Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Проблема ликвидации инфекций в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности (на примере Республики Таджикистан)

На правах рукописи

ДЖАБИРОВ ШАМСИДДИН САДИРОВИЧ

ПРОБЛЕМА ЛИКВИДАЦИИ ИНФЕКЦИЙ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ И ВОЕННО-ПОЛИТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН)

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» МЗ РФ, Москва и Республиканском центре иммунопрофилактики МЗ РТ, Душанбе.

Научные консультанты: - Доктор медицинских наук, профессор

Файзуллоев Н.Ф.

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Черкасский Б.Л.

Официальные - Доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Брико Н.И.

Доктор медицинских наук Мовсесянц А.А.

Доктор медицинских.наук, профессор, академик РАМН Сергиев В.П.

Ведущая организация: - ГУ Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится /2 на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в ГУ «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» МЗ РФ (111123, Москва, ул.Новогиреевская, ЗА.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» МЗ РФ

Автореферат разослан « 03» марта_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор А.В.Горелов

Актуальность проблемы.

В мае 1988 г. Сорок первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) поставила цель глобальной ликвидации полиомиелита - второй после ликвидации натуральной оспы инфекции. В 1988 году в мире было зарегистрировано 352510 случаев заболевания полиомиелитом (В.М.Болотовский, 1993; Г.П.Облапенко, 1995, 2001; В.А. Грачев, 2001,2003 и др.).

Фундаментальные исследования, проведенные в бывшем СССР под руководством М.П.Чумакова, показали эффективность и безопасность полиомиелитной вакцины из штаммов Себина а затем легли в основу разработки технологии широкомасштабного производства этой вакцины (1961). Многогранные исследования по проблеме полиомиелита были проведены коллективом, возглавляемым АА.Смородинцевым (1963). Большой вклад в изучение эпидемиологической эффективности вакцины внесли С.Г.Дроздов (1961), М.К.Ворошилова (1966), В.А.Грачев (1961) и другие.

Благодаря эффективной реализации глобальной программы ликвидации полиомиелита, заболеваемость неуклонно снижалась: только за период с 1985 по 1994 гг. количество случаев заболеваний полиомиелитом, отмеченных в ежегодно представляемых странами в ВОЗ сводках, уменьшилось до 6241, т.е. на 84% (Г.П.Облапенко, 1995; Certification of the global Eradication of Poliomielit, 2001).

В последующем, к концу 2002 г., число случаев полиомиелита в мире уменьшилось до 1918, а 134 страны, зоны и территории с населением более 3 млрд. человек были сертифицированы международными комиссиями как свободные от полиомиелита.

В сентябре 1989 г. Тридцать девятая сессия Европейского регионального комитета ВОЗ приняла решение о присоединении Европейского региона к Программе глобальной ликвидации полиомиелита с

целью ликвидации этой инфекции на всей территории Региона. Среди стран, присоединившихся к этой программе, была и Республика Таджикистан.

Опыт глобальной ликвидации полиомиелита лег в основу предложенной ВОЗ инициативы ликвидации кори. В 1998 г. на Сорок восьмой сессии Европейского регионального комитета ВОЗ всеми государствами-членами была принята стратегия Здроровье-21. Одной из задач этой стратегии (№ 7) была ликвидация кори к 2007 г.

В качестве предварительных задач в 1998 г. ВОЗ были определены задачи по уровням коллективного иммунитета населения, необходимым для ликвидации кори. Однако большим числом специалистов было признано, что ранее поставленная задача ликвидации кори к 2007 г. является трудно выполнимой. Поэтому стратегическая программа, разработанная ЕРБ/ВОЗ в 2002 г. установила новую дату решения задачи ликвидации кори - к 2010 г. и предусмотрела промежуточную оценку ситуации в каждой стране в 2005 г.

Министерство здравоохранения Республики Таджикистан полностью поддержало стратегический подход ЕРБ/ВОЗ по прекращению передачи возбудителя коревой инфекции. В 1998 г., основываясь на стратегических принципах ликвидации кори ЕРБ/ВОЗ, Министерством здравоохранения был разработан Национальный стратегический план ликвидации кори в Республике Таджикистан на 1998-2007 гг. В соответствии с новой стратегической программой ЕРБ/ВОЗ от 2002 г. был разработан Стратегический план элиминации кори в Республике Таджикистан на 20022010 гг. Целью Национального стратегического плана до 2010 г. является прекращение эндемичной передачи вируса кори.

По данным ВОЗ, число случаев полиомиелита в 10 странах мира в 2001 г. составило 537 , по сравнению с 1988 г., когда вероятное число случаев в более чем 125 странах превышало 350 000. В ряде стран мира (Ангола, Афганистан, Египет, Индия, Нигерия, Нигер, Пакистан, Судан, Эфиопия) продолжается эпидемиологическое неблагополучие по полиомиелиту. С одной стороны, это сохраняет угрозу завоза «дикого полиовируса из этих

стран в страны, свободные от полиомиелита, с другой, обобщение опыта ликвидации полиомиелита в условиях нестабильной социально-экономической и военно-политической ситуации в Республике Таджикистан может способствовать повышению эффективности программ ликвидации полиомиелита в этих странах.

Первые мероприятия по реализации программы ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан стали проводиться в период 19941995 гг. в рамках Национальной программы иммунопрофилактики, а с 1995 г. - в рамках «Национального плана действий по ликвидации полиомиелита к 2000 году» - стала осуществляться комплексная многоплановая работа по достижению поставленной цели.

