Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Восстановительное лечение спастических форм детского церебрального паралича методом биологической обратной связи с применением микрополяризации и магнитно-импульсной стимуляции

На правах рукописи

СИРБИЛАДЗЕ Константин Темурханович

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПАСТИЧЕСКИХ ФОРМ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА МЕТОДОМ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОПОЛЯРИЗАЦИИ И МАГНИТНО-ИМПУЛЬСНОЙ

СТИМУЛЯЦИИ

14.00.51-Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13.- Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре лечебной физкультуры врачебного контроля и физического воспитания Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова и в Санкт-Петербургском Городском центре восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Пинчук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Курдыбайло Сергей Федорович доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

Ведущее учреждение — Российская Военно-медицинская академия им. С М.

Кирова

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.090.06. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. академика И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8) Автореферат разослан «_»_2004года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор:

Дидур Михаил Дмитриевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Реабилитация двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом (ДЦП) до настоящего времени остается одной из актуальнейших проблем современной восстановительной медицины как в силу высокой распространенности этого вида патологии, так и ввиду тяжести последствий и высокого уровня инвалидизации. Среди инвалидов молодого возраста, в 23% случаев инвалидность связана с патологией нервной системы, причем, первое место среди подобного рода заболевании занимает ДЦП (Кацук Л.И., Швецова B.C., 1991, Пономарева CO., Бабин Л.М.,2003). Анализ литературных источников показывает, что несмотря на революционные изменения в перинатологии, частота регистрации ДЦП остается относительно стабильной на протяжении почти 30 лет, в среднем 2:1000 (Никитина М.Н., 1972; Бадалян Л.О. и др., 1988; Stanley F.J., Watson L., 1992, Пальчик А.Б., Шабалов Н.Г. 2000; Пономарева CO., Бабин Л.М.,2003).

В реабилитации двигательных нарушений при ДЦП, базовыми остаются методы лечебной физкультуры, механотерапии, биологической обратной связи и другие методы позволяющие, в той или иной степени, перестроить патологический двигательный стереотип и сформировать новый. Однако, наличие такого характерного для ДЦП нарушения мышечного тонуса, как спастичность, значительно затрудняет использование этих методов лечения. Известные медикаментозные средства, направленные на снижение спастики, приводят к снижению и так ограниченных двигательных возможностей. Массаж, акупунктура и физиотерапевтические методы (бальнеолечение, теплолечение, грязевые аппликации и др.) недостаточно эффективны. Поэтому разработка методов, позволяющих снизить патологически повышенный мышечный тонус, остается важной задачей современной восстановительной медицины.

Одним из вариантов решения данной проблемы может быть использование трансспинальной микрополяризации (ТСМП) в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией (МИС).

Методы микрополяризации головного и спинного мозга, фундаментально-прикладные основы которых были разработаны в 70-90 годы в НИИЭМ РАМН, показали высокую клиническую эффективность при самой разнообразной неврологической патологии, в том числе и при ДЦП (Богданов О.В., Пинчук Д.Ю., Пи-сарькова Е.В. и др., 1993; Шелякин A.M., Преображенская И.Г., Богданов О.В. и др., 1997; Пинчук Д.Ю., Сидоренко Г.В., Катышева М.В и др., 2001).

В литературе, посвященной проблемам борьбы со спастичностью, содержатся сведения об успешном применении магнитно-импульсной стимуляции у пациентов с постинсулътными параличами и парезами, а также при радикулярных синдромах (Антонов И.П., Бокина Г.С, Маковецкий Г.И.,1985, Скоромец А.А., Вероман В.Ю., Никитина В.В.,1993).

Накопленный клинический и исследовательский опыт применения ТСМП, данные по применению МИС давали основание на сочетанное применение этих процедур для снижения патологически

библиотека {

Цель исследования

Цель исследования — повышение эффективности реабилитационных мероприятий с применением биологической обратной связи у пациентов со спастическими формами ДЦП, путем снижения патологически повышенного мышечного тонуса с помощью трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией.

Задачи исследования

1. Сравнить клиническую эффективность базовой терапии при спастических формах детского церебрального паралича, включающую биологическую обратную связь по электромиограмме, и лечения с дополнительным использованием трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией.

2. Исследовать изменения электронейромиографических показателей у больных детским церебральным параличом в ходе лечебных сеансов трансспи-нальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией.

3. Разработать метод оценки клинической эффективности лечебных мероприятий у больных детским церебральным параличом с помощью аппарата для измерения мышечного тонуса.

4. Разработать схему оптимального сочетания трансспинальной микрополяризации, магнитно-импульсной стимуляции и биологической обратной связи по электромиограмме.

Научная новизна

Впервые используется метод трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией для снижения спастики и оптимизации двигательных тренировок у пациентов со спастическими формами ДЦП.

Определена эффективность метода трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией для оптимизации двигательных тренировок у пациентов со спастическими формами ДЦП. Показано что улучшение ряда клинических показателей, в результате включения в реабилитационный курс процедур трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией, в первую очередь, связано со снижением патологически повышенного мышечного тонуса, что подтверждается результатами его объективного исследования.

