Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники

БОГДАНОВА Марина Александровна

На правах рукописи

Эффективность реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Оренбург -2009

003484780

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Узунова Анна Николаевна

Вялкова Альбина Александровна Ахмадеева Эльза Набиахметовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится Жу&шгтъ г. в_часов на заседании Диссертаци-

V

онного Совета Д 208.066.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат диссертации размещен на сайте ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» http: www. orgama. ru. Автореферат разослан « Л » ¿¿-fC-2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор биологических наук, профессор Г.Н. Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы За последние 20 лег распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей выросла более чем на 30% и достигла 140 на 1000 детского населения (А. А.Баранов, 2002) с преобладанием в их структуре хронической воспалительной патологии верхних отделов пищеварительного тракта. Одно из ведущих мест среди психосоматических заболеваний у детей подросткового возраста принадлежит хроническому гастродуодениту (ХГД), чему способствуют нерациональное питание, психическое напряжение, интеркурентные заболевания, неблагоприятная экологическая обстановка в сочетании с низкой двигательной активностью и большой умственной нагрузкой у детей в школе.

Несмотря на большие возможности лекарственной терапии ХГД, добиться стабилизации патологического процесса в пораженных органах, стойкой ремиссии, предотвратить прогрессирование заболевания и его рецидивы удается не всегда, что заставляет постоянно изыскивать новые подходы к лечению (Филимонов P.M. 1990). В связи с этим, а так же в соответствии с требованиями экономической ситуации в стране, уделяется большое внимание развитию «стационарзамещающих» технологий, позволяющих проводить лечение и оздоровление детей с ХГД без длительного перерыва в школьном обучении и не лишая их привычной семейной обстановки.

Решение этой задачи возможно при наличии преемственности в проведении лечебных мероприятий у подростков с ХГД между стационаром и отделением восстановительного лечения поликлиники. Восстановительная терапия предусматривает использование преимущественно немедикаментозных, неспецифических методов воздействия, из которых одно из ведущих мест занимает современная физиотерапия, что является важным.

В лечении ХГД применяют самые разнообразные методы физиотерапевтического воздействия, которые в той или иной мере являются эффективными. Однако, на сегодняшний день отсутствуют четкие индивидуальные показания для назначения каждого из них. Сравнение эффективности различных методов физиотерапии ХГД у детей затруднительно из-за отсутствия надежных методов контроля.

Исследование динамического ряда кардиоинтервалов позволяет контролировать состояние регуляторных процессов и отражать функциональные вегетативные изменения (Березный Е.А., Рубин А.М.1999), а следовательно, в прикладном аспекте может быть основой новых подходов к мониторированшо реабилитационных мероприятий у детей.

Наиболее современными методами аппаратной физиотерапии, применяемыми при различной патологии у подростков являются: воздействие сшгусоидаль-ными модулированными токами, лазеротерапия, микроволновая терапия, лечение ультразвуковыми колебаниями и др. Однако, эффективность таких, широко рекомендованных к использованию в детской практике, перспективных, с точки зрения многих исследователей, методов физиотерапии, как фотохромотерапия (Ши-ман А.Г.1999; Кирьянова В.В., Князева Т.А. 2006; Андреева И.Н. 2007; Liberman J.1991) и магнитотерапия (Зубкова С.М. 2004; Кравцова Т.Ю., 1993; Оржешкоп-ский В.В.1998; Kavaliers М., 1994) при ХГД не доказана. В связи с этим, акту ал ь-

ность изучения влияния фотохромотерапии и магнитотерапии на выраженность клинического симптомокомплекса и воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с ХГД не вызывает сомнений.

Учитывая то, что одним из факторов, способствующих формированию ХГД у подростков, являются дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) ([Волков B.C. 1996; Запруднов А.М.1997; Шварков С.Б.1991, А. М. Вейн.1591, Ер-pinger Н., Hess L.1995), в качестве контроля за эффективностью реабилитационной терапии представляется актуальным оценка динамики изменений вегетативной регуляции.

В связи с этим предпринято настоящее исследование.

Цель исследования Определить эффективность включения динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии в курс реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники.

Задачи исследования

1.Выявить особенности анамнеза у подростков, способствующих развитию ХГД.

2. Определить исходные характеристики функций ВНС у наблюдаемых детей с ХГД.

3. Определить влияние динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии на выраженность клинических синдромов ХГД у подростков.

4. Оценить влияние динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии на вегетативную регуляцию у подростков с ХГД.

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения с применением в комплексе реабилитации подростков с ХГД динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии в условиях преемственности: стационар - отделение восстановительного лечения - амбулаторно-поликлиническое звено.

Научная новизна

Впервые проведена разносторонняя комплексная оценка влияния динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии на вегетативную регуляцию и клинические проявления ХГД у подростков. Доказано, что обоснованием выбора метода физиотерапевтического воздействия в ходе проведения реабилитационных мероприятий является тип исходного вегетативного тонуса.

Установлен более выраженный модулирующий эффект воздействия бегущей световой волны длиной 510-550-585 им (метод динамической фотохромотерапии) на вегетативную регуляцию у подростков с ХГД, при исходной симпати-котонии у них. Тогда как, низкочастотная магнитотерапия является методом выбора у подростков с данной патологией при исходной ваготонии.

Впервые обосновано использование в качестве контроля эффективности восстановительного лечения показателей вариабельности ритма сердца, из которых наиболее значимой, кроме статистических, является динамика частотных характеристик кардиоритмограммы, как в единицах абсолютной мощности, так и с оценкой долевого вклада никочастотной и высокочастотной составляющей спектра волн в единицах нормированной мощности.

Практическая значимость работы

Состоит в разработке обоснованных подходов выбора методов физиотерапии. При проведении реабилитационных мероприятий у детей с ХГД на втором этапе в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники, показана целесообразность включения фотохромотсрапин и магнитотерапии, в зависимости от выявленного типа исходного вегетативного тонуса, наряду со стандартной терапией в схемы реабилитации подростков с хроническим гаст-родуоденитом.

Динамика характеристик вегетативной регуляции и показателей вариабельности ритма сердца, как статистических (вариационный размах, среднее квадратичное отклонение, амплитуда моды, процентное отношение числа последовательных интервалов Я-К, различие между которыми превышает 50 мс, к общему числу кардиоингервалов), так и частотных (значения абсолютной и нормированной мощности высокочастотной Ш\ низкочастотной 1Л% и очень низкочастотной составляющей Уи спектра волн), отражает эффективность использования физических методов лечения у подростков с ХГД.

Реализация результатов исследования

Результаты, полученные при проведения комплексного изучения влияния методов физиотерапии (динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии) на клинические характеристики и вегетативную регуляцию у подростков с ХГД, обобщены в виде методических рекомендаций «Современные технологии применения методов физиотерапии в комплексе реабилитации детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения поликлиники» Челябинск, 2009 г., и внедрены в работу отделений восстановительного лечения детских лечебных учреждений г. Челябинска.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами лечебного, медико-профилактического, педиатрического факультетов, а так же клиническими ординаторами и интернами на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии ЧелГМА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и представлены на научно-практических конференциях детской городской клинической больницы №7 г.Челябинска (2008, 2009г.), на областном совещании врачей-физиотерапевтов (Челябинск, 2009), на V Международной научно-практической конференции «Оздоровление средствами образования и экологии» (Челябинск, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию детской городской клинической больницы №1 г. Челябинска (2009 г.), на XI областной научно-практической конференции «Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте» (Челябинск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья - в журнале по перечню ВАК Минобразования Р Ф, изданы 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах (из них машинописного текста - 156 страниц), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 262 отечественных и 99 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 83 таблицами, 14 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Назначение физиотерапевтических методов воздействия в схемах реабилитации ХГД у подростков в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники является эффективным.

2.Критерием выбора метода физиотерапевтического воздействия (фотохро-мотерапии или магнитотерапии) при хроническом гастродуодените у подростков является - тип исходного вегетативного тонуса.

