Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние повторных родов на состояние тазового дна

На правах рукописи

МАРИЛОВА НИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ВЛИЯНИЕ ПОВТОРНЫХ РОДОВ НА СОСТОЯНИЕ ТАЗОВОГО ДНА

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00306 1ВЭ1

МОСКВА 2007

003061691

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов на базе родильного дома №25 и ГКБ №64 г Москвы

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор В Е Радзинский Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л М Капушева Доктор медицинских наук, профессор А П Кирющенков

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « »_2007 г в _часов на

заседании диссертационного совета Д 212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117 333, г Москва, ул Фотиевой,дб

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117 198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И М Ордиянц

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы

В настоящее время акушерская травма промежности находится в центре внимания акушеров-гинекологов Травмы мягких родовых путей регистрируются у 50-60% рожениц (Bodner К et al, 2001, Samuelsson Е et al, 2002, Ola E R et al, 2002, Webb DA et al, 2002; Parcel С et al, 2001, Beiufla J L et al, 2000) Уже многие годы продолжаются исследования в этой области, но нет однозначного представления о причинах и факторах риска возникновения этого состояния. Нет четких диагностических критериев и доклинических методов диагностики возможной перинеальной травмы Количество разрывов и рассечений промежности в родах продолжает увеличиваться (Буянова С.Н и др, 1998, Макаров О В и др., 2000; Побединский Н М, 1999; Mawajdeh S М, Al-Qutob RJ, Farag А М, 2003, Scherf С, et al, 2002) По каким причинам естественный процесс деторождения приводит к травматизации матери7 Интерес к этой проблеме высок также из-за вероятной и, многими авторами признаваемой, связи травмы промежности в родах с последующим пролапсом гениталий Поэтому, как акушерская травма, так и пролапс гениталий вызывают интерес не только у гинекологов, но и у врачей смежных специальностей

Мнения о взаимосвязи нарушения целости тазового дна и опущения гениталий противоречивы Одни исследователи заявляют, что акушерская травма не влияет на развитие несостоятельности мышц промежности (Troiano L. et al, 2000) и описывают развитие пролапсов после неосложненных родов (Benassi L. et al, 2002, Mawajdeh S M, Al-Qutob R J, Farag A.M, 2003). Другие утверждают, что именно повреждение мышц промежности в родах приводит к развитию тазовой дистопии (Signorello L.B. et al, 2001). Особое место в причинах возникновения пролапса гениталий отводится

повторным родам Принято считать, что с каждыми последующими родами степень опущения нарастает (Wood J, Amos L., Rieger N, 1998, Deval В , Rafu A., Poilpot S et al, 2002) Тем не менее, даже такое логичное, на первый взгляд, предположение имеет контраверсии Роеп А С et al (2000) приводят данные об отсутствии генитальных грыж у многорожавших женщин репродуктивного возраста Причины высокой заболеваемости женщин репродуктивного возраста (треть всех пациенток по данной нозологии) кроются в общем ухудшении здоровья женщин в популяции (Bump RC и Norton РА, 1998) Luber КМ и соавт (2001) прогнозируют увеличение числа тазовых пролапсов в два раза в последующие 30 лет По данным Рижинашвили ИД (1991), уже 15 лет назад количество женщин в возрасте до 45 лет, страдающих опущением гениталий, составляло 37,5%. Неопределенными остаются предположения о наследственной природе несостоятельности тазового дна. Есть данные о наличии пролапса гениталий у матерей и сестер в 26% случаев (Смольнова Т Ю, 1999) В изученной нами литературе нет доказательных данных о прямой взаимосвязи генотипа с возникновением травм промежности в родах и развитием несостоятельности тазового дна Тем не менее, ряд авторов предполагает значительное влияние молекул адгезии -интегринов на межклеточные взаимодействия Одним из генов ответственных за выработку интегринов является ген GPDila, представленный в двух аллельных формах PLA1 и PLA2 Исследовано влияние аллеля PLA2 на возникновение венозного тромбоза, инфаркта миокарда, инсульта (Renner W., 2001), взаимосвязь его с развитием гестоза и синдрома задержки развития плода (Радзинский BE, 2002, Хотайт Г Я, 2001) Существуют данные о зависимости гомозиготного носительства алела Al гена GPUIa с возникновением пролапса гениталий (Макаева 3 3 , 2004)

Отсутствие единого мнения о причинах родового перинеального травматизма и развития несостоятельности тазового дна указывает на полиэтиологичность этих состояний

Иель исследования.

Разработка прогностических критериев возникновения травм промежности у повторнородящих и определение оптимальных сроков лечения женщин, страдающих пролапсом гениталий после повторных родов Задачи исследования:

1 Изучить частоту травм промежности в повторных родах в зависимости от наличия травм в первых

2. Выявить прогностические факторы травматизации промежности в повторных родах и возможные резервы снижения родового перинеального травматима

3 Определить возможную взаимосвязь экспрессии гена ОРШа с развитием пролапса гениталий у женщин, перенесших травму промежности в родах

4 Исследовать морфологическую и иммуногистохимическую структуру мышц тазового дна у женщин с пролапсом гениталий после повторных родов

5 Определить оптимальные сроки хирургической коррекции тазового дна у женщин, страдающих пролапсом гениталий после травм промежности в родах

Научная новизна исследования.

