Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Физическое развитие и коррекция низкой массы тела относительно роста у детей школьного возрастного периода с хроническим гастродуоденитом

0050054^

БЕСЕДИНА Евгения Борисовна

На правей рукописи

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И КОРРЕКЦИЯ НИЗКОЙ МАССЫ ТЕЛА ОТНОСИТЕЛЬНО РОСТА У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТНОГО ПЕРИОДА С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Барнаул-2011

005005434

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ЛОБАНОВ Юрий Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

СУВОРОВА Александра Владимировна

кандидат медицинских наук, доцент КРАВЦОВ Александр Михайлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пи-рогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится 20 декабря 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан 18 ноября 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Скударнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. По данным ведущих педиатров и детских гастроэнтерологов России отмечается неуклонный рост распространенности патологии желудочно-кишечного тракта у детей [A.A. Баранов, 2011; Л.Н. Цветкова, 2011; G.B: Бельмер, 2010; П.Л. Щербаков, 2010]. За последние 10 лет отмечается тенденция к ухудшению показателей здоровья детей и подростков по всем классам болезней, формирующих хроническую патологию, в том числе по заболеваниям органов пищеварения [A.A. Баранов, 2009; Г.Г. Онищенко, 2009; A.A. Баранов и соавт., 2006; О.В. Шарапова, 2005].

Ранняя диагностика и адекватная терапия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей приобретает не только медицинское, но и социальное значение в связи с высокой распространенностью [A.A. Баранов и соавт., 2002]. У детей заболевание прогрессирует и снижает качество жизни, влияя в будущем на здоровье, трудоспособность и длительность жизни населения в целом [C.F. Fiser, 2001; A.A. Новик, Т.И. Ионова, Т.П. Никитина, 2004; C.B. Бельмер, 2010].

Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей представляют серьезную медико-социальную проблему в связи с их высокой распространенностью, тенденцией к прогрессированию, развитию тяжелых форм патологии [A.A. Корсунский, 2002; Е.Б. Кравец, 2002; A.A. Баранов, 2005; JI.C. Намазова-Баранова и соавт., 2010]. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей удельный вес хронического гастродуоденита составляет от 58% до 90% [A.M. Запруднов, 2008; Ю.Е. Вельтищев, 2008; C.B. Бельмер 2010; П.Л. Щербаков, 2011].

Известно, что здоровье детей зависит от уровня физического развития, состояния адаптационно-приспособительных реакций в процессе роста, заболеваемости и других факторов [Р.Т. Зарипова, 2007, В.Л. Грицинская, 2008].

Одной из наиболее чувствительных к воздействию факторов внешней и внутренней среды групп населения являются дети и подростки, поэтому наиболее важным является изучение их физического развития, состояния здоровья и функционирования организма на фоне патологического процесса желудочно-кишечного тракта, как наиболее распространенной патологии данной категории населения [A.A. Баранов, 2009; Г.П. Артюни-на и соавт., 2003].

В практической работе врача-педиатра понятие «физическое развитие» становится синонимом возрастной антропологии и антропометрии, основными критериями которого являются темпы и качество роста и развития. Оптимальные темпы этих неразрывно связанных процессов, их гармоничность являются основными маркерами здоровья детей [И.М. Воронцов, H.A. Матвеева, Т.М. Максимова, 1995; Е.З. Година, 2003].

Важна оценка физического развития детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта для адекватной корректировки лечения, питания, физической и эмоциональной нагрузки больных детей с целью улучшения показателей здоровья и качества жизни детского населения [A.A. Новик, 2007].

Без сведений о физическом развитии не представляется возможным судить о состоянии здоровья населения, о социально-гигиенических и социально-экономических условиях жизни [А.Г. Щедрина, 1992; В.Р.Кучма, 2001; В.Г. Николаева, 2003; ЮЛ. Ямпольская, 2009], в связи с тем, что физическое развитие является уникальным показателем здоровья населения, с помощью которого удается проследить как эпохальные изменения биологической природы человека, так и сравнительно кратковременные эффекты, возникающие в популяции под влиянием совокупности факторов природной и социальной среды [Л.В. Задорожная, 1998; Е.З. Година, 2003; Н.Б. Ильичева, 2004; Л .А. Алифанова, 2007].

Исходя из научно-практической значимости вышеуказанных проблем нами была изучена группа детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом. Цель исследования

На основании комплексной оценки показателей физического развития детей школьного возрастного периода с хроническим гастродуоденитом разработать подходы к диагностике и коррекции низкой массы тела относительно роста.

Задачи исследования

1. Оценить физическое развитие детей с хроническим гастродуоденитом методом сплошной выборки.

2. Выявить особенности в компонентном составе массы тела детей с хроническим гастродуоденитом со средним гармоничным физическим развитием и у детей с низкой массой тела относительно роста.

3. Определить факторы риска снижения массы тела относительно роста детей с хроническим гастродуоденитом на основании оценки медико-биологического и социально-гигиенического анамнеза.

4. У детей с низкой массой тела относительно роста определить особенности клинической, эндоскопической, морфологической картины хронического гастродуоденита.

5. Оценить качество жизни и симптомы у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом и влияние приема Ь-карнитина на показатели физического развития, качество жизни и симптомы.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование показателей физического развития детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом по программе определения компонентного состава тела и соматотипа. Расширены данные о морфофункциональных показателях, характеризующих уровень физического развития детей с хроническим гастродуоденитом. Выявлена доля детей с низкой массой тела относительно роста. Доказано преобладание эндоэктоморфного соматотипа у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом, что

свидетельствует о слабом развитии мышечной массы и диспропорции массо-ростовых показателей.

Изучена клиническая, эндоскопическая и морфологическая картина хронического гастродуоденита у детей с низкой массой тела относительно роста. Выявлено преобладание ранних болей в животе режущего характера; более частая встречаемость функциональных нарушений сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительного тракта, атрофических изменений при морфологическом исследовании биоптахов слизистой оболочки желудка.

Впервые изучены особенности качества жизни у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом. Выявлено статистически значимое снижение физического, эмоционального, ролевого функционирования и высокая интенсивность симптомов боли, тошноты, рвоты, снижения аппетита, слабости по опроснику MDASI.

Оценено влияние приема L-карнитина на показатели физического развития, качества жизни и симптомы у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом. Выявлено статистически значимое улучшение показателей физического развития и качества жизни. Изучена динамика выраженности симптомов у детей с хроническим гастродуоденитом со сниженной массой тела на фоне приема препарата L-карнитан. Отмечается снижение выраженности симптомов боли, тошноты, рвоты, снижения аппетита, слабости на фоне метаболической коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом преобладает эндоэктоморфный соматотип, что свидетельствует о слабом развитии мышечного и жирового компонента тела и диспропорции массо-ростовых показателей и влияет на клинические проявления хронического гастродуоденита.

2. У детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом отмечается снижение физического, эмоционального, ролевого функционирования. Симптомы боли, снижения аппетита, рвоты более выражены, чем у детей со средним гармоничным физическим развитием. Данные симптомы влияют на общую активность, работоспособность, способность радоваться жизни.

3. При коррекции низкой массы тела относительно роста L-карнитином у детей с хроническим гастродуоденитом отмечается улучшение показателей физического развития, качества жизни и симптомов. Практическая значимость работы

Для определения необходимости коррекции низкой массы тела относительно роста у детей школьного возрастного периода с хроническим гастродуоденитом разработана дифференциально-диагностическая таблица кли-нико-анамнестических данных, использование которой способствует повышению эффективности диагностики и лечения данных детей.

