Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оценка эффективности некотрых голосообразующих операций у больных раком гортани

г 5 0,90

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

I ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукопи

УДК 616.22—006.6—089.16Г

ТЫМЧУК СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ ГОЛОСООБРАЗУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЛЕНИНГРАД 1990

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С. М. Соколенке Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор М. С. Плужников

2. Доктор медицинских наук Г. П. Шимкус

Ведущее учреждение:

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей г. Москва.

Защита состоится « » 1990 г. в « » часов

на заседании специализированного совета Д 074.37.02 при I Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени академика И. П. Павлова (197089, Ленинград, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан

1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

А. М. ИГНАШОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Функциональная хирургия в последние десятилетия окончательно утвердилась в ЛОР онкологии как один из основных методов хирургического лечения рака гортани (В. С. Погосов, 1963, 1966; В. Ф. Антонив, 1969; А. Г. Пилипенко, 1970; А. Г. Шаптуров, 1973; В. Т. Пальчун, Н. Л. Вознесенский, 1975; Г. А. Фейгин, 1975; А. И. Цыганов, Л. А. Бухман, 1976; М. С. Плужникоз и соавт., 1988; Leroux-Robert, 1967; Gregoriedes, Gabrielides, 1974 и др.).

Появились исследования по усовершенствованию ларингоплас-тики при резекциях гортани, ставящие своей целью улучшение их функциональных результатов (Г. А. Фейгин, 1983; Г. А. Опана-щенко и соавт., 1986; П. Г. Битюцкий и соавт., 1989; Calcaterra, 1983; Zohar и соавт., 1988 и др.).

В последние годы разработан целый ряд реконструктивных методов хирургического лечения больных раком гортани, в частности, субтотальные и тотальные реконструктивные ларингэктомии (В. Т. Пальчун, 1973; С. Н. Лапченко, 1973; В. С. Погосов, 1976; А. А. Чесноков, 1982; В. О. Ольшанский, 1987; Serafini, 1970; Asai, 1972; Staffieri, ¡1974; Malignia, 1985; Juarbe и соавт.,. 1989 и др.).

Несмотря на успехи фонопедического лечения (С. Л. Тапта-пова, 1985) и условно-рефлекторных способов восстановления звучной речи (Г. В. Шимкус, 1986), значительная часть больных после классической ларингэктомии не может из-за различных причин освоить безгортанную речь (Ю. С. Василенко, Л А. Башкатова, 1978; С. Н. Лапченко и соавт., 1982; Brusis, Schöning, 1984; Mil-ford и соавт., 1988 и др.).

Поэтому благодаря внедрению новых способов реконструктивного хирургического лечения появилась возможность восстанавливать утраченные функции гортани, прежде всего голос и речь, что имеет чрезвычайно важное значение для медико-социальной реабилитации больных раком гортани.

В связи с этим появился целый ряд исследований, посвященных изучению реабилитированных функций оперированной гортани (В. И. Родин, А. Я. Шварцман, 1976; В. В. Рево, 1979; С.М. Со-коленко, 1984; С. Л. Таптапова, 1985; В. С. Погосов и соавт., 1986; Blaugrund и соавт., 1984; Davidson и соавт., 1987 и др.).

В то же время данные об эффективности различных реконструктивных операций на гортани по поводу ее ракового поражения противоречивы и неоднозначны (Cerenko и соавт., 1984; Ströme и соавт., 1986 и др.).

Некоторые же авторы (Klima, Jlberg, 1987; Minnigerode, 1988 и др.) считают реконструктивные ларингэктомии не только малоэффективными, но и не пригодными для лечения рака гортани.

До настоящего времени нет единого мнения в вопросе выбора того или иного способа реконструкции гортани при раковом ее поражении в зависимости от распространения процесса, его локализации, сочетания такого хирургического вмешательства с другими видами лечения, в частности с лучевой терапией (Pech и соавт., 1986; Danog и соавт., 1988 и др.).

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности исследований, посвященных реконструктивной хирургии гортани при поражении ее раком и поиску новых эффективных методов исследования реабилитированных ее функций.

Цель и задачи исследования. Учитывая актуальность проблемы, целью данной работы явилось изучение эффективности некоторых реконструктивных операций у больных раком гортани, в частности, связанных с восстановлением голосовой функции.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить новые способы хирургической реабилитации голоса у больных раком гортани I—II и III—IV стадий.

2. Дать оценку эффективности некоторым реконструктивным операциям, в частности, различным видам резекций гортани, субтотальной и тотальной реконструктивной ларингэктомии у больных раком гортани III и IV стадий.

3. Исследовать голосовую, дыхательную и разделительную функции гортани после реконструктивных операций с применением современных методик.

4. Уточнить показания и объем реконструктивного хирургического вмешательства у больных раком гортани в зависимости от распространенности и локализации процесса.

Научная новизна. Разработаны и внедрены новые способы хирургической реабилитации голоса у больных раком гортани I—II и III—IV стадий.

