Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика полиомиелита и острых вялых параличей на этапе ликвидации заболевания

На правах рукописи

ШЕСТАКОВА Ольга Ильинична

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ЛИКВИДАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Далматов доктор медицинских наук Юрий Борисович Белан

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Игорь Владимирович Боровский доктор медицинских наук, профессор Александр Дмитриевич Сафонов

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится 2005 г. в « часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ¿Ак? Ч '

кандидат медицинских наук, доцент & ц ВД Готвальд

гшш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 1974 г. Всемирная Организация Здравоохранения начала осуществление Расширенной Программы Иммунизации с целью резкого сокращения за^рлеваемости детскими инфекциями, в том числе и полиомиелитом. В ходе выполнения программы были подтверждены данные, впервые полученные в 1959-1963 гг. отечественными учеными М.П.Чумаковым, А.А.Смородинцевым, М.К. Ворошиловой, показывающие, что полноценная систематическая вакцинация детей живой полиомиелитной вакциной обусловливает прекращение не только заболеваемости полиомиелитом, но и циркуляции дикого полиовируса на больших территориях.

С прекращением эпидемического распространения полиомиелита и переходом к спорадической заболеваемости сохранялось разнообразие клинических форм полиомиелита, но уменьшилось количество бульбарных, бульбо-спинальных и понтинных, с сохранением доминирующего положения спинальной формы на фоне массовой вакцинации (Лещинская Е.В., 1998 г.)

В 1998 г. Всемирная Организация Здравоохранения приняла решение о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 г. Ликвидация означает отсутствие новых случаев заболевания полиомиелитом, вызванных диким по-лиовирусом, а также прекращение циркуляции диких вирусов полиомиелита среди населения и во внешней среде (Geneva, WHO, 1998). ВОЗ рекомендовала осуществлять активный эпидемиологический надзор за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП), являющихся клинической сущностью полиомиелита. Ежегодные выявления на территории, по крайней мере, одного случая на 100 тыс. детей до 15 лет является индикатором «чувствительности» системы эпидемиологического надзора.

Программа ликвидации полиомиелита базируется на использовании «живой» аттенуированной оральной полиовирусной вакцины (ОПВ). Наряду с неоспоримыми преимуществами у этой вакцины имеются и некоторые негативные стороны, наиболее серьезной из которых является развитие вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАГОТ) у привитых и контактных с ними лиц (Вотяков В.И., 1983, Лещинская Е.В., 1998 г., Покровский В.И., 2003). Ежегодно в России регистрируется от 10 до 12 случаев ВАПП.

На современном этапе эпидемиологический надзор за полиомиелитом включает наряду с экстренной регистрацией острых вялых параличей и их экстренную (в течение 48 часов) дифференциальную диагностику. Несмотря на значительные успехи в решении проблемы ликвидации полиомиелита, недостаточно данных об особенностях клинического течения вакциноассоциируемого полиомиелита и ОВП, факторах риска, премор-бидного фона у заболевших детей, частоте и структуре диагностических ошибок.

Актуальность изучения этич проблем диктуется необходимостью совершенствования подходов к раннему выявлению и учету случаев ВАПП

IPOC НАЦИОНАЛЬНАЯ , 3 БИБЛИОТЕКА j

STTtton

и ОВП в системе эпидемиологического надзора за полиомиелитом на основе клинической, дифференциальной диагностики, а также разработки эффективных способов лечения и профилактики с учетом их клинико-эпидемиологических особенностей.

Вышеизложенное определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования. Юшнико-эпидемиологическое изучение вакци-ноассоциируемого полиомиелита и острых вялых параличей для улучшения методов дифференциальной диагностики, лечения и совершенствования системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе его ликвидации.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические проявления полиомиелита и ОВП в Омской области за период с 1950 по 2004 гг.;

2. Выявить клинические особенности течения полиомиелита и ОВП у детей на этапе ликвидации полиомиелита;

3. Провести оценку частоты и структуры диагностических ошибок при дифференциальной диагностике острых вялых параличей;

4. Оценить эффективность применения биопептидного регулятора Кор-тексин в острый период заболевания у детей с ОВП;

5. Оптимизировать подходы к выявлению и учету ВАПП и ОВП в системе эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе ликвидации инфекции.

Научная новизна. Впервые, на этапе ликвидации инфекции предложены пути оптимизации выявления и учета ВАПП и ОВП в системе эпидемиологического надзора за полиомиелитом. Получены данные об особенностях клинического течения полиомиелита и ОВП у детей в зависимости от преморбидного состояния, тяжести заболевания. Установлена высокая информативность электронейрофизиологических критериев в диагностике ОВП. Представлена частота и структура диагностических ошибок, дан дифференцированный подход к терапии. Показана эффективность применения биопептидного регулятора Кортексин в терапии острой стадии ОВП у детей.

Практическая значимость работы и внедрения. Результаты исследований позволили разработать критерии ранней дифференциальной диагностики, лечения ОВП и полиомиелита у детей на этапах многоуровневой медицинской помощи. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Острые вялые параличи на этапе ликвидации полиомиелита. Алгоритм диагностики и лечения на этапах оказания медицинской помощи» используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Омска, Омской области, в учебно-педагогическом процессе кафедр детских инфекционных болезней и эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, в практику работы инфекционного стационара ГДКБ № 3, приемно-диагностического отделения ОДКБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В период ликвидации дикого вируса полиомиелита более половины поражений периферической нервной системы у детей приходится на острые вялые параличи, которые протекают в форме паралитического полиомиелита, инфекционной полинейропатии, острого инфекционного миелита, травматической нейропатии. Совершенствование подходов к диагностике ВАПП и ОВП позволяет оптимизировать информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе ликвидации инфекции.

2. Заболевания, протекающие с синдромом острых вялых параличей, имеют эпидемиологические и клинические проявления, аналогичные таковым при паралитическом полиомиелите, обусловленном диким поли-овирусом и «полиомиелитоподобными заболеваниями» в острый период. В четверти случаев регистрировались заболевания, не имеющие отношения к ОВП.

3. Кортексин является эффективным препаратом при терапии поражений периферической нервной системы (ОВП) у детей в острый период заболевания. Способствует быстрому регрессу атрофического процесса, ранней реиннервации, а также санации ликвора при течении заболеваний с воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости.

Апробация работы: Результаты исследования доложены и обсуждены на следующих российских и региональных конференциях, конгрессах:

- Региональном совещании специалистов государственной санитарно-эпидемиологической службы «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами, безопасное хранение диких полиовирусов» г. Омск, 2001 г.;

- Всероссийской конференции «Современные и научно-практические проблемы инфекционной патологии у детей» г.Санкт-Петербург, 2003 г.;

- II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», г. Москва, 2003г.;

- Областном совещании врачей неврологов, инфекционистов, г.Омск, 2003 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 13 рисунков. Состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 167 источников, из которых 35 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации № 01200107680.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе по перечню рекомендованному ВАК -1.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Изучение эпидемического процесса полиомиелита проводилось по материалам официальной регистрации заболеваемости, летальности и смертности в СССР, РФ и Омской области.

Рис. 1. Дизайн исследования

Ретроспективный эпидемиологический анализ был направлен на изучение проявлений эпидемического процесса полиомиелита в стране, Омской области с 1950 по 2004 год (рис. 1). Оперативный эпидемиологический анализ предполагал непрерывное слежение за заболеваемостью острыми вялыми параличами на территории Омской области в период с 1999 по 2004 г. В исследование были включены результаты эпидемиологического расследования (сплошная выборка) 88 случаев ОВП, зарегистрированных на территории Омской области за период 1999-2004 гг. Диагноз ОВП выставлялся коллегиально на заседании экспертной комиссии и был подтвержден у 64 из 88 больных, в одном случае был диагностирован вакциноассоциированный полиомиелит у реципиента.

Клиническое наблюдение за детьми осуществлялось на базе инфекционного стационара Детской городской клинической больницы № 3. У 23 детей заключительный диагноз ОВП не был подтвержден. После выписки из стационара 65 детей были осмотрены через 60 дней (согласно Приложения к приказу Минздрава России 2521 № 24 от 1999 г.) и наблюдались в катамнезе в условиях консультативно-диагностического кабинета инфекционного стационара от 2 месяцев до четырех лет по индивидуальным клиническим показаниям. По показаниям осуществлялся дополнительный осмотр «узкими» специалистами: невропатологом, окулистом, ортопедом.

Комплексное обследование детей включало: анализ преморбидного фона заболевших детей, анализ факторов, способствующих развитию заболевания (анамнез заболевания); клиническое и неврологическое обследование;

I общеклинические обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи,

анализ цереброспинальной жидкости, бактериологический метод); функциональные методы исследования (рентгенография тазобедренных, коленных суставов, поясничного отдела позвоночника, ультразвуковое обследование внутренних органов, суставов и головного мозга).

Для оценки электронейромиографических критериев уровня периферического поражения нерва, выраженности атрофического процесса и наличия переднероговой активности в острый период заболевания (до 5 дня от развития паралича) проведено 92 исследования, в т.ч. 20 в ходе динамического наблюдения за пациентом.

С целью дифференциальной диагностики и исключения сопутствующей патологии со стороны центральной нервной системы (ЦНС) проведено 23 ядерномагнитнорезонансных томографий головного и спинного мозга.

Лабораторную диагностику проводили на базе вирусологической лаборатории Центра Госсанэпиднадзора в Омской области. Проведено вирусологическое исследование 168 проб стула от 88 больных ОВП и серологическое исследование крови на полиовирусы в парных сыворотках у 74 детей

Иммунологические исследования проводили на базе Детской городской клинической больницы № 2 им. академика В.П. Бисяриной. Для определения показателей иммунитета в острый период заболевания (до 5 дня от развития пареза) было обследовано 53 ребенка, в том числе это 40 детей с ОВП и 13 - детей с заболеваниями иной природы, но первично отнесенными по клинической картине к ОВП.

Для оценки эффективности препарата Кортексин (фирма ООО «Геро-фарм», заводская серия 381003) при периферических вялых параличах проведено лечение 20 пациентов с ОВП (отобранных методом каждый второй из группы в 40 человек) в возрасте от года до четырех лет, которым в острый период болезни (первые 5 дней от развития пареза) к общепринятому стандартному лечению был назначен Кортексин в дозе 0,5 мг/ кг детям с массой до 20 кг и 10 мг (разовая доза) детям с массой более 20 кг внутримышечно, один раз в день, в течение 10 дней. Группу сравнения

составили 20 детей с ОВП, получавших лечение по общепринятой стандартной схеме, без Кортексина.

Результаты исследования обрабатывались общепринятыми статистическими методами с использованием математических приемов, адекватных задачам исследования, объему и структуре изучаемых выборочных совокупностей с использованием стандартных пакетов прикладных программ. Определялись такие статистические величины, как показатели частоты и структуры изучаемых явлений; тенденция (тренд) динамики явлений по методу наименьших квадратов, средняя геометрическая титров антител, медианы и другие показатели. Сравнение полученных показателей проводилось с применением параметрических и непараметрических методов (^критерия Стьюден-та, точного критерия Фишера, критерия Манна-Уитни, %2-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика эпидемического процесса полиомиелита на территории Омской области в 1950-2004 гг. Впервые официально полиомиелит в Омской области был диагностирован в августе 1945 года. К 1956 году (рис.2) было зарегистрировано более 400 случаев заболевания. Пик заболеваемости пришелся на 1956-1959 гг., когда за четыре года было зарегистрировано 617 случаев полиомиелита. Максимально высокий показатель заболеваемости на 100 тыс. населения -15,43 отмечался в 1958 году.

За период с 1954 по 1978 гг. в динамике заболеваемости полиомиелитом в Омской области можно выделить 3 периода: 1954-1958 гг.-пери-од выраженного прироста заболеваемости (Тпр. = 15,4%; р<0,001); 19581960 и 1960-1978 гг. - периоды выраженного снижения заболеваемости (соответственно Тсн. = -54,3% и Тсн. = -22,4%; р<0,001) с замедление темпов снижения на последнем этапе (в 2,4 раза) по сравнению с предшествующим периодом (рис. 2).

В 1958 г. в Омской области впервые была организована сплошная вакцинация детей против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ), а с 1960 г. оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ). Планомерная, систематическая иммунизация детского населения ОПВ привела к изменению основных характеристик эпидемического процесса, значительному снижению уровня заболеваемости.

Заболеваемость полиомиелитом в городской и сельской местности имела одинаковую динамику развития (р=0,873; р<0,001). Вместе с тем, уровень заболеваемости за все годы изучаемою периода был выше в г. Омске (р<0,05-0,001) при среднемноголетнем показателе 10,5+0,78 на 100 тыс. населения (сельские районы 4,5+0,44; р<0,001).

Наибольший удельный вес в структуре заболевших имели дети 1-5 лет (66,1 + 1,37%). Равные доли занимали дети в возрасте 0-1 год (12,2 + 0,95%) и 5-10 лет (13,5 + 0,99%). Доля возрастных групп 15-19 лет, а также 20 л. и старше составили 2,1 +0,41 % и 0,9 +0,27% соответственно.

В 1978 году в Омской области было зарегистрировано 3 случая паралитического полиомиелита. Показатель заболеваемости составил 0,15 на

—Тренд по периодам

р<0,001

1954 1955 1956 1957 195В 1959 1990 1991 1992 1993 1994- 1979

1977

Рис. 2. Динамика заболеваемости полиомиелитом в Омской области в 1954-1978 гг. (на 100 тыс. населения)

100 тыс. населения. С 1978 г. по настоящее время в Омской области полиомиелит, вызванный «диким» полиовирусом не регистрировался.

Однако на фоне элиминации заболеваемости, вызванной дикими по-лиовирусами, случаи острого паралитического полиомиелита регистрировались при контакте с вакцинными штаммами полиовирусов, вызывая вакциноассоциированные заболевания у привитых или контактных лиц.

На территориях Сибирского региона с 1965 г. по 1998 г. случаи ВАПП были зарегистрированы только в Новосибирской области. В 1999-2003 гг. на территориях федерального округа было зарегистрировано 6 случаев острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у детей в возрасте первого года жизни. Случаи регистрировались в Кемеровской (3), Омской области (1), Алтайском крае (1), Республике Алтай (1). В 5 случаях был диагностирован острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиентов, и в одном случае у контактного непривитого против полиомиелита ребенка в Кемеровской области.

В Омске за период с 1983 г. - 2004 г. зарегистрировано 4 случая вакци-ноассоциированного полиомиелита по одному случаю в 1983,1984,1993, 2002 годах. У заболевших детей была установлена связь с предшествовавшей прививкой. У двух детей этиологическую роль сыграл полиови-рус П типа, в двух случаях I типа. От заболевших детей было изолировано 33 штамма полиовирусов, которые по генетическим признакам были отнесены к вакцинным штаммам. Последний случай полиомиелита, ассоциированный с вакциной был зарегистрирован у девочки 5 мес. в 2002 г.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что характеристика эпидемического процесса полиомиелита в Омской области не отличалась от таковой по стране в целом.

Клинические особенности течения острых вялых параличей у детей на этапе ликвидации полиомиелита. У 64 (76,4%) из наблюдаемых детей был подтвержден диагноз острого вялого паралича. Нозологические формы распределились следующим образом: наибольший удельный вес (61,5%) составили дети с нейропатиями различного генеза, в том числе посттравматическими; (21,5%) дети с воспалительно-демиелини-зирующей полинейропатией Гийена-Барре; (15,3%) с инфекционным миелитом и 1 ребенок с вакциноассоциируемым острым паралитическим полиомиелитом.

Следует отметить, что изменилась возрастная структура заболевших: подавляющее большинство (46,1 %) составили дети от года до трех лет, а на первом году жизни только 15,3% детей. Среди заболевших преобладали дети с отягощенным преморбидным фоном (90,7%), в т.ч. 50,8% с перинатально-гипоксическим поражением ЦНС, 28,8% страдали частыми ОРЗ, 20,3% распространенным аллергодерматитом. У 32,3% детей заболеванию предшествовала респираторно-вирусная инфекция, у 20% заболевших провоцирующим фактором послужила прививка. Лишь у 21,5% детей паралич возник на фоне полного здоровья.

В клинической картине нейропатий у 61,5% детей наблюдались монопарезы, преимущественно седалищного нерва (у 32,5% заболевших). Для нейропатий характерно острое течение, преимущественно в среднетяже-лой форме (50%), без признаков общей интоксикации, наличие изменений в рефлекторной сфере (у 80%), с преимущественной гипорефлексией (57,5%), незначительным снижением мышечной силы до 4,5 баллов (40%). Не характерным для нейропатий являются: наличие чувствительных нарушений и воспалительных изменений в спинномозговой жидкости (только у 5%), атрофический процесс (у 17,5%). Наиболее выраженная клиническая картина отмечалась при течении воспалительно-демиелинизиру-ющей полинейропатии Гийена-Барре, протекавшей в 71 % случаев в тяжелой форме. В У 64,2% пациентов наблюдались тетрапарезы, в трети случаев после перенесенной респираторно-вирусной инфекции (35,7%). Для заболевших было не характерно наличие фактора вакцинации в продромальном периоде. Основными клиническими проявлениями были: болевой синдром (у 71,4% больных), выраженная мышечная слабость (у 50% больных); симптомы натяжения (у 92,8%), менингеальный синдром (42,8%), нарушение чувствительности по сегментарному типу (у 50%) и изменения в спинномозговой жидкости (у 50%) в виде лимфоцитарного плеоцитоза и повышения белка у 21,4% заболевших детей. У100% детей присутствовали изменения в рефлекторной сфере с полным отсутствием коленных и ахилловых рефлексов (у 50%), пирамидными стопными знаками (у 21,4%) очаговой неврологической симптоматикой (у 28,5%) и тазовые нарушения (35,7%). Атрофический процесс был не характерен (у 14,8%) для пациентов с синдромом Гийена-Барре. В клинической карти-

не инфекционных миелитов у детей преобладали монопарезы (61,5%), возникшие после перенесенной вирусной инфекции и/или предшествующей вакцинации (по 30%). В 60% случаев наблюдался продромальный и общеинтоксикационный синдромы, в 40% - болевой. Для клинической картины инфекционного миелита не характерны нарушения чувствительности, изменения в ликворе, пирамидные стопные знаки.

Метод электронейромиографии был применен в обследовании 71 (84,5%) ребенка, изменения характерные для ОВП обнаружены у 48 (57,1 %) детей. По результатам электронейромиографического исследования при нейро-патиях у детей было выявлено замедление скорости проведения импульса по малоберцовому и большеберцовому нерву (на 10-15%, р>0,05), характерен аксональный тип поражения. Из 14 детей с полинейропатией Гийена-Барре, у 10 при проведении ЭНМГ были обнаружены изменения в виде признаков полинейропатии и у 4 детей нейропатии малоберцового нерва. У всех больных отмечалось снижение скорости проведения по исследованным нервам. Наблюдался преимущественно М-ответ неправильной формы, измененный ПДДЕ (у 10 из 14 пациентов), у 1 /3 больных демиелини-зирующий и у половины смешанный тип поражения. У трех из 14 пациентов мы отмечали фасцикуляции и у одного позитивные острые волны, что свидетельствовало о тяжести поражения и вовлечении в процесс поясничного утолщения. В острый период преобладал процесс денервации у 12 (85,7%) обследованных. Таким образом: для течения воспалительно-де-миелинизирующих полинейропатий у детей в острый период болезни характерно: вовлечение в процесс нескольких периферических нервов-признаков полинейропатии, М-ответ неправильной формы, измененный ПДДЕ, смешанный тип поражения (демиелинизирующий+аксональный), преобладание процессов денервации. У детей с инфекционным миелитом обнаружены электромиографические изменения в виде неправильной формы М-ответа, преобладания денервационного процесса и отсутствия снижения скорости проведения импульса по исследуемым нервам. Для нейропатиях различного генеза характерно замедление скорости проведения импульса и аксональный тип поражения.

Последние клинические исследования «полиомиелитоподобных» заболеваний невыясненной этиологии проводились Чеснаковой O.A. в период 1984-1988 гг. Мы сравнили преморбидный фон, клиническую картину и течение заболевания в двух группах больных сопоставимых по количественному, возрастному составу и невыясненному этиологическому фактору в разные интервалы времени: 1984-1988гг и 1999-2004 гг. Среди заболевших в обеих группах преобладали дети 1 -3 лет - 42 (89,4%) с полиомиелитоподобными заболеваниями и 27 (67,5%) с нейропатия-ми. Полиомиелитоподобные заболевания развивались на фоне полного здоровья у 26 больных (0,553 в долях ед.). Из факторов отягощающих преморбидный фон в сравнении с ОВП, чаще отмечаются аллергические реакции - 20 детей (0,425 в долях ед.), связь с прививкой - вакцинацией и ревакцинацией ОПВ -13 детей (0,030 в долях ед.). Частота респиратор-

но-вирусной инфекции, лихорадки, неврологического фона и длительности продромального периода остается одинаковой (табл. 1)

Таблица 1

Факторы и состояния предшествовавшие развитию ОВП и «полиомиелитоподобных» заболеваний невыясненной этиологии

ФАКТОРЫ ОВП (Нейропатии) собственные исследования 19992004 гг. «Полиомиелитоподобные заболевания» по данным Чеснаковой О.А. 19841988 гг. Уа1гз х' Р

абс. в долях ед. абс. в долях ед

Связь с прививкой (ОПВ) 4 0,100 13 0,276 4,29 0,030

ОРЗ 11 0,234 0,170 0,84 0,358

Аллергия 7 0,175 20 0,425 5,22 0,022

Пиелонефрит - - 1 0,210 0,01 0,936

Лихорадка 12 0,300 И 0,234 0,20 0,651

ПГПЦНС 10 0,250 7 0,148 0,83 0,360

Продромальный период 21 0,525 21 0,447 3,86 0,049

Развитие пареза на фоне полного здоровья 12 0,300 26 0,553 4,05 0,031

Всего 40 1,0 47 1,0

При проведении сравнительной характеристики отмечено, что в современный период в клинике паралитического периода ОВП (нейропатий) и «полиомиелитоподобных заболеваний» основными клиническими проявлениями были и остаются: гипотония мышц, нарушение походки, неправильная постановка стоп, локальная гипотрофия мышц, изменения в рефлекторной сфере и пирамидные знаки.

Чаще при полиомиелитоподобных заболеваниях (в паралитический период) были выражены нарушение походки в виде степпажа, опоры на наружный край стопы (р<0,05), а вот указания о нарушении чувствительности и симптомов натяжения отсутствовали (табл. 2). Реже наблюдалась гипорефлексия - только у 8 больных (р < 0,05).

Особенностью течения нейропатий на современном этапе является быстрое нивелирование неврологической симптоматики к моменту выписки (21-40 день болезни), что проявляется достоверно меньше в сравнении с больными «полиомиелитоподобными» заболеваниями нарушением походки в виде степпажа, неправильной постановки стоп, уменьшением выраженности пирамидных знаков (р < 0,05).Через 2 месяца от развития пареза осмотрены все 47 детей с нейропатиями и 34 из 40 детей с «полиомиелитоподобными заболеваниями» невыясненной этиологии. У последних достоверно чаще при осмотре обнаруживали остаточные явления в виде нарушений походки с сохраняющимся степпажем и измене-

ний в рефлекторной сфере (р < 0,05). Только у больных этой группы спустя 6 мес. и 1 год от развития пареза сохранялись неврологические симптомы в виде мышечной гипотонии (26 и 15 больных соответственно) (р<0,05).

Таблица 2

Сранительная характеристика достоверно отличаемых клинических симптомов у больных с овп (нейропатиями) и легкой спинальной формы «полиомиелитоподобных заболеваний» у детей в разные периоды болезни (абс.)

симптомы собственные данные, 1999-2004 гг данные Чеснаювой 0 А , 1988 г

Сроки наблюдения Сроки наблюдения

нед. 1 мес 2 мес 3 мес 6 мес 1 год 1 нед 1 мес 2 мес 3 мес 6 мес 1 год

Количество больных п=40 п=40 п=40 п=11 п=7 11=3 п=47 п=47 п=34 нет данных п=23 11=21

Гипотония мышц 40 32 15 7 4 3 47 32 24 26* 15*

- степпаж 6 7 4 2 0 0 47» 32* 15* 12 и

- опора на наружный край стопы 5 0 0 0 0 0 40» 16 9 5 5

- гипорефлексия 23 10 9 2 2 3 8» 3 10 6 3

- гиперрефлексия 9 5 7 3 0 0 20 15 19* 11 10

Примечание'. * - уровень значимости различий соответствующих статистических периодов с р<0,05 по точному методу Фишера

Таким образом клинико-неврологическая характеристика и течение больных ОВП в современный период и «полиомиелитоподобных» заболеваний» имеют следующие отличия: паралитический период нейропа-тий характеризуется достоверно меньшим количеством больных с нарушением походки в виде степпажа, опоры на наружный край стопы, на фоне сохраненных других неврологических симптомов, а именно: мышечная гипотония, изменения в рефлекторной сфере, пирамидные знаки; быстрое нивелирование неврологической симптоматики к моменту выписки (21 -40 дню болезни); отсутствие остаточных явлений к 60 дню от развития пареза, в то время когда течение «полиомиелитоподобных» заболеваний характеризовалось нарушением походки и наличием пирамидных знаков до 2 месяцев, сохранением мышечной гипотонии до года от момента развития пареза.

Оценка частоты и структуры диагностических ошибок. У 23 из 88

детей первичный диагноз ОВП был отменен. В структуре нозологических форм диагностических ошибок основная часть пришлась на декомпенсацию натальной спинальной травмы и реактивных артритов.

Таблица 3

Структура нозологических форм при отмене диагноза ОВП

Нозологические формы Число больных (абс.) Нозологические формы Число больных (абс.)

Декомпенсация последствий 4 Уколочная реакция 1

Сосудистая ишемическая 1 Узелковый полиартериит 1

Абсцесс ягодицы 1 Нарушение спинального 1

Реактивный артрит 4 Эпидурит 1

Ретикупосарюма бедра 1 Лейкоэнцефалит 1

Острый гнойный сакроилеит 1 Ветряночный 1

Вирусный (герпетический) 1 Синдром грушевидной 1

Остеохондропатия 2 Невротические реакции 1

В возрастной структуре конкурирующих с ОВП заболеваний преобладали дети от года до трех лет (11 пациентов). У 4-х детей заболеванию предшествовала респираторно-вирусная инфекция, у двоих обострение герпетической инфекции, и у 4-х детей травма. Лишь у 5 больных заболевание развилось на фоне полного здоровья. Преморбидный фон заболевших был неблагополучным у 19 детей. А количество пациентов относившихся к группе риска, оказалось небольшим: из них страдали частыми ОРЗ трое, один - с распространенным аллергодерматитом и еще один ребенок - с рахитоподобным заболеванием.

Из 23-х наблюдавшихся пациентов 15 были привиты против полиомиелита полностью, с нарушением графика только 8 пациентов. Не привитых пациентов не было. У 7 заболевших провоцирующим фактором послужила прививка, у 6 - ОРЗ. Количество детей с неблагополучным пре-морбидным фоном составило 20, из них 11 состояли на учете у детского невролога. У наблюдаемых детей с конкурирующими диагнозами первыми признаками возникновения пареза были: отсутствие опоры (9 детей), внезапное развитие хромоты и в равном количестве ее постепенное развитие (по 6 детей), рекурвация в коленном суставе, свисание стопы (8 детей). Ее неправильная установка - не характерны для заболеваний, протекающих под «маской» ОВП. Основными признаками, характеризующими нарушение походки, явились: отставание конечности по темпу движений, снижение общей двигательной активности, изменение физиологического положения конечности. Нарушения в рефлекторной сфере преобладали и были выражены у всех 23 больных. Гипорефлексия наблюдалась у большинства (1 б больных), тотальная гипорефлексия и гиперрефлексия у равного количества (по 4 больных). Основными клиническими симптомами у больных в острый период болезни, которая может проте-

кать под «маской» ОВП были: нарушение походки (23 ребенка), гипо-рефлексия (18 детей) и болевой синдром (13 детей).

Исходами заболеваний, протекающих под «маской» ОВП, были: оперативное лечение (у 3 больных в нашем наблюдении), миатонический синдром, грубый двигательный дефицит у равного количества (по 2 больных). Динамическое наблюдение «узкими» специалистами после перенесенного заболевания рекомендовалось нами: пяти больным - невролога, шести больным - травматолога. Только трое детей к моменту выписки были здоровы, а у двоих больных имел место летальный исход (лейкоэн-цефалит и герпетический энцефалит с аппалическим синдромом). При выявлении костно-суставной патологии необходима была консультация хирурга для исключения: остеохондропатии бедра (болезнь Легга-Каль-ве-Пертесса); остеохондропатии ладьевидной кости (болезнь Келлера-1) или головок плюсневых костей (Келлера-2); врожденного вывиха бедра, коксартроза, коксита; плоскостопия, плосковальгусной деформации стопы, врожденной косолапости; другими заболеваниями протекающими под «маской» ОВП могут быть: спинальные дизрафии; декомпенсация последствий краниоспинальной натальйой травмы; сосудистая ишемичес-кая миелопатия; объемный процесс ЦНС;

Оценка эффективности биопептидного регулятора Кортексин для лечения детей с ОВП в острый период заболевания. Для решения поставленной задачи нами было проведено рандомизированное контролируемое клинико-эпидемиологическое исследование по оценке эффективности препарата Кортексин. Нами было пролечено Кортексином 20 детей с ОВП в острый период болезни (от 5-го дня развития паралича). Контрольную группу составили 20 детей с аналогичными нозологическими формами ОВП. Мышечная сила восстановилась на 15,1 день (р<0,05) в опытной группе, при среднетяжелой форме. В контрольной группе восстановление мышечной силы происходило позже, на 18,6 день (р<0,05). При тяжелой степени (п=9,4 больных в опытной группе и 5 в контрольной группе), достоверно быстрее восстанавливался мышечный тонус в опытной группе (на 54,5 день), а в контрольной группе (на 62,1 день) (р<0,05). Восстановление походки и нарастание мышечной силы отмечались только при средней тяжести заболевания, а восстановление мышечного тонуса и при тяжелой. Позднее восстановление объема движений у 4 детей (оно появилось с 90 дня от развития парезов) регистрировалось достоверно позже у пациентов контрольной группы (1 группа-56,2±5,5 дня; 2 группа - 90,2±6,2 дня, р<0,05). Таким образом, восстановление неврологической симптоматики у большинства (17 больных) произошло в ранний восстановительный (до двух месяцев), у остальных пациентов в поздний восстановительный (более двух месяцев) периоды. Клинически наблюдалось нивелирование атрофического процесса раньше у больных на фоне лечения кортексином. В этой же группе на одну неделю раньше начиналась стадия реиннервации.

□ кортексин ■ стандарт

на фоне лечения по стандартной схеме с использованием кортексина

При преобладании менингеального синдрома и корешковых симптомов натяжения, в клинике острого периода ОВП, было проведено 12 спинномозговых пункций: 7 в первой группе и 5 во второй. Воспалительные изменения в ликворе обнаружились у всех больных. В спинномозговой жидкости цитоз не превышал 50 в 1 мкл, в большинстве своем количество клеток 15-25 в 1 мкл, содержание белка было повышенным (максимум до 1,98 г/л) у троих детей. Во всех исследованиях спинномозговой жидкости плеоцитоз был лимфоцитарным. Контрольная люмбальная пункция проводилась через 10-14 дней и в первой группе по срокам совпадала с окончанием курса внутримышечного введения кортексина в дозе 0,5 мг/кг. Мы наблюдали (рис.3) полную санацию ликвора у всех 7 детей первой группы и только у троих во второй (р = 0,15).

Таким образом, лечебный эффект Кортексина, в острый период (от 5 дня развития пареза) медикаментозной терапии острых вялых парезов у детей способствовал восстановлению мышечной силы и мышечного тонуса при среднетяжелых и тяжелых формах, быстрому нивелированию атрофического процесса с ранней реиннервацией по результатам ЭНМГ-исследования и санации ликвора.

Проведенные исследования позволили нам усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за ОВП в разделе дифференциации заболеваний протекающих с синдромом ОВП.

ВЫВОДЫ

1. Характеристика эпидемического процесса полиомиелита в Омске и Омской области имеет аналогичные по РФ тенденции. Максимальный показатель заболеваемости был зарегистрирован в 1958 г. (15,2 на 100 тыс. населения). Фактором, определяющим резкое снижение заболеваемости, явилась сплошная иммунизация населения живой полиомиелит-ной вакциной из штаммов Сэбина. С 1978 г. случаи заболевания, вызванные дикими полиовирусами, на территории Омска и области не регистрировались. На современном этапе эпидемический процесс определяет-

ся возникновением спорадических случаев паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной, последний случай в июле 2002 года.

2. В период ликвидации полиомиелита более половины поражений нервной системы приходится на острые вялые параличи, которые встречаются у детей преимущественно первых трех лет жизни (61,5%), привитых и с неблагоприятным преморбидным фоном (91,4%). Общим для всех форм являются: асимметричные парезы конечностей, мышечная гипотония, изменение сухожильных рефлексов, элекгромиографические признаки поражения, характерные д ля каждой нозологической формы. При нейропатиях у детей наблюдаются монопарезы, преимущественно седалищного нерва; воспалительно-демиелинизирующей полинейропатии Гийена-Барре - тет-рапарезы, инфекционном миелите - изолированные монопарезы без четкого уровня поражения. ОВП может протекать с нарушениями чувствительности, тазовыми расстройствами и вегетативными изменениями.

3. Острые вялые параличи имеют эпидемиологическое и клинико-не-врологическое сходство с паралитическим полиомиелитом (его легкими спинальными формами) и «полиомиелитоподобными» заболеваниями в острый период заболевания. Протекают благоприятно, не формируют двигательного дефицита и остаточных явлений в отличие от паралитического полиомиелита

4. В четверти (26,1 %) случаев регистрировались заболевания протекающие под «маской» ОВП. К ним относятся: заболевания костно-сус-тавной системы, а также заболевания, в клинической картине которых одним из симптомов является снижение объема активных движений в одной или нескольких конечностях: абсцесс ягодицы, гнойный сакрои-леит, ретикулосарюма бедра, вирусный энцефалит, уколочная реакция, эпи-дурит, лейкоэнцефалит, ветряночный миелополиневрит, синдром грушевидной мышцы, нарушение спинального кровообращения, узелковый полиартериит, реактивный артрит и даже невротическая реакция.

5. Назначение препарата Кортексин при острых вялых парезах у детей в острый период заболевания, способствует восстановлению мышечной силы и мышечного тонуса при среднетяжелых и тяжелых формах, быстрому нивелированию атрофического процесса с ранней реиннерва-цией По результатам ЭНМГ-исследования и санации ликвора.

6. Система эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период его эрадикации на территории Омской области по большинству параметров отвечает критериям ВОЗ. Проведенные клинико-эпидемиологи-ческие исследования позволили нам усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за ОВП в разделе дифференциации заболеваний протекающих с синдромом ОВП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При обращении к врачу пациентов с состояниями, характеризующимися островозникшими нарушениями объема активных движений (объема, силы, быстроты) в одной или нескольких конечностях, снижением мышечного тонуса, изменением рефлексов, необходимо заподозрить ОВП, который может протекать с нарушениями чувствительности, тазо-

выми расстройствами и вегетативными изменениями. При подозрении на заболевания опорно-двигательного аппарата для исключения костно-су-ставной патологии и других состояний, протекающих с нарушением походки обязательна консультация хирурга, невролога, инфекциониста.

2. В острый период заболевания необходимо проводить ЭНМГ исследование для определения уровня поражения нерва и тяжести заболевания, а в восстановительный период - наличия остаточных явлений.

3. При терапии острых вялых парезов у детей с целью восстановления мышечного тонуса и мышечной силы, нивелирования атрофического процесса и санации ликвора рекомендуется назначение препарата Кор-тексин в острый период заболевания в дозе 0,5 мг/кг массы у детей с массой до 20 кг и 10 мг (разовая доза) у детей с массой больше 20 кг, внутримышечно, ежедневно, в течение 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шестакова О. И. Острые вялые параличи на этапе ликвидации полиомиелита. Алгоритмы диагностики : метод, рекомендации /О.И. Шестакова, В.Н. Дроздов; Омская мед. академия. - Омск, 2001. - 11 с.

2. Шестакова О.И. Острые вялые параличи в дифференциальной диагностике полиомиелита на этапе его ликвидации / О.И. Шестакова, В.Н. Дроздов, Н.М. Раздьяконова// Современные и научно-практические проблемы инфекционной патологии у детей : сб. науч. тр. -СПб,2003.-С. 44-45.

3. Шестакова О.И. Особенности острого вирусного пареза (ОВП) и полиомиелита на современном этапе у детей / О.И. Шестакова, В.Н. Дроздов // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей : материалы Второго конгр. педиатров - инфекционистов России. - М„ 2003. - С. 215.

4. Шестакова О. И. ОВП на фоне течения вакцинального процесса у детей/О.И. Шестакова, В.Н. Дроздов//Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -М.,2004.-С. 99-100.

5. Шестакова О.И. Дифференциальная диагностика острых вялых параличей в период ликвидации полиомиелита / О.И. Шестакова, В.Н. Дроздов//Детские инфекции. -2004. -№2. - С. 65-69.

6. Вакциноассоциированный полиомиелит и его дифференциальная диагностика/О.В. Шабунина,О.И. Шестакова, Н.В. Коржова, В.А. Гладких // Актуальные вопросы современной педиатрии : сб. материалов науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти акад.

B.П. Бисяриной.- Омск, 2004. - С. 60.

