Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Стабилизирующие операции при вялопаралитических деформациях стопы у взрослых



МИНИСТЕРСТВО ЗДАВООХРАНЕНИЯ РФ

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова

РОССИЙСКИЙ КОМИТЕТ ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЯЛОПАРАЛИТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ СТОПЫ У ВЗРОСЛЫХ

14.00.22 — травматология и ортопедия

На правах рукописи

НКУВИ БЕНЕДИКТ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсом медицины катастроф Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор Л.П. Соков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И.М. Митбрейт;

кандидат медицинских наук, ст. н. с. И.С. Истомина

Ведущая организация — Российский медицинский

университет имени Н.И. Пирогова

> Ut-oi-fS

Защита диссертации состоится « ^S » ч- 1993 г.

в 13.00 на заседании специализированного совета К 074. 02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова Российской академии медицинских наук (125299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО. Автореферат разослан « ^ » jjtf. C^Jf_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета ст. н.с., доктор медицинских наук

С.С. Родионова

Общая характеристика диссертационной работы

Актуальность работы. Предупредить заболевания полиомиелитом, несмотря на поголовную иммунизацию детского населения живой вакциной Себина-Чумакова или разбавленной живой или неживой поливакциной Себина, как показала медицинская практика, не удалось.

Причины неудачи полной ликвидации полиомиелита практически во всех странах мира, в том числе стран СНГ, одинаковы. Они заключаются в несоблюдении сроков вакцинации у детей. Как правило, это связано с непониманием необходимости строгого соблюдения этих сроков профилактических мероприятий. В развитых странах недовакцинация детей вызывает отдельные случаи заболеваний полиомиелитом в детском возрасте. (В.В. Фомин, А.И. Ольховский и др., 1980)

Случаи вялого паралича регистрируются и у вакцинированных детей и взрослых. Наряду с полиомиелитом в последние годы выявляются полиомиелитоподобные заболевания с поражением передних двигательных нейронов (М.В. Троцкая, 1985). Интенсивная иммунизация детского населения проводится от 3-х месяцев и старше. Парадоксально, но факт, что как только гашена населения улучшается, вероятность эпидемии полиомиелита увеличивается. Это обусловлено тем, что вирусы полиомиелита эндетермичны и распространяются через фекальные загрязнения; известно, что пассивный иммунитет приобретается внутриутробно и при поглощении вируса создается субклинический непаралитический полиомиелит с образованием активного иммунитета. При улучшении публичной гигиены утрачивается пассивная иммунизация, что является одной из

важнейших причин возникновения этого заболевания в развитых странах.

В странах СНГ и за рубежом встречаются единичные, а иногда и групповые случаи заболеваний паралитическим полиомиелитом (В.М. Бойко, И.А. Карасев и др., 1985).

На основании 14 летнего опыта лечения инвалидов в Уганде R.Z. Huckstep в 1975 году опубликовал монографию о борьбе с полиомиелитом в развивающихся странах. Он считает, что среди 10 миллионов населения этих стран 90000 человек имеют различные последствия полиомиелита, а 30000 из них страдают серьезными паралитическими последствиями. В Нигерии количество нелеченных парализованных больных достигает 20000 — 30000, а во всей Африке это число достигает свыше миллиона. Во всех же развивающихся странах земного мира таких больных насчитывается несколько миллионов человек.

Имеются данные о том, что со времени введения в практику по-лиомиелитной вакцины общее количество заболеваний полиомиелитом во всем мире снизилось только на 25% (Ofasu-Amaah S., Kratzes J.H., Nicolas D.D., 1977).

Актуальной является также проблема выявления и ортопедического лечения больных, перенесших полиомиелит. После эпидемии полиомиелита в 50-60-х годах в бывшем СССР остался значительный контингент больных с последствиями полиомиелита, нуждающихся в первичной медицинской и социальной реабилитации, повторном оперировании или консервативном лечении (М.В. Волков, 1968,1977).

Вопросам ортопедического воостановительного лечения больных с последствиями полиомиелита в старанах бывшего СССР в период эпидемических вспышек 50-60-х годов уделялось достаточное

внимание. Была создана стройная система вакцинации детей, реабилитации больных в восстановительном периоде. Ученые внесли большой вклад в разработку теоретического лечения указанных больных (Л.П. Николаев 1950; Т.С. Зацепин; M.II. Чумаков, 1953; 11,П, Новаченко, 1955; А.Е. Аболина, 1956; Ф.Р. Богданов, 1957; U.A. Чаклин, 1957, 1960; А.Ф. Каптелин, 1962; А.Ф. Краснов, 1969, 1982; Т.А. Ревенко, 1965; U.C. Андрюшко, 1961; М.В. Волков, 1968, 1977, 1979; З.П. Лубегина, 1969; Е.К.. Никифорова, 1968; 10.Б. Гинзбург, 1976; A.A. Корж, 1984; H.A. Мовшович, 1984 и др.).

Однако многие вопросы медицинской реабилитации больных с последствиями полиомиелита остаются нерешенными или спорными, хотя предложены десятки операций на сухожильно-мышечном комплексе, костях и суставах. До сих пор не представлена в печати полная классификация паралитических поражений нижних конечностей.

