностические возможности и расширяющийся арсенал методов лечения, ни один из существующих методов как консервативный, так и хирургический не может обеспечить полного восстановления репродуктивной функции женщины. Поэтому поиск новых подходов или рациональная комбинация существующих методов, а также применение современных, высокоинформативных диагностических методик для повышения рождаемости обусловили актуальность и выбор темы диссертации (Баскаков В.П., Кира Е.Д., 1998; Вихляева Е.М., 1998; Железное Б.И., 1998; Кулаков В.И., 2000).
Цель исследований - выяснить клинико-патогенетические особенности сочетанных форм бесплодия для обоснования принципов дифференцированной диагностики и терапии с использованием современных методов эндовидеохирургии.
Задачи исследования
1. Исследовать роль инфекционного фактора в патогенезе женского бесплодия.
2. Изучить нейро-эндокринные нарушения при сочетанных формах женского бесплодия.
3. Оценить возможность применения эндовидеохирургических методов в диагностике и лечении бесплодия.
4. Разработать алгоритмы ведения женщин с изучаемыми формами бесплодия.
Научная новизна
1. Предложен комплексный подход лечения сочетанных форм женского бесплодия с применением традиционного консервативного и комбинированного эндовидеохирургического методов.
2. Разработан дифференцированный алгоритм ведения женщин с сочетанными формами бесплодия.
Практическая значимость работы
1. На основании полученных данных определена эффективность современных комплексных методов лечения женского бесплодия.
2. Разработан и внедрен в практику лечебных учреждений г.Екатеринбурга алгоритм комплексной диагностики и лечения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и бесплодия при генитальном эндометриозе.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациенток с трубно-перитонеальной, эндокринной формами бесплодия и бесплодием при генитальном эндометриозе, установлены некоторые общие патогенетические особенности: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы овариального цикла, инфекции, предаваемые половым путем, патология эндометрия, функциональные и органические изменения маточных труб.
2. Комплексное применение современных эндовидеохирургических методов в сочетании с традиционной терапией позволяет достичь наступление беременности у пациенток: при трубно-перитонеальном бесплодии — до 45% при эндокринном - до 70%, при бесплодии на фоне генитального эндометриоза - до 42%.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практическом семинаре «Современные подходы к лечению бесплодия» (г.Екатеринбург, 2002 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов Свердловской области «Малоинвазивные и эндоскопические методы в оперативной гинекологии» (г.Екатеринбург, 2003 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов г.Екатеринбурга «Современные методы лечения бесплодия и профилактики невынашивания беременности (г.Екатеринбург, 2003 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов г.Екатеринбурга «Реабилитация репродуктивной функции при различных формах бесплодия» (г.Екатеринбург, 2004 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов г.Екатеринбурга «Стратегия и тактика профилактики репродуктивных потерь» (г.Екатеринбург, 2005 г.).
Опубликованы 8 печатных работ.
Внедрение результатов исследования
Разработанные рекомендации, алгоритмы ведения женщин с сочечанными формами бесплодия внедрены в работу женских консультаций и гинекологических стационаров городских клинических больниц № 6, № 24 и № 40 г.Екатеринбурга.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований и обсуждения, результатов проведенных исследований и выводов. Содержание работы иллюстрировано 2 рисунками, одной схемой и 28 таблицами. Список литературы включает 271 работу, из них 189 отечественных и 82 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Объектом исследований на базе гинекологической клиники городской клинической больницы № 40 явились 107 пациенток с первичным или вторичным бесплодием. В зависимости от формы бесплодия, все обследованные были разделены в следующие группы: I группа представлена 57 женщинами с трубно-перитонеальной формой бесплодия. В анамнезе у всех пациенток были воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). У 71 % пациенток обострение воспалительных процессов было не менее 2-3 раз, которые требовали лечения в стационаре. Во II группу вошли 20 пациенток с эндокринным бесплодием, по патогенезу наиболее сложные, так как имелись нарушения в репродуктивной системе в сочетании с воспалительными заболеваниями органов малого таза. У 2/3 больных был диагностирован синдром поликистозных яичников. 1/3 больных этой группы отличались наличием эндокринного бесплодия на почве хронической ановуляции и гипогормональных ановуляторных циклов. III группу составили 30 женщин с бесплодием, связанным с эндометриозом. Актуальность исследования этой группы пациенток подтверждается прогрессирующей частотой эндометриоза, характеризующиеся с одной стороны эндокринными нарушениями, присущими эндометриоидной болезни, с другой стороны, большой частотой сопутствующих спаечных процессов в органах малого таза, связанными с клиническими особенностями наружного эндометриоза.
В контрольную группу включены 30 здоровых женщин в возрасте от 25 до 35 лет с регулярным менструальным циклом и без нарушения репродуктивной функции. Обследование больных проводилось на базе акушерских и гинекологических отделений
г. Екатеринбурга, Областного и Городской центров планирования семьи и репродукции. Средний возраст больных составил 28,6±5,6 лет - в F группе, 28,6±6,8 лет - во II группе и 27,4±6,2 лет - в III группе. Продолжительность бесплодия у женщин I группы колебалась от I до 9 лет, во II группе от 3 до 9 лет и в III группе от 2 до 8 лет.
На первом этапе исследования осуществлялся сбор анамнеза по схеме, рекомендованной ВОЗ для больных с бесплодием. Полученная информация документировалась в специально разработанной статистической карте. Соматический статус больных определялся путем осмотра, пальпации, перкуссии, общих клинических и лабораторных анализов. Объективное исследование начиналось с оценки статуса больной по особенностям конституции и телосложения, определение индекса масса тела и половой формулы.
Учитывая определяющую роль состояния гипоталямо-гипофизарно-овариальной системы у больных с бесплодием, оценка ее уровней определялась целым комплексом гормональных исследований. Состояние гипофиза оценивалось по результатам рентгенологического исследования черепа и турецкого седла, определением секреции ФСГ, ЛГ, пролактина с помощью стандартных наборов фирмы Malinhradi Dias (Германия).
Гормональная активность яичников верифицировалась по показателям тестов функциональной диагностики, выполненных в динамике цикла, секреции эстрогенов, гестогенов и оценки морфо-функционального состояния эндометрия. Последние получали путем аспирационной биопсии или при частичном выскабливании эндометрии, не позднее 20-22 дня до ожидаемой менструации. Кроме того, эндокринная функция яичников оценивалась данными гинекологического обследования и характером менструального цикла.
Для окончательного определения характера менструального цикла и состояния фолликуло-продуцирующей функции яичников определялся а2 - микроглобулин фертильности в менструальной крови методом двойной иммуно-диффузии (модификация Н.И.Храмковой, Г.И.Абелева).
Оценка состояния генитального аппарата базировалась на показателях ультразвукового исследования на аппарате АИ-5 (Италия).
Особого внимания заслуживало у всех обследованных состояние фаллопиевых труб, для чего определялась их проходимость с помощью гистеросальпингографии, что по существу являлось скрининговым методом.
Для детального обследования труб широко использовалась ляпороскопия для объективизации диагноза и с лечебной целью диагностическим лапароскопом MLW (ГДР) и операционным лапароскопом фирмы «Richard Wolf» (ФРГ). Эндотелий маточных труб исследовался с помощью фаллопоскопии, которая осуществлялась фаллопоскопом фирмы «Karl Storz». Трансвагинальная трубная катетеризация выполнялась с помощью гистероскопического метода. Использовали гистероскоп фирмы «Эндомедиум».
При подозрении на опухолевый рост или наличие эндометриоидной болезни проводилось исследование содержания антигена СА-125 в сыворотке крови с помощью коммерческих диагностических наборов фирмы Ф.Хоффман Ля Рош.
Учитывалась важность состояния микробиоциноза влагалища в потогенезе бесплодия. Использовались питательные среды: кровяно-дрожжевой агар с добавлением бараньей крови, агар Сабуро, шоколадный агар. Идентификация выделенных микроорганизмов осуществлялась общепринятым методом.
Выявление инфекций, передаваемых половым путем, осуществляли методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием видоспецифичных моноклональных антител к белковым антигенам всех серотипов, полимеразной цепной реакцией (ПЦР) и иммуноферментным анализом.
Для статистической обработки материала использовались традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин, стандартной ошибки среднего коэффициента корреляции: М±т, М-среднее-арифметическое, m - стандартная ошибка среднего значения. Достоверность различия определялась по парному критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
По г. Екатеринбургу за 2002 - 2004 гг. зарегистрировано 15% бесплодия в браке. Несмотря на большой арсенал медикаментозной и хирургической терапии бесплодия, тенденции к снижению нет.
Нами были обследованы 137 женщин репродуктивного возраста.
Установлено: что для трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия, и бесплодия при генитальном эндометриозе характерно наличие одинаковых биохимических, морфологических и клинических нарушений, то есть в настоящее время преобладают сочетанные формы бесплодия, но основной патогенетический признак для каждой формы бесплодия индивидуален.
Изучение динамики экскреции гонодотропинов и половых гормонов по фазам менструального цикла позволило идентифицировать гормональный профиль больных после воспалительных процессов гениталий при поликистозе яичников и эндометриозе. Проведено исследование путем определения уровня ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона. Выявлена характерная рассогласованность в синтезе гонадотропинов. Определен характер повышения уровня ЛГ в зависимости от длительности воспалительного процесса в гениталиях у пациенток 1 и II групп. Более выраженное повышение ПРЛ отмечено у пациенток II группы. Достоверное снижение концентрации эстрадиола у пациенток I группы очевидно связано с вовлечением яичников в воспалительный процесс и их поствоспалительными органическими изменениями. Содержание прогестерона было снижено у пациенток всех трех групп. По показаниям в сыворотке крови определялось содержание ТТГ и СТ4, проводилась пункционная биопсия щитовидной железы. В 4 случаях диагностирован эутиреоидный зоб 1 степени, в 10 случаях - диффузное увеличение щитовидной железы. Результаты определения гонадотропных половых гормонов представлены в таблице 1.