Разработаны методические основы использования флюоро- и рентгенопневмополиграфии для исследования функции внешнего дыхания у больных после реконструктивных операций на гортани по поводу ее ракового поражения.

Разработаны и осуществлены новые эффективные способы послеоперационного ведения больных после реконструктивных операций на гортани по поводу рака.

Практическая значимость работы. Предложенные нами реконструктивные хирургические вмешательства на гортани по поводу рака дают хорошие функциональные результаты, позволяют снижать степень инвалидизации больных и способствуют их социальной реабилитации.

Предложенные нами усовершенствования методик операций, хирургического инструментария, способов исследования и после-

операционного ведения больных с функциональной реконструкцией гортани способствуют улучшению результатов хирургического лечения и сокращению сроков послеоперационного лечения.

Реализация результатов работы. Новые эффективные методы хирургической реконструкции гортани при раковом ее поражении внедрены в специализированных клиниках городов Днепропетровска, Кривого Рога, Никополя, Москвы, Харькова, Читы, Хабаровска, Кировограда и многих других.

Получены удостоверения на 5 рационализаторских предложений, которые внедрены в ЛОР онкологическом отделении областной клинической больницы им. И. М. Мечникова г. Днепропетровска.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции кафедр оториноларингологии и онкологии, радиологии и рентгенологии Днепропетровского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, а также на кафедре оториноларингологии I Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени академика И. П. Павлова.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ оториноларингологов и онкологов г. Днепропетровска (1985—1989 гг.), целом ряде областных научных конференций (1983, 1984, 1985, 1986, 1988 гг.), республиканских научных конференциях УССР и МССР (1984, 1985 гг.), Всесоюзных научных конференциях (Обнинск, 1986; Иркутск, 1987), Международной научной конференции (Вильнюс, 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, в том числе 2 изобретения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 130 отечественных источников и 123 иностранные работы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 10 таблицами.

Основные положения диссертации, выносящиеся на защиту

1. Разработка и внедрение новых способов хирургической реабилитации голоса у больных раком гортани.

2. Методические основы исследования голосовой и дыхательной функций после реконструктивных операций на гортани при поражении ее раком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования

В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 174 больных раком гортани I—IV стадий в возрасте от 30 до 70 лет, из них мужчин— 169 и 5 женщин. Основная масса больных была в возрасте от 41 года до 60 лет— 142 человека (81,5%).

Распределение больных по локализации и стадии процесса представлено в таблице 1.

Таблица 1

Стадия I II III IV

Т,№> тгы„ ТзЫо Т3Ы,_2 Т4Ы„

Локализация ^^^

Вестибулярная _ _ 9 _ 1 6 16

Срединно-вестибу-

лярная 8 20 14 1 2 45

Срединная 42 11 34 8 2 — 97

Ср?динно-подскла-

дочная — — 5 8 — 3 16

Итого: 42(24,1%) 19(10,9%) 98(56,4%) 15(8,6%) 174

Таблица 2

№

Наименование операций

Количество

Ь Боковые и передне-боковые резекции гортани с применением жест-котканных трансплантатов 31

2. Боковые и передне-боковые резекции гортани с применением мяг-котканных трансплантатов 30

3. Расширенные боковые и передне-боковые резекции гортани с пластикой кожно-жировым лоскутом 1 1'

4. Расширенные боковые и передне-боковые резекции гортани с пластикой мобилизованной трахеей 19

5. Горизонтальные резекции гортани 9

6. Субтотальные реконструктивные резекции гортани 24

7. Реконструктивные ларингэктомии типа трахеофарингеального шунтирования 21

8. Реконструктивные ларингэктомии типа трахеоэзосЬагеального шунтирования " 14

9. Тотальная ларингэктомия без реконструкции 15

Всего: 174

Всем наблюдавшимся больным произведены различные виды хирургического лечения. На таблице 2 представлены данные распределения больных по видам оперативных вмешательств.

Всем больным проводилось общеклиническое исследование и специальное исследование ЛОР органов: непрямая ларингоскопия и фиброларингоскопия; рентгенография и томография гортани, глотки и пищевода; специальные исследования дыхательной, фо-наторной и разделительной функции гортани.

Голосовую функцию у больных до и после хирургического лечения мы исследовали в помещении с нормальной акустикой. Интенсивность голоса определяли с помощью прецизионного шумо-мера фирмы Брюль и К/ьер (Дания). При записи замеров мы использовали фильтр С, обеспечивающий частотный диапазон, который может быть воспроизведен голосом больного (стандартная характеристика фильтра имеет неравномерность 3 дБ в диапазоне частот 50—10 000 Гц, характерных для человеческого голоса). Больному предлагали читать стандартный текст из 15 строк и произносить 5 гласных звуков: «а», «о», «у», «э», «и».

Полученные данные записывали на специальный бланк. По оси абсцисс была представлена характеристика интенсивности звука от 50 до 120 дБ, а по оси ординат — характеристика частоты голоса от 50 до 20000 Гц.