7. Шестакова О.И. Опыт применения пептидного биорегулятора кор-тексин при лечении ОВП у детей / О.И. Шестакова И Человек и лекарство : материалы 2-го Сибирского конгр. - Красноярск, 2004. -

C. 249.

8. Шее гакова О И. Кортексин в лечении полиомиелита и острых вялых парезов у детей / О.И. Шестакова // Нейроиммунология : материалы XIII Всерос. конф. - СПб., 2004. - С. 13.

На правах рукописи

ШЕСТАКОВА Ольга Ильинична

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛИОМИЕЛИТА И ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ У ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ЛИКВИДАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед ицинских наук

Омск-2005

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 24.11.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

»825 0 92

РНБ Русский фонд

2006-4 29887

Актуальность проблемы. В 1974 г. Всемирная Организация Здравоохранения начала осуществление Расширенной Программы Иммунизации с целью резкого сокращения заболеваемости детскими инфекциями, в том числе и полиомиелитом.

В ходе выполнения программы были подтверждены данные, впервые полученные в 1959-1963 гг. отечественными учеными М.П. Чумаковым, А.А.Смородинцевым, М.К.Ворошиловой, показывающие, что полноценная систематическая вакцинация детей живой полиомиелитной вакциной обусловливает прекращение не только заболеваемости полиомиелитом, но и циркуляции дикого полиовируса на больших территориях.

В 1998 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) приняла решение о ликвидации полиомиелита в мире к 2000 г. Ликвидация означает отсутствие новых случаев заболевания полиомиелитом, вызванных диким полиовирусом, а также прекращение циркуляции диких вирусов полиомиелита [139]. ВОЗ рекомендовала осуществлять агрессивный эпидемиологический надзор за всеми острыми вялыми параличами, ведь клинической сущностью полиомиелита являются именно они. Ежегодные выявления на территории по крайней мере одного случая на 100 тыс. детей до 15 лет является индикатором «чувствительности» системы эпиднадзора. Для обеспечения высокого качества надзора за полиомиелитом в России было создано три иерархических уровня системы эпидемиологического надзора: местный, региональный и федеральный. С 1999 г. город Омск является региональным центром по борьбе с полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП).

За прошедший период три из шести регионов ВОЗ были сертифицированы как территории, свободные от полиомиелита: в 1996 г.-Американский, в 2000 г.- Западно-Тихоокеанский, в 2001 г.- Европейский регион. В 2003 году в мире, в 15 странах было зарегистрировано всего 758 случаев полиомиелита, вызванных дикими полиовирусами (по сравнению с 350000 в 125 странах в 1998 г.) Благодаря поддержанию на высоком уровне охвата прививками детей первого года жизни (более 90%), проведению национальных дней иммунизации и дополнительных прививок на территориях, где регистрируются случаи острого полиомиелита, совершенствованию системы эпиднадзора, заболеваемость в России снизилась со 153 случаев в 1995 г. до пяти в 1996 г. и одного случая, вызванного диким вирусом в 1997 г [28].

Программа ликвидации полиомиелита базируется на использовании «живой» аттенуированной оральной полиовирусной вакцины (ОПВ). Наряду с неоспоримыми преимуществами у этой вакцины имеются и некоторые негативные стороны, наиболее серьезной из которых является возникновение случаев вакцинассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) у привитых и контактных с ними лиц. Ежегодно в России регистрируется от 10 до 12 случаев ВАПП. Главными причинами, способствующими возникновению ВАПП, считаются реверсия вакцинных штаммов с приобретением последними нейровирулентности, дефицит иммунитета у реципиентов вакцины или контактных с ними лиц [157], а также циркуляция нейровирулентных вакциннородственных полиовирусов в странах с низким охватом рутинной иммунизацией против полиомиелита [26, 34, 151].

При качественном эпиднадзоре за полиомиелитом необходима не только экстренная регистрация острых вялых параличей, но и быстрая (в течении 48 часов) их дифференциальная диагностика для проведения своевременных противоэпидемических мероприятий (Приказ № 56 от 06.08.98 «О дополнительных мерах по совершенствованию эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами»).

В «Международной классификации болезней X пересмотра» (1995 г.) рубрика «полиомиелитоподобные заболевания» заменена на диагноз «острый полиомиелит другой и неуточненной этиологии» [62]. Синдром ОВП включает в себя четыре нозологические формы: паралитический полиомиелит, инфекциоино-аллергическую полинейропатию, острый инфекционный миелит и травматические нейропатии. К группе миелитов относятся и монопарезы, сопровождающиеся снижением тонуса при некотором снижении или сохранности сухожильных рефлексов (транзиторные монопарезы).

На завершающем этапе - сертификации России как государства, ликвидировавшего дикие полиовирусы на своей территории, актуальным является изучение клинико-эпидемиологических характеристик полиомиелита и острых вялых параличей у детей. Несмотря на значительные успехи в решении проблемы ликвидации полиомиелита, недостаточно данных об особенностях клинического течения вакциноассоциируемого полиомиелита (ВАПП) и ОВП, факторах риска, преморбидного фона у заболевших детей, частоте и структуре диагностических ошибок

Актуальность изучения этих проблем диктуется необходимостью совершенствования подходов к раннему выявлению и учету случаев ВАПП и ОВП в системе эпидемиологического надзора за полиомиелитом на основе клинической, дифференциальной диагностики, а также разработки эффективных способов лечения и профилактики с учетом их клинико-эпидемиологических особенностей.

Вышеизложенное определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования. Клинико-эпидемиологическое изучение вакциноассоциируемого полиомиелита и острых вялых параличей для улучшения методов дифференциальной диагностики, лечения и совершенствования системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе его ликвидации.

Задачи исследования: 1. Изучить эпидемиологические проявления полиомиелита и ОВП в Омской области за период с 1950 по 2004 гг.;

2. Выявить клинические особенности течения полиомиелита и ОВП у детей на этапе ликвидации полиомиелита;

3. Провести оценку частоты и структуры диагностических ошибок при дифференциальной диагностике острых вялых параличей;

4. Оценить эффективность применения биопептидного регулятора Кортексин в острый период заболевания у детей с ОВП;

5. Оптимизировать подходы к выявлению и учету ВАПП и ОВП в системе эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе ликвидации инфекции.