3. Для оценки эффективности использования методов физиотерапии в схемах реабилитации детей с ХГД, недостаточно учитывать только показатели вегетативного обеспечения деятельности и вегетативной реактивноети, необходим мониторинг как статистических, так и частотных характеристик кардиоритмограммы, с оценкой процентного вклада тех или иных волн в значение общей мощности спектра.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВГТО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» согласно плана НИР по комплексной программе (№ государственной регистрации 01.20.0511648).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели проведен анализ и обобщены результаты собственных наблюдений за 103 детьми в возрасте с 12 до 17 лет, среди которых лица женского пола составили 47,5%, мужского - 52,4%, госпитализированными в МУЗ ДГКБ №7 г. Челябинска (главный врач - Заслуженный врач РФ, врач высшей категории Е.А. Пилипенко). Показанием для госпитализации детей являлось наличие у них хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта, диагноз которой подтверждался при дополнительном клинико-инструмеиталыюм и лабораторном обследовании. Набор материала осуществлялся сплошным методом за период с 2006 по 2009 годы. Для продолжения лечения и осуществления второго этапа его - реабилитации, дети направлялись в отделение восстановительного лечения, где продолжали получать базисную терапию по общепринятому протоколу лечения ХГД № 248 от 22.11.2004. Кроме лечения, предусмотренного данным протоколом всем пациентам проводился курс подводного душа-массажа №10 и лечебная физкультура. Группа из 53 подростков получила

лечение с назначением в качестве метода физиотерапии — динамической фотохро-мотерапии (ФХ'Г) - I группа наблюдения. 50 подростков с ХГД в комплексе реабилитации получили низкочастотную магнитотсрапию (МТ) - II группа наблюдения.

Для проведения ФХТ использовали аппарат «АДФТ 4 - Радуга» изготовитель ООО «Трима» г. Саратов. Воздействовали спектром излучения желтого цвета длиной волны - 550 - 585 нм и зеленого - длиной волны - 510-550 нм. Для проведения процедуры фотохромотерапии ребенок располагался лежа на кушетке, на спине. Сначала осуществлялось контактно-стабильное воздействие па проекцию пилородуоденальной зоны желтым цветом в непрерывно-пульсирующем режиме воздействия № 8 процедур по 10 минут, последние 2 сеанса воздействовали матрицей с зеленым цветом в бегущем режиме излучения. Дополнительно, в каждый сеанс 5 минут облучали воротниковую зону зеленым цветом по сканирующей методике со скорост ью перемещения матрицы 1-1,5 см/ сек на расстоянии 1 — 0,5 см от кожи. Общее время воздействия не превышало 15 минут за процедуру. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.

Для проведения МТ использовали аппарат «Полюс -101», применяли индуктор соленоид в импульсном режиме воздействия — длительность посылки и паузы — 1,5±0,3 сек., вторую ступень магнитной индукции, прерывистый режим воздействия. Ребенок располагался лежа на кушетке, на спине. Индуктор - соленоид размешали контактно стабильно на проекцию эпигасгральиой и пилородуоденальной области без снятия одежды, время процедуры постепенно увеличивали от 10 минут впервые 5 процедур, до 15 минут в последующие сеансы лечения. IIa курс ежедневно 15 процедур.

Распределение детей с ХГД на этапе восстановительного лечения было произвольным и не зависело от формы ХГД, сформированные группы наблюдения были репрезентативными по возрастному и половому составу.

Среди наблюдаемых детей с ХГД 51,5% были рождены от физиологически протекающей беременности и физиологических родов - 67,9%. Акушерское пособие в виде кесарева сечения имело место в 16,5%, асфиксия в родах отмечалась у 13,4% детей. При рождении имели длину и массу тела соответствующие нормативным 90,3% подростков. Из перенесенных ранее острые заболеваний, наиболее значимыми являлись: ветряная оспа (54,4%), инфекции желудочно-кишечного тракта (6,8 %), глистные инвазии (7,8%). Группа часто болеющих респираторными вирусными инфекциями составила 57,2%. По распространенности сопутствующей патологии у детей с ХГД ведущее место занимали желудочно-кишечные заболевания, а именно, диекпнезия желчевыводящих путей (83,5%) и хронический энтероколит (16,5%). Синдром вегетососудистой дистопии отмечался у 61,2% подростков с ХГД. Нарушения опорно-двигательного аппарата, преимущественно сколиогическая осанка, зарегистрированы у 31,1% пациентов, а среди группы болезней обмена преобладало увеличение щитовидной железы (13,6%). Результаты семейного анамнеза выявили отягогценность его по патологии органов пищеварения со стороны ближайших родственников в 55,3%.

При поступлении в стационар период обострения ХГД имел место у 90,3% подростков, у 9,7% детей отмечался период неполной ремиссии заболевания. У 46,7% пациентов срок давности течения ХГД составил до 3-х лег, у 23,3% - 5 лет и более. Большинство детей с ХГД (61,2%) поступало в стационар в состоянии

средней степени тяжести, обусловленной выраженностью болевого синдрома. Всем пациентам с ХГД проведено общепринятое для стационара клиническое и лабораторное обследование, с использованием инструментальных методов — ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, эзофагогастро-дуоденоскопия (ЭФГДС) с прицельной биопсией, внутрижелудочная рН-метрия, диагностика H.pylori. (по результатам морфобиопсийного исследования и определение суммарных антител (IgA, IgM, IgG) к белку CagA Н. Pylori методом имму-ноферментного анализа). Кроме того, дети были обследованы на глистоноситель-ство. С целью уточнения характера дискинетических расстройств проводилось УЗИ желчного пузыря по методу Ротанова. По показаниям подростки бы ли осмотрены специалистами: неврологом, эндокринологом, отоларингологом, гинекологом, офтальмологом. По завершению курса восстановительной терапии всем 103 подросткам проводилась контрольная ЭФГДС.

Диагноз ХГД формулировался согласно рабочей классификации «Хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей», принятой на IX Конгрессе педиатров России (2002 г.) с учетом подразделения болезней органов пищеварения в Международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра. Для верификации патологического процесса в СОЖ и СОДПК проводилась ЭФГДС по общепринятым правилам (Савельев B.C. и соавт., 1985), с прицельным взятием био"птатов СОЖ из тела и антралыюго отдела и оценкой макроскопической картины с использованием общепринятых признаков, регламентированных OMED и включенных в Сиднейскую систему (1990),. Эндоскопическое исследование проводилось гастроскопом фирмы «Olympus» (Япония) типа GIF, модели GIF - Р 20, XI'; био-исийные щипцы FB-19M.

Для определения функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) до и после получения курса реабилитационной терапии, всем 103 детям проводили кардиоритмографию (КРГ) на медицинской диагностической системе «Валента» (ПО «НЕО», Санкт - Петербург), совмещенной с компьютером, с расчетом показателей, соответствующих рекомендациям рабочей группы Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по измерению, физиологической интерпретации и клиническому использованию методов анализа вариабельности сердечного ритма. Анализу подвергались статистические (мода (Мо), среднее квадратичное отклонение (СКО), амплитуда моды (АМо), процентное отношение числа последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс, к общему числу кар-диоинтервалов (pR-R50), вариационный размах (АХ)), а также частотные (волновые) характеристики (абсолютная мощность быстрых волн (HF), медленных волн (LF) и очень медленных волн (VLF); а также значения HF и LF волн в единицах нормированной мощности. Так же изучались индексы, являющимися производными от статистических показателей (индекс напряжения Баевского (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР)), и индексы, производные от волновых характеристик (индекс вагосимпатического баланса (ИВСБ) и индекс централизации (ИЦ))- Оценку вегетативного обеспечения деятельности проводили по результатам клиноортостатической пробы (КОП) и значению показателей вегетативной реактивности (BP).

Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows», методами непараметрической статистики сравнения репрезентативных выборок. Для описания количественных данных вычислялись средняя (М), ошибка средней (т), границы 95% доверительного интервала средней (ДИ), средне квадратичное отклонение (5). Для суждения о достоверности различий количественных признаков в двух независимых группах был использован критерий Манна - Уитни, в двух связанных (зависимых) группах - критерий Уил-коксона. Кроме того, в работе для признаков, изучаемых в динамике, рассчитывалась средняя разница и границы её ДИ. Анализ различия частот проводился с использованием критерия х2, а также путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. Сравнение групп по качественным признакам, изучаемым в динамике на фоне физиотерапевтического лечения, проведено на основании вычисления разности относительных частот и границ ДИ для них, а так же критерия Мак Нимара. Статистически значимыми во всех случаях считались различия при р<0,05. Для изучения и сравнительной оценки использованных в работе методов физиотерапии на рассматриваемые показатели (сила ассоциации) вычислялась величина относительного риска и границы его доверительного интервала. При этом статистически значимыми различия между группами считались тогда, когда доверительный интервал относительного риска не включал единицу.

Результаты исследования н их обсуждение

Ведущим клиническим синдромом у подростков с ХГД являлся болевой — 93,2%. Синдром диспепсических расстройств наблюдался в 63,1% случаев. Проявления синдрома вегетативных дисфункций отмечались у 61,2% детей. Наиболее частым было сочетание болевого абдоминального синдрома и синдрома диспепсических расстройств (79,6%).

Дети с ХГД предъявляли жалобы на боль в эпигастралыюй (61,5%), околопупочной (28,1%) и пилородуоденальной (25,0%) областях, с преобладанием давящего (36,5%) и колющего (26,0%) характера боли. Чаще присутствовали кратковременные боли -76,7%.

Диспепсические явления зарегистрированы у 63,1% пациентов с ХГД из которых наиболее значимым являлось наличие тошноты - 76,9%.

Эндоскопические изменения при проведении ЭФГДС были обнаружены у всех 103 детей, причем преобладало распространенное поражение (73,8%), у 14,5% подростков выявлены эрозивные изменения СОЖ, у 3,8% - атрофические.

Результаты морфобиопсийного исследования выявили преобладание поверхностного (80%), слабоактивного (56%) воспаления, как в СОЖ тела так и в ан-тралыюм отделе, с обсемененностью Н. Pylori в 50% , причем у 30% из них, она была выраженной.

У 54,4% подростков внутрижелудочная pH - мегрия выявила повышенную секреторную функцию желудка.

По данным УЗИ органов брюшной полости у 84,5% детей была выявлена различная патология, и которой наиболее часто отмечалась деформация желчного пузыря - 47,1% и диффузные изменения в поджелудочной железе - 35,6% подростков. Наиболее частым типом нарушения функции желчного пузыря был гипоки-

нетический - 36,4%. Среди нарушения тонуса желчевыводящих путей преобладал гипертонический тип - 59,1%, гипотонический тип наблюдался у 39,4% детей. Полученные данные совпадают с данными ряда авторов о частом сочетании фу нкциональных болезней желчевыделигельной системы с функциональными и органическими поражениям верхних отделов пищеварительного тракта (Дудникова Э.В., 2006; Лоронская И.Д., 2005).

Клинически нарушения вегетативного равновесия зарегистрированы у 61,2% подростков, что подтверждается результатами работ ряда авторов о дисбалансе звеньев ВНС при ХГД у детей (Ахмадуллина Г.Х., 2002; Гончар Н.В., 1990; Денисова Е.М., 1999; Закономерный А.Г., 1992, Коркина М.В., 1995). Среди разнообразных проявлений синдрома вегетативных дисфункций, наиболее частыми были: цефалгии (61,2%), проявления гипергидроза ладоней и стоп (32%), жалобы на головокружение (8,7%). Клинически у 45,6% пациентов с ХГД регистрировался красный дермографизм, наличие белого дермографизма было выявлено у 31,1% детей, у остальных 23,3% дермографизм был оценен, как смешанный.

При проведении ЭКГ исходно наиболее частыми изменениями у подростков были синусовая аритмия (40,8%), синдром ранней ре'поляризации желудочков (35%), а также метаболические и обменные нарушения (35%).

При посту плении на этап реабилитации ИВТ по типу эйтонии имели 44,7% детей с ХГД. У 31,1% подростков ИВТ был оценен, как вагогония и у 24,2% определялась симпатикотония. Отмечено, некоторое преобладание ИВТ симпатикото-нического типа в группе подростков 12-13 лет. В возрастных группах с 14 до 15 лет и с 16 до 17 лет наиболее часто наблюдалась эйтония, тогда как распространенность симпатикотонии с возрастом статистически значимо уменьшалась.

Нами было выявлено преобладание гиперсимпатикотонической ВР (64,1%) у подростков с ХГД, что совпадает с данными, полученными рядом авторов (Н.С. Тюрина, 1991) и может свидетельствовать о перенапряжении регуляторьых систем у детей с ХГД. Установлено преобладание асимпатикотонического варианта КОП (66,0%), что совпадало с результатами исследования О.Н. Крючковой, (1997г). По - нашему мнению такое преобладание асимпатикотонии может свидетельствовать об истощении механизмов вегетативной регуляции у детей с ХГД. Нормальный вариант КОП регистрировался лишь у 13,6% пациентов. Избыточное обеспечение вегетативной регуляции - гиперсимпатикотонический вариант ВОД отмечался у 7,8% детей, а гипердиастолнческий, как крайний вариант истощения ВОД - у 5,8% подростков с ХГД.

В ходе проведения КРГ при оценке реакции на активную ортостатическую пробу (АОП) чаще всего регистрировалась парадоксальная реакция на неё (30,6%), как отражение различных нарушений вегетативной регуляции, причем наиболее часто данный тип реакции наблюдался в группе подростков с 16 до 17 гет - 88,9% (р<0,05). На фоне преобладания парадоксальной реакции на АОП, сниженная реакция на АОП, свидетельствующая об уменьшении влияния обоих отделов ВНС на сердечный ритм отмечалась у 8,7% детей, причем чаще данный тип реакции наблюдался у лиц женского пола (р<0,05). Нормальная реакция на АОП наблюдалась лишь у 10,7% наблюдаемых нами подростков, причем чаще у детей возраста с 12 до 13 лет-21,9% (р<0,05).

Анализ статистических показателей КРГ у подростков с ХГД выявил значимые различия среднего значения Мо (мс) в возрастных группах детей с ХГД: от

0,83 мс в группе детей 12 - 13 лет, до 0,91 мс у детей 14-15 лет и до 0,99 мс в группе детей 16-17 лет, (р<0,05), что может быть объяснимо физиологическим уроженцем ЧСС у подростков с возрастом, при этом данные изменения Мо сопровождались увеличением средних значений коэффициента ВР с 3,2±0,39усл.ед., до 3,7±0,4 усл. ед., (р<0,05) и снижением показателей ИН с 108,3 ±21,3 усл. сд., до 53,7 ±6,1 усл. .ед. к 16-17 годам (р<0,05).

При анализе индексов (ИВР, ВПР, ПАПР) статистически значимых различий у детей разного пола и возраста получено не было.

Частотные показатели КРГ у наблюдаемых подростков в зависимости от возраста и пола статистически значимо не отличались. Прослеживалась общая закономерность преобладания высокочастотных волн, отражающих ваготонические влияния на вегетативную регуляцию, над волнами низкой частоты у подростов всех возрастных групп. Средние значения НР волн в исследуемой группе детей составили 930±216,8мс2у мальчиков, 1054,0±259,0мс2 у девочек, тогда как 1Л7 -280,5±49,4 мс2(мальчики) и 238,0±47,9мс2(девочки). Кроме того, можно отметить и высокие показатели волн УЬР-диапазона, которые даже преобладали над 1Л7 волнами (572,5±136,8мс2 и 427±94,4 мс2 соответственно у мальчиков и девочек), что по-нашему мнению, может свидетельствовать об избыточном надсегментарном влиянии и усилении центральных (эрготропных) механизмов регуляции сердечного ритма. Ряд авторов (Мамий В.И., Хаепекова Н.Б. 2002) считают, что преобладание УЬР волн характерно для больных с психовегетативным синдромом, причем выявлена прямая корреляция волн указанного диапазона с наличием синдрома тревоги у больных, с чем можно согласиться.