Впервые проведен поиск факторов риска акушерской травмы промежности в повторных родах на примере рандомизированного ретроспективного изучения историй родов В качестве предикторов впервые представлены особенности гестации, состояние биоценоза

влагалища накануне родоразрешения и аномалии родовой деятельности Изучено влияние акушерской травмы промежности на дальнейшее состояние тканей с течением времени с учетом морфологических и иммуногистохимических критериев Проведен анализ генотипа пациенток по гену СРШа Оценено состояние здоровья и качества жизни пациенток после перинеальных повреждений в повторных родах. Сопоставлены данные морфологических, иммуногистохимических и генетических исследований

Практическая значимость.

Предложены факторы риска и резервы снижения травматизации промежности в родах Составлен алгоритм формирования группы риска развития пролапса гениталий после повторных родов и ведения пациенток, входящих в группу риска Разработаны оптимальные сроки коррекции несостоятельности мышц тазового дна с учетом генотипа пациенток по гену ОРШа

Внедрение результатов в практику.

Результаты научных исследований внедрены в практику работы родильного дома №25 и гинекологического отделения ГКБ№64 г Москвы

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Основным фактором риска перинеальной травмы у повторнородящих является наличие повреждений тазового дна в первых родах Отягощенный соматический анамнез, осложненное течение беременности, нарушения биоценоза влагалища перед

родами в совокупности могут служить факторами прогноза разрыва промежности у повторнородящих при отсутствии травм в первых родах

2. Гомозиготный вариант аллеля А1А1 гена вРШа является прогностически неблагоприятным фактором перинеальной травмы и развития пролапса гениталий Носительство аллеля А2 в любой экспрессии является фактором защиты промежности от разрыва При свершившемся разрыве с последующим развитием несостоятельности тазового дна наличие аллеля А2 удлинняет период от момента первичной травмы до появления пролапса гениталий

3 Отказ от применения перинеотомий в связи с угрозой разрыва промежности у повторнородящих, при отсутствии травм в первых родах, является резервом снижения родового перинеального травматизма

4 При диагностированной несостоятельности тазового дна основанием для принятия решения о своевременности хирургической коррекции должно быть не отсутствие репродуктивных планов у пациентки, а суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, наличие гомозиготного генотипа А1А1 гена ОРШа и срок, прошедший с момента первичной травмы промежности в родах

Апробация работы.

Работа выполнена в 2002 - 2006 гг на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - профессор ВЕ. Радзинский) Российского университета дружбы народов, родильном доме №25 (главный врач М А Оленева) и гинекологическом отделении ГКБ№64 (главный врач Н Ф Плавунов (до 2006 г), зав отд В И Димитрова) Морфологическое и

7

гистохимическое исследования проводились в лаборатории кафедры патологической анатомии ММА им И.М Сеченова Молекулярно-биологичексий анализ гена ОРШа проводился в диагностической лаборатории «Диасан» (лицензия №16552/8011)

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН Результаты исследований по теме диссертации были представлены на всероссийских, городских и окружных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов в 2002 - 2005 гг, опубликованы в 7 печатных работах (статьи, тезисы) и в коллективной монографии «Перинеология»

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка, 34 таблицы и одну схему Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследования, клинической характеристики исследуемого контингента, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 160 источников 70 на русском и 90 - на других языках

Содержание работы.

Контингент, материал и методы исследования.

Соответственно поставленным задачам был отобран контингент исследования. Критериями отбора являлись повторные своевременные роды через естественные родовые пути в родильном доме №25 у женщин репродуктивного возраста

Исследуемый контингент был сформирован путем случайной выборки архивных историй родов согласно ранее указанному критерию отбора и разделен на четыре группы в зависимости от наличия родовых травм промежности

1 - наличие травмы в первых и во вторых родах,

2 - отсутствие травмы в первых родах, наличие во вторых,

3 - наличие травмы в первых родах, отсутствие во вторых,

4 - отсутствие травмы в первых и во вторых родах.

В группу исследования не вошли оперативные роды путем кесарева сечения и преждевременные неоперативные роды с обязательным рассечением промежности

Исследование происходило в четыре этапа Для каждого этапа исследования самостоятельно были разработаны индивидуальные карты

На первом этапе ретроспективно был проведен анализ 490 историй родов, что позволило выявить особенности течения беременности и родов, осложнившихся или не осложнившихся травмой промежности Анализ проводился по 84 признакам, в число которых вошли данные о соматическом статусе беременных, особенностях течения гестации и родов, результаты лабораторных исследований и антропометрические сведения о новорожденных с учетом оценки по шкале Апгар Особое внимание уделялось изучению характера перинеальных травм и вариантам их заживления, а также особенностям течения послеродового периода

На втором этапе из исследуемого контингента были отобраны женщины, имеющие различные степени несостоятельности тазового дна Им было предложено оперативное лечение, на которое согласились и были прооперированы 72 пациентки Из этого числа 33 женщины дали согласие на проведение дополнительных морфологического, иммуногистохимического и генетического

обследований Эти пациентки и составили исследуемый контингент третьего (стационарного) этапа Предварительно с женщинами, давшими согласие на операцию, проводилась беседа, в ходе которой уточнялись данные анамнеза жизни, характер трудовой деятельности и условия быта Выявлялись сведения о соматических заболеваниях, появившихся уже после последних родов Кроме того, для оценки качества жизни до и после оперативного лечения использовался модифицированный опросник Nottingham Health Profile, который пациентки заполняли уже во время первого посещения Все женщины прошли полное юганико-лабораторное обследование, предусмотренное приказом №50 Министерства здравоохранения РФ от 10 февраля 2003 года Обязательным было проведение специального гинекологического исследования, пальпаторная оценка состояния промежности и оценка степени смещения матки и влагалища по классификация К Ф Славянского Диагностику заболеваний шейки матки проводили на основании данных осмотра при помощи зеркал, расширенной кольпоскопии и, по показаниям, цитологического исследования эндо- и экзоцервикса Всем пациенткам проводили бактериоскопическое исследование влагалищных мазков Для выявления нарушения мочеиспускания проводились функциональные пробы кашлевая проба, стоп-тест, проба Бонне и проба с натуживанием Дополнительно выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза

После получения результатов обследования пациенток и в зависимости от степени пролапса гениталий и наличия сопутствующих гинекологических заболеваний определялся объем оперативного вмешательства Женщины были проинформированы о возможности проведения морфологического и

иммуногистохимического исследований биоптатов мышц промежностной области У тех, кто дал согласие на проведение

исследований, во время интраоперационного выделения мышц тазового дна брались ножевые биоптаты, которые в течение трех часов доставлялись в холодном изотоническом растворе хлорида натрия в лабораторию кафедры патологической анатомии ММА им ИМ Сеченова

Не зависимо от этапа исследования тем пациенткам, которые дали согласие на взятие цельной крови для генетического исследования, был проведен молекулярно-биологический анализ гена GPHIa

Через 2-6 месяцев после операции все пациентки были осмотрены повторно Таким образом, оценивалась эффективность проведенного лечения Во время контрольного осмотра женщины второй раз заполняли опросник Nottingham Health Profile

Результаты исследования.

В результате проведенного исследования было выявлено, что суммарная частота травм промежности среди повторнородящих составила 84,49% Причем, 70,81% из них были травмированы также и в первых родах

Распределение по возрасту в каждой из групп и в генеральной совокупности было нормальным Средний возраст составил 24,37±0,08 лет в первых и 30,76±0,15 лет во вторых родах без существенных различий в группах Хроническими экстрагенитальными воспалительными заболеваниями чаще страдали пациентки первой и второй групп (соответственно 11,3% и 9,21% хроническим бронхитом, 14,01% и 13,43% хроническим тонзиллитом, 21,65% и 20,89% хроническим гастритом, 14,21% и 10,44% хроническим пиелонефритом) В третьей и четвертой группах преобладали оперативные вмешательства на органах брюшной полости - 14,64% и 19,4%, варикозная болезнь - 21,65% и

37,31%, нарушения жирового обмена - 21% и 28,35% При изучении гинекологической заболеваемости было выявлено преобладание хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и влагалища в наиболее травмированной первой и во второй группах хронический сальпингоофорит в 14,64% и в 11,94% случаев соответственно, хронический эндометрит - 24,84% и 25,37%, кольпит - 65,65% и 31,34% Дальнейшее изучение показало, что при нарушении биоценоза влагалища перед родами, что проявлялось бактериальным вагинозом и кольпитом, значительно повышался риск травмы промежности

Так, в первой группе, то есть у наиболее травмированных женщин, третья и четвертая степень чистоты влагалища перед родами были представлены в 48 и 35% соответственно, а в 15,3% клинически был диагностирован кольпит В то же время, в наименее травмированной четвертой группе третья степень чистоты влагалища была выявлена только в 5,22%, что также соответствовало количеству кольпитов Очевидно, что перинеальные травмы связаны с воспалительными изменениями тканей влагалища, нарушением трофических функций в результате отека и воспаления и, как следствие, снижения эластичности и прочности межклеточных контактов, что согласуется с данными последующих исследований

Течение первой беременности, которая сопровождалась травматичными родами - в первой и третьей группах - осложнилось токсикозом в 42,64% и 49,69% наблюдений соответственно, анемией

- в 41,05% и 52,22%, длительной угрозой прерывания беременности

- в 16,32% и 21,67%, плацентарной недостаточностью - в 17,9% и 16,56% наблюдений В первой группе пациенток, получивших травму и в первых и во вторых родах, течение как первой так и второй беременностей осложнилось гестозом в 47,9% и 46,32% случаев Во второй и четвертой нетравмированных в первых родах

группах все эти показатели были значительно ниже (р<0 01) В течении второй беременности у пациенток второй и первой беременности у пациенток третьей групп, сопровождавшихся травмой промежности в родах также превалировали гестозы -51,32% и 66,88% соответственно

Выявлена связь длительности родов и возникновения перинеальных травм - пациентки, роды которых осложнились повреждениями промежности, в среднем рожали быстрее

Многочисленные исследователи указывают на зависимость акушерской травмы промежности от слабости родовой деятельности, нами такой закономерности выявлено не было В группе женщин, дважды получивших травму промежности, слабость родовой деятельности и медикаментозная стимуляция в первых родах были зафиксированы в 18,95 % наблюдений, а во вторых родах - только в 3,69% Не подтвердилось также влияние длительности родов на частоту перинеальных травм В той же наиболее травмированной первой группе подавляющее большинство родов были нормальными по длительности - 47,9% первых и 58,43% вторых Продолжительность безводного промежутка и количество околоплодных вод не оказали никакого влияния на число травм промежности

Сравнительный анализ методов обезболивания родов показал, что во всех родах, осложненных травмой промежности чаще и практически в равных долях применялись наркотические анальгетики и эпидуральная анестезия - 28-30% Была выявлена корреляционная зависимость между массой плода более 4000 кг и травматизацией промежности в родах (р<0 001) Такая взаимосвязь подтверждается данными отечественной и зарубежной литературы. Другие антропометрические показатели новорожденных не