Впервые рассматриваются нейрофизиологические механизмы действия трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией в условиях нарушения деятельности сегментарного аппарата у больных ДЦП. Показано что терапевтический эффект применения трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией в основном связан с усилением процессов пресинаптического торможения альфа-мотонейронов спинного мозга, а также с улучшением процессов альфа-гамма-сопряжения.

Практическая значимость

Разработана и апробирована методика применения ТСМП в сочетании с МИС для снижения патологически повышенного мышечного тонуса у пациентов со спастическими формами ДЦП.

С помощью комплекса клинико-электрофизиологических методик изучено влияние ТСМП в сочетании с МИС на состояние нервно-мышечного аппарата у больных со спастическими формами ДЦП.

Апробирован способ оценки функционального состояния нервно-мышечного аппарата с использованием инструментального метода измерения мышечного тонуса.

Рекомендации, по включению методики ТСМП и МИС в схемы восстановительного лечения спастических форм ДЦП, могут являться базовой основой реабилитационных мероприятий при других видах неврологической патологии, сопровождающихся патологическим повышением мышечного тонуса.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией позволяет снизить патологически повышенный мышечный тонус у детей страдающих спастическими формами детского церебрального паралича и, тем самым, резко повысить эффективность двигательных тренировок.

2. Использование аппаратного способа измерения мышечного тонуса в качестве экспресс-метода оценки состояния нервно-мышечного аппарата, позволяет более эффективно осуществлять подбор индивидуальных режимов биологической обратной связи по электромиограмме, трансспинальной микрополяризации и магнитно-импульсной стимуляции.

3. Нейрофизиологическим механизмом снижения патологически повышенного тонуса, в ходе сеансов трансспинальной микрополяризации и магнитно-импульсной стимуляции у пациентов со спастическими формами ДЦП, является улучшение супрасегментарного регулирования тормозных механизмов спиналь-ного уровня, за счет усиления процессов пресинаптического торможения.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации обсуждались и получили положительную оценку на заседаниях кафедры лечебной физкультуры врачебного контроля и физического воспитания СПбГМА им. И.И. Мечникова. Материалы диссертации также были представлены на научно-практических конференциях: «Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России» (Липецк, 2003г.); «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, и сделана патентная заявка от 29.12.2003г№ 039892.

Реализациярезультатов исследования

В настоящее время материалы диссертации используются в учебном курсе обучения студентов лечебного и медико-профилактического факультетов кафедры лечебной физкультуры врачебного контроля и физического воспитания СПбГМА им. И.И. Мечникова. Метод ТСМП в сочетании с МИС используется в качестве стандартной лечебной процедуры в Санкт-Петербургском Городском центре восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями (ГЦВЛДПН) и в восстановительном центре детской ортопедии и травматологии (ВЦДОиТ) «Огонек».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав с анализом собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована пятью рисунками в тексте и двадцати шестью рисунками в приложении, а также тремя диаграммами и десятью таблицами. Библиографический указатель включает 159 работы, из них 120 отечественных и 39 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы иметоды исследований

Для решения поставленных задач было обследовано 93 пациента со спастическими формами ДЦП, в возрасте от 7 до 12 лет, проходивших курс амбулаторного лечения в ГЦВЛДПН.

Пациенты, условно, были разделены на три группы (табл.1). Базовый курс реабилитационных мероприятий в ГЦВЛДПН, включающий ЛФК, БОС по ЭМГ, физиотерапевтические и тепловые процедуры, сеансы акупунктуры, массажа и механотерапии и др. прошли все 93 пациента. Из них, в дополнение к базовому лечению, 34 пациента прошли курс ТСМП, и 30 - получили курс ТСМП в сочетании с МИС.

Таблица 1

Распределение пациентов с ДЦП по формам заболевания и видам лечения

Исследуемая группа Спастическая диплегия Спастический гемипарез Всего

I группа 18 16 34

II группа 16 14 30

III группа 18 11 29

Всего 52 41 93

I группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП

II группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП в сочетании с МИС

III группа - контрольная (базовый курс реабилитации)

Поляризация проводилась постоянным током 100-500 мкА, что позволяло, с учетом площади применяемых электродов от 20 до 35 кв.см., не превышать плотности тока, допустимые для этой процедуры (Пасынков Е.И., 1969; Березовский В.А., Колотилов Н.Н.,1990). Использовались стандартные аппараты для проведения лекарственного электрофореза "Поток-1" (ГЭ 50-2). Продолжительность поляризации колебалась от 35 до 50 минут, в зависимости от клинических задач, возраста пациента и тяжести нарушений. Катод располагался латеральнее от остистого отростка седьмого шейного позвонка С7, а анод контрлатерально катоду в пояс-нично-крестцовой зоне на уровне остистых отростков L5-S1.

Для проведения магнитно-импульсной стимуляции использовался аппарат "Амит 01". Стимуляции подвергались каждый спинномозговой корешок поочередно, вдоль всего позвоночника, каждый раз начиная с шейного отдела. Стимуляция проводилась стимулами длительностью импульса 110 мкс, мощностью 1400 мТл.

g

Критерием окончания курса ТСМП и МИС являлась стабилизация показателей мышечного тонуса, а именно, отсутствие его изменений в течение 2-х последних процедур.

