Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Восстановительное лечение учащихся старших классов с хроническим гастродуоденитом на этапе ранней реабилитации

На правах рукописи

АКИМОВА ВЕНЕРА ПЕТРОВНА

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЧАЩИХСЯ СТАРШИХ КЛАССОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ НА ЭТАПЕ РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 3 ОКТ 2014

Нижний Новгород 2014

005553652

005553652

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детских болезней ФГБОУ ВПО «ЧТУ им. И.Н. Ульянова) Краснов Михаил Васильевич (г. Чебоксары)

Официальные оппоненты:

1) доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России Копейкин Владимир Николаевич (г. Нижний Новгород)

2) доктор медицинских наук, руководитель отдела «Клиника патологии детей младшего возраста» ФГБУ «Приволжский Федеральный Медицинский Исследовательский центр» Минздрава России Лаврова Алла Евгеньевна (г. Нижний Новгород)

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академии» Минздрава России (г. Казань).

Защита диссертации состоится декабря 2014 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (603146 г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 4)

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Старший школьный возраст - завершающий период формирования социально адаптированной личности подростков, ближайшего экономического, интеллектуального, культурного и репродуктивного резерва общества.

Здоровье учащихся 10-11-х классов, а это четверть всех подростков (27,2%) в России, с 90-х гг. прошлого столетия стало ухудшаться за счет роста хронической патологии. К завершению XX в. у школьников наряду с заболеваниями костно-мышечной и нервной систем на первое место вышла патология органов пищеварения [Баранов A.A.; Кучма В.Р. с соавт., 2010-2012; Альбиц-кий В.Ю. с соавт, 2012; Богомолова Е.С. с соавт., 2014, и др.]. Рост заболеваемости органов пищеварения у школьников отмечен с 80-х гг. прошлого столетия. За последнее десятилетие у подростков в возрасте 15-17 лет она увеличилась в 1,3 раза [Альбицкий В.Ю. с соавт., 2011], а по сравнению с аналогичным показателем за 1992 г. - на 91,4% [Сабгайда Т.П., Окунев О.Б., 2012]. Ведущей патологией является сочетанное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - хронический гастродуоденит (ХГД). Данное заболевание - актуальная медико-социальная проблема в связи со склонностью к ре-цидивированию, прогрессированию и утяжелению процесса, риском развития осложнений. По данным научных публикаций, у 21,3-39,7% подростков с ХГД возможен переход его в язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки [Волков А.И., 2000; Баранов A.A., 2005; Белоусов Ю.В., 2006; Щербаков П.Л., 2007; Бельмер C.B., 2008; Филимонов P.M., 2008; Лазебник Л.Б. и соавт., 2010; Шабанов Н.П., 2011, и др.].

Особенностью здоровья подростков в современных условиях является по-лиморбидность (полипатия), т.е. состояние, обусловленное совокупностью патологических процессов у индивида, которые диагностируются одномоментно как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы [Белоусова О.Ю. с соавт., 2011; Баранов A.A. с соавт., 2012; Верткин А.Л. с соавт., 2013, и др.]. Сопряженность синдрома вегетативной дистонии у подрост-

ков с ХГД на фоне полиморбидности способствует формированию затяжного и рецидивирующего течения патологического процесса, создает объективные трудности для реализации присущей старшеклассникам деятельности в социуме, неблагоприятно отражается на качестве жизни [Кушнир С.М с соавт., 2006; Кучма В.Р. с соавт., 2012]. Соответственно растет доля учащихся, переходящих на 3-ю ступень обучения, не удовлетворенных оценкой своего здоровья, - 72% [Левина И.Л. с соавт., 2006].

Профилактика и реабилитация подростков с хроническими заболеваниями обозначены ВОЗ как приоритетный проект второго десятилетия XXI в. Научных публикаций, связанных с изучением эффективности восстановительного лечения учащихся старших классов с хроническим гастродуоденитом на этапе ранней реабилитации с современной характеристикой психовегетативных проявлений на фоне полиморбидности, в доступной литературе не найдено.

Цель исследования - повысить эффективность регуляторно-регенера-торной направленности восстановительного лечения учащихся старших классов с хроническим гастродуоденитом на этапе ранней реабилитации.

Задачи:

1. Определить современные особенности показателей общей и первичной заболеваемости хроническим гастродуоденитом подростков в возрасте 15-17 лет, проживающих на территории Чувашской Республики (2005-2012 гг.).

2. Изучить распространенность и структуру показателей патологической пораженное™ учащихся старших классов в разные периоды течения хронического гастродуоденита.

3. Выявить клинические особенности проявлений психовегетативного синдрома у старшеклассников с хроническим гастродуоденитом.

4. Обосновать и оценить эффективность комплекса аппаратно-рефлек-сотерапии в программе восстановительного лечения учащихся старших классов с хроническим гастродуоденитом на этапе ранней реабилитации.