оказывали значимого влияния на возникновение родовых перинеальных травм

Обзор характера травм промежности в исследуемых группах выявил следующие особенности Первое место среди травм промежности во всех родах занимает перинеотомия. На сегодняшний день не существует единого мнения о целесообразности применения данной методики в родах В нашем случае имеются данные о преимущественном применении превентивного рассечения промежности в первых родах, причем основным показанием для манипуляции служит угроза разрыва промежности - от 56,48% до 60,5% Статистически значимых различий между группами выявлено не было Во вторых родах в подавляющем большинстве случаев практикуется перинеотомия из-за угрозы разрыва промежности по старому рубцу и значительно преобладает над показаниями со стороны плода

При анализе жалоб пациенток была выявлена четкая зависимость между количеством жалоб и количеством травм После повторной травмы промежности наибольшее число жалоб на одну пациентку отмечалось в 90% наблюдений

Женщины, прежде всего, жаловались на сексуальные расстройства (44,7% и 48,8% - в первой и второй группах и 25% и 9,7% - в третьей и четвертой), тянущие боли внизу живота (соотвественно 43,1%, 33%, 21 56% и 12,5%) и дискомфорт в области промежности (соответственно 54,2%, 34,67%, 13,7% и 10,4%) Жалоб на недержание мочи, кала и газов не было Среди исследуемого контингента половина женщин первой (дважды травмированной) группы и 45,84% женщин третьей (травмированной в первых родах) связывают начало заболевания с первыми родами

При исследовании тазового дна наихудшие показатели были получены в группах женщин, перенесших травму промежности в

первых родах и травмированных дважды Зияние половой щели и широкое стояние ножек mm. levatores ami отмечалось в 78% случаев после повторных травм, в 72% наблюдений после единственной травмы в первых и в 34% наблюдений после единственной травмы во вторых родах У большинства пациенток независимо от группы было выявлено опущение одной или обеих стенок влагалища Неполное выпадение матки зафиксировано в 37,5% наблюдений в первой группе и в 8,33% в третьей

Всем женщинам с выявленной несостоятельностью тазового дна было предложено оперативное лечение, во время которого производился забор материала для морфологического и иммуногистохимического исследования тканей промежности и бралась кровь для определения экспрессии гена GPEQa Всего было проведено 33 операции Обязательным этапом оперативного вмешательства была перинеолеваторопластика, остальной объем операции зависел от репродуктивных планов пациенток и клинической картины заболевания Все операции производились под спинальной анестезией Для восстановления анатомии тазовых органов использовались только синтетические рассасывающиеся нити Число послеоперационных койко-дней составило в среднем 8±3, в зависимости от объема операции Осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было Швы на передней брюшной стенке и на промежности зажили первичным натяжением

Морфологическое исследование удаленного материала выявило сходную картину патологических изменений в тканях пациенток Так, во всех группах имело место разрастание соединительной ткани и дистрофия мышц В то же время, только в группах пациенток, дважды и единожды, но в первых родах, получивших травму промежности, были выявлены замещение мышечной ткани (83,33%),

выраженная дистрофия мышц (41,6%), слабо выраженный склероз сосудов (83,33%) и лимфоидная инфильтрация тканей (45,8%).

Иммуногистохимическое исследование тканей промежности подтвердило постепенное разрастание и изменение качества соединительной ткани с течением времени, прошедшего с момента первичного нарушения целости тазового дна

Генетический анализ экспрессии гена GPT17A - гена ряда интегринов, отвечающего за адгезию клеток и качество межклеточных взаимодействий - был реализован в следующих вариантах генотипа гомозиготный вариант А1А1 в 75% в первой группе пациенток, получивших повторную травму и присутствие мутантного аллеля А2 в гомо- и гетерозиготных вариантах в равных долях - по 50% в четвертой группе женщин, не имевших перинеальных повреждений

Можно предположить, что гомозиготный вариант А2А2 участвует в обеспечении стойкой адгезии и качественных межклеточных контактов Мутации данного гена и появление гетерозиготного аллеля А1А2 и гомозиготного - AI AI ассоциированы с ухудшением качества межклеточных контактов, адгезивных свойств и, возможно, с пропорционально увеличивающимся риском развития травм промежности

Аллельное распределение PL-A2 в популяции составляет 15%, а аллельное распределение PL-A1 - 85% В нашем исследовании из 33 обследованных пациенток с пролапсом гениталий 24 (75%) были гомозиготны по А1А1, семеро являлись гетерозиготами (21,88%), двое - гомозиготы по аллелю А2 (6,25%) Анализ степени пролапса гениталий у пациенток с гомозиготным генотипом AI показал, что в эту группу вошли все случаи неполного выпадения матки В остальных случаях степень выраженности пролапса значимых различий не имела

Таким образом, можно сказать, что возможность развития пролапса гениталий у пациенток с генотипом А1А1 достоверно выше по сравнению с другими Можно говорить о генетически детерминированном процессе, результатом которого является развитие тяжёлых форм заболевания уже в молодом возрасте, требующих скорейшей хирургической коррекции При этом роды являются своеобразным пусковым фактором. В среднем, через 6 лет после родов начинался процесс декомпенсационных изменений тазового дна Усиливались дистрофические изменения в мышцах, уменьшалась их функциональная активность, происходило замещение мышечных волокон соединительной тканью третьего типа

При повторном осмотре прооперированных женщин через 2 -6 месяцев жалобы были выявлены только у одной Пациентка жаловалась на боли при половом акте в области задней стенки влагалища и промежности