Таблица1
Содержание гонядотропных и половых гормонов в сыворотке крови больных бесплодием
Показатели I группа труб.-перит. бесплодие п=57 II группа эндокрин. бесплодие п=20 III группа генит. эидометриоз п=30 Конгрольная группа п=30
ФСГ, мМЕ/мл 3,80+1,20* 4,9011,20* 3,9011,20* 4,40±1,57
ЛГ, мМЕ/мл 4,60±2,89* 8,00+3,10* 10,70±3,11* 6,70±1,10
Пролактин, мМЕ/мл 518,20183,70* 543,20±87,30* 513,20+97,30 268,70130,0
Эстрадиол, пмоль/л 218,30+32,27* 378,10+30,28* 478,10133,28 517,0+58,79
Прогестерон, нмоль/л 2,80±0,62* 2,20±0,65* 3,6011,18 3,90±1,18
Тестостерон, нмоль/л 1,60±0,84 2,60±0,71* 1,70+0,95 1,60±0,24
Примечание *р<0,05 - достоверность по отношению к контрольной группе
В результате клинического обследования, характера менструального цикла и данным гормональных исследований выявлены, что 50% пациенток I группы, 70% пациенток II группы - имели недостаточность обеих фаз цикла, а 20%, 10% и 63% в группах соответственно - недостаточность второй фазы менструального цикла. КПИ в I и во II группах пациенток повышались на 14 день цикла лишь до 60%, на 21 день - до 35-40%. У 63% пациенток III группы наблюдалась гиперэстрогения, КПИ на 7 день цикла составил 60-70%, на 14 день - 75-80%, возрастая к 21 дню, и только на 28 день снижался до 55-40%, что свидетельствовало о пролонгировании I фазы цикла и резкой лютеиновой недостаточности. Итак, нарушение менструального цикла было во всех трех группах пациенток (табл.2).
Таблица 2
Нарушения менструальной функции у больных бесплодием
Показатели I группа труб.-перит. бесплодие п=57 II группа эндокрин. бесплодие п=20 III группа генит. эндометриоз п=30
Абс. % абс. % абс %
Аменорея 0 0 7 35 0 0
Олигоменорея 12 21 8 40 0 0
Гиперменорея 18 31 0 0 9 30
Полименорея 11 19 0 0 5 16,6
Метроррагии 6 11 5 25 16 53,4
Овуляторный менструальный цикл 10 18 0 0 0 0
При исследовании эндометрии в трех группах диагностированы морфологические изменения эндометрия (табл.3).
Таблица 3
Морфологическое состояние эндометрия на 21 день менструального цикла
у больных бесплодием
I группа II группа III группа
труб.-периг. эндокрин. генит.
Состояние эндометрия бесплодие бесплодие эндометриоз
п=57 п= 20 п= =30
абсол. % абсол. % абсол. %
Поздняя пролиферация 7 12 5 25 6 20
Ранняя секреция 19* 33 6 30 5 16,6
Средняя стадия 24* 42 3 15 8 26,7
секреции
Гиперплазия эндометрия 7 13 6 30 И 36,7 -
Хронический 18* 36 0 0 6 20
эндометрит
Примечание. *р<0,05 - достоверность по отношению к контрольной группе.
Одной из вероятных причин гормональных нарушений в трех группах являлись хронические воспалительные заболевания гениталий, вызванные
преимущественно хламидийной инфекцией. Так, инфицирование хламидиями было обнаружено до 54% - в 1 группе, до 45% и до 46% - во 2 и 3 группах соответственно. Различия наблюдались в частоте микст-инфицирования. Если хламидийная инфекция выявлялась почти одинаково часто в сравниваемых группах, то уреаплазма, грибы рода Candida встречались чаще в 1 группе. Учитывая то, что нормальная микрофлора половых путей является первым защитным барьером для возбудителей инфекции, передаваемых половым путем, в нашем исследовании мы выясняли состояние микробиоционоза влагалища и определили исчезновение нормальной микрофлоры у 10%, у 50% и у 70% пациенток в трех группах соответственно, свидетельствующее о сниженной способности половых путей к самоочищению и увеличении возможности возникновения воспалительных процессов в области гениталий (табл.4).
Таблица 4
Результаты культурального бактериологического обследования
Вид микроорганизма I группа труб.-перит. бесплодие п=57 II группа эндокрин. бесплодие п=20 Ш группа генит. эндометриоз п=30
абсол. % абсол. % абсол. %
Стафилококки гем, 13 23 2 10 3 10
Стрептококки гем. 7 12 1 5 0 0
Энтерококки гем. 6 10 0 0 4 14
Candida albicans 7 12 2 10 2 4
Chlamidia trachomatis 31 54 9 45 14 46
Ureaplasma urealiticum 13 23 4 20 4 13
Вирус герпеса 2 типа 6 10 2 10 3 10
Таким образом, на основании данных таблиц 3 и 4 , наибольшая частота воспалительных заболеваний была в основном в I и III группах.
Для конкретизации диагноза и выявления других причин бесплодия были использованы эндовидиохирургические методы. При лапароскопическом обследовании у всех пациенток в малом тазу обнаружены признаки воспаления различной степени выраженности. Трубное бесплодие было диагностировано у 63% пациенток I группы и у 10% пациенток III группы .Перитонеальный фактор был выявлен у каждой второй пациентки из всех трех групп. Лапароскопия позволила определить уровень и степень поражения маточных труб, диагностировать хронический оофорит с изменением рельефа капсулы яичника, синдром склерокистозных яичников, проследить скорость движения контраста по трубе, обнаружить эндометриозные гетеротопии и фиброматозные узлы (рис.1). Отрицательный результат хромосальпингоскопии явился основанием для проведения фаллопоскопии у 24% пациенток. Фаллопоскопия позволила катетеризиравать маточные трубы и исключить патологию эндотелия. При этом оказалось возможным одновременно разрушить выявленные тонкие сращения аквадиссекцией.У пациенток 2 группы был исключен функциональный спазм устьев маточных труб, что определило возможность дальнейшей терапии. Нами установлено, что степень поражения эндосальпинкса с перисальпингитом и гидросальпинксом имеет решающее значение в прогнозе последующего наступления спонтанного зачатия. Именно оценка состояния эндосальпинкса с помощью фаллопоскопии шрает ведущую роль в отборе пациеток, имеющих маточные трубы с выявленными изменениями, для проведения программы ЭКО и ПЭ.
На основании выявленной и дифферинцированной патологии магочных труб выполнены органосохраняющие оперативные методы лечения. Так, в I группе - в 52% произведен сальпинголизис, у 66% - термокаутеризация яичников и у 26% - термокаутеризация эндометриозных очагов. Во 11-ой группе в 50% произведен сальпинголизис , в 35 % случаев - резекция яичников, в 50% - электрокаутеризация яичников, с последующей поэтапной коррекцией эндокринных нарушений, которые явились причиной бесплодия.
■I группа - трубно-перитонеалыюе бесплодие
□ II группа • эндокринное бесплодие
QIII группа • генитальный эндометриоз и бесплодие
Рис. 1 Сравнительная оценка результатов лапароскопии в трех группах женщин с бесплодием
В III группе пациенток - в 66% диагностирован спаечный процесс в области придатков У 40 % пациенток абластично и бережно энуклеированы эндометриозные кисты, у 13% пациенток произведен сальпинголизис. Во всех случаях проведен адгезиолизис. Кроме того, при лапороскопии выявлены признаки хламидийной инфекции: перигепатит, гидатиды на фаллопиевых трубах, перитубарные плоскостные спайки. После оперативного лечения назначалось интенсивная антибактериальная терапия, одновременно предупреждающая рецидивы воспалительных заболеваний органов малого таза. Применяли джозамицин (вильпрафен). Он активен в отношении широкого спектра микроорганизмов, быстро распределяется в организме, аккомулируется в различных типах тканей и проникает в фагоциты. Контроль и лабораторные тесты проводили через 4 недели, После окончания лечения джозамицином, методами ПЦР, ПИФ, ИФА.
Наши наблюдения подтвердили, что проведенное оперативное лечение должно быть дополнено комплексом лечебных мероприятий , напрвленных на профилактику спайкооброзования органов малого таза. Раннее восстановительное лечение начинали с общеоздоравливающей системной терапии. Через 8-10 часов после операции рекомендовали подъем с постели. Ранняя физическая нагрузка была направлена на предотвращение гравитационного фактора образования спаек в малом тазу. Физиотерапия являлась обязательным компонентом в восстановительной терапии и была направлена на улучшение микроциркуляции в сосудистом бассейне малого таза, оказывала бактерицидное и иммуномодулирующее действие. Использовался медикаментозный электрофорез, ультразвуковые, лазерные методики. В число физических методов воздействия включали грязелечение, гинекологический массаж, не ранее 1,5 месяцев после операции больным I и 11 группы. Пациенткам III группы назначали эфтиллин «У-эндометриоз». Обязательным компонентом лечения больных, особенно II группы, являлась коррегирующая гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами. Методами определения эффективности восстановительной терапии являлись:
УЗ - мониторинг развития доминантного фолликула и определение М - ЭХО, тесты функциональной диагностики и показатели секреции гонадотропных и половых гормонов.
Основными показателями эффективности лечения явилось наступление беременности. Беременность наступила в 1 группе у 26 женщин, во II группе у 14 и в III группе у 13 пациенток. Лечение было эффективным в течении 2 лет, так какпочти у половины женщин наступила беременность (рис.2), беременностей
Продолжительность наблюдения, мае
—♦»>1 группа - трубно-першснеалыюв бесплодие
к II группа - эндокринное бесплодие «о—III фуппа - генитальный эндометрии
Рис. 2 Динамика наступления беременностей в трех группах женщин с бесплодием
Итак, на нашем материале мы показали, что в каждой группе пациенток выявлена не одна, а сочетание нескольких причин бесплодия. Поэтому, при лечении необходимо одновременно воздействовать на все выявленные факторы, а не устранять причины постепенно. Связанно это с тем, что почти все методы лечения бесплодия дают временный эффект.
На основании проведенных исследований разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных форм бесплодия (рис. 3, 4, 5), которые предложены для работы в женских консультациях и Городском центре планирования семьи и репродукции г. Екатеринбурга.
Санация
Контроль за один месяц (ИППГТ)
КУСГГ, ГСГ, ФС
проходимы -трубы-► не проходимы
ЛС, ГС, ХСГ, ФС
Трубно-перитониальное
сопутствующая патология
1,2 <-степень спаечного -► 3,4
| процесса
Противовоспалительное лечение
Преконцепционная
подготовка
беременность"
беременность
"-" после 35 лет
эко
Рисунок 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ БЕСПЛОДИИ
олигоменорея
КОК
(3 цикла)
овуляция "+" беременность"+"
нормализация веса при ожирении
гнперандрогенни
(тестостерон, проба с дексаметазогом снижение тестостерона на
аменорея
ЦГТили ЗГТ (3 цикла)
дексаметазон (по 'А с 1-го дня цикла) 2 цикла или Диане 35
тестостерон - N. ДГЭА^
Овуляция -
после 35 лет
КЦ(3-4 цикла)
овуляция -беременность"-"
1
ЛС,ГС,ХСГ,ФС
1
3 цикла 1
эко
овуляция -беременность"-"
овуляция "+" беременность"+"
Рисунок 4. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЭНДОКРИННОМ БЕСПЛОДИИ
(ЛГ, ЛГ/ФСГ>2)
беременность "-" беременность "+"
Рисунок 5. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ГЕНИТАЛЬНОМ
ЭНДОМЕТРИОЗЕ
ВЫВОДЫ
1. Высокий процент обнаружения инфекционного фактора - у 54% больных с преобладанием хламидийной инфекции при сочетанных формах бесплодия, позволяет предположить его ведущую роль в эт иопатогенезе нарушения фертильности у женщин.