Среди исследований имеются противоречивые суждения о возможности сухожильно-мышечных пересадок у больных с параличом четырехглавой мышцы бедра. В связи с этим переоценивается роль крайне нефизиологичных артродезирующих операций коленного сустава (Б.А. Погребняк, 1961; М.Н. Синило, 1967).

Не дано достаточно полной оценки роли пересадки слабых мышц, имеющих силу 3 балла и меньше в комплексном лечении больных. Нестабильность тазобедренного, коленного суставов и стопы, показания к оперативному лечению и выбору наиболее оптимальных способов лечения четко неопределенны. Недостаточно работ с анализом отдаленных результатов лечения методами сухожильно-мышечной пластики и комбинированных операций у взрослых и подростков.

Таким образом, можно однозначно заключить, что полиомиелит

до настоящего времени является сложной эпидемиологической, ортопедической и социальной проблемой.

Цель и задачи исследования. Основной целью диссертационной работы является достижение максимальной стабильности стопы и голеностопного сустава и улучшение переката у взрослых больных с последствиями полиомиелита путем внедрения усовершенствованных комплексов оперативных вмешательств:

— четко определить категории больных с вялыми параличами, нуждающихся в оперативном лечении как на сухожильно-связочном, так и на костно-суставном аппарате стопы,

— изучить результаты существующих оперативных вмешательств и разработать оптимальный способ стабилизации стопы у взрослых с последствиями полиомиелита и внедрить его в клиническую практику,

— разработать и внедрить в клиническую практику более рациональный доступ к суставам и костям стопы,

— разработать и внедрить в клиническую практику тактику послеоперационного ведения больных с вялыми параличами,

— определить четкие сроки и характер комплексов восстановительного лечения после оперативных вмешательств по поводу нестабильности и деформации стопы,

— освободить больных от псевдопараличей при ношении ортопедических изделий,

— провести анализ результатов оперативного восстановительного лечения нестабильности и деформации стопы, произведенного у больных с последствиями полиомиелита по нашей методике в отдаленных сроках.

Объект исследования. Клинико-рентгенологические исследования проведены у 200 больных с последствиями полиомиелита. Непосредственно диссертантом с 1989 по 1992 года наблюдались и лечились 139 больных. У них произведено 11 различных видов оперативных вмешательств на стопе.

Исследован также материал ортопедического отделения Московской городской клинической больницы № 31 (зав. отделением — Г.С. Артемов) с 1980 по 1992 годы. У всех больных определился паралич и парез мышц нижних конечностей, который и явился показанием к проведению стабилизирующих операций на тазобедренных, на коленных, на голеностопных суставах и суставах стопы.

Являясь сторонниками многоэтапных операций, мы в каждом отдельном случае проводим операции по четко продуманному индивидуальному подходу. Последовательность операций в основном была от вышележащего сегмента нижней конечности, которые всегда заканчивались стабилизацией стопы. Исходя из опыта наблюдения осложнений у больных ранее оперированных на стопе мы разработали более оптимальный, по нашему мнению, вариант операций для с достижения стабилизации стопы.

Основными методами исследований в наших условиях были клинические и рентгенологические, их использование вполне достаточно для оценки результатов обследования, лечения и практических выводов. С клиническим методом тесно связано рентгенологическое исследование, применяемое как до операции, так и после нее, роль его особенно возрастает в процессе динамического наблюдения.

Опороспособность конечности одна из ведущих функций опорнодвигательного аппарата зависит от тонуса мышц, окружающих суставы и от положения сегментов относительно проекции центра тяжести. Вот почему клинико-биомеханическое исследование у таких

категорий больных остается весьма необходимым. При достаточных функциональных способностях мышц замыкание суставов осуществляется активным способом и наблюдается даже при наличии деформаций в суставах. В ряде случаев при благоприятном расположении сугментов конечностей и проекции центра тяжести по отношению к осям вращения суставов возможно пассивное замыкание суставов даже при глубоких парезах мышц. Размыкание суставов в этих случаях обусловлено натяжением связок и капсулы сустава, необычной установкой конечности, наклоном туловища или просто ношением ортопедических аппаратов. Биомеханический анализ показывает, что пассивное замыкание возможно при конкордантных (совместимых) и невозможно при дискордантных (несовместимых) деформациях.

Научная новизна работы. На большом клиническом материале детально изучена клиническая картина остаточных явлений полиомиелита у взрослых больных. Четко определена категория больных с последствиями полиомиелита, которой показаны оперяции на костях и суставах стопы.

Разработаны и внедрены в практику новые модификации оперативных вмешательств на стопе, после производства которых деформации стопы не рецидивируют.

Разработаны меры предупреждения возникновении возможных осложнений при данных операциях.

Определена причина псевдопараличей, профилактикой которых является отказ от ношения ортопедических аппаратов у взрослых больных с последствиями полиомиелита.

Практическая значимость работы. Анализ результатов оперативного лечения взрослых больных с остаточными явлениями

полиомиелита выдвигает проблему последствий вялых параличей в одну из важнейших проблем возвращения к активной жизни инвалидов детства.

В разработанном нами сочетании операций Ю.Ю. Джанелидзе и Кемпбелла с декортикацией по Джюде для артродезирования голеностопного сустава и панартродеза стопы практически является новым в лечении последствий полиомиелита. Возраст пациентов для таких оперативных вмешательств должен быть не моложе 15 лет, когда завершается процесс окостенения.