Подтверждена необходимость включения в комплексное обследование детей с низкой массой тела относительно роста и симптомами хронического

гастродуоденига эзофагогастродуоденофиброскопии с целью выявления поражений пищевода, функциональных нарушений сфинктеров желудка.

Полученные данные свидетельствуют о существенных конституциональных особенностях в морфофункциональной структуре организма детей с хроническим гастродуоденитом, которые необходимо учитывать при осуществлении профилактических и оздоровительных программ, направленных на повышение уровня здоровья и качества жизни этих детей.

Применение L-карнитнна в течение 3 месяцев у детей с низкой массой тела относительно роста улучшает клиническое течение хронического гастродуоденига, показатели качества жизни, влияет на показатели физического развития (а именно - массу, индекс массы тела, относительную и абсолютную мышечную массу тела), уменьшает выраженность общих симптомов (оценка по опроснику MDASI).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику гастроэнтерологического отделения и гастроэнтерологического кабинета поликлинического отделения МБ УЗ «Детская городская больница №1» г. Барнаула. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре педиатрии №2 и на кафедре педиатрии №1 с курсом детских инфекций Алтайского государственного медицинского университета. Результаты работы могут быть использованы в гастроэнтерологических отделениях и кабинетах гастроэнтерологов учреждений практического здравоохранения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на ежегодной всероссийской конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2003, 2006), ежегодной городской конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2005, 2006, 2007), на XV Международном Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2008), на XII конгрессе педиатров России (Москва, 2008), на XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009).

Апробация работы состоялась на расширенном заседании сотрудников кафедры педиатрии №2, кафедры педиатрии №1 с курсом детских инфекций, кафедры фтизиатрии, кафедры педиатрии ФПК и ППС, научно-организационного отдела ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации и МБУЗ «Детская городская больница №1» (Барнаул, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе три полнотекстовые статьи - в изданиях из перечня российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 1 учебное пособие.

Личный вклад соискателя

Весь материал, представленный в исследовании, получен, обработан и проанализирован автором лично и заключался в проведении динамического наблюдения за детьми с хроническим гастродуоденитом с оценкой клинического состояния, показателей физического развитая (масса, рост, индекс массы тела, абсолютной и относительной мышечной и жировой массы тела, сомаготипа), лечения и контроля его эффективности. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с их компьютерной обработкой, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание публикаций, оформлены диссертация и автореферат.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список источников цитируемой литературы включает 223 работы, из них 159 отечественных и 64 зарубежных авторов. Работа содержит 19 таблиц, 12 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выборка больных произведена среди 2549 детей, поступивших на стационарное лечение в 2008-2010 гг. В контролируемое сравнительное исследование были включены 149 детей, соответствующие следующим критериям включения: стационарные больные с болями в животе и объективными данными, характерными для хронической гастродуоденальной патологии; пациенты, у которых эндоскопически и гистологически определялись изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; пациенты с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом (ХГД); пациенты, регулярно получающие базисную терапию, способные адекватно оценить свое состояние; пациенты, регулярное наблюдающиеся у городского детского гастроэнтеролога; наличие информированного согласия родителей ребенка на участие в обследовании.

Критериями исключения являлись: наличие эндокринной патологии у ребенка, влияющей на показатели физического развития (патология щитовидной железы, сахарный диабет, патология гипофиза); наличие у ребенка синдрома мальабсорбции; отказ пациента или родителей участвовать в исследовании; несоответствие критериям включения.

От родителей всех детей, участвующих в исследовании, было получено информированное согласие в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и её последующими редакциями, распоряжением Высшей аттестационной комиссии «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека», опубликованным в Бюллетене ВАК (2002, № 3), положением о Межвузовском Комитете по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов от 22.022006 г.

За исследуемый период с 2008 по 2010 год через стационар гастроэнтерологического отделения МБУЗ «Детская городская больница №1» прошло 54% детей со средним физическим развитием, 14% - выше среднего, 4% - высоким, 20% - ниже среднего, 8% - низким. Из них в среднем 21% детей со сниженной массой тела относительно роста (в 2008 году - 19%, в 2009 - 24%, 2010 - 20%). Из них 42% детей со сниженной массой тела до 10%, 45% детей -со снижением массы тела от 11 до 20%, 11,5% детей - со снижение массы тела от 21 до 30% и 1,5% детей со снижением массы тела более чем на 30%.

Соответственно критериям включения в исследование вошли 149 детей с низкой массой тела относительно показателя роста в основную группу и 100 детей со средним гармоничным физическим развитием - в группу сравнения, 190 детей без хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта составили контрольную группу.

По данным анамнеза, 100 (40,1%) детей с ХГД госпитализированы впервые, 90 (36,2%) детей - дважды, 31 (12,5%) - трижды, 15 (6%) - четырежды и 13 (5,2%) детей - более четырех раз.

Длительность заболевания ХГД варьирует от 6 месяцев до 7 лет. Из 249 детей с ХГД 21,6% детей с длительностью заболевания от 6 до 9 лет, 49,8% детей - от 3 до 5 лет, 12,4% детей - до 2 лет и 16,2% детей - менее одного года.

Для установления диагноза детям проводилось обследование, включающее общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, копрограмму, исследование кала на скрытую кровь, многократные исследования кала на яйца гельминтов, эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, взятых при проведении эндоскопии, исследование на наличие Helicobacter pylori (H.pylori), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Эндоскопическое исследование проводилось гастроинтестинальным фиброскопом GIF ХР-20 фирмы «Olympus» (Япония). При оценке морфологических изменений слизистой оболочки (СО) желудка использовались критерии Сиднейской классификации гастрита [M.S. Cohen, 2000]. Степень воспаления в биоптате СО желудка оценивалась также по визуально-аналоговой шкале [Л.И. Аруин и соавт., 1998].

Степень обсеменения СО H.pylori оценивалась по Л.И. Аруину (1998). При слабой (+) степени обсеменения в поле зрения микроскопа при увеличении хбЗО определялось до 20 микробных тел, при умеренной (-Н-) - до 50 и при выраженной (+++) - более 50 микроорганизмов.

Для экспресс-диагностики хеликобактериоза применяли «Геликобак-тер-тест» Научно-исследовательского института экспериментальной кардиологии и фармакологии, г. Санкт-Петербург. Также проводилось определение антител класса IgG к H.pylori в крови.

рН-метрия проводилась на аппарате «Ацвдогастромер АГМИ - 01» (НПО «Исгою> Фрязино). Измерение pH осуществлялось в пищеводе, теле желудка и ан-тральном отделе. Результаты оценивали по критериям ЮЛ. Лея (1987).

УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости проводилось натощак аппаратом «Aloka SSD2000» (Япония) по общепринятой методике линейным сканированием.

Для оценки физического развития ребенка проводилось измерение роста, массы, окружности головы, окружности груди, определение абсолютной мышечной массы тела (АММТ), относительно мышечной массы тела (ОММТ), абсолютной жировой массы тела (АЖМТ) и относительной жировой массы тела (ОЖМТ), определение соматотапа детей с помощью определения трех компонентов тела (экто-, эндо- и мезоморфии).

Антропометрические исследования проведены при помощи унифицированной методики [В.В. Бунак, 1964] с использованием антропометрических инструментов (ростомер медицинский, толстотный циркуль, калипер, сантиметровая лента с миллиметровой шкалой).