2. Для всех исследуемых форм бесплодия характерны однонаправленные изменения в" клинико-функциональном состоянии репродуктивной системы у женщин: ановуляция у 22%, недостаточность лютеиновой фазы - у 35%, патология эндометрия у 42% и недостаточность эндофункции или органические изменения маточных труб у 54% больных, что свидетельствует об общности этиопатогенеза различных форм женского бесплодия.
3. Одновременное применение современных эндовидеохирургических методов (гистеро-, лапаро- и фаллопоскопии) дает возможность одномоментно исключить патологию эндометрия, объективно установить уровень и характер повреждения маточных труб и яичников, изучить эндотелий на всем протяжении маточных труб для дифференциальной диагностики функционального спазма и органической обструкции. Фаплопоскопия позволяет оценить состояние эндотелия на всем протяжении маточных труб и выбрать рациональную терапию женского бесплодия.
4. Комплексное применение современных эндовидеохирургических методов позволяет достичь оптимальных результатов в восстановлении фертильности - наступление беременности при трубном бесплодии у 45% больных, при эндокринном бесплодии - у 70% пациенток, при эндометриозе > - у 42% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Высокий процент выявления инфекционного фактора у женщин при сочетанных формах бесплодия, диктует необходимость проведения скринингового обследования современными методами диагностики (ПЦР, ПИФ, ИФА). Наличие гормонального дисбаланса во всех формах бесплодия, независимо от основной причины инфертильности, требует комплексного обследования нейроэндокринного статуса женщин.
2. Для своевременного и одномоментного выявления патологии (как функциональных расстройств, так и органических изменений) матки, яичников и маточных труб высокоинформативным является применение современных эндовидеохирургических методов (гистеро-, лапаро- и фаллопоскопии). Использование современных эндовидеохирургических методов (гистеро-, лапаро- и фаллопоскопии) у больных с бесплодием позволяет найти индивидуальный подход к восстановлению фертильности у каждой пациентки с обязательным соблюдением органосохраняющего принципа проведения оперативных вмешательств.
3. Восстановление фертильности в послеоперационном периоде включает противовоспалительное лечение, физиотерапию, гормономоделирующую терапию и циклическую преконцепционную подготовку.
4. Эффективность терапии бесплодия отмечена в течение первых 2 лет, что особенно следует учитывать при лечении пациентов позднего репродуктивного возраста для своевременной рекомендации ВРТ.
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ 1. Брагина Г.В. Эффективность применения лапароскопии в комплексном лечении пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия / Брагина Г.В, В.И.Коновалов // Матер.Всероссийского научно-практического семинара «Современные подходы к лечению бесплодия». - Екатеринбург, 2002. - С. 1819.
2. Брагина Г.В. Эффективность эндоскопических методов лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия / Г.В. Брагина, В.И. Коновалов // Вестник УГМА. - 2003. - № 9. - С. 85-87.
3. Брагина Г.В. Коррекция гормональных нарушений утрожестаном сочетанных форм бесплодия после хирургического лечения / Г.В. Брагина, В.И. Коновалов // Гинекология. - 2003. - № 2. - С. 57-58.
4. Брагина Г.В. Место препарата утрожестан на различных этапах реабилитации репродуктивной функции / Г.В. Брагина, В.И. Коновалов // Тезисы Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва, 2003. - С. 56.
6. Брагина Г.В. Фаплопоскопия в лечении трубного бесплодия // Материалы научно-практической конференции. - г.Екатеринбург, 2003.
7. Брагина Г.В. Эффективность комбинированных эндоскопических методов лечения бесплодия // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С. 302-303.
8. Брагина Г.В. Медико-экономическая эффективность ведения бесплодных супружеских пар. / Г.В. Брагина, Ю.А. Шабарчина // XIV Международная конференция РАРЧ, Москва, - 2004., С. 86.
На правах рукописи
БРЛГИНА Галина Васильевна
ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ФОРМАХ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ
14 00 01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Челябинск 2005
Отпечатано втиполаб. УрГУ.Подписано в печать 11.05.05. Тир. 100 экз. Зак. № 460
05-1 З«2 0
РНБ Русский фонд
2006^4 ~9305~
Оглавление диссертации Брагина, Галина Васильевна :: 2005 :: Челябинск
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Современные данные о диагностике и лечении сочетанных форм женского бесплодия.
1.1.1. Трубно-перитонеальное бесплодие.
1.1.2. Эндокринные формы бесплодия.
1.1.3. Бесплодие при генитальном эндометриозе.
1.1.4. Роль эндовидеохирургических методов в 38 комплексной терапии бесплодия.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин с бесплодием.
2.2 Методы исследования.
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМ БЕСПЛОДИЯ.
3.1. Особенности эндовидеохирургического метода в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия.
3.2. Роль эндовидеохирургии в терапии эндокринного бесплодия.
3.3. Эндовидеохирургическая диагностика и лечение бесплодия при генитальном эндометриозе.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ.
ОБСУЖДЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Брагина, Галина Васильевна, автореферат
Охрана репродуктивного здоровья является приоритетной задачей нашего государства, что отражено в программе «Безопасное материнство», принятой в России в 1995 г. Демографическая ситуация в России определяет чрезвычайную актуальность лечения бесплодия как резерва повышения рождаемости.
Несмотря на определенные достижения в изучении этиологии и патогенеза, диагностики и терапии различных форм бесплодия, оно по-прежнему занимает ведущее место в структуре гинекологических заболеваний, а его частота не имеет тенденций к снижению [8, 29, 31, 32, 71, 92].
Современный образ жизни женщины в России с социально-экономическими и экологическими катаклизмами, влияние средств массовой информации способствуют распространению инфекций, передающихся половым путем, и являются причиной заболеваний, снижающих фертильность женщин и мужчин [111, 112, 116, 171, 172].
Даже в браке бесплодные супружеские пары в нашей стране составляют приблизительно 15-18% [31, 32, 38, 59, 71, 92, 99].
Главными компонентами в патологии женского бесплодия считают: трубный и перитонеальный факторы - до 60-70%, эндокринные факторы - 3040%, иммунологические факторы - до 20%, другие - 5%. У 10-15% больных бесплодием причина его остается неизвестной [94, 128, 130, 132, 143, 178].
Многообразие этиологических факторов, приводяших к нарушению репродуктивной функции женщины, не всегда позволяет определить основную или второстепенную причину бесплодия. Нередко одновременно выявляются хронические воспалительные процессы гениталий, синдром поликистозных яичников, эндометриоз, миома матки. В этой связи актуальным является разработка дифференцированного подхода к различным методам диагностики, оценки основного патогенетического фактора и выбора метода терапии бесплодия.
Несмотря на разнообразие проявлений при трубно-перитонеальных и эндокринных формах бесплодия, его механизмы взаимосвязаны и заключаются в нарушении функций гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [97, 107, 144, 148, 150]. Так, известно, что воспалительные процессы в половой сфере женщины приводят к значительным нарушениям функционального состояния ее репродуктивной системы: у 20% больных снижается секреция половых гормонов; в 30% - недостаточность лютеиновой фазы, а также отмечается монотонность выделения гонадотропных гормонов, способствующих ановуляции. Следовательно, ановуляция является общим характерным признаком сочетанных и эндокринных форм бесплодия [102, 166].
Современные успехи в изучении патогенеза бесплодия можно выразить , в следующих положениях: во-первых, это расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла, основных закономерностей процессов роста фолликулов, овуляции и развития желтого тела, гонадотропной регуляции этих процессов [17, 22, 33, 38, 40, 44, 47, 54, 62, 66, 71, 72, 79, 94, 99, 109, 116]; во-вторых, внедрение в клиническую практику эндоскопических методов, являющихся важнейшим этапом в диагностике и лечении бесплодия, позволило изменить подходы к проведению органосохраняющих оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста [25, 50, 63, 78, 83, 86, 88, 91, 100, ИЗ, 122, 124, 138, 142, 153, 180, 189, 204]; в-третьих, разработка и внедрение в клиническую практику вспомогательных технологий [57, 84, 87, 98, 99].
Однако, несмотря на современные диагностические возможности и расширяющийся арсенал методов лечения, ни один из существующих методов, как консервативный, так и хирургический, не может обеспечить полного восстановления репродуктивной функции женщины. Поэтому поиск новых подходов или рациональная комбинация существующих методов является перспективным и имеет важное социальное значение для повышения 6 рождаемости, а применение современных высокоинформативных диагностических методик позволяет сократить сроки лечения бесплодия.
Цель работы
Выяснить клинико-патогенетические особенности сочетанных форм бесплодия для обоснования принципов дифференцированной диагностики и терапии с использованием современных методов эндовидеохирургии.
Задачи исследований
1. Исследовать роль инфекционного фактора в патогенезе женского бесплодия.
2. Уточнить характер некоторых эндокринных нарушений в системе регуляции репродукции для оценки патогенеза сочетанных форм женского бесплодия.
3. Оценить возможности применения эндовидеохирургических методов в диагностике и лечении бесплодия.
4. Разработать алгоритмы диагностики и лечения изучаемых форм бесплодия.
Научная новизна
Разработаны методы дифференцированной комплексной терапии, включающие традиционные консервативные воздействия в сочетаниями с современными эндовидеохирургическими вмешательствами.
Проведенная терапия позволила восстановить репродуктивную функцию при некоторых, нередко сочетающихся, формах бесплодия, что явилось основанием для рекомендации ее к применению.
Практическая значимость работы
1. Предложены критерии дифференцированной диагностики и терапии трубно-перитонеального бесплодия, эндокринного и бесплодия при генитальном эндометриозе и рекомендованы к практическому.
2. Рекомендованный комплекс внедрен в практику ряда учреждений г. Екатеринбурга и получил положительную оценку в терапии указанных форм бесплодия.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациенток с трубно-перитонеальной, эндокринной формами бесплодия и при генитальном эндометриозе установлены некоторые общие патогенетические особенности: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы овариального цикла, инфекции, передаваемые половым путем, патология эндометрия, функциональные и органические изменения маточных труб.
2. Комплексное применение современных эндовидеохирургических методов в сочетании с традиционной терапией позволили достичь, наступления беременности у пациенток: при трубно-перитонеальном бесплодии - 45%, при эндокринном - 70%, при бесплодии на фоне генитального эндометриоза - 42%.