При повторном анкетировании пациенток по системе МНР было получено значительное улучшение показателей качества жизни Наибольшие изменения качества жизни пациенток были связаны с показателями, характеризующими эмоции и энергичность Если до оперативного вмешательства женщины, страдающие выраженными формами пролапса гениталий, низко оценивали свою социальную активность, то после операции все опрошенные отметили повышение энергичности и отсутствие социальной изоляции

Таким образом, проведенное исследование позволило оптимизировать показания и сроки оперативного лечения пролапса гениталий после повторных родов Предложенный алгоритм ведения повторнородящих пациенток позволит улучшить качество жизни

женщин репродуктивного возраста и не допустить развития крайних степеней опущения и выпадения тазовых органов

Выводы

1 Травмы в повторных родах при отсутствии травм в первых встречаются в 21,21% случаев При травматизации промежности в первых родах риск повторной травмы возрастает до 78,79%

2 Факторами риска возникновения травм промежности у повторнородящих являются травмы промежности в первых родах, в особенности перинеотомия, такие осложнения беременности, как длительно текущая анемия, угроза прерывания беременности в течение более одного триместра, гестоз, нарушение биоценоза и воспалительные заболевания влагалища, применение эпидуральной анестезии в родах

3 Резервом снижения перинеального родового травматизма может быть ограничение применения перинеотомий при угрозе разрыва промежности во вторых родах и отсутствии травм в первых Оптимизация ведения родов и борьба с акушерской агрессией позволят сохранить промежность во вторых родах и, как следствие, предотвратить появление морфологических изменений в тканях, ведущих к склерозу мышечных волокон

4 Гомозиготный вариант А1А1 гена ОРШа определяется в 75% случаев пролапса гениталий после повторной травмы промежности в родах, что обусловливает неустойчивые межклеточные контакты у данной группы пациенток и подтверждает взаимосвязь наличия данного генотипа и ухудшения адгезивных свойств мембран клеток

5 После повреждения промежности в родах развитие пролапса гениталий происходит в две морфологические стадии субкомпенсации и декомпенсации, которые манифестируют в среднем в течение 6-8 лет Пациентки, экспрессия гена вРШа

которых представлена мутантным аллелем А2 в гомо- или гетерозиготном варианте, за счет более крепких межклеточных контактов имеют больший субкомпенсаторный интервал Временной промежуток от момента первичной травмы промежности до появления пролапса у носителей аллеля А2 увеличивается до 8-10 лет.

6 Коррекцию несостоятельности мышц тазового дна необходимо проводить в течение этого времени от момента травмы, так как этот период сопоставим также с развитием необратимых изменений тканей промежности При наличии несостоятельности мышц тазового дна, основанием для принятия решения о своевременности хирургической коррекции должно быть не отсутствие репродуктивных планов у пациентки, а суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, наличие гомозиготного генотипа А1А1 и срок, прошедший с момента травмы промежности в родах

Практические рекомендации

1 С целью снижения перинеальных травм в повторных родах необходимо ограничить показания для рассечения промежности при угрозе ее разрыва, профилактировать осложненное течение беременности и нарушения биоценоза влагалища

2 Восстановление поврежденных тканей промежности в раннем послеродовом периоде должно проводиться только синтетическими рассасывающимися шовными материалами послойно с тщательным сопоставлением поврежденных слоев

3 Сразу после родов необходимо уделять особое внимание оценке состояния тазового дна независимо от наличия травм промежности Выделяя группы риска для диспансерного наблюдения и лечения. В

группы риска для диспансерного наблюдения должны входить все пациентки с повторньми травмами промежности в родах

4 Необходимо определение аллельной принадлежности по гену вРШа у женщин с травмами промежности в родах, что поможет спрогнозировать у них возможное развитие несостоятельности мышц тазового дна

5 Хирургическая коррекция пролапса гениталий наиболее эффективна и должна проводиться в течение 6-8 лет после травмы тазового дна При этом должно учитываться суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, включая генотип пациентки и время, прошедшее после родов, осложненных травмой промежности

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Токтар Л Р., Дурандин Ю М, Марилова Н А Родовые травмы промежности // Материалы Ш Российского форума «Мать и датя» - М издательство «МИК» - 2001 - С 224-225

2 Марилова Н А, Смирнова Т В и др Особенности родоразрешения женщин, перенесших травмы промежности // Материалы Ш Российского форума «Мать и дитя» - М издательство «МИК» - 2001 - С 225-226

3 Дурандин Ю М, Токтар Л Р, Марилова Н.А Пролапсы гениталий после акушерской травмы промежности // Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь Материалы П научно-практической конференции / Под ред проф В Е Радзинского - М, 2002 - С 8-11

4 Радзинский В Е, Дурандин Ю М , Марилова Н А и др Родовые травмы промежности и их последствия у повторнородящих //

20

Вестник Российского университета дружбы народов - Серия «Медицина» (акуш и гинек) - 2003 - № 1 - С 20-24

5 Радзинский В Е, Дуравдин Ю М, Марилова Н.А и др Прогнозирование и оценка факторов риска травмы промежности у первородящих // Вестник Российского университета дружбы народов - Серия «Медицина» (акуш и гинек) - 2003 - № 1 -С 24-28

6 Радзинский В Е, Дурандин Ю М, Гагаев Ч Г, Марилова Н А и др Перинеология Болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах - М ООО «Медицинское информационное агенство», 2006 - 336 с ил, табл

Марилова Нина Александровна (Россия) «Влияние повторных родов на состояние тазового дна»