Для характеристики голосовой функции мы применяли методику определения длительности фонации. Оценивали результаты исходя из того, что по данным БахуазЫта (1968) время нормальной фонации у мужчин составляет 15 сек, у женщин— 10 сек.

Определение полноценности дыхательной функции гортани до и после хирургического лечения проводили по данным спирографии и пневмотахометрии как по общепринятой методике, так и по методике определения максимальной объемной скорости воздуха (МОС). При этом определяли частоту дыхания (ЧД), глубину дыхания (ГД), минутный объем дыхания (МОД), тест Тиффно, должный основной объем, жизненную емкость легких (ЖЕЛ), фактическую жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), ЖЕЛ в % к должному, частоту дыхания при максимальной вентиляции легких, глубину дыхания при максимальной вентиляции легких, максимальную вентиляцию легких (МВЛ), МВЛ в % к должному, резерв вентиляции.

Объемную мощность вдоха и выдоха определяли с помощью пневмотахометрии.

Наряду с общепринятой методикой спирографии мы применяли методику Ленинградского ВНИИ пульмонологии, используя спирограф «Ри1то-01 (БНР, СССР).

Кроме того, всем больным проводилось исследование функции внешнего дыхания с помощью рентгенопневмополиграфии и флю-оропневмополиграфии как до, так и после хирургического вмеша-

тельства. В основу РППГ и ФППГ положено применение растра решетки шахматного типа (И. С. Амосов, 1961), позволяющего производить два рентгеновских снимка на одну и ту же пленку в различные фазы акта дыхания: то есть в момент максимального вдоха и после максимального выдоха.

При визуальном и рентгенограмметрическом анализе РППГ производится изучение вентиляционной функции легких, определение размеров легочных полей и средостения на вдохе и выдохе, коэффициента респираторного расширения легких, грудной клетки и средостения, амплитуды смещения диафрагмы, ребер и средостения и высчитывается диафрагмально-реберный коэффициент. Все вышеперечисленные показатели в количестве 31 сопоставлялись с волюминометрическими данными.

Акт глотания и разделительную функцию у больных после реконструктивных операций на гортани исследовали с помощью контрастной рентгенографии. В качестве контрастного вещества использовали бариевую взвесь или иодсодержащие вещества.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическая реабилитация голоса у больных раком гортани I—II стадии.

Нами произведена 61 боковая и передне-боковая резекция гортани по поводу рака I и II стадий с последующим замещением образовавшегося дефекта различными трансплантатами. Жестко-тканные трансплантаты (хрящевой лоскут из ушной раковины, слизисто-хрящевой лоскут из носовой перегородки) были применены у 31 больного. Мягкотканные трансплантаты (мышечная ткань, слизистая щеки, свободный кожный лоскут) использованы при операции у 30 больных.

На основании ларингоскопических и ларингостробоскопиче-ских исследований мы пришли к выводу, что любое применение трансплантационного материала после резекции гортани более эффективно, чем отсутствие такового. Однако сам факт применения трансплантата еще не решает вопроса о качестве голосооб-разования.

В 1-й группе больных обнаружены следующие виды голосо-образования: рубцово-связочное у 24 человек (78,4%); ложно-связочное у 5 (14,3%) и моно-связочное — у 2 (7,3%).

Во 2-й группе рубцово-связочный механизм голосообразования наблюдался у 9 больных (39,4%). ложно-связочный — у 10 (44,7%) и моносвязочный — у 11 больных (15,9%).

Как видно из приведенных данных, наиболее эффективное рубцово-связочное голосообразование наступает после использования жесткотканных трансплантатов. В то же время, мы обнару-

жили отличительные особенности рубцово-связочного голосообра-зования в зависимости от вида трансплантата. Так после функциональной реконструкции голосовой складки хрящевым трансплантатом из ушной раковины (а. с. 1091911) у 18 больных (74,2%) появилась подвижность оперированной половины гортани, что мы расценили как факт более физиологического механизма голосообразования. Полученные данные позволили предположить, что существует еще один, четвертый, механизм голосообразования, который мы назвали реконструктивно-связочным. При этом механизме фонации подвижность оперированной половины гортани появляется между 1—2 и 9 месяцами после реконструкции, при этом здоровая (противоположная) голосовая складка не гипертрофируется.

У больных 1-й группы при ларингоскопии признаков деформации гортани после реконструкции не определялось. Западения чер-паловидного хряща на оперированной стороне не было. Голос был хорошей тембровой окраски, достаточной силы и высоты.

В то же время, у больных 2-й группы отмечалось западение черпаловидного хряща оперированной стороны во внутрь просвета гортани во время фонации, выраженная гипертрофия желудочковой складки здоровой половины гортани. Голос у больных этой группы был достаточно громким, но охрипшим. Наблюдалась быстрая утомляемость голоса.

Сила голоса у больных этой группы составляла при звуке «А» — 72,0± 1,2 дБ; при звуке «О» — 70,0± 1,4 дБ; «У» — 71,0± ±1,2 дБ; «Э» — 70,2±1,4 дБ; при звуке «И» — 72,2± 1,2 дБ. Диапазон голоса находился в пределах 100—111 Гц.

