Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Восстановление двигательной иннервации неофаллоса, сформированного на основе реваскуляризированного торакодорсального лоскута

Российская Академия Медицинских Наук Научный Центр Хирургии

На правах рукописи

УДК 6^6-007-^5.8.9-616.66-089.844

2 2 АПР Ш6

Зелянин Александр Сергеевич

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ИННЕРВАЦИИ НЕОФАЛЛОСА, СФОРМИРОВАННОГО НА ОСНОВЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО ТОРАКОДОРСАЛЬНОГО

ЛОСКУТА.

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии Научного Центра Хирургии РАМН

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.О.Миланов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.Б.Лоран Доктор медицинских наук, профессор А.И.Неробеев

Ведущее учреждение - Институт Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится " 1996г.

в 1500 часов на заседании Диссертационного совета К 001.29.01 в Научном Центре Хирургии РАМН по адресу: 113874, Москва, Абрикосовский пер. д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН

Автореферат разослан " ^ " гл^а-г?^^1996г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, профессор

Г.В.Громова

Актуальность проблемы. Создание неофаллоса, эквивалентного по внешнему виду и функции половому члену, является одной из важных проблем в пластической и реконструктивной хирургии. Несмотря на то, что методы тотальной фаллопластики разрабатываются и применяются в течение десятилетий, проблема хирургического лечения травматических и ятроген-ных ампутаций полового члена, а также создание неофаллоса у транссексуалов при смене пола по пути женщина - мужчина остается трудной задачей далекой до полного решения.

Огнестрельные ранения полового члена в период Великой Отечественной войны 1941-1945гг. составили 14% от общего количества ранений органов мочеполовой системы, причем травматическая ампутация полового члена отмечена у 7,6% (Смирнов Е.И., 1955; Шеляховский М. В., 1983). Распространненость же транссексуализма варьирует от 1:37000 до 1:100000 населения, причем соотношение между мужчинами и женщинами колеблется от 2:1 до 8:1 (Васильченко Г.С., 1983).

Особенности строения и высокая специфичность функции мужского полового органа создают специфические проблемы для хирургов. Однако возможности традиционных методов пластической и реконструктивной хирургии в создании полового члена ограничены, что обусловлено многоэтапностью и длительностью фаллопластики, плохим кровоснабжением и отсутствием иннервации неофаллоса. Часто неофаллос после его создания традиционными методами имеет плохой эстетический вид и не удовлетворяет пациента и хирурга.

Метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей значительно расширил возможности пластической и реконструктивной хирургии. Специфические свойства микрохирургичесих аутотрансплантатов позволяют одномоментно создать неофаллос необходимых размеров с хорошим кровоснабжением.

В 1982 году Раскеи С.Ь., Ке1п1зсЬ .Т.Е. и Мопие Л.Е. первыми доложили о фаллопластике свободным паховым лоскутом. С этого момента было предложено множество методов фаллопластики свободными тканевыми лоскутами. В результате применения этих методик операция стала одно-этапной, неофаллос формировали не только с осевым кровообращением, но, иногда, и с чувствительной иннервацией.

Наиболее важно, что после фаллопластики традиционными методами и с использованием известных методик, основанных на применении свободных микрохирургических аутотрансплантатов, требуется эндопротезирование

неофаллоса для возможности интромиссии. Однако, вследствие недостаточ ного кровоснабжения и иннервации в'дистальной части неофаллоса част-образуются эрозии и происходит отторжение эндопротеза. Кроме того, по луригидно фиксированный к лобку опорный элемент создает неудобство пр: обычной жизни пациента.

Одной из сложных проблем при аутотрансплантации различных ткане является пересадка функционально активных тканевых комплексов. Разра ботка методики пересадки реваскуляризованной и реиннерованной мышц была осуществлена в последние десятилетия различными авторами с цель восстановления функции конечностей и мимических движений. Однако опре делению возможности и степени восстановления двигательной активности аутотрансплантированной мышце с одной точкой фиксации в реципиентно зоне внимания практически не уделялось и каких-либо значимых данных п этому вопросу в доступной нам литературе мы не встретили.

Основной целью настоящей работы является изучение возможност двигательной реиннервации неофаллоса, сформированного на основе ревас куляризированного торакодорсального лоскута и определение степени ег функционального восстановления.

Для достижения указанной цели ¿следования были поставлены следук щие задачи:

1. На основании секционных исследований выбрать наиболее npnroí ные для двигательной реиннервации реваскуляризированного торакодог сального лоскута реципиентные нервы при тотальной фаллопластике.

2. Изучить анатомо-топографические и морфометрические характерис тики выбранных реципиентных нервов.

3. Разработать методику и технику реиннервации реваскуляризирс ванного торакодорсального лоскута при тотальной фаллопластике.