В реализации указанных программ было предусмотрено совершенствование эпидемиологического надзора. В Республике Таджикистан накоплен большой опыт в деле организации и проведения эпидемиологического надзора за полиомиелитом. Вместе с тем, сохраняется угроза завоза дикого полиовируса из стран, эндемичных по этой инфекции, возникают случаи полиомиелита, вызванные вакцинными вирусами-ревертантами. В связи с этим, постликвидационная ситуация требует совершенствования организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий для поддержания статуса Республики Таджикистан как страны, свободной от полиомиелита.

Важной особенностью эпидемиологии полиомиелита в Республике Таджикистан было то, что в течение последнего десятилетия XX века она формировалась в условиях социально-экономического кризиса, индуцированного военно-политической нестабильностью (политические катаклизмы, гражданская война и др.). В соответствии с этим, мероприятия по ликвидации полиомиелита на территории Республики Таджикистан приходилось осуществлять в условиях разрушенной сложившейся ранее системы иммунопрофилактики, недостатка вакцины и прививочного инструментария, активизации миграции населения и др. Осуществленная в

подобных условиях ликвидация полиомиелита свидетельствует о высокой эффективности предпринятых мер борьбы и профилактики. Поэтому приобретенный Республикой Таджикистан опыт может быть весьма полезным в других странах мира, оказавшихся в сходных условиях и где цели ликвидации инфекции еще не достигнуты (Афганистан, Ангола, Индия, Пакистан и др.). Кроме того, такой опыт обязательно должен учитываться при реализации программ ликвидации кори в кризисных ситуациях.

Цель исследования:

Изучить особенности эпидемиологии инфекционных болезней управляемых средствами иммунопрофилактики, (на примере полиомиелита, кори) и предложить пути оптимизации программ ликвидации инфекций в условиях нестабильной социально-экономической и военно-политической ситуации.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности эпидемиологии полиомиелита и кори в Республике Таджикистан в период, предшествовавший реализации программ ликвидации этих инфекций в стране.

2. Выявить особенности эпидемиологии полиомиелита и кори в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности и сформулировать принципы борьбы с ними в подобных ситуациях.

3. Сравнить эффективность различных вариантов тактики вакцинопрофилактики, т.е. плановой («рутинной») иммунизации и разных способов дополнительной массовой иммунизации (Национальные дни иммунизации, Субнациональные дни иммунизации, «операции подчистки»).

4. Изучить особенности эпидемиологии острых вялых параличей (ОВП) в Республике Таджикистан и определить пути совершенствования эпидемиологического надзора за ними.

5. Выявить основные проблемы, связанные с поддержанием статуса территории, свободной от полиомиелита и сформулировать оптимальные пути их решения.

Научная новизна.

Впервые определены и охарактеризованы особенности эпидемиологии полиомиелита и кори в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности.

Впервые оценена сравнительная эффективность различных тактик вакцинопрофилактики полиомиелита и кори (Национальных дней иммунизации, Субнациональных дней иммунизации, операции МЕКАКАР, «операции подчистки» МЕКАКАР ПЛЮС), проводимых наряду с плановой (рутинной) иммунизацией в экстремальных условиях жизни населения. Показана высокая эффективность примененной сочетанной тактики в достижении и поддержании высокого (более 95%) охвата прививками детей в целях прекращения циркуляции диких полиовирусов.

Впервые выявлены и охарактеризованы особенности эпидемиологии острых вялых параличей (ОВП) в экстремальных условиях жизни населения.

Впервые оценена вероятность развития полиомиелита и кори в группах (беженцы, вынужденные переселенцы и др.) и на территориях (районы, граничащие с Афганистаном и Узбекистаном) высокого риска и определены пути их предотвращения.

Впервые сформулированы особенности эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами и полиомиелитом в пост ликвидационном периоде в специфических условиях, характерных для Республики Таджикистан и других подобных стран.

Впервые указаны проблемы сохранения статуса территории, свободной от полиомиелита, в пост ликвидационном периоде в развивающихся странах и определены пути их решения.

Практическая значимость работы.

На основании изучения эпидемического процесса полиомиелита и кори в Республике Таджикистан были разработаны адекватные меры по ликвидации инфекций в экстремальной ситуации и поддержанию статуса страны, свободной от полиомиелита. В связи с этим были внесены

соответствующие дополнения в существовавшую систему эпидемиологического надзора за полиомиелитом, корью и острыми вялыми параличами.

Материалы исследования использованы для организации и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах полиомиелита, острых вялых параличей и кори. Они учтены также в программе ликвидации последствий в случае завоза дикого полиовируса из эндемичных по полиомиелиту стран. Совокупность предложенных качественных показателей эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами используется для оперативной оценки эпидемиологической ситуации по полиомиелиту.

Материалы данного исследования внедрены в практику здравоохранения при подготовке следующих организационно-методических документов Минздрава Республики Таджикистан:

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 20.09.1990 г. № 805 «Об организации и проведении мероприятий направленных на ликвидацию полиомиелита в республике».

- Национальная программа иммунопрофилактики в Республике Таджикистан на 1994-2000 гг. Одобрена постановлением Правительства Республики Таджикистан 31 марта 1995г. № 239

- Приказ Министерства здравоохранения Республики Таджикистан от 7 декабря 1993 г. № 484 «О совершенствовании системы иммунопрофилактики управляемых инфекций в Республике».