С целью выявления факторов риска возникновения травм промежности во вторых родах было проведено ретроспективное рандомизированное изучение 490 историй родов Наряду с выявлением общепринятых критериев, таких как наличие отягощенного соматического анамнеза, осложненного течения беременности, состояния биоценоза влагалища, основополагающим фактором нарушения целостности промежности во вторых родах явилось наличие травмы в первых, в особенности перинеотомии

В дальнейшем женщины, чьи роды попали в область изучения, были приглашены для осмотра При выявлении у них несостоятельности тазового дна предлагалась хирургическая коррекция Во время оперативного вмешательства, с согласия пациенток, были взяты биоптаты мышечной ткани области промежности и кровь для определения генотипа по гену вРШа

Результаты исследования показали, что после повреждения промежности в родах развитие пролапса гениталий происходит в две морфологические стадии субкомпенсации и декомпенсации, которые манифестируют в среднем в течение 6 лет Пациентки, экспрессия гена которых представлена мутантным аллелем А2 гена ОРШа в гомо- или гетерозиготном варианте, за счет более крепких межклеточных контактов имеют больший субкомпенсаторный интервал, который увеличивается до 10 лет При наличии несостоятельности тазового дна, основанием для принятия решения об оперативном лечении должно быть не отсутствие репродуктивных планов у пациентки, а суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, наличие гомозиготного генотипа А1А1 и срок, прошедший с момента первичной травмы промежности в родах

Nina A. MARILOVA (Russian Federation) Second delivery influence on pelvic floor condition

Current trial was designed to define perineum trauma development risk factors in second delivery The research included not only standard nsk factors such as the compromised somatic anamnesis, the complicated current of pregnancy and the biotic community of vagina but also presence of the obstetrical perineum trauma m first delivery especially penneotomia In this

study 490 childbearing records were randomized, retrospectively analyzed and followed During follow up in case of pelvic floor lack the surgical correction was offered During surgical procedure we performed open biopsy of pelvic floor muscles and peripheral blood examination followed by morphological and immuno-histochemical test for GPIIIa expression level

We revealed that the pelvic floor lack after obstetrical trauma develops by two stages subcompensation and decompensation within 6 years after trauma of perineum m first delivery Patients with mutant A2 allele expression of GPIIIa in had subcompensation period significantly (p<0 02) longer, up to 10 years

In the presence of pelvic floor lack the determination of surgical treatment necessity should base on the sum of risk factors levels, homozygous A1A1 GPIIIa and time interval since primary obstetrical perineum trauma

Подписано в печать 25 07 2007г. Тираж 100 экз № 335

Отпечатано в ООО «Альянс ДокументЦентр» Москва, Нахимовский пр-т, 32

Актуальность проблемы

В настоящее время акушерская травма промежности находится в центре внимания акушеров-гинекологов. Число разрывов мягких родовых путей регистрируется у 50-60% рожениц (Bodner К. et al., 2001; Samuelsson Е. et al., 2002; Ola E.R. et al., 2002; Webb D.A. et al., 2002; Parcel C. et al., 2001; Benifla J.L. et al., 2000). Уже многие годы продолжаются исследования в этой области, но нет однозначного представления о причинах и факторах риска возникновения этого состояния. Нет четких диагностических критериев и доклинических методов диагностики возможной перинеальной травмы. Количество разрывов и рассечений промежности в родах продолжает увеличиваться (Буянова С.Н. и др., 1998; Макаров О.В. и др., 2000; Побединский Н.М., 1999; Mawajdeh S.M., Al-Qutob R.J., Farag A.M., 2003; Scherf С., et al., 2002). По каким причинам естественный процесс деторождения приводит к травматизации матери? Интерес к этой проблеме высок также из-за вероятной и, многими авторами признаваемой, связи травмы промежности в родах с последующим пролапсом гениталий. Кроме того, как акушерская травма, так и пролапс гениталий вызывают интерес не только у гинекологов, но и у врачей смежных специальностей.

Мнения о взаимосвязи нарушения целостности тазового дна и опущения гениталий противоречивы. Одни исследователи заявляют, что акушерская травма не влияет на развитие несостоятельности мышц промежности (Troiano L. et al., 2000) и описывают развитие пролапсов после неосложненных родов (Benassi L. et al., 2002; Mawajdeh S.M., Al-Qutob R.J., Farag A.M., 2003). Другие утверждают, что именно повреждение мышц промежности в родах приводит к развитию тазовой дистопии (Signorello L.B. et al., 2001). Особое место в причинах возникновения пролапса гениталий отводится повторным родам. Принято считать, что с каждыми последующими родами степень опущения нарастает (Wood J., Amos L.,

Rieger N., 1998; Deval В., Rafii A., Poilpot S. et al., 2002). Тем не менее, даже такое логичное, на первый взгляд, предположение находит противоречия. Роеп А.С. et al. (2000) приводят данные об отсутствии генитальных грыж у многорожавших женщин репродуктивного возраста. Причины высокой заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста - по данным Bump R.C. и Norton Р.А. (1998) - это треть всех пациенток по данной нозологии -кроются в общем ухудшении здоровья женщины в популяции.