4. Определить сроки и степень восстановления двигательной pew нервации реваскуляризированного торакодорсального лоскута при тотал! ной фаллопластике.

5. Определить значение двигательной реиннервации реваскуляризирс ванного торакодорсального лоскута при тотальной фаллопластике ю восстановления функции неофаллоса.

Научная новизна. Изучены анатомо-топографические и морфометричес кие характеристики нервов, отдающих двигательные ветви к ш.grácil is m.adductor longus femoris.

Впервые, на основании полученных данных, разработана методика

техника реиннервации реваскуляризированного торакодорсального лоскута при тотальной фаллопластике.

Впервые, на основании данных электромиографии, биопсийного исследования с применением обзорных гистологических, электронно-микроскопических и гистохимических методик доказана возможность и определена закономерность восстановления двигательной активности аутотрансплантиро-ванной мышцы с одной точкой фиксации при тотальной фаллопластике.

Определена возможность исключения эндопротезирования для обеспечения необходимой жесткости неофаллоса.

Практическая значимость. Микрохирургическая аутотрансплантация функционально активного тканевого комплекса при тотальной фаллопластике позволяет произвести одноэтапную операцию создания неофаллоса и, на фоне существенного сокращения сроков пребывания пациента в стационаре, получить лучшие пластические результаты, сократив количество осложнений.

На основании полученных результатов доказана эффективность использования свободного торакодорсального лоскута с реваскуляризацией и реиннервацией при тотальной фаллопластике.

Реализация результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН и в практическую деятельность отделения оперативной урологии на базе ГКБ N 50.

Апробация работы. Апробация работы проведена на научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- II Конгрессе Федерации Европейских Обществ Микрохирургов (Копенгаген, 1994);

- заседании "круглого стола" с международным участием "Современные проблемы пластической хирургии" (Москва, 1994);

- V Международном Симпозиуме по Пластической и Реконструктивной Микрохирургии (Москва, 1994);

- Научно-практической конференции по вопросам реконструктивной и восстановительной хирургии (Ташкент, 1994).

- IV Международном Симпозиуме по Микрохирургии в Реконструктивной и Пластической Хирургии (Йена, 1995);

- саттелитном симпозиуме по микрохирургии II Славянского Международного конгресса "Кардиостим" и IV Всероссийской конференции

по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург 1995);

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 9 в отечественной и 4 в зарубежной научной печати.

По теме диссертации сделано 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на -fZG страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,- который содержит 60 отечественных и 88 иностранных источников. Работа иллюстрирована §§ рисунками и схемами, а также содержит 6 таблиц.

Содержание работы.

В отделе пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН за период с 1992 по 1995г. было выполнено 87 микрохирургических фал-лопластик торакодорсальным лоскутом, то есть лоскутом на основе широчайшей мышце спины, в том числе: при ядерной форме транссексуализма -80 (91,95%), при адреногенитальном синдроме - 1(1,1635) и при травматической утрате полового члена - 6(6,89%). Подавляющее большинство, а именно 73,6% составили пациенты возрастной группы от 21 до 30 лет.

Размеры используемого лоскута варьировали от 15 см до 19 см по длине и от 14 см до 16 см по ширине, что было связано с пожеланиями пациента и такими характеристиками, как эластичность кожи, степень выраженности подкожной жировой клетчатки, широчайшей мышцы спины, пропорциями тела.

Метод, разработанный в отделении и на который получен патент сотрудниками отдела, основан на формировании неофаллоса путем сворачивания лоскута в трубку с обязательным продольным направлением мышечных волокон, а также реваскуляризацией и реиннервацией последнего через нижние эпигастральные сосуды (артерию и вену) и ветвь передней ветви запирательного нерва, обеспечивающую двигательную иннервацию m.gracilis.

При выборе ширины лоскута основное внимание уделяли конституциональному типу телосложения пациента. Так, у пациентов с ядерной формой транссексуализма генетических женщин астенического типа телосложения, ширина кожной части лоскута, в большинстве случаев, составляет 12-12,5 см. у нормостеников - 13-13,5 см, у гиперстеников - 14-15 см.

Однако, вышеприведенные размеры могут быть изменены у пациентов при повышенной "упитанности" и при хорошем развитии мускулатуры.

Подтверждением вышесказанному служит подход к выбору ширины лоскута у мужчин при травматической утрате полового члена, так как у большинства мужчин, в отличие от транссексуалов - генетических женщин - толщина широчайшей мышцы спины не позволяет свернуть в трубку лоскут без увеличения ширины его кожной части на 2 - 3 см. Питание кожной части лоскута после забора последнего на единственном источнике кровоснабжения, а именно торакодорсальном сосудисто-нервном пучке, осуществляется через сосуды, проходящие в фасциальном слое. В связи с этим, значительное увеличение ширины кожной части лоскута по отношению к ширине его мышечной части влечет за собой значительное ухудшение питания кожной части лоскута по периферии и повышает риск развития краевых некрозов. Опытным путем мы пришли к выводу, что разница в ширине кожной и мышечной части не должна превышать 1,5-2 см.