- Постановление Правительства Республики Таджикистан от 17 марта 1995 г. № 211 «О проведении массовой иммунизации детей в возрасте до 5 лет против полиомиелита в Республике Таджикистан» (2-7 апреля 11-15 мая объявлены днями массовой иммунизации детского населения в возрасте до 5 лет против полиомиелита).

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан № 68 от 27 февраля 1996 г. о проведении операции МЕКАКАР (ИДИ).

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 26 марта 1996 г. № 114 «О дополнительных мероприятиях по борьбе с полиомиелитом в Республике Таджикистан» (начало внедрения эпиднадзора за ОВП/полиомиелитом).

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от И апреля 1995 г. № 146 «О проведении операции МЕКАКАР (ИДИ)»

- Приказ по Минздраву Республики Таджикистан от 31.01.1997 г. № 64 «О проведении Операции МЕКАКАР (ИДИ)»

- План дополнительных мероприятий, направленных на ликвидацию полиомиелита на 1997-2000 гг. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения Республики Таджикистан 8 августа 1997 г.

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 07.10.1997 г. № 539 «О проведении «подчищающей» иммунизации».

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 17.04.1998 г. «О проведении Операции МЕКАКАР ПЛЮС».

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 21.12.1998 г. № 458 «О внедрении в практику журнала контроля вакцин и шприцов».

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 15.02.1999 г. № 59 «О проведении Операции МЕКАКАР ПЛЮС».

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 16.10.1999 г. № 350 «О проведении «подчищающей» иммунизации».

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 28 января 2000 г. «О проведении операции МЕКАКАР ПЛЮС».

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 15 апреля 2000 г. № 107 «Об организации мобильных бригад по эпиднадзору за ОВП».

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 30 июня 2000 г. № 909 «О назначении Национального координатора по

контейнменту и разработке Национального плана по обеспечению безопасного хранения полиовирусов».

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 19.07.2000 г. № 225 «Об организации Координационного Комитета по вопросам иммунопрофилактики».

- План действий на случай завоза дикого полиовируса в Республику Таджикистан на 2001-2005 гг. Утвержден приказом по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 05 января 2001 г.

- Приказ по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 14 марта 2001 г. № 100 «О проведении операции МЕКАКАР ПЛЮС»

Результаты работы были использованы также при проведении семинаров для специалистов учреждений ЦГСЭН, ФРЦИП, на региональных совещаниях эпидемиологов, педиатров, инфекционистов и неврологов в гг. Душанбе, Куляб, Хорог в 1996,1999,2000,2001,2002 гг.

В 2000 и 2001 гг. на совещаниях педиатров, неврологов, инфекционистов учреждений здравоохранения и эпидемиологов ЦГСЭН, ФРЦИП Хатлонский, Согдской, Горно-Бадахшанский автономной областей были сделаны доклады «Совершенствование эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами на этапе их ликвидации в Республике Таджикистан и пост ликвидационном этапе».

Материалы диссертации используются в процессе преподавания на кафедре эпидемиологии Таджикского Госмедуниверситета.

Апробация диссертации

Работа апробирована на заседании Ученого Совета ГУ ЦНИИЭ МЗ РФ 27 января 2005 г.

Результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждены на многих республиканских и международных семинарах, конференциях и съездах:

Третье совещание ЕРБ/ВОЗ по вопросам координации операции МЕКАКАР (г.Ташкент, Узбекистан, 14-16 октября 1996 г.)

Четвертое совещание по координации ЕРБ/ВОЗ по координации мероприятий МЕКАКАР (г.Рим, Италия, 20-22 октября 1997 г.)

Седьмое совещание руководителей Национальных программ иммунизации ЕРБ/ВОЗ. Задачи в области ликвидации и борьбы с инфекционными болезнями путем иммунизации в Европейском Регионе (г.Берлин, Германия, 10-12 ноября 1997 г.)

Центрально-Азиатское совещание ЮНИСЕФ («Проект РИИЧ») по техническому обмену по Расширенной программе иммунизации (г.Бишкек, Кыргызстан, 18-20 мая 1998 г.)

Субрегиональное Координационное совещание ЕРБ/ВОЗ по вопросам эпиднадзора за полиомиелитом и сертификации его ликвидации (г.Киев, Украина, 15-17 июля 1998 г.)

Пятое совещание ЕРБ/ВОЗ по вопросам координации операции МЕКАКАР ПЛЮС (г.Каир, Египет 20-22 октября 1998 г.)

Восьмое совещание ЕРБ/ВОЗ руководителей Национальных программ иммунизации (г.Варшава, Польша, 11-13 ноября 1998 г.)

Третье заседание рабочей группы ФОРУМА ЦАРК ОЗМиР (стран Центральной Азии и Казахстана по охране здоровья матери и ребенка) Практика безопасной иммунизации (г.Бишкек, Кыргызстан, 20-28 января 1999 г.)

Семинар ЕРБ/ВОЗ по совершенствованию качества эпиднадзора за острыми вялыми параличами (ОВП) для членов Экспертных Комитетов стран СНГ (г.Ташкент, Узбекистан, 18-20 мая 1999 г.)

Форум ЮНИСЭФ, ВОЗ стран Центральной Азии и Казахстана по охране здоровья матери и ребенка. Рабочая группа по безопасной практике иммунизации (г.Ашгабат, Туркменистан, 21-23 июня 2000 г.)