Тройной артродез и операция Дэнна во всех случаях заканчивались пересадкой мышцы на внутренний край стопы и пяточный бугор, в зависимости от вида деформации. Вылущивание и фрагментация таранной кости при панартродезе стопы способствует беспрепятственной ротации стопы в функционально выгодном положении без пережатия и закручивания местных нервов и сосудов. Все оперативные вмешательства производились доступом по Джюде.

Публикация результатов и апробация работы. По теме диссертации опубликованы 3 работы. Приняты на депонирование 2 работы в СНО Государственной научной медицинской библиотеки г. Москвы в декабре 1992 г. Одна статья направлена в редакцию журнала «Ортопедия, травматология и протезирование».

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, состоящего из 150 работ советских и 56 работ зарубежных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована 25 рисунками и фотографиями и 4 таблицами. Текст диссертации занимает 159 страниц машинописи.

Содержание работы. В разделе «Введение» освещен вопрос о ча-

стоте остаточных явлений полиомиелита не только в СНГ, но и в странах мира. Проведены собственные статистические данные и перечислены основные виды деформаций на нижних конечностях при остаточных явлениях полиомиелита. Отражены цели и задачи диссертации.

В главе I («Обзор литературы») освещены существующие мероприятия, проводимые у больных с последствиями полиомиелита. Их подразделяют на оперативные и консервативные. В истории оперативного вмешательства на костях стопы и голеностопного сустава описан первый артродез голеностопного сустава осуществленный хирургом Albert в 1878 году.

Артродез подтаранного сустава впервые выполнил немецкий хирург Ниени в 1905 году, но операция стала распространяться лишь после работ филадельфийского ученого Г.Г.Дависа, опубликованных в 1913 году. Автор указал на то обстоятельство, что боковые деформации стопы и пятки возникают не в голеностопном, а в подтаранном суставе, который, по его мнению, состоит из двух суставов - таранно-пяточного и пяточно-таранно-ладьевидного. Применение этой операции дало возможность лечить такие сложные деформации с боковыми искривлениями пятки, какие возникают при эквиноварусной, эквино-вальгусной, пяточно-вальгусной и полой стопе.

Крепкая фиксация таранной кости между двумя лодыжками исключает ее боковые смещения, и если все кости стопы прикрепить путем артродеза к таранной кости, то боковое искривление стопы будет уже невозможно. Это положение Г.Г. Дависа послужило основой для разработки оперативных методов лечения паралитических стоп с боковыми деформациями пятки.

Для лечения пяточной деформации Дэнн предложил артродез стопы, заключающийся в том, что из верхней суставной поверхности

пяточной кости удаляют клин, обращенный основанием кзади, а вершиной к переду. Если кроме пяточной деформации имелось еще и боковое отклонение пятки кнаружи, то этот клин иссекался с таким расчетом, чтобы исправить и эту деформацию.

Сохранение некоторой подвижности в поврежденном суставе сопряжено с опасностью развития вторичного деформирующего артродеза, который причиняет больному значительные страдания.

Изучение источников литературы показывает, что если после операции полного артродезирования в суставе не происходит, то, как правило, рано или поздно развивается деформирующий артроз и стопа вследствие болей при нагрузке становится функционально малопригодной.

Артродезы подразделяются на стабилизирующие — без коррекции деформаций, и на артродезы, обеспечивающие стабилизацию сустава с дозированной коррекцией деформации.

Наиболее широкое признание получили артродезы второй группы, коррегирующие и стабилизирующие суставы стопы.

Причинами неудачи при артродезе стопы, описанные многими авторами, являются: неполное удаление суставных хрящей, плохое сопоставление резецированных поверхностей с наличием диастаза между ними, неполная коррекция деформации при невосстановленном мышечном балансе, частая смена гипсовой повязки, недостаточный срок фиксации.

Глава II («Характеристика больных и методы исследования») посвящена анализу 139 клинических больных, находящихся под наблюдением автора.

Отсутствие специальной диагностической лаборатории в ортопедическом отделении городской больницы затрудняет работу по необходимой диагностике глубины поражения и степени нарушения кинематики. Поэтому с целью более полного обследования больных, имеющего определяющее значение для окончательной оценки тяжести поражения, выбора рационального метода лечения и выработки правильной оперативной тактики, нами использовались клинико-рентгенологические, а для отдельных больных и биомеханические методы исследования в лабораториях ЦИТО.

После осмотра и пальпации больного проводилась оценка мышц нижней конечности по пятибальной системе.

При изучении силы мышц отмечались и другие факторы пораженной нижней конечности: глубина атрофии и величина укорочения конечности, степень деформации и амплитуда подвижности в суставах и др. Об атрофии мышц судили по уменьшению окружности больной конечности по сравнению со здоровой на одном и том же уровне. Определялось как анатомическое (абсолютное), так и относительное укорочение конечности.

Рентгенография пораженных стоп производилась в двух проекциях. Основным изменением в костях больных, перенесших полиомиелит, является остеопороз, проявляющийся в различной степени. При изучении рентгеновских снимков и клинического течения заболевания, мы находили, что у многих больных с остаточными явлениями полиомиелита костные изменения проходят параллельно мышечным, хотя иногда одни преобладают над другими. Если функция мышц хотя бы частично сохранена, уменьшение толщины диафи-за кости компенсируется утолщением кортикального слоя его. Рентгенологически, кортикальный слой порой гипертрофировался до

такой степени, что во многих случаях его толщина достигала поперечного размера костномозгового канала данной кости.

Из 139 больных у 137 определялось укорочение конечности. Отставание в росте распространялось на все участки трубчатой кости, нередко и на эпифизы. В результате изменившихся условий последние деформируются и приобретают большой объем по сравнению с соответствующим диафизом. Эпифизарные зоны у этих больных сужены, преждевременно наступает синостоз эпифизов и метафизов, что и приводит к укорочению трубчатых костей. Выраженные деформации скелета возникают в наиболее нагружаемых отделах нижних конечностей, и являются следствием не только неправильной нагрузки, но и нарушения роста и компенсаторных приспособлений скелета к изменившимся статико-динамическим условиям. Весьма часто, у больных, перенесших полиомиелит, наблюдается паралитический вывих бедра и антеторсия проксимального отдела бедра пораженной конечности.

Особое значение в своих исследованиях мы придавали патомор-фологическим изменениям в дистальном отделе нижней конечности.

Рентгенологическая картина паралитических деформаций стоп анатомически напоминает врожденные деформации, но при паралитических деформациях все плюсневые кости, как правило, оказываются в состоянии резко выраженного остеопороза и атрофии.

Биомеханический и электрофизиологический методы исследования проведены в отделениях ЦИТО только у 15 наших больных. Причиной тому являлось отсутствие в нашей клинике топографа и электромиограф. Реовазография проведена у всех больных после па-нартродеза по нашей методике.

Динамическое наблюдение с помощью клинического и

рентгенологического методов исследования является вполне достаточным для диагноза и оценки отдаленных результатов лечения.

Общие анализ крови и мочи, кровь на и ВИЧ в последние годы проведены всем больным до и после поступления в клинику на лечение.

У всех наблюдаемых нами больных с последствиями полиомиелита отмечался паралич одной или обеих нижних конечностей и, как правило, поражение нижней конечности сопровождается в той или иной степени деформацией стопы.

У взрослых больных с паралитическими последствиями полиомиелита наблюдаются деструктивные изменения в костной системе пораженного сегмента, выражающиеся в атрофии, остеопорозе, деформации и укорочения конечности, что существенно отражается на костной регенерации после оперативных вмешательств на костях.

Возникающие изменения в биомеханике опороспособности пораженной конечности обусловлены нарушениями кинематической закономерности ходьбы.

Контрактуры крупных суставов нижних конечностей осложняют деформацию смежного сустава и являются причиной усугубления сформированного патологического биомеханического комплекса и нарушения кинематики опорно-двигательного аппарата.

На основании анализа клинических и электрофизиологических исследований, проведенных операций и в отдаленные сроки после наших операций, установлена биомеханическая закономерность — при каких деформациях и после каких оперативных вмешательств улучшается статическая и динамическая опороспособность пораженной конечности.

Основной целью восстановительного хирургического лечения у

больных с последствиями полиомиелита, сопровождающихся поражением нижних конечностей, является освобождение больных от аппаратов, костылей, ортопедической обуви. Без стабильной стопы все эти мероприятия по устранению деформаций и патологии вышележащих сегментов нижних конечностей становятся бессмысленными.

Устранение деформации тазобедренного и коленного суставов и создание фиксированного эквинуса стопы способствуют сначала пассивной, а через год активной стабилизации этих суставов за счет восстановления частичной функции ягодичных мышц.

В главе III («Общие принципы стабилизации тотально-парализованной нижней конечности с полным сохранением подвижности в коленном и тазобедренном суставах») перечислены наиболее часто встречающиеся виды деформаций в тотально-парализованной нижней конечности у взрослых больных, перенесших полиомиелит: болтающаяся стопа, наружная ротация голени, вальгусная деформация коленного сустава, сгибательная контрактура коленного и тазобедренного суставов, рекурвация коленного сустава, паралитический вывих и подвывих бедра и укорочение нижней конечности более чем на 5 см.

Стабилизирующие операции на одной или обеих нижних конечностях производятся только тем больным, которые, несмотря на наличие паралитического сколиоза, могут удерживаться в положении сидя без поддержки рукой и пользоваться костылями. Оперативное лечение не показано больным с нефиксированным наклоном таза (из-за поражения мышц живота и спины), что делает невозможной нагрузку на конечности. Система оперативной стабилизации тоталь-нопарализованной (после полиомиелита) нижней конечности, направлена на создание пассивно-активной устойчивости этой

конечности с сохранением подвижности в коленном и тазобедренном суставах. Операции производятся в два этапа. Цель первого этапа -добиться пассивной устойчивости парализованной конечности, путем устранения всех ее деформаций, и создания правильной ортостатиче-ской ориентировки. Задача второго этапа - добиться активной стабилизации тазобедренного и коленного суставов. На этом этапе производится пересадка мышц туловища на бедро с целью замещения парализованных мышц (ягодичных) и активной стабилизации тазобедренного и коленного суставов.

Больные получают возможность ходить без аппаратов и костылей, нагружая парализованную конечность. При нагрузке на тотально парализованную нижнюю конечность в условиях устраненной сгибательной контрактуры коленного и тазобедренного суставов, фиксированной в положении эквинуса стопы и нагрузки на ее передний отдел возникает вращающий момент, направленный кзади (голень тянет назад, что способствует замыканию коленного сустава).

В главе IV («Паралитические деформации стоп и обоснование выбора техники стабилизирующих операций на стопе у взрослых больных с последствиями полиомиелита») освящены основные виды деформаций стопы и причины, способствующие развитию порочного положения стопы.

Основные виды деформаций стопы у наблюдаемых нами больных: болтающаяся, эквинусная, эквино-варусная (косолапость), пяточная и плоско-вальгусная деформация.

Причинами, способствующими развитию порочного положения стопы, являются: рефлекторно-болевые раздражения, мышечный спазм, нарушение мышечного равновесия, переутомление ослабленных мышц, вызванное тяжестью самой стопы (отвисание стопы), неправильная укладка больного со сгибанием в голеностопном суставе или отвисанием стопы, неудобность в ношении замковых гильзовых аппаратов (тяжелые и грубые).

В первые месяцы после заболевания еще нефиксированные деформации стоп легко и полностью корригируются. Если же не проводится лечение и не применяются профилактические мероприятия, то постепенно присоединяются патоморфологические изменения в виде фиксированных неправильных установок или стабильных де-! формаций стопы.

За 5 последних лет мы наблюдали самые разнообразные паралитические деформации стопы. У 139 больных наиболее часто встречались следующие деформации стопы: болтающаяся (62), экви-но-варусная (36), плоско-вальгусная (14), пяточная (11) и эквинус-ная деформация (2). Другие деформации наблюдались в единичном числе.

Среди поступающих в клинику больных наблюдались пациенты как с изолированными парезами мышц только голени, так и с поражением всей конечности.

В качестве объективных методов исследования в нашей клинике применялись в основном функциональные и рентгенологические.При наличии изолированных парезов мышц голени и деформации стопы, несмотря на сохранность вышележащих отделов конечности, функциональная способность ее резко снижена. Так, при эквинусной и эк-вино-варусной деформации стопы коэффициент ее опороспособности значительно снижен. При умеренной деформации он равен 45-75%, а

при резко выраженной деформации снижается до 30% и даже до 15%. При пяточной, пяточно-вальгусной деформациях коэффициент опорности пораженной конечности увеличивается, достигая в отдельных случаях 150-180%.

Наблюдаемые изменения в биомеханике опороспособности пораженной конечности обусловлены нарушениями следующих кинематических закономерностей:

1) при вялых параличах и парезах, ослабляющих силу мышц, опорная функция стопы осуществляется не столько активным сокращением мышц, сколько пассивным замыканием голеностопного сустава;

2) при пяточной и вальгусной деформации стопы пассивное замыкание голеностопного сустава происходит при увеличенном разгибании стопы и скручивании ее. Это достигается переносом большей части веса туловища на пораженную конечность, ведущим к увеличению коэффициента опорности на больную ногу;

3) при эквинусной и эквино-варусной деформациях стопы больной стоит на переднем отделе стопы и устойчивость создается в основном за счет активного сокращения икроножной мышцы, а так как она ослаблена, то вес тела в большей части переносится на здоровую ногу, а это значит, что снижается коэффициент опорности пораженной конечности.

Противоположные данные получены при изучении подографии: одноопорное время пораженной конечности при эквинусной и эквино-варусной деформациях выше, чем при пяточной и вальгусной деформациях. Но даже при умеренной степени деформации оно много меньше одноопорного времени здоровой ноги. Вполне естественно,

что при распространенных и сочетанных поражениях, функциональная пригодность конечности снижается еще больше.

При изучении ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения паралитических деформаций стоп нами было отмечено, что стабилизация стопы и улучшение опороспособности конечности лучше всего достигается в тех случаях, когда создается опороспособ-ность конечности в начале одноопорной фазы шага. Устойчивость в коленном суставе окажестя достаточной лишь в том случае, если в эту фазу шага парализованная конечность будет опираться передней частью подошвы [с обязательным небольшим (0,5-1,0 см) свободным пространством под пяточной костью]. При несоблюдении этого условия, (эквинус недостаточен, или больной делает слишком широкий шаг) стопа контактирует с площадью опоры или всей подошвой, или только пяткой. В первом случае вращающего момента пассивного замыкания коленного сустава не будет, при контакте пяткой и перекате через пятку — вся система «стопа — голень» опускается вперед, чтобы достигнуть опорной поверхности стопы, при этом, верхний эпифиз голени смещается вперед, что приводит к сгибанию в коленном суставе. Таким образом, для стабилизации коленного сустава нужно установить стопу путем четырехсуставного артродеза (панартродез) под таким углом эквинуса, чтобы она при ходьбе входила в контакт с опорной поверхностью своим передним отделом с очень малым свободным пространством под пяткой. Приходится мириться с тем, что эквинусная установка стопы затрудняет перекат и при стоянии пятка не достигает пола, так как только этим путем оказывается возможным восстановить опороспособность тоталыюпарализованной нижней конечности. Создается оптимальный эквинус в 105-110°. Больным с углом эквинуса свыше 130° для профилактики развития рекурваций набивают каблук, который должен быть на 0,5-1,0 см меньше величины эквинуса.

У больных длительное время пользующихся аппаратами, наблюдается резко выраженный остеопороз костей конечности. Постепенно возрастающая нагрузка на конечность в туторе без аппарата способствует перестройке костей стопы, делает их более прочными и позволяет уже после 12 месяцев нагрузки ходить без тутора.

Для создания устойчивости конечности в туторе первостепенное значение имеет правильный подбор вкладыша под пятку тутора. Форма тутора полностью повторяет форму голени и стопы в положении фиксированного эквинуса. Без вкладышей больной при нагрузке будет отклоняться назад, и, кроме того, создаются условия для развития рекурвации в коленном суставе. Поэтому выбор высоты каблука или вкладыша под пятку должен быть индивидульным. При слишком высоком каблуке-вкладыше не будет создаваться вращающий момент и, следовательно, не будет замыкаться коленный сустав; при слишком низком каблуке-вкладыше больной будет испытывать неудобство при нагрузке и будут создаваться условия для рекурвации.

Создание фиксированного эквинуса стопы у больных, у которых устранены деформации коленого и тазобедренного суставов, способствует пассивной устойчивости этих суставов и позволяет нагружать тотально парализованную конечность и передвигаться с помощью костылей без аппарата. У 25% больных после создания пассивной устойчивости тотально парализованной нижней конечности и более полугода ходьбы без аппарата с нагрузкой на конечности (ходьба с помощью костылей) функция ягодичных мышц начинает восстанавливаться.

Через год, за счет восстановления функции ягодичных мышц, наступает активная стабилизация коленного и тазобедренного суста-

bob. Больные перестают пользоваться костылями и ходят без аппарата, с палочкой.

Подобные наблюдения позволяют предостеречь от излишней торопливости с замещением пораженных ягодичных мышц мышцами туловища, так как сравнительно часто у больных, длительное время пользовавшихся аппаратами, паралич ягодичных мышц и других мышц нижней конечности бывает ложным.

При тотальном поражении мышц нижней конечности производим артродезирование суставов шопарового сочленения, по-дтаранной кости и голеностопного суставов. Во время операции артродеза голеностопного сустава, после удаления синовиальной оболочки, хрящевых поверхностей и извлечения таранной кости, но до взятия трансплантанта из большеберцовой кости, (в это время операционная сестра или ассистент размельчает удаленную таранную кость) ротируют стопу внутрь, уменьшая наружную ротацию голени до 5-10°. При таком небольшом угле, косинус мало уменьшается, поэтому вращающий момент оказывается вполне достаточным для обечпечения устойчивости в коленном суставе. Панартродез стопы осуществляется под внутрикостной анестезией (введение в пяточный бугор 0,5% раствора новокаина). После снятия швов, обычно, производим смену гипсовой повязки, удерживающей стопу в ротированном во время операции положении с эквинусом 105-110°, через 2 недели освобождается от гипса коленный сустав. Контрольная рентгенограмма производится (без гипсовой повязки) через 6 месяцев после операции.

После контрольной рентгенографии, и убедившись в формировании консолидации, гипсовая повязка снимается и изготавливается тутор из поливика, в котором больной продолжает ходить до года, с последующим изготовлением ортопедической обуви. При бла-

гополучном окончательном результате лечения приобретается обычная обувь.

Если у больного на стороне тотально парализованной конечности имеется вывих или подвывих в тазобедренном суставе, лечение начинается с оперативного устранения паралитического вывиха или подвывиха. При укорочении конечности более 5 см, после вправления вывиха или подвывиха, удлиняем голень с помощью аппарата Илизарова.

В тех случаях, когда кроме стабилизации стопы необходима и надмыщелковая остеотомия бедра, первоначально мы производили обе операции одновременно, но из-за различного ведения послеоперационных ран, различных сроков иммобилизации и по причине неблагополучных результатов мы отказались от одновременного производства двух операций. После завершения такой оперативной реконструкции, создания правильной ортостатической ориентировки тотально парализованной нижней конечности и снятия гипса с голени и стопы (через 6-7 месяцев после операции панартродеза или тройного артродеза) изготавливают съемный поливиковый тутор до верхней трети голени, в котором разрешается дозированная нагрузка конечности, обязательно с помощью костылей.

Тройной артродез стопы по Дэнну и удлинение Ахиллова сухожилия произведены у 11 и 3-х больных соответственно при пяточной и эквинусной деформациях стопы.

Исходя из методики трехсуставного артродеза стопы по Ламбринуди или И.М. Митбрейту, типичного метода трехсуставного артродеза или методики панартродеза стопы с экстраартикулярным трансплантантом, а также основываясь на собственном многолетнем опыте лечения больных с последствиями полиомиелита, сотрудники ортопедического отделения ГКБ № 31 пришли к выводу, что стойкие

анкилозы у взрослых больных формируются после специальной обработки костных фрагментов, предназначенных для аутотрансплантации.

В нашу клинику поступают больные после многократных операций на костях в малолетнем возрасте, произведенных в различных ортопедических отделениях бывших республик СССР, без ожидаемого эффекта. В таких случаях мы проводим повторные реконструктивные операции на стопе.

Когда же имеется полный паралич мышц голени и разболтанность в голеностопном и подтаранном суставах или возникает рецидив деформации у ранее оперированных больных, мы производим модифицированный нами панартродез стопы по Джанелидзе-Кемп-беллу.