У больных 1-й группы сила голоса составляла при звуках «А» — 81,0± 1,2 дБ; «О» — 79,2± 1,4 дБ; «У» — 80,0± 1,2 дБ; «Э»— 82,0±1,4 дБ; «И» — 81,2±1,2 дБ. Диапазон голоса находился в пределах 100—122 Гц. (параметры нормального мужского голоса по Schütte (1980) составляют 95—125 Гц при его силе 85± ±15 дБ).

У больных, которым были произведены боковые и передне-боковые резекции гортани по поводу рака I—II стадии, изменения дыхательной функции были незначительными и в отдаленном послеоперационном периоде приближались к нормальным.

В то же время при сравнительном анализе данных спирометрии, спирометрии максимальной объемной скорости движения воздуха (МОС) и рентгенопневмополиграфии мы обнаружили, что в 14,6% случаев, по результатам МОС и РППГ, имели место признаки скрытой дыхательной недостаточности, которые не были зарегистрированы традиционными спирометрическими и пневмота-хометрическими исследованиями.

По данным рентгенопневмополиграфии функция внешнего» дыхания у больных в раннем послеоперационном периоде имела

значительные отличия (в сторону ухудшения показателей) от исходных и данных после декануляции.

Акт глотания и разделительная функция у больных раком гортани I—II стадий после реконструктивных резекций практически не страдали и полностью восстанавливались к 6—7 дню после хирургического вмешательства.

Таким образом, при передне-боковых и боковых резекциях гортани по поводу ее ракового поражения I—II стадий, применение аутогенных трансплантатов для ларингопластики является функционально выгоднее традиционных методов хирургического лечения. Наиболее оптимальным методом пластического восстановления удаленной голосовой складки мы считаем предложенный нами способ функциональной ее реконструкции с использованием хрящевого трансплантата из ушной раковины, которая в большинстве случаев ведет к новому типу голосообразования — рекон-структивно-связочному. Параметры реконструктивно-связочного голоса выгодно отличаются от рубцово-связочного более высокими качественными функциональными показателями и приближаются к параметрам нормального голоса.

Результаты реконструктивных операций на гортани при поражении ее раком III стадии

Нами произведено 30 реконструктивных расширенных боковых и передне-боковых резекций гортани. Из них 1-я группа больных (11 человек) оперированы по поводу рака гортани III стадии с замещением дефекта кожно-жировым лоскутом, выкроенным из передне-боковой поверхности шеи.

Второй группе больных (19 человек) произведены реконструктивные резекции с пластикой дефекта фигурным лоскутом из мобилизованной трахеи.

В 1-й группе больных после реконструктивных резекций голосовая функция восстановлена у всех оперированных. Параметры голоса были следующими: «А» — 60,0± 1,2 дБ, «О» — 59,0±1,4дБ, «У» — 61,0± 1,2 дБ, «Э» —60,0±1,2 дБ, «И» —62,0± 1,4 дБ. Диапазон голоса находился в пределах 100—110 Гц.

Время фонации: «А» — 11,3 сек., «О» — 10,5 сек., «У» — 9,8 сек., «Э» — 10,3 сек., «И» — 10,4 сек.

У больных этой группы параметры функции внешнего дыхания значительных изменений не претерпевали, однако данные РППГ в большей степени указывают на снижение этой функции по сравнению с показателями спирометрических исследований.

Акт глотания и разделительная функция были нарушены лишь только в раннем послеоперационном периоде и к его завершению полностью восстанавливались.

Во второй группе больных, после реконструктивной резекции

с пластикой дефекта мобилизованной трахеей, голосовая функция восстановлена также у всех оперированных. При непрямой ларингоскопии отмечалась некоторая деформация гортани: оставшаяся часть здоровой ее половины при фонации смещалась в сторону реконструированной, а черпаловидный хрящ несколько западал в ее просвет. Реконструированная часть гортани была ограничена в подвижности. Желудочковая складка на здоровой стороне была компенсаторно увеличена в большей или меньшей степени у всех оперированных больных.

Голос пациентов этой группы был с измененной тембровой; окраской, с уменьшением голосового диапазона и силы.

Параметры голоса: «А» — 64,0±1,5 дБ, «О» — 61 ±1,2 дБ, «У» — 6'2±1,4 дБ, «Э» —64,0±1,4 дБ, «И» —64,0± 1,2 дБ. Диапазон голоса находился в пределах 110—115 Гц.

Время фонации: «А»—12,1 сек., «О» — 11,5 сек., «У» — 11,0 сек., «Э» — 10,0 сек., «И» — 10,5 сек.

Из 19 прооперированных больных деканулировать удалось 15 (80%). Четверо больных (20%) остались хроническими канюле-носителями. Из них у двоих развился послеоперационный рубцо-вый стеноз реконструированной гортани из-за нагноения послеоперационной раны, а двое больных не были деканулированы из-за стойкого постлучевого отека слизистой оболочки гортани.