Координационное совещание по предотвращению завоза диких полиовирусов из страны в страну в Восточно-Среднеземноморском и Европейском Регионах (г.Ашгабат, 26-27 июля 2000 г.)

Совещание Европейской Региональной сертификационной комиссии по ликвидации полиомиелита по рассмотрению документации отдельных стран СНГ и Югославии (г.Кишинев, Республика Молдова, 11-13 октября 2000 г.)

Региональное совещание руководителей Расширенной программы иммунизации (г.Кишинев, Республика Молдова, 14 октября 2000 г.)

Седьмое совещание ЕРБ/ВОЗ по координации операции МЕКАКАР ПЛЮС (г.Каир, Египет, 19-21 марта 2001 г.)

Рабочее совещание Европейской Региональной сертификационной комиссии ЕРБ/ВОЗ (г. Стамбул, Турция, 26-29 сентября 2001 г.)

Пятнадцатое совещание Региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита ЕРБ/ВОЗ (г.Копенгаген, Дания, 19-21 июня 2002 г.)

Восьмое координационное совещание по операции МЕКАКАР (г.Будапешт, Венгрия, 8-16 сентября 2003г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 13 - в журналах и изданиях, включенных в перечень ВАК РФ и три монографии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 346 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, главы материалов и методов исследования, глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы включает 288 работ, из них 196 на русском языке и 92 на иностранных. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 91 таблицами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Исследования проводились на базе Республиканского центра иммунопрофилактики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан. Некоторая часть исследований выполнялась в филиалах

Республиканского центра иммунопрофилактики в г. Душанбе, Согдской и Хатлонской областях, Горно-Бадахшанской Автономной области.

Изучались как случаи полиомиелита, так и, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, случаи, клинически сходных с полиомиелитом острых вялых параличей (ОВП).

В целях учета и контроля уровня заболеваемости была использована специальная «Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича», состоящая из трех частей: часть 1 «Расследованные случаи, в течение 24 часов. Идентификация», часть 2 «Повторный осмотр через 60 дней» и часть 3 «Окончательная классификация случая». Кроме того, была применена специальная «Форма расследования случая острого вялого паралича».

Каждый случай подозрения на полиомиелит/ОВП подлежал вирусологическому исследованию. Поэтому в анализ была взята форма «Направление на лабораторное исследование» и результаты исследований, которые учитывались в форме «Отчет о вирусологических исследованиях на полиомиелит». Изучались «Список зарегистрированных случаев полиомиелита и ОВП» и форма «Еженедельная отчетность о случаях ОВП/ полиомиелита в Республике Таджикистан». Кроме того, изучалась информация, содержавшаяся в «Отчетах о регистрации полиомиелита и острых вялых параличей» (еженедельный и ежемесячный).

Для сбора и обработки ежедневной и ежемесячной информации о заболеваемости полиомиелитом и острыми вялыми параличами использовали специальную компьютерную программу, разработанную по рекомендации ВОЗ для проведения эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами.

Все использованные информационные материалы об иммунопрофилактике полиомиелита касались планирования и учета прививок. К ним относились:

1.1. План прививок, разрабатываемый в ЛПУ (здравпункты, ФАПы, СВА, СУБ и поликлиники) с участием участковых педиатров, фтизиатров, один раз в год (ноябрь). Суммарный план по району, составляемый оргметодотделом ЦРБ, эпидотделом ЦГСЭН и тубдиспансером; пересылается из районного ЦГСЭН в областной ЦГСЭН и ФРЦИП области далее в - Республиканский ЦГСЭН, Республиканский центр иммунопрофилактики.

12 Журнал регистрации прививок, ведущийся в каждом прививочном кабинете.

1.3. Индивидуальная карта профпрививок, заполняемая после проведения прививок в двух экземплярах (одна карта хранится в прививочном кабинете, другая - в свидетельстве о рождении).

1.4. Отчет о профпрививках и использовании вакцинных препаратов, заполняемый на основе данных плана прививок, журнала регистрации прививок и журнала учета бак препаратов. Отчет направляется из прививочных кабинетов в эпидотдел районного ЦГСЭН и оргметодкабинет ЦРБ, далее - в орготдел областного ЦГСЭН, Бюро медстатистики области, Республиканскую ЦГСЭН, Республиканский научно-методический центр иммунопрофилактики (ежемесячно).

1.5. Отчет о контингентах детей и подростков, привитых против инфекционных заболеваний, заполняемый один раз в год по данным индивидуальных карт профпрививок в каждом прививочном кабинете (суммарный отчет направляется, как в п. 1.4).

1.6. Журнал учета бакпрепаратов, заполняемый в каждом прививочном кабинете (здравпункт, ФАП, СВА, поликлиника, облрайЦГСЭН и отделениях, где проводятся профпрививки), по мере поступления и расходования бакпрепаратов.

Мониторинг и оценка качества и эффективности работы холодовой цепи

осуществлялась на основании результатов регулярных проверок учреждений

здравоохранения, по данным контрольных (опросных) листов.

Для изучения эффективности вакцинопрофилактики полиомиелита в Республике Таджикистана был проведен ретроспективный анализ данных об охвате профилактическими прививками против полиомиелита при плановой (рутинной) иммунизации и массовой дополнительной иммунизации. В этих целях были использованы данные официальной статистической отчетности, собственных актов проверок субъектов Республики Таджикистан.