Сеансы биологической обратной связи по электромиограмме выполнялись на 2-х канальном аппарате «Ремиокор» производства фирмы «In vitro» (Санкт-Петербург). Программа тренировки была направлена на устранение патологических синергии и синкинезии, улучшение функционального состояния передней большеберцовой мышцы, увеличение тыльного сгибания стоп, нормализацию ре-ципрокных взаимоотношений мышц антагонистов (передней большеберцовой и икроножной) в ходе выполнения тыльного сгибания стоп и отработки походки.

В соответствии с задачами настоящей работы, все больные, до начала и после окончания курса лечения, были обследованы невропатологами ГЦВЛДПН. Обследование включало оценку клинического состояния пациентов по оценочной шкале, рекомендованной МЗ СССР и опубликованной в методических рекомендациях "Организация центров восстановительного лечения детей" МЛ 990.

Клиническое состояние пациента на момент обследования оценивалась в баллах, общая сумма баллов представляла собой интегральный показатель - клинический коэффициент (Ккл.). По окончании лечения вычислялся коэффициент эффективности лечения - Кэфф. = Ккл. до лечения / Ккл. после лечения. Полученные величины Кэфф. сравнивались с нормативными Кэфф.

Кроме того, мы проводили исследование ряда электронейромиографических показателей пациентов до начала и после окончания курса.

Для оценки сократительной способности мышц нами использовалась методика глобальной электромиографии. Регистрация электромиограммы (ЭМГ) проводилась с соблюдением всех требований, предъявляемых к проведению электромиографических исследований, на 2-х канальном аппарате «Ремиокор» позволявшем в цифровой форме оценивать суммарную биоэлектрическую активность мышц. Исследовалась суммарная биоэлектрическая активность (БА) сгибателей и разгибателей стопы (передней большеберцовой и икроножной) в покое и при их максимальном напряжении. По результатам рассчитывались коэффициент реци-прокности (КР) и коэффициент синергии (КС) (Охнянская, 1967 Команцев В.Н., За-болотныхВА,2001).

_ БА симм. мышцы контрлатеральной конечности в покое xjqqo,

Для оценки изменений рефлекторной возбудимости спинальных мотонейронов нами использовалась стимуляционная электромиография. Для проведения исследований использовался 4-х канальный электромиограф GM-440 фирмы "Ме-дикор" (Венгрия). В процессе исследования по стандартной методике регистрировались максимальные величины амплитуд Н- рефлекса и М- ответа с камбаловид-ной мышцы и медиальной головки икроножной мышцы обеих конечностей. Для оценки уровня возбудимости мотонейронов сравнивалось отношение максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа, выраженное в процентах (Байкушев СТ., и др., 1974).

Кроме того, в ходе стимуляционной электромиографии проводилось исследование депрессии Н-рефлекса в ответ на низкочастотную стимуляцию (3 Гц) по стандартной методике.

Для исследования динамики мышечного тонуса, в ходе курса ТСМП и МИС, перед началом сеансов производилось измерение МТ с помощью миотоно-метра "Миотонус". Принцип измерения МТ, заложенный в приборе, основан на измерении и регистрации твердости (упругости) мышцы при ее деформации в поперечном направлении. О степени упругости исследуемой мышцы судят по глубине погружения в нее штока электромеханического датчика при возрастающей нагрузке. При достижении нагрузки на шток в 0,25кг, 0,5кг и т.д. до 2 кг (всего 8 градаций) автоматически регистрируется глубина погружения штока в мышцу с точностью до 0,1 мм. По результатам измерений МТ строились тонографические кривые и рассчитывался показатель разности между величинами МТ исследуемой мышцы в состоянии покоя и максимального произвольного напряжения - Д МТ. Этот показатель наилучшим образом характеризует как функциональное состояния мышцы (Уфлянд Ю.М., 1965, Дубровский В.И.,1991), так и процессы регуляции со стороны сегментарных и надсегментарных структур.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась с использованием пакета программы «8ш181!са-6.0». Для сравнительного анализа данных применяли непараметрические критерии: парный критерий Вил-коксона и Вилкоксона-Манна-Уитни (Гублер Е.В.,1978; Лакин Г.Ф., 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам клинического обследования до лечения, степень нарушений двигательных функций пациентов, в целом, оценивалась как среднетяжелая. По степени моторных нарушений, оцениваемой по клинической балльной шкале, пациенты в группах до лечения достоверно не отличались друг от друга (р>0,05). Средние балльные оценки в I группе составили 69 ±11 %; во II группе -63 ± 13%; в контрольной группе - 64 ± 17%.

По данным стимуляционной электромиографии, до начала курса лечения, во всех группах отмечено повышение соотношения Н/М ответов медиальной головки икроножной мышцы (МИМ) по сравнению с нормативными данными (1318%).

Величина соотношения Н/М ответов камбаловидной мышцы (КМ) у испытуемых, практически, не отличается от величин Н/М, наблюдаемой у здоровых детей того же возраста (50-60%) (Семенова К.А., 1999; Команцев В.Н., Заболот-ных В.В., 2001). Показатели рефлекторной возбудимости мотонейронов спинного мозга у пациентов разных групп до начала курса лечения достоверно не отличались между собой (р >0,05) (табл.2;3).

Таблица 2

Показатели стимуляционной электромиографии у пациентов ДЦП после курса печения (М±а)

Спастическая диплегия

Исследуемая группа Отношение амплитуды Н/М, в %

КМ- справа КМ- слева МИМ-справа МИМ- слева

ДО курса после курса ДО курса после курса ДО курса после курса ДО курса после курса

Ггруппа 51±16 51±10 46±15 47±11 40+13 29±7 42± 11 27+8

II группа 58+19 52+11 56±18 49±9 44±15 21±10 48+17 23±11

III группа 55±28 48+12 58+21 52±15 38+12 30±16 44±14 34+11

I группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП

II группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП в сочетании с МИС

III группа - контрольная (базовый курс реабилитации) КМ - камбаловидная мышца.

МИМ - медиальная головка икроножной мышцы.

Таблица 3

Показатели стимуляционной электромиографии у пациентов ДЦП после курса лечения

Спастический гемипарез

Исследуемая группа Отношение амплитуды Н/М, в %

КМ - паретич-ная сторона КМ - «интакт-ная» сторона МИМ - паре-тичная сторона МИМ - «ин-тактная» сторона

ДО курса после курса ДО курса после курса до курса после курса ДО курса после курса

I группа 63±19 53+10 60±7 52±14 42±8 29+8 30+11 23±10

II группа 59±21 55+11 51+15 50±9 40+13 25±11 36±18 21±9

III группа 53±31 56±11 59±14 46±19 44±12 36±9 38±15 32+12

I группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП

II группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП в сочетании с МИС

III группа - контрольная (базовый курс реабилитации) КМ - камбаловидная мышца.

МИМ - медиальная головка икроножной мышцы.

Депрессия амплитуды Н-ответа на супрамаксимальную и низкочастотную (3Гц) стимуляцию, в среднем по всем группам, наблюдалась лишь у 14 пациентов (4 пациента - II гр., 5 -1 гр. и 5 - III гр.).

По данным поверхностной ЭМГ, исходно практически у всех пациентов как контрольной, так и у пациентов первой и второй групп, имелись признаки нарушения супрасегментарной иннервации, что проявлялось в увеличении коэффициента реципрокности до 45-62% и коэффициента синергии до 38-44%, (табл.4) при норме 15-20 % (Семенова К.А., 1999 Команцев В.Н, Заболотных ВА, 2001).

Таблица4

Динамика коэффициентов реципрокности и синергии в ходе курса лечения в группах

Показатель Норма До курса лечения После курса лечения

Ьруппа Пгруппа Шгруппа

Коэффициент реципрокности (КР) 15-20 38-44 26-31 22-24 31-35

Коэффициент синергии (КС) 15-20 38-44 24-27 19-22 29-34

I группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП

II группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП в сочетании с МИС

III группа - контрольная (базовый курс реабилитации)

До проведения лечения, показатели мышечного тонуса у всех больных ДЦП характеризовались гораздо большей жесткостью исследуемых мышц в состоянии покоя, чем у здоровых детей того же возраста (меньшая глубина погружения штока датчика в мышцу ) и меньшей жесткостью мышц в состоянии максимального произвольного напряжения. Основной отличительной особенностью тонограмм больных ДЦП, по сравнению с тонограммой здоровых детей, было отсутствие достоверных отличий в величинах МТ в состоянии покоя и в состоянии произвольного напряжения.

После проведенного курса лечения отмечалось улучшение ряда клинических показателей: улучшилась нагрузка на стопу, улучшилась функция мышц разгибателей стоп, увеличился объем движений в голеностопном суставе и уменьшилась их эквино-варусная установка; уменьшился тонус приводящих мышц плеча, улучшилась супинация предплечья и кисти; значительно снизился тонус икроножных мышц. Наиболее выраженное улучшение клинических показателей отмечалось у пациентов I и II групп, о чем наглядно свидетельствуют и данные клинической балльной шкалы (рис 1).

I группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП

II группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП в сочетании с МИС

III группа - контрольная (базовый курс реабилитации) Рис.1 Клиническая эффективность лечения в группах

Коэффициент эффективности лечения в группе, получавшей ТСМП, составил в среднем 1.17 ± 0.6, что по данным клинической шкалы соответствует оценке «улучшение». В свою очередь в группе, получавшей ТСМП в сочетании с МИС, он составил в среднем 1.2 ± 0.4, что соответствует оценке «значительное улучшение». В контрольной группе среднее значение этого коэффициента - 1.14 ± 0.5 -что соответствует оценке «улучшение» или «незначительное улучшение».

Величины Ккл., зарегистрированные до лечения во всех группах, достоверно отличались по непараметрическому критерию Вилкоксона от Ккл. в этих же группах после лечения (р <0,05). Также достоверны различия средних величин Кэфф. между III и I, III и II группами (р<0,05); а между I и II группами (р<0,01).

Улучшение клинических показателей в результате применения ТСМП и МИС связанны, в первую очередь, со снижением патологически повышенного мышечного тонуса, о чем свидетельствуют как сам характер клинических изменений, так и результаты объективного исследования МТ (аппаратная миотономет-рия), в частности, рост величины показателя ДМТ. Наиболее значимо этот показатель изменился в II группе (рис.2). Различие величин этого показателя в группах до и после лечения достоверно (р<0,05). по непараметрическим критериям. Также достоверно (р<0,05) и различие величин ДМТ между группами после лечения.

Спастический гемипарез

2,5

интактная паретичная интактная паретичная икроножная тибиальная

а до лечения 131 группа В 2 группа ИЗ группа"]

Спастическая диплегия

правая левая правая левая

икроножная тибиальная

|§до лечения Н1 группа Н2 группа ИЗ группа |

I группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП

II группа - дополнительно к базовому лечению, в курс включалась ТСМП в сочетании с МИС

III группа - контрольная (базовый курс реабилитации)

ДМТ — разница между величинами МТ в состоянии покоя и в состоянии произвольного напряжения мышцы.

Рис. 2 Сравнительная диаграмма величины показателя ДМТ в обследованных группах.

Л

Снижение патологически повышенного МТ, в результате включения в лечебную схему ТСМП и МИС, вероятнее всего, обусловлено как улучшением влияния на спинальный уровень со стороны супраспинальных систем, ответственных за моторный контроль, так и улучшением непосредственно внутрисегмен-тарных взаимодействий внутри нейронального аппарата спинного мозга. О чем свидетельствуют и изменения электронейромиографических показателей. В частности, в ходе исследования наблюдалось выраженное снижение патологически повышенных до лечения коэффициентов реципрокности и синергии в 1,4-1,6 раза - в I группе, 1,8-2,0 раза во II группе; и в контрольной группе 1,2-1,4 раза (см. табл.2).

Величины показателей КР и КС до и после к лечения во всех группах больных достоверно различались - для I и II гр. (р<0,01) и для III гр. (р<0,05). Различие величин этих же показателей между группами до курса лечения было не достоверно (р>0,05) и достоверно после курса лечения (р<0,05).

После окончания курса лечения отмечалось значительное снижение величины соотношения Н/М ответов икроножной мышцы, в I группе, в среднем, на 3038%, во II группе на 42-50 % и в контрольной группе на 22-24% (см. табл.3 ;4).

Показатели, характеризующие функционирование мотонейронов, которые иннервировали камбаловидную мышцу, претерпели гораздо меньшие изменения. В основном они касались уменьшения вариабельности величин соотношения Н/М при незначительном и недостоверном (р>0,05) снижении средних величин (см. табл. 3;4).

Средние значения величины соотношения Н/М ответов МИМ после завершения курса лечения достоверно отличались по непараметрическому критерию (Вилкоксона - Манна-Уитни), от величин зарегистрированных в группах до лечения (р <0,05). Так же достоверно различались средние величины этого соотношения после лечения между III и И, III и I группами (р <0,01), I и II группами (р <0,05).

После реабилитационного курса возросло количество пациентов, у которых наблюдалась депрессия амплитуды Н-ответа в ответ на низкочастотную (3 Гц) и супрамаксимальную стимуляцию. В I группе депрессия Н-ответа наблюдалось у 15чел. (44%), во II группе у Пчел. (43%) и в III группе у 6 чел. (20%).

Показатель депрессии Н-рефлекса в ответ на низкочастотную ритмическую стимуляцию служит одной из основных характеристик состояния тормозных спи-нальных механизмов, а его изменение в процессе лечения в сторону повышения вместе с нормализацией показателей Н/М ответов МИМ после процедур ТСМП и МИС в сочетании с клиническим улучшением ряда моторных функций, позволяет расценивать эти изменения, как улучшение процессов супраспинального контроля за счет усиления процессов пресинаптического торможения со стороны центральных систем ответственных за моторный контроль (Коц Я.М., 1975, Старобинец М.Х., Волкова Л.Д., 1979). Однако, несмотря на то, что спинальные механизмы регуляции мышечного тонуса находятся под жестким контролем супраспиналь-ных моторных систем, они все же в достаточно большой степени автономны (Гурфинкель 1955; Костюк, 1973), что не позволяет рассматривать спинальный уровень регуляции в качестве простого пассивного исполнителя этих централь-

ных влияний. Поэтому, рассматривая нейрофизиологические механизмы улучшения клинической картины, в частности, значительное снижение гиперрефлексии у пациентов после курса ТСМП и МИС, следует отметить вероятное улучшение процессов альфа-гамма-сопряжения, обусловленное не только нормализацией супраспинальной регуляции активности гамма-мотонейронов, но и непосредственным воздействием этих процедур на задние корешки и спинальные ганглии. В результате чего снижается поступление патологически повышенной фоновой активности от мышечных веретен к мотонейронам спинного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Полученные результаты показали высокую клиническую эффективность процедур трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией, включение которых в традиционные схемы реабилитации при среднетяжелых спастических формах ДЦП, позволяет существенно повысить эффективность реабилитационных мероприятий с применением биологической обратной связи по электромиограмме.

2. Включение в реабилитационные схемы процедур трансспинальной микрополяризации и магнитно-импульсной стимуляции пациентам со спастическими формами ДЦП сопровождается изменениями ряда ЭМГ показателей свидетельствующих о положительном влиянии этих процедур на супраспинальную регуляцию мотонейронов спинного мозга, в частности, на улучшение пресинапти-ческого торможения и улучшения альфа-гамма сопряжения.

3. Показатель АМТ - разности между величинами мышечного тонуса в состоянии покоя и произвольного напряжения достаточно точно отражает изменения состояния нервно мышечного аппарата и может быть использован для оценки результативности различных видов лечения, в частности при планировании лечебных тренировок лечебной физкультуры с применением биологической обратной связи с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

4. Курс трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией для пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича целесообразно начинать с трех сеансов трансспинальной микрополяризации, затем магнитно-импульсную стимуляцию проводят после каждого сеанса трансспинальной микрополяризации. Проводить курс биологической обратной связи по электромиограмме для данной категории больных наиболее целесообразно после предварительного курса трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией, направленного на снижение спастики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенного исследования разработаны следующие рекомендации:

1. Курс трансспинальной микрополяризации и магнитно-импульсной стимуляции должен составлять не более 6-7 процедур.

2. Процедуры должны проводиться с интервалом не менее одного дня и не более двух дней.

3. Курс лечения следует начинать с сеансов трансспинальной микрополяризации, сеансы магнитно-импульсной стимуляции необходимо начинать после трех сеансов трансспинальной микрополяризации, затем проводить сочетано.

4. Рекомендуемая длительность трансспинальной микрополяризации 35-40 мин., величина силы тока 100-300 мкА, площадь электродов 20-35 см.

При наложения накожных электродов анод располагают латеральнее от остистого отростка седьмого шейного позвонка С7, а катод контралатерально аноду в пояс-нично-крестцовой зоне на уровне остистых отростков Ь5-81. У пациентов со спастическим гемипарезом анод всегда располагался на стороне, контралатеральной поражению, а катод - на стороне поражения. У пациентов со спастической дипле-гией сторона расположения чередуется каждый сеанс, при этом катод всегда кон-тралатерально аноду.

5. Магнитно-импульсную стимуляцию проводят стимулами 110мкс. мощность (амплитуда магнитной индукции) 1400 мТл. При этом воздействуют на каждый спинномозговой корешок поочередно, вдоль всего позвоночника, в среднем по 3-4 посыла в каждой точке, каждый раз начинают с шейного отдела.

6. Курс лечения с применением биологической обратной связи и других двигательных тренировок наиболее оптимально начинать после окончания курса трансспинальной микрополяризации и магнитно-импульсной стимуляции.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Богданов О.В., Пинчук Д.Ю., Сирбиладзе К.Т Варман Б.Г., Мовсисянц СА, Благообразов И.В. Теоретические и практические аспекты применения ФБУ при лечении больных детским церебральным параличом // Тезисы доклад научно-практической конференции. «Лечение нейромоторных нарушений у детей».- Хабаровск. - 1990.- С. 29-32

2. Богданов О.В., Пинчук Д.Ю., Писарькова Е.В., Шелякин A.M., Сир-билазе К. Т. Применение метода транскраниальной микрополяризации для снижения выраженности гиперкинезов у больных детским церебральным параличом // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова -1993. - Т.93, №5- С.43-45.

3. Катышева М.В., Пинчук Д.Ю., Сирбиладзе К.Т. Малинина Е.С., Богданов О.В. Влияние транскраниальной поляризации на психоэмоциональное состояние больных с двигательными расстройствами. // Экология человека - 1994 -Т.1,№2-С57-62

4. Сирбиладзе К.Т., Д.Ю. Пинчук, Петров Ю.А Использование микрополяризации спинного мозга для снижения патологически повышенного мышечного тонуса у больных детским церебральным параличом // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербург, 2003г. № 1-2 - С. 113-114.

5. Петров Ю.А, Пинчук Д.Ю., Сирбиладзе К.Т. Использование аппаратного метода оценки состояния мышечного тонуса для контроля интенсивности тренировочных нагрузок детей-спортсменов. // «Гигиеническая наука и практика в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России» - Научные труды Федерального научного центра гигиены им Ф.Ф. Эрисмана. Выпуск 8. Липецк, 2003г. - С. 593-595.

6. Сирбиладзе К.Т., Пинчук Д. Ю., Петров Ю.А Оценка функционального состояния нервно-мышечного аппарата в клинической и спортивной медицине по данным миотонометрии.// Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова Санкт-Петербург. Приложение 2003г. №1 -С. 173-174.

7. Сирбиладзе К.Т., Петров ЮА, Пинчук Д. Ю., Павлова В.Б. Применение магнитно-импульсной стимуляции в восстановительном лечении. // Материалы научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний»,- Санкт-Петербург 2004 - С. 265-266.

8. Сирбиладзе К. Т., Петров Ю.А, Пинчук Д. Ю., Иозенас Н.О. Юрьева Р.Г. Способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе. Патентная заявка 039892 от 29.12.2003г.

»18796

РНБ Русский фонд

2005-4 17495

г'

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Реабилитация двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом (ДЦП), до настоящего времени, остается одной из актуальнейших проблем современной восстановительной медицины как в силу высокой распространенности этого вида патологии, так и ввиду тяжести последствий и высокого уровня инвалидизации. В реабилитации двигательных нарушений при ДЦП базовыми остаются методы лечебной физкультуры (ЛФК), биологической обратной связи (БОС), механотерапия и т.д. позволяющие, в той или иной степени, перестроить патологический двигательный стереотип и сформировать новый. Однако, наличие такого характерного для ДЦП нарушения мышечного тонуса, как спастичность, значительно затрудняет проведение реабилитационных мероприятий.

Попытки борьбы со спастикой ведутся очень давно. Разработано много методик и создан целый ряд препаратов. Широко известны физиотерапевтические методы, к которым относиться бальнеолечение, теплолечение, грязевые аппликации, и др. Методы физиотерапии оказывают нормализующее влияние на состояние центральной нервной системы, позволяют улучшить кровообращение и обмен веществ в органах и тканях, снизить мышечный тонус, стимулировать ослабленные мышцы, уменьшить выраженность гиперкинезов. Как правило, для лечения двигательных нарушег ний используют различные виды массажа (классический, сегментарный, точечный, баночный и др.), направленные на расслабление спастичных мышц и стимуляцию функции ослабленных мышц. Однако физиотерапевтические методы имеют большое количество противопоказаний и вероятность вредных побочных эффектов (например, повышение судорожной готовности, и др.) но, что самое главное, в поздней резидуальной стадии физиотерапевтические методы лечения, также как и массаж, недостаточно эффективны.

Нейрохирургическое лечение (частичная перерезка нервных волокон или корешков спинного мозга, стереотаксические операции на подкорковых структурах и др.), а также ортопедо-хирургические методы, используемые для коррекции патологических поз, хотя и являются оправданными при очень тяжелых формах заболевания, но чреваты послеоперационными осложнениями, и, что самое главное, не влияют на патогенетические механизмы, в связи с чем часто наблюдаются неблагоприятные результаты: рецидивы контрактур, развитие обратных деформаций и др.

Известные медикаментозные средства, направленные на снижение спа-стики, приводят к снижению и так ограниченных двигательных возможностей. В меньшей мере, это относится к препаратам на основе ботулотоксина, применяемых в последнее время для временного снижения тонуса и создания, так называемого, «реабилитационного окна». Однако, по мнению многих авторов, использование данных препаратов наиболее эффективно при локальных повышениях спастичности (спазмах лицевой мускулатуры, спастической кривог шеи), но не при системном повышении мышечного тонуса, характерном для большинства неврологических заболеваний (Калинина JI.B., Сологубов Е.Г. и др 2001; Скоромец A.A., Тимербаева C.JL, Коренко Л.А. и др., 2001; Сальков В.Н., Лильин Е.Т., Степанченко О.В., Степанченко A.B. и др., 2002).

По мнению как отечественных, так и зарубежных специалистов в области неврологии и реабилитации, проблема эффективной борьбы со спастичностью остается нерешенной. Поэтому разработка методов, позволяющих снизить патологически повышенный мышечный тонус, является важной задачей современной восстановительной медицины.

Одним из вариантов решения данной проблемы, может быть использование трансспинальной микрополяризации (ТСМП) в сочетании с магнитно -импульсной стимуляцией (МИС).

Методы микрополяризации головного и спинного мозга, фундаментально-прикладные основы которых, были разработаны в 70-90 годы в НИИЭМ РАМН, показали высокую клиническую эффективность при самой разнообразной неврологической патологии, в том числе и при ДЦП (Богданов О.В., Пинчук Д.Ю., Сирбилазе К.Т. и др., 1993; Шелякин A.M., Преображенская И.Г., Писарькова Е.В., и др., 1997; Пинчук Д.Ю., Сидоренко Г.В., Катышева М.В. и др., 2001).

В литературе, посвященной проблемам борьбы со спастичностью, содержатся сведения об успешном применении магнитно-импульсной стимуляции .у пациентов с постинсультными параличами и парезами, а также при г' радикулярных синдромах (Антонов И.П., Бокина Г.С., Маковецкий Г.И., 1985; СкоромецА.А., Никитина В.В., 1997).

Накопленный клиническии и исследовательский опыт применения ТСМП, теоретические и практические данные по применению МИС позволяли надеяться на успешное применение методик ТСМП в сочетании с МИС для снижения патологически повышенного мышечного тонуса (МТ).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования являлось повышение эффективности реабилитационных мероприятий с применением биологической обратной связи у пациентов со спастическими формами ДЦП, путем снижения патологически повышенного мышечного тонуса с помощью трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией.

С учетом сформулированной выше общей цели, предусматривалось решение следующих конкретных задач:

1. Сравнить клиническую эффективность базовой терапии при спастических формах детского церебрального паралича, включающую биологическую обратную связь по электромиограмме, и лечения с дополнительным использованием трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией.

2. Исследовать изменения электронейромиографических показателей у г больных детским церебральным параличом в ходе лечебных сеансов транс-спинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией.

3. Разработать метод оценки клинической эффективности лечебных мероприятий у больных детским церебральным параличом с помощью аппарата для измерения мышечного тонуса.

4. Разработать схему оптимального сочетания трансспинальной микрополяризации, магнитно-импульсной стимуляции и биологической обратной связи по электромиограмме.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые используется метод трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией для снижения спастики и оптимизации двигательных тренировок у пациентов со спастическими формами дцп.

Определена эффективность метода трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией для оптимизации двигательных тренировок у пациентов со спастическими формами ДЦП. Показано что улучшение ряда клинических показателей, в результате включения в реабилитационный курс процедур трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией, в первую очередь, связано со снижением патологически повышенного мышечного тонуса, что подтверждается результатами его объективного исследования.

Впервые рассматриваются нейрофизиологические механизмы действия трансспинальной микрополяризЪции в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией в условиях нарушения деятельности сегментарного аппарата у больных ДТ.Щ. Показано что терапевтический эффект применения трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией в основном связан с усилением процессов пресинаптического торможения альфа-мотонейронов спинного мозга, а также с улучшением процессов альфа-гамма-сопряжения .

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Нами проведены все исследования до и после курса лечения (электро-нейромиографические, аппаратная миотонометрия), за исключением клинической оценки моторных функций пациентов, которая, для объективизации данных, проводилась незаинтересованными специалистами-невропатологами реабилитационного центра.

Нами также проводились процедуры ТСМП и МИС, и БОС по ЭМГ.

Совместно со специалистом осуществлен статистический анализ данных проведенного обследования.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНА ЧЕНИЕ РАБОТЫ

Разработана и апробирована методика применения ТСМП в сочетании с МИС для снижения патологически повышенного мышечного тонуса у пациентов со спастическими формами ДЦП.

С помощью комплекса клинико-электрофизиологических методик изучено влияние ТСМП в сочетании с МИС на состояние нервно-мышечного аппарата у больных со спастическими формами ДЦП.

Апробирован способ оценки функционального состояния нервно-мышечного аппарата с использованием инструментального метода измерения МТ.

Рекомендации, по включению методики ТСМП и МИС в схемы восстановительного лечения спастических форм ДЦП, могут являться базовой основой реабилитационных мероприятий при других видах неврологической патологии, сопровождающихся патологическим повышением мышечного тонуса и нуждающихся в восстановлении двигательных навыков.

ВЫВОДЫ

1. . Полученные результаты показали высокую клиническую эффективность процедур трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией, включение которых в традиционные схемы реабилитации при средне-тяжелых спастических формах ДЦП, позволяет существенно повысить эффективность реабилитационных мероприятий с применением биологической обратной связи по электромиограмме.

2. Включение в реабилитационные схемы процедур трансспинальной микрополяризации и магнитно-импульсной стимуляции пациентам со спастическими формами ДЦП сопровождается изменениями ряда ЭМГ показателей свидетельствующих о положительном влиянии этих I процедур на супраспинальную регуляцию мотонейронов спинного мозга, в I \ частности, на улучшение пресинаптического торможения и улучшения альфа г

- гамма сопряжения.

3. Показатель AMT - разности между величинами мышечного тонуса в состоянии покоя и произвольного напряжения достаточно точно отражает изменения состояния нервно мышечного аппарата и может быть использован для оценки результативности различных видов лечения, в частности при планировании лечебных тренировок лечебной физкультуры с применением биологической обратной связи с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

4. Курс трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией для пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича целесообразно начинать с трех сеансов трансспинальной микрополяризации, затем магнитно-импульсную стимуляцию проводят после каждого сеанса трансспинальной микрополяризации. Проводить курс биологической обратной связи по электромиограмме для данной категории больных наиболее целесообразно после предварительного курса трансспинальной микрополяризации в сочетании с магнитно-импульсной стимуляцией, направленного на снижение спастики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ г

На основании проведенного исследования разработаны следующие рекомендации:

1. Курс трансспинальной микрополяризации и магнитно-импульсной стимуляции должен составлять не более 6-7 процедур.

2. Процедуры должны проводиться с интервалом не менее одного дня и не более двух дней.

3. Курс лечения следует начинать с сеансов трансспинальной микрополяризации, сеансы магнитно-импульсной стимуляции необходимо начинать после трех сеансов трансспинальной микрополяризации, затем проводить сочетано.

4. Рекомендуемая длительность трансспинальной микрополяризации 3540 мин., величина силы тока 100-300 мкА, площадь электродов 20-35 см. При наложения накожных электродов анод располагают латеральнее от остистого отростка седьмого шейного позвонка С7, а катод контрлатерально аноду в пояснично-крестцовой зоне на уровне остистых отростков Ь5-81. У пациентов со спастическим гемипарезом анод всегда располагался на стороне, контралатеральной поражению, а катод - на стороне поражения. У пациентов со спастической диплегией сторона расположения чередуется каждый сеанс, при этом катод всегда контрлатерально аноду.

5. Магнитно-импульсную стимуляцию проводят стимулами 110мкс. мощность (амплитуда магнитной индукции) 1400 мТл. При этом воздействуют на каждый спинномозговой корешок поочередно, вдоль всего позвоночника, в среднем по 3-4 посыла в каждой точке, каждый раз начинают с шейного отдела.

6. Курс лечения с применением биологической обратной связи и других двигательных тренировок наиболее оптимально начинать после окончания курса трансспинальной микрополяризации и магнитно-импульсной стимуляции.

I I