Функция внешнего дыхания у больных этой группы значительных изменений не претерпевала. Разделительный механизм гортани восстанавливался обычно к 12—14 дню после операции. Только лишь у 4 больных в течение месяца наблюдалось попадание жидкости при глотании в просвет дыхательного пути (декомпенсация I степени).

Для изучения основных функций оперированной гортани, сравнительной оценки с другими видами операций в структуру оперативных вмешательств включены больные, которым по поводу рака III стадии произведена расширенная надскладочная горизонтальная резекция гортани (9 человек).

Исследование голосовой функции показало, что сила голоса у этих больных составляла: «А» — 83,0±1,2 дБ, «О» — 82,0±1,4дБ, «У» —82,0 ±1,4 дБ, «Э» —83,0±1,4 дБ, «И» —83,0±1,2 дБ. Диапазон голоса находился в пределах 98—120 Гц.

Дыхательная функция у всех больных восстановлена полностью. Разделительная функция полностью восстанавливалась лишь ко 2—3 месяцу после операции. В первый месяц после хирургического вмешательства у всех больных наблюдалась декомпенсация разделительного биомеханизма гортани I степени.

Промежуточное положение между резекциями и полным удалением гортани занимают субтотальные резекции, которые из-за обширности удаляемых элементов гортани называют субтотальными ларингэктомиями.

Нами произведено 24 субтотальных резекции гортани по поводу рака III стадии типа крикогиоидопексии и крикоэпиглоттопек-сии. Голосовая функция восстановлена у всех оперированных больных. Параметры голоса были следующими: «А» — 70,1 ± ±1,2 дБ, «О» — 68,0± 1,4 дБ, «И» — 71,0± 1,2 дБ, «Э» — 70,0± ±1,2 дБ, «У» — 70,0±1,4 дБ. Диапазон голоса находился в пределах 100—112 Гц. Время фонации: «А»— 12 сек., «О»— 11,1 сек., «У» — 10,1 сек., «3» — 10,2 сек., «И» — 11,3 сек.

Анализ РППГ у больных после субтотальных резекций гортани показал, что вентиляция легких у них по сравнению со здоровыми людьми была снижена в среднем на 0,12 ЕОП. Уменьшалась площадь легких на вдохе и выдохе (соответственно на 41 см2 и 37 см2). Площадь средостения уменьшалась на 9 см2, а коэффициент респираторного расширения легких — на 10%, что свидетельствовало об эмфизематозном вздутии легких. Диафрагмально-реберный коэффициент увеличивался с 3,8 до 4,3, что свидетельствовало о диафрагмальном типе дыхания. Все эти данные указывают на снижение функции внешнего дыхания после субтотальной резекции гортани. Однако это снижение не оказывало значительного влияния на удовлетворительный функциональный голосообразующий эффект таких операций.

Анализируя показатели РППГ мы обнаружили интересную закономерность: после удаления той или иной половины гортани угнетается функция внешнего дыхания соответствующего легкого. Особенно это выражено было при резекциях левой половины гортани, когда левое легкое становилось меньше в объеме, ухудшалась его вентиляция, уменьшался коэффициент расширения. Это обусловлено также и физиологически меньшим участием левого легкого в акте дыхания.

Однако, начиная с 8—10 дня после операции, противоположное легкое начинало компенсировать функцию внешнего дыхания за счет увеличения своего объема и тем самым улучшало показатели РППГ. Данное явление дает возможность предположить, что гортань как «парный» орган дифференцированно влияет на вентиляцию легких.

Разделительная функция и акт глотания полностью компенсировались лишь к концу первого или началу второго месяца после операции только у 50% больных. У части больных компенсация наступила лишь к 4—6 месяцу, а у 5 больных полной компенсации разделительной функции вообще не произошло.

Результаты хирургической реабилитации больных раком гортани III—IV стадий

Сущность хирургической реабилитации голоса после тотальной ларингэктомии по поводу рака гортани III—IV стадии состоит в создании соустья между трахеей и пищепроводным трактом (глот^

кой или пищеводом). Такие хирургические вмешательства обозначаются как трахеоглоточное и трахеопищеводное шунтирование

Нами произведено трахеофарингеальное шунтирование после тотальной ларингэктомии у 21 больного раком гортани III—IV ■стадии и трахеоэзофагеальное шунтирование у 14 больных.

Из 1-й группы больных 10 пациентам произведена тотальная или расширенная ларингэктомия с двухмоментным трахеоглоточ-ным шунтированием путем создания кожного шунта, соединяющего трахею и глотку.

Фонаторную функцию удалось восстановить у 8 больных (80%). У двух больных, вследствие нагноения послеоперационной раны и последующего рубцевания, произошло заращение глоточной стомы, что тем самым исключило у них реабилитацию голоса. Остальные больные при закрытии трахеостомы говорили громкой разборчивой речью с хорошими модуляциями и при этом сохранялась индивидуальная вариабельность голоса. Голос, возникающий с помощью трахеоглоточного шунта, выгодно отличается от реэдуцированной речи после обычной ларингэктомии, а также от голоса, возникающего с применением голосообразующего аппарата.