Апробация работы
Основные материалы и положения доложены и обсуждены на: научно-практическом семинаре «Современные подходы к лечению бесплодия» (г. Екатеринбург, 2002 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов Свердловской области «Малоинвазивные и эндоскопические методы в оперативной гинекологии» (г. Екатеринбург, 2003 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов г. Екатеринбурга «Современные методы лечения бесплодия и профилактики невынашивания беременности (г. Екатеринбург, 2003 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов г. Екатеринбурга «Реабилитация репродуктивной функции при различных формах бесплодия» (г. Екатеринбург, 2004 г.); научно-практической конференции акушеров-гинекологов г. Екатеринбурга «Стратегия и тактика профилактики репродуктивных потерь» (г. Екатеринбург, 2005 г.).
Опубликовано 8 печатных работ.
Внедрение результатов исследования
Разработанные рекомендации, алгоритмы ведения женщины с сочетанными формами бесплодия внедрены в работу женских консультаций и гинекологических стационаров городских клинических больниц № 6, № 24 и № 40 г. Екатеринбурга.
Объем и структуры диссертации Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Содержание работы иллюстрировано 5 рисунками, количественные данные представлены в 24 таблицах. Список литературы включает 271 работу, из них 189 -отечественных и 82 - зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Восстановление репродуктивной функции при сочетанных формах женского бесплодия с использованием современных эндовидеохирургических методов"
выводы
1. Подтверждена высокая частота инфекционного фактора для всех форм бесплодия, что определяет необходимость своевременной диагностики и лечения выявленных инфекций.
2. Все формы бесплодия отличаются высокой частотой эндокринных нарушений в патогенезе инфертильности.
В первой группе пациенток выявлены нарушения проходимости маточных труб с недостаточностью лютеиновой фазы.
Во второй группе пациенток выявлена хроническая ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы в сочетании с функциональными нарушениями проходимости маточных труб.
В третьей группе выявлено сочетание наружного генитального эндометриоза различной локализации с формированием спаечного процесса, нарушающего функцию маточных труб, с недостаточностью лютеиновой фазы.
3. Одновременное применение современных эндовидеохирургических методов (гистеро-, лапаро- и фаллопоскопии) дает возможность одномоментно исключить патологию эндометрия, объективно установить уровень и характер повреждения маточных труб и яичников. 4. Комплексное применение современных эндовидеохирургических методов позволяет достичь оптимальных результатов в восстановлении фертильности - наступление беременности при трубном бесплодии у 45% больных, при эндокринном бесплодии - у 70%, при эндометриозе - у 42% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Высокий процент выявления инфекционого фактора у женщин при некоторых формах бесплодия диктует необходимость проведения скринингового обследования современными методами диагностики (ПЦР, ПИФ, ИФА). Наличие гормонального дисбаланса во всех формах бесплодия, независимо от основной причины инфертильности, требует комплексного обследования нейро-эндокринного статуса женщин.
2. Для своевременного и одномоментного выявления патологии (как функциональных расстройств, так и органических изменений) матки, яичников и маточных труб высокоинформативным является применение современных эндовидеохирургических методов (гистеро-, лапаро- и фаллопоскопии). Использование современных эндовидеохирургических методов (гистеро-, лапаро- и фаллопоскопии) у больных с бесплодием позволяет найти индивидуальный подход к восстановлению фертильности у каждой пациентки с обязательным соблюдением органосохраняющего принципа проведения оперативных вмешательств.
3. Восстановление фертильности в послеоперационном периоде включает противовоспалительное лечение, физиотерапию, гормономодулирующую терапию и циклическую прегравидарную подготовку.
4. Эффективность терапии бесплодия отмечена в течение первых двух лет, что особенно следует учитывать при лечении пациенток позднего репродуктивного возраста для своевременной рекомендации МВР.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Брагина, Галина Васильевна
1. Аветисова К.Р. Лапароскопия в диагностике гинекологических заболеваний у девочек / К.Р.Аветисова, И.И. Волков, Т.Я. Пшеничникова // Акуш. и гин. 1986. - № 3. - С. 19-23.
2. Адамян Л.В. Репродуктивная функция больных эндометриоидными кистами яичников до и после лечения : Автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Адамян; Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН. -М., 1977.-24 с.
3. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза / Л.В. Адамян // Акуш. и гин. 1992. - № 3. - С. 54-59.
4. Адамян Л.В. Опыт применения гестринона в комбинированном лечении распространенных форм эндометриоза / Л.В. Адамян // Акуш. и гин. 1993.-№3.-С. 19-30.
5. Адамян Л.В. Гормональный статус у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометриоидными кистами яичников / Л.В. Адамян, М.Л. Алексеева, Л.С. Минина // Акуш. и гин. 1990. - № 5. - С. 55-57.
6. Адамян Л.В. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии / МЗ РСФСР; Л.В. Адамян, С.Е. Белоглазова. М., 1997. - 36 с.
7. Адамян Л.В. Эндометриоз / Руководство для врачей; Л.В. Адамян, В.И. Кулаков. М. : Медицина, 1993. - 320 с.
8. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение: Метод, пособие для врачей; Сост. Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева. М.,2001. -37 с.
9. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем / В.П. Адаскевич. Витебск, 1996. - 130 с.
10. Айламазян Э.К. Современные патогенетические подходы к терапии наружного генитального эндометриоза / Э.К. Айламазян, С.А. Сельков, И.И. Ярмолинская // Новости фармакологии. 1997. - № 3. - С. 93-97.
11. Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы конгресса педиатров-инфекционистов. Москва, 4-6 декабря, 2002 г. М.,2002. 245 с.
12. Альберте Б. Молекулярная биология клеток / Б. Альберте, Д. Брест. -М.: Мир, 1994.-530 с.
13. Алексенко А.В. Роль липидов в функциональной активности клеток и биосинтеза ДНК / А.В. Алексенко, Н.П. Пальмина // Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии. М.: Наука, 1982. - С. 84-100.
14. Алиханова З.М. Биологические свойства перитонеальной жидкости в норме и при патологии репродуктивной системы / З.М. Алиханова // Акуш. и гин.-1991.-№9.-С. 3-6.
15. Анашкина Г.А. Гормональная регуляция менструального цикла / Г.А. Анашкина, И.Г. Торганова, Н.В. Сперанская // Методы оценки эндокринной функции репродуктивной системы : Сб. науч. тр. М., 1986. - С. 28-37.
16. Андреева Е.Н. Значение анализа онкомаркеров СА125, СБА и СА 199 в диагностике опухолей гениталий / Е.Н. Андреева // Акуш. и гин. 1992. -№4.-С. 3-6.
17. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз / А.С. Анкирская // Акуш. и гин.- 1995.-№6.-С. 13-16.
18. Анкирская А.С. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / А.С. Анкирская // Гинекология. 1999. - № 1. — С. 8082.
19. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз : Особенности клинического течения, диагностика и лечение / А.С. Анкирская, В.Н Прилепская, В.В. Муравьева // Русский медицинский журнал. 1998. - № 6. - С. 276-282.
20. Бабичев В.Н. Нейрогуморальная регуляция овариального цикла / В.Н. Бабичев. М.: Медицина, 1984. - 289 с.
21. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза / В.П. Баскаков. JL: Медицина, 1990.-236 с.
22. Баскаков В.П. Применение тержинана в комплексном лечении больных с воспалительными процессами влагалища / В.П. Баскаков, А.В. Дячук // Акуш. и женск . бол. 1993. - № 3. - С. 14-15.
23. Баскаков В.П., Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе : Пособие для врачей / В.П. Баскаков, Ю.П. Цвелев, Е.Ф. Кира. СПб.: Наука, 1998.-32 с.
24. Баскаков В.П. Состояние репродуктивной системы женщины при эндометриозе / В.П. Баскаков // Пробл. репрод. 1995. - № 2. -С. 15-18.
25. Батыршина С.В. Урогенитальный хламидиоз и репродуктивное здоровье женщин. Лечение и реабилитация. Дис. . д-ра. мед. наук / С.В. Батыршина; Уральский научно-исслед. инст. дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ. Москва, 2000. - 449 с.
26. Бенедиктов И.И. Клиническое значение регулирующих систем. Актовая речь / И.И. Бенедиктов. Свердловск, 1976. - 30 с.
27. Бенедиктов И.И. Лечение больных фибромиомой матки / И.И. Бенедиктов. Свердловск, 1979. - 92 с.
28. Бенедиктов И.И. Актуальные вопросы бесплодного брака / И.И. Бенедиктов. Свердловск, 1981. - 145 с.
29. Бенедиктов И.И. Бесплодие (диагностика и лечение) / И.И. Бенедиктов. Свердловск, 1982. - 116 с.
30. Бенедиктов Д.И. Гормонотерапия в гинекологической практике / Д.И. Бенедиктов. Екатеринбург, 1999. - 60 с.
31. Бенедиктов И.И. Гинекологический массаж и гимнастика / И.И. Бенедиктов, Д.И. Бенедиктов. Свердловск, 1990. - 122 с.
32. Бикбулатов P.M. Факторы клеточного иммунитета в патогенезе рецидивов хронической герпетической инфекции / P.M. Бикбулатов, С.А. Демидова, Т.Я. Лярская // Вопр. вирусол. 1982. - № 4. - С. 488-490.
33. Бодяжина В.И. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации / В.И. Бодяжина, JI.H. Василевская, Н.М. Побединский. -М.: Медицина, 1980.-286 с.
34. Бодяжина В.И. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей / В.И. Бодяжина, В.П. Сметник. М.: Медицина, 1990. - 544 с.
35. Бохман Я.В. Функциональная онкология / Я.В. Бохман, Е.М. Вихляева, А.С. Вишневский. М.: Медицина, 1992. - 210 с.
36. Богданова Е.И. Становление менструальной функции у девочек / Е.И. Богданова // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : Сб. науч. тр. М., 2000. - С. 1-6.
37. Бобков В.М. Ультраструктура плаценты при нарушениях антенатального развития плода и патогенез этих нарушений / В.М. Бобков // Проб, эндок. 1991. - Т. 57, № 5. - С. 16-19.
38. Бохман Я.В. Гормонотерапия рака эндометрия / Я.В. Бохман. -С.Петербург : «Гиппократ», 1992. — 58 с.
39. Брагина Е.В. Некоторые особености жизненного цикла хламидий. Атипичные формы существования / Е.В. Брагина, О.Е. Орлова, Г.Н. Дмитриев // ЗППП. 1998. - № 1. - С. 3-9.
40. Бурлев В.А. Антогенез и антогенные факторы роста в регуляции репродуктивной системы у женщин / В.А. Бурлев, B.C. Павлович // Проблемы репродукции. 1999. - № 5. - С. 6-14.