Уровень физического развития оценивался параметрическими и непараметрическими методами: методом центильных таблиц и методом сигмаль-ных отклонений [JI.H. Клименов и соавт., 1989; Ю.Ф. Лобанов и соавт., 2006]. Для определения гармоничности развития ребенка использовался индекс Кетле II (индекс массы тела - ИМТ).

Определение жировой и мышечной массы тела проводилось по методу Durnin-Womersley [K.JI. Райхельсон, 1991]. Соматотип определялся на основе трех последовательных величин (компонентов), которыми отмечаются индивидуальные вариации формы и состава тела ребенка.

Оценка вегетативного статуса проводилась по таблице A.M. Вейна с расчетом индекса Кердо. При изучении показателей вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) оценивалась реакция сердечно-сосудистой системы при выполнении клиноортостатической пробы (КОП) по стандартной методике.

Для исследования качества жизни применяли опросник PedsQL™ 4.0 (J. Varni, 1999). Для оценки выраженности симптомов и степени их влияния на жизнь детей использовали опросник MDASI (M.D. Anderson Symptom Inventory, 2000).

Статистическая обработка материала. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием современных принципов математического анализа медико-биологических исследований и согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.

Статистическая обработка параметрических критериев проводилась путем вычисления средней арифметической (М), стандартного отклонения (ст), стандартной ошибки средней (т), t-критерия Стьюдента и F-критерия. Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью параметрического корреляционного анализа Пирсона с обязательным определением достоверности установленной связи по величине «р». Наличие связи документировалось только при р < 0,01 [О.Ю. Реброва, 2006]. Также в качестве критериев доказательной медицины в нашем исследовании были ис-

пользованы следующие показатели: снижение абсолютного риска (САР), относительный риск (ОР), снижение относительного риска (СОР).

Обработка данных методами вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа осуществлялась с использованием компьютерных программ Statistica 6.1 и Microsoft Excel на персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Были исследованы 249 детей с подтвержденным диагнозом хронический гастродуоденит, поступившие в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в животе, 149 из которых имели снижение массы тела относительно роста (основная группа), а 100 - среднее гармоничное физическое развитие (группа сравнения). Контрольная группа состояла из 190 школьников, не имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта.

Таблица 1

Показатели физического развития детей 8-12 лет _с хроническим гастродуодеяитом

Показатели Основная группа Группа сравнения Контрольная группа Основная группа Группа сравнения Котроль-ная группа

мальчики девочки

(п=39) (п=27) (п=52) (п=37) (п=26) (п=59)

Рост (см) 133,6±1,4# 136,(№1,9 142,0±1,7 138,5±1,2# 139,1±1,1 142Д±1Д

Масса (кг) 25,8±1,7*# 33,1±1,2 35,2±1,3 26,9±1,9*# ЗЗД±1,4 36,0±1,7

ИМТ (кг/м') 14,2±0,7*# 16,1±0,4 17,2±0,4 14,5±1,1*# 16,б±0,3# 18Д±0,5

ОММТ(%) 35,6±0,6*# 38,9±0,8 40,1±0,5 35,9±0,8*# 38,7±0,8# 41,2±0,8

ДММТ (кг) 9,6±0,5*# 12,8±0,7 14,0±0,8 9,7±1,2# 12,9±1,1 15,1±1,2

ОЖМТ(%) 15«ftfcl,8# 1б,8±1,5 18,1±1,2 21,1±1,6*# 26,5±1,7 28,1±1,9

АЖМТ(кг) 4,4±U# 5,8±0,6 7,1±0,8 6,0±1Д*# 9,2±0,6 10,1±0,9

Примечание: * - статистически значимые различия в исследуемых группах (р<0,05), # - статистически значимые различия при сравнении с контрольной группой.

Таблица 2

Показатели физического развития детей 13-15 лет _с хроническим гастродуоденитом_

Показатели Основная группа Группа сравнения Контрольная группа Основная группа Группа сравнения Контрольная группа

мальчики девочки

(п=33) (п=20) (п=37) (п=40) (п=27) (п=42)

Рост (см) 156,6±1,3»# 162,0±2,1 164,0±1,5 151,5±1,3*# 156,1±1,2 157,1±1,1

Масса (кг) 35,9±1,9*# 46,2±1,5# 51,2±1,2 38,8±2,4* 47,0±1,7# 50,0±1,9

ИМТ (кг/м2) 15Д±0,7*# 17,2±0,3 18,1 ±0,4 14Д±2,2*# 17,2±0,3# 18,3±0,3

ЭММТ (%) 36,9±0,8*# 39,6*0,7 41,3±0,6 36,2+0,7»# 40,9±0,8 41,7±0,7

ЛММТ(кг) 1б,2±0,б*# 19,5±0,8# 22,6±0,9 15,4±1,1# 17,3±U 18Д±1,5

ЭЖМТ (%) 16,8±2,2# 17,0±1,3 19,0±1,1 24±1,7*# 31,5±1,9 34,4±2,1

АЖМТ(кг) 7,7±1,4# 9,3±0,5 11,2±0,8 12,0±1.5*# 15,2±0,б 16,1±0,5

Примечание: * - статистически значимые различия в исследуемых группах (р<0,05), # - статистически значимые различия при сравнении с контрольной группой.

Как видно из таблиц 1 и 2, у всех детей с хроническим гастродуоденитом отмечается статистически значимое снижение массы тела при сравнении с массой тела детей контрольной группы. Отмечается статистически значимое снижение показателей роста, массы, индекса массы тела, относительной (ОММТ) и абсолютной (АММТ) мышечной и абсолютной жировой (АЖМТ) массы тела (р<0,05) в исследуемой группе по сравнению с группой сравнения.

Результаты оценки соотношения трех компонентов тела детей (сома-тотип) во всех исследуемых группах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Соматотип детей с хроническим гастродуодеиитом (%)

Основная Группа Котроль- Основная Группа Контроль-

Соматотип группа сравнении ная группа группа сравнения ная группа

мальчики девочки

(п=72) (п=47) (п=89) (п=77) (п=53) (п=101)

Эндоэктоморфный 52 *# 19 10 43 *# 20 10

Эктоэндоморфный - 11 10 21 17 15

Эндомезоморфный 9 - - 5 7 10

Эктомезоморфный - 12 10 - - -

Мезоэндоморфный 18 8 10 26 *# 41 50

Мезоэктоморфный 11* 42 40 5# 5# - ■

Эндоморфный сбалансированный - - 10 - 10 10

Мезоморфный сбалансированный 10 8 10 - - -

Примечание: * - статистически значимые различия в исследуемых группах (р<0,05), # - статистически значимые различия в сравнении с контрольной группой.

Как видно из таблицы 3, как среди мальчиков, так н девочек в основной группе преобладает эндоэктоморфный соматотип (р<0.05), что свидетельствует о слабом развитии мышечного и жирового компонента тела и диспропорции массо-ростовых показателей. В группе сравнения и контрольной группе преобладает мезоэндоморфный (р<0,05) и мезоэктоморфный (р<0,05) соматотип, что говорит о хорошем развитии мышечного и жирового компонента тела у мальчиков, и жирового и костного у девочек, что соответствует возрастным периодам.

Начиналось обследование детей со сбора жалоб, основной из которых при заболеваниях желудочно-кишечного тракта является боль в животе.

По характеру болей дети могли описать следующие виды: острые, режущие, тупые давящие, ноющие, распирающие. Были дета (2,7%), которые не могли дифференцировать характер болей.