Звучная речь после трахеофарингеального шунтирования возникает сразу же после заживления послеоперационной раны и при этом не требуется никаких дополнительных фонопедических упражнений. Параметры голоса были следующими: «А» — 80,0± ±1,2 дБ, «О» —79,0± 1,4 дБ, «У» —79,0± 1,2 дБ, «Э» — 80,0± ±1,4 дБ, «И» — 80,0±1,2 дБ. Диапазон голоса находился в пределах 98—116 Гц. Время фонации: «А» — 11,2 сек., «О» — 10,6 сек., «У» — 9,4 сек., «Э» — 9,6 сек., «И» — 9,0 сек.

Дыхание у всех оперированных больных осуществляется через трахеостому. Попытки частичного восстановления дыхания через шунт были неудовлетворительными, так как увеличение просвета шунта вело к ухудшению разделительной функции. И все же больные могут периодически дышать через нос и различать запахи. Слизистая оболочка верхнего отрезка дыхательных путей в результате этого меньше подвержена атрофическим изменениям, как это бывает после классической ларингэктомии. Воздух, поступающий через шунт в дыхательные пути, лучше согревается, очищается и увлажняется.

Анализ РППГ показал, что функция внешнего дыхания у больных этой группы была несколько угнетена по сравнению с контрольной группой.

Разделительную функцию удалось реабилитировать у 7 больных. У двух больных, как уже указывалось, произошло заращение глоточной стомы шунта и у одного больного наблюдалась декомпенсация разделительного биомеханизма I степени.

11 больным из 1-й группы по поводу рака гортани III—IV стадии произведена тотальная ларингэктомия с одномоментным аритеноидальным трахеоглоточным шунтированием (а. с. № 1561242).

Показанием для этой операции является поражение опухолью всех отделов гортани с переходом не более чем на половину ее задней стенки и распространением на один из черпаловидных хрящей. Таким образом, если удается сохранить не менее 1 см слизистой оболочки задней стенки гортани, можно выполнить предложенный нами способ. Регионарное метастазирование не является противопоказанием для трахеоглоточного аритеноидального шунтирования.

Сущность данной операции заключается в следующем: после удаления всех элементов гортани вместе с опухолью из оставшейся слизистой оболочки задней стенки гортани формируют слизистую фонаторную трубку, соединяющую трахею и глотку. «Псевдонадгортанник» формируют из слизистой оболочки одного из черпаловидных хрящей.

Голосовая функция восстановлена у 9 (81,8%) больных. У двух, больных в послеоперационном периоде возник некроз «псевдонадгортанника» и верхней части шунта, вследствие чего в дальнейшем произошло заращение последнего. Голос у больных после трахеофарингеального аритеноидального шунтнрования отличается достаточной силой и при этом сохраняется интонационная вариабельность, присущая каждому человеку.

Параметры голоса: «А»— 82,0±1,0 дБ, «О» — 81,0±1,2 дБ,. «У» — 81,0± 1,4 дБ, «Э» — 82,0±1,2 дБ, «И» — 81,0± 1,2 дБ. Диапазон голоса находился в пределах 100—120 Гц. Время фонации: «А»—-13,6 сек., «О»—13,8 сек., «У»—13,0 сек., «Э» — 12,8 сек., «И» — 12,6 сек.

Дыхание у больных этой группы осуществлялось через трахео-стому. Функция же внешнего дыхания по данным РППГ оказалась сниженной по сравнению с контрольной группой.

Вторая группа больных представлена 14 пациентами, которым по поводу рака гортани III—IV стадии произведена тотальная ларингэктомия с трахеоэзофагеальным шунтированием путем создания анастомоза между боковыми стенками трахеи и пищевода.

Голосовая функция восстановлена у 10 больных (71,4%)- Голос удовлетворительной силы и с хорошими модуляциями.. Однако при этом утрачивается индивидуальная интонационная вариабельность, которую мы наблюдали при трахеоглоточном шунтирова:-нии. Количественные показатели голоса также уступали предыдущим и были следующими: «А» — 68,0±1,2 дБ, «О» — 66,0±1,4 дБк. «У» —68,0±1,4 дБ, «Э» — 67,0±1,4 дБ, «И» — 68,0± 1,2 дБ. Диапазон голоса находился в пределах 100—110 Гц. Время: фонации;

«А»—10,2 сек., «О» —9,1 сек., «У» — 9,0 сек., «Э» — 8,7 сек., «И» — 8,8 сек.

У больных этой группы требовалось больших усилий при выдохе для получения звучного голоса.

У 4-х больных вследствие различных причин произошло зараще-ние трахеоэзофагеалыюго шунта и голосовую функцию восстановить не удалось.

Изменения функции внешнего дыхания по данным РППГ были аналогичны изменениям у больных предыдущих групп.

