Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика и лечение осложнений при пластических и реконструктивных операциях у онкологических больных

Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Г Г В С 1

4 >- «ГЦ' V.,-'-,

УДК. 616 - 006.6:616 - 089.844] 615.3

ЖУКОВЕЦ

Александр Геннадьевич

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКИХ И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Минск, 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии и медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.А.Короткевич

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент АН РБ, профессор B.C. Улащик

доктор медицинских наук И.В. Залуцкий

Официальные оппрнЕнты:

доктор медицинских наук, профессор С.З. Фрадкин кандидат медицинских наук А.И. Ковалев Оппонирующая организация:

Онкологический научный центр РАМН им. H.H. Блохина

Защита диссертации состоится '29' Х0Я&РЯ1996 г. в на заседании специализированного совета Д 03.12.01 при НИИ онкологии и медицинской радиологии МЗ РБ (223052, г. Минск, п/о Лесной — 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии и медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь.

Автореферат разослан "¿<3 996 г.

Ученый секретарь специализированного совер—я

кандидат медицинских наук (/Су Р^Лилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

\ктуальность темы диссертации

• Внедрение достижений современной пластической и реконструктивной шрургии в онкологическую практику позволило качественно изменить представ-тение о возможностях хирургического лечения больных злокачественными опу-солями кожи и опорно-двигательного аппарата ( И.В. Залуцкий, 1993; Е.А. •Сороткевич и соавт., 1992; Е.Г. Матякин, 1993; В.И. Чиссов и соавт., 1993). Ис-тольтование сложных лоскутов на сосудистой ножке и микрохирургическая ауто-грансллаятачия комплексов тканей сделали возможным одномоментное закрытие эбширных послеоперационных дефектов, возникающих после удаления опухолей, ipn этом расширились показания к органосохраняющим методам лечения, улуч-лились результаты реабилитации больных, имеющих грубые анатомо-})ункциональные и косметические нарушения в результате ранее проведенного тротивоолухолевого лечения (отсутствие молочной железы, лучевые язвы, фа-эингоэзофагостомы, лимфэдемы конечностей и др.). Однако, даже при техниче-:ки хорошем выполнении операций, у значительного количества больных (12,019,9%) развиваются необратимые нарушения кровообращения в пересаженных гканях, которые приводят к частичным или пслным некрозам лоскутов. (Н. И. \нтохий с соавт., 1994; H.H. Блохин и соавт., 1988; В.Н. Вавилов и соавт., 1994; dB. Касьянов, 1992; Н.О. Миланов с соавт., 1988; С. Krag, 1985; S. Kroll, 1994 и ip.). Это снижает эффективность, а иногда приводит и к полной неудаче пласти-геской операции. Следует отметить, что осложненное течение послеопераиион-юго периода у онкологических больных может затруднить своевременное проведение послеоперационного противоопухолевого лечения.

Несмотря на довольно широкий спектр фармакологических препаратов, трименяемых в настоящее время для профилактики местных послеоперационных усложнений (антикоагулянты и антиагреганты, спазмолитики, гаиглиоблокаторы, штк ксиданты, средства улучшающие микроциркуляцию и реологию крови, антибиотики, препараты лития и др.), общая частота последних остается достаточно

высокой и достигает 32,8-59,6% (P.M. Гайнуллин, 1989; И.А. Мезенцев, 1990; G. Evans et ol., 1994; W. Jacobsen et ol., 1994). С целью улучшения результатов пластики местными тканями и свободными кожными лоскутами успешно используются некоторые лечебные физические факторы (ультразвук, местная дарсанвализация, лазеротерапия, УВЧ-терапия, магнитные поля), позволяющие активно влиять на реактивность, трофику и состояние микроциркуляции в тканях, а так же потенцирующие действие лекарств (Е.П. Развозова и соавт., 1980; Г.П. Рузин, 1967; В;М. Сизов, 1984; И.А. Чиркина, 1977; А.Ф. Лещинский, B.C. Ула-щик, 1989 и др.). Однако, при пересадках лоскутов с осевым типом кровообращения, физические факторы применяются редко (В.М. Евдокимов и соавт., 1994; В.М. Мельников и соавт., 1989). Более того, в онкологической практике использование физиотерапии осложняется опасением вызвать прогрессию опухолевого процесса. В то же время накоплен достаточный экспериментальный и клинический материал, свидетельствующий о целесообразности применения у онкологических больных ряда физиотерапевтических методов с лечебш ш и реабилитационными целями (М.С. Бардычев,1995; А.М. Борисова,1992; В.Н. Герасименко, 1978; Т.И. Грушина,1993; Ш.Н. Ибрагимов,1995 и др.).