По длине мышечную часть лоскута выделяли на 1 - 1,5 см больше кожной с обеих сторон. Причем при выделении проксимальной части широчайшей мышцы спины стремились пересекать мышцу в сухожильной или мы-шечно - сухожильной части с целью нанесения меньшей интраоперационной травмы миоцитам.

Формирование неофаллоса осуществляли путем сворачивания лоскута в трубку с помощью наложения кожных швов, при этом строго соблюдая продольное расположение мышечных волокон по продольной оси неофаллоса.

Над лонным сочленением, несколько ниже границы оволосения лобковой области, формировали ложе для основания неофаллоса путем дугообразного разреза и отсепаровки кожи с подкожной клетчаткой в виде полукруглого лоскута.

У пациентов после травматической утраты полового члена выделяли и мобилизовывали культю кавернозных тел и уретры. Мобилизацию производили путем отсечения подвешивающей связки с сохранением глубокой сосудистой ножки. Кавернозные тела и уретру разделяли. В результате такого приема удавалось получить удлинение культи полового члена на 3 - 4 см.

В качестве источника реваскуляризации неофаллоса мы используем нижние эпигастральные сосуды, а в качестве источника реиннервации -нерв, отходящий от передней ветви запирательного нерва и отдающий двигательные ветви к ш.gracilis.

Реципиентные сосуды выделяли через разрез по латеральному краю

прямой мышцы живота. Сосуды дистально пересекали и лигировали после наложения мягких микрохирургических клипе на центральные концы. Проксимальные концы сосудов реверсировали и проводили в подкожную клетчатку через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Реципиентный нерв (передняя ветвь запирательного нерва, отдающая двигательные ветви к ш.gracilis) выделяли через косой разрез в проекции приводящего канала под пупартовой связкой в верхней трети бедра. Дистально нерв отсекали у места его деления на мышечные ветви. Однако, при высоком делении нерва, с целью обеспечения достаточной длины реци-пиентного нерва для нейрорафии без натяжения, мобилизовывали мышечные ветви наиболее дистально, маркировали соединительную чувствительную ветвь, принимающую участие в чувствительной иннервации области колена, отсекали ветви и реверсировали нерв, проводя его под длинной приводящей мышцей и кожным мостиком в нижнюю часть разреза, выполненного для выделения реципиентных сосудов.

Сформированный неофаллос фиксировали мышечной частью к лонному сочленению.

Сосудистые аретриальный и венозный анастомозы накладывали при помощи операционного микроскопа обвивным или узловыми швами нитями 8/0 -10/0 по типу "конец в конец".

Нейрорафию выполняли при помощи операционого микроскопа нитью 9/0 ■ - 10/0 интерфасцикулярными и эпифасцикулярными швами. После включения кровотока в неофаллосе и появления его отчетливых признаков, ушивали раны узловыми швами и дренировали резиновыми выпускниками.

Таким образом, применение торакодорсального лоскута в фаллоплас-тике позволяет одномоментно сформировать достаточного объема и длины неофаллос с хорошим осевым крообращением. Лоскут содержит мышечную порцию, что в условиях применения в качестве источника реиннервации нерва, отдающего двигательные ветви к m.gracilis, позволяет пациентам произвольно сокращать мышцу неофаллоса. Сокращение мышцы происходит при имитации движения, в котором заинтересована нежная мышца со стороны использованного нерва. Напряжение реиннервированной мышцы неофаллоса обеспечивает жесткость, необходимую для интроекции и создает имитацию эрекции.

По нашему мнению, в случае, когда реиннервация не произошла или жесткость неофаллоса в отдаленном периоде, по мнению пациента, недос-

таточна для интроекции, а пациент желает достижения необходимой жесткости, прогноз в плане возможных осложнений после эндопротезирования неофаллоса более благоприятен.

В зависимости от клинических проявлений мы выделили три 3 типа функционального восстановления неофаллоса, сформированного на основе широчайшей мышцы спины с первичной двигательной реиннервацией через нерв, отходящий от передней ветви запирательного нерва и отдающий двигательные ветви к m.gracilis.

Первый тип функционального восстановления - напряжение и утолщение мышцы неофаллоса без значительного его укорочения.

При первом типе функционального восстановления происходит незначительное укорочение неофаллоса (в пределах 2 - 3 см) при напряжении. Первый тип можно рассматривать как "переходный" или как начальный этап проявления двигательной активности мышцы неофаллоса. Интроекция при первом типе функционального восстановления возможна, однако ряд пациентов нуждается в усилении тургора неофаллоса.