Luber К.М. и соавт. (2001) прогнозируют увеличение числа тазовых пролапсов в два раза в последующие 30 лет. По данным Рижинашвили И.Д. (1991), уже 15 лет назад количество женщин в возрасте до 45 лет, страдающих опущением гениталий, составляло 37,5%. Неопределенными остаются предположения о наследственной природе несостоятельности тазового дна. Есть данные о наличии пролапса гениталий у матерей и сестер в 26% случаев (Смольнова Т.Ю., 1999). Есть данные о наличии пролапса гениталий у матерей и сестер в 26% случаев (Смольнова Т.Ю., 1999, Макаева 3.3., 2004). В изученной нами литературе нет доказательных данных о прямой взаимосвязи генотипа с возникновением травм промежности в родах и развитием несостоятельности тазового дна. Тем не менее, ряд авторов предполагает значительное влияние молекул адгезии - интегринов на межклеточные взаимодействия. Одним из генов ответственных за выработку интегринов является ген GPIIIa, представленный в двух аллельных формах PLA1 и PLA2. Исследовано влияние аллеля PLA2 на возникновение венозного тромбоза, инфаркта миокарда, инсульта (Renner W., 2001), взаимосвязь его с развитием гестоза и синдрома задержки развития плода (Радзинский В.Е., 2002; Хотайт Г.Я., 2001). Существуют данные о зависимости гомозиготного носительства аллеля А1 гена GPIIIa с возникновением пролапса гениталий (Макаева 3.3., 2004, Тотчиев Г.Ф., 2006). Отсутствие единого мнения о причинах родового перинеального травматизма и развития несостоятельности тазового дна указывает на полиэтиологичность этих состояний.

В настоящее время также не решена проблема выбора тактики лечения и времени оперативной коррекции дистопии тазовых органов. Многие исследователи предлагают оригинальные методы реконструкции тазового дна, но ни один из них не является универсальным.

Отсутствие единого мнения о влиянии родов на состояние тазового дна, множество споров, ведущихся о взаимосвязи родового перинеального травматизма с развитием пролапса гениталий, определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка прогностических критериев возникновения травм промежности в повторных родах и определение оптимальных сроков и методов лечения женщин, страдающих пролапсом гениталий после повторных родов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту травм промежности в повторных родах в зависимости от наличия травм в первых.

2. Выявить прогностические факторы травматизации промежности в повторных родах и возможные резервы снижения родового перинеального травматизма.

3. Определить возможную взаимосвязь экспрессии гена GPIIIa с развитием пролапса гениталий у женщин, перенесших травму промежности в родах.

4. Исследовать морфологическую и иммуногистохимическую структуру мышц тазового дна у женщин с пролапсом гениталий после повторных родов.

5. Определить оптимальные сроки хирургической коррекции тазового дна у женщин, страдающих пролапсом гениталий после травм промежности в родах.

Научная новизна исследования

Впервые проведен поиск факторов риска акушерской травмы промежности в повторных родах на примере рандомизированного ретроспективного изучения историй родов. В качестве факторов риска представлены особенности гестации, состояние биоценоза влагалища накануне родоразрешения травма промежности в первых родах. Изучено влияние акушерской травмы промежности на дальнейшее состояние тканей с течением времени с учетом морфологических и иммуногистохимических критериев. Проведен анализ генотипа пациенток по гену GPIIIa, результаты анализа сопоставлены с результатами морфологического и иммуногистохомического исследований. Оценено состояние здоровья и качества жизни пациенток, после перинеальных повреждений в повторных родах. На основании полученных данных определены оптимальные сроки хирургической коррекции несостоятельности тазового дна у женщин репродуктивного возраста.

Практическая значимость

Предложены факторы риска и резервы снижения травматизма промежности в родах. Составлен алгоритм формирования группы риска развития пролапса гениталий после повторных родов и ведения пациенток, входящих в группу риска. Разработаны оптимальные сроки коррекции несостоятельности мышц тазового дна с учетом генотипа пациенток по гену GPIIIa и патогенеза развития пролапса гениталий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Основным фактором риска перинеальной травмы у повторнородящих является наличие повреждений тазового дна в первых родах. Отягощенный соматический анамнез, осложненное течение беременности, нарушения биоценоза влагалища перед родами в совокупности могут служить факторами прогноза разрыва промежности у повторнородящих при отсутствии травм в первых родах.

2. Гомозиготный вариант аллеля А1А1 гена GPIIIa является прогностически неблагоприятным фактором перинеальной травмы и развития пролапса гениталий. Носительство аллеля А2 в любой экспрессии является фактором защиты промежности от разрыва. При свершившемся разрыве с последующим развитием несостоятельности тазового дна наличие аллеля А2 удлинняет период от момента первичной травмы до появления пролапса гениталий.

3. Отказ от применения перинеотомий в связи с угрозой разрыва промежности у повторнородящих, при отсутствии травм в первых родах, является резервом снижения родового перинеального травматизма.

4. При диагностированной несостоятельности тазового дна основанием для принятия решения о своевременности хирургической коррекции должно быть не отсутствие репродуктивных планов у пациентки, а суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, наличие гомозиготного генотипа А1А1 гена GPIIIa и срок, прошедший с момента первичной травмы промежности в родах.

Апробация работы

Работа выполнена в 2002 - 2006 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой -профессор В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, родильном доме №25 (главный врач М.А. Оленева) и гинекологическом отделении ГКБ№64 (главный врач Н.Ф. Плавунов (до 2006 г), зав. отд. В.И. Димитрова). Морфологическое и гистохимическое исследования проводились в лаборатории кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова. Молекулярно-биологичексий анализ гена GPIIIa проводился в диагностической лаборатории «Диасан» (лицензия №16552/8011).