Для сбора и обработки информации об обхвате профилактическими прививками против полиомиелита использовали специальную компьютерную программу «Прививки» Института полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова РАМН.

Окончательная клиническая диагностика полиомиелита и ОВП оценивалась по комплексу клинических и лабораторных исследований, в том числе по результатам вирусологических исследований проб стула от больных полиомиелитом и ОВП с использованием стандартного определения случая полиомиелита, рекомендованного ВОЗ.

Стратегия ВОЗ исходит из того принципа, что ликвидация кори может быть достигнута только при организации высококачественного эпиднадзора за коревой инфекцией. Республика Таджикистан имела систему национальной отчетности для клинически подтвержденных случаев кори до 2003 г. С 2002 г. была введена отчетность клинически подозрительных случаев кори и краснухи.

Данные по эпиднадзору за корью обобщались по признакам: место заболевания, возраст, иммунный статус, лабораторное подтверждение, госпитализация и исход. Использовались отчеты, представляемые в Республиканский центр иммунопрофилактики (РЦИП), который направлял их в ЕРБ/ВОЗ ежемесячно до 25 числа. В обязанности медработника, выявившего больного с подозрением на корь, входит немедленное сообщение в территориальный ЦГСЭН в течение 24 часов. При этом заполняется стандартное направление для лабораторных исследований, которое РЦИП было размножено и направлено во все филиалы

Республиканского Центра иммунопрофилактики и Центрам Госсанэпиднадзора.

Лабораторные исследования проводились в Научной вирусологической лаборатории Таджикского Научно-исследовательского института профилактической медицины (ТНИИПМ). Вирусологическая лаборатория является частью лабораторной сети ВОЗ. В 2002 г. в лаборатории ТНИИПМ была исследована 161 сыворотка крови для подтверждения диагноза кори. Положительные реакции на корь были установлены у 38 больных (24,0%). В 2003 г. было исследовано 186 сывороток, положительный результат выявлен в 63,4%. Можно полагать, что в республике лабораторное обследование подозрительных на корь случаев проводится в удовлетворительном объеме.

В работе были применены: эпидемиологический анализ, статистические методы, лабораторные методы: вирусологический и серологический.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием компьютерного пакета '^^гаГгс" на персональном IBM-совместимом компьютере.

Вирусологические исследования фекалий больных ОВП, контактных из очагов ОВП, контингентов риска в целях выделения полиовирусов и их идентификации проводились в Региональной Референс Лаборатории (РРЛ) ВОЗ на базе Института полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН г.Москва. Исследования осуществлялись методом заражения культуры клеток ткани RD и Нер-2, L 20 В и внутритиповой дифференциации с помощью ИФА с адсорбированным кроличьими антисыворотками, и ПЦР с парами праймеров, специфически узнающими вакцинные штаммы Себина.

Проведен многолетний ретроспективный анализ заболеваемости полиомиелитом за 1940 - 2003 гг. в Республике Таджикистан и в ее субъектах; более углубленный анализ проводился на протяжении десяти лет, предшествовавших ликвидации полиомиелита.

Эпидемиологический анализ проявлений эпидемического процесса полиомиелита и ОВП проводился по следующим показателям: многолетняя динамика заболеваемости, территориальное распределение заболеваний, возрастная структура заболевших, сезонность, прививочный анамнез, этиология полиомиелита/ОВП.

При анализе тенденций многолетней динамики заболеваемости был использован метод сглаживания временных рядов, основанный на подборе оптимальной теоретической линии тенденции.

В процессе мониторинга заболеваемости интенсивные показатели заболеваемости в районах и городах сравнивались со среднеобластными, а областные - со среднереспубликанскими показателями.

Неблагополучным считался район, где регистрировались случаи полиомиелита, независимо от численности населения района.

При оценке качества эпидемиологического надзора рассчитывали:

— показатель обследования очагов (в том числе врачами),

— показатель лабораторного обследования больных.

Мониторинг иммунопрофилактики предусматривает слежение за «индикаторными» показателями, позволяющими оценить качество и эффективность реализации основных направлений Программы ликвидации полиомиелита.

На основании анализа привитости детей первого года жизни определялся уровень «потерь» детского населения при иммунизации. Этот показатель, выраженный в процентах, наглядно демонстрирует разницу между числом детей, охваченных иммунизацией при рождении, и получивших требуемое число прививок в возрасте до одного года. Общий уровень «потерь» рассчитывается по формуле:

где: П - уровень «потерь», П1 - число привитых при рождении, П2 - число привитых в возрасте до 1 года.

Уровень «потерь» рассчитывается ежемесячно в районах и областях по кумулятивным данным с начала года. Допустимым считается уровень менее 10%.

Показатель использования вакцины (ПИВ) выражается в процентах и определяется отношением израсходованного количества вакцины (в дозах) к числу сделанных прививок по формуле:

где: П - показатель использования вакцины, И - израсходованное количество вакцины, К - число сделанных прививок.

Показатель использования вакцины анализировался ежемесячно на уровне района и области, передавался в Республиканскую ЦГСЭН и Республиканский центр иммунопрофилактики.

Неблагополучным считался район, где процент охвата прививками был ниже 90 и где, следовательно, можно было ожидать случаи заболеваний.

Результаты и их обсуждение.