Второй тип функционального восстановления - напряжение и утолщение мышцы неофаллоса со значительным его укорочением.

Укорочение неофаллоса настолько значительно (5-7 см), что приводит к затруднению интроекции. Для улучшения функции неофаллоса при данном типе его функционального восстановления нами предложена операция "каркасной" фасциопластики мышцы неофаллоса, которая не только уменьшает сильное укорочение неофаллоса, но и усиливает его общее напряжение. Получаемые изменения значительно повышают функциональные возможности неофаллоса при интроекции, исключают необходимость применения эндопротезов и делают возможным адекватную половую жизнь.

Третий тип функционального восстановления - сокращение мышцы неофаллоса. приводящее к напряжению, полностью имитирующему эрекцию.

Этот вариант наилучшей функции неофаллоса проявляется в том, что напряжение мышцы неофаллоса приводит к элевации жестко напряженного неофаллоса. При этом типе функционального восстановления пациенты свободно живут половой жизнью, не испытывая каких-либо затруднений. Третий тип функционального восстановления не зависит от типа конституциональной принадлежности пациента и нами отмечен как у гиперстеников, так и у астеников.

В большинстве случаев мы наблюдали переход из 1-го варианта функционального восстановления во 2-ой или 3-ий, что позволяет рассматри-

вать его как переходный. Однако в некоторых случаях, при длительном клиническом наблюдении, мы не отмечали перехода из 1-ой группы, что, в следствие недостаточной для интроекции жесткости, послужило показанием к эндопротезированию неофаллоса.

Реиннервация мышцы неофаллоса диагносцирована нами у 59 из 80 пациентов с ядерной формой транссексуализма и у 4 из 6 пациентов после травматической утраты полового члена.

Эндопротезирование неофаллоса выполнено у 9 пациентов при отсутствии реиннервации его мышечной основы и у 3 пациентов с первым типом функционального восстановления неофаллоса с целью создания жесткости, необходимой для интроекции.

У 3 пациентов со вторым типом функционального восстановления неофаллоса выполнена фасциопластика мышцы неофаллоса, позволяющая как уменьшить амплитуду сокращений, так и увеличить жесткость неофаллоса, и сделать ее достаточной для интроекции.

Для возможности реиннервации с целью получения функционально активной нейромоторной структуры при тотальной фаллопластике торакодор-сальным лоскутом был выполнен поиск наиболее оптимального нерва реци-пиентной области по следующим характеристикам:

- наличие двигательной порции в стволе нервного волокна;

- достаточная длина реципиентного нерва для выполнения нейрорафии с торакодорсальным нервом при расположении основания лоскута в позиции передне-верхней поверхности лонного сочленения;

- наиболее близкое соответствие площади поперечного сечения донорского и реципиентного нервов;

- незначительный ущерб при утрате функции денервируемой мышцы;

- незначительный косметический дефект от доступа;

- наименьшие технические сложности и временные затраты при выделении реципиентного нерва и его проведении для последующей нейрорафии.

Вышеуказанным характеристикам наиболее соответствовали нервы, отходящие от передней ветви запирательного нерва и отдающие двигательные ветви к приводящей группе мышц бедра, в частности - ш.gracilis и т. adductor longus femorls.

Для изучения морфометрических характеристик (площадь двигательной порции поперечного сечения нерва, длина нерва до начала его ветвления) выбранных нервов, выполнена серия секционных исследований на 20 нижних

конечностях 14 трупов.

В результате выполненных исследований выявлены три варианта топографии нервов, обеспечивающих двигательную иннервацию m.gracilis и т. adductor longus femorls. В большинстве случаев исследуемые нервы отдавали мышечные ветви к указанным мышцам и чувствительные ветви, принимающие участие в чувствительной иннервации области колена и дис-тальной трети бедра.

В одном случае мы наблюдали отсутствие чувствительной ветви нерва, отдающего двигательные ветви к m.gracilis и в двух случаях - к ш.adductor longus femoris.

Полученные результаты исследования длины нервов, отдающих двигательные ветви к m.gracilis и т.adductor longus femorls показали, что наибольшую длину до отхождения двигательных ветвей имеет нерв, отдающий двигательные ветви к ш. gracilis. Так, расстояние от ветви лонной кости до начала ветвления нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию m.gracilis, составило 9,6 + 0,23 см. а у нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию m.adductor longus femoris 6,7 + 0,22 см.

Площадь двигательной структуры нервов определялась разницей в площади поперечного сечения нерва на двух уровнях. Площадь двигательной структуры нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию ш.gracilis равна 1,4 + 0,16 мм, а площадь двигательной структуры нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию ш. adductor longus femoris -0,7 + 0.13 мм .