Показания к операции панартродеза стопы по Джанелидзе-Кем-пбеллу:

1) тотальный паралич мышц бедра и голени (болтающаяся стопа);

2) частичное сохранение мышц голени, но если пациент не может удержать собственный вес при опоре на носок, и в том случае, когда предполагаемая пересадка мышцы на пяточный бугор не даст возможности достигнуть данного эффекта;

3) рецидив после операции панартротеза, проведенной у больных с последствиями полиомиелита в детстве.

В диссертации подробно описана техника операции панартродеза стопы по Джанелидзе-Кемпбеллу с декортикацией по Джюде.

Возраст больных для артродезирования такой категории больных является 16-17 лет.

При выполнении панартродеза стоны производится полное вылущивание таранной кости и дробление ее на мелкие фрагменты, чтобы ускорить костную регенерацию и создать стойкий анкилоз (Ю.Ю. Джанелидзе). При анкилозе голеностопного сустава последний перекрывается аутотрансплантантом трехугольной формы, взятым из дистального отдела большеберцовой кости (по Кемпбеллу). В послеоперационном периоде важно начать физиотерапевтические процедуры на следующий день. На 12-14 день снимаются швы и на стопу накладывается новая гипсовая повязка в оптимально выгодном положении. Больной носит повязку до полугода.

В V главе освещено послеоперационное ведение больных, указаны ошибки и осложнения при лечении паралитической деформации стопы.

Первую группу составляют ошибки, допущенные при составлении плана лечения: недостаточно полноценно учитываются возраст и индивидуальные особенности больного. Многолетний опыт ортопедического отделения ГКБ №31 позволяет считать, что оперативное вмешательство на костях стопы у парализованных больных моложе 16 лет недопустимо. Это связано с возникновением рецидивов и вторичных осложнений в виде артрито-артрозов. По-видимому, незавершенный процесс окостенения является одной из причин неблагополучного исхода операции. Наличие небольших отклонений от нормы и неблагоприятные статические моменты, развернувшиеся на фоне податливых тканей растущего организма, после снятия гипсовой повязки склонны к развитию вторичных деформаций.

11едостаточное очищение хрящевых поверхностей при артродезах стопы является неблагоприятным условием для полноценной консолидации костных тканей и раннего возникновения артрито-артрозов.

С 1882 года в связи с предложением Николадони пересаживать сухожилия мышц, началась новая эра в лечении последствий полиомиелита. Идея была настолько заманчивой, что операции артродеза были отодвинуты на задний план. Однако сухожильная пластика не оправдала тех надежд, которые с ней связывали многие хирурги, и с начала XX столетия вновь стали появляться предложения новых способов артродеза стопы и голеностопного сустава.

К одной из ошибок относится: пересадка сухожилия слабой мышцы (при силе в 2-3 балла возможен рецидив).

В ортопедическом отделении ГКБ №31 пересадка сухожилия со слабой оценкой силы производится только при одномоментном проведении тройного артродеза стопы.

При болтающейся стопе, чтобы получить функционально надежное положение стопы, мы сразу прибегаем к панартродезу.

В ортопедической отделении ГКБ № 31 при болтающихся стопах осуществлен панартродез стопы у 62 больных и артродез голеностопного сустава по Кемпбеллу — у 14. При эквино-варусной деформации стопы тройной артродез по Ламбринуди произведен у 36 пациентов, а при плоско-вальгусных деформациях производилась пересадка малоберцовых мышц на внутренний край стопы (14 больных).

Анализируя отдаленные результаты у 139 больных, лечившихся оперативным способом в нашей клинике, можно сделать вывод, что при тщательном соблюдении необходимых условий и рекомендаций неудовлетворительных результатов лечения можно избежать.

Глава VI посвящена ближайшим результатам и отдаленным исходам.

При изучении ближайших результатов мы обращали внимание

на болевой синдром, на отечность стопы и на кровотечение из операционных рам. В редких случаях отмечалось нагноение и некротическое изменение края раны.

Отдаленные результаты стабилизирующих операций на стопе нами изучены после операций в сроки от 2 до 10 лет, у 200 больных, из них 139 находились непосредственно под нашим наблюдением. В таблице представлены виды операций на стопе и их ближайшие результаты и отдаленные исходы.

Объективным показателем эффективности лечения в отдаленных периодах служило отсутствие рецидивов, вторичных осложнений в виде ртрито-артроза, а также функциональная возможность стопы в осуществлении стабильного переката во время ходьбы у больного после завершения оперативного восстановительного лечения на всех сегментах пораженной конечности.

К хорошим результатам мы отнесли тех 137 больных, у которых на контрольных рентгенограммах отмечалась полная консолидация костной ткани и отсутствовали вторичные осложнения и рецидивы. Из 62 больных с последствиями полиомиелита, первично оперированных на стопе по нашей методике, у 61 больного констатированы хорошие результаты.

К удовлетворительным результатм мы отнесли тех больных, у которых на контрольных рентгенограммах отмечалась консолидация артродеза, но временами больные жаловались на отечность стопы, болезненность в голеностопном суставе после длительной ходьбы. В основном удовлетворительные результаты отмечались у тех больных, у которых реконструктивные операции на стопе производились повторно (у 10 из 12 оперированных больных).

Пеудовлетворительнымирезультатами считались такие, при ко-

Ближайщие и отдаленные результаты после стабилизирующих операций при вялопаралитических деформациях стопы у взрослых

(по данным ортопедического отделения МГКБ № 31 за 1989 — 1992 гт.)

№ п/п Виды операций на стопе Колич-во операций Результаты

хорошие удовлетворительные (неудовлетворительные

ближ. отдал. ближ. отдал. ближ. отдал.

1 Панартродез стопы (Джанелидзе/Кемпбеллу) 62 60 (96,8%) 61 (98,7%) — — 2 1 (1,6%)

2 Тройной артродез стопы по Ламбринуди 17 17 (100%) 17 (100%) — — — —

3 Тройной артродез стопы по Дэнну 5 5 (100%) 4 (80%) — — — 1 (20%)

4 Артродез голеностопного сустава 14 14 (100%) 14 (100%) — — — —

5 Реконструкция порочной стопы 12 — — — 10 (83,3%) 2 (16,7%) 1 (8,3%)

б Удлинение/укорочение ахиллова сухожилия 3 3 (100%) 3 (100%) — — — —

7 Артродез межфаланговых суставов 2 2 (100%) 2 (100%) — — — —

8 Пересадка сухожолия длинного разгибателя I-го пальца на головку 1-ой плюсневой кости 2 2 (100%) 2 (100%) — — — —

9 Пересадка сухожилия малоберцовой кости на внутренний край стопы 10 10 (100%) 9 (90%) — — — 1 (10%)

10 Удлинение большеберцовой (передней) мышцы 2 2 (100%) 2 (100%) — — — —

и Операция Келлера 3 3 3 — — — —

12 Итого 132 118 (89,4%) 117 (88,6%) — 10 (7,6%) 4 (3,0%) 4 (3,0%)

шрых имелась полная консолидация костной ткани, но появились признаки рецидива деформации. Неудовлетворительные отдаленные исходы имелись у двух больных после операции на стопе. Причинами неудовлетворительных результатов лечения являются нарушения ортопедическою режима больных в амбулаторных условиях, особенно част - это ранний переход больных от специальной обуви или тутора па обыкновенную обувь, что сопровождается переломом траисилан-пшта и сплющиванием костей стопы, ведущие к вторичным деформациям и потере функциональной способности стопы.

Выводы

1. При параличах и глубоких парезах мышц нижних конечно-С1ей с наличием консервативно неисправимых деформаций стопы у взрослых больных с последствиями полиомиелита, наиболее оптимальными видами оперативных вмешательств являются: панартродез стоны по Джанелидзе с элементами по Кемпбеллу и декортикации по Джюде, и тройной артродез по Ламбринуди и по Дэнну с мышечно-сухожилытй пластикой.

Благодаря названным оперативным вмешательствам на стопе, нам удалось получить удовлетворительную консолидацию у взрослых больных с последствиями полиомиелита через 6-7 месяцев.

2. При нестабильности тазобедренного и коленного суставов создание фиксированного эквинуса стопы способствует сначала пассивной, а через год активной стабилизации этих суставов за счет восстановления частично функции ягодичных мышц.

3. У взрослых больных с паралитическими последствиями полиомиелита наблюдаются деструктивные изменения в костной системе пораженного сегмента, выражающиеся в атрофии, остеопорозе, де-

формации и укорочении конечности, что существенно отражается на костной регенарации после оперативных вмешательств на костях.

4. Контрактуры крупных суставов нижних конечностей осложняют деформацию смежного сустава и являются причиной усугубления сформированного патологического биомеханического комплекса и нарушения кинематики опорно-двигательного аппарата.

5. Клинические и электрофизиологические данные до операции и в отдаленные сроки после наших операций позволили установить биомеханические закономерности: при каких деформациях и после каких оперативных вмешательств улучшается статическая и динамическая опороспособность пораженной конечности.

6. Анализ отдаленных результатов в сроки от 2 до 10 лет у 200 больных в 188 наблюдений исходы лечения были хорошими, у 10 больных удовлетворительными и только у двух больных результат оказался неудовлетворительный.

7. Внедрение новых современных средств передвижения в виде автоматических колясок, машин и т.д. является благоприятным условием для возникновения псевдопараличей у больных с последствиями полиомиелита, передвижение самого больного, по нашему мнению, более благоразумно, чем полная зависимость от технических приспособлений.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Б. Нкуви, Г.С. Артемов «Стабилизирующие операции на стопе с последствиями полиомиелита у взрослых больных» // Ортопедия, травматология и протезирование. Принята к опубликованию в 1992 г., Принята на депонирование и зарегистрирована в Государственной Центральной научной медицинской библиотеке за № Д—22926.

2. Б. Нкуви, Г.С. Артемов «Деструктивные изменения костной системы у взрослых больных с последствями полиомиелита». Принята на депонирование и зарегистрирована в Государственной Центральной научной медицинской библиотеке за № Д—22927.

3. Клинико-биомеханическое обоснование выбора способа лечения паралитических деформаций стоп // Принята в печать (сборник научных работ Московоского Университета Дружбы народов — 1993 / в соавторстве с профессором Л.П. Соковым и Г.С. Артемовым