Республика Таджикистан расположена в Центральной (Средней) Азии. На севере граничит с Узбекистаном и Кыргызстаном, на востоке - с Китаем, на юге с Афганистаном, на западе с Узбекистаном. Площадь страны 143 100 км2. Республика Таджикистан - горная страна: горы занимают 93% территории, более половины территории находится на высоте более 3000 м. В восточной части страны расположены Памирские горы и большая часть Памирского плато. На северо-востоке находится высочайшая точка Таджикистана - Пик Исмоила Сомони (7498 м.). Равнины и пахотные земли занимают только 7% территории Республики Таджикистан.

Распад Советского Союза привел к возникновению внутреннего конфликта в республике и гражданской войне в 1991-1993 гг. В подоплеке

конфликта были регионально-клановые противоречия с элементами религиозной и межнациональной розни. Безработица, последствия демографического взрыва, произвол властей, могущество преступных группировок, сросшихся с властями и правоохранительными органами, - все эти факторы, усиленные ростом влияния религиозных исламистов «вахобитов» и активностью демократической интеллигенции, создали условия для возникновения политического конфликта. Несмотря на то, что мирный договор 1997 г. формально положил конец гражданской войне в республике, соглашение не принесло истинного мира. Вооруженные операции против боевиков продолжались вплоть до 2001 г.

Между тем, последствия военных действий продолжают сказываться на жизни Таджикистана. Гражданская война унесла более 150 тысяч жизней. Среди жителей, погибших во время вооруженных конфликтов, были и участники военных действий, но большинство составили мирные жители.

Гражданская война не только вызвала большие человеческие жертвы, но и лишила сотни тысяч людей крова, породила огромную армию беженцев. Война привела к развалу экономики. В Республике Таджикистан самый низкий уровень жизни среди всех стран СНГ, особенно в отдаленных сельских и горных районах. В начале 90-х годов Республика Таджикистан был одной из беднейших стран, входивших ранее в состав СССР. Распад Советского Союза и гражданская война привели к резкому снижению производства и росту инфляции, которая в 1993 г. превышала 1000%. В 1996г. правительству удалось стабилизировать экономическую ситуацию за счет проведения экономических реформ, которые были поддержаны Мировым Банком. Уровень инфляции снизился, но остался существенно выше по сравнению с большинством стран Европейского региона.

Состояние здоровья населения в Республике Таджикистан во многом определяется последствиями гражданской войны и сложной социально-

экономической обстановкой. Эпидемиологическая ситуация в республике в период с 1990 по 1997 гг. характеризовалась резким ростом заболеваемости инфекционными паразитарными болезнями, включая такие как дифтерия, бруцеллез, сибирская язва, малярия, брюшной тиф и др. Работа по профилактике инфекционных болезней в Республике Таджикистан, в особенности до 1998 г., была затруднена в результате военных действий и тяжелого экономического положения. После проведения ряда профилактических мероприятий (хлорирование воды, борьба с комарами и т.д.) при содействии международных организаций в 1998 г. эпидемиологическая ситуация несколько улучшилась. Эпидемия дифтерии, имевшая место в республике в 1993-1995 гг., была остановлена благодаря проведению широкой кампании вакцинации при поддержке ВОЗ, ЮНИСЕФ.

Сложная политическая и экономическая ситуация наложила свой отпечаток на возможности финансирования здравоохранения в республике. Централизованное финансирование покрывало только 65,2% расходов на здравоохранение, остальные средства поступали по линии гуманитарной помощи, кредитов и т.д.

Глобальная ликвидация натуральной оспы (регистрация последнего случая в 1977 г.) показала, что некоторые другие инфекционные болезни также могут быть искоренены во всемирной масштабе. У полиовируса и вируса кори нет животного резервуара и они выживают в окружающей среде лишь кратковременно. Кроме того, поскольку существующие эффективные вакцины обеспечивают пожизненный иммунитет, полиомиелит и корь рассматриваются как болезни, которые можно полностью искоренить.

Исходя из этого принципа, ВОЗ в мае 1988 г. на 41-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию о глобальной ликвидации полиомиелита в мире к 2000 г. В 1989 г. в Европейском Региональном Бюро

ВОЗ было решено ликвидировать полиомиелит в Европейском регионе ВОЗ к 2000 г.

В 1989 г., в развитие этой резолюции, по предложению Министерства здравоохранения бывшего СССР, в Республике Таджикистан была официально начата кампания по ликвидации полиомиелита и выработан план действий «Об организации и проведении мероприятий по ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан», утвержденный приказом по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан № 805 от 20.09.1989 г. Этим же приказом был утвержден состав республиканской и областных комиссий по эрадикации полиомиелита. Программой было определено проведение дифференцированной системы вакцинопрофилактики, эпиднадзора, подкрепленного лабораторными исследованиями, включая обучение медицинских работников и социальную мобилизацию населения, проведение туровой иммунизации детей в возрасте от 2 мес. до 4 лет и др.

В допрививочный период, т.е. до внедрения в практику массовой, а с 1964г. - плановой иммунизации против полиомиелита живой пероральной вакциной Республика Таджикистан считалась одной из наиболее неблагополучных по полиомиелиту территорий бывшего Советского Союза и относилась к высоко эндемичным по полиомиелиту территориям. Здесь регистрировались значительные вспышки полиомиелита (табл.1).