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. Результаты исследований по теме диссертации были представлены на всероссийских, городских и окружных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов в 2002 - 2005 гг., опубликованы в 6 печатных работах (статьи, тезисы) и в коллективной монографии «Перинеология».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка, 34 таблицы, одну схему и четыре приложения. Состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследования, клинической характеристики исследуемого контингента, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 160 источников: 70 на русском и 90 - на других языках.

ВЫВОДЫ

1. Травмы промежности в своевременных и запоздалых повторных родах через естественные родовые пути возникают в 45,7% случаев. Из них впервые травмируются 13,7%) женщин. Наличие перинеальных повреждений в первых родах увеличивает число повторных травм в 2,3 раза (до 32%)).

2. Факторами риска возникновения травм промежности у повторнородящих являются: травмы промежности в первых родах, в особенности перинеотомия; такие осложнения беременности, как длительно текущая анемия, длительно текущая угроза прерывания беременности, гестоз, нарушение биоценоза и воспалительные заболевания влагалища, применение эпидуральной анестезии в родах.

3. Резервом снижения перинеального родового травматизма может быть ограничение применения перинеотомий при угрозе разрыва промежности во вторых родах и отсутствии травм в первых. Оптимизация ведения родов и борьба с акушерской агрессией позволят сохранить промежность во вторых родах и, как следствие, предотвратить появление морфологических изменений в тканях, ведущих к склерозу мышечных волокон.

4. Гомозиготный вариант А1А1 гена GPIIIa определяется в 63,6% случаев пролапса гениталий после повторной травмы промежности в родах, что обусловливает неустойчивые межклеточные контакты у данной группы пациенток и подтверждает взаимосвязь наличия данного генотипа и ухудшения адгезивных свойств мембран клеток.

5. После повреждения промежности в родах развитие пролапса гениталий происходит в две морфологические стадии: субкомпенсации и декомпенсации, которые манифестируют в среднем через 6-8 лет после травмы промежности. Пациентки, экспрессия гена GPIIIa которых представлена мутантным аллелем А2 в гомо- или гетерозиготном варианте, за счет более крепких межклеточных контактов имеют больший субкомпенсаторный интервал. Временной промежуток от момента первичной травмы промежности до появления пролапса у носителей аллеля А2 увеличивается до 8-10 лет.

6. Коррекцию несостоятельности мышц тазового дна необходимо проводить не позднее 6 лет с момента травмы, до появления необратимых изменений тканей промежности. При наличии несостоятельности мышц тазового дна, основанием для принятия решения о своевременности хирургической коррекции должно быть не отсутствие репродуктивных планов у пациентки, а суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, наличие гомозиготного генотипа А1А1 и срок, прошедший с момента травмы промежности в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения перинеальных травм в повторных родах необходимо ограничить показания для рассечения промежности при угрозе ее разрыва, профилактировать осложненное течение беременности и нарушения биоценоза влагалища.

2. Восстановление поврежденных тканей промежности в раннем послеродовом периоде должно проводиться только синтетическими рассасывающимися шовными материалами послойно с тщательным сопоставлением поврежденных слоев.

3. Сразу после родов необходимо уделять особое внимание оценке состояния тазового дна независимо от наличия травм промежности. Выделяя группы риска для диспансерного наблюдения и лечения. В группы риска для диспансерного наблюдения должны входить все пациентки с повторными травмами промежности в родах.

4. Необходимо определение аллельной принадлежности по гену GPIIIa у женщин с травмами промежности в родах, что поможет спрогнозировать у них возможное развитие несостоятельности мышц тазового дна.

5. Хирургическая коррекция пролапса гениталий наиболее эффективна и должна проводиться в течение 8 лет после травмы тазового дна. При этом должно. учитываться суммарное количество факторов риска развития пролапса гениталий, включая генотип пациентки и время, прошедшее после родов, осложненных травмой промежности.

Акушерский анамнез.

ФИО группа, вид травмы

Ds

Обезболивание

Длительность родов I пер. + 2 пер. 3 пер.

Длительность безводного промежутка

Качество околоплодных вод

Пол

Рост/вес

Объем головы/груди

Апгар

Послеродовый период (особенности) и/родов

Дата родов

Возраст роженицы

Группа крови, R!i

Клин. ан. крови

Клин, ан мочи

Другие лабораторно-клинические данные

Мазок

Степень чистоты

Status somaticus

Status special is

Предыдущие беременности:

Течение беременности: 1 триместр

2 триместр

3 триместр Remark

Прибавка массы тела

КАРТА первичного осмотра женщин, перенесших акушерскую травму промежности

Дата ос иотра

ФИО

Возраст

Менструальная Функция: mensis с лет, нодней, черездне», характеристика

Дата последней менструации: Сексуальная функция:

Контрацепция:

Детородная фу нкция:

Паритет Год Рассечение промежности Разрыв промежности Разрыв влагалища Разрыв шейки матки

Артифнциальные аборты:

Самопроизвольные выкидыши:

Внематочные беременности:

Гинекологические заболевания:

Эндокринологические заболевания:

Соматические заболевания:

Перенесенные операции:

Данные общего осмотра:

Рост

Кожа н слизистые Масса тела имт

Striae gravidarum

Характер оволосения

Варикозная болезнь

Наличие грыж

Молочные железы

Дыхательныя система

Сердечно-сосудистая система

Пищеварительная система

Мочевыделнтельная система

Гинекологическое исследование: Наружный осмотр:

Состояние и тонус промежности:

Исследование при помощи зеркал

Кольпоскопия

Бимануальное исследование

Выделения из половых путей

Дополнительные исследования: Анализ отделяемого мочеполовых путей

Качество жизнн-1

Анкетирование:

Диагноз: