Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями

На правах рукописи

ЮРЬЕВА Раиса Геннадьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

□ОЗОТ1264

003071264

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины, кафедре общественного здоровья и здравоохранения государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Росздрав.1», Городском центре восстановительного лечения детей с психоневротогическими нарушениями

Научные руководители-

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич доктор медицинских наук, доцент Стожаров Вадим Владимирович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Евдокимова Ольга Михайловна доктор медицинских наук Михайлов Сергей Михайлович

Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Защита состоится "_"_2007 года в_часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 06 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете имени академика ИП Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика ИП Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого 6/8)

Автореферат разослан "_"_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

М Д Дидур

Общая характеристика работы

Актуальность исследования Среди показателей здоровья являющихся важными индикаторами качества жизни населения, в том числе детского, особое место занимают заболеваемость и инвалидность населения В течение последних десятилетий в состоянии здоровья детей и подростков сформировались устойчивые негативные тенденции, характеризующиеся ростом распространенности хронических заболеваний, социально-значимой патологии В структуре хронических заболеваний у детей повышается удельный вес нервно-психических нарушений Последние десятилетия XX века и первые годы XXI века также характеризуются ростом уровня инвалидности населения (Пузин С Н и соавт , 2005) Охрана здоровья детей и подростков выдвинулась в число наиболее приоритетных направлений государственной политики в области здравоохранения

Существенным резервом укрепления здоровья детей и подростков следует считать развитие технологий восстановительной медицины и организацию реабилитационных видов помощи (Разумов А Н , 2006)

В настоящее время восстановительная медицина переживает период научного становления (Ромашин О В , 2004) Решение проблемы сохранения и укрепления здоровья детей возможно только при систематическом мониторинге состояния их здоровья, оценке его функциональных резервов, что требует разработки и научного обоснования новых технологий восстановительной медицины и организации комплексных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий

В связи с изложенным, исследования по научному обоснованию организации восстановительного лечения детей следует считать актуальными

Целью исследования явилось научное обоснование этапной реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями в условиях городского центра восстановительного лечения

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования

1 Провести анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам развития технологий восстановительной медицины и организации реабилитационной помощи детям-инвалидам Сформировать информационный базис в терминологическом подходе к понятию «ребенок с ограниченными возможностями»

2 Изучить состояние проблемы детской инвалидности на основании анализа заболеваемости и аспекты приоритетных направлений профилактики детской инвалидности в Санкт-Петербурге Оценить показатели заболеваемости и инвалидизации детского населения крупного города в динамике

3 Проанализировать структуру, организацию работы и основные показатели деятельности Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями

4 Разработать организационные подходы и алгоритмы наблюдения детей с заболеваниями опорно-двигательной и психоневрологической системы на примере Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями

5 Определить базовый комплекс реабилитационных медицинских услуг и эффективность использования в условиях Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями новых медицинских технологий

6 Обосновать концепцию развития этапной медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями путем интеграции современных отечественных и зарубежных реабилитационных технологий в работу Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями и оценить эффективность их внедрения

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ развития системы медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями в Санкт-Петербурге с 1982 по 2006 год на примере Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями Определены уровни и объемы реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями на различных этапах восстановительного лечения Предложена рациональная модель специализированного медицинского Центра в единой системе медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями Научно обоснован базовый комплекс реабилитационных медицинских услуг центра восстановительного лечения детей Показана эффективность современных технологий восстановительного лечения (абилитация, эр-готерапия, функциональное биоуправление, новые методики физиотерапии)

Научно-практическая значимость работы. По результатам исследования сформированы приоритетные направления совершенствования системы оказания реабилитационной помощи детскому населению на межведомственном уровне, связанные со сложившейся структурой сети учреждений, оказывающих этапную медико-социальную помощь детям с различными ограниченными возможностями Разработаны новые подходы и принципы наблюдения детей с ограниченными возможностями на основе использования современных реабилитационных технологий Разработан базовый комплекс реабилитационных медицинских услуг с учетом реализации медико-социальных задач на межведомственном уровне Сформирована система показателей эффективности ме-

дико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями в связи с выраженными нарушениями опорно-двигатечьного аппарата и психо-неврологическими расстройствами Предложен комплекс новых методик восстановительного лечения повышающих эффективность реабилитационных мероприятий

Основные положения, выносимые на защиту

1 Предложена система комплексного восстановительного лечения детей с хронической патологией и ограниченными возможностями психоневрологической и опорно-двигательной системы, в условиях специализированного центра

2 Определены структура центра, организационные технологии оказания реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями, характеристики детей, подлежащих наблюдению специалистами центра

3 Включение в программы восстановительного лечения методик аби-литации, эрготерапии и функционального биоуправления позволяет повысить итоговую эффективность

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на 10-м Международном Конгрессе Ассоциаций по проблемам ментальных нарушений (Хельсинки, Финляндия, июль 1996), Семинаре РАМН «Новые методы диагностики, лечения и реабилитации расстройств зрения, нарушений моторики и нервно-психического развития у детей и взрослых» (М, июнь 1996), Городской научно-практической конференции «Реабилитация детей с поражением центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата» (СПб, июнь 1999), Городской научно-практической конференции «Реабилитация детей с наследственной и врожденной патологией» (СПб, ноябрь 1997), Информационно-методическом Семинаре «Арттерапия в системе творческой реабилитации Медико-социальная программа СПб «Дети-инвалиды» (СПб, ГАООРДИ, май 2000), Международной конференции «Службы ранней помощи детям и семьям Опыт и перспективы» (СПб, май 2002), Городской конференции «Современные проблемы профилактики детского травматизма в Санкт-Петербурге» (СПб, июнь 2002 г), Научно-практической конференции «Деятельность медицинских центров Государственных учреждений Здравоохранения Санкт-Петербурга» (СПб, декабрь 2003), Международной конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, октябрь 2004), Научно-практической конференции «Физическая активность детей с тяжелыми двигательными нарушениями» (СПб, сентябрь 2004), 2-ом Российском Конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (М , март 2005), Ш-ей Межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (СПб,

март 2005). 9-ом Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб ноябрь 2004) 10-м Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб, ноябрь 2005) Коллегии Комитета по здравоохранению «О состоянии и совершенствовании медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге» (СПб, май 2005), 1-ом Международном Конгрессе «Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом» (М, март 2006), Городском семинаре «Современные подходы к реабилитации детей с церебральным параличом в Санкт-Петербурге» (СПб, май 2006), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации» (СПб, ноябрь 2006), Круглых столах Санкт-Петербургского Городского центра медицинской профилактики (2004-2005), Обществах детских неврологов СПб (1999, 2000, 2002, 2004, 2006), Международной научно-практической конференции «Современные подходы к абилитации детей с нарушениями развития» (СПб, ноябрь 2006).

Внедрение результатов исследования. Данные исследования использованы при подготовке информационных писем Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «Опыт работы Санкт-Петербургского психоневрологического центра восстановительного лечения детей с двигательными нарушениями», «Состояние восстановительной и реабилитационной помощи детям с некоторыми видами хронической патологии и пути его улучшения» Получен патент на изобретение «Способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе» № 2262357 от 20 10 2005 Материалы диссертации используются для лекций и практических занятий со студентами и курсантами факультета адаптивной физической культуры СПбГУФК имени П Ф Лесгафта, РГПУ им А.И. Герцена, ИСПИП им Рауля Валленберга, и факультета спортивной медицины СПбГМУ имени академика И.П Павлова, кафедры реабилитации МАПО СПб ГПМА.

Личный вклад автора Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту Разработана комплексная методика исследования, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения Внедрены в практическую работу новые организационные модели и программы реабилитации Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%, в анализе материалов исследования, формулировании выводов и практических рекомендаций - 100%

По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, 6 - в профильных рецензируемых научных журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 27 рисунками Библиографический указатель содержит 300 источников. 233 отечественных и 67 зарубежных авторов.

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и выносимые на защиту положения.

В первой главе по результатам изучения отечественной и зарубежной литературы анализируется понятийный и терминологический аппарат применительно к проблемам реабилитации детей-инвалидов Особое внимание уделяется анализу опыта внедрения различных систем реабилитации применительно к данной группе детей в отечественной и зарубежной практике. В данной главе описаны наиболее перспективные программы реабилитации, модели организации работы специалистов в условиях междисциплинарного взаимодействия. Даны обоснования формирования медико-организационных стандартов В обзоре литературы представлена медико-социальная и клиническая значимость программ реабилитации и принципов организации данного вида специализированной помощи

Вторая глава посвящена описанию методики исследования Для решения поставленных задач была разработана и реализована комплексная, поэтапная методика Были использованы историко-аналитический метод, методы статистического анализа - расчет относительных и средних величин, их ошибок, достоверности различия средних и относительных величин, показателей динамического ряда, метод корреляционного анализа, прямой метод стандартизации.

Представлено описание новых методик, абилитации, эрготерапии, функционального биоуправления, физиотерапии

Общий объем исследования составил 17 374 единицы наблюдения.

В третьей главе исследования описаны-

• результаты анализа уровней инвалидности среди детей в динамике,

• характеристики детей с ограниченными возможностями, находившихся под медицинским наблюдением,

• состояние сети учреждений, оказывающих медицинскую помощь лицам с ограниченными возможностями детского возраста,

• структура и результаты деятельности Городского центра восстано-витеаьного лечения детей с психоневротогическими нарушениями Анализ показателей динамического ряда уровней детской инвалидности в Санкт-Петербурге свидетельствует, что с 1990 по 2000 год наблюдался резкий рост данной величин с 5,8 на 10 000 детского населения до 18,7%оо Показатель наглядности составил 322,4% С 2000 по 2001 год рост уровня детской инвалидности был не столь существенным (показатель наглядности - 108,6%) После 2001 года наблюдается стабилизация числа детей с ограниченными возможностями на 1000 детского населения (рис 1)

Рисунок 1 Динамика уровней детской инвалидности по СавктЧПетер эургу за 1990-2005 гг

По нашему мнению показатель детской инвалидности является достаточно точным индикатором качества жизни населения и, соответственно, его уровень в значительной степени обусловлен факторами социально-экономического характера

В структуре детской инвалидности в течение последних 7 лет первое-второе места занимают болезни нервной системы и врожденные пороки развития каждый четвертый и пятый ребенок-инвалид страдал названными видами патологии (Табл 1) При этом в первоначальные годы указанного периода наибольший удельный вес составляли пациенты с болезнями нервной системы, к концу временного отрезка - врожденные пороки развития Следует отметить, что среди детей с ограниченными возможностями вследствие заболеваний нервной системы большинство (60,0%) составили лица с детским церебральным параличом Доли остальных видов патологии идут со значительным отрывом Несмотря на

то, что болезни нервной системы и врожденные пороки развития занимают первые места в структуре детской инвалидности, их доли к концу изучаемого периода уменьшились Обращает на себя внимание резкий рост удельного веса прочих заболеваний, среди которых «лидером» являются психические расстройства. В 2005г. - впервые за последние годы психические заболевания вышли на ведущее место и составили 23,5 % В целом ранее названные группы патологий вместе с психическими заболеваниями составляют абсолютное большинство от всех инвалидизирующих заболеваний.

Возрастная структура детей с ограниченными возможностями в течение изучаемого периода остается довольно стабильной Доля детей -инвалидов в возрасте до 4 лет составляет 13,9%, 5-9 лет--29,4%, 10-14 лет -47,1%, 15 лет-9,6%.

Таблица 1

Структура детской инвалидности в период с 1996 по 2005 год (в % к итогу)

Группы заболеваний Годы

1996 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Болезни нервной системы 27,0 20,4 21,0 21,0 22,3 23,5 18,9

Врожденные пороки развития 21,2 28,8 29,5 28,3 27,7 28 Д 20,6

Болезни органов дыхания 6.3 7,0 6,8 6,6 6,0 6,3 4,5

Болезни эндокринной системы 5,3 6,9 7,7 8,4 8,9 9,5 7,3

Болезни костно-мышечной системы за 5,3 5,0 5,8 5,6 5,9 4,4

Новообразования 3,0 3,8 2,4 4,2 4,2 4,1 3,0

Прочие 44,0 27,8 28,0 25,7 25,3 22,5 41,3

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

В последние годы практически не меняется соотношение доли лиц с хроническими заболеваниями и инвалидностью среди детского населения- в 2003 - 26,3-5,7%, в 2004 - 20,0 7,7%, в 2005 -22,0:6,4%

В процессе исследования была изучена потребность детей-инвалидов в реабилитационной помощи по материалам диспансеризации данного контингента Результаты свидетельствуют, что ежегодно в реабилитации нуждаются в среднем 12345,<Ш>84,3 детей-инвалидов из них 2957,б±775,7 (23,9%) с заболеваниями нервной системы В проведении оперативного лечения нуждаются ежегодно в среднем 749,5± 104,1 детей-инвалидов, из них с заболеваниями нервной системы 87,0±15,5 человек Как показал анализ диспансеризации, в протезировании испытывают необходимость 271,2±91,1 детей, из них 56,0±5,5 детей инвалидов с заболеванием нервной системы Реабилитация в стационарных условиях необходима 3519,8±158,6 детям, 596,1±170,3 (16,9%) из них дети, с заболеванием нервной системы. Результаты исследования свидетельствуют о необхо-

димости оптимизации медицинской помощи и реабилитационного процесса детям-инвалидам с заболеванием нервной системы

В соответствии с задачами исследования была изучена сложившаяся сеть медицинских учреждений крупного внекатегорииного города, оказывающих различные виды реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями Данная сеть стала формироваться в первой половине 90-х годов В исследовании представлено влияние экономических и медико-демографических факторов на становление системы медико-социальной реабилитации мегаполиса В настоящее время в Санкт-Петербурге сложилась сеть и структура учреждений различных ведомств, позволяющих обеспечивать этапную медико-социальную помощь детям и подросткам с различными ограниченными возможностями. Реабилитационная помощь детскому населению на догоспитальном этапе предоставляется в 4-х городских центрах, 28 отделениях восстановительного лечения детских поликлиник и домов ребенка. Кроме того, за счет средств целевой программы «Дети-инвалиды» было создано 18 отделений абили-тации младенцев. С участием детских поликлиник осуществляется медико-психологическая реабилитация в детских дошкольных учреждениях по профилям: логопедия, психоневрология, ортопедия и т.д. Функционируют отделения восстановительного лечения в 3 стационарах города. Важным этапом медицинской реабилитации детского населения являются санаторно-курортные реабилитационные центры.

Следует обратить внимание на интенсивный рост числа организаций различного уровня и назначения в системе социального обеспечения К сожалению, в условиях недостаточно проработанной нормативной базы, их формирование и развитие происходило без должного регулирования со стороны органов исполнительной власти В результате данные учреждения зачастую играют роль, изолированную от общей идеологии задач комплексной медико-социальной реабилитации

Необходимо указать на недостаточный уровень обеспеченности детей с ограниченными возможностями различными видами восстановительного лечения. Согласно полученным данным за 2005-2006 гг удельный вес детей из диспансерной группы, получивших лечение в реабилитационных отделениях. «Д» группа - 8,8 /11,1%, детей-инвалидов 4,3% / 8,4%, «Д» группа в реабилитационных центрах - 6,1%, детей-инвалидов 11,5%; «Д» группа в дневных стационарах - 3,4%, детей-инвалидов 3,2% Основываясь на данных по распространенности хронической патологии и формированию детской инвалидности были определены группы заболеваний для восстановительного лечения на базе Центра На основании многолетнего опыта работы при активном участии ведущих специалистов города были сформированы группы пациентов Центра из числа детей-инвалвдов с заболеваниями нервной системы и органов чувств, с

заболеваниями опорно-двигательной системы, с психоневрологическими заболеваниями (психические нарушения непсихотического характера, имеющие резидуаггьно-органические поражения головного и спинного мозга, сопровоэвдающиеся двигательными и психологическими нарушениями выраженной степени тяжести)

Эти заболевания не случайно объединены в одно целое, так как дети, имеющие одно из этих заболеваний более выраженное и определяющее ведущую патологию по определению, имеют сочетанный комплекс других двух групп заболеваний Изучено формирование структур и отделений центра, взаимодействие специалистов. Особое значение в изучении формирования отделений уделено медико-психологической службе (МПС), тк. в медико-психологической коррекции нуждается не менее 80% пациентов, проходящих через центр.

Выделены основные особенности работы МПС

- акцент на работе с семьей, мотивация родителей на совместную работу;

- развитие службы медико-социального патронажа;

- применение современных методов и способов психотерапевтической коррекции как групповой, так и индивидуальной;

- междисциплинарный подход и межведомственное сотрудничество в лечении детей;

- постоянное повышение квалификации и высокая самоорганизация специалистов;

- отработка этико-психологического взаимодействия сотрудников в совместном наблюдении пациента - ребенка и работе с семьей.

Изучена организация работы подразделений центра на базе детского сада № 20, группа «особый ребенок», где на протяжении 12 лет совместно с воспитателями, медицинские работники Центра проводили работу по медико-социальной реабилитации детей дошкольного возраста (с 2 до 9 лет) с ограниченными возможностями

В структуру центра включены отделения: неврологическое с функциональной диагностикой, реабилитационное, медико-психологическое (схема 1).

комитет по здравоохранению правительства спб

городской центр восстановительного лечения детей

с психоневрологическими нарушениями

[ главный врач ]

Схема 1. Структура СПбГУЗ «Городской центр восстановительного леченая детей с психоневрологическими нарушениями»

Штатное расписание составляет (на 01.01 06) всего штатных единиц 137,75 Из них врачи - 25,5 ставок, средний медицинский персонал -64,75, прочий персонал - 41,25, из них1 психологи - 6,25. Опыт работы, научная организация деятельности в сотрудничестве с профильными кафедрами сформировали особенности работы ведущих специалистов центра - неврологов, ортопеда, педиатра, психотерапевта и других специали-

стов, значительно отличающихся от работы специалистов поликлиник, стационаров. По суш, это - врачи восстановительной медицины (реаби-литологии). По нашему мнению важной организационной единицей центра является Городская отборочная комиссия В процессе деятельности был определен необходимый перечень документации, которая имеет свои особенности в оценке эффективности качества восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий. Дополнены критерии оценок эффективности качества восстановительного лечения каждым специалистом центра. Разработаны алгоритмы наблюдения пациентов ведущими специалистами центра. Первый этап (продолжительность 4-5 дней) - работа Городской отборочной комиссии, отбор детей, определение ведущего лечащего специалиста; первый междисциплинарный осмотр, составление первичного плана наблюдения, планирование первого посещения врача семьей с больным ребенком Второй этап (7-14 дней) - составление дифференцированного индивидуального плана лечения, начало лечения. Третий этап (6-8 недель) - проведение комплексного восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий всеми специалистами, коррекция лечения, этапные резюме. Четвертый этап (до 5 дней) — оценка эффективности с использованием методических рекомендаций (1990 г.), с дополнениями специалистов центра, общепринятых разработок, заключение, выписной эпикриз; этапное направление.

Удельный вес лиц с неврологическими и психоневрологическими заболеваниями среди пациентов Центра в течение последних б лет составляет более % (от 41,0% до 64,9% и от 8,0% до 25,5 - соответственно). Большинство пациентов Центра — дети, имеющие инвалидность (рис. 2) Структура пациентов Центра по тяжести заболевания: больные со средне-тяжелыми формами составляют 56,9%, с тяжелыми - 43,1%. Возрастная структура в течение изучаемого, преимущественное направление в центр имеют дети возрастной категории с 7 до 14 лет, затем с 3-х до 7 лет и от 1 месяца до 1 года и старше 14 лет. Перечисленные характеристики пациентов определяют основную стратегию организации деятельности специализированного центра. Опыт работы Центра показывает, что условия специализированного медицинского учреждения позволяют обеспечить весь комплекс медико-социальной реабилитации детям с ограниченными возможностями и их семьям. Неспециализированными учреждениями, прежде всего детскими поликлиниками, недооценивается фактор более раннего направления на медико-социальную реабилитацию детей раннего возраста. Потребность в специализированной помощи этой возрастной группы по нашим наблюдениям составляет до 38,6% Положительным итогом деятельности центра, подтверждающего эффективность этапного восстановительного лечения, является анализ результатов лечения паци-

ектов. На протяжении последнего десятилетия доли лиц с исходами лече ния - «выздоровление» и «улучшение» составляют более 90%,

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

о Всего И Инвалидов

Рисунок 2. Динамика численности деге й-инвалидов а СПб ГУЗ "ГЦВЛД1Ш" н общего числа пациентов за период 0996-2005 гг.)

В главе представлена оценка результатов лечения лиц, страдающих различными видами патологии, в Городском цекгре восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями. Так, например, пациенты с результатом лечения «улучшение» среди лиц, страдающих неврологическими заболеваниями, составляют более 95% (Табл. 2).

Таблица 2

Характеристики и результаты лечения паднентов Центра,

страдающих заболевапинмя нервной системы________

Возраст 2001 2002 2003 2004 2005

0-1 гол 51.8 5,3 6,6 5,7

1-3 лет 15,8 10,4 11,3 15,6 12,6

3-7 лет 30.4 24,8 26,7 31,6 31.9

7-14 лег 33,5 50,7 48.1 40,6 41,1

Старше 14 лет 8,5 8,8 ■ 8,7 5,6 8,7

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Тяжесть лвпмюгия

Легкая 10,7 4.0 4,3 1,0 6,2

Среди «я желая 56.6 58,6 г 68.0 67,0 70,0

Тяжелая 32,7 37,4 27,7 32,0 23,8

Итого 100,0 100,0 100,0 100.0 100,0

Результат лече!! и я

Улучшение 98,5 95,9 97,1 99,0 99,3

Без изменений 1,5 4,1 2.9 1,0 0,7

Итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Результаты наблюдения лиц с заболеваниями опорно-двигательного аппарата1 «выздоровление» - 1,4%, «улучшение» - 92,0%, «без улучшений» - 6,2%, «ухудшение» - 0,4%.

По всем видам патологии пациенты с выздоровлением и улучшением вследствие лечения составляют 92,5%, без улучшения — 6,8%, с ухудшением-0,7%

В четвертой главе представлены результаты внедрения новых технологий реабилитации в деятельность центра

Абилитация - (от лат. НаЬПйайо - создание способности) это система лечебно-педагогических мероприятий, имеющих целью предупреждения и лечения тех патологических состояний у детей раннего возраста, не адаптировавшихся к социальной среде, которые приводят к стойкой утрате возможности трудиться, учиться и быть полноценным членом общества Об абилитации следует говорить в тех случаях, когда инвалидизи-рующее больного патологическое состояние возникло в раннем возрасте. У такого ребенка еще не сформированы нормальный двигательный стереотип, гностико-пракгические и речевые функции Малыш не владеет навыками самообслуживания и не имеет опыта общественной жизни. Из определения следуют особенности организации медико-социальной помощи детям раннего возраста. «Абилитация» или «раннее вмешательство» - является новой современной реабилитационной технологией, интегрированной в работе центра в конце 90-х годов шведскими коллегами и Институтом раннего вмешательства. При поддержке правительства города был внедрен ряд медико-социальных программ, которые качественно улучшили состояние организаций работы по созданию медико-социальной помощи детям раннего возраста с ограниченными возможностями Служба абилитации в центре оказывает помощь для детей до 3-х лет, имеющих отставание или угрозу отставания в психическом развитии, обусловленные, нарушениями интеллекта, слуха и зрения, движений, предречевого и речевого развития, нарушением поведения, биологическим и социальным риском (ВУИ, недоношенность, незрелость, тяжелая родовая травма, дети юных матерей и т. д.) Эффективность работы по технологиям абилитации представлена в табл 3.

Эрготерапия как новая медицинская .технология, адаптированная к программам восстановительного лечения детей с ДЦП в комплексе с лечебной гимнастикой, лечебным массажем, механотерапией, методиками функционального биоуправления, показала свою эффективность (табл. 4) Следует отметить, что по отношению к исходному уровню в основной и контрольной группе все показатели также достоверно улучшились (р<0,001)

Таблица 3

Эффективность абнлнтадин детей-инвалидов в 2003-2005 гг.

Нозологические формы N тяжесть заболевания Эффективность

легкая с/тяж тяж улучшение % без улучшения %

ДЦП 29 - 17 12 26 89,6 3 11,4

ОПЦНС 16 - 5 И 15 93,8 1 5,2

Генетзаб 10 - 5 5 9 90 1 10

Прочие 3 1 2 - 3 100

Всего 58 1 29 28 53 91,3 5 8,7

Таблица 4

Динамика физнометряческих показателей детей с ДЦП, лечившихся с использованием градационны! и модифицированных программ (в % к исходному уровню)

Показатели Группы Достоверность различий между группами

основная (п = 52) контрольная (п = 40)

Динамика силовой выносливость мышц спины 175,8 133,3 0,001

Динамика силовой выносливости мышц брюшного пресса 181,6 202,1 Нд

Опороспособность (правая нога) 92,5 58,0 0,001

Опороспособность (левая нога) 173,3 48,2 0,001

Корреляционный анализ показал, что включение методик эрготера-пии достоверно влияло как на физиометрические показатели, так и на улучшение показателей равновесия и координации детей с ДЦП (г=0,61-0,82, при р <0,001)

Положительная динамика прироста показателей манипулятивной функции рук в экспериментальной группе была достоверно большей, чем в контрольной группе (+0,45 баллов и + 3,15 баллов, при р <0,001).

Метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП) был исследован совместно с физиологическим отделом НИИЭМ РАМН. ТКМП удачно сочетает простоту и неинвазивность традиционных физиотерапевтических процедур (электросон, различные варианты гальванизации) с достаточно высокой степенью избирательности воздействия, характерной для стимуляции через интрацеребральные электроды ТКМП дает возможность направленно воздействовать не только на корковые структуры, находящиеся в под электродном пространстве, но и через систему кортико-фугальных связей, влиять на состояние таких глубоко расположенных структур, как гипоталамус, таламические ядра, ретикулярная формация и

т.д После проведения курса лечения, как в контрольной, так и в основной группе отмечено улучшение ряда клинических показателей, практически у всех детей уменьшился тонус пронаторов и приводящих мышц плеча, наблюдалось снижение мышечного тонуса в икроножных мышцах, улучшилась нагрузка на стопу, увеличился объем движений в голеностопном суставе, улучшилась функция мышц разгибателей стоп, кисти, ягодичных мышц, и т.д Снижение мышечного тонуса достоверно коррелировало с общим улучшением двигательных возможностей пациентов, определяемых по клинической бальной шкале. Но длительность курса лечения (определялся на основании объективных исследований мышечного тонуса (МТ) перед каждой процедурой) составил для ТКМП 7-10 процедур, а для ТКМП+магнитно-импульсной стимуляции - 6-7 сеансов. Кроме того, сравнительный анализ данных измерений МТ показал достоверно (р<0,05) большее увеличение показателя ДМТ по сравнению с величинами зарегистрированными до лечения, в группе получавшей только ТКМП в среднем 150-160%, а в группе, получавшей ТКМП+ магнитно-импульсную стимуляцию, в среднем на 210-230% По результатам данного этапа исследований получен патент на изобретение.

Лечебно-оздоровительный многопараметрический психофизиологический комплекс, реализующий принципы функционального биоуправления с внешней обратной связью, применялся для обучения детей навыкам контроля и самоконтроля, а также активной коррекции таких физиологических функций, как электроэнцефалограмма, электромиограмма, электрокардиограмма, кожн о-гальваническая реакция и температура.

Таблица 5

Эффективность различных программ восстановительного лечения

(трзднпионньи (контрольная) и с использованием ФБУ (основная)

Критерии эффективности Группа

Основная Контрольная

Значительное улучшение 60 11

Улучшение 25 23

Без изменений 15 55

Ухудшение . 11

ИТОГО 100 100

Эффективность при включении в комплекс восстановительного лечения метода БОС по ЭМГ для пациентов с тяжелой формой заболевания в 2,5-4,5 раза выше, чем отмечается при лечении традиционными методами

Выводы

1 В период с 1990 по 2000 год наблюдался резкий рост уровня детской инвалидности в Санкт-Петербурге с 5,8 на 10 000 детского населения до 18,7 %оо Показатель наглядности составил 322,4%. С 2000 по

2001 год рост уровня детской инвалидности был не столь существенным (показатель наглядности - 108,6%) После 2001 года наблюдается стабилизация числа детей с ограниченными возможностями на 1000 детского населения

2. Структура детской инвалидности определяет направленность организации медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями*

• В структуре детской инвалидности в течение последних 7 лет первое-второе места занимают болезни нервной системы (18,9-27,0%) и врожденные пороки развития (20,6-29,5%) Вместе с тем, их доли к концу изучаемого периода уменьшились. Обращает на себя внимание резкий рост удельного веса прочих заболеваний, среди которых «лидером» являются психические расстройства. В 2005г. - впервые за последние годы психические заболевания вышли на ведущее место и составили 23,5% В целом ранее названные группы патологий вместе с психическими заболеваниями составляют абсолютное большинство от всех ин-валидизирующих заболеваний

• Доля детей - инвалидов в возрасте до 4 лет составляет 13,9%, 5-9 лет-29,4%, 10-14 лет-47,1%, 15 лет-9,6%. Возрастная структура детей с ограниченными возможностями в течение изучаемого периода остается довольно стабильной.

• В последние годы практически не меняется соотношение доли лиц с хроническими заболеваниями и инвалидностью среди детского населения. в 2003 - 26,3. 5,7%, в 2004 - 20,0: 7,7%, в 2005г. -22,0 6,4%.

3. Несмотря на развитую сеть медицинских организаций, оказывающих реабилитационную помощь детскому населению (4 городских центра, 28 отделений восстановительного лечения детских поликлиник и домов ребенка и 3 — детских стационаров, 18 отделений абилитации младенцев, санаторно-курортные реабилитационные центры), следует указать на недостаточный уровень обеспеченности детей с ограниченными возможностями различными видами восстановительного лечения Согласно полученным данным удельный вес детей из диспансерной группы, получивших лечение в реабилитационных отделениях:«Д» группа -8,8/11,1%; детей - инвалидов 4,3% / 8,4%, «Д» группа в реабилитационных центрах - 6,1%; детей-инвалидов 11,5%, «Д» группа в дневных стационарах - 3,4%, детей - инвалидов 3,2%.

4 Важной организационной единицей Центра следует считать Городскую отборочную комиссию Результатом ее работы является концентрация определенных категорий детей с хроническими заболеваниями, характеризующихся преобладанием

• числа детей-инвалидов (большинство - до 65,7% - пациентов Центра дети, имеющие инвалидность),

• лиц с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболеваний (больные со среднетяжелыми формами составляют 56,9%, с тяжелыми - 43,1%),

• пациентов с неврологическими и психоневрологическими заболеваниями (удельный вес лиц с указанными видами патологиями среди пациентов Центра в течение последних 6 лет составляет более % от 41,0% до 64,9% и от 8,0% до 25,5 - соответственно). Особенностью наблюдения детей с ортопедическими заболеваниями является их 100% сочетание с неврологическими заболеваниями

5 Анализ результатов проводимого восстановительного лечения подтверждает эффективность этапного лечения детей с ограниченными возможностями в условиях специализированного медицинского центра На протяжении последнего десятилетия доли лиц с исходами лечения -«выздоровление» и «улучшение» составляют более 90%-

• среди лиц, страдающих неврологическими заболеваниями, пациенты с результатом лечения «улучшение», составляют до 99,3%,

• среди пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата лица с исходом лечения «выздоровление» составляют 1,4%, «улучшение» - 92,0%, «без улучшений» - 6,2%, «ухудшение» - 0,4%

По всем видам патологии пациенты с выздоровлением и улучшением вследствие лечения составляют 92,5%, без улучшения - 6,8%, с'ухудшением — 0,7%

6 Эрготерапия как новая медицинская технология, позволяет повысить эффективность комплексных программ реабилитации, достоверно улучшая физиометрические характеристики, показатели равновесия и координации, манипулятивной функции рук детей с ДЦП.

7. Методики абилитации, функционального биоуправления, транскраниальной микрополяризации повышают итоговую эффективность восстановительного лечения, воздействуя на ключевые звенья патогенеза заболеваний нервной и опорно-двигательной систем

Практические рекомендации 1. При формировании групп пациентов специализированного центра восстановительного лечения детей следует учитывать уровни распространенности хронической патологии и детской инвалидности Современные тренды в динамике названных показателей явились основой для выделения следующих групп пациентов Центра из числа детей-инвалидов

• с заболеваниями нервной системы и органов чувств,

• с заболеваниями опорно-двигательной системы,

• с психоневрологическими заболеваниями (психические нарушения непсихотического характера, имеющие резидуально-органические по-

ражения головного и спинного мозга, сопровождающиеся двигательными и психологическими нарушениями выраженной степени тяжести)

2 В структуре центра восстановительного лечения детей следует выделить неврологическое с функциональной диагностикой, реабилитационное, медико-психологическое отделения

3 Для обеспечения 1200-1300 обращений за различными видами реабилитационной помощи кадровый состав должен включать до 135 штатных единиц (включая: врачи - до 26 ставок, средний медицинский персонал - до 65 ставок, прочие - 42, из них: психологи - 6,5)

4. Основными особенностями работы медко-психологической службы центра восстановительного лечения детей следует считать.

- акцент на работе с семьей, мотивация родителей на совместную работу,

- развитие службы медико-социального патронажа,

- применение современных методов и способов психотерапевтической коррекции как групповой, так и индивидуальной,

- междисциплинарный подход и межведомственное сотрудничество в лечении детей;

- постоянное повышение квалификации и высокая самоорганизация специалистов;

- отработка этико-психологического взаимодействия сотрудников в совместном наблюдении пациента - ребенка и работе с семьей.

5. Следует соблюдать следующие этапы наблюдения пациентов в центре восстановительного лечения детей. Первый этап (продолжительность 4-5 дней) - работа Городской отборочной комиссии, отбор детей; определение ведущего лечащего специалиста; первый междисциплинарный осмотр; составление первичного плана наблюдения; планирование первого посещения врача семьей с больным ребенком Второй этап (3-5 дней) - составление дифференцированного индивидуального плана лечения, начало лечения Третий этап (6-8 недель) - проведение комплексного восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий всеми специалистами; коррекция лечения; этапные резюме Четвертый этап (до 5 дней) - оценка эффективности с использованием методических рекомендаций, с дополнениями специалистов центра, общепринятых разработок; заключение, выписной эпикриз; этапное направление

6 Апробированные технологии реабилитации (абилитация, эрготера-пия, функциональное биоуправление, транскраниальная микрополяризация) рекомендуются к внедрению в программы восстановительного лечения для детей с ограниченными возможностями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК

1 Юрьева Р Г Эрготералия в комплексном восстановительном течении -важный этап реабилитации детей с тяжелыми двигательными нарушениями / Юрьева Р Г, Солодова Е Л , Мнацаканян Е Г // Журнал Адаптивная физическая кучьтура. 2005 -№ 3 (23) - С 6-8

2 Юрьева Р Г Способ снижения повышенного мышечною тонуса при детском церебральном параличе / Сирбиладзе К Т, Пинчук Д Ю , Петров Ю А. Иозенае Н О , Юрьева Р Г // Заявка на изобретение 2003137250/14 от 23 12 2003 Дата публикации 10 06 2005 Официачьный бюллетень «Изобретения Полезные модели» -2005 -№16

3 Юрьева Р Г Способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе / Сирбиладзе К Т, Пинчук Д Ю Петров Ю А , Иозенае НО, Юрьева Р Г // Патент на изобретение № 2262357 от 20 10 2005 Официальный бюллетень «Изобретения Полезные модели» -2005 -№29

Статьи в журналах

4 Юрьева Р Г Биологическая обратная связь по параметрам электромио-граммы в реабилитации пациентов с последствиями церебрального инсульта / Пинчук Д Ю , Юрьева Р Г. // Журнал «Биологическая обратная связь» - 1999 -№3 -С24-28

5 Юрьева Р Г Применение функционального биоуправления в лечении цефалгий при воздействии свинца у детей / Чутко JIС, Катышева М.В., Юрьева Р Г, Соболев МБ// Журнал Амбулаторная токсикология Свинец и здоровье детей- диагностика, лечение, профилактика - «КАРО», СПб, 1999 - С 41-42

6 Юрьева Р Г Использование метода биологической обратной связи (БОС) по параметрам электромиограммы (ЭМГ) и восстановительном лечении детей со сколиотической болезнью позвоночника в условиях специализированного реабилитационного центра / Пинчук Д Ю, Катышева М В , Ващалова Н А , Сезнева 1 Н, Павлова В Б , Юрьева Р Г // Журнал «Биологическая обратная связь» - 2000 - №2 - С 26-32

7 Юрьева Р Г Опыт практического применения тренажеров системы «ТИСА» в комплексной реабилитации детей с психоневрологической патологией / Юрьева Р Г, Рыбаков ДII, Дидур М Д. // Журнал «Современные технологии» -СПб -2002 -№5(11) - С28-29.

8 Юрьева РI Опыт использования метола биологической обратной связи в коррекции высших психологических функций у детей с задержкой психического развития / Вассерман М В , Санатос И А, Фуксман Ж Б , Юрьева Р.Г //Журнал «Нейроиммунология» -2004 - Том 2, №2 - С 19

9 Юрьева Р Г Перинатальная психология и психоанализ / Добряков И В , Юрьева Р Г // Ежегодник Российского психологического общества Специальный выпуск -2005 -Том 1 -С 136-138

Научные статьи, тезисы

10 Юрьева Р.Г Организация комплексной реабилитации детей в условиях Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями / Юрьева Р.Г. // 10-й Международный Конгресс Ассоциации по проблемам ментальных нарушений. / Материалы Конгресса, Хельсинки 8-13 июля 1996. - С. 136

11 Юрьева Р Г Применение транскраниальной стимуляции у детей с минимальными мозговыми дисфункциями / Пинчук Д.Ю, Катышева М В., Сидоренко Г.В., Юрьева Р Г // Там же. - С 136

12 Юрьева Р.Г Опыт групповой психотерапии детей с резидуальными нервно-психическими расстройствами /Добряков И.В, Ершова Т И, Юрьева Р Г//Там же -С.385

13 Юрьева Р.Г. Детская умственная отсталость, как социально-психологическая проблема родителей / Юрьева Р Г, Иванова И Н, Шишкина Л Н. // Там же. - С 227.

14 Юрьева Р.Г. Опыт работы в организации комплексного реабилитацион-но-восстанопителыюго лечения детей с двигательными нарушениями в городском психоневрологическом центре восстановительного лечения детей / Юрьева РЛ" // Материалы Международного конгресса «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов». - СПб, 1997. - С 240-241.

15. Юрьева Р.Г. Групповая психотерапия в программе реабилитации детей с органическими поражениями центральной нервной системы / Юрьева Р Г, Добряков И В., Анисимова ТЛ // Там же. - С. 138-140.

16 Юрьева Р.Г. Клинико-физиологический анализ эффективности лечения сколиотической болезни позвоночника в условиях реабилитационного центра / Пинчук Д Ю., Сезнева ТЛ., Катышева М В., Баталова НА., Юрьева Р Г // Там же. - С.230-231.

17. Юрьева Р.Г. Медико - психологические проблемы семьи / Юрьева Р.Г, Добряков И В // Там же. - С 88-90

18. Юрьева Р.Г. Организационные подходы в восстановительном лечении детей с наследственными и врожденными заболеваниями в условиях Городского психоневрологического центра восстановительного лечения детей с двигательными нарушениями / Юрьева Р.Г. // Реабилитация деггей с наследственной и врожденной патологией / Тез докл.город научно-пр. конф., СПб, 27-28.11.1997. - С.22-23.

19. Юрьева Р.Г. Метод многоточечной программируемой вибростимуляции в комплексном лечении больных детским церебральным параличом / Юрьева Р.Г, Мнацаканян Е.Г Яцук СЛ., Машанский ВФ // Травма нервной системы у детей / Мат. I Всероссийской конф СПб, 2324 10 1997. - С. 176-179

20. Юрьева Р.Г Медико-психологические аспекты социальной адаптации детей с ограниченными поражениями ЦНС / Юрьева Р Г, Добряков И В , Анисимова Т.И. // Тез.докл. VI Межд конф «Ребенок в современном мире Открытое общество и детство» - СПб, 21-23.04.1999. - С.154

21. Юрьева Р.Г. Медико-психологические проблемы семьи / Добряков И.В, Юрьева Р.Г. // Проблемы здоровья в жизни женщины. / Мат Научно-практ конф - СПб, 27-29 05 1999 - С. 18-21

22 Юрьева РГ Медико-психологические проблемы семьи / Юрьева РГ Добряков ИВ// Современные технологии медико-социалыюй и профессиональной реабилитации Задачи проблемы перспективы / Мат Межд научно-практ конф -М ЗАО «Светлица» 26-27 И 1999 - С 136-138

23 Юрьева Р Г Медико-психологические аспекты социальной адаптации детей с органическими поражениями IÍHC / Юрьева Р Г, Добряков И В Анисимова Т И // Там же - С 148-150

24 Юрьева Р Г Опыт применения игровой психотерапии в реабилитации детей с нервно-психическими расстройствами и нарушениями опорно-двигательного аппарата / Добряков И В , Пукшанская С М . Юрьева Р Г //Там же -С.150

25 Юрьева Р Г Качество жизни людей с ограниченными возможностями как социальная и психологическая проблема / Иванова И Н , Юрьева Р Г // Там же -С 161-162

26 Юрьева Р Г Особенности применения семейной терапии в реабилитационных центрах / Юрьева Р Г, Иванова И Н // Мат нац конгресса «Человек и его здоровье» - СПб, 2000 - С 17-18.

27 Юрьева Р Г Роль отцов в семейной терапии / Юрьева Р Г , Иванова И Н // Мат. Российского нац конгресса с межд участием «Человек и его здоровье Травматоло! ия, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов -СПб, 2000 - С22-23

28 Юрьева Р Г Использование масок в психокоррекционной работе / Юрьева Р Г, Елисеев ИР// Творческая реабилитация детей, подростков и молодых людей с особыми потребностями / Мат Межд научно-практ конф — ГАООРДИ, СПб, 1 декабря 2000 -С.126-128

29 Юрьева Р Г Творческая реабилитация в медицинском учреждении Арт-терапия в системе творческой реабилитации / Юрьева Р.Г // Медико-социальная программа СПб «Дети - инвалиды» / Матер информационно-методического семинара - ГАООРДИ, СПб, 26 мая 2000 - С 12-14

30 Юрьева Р Г. Опыт комплексной реабилитации с психоневрологической патологией / Юрьева Р.Г, Рыбаков Д П., Дидур М Д, Матвеев С В // Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации / Мат Юбилейной научно-практ конф - СПб, 3 12 2002. - С 50-51

31 Юрьева Р Г Качество жизни семьи имеющего ребенка — инвалида / Юрьева Р Г., Иванова И Н, Мнацаканяк Е Г // Мат Росс Нац конгресса с межд Участ «Человек и его здоровье». - СПб, 2002 - С 359

32 Юрьева Р Г К концепции развития Здравоохранения Санкт-Петербурга, Медицинская реабилитация детей / Юрьева Р.Г // Деятельность медицинских центров Государственных учреждений здравоохранения СПб / Мат научно-практ конф - СПб, 16 12 2003 -С 76-78

33 Юрьева Р Г О состоянии и совершенствовании медицинскои реабилитации детскому населению Санкт-Петербурга / Юрьева Р Г // Матер Росс Нац конгресса «Человек и его здоровье» - СПб. 2003. - С 231

34 Юрьева Р Г Абилитация детей раннего возраста - важный этап в общей системе медицинскои реабилитации / Бранио И Е, Юрьева Р Г // Там же -С 23!

35 Юрьева Р Г Абиштация детей раннего возраста - современная течното-гия медико-социальной реабилитации / Юрьева РГ Бранис И I //1-й Российский Конгресс «Реабилитационная помощь насетению в РФ» / Сб научн трудов -М. 30-31 10 2003 - С 312-313

36 Юрьева Р Г Опыт проведения эрготерапии в реабилитации детей с очаговыми поражениями головного мозга (ОПГМ) в СПб ГУЗ «Городском центре восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями / Юрьева Р Г Солодова Е Л, Мнацаканян Е Г // Мат Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье» - СПб 2004 - С 294-295

37 Юрьева Р Г Опыт проведения эрготерапии в реабилитации детей с очаговым поражением головного мозга (ОПГМ) / Юрьева Р Г, Солодова Е JI, Мнацаканян Е Г // Восстановительная медицина и эрготерапии в Северо-западном регионе Recovery Medicine & Occupational therapy in northwest region / Сборник научных трудов - СПб, 25 октября 2004 -С 116-118

38 Юрьева Р Г Эрготерапии - современная технология этапной реабилитации детей с тяжелыми двигательными нарушениями / Юрьева Р Г., Солодова ЕЛ// Физическая активность детей с тяжелыми двигательными нарушениями / Тез докл Городск научно-практ конф, СПб, 24 09.2004 С 40-43

39 Юрьева Р Г Применение эрготерапии в комплексном восстановительном лечении - важный этап реабилитации детей с тяжелыми двигательными нарушениями / Юрьева Р Г // 2-й Росс Конгресс «Реабилитационная помощь населению в РФ» - М 29 03 2005 - С 35

40. Юрьева Р Г Совершенствование организационной системы медицинской реабилитации детей с ограниченными возможностями - межведомственная задача реализации медико-социальной реабилитации / Юрьева Р Г // 3-я Межрегион научно-практ конф «МСЭ и реабилитация в педиатрии» -СПб, 26-28 05 2005 - С 102-104

41 Юрьева РГ Альтернативный конституционный подход в реабилитации детей с множественными нарушениями / Бранис И Е , Юрьева Р Г // Российская научная конференция Педиатрия: из XIX в XXI век - СПб, 30 июня 1 июля 2005 - С 41-42

42 Юрьева Р Г Приоритетные направления и аспекты совершенствования системы медицинской реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями в СПб / Юрьева Р Г // Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии Мат юбилейной научно-практ конф , посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ "ДС-РЦ "Детские Дюны", - СПб, 2006 -С 60-67

43 Юрьева Р Г Эрготерапия - occupational therapy - в центре восстановительного лечения детей / Солодова Е Л Мнацаканян Е Г Юрьева Р Г // Там же - С 212-214

44 Юрьева Р Г. О состоянии и совершенствовании медицинской реабилитации детскому населению Санкт-Петербурга / Юрьева Р Г // Там же -С 53-55

45 Юрьева Р Г Приоритетные направления и аспекты совершенствования системы медицинской реабилитации дегей и подростков с ограниченными возможностями в Санкт-Петерб\рге // Актуальные вопросы реабити-тации Сборник парных трудов - Росздрав России. СПГПМА Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петерб>рга. - СПб 2006 ■ С 131-148

46 Юрьева Р Г О состоянии медицинской реабилитации детей с церебрачь-ными параличами и взаимодействии детских ЛПУ с Бюро Медицинской экспертизы // Проблемы комплексной реабилитации детей, страдающих церебральным параличом / Мат 1-ого Мета Конгресса. - М 2006 -С 81-84

47 Юрьева Р Г Эффективность эрготерапии в реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом / Солодова Е Л , Потапчук А А. Самсонова А В , Юрьева Р Г // Материалы конгресса / «Человек и его здоровье», - СПб 2006 -С 214

ЮРЬЕВА Р.Г. Научное обоснование организации восстановительного лечения детей с ограниченными возможностями // Автореф. . канд. мед. наук: 14.00.51, 14.00.33. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2007 - 25 с

Подписано в печать с орш инал-макета 12 04 2007 Объем 1 уел п_п Гарнитура тайме Бумага офсетная Печать ризограф Тираж 100 экз Отпечатано в отделе оперативной почиграфии НИИХ СПбГУ СПб, Ст Петергоф, Университетский пр , 26

Актуальность проблемы

Среди показателей здоровья, являющихся важными индикаторами качества жизни населения, в том числе детского, особое место занимают заболеваемость и инвалидность населения. В течение последних десятилетий в состоянии здоровья детей и подростков сформировались устойчивые негативные тенденции, характеризующиеся ростом распространенности хронических заболеваний, социально-значимой патологии. В структуре хронических заболеваний у детей повышается удельный вес нервно-психических нарушений. Последние десятилетия XX века и первые годы XXI века также характеризуются ростом уровня инвалидности населения (Лузин С.Н. и соавт., 2005). Охрана здоровья детей и подростков выдвинулась в число наиболее приоритетных направлений государственной политики в области здравоохранения.

Существенным резервом укрепления здоровья детей и подростков следует считать развитие технологий восстановительной медицины и организацию реабилитационных видов помощи (Разумов А.Н., 2006).

В настоящее время восстановительная медицина переживает период научного становления (Ромашин О.В., 2004). Решение проблемы сохранения и укрепления здоровья детей возможно только при систематическом мониторинге состояния их здоровья, оценке его функциональных резервов, что требует разработки и научного обоснования новых технологий восстановительной медицины и организации комплексных лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

В связи с изложенным, исследования по научному обоснованию организации восстановительного лечения детей; следует считать актуальными.

Цель исследования: научное обоснование этапной реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями в условиях городского центра восстановительного лечения.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросам развития технологий восстановительной; медицины и организации реабилитационной помощи детям-инвалидам; Сформировать информационный базис в терминологическом подходе к понятию «ребенок с ограниченными возможностями».

2. Изучить состояние проблемы детской инвалидности на основании анализа заболеваемости и аспекты приоритетных направлений профилактики детской инвалидности в Санкт-Петербурге. Оценить показатели заболеваемости и инвалидизации детского населения; крупного города в динамике.

3. Проанализировать структуру, организацию работы и основные показатели; деятельности Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями

4. Разработать организационные подходы и алгоритмы наблюдения детей с заболеваниями опорно-двигательной и психоневрологической системы на примере Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями.

5. Определить базовый комплекс реабилитационных медицинских услуг и эффективность использования в условиях Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями новых медицинских технологий. 6. Обосновать концепцию развития этапной медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями путем интеграции современных отечественных и зарубежных реабилитационных технологий в работу Городского центра восстановительного лечения детей с психоневрологическими? нарушениями и оценить эффективность их внедрения.

Научная новизна работы:

Впервые проведен; анализ развития системы медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями в Санкт-Петербурге с 1982 по 2006 год на примере Городского центра восстановительного лечения детей: с психоневрологическими нарушениями. Определены уровни и объемы реабилитационной помощи: детям с ограниченными возможностями на различных этапах восстановительного лечения. Предложена рациональная модель специализированного медицинского Центра; в единой системе медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями; Научно, обоснован базовый комплекс реабилитационных медицинских услуг центра восстановительного лечения детей. Показана эффективность современных технологий восстановительного лечения; (абилитация, эрготерапия, функциональное биоуправление, новые методики физиотерапии).

Научно-практическая значимость работы.

По результатам исследования сформированы приоритетные направления! совершенствования системы оказания реабилитационной помощи детскому населению на межведомственном уровне, связанные со сложившейся структурой сети учреждений, оказывающих этапную медико-социальную ■ помощь детям с различными ограниченными возможностями; Разработаны новые подходы и принципы наблюдения детей с ограниченными возможностями на основе использования современных реабилитационных технологий. Разработан базовый комплекс реабилитационных медицинских услуг с учетом реализации медико-социальных задач на межведомственном уровне. Сформирована система показателей эффективности медико-социальной реабилитации детей5 с ограниченными возможностями в связи с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата и психо-неврологическими расстройствами. Предложен комплекс новых методик восстановительного лечения повышающих эффективность реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложена система комплексного восстановительного лечения! детей с хронической патологией и ограниченными возможностями психоневрологической и опорно-двигательной системы; в условиях специализированного центра.

2. Определены структура центра, организационные технологии оказания реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями,, характеристики детей, подлежащих наблюдению; специалистами центра.

3. Включение в программы восстановительного лечения методик абилитации, эрготерапии и функционального биоуправления позволяет повысить итоговую эффективность.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских: работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова в; рамках государственной отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка функционально-метаболических основ патогенеза, совершенствование диагностики, лечения и реабилитации больных с, заболеваниями нервной системы» (номер государственной регистрации 739/147/052), "Совершенствование и разработка методов диагностики, профилактики и лечения острых и хронических заболеваний нервной системы" (номер государственной регистрации 01/200/212882 от 24.07.02).

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены на: 10-м Международном Конгрессе Ассоциаций по проблемам ментальных нарушений (Хельсинки, Финляндия, июль 1996),' Семинаре РАМН «Новые методы диагностики, лечения и реабилитации расстройств зрения, нарушений моторики: и нервно-психического развития у детей и взрослых» (М., июнь 1996); Городской научно-практической конференции «Реабилитация детей с поражением центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата» (СПб, июнь 1999); Городской научно-практической конференции «Реабилитация детей с наследственной и врожденной патологией» (СПб, ноябрь 1997); Информационно-методическом Семинаре «Арттерапия в системе творческой реабилитации. Медико-социальная программа СПб «Дети-инвалиды» (СПб, ГЛООРДИ, май 2000); Между народной конференции «Службы ранней помощи детям и семьям. Опыт и перспективы» (СПб, май 2002); Городской конференции «Современные проблемы профилактики детского травматизма в Санкт-Петербурге» (СПб, июнь 2002 г.); Научно-практической конференции «Деятельность медицинских центров Государственных учреждений Здравоохранения Санкт-Петербурга» (СПб, декабрь 2003); Международной конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, октябрь

2004); Научно-практической конференции «Физическая активность детей с тяжелыми двигательными нарушениями» (СПб, сентябрь 2004); 2-ом

Российском Конгрессе «Реабилитационная помощь населению в

Российской Федерации» (М., март 2005); Ш-ей Межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии»

СПб, март 2005); 9-ом Российском- национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб, ноябрь 2004);

10-м Российском национальном конгрессе с международным участием

I ■ " ' ■

Человек и его здоровье» (СПб, ноябрь 2005); Коллегии Комитета но здравоохранению «О состоянии и совершенствовании? медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге» (СПб, май 2005); 1-ом Международном Конгрессе «Проблемы комплексной реабилитации детей; страдающих церебральным параличом» (М., март 2006); городском семинаре;«Современные подходы к реабилитации детей: с церебральным параличом в Санкт-Петербурге» (СПб, май 2006); научно-практической: конференции «Актуальные вопросы реабилитации» (СПб, ноябрь 2006); ■'! круглых столах Санкт-Петербургского Городского; центра медицинской? профилактики (2004-2005); Обществах детских неврологов СПб (1999;

2000, 2002, 2004, 2006); Международной; научно-практической конференции «Современные подходы к абилитации детей с нарушениями 5 развития» (СПб, ноябрь 2006).

5 Реализация результатов исследования;

Данные исследования использованы при подготовке информационных писем Комитета по здравоохранению Правительства | Санкт-Петербурга «Опыт работы Санкт-Петербургского I психоневрологического центра восстановительного лечения детей с

1 двигательными нарушениями», «Состояние восстановительной и реабилитационной помощи детям с некоторыми видами хронической^ патологии и пути его улучшения». Получен патент на изобретение

Способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе» № 2262357 от 20.10.2005. Материалы диссертации используются для лекций и практических занятий со студентами и курсантами факультета адаптивной физической культуры

СПбГУФК имени П.Ф. Лссгафта, РГПУ им. А.И. Герцена, ИСПИП им.

Рауля Валленберга, и факультета спортивной медицины СПбГМУ измени . академика И.П. Павлова, кафедры реабилитаIщи МАЛО СПб 111МА.

I Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор

I отечественной и зарубежной литературы по изучаемою проблеме, сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Внедрены в

V . - • ' " , ■ практическую работу новые организационные модели и программы

I реабилитации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%, в анализе материалов исследования, формулировании выводов и практических.рекомендаций - 100%.

По материалам диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, 6 - в профильных рецензируемых наутаых журналах. | Структура и;объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, списка литературы и приложения. I Работа иллюстрирована 30 таблицами и 27 рисунками.

выводы

1. В период с 1990 по 2000 год наблюдался резкий рост уровня детской инвалидности в Санкт-Петербурге с 5,8 на 1000 детского населения до 18,7 %о. Показатель наглядности составил 322,4%. С 2000 по 2001 год рост уровня детской инвалидности был не столь существенным (показатель ншлядности - 108,6%). После 2001 года наблюдается стабилизация числа детей с ограниченными возможностями на 1000 детского населения. 2: Структура детской инвалидности определяет направленность организации медико-социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями:

• В структуре детской инвалидности в течение последних 7 лет первое-второе места занимают болезни нервной системы (18,9-27,0%) и врожденные пороки развития (20,6-29,5%). Вместе с тем, их доли к концу изучаемого периода уменьшились. Обращает на себя внимание резкий рост удельного веса прочих заболеваний, среди которых «лидером» являются психические расстройства. В 2005 г. - впервые за последние годы психические заболевания вышли на ведущее место и составили 23,5%. В целом ранее названные группы патологий вместе с психическими заболеваниями составляют абсолютное большинство от . всех инвалидизирующих заболеваний.

• Доля детей - инвалидов в возрасте до 4 лет составляет 13,9%, 5-9 лет -29,4%, 10-14 лет - 47,1%, 15 лет - 9,6%. Возрастная структура детей с ограниченными возможностями в течение изучаемого периода остается довольно стабильной.

• В последние годы практически не меняется соотношение доли лиц с хроническими заболеваниями и инвалидностью среди детского населения: в 2003 - 26,3: 5,7%, в 2004 - 20,0: 7,7%, в 2005г. -22,0: 6,4%.

3. Несмотря на развитую сеть медицинских организаций, оказывающих реабилитационную помощь детскому населению (4 городских центра, 28 отделений восстановительного лечения детских поликлиник и домов ребенка и 3 - детских стационаров, 18 отделений абилитации младенцев, санаторно-курортные реабилитационные центры), следует указать на недостаточный уровень обеспеченности детей с ограниченными возможностями различными видами восстановительного лечения. Согласно полученным данным удельный вес детей из диспансерной группы, получивших лечение в реабилитационных отделениях:«Д» группа - 8,8 / 11,1%; детей - инвалидов 4,3% / 8,4%, «Д» группа в реабилитационных центрах - 6,1%; детей - инвалидов 11,5%, «Д» группа в дневных стационарах - 3,4%; детей - инвалидов 3,2%.

4. Важной организационной единицей Центра следует считать Городскую отборочную комиссию. Результатом ее работы является концентрация определенных категорий детей с хроническими заболеваниями, характеризующихся преобладанием:

• числа детей-инвалидов (большинство - до 65,7% - пациентов Центра дети, имеющие шюалидность); и

• лиц с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболеваний (больные со среднетяжелыми формами составляют 56,9%, с тяжелыми - 43,1%);

• пациентов с неврологическими и психоневрологическими заболеваниями (удельный вес лиц с указанными видами патологиями среди пациентов Центра в течение последних 6 лет составляет более от 41,0% до 64,9% и от 8,0% до 25,5 - соответственно). Особенностью наблюдения детей с ортопедическими заболеваниями является их 100% сочетание с неврологическими заболеваниями. ;

5. Анализ результатов проводимого восстановительного лечения подтверждает эффективность этапного лечения детей с ограниченными возможностями в условиях специализированного медицинского центра. На протяжении последнего десятилетия доли лиц с исходами лечения -«выздоровление» и «улучшение» составляют более 90%:

• среди лиц, страдающих неврологическими заболеваниями, пациенты с результатом лечения «улучшение», составляют до 99,3%;

• среди пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата лица с исходом лечения «выздоровление» составляют 1,4%, «улучшение» - 92,0%, «без улучшений» - 6,2%, «ухудшение» - 0,4% .

По всем. видам патологии пациенты с выздоровлением, и улучшением вследствие лечения составляют 92,5 %, без улучшения - 6,8%, с ухудшением -0,7%

6. Эрготерапия как новая медицинская технология, позволяет повысить эффективность комплексных программ реабилитации, достоверно улучшая физиометрические характеристики, показатели равновесия и координации, манипулятивной функции рук детей с ДЦП.

7. Методики абилитации, функционального биоуправления, транскраниальной микрополяризации повышают итоговую эффективность восстановительного лечения, воздействуя на ключевые. звенья патогенеза заболеваний нервной и опорнотдщигательной систем.

Практические рекомендации ч а

1. При формировании групп, пациентов специализированного центра восстановительного лечения детей следует учитывать уровни распространенности хронической патологии и детской инвалидности. Современные тренды в .динамике названных показателей явились основой для выделения следующих групп пациентов Центра из .числа детей-инвалидов:

• с заболеваниями нервной системы и органов чувств;

• с заболеваниями опорно-двигательной системы;

• с психоневрологическими заболеваниями (психические нарушения непсихотического характера,. имеющие резидуально-органические поражения головного и спинного, мозга, сопровождающиеся двигательными и психологическими нарушениями выраженной степени тяжести).

2. В структуре центра восстановительного лечения детей следует выделить неврологическое с функциональной диагностикой, реабилитационное, медико-психологическое отделения.

3. Для обеспечения 1200-1300 обращений за различными видами реабилитационной помощи кадровый состав должен включать до 135 штатных единиц (включая: врачи - до 26 ставок, средний медицинский персонал - до 65 ставок, прочие - 42, из них: психологи - 6,5).

4. Основными особенностями работы медко-психологической службы центра восстановительного лечения детей следует считать:

- акцент на работе с семьей, мотивация родителей на совместную работу;

- развитие службы медико-социального патронажа;

- применение современных методов и способов психотерапевтической коррекции как групповой, так и индивидуальной;

- междисциплинарный подход и межведомственное сотрудничество в лечении детей;

- постоянное повышение квалификации и высокая самоорганизация специалистов;

- отработка этико-психологического взаимодействия сотрудников в совместном наблюдении пациента - ребенка и работе с семьей.

5. Следует соблюдать следующие этапы наблюдения пациентов в центре восстановительного лечения детей. Первый этап (продолжительность 4-5 дней) - работа Городской отборочной комиссии; отбор детей; определение ведущего лечащего специалиста; первый междисциплинарный осмотр; составление первичного плана наблюдения; планирование первого посещения врача семьей с больным ребенком. Второй этап (7-14 дней) -составление дифференцированного индивидуального плана лечения; начало лечения. Третий этап (6-8 недель) - проведение комплексного восстановительного лечения и реабилитационных мероприятий всеми специалистами; коррекция лечения; этапные резюме. Четвертый этап (до 5 дней) - оценка эффективности с использованием методических рекомендаций, с дополнениями специалистов центра, общепринятых разработок; заключение; выписной эпикриз; этапное направление. 6. Апробированные технологии реабилитации (абшшхация, эрготерапия, функциональное биоуправление, транскраниальная. микрошяяризацня) р«комещогются к внедрению в программы восстановительного лечения для детей с ограниченными возможностями.

Заключение

Схема 4.6. .Функционирование медико-психологической службы

Комплексное лечение на базе МПС предполагает ряд мероприятий:

• Психологическое консультирование (психолог и нейропсихолог, психолог и психотерапевт.

• Психофармакотерапия.

• Индивидуальные психокоррекционные занятия

• Группы творческой реабилитации для детей (арт.терапия, сказкотерапия, игровая терапия и т.д.).

• Тренинг родительско - детских отношений

• Семейная психотерапия.

• ФБУ методика «Релаксация».

• Общие методы лечения по показаниям ( ЛФК, механотерапия, эрготера-пия, массаж, ТКПМ спинного и головного мозга - авторские методики, ИРТ, физиопроцедуры, лого-дефекготерапия и т.д., используются все возможности центра.

• Дополнительная диагностика.

• Лечебно - диагностическая работа,

• Социальная работа.

• Работа с семьей. - Предусматривает как тренинги, тестирование, психо-коррекционных методики так и подготовку детей (с участием специалистов МПС) к участию в различных выставках, мастер - классах.

В данном случае центр активно сотрудничает с общественной организацией ГАООРДИ, что существенно повышает мотивацию семьи на ее участие в лечебно -реабилитационных мероприятиях ребенка, способствует стремлению к новому качеству жизни, интеграции и адаптации в общество.

Пациентами службы являются дети в возрасте от 4 до 17 лет, имеющих задержки развития, независимо от генеза, дети с эмоционально - поведенческими расстройствами, невротическими расстройствами, эпилегггиформным синдромом, последствиями черепно-мозговых и спинальных травм, различными формами ДЦП, сложными неврологическими и сочетанными ортопедическими, заболеваниями. Значительная часть детей имеет, интеллектуальную недостаточное^ - от. легких степеней задержки до выраженной-умственной отсталости.

Лечебно - коррекционная работа и психологические проблемы наших пациентов имеют свою специфику, например -; дети стесняются своих физических недостатков, у них может возникать' искаженная вн^^ешгая картиш б^ формируется рентное отношение к болезни и, как следствие, пассивное отношение к лечению или отказ от него. В тоже время детям - присущ весь спектр психологических проблем, свойственный и их здоровым сверстникам. Сочетание этих факторов приводит к разнообразию проблем и требует индивидуального и, в тоже время, комплексного подхода к их решению. Родители таких детей зачастую тревожны, эмоционально неуравновешенны, их воспитательские стратегии не эффективны и, поэтому сами нуждаются в консультациях, психокоррекционных занятиях и коррекции через тренинги. В лечебно - диагностической работе специалисты МПС используют весь спектр диагностических и коррекционных методик, удовлетворяющих потребности пациентов с учетом их индивидуальных особенностей. Учитывая многообразие факторов, влияющих на появление психических нарушений у ребенка, работа с семьей проводится бригадой специалистов службы (психиатр, нейропсихолог, психолог, психотерапевт, логопед, дефекте лог, педагог - (социальный работник) - медсестра социального патронажа.