Таблица 1.Заболеваемость полиомиелитом в Республике Таджикистан

1959-1990 гг.

| 0661. | И 989 1 И 988 I -А <0 00 VI 11986 1 | 1985 | <о ш л 1 1983| | 1982 | .л (О со | 1980 | | 1979| со VI 00 со VI VI 1 1976 I со VI 01 со | 1973| I 19721 со ) 1970 | со 2 | 1959 I Годы

N сл оо ■ь. го л 01 со со о —ь 00 —к 0> со 0) со 01 м 01 со N со (0 го Число зарегистрированных случаев в республике

го и л А и К) 01 со А А л- го го —ь со со го о со го А Всего эндемичных областей

О о о о о о о ю о о со о о о о о о о о о о о о Число зарегистрированных случаев полиомилетиа

О о о о о о о + о о о а о о о о о о о о о о о о Тренд заболеваемости, % 01 > 0

о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о о Число территорий с полиомиелитом

о о о о о о го о А ю о со о го го 0) -* о А А Число зарегистрированных случаев полиомиелита р

о о + о о о о о 1 8 + 8 8 1 VI сл + 8 + 8 о о + 8 1 8 + 8 0> 0) + 01 о о + о о о о со со м со 8 Тренд заболеваемости, % ь < Е ш X

о о о о о о о -1 -1 —4 о о -1 о о Число территорий с полиомиелита О! о

о ю го го со ю со СО м А О! о о о N1 о А о го Число зарегистрированных случаев полиомиелита ■о 0 Э 3

о + о о + 8 03 СО + 1 О! о к 05 + го 8 г со 8 00 01 0> V/ + о о о о о + 8 1+100 | 1 о о VI 01 0) 0) 01 о 5 Тренд заболеваемости, % ш 1|о 221

о го го м ро го А А о о о о и о А Число территорий с полиомиелита о

о 03 01 го 01 ^ и о А —к со 01 га А о о о о о о 00 Число зарегистрированных случаев полиомиелита ХН Ч 5 3 ?

о ■й. о 01 о 0) о & го 05 + 8 о со 8 0) о> о> 1 ё 1 0) ОО "00 со 8 + 8 о 1 8 о 8 8 о о о о 8 Тренд заболеваемости, % <урган 1 некая омской

о -1 со го и N о -* го го 0) со о о о о о о и Число территорий с полиомиелитом Яо ? 01

N о о 01 го —* со о го А о —ь о о о о о о го о -1 Число зарегистрированных случаев полиомиелита Хт §1

+ 8 о о 01 о + 8 + 8 1 8 со <Л + 8 о 1 сл о 8 о + о о о о о о о о + о о о Тренд заболеваемости, % 0 ОТ 1 8 X ш

14} о о и м со о IV) м о о о о о о о -1 о -* Число территорий с полиомиелита С1 I р 01

о о о сл А о о о го о о о о о о о о о сл го Число зарегистрированных случаев полиомиелита 0 о

о о о & 01 + о о о о + 8 о + 8 о о о о о о о о + 8 о со со го со о А Тренд заболеваемости, % си о

о о о го о о о о о о о о о о о о о о со Число территорий с полиомиелита * в

н

»5 £

Я

я

С 1955 г. заболеваемость стала расти, достигнув максимума в 1956 г. (106 случая, или 5,9 на 100 тыс. населения). Заболеваемость приняла характер эпидемической вспышки с выраженной семейной или в дошкольных и школьных учреждениях очаговостью, регистрацией заболеваний детей и лиц старших возрастов. За период 1956 по 1959 гг. было зарегистрировано 320 случая заболеваний, или 78% от общего числа случаев, зарегистрированных в период с 1950 по 1959 гг.

Территориальное распределение заболеваемости характеризовалось выраженной контрастностью. Наибольшее число заболеваний регистрировалось в г. Душанбе и Согдской области (где лучше была организована диагностика инфекции), тогда как в Горно-Бадахшанской области заболевания полиомиелитом вообще не выявлялись.

Из общего числа заболевших полиомиелитом в период с 1956 по 1959гг. на долю детей в возрасте до 1 года приходилось - 20,1%, в возрасте 1-2 лет - 41%, 3-4 лет - 23%, 5-6 лет - 10%, 7-9 лет - 3%, 10-14 лет - 2% и в возрасте 15-19 лет - 0,9% .

Наблюдалась очаговость в семьях, а также в ряде населенных пунктов. Вспышка сопровождалась высокой летальностью. Около 20% заболевших полиомиелитом составляли дети из организованных коллективов (детские, дошкольные и школьные учреждения).

По сезонам заболеваемость распределялась неравномерно, спорадические случаи возникали в течение всего года. Выраженный сезонный подъем заболеваемости был отмечен в период вспышки 1956 -1959гг. и в 1963 г. В эти годы большинство заболеваний было зарегистрировано с июня по декабрь (74%) с максимальной заболеваемостью в октябре, ноябре и декабре (1956 г.), августе-сентябре (1959 г.) и в июне-июле (1963 г.).

Наблюдение за динамикой заболеваемости полиомиелитом в период 1940 - 2003 гг., т.е. как в допрививочный период, так и на фоне проводимых противоэпидемических мероприятий и иммунопрофилактики, позволяет

сделать заключение: в Республике Таджикистан до достижения в 2001 г. Сертификационного периода ликвидации полиомиелита она претерпела следующие фазы.