Научная новизна работы. Впервые представлена клинико-эпидемиологи-ческая характеристика показателей заболеваемости хроническим гастродуоденитом учащихся старших классов Чувашской Республики на начало XXI в.

4

Впервые проведены комплексная оценка здоровья и анализ проявлений полиморбидности у старшеклассников с хроническим гастродуоденитом в зависимости от периода заболевания.

Получены новые данные по распространенности и структуре проявлений психовегетативного синдрома у подростков в возрасте 15-17 лет с хроническим гастродуоденитом.

Обоснована и установлена эффективность регуляторно-регенераторной направленности восстановительного лечения подростков с хроническим гастродуоденитом на этапе ранней реабилитации с применением комплекса аппаратно-рефлексотерапии в зависимости от варианта синдрома вегетативной дистонии.

Практическая значимость работы. Получены современные для здравоохранения данные о состоянии здоровья подростков Чувашской Республики.

Представлены клинические особенности проявлений полиморбидности и психовегетативного синдрома у учащихся старших классов с хроническим гастродуоденитом.

Разработан и предложен алгоритм и критерии эффективности восстановительного лечения подростков с хроническим гастродуоденитом на этапе ранней реабилитации с использованием комплекса аппаратно-рефлексотерапии в зависимости от варианта синдрома вегетативной дистонии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Уровень, структура патологической пораженности и частота проявлений психовегетативного синдрома у старшеклассников с хроническим гастродуоденитом значимо выше, чем у подростков, не страдающих кислотозависи-мыми заболеваниями.

2. Дифференцированное по варианту синдрома вегетативной дистонии применение комплекса аппаратно-рефлексотерапии (КАРТ) существенно повышает эффективность регуляторно-регенераторной направленности восстановительного лечения подростков с хроническим гастродуоденитом на этапе ранней реабилитации.

Апробация работы. Материалы работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (г. Чебоксары, 2008); научно-практической конференции «Сохранение здоровья семьи» (г. Чебоксары, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в практику здравоохранения» (г. Чебоксары, 2010); международной научно-практической конференции «Болевые синдромы в медицинской практике» (г. Ростов-на-Дону, 2011); международной научно-практической конференции «Achievement of high school - 2011» (г. София, Болгария, 2011)

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздравсоцраз-вития Чувашии, БУ «Городская детская больница № 3» Минздравсоцразвития Чувашии, БУ «Городская детская больница № 4» Минздравсоцразвития Чувашии, в учебный процесс кафедры детских болезней ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 в журналах, включённых в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно был собран и интерпретирован анкетный материал, проведена комплексная оценка состояния здоровья, осуществлены статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Объём и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, 5 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 232 источников (172 отечественных и 60 зарубежных). Работа изложена на 170 странице машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами, 14 рисунками.

ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» на кафедре детских болезней. Клинические и ла-бораторно-инструментальные исследования проведены на базе Республиканской детской клинической больницы и Республиканского детского санатория «Лесная сказка». Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 8/21 от 30 июня 2011 г.), выполнено в 5 этапов:

Первый этап — анализ медико-демографических показателей здоровья подростков 15—17 лет на основе официальных сборников медицинских статистических данных «Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Чувашской Республики» за 2005-2012 гг. (ф. 12).

Второй этап - анализ современного состояния и особенностей здоровья подростков 4P по результатам обследования 1619 учащихся старших классов по алгоритму профилактических медицинских осмотров на основе информированного согласия. Критерий включения — учащиеся 10-11 классов общеобразовательных учреждений в возрасте 15-17 лет. Из них 818 - юноши (414 проживающие в городе и 404 - в сельских поселениях) и 801 - девушки (400 и 401, соответственно). Этнические чуваши составили 70% данной выборки, этнические русские - 26%.

Третий этап - проведение сравнительного анализа результатов комплексной оценки здоровья подростков 15-17 лет с ХГД в состоянии ремиссии относительно аналогичных показателей у учащихся, не страдающих кислотоза-висимыми заболеваниями. Выделили следующие подгруппы: 201 подросток без патологии органов пищеварения (включая единичный и леченый кариес); 304 с ХГД в состоянии ремиссии и 730 группы контроля (ГК).

Четвертый этап - анализ результатов обследования в период обострения ХГД — 169 учащихся старших классов 15-17 лет, госпитализированных в стационар Республиканской детской клинической больницы по поводу обострения хронического гастродуоденита (IV группа здоровья): юноши - 58,3% и девушки 41,3%.

Эзофагогастродуоденоскопические исследования проводили эндовидео-копом «Testo 319» производства Германия. Инфицированность хеликобактером выявлялась с помощью дыхательного «Хелик-теста». Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек выполнены на аппарате фирмы «Hitachi Vision Avius» производства Япония.

Оценка здоровья проведена согласно рекомендациям приказа МЗ РФ № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» и руководства для врачей «Оценка состояния здоровья детей» (М., 2008), включая анкетные тесты оценки самочувствия и диагностики социальной адаптированности, вегетативной устойчивости.