41. Вакс В.В. Гиперпролактинемия: причины, клиника, диагностика и лечение / В.В. Вакс // Consilium Medicum. 2001. - Т.З, № 11. - С. 516-524.
42. Венцковский Б.М. Использование препарата «Тержинан» в акушерстве и гинекологии / Б.М. Венцковский, А.Я. Сенчук // Практикующий врач.-1999.-№ 14.-С. 1-4.
43. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева. М.: МИА, 1998. - 768 с.
44. Владимирова Т.В. Дюфастон микронизированная форма: новые терапевтические возможности / Т.В. Владимирова // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : Сб. науч. тр. - М., 2000. - С. 16-17.
45. Воейкова А.В. Чувствительность к антимикробным препаратам. Mikoplasma hominis и Ureaplasma urealiyticum, выделенных при урогенитальных инфекциях / А.В. Воейкова // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии. 1997. - № 4. - С. 66-67.
46. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез) : Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Н.И. Волков; Тюменская гос. мед. академия. -М., 1996. 44 с.
47. Габуния М.С. Состояние молочных желез у больных с генитальным эндометриозом и миомой матки при лечении антагонистами гонадотропинов / М.С. Габуния, А.В. Братик, О.И. Мишиева // Вестн. Росс, ассоциации акуш.-гин. 1999. - № 3. - С. 76-79.
48. Гаспаров А.С. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин / А.С. Гаспаров, Н.И. Волков // Пробл. репрод. 1999. - № 5. - С. 43-44.
49. Гаспаров А.С. Особенности клинического течения и эффективность лечения болезни поликистозных яичников в подростковом и зрелом репродуктивном возрастах / А.С. Гаспаров, В.И. Кулешов, Е.Н. Богданова // Пробл. репрод. 1995. -Т.1, № 4. - С .19-21.
50. Гайнова И.Г. Дифференциальный подход к гормональному лечению дисменореи у девушек с нейровегетативными нарушениями / И.Г. Гайнова, Е.В. Уварова // Гинекология. 2001. - № 4. - С. 130-132.
51. Гаспаров А.С. Особенности клинического течения и эффективность лечения болезни поликистозных яичников в зрелом возрасте разработке / А.С. Гаспаров, В.И. Кулаков // Гинекология. 1995. - № 4. - С. 14-21.
52. Глазкова JI.K. Современные аспекты лечения хламидийной инфекции / Л.К. Глазкова, Н.М. Герасимова // ЗППП. 1996. - № 4. - С. 9-13.
53. Гоголевский П.А. ИКСИ: существует ли риск возрастания частоты врожденных пороков развития? / П.А. Гоголевский // Пробл. репрод. 1998. -№6. -С. 9.
54. Горбушин С.М. О патогенезе бесплодия при перитонеальном эндометриозе / С.М. Горбушин // Акуш. и гин. 1999. - № 6. - С. 8-10.
55. Горюнов В.Г. Причины и признаки мужского бесплодия / В.Г. Горюнов, Б.Н. Жибореев, В.В. Евдокимов. Рязань, 1993. - 36 с.
56. Григорьева Н.Ю. Генетические аспекты эндометриоза, миомы матки и их сочетания / Н.Ю. Григорьева, В.Е. Радзинский, О.Г. Лобанова // Материалы III Российского Форума «Мать и дитя». Москва, 6-10 октября, 2001 г. -М., 2001 С. 333-334.
57. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков / Ю.А. Гуркин. -СПб.:Гиппократ, 1998. 552 с.
58. Гуркин Ю.А. Принципы коррекции гормональных нарушений у девочек подростков / Ю.А. Гуркин, Е.Ю. Гуркина // Актуальные вопросы подростковой гинекологической эндокринологии. Научный симпозиум. Москва, 2000 г. - М., 2000. - С.6-7.
59. Гус А.И. Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников / А.И Гус, В.Н. Серов, Т.А. Назаренко // Гинекология. 2002. - Т.4, № 2. - С.44-48.
60. Гус А.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / А.И Гус, В.Н. Серов, Т.А. Назаренко // Гинекология. 2002. - Т.4, № 2. - С.44-48.
61. Дедов И.И. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы / И.И. Дедов. М.: Наука, 1995.-250с.
62. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин. М.: Наука, 1999. - 108с.
63. Джеймс А. Симон. Микронизированный прогестерон: вагинальное и пероральное применение / А. Симон Джеймс // Вестник акуш. и гин. -Украина, 2001. № 5. - С. 59-68.
64. Дощанова A.M. Секреция тестостерона и кортизола у больных с бесплодием при малых формах эндометриоза / А.М.Дощанова, Т.Я. Пшеничникова, Л.И. Смирнова // Акуш. и гин. 1985. - № 2. - С. 14-16.
65. Ершов Ф.И. Иммуномодуляторы в профилактике и терапии вирусных инфекций / Ф.И Ершов, В.В.Малиновская // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1996. -№ 3. - С.122-125.
66. Железнов Б.И. Репродуктивные органы репродуктивной системы / Б.И.Железнов // Руководство по эндокринной гинекологии. -М.: МИА, 1998. -96с.
67. Зайдиева Я.З. Лечение «Климонормом» климактерических расстройств у женщин в перименопаузе / Я.З. Зайдиева // Гинекология. — 2001. -Т.З, №2. С. 45-48.
68. Комарова Л.А. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнеотеплолечение / Л.А. Комарова, Г.И. Егорова. — С.Петербург: Гиппократ, 1994. 230с.
69. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экопереносе дробящихся эмбрионов / Е.А. Калинина // Акуш. и гин. 1993. -№ 6. - С.41-48.
70. Калинина Е.А. Применение препарата утрожестан после переноса эмбрионов в полость матки / Е.А. Калинина, В.Ю. Смольникова, Б.В.Леонов // Пробл. репрод. 1998. - № 2. - С. 12-14.
71. Кетиладзе Т.М. Прогностическое значение онкомаркера СА-125 при синдроме гиперстимуляции яичников / Т.М.Кетиладзе // Акуш. и гин. 1999. - № 4. - С.10-11.
72. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза / Е.Ф. Кира // Акуш. и гин. 1994. - № 1. - С.32-36.
73. Коколина В.Ф. Лапароскопия и ее диагностическая ценность при синдроме ПКЯ в пубертате / В.Ф. Коколина, А.А. Глухов : Сб.науч.тр. IV Всероссийской конференции. М., 2000. - С.86-87.
74. Коновалов В.И. Оценка гормонального статуса больных эндометриозом без лечения и после гормон, терапии/ В.И. Коновалов // Гинекология. 2001. - Т.З, № 4. - С. 144-146.
75. Коновалов В.И. Коррекция гормональных нарушений утрожестаном сочетанных форм бесплодия после хирургического лечения / В.И. Коновалов, Г.В. Брагина // Гинекология. 2003. - Т.5, № 2. - С. 54-58.
76. Коновалов В.И. Комплексная терапия и профилактика преждевременной инволюции репродуктивной системы при эндометриозе / В.И. Коновалов. Екатеринбург: Изд. УрГМА, 2001. - 100с.
77. Кузьмин А.В. Роль фаллопоскопии при отборе больных для выполнения репродуктивных технологий. / А.В. Кузьмин, В.И. Орлов // Эндоскопия в гинекологии. 1999;-№ 2 - С. 443-445.
78. Кулаков В.И., Экстракорпоральное оплодотворение в лечении женского и мужского бесплодия/ В.И. Кулаков, Б.В.Леонов // Пробл.репрод. -2000.- № 2. С.18-20.
79. Кулаков В.И. Медицинский озон в лечении акушерско-гинекологической патологии / Пособие для врачей; В И. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова. Нижний Новгород:, 2001. - 13с.
80. Кулаков В.И. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии, эффективность лечения / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова // Пробл. репрод. 1996. - № 2. - С.35-37.
81. Кулаков В.И. Хирургические аспекты, подготовки пациенток к программе ЭКО и ПЭ / Пособие для врачей, В.И Кулаков, H.Hi Волков. -Москва: МИА, 2000. 31 с.
82. Кузьмин А.В. Локальная эндоскопия в отборе и подготовке пациенток к программе ЭКО и П.Э / Пособие для врачей, А.В. Кузьмин, К.Ю. Сагамонова, В.И. Орлов. Москва: МИА, 2000. - 43 с.
83. Комарова Л.А. Сочетанные методы аппартной физиотерапии и бальнеотеплолечения / Л.А. Комарова, Г.И. Егорова. С.Пб.: Гиппократ, 1994.- 220с.
84. Кондриков Н.И. Гистофизиологические особенности маточных труб / Н.И. Кондриков // Акуш. и гин. 1989. - № 2. - С.38-44.
85. Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии / Под ред.акад.РАМН, проф.В.И.Кулакова и проф.Л.В.Адамян-М., 2001-С. 333-334.
86. Кулаков В.И. / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова // Пробл. репрод. -1998.-№2.-С.35-37.
87. Кулаков В.И. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщины цикла / В.И. Кулаков, Н.И Волков, Ф.А. Маргиани //
88. Методы оценки эндокринной функции репродуктивной системы : Сб. науч. тезистов пленума РАМН. М., 2000. - С. 121-124.
89. Кулаков В.И. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика, лечение / МЗ РСФСР; В.И. Кулаков. М., 2000. - 80с.
90. Кулаков В.И. / В.И. Кулаков, Т.А. Федорова, A.M. Абубакирова // Акуш. и гин. 2000. - № 2. - С.32-38.
91. Кулаков В.И. / В.И. Кулаков, Т.В. Овсянникова, Н.И.Волков // Акуш. и гин.- 1997.-№3.-С. 85-87.
92. Кулаков В.И. Гормональная реабилитация женщин при выпадении функции яичников / В.И. Кулаков, Е.В Уварова, С.В. Юренева. М.: МИК, 2000.-23с.
93. Кузьмичев JI.H. Роль TORH-инфекции в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов / Л.Н.Кузьмичев // Акуш. и гин. 1998. - № 1. - С. 4-5.
94. Кузнецова Т.В. Диагностика и лечение бесплодного брака / Г.В. Туйчиева, Г.А. Быков ; Под ред.проф. Т.Я.Пшеничниковой. Москва: МИК, 1988. - 53-59с.
95. Кулаков В.И. С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, С.И. Киселев // Акуш. и гин. -1997.-№2.-С. 51-53.
96. Кулавский В.А. Гнойные тубоовариальные опухоли у женщин с внутриматочными контрацептивами/ В.А. Кулавский, Н.А. Сагадеева, Е.В. Кулавский // Материалы III Российского Форума «Мать и дитя». Москва, 6-10 октября, 2001 г. М., 2001 - С. 378.