У детей основной группы чаще встречались ранние боли, чем у детей из группы сравнения (х2=5,54, р>0,05). Также чаще встречалось сочетание ранних и поздних болей у детей основной группы, чем в группе сравнения (£=7,28, р>0,01). Боли, не связанные с приемом пищи, встречались в обеих группах без статистически значимых особенностей.

По характеру болей отмечалась разница в этих группах: в основной группе тупые давящие боли встречались реже (х2=7,6, р>0,01), тогда как режущие боли их беспокоили чаще (¿=13,95, рХ),001),

Синдром желудочной диспепсии (тошнота, изжога, рвота, отрыжка воздухом) встречался в обеих группах без статистически значимых различий.

Одним из аспектов исследования был анализ медико-биологического и социально-гигиенического анамнеза у больных с хроническим гастродуоденитом.

На основании проведенного анализа анамнеза жизни можно сделать вывод о влиянии всех исследуемых факторов на развитие хронического гастро-дуоденита. Отмечается тенденция к увеличению встречаемости таких негативных факторов у детей в исследуемой группе, как возраст матери при рождении ребенка старше 30 лет, наличие хронических заболеваний у родителей к моменту рождения ребенка, патологическое течение беременности с гестозами, анемией, обострениями хронических заболеваний, патологическое течение родов в виде стремительных родов, кесарева сечения, патологическое течение но-ворожденности - затянувшаяся желтуха, анемия, последствия перинатального поражения центральной нервной системы, наследственная отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и заболеваниям эндокринной системы, искусственное вскармливание ребенка на первом году жизни, неполная семья, социально неблагополучная семья, неблагоустроенные жилищно-бытовые условия. При сравнении основной и контрольной группы выявлены более выраженные статистически значимые различия, чем между группой сравнения и контрольной группой.

Было проведено сравнение полученных эндоскопических результатов в основной группе детей со снижением массы тела и группой сравнения (полученные данные представлены в таблице 4).

Таблица 4

Результаты эндоскопического исследования верхних отделов _пищеварительного тракта у детей_

Основная группа Группа сравнения

Форма поражения (п=149) (п=100)

абс. % абс. %

Дистальный катаральный эзофагит 98* 66 42 42

Поверхностный гастрит 149 100 100 100

«Зернистый» гастрит 7 5 6 6

Эрозии пищевода 9 6 6 6

Эрозии желудка 15 10 11 11

Эрозии ДПК 14 10 8 8

Дуоденогастральный рефлюкс 67* 45 22 22

Примечание: * - статистически значимые различия в группах (р<0,05).

Как видно из таблицы 4, дистальный катаральный эзофагит (^=3,99, р>0,05) и дуоденогастральный рефлюкс (у?=6,7%, р>0,01) встречались статистически значимо чаще в основной группе детей со сниженной массой тела, что указывает на функциональные нарушения сфинктеров желудка.

На основании полученных данных можно отметить несовпадение клинической и эндоскопической картины гастродуоденита у детей со сниженной массой тела относительно роста. В результате эндоскопического обследования в основной группе детей более частая выявляемость дуоденогастрального и га-строэзофагального рефлюксов по сравнению с группой сравнения, тогда как в клинической картине при сравнении верхнего диспептического синдрома в этих двух группах статистически значимых различий выявлено не было.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено, что у детей основной группы и группы сравнения имеют морфологические признаки хронического неспецифического воспаления в теле, антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке. Отмечается статистически значимо более частая встречаемость признаков атрофии слизистой желудка у детей основной группы (в 7 раз).

У всех детей основной группы рН, измеренный в пищеводе, варьировал от 4,1 до 4,3, что соответствует забросу кислого содержимого желудка во время гастроэзофагального рефлюкса. Различия, полученные при сравнении с контрольной группой, статистически значимы.

рН в теле желудка у всех мальчиков, 63% девочек отмечалось исходное гиперацидное состояние; у 37% девочек - нормоацидное. У мальчиков гиперацидность встречается чаще, чем у девочек (х2=8, р<0,01). В контрольной группе складывается подобная ситуация, и выявленные различия недостоверны (х2=3,24, р>0,05).

Уровень рН антрального отдела, равный 6,0, в сопоставлении с соотношением рН антрума и тела желудка, равным 2, характеризует компенсацию кислотообразующей и ощелачивающей функций желудка. У 94% мальчиков, 93,6% девочек младшей возрастной группы, 94% мальчиков и всех девочек старшей возрастной группы функция желудка расценена как суб-компенсированная с нарушением ощелачивания.

При проведении УЗИ внутренних органов было выявлено, что у всех детей с хроническим гастродуоденитам имеются диффузные изменения структуры печени. В основной группе статистически значимо чаще встречалась деформация желчного пузыря (х2=7,78, р<0,01). Ультразвуковые признаки сгущения желчи встречались в обеих группах с одинаковой частотой. Изменений со стороны поджелудочной железы и селезенки у детей этих двух групп выявлено не было.

При оценке исходного вегетативного тонуса было выявлено, что у детей с хроническим гастродуоденитом чаще наблюдается симпатико- и гиперсим-патикотония, чем у детей без хронической гастродуоденальной патологии. При проведении клиноортостатической пробы отмечается меньшее количество детей со сниженной массой тела с нормотоническим ответом на нагрузку, и преобладание гиперсимпатикотонического ответа. Вегетативная реактивность у детей с хроническим гастродуоденитом также гиперсимпатикотоническая, более выражена в основной группе относительно остальных двух.

При оценке качества жизни дети отвечали на поставленные вопросы самостоятельно без помощи родителей или лечащего врача. Это позволило получить данные, основанные на восприятии самого ребенка.

Таблица 5

Шкала Основная группа (п=149) Группа сравнения (п=100) Контрольная группа (п=190)

Физическое функционирование 69,7±4.1# 78,4±5,4 82,7±5,7

Эмоциональное функционирование 66,5±5,6# 71,2±5,7 79,2±4,8

Социальное функционирование 81,5±5,1 82,3±6,6 82,3±5,2

Ролевое функционирование 61,0±4,4*# 74,3±4,2 78,3±5,9

Суммарный балл психосоциального функционирования 72,6±4,2 77,5±5,7 81,5±5,7

Суммарный балл общего качества жизни 69,9±5,9# 76,4±5,3 81,1±5,2

Примечание; * - статистически значимые различия в грушах исследуемых (р<0,05), # - статистически значимые различия при сравнении с контрольной группой.

Как видно из таблицы 5, у детей с хроническим гастродуоденитом с низкой массой тела относительно роста отмечается снижение физического, эмоционального и ролевого функционирования, что ведет к снижению суммарного психосоциального функционирования и общего суммарного балла качества жизни ребенка Социальное функционирование находится на одинаковом уровне в обеих исследуемых группах.

Для оценки симптомов и степени их влияния на жизнь детей использовали опросник МБА81 (в баллах от 0 до 10). Выраженность основных симптомов представлена на рис. 1. баллы

Ъ,оС-4У 4.3' 3,5"!VI 3,0Г -2.5

0,51/-

О.СГ" ✓

ЕЕ Я—СЬг;'

-'основная группа ■группа сравнения

У

¿Г ¿Г

Л*

Примечание: * - статистически значимые различия (р<0,05)

Рис. 1. Выраженность симптомов у детей с хроническим гастродуоденитом (МБА81)

Как видно на рис. 1, наиболее выраженным симптомом у детей основной группы с хроническим гастродуоденитом при поступлении являлась боль, которую они оценили на 5±0,3 баллов из 10 возможных. Слабость оценили на 1,1±0,3 балла; тошноту - 1,2±0,3 балла; снижение аппетита - 2,4±0,4 балла; рвоту - 0,4±0,1 балла.