Анализ долевого вклада волн НР и ЬР диапазона в общую мощность спектра у обследованных нами детей так же иллюстрирует смещение баланса в сторону ва-готонии, что проявлялось преобладанием дыхательной составляющей спектра (75,5±1,4 н.е. у мальчиков и 80,0±2,2 н.е. у девочек) над низкочастотной составляющей спектра волн (24,5±1,4 н.е. у мальчиков и 20,0±1,7 н.е.у девочек).

Полученные значения производных от частотных характеристик индексов (ИЦ, ИВСБ) статистически значимо не отличались по возрасту и полу.

В отделение восстановительного лечения, подростки с подтвержденным ХГД, поступали после стационара в стадию становления ремиссии заболевания для прохождения курса реабилитации. В современных условиях отделения восстановительного лечения являются «стационарзамещающими» подразделениями и берут на себя функцию «долечивания» и оздоровления детей, не отрывая их из семьи и учебного заведения, что особенно важно (А.А. Баранов 2002), мы считаем данный подход актуальным, прежде всего, в лечении детей именно подросткового возраста.

У всех подростков в обеих группах наблюдения на фоне проведения реабилитационных мероприятий с включением методов физиотерапии (ФХТ и МТ) при повторном осмотре, уже к 7 дню лечения зарегистрировано отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота, нормализация самочувствия, купирование проявлений синдромов диспепсии и вегетативных дисфункций.

При проведении контрольной ЭФГДС по завершению курса реабилитации положительная динамика отмечалась у детей в обеих группах сравнения не зависимо от примененного метода физиотерапии. Однако, более выраженной она была в I группе подростков, получивших в курсе реабилитации ФХТ: у 43,4% детей этой

группы при проведении ЭФГДС отмечено отсутствие признаков воспаления со стороны СОЖ и СОДПК, тогда как во II группе па фоне применения МТ таких детей было меньше - 22,0% ( р<0,05). Положительная эндоскопическая динамика в I группе наблюдения отмечена у 66,0%, в то время как во II группе подростков - у 42,5% (р<0,05). Результат подсчета разности относительных частот в группе подростков на фоне применения ФХТ составил 0,66 (ДИ 0,53-0,79), по сравнению с группой подростков у которых была применена МТ - 0,40 (ДИ 0,26-0,53).

Всего исходно в группе ФХТ 47 человек (88,7%) имели моторно-эвакуаторные нарушения, после лечения их осталось 17 (32,1%), при этом разность относительных частот составила 0,57 (ДИ 0,43-0,70). В группе подростков, у которых в комплексе восстановительного лечения была применена МТ, общая распространенность моторно-эвакуаторных нарушений уменьшилась с 82,0% (41 человек) до 34,0% (17 детей), т.е. разность относительных частот составила 0,48 (ДИ 0,310,65). Наиболее частым вариантом моторных нарушений в обеих группах сравнения как до, так и после лечения было зияние привратника. После проведения курса восстановительного лечения проявления дуоденогастралыюго и гастроэзофагаль-ного рефлюксов встречались в единичных случаях.

При повторной ЭКГ зарегистрировано уменьшение распространенности нарушений ритма с 58,5% до 41,5% (р<0,05) в I группе сравнения. Тогда как на фоне использования МТ наблюдалось уменьшение проявлений метаболических и обменных нарушений в миокарде с 52,0% до 36,0% (р<0,01). В отношении других ЭКГ-нарушений какой-либо значимой динамики обнаружено не было.

По данным повторной КРГ по завершению восстановительного печения с использованием метода ФХТ у абсолютного большинства детей, исходно имевших симпатикотонию (88,2%), при контрольном обследовании ИВТ был оценен нами, как эйтония. В группе подростков, которым в качестве метода физиотерапии в схеме реабилитации была применена МТ, переход в эйтонию зарегистрирован лишь у 1 ребенка - 12,5%, (р<0,05). При сравнении вероятности перехода ИВТ из симпа-тикотонии в эйтонию через вычисление относительного риска было получено, что нормализация показателей ИВТ в группе детей, которым была проведена в комплексе реабилитационных мероприятий ФХТ, наблюдалась в 7,1 раз чаще (ДИ 1,01-49,08), чем в группе сравнения.

Значимых различий в характере изменений ВР на фоне проведения реабилитационных мероприятий в группах сравнения получено не было, так же сохранялся преобладающим и астеносимпатический вариант КОП. Динамика изменения реакции на АОП после курса восстановительного лечения в обеих группах была однонаправленной и характеризовалась уменьшением доли детей с парадоксальным ответом, как за счет некоторого увеличения количества подростков с нормальным типом реакции, так и сниженным.

Более показательным оказалось изучение на фоне проводимого лечения абсолютных величин статистических и частотных характеристик ВСР. Мы считаем, что проведение анализа динамики изменений абсолютных величин статистических характеристик ВСР на общей группе подростков не может быть информативным, так как, в зависимости от исходных значений изучаемых параметров, нарастание или уменьшение их может и должно рассматриваться, как улучшение или ухудшение в каждом конкретном случае индивидуально. В связи с этим, мы сочли возможным провести оценку изменений статистических показателей ВСР отдельно в

подгруппах детей, сформированных в зависимости от общепринятой интерпретации ИВТ (эйтония, ваготония, симпатикотония), который математически связывает все основные изучаемые показатели (Мо, ЛМо, ОХ, ВР).

На фоне проведения реабилитационных мероприятий с использованием МТ у детей с ИВТ, исходно определенным как ваготония, отмечено уменьшение средних значений рК-Г?50 с 71,0 ±5,8 % до 50,4±6,1% (р<0,05). при средней разнице (20,6%) (ДИ -2,59 -38,6). Эти изменения, по-нашему мнению, могут свидетельствовать об уменьшении ваготонического влияния на ВСР у данной категории подростков с ХГД.

У детей с ИВТ, определенным как эйтония и симпатикотония, значимой динамики статистичесмгх показателей после проведенного курса реабилитации получено не было.

В группе подростков, в комплексе восстановительного лечения которых была применена ФХТ, на фоне исходной ваготонии произошло снижение средних значений показателя рЯ-Я50, с 72,7±2,9% до 54,5±7,6% (р<0,05), что так же отражало, по- нашему мнению, уменьшение избыточного влияния парасимпатического звена регуляции. При этом значение средней разницы рЯ-Я50 до и после восстановительного лечения составило (-18,3) (ДИ -0,35 - 36,25).

В группе детей, с ИВТ первоначально оцененным, как симпатикотония, на фоне применения ФХТ, в отличие от МТ, наблюдался ряд значимых однонаправленных изменений, а именно: средние значения ЭХ увеличились с 0,22±0,02 мс2 до 0,31±0,03 мс2, значение средней разницы при этом составило +0,094 (ДИ +0,024+0,16); средние значения АМо уменьшились с 50,9±2,5% до 41,2+3,7% (средняя разница -9,76 (ДИ -1,22-18,3)), при этом зарегистрировано увеличение СКО с 29,7±3,2 мс до 50,4±10,9 мс. Кроме того, отмечено уменьшение средних значений ИН с 196,0±31,2 усл.ед., до 117,9±25,1 усл.ед. (средняя разница -78,2 (ДИ -2,3-16,6)) и уменьшение ИВР с 279,5±39,5 усл.ед., до 175,8±32,8 усл.ед. (средняя разница -103,7 (ДИ -4,8 - 212,2))., тогда как средние значения ВПР возросли с 0,28+0,04 усл.ед., до 0,37+0,03 усл.ед. (средняя разница +0,09 (ДИ +0,0023+0,18)).

Полученные изменения, по нашему мнению, могут свидетельствовать о включении ваготонических влияний в вегетативную регуляцию при исходной сим-патикотонии у подростков с ХГД, после применения метода ФХТ, чего не наблюдалось при использовании МТ.

В группе подростков, изначально имеющих ИВТ, оцененный как эйтония, на фоне применения ФХТ, значимых изменений статистических показателей и производных от них индексов зарегистрировано не было.

Переходя к анализу динамики частотных характеристик ВСР необходимо отметить, что обе группы сравнения не имели достоверных различий по значению общей мощности спектра волн как до, так и после проведения восстановительного лечения.