97. Куликова Л.Ф. Верашпирон у девочек при аменорее II / Л.Ф. Куликова // Сб. науч. тезистов IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии. М., 2000. - С. 89-90.
98. Лебедев В.А. Гиперпластические процессы эндометрия / Пособие для врачей; В.А. Лебедев, Л.Д. Белоцерковцева, С.В. Шамин. М.: Медицина, 1996,- С.289-302.
99. Лукач А.А. Клинико-иммунологическая характеристика и комплексная терапия генитального эндометриоза у женщин с сопуствующим хламидиозом: Дис. канд.мед.наук /А.А. Лукач; Уральская гос. мед. академия. Екатеринбург, 2002. -142 с.
100. Малевич К.И. Лечение и реабилитация гинекологических больных / К.И. Малевич, П.С. Русакевич. Минск, 1994. - 368 с.
101. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии: Курс лекций / И.Б. Манухин, Л.П. Тумилович, М.А. Геворкян. М.: МИА, 2003. - 277 с.
102. Марченко Л.А. Желтое тело. Механизм формирования и регресса / Л.А. Марченко // Гинекология. 2002. - Т.2, № 5. - С . 136-139.
103. Воспалительные заболевания матки и придатков: патогенез, клинико-морфологическая характеристика, диагностика, лечение / Б.И. Медведев, В.Л. Коваленко, В.А. Казачкова, Е.Л. Казачков. Челябинск: РИО ЧелГМА, 2001.-280с.
104. Межевитинова Е.А. Дисменорея. Эффективность применения диклофенака. / Е.А. Межевитинова // Гинекология. 2000. - Т.2, № 6. - С . 188-192.
105. Межевитинова Е.А. К вопросу о лечении дисменореи и предменструального синдрома / Е.А. Межевитинова, А.А. Кузьмин // Гинекология.-2001.-Т.2, №4.-С . 133-135.
106. Мельниченко В.А. Роль гормона роста в функционировании репродуктивной системы человека / В.А. Мельниченко, К.В.Рогозина // Гинекология. 1999. -№ 1. - С . 21-25.
107. Мещерякова Н.В. Особености проведения эхогистеросальпингоскопии в амбулаторных условиях / Н.В. Мещерякова, В.Н. Хаютин // Современные подходы к лечению бесплодия: Сб. науч. тр. . -Екатеринбург, 2000. СЛ14-115.
108. Михнина Е.А. Иммуногистологические особенности эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции / Е.А. Михнина, Е.К. Комаров // Современные подходы к лечению бесплодия: Сб. науч. тр. . -Екатеринбург, 2002. — С. 115-116.
109. Мыльникова Т.П. Опыт лечения некоторых форм бесплодия / Т.П. Мыльникова // Материалы научно-практической конференции врачей. -Екатеринбург, 1999. С. 69-70.
110. Назаренко Т.А. Женское бесплодие, обусловленное нарушениями процессов овуляции: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук / Т.А. Назаренко; Челябинская гос. мед. академия. -М.,1998. 42 с.
111. Обоскалова Т.А. Гепатоэндокринные взаимоотношения, связи и особенности лечения больных с дисфункциональными маточными кровотечениями: Дис. канд.мед.наук /Т.А. Обоскалова; Уральская гос. мед. академия. Свердловск, 1988. -138 с.
112. Овсянникова Т.В. Особенности лечения бесплодия при гиперандрогении / Т.В. Овсянникова, О.Н. Глазкова // Гинекология. 2001. -Т.З, № 2. - С . 54-57.
113. Отт Д.О. Освещение брюшной полости(вентроскопия), как метод при влагалищном чревосечении / Д.О. Отт // Журн. Акуш. И женских болезней. 1901.-№7. - С.526-534.
114. Попов А.А. Лапароскопия и гистероскопия в подготовке пациенток к ЭКО / А.А. Попов А.А, С.Л. Горский // Эндоскопия в гинекологии. 1999. -№4.-С. 187-188.
115. Оперативная гинекология / Под ред.В.И.Кулакова. М., 1990.464с.
116. Прилепская В.Н. Гиперпролактиновая аменорея. Эффективность лечения бромокриптином / В.Н. Прилепская //Гинекология. 2002. - Т.2, № 5. -С. 145-146.
117. Прилепская В.Н. Кольпоскопия / Пособие для врачей; В.Н. Прилепская, С.И Роговская, Е.А. Межевитинова. М.:, 1997. - 108с.
118. Прилепская В.Н. Дисменорея (в помощь практическому врачу) / В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова // Гинекология. 2001. - Т.З, № 6. - С . 215-218.
119. Прохоров В.Н. Клинические аспекты беплодия у женщин, страдающих заболеваниями гепато-билиарной системы / В.Н. Прохоров // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы бесплодия брака». Свердловск, 1981. - С. 45-48.
120. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / Сост. В.Н Серов, В.Н Прилепская, Т.Я. Пшеничникова. М.: РУСФАРМАМЕД, 1995. -422с.
121. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке / Т.Я. Пшеничникова . М.: Медицина, 1991.-317с.
122. Пшеничникова Т.Я. Гинекологическая эндокринология / Т.Я. Пшеничникова, В.Н. Прилепская. М.: Медицина, 1996. -416с.
123. Проведение онкогинекологического скрининга методом проточной цитометрии: Методические рекомендации. Екатеринбург, 1998. - 12с.
124. Пшеничникова Т.Я. Малые формы эндометриоза в клинике женского бесплодия / Т.Я. Пшеничникова, В.И Волков, А.М Дацанова, А. Конде : Сб. науч. Тезистов 6 съезда акушеров гинекологов РСФСР. - М., 1987.-С. 213-214.
125. Раисова А.Т. Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин детородного возраста / А.Т. Раисова // Акушерство, гинекология и перинатология. 2000. -№ 1. - С . 34-37.
126. Раковская И.В. Механизмы персистенции урогенитальных микоплазм и методы их выявления / И.В. Раковская, Л.Г. Горина // Журн.микробиол. 2000 . - № 4. -С.47-52.
127. Репина М.А. Выпадение функции яичников и заместительное гормональное лечение / М.А. Репина // Журн. акуш. и женских болезней. -1999.-№ 1.-С. 72-76.
128. Савельева Г.М. Эндоскопические методы исследования в гинекологии / Г.М. Савельева. М.: Медицина, 1999. - 132с.
129. Селезнева Н.Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация / Н.Д. Селезнева. М.: Медицина, 1993. - 342с.
130. Селезнева Н.Д. Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии / Н.Д. Селезнева. М.: Медицина, 1984.- 134с.
131. Селезнева Н.Д. О возможных причинах бесплодия у больных генитальным эндометриозом / Н.Д. Селезнева, А.Н. Стрижанов, Л.В. Адамян // Акуш. и гин. 1978. - № 1. - С. 18-21.
132. Селезнева Н.Д. Роль лапароскопии в диагностике различных патологических состояний репродуктивной системы / Н.Д Селезнева, Л.В. Адамян // Соврем, аспекты репродуктивной гинекологии: Сб. науч. тезистов. -М., 1983.-С. 78-82.
133. Серов В.Н. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В.Н. Серов, В.Н Прилепская, Т.Я. Пшеничникова. М., 1995.-420с.
134. Современные принципы терапии расстройств овуляции с применением препарата клостильбегит: Методические рекомендации / Сост. В.И.Серов. М., 2000.- 15с.
135. Серов В.В. Воспаление / Руководство для врачей; В.В. Серов. -М.Медицина, 1995.-219с.
136. Серова О.Ф. Влияние комибинированых оральных контрацептивов на функциональную активность эндометрия у женщин с невынашиванием беременности / О.Ф. Серова, В.А. Туманова // Гедеон Рихтер в СНГ. 2002. -№3(11).-С. 57-59.
137. Скорнякова М.Н. Недостаточность желтого тела яичника в генезе нарушений репродуктивного здоровья женщины / Руководство для врачей; М.Н. Скорнякова. Екатеринбург: ООО «ИРА УТК», 2003. - 114 с.
138. Скорнякова М.Н. Эндокринные аспекты женского бесплодия. / М.Н. Скорнякова С.Е. Марченко, Т.П. Мыльникова // Материалы научнопрактической конференции врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, педиаторов. Екатеринбург, 1999. - С. 77-78.
139. Скорнякова М.Н. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / М.Н. Скорнякова . Екатеринбург: ООО «ИРА УТК», 2000. -379с.
140. Сметник В.П., Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. М.ЮОО «МИА», 2003. - 560с.
141. Сметник В.П. Эндометриоз: симптомы, диагностика, неоперативное лечение / В.П. Сметник // Медицина для всех. 1999. - № 1. -С.3-6.
142. Стрижаков А.Н. Гистерорезектоскопия / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов . -М.: Наука, 1997. -161с.
143. Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии /В.М. Стругацкий. М.: Медицина, 1981. -206с.
144. Стуруа Н.Т. Эндокринные аспекты диффузной фиброзно-кистозной мастопатиию / Н.Т. Стуруа//Пробл.эндокр. 1982.- №4.-С.26-24.
145. Табарчук Т.Ф. Гестагены в лечении предменструального синдрома / Т.Ф. Табарчук, Г.В. Шевчук // Перинаталогия и педиатрия. 2000 - № 1— С.1.
146. Тактика комплексного обследования женщин с синдромом диффузной мастопатии в молочной железе: Методические рекомендации / МЗ РСФСР.- 1985.-13с.
147. Ткаченко Э.Р. Комбинированное лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза и его влияние на иммунную систему: Автореф. дис. . кан. мед. наук / Э.Р. Ткаченко; Тюменская гос. мед. академия. М., 1995. - 23 с.
148. Точиловская Л.З. Диагностика трубного бесплодия и реабилитация репродуктивной функции женщины после хирургической коррекции маточных труб: Автореф. дис. . кан. мед. наук / Л.З. Точиловская; Минский мед. институт. Минск, 1992. - 18 с.
149. Уварова Е.В. Применение гистероскопии у девушек с ювенильными маточными кровотечениями / Е.В. Уварова, Е.А. Богданова: Сб.науч. тр. IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии. М., 2000. - С.74-75.
150. Улятовская Л.И. Гиперпластические процессы эндометрия у больных послеродовым ожирением / Л.И. Улятовская // Акуш. и гин. . 1985.- № 3. — С.46-48.
151. Тер-Аванесов Г.А. Диагностика и терапия эндокринных нарушений у мужчин / Практическое руководство; Г.А. Тер-Аванесов. М.:Наука, 1999. -36с.
152. Тихомиров А.Л., Клостилбегит и овуляция. Пути преодоления резистентности к терапии / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Акуш. и гин. . -2001.- № 5. С.1-4.