Анализ результатов проведенного исследования показал, что существенное различие в площади двигательной порции и в длине отрезка нерва до начала его ветвления свидетельствует о наибольшей пригодности в качестве реципиентного нерва при тотальной фаллопластики торакодорсаль-ным лоскутом нерв, отдающий двигательные ветви к m.gracilis.

Из классических литературных источников известно, что чем короче периферический отрезок нерва после нейрорафии, тем меньшим изменениям подвержена мышечная ткань после аутотрансплантации. Так, в ряде анатомических вариантов, при высоком ветвлении двигательных ветвей нерва, отдающего двигательные ветви к ш.gracilis, у пациентов с гиперстени-ческим типом телосложения расстояние от дистального конца подкожно проведенного реверсированного нерва до основания лоскута составляет по нашим наблюдениям до 3.3 см, а длина торакодорсального нерва -до 12 см.

В связи с вышеуказанным разработана методика забора и проведения нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию m.gracilis. В межмышечном промежутке между m.gracilis и ш.adductor longus femoris выделяли вышеуказанный нерв вместе с мышечными ветвями. Ветвь, идущую интактно мышце (чувствительную) маркировали и отсекали, а двигательные ветви отсекали у входа в мышцу. Под ш.adductor longus femoris в верхней ее трети формировали канал, через который выводили отсеченный нерв несколько ниже пупартовой складки. Под кожным мостиком .нерв выводили к основанию лоскута. Подобный вариант проведения нерва к месту анастомо-зирования позволяет сократить торакодорсальный нерв на 4.2 - 5.7см.

Проведенное морфометрическое исследование нервов, обеспечивающих моторную иннервацию m.gracilis и m.adductor longus femoris показало, что:

- длина пригодной части нерва для моторной реиннервации мышечного аутотрансплантата больше у нерва, обеспечивающего моторную иннервацию m.gracilis, чем у нерва, отдающего двигательные ветви к m.adductor longus femoris;

- технически нейрорафия с нервом торакодорсального лоскута, фиксированного к лонному сочленению, выполнима во всех случаях при проведении выбранного нерва в канале, сформированном под m.adductor longus femoris;

- площадь поперечного сечения двигательного компонента нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию m.gracilis больше, чем у отдающего ветви к m.adductor longus femoris, что создает наиболее оптимальные условия для реиннервации мышцы лоскута после нейрорафии.

С целью определения степени и динамики реиннервации нейромоторно-го аппарата неофаллоса проведена серия электромиографических исследований в сроки от 7 до 31 месяца после операции у 19 пациентов, из которых 18 были транссексуалами с хирургической коррекцией пола по пути женщина-мужчина, а 1 пациент - после травматической утраты полового члена. Повторное электромиографическое исследование через 2-16 месяцев выполнено у 4 пациентов-транссексуалов и у 1 пациента после травматической утраты полового члена.

Для сравнительной оценки биоэлектрической активности мышцы неофаллоса использовали показатели нежной мыщцы бедра с противоположной стороны от использованного нерва, как структуры, имеющий одинаковый

мотонейронный пул, обеспечивающий активацию мышечных волокон.

Элекгромиографическое исследование проводили не ранее 7 месяцев после операции, так как в более ранние сроки миограммы не поддавались обработке из - за малой электрической ативности мышцы неофаллоса. По срокам исследования после операции фаллопластики торакодорсальным лоскутом пациенты разделены на 3 группы:

I группа - от 7 до 15 месяцев;

II группа - от 16 до 25 месяцев;

III группа - от 26 до 31 месяца.

Проводя ЭМГ-исследования мы стремились:

- определить амплитудные, частотные и интегральные характеристики электрической активности мышцы неофаллоса, характеризующие его функциональное состояние;

- провести сравнительную оценку параметров электромиографической активности мышцы неофаллоса и показателей электрической активности гомогенной интактной нейромоторной структуры (m.gracilis с контралате-ральной стороны от реципиентного нерва);

- исследовать взаимосвязь электромиографических параметров мышцы неофаллоса в динамике восстановления его функционального состояния после аутотрансплантации.

Средние значения максимальных амплитуд ш. gracilis у разных лиц существенно не менялись и составляла 1,5+0,5 мв. Максимальная амплитуда ЭМГ потенциалов мышцы неофаллоса возрастала с увеличением времени после операции. Так, если в первой группе значения максимального размаха амплитуды ЭМГ потенциалов мышцы неофаллоса составили 207,7 + 59,32 mb, то во второй группе они составили 371,39 + 68,34 mb, а в третьей группе - 413,78 + 73,3 мв. Эти различия становятся достоверными при 5% уровне значимости между первой и второй группами.