Данные симптомы повлияли на общую активность, настроение, работоспособность, способность радоваться жизни в большей степени в основной группе (рис. 2).

общая настроение работа отношенилетзссбнос^лосабностъ активность способность другими ХОДИТЬ радоваться

.поддели жизни

Примечание: * - статистически значимые различия (р<0,05)

Рис. 2. Степень влияния симптомов на самочувствие и функционирование детей с хроническим гастродуоденитом (МБАБ!)

С целью коррекции низкой массы тела дети с хроническим гастродуоденитом получали препарат Ь-карнитин. Оценивалось влияние препарата на показатели физического развития, качества жизни и выраженность симптомов.

В исследование было включено 40 детей с дисгармоничным физическим развитием за счет дефицита массы тела (ниже 10 цетиля) и сформировано 2 группы: 20 детей (основная группа) - которые принимали Ь-карнитин, 20 детей (группа сравнения) - не принимающих препарат. Физическое состояние детей оценивалось при поступлении в стационар, через 1 месяц и через 3 месяца после начала приема препарата. Все дета получали терапию, соответственно выставленному гастроэнтерологическому заболеванию.

При оценке физического развития детей оценивались следующие показатели: масса, рост, индекс массы тела (ИМТ), абсолютная и относительная мышечная масса теля (АММТ, ОММТ), абсолютная и относительная жировая масса тела (АЖМТ, ОЖМТ).

Таблица 6

Динамика показателей физического развития _в основной группе детей___

Показатель Вначале исследования Через 1 месяц Через 3 месяца

ИМТ (кг/м2) 15,3±0,4 16,0±0,5 16,5±0,5*

ОММТ(%) 35,6±0,5 37,7±1,2 37,5±0,5*

АММТ (кг) 14,0±0,5 14,8±0,8 15,5±0,4*

ОЖМТ (%) 10,4*0,5 Ю,9±1Д 11,5±0,3

АЖМТ(кг) 4,1±0,3 4,5±0,2 4,8±0,5

Примечание: * - статистически значимые различия между показателями через 3 месяца Ф<0,05).

При оценке физического состояния основной группы детей (таблица 6) было отмечено повышение индекса массы тела, а также повышение показателя мышечной массы тела после приема препарата в течение 1 месяца, и статистически значимое увеличение всех показателей физического развития после 3 месяцев приема Ь-карнитина.

Статистически значимых изменений в физическом развитии детей, не принимающих Ь-карнитин, не было зарегистрировано в течение 3 месяцев.

На фоне лечения детей оценивалось качество жизни. В основной группе было выявлено повышение физического (ФФ), эмоционального (ЭФ), ролевого (ЖШ), психосоциального функционирования (ПСФ), суммарного шкалирования (СШ) на фоне приема Ь-карнитина через месяц. Социальное функционирование (СФ) у данных детей не изменилось.

Рис. 3. Динамика качества жизни у детей с хроническим гастродуоденитом с низкой массой тела относительно роста на фоне лечения без приема Ь-карнитина

Примечание: *- статистически значимые различия (р<0,05).

Рис. 4. Динамика качества жизни у детей с хроническим гастродуоденитом со сниженной массой тела на фоне лечения, принимающих Ь-карнитин

Таблица 7

Оценка эффективности Ь-карнитина при коррекции низкой массы тела _относительно роста у детей с хроническим гастродуоденитом___

Показатель САР, % СОР, % ОР ЧБНЛ ТКФ

ФФ 40,0 (12,3-67,8) 50,0 (10,7-72,0) 0,50 (0,28-0,89) 3 (1-8) 0,022

ЭФ 36,0 (6,0-64,0) 50,0 (3,0-74,2) 0,50 (0,26-0,97) 3 (2-17) 0,056

СФ 10,0 (-16,7-36,7) 12,5 (-25,5-39,0) 0,88 (0,61-1,26) - 0,716

ЖШ 50,0 (24,8-75,2) 83,3 (34,9-95,7) 0,17 (0,04-0,65) 2 (1-4) 0,002

ПСФ 70,0 (48,1-91,9) 85,7 (52,6-96,7) 0,13 (0,03-0,47) 1 (1-2) 0,00002

СШ 60,0 (35,2-84,8) 75,0 (38,3-89,9) 0,25 (0,10-0,62) 2 (1-3) 0,00004

Примечание: САР - снижение абсолютного риска, СОР - снижение относительного риска, ОР - относительный риск, ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, ТКФ - точный критерий Фишера. В скобках - 95% доверительный интервал.

Полученные данные свидетельствуют, что отсутствие положительного эффекта Ь-карнитина констатировано только для показателя СФ (ТКФ=0,716). По остальным показателям качества жизни детей, получавших Ь-карнитин в течение 3 месяцев, СОР колебалось от 50,0 до 87,5%, что свидетельствовало о

выраженной клинической эффективности препарата. При этом предотвращение одного неблагоприятного исхода (показатель ЧБНЛ) наблюдалось у каждого второго (СШ и ЖШ) или третьего (ФФ и ЭФ) ребенка.

Клиническое течение заболевания желудочно-кишечного тракта более благоприятно на фоне приема Ь-карнитина (рис. 5).

баллы

5,0"

4,5

4,0-

3,5" 3,0- /

2,5-

2,0

1,5-

1,0-

0,50,0

Пдо лечения ■через 5 месяца

боль

слабость снижение тошнота аппетита

реота

Примечание: * - статистически значимые различия (р<0,05).

Рис. 5. Выраженность симптомов у детей основной группы до и после лечения (MDASI)

При сравнении двух групп детей с хроническим гастродуоденитом со снижением массы тела относительно роста выявлено положительное влияние L-карнитина на показатели физического развития, качества жизни и выраженности симптомов, что указывает на необходимость коррекции физического развития у детей с хроническим гастродуоденитом.

ВЫВОДЫ

1. Среди детей с хроническим гастродуоденитом 54% детей со средним физическим развитием, 14% - выше среднего, 4% - высоким, 20% -ниже среднего, 8% - низким. Из них выделяется ipynna детей (21%) со снижением массы тела относительно роста.

2. У детей с хроническим гастродуоденитом со средним гармоничным физическим развитием преобладает мезоэндоморфный и мезоэктоморфный со-матсгшп, что говорит о хорошем развитии мышечного и жирового компонента тела у мальчиков, и жирового и костного - у девочек, что соответствует возрастным периодам. У детей с хроническим гастродуоденитом с низкой массой тела относительно роста преобладает эндоэкгоморфный со-

матотип (р<0,05), что свидетельствует о слабом развитии мышечной массы и диспропорции массо-ростовых показателей.

3. При оценке медико-биологического и социально-гигиенического анамнеза у детей с хроническим гастродуоденитом с низкой массой тела относительно роста выявлено влияние следующих исследуемых факторов: возраст матери при рождении ребенка старше 30 лет, наличие хронических заболеваний у родителей к моменту рождения ребенка, патологическое течение беременности, родов, периода новорожденное™, наследственная отягощенность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта, искусственное вскармливание ребенка на первом году жизни, социальное неблагополучие в семье.