Научная новизна. Впервые на этапе ликвидации инфекции предложены пути оптимизации выявления и учета ВАПП и ОВП в системе эпидемиологического надзора за полиомиелитом. Получены данные об особенностях клинического течения полиомиелита и ОВП у детей в зависимости от преморбидного состояния, тяжести заболевания. Установлена высокая информативность электронейрофизиологических критериев в диагностике ОВП. Представлена частота и структура диагностических ошибок, дан дифференцированный подход к терапии. Показана эффективность применения биопептидного регулятора Кортексин в терапии острой стадии ОВП у детей.

Практическая значимость работы и внедрения. Результаты исследований позволили разработать критерии ранней дифференциальной диагностики, лечения ОВП и полиомиелита у детей на этапах многоуровневой медицинской помощи. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Острые вялые параличи на этапе ликвидации полиомиелита. Алгоритм диагностики и лечения на этапах оказания медицинской помощи» используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Омска, Омской области, в учебно-педагогическом процессе кафедр детских инфекционных болезней и эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, в практику работы инфекционного стационара ГДКБ № 3, приемно-диагностического отделения ОДКБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В период ликвидации дикого вируса полиомиелита более половины поражений периферической нервной системы у детей приходится на острые вялые параличи, которые протекают в форме паралитического полиомиелита, инфекционной полинейропатии, острого инфекционного миелита, травматической нейропатии. Совершенствование подходов к диагностике ВАПП и ОВП позволяет оптимизировать информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе ликвидации инфекции.

2. Заболевания, протекающие с синдромом острых вялых параличей, имеют эпидемиологические и клинические проявления, аналогичные таковым при паралитическом полиомиелите, обусловленном диким полиовирусом и «полиомиелитоподобными заболеваниями» в острый период. В четверти случаев регистрировались заболевания, не имеющие отношения к ОВП.

3. Кортексин является эффективным препаратом при терапии поражений периферической нервной системы (ОВП) у детей в острый период заболевания. Способствует быстрому регрессу атрофического процесса, ранней реиннервации, а также санации ликвора при течении заболеваний с воспалительными изменениями в спинномозговой жидкости.

Апробация работы: Результаты исследования доложены и обсуждены на следующих российских и региональных конференциях, конгрессах:

- Региональном совещании специалистов государственной санитарно-эпидемиологической службы «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами, безопасное хранение диких полиовирусов» г. Омск, 2001 г.;

- Всероссийской конференции «Современные и научно-практические проблемы инфекционной патологии у детей» г. Санкт-Петербург, 2003 г.;

- II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», г. Москва, 2003 г.;

Областном совещании врачей неврологов, инфекционистов, г. Омск, 2003 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 13 рисунков. Состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 167 источников, из которых 35 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Характеристика эпидемического процесса полиомиелита в Омске и Омской области имеет аналогичные по РФ тенденции. Максимальный показатель заболеваемости был зарегистрирован в 1958 г. (15,2 на 100 тыс. населения). Фактором, определяющим резкое снижение заболеваемости, явилась сплошная иммунизация населения живой полиомиелитной вакциной из штаммов Сэбина. С 1978 г. случаи заболевания, вызванные дикими полиовирусами, на территории Омска и области не регистрировались. На современном этапе эпидемический процесс определяется возникновением спорадических случаев паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной, последний случай в июле 2002 года.

2. В период ликвидации полиомиелита более половины поражений нервной системы приходится на острые вялые параличи, которые встречаются у детей преимущественно первых трех лет жизни (61,5%), привитых и с неблагоприятным преморбидным фоном (91,4%). Общим для всех форм являются: асимметричные парезы конечностей, мышечная гипотония, изменение сухожильных рефлексов, электромиографические признаки поражения, характерные для каждой нозологической формы. При нейропатиях у детей наблюдаются монопарезы, преимущественно седалищного нерва; воспалительно-демиелинизирующей полинейропатии Гийена-Барре - тетрапарезы, инфекционном миелите - изолированные монопарезы без четкого уровня поражения. ОВП может протекать с нарушениями чувствительности, тазовыми расстройствами и вегетативными изменениями.

3. Острые вялые параличи имеют эпидемиологическое и клинико-неврологическое сходство с паралитическим полиомиелитом (его легкими спинальными формами) и «полиомиелитоподобными» заболеваниями в острый период заболевания. Протекают благоприятно, не формируют двигательного дефицита и остаточных явлений в отличие от паралитического полиомиелита

4. В четверти (26,1%) случаев регистрировались заболевания протекающие под «маской» ОВП. К ним относятся: заболевания костно-суставной системы, а также заболевания, в клинической картине которых одним из симптомов является снижение объема активных движений в одной или нескольких конечностях: абсцесс ягодицы, гнойный сакроилеит, ретикулосаркома бедра, вирусный энцефалит, уколочная реакция, эпидурит, лейкоэнцефалит, ветряночный миелополиневрит, синдром грушевидной мышцы, нарушение спинального кровообращения, узелковый полиартериит, реактивный артрит и даже невротическая реакция.

5. Назначение препарата Кортексин при острых вялых парезах у детей в острый период заболевания, способствует восстановлению мышечной силы и мышечного тонуса при среднетяжелых и тяжелых формах, быстрому нивелированию атрофического процесса с ранней реиннервацией по результатам ЭНМГ-исследования и санации ликвора.

6. Система эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период его эрадикации на территории Омской области по большинству параметров отвечает критериям ВОЗ. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования позволили нам усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за ОВП в разделе дифференциации заболеваний протекающих с синдромом ОВП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обращении к врачу пациентов с состояниями, характеризующимися островозникшими нарушениями объема активных движений (объема, силы, быстроты) в одной или нескольких конечностях, снижением мышечного тонуса, изменением рефлексов, необходимо заподозрить ОВП, который может протекать с нарушениями чувствительности, тазовыми расстройствами и вегетативными изменениями. При подозрении на заболевания опорно-двигательного аппарата для исключения костно-суставной патологии и других состояний, протекающих с нарушением походки обязательна консультация хирурга, невролога, инфекциониста.

2. В острый период заболевания необходимо проводить ЭНМГ исследование для определения уровня поражения нерва и тяжести заболевания, а в восстановительный период - наличия остаточных явлений.

3. При терапии острых вялых парезов у детей с целью восстановления мышечного тонуса и мышечной силы, нивелирования атрофического процесса и санации ликвора рекомендуется назначение препарата Кортексин в острый период заболевания в дозе 0,5 мг/кг массы у детей с массой до 20 кг и 10 мг (разовая доза) у детей с массой больше 20 кг, внутримышечно, ежедневно, в течение 10 дней.