Частотные характеристики электромиографических потенциалов мышцы неофаллоса и га.gracilis при произвольном максимальном сокращении практически не различались. Максимумы электрической активности исследуемых мышц располагались на частотах 40 - 70 Гц,

Средняя величина общей спектральной мощности повышалась с увеличением времени после проведения операции. Если в первой группе общая энергия спектра мощности ЭМГ нефаллоса составляла 20,2 мкв2, то во второй группе она увеличилась до 108,7 мкв2.

У пациентов третьей группы это значение возросло почти в 13 раз и

составило 270,1 мкв2. Изменения были статистически значимы для всех исследуемых групп пациентов (Р<0.05Ь- Спектр мощности ЭМГ потенциалов в диапазоне частот от 10 до 50 Гц и от 50 до 250 Гц увеличивался одновременно с увеличением общей спектральной мощности ЭМГ мышцы неофаллоса, причем соотношения увеличений спектральной мощности в разных диапазонах частот были практически одинаковыми.

При сравнении общей спектральной мощности ЭМГ неофаллоса в относительных величинах к спектру мощности ЭМГ m.gracllis (принятой за 100%) было обнаружено прогрессивное увеличение процента электрической энергии неофаллоса с увеличением послеоперационного периода.

Так, если в первой группе пациентов величина электрической активности неофаллоса составляла 22,0% от максимальной электрической активности m.gracllis, то в третьей группе она составила уже 63,8%. Хотя средние относительные значения показателей общей электрической активности неофаллоса имеют значительный разброс, различия средних величин у разных групп пациентов статистически значимы по критерию знаков, где Р<0.05.

Результаты исследований одних и тех же больных в различное время после операции показали, что с увеличением времени после операции происходит повышение функционального состояния неофаллоса, что выражается в увеличении интенсивности электрической активности при произвольном сокращении.

Представленные средние данные ЭМГ активности подтверждают вышеизложенные результаты исследований для разных пациентов, указывающие на повышение произвольной двигательной активности неофаллоса с увеличением времени после операции. Правда, для одних и тех же испытуемых различия в повышении электрической активности исследуемого трансплантата были более выраженными. Так, если в первой группе абсолютная энергия электрической активности составляла 113,9 мкв2, то во второй группе она увеличилась в 3,4 раза и составила 391,9 мкв2.

Подсчет количества ДЕ неофаллоса с определением средней величины ДЕ показал, что их количество в реиннервированной мышце составляет около 20 двигательных единиц.

Средние данные измерения латентного периода М-ответа (терминальная латентность) у 3-х обследованных групп не выявили значимых различий в его продолжительности. Так. значения терминальной латентности в первой группе составили 4,03 +0,7 мс, во второй 4.06+0.6 мс и в

третьей 4.05 +0.3 мс.

Таким образом, отсутствие изменений терминальной латентности у разных групп пациентов, а также амплитудных характеристик свидетельствует о практическом завершении процессов регенерации данного нервно-мышечного аппарата.

Однако, имеющаяся динамика постепенного снижения дисперсии с увеличением времени после операции, по всей вероятности указывает на возможность остаточных замедленных процессов продолжающейся регенерации.

Об этом может также свидетельствовать и наличие малых по амплитуде двигательных единиц, наблюдаемых нами при их регистрации с применением игольчатых электродов. В то же время, прогрессивное увеличение суммарной электрической активности мышцы неофаллоса при максимальном произвольном сокращении, отмечаемое при регистрации спектральной мощности ЭМГ, с увеличением времени после проведения операции, свидетельствуют скорее о процессе обучения управлению мышцей лоскута, чем отражает процессы регенерации нервно-мышечного аппарата.

Диагностическое биопсийное исследование реиннервированной мышцы неофаллоса выполнено в сроки от 6 до 24 месяцев после операции у 23 пациентов с "ядерной" формой транссексуализма и у 1 пациента после травматической утраты полового члена.

В качестве контрольной группы с нормальной структурой мышечной ткани использован биопсийный материал широчайшей мышцы спины, забранный во время операции фаллопластики торакодорсальным лоскутом.

Картина морфологического исследования биопсийного материала мышцы неофаллоса с увеличением времени послеоперационного периода, изменялась в сторону усиления признаков функционального восстановления в ре-иннервированных участках или в сторону усиления признаков атрофии и дегенерации в нереиннервированных участках.