Предварительно были уточнены средние величины НБ, Ы% и УЬР спектра волн у всех 103 детей и проведен частотный анализ, что позволило разбить вариационные ряды на категории величин ниже среднего (<25 квартиля); средние (от 25 до 75 квартиля); выше среднего (>75 квартиля). Значения 25-75 квартилей составили для волн НР спектра -549,0 -2318,0 мс2 в абсолютных значениях и 70,0 - 86,0 в единицах н.е.; для волн О7 спектра - 165,0 - 579,0 мс2 и 14,0 - 30,0 н.е.; для волн УЬР спектра, которые оценивались только в абсолютных величинах -

309,0 - 1085,0 мс2. Значения ниже и выше приведенных, соответствовали области величин НБ, 1.Г, и УЬБ' ниже и выше средних. Такой подход позволил провести оценку динамики волновых характеристик ВСР относительно собственных исходных значений.

При использовании МТ в курсе реабилитации у детей с исходно пониженными значениями ЬР волн, произошло увеличение их мощности как в абсолютных значениях с 115,9±7,9 мс2 до 224,1±70,7 мс2 (р<0,05); так и в единицах нормированной мощности (с 9,2±0,9 н.е., до 18,6±3,7 н.е.) (р<0,05), что соответствовало диапазону «средних» значений и свидетельствовало, на наш взгляд, о включении симпатических влияний в механизм вегетативной регуляции у данной категории пациентов. У детей с исходно повышенными и средними значениями I Л; волн, значимой динамики после курса лечения с использованием МТ получено не было.

При исследовании волн НР спектрального диапазона в абсолютных единицах (мс2) статистически значимой динамики на фоне проводимого лечения получено не было. Мы считаем, что более показательной, можно считать оценку динамики волновых характеристик по результатам анализа вклада волн в общую мощность спектра.

Так у подростков, с исходно повышенными значениями нормированной мощности волн НР спектра, после применения МТ, зарегистрировано их снижение с 91,1± 1,0 н.е., до 80,9±4,1 н.е., (р<0,05), соответствующее области «средних» величин. Полученные результаты, как нам представляется, отражают ослабление избыточного парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию. При соответствии исходных значений НР волн категориям «ниже средних и средних», значимых изменений в ходе проведения МТ в курсе реабилитации не наблюдалось.

Динамика изменений волн УЬР диапазона, отражающих эрготропныг влияния, наблюдалась у пациентов с исходными значениями волн ниже среднего. У них зарегистрировано повышение УЕЛ7 с 239,1±18,6 мс2 до значений, соответствующих области «средних» величин 904,6±246,3 мс2 (р<0,01), что может свидетельствовать об усилении влияния центрального контура регуляции после включения метода МТ в схему реабилитации. На наш взгляд, заслуживает внимания то, что у детей, исходно имевших значения волн УЫ7 спектра выше средних, на фоне использования указанного курса реабилитации произошло снижение абсолютных значений их с 2029,1±324,4 мс2 до 1315, 6 ±263,3 мс2( р<0,05).

Динамика значений производных индексов на фоне применения МТ характеризовалась снижением значений 1ТЦ с 10,7±7,1 усл. ед, до 4,7±7,0 усл. ед., у детей, исходно имевших значения ИЦ выше среднего (р<0,05) при уменьшении показателей ИВСБ с 0,103±0,035 усл. ед., до 0,26±0,08 усл. ед., у подростков, исходно имевших пониженные значения его (р<0,05), что подтверждает усиление симпатических влияний на вегетативную регуляцию у пациентов с ХГД после включения в курс реабилитации метода МТ.

При анализе динамики частотных характеристик у детей, в курсе восстановительного лечения которых была применена ФХ'Г, были получены разнонаправленные в зависимости от исходной картины изменения волн и диапазона. Гак же, как и в группе МТ, произошло увеличение исходно пониженных волн как в абсолютных значениях с 93,6±12,6 мс2 до 235,5±47,3 мс2 (р<0,01), так и в единицах нормированной мощности с 10,7±0,6 н.е., до 17,5±2,8 н.е., (р<0,05).

Однако, примечательно то, что зарегистрировано и снижение симпатической регуляции в подгруппе детей с исходно повышенным процентным вкладом LF волн, а именно, уменьшение их нормированной мощности с 40,4±2,7 н.е., до 25,1±3,2 н.е. (р<0,01). При этом у пациентов, исходно имеющих значения данного диапазона волн соответствующим средним, значимых статистических изменений получено не было.

Анализ динамики волн HF спектра у детей с ХГД на фоне применения ФХТ в абсолютных величинах каких либо изменений не выявил. Однако, при оценке доли вклада волн данного диапазона в общую мощность спектра было получено, что у детей, при исходно пониженных значениях волн HF диапазона, отражающих недостаточное парасимпатическое влияние, после проведения курса реабилитации с включением ФХТ, отмечалось увеличение вклада волн данного спектра в общую мощность с 56,0±5,4 н.е. до 74,9±3,2 н.е. (р<0,01), свидетельствующее об усилении парасимпатического влияния на вегетативную регуляцию. При этом у детей с исходно избыточным парасимпатическим влиянием вегетативной системы (повышенные значения волн HF диапазона) после применения ФХТ произошло снижение вклада HF волн в значение общего спектра с 89,3±0,6 н.е. до 82,5±2,8 н.е. (р<0,05) соответствующее диапазону «средних» величин, то есть, на фоне лечения произошло уменьшение избыточного парасимпатическою влияния. У подростков, с исходно средними значениями волн указанного диапазона, в ходе проведения данного курса реабилитации значимой динамики получено не было.

На фоне применения метода ФХТ можно отметить и увеличение абсолютной мощности волн VLF диапазона у детей с исходно пониженными показателями с 145,6±22,5 мс2 до 453,7±78,7 мс2, (р<0,01), что соответствует средним величинам. Кроме того, у пациентов, с исходно средними значения VLF волн, произошло увеличение их значений с 568,9±43,7 мс2 до 987,7±162,4 мс2, (р<0,05), что все же не превышает уровня 75 квартиля данных волн в исследуемой популяции. Полученные результаты свидетельствуют, на наш взгляд, о компенсаторном усилении центральных механизмов вегетативной регуляции на фоне использования ФХТ не приводя, что по-нашему мнению важно, к чрезмерной их активации.

Динамика значений ИЦ и ИВСБ у подростков с ХГД при лечении с использованием метода ФХТ была разнонаправленной в зависимости от их исходных значений. Так у детей с исходно пониженными значениями указанных индексов зарегистрировано увеличение ИЦ с 1,07±0,07 усл. ед. до 2,20±0,48 усл. ед. (р<0,05), а также увеличение ИВСБ с 0,12±0,01 усл. ед. до 0,28±0,06 усл. ед. (р<0,01), что, по- нашему мнению, может свидетельствовать о повышении влияния центрального контура регуляции и активизации симпатических влияний. У подростков с исходно повышенными значениями анализируемых индексов, произошло достоверное снижение ИЦ с 10,6±3,2 усл. ед. до 7,3±3,3 усл. ед. (р<0,01) и ИВСБ с 0,69±0,08 усл. ед., до 0,35±0,06 усл. ед. (р<0,01), что может быть интерпретировано, по-нашему мнению, как уменьшение избыточного симпатического влияния и механизмов центральной регуляции на функцию ВНС. Обобщенно динамика изменений спектральных характеристик КРГ у подростков с ХГД на фоне проведения восстановительного лечения отражена на рис.1.