Связь работы с научными программами, темами

Работа выполнена в рамках республиканской научно-технической программы 69.03р. «Здоровье» по разделу 25. — «Разработать и усовершенствовать методы реабилитации больных с целью уменьшения их инвалидности и осложнений комбинированного лечения» и по разделу 25.01 — «Разработать эффективные методы пластических реконструктивных операций, а также методы протезирования молочной железы, конечностей и лицевого скелета» (№ государственной регистрации 01.9.10 024.885).

Цель и задачи исследования

Основная цель настоящей работы—улучшение результатов пластических и реконструктивных операций у больных злокачественными опухолями наружных локализаций, фарикгоэзофагостомами и поздними лучевыми по-

вреждениями наружных покровов за счбт снижения частоты местных послеоперационных осложнений.

Для её реализация поставлены следующие задачи:

1. Выявить основные причины развития местных осложнений при пересадке лоскутов с осевым типом кровообращения у больных онкологического профиля.

2. Определить структуру ранних послеоперационных осложнений при пластических н реконструктивных операциях у онкологических больных.

3. Исследовать состояние кровоснабжения и закономерности его динамики в перемещенных комплексах тканей на основе данных инфракрасной дистанционной термографии.

4. Разработать и внедрить в клинику комплекс профилактических и лечебных мероприятий, повышающих эффективность пластических и реконструктивных операций у онкологических больных.

5. Изучить влияние внутритканевого электрофореза трентала и лазеротерапии на рецидиьирование опухолей.

Научная новизна полученных результатов

На основании анализа опыта лечения 128 онкологических больных определены частота и структура местных послеоперационных осложнений, возникших после пластических и реконструктивных операций с использованием лоскутов с осевым типом кровообращения.

Установлено наличие зон термоасимметрии в пересаженных лоскутах при нормальном течении послеоперационного периода.

Выявлен, ранее не описанный в литературе, феномен отсутствия изменения температуры после физико-фармакологических проб в участках лоскута с формирующимся некрозом.

Разработан комплекс физиотерапевтических и медикаментозных воздействий для профилактики и печения местных послеоперационных осложнений при пластических и реконструктивных операциях.

Установлено, что использование в зоне удаленной опухоли внутритканевого электрофореза и лазеротерапии не повышает частоту рецидивирования рака кожи и рака гортани, что расширяет возможности их применения в онкологической практике.

Практическая значимость полученных результатов

Использование при пластических и реконструктивных операциях у онкологических больных разработанного комплекса, включающего предоперационное ультразвуковое воздействие в донорской зоне, внутритканевой электрофорез трентала в зоне пластики и лазеротерапию, позволяет существенно О, узить частоту и тяжесть местных послеоперационных осложнений, уменьшить необходимость повторных корригирующих операций, сократить сроки лечения и создать условия для более раннего проведения послеоперационной противоопухолевой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основной причиной развития местных послеоперационных осложнений у онкологических больных при пластических и реконструктивных операциях с использованием лоскутов с осевым типом кровообращения является нарушение гемодинамики в пересаженных тканях. В связи с этим обосновано проведение лечебно-профилактических воздействий, направленных на улучшение микроциркуляции и реологии крови.

2. Применение предоперационного воздействия ультразвука в донорской зоне, внутритканевого электрофореза трентала и лазеротерапии в зоне пластики в раннем послеоперационном периоде является эффективным методом профилактики и лечения развившихся местных послеоперационных осложнений

Личный вклад соискателя

Личное участие автора при выполнении диссертационной работы состояло в разработке и проведении комплекса физикомедикамеятозных воздействий у всех больных, включенных в исследование, участие в проведении оперативных вмешательств у больных, анализе результатов и формулировке выводов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции «Медико-профессиональная реабилитация больных и инвалидов, профилактика инвалидности» (Минск, 1993), II национальном конгрессе молодых ученых мед.жов Украины (Киев, 1994). Диссертация апробирована на межотделенческой конференции НИИ онкологии и медицинской радиологии МЗ Республики Беларусь (2 июля 1996) и заседании Ученого совета НИИ онкологии и медицинской радиологии (26 сентября 1996).

Опубликованность результатов

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. В их числе методические рекомендации по применению торакодорсальногсС лоскута для восстановления кожи и мягких тканей при лечении и реабилитации онкологических больных. Издана инструкция по применению лечебных физических факторов для профилактики и лечения местных послеоперационных осложнений при реконст-руктивпо-восстановителышх операциях. Утверждены два рационализаторских предложения. Оформлено изобретение (положительное решение государственного патентного ведомства Республики Беларусь от 24.04.96 по заявке № 1844 от 30.09.94 «Способ стимуляции репарагавных процессов в лоскутах с осевым топом кровообращения»).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на русском языке, состоит из введения, общей характеристики работы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и

е

списка литературы, включающего 216 источников (161 на русском и 55 на английском языке). Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка и 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения над больными местно-распространёнными опухолями наружных локализаций (63), фа-рингоэзофагостомами, возникшими после комбинированного лечения рака гортани (48), лучевыми язвами кожи (9), раком молочной железы (8), которым выполнялись пластические и реконструктивные операции с использованием лоскутов с осевым типом кровообращения. Среди больных злокачественными новообразованиями 32 (45,1%) страдали рецидивными формами опухолей. Возраст больных варьировал от 19 до 67 лет. Мужчин было 85 (67,2%), женщин — 43(32,8%). У 104 (81,2%) включенных в исследование пациентов ткани в зоне хирургического вмешательства ранее подвергались воздействию ионизирующей радиации. При этом у 27 (21,1%) суммарная очаговая доза лучевой терапии была выше 70 Гр. Первичная пластика выполнялась в 71 (55,4%) случае. У 80 (62,4%) больных дефекты кожи и мягких тканей, возникшие после удаления опухолей, локализовались в области головы и шеи. Для замещения послеоперационных дефектов использовали лоскуты с осевым типом кровообращения (торакодорсальный — 47, пекторальный — 32, лучевой — 15, включающий ки-вательную мышцу — 13, параскапулярный — 11, другие типы — 10). В 58 (45,3%) случаях осуществлена аутотрансплантация свободных тканевых комплексов с применением микрохирургической техники. У 70 (54,7%) пациентов пересажены островковые лоскуты на сосудистой питающей ножке.

В зависимости от методов профилактики и лечения местных послеоперационных осложнений больные были распределены на две группы.

У пациентов основной группы (63 человека) в предоперационном периоде осуществляли ультразвуковое воздействие в донорской зоне на ткани формируемого лоскута в непрерывном режиме при интенсивности 0.2-0.4 Вт/см2 в течение

5-7 минут, ежедневно, на курс 4-6 процедур. В раннем послеоперационном периоде проводили внутритканевой электрофорез трещала (100-200 мг/сут.) в зоне пластики при плотности тока 0.04-0.06 мА/см2 в течение 20-30 м^.нут ( в отдельных случаях до 40 минут), ежедневно, на курс — 4-6 процедур. Электроды размещали поперечно или продольно-поперечно по отношению к пересаженному лоскуту, при этом края гидрофильных прокладок располагались на расстоянии 1.0-3.0 см от краев лоскута. Общая площадь двух электродов соответствовала площади перемещенного тканевого комплекса. С 4-6-х послеоперационных суток воздействовали лучом гелий-неонового лазера (0,63 мкм) при плотности мощности излучения 50-60 мВт/см2 на 5-6 точек по краям трансплантата в течение 1.01.5 минут на точку, ежедневно при курсе 6-20 процедур. При развитии краевого некроза продолжали лазеротерапию до полного заживления раны или проведения корригирующей операции.

В контрольной группе (65 человек) с целью профилактики осложнений в послеоперационном периоде назначались: реополиглюкин 500 мл/сут., трентал 100-200мг/сут., ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки в течение 6-7 дней.

Критериями эффективности методов профилактики явилось уменьшение частоты послеоперационных осложнений и потребности в проведении повторных операций.

С целью изучения кровоснабжения пересаженных тканей использовался компьютерный комплекс на базе дистанционного инфракрасного термографа «Радуга-5».

Изучение влияния применяемых физических факторов на выживаемость больных и частоту рецидивирования опухолей осуществляли путем построения таблиц дожития по интервальному методу.

Достоверность различий между группами рассчитывалась на основе формулы Mantell N.-Haetisel W.(1959), а также с использованием обобщённого критерия у2. Полученные результаты обработаны на персональном компьютере с использованием электронной таблицы Microsoft® Excell 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показали наши исследования, местные послеоперационные осложнения развились у 46,9% больных. При микрохирургической аутотрансплантации они констатированы в 31 (53,4%), при операциях с использованием островковых лоскутов в 29 (41,4%) случаях (рХ),240). Эш несколько превышает аналогичные показатели у пациентов неонкологического профиля (И.В.Гончаренко, 1987; С.Х. Кичемасов,1990; К.П. Пшениснов с соавт., 1988 и др.).

Структура осложнений

Расхождение швов

Нагноение раны

Частичный некроз лоскута

Краевой некроз кожы и расхождение швов в донорской зоне

¡26 7% /,еГЙ Тотальный некроа ! .1 _' Ч лоскута

Рис.1.

Анализ структуры осложнений доказал, что в 61,7% случаев их развитие связано с необратимыми нарушениями гемоциркуляции в пересаженных тканях, которые имели место у 37 (28,9%) больных. У 16 (12,5%) пациентов нарушений кровоснабжения привели к полному некрозу лоскутов, у 21 (16,4%) развился частичный некроз.

Основной причиной развития тотальных некрозов лоскутов явились тромбозы питающих сосудов. Необходимо отметить, что при микрохирургической аутотрансплантации тромбозы развивались в два раза чаще, чем при пласти-

ке островковыми лоскутами (11 и 5 наблюдений соответственно). Прежде всего это связано с наличием тромбиногенных участков в зоне микрососудистых анастомозов. Тромбозы анастомозов развивались преимущественно на 1-2 сутки после операции — 10 (77,0%). Венозные анастомозы тромбировались в 2,7 раза чаще, чем артериальные. Частичные некрозы развивались в течение 3-7 суток на фоне нарастающей недостаточности кровоснабжения в дистальных отделах лоскутов, которая носила преимущественно вено- гый характер.

Анализ влияния возраста и пола на непосредственные результаты пластических и реконструктивных операций не установил прямых корреляций между изучаемыми факторами. Однако, следует обратить внимание на то, что подавляющее большинство пациентов, подвергнутых нами хирургическому вмешательству (108), было старше 40 лет.

Изучение воздействия лучевой терапии иа течение послеоперационного периода показало отсутствие достоверных различий в частоте развитая осложнений у больных получавших до операции лучевую терапию на зону пластики, и, не облучавшихся (48,7% и 45,8% соответственно). Надо полагать, что причиной хорошего приживления лоскутов в тканях, подвергнутых воздействию ионизирующей радиации, является го, что они перемещаются из необлученной зоны и имеют автономный источник питания. •

Оценивая непосредственные результаты хирургических вмешательств в различных анатомических областях тела, мы не выявили значимых различий в частоте развитая послеоперационных осложнений. Несколько чаще они имели место при хирургических вмешательствах на нижних конечностях — 11 (52,4%) и голове— 16 (51,6%). Будет уместно отметить, что для замещения дефектов указанных локализаций в 46 из 52 случаев использовалась микрохирургическая аутотрансплантация, при которой осложнения развивались чаще, чем при пластике островковыми лоскутами.

Анализируя результаты пластических и реконструктивных операций от сроков их выполнения, мы пришли к заключению, та» интервал между удалением опухоли и восстановительным хирургическим вмешательством не оказывает существенного влияния на приживление аутотрансплантатов. Так, у больных, кото-

рым выполнялось удаление.опухоли с первичной пластикой осложнения развились в 49,3% случаев, а при отсроченной реконструктивной операции — в 43,8% (р>0,812).

Как показали наши исследования, послеоперационные осложнения наблюдались в 1,6 раза чаще при операциях в инфицированных тканях. Однако, недостаточное количество наблюдений развития осложнений у больных с патогенной микрофлорой в зоне операции (9) не позволяет пока сделать каких либо статистически подтверждаемых выводов.

Изложенное свидетельствует об отсутствии прямой зависимости между частотой местных осложнений, развивающихся после операций с использованием лоскутов с осевым типом кровообращения, и приведенными выше факторами.

Более высокая частота осложнений у онкологических больных обусловлена совокупным влиянием условий, потенциально неблагоприятных для заживления послеоперационных ран (проведенная ранее лучевая терапия н? зону пластической операции, наличие инфицированной распадающейся опухоли, локализация устраняемого послеоперационного дефекта на голове или нижней конечности, возраст больных, превышающий 50 лет). Однако, согласно полученным данным, такое заключение применительно, главным образом, к пациентам, у которых осложненное течение послеоперационного периода не связано с нарушением кровообращения в перемещенных тканях (расхождение швов, нагноение раны).

При сопоставлении результатов применения изучаемых методов профилактики местных осложнений установлена более высокая эффективность физиотерапевтических воздействий. Так, у пациентов основной группы осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 21 (33,3%), в контрольной у 39 (60,0%) больных. (р<0,005) Наиболее эффективной физиотерапевтическая профилактика оказалось при пластиках островковыми лоскутами, где частота осложнений снизилась в 2,2 раза. (р<0,016). Возможно, это связано с сохранением в питающей ножке островковых кожно-мышечных лоскутов нервных волокон, ■гго способствует лучшей реализации физиологических реакций на физиотерапевтическое воздействие.

При микрохирургической аутотрансплангации тканевых комплексов в основной группе осложненное течение послеоперационного периода имело место в 42,2% случаев, в контрольной — у 63,0% больных.

Структура осложнений свидетельствует о меньшем количестве тотальных и частичных некрозов ауготрансплантатов, нагноений и осложнений со стороны донорских ран в основной группе (рис.2.).

Структура осложнений

основная группа 7.2% у'-'-'б 11.1% Г"\"

3.2% % 6.3% 4.8% Ш-

Тотальный некроз

Частичный некроз

Нагноение раны

Расхождение швов

Осложнений

в донорской зоне

контрольная группа 11 16.9%

14 ■ 21.5

5 7.7%

4 6.2%

5 7.7%

Рис.2.

■ Частота развития нарушений кровообращения в лоскутах у больных ос-говной группы составила в целом 12 (19,0%), в контрольной — 25 (39,0%) р=0,027). Полученные результаты указывают на то, что эффект физиотерапевти-геской профилактики реализовался преимущественно за счёт уменьшения слу-1аев необратимых нарушений кровоснабжения в пересаженных тканях.

Следует отметить, что в основной группе, в связи с развившимися ослож-иниями, повторные хирургические вмешательства потребовались 6 больным, в еонтрольной — 16. У 9 пациентов контрольной группы эти операции проводи-шсь с целью устранения дефектов кожи и мягких тканей, возникших в результате частичных некрозов лоскутов. В основной группе подобные корригирующие

вмешательства потребовались только в одном случае. Это связано, з первую очередь, с тем, что некротические изменения развивались в меньшем объёме пересаженных тканей. Это свидетельствует об эффективности применения физиотерапии у больных.

Положительные результаты физиотерапевтического способа профилактики и лечения осложнений, на наш взгляд, обусловлены учётом специфического действия комбинируемых физических факторов на фазы течения раневого процесса и эволюцию микрогемодинамики в перемещенных комплексах тканей.

Согласно литературным данным ( B.JI. Кожар, t985; Е.П. Развозова с со-авт., 1980; B.C. Улащик, A.A. Чиркин, 1983; И.А. Чиркина ,1977) предварительное курсовое воздействие непрерывным ультразвуком, вследствие активации физиологических восстановительных процессов в коже, придают трансплантату большую устойчивость и вызывают активную поспрансплантационную регенерацию. Курсовое воздействие ультразвуком, вызывает гипокоагуляцию, что является профилактикой внутрисосудистых осложнений

Применение внутритканевого электрофореза трентала в раннем послеоперационном периоде, когда имеется неустойчивое состояние кровоснабжения А перемещенном пластическом материале, вызывает расширение сосудов, увеличение скорости кровотока, улучшает микроциркуляцию в лоскутах и окружающих его тканях, а также усиливает их резорбционную и регенераторную способность. Это способствует уменьшению масштабов микроциркуляторных нарушений в лоскутах и улучшает их кровоснабжение. Кроме того, вводимый внутривенно трентал снижает вязкость крови и периферическое сосудистое сопротивление, повышает эластичность эритроцитов, содействует дезагрегации тромбоцитов (Л.И. Винницкий, 1979).

Применение излучения гелий-неонового лазера в фазе регенерации, которая начинается с 3—4х суток после возникновения раны, стимулирует ангиогеяез и микроциркупящпо, развитие и созревание грануляционной ткани, ускоряет пролиферацию эпидермиса в краевой зоне ( В.И. Елисеенко и соавт., 1991; А.П. Рак-чеев, Ю.В., Кипренский, 1989; П.И. Толстых и соавт.,1991 и др.), что приводит к более быстрому вживлению ауготрансплантата в реципиеншые ткани. В случае раз-

вития частичного некроза лоскута, проведение лазеротерапии способствует быстрому очищению раны и заполнению раневого дефекта грануляциями. Вторичное заживление раны происходит без грубых рубцов и деформаций.

Разработанные принципы физихофармакологических воздействий могут составить основу для дальнейшего поиска методик, улучшающих непосредственные результаты пластических и реконструктивных операций.

Нами проведено изучение кровоснабжения 24 пересаженных сложных тканевых аутотрансплантатов с использованием компьютерного комплекса на базе ИК-термографа РАДУГА-5. Установлено не только наличие градиента температур между лоскутом и окружающими тканями, что ранее уже отмечалось другими авторами (Н.И. Антохий, P.M. Гайнуллин, 1987; B.C. Кошечкин, 1988; R.D. Acland, 1981; A.V. Challoner, 1976), но и асимметричное распределение температуры в самом лоскуте, которое иногда достигает 3.5°С при нормальном течении послеоперационного периода. Одной га причин этого явления, на наш взгляд, могут быть нарушения вегетативного звена регуляции тонуса сосудов, прийЬдя-щие у нгврологических больных к аналогичным термографическим показателям (JI.B. Сидоренко, 1991).

Анализируя динамику температурного режима лоскутов и окружающих тканей, мы пришли к выводу, что в раннем послеоперационном периоде имеет место преходящее ухудшение кровоснабжения тканей лоскутов, которое нивелируется в течение 30-60 дней (таблица). На это также обращают внимание ряд авторов, изучавших кровоснабжение аутотрансплантатов другими методами [И.А.Мезенцев, 1990; С.Х. Кичемасов, 1990; X. Yang, 1993).

После проведения внутритканевого электрофореза трентала выявлено по-шшение температуры лоскутов в среднем на 0.43±0.1°С й более равномерное ее распределение. Это свидетельствует об улучшении кровообращения в переме-ценном тканевом комплексе и эффективности проводимого лечения. Отсутствие «менений температуры после электрофореза в каких-либо участках лоскута в те-[ение 2-Зх дней указывает на необратимость нарушений кровообращения, а так-ке позволяет прогнозировать площадь формирующегося некроза.

Таблица

Зависимость температуры лоскутов и окружающих тканей в зависимости от времени, прошедшего после операции

Сутки 1-7 7-14 30-60 60

после операции и более

Средняя температу- 35,05*0,33» 34,21±0,49* 33,8±0,51 33,72±0,98

ра лоскута (°С)

Срединя температу- 36,13±0,24 35,68±0,26 35,0б±0,47 35,37±0,64

ра окружающих

тканей (°С)

Примечания: * — различие статистически достоверно (по сравнению с тем-

пературой окружающих тканей).

В нашем исследовании на зону удаленной опухоли с реабилитационными целями проводилось последовательное воздействие гальваническим током и низкоинтенсивным лазерным излучением. В связи с этим нами было проведено изучение выживаемости и частоты развитая рецидивов.

Однолетняя кумулятивная выживаемость всех больных основной и контрольной групп после проведения пластических и реконструктивных операций составила — 83,9±4,9% и 80,2±5,1%, 3-летняя — 50,б±12,3% и 50,9±7,2%; выживаемость без рецидивов: однолетняя —82,3±5,1% и 78,7±5,2%, 3-летняя — 53,6±12,8% и 52,1±6,8% больных соответственно.

Статистический расчет показал недостоверность различий между группами по фактору выживаемости (р=0,72) и рецидивирования (р=0,42).

При двухлетнем локальном контроле у больных раком гортани, которым выполнена фарингоэзофагопластика, не выявлено достоверных межгрупповых различий по частоте рецидивирования. Так в основной и контрольной группах в первый год после операции без рецидивов прожили 83.3±8.8% и 68.0±9.3%, во второй год — 83.3±8.8% и 63.3±9.8% больных (р>0.763), а вероятность прожить без рецидивов составила: на первом году — 83.3% и 68.0%, на втором (для больных переживших год без рецидивов) — 100.0% и 93.0% соответственно.

Близкие результаты получены у больных местно-распространбнным раком кожи, которым выполнялись первичные пластические операции. В основной и контрольной группах без рецидивов в первый год после операции прожили 84.0 ±10.0 (%) и 91.3±8.3 (%), во второй год 68.7 ±14.5 (%) и 80.6 ±12.5 (%) соответственно (р>0.38). Вероятность прожить без рецидивов в основной группе на первом году составила 84.0%, на втором (для больных переживших год без рецидивов) — 81.6%. В контрольной группе эти показат пи составили 91.3% и 88.2% соответственно.

Локальный контроль у больных другими гистологическими формами злокачественных опухолей также не выявил увеличения частоты рецидивирования в основной группе.

Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов ( А.Г. Ажигалиева, 1970; И.Н. Димант и соавт., 1991; И.В. Котляр, 1978; О.М. Семенник, 1994; А.В. Иванов, 1986; В.И. Рыков и соавт., 1989; P.M. Стрелкова , 1967; Hicao et ol., 1988; М. Lyte et ol„ 1991; D. Mildavcic et ol., 1990; L. Vodovnic et ol.l992 и др.), которые свидетельствуют о том, что применение гальванического тока и низкоинтенсивного излучения гелий — неонового лазера не несет опасности стимуляции опухолевого роста.

выводы

1. Основным видом местных послеоперационных осложнений у онкологических больных при пластических и реконструктивных операциях с использованием лоскутов с осевым типом кровообращения являются частичные (16,4%) и тотальные (12,5%) некрозы лоскутов, причиной развития которых является нарушение гемодинамики в пересаженных тканях.

2. По данным термографического исследования в послеоперационном периоде отмечается преходящее ухудшение кровоснабжения тканей пересаженных островковых лоскутов и свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов.

3. Вычислительная инфракрасная термография позволяет объективно оценить адекватность лечебно-профилактических воздействий, направленных на улучшение кровоснабжения тканей пересаженных лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

4. Использование внутритканевого электрофореза трещала и лазеротерапии в послеоперационном периоде при развитии местных осложнений позволяет уменьшить объём отторжения пластического материала и необходимость проведения корригирующих операций.

5. Разработанный физиотерапевтический комплекс, включающий предоперационное ультразвуковое воздействие в донорской зоне, внутритканевой электрофорез трентала и лазеротерапию в раннем послеоперационном периоде в зоне пластики, позволяет снизить частоту местных послеоперационных осложнений в 1,8 раза (р<0,05).

6. Использование внутритканевого электрофореза трентала и лазеротерапии с целью профилактики и лечения местных послеоперационных осложнений у онкологических больных не повышает частоту развития рецидивов опухолей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

При пластических и реконструктивных операциях с использованием лоскутов с осевым типом кровообращения, в том числе микрохирургической ауто-трансплангации, всем больным необходимо проводить мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови. Эффективным способом профилактики местных послеоперационных осложнений при этом типе операций являются предоперационное ультразвуковое воздействие на ткани донорской зоны, внутритканевой электрофорез трентала в раннем послеоперационном периоде и лазеротерапия на область пластики. Их применение позволяет существешю снизить частоту местных послеоперационных осложнений и сократить повторные хирургические вмешательства.

Показания к применению методики: пластические операции после радикального удаления доброкачественных опухолей кожи, б аз алыгакл сточного и вы-сокодифференцированного плоскоклеточного рака кожи, лучевых и трофических язв, послеожоговых рубцов, реконструкгивно-восстановительные операции на молочной железе, фарингоэзофагопластика.

Противопоказания: острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, нарушения сердечного ритма, сердечная и сердечно-легочная недостаточность П-Щ степени, лихорадочные состояния, выраженное кровотечение развившееся в послеоперационном периоде, индивидуальная непереносимость предлагаемых физических факторов. В этих случаях можно ограничится фармакологическими воздействиями (реополиглюкин, трентал, аспирин).

При диагностированном тромбозе ыикрососудистого анастомоза или сдав-лении сосудов питающей ножки единственно возможным способом восстановления кровоснабжения лоскута является хирургическое вмешательство (ревизия микрососудистых анастомозов, устранение сдавления или перекрута питающей ножки). При тотальном некрозе лоскута следует произвести повторную операцию одним из известных методов пластики.

В случае развития краевых некрозов, расхождения швов, гнойных осложнений продолжают лазеротерапию до полного заживления раны или проведения корригирующей операции. Продолжительность курса лазеротерапии в этом случае определяется эффективностью лечения и может достигать 20 процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жуковец А.Г., Гулько Ю.И. Повышение эффективности реконструкгив-но-восстановительных операций у онкологических больных // Медико-профессиональная реабилитация больных и инвалидов, профилактика инвалидности: Тез. докл. — Минск, 1993. — С.41

2. Залуцкий Й.В., Гулько Ю.И., Овчинников Д.В., Жуковец А.Г Устранение дефектов полости рта, гортани и шейного отдела пищевода после комбинированного лечения рака гортани и полости рта // Медико-профессиональная реабилитация больных и инвалидов, профилактика инвалидности: Тез. докл. конф.—Минск, 1993. — С.32.

3.Применение торакодорсалыгого лоскута для восстановления кожи и мягких тканей при лечении и реабилитации онкологических больных. И Залуцкий КВ., Гулько Ю.И., Овчинников Д.В, Жуковец А.Г. / Метод, рекомендация —Минск,1993. — 18с.

4. Короткевич Е.А., Залуцкий И.В., Жуковец А.Г., Гулько Ю.И. Применение медикаментозной и физической терапии при восстановительно-реконструктивных операциях у онкологических больных // Сб. Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. — МинскД993. — С. 125-127.

5. Жуковец АХ., Гулько Ю.И. Применение физико-медикаментозных воздействий с целью повышения эффективности реконструстивно-восстановигельных операций у онкологических больных // П Национальный конгресс молодых ученых-медиков Украины: Тез. докл. —Киев, 1994. — С.42

6. Гулько Ю.И., Залуцкий И.В., Жуковец АГ. Свободная пересадка комплексов тканей при лечении опухолей головы и шеи // П Национальный конгресс молодых ученых-медиков Украины: Тез. докл. —Киев, 1994. — С.42-43.

7. Жуковец А.Г., Залуцкий И.В. Физиотерапия при пластических и реконструктивных операциях у онкологических больных // Медицинская, социальная, профессиональная реабилитация больных и инвалидов: Тез. докл. междунар. конф. — Минск, 1996. — С. 24.