Психологическое тестирование проведено сертифицированным психологом высшей категории Л.М. Филипповой.

Характеристика вегетативного гомеостаза (исходный вегетативный тонус, вегетативные реактивность и обеспечение) определена согласно клиническим рекомендациям A.M. Вейна с соавт. (2000) и H.A. Белоконь с соавт. (1987). Показатели кардиоинтервалографии (КИГ) оценивались в условиях активной кли-ноортопробы с последующим компьютерным анализом на электрокардиографе «ПолиСпектр 12» (компания «Нейрософт», Иваново). Регистрацию ЭКГ с последующим анализом проводили согласно стандартам анализа вариабельности сердечного ритма, принятым на совместном заседании Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества электростимуляции и электрофизиологии (1996), и Российским методическим рекомендациям (2000). Параметры КИГ оценивали по нормативам Е.А. Калюжного с соавт. (2012).

Пятый этап - обоснование применения КАРТ и оценка его эффективности в программе регуляторно-регенераторной направленности восстановительного лечения учащихся старших классов с ХГД в стадии обострения на этапе ранней реабилитации (разработка проф. Г.В. Кокуркина с соавт., 2003 при участии автора). КАРТ включал различные виды рефлексотерапии (игло-, лазеро-, тепловая пунктура и Диа ДЭНС), при этом использовались: 1) акупунктурные иглы (стальные и серебряные); 2) полупроводниковый лазер «Узор-2К» для низкоин-

8

тенсивного импульсного излучения инфракрасной (ИК) области спектра с длиной волны 0,89 мкм, плотностью потока мощности до 5 мВт/см2; 3) прибор тепловой пунктуры (ПТП-01); 4) аппарат ДиаДЭНС-ПКМ- диагностический динамический электронейростимулятор.

Статистическая обработка результатов исследования. Электронную базу данных сформировали в MS Excel 2007. Обработка полученных результатов проведена на основе параметрических и непараметрических методов статистического анализа с использованием ППП Statistica v. 6.0, Epilnfo v. 5.01 (рекомендованная и свободно распространяемая ВОЗ), Biostatistics v. 4.03 (ГланцС., 1999), антропометрический калькулятор AnthroPlus v. 1.04 (WHO, 2006 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели общей (Prevalence, ОЗ) и первичной (Incidence, ПЗ) заболеваемости подростков 4P на 1000 по данным ф.12 (М±о). Показатели ОЗ (2889,4±201,72; KB = 6,98%) и ПЗ (1640,4± 134,34; KB = 8,19%) за период 20052012 гг. статистически значимым трендом не характеризуются. Они на 28-30% выше соответствующих данных по Российской Федерации. Уровень ОЗ у подростков Чувашии статистически значимо выше у проживающих в городах и ниже на территориях эколого-биохимического благополучия (доля вклада всех 7,1%). Первое ранговое место в структуре ОЗ занимают болезни органов дыхания (X кл.), второе - болезни глаза и его придаточного аппарата (VII кл.), третье - болезни органов пищеварения (XI кл.). Структура ПЗ: при сохранении первого места за болезнями органов дыхания второе ранговое место приходится на травмы и другие состояния (XIX кл.), а болезни органов пищеварения находятся на пятом месте.

Уровень ОЗ органов пищеварения составил 255,6±86,96 (KB = 34%), ПЗ -86,3±43,85 (KB = 54,8%). Доля кислотозависимых заболеваний в структуре болезней по XI классу МКБ-10 составляет в среднем 45% с 11-кратным преобладанием распространенности ХГД над язвенной болезнью. Уровень ОЗ по орга-

нам пищеварения выше у учащихся, проживающих в городе, и находится в прямой зависимости от эколого-биохимических и природно-климатических условий территорий проживания и выше у низовых чувашей (доля вклада всех 5,6%). На диспансерном учете состоит каждый второй подросток, а каждый четвертый из них — с заболеваниями органов пищеварения.

Особенности показателей патологической пораженности у учащихся старших классов, проживающих в Чувашии (Point prevalence, ПП на 1000, М±т). Уровень ПП составил 6452,5±116,5 (морфофункциональные состояния, МФО = 3960,3±123,8; хронические заболевания, ХЗ = 2642,1±94,2; р = 0,000). Соотношение уровней МФО и ХЗ ~ 1,5:1,0, т.е. в структуре ПП 61% составляют МФО и 39% ХЗ. По признаку этнической принадлежности значимых различий в показателях ПП нет (чуваши - 6712,9±215,0, русские - 6678,1±252,3; р = 0,91), но выявлены различия уровней ПП (р < 0,03) в зависимости от административного деления территорий проживания: город - 7473,3±223,5 (МФО - 4569,2±174,8 и ХЗ - 2902,5±151,9); сельские поселения - 6048,0±202,7 (МФО - 3556,2±155,5 и ХЗ - 2387,6±139,3). Различия по признаку пола значимы (р = 0,04): юноши -6221,7±212,6 (МФО - 3947,8±163,4 и ХЗ - 2273,8±163,4); девушки - 6683,1±203,5 (МФО - 3967,5±164,2 и ХЗ -2715,6±135,9).