153. Современные принципы терапии расстройств овуляции с применением препарата Клостилбегит: Методические рекомендации для акушеров гинекологов / Сост. А.Л, Тихомиров, Д.М. Лубнин . - М., 2002. -15с.
154. Топчиева О.И. Гистологическая диагностика по соскобам эндометрия / О.И. Топчиева . Ленинград: Медицина, 1967. - 135с.
155. Топчиева О.И. Биопися эндометрия / О.И. Топчиева. -Новосибирск: Медицина, 1978.-232с.
156. Устинкина Т.И. Значение обследования мужа в диагностике бесплодного брака / Т.И. Устинкина, И.Р. Бамасанян // Акуш. и гин. . 1986.- № 7. С.16-19.
157. Урогенетальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез (Диагностика лечения профилактика): Методические рекомендации / Сост. МЗСССР.- М., 1988.- 16с.
158. Фанченко Н.Д. Руководство по эндокринной гинекологии: Патогенетические механизмы нарушения функции репродуктивной системы / Н.Д. Фанченко, Р.Н. Щедрина. М.: МИА, 1998. - С.9-33 , 97-150.
159. Фанченко Н.Д. Руководство по эндокринной гинекологии: Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы в период ее активного функционирования/ Н.Д. Фанченко, Р.Н. Щедрина. М.: МИА, 1998.-С. 150-175.
160. Фатеева Т.Р. Результаты лечения методом плазмофереза больных с синдромом гиперстимуляции яичников / Т.Р. Фатеева: Тезисы 2-й конференции Москва общества гемафереза. М.,1994. - С.28.
161. Филиппова Р.Д. Состояние антиспермаивного иммунитета у женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом: Дис. . канд. мед. наук / Р.Д. Филиппова; Московский медицинский институт. -Москва, 1993.- 109 с.
162. Финогенова E.JI. Принципы реализации методов экстракорпор. оплодотворения и переносе эмбрионов в полость матки и бесплодных супружеских пар: Автореф. дис. . кан. мед. наук / E.JI. Финогенова; Минский мед. институт. Москва, 1998. - 21 с.
163. Хасмелов Э.М. Применение метода полимеразной цепной реакции для выявления хламидийной уреаплазменной, микоплазменной инфекции в акушерско-гинекологической практике / МЗ РСФСР; Э.М. Хасмелов, В.М. Говорун, М.Ю. Бродский. М., 1995. - 16с.
164. Хейфец С.Н. Нейроэндокриные синдромы у женщин / С.Н. Хейфец . -Барнаул: 1985. 210с.
165. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации . М., 1996. -21с.
166. Цой А.С. Применение динамической лапароскопии для лечения и профилактике осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. . кан. мед. наук / А.С. Цой; Минский мед. институт. Минск, 1991. - 23 с.
167. Шлыкова В.Е. «Неактивные» аденомы гипофиза и патология репродуктивной системы у женщин / В.Е. Шлыкова, А.А. Пищулин, А.А. Булатов // Пробл.репрод. . 1996. - № 4. - С. 13.
168. Чернуха Г.Е. Роль факторов роста в функции репродуктивной системы: клнич. Лекции / Г.Е. Чернуха, В.П. Сметник // Пробл.репрод. . -1998.- № 2. С.8-12.
169. Юнда И.Ф. Бесплодие в супружестве / И.Ф. Юнда, Л.И. Иванюта. -Киев: Здоров'я, 1990. -463с.
170. Яворовская К.А. Микроценоз влагалища и его влияние на частоту возникновения и течения беременности у пациенток программы ЭКО и ПЭ / Пособие для врачей; К.А. Яворовская А.С. Анкуирская. М.: МИА, 2000. -С.345-373.
171. Яворовская К.А. Принципы клинико-лабораторного отбора супружеских пар в программе ЭКО и ПЭ ( Эндокринные аспекты и коррекция отклонений) / Пособие для врачей; К.А. Яворовская. М.: МИА, 2000. — С.291-318.
172. Якубович Д.В., Миланов Н.Я. Система обследования и этапы восстановительного лечения после хирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии / Д.В. Якубович, Н.Я. Миланов // Акуш. и гин. 1991. - №4. - С. 44-47.
173. Диагностика и лечение наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ассоциированных с ними заболеваний: Методические рекомендации / Сост. В.Н.Серов, А.Н. Кубанова . -М., 2001.-14с.
174. Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 гг. и план мероприятий по ее реализации. Под ред.Шевченко Ю.Л., Калашникова С.В., Филиппова В.М. Москва, 2000. -12с.
175. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Материалы Международного конгресса. М., 1997. - Т. 1,2.
176. Adams J. Multifallicular ovaries: chlinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotrophin relesing hormone / J. Adams, D.W. Pelson // Lancet. -1985.-Vol. 2.-P. 1378-1387.
177. Akosta A. A. A proposed classification of endometriosis / A. A. Akosta, V.C. Buttram, P.K. Besh // Obsteb. Gyn. 1973. - № 42. - P. 19-25.
178. Azem F. Patients with stages III and IV endometriosis have a poorer outcome of LVF-ET than patient with tubal infertility / F. Azem // Fertil. Steril. -1999.-Vol. 72, №6.-P. 1107-1109.
179. Arsellana R.C. McKusick-Kaufman syndrom with legal complication of hydrometrocolpos and congenital endometriosis / R.C. Arsellana, T.W. Robinson, R.W. Tyson // J. Perinotal. 1996. - № 16. - P. 220-223.
180. Ar'Rajab A. Enchancement of peritoneal macrophages reduces postoperative peritoneal adhesion formation / A. Ar'Rajab, L. Davidson, J. Sentementes // J. Surg. Res. 1995. - Vol. 58. - P. 307-312.
181. Bahamondes L. Edentification of main risk factors for tubal infertility / L. Bahamondes, J.C.R. Bueno, E. Hardy // Ferbil. Steril. 1994. - Vol. 61. - P. 478-482.
182. Barbati A. Serum and peritoneal fluid CA-125 levels in patients with endometriosis / A. Barbati, E.V.R. Cosmi Spariani // Fertil. Steril. 1994. — № 3. — P. 438-442.
183. Balen A.H. Miscarriage rates following in vitro fertilization are increased in women with polycistosis ovaries and reduced by pituitari desensitization with buserelin / A.H. Balen, S.L. Tan // Hum. Repsod. 1993. -Vol. 8.-P. 959-964.
184. Bredkjaer H.E. Women with polycistosis ovaries / H.E. Bredkjaer, S. Ziede, B.Hamid// Hum. Reprod. 1999.-Vol. 14, № 1.-P. 101-105.
185. Braun D.P. The development of cytotoxyuty in peritoneal macrophages from women with endometriosis / D.P. Braun, H. Gebel, C. Rotman // Fertil. Steril. -1992.-№57.-P. 1203-1210.
186. Brosens J.A. Endometriosis-a disease because it is characterized by bluding / J.A. Brosens // Am. J. Obstet. Gyn. 1997. - Vol. 2, №> 176. - P. 263-267.
187. Cain Т.К. Local Thl-like responses and inuced by infravaginal intection of mice with the mouse pneumonitis biovar of chlamydia trachomatis / Т.К. Cain, R.G. Rank // Infect. Immun. 1955. - № 11. - P. 1784-1789.
188. Caballero J. Effect of Ringers lactate and fibrin glue on post surgical adhesions / J. Caballero, T. Tulandi // J.Reprod. Med. 1992. - Vol. 37. P. 141143.
189. Caran Nerhat. Videolaporoscopy and videolaparoscopy: Alternatives to surgery? / Nerhat Caran, K. Wendy, R.N. Winerer // Female Patient. 1988. - № 13.-P. 24-27.
190. Check J.H. Endometriosis causing very high easly ferst trimester serum CA-125 levels / J.H. Check, M.D. Hornstein // Inf. J. Gynaecol. Obstet. 1995. - № 48.-P. 217-218.
191. Chedid S. Comparison amond differal ovarian stimulation regimens for assisted procreation procedures in patients with endometriosis / S. Chedid, M. Canous, J. Smith // Hum. Reprod. 1955. - Vol. 10, № 9. - P.2406-2411.
192. Charke G.N. Sperm antibodies and human in vitro fertilization / G.N. Charke, R.V. Hyne //Fertil. Steril. 1988. - Vol. 49. - P. 1018-1020.
193. Damaro M.A. Gozerelin (Zoladex) versus danasol for endometriosis: the Noth. Amer. Experience / M.A. Damaro, J.A. Rock // Brit. J. Obstet. Gyn. 1994. -№> 19.-P. 13-18.
194. Danazio M.A. Method to prevent postoperative adhesion formation in gynecologic surgery / M.A. Danazio, J.A. Rock // J. Gynecol. Tech. 1995. - Vol. l.-P. 77-79.
195. Dizerega G.S. Contemporary adhesion prevention / G.S. Dizerega // Fertil. Steril. 1994. - Vol. 61. -P. 219-235.
196. Dumphy C. Impact of learning curve on term delivery rates following laparos copic salpingostomy to infertility associated with distal tubal occlusive disease / C. Dumphy, S. Stepherd, I.D. Cooce // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12, № 6.-P. 1181-1183.
197. Faure N. Ovarian suppression in polycystosis ovarian disease during 6 months administration of alh-RH agonist / N. Faure, A. Lenay // Clin. Endoses. -1979.-Vol. 11, №3. P. 291-313.
198. Frank S.S. Pulsatilelac dose gonadotropin therapy in women with polycystosa ovaries : Episodic. Hormone Secretion / S.S. Frank. Eds. T. Wagner : M. Filicory. N-Y, 1987. - P. 243.
199. Hall L.L. Flare-up of endometriosis induced by gonadotropin-releasing hormone agonist leading to bowel abstruction / L.L. Hall, J.M. Molone // Fertil. Steril. 1995. -№ 64 (6). - P. 1204-1206.
200. Hammond M.G. The effect of growth factors on the proliferation of human endometrial stromalcells in cultura / M.G. Hammond, Sung-Tack Oh, J. Anners // Am. J. Obstet. Gyn. 1993. - № 168. - P. 1131 -1138.
201. Hargrove J.T. Absorption of oral progesterone is influenced by vehicle and particle size / J.T. Hargrove, W.A. Maxson, A.C. Wentz // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol. 161. - P. 948-951.
202. Healy D.L. Femaly infertility: couse and treatment / D.L. Healy, A.O. Trounson, A.N. Andersen // Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 1539-1544.
203. Hill J. A. Products of Activation of Peritoneal and Macrophages Inhibit Mouse Embryo Development in vitro / J.A. Hill, F. Haimoviti, D.J. Anderson // J. Immune. 1987. - Vol. 139. - P. 2250-2255.
204. Holmdahe L. Adhesions: prevention and complications in general surgeiy / L. Holmdahe, B. Risberd // Eur. J. Surg. 1997. - Vol. 163. - P. 169-174.
205. Hulka J. Texy book of Laporoscopy / J. Hulka; Phyladelfia. W.B. Sounders, 1998.-548 p.
206. Hulka J. Classification of adnexal adherions: A proposal and evaluation of its prognostic value / J. Hulka, R. Omran, G. Berger // Fertil. Steril. 1978. -Vol. 30.-P. 661.
207. Itshenko A. Possibility and results of the organoreserving operation in disseminated from of genital endometriosis / A. Itshenko, K. Krasnopolsky, E. Bistrova // EAGO 6th Meeting : Obstract. M., 1991. P. 29.
208. Ingamells S. Infertility and Endometrioses / S. Ingamells, E.J. Thomas // Endometrioses. 1995.-P. 147-165.
209. Kennedy S. Familial endometriosis / S. Kennedy, M. Moen, H. Mardon // J. Assist, Reprod. Genet. 1995. - № 72. - P. 114.
210. Kerin J. Falloposcopic classification and treatment of fallopian tube lumen aisease / J. Kerin et al. // Feme Steul. 1992. - Vol. 57, №4. - P. 67-72.
211. Kulakov V.J. Immunoferment analysis of CA125, CA19-9, CEA and laparoscopy in the treatment of severe forms of genital endometrioses / V.J. Kulakov, L.V. Adamtan, E.I. Yarotshaya // The J. Amer. Assoc. Gyn. Laparoscop. -1994.-Vol. 4 (2).-P. 18.
212. Klentzeris D. Роль эндометрия в имплантации / D. Klentzeris // Пробл. Репрод. 1999. - Vol. 2. - P. 27-33.
213. Larsson В. Presention of prostoperative formation and reformation of pelvis adhesions / B. Larsson // In:Treutnes K.N., Peritoneal adhesions. Berlin, Springer, 1997-P. 331-334.
214. Legendeckei G. Pulsative administration of GnRH in hypothalamic amenorrheaugpsala / G. Legendeckei, I. Wildt // J. Med. Set. 1984. - Vol. 89. - P. 19-25.
215. Liversedge N.H. The influence of bacterial vaginosis on in-vitro fertilization and embryo implantation during assisted reproduction treatment / N.H. Liversedge, A. Turner, M.G. Hull // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14 (9). - P. 24112415.
216. Lopez X. Mycrobiologia cervical у abdomynal en pactentes infertiles / X. Lopez, G. Dugue, J. Vargal // Rev. Chil. Obstet. Jyneed. 1992. - Vol. 57 (4). -P. 279-282.
217. Mais K. The effeciency of transvaginal ultrasonosraphy in the diagnosis of endometrioma / K. Mais, S. Guerriero // Fertil. Steril. 1993. - № 60. - P. 776780.
218. Montanari R. The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in assisted reproductive technologies / R. Montanari G.B. La Salon // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70, № 2. - P. 378-380.
219. Metzger D.A. Infertility and endometriosis: Syllabus Postgraduate Course "Surgical approaches to endometriosis" / D.A. Metzger // AAGL 23-rd. Ann. Meeting. New York, 1994 P. 7-26.
220. Mueller B.A. Risk factors for tuhal infertility, influence of hystory of prior pelvic inflammatory disease / B.A. Mueller, V. Lus-Jimenes, J.R. Daling // Sex. Trans. Die. 1992. - Vol. 19. - P. 28-34.
221. Muller E. Cost of bacterial vaginosis in pregnancy. Decision analysis and cost evaluation of a clinical study in Germany / E. Muller, K. Berger // J. Reprod. Med. 1999. - Vol. 44 (9). - P. 807-814.
222. Murphy A.A. Reconstructs surgery of oviduct / A.A. Murphy, J.A. Rock // Femaly reconstructive surgery. Baltimore: Williams and Wilkins. 1992. -P.146-169.
223. Nezhat C. Surgical treatment of endometriosis via laser laparoscopy / C. Nezhat, S.R. Graigey // Fertil. Steril. 1986. - № 6. - P. 34-39.
224. Nezhat C. Severe endometriosis and operativ laparoscopy / C. Nezhat, F. Nezhat // Current Opinion in Obstet. Jyn. 1995. - № 7 (4). - P. 299-306.
225. Nezhat C. Laparoscopically Assisted Anterior Rectal Wall Resection and Reanastomosis for Deeply Infiltrating Endometriosis / C. Nezhat, F. Nezhat // Surgical Laparoscopy's Endoscopy. — 1996. Vol. 1, № 2. - P. 106-108.
226. Nestred J.E. Suppressions of insulin by dyazoxyde reduces serum testosterote levels in obese women with polycystosis ovari sundrome / J.E. Nestred, C.O. Barlescine, D.W. Matt // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 18. - P. 28-33.
227. Nunez-Troconis J.T. Mycoplasma hominis and ureaplasma urealyticum in different gynecologic discose / J.T. Nunez-Troconis // Jnvest. Clin. 1999. -Vol. 40, № l.-P. 9-24.
228. Oosterlinck D.J. Immunosupressive activity of peritoneal fluid in women with endometriosis / D.J. Oosterlinck, C. Meuleman, M. Waer // Obstet. Gyn. -1993.-№82.-P. 206-212.
229. Pache T.D. Association between ovarian changes assessed by transvaginal sonography and clinical and endocrine signs of the polycystis ovarii syndrome / T.D. Pache, F.H. De Jong, C. Hopw // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 59, №3. - P. 544-549.
230. Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. From diagnosis to prevention / J. Paavonen // Dermatol. Clin. 1998. - Vol. 16 (4). - P. 747-756.
231. Peipert J.F. Bacterial vaginosis as a risk factor for upper genital tract infection / J.F. Peipert, A.B. Montagno // Am. J. Abstet. Gyn. 1997. - Vol. 177 (5).-P. 1184-1187.
232. Perez R.J. Second-look laparoscopy adhesiolisis. The procedure of choice to preventing adhesion reccurence / RJ. Perez // J. Reprod. Med. 1991- — Vol. 36.-P. 700-702.
233. Phillipson G.T. Congenital bilateral adsense of the vas deferens, cystis fibrosis mutation analysis and intracytoplasmic sperm ingection / G.T. Phillipson, O.M. Petrucco // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 15, № 2. - P. 431-435.
234. Porcu G. Hysteroscopic metroplasti for septate uterus and repetitive abortions: reproductive outcome / G. Porcu, L. Cravello // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000. - Vol. 88, № 1. - P. 81-84.
235. Pshenichnikova T.Ye. Minor forms of endometriosis in female infertility / T.Ye. Pshenichnikova, G.T. Suhhikh, N.I. Volcov // EAGO Meeting: Abstracts. M., 1991.-P. 4-5.
236. Rahesh Mangal. Laparoscopic vaporization of Diaphragmatic Endometriosis in a woman with Epigastric Pain: A Case Report / Mangal Rahesh, Taskin Omur // J. Reprod. Med. 1996. - Vol. 41. - P. 64-66.
237. Reznik D. Measuring the costs of reproduction / D. Reznik // Trends in ecology and evolution. 1992. - № 2. - P. 224.
238. Reulinoff B. Introcutoplasmic sperm infection combined with preimplantation genetic diaguosis for the prevention of recurrent gestational trophoblastic disease / B. Reulinoff et al. // Hum. Reprod. 1997. - Vol. 12, № 4. -P. 805-808.
239. Ritchic W. Ultrasounol in the evaluation of normal and induced ovulation / W. Ritchic // Fertil. Steril. 1985. - Vol. 43. - P. 167.
240. Roch J.A. The revised American Fertility Society classification of endometriosis: reproducibility of scoring ZOLAdex Endometriosis Study Group / J.A. Roch // Fertil. Steril. 1995. - № 63 (5). - P. 1108-1110.
241. Schenker J.G. Ovarian hyperstimulation syndrome / J.G. Schenker, E.H. Kalach, Zacur.St.-Jouis Mosby // Reproductive Medicine and Surgery. 1995. - P. 650-679.
242. Schenker J.G. Role of prostaglandiusin ovarian hyperstimulation syndrome / J.G. Schenker // Obstet. Gynecjl. 1985. - Vol. 66. - P. 220-224.
243. Schiano A. The value of hysteroscopy after repeated implantation failures with in vitro fertilization / A. Schiano et al. // Contracept. Fertil. Sex. -1999. Vol. 27, №2. - P. 129-132.
244. Shaw R.W. Intranasal treatment with luteiniring hormone agonist in women with endometriosis / R.W. Shaw, H.M. Fraser // Brit. med. J. 1983. - № 64.-P. 1667-1669.
245. Startseva N.V. Endometriosis and endometrial concer / N.V. Startseva // Abstactc 7th Congress of EAGO. Helsinki, 1992 P. 17.
246. Sites C.R. Transvaginal ultra sonogrophic assessment of Hiskon or lactate Ringer's solution instillation after laparoscopy randomized controlled study / C.R. Sites, B.A. Jensen // J. Ultrasound. Med. 1997. - Vol. 16. - P. 195-199.
247. Startseva N.V. Interaction of lymphoid and hormone systems on pathogenesis of endometriosis / N.V. Startseva, L.Z. Balezin // Abstactc 6th meting of EAGO. Moscow, 1991 P. 27-28.
248. Singh V. Biological behavior and etiology of inflammatory cervical smears / V. Singh, A. Parashar // Diagn. Cytopathol. 1999. - Vol. 20, №4. - P. 199-202.
249. Thomas E.J. Endometriosis and infertility//Modern Approaches to Endometriosis / E.J. Thomas // Ed. Eria. Thomas Gr. Brit.-London : Kluker academic publishers, 1991.-P. 113-128.
250. Vercellini R. Peritoneal endometriosis: morphologic.pearance in woman with chronic pelvis pain / R. Vercellini, L. Piccioloni // J. Reprod. Med. — 1991. — №36.-P. 533-536.
251. Watrelot A. Evaluation of the per for mance of fertiloscopy in 160 consecuvitive infertile patients with no obvious pathology / A. Watrelot, J.M. Dreufus // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14, № 3. - P. 707-711.
252. Westfrom L. Consequence of genital chlamidial infectious in woman / L. Westfrom // Europ. J. Infections and Immunol. Diseoses in Obstet. Gynecol. -1995.-Vol. 1.-P. 91-95.
253. Wiseman D.M. The rates of adhesion development and effect of cristalloid solution of adhesion development in pelvis surgery / D.M. Wiseman, J.R. Trout // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70, № 4. - P. 702-711.
254. Wit K. Only hydrosalpinges visible on ultrasound are associated with reduced implantation and pregnancy robes after JVF / K. Wit // Hum. Reprod. -1998.-Vol. 13, №6.-P. 1696-1701.