Показатели Динамика измсненпн п группах сравнении (средняя разница)

Группа МТ Группа ФХТ

(.К полны (u.c.) Î в группе с исходно пониженными значениями (+9,4 u.c.; ДИ +0,5+18,3) î в группе с исходно пониженными значениями (+6,8 и.е.; ДИ +1,0+12,6) | в группе с исходно повышенными значениями (-15,3 н.е.; ДИ-9,1-21,5)

H F полны (u.c.) | в группе с исходно повышенным! значениями (-10,2 и.е.; ДП -0,3-20,1) t в группе с исходно пониженными значениями (+18,9 н.е.; ДИ +8,4+29,4) | в группе с исходно повышенными значениями (-6,8 н.е.; ДИ -1,0-12,6)

VLF'полны (>и-2) t в группе с исходно погашенными значениями (+665,5 мс2; ДИ +123,9+1207,1) t в группе с исходно пониженными значениями (+308,1 мс2; ДИ +140,7+475,5) î в группе с исходно средними значениями (+418,9 мс1; ДИ +86,4+751,4)

1Щ (усл.ед.) 1 в группе с исходно повышенными значениями (-5,98 усл.ед; ДИ -1,18-10,78) t в группе с исходно пониженными значениями (+1,13 усл.ед.; ДИ +0,11+2,15} J. в группе с исходно повышенными значениями (-3,25 усл.ед; ДИ -1,59-4,91)

И1$Г|; (усл.е,|.) Î в группе с исходно пониженными значениями (+0,16 усл.ед.; ДИ -0,02+0,34) t в группе с исходно пониженными значениями (+0,15 усл.ед.; ДИ +0,02+0,28) J. в группе с исходно повышенными значениями (-0,34 усл.ед; ДИ -0,19-0,50)

Рис.1 Изменения спектральных показателей КРГ у подростков с ХГД на фоне восстановительного лечения с использованием МТ и ФХТ.

Таким образом, результаты проведенного анализа спектральных показателей отражают преимущественное корригирующее влияние низкочастотной МТ на подростков с ХГД при исходной избыточности парасимпатического отдела ВНС, характеризующейся повышением доли вклада волн НБ при снижении ГГ составляющей спектра. В отношении динамической ФХТ выявлен более мощный разнонаправленный, в зависимости от исходного состояния ВНС, «модулирующий» эф-

фект. Полученные данные совпадают с результатами оценки изменений статистических показателей КРГ. При этом магнитотерапия обладает большим корригирующим влиянием па вегетативные показатели у подростков с исходной ваготони-ей, а метод динамической фотохромотерапии представляется более универсальным, так как нормализация изучаемых показателей КРГ на фоне его применения происходила как у детей с ваготонией, так и с симпатикотонией. Анализ результатов КРГ выявил эффективность использования обеих физиотерапевтических методик в комплексе восстановительной терапии подростков с ХГД.

Выводы:

1. Включение в комплекс восстановительной терапии подростков с хроническим гастродуоденитом динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии в условиях отделения реабилитации поликлиники является эффективным. Указанные методы способствуют исчезновению основных клинических проявлений хронического гастродуоденита к концу первой недели лечения у всех детей, что сопровождается уменьшением выраженности или отсутствием признаков воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 68,2% пациентов.

2. Необходим индивидуальный подход для назначения в комплексе терапии хронического гастродуоденита у подростков фотохромотерапии или низкочастотной магнитотерапии в зависимости от возраста и исходного вегетативного тонуса, а именно наличия у них эйтонии, ваготонии, симиатикото-нии.

3. У подростков при преобладании влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы более показано использование в курсе восстановительного лечения динамической фотохромотерапии, в силу её более выраженного моделирующего влияния на вегетативную регуляцию, тогда как низкочастотная магнитотерапия оказывает наиболее выраженный эффект при ваготонии у детей с хроническим гастродуоденитом.

4. Для оценки влияния физиотерапевтического воздействия на механизмы регуляции вегетативного отдела нервной системы недостаточно определения значений вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности по результатам клиноортостатической пробы, необходима оценка статистических и частотных характеристик вариабельности сердечного ритма, при этом частотных, как в показателях абсолютной мощности, так и в единицах нормированной мощности с оценкой величины процентного вклада высокочастотного (ОТ) и низкочастотного (ЬР) диапазона волн в общую спектральную мощность.

5. У подростков с хроническим гастродуоденитом метод динамической фотохромотерапии оказывает разнообразное влияние на показатели вариабельности сердечного ритма, в частности на статистические характеристики (рИ-Я50; СКО; ДХ; АМо; ИНБ; ИВПР; ИВР) и частотные характеристики (НБ; 1Л<; VI Л7 диапазон волн сердечного ритма; ИЦ; ИВС.Б), в зависимости от исходного вегетативного тонуса, причем наиболее выраженные положительные сдвиги вегетативной регуляции определяются у подростков при исходной симпатикотонии .

6. Метод низкочастотной магнитотерапии у подростков с хроническим гастродуоденитом оказывает наиболее выраженные положительные изменения вегетативной регуляции при ваготонии, в частности на статистические показатели вариабельности сердечного ритма (рЯ-Я50) и частотные характеристики (ОТ; и7; УЬР диапазон волн сердечного ритма; ИЦ; ИВСБ).

7. Более универсальное влияние на динамику как статистических, так и волновых характеристик вариабельности сердечного ритма оказывает динамическая

фотохромотерапия, что может свидетельствовать о более выраженном влиянии бегущей световой волны с длиной 510-550-585 нм на вегетативную регуляцию у подростков с хроническим гастродуоденитом, по - сравнению с влиянием низкочастотного магнитного поля.

Практические рекомендации

1. Всем детям с хроническим гастродуоденитом показано после этапа стационарного лечения направление в отделение восстановительного лечения детской поликлиники для продолжения комплексной терапии с использованием физиотерапевтических методов в схемах реабилитации.

2. Выбор метода физиотерапии в курсе реабилитации хронического гастро-дуоденита зависит от функционального состояния вегетативной нервной системы, для чего у всех подростков с хроническим гастродуоденитом при переводе на второй этап лечения необходимо проведение кардиоритмогра-фии для определения исходного вегетативного тонуса, от типа которого зависит выбор вида физиотерапевтического лечения.

3. Использование метода динамической фотохромотерапии в схемах реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом показано как при исходной симпатикотонии, так и при ваготонии в силу его универсального моделирующего действия на функцию вегетативной нервной системы.

4. Применение метода низкочастотной магнитотерапии более целесообразно в схемах реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом при исходной ваготонии.

5. При регистрации исходного вегетативного тонуса по типу эйтоини у подростков с хроническим гастродуоденитом предпочтительно применение динамической фотохромотерапии в схемах реабилитации детей, так как влияние ее, на вегетативную нервную систему более выраженное, чем низкочастотное магнитное поле.

6. Для организации более четкого контроля за состоянием детей с хроническим гастродуоденитом, кроме общеклинического наблюдения и лабораторных исследований, предусмотренных стандартом терапии указанного заболевания, необходим контроль не только вегетативной регуляции, по и показателей вариабельности сердечного ритма, как статистических, так и частотных с определением процентного вклада волн РП7 и и спектра в единицах нормированной мощности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Богданова М.А. Опыт работы и оценка эффективности реабилитационных мероприятий по оздоровлению детей с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения детской дорожной клинической больницы ст. Челябинск / М.А. Богданова, Е.А. Пилипенко // Актуальные проблемы физиологии и патологии детей раннего возраста: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГУЗ ДДКБ на станции Челябинск ЮУЖД. - Челябинск: ИСЦ «Дизайн-бюро» 2003. С. 9499.

2. Богданова М.А. Структура патологии желудочно-кишечного тракта у детей и эффективность лечения её в условиях отделения восстановительного лечения поликлиники / М.А. Богданова, А.Н. Узунова, Е.А. Пилипенко // Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов, выпуск VI, посвященный 80-летию Управления здравоохранения Администрации г.Челябинска. - Челябинск: ОАО «Челябинский дом печати» 2007. С. 215216.

3. Богданова М.А. Метод фотохромотерапии в комплексе леченш; хронических гастродуоденитов у детей / М.А. Богданова, Е.А. Пилипенко // Юбилейный сборник материалов научно-практической конференции детской поликлиники №12 г. Челябинска - Челябинск: ИСЦ «Дизайн-бюро» 2007. С. 98-99.

4. Богданова М.А. Реакция вегетативной нервной системы как критерий эффективности реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом / М.А. Богданова, A.I1. Узунова, Е.А. Пилипенко, Т.Г. Аносова, Е. И. Сабли-на//'Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов, выпуск VII. - Челябинск: ОАО «Челябинский дом печати» 2008. С. 189-191.