Первое ранговое место занимает патология костно-мышечной системы (XIII класс, все - 1751,2 (25,9%), город - 1840,8 (24,6%), сельские поселения -1663,7 (27,5%); р = 0,04) без статистически значимых тендерных различий. Второе ранговое место - болезни органов пищеварения (XI класс, все - 1455,9 (21,6%), город - 1695,0 (22,7%), село - 1222,3 (20,2%); р = 0,008). ХГД выявлен у более чем у четверти подростков - 261,2 (юноши - 248,6, девушки - 279,9). У 16% подростков с ХГД диагностированы признаки обострения (IV группа здоровья). Различия по полу и фактору «город - село» статистически незначимы. Доля ХГД в структуре заболеваний XI класса 2,5 раза ниже, чем по показателю ОЗ (ф.12) - 45% и 17,9%, соответственно. Третье - седьмое ранговые места делят: болезни кожи - 602,1, болезни эндокринной системы - 601,3, болезни нервной системы - 564,7, болезни глаза - 529,7, болезни органов дыхания -

10

403,2. У юношей, проживающих в сельских поселениях, выше доля II группы здоровья (14,5% - 12,1%) и ниже доля хронических заболеваний (5,8-10,0%) в стадии обострения. Результаты комплексной оценки здоровья: 79% всех подростков характеризуются III группой здоровья, т.е. накопленной хронической патологией вне обострения, 8,5% - IV группой и только 0,5% - I группой (р = 0,005).

Характеристика показателей здоровья у подростков с ХГД

Состояние ремиссии. По совокупности медико-биологических факторов риска заболеваний все подростки вошли в группу повышенного риска развития соматической патологии. Отношение шансов (ОШ) вероятности развития ХГД у подростков в 3,53 раза выше (ди = 1,65-7,69, р = 0,0006), если отец страдает ХГД. Если ХГД имеется у матери, то ОШ в 4,83 раза выше (ди = 1,91-12,7, р = 0,0003). Фактор пола незначим (р = 0,39). У 23% подростков этим заболеванием страдали оба родителя. У них ОШ значительно возрастает - до 17,86 (ди= 8,89-36,14, р = 0,0000).

Большинству подростков в современных условиях среды проживания, обучения и воспитания свойствен выраженный и многоаспектный дискомфорт самочувствия, связанный со значительным утомлением/переутомлением из-за несоответствия фактического образа жизни здоровому. Характер питания свидетельствует о массовом несоответствии его гигиеническим требованиям режима «здорового питания»: лишь 21,4% старшеклассников ГК и 27,0% группы ХГД могли питаться регулярно (по режиму, 3-4 раза в день). Причины: нехватка времени (56,0% и 49,6%, соответственно), индивидуальная неорганизованность режима дня (29,4% и 28,8%, соответственно). Ежедневность завтрака поддерживалась в семьях 63,9% подростков ГК и 68,6% группы ХГД. Школьники группы ХГД регулярно чаще завтракали и обедали в школе (61,0% против 43,1%, р = 0,01).

По результатам унифицированной анкеты оценки самочувствия (включает 63 симптома) 95,5% старшеклассников из группы ХГД предъявили в среднем 8,40±7,15 жалобы, а в ГК - 90,3% и 5,86±5,81 (р = 0,001). Большинство подро-

стков обеих групп предъявляли жалобы сочетанного и полиорганного характера. Приоритетные жалобы выявлялись со стороны нервной, дыхательной и пищеварительной систем. Жалобы на отклонения, связанные с деятельностью органов пищеварения, предъявили 43% и 61% опрошенных подростков с ХГД и группы контроля, соответственно (р = 0,006).

Оценка социальной адаптированное™ у половины школьников с ХГД (49,8%) - средняя. Только треть (36,7%) из них чувствуют себя уверенно и комфортно, а 13,4% опрошенных полностью социально дезадаптированы. Половина учащихся старших классов характеризуется удовлетворительными уровнями ситуативной (46%) и личностной тревожности (52,3%). Уровень ситуативной тревожности, в отличие от личностной, статистически значимо сопряжен с вегетативной устойчивостью и социальной адаптированностью в обратной зависимости.

Статистически значимых различий в уровнях патологической пораженности по признакам пола, места проживания и этнической принадлежности (чуваши -русские) у подростков с ХГД не выявили. Показатели полиморбидности у них значимо выше, чем в группе контроля (ГК): число морфофункционапьных отклонений на одного пациента (ГК - ХГД в ремиссии, соответственно, М±а) составляет 5,6±2,61 и 6,2±2,40; р = 0,000); хронических заболеваний в стадии ремиссии -2,4±1,51 и 3,6±1,66; р = 0,000), в стадии обострения - 0,017±0,13 и 0,38±0,52 (Д = +0,21; р = 0,000). Уровень хронической заболеваемости (на 1000) у учащихся с ХГД в 1,7 раза выше в периоде ремиссии и в 1,9 раза - при обострении, чем у не имеющих патологии органов пищеварения (III группа - 3751,2±236,81; IV группа-4298,1±390,15; без патологии ОП - 2254,4±97,4; ГК - 2648,3±89,54).

Установили факт синтропии хронических гастродуоденитов с синдромом вегетативной дисфункции (III группа в 1,6 раза чаще, чем в ГК, р = 0,001), хронической патологией носоглотки инфекционного генеза (III группа в 1,5 раза чаще, р = 0,006) и распространенного кариеса (II группа в 2,6 раза чаще, р = 0,001). Индекс здоровья - 44,2%, эпизодически болеющие - 43,6% и часто болеющие - 12,3% (из них юноши - 8,3%, девушки - 15,6%; р = 0,016).

12

Характеристика уровня и структуры заболеваний органов пищеварения у подростков: на первом месте находятся заболевания полости рта (56,7%). ХГД занимает второе место (23%), третье - болезни желчевыводящей системы (12,4%), четвертое - болезни кишечника (4,5%).

Нормальное физическое развитие по данным антропометрического скрининга установили у 61,9% старшеклассников с ХГД, что ниже эталонного значения (74%, р = 0,04), избыточная масса тела - у 12,5% (5%), ожирение - 2,5%; дефицит массы тела - 5%.

При анализе показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, выявили достоверное превышение частоты сердечных сокращений у подростков с ХГД от нормативных (р = 0,03). В состоянии покоя зарегистрировали ЧСС > 95 процентиля (тахикардия) у 14% и ЧСС<5 процентиля (брадикар-дия) у 12% учащихся без различия по признаку пола. Показатели САД у девушек и юношей с ХГД превышали нормативные: АД выше среднего у 29%, высокое нормальное у 10% и артериальная гипертензия тоже у 10% (эталонные показатели 15%, 5% и 5%, соответственно. Оценки диастолического давления, наоборот, смещены влево: гипотензия у 8%, нормальное низкое у 10% и ниже среднего у 18% (эталонные показатели 5%, 5% и 15%, соответственно, р < 0,04).

Период обострения. Первая манифестация ХГД установлена у каждого 6-го подростка - 17%. Давность заболевания у подростков варьировала от нескольких месяцев до 9 лет. У половины из них дебют ХГД установлен во время обучения на 1-й ступени - 45,8%, у трети (37,5%) давность от 1 до 5 лет (2-я ступень, 5-9 классы). Средняя продолжительность ХГД от срока установления составила 5,7±1,8 года.

Алгический и диспепсический синдромы установлены у всех пациентов. По данным эндоскопического исследования гастроэзофагальный рефлюкс без эзофагита диагностирован у 24,2%, а с эзофагитом - у 9,2%; дуоденогастраль-ный рефлюкс - у 27,5% подростков. Эритематозный гастродуоденит выявлен у 50,8% пациентов; нодулярный - у 26,7%; эрозивный - у 22,5%. Характеристика кислотной продукции желудка: повышенная - 73%, неизмененная - 15%, пониженная - 12%. Нр определили у 69%. Степень обсемененности - слабая (Нр

до 20) - 40%, средняя (Нр до 50) - 45%, высокая (Нр более 50 микробных тел в поле зрения) - 15%.

Особенности катамнеза: срок ремиссии не превышал 2-х лет, число госпитализаций от 0 до 2 с средним показателем 0,7±0,57 на календарный год; все подростки выписаны с улучшением состояния по данному заболеванию, сохранение или появление диспепсических симптомов выявили у 19% подростков в течение первых 3 месяцев после последней госпитализации, у 67% - в период 3-6 месяцев.

Медицинская активность подростков с ХГД: обращаются на прием к гастроэнтерологу (54%) или педиатру (46%) сразу во всех случаях ухудшения -34%, при утяжелении самочувствия - 42%, не обращаются - 24%. Главная причина несвоевременного обращения к гастроэнтерологу в случае обострения — это необходимость посещать занятия в школе (36%), нет времени попасть на прием (41%), самолечение (21%). Только 31% подростков госпитализировался в течение первой недели обострения. Выполнение рекомендаций гастроэнтеролога: в полном объеме - 34%, частично - 49%, не соблюдают - 17%. Обострение заболевания подростки с ХГД связывали с нарушением режима питания (71,5%), «неудобным» расписанием занятий в школе (57,0%), со стрессовыми ситуациями (73,7%). Сопутствующая патология: манифестные проявления синдрома вегетативной дисфункции - 85,7%; распространенный и нелеченый кариес - 47,5%; патология ЛОР органов - 27,6% и инфекция мочевыводящих путей в стадии обострения - 13,3%; патология опорно-двигательного аппарата в виде нарушений осанки - 80,0%.

Манифестные проявления синдрома вегетативной дистонии (СВД), требующие обследования и лечения, в период обострения ХГД выявлены у 85,7% подростков, что почти в 1,5 раза чаще, чем в период ремиссии, - 58,4% (в ГК -64,3%, р = 0,07). Признаки вегетативной лабильности - 14,3%. Клиника СВД характеризуется большим числом манифестации разнообразных жалоб, которые дополнительно к диагностически значимым для ХГД укладывались в совокупность кардиоваскулярного и нейровегетативного синдромов. У 53,0% подростков с ХГД установили смешанный вариант СВД, у 27,6% - симпатикотонический и у

14

19,3%- ваготонический. Различий в структуре вариантов исходного вегетативного тонуса (ИВТ) в зависимости от периода ХГД не выявили. Согласно сложившейся практики оценки ИВТ по диапазонам значений индекса напряжения (ИН) у чуть более чем трети подростков выявили уравновешенный вариант (эй-тония, ИН = 30-90 у.е.) направленности вегетативной регуляции, у каждого третьего парасимпатический (ИН = 1-30 у.е.), у каждого пятого - симпатический (ИН = 90-160 у.е.), а у каждого десятого - гиперсимпатический (ИН >160 у.е.).

Доля подростков с ХГД в ремиссии с оптимумом вегетативной адаптации в 1,5 раза ниже, чем в эталонной группе, а при обострении - почти в 3,5 раза. В период обострения в 2,5 раза чаще выявляется преобладание парасимпатической направленности вегетативной дисфункции, а преобладание симпатотони-ческой в 1,5 раза, чем в ремиссии.

В группе СВД по смешанному типу преобладали центроверты, по симпати-котоническому - экстраверты, а по ваготоническому типу - интроверты (р = 0,04). При обострении ХГД значимо (р < 0,03) увеличилась доля лиц с высоким уровнем личностной (с 11% до 40%) и ситуативной (с 14% до 20%) тревожности.

Обоснование применения комплекса аппаратно-рефлексотерапии для реализации регуляторно-регеиераторной направленности восстановительного лечения подростков с обострением ХГД на этапе ранней реабилитации. Обострение ХГД манифестируется комплексом болевого и диспепсического дискомфорта, снижающего качество жизни, обусловлено воспалительным процессом с нарушением механизмов физиологической репарации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Восстановление здоровья подростков с учетом полиморбидности и выраженных проявлений разных вариантов СВД требует комплексного решения с использованием имеющихся ресурсов медицинских учреждений на этапах реабилитации.

В период обострения все подростки прошли обследование по поводу ХГД в соответствии с клиническими рекомендациями; комплексную оценку здоровья с привлечением узких специалистов; психологическое тестирование. Важнейшей задачей является диагностика варианта вегетативных дисфункций и

клинических симптомов, с учетом которых определялся дифференцированный подход к комплексной организации восстановительного лечения. Лечение на первом этапе по регламенту соответствующих клинических рекомендаций, в основном, комплексное медикаментозное с учетом индивидуальных проявлений полиморбидности (по IV группе здоровья) в течение 11-12 дней. Из 169 подростков 18 (10,7% от общего числа и 26% из группы Нр+) потребовали второго курса лечения по схеме квадротерапии в амбулаторных условиях. Затем они также переводились в отделение восстановительного лечения. Режим пребывания подростков города - дневной стационар. Остальные обеспечены помещением для продолжения занятий и консультативной помощью педагогов по вопросам подготовки к ЕГЭ (математика и русский язык).

Программа восстановительного лечения:

Регуляторно-регенераторная направленность терапии средствами комплекса аппаратно-рефлекторной терапии (КАРТ) с воздействием на акупунк-турные точки базового рецепта (корпоральные, аурикулярные и сегментарные) для достижения вегетомодулирующего и симптомомодифицирующего эффекта в зависимости от варианта проявлений СВД (по Г.В. Кокуркину с соавт., 2003).

Лечебная физкультура, дифференцированные виды массажа (точечный, сегментарный и общий).

Психотерапевтическая коррекция (групповая и индивидуальная). Купирование эмоционального напряжения по системе психофизической тренировки. Применение арт-терапии, психотерапия в сенсорной комнате, кабинете психологической разгрузки позволяют снизить эмоциональную напряжённость и тревожность у подростков, улучшить мотивацию к выздоровлению, улучшить коммуникативные навыки и расширить круг общения, расширить социальные контакты, возможности взаимоотношения между сверстниками и родителями. Проводимые занятия по комплексной терапии подростков - это тренинговые занятия на тему «Мы за здоровый образ жизни», «Профилактика вредных привычек», «Волшебная страна внутри нас».

Энергетически-метаболическая коррекция препаратами Элькар, Карни-тин, Деринат.

Эффективность лечения КАРТ. Оценку проводили по динамике субъективных и объективных клинических проявлений болезни у 90 подростков. Данные сопоставили с эффектом у 30 подростков, получивших лечение в отделении ОВЛ в условиях санатория по имевшимся раннее рекомендациям (магни-тотерапия + электрофорез) - группа сравнения (ГС).

С учетом практического опыта, для контроля эффективности восстановительного лечения предложили использовать количественный показатель, наглядно отражающий динамику улучшения симптоматики и самочувствия пациентов — нормированный коэффициент (индекс) эффективности (КЭ). Он представляет собой отношение пришедших в норму симптомов к числу симптомов, выявленных первоначально у подростков. Сохранность симптома исключала его нормализацию.

Динамика жалоб. Гастралгические (3) - их ослабление и «уход» пациенты отмечали после 2-Л-й процедур. По окончании курса - сохранились лишь у 2 (2,2%, все интроверты), в ГС у 10 (33,3%). КЭ 0,88±0,014 и 0,53±0,025 (р = 0,000), соответственно. Диспепсический дискомфорт (5) - явления метеоризма, изжоги элиминированы у всех. Нормализация аппетита наблюдалась у 95% пациентов, стула - у 5 из 6 (83,3%). Жалобу на сохранение тошноты указал каждый 9-й (11,1%). В ГС нормализация отмечена только у 6 из 10 подростков (60%). КЭ в группе подростков с ХГД, получивших КАРТ-терапию, и подростков ГС равнялся 0,94±0,012 и 0,62±0,034 (р = 0,000), соответственно.

Динамика нейровегетативных и кардиоваскулярных симптомов (15). У всех получена положительная динамика по большинству симптомов. КЭ 0,97±0,011 и 0,60±0,013, соответственно (р = 0,000). Все подростки свидетельствовали, что стали спокойнее, менее раздражительными по «мелочам». В ГС эмоциональная лабильность сохранилось у 46%, ощущение повышенной слабости у 60%, раздражительность у 60%, тремор век и пальцев рук у 20%; в целом 41% подростков не отметил полной нормализации своего состояния (р = 0,01).

Динамика изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным УЗИ. На 21-й день комплексного лечения выявили, что контуры желудка ровные у всех, толщина стенки в пределах нормы у 96,7%, складки слизистой при прохождении перистальтической волны расправляются

полностью у 96,7%, четкость дифференцировки эхослоев желудочной стенки и двенадцатиперстной кишки отмечена у 90,0%, слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена у 91,7%, дуоденогастральный рефлюкс и нарушение кровотока в желудке и ДПК отсутствовали у всех. КЭ в группе подростков с ХГД, получивших КАРТ-терапию, и подростков ГС составил 0,91 и 0,61, соответственно.

Суммарный результат: КЭ по результатам КАРТ - 0,95±0,055 и в группе ГС 0,59±0,124(р = 0,000).

Таким образом, применение КАРТ для лечения подростков с ХГД оказывает выраженный клинический эффект по данным динамики болевого и диспепсического синдромов, регулирует моторно-эвакуаторную функцию гастро-дуоденальной зоны, благотворно влияет на снижение признаков воспалительного процесса слизистых оболочек гастродуоденальной области и, что особенно важно, ускоряет репаративные процессы.

ВЫВОДЫ

1. Показатели общей (Prevalence) и первичной (Incidence) заболеваемости подростков в возрасте 15-17 лет в Чувашской Республике в 2010-2012 гг. на 30% превышают соответствующие по России. Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости занимают 3-е место (8,9%) после болезней органов дыхания и глаза, а первичной - 5-е (5,7%) и 1-е среди состоящих на диспансерном учете (27%). Доля кислотозависимых заболеваний в их структуре составляет 45%, соотношение хронического гастродуоденита и язвенной болезни 11:1. Их вариативность сопряжена с эколого-биохимическими и природно-климатическими условиями территорий проживания.

2. Уровень патологической пораженности (Point prevalence на 1000, 6452,5±116,5: морфофункциональные отклонения - 61%, хронические заболевания - 39%) не имеет этнических различий, выше у городских старшеклассников и девушек; III группа здоровья установлена у 79,5%, IV - 8,5%. Болезни органов пищеварения занимают второе ранговое место (1455,9 - 21,6%). Хронический га-

стродуоденит установлен у каждого четвертого подростка - 261,2 (юноши - 248,6, девушки - 279,9 на 1000), из них у 16% его проявления в стадии обострения.

3. Уровень хронической заболеваемости старшеклассников с хроническим гастродуоденитом в стадии ремиссии в 1,7, а в стадии обострения в 1,9 раза выше, чем у не имеющих кислотозависимых заболеваний (3751,2, 4298,1 и 2254,4, соответственно). Распространенность синдрома вегетативной дисфункции у них в 1,6 раза выше, хронической патологии носоглотки инфекционного генеза - в 1,5 раза и распространенного кариеса - в 2,6 раза.

4. Манифестные проявления синдрома вегетативной дистонии выявлены в 1,5 раза чаще (85,7%) у старшеклассников с ХГД в период обострения. Преобладающий вариант - смешанный. Психологические типы индивидуальной конституции, клиническая симптоматика, показатели социальной адаптации и вегетативной устойчивости за исключением направленности вегетативной регуляции сопряжены с вариантом СВД.

5. Для подростков с ХГД характерны существенные отклонения в структуре распределения вариантов направленности вегетативного регулирования в зависимости от периода заболевания. Доля подростков с ХГД в ремиссии с оптимумом вегетативной адаптации в 1,5 раза ниже, чем в группе контроля, а при обострении - в 3,5 раза. В период обострения - в 2,5 раза чаще устанавливается преобладание парасимпатикотонической компоненты и симпатикотонической в 1,5 раза, чем при ремиссии.

6. На этапе ранней реабилитации эффективна регуляторно-регене-раторная направленность восстановительного лечения: комплекс аппаратно-ре-флексотерапии (КАРТ) для воздействия на акупунктурные точки базового рецепта (корпоральные, аурикулярные и сегментарные) с целью достижения веге-томодулирующего и симптомомодифицирующего эффекта; психотерапевтическая коррекция (групповая и индивидуальная); энергетически-метаболическая коррекция медицинскими препаратами. Клинически репаративная эффективность КАРТ-терапии в 1,5 раза выше, чем эффективность терапии, проводимой в соответствии с имевшимися клиническими рекомендациями (91% против 61%); регуляторная — в 1,6 раза (97% и 60%, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подросткам с хроническим гастродуоденитом целесообразно при установлении варианта синдрома вегетативной дистонии помимо анкетных тестов определять направленность вегетативного регулирования по данным кардиоин-тервалографического исследования.

2. Для повышения эффективности восстановительного лечения подростков с хроническим гастродуоденитом на этапе ранней реабилитации необходимо включать комплекс аппаратно-рефлексотерапии (КАРТ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кокуркин, Г.В. Психовегетативный синдром у детей с хроническим гастродуоденитом / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова // Сохранение здоровья семьи: материалы науч.-практ. конф., посвященной 80-летию проф. Г.М. Воронцовой. -Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 2009. - С. 102-104.

2. Кокуркин, Г.В. Нейровегетативиые нарушения у детей хроническим гастродуоденитом / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова // Вестник Чувашского университета. - 2009. - № 2. — С. 58-64.

3. Кокуркин, Г.В. Синдром вегетативной дистонии у детей хроническим гастродуоденитом / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова // Поленовские чтения: тезисы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 316-317.

4. Кокуркин, Г.В. Лечение нейросоматических расстройств у детей и подростков с хронической гастродуоденальной патологией / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова // Современные методы диагностики и лечения - в практику здравоохранения: науч. труды к 50-летию МУЗ «Центральная городская больница». - Чебоксары, 2010.-С. 102-104.

5. Кокуркин, Г.В. Вегетативные расстройства у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова // Болевые синдромы в медицинской практике: материалы XVII Рос. науч,-

практ. конф. с международным участием (Ростов на Дону, 2-Л июня 2011) // Российский журнал боли. - 2011. - № 2 (31).- С. 105-106.

6. Кокуркин, Г.В. Комплексное лечение подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова // Клиническая неврология. - 2011. - № 2. - С. 30-33.

7. Кокуркин, Г.В. Интегративно-восстановительное лечение подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова // Медицинский альманах. - 2011. -№ 6(19). - С. 186-189.

8. Кокуркин, Г.В. Нейросоматические нарушения у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова // Achievement of high school - 2011: материали за VII Междунар. науч. практ. конф. (17-25 November, 2011). - Т. 24. Лекарства. - София: «Бял ГРАД-БГ» ООД, 2011. - С. 70-73.

9. Кокуркин, Г.В. Диагностика психовегетативных нарушений у подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Г.В. Кокуркин, В.П. Акимова // Казанский медицинский журнал. - 2012. -Т. 93, № 3. - С. 473-478.

10. Акимова, В.П. Особенности распространенности хронических кисло-тозависимых заболеваний у подростков Чувашской Республики (20052012 годы) / В.П. Акимова // Вестник Чувашского университета. — 2014. -№ 2. - С. 173-175.

11. Акимова, В.П. Особенности полиморбидности у подростков с ки-слотозависимыми заболеваниями / В.П. Акимова [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 3; URL: http://www.science-education.ru/117-13737 (дата обращения: 01.07.2014).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВД - вегетативная дисфункция

ГК - группа контроля

ГС — группа сравнение

ди - доверительный интервал

КАРТ - комплекс аппаратно-рефлексотерапии

КВ - коэффициент вариабельности

КЗЗ - кислотозависимые заболевания

КЭ — коэффициент эффективности

МФО - морфофункциональные отклонения

03 — общая заболеваемость

ОП - органы пищеварения

ОШ - отношение шансов

ПЗ - первичная заболеваемость

1111 - патологическая пораженность

СВД - синдром вегетативной дистонии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГД - хронический гастродуоденит

ХЗ - хронические заболевания