Разделительную функцию удалось восстановить у 8 из 10 больных. У двух больных декомпенсация разделительного механизма была III степени и возникшие обтурационные пневмонии потребовали хирургического закрытия шунта.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный нами способ функциональной реконструкции голосовой складки при резекции гортани по поводу рака I и II стадии позволяет полностью реабилитировать голосовую функцию у 74,2% оперированных больных.

2. У больных раком гортани III стадии срединной и срединно-подскладочной локализации достаточно эффективным в функциональном отношении способом хирургического лечения является реконструктивная резекция с пластикой дефекта «фигурным» тра-хеальным лоскутом. С помощью этого способа голосовая функция восстановлена у 89,5% оперированных больных.

3. Реконструктивные субтотальные резекции гортани при раке III стадии любой локализации обеспечивают достаточно высокую радикальную и функциональную эффективность хирургического лечения при правильно выбранных показаниях, сохранении задней стенки гортани, перстневидного хряща и его естественной взаимосвязи с подъязычной костью.

4. Способ аритеноидального трахеофарингиального шунтирования при удалении гортани по поводу рака III—IV стадии, предложенный нами, является одним из наиболее простых и надежных методов хирургической реабилитации фонаторной функции. При применении этого способа голосовая функция полностью восстановлена у 81,8% больных, перенесших тотальное удаление гортани.

5. Применение новых методик исследования функции внешнего дыхания (максимальной объемной скорости движения воздуха и рентгенопневмополиграфии) позволяет определять скрытую дыхательную недостаточность у больных после реконструктивных операций на гортани при раковом ее поражении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для хирургической реабилитации голосовой функции у больных раком гортани I—II стадии наиболее целесообразным является способ функциональной реконструкции голосовой складки. Надежным способом хирургической реабилитации голоса у больных раком гортани III—IV стадии является реконструктивная ла-рингэктомия с трахеофарингеальным аритеноидальным шунтированием.

2. В качестве простого дополнительного метода изучения дыхательной функции после реконструктивных операций на гортани может применяться методика спирометрии максимальной объемной скорости движения воздуха (МОС).

3. Рентгенопневмополиграфический метод исследования функции внешнего дыхания, как наиболее удобный и достоверный, может применяться как после различных видов реконструктивных операций на гортани, так и при решении вопроса о декануляции больных.

4. Рекомендуется использование в практике предложенных нами усовершенствованных методик формирования фарингеальной стомы трахеоглоточного шунта, стойкой трахеостомы, пластики глоточных дефектов и других.

5. Для лечения гнойно-некротических ран после реконструктивных ларингэктомий рекомендуется использование углеродного волокнистого адсорбента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ближайшие и отдаленные результаты щадящих операций при раке гортани//Научно-практ. конференция.— Дн-ск— Д981.— С. 43—44 (с соавт. с С. М. Соколенко, А. А. Сквирской и др.).

2. Бронхиальная проходимость у больных после реконструктивных субтотальных резекций гортани по поводу рака//Обл. научно-практ. конференция.— Дн-ск,— 1983.— С. 104 (в соавт. с С. М. Соколенко, В. П. Логачевой).

3. Местная реакция на подкожную имплантацию пластмасс в эксперименте//XIV конф. молодых ученых.— Дн-ск.— 1983.— С. 121 (в соавт. с В. В. Ли-финцевым).

4. Лечение гнойно-некротических ран у больных раком гортани // Мед. реферат. журнал.— р. 13.— il984.— № 2.— публ. 248 (в соавт. с С. М. Соколенко,. А. А. Сквирской, В. В. Лифинцевым).

■5. Особенности обезболивания при реконструктивных операциях на гортани по поводу рака// Мед. реферат, журнал.— р. ЬЗ.— ¡1984.— №4.— публ. 784 (в соавт. с С. М. Соколенко, И. В. Сыцко, Н. П. Госпс1д).

6. Опыт применения рентгенопневмополиграфии в исследовании внешнего дыхания у больных после реконструктивных операций на гортани по поводу рака//Мед. реферат, журнал.— р. 13.— 1984.— №4.— публ. 780 (в соавт. с С. М. Соколенко, А. А. Сквирской, Г. К. Катращуком, В. И. Саником).

7. Реконструкция голосовой складки при поражении ее раком//Мед. реферат. журнал.— р. 13.— 1984.— №2.— публ. 251 (в соавт. с С. М. Соколенко, А. А. Сквирской).

8. Пластическое закрытие ларингостом, возникших в результате хирургиче-

ского лечения рака гортани//Мед. реферат, журн.— р. 13.— 1984.— № 4.— публ. 782 (в соавт. с С. М. Соколенко, А. А. Сквирской, Н. П. Господ).

9. Хирургическое лечение регионарных метастазов рака гортани//Четвертая коиф. врачей Дпепропетров. обл.— Дн-ск.— 1984.— С. 82—83 (в соавт. с С. М. Соколенко, А. А. Сквирской).