Гистологическое исследование, выполненное в первые 6 месяцев после фаллопластики торакодорсальным лоскутом, показало, что в мышце неофаллоса преобладали явления дистрофии и альтерации (фрагментация, зернистый распад миофибрилл, гомогенизация и изменение тинкториальных свойств саркоплазмы ). В интерстициальном пространстве наблюдали признаки отека и очаговую периваскулярную лимфо - плазмацитарную инфильтрацию. На этом фоне отмечены участки относительно сохранных мышечных клеток с наличием в саркоплазме поперечной исчерченности и ориентиро-

ванных вдоль волокна периферически расположенных ядер, вблизи которых имелась пролиферация фибробластов эндомизия и нейролеммоцитов (шван-новских клеток).

При электронномикроскопическом исследовании среди участков с дис-комплексацией мышечных структур определяли зоны, где в саркомерах выявлялись Ъ- и М линии, изотропные и анизотропные диски, миофиламенты имели продольную ориентацию. В области двигательной концевой пластинки обрисовывались неглубокие субнейрональные складки сарколеммы:

По мере увеличения послеоперационного периода до 12 месяцев, в цитоплазме миоцитов мышцы неофаллоса на большем протяжении определяли поперечную исчерченность, хотя встречали участки гомогенизации и отека.

При электронномикроскопическом исследовании этих участков в саркоплазме выявлены структуры миофибриллярного аппарата с правильным расположением изотропных и анизотропных дисков, Ъ - и М - линий, Н -зон, что указывало на восстановление структур саркомера.

Область мионеврального контакта состояла из синаптической щели, поверхность которой увеличена за счет субнейральных складок сарколеммы и элементов аксона.

Наряду с этим отдельные пучки мышечных волокон находились в состоянии дегенерации, атрофии и граничили с полями заместительного склероза и липоматоза.

Спустя 18 месяцев в мышце неофаллоса выявлялось четкое разделение на функциональные и афункциональные участки. При этом, на электроног-раммах хорошо видно, что цитоплазма миоцитов содержала структурированные на саркомеры миофибриллы, полиморфные митохондрии и грнулярный ре-тикулум. Ядра мышечных клеток с эксцентрично расположенными ядрышками локализовались непосредственно в зоне иннервации мышечного волокна двигательным аксоном.

Таким образом, данные электромиографического и морфологического исследований указывают на восстановление полноценной нейромоторной структуры неофаллоса. Клинические данные свидетельствуют о возможности функциональной фаллопластики торакодорсальным лоскутом с двигательной реиннервацией без применения эндопротезов.

ВЫВОДЫ

1. В качестве реципиентного нерва для двигательной реиннервации пышечной основы неофаллоса предпочтительнее использовать ветвь запира-гельного нерва, обеспечивающую двигательную иннервацию m.gracllis, что определяется ее анатомическими и морфометрическими характеристиками.

2. Наиболее рациональным путем проведения ветви запирательного нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию m.gracllis, к основанию неофаллоса для его двигательной реиннервации является канал, сформированный под m.adductor longus femorls.

3. Проведение ветви запирательного нерва, обеспечивающего двигательную иннервацию m.gracllis, к основанию неофаллоса для двигательной реиннервации мышечной основы неофаллоса по каналу, сформированному под m.adductor longus femorls позволяет максимально сократить длину п.thoracodorsal is и, тем самым, ускорить сроки двигательной реиннервации мышечной основы неофаллоса.

4. Морфологическое исследование биопсийного материала мышцы неофаллоса, взятого в сроки от 6 до 24 месяцев после фаллопластики, показало, что с увеличением сроков наблюдения структура мышечной ткани изменялась либо в сторону восстановления в реиннервированных участках, либо в сторону атрофии и дегенерации в участках, где реиннервация не произошла.

5. Восстановление полноценной структуры нейро-мышечного аппарата в реиннервированных участках мышцы, а также завершение процессов заместительного склероза и липоматоза в нереиннервированных участках отмечены к 18-24 месяцам после фаллопластики.

6. По данным электромиографии к 7 месяцам появляются стабильные признаки реиннервации мышцы неофаллоса с последующим увеличением функциональной активности нервно-мышечного комплекса, что коррелирует с данными морфологического исследования.

7. Завершение процессов регенерации и репарации реиннервированной мышцы неофаллоса, происходит к 18 - 24 месяцам после операции с дальнейшей успешной функциональной перестройкой.

8. Восстановление двигательной активности реиннервированной мышцы неофаллоса в виде ее сокращения и напряжения дает пациентам возможность интроекции без использования каких-либо эндопротезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тотальная фаллопластика из торакодорсального лоскута с реин-нервацией его мышечной основы должна рассматриваться как метод выбора не только среди традиционных методов фаллопластки, но и среди микрохирургических методов.

2. Преимуществом торакодорсального лоскута среди других микрохирургических аутотрансплантатов является его размер, . возможность реиннервации мышечной основы с восстановлением ее функции и косметически скрытый донорский дефект.