4. У детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом отмечается сочетание ранних и поздних болей, которые носят острый режущий характер (р<0.05). Дуоденогастральный и гаст-роэзофагальный рефлюксы встречаются в два раза чаще, а признаки атрофии слизистой оболочки желудка определены у 23% детей.

5. У детей с низкой массой тела относительно роста отмечается снижение физического, эмоционального и ролевого функционирования. Более выраженными симптомами по опроснику MDASI у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом при поступлении являлась боль (5,0±0,3 баллов), слабость (1,1±0,3 балла), тошнота (1,2±0,3 балла), снижение аппетита (2,4±0,4 балла), рвота (0,4±0,1 балла).

6. На фоне приема L-карнитина у детей с хроническим гастродуоденитом с низкой массой тела относительно роста отмечается статистически значимое улучшение показателей физического развития, качества жизни, уменьшение выраженности симптомов и более благоприятное клиническое течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки физического развития ребенка с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом необходимо определение относительной и абсолютной мышечной и жировой массы тела для выявления нарушений в компонентном составе тела и их коррекции.

2. Рекомендуется для коррекции низкой массы тела относительно роста у детей с хроническим гастродуоденитом применение L-карнитина в комплексной терапии не менее 3 месяцев в дозах 1000 мг в сутки для детей от 8-до 10 лет, 1500 мг в сутки для детей старше 10 лет, что ведет к выраженной динамике показателей физического развития, качества жизни и выраженности симптомов.

3. Для оценки эффективности проводимой терапии у детей с хроническим гастродуоденитом рекомендуется использовать оценочную шкалу PedsQL™ 4.0 и опросник симптомов MDASI.

4. Для определения необходимости коррекции низкой массы тела относительно роста у детей с хроническим гасггродуоденитом рекомендуем использовать предложенную нами дифференциально-диагностическую таблицу.

Таблица 8

Клинико-анамнестические данные у детей с низкой массой тела относительно роста при хроническом гастродуодените

Дифференциально-диагностический Дети со сни- Дети со средним

признак женной массой гармоничным физическим

тела развитием

Анамнестические данные:

- наследственная отягощенность по за- + ±

болеваниям ЖКТ

- возраст матери при рождении ребенка + -

старше 30 лет

- наличие эндокринологических заболе- + -

ваний у отца

Характеристика болевого синдрома:

- ранние боли + -

- поздние боли - +

- тупые боли - +

- режущие боли + -

Эндоскопическая картина

- сочетание дуоденогастрального + -

и гастроэзофагального рефлюксов

Кардиоинтервалография:

- нарушения вегетативного тонуса + -

-нарушения вегетативной реактивности + +

Примечание: «+» - имеет значение;«-» - не имеет значения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кардиоингервалография у детей с эрозивными гастродуоденитами / Е.Б. Бе-седина, О.С. Здвиганцева, ЮБ. Шахов, Н.Г. Шестернин // Здоровье детей -наше будущее!: сборник научных трудов по итогам межрегиональной науч-но-пракгаческой конференции. - Томск, 2003. - С. 14-16.

2. Влияние седативной терапии на состояние вегетативной нервной системы у детей с эрозивными гастродуоденитами / Е.Б. Беседина, О.С. Здвиганцева, Ю.В. Шахов, Н.Г. Шестернин, Ю.Ф. Лобанов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. Сентябрь 2003. - Томск, 2003. -№16,17.-С. 67-69.

3. Коррекция вегетативных дисфункций у детей с эрозивными гастродуоденитами / Е.Б. Беседина, О.С. Здвиганцева, Ю.В. Шахов, Н.Г. Шестернин, Ю.Ф. Лобанов // Молодежь-Барнаулу : материалы V научно-практической конференции. - Барнаул, 2003. - С. 183-184.

4. Патология органов желудочно-кишечного тракта у детей с неизмененной слизистой оболочкой желудка / Е.Б. Бсседина, A.M. Jlec-никова, О.С. Здвиганцева, Ю.В. Шахов, Ю.Ф. Лобанов // Молодежь - Барнаулу : материалы VI научно-практической конференции. - Барнаул, 2004. - С. 238-239.

5. Физическое развитие детей с гастродуоденальной патологией / Е.Б. Склярова, О.С. Здвиганцева, Ю.Ф. Лобанов // Молодежь -Барнаулу : материалы VII научно-практической конференции. -Барнаул, 2005. - С. 253-255.

6. Физическое развитие и соматотип детей с хроническим гастродуоденитом / Е.Б. Склярова, О.С. Здвиганцева, Ю.Ф. Лобанов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатолопш. - Томск, 2006. - №20. - С. 83-84.

7. Показатели физического развития и соматотипы детей и подростков с заболеваниями органов пищеварения / Е.Б. Склярова, О.С. Здвиганцева, Ю.Ф. Лобанов // Педиатры Алтая - будущему России : материалы научно-практической Всероссийской конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АГМУ. - Барнаул, 2006. - С. 478-482.

8. Показатели физического развития детей с хронической гастродуоденальной патологией / Е'.Б. Склярова, Ю.Ф. Лобанов, О.С. Здвиганцева, Н.В. Казанина, A.M. Лесникова, А.Н. Данилов // Вопросы современной педиатрии (научно-практический журнал Союза педиатров России). - М., 2006. - Т. 5. - №1. - С. 535-536.

9. Гармоничность и пропорциональность физического развития детей с гастродуоденальной патологией города Барнаула / 'Е.Б. Склярова, Ю.Ф. Лобанов, О.С. Здвиганцева // Молодежь - Барнаулу : материалы IX научно-практической конференции. - Барнаул, 2007. -С. 244-246.

10. Влияние инфекции Helicobacter pylori на физическое развитие детей и морфологические изменения слизистой оболочки желудка / Е.Б. Склярова, О.С. Здвиганцева, В.А. Устькачкинцев, Ю.Ф. Лобанов, В.П. Рябчун II Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - Томск, 2007. -№21.-С. 61-62.

11. Морфологические изменения слизистой оболочки алтрального отдела желудка у детей с хеликобактериозом / Е.Б. Склярова, О.С. Здвиганцева, В.А. Устькачкинцев, Ю.Ф. Лобанов // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XII конгресса педиатров России. - М., 2008. - С. 311.

12. Применение калиперного метода оценки физического развития в детской гастроэнтерологии / Е.Б. Склярова, Ю.Ф. Лобанов // "Хист" (Дарование), Всеукраинский медицинский журнал молодых учёных. - Черновцы, 2008.-Вып. 10.-С. 154-155.

13. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей Алтайского края с хеликобактериозом / Е.Б. Склярова, О.С. Здвиганцева, В.А. Устькачкинцев, Ю.Ф. Лобанов, H.H. Скударнова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - СПб, 2008. -№2-3. - С. М42.

14. Оценка показателей физического развития детей с эрозивным поражением желудочно-кишечного тракта / Ю.Ф. Лобанов, Е.Б. Склярова, В А. Усгь-качкинцев, Т.Б. Кислова // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - Томск, 2008.-№ 22. - С. 54-55.

15. Немедикаментозные методы коррекции физического развития детей с га-стродуоденальной патологией / Е.Б. Склярова, Ю.Ф. Лобанов Н Медико-социальная экспертиза и реабилитация в педиатрии : материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию педиатрической службы медико-социальной экспертизы Алтайского края. - Барнаул, 2008. - С. 423-433.

16. Соматотипы и показатели физического развитая детей с гастродуоденальной патологией / Е.Б. Склярова, Ю.Ф. Лобанов, В.А. Устькачкин-цев // Вестник Российского университета дружбы народов (серия Медицина). - М., 2008. - №7. - С. 516-518.

17. Результаты работы городского эндоскопического кабинета / В.П. Ряб-чун, В.А. Устькачкинцев, Ю.Ф. Лобанов, Е.Б. Склярова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - М., 2009. - №1(25). -Прил. 1.-С. 356.

18. Оценка качества жизни здоровых школьников г. Барнаула / МЛ. Михалева, Е.Б. Склярова, Ю.Ф. Лобанов, В.А. Устькачкинцев // Вестник Российского университета дружбы народов (серия Медицина). - М., 2009. -№4. -С. 101-103.

19. Качество жизни учащихся общеобразовательной школы / М.А. Михалева, Е.Б. Склярова, В.А. Устькачкинцев, Ю.Ф. Лобанов // Сборник материалов XIII конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» Томск 27-29 сентября 2009 года. - Томск, 2009. - С. 104.

20. Физическое развитие и качество жизни здоровых школьников города Барнаула / Ю.Ф. Лобанов, Е.Б. Склярова, М.А. Михалева // Вестник алтайской науки - Барнаул, 2010. - С. 16-22.

21. Изменение показателей качества жизни детей с хронической гастро-дуоденальной патологией на фоне коррекции физического состояния / Е.Б. Беседина, Ю.Ф. Лобанов // Педиатрия Алтая на рубеже тысячелетия : материалы научно-практической Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 45-летию педиатрического факультета АГМУ. - Барнаул: Изд-во АГМУ, 2011. - С. 15-18.

22. Склярова Е.Б. Физическое развитие детей с гастродуоденальной патологией и коррекция его нарушений : учебное пособие под ред. проф. Ю.Ф. Лобанова. - Барнаул: Изд-во «Азбука», 2008. - 68 с.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Н. pylori Helicobacter pylori

АЖМТ абсолютная жировая масса тела

АММТ абсолютная мышечная масса тела

ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЖШ жизнь в школе (ролевое функционирование)

ИМТ индекс массы тела

КЖ качество жизни

ОЖМТ относительная жировая масса тела

ОММТ относительная мышечная масса тела

ОР относительный риск

ПСФ психосоциальное функционирование

САР снижение абсолютного риска

СО слизистая оболочка

СОР снижение относительного риска

СФ социальное функционирование

СШ суммарное шкалирование

ТКФ точный критерий Фишера

фф физическое функционирование

ХГД хронический гастродуоденит

ЧБНЛ число больных, которых необходимо лечить

ЭГДФС эзофагогастродуоденофиброскопия

ЭФ эмоциональное функционирование

Подписано в печать 18.11.2011 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Заказ № 137. Объем 1 п. л.

Алтайский государственный медицинский университет _ г. Барнаул, пр. Ленина, 40_

Актуальность проблемы

По данным ведущих педиатров и детских гастроэнтерологов России отмечается неуклонный рост распространенности патологии желудочно-кишечного тракта у детей [A.A. Баранов, 2011; J1.H. Цветкова, 2011; C.B. Бельмер, 2011; П.Л. Щербаков, 2011]. За последние 10 лет отмечается тенденция к ухудшению показателей здоровья детей и подростков по всем классам болезней, формирующих хроническую патологию, в том числе по заболеваниям органов пищеварения [A.A. Баранов, 2009; Г.Г. Онищенко, 2009; A.A. Баранов и соавт., 2006; О.В. Шарапова, 2005].

Ранняя диагностика и адекватная терапия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей приобретает не только медицинское, но и социальное значение в связи с высокой распространенностью [A.A. Баранов и соавт., 2002]. У детей заболевание прогрессирует и снижает качество жизни, влияя в будущем на здоровье, трудоспособность и длительность жизни населения в целом [C.F. Fiser, 2001; A.A. Новик, Т.И. Ионова, Т.П. Никитина, 2004; C.B. Бельмер, 2011;].

Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей представляют серьезную медико-социальную проблему в связи с их высокой распространенностью, тенденцией к прогрессированию, развитию тяжелых форм патологии [А.А.Корсунский, 2002; Е.Б. Кравец, 2002; А.А.Баранов, 2005; A.A. Баранов, J1.C. Намазова-Баранова, Д.Макинтош,

2010]. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей удельный вес хронического гастродуоденита составляет от 58% до 90% [A.M. Запруднов, 2008; Ю.Е. Вельтищев, 2008; C.B. Бельмер 2010; П.Л. Щербаков,

2011].

Известно, что здоровье детей зависит от уровня физического развития, состояния адаптационно-приспособительных реакций в процессе роста, заболеваемости и других факторов [Р.Т. Зарипова, 2007, В.Л. Грицинская, 2009].

Одной из наиболее чувствительных к воздействию факторов внешней и внутренней среды групп населения являются дети и подростки, поэтому наиболее важным является изучение их физического развития, состояния здоровья и функционирования организма на фоне патологического процесса желудочно-кишечного тракта, как наиболее распространенной патологии данной категории населения [A.A. Баранов, 2009; Г.П. Артюнина и соавт., 2003].

В практической работе врача-педиатра понятие «физическое развитие» становится синонимом возрастной антропологии и антропометрии, основными критериями которого являются темпы и качество роста и развития. Оптимальные темпы этих неразрывно связанных процессов, их гармоничность являются основными маркерами здоровья детей [И.М. Воронцов, H.A. Матвеева, Т.М. Максимова, 1995; Е.З. Година 2003].

Важна оценка физического развития детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта для адекватной корректировки лечения, питания, физической и эмоциональной нагрузки больных детей с целью улучшения показателей здоровья и качества жизни детского населения [A.A. Новик, 2004, A.A. Баранов, 2006].

Без сведений о физическом развитии не представляется возможным судить о состоянии здоровья населения, о социально-гигиенических и социально-экономических условиях жизни [А.Г. Щедрина, 1992; В.Р.Кучма, 2001; В.Г. Николаева, 2003; Ю.А. Ямпольская, 2009], в связи с тем, что физическое развитие является уникальным показателем здоровья населения, с помощью которого удается проследить как эпохальные изменения биологической природы человека, так и сравнительно кратковременные эффекты, возникающие в популяции под влиянием совокупности факторов природной и социальной среды [Л.В. Задорожная, 1998; Е.З. Година, 2003;

H.Б. Ильичева, 2004; Л.А. Алифанова, 2007].

Исходя из научно-практической значимости вышеуказанных проблем нами была изучена группа детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом.

Цель исследования

На основании комплексной оценки показателей физического развития детей школьного возрастного периода с хроническим гастродуоденитом разработать подходы к диагностике и коррекции низкой массы тела относительно роста.

Задачи исследования

I. Оценить физическое развитие детей с хроническим гастродуоденитом методом сплошной выборки.

2. Выявить особенности в компонентном составе массы тела детей с хроническим гастродуоденитом со средним гармоничным физическим развитием и у детей с низкой массой тела относительно роста.

3. Определить факторы риска снижения массы тела относительно роста детей с хроническим гастродуоденитом на основании оценки медико-биологического и социально-гигиенического анамнеза.

4. У детей с низкой массой тела относительно роста определить особенности клинической, эндоскопической, морфологической картины хронического I гастродуоденита.

5. Оценить качество жизни и симптомы у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом и влияние приема Ькарнитина на показатели физического развития, качество жизни и симптомы.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование показателей физического развития детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом по программе определения компонентного состава тела и соматотипа. Расширены данные о морфофункциональных показателях, характеризующих уровень физического развития детей с хроническим гастродуоденитом. Выявлена доля детей с низкой массой тела относительно роста. Доказано преобладание эндоэктоморфного соматотипа у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом, что свидетельствует о слабом развитии мышечной массы и диспропорции массо-ростовых показателей.

Изучена клиническая, эндоскопическая и морфологическая картина хронического гастродуоденита у детей с низкой массой тела относительно роста. Выявлено преобладание ранних болей в животе режущего характера; более частая встречаемость функциональных нарушений сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительного тракта, атрофических изменений при морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка.

Впервые изучены особенности качества жизни у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом. Выявлено статистически значимое снижение физического, эмоционального, ролевого функционирования и высокая интенсивность симптомов по опроснику МОА81: боли, тошноты, рвоты, снижения аппетита, слабости.

Оценено влияние приема Ь-карнитина на показатели физического развития, качества жизни и симптомы у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом. Выявлено статистически значимое улучшение показателей физического развития и качества жизни. Изучена динамика выраженности симптомов у детей с хроническим гастродуоденитом со сниженной массой тела на фоне приема препарата Ь-карнитин. Отмечается снижение выраженности симптомов боли, тошноты, рвоты, снижения аппетита, слабости на фоне метаболической коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом преобладает эндоэктоморфный соматотип, что свидетельствует о слабом развитии мышечного, жирового компонента тела, диспропорции массо-ростовых показателей и влияет на клинические проявления хронического гастродуоденита.

2. У детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом отмечается снижение физического, эмоционального, ролевого функционирования. Симптомы боли, снижения аппетита, рвоты более выражены, чем у детей со средним гармоничным физическим развитием. Данные симптомы влияют на общую активность, работоспособность, способность радоваться жизни.

3. При коррекции низкой массы тела относительно роста Ь-карнитином у детей с хроническим гастродуоденитом отмечается улучшение показателей физического развития, качества жизни и симптомов.

Практическая значимость работы

Для определения необходимости коррекции низкой массы тела относительно роста у детей школьного возрастного периода с хроническим гастродуоденитом разработана дифференциально-диагностическая таблица клинико-анамнестических данных, использование которой способствует повышению эффективности диагностики и лечения данных детей.

Подтверждена необходимость включения в комплексное обследование детей с низкой массой тела относительно роста и симптомами хронического гастродуоденита эзофагогастродуоденофиброскопии с целью выявления поражений пищевода, функциональных нарушений сфинктеров желудка.

Полученные данные свидетельствуют о существенных конституциональных особенностях в морфофункциональной структуре организма детей с хроническим гастродуоденитом, которые необходимо учитывать при осуществлении профилактических и оздоровительных программ, направленных на повышение уровня здоровья и качества жизни этих детей.

Применение L-карнитина в течение 3 месяцев у детей с низкой массой тела относительно роста улучшает клиническое течение хронического гастродуоденита, показатели качества жизни, влияет на показатели физического развития (а именно - массу, индекс массы тела, относительную и абсолютную мышечную массу тела), уменьшает выраженность общих симптомов (оценка по опроснику MDASI).

выводы

1. Среди детей с хроническим гастродуоденитом 54% детей со средним физическим развитием, 14% - выше среднего, 4% - высоким, 20% - ниже среднего, 8% - низким. Из них выделяется группа детей (21%) со снижением массы тела относительно роста.

2. У детей с хроническим гастродуоденитом со средним гармоничным физическим развитием преобладает мезоэндоморфный и мезоэктоморфный соматотип, что говорит о хорошем развитии мышечного и жирового компонента тела у мальчиков, и жирового и костного у девочек, что соответствует возрастным периодам, преобладают жалобы на поздние тупые давящие боли. У детей с хроническим гастродуоденитом с низкой массой тела относительно роста преобладает эндоэктоморфный соматотип (р<0,05), что свидетельствует о слабом развитии мышечной массы и диспропорции массо-ростовых показателей.

3. При оценке медико-биологического и социально-гигиенического анамнеза у детей с хроническим гастродуоденитом с низкой массой тела относительно роста выявлено влияние исследуемых факторов на развитие заболевания, чем в группе сравнения.

4. У детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом отмечается сочетание ранних и поздних болей, которые носят острый режущий характер. Выявлено несоответствие клинической и эндоскопической картины заболевания: в клинической картине при сравнении верхнего диспептического синдрома в этих двух группах статистически значимых различий выявлено не было, тогда как встречаемость дуоденогастрального рефлюкса в 2 раза и гастроэзофагального рефлюкса в 1,5 раза чаще по сравнению с группой сравнения. Отмечается более частая встречаемость признаков атрофии слизистой оболочки желудка у данной группы детей (в 7 раз). Вегетативное обеспечение и вегетативная реактивность у детей со сниженной массой тела гиперсимпатикотоническая, что свидетельствует о напряжении адаптации и снижении резервных возможностей вегетативной регуляции.

5. У детей с низкой массой тела относительно роста отмечается снижение физического, эмоционального и ролевого функционирования. Наиболее выраженными симптомами у детей с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом при поступлении являлась боль (5±0,3 баллов), слабость (1,1 ±0,3 балла), тошнота (1,2±0,3 балла), снижение аппетита (2,4±0,4 балла), рвота (0,4±0,1 балла).

6. На фоне приема Ь-карнитина у детей с хроническим гастродуоденитом с низкой массой тела относительно роста отмечается статистически значимое улучшение показателей физического развития, качества жизни, уменьшение выраженности симптомов и более благоприятное клиническое течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки физического развития ребенка с низкой массой тела относительно роста с хроническим гастродуоденитом необходимо определение относительной и абсолютной мышечной и жировой массы тела для выявления нарушений в компонентном составе тела и их коррекции.

2. Рекомендуется для коррекции низкой массы тела относительно роста у детей с хроническим гастродуоденитом применение Ь-карнитина в комплексной терапии не менее 3 месяцев в дозах 1000 мг в сутки для детей от 8-до 10 лет, 1500 мг в сутки для детей старше 10 лет, что ведет к выраженной динамике показателей физического развития, качества жизни и выраженности симптомов.

3. Для оценки эффективности проводимой терапии у детей с хроническим гастродуоденитом рекомендуется использовать оценочную шкалу Рес^Ь™ 4.0 и опросник симптомов МБА81.

4. Для определения необходимости коррекции низкой массы тела относительно роста у детей с хроническим гастродуоденитом рекомендуем использовать предложенную нами дифференциально-диагностическую таблицу.

Клинико-анамнестические данные у детей с низкой массой тела относительно роста при хроническом гастродуодените

Дифференциально- Дети со сниженной массой тела Дети со средним диагностический признак гармоничным физическим развитием

Анамнестические данные:

- наследственная отягощенность + ± по заболеваниям ЖКТ

- возраст матери при рождении + ребенка старше 30 лет

- наличие эндокринологических + заболеваний у отца

Характеристика болевого синдрома: +

- ранние боли - +

- поздние боли - +

- тупые боли +

- режущие боли

Эндоскопическая картина

- сочетание дуоденогастрального + и гастроэзофагального рефлюксов

Гистологическое исследование

-наличие атрофии +

Кардиоинтервалография:

- нарушения вегетативного тонуса +

-нарушения вегетативной + + реактивности

Примечание: «+» - имеет значение; «-» - не имеет значения.