10. Кислотно-щелочное состояние крови у больных раком гортани в процессе реконструктивного хирургического вмешательства II Третья обл. научно-практ. конференция.— Дн-ск.— 1985.— С. 146—¡147 (в соавт. с С. М. Соколенко, А. В. Гуслистым, И. С. Алехиной, Н. П. Господ).

11. Патогистологическое определение границ абластики при реконструктивных резекциях гортани по поводу рака//Там же.— С. 169—170 (в соавт. с С. М. Соколенко, Б. Е. Корниловым, И. А. Мальцевым, Я- Б. Соколенко).

12. Использование углеродных волокнистых адсорбентов в лечении гнойно-некротических ран у больных раком гортани // III конф. УССР. Новые средства и сферы клин, применения сорбцнонной детоксикации организма.—Дн-ск.— 1985.— С. 218 (в соавт. с С. М. Соколенко, А. С. Стебельским).

ЬЗ. Уровень иммунологической реактивности у больных раком гортани в процессе реконструктивного хирургического лечения/,/VII научно-практ. конф. оториноларингологов МССР.— Кишинев.— 1985.— С. 195—196 (в соавт. с С. М. Соколенко, Я- Б. Соколенко).

14. К методике формирования стойкой трахеостомы//Материалы 5-й конф. врачей Днепропетр. обл.— Дн-ск.— Л986.— С. 56 (в соавт. с С. М. Соколенко).

15. Голосовая функция у больных после тотальной реконструктивной ла-рингэктомии//Там же.— С. 57 (в соавт. с. С. М. Соколенко).

16. Рентгенопневмополиграфия в изучении функции внешнего; дыхания у больных раком гортани // Тезисы докл. Всесоюзн. науч. конф. Системы мед. ди-агностич. изображения.— Обнинск.—1986.— С. 45—'46 (в соавт. с С. М. Соколенко).

17. Хирургическая реабилитация голоса у больных раком гортани после ее удаления // Тезисы докл. секции радиобиологии науч. Совета по проблеме «Радиобиология» АН СССР.— Дн-ск.— 1986.— С. 47—48 (в соавт. с В. В. Евтушенко).

18. Флюоропневмополиграфия как объективный способ исследования внешнего дыхания у больных раком гортани в процессе реконструктивного хирургического лечения // Материалы к зональной науч.-практ. конф. оториноларингологов и выезд, науч. сессия МНИИ уха, горла и носа.— М.— 1987.— С. 281—283 (в соавт. с. С. М. Соколенко, Г. К. Катращуком, В. И. Саннком).,

19. Опыт хирургической реабилитации голоса у больных после тотального' удаления гортани по поводу ее ракового поражения Ц/ VI конф. врачей по ак-туальн. вопросам клин, медицины.— Дн-ск.— 1988.— С. 180—<181 (в соавт. с С. М. Соколенко, Я. Б. Соколенко).

20. Хирургическая реабилитация больных раком гортани // Тезисы международной науч. конф. Реабилитация больных опухолями головы и шеи.— Вильнюс.— 1988.— С. 85—86 (в соавт. с. С. М. Соколенко, Н. К. Санжаровской, Я. Б. Соколенко).

21. К методике исследования функции внешнего дыхания у больных после-реконструктивных резекций гортани//Обл. науч.-практ конф.—• Дн-ск.— 1989.— Ч. 2.— С. 184—186 (в соавт. с С. М. Соколенко, Я.. Б. Соколенко).

22. Реконструктивные глоточно-пшцеводные операции с использованием кожных и кожно-мышечных лоскутов // Методы профилактики и лечения заболеваний ЛОР-органов. ЦОЛИУВ, М,— 1989,—С. 60—62 (в соавт. с С. М. Соколенко и др.).

Изобретения

1. Способ функциональной реконструкции голосовой складки//Авт. свидетельство № 1091911.— 1984 (в соавт. с А. А. Сквирской, С. М. Соколгнко, А. М. Поповым).

2. Способ протезирования гортани//Авт. свидетельство № 1561242.— 1990 (в соавт. с С. М. Соколенко, Я. Б. Соколенко).

Рационализаторские предложения

1. Способ исследования внешнего дыхания у больных раком гортани.— № 37 от 06.06.1983 г.

2. Кисетный шов для первичной пластики глоточно-пищеводного соустья при ларингэктомии.— № 38 от 06.06.1983 г.

3. Гортанный иглодержатель.— № 88 от 06.03Л984 г.

4. Способ трахеоглоточного шунтирования — № 89 от 06.03. 1984 г.

5. Способ формирования стойкой безканюльной трахеостомы.— Л"» 90 от 06.03.1984 г.

Оценка эффективности некоторых голососбразующих операций у больных раком гортани

Ответственный за выпуск Тымчук С. Н.

Сдано и набор 25.04.90. Подписано в печать 25.04.90. БТ 50325. Формат 60X90'/,¡. Бумага типографская. Гарнитура литературная. Печать Еысокая. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 121. Бесплатно.

Областная книжная типография, 320091, Днепропетровск, ул. Горького, 20.