19

РЕЗЮМЕ

Жуковец Александр Геннадьевич

Профилактика и лечение осложнений при пластических и реконструктивных операциях у онкологических больных

Ключевые слова: местно-распространенные злокачественные опухоли наружных локализаций, пластические и реконструктивные операции, профилактика и лечение осложнений, физиотерапия.

Цель исследования: улучшение результатов пластических и реконструктивных операций у больных злокачественными опухолями за сч8т снижения частоты местных послеоперационных осложнений.

Проанализированы непосредственные результаты пластических и реконструктивных операций с использованием лоскутов с осевым типом кровообращения у 128 больных местно-распространёнными злокачественными опухолями наружных локализаций, фарингоэзофагостомами, возникшими после комбинированного лечения рака гортани, лучевыми язвами кожи, раком молочной железы в зависимости от методов профилактики местных послеоперационных осложнений.

Эффективным методом профилактики и лечения осложнений являются предоперационное ультразвуковое воздействие на ткани донорской зоны, внутритканевой электрофорез трентала в раннем послеоперационном периоде и лазеротерапия в области пересаженных тканей.

Такое лечение позволяет снизить частоту развития местных послеоперационных осложнений в 1,8 раза, сократить повторные хирургические вмешательства (р<0.05).

Использование внутритканевого электрофореза трентала и лазеротерапии с целью профилактики и лечения местных послеоперационных осложнений у онкологических больных не повышает частоту развития рецидивов опухолей.

20

РЭЗЮМЭ

ЖУКАВЕЦ АЛЯКСАНДР ГЕННАД31ЕВ1Ч

Прафшактыка I лячэнне ускладненняу пры пластичных и рэканструкцыйных аперацыях у анкалапчных хворых.

Ключавыя сповы: мясцова-распаусюджаныя злаякасныя пухлшы вонкавых ла-кал!зацый, плдстычныя и рэканструкцыйныя аперацьп, прафшактыка и лячэнне ускладненняу, ф!з1ятэратя

Мэта доследования: паляпшэнне выткау пластычных и рэканструкцыйных апе-рацый у хворых злаякасным) лухлшаш за кошт зшжэння частаты мясцовых пасляаперацыйных ускладненняу.

Праанашзаваны непасрэдныя вынш пластычных и рэканструкцыйных аперацый с выкарыстаннем ласкутоу з восевым тыпам кровазвароту у 128 хворых мясцова-распаурюджань№ц злаякаснгым! пухлшам! вонкавых лакал1зацый, фарынгюзафагастомами узткшъш пасля камбшаванага лячэння рака гартам, прамяневым1 язвам! скуры, ракам малочнай залозы у залежнасщ ад метадау прафшакгыга и лячэння мясцовых пасляаперацыйных ускладненняу.

Эфектыуным м стадам прафмактьш и лячэння ускладненняу з'яуляецца перадаперацыйнае ультрагукавое уздзеянне на ткани донарскай зоны, унутратканкавы элекграфарэз трэнтала у ранты пасляаперацыйным пярыядзе 1 лазэратэрашя увобласшперасаджанныхтканак.

Такое лячэнне дазваляе зншць частату разв)'цця мясцовых пасляаперацыйных ускладненняу у 1.8 раза, скаращць паугорныя х1рурпчныя Умяшaннi ( р<0.05).

Выкарыстанне унутратканкавага электрафарэзу трэнтала i лазэратэрапп з мэтай прафшактыю 1 лячэння мясцовых пасляаперацыйных ускладненняу не павышае частату развщця рэцыдыаау пухлга.

21

SUMMARY

Zhukovets Alexander Gennadyevich

Prevention and Treatment of Complications of Plastic and Reconstructive Surgery in Cancer Patients

Key words: locally advanced malignant tumors of external sites, plastic and reconstructive surgery, prevention and treatment of complications, physiotherapy

Purpose: improvement of the outcomes of plastic and reconstructive surgery in pa-

The short-term results of plastic and reconstructive surgery employing axial circulation grafts were studied in 128 patients with locally advanced malignant tumors of external sites, pharyngoesophagostomas occurring after combined modality treatment of larynx cancer, skin radiation ulcers, breast cancer, with respect to the methods of prevention of local postoperative complications.

An effective method of prevention and treatment of complications is preoperative exposure of the tissues of donor area to ultrasound, interstitial Trental electrophoresis in the early postoperative period and laser therapy on the area of transplanted tissues.

Such treatment enables to decrease the rate of local postoperative complications 1.8- fold and reduce recurring surgical interventions (p<0.05).

Employment of interstitial Trental electrophoresis and laser therapy to prevent and treat local postoperative complications in cancer patients does not increase tumor recurrence

tients with malignant tumors by reducing the rate of local postoperative complications.

rate.