1. Допрививочный период (1940 - 1959 гг.), когда принятая схема противоэпидемических мероприятий была недостаточно эффективной. Заболевания полиомиелитом регистрировались на уровне от спорадических случаев до вспышек. Отмечались следующие особенности эпидемического процесса полиомиелита: выраженная сезонность в осенне-зимний периоды; семейная, в дошкольных и школьных учреждениях очаговость; вовлечение в эпидемический процесс детей старше 1 года и подростков; высокая смертность; массивность и длительная продолжительность периодов вспышек (1956 г. - 106 случаев, 1957 г. - 58 , 1958 г. - 66 , 1959 г. - 92, 1960г.-44 случая).

2. Период массовых кампаний иммунизации против полиомиелита (1959 - 1963 гг.) и переход на плановую (рутинную) иммунизацию (1963 -1995 гг.), когда произошли коренные изменения эпидемического процесса и снижение показателей заболеваемости. По сравнению с 1959 г. (допрививочный период) в 10 раз снизилось число случаев полиомиелита в 1964 г., в 18 раз - в 1974 г., в 30,6 раз - в 1984 г., что убедительно подтвердило роль иммунизации как основного средства профилактики полиомиелита. Вместе с тем, несмотря на снижение заболеваемости, периоды ее снижения были не стабильны. Внедрение в практику полиомиелитных прививок привело лишь к снижению числа клинически выраженных форм заболевания, что не явилось вполне достаточным для достижения ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан.

3. Период борьбы с полиомиелитом в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности (1991-1997 гг.).

4. Период внедрения (1995 - 1997 гг.) предложенной ВОЗ операции МЕКАКАР, проведение, наряду с рутинной иммунизацией, скоординированных ЕРБ/ВОЗ кампаний массовой иммунизации детей

младшего возраста в виде Национальных дней иммунизации с целью прекращения местной передачи дикого полиовируса. Общий показатель охвата прививками целевой группы в среднем по регионам составил более 95%. Была достигнута цель прерывания циркуляции дикого полиовируса. В 1997 г. в Республике Таджикистан был зарегистрирован последний клинический случай полиомиелита.

5. Период внедрения Сертификационного эпиднадзора за ОВП (1997 -2001 гг.), достижение прерывания циркуляции завозного дикого полиовируса при целенаправленной сочетанной реализации операций МЕКАКАР и МЕКАКАР Плюс с целью предотвращения риска завоза дикого полиовируса, обеспечение условий для полной ликвидации полиомиелита.

6. Постсертификационный период (2002 и последующие годы).

ВОЗ, приняв решение о достижении глобальной ликвидации полиомиелита, предложила совершенно новую систему мероприятий для достижения цели - искоренения полиомиелита в мире. Принятая Министерством здравоохранения Республики Таджикистан Национальная программа иммунопрофилактики на 1994 - 2000 гг. явилась частью Глобальной Программы ВОЗ. Политика и стратегия программы были построены с учетом рекомендаций ВОЗ, мирового опыта, данных мировой и республиканской эпидемиологической обстановки, социально-экономических и национальных особенностей. По мере успешного развития Глобальной программы иммунизации Республиканским центром иммунопрофилактики разрабатывались дополнительные планы действий по ликвидации полиомиелита.

Проблемы борьбы с заболеваемостью полиомиелитом в Республике Таджикистан всегда были в центре внимания органов здравоохранения. До внедрения в практику работы медицинской службы республики иммунизации против полиомиелита (1959г.) мероприятия по предотвращению распространения полиомиелитной инфекции осуществлялись по стандартной системе (выявление, изоляции источника и прерывание механизма передачи возбудителя инфекции), без возможности

воздействия на восприимчивость населения, что не позволяло эффективно влиять на циркуляцию возбудителя полиомиелита. После внедрения в практику полиомиелитной вакцинации, ведущим направлением в проведении мероприятий по профилактике и борьбе с полиомиелитом, наряду с комплексом других противоэпидемических мероприятий, явилась вакцинопрофилактика, эффективность которой выразилась в снижении показателей заболеваемости полиомиелитом и смертности от этой инфекции.

На первом этапе запланированной программы с 16 по 23 октября 1989 г. был проведен первый тур и с 11 по 15 декабря 1989 г. - второй тур массовой иммунизации против полиомиелита детей в возрасте от 3 мес. до 4 лет. Исходя из эпидситуации по полиомиелиту, сложившейся в республике за предшествующие 5 лет, и имеющихся финансовых возможностей, был включен на дополнительную иммунизацию 21 район с общей численностью детского населения в возрасте от 2-х мес. до 4-х лет - 472 040. Было охвачено иммунизацией в I раунде 99%, во втором раунде - 98% детей. Через три месяца после второго раунда, с 12 по 16 марта 1990 г. был проведен третий раунд иммунизации, за который было охвачено дополнительными прививками против полиомиелита 98% из числа подлежащих.

По данным официальных статистических отчетов санэпидстанций, заболеваемость полиомиелитом в 1990 г. по сравнению с 1989 г. снизилась на 60%. В среднем охват рутинной иммунизацией против полиомиелита в 1989г. в Республике Таджикистан составлял 90%. В 1964 г. показатели заболеваемости по сравнению с допрививочным (1959 г.) периодом снизились в 15 раз, в последующие годы (до 1991 г.) регистрировались не связанные между собой спорадические случаи.

Вместе с тем, несмотря на достигнутые успехи, периоды снижения заболеваемости были нестабильны. Внедрение прививок против полиомиелита привело лишь к снижению числа клинически выраженных форм заболевания