3. Для реиннервации мышцы неофаллоса целесообразно использовать мышечную ветвь запирательного нерва, иннервирующую m.gracilis, проводя ее в канале под m.adductor longus femoris, что позволяет максимально использовать ее длину при сокращении длины п. thoracodorsalis, что имеет большое значение для сроков реиннервации мышцы и. тем самым, наибольшего сохранения ее структуры.

4. Вопрос об эндопротезировании неофаллоса у пациентов с незначительной амплитудой сокращения его мышечной основы, что проявляется недостаточной ригидностью, следует решать не ранее, чем через 12 месяцев после фаллопластики из-за возможности увеличения силы и амплитуды сокращений мышцы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микрохирургическая фаллопластика ( в соавт. с Р. Т. Адамяном) // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.итоговых работ. - Иркутск., - 1993.-С.62-63.

2. Хирургическая смена пола в лечении транссексуализма по типу женщина-мужчина (в соавт. с Н. 0. Милановым и Р.Т.Адамяном) // Медицинская помощь. - 1994 - N2, - С. 36-39.

3. Оценка морфофункциональных результатов фаллопластики торако-дорзальным лоскутом (в соавт. с Н.0.Милановым, Р. Т. Адамяном и А. Д. Злотниковой) // Вопросы реконструктивной и востановительной хирургии: Тезисы конференции.- Ташкент, - 1994. - С.230-231.

4. Электромиографическая оценка результатов тотальной фаллопластики кожно-мышечным лоскутом (в соавт. с И.О.Милановым, Р.Т.Адамяном, А. С. Сыровегиным, И.И.Рыбченком) //Проблемы микрохирургии: Тезисы V

Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. - Москва, - 1994. - С. 10.

5. Тотальная фаллопластика кожно-мышечным лоскутом(в соавт.с Н.О.Милановым и Р.Т.Адамяном) // Проблемы микрохирургии: Тезисы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. - Москва, - 1994. - С. 68.

6. Микрохирургия: прошлое и настоящее( в соавт. Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, С.О.Андрианов, и др.) // Анналы НЦХ РАМН. - 1994. - Вып.З, - С. 2-3.

7. Возможности метода микрохирургической аутотрансплантации тканей при фаллопластике и уретропластике(в соавт. с Н.О.Милановым и Р.Т.Адамяном) // Тезисы II Славянского Международного конгресса "Кар-диостим" и IV Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С.Пет. - 1995. - С.

8. Использование полимерных имплантатов при хирургической смене пола у транссексуалов, (в соавт. с Н.О.Милановым, Р.Т.Адамяном, Г.В.Пятовым) // Тезисы 2-й Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов. Инст. хир. им. А.В.Вишневского. - Москва., -1995. - С. 225-226.

9. Хирургическое лечение ядерных форм транссексуализма (в соавт. с Р.Т.Адамяном и Н.О.Милановым) // Итоги. (Результаты научных исследований по программной тематике). НЦХ РАМН. - М. - Вып.1, - С.28-32.

10. Метод эндопротезирования неофаллоса у транссексуалов (в соавт. с Р.Т.Адамяном) // Удостоверение на рационализаторское предложение N 503 от 8.04.1993.

И. Метод повышения функции неофаллоса (в соавт с Р.Т.Адамяном) // Удостоверение на рационализаторское предложение N. 502 от

26.04.1993.

12. Метод проведения нерва нежной мышцы при тотальной фаллопластике // Удостоверение на рационализаторское предложение N. 505 от

11.05.1994.

13. Метод нейрорафии при тотальной фаллопластике // Удостоверение на рационализаторское предложение N. 507 от 11.05.1994.

14. Метод фиксации мышцы при тотальной фаллопластике // Удостоверение на рационализаторское предложение N.509 от 11.05.1994.

15. Reinnervation of thoracodorsal flap after total phal-

loplasty (b coaBT. c N.O.Milanov and R.T.Adamian) // Abstracts 2-nd Congr.Federation of European Societees for Microsurgery. - Copenhagen.

- Denmark - 1994. - P. 7.

16. Microsurgical phalloplasty and urethroplasty in transsexuals (b coaBT. c N.O.Milanov and R.T.Adamian) // Abstracts Conference The European Networc of Professionals on Transsexualism. - Manchester. -1994. - P.

17. Function results of phalloplasty by thoracodorsal flap, (b coaBT. c N.O.Milanov and R.T.Adamian) // Joint annual meeting 1 der Osterreichishen Gesellschaft fur Plastische, Ästhetische und Reconstruktlve Chirurgie.- Innsbruck.- 1995.-P

18. Microsurgical correction of sex (b coaBT. c N.O.Milanov and R.T.Adamian) // Abstracts Microsurgery 95.IV International Symposium on Microsurgery in Reconstructive and Plastic Surgery. - Jena-Germany.

- 1995. - P. 92.