5. Узунова А.Н. Эффективность динамической фотохромотерапии в реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом / А.Н. Узунова, М.А. Богданова, Е.А. Пилипенко, H.A. Романова // Физиотерапия, Бальнеология и Реабилитация. - 2008. - №5. - С. 44-47.

6. Богданова М.А. Вариабельность сердечного ритма как критерий качества адекватности реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом / М.А. Богданова // Актуальные проблемы физиологии и патологии дегей: Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию МУЗ Детской городской клинической больницы №7 г. Челябинска — Челябинск: «СтандАРТ» 2008. С.90-94.

7. Богданова М.А. Опыт применения метода динамической фотохромотерапии в комплексе восстановительного лечения подростков с хроническим гастродуоденитом / М.А. Богданова, А.Н. Узунова, Е.А. Пилипенко, H.A. Романова// Оздоровление средствами образования и экологии. Материалы V Международной научно-практической конференции. Санкт- Петербург, Челябинск. - ЦНИТ «АСТЕРИОН» 2008. - С.45-47.

8. Богданова М.А. Опыт применения низкоиндуктивной магнитотерэпии в комплексе реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники / М.А. Богданова, Е.А. Пилипенко, Т.Г. Аносова // Научные и практические аспекты оказания медицинской помощи детям (выпуск III): Материалы сборника

посвящены 60-летию МУЗ Детской городской клинической больницы №1 г. Челябинска. - Челябинск. 2009. С.77-80.

9. Богданова М.А. Опыт немедикаментозной коррекции вегетативных дисфункций у подростков с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники/ М.А. Богданова, Е.А. Пилипенко, Т.Г. Аносова // «Адаптация, профилактика и реабилитация в медицине и спорте». Материалы XI областной научно-практической конференции. Челябинск. 2009. С.26-27.

Ю.Богданова М. А. Современные технологии применения методов физиотерапии в комплексе реабилитации детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения поликлиники / А.Н. Узунова, М.А. Богданова, Е.А. Пилипенко, С.Ю. Петрунина. Методические рекомендации. Челябинск. «СтандАРТ» 2009. с. 16.

Список сокращений

ХГД хронический гастродуоденит

ВНС вегетативная нервная система

ЭКГ электрокардиография

ЭФГДС эзофагогастродуоденоскопия

ФХТ фотохромотерапия

МТ магнитотераиия

СОЖ слизистая оболочка желудка

СОДГ1К слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

КРГ кардиоритмограмма

Мо мода

АМо амплитуда моды

рЯ-Я50 отношение числа интервалов И-Я с различием

в 50мс к общему числу кардиоинтервалов

ДХ вариационный размах

СКО среднее квадратичное отклонение

НР быстрые волны ритма сердца

ГР медленные волны ритма сердца

УТЛ7 очень медленные волны ритма сердца

ИВР индекс вегетативного ритма

ВГ1Р вегетативный показатель ритма

ПАПР показатель адекватности процессов регуляции

ИВСБ индекс вагосимпатического баланса

ИЦ индекс централизации

АОГ1 активная ортостатическая проба

КОП клиноортостатическая проба

ВР вегетативная реактивность

На правах рукописи

БОГДАНОВА Марина Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2009

Оригинал - макет изготовлен с помощью текстового редактора Microsoft Word 2003 for Windows

Подписано в печать 13 октября 2009 г. Гарнитура тайме. Печать RISO. Усл. Печ-л 1. Формат 64x84 1/16 Тираж ЮОэкз.

Отпечатано: Челябинск, топография СтандАРТ, г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13

Актуальность проблемы.

За последние 20 лет распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей выросла более чем на 30% и достигла 140 на 1000 детского населения [30] с преобладанием в их структуре хронической воспалительной патологии верхних отделов пищеварительного тракта.

Одно из ведущих мест среди психосоматических заболеваний у детей подросткового возраста принадлежит хроническому гастродуодениту (ХГД), чему способствуют нерациональное питание, психическое напряжение, интеркурентные заболевания, неблагоприятная экологическая обстановка в сочетании с низкой двигательной активностью и большой умственной нагрузкой у детей в школе.

Несмотря на большие возможности лекарственной терапии ХГД, добиться стабилизации патологического процесса в пораженных органах, стойкой ремиссии, предотвратить прогрессирование заболевания и его рецидивы удается не всегда, что заставляет постоянно изыскивать новые подходы к лечению [235].

В связи с этим, а так же в соответствии с требованиями экономической ситуации в стране, уделяется большое внимание развитию «стационарзамещающих» технологий, позволяющих проводить лечение и оздоровление детей с ХГД без длительного перерыва в школьном обучении и не лишая их привычной семейной обстановки. Решение этой задачи возможно при наличии преемственности в проведении лечебных мероприятий у подростков с ХГД между стационаром и отделением восстановительного лечения поликлиники. Восстановительная терапия предусматривает использование преимущественно немедикаментозных, неспецифических методов воздействия, из которых одно из ведущих мест занимает современная физиотерапия, что является важным.

В лечении ХГД применяют самые разнообразные методы физиотерапевтического воздействия, которые в той или иной мере являются эффективными. Однако, на сегодняшний день отсутствуют четкие индивидуальные показания для назначения каждого из них. Сравнение эффективности различных методов физиотерапии ХГД у детей затруднительно из-за отсутствия надежных методов контроля.

Исследование динамического ряда кардиоинтервалов позволяет контролировать состояние регуляторных процессов и отражать функциональные вегетативные изменения [37], а следовательно, в прикладном аспекте может быть основой новых подходов к мониторированию реабилитационных мероприятий у детей.

Наиболее современными методами аппаратной физиотерапии, применяемыми при различной патологии у подростков являются: воздействие синусоидальными модулированными токами, лазеротерапия, микроволновая терапия, лечение ультразвуковыми колебаниями и др. Однако, эффективность таких широко рекомендованных к использованию в детской практике, перспективных, с точки зрения многих исследователей методов физиотерапии, как фотохромотерапия [253; 114;115;116; 5; 334] и магнитотерапия [101; 133; 179; 323] при ХГД не доказана. В связи с этим, актуальность изучения влияния фотохромотерапии и магнитотерапии на выраженность клинического симптомокомплекса и воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с ХГД не вызывает сомнений.

Учитывая то, что одним из факторов, способствующих формированию ХГД у подростков, являются дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) [51; 96; 256; 46; 295], в качестве контроля за эффективностью реабилитационной терапии представляется актуальным оценка динамики изменений вегетативной регуляции.

Цель исследования. Определить эффективность включения динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии в курс реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники. Задачи исследования:

1. . Выявить особенности анамнеза у подростков, способствующих развитию ХГД.

2. Определить исходные характеристики функций ВНС у наблюдаемых детей с ХГД.

3. Определить влияние динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии на выраженность клинических синдромов ХГД у подростков.

4. Оценить влияние динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии на вегетативную регуляцию у ч подростков с ХГД.

5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения с применением в комплексе реабилитации подростков с . ХГД динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии в условиях преемственности: стационар — отделение восстановительного лечения - амбулаторно-поликлиническое звено.

Научная новизна работы. Впервые проведена разносторонняя комплексная оценка влияния динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии на вегетативную регуляцию и клинические проявления ХГД у подростков. Доказано, что при выборе метода физиотерапевтического воздействия в ходе проведения реабилитационных мероприятий обоснованием является тип исходного вегетативного тонуса.

Установлен модулирующий эффект воздействия бегущей световой волны длиной 510-550-585 нм (метод динамической фотохромотерапии) на вегетативную регуляцию у подростков с ХГД, более выраженный при исходной симпатикотонии у них. При этом выявлено, что низкочастотная магнитотерапия является методом выбора у подростков с ХГД при исходной ваготонии.

Впервые обосновано использование в качестве контроля эффективности восстановительного лечения показателей вариабельности ритма сердца, из которых наиболее значимой, кроме статистических, является динамика частотных характеристик кардиоритмограммы, как в единицах абсолютной мощности, так и с оценкой долевого вклада никочастотной и высокочастотной составляющей спектра волн в единицах нормированной мощности.

Практическое значение работы состоит в разработке обоснованных подходов выбора методов физиотерапии при проведении реабилитационных мероприятий у детей с ХГД на втором этапе лечения в условиях отделения восстановительного лечения поликлиники и включения фотохромотерапии и магнитотерапии, наряду со стандартной терапией ХГД в схемы реабилитации подростков, в зависимости от выявленного типа исходного вегетативного тонуса.

Определение характеристик вегетативной регуляции и показателей вариабельности ритма сердца, как статистических (вариационный размах, среднее квадратичное отклонение, амплитуда моды, процентное отношение числа последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс, к общему числу кардиоинтервалов), так и частотных (значения абсолютной и нормированной мощности высокочастотной HF, низкочастотной LF, и очень низкочастотной составляющей VLF спектра волн), отражают эффективность использования физических методов лечения у подростков с ХГД.

Практическое значение работы состоит в разработке обоснованных подходов выбора методов физиотерапии. При проведении реабилитационных мероприятий у детей с ХГД на втором этапе в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники, показана целесообразность включения фотохромотерапии и магнитотерапии, в зависимости от выявленного типа исходного вегетативного тонуса, наряду со стандартной терапией в схемы реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом.

Динамика характеристик вегетативной регуляции и показателей вариабельности ритма сердца, как статистических (вариационный размах, среднее квадратичное отклонение, амплитуда моды, процентное отношение числа последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс, к общему числу кардиоинтервалов), так и частотных (значения абсолютной и нормированной мощности высокочастотной HF, низкочастотной LF, и очень низкочастотной составляющей VLF спектра волн), отражает эффективность использования физических методов лечения у подростков с ХГД.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты, полученные при проведения комплексного изучения влияния методов физиотерапии (динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии) на клинические характеристики и вегетативную регуляцию у подростков с ХГД, обобщены в виде методических рекомендаций «Современные технологии применения методов физиотерапии в комплексе реабилитации детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом в условиях отделения восстановительного лечения поликлиники» Челябинск, 2009 г., и внедрены в работу отделений восстановительного лечения детских лечебных учреждений г. Челябинска.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами лечебного, медико-профилактического, педиатрического факультетов, а так же клиническими ординаторами и интернами на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии ЧелГМА. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Назначение физиотерапевтических методов воздействия в схемах реабилитации ХГД у подростков в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники является эффективным.

2. Критерием выбора метода физиотерапевтического воздействия (фотохромотерапии или магнитотерапии) при хроническом гастродуодените у подростков является - тип исходного вегетативного тонуса.

3. Для оценки эффективности использования методов физиотерапии в схемах реабилитации детей с ХГД, недостаточно учитывать только показатели вегетативного обеспечения деятельности и вегетативной реактивности, необходим мониторинг как статистических, так и частотных характеристик кардиоритмограммы, с оценкой процентного вклада тех или иных волн в значение общей мощности спектра. Апробация работы.

Основные положения работы доложены и представлены на научно-практических конференциях детской городской клинической больницы №7 г.Челябинска (2008, 2009г.), на областном совещании врачей-физиотерапевтов (Челябинск, 2009), на V Международной научно-практической конференции «Оздоровление средствами образования и экологии» (Челябинск, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию детской городской клинической больницы №1 г. Челябинска (2009 г.), на XI областной научно-практической конференции «Профилактика, реабилитация и адаптация в медицине и спорте» (Челябинск, 2009). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья - в журнале по перечню ВАК Минобразования РФ, изданы 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах (из них машинописного текста — 156 страниц), состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, ~ выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 262 отечественных и 99 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 83 таблицами, 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

Включение в комплекс восстановительной терапии подростков с хроническим гастродуоденитом динамической фотохромотерапии и низкочастотной магнитотерапии в условиях отделения реабилитации поликлиники является эффективным. Указанные методы способствуют исчезновению основных клинических проявлений хронического гастродуоденита к концу первой недели лечения у всех детей, что сопровождается уменьшением выраженности или отсутствием признаков воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 68,2% пациентов.

Необходим индивидуальный подход для назначения в комплексе терапии хронического гастродуоденита у подростков фотохромотерапии или низкочастотной магнитотерапии в зависимости от возраста и исходного вегетативного тонуса, а именно наличия у них эйтонии, ваготонии, симпатикотонии.

У подростков при преобладании влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы более показано использование в курсе восстановительного лечения динамической фотохромотерапии, в силу её более выраженного моделирующего влияния на вегетативную регуляцию, тогда как низкочастотная магнитотерапия оказывает наиболее выраженный эффект при ваготонии у детей с хроническим гастродуоденитом. Для оценки влияния физиотерапевтического воздействия на механизмы регуляции вегетативного отдела нервной системы недостаточно определения значений вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности по результатам клиноортостатической пробы, необходима оценка статистических и частотных характеристик вариабельности сердечного ритма, при этом частотных, как в показателях абсолютной мощности, так и в единицах нормированной мощности с оценкой величины процентного вклада высокочастотного (HF) и низкочастотного (LF) диапазона волн в общую спектральную мощность.

5. У подростков с хроническим гастродуоденитом метод динамической фотохромотерапии оказывает разнообразное влияние на показатели вариабельности сердечного ритма, в частности на статистические характеристики (pR-R50; СКО; АХ; АМо; ИНБ; ИВПР; ИВР) и частотные характеристики (HF; LF; VLF диапазон волн сердечного ритма; ИЦ; ИВСБ), в зависимости от исходного вегетативного тонуса, причем наиболее выраженные положительные сдвиги вегетативной регуляции определяются у подростков при исходной симпатикотонии .

6. Метод низкочастотной магнитотерапии у подростков с хроническим гастродуоденитом оказывает наиболее выраженные положительные изменения вегетативной регуляции при ваготонии, в частности на статистические показатели вариабельности сердечного ритма (pR~ R50) и частотные характеристики (HF; LF; VLF диапазон волн сердечного ритма; ИЦ; ИВСБ).

7. Более универсальное влияние на динамику как статистических, так и волновых характеристик вариабельности сердечного ритма оказывает динамическая фотохромотерапия, что может свидетельствовать о более выраженном влиянии бегущей световой волны с длиной 510550-585 нм на вегетативную регуляцию у подростков с хроническим гастродуоденитом, по - сравнению с влиянием низкочастотного магнитного поля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с хроническим гастродуоденитом показано после этапа стационарного лечения направление в отделение восстановительного лечения детской поликлиники для продолжения комплексной терапии с использованием физиотерапевтических методов в схемах реабилитации.

2. Выбор метода физиотерапии в курсе реабилитации хронического гастродуоденита зависит от функционального состояния вегетативной нервной системы, для чего у всех подростков с хроническим гастродуоденитом при переводе на второй этап лечения необходимо проведение кардиоритмографии для определения исходного вегетативного тонуса, от типа которого зависит выбор вида физиотерапевтического лечения.

3. Использование метода динамической фотохромотерапии в схемах реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом показано как при исходной симпатикотонии, так и при ваготонии в силу его универсального моделирующего действия на функцию вегетативной нервной системы.

4. Применение метода низкочастотной магнитотерапии более целесообразно в схемах реабилитации подростков с хроническим гастродуоденитом при исходной ваготонии.

5. При регистрации исходного вегетативного тонуса по типу эйтонии у подростков с хроническим гастродуоденитом предпочтительно применение динамической фотохромотерапии в схемах реабилитации детей, так- как влияние ее, на вегетативную нервную систему более выраженное, чем низкочастотное магнитное поле.

6. Для организации более четкого контроля за состоянием детей с хроническим гастродуоденитом, кроме общеклинического наблюдения и лабораторных исследований, предусмотренных стандартом терапии указанного заболевания, необходим контроль не только вегетативной регуляции, но и показателей вариабельности сердечного ритма, как статистических, так и частотных с определением процентного вклада волн HF и LF спектра в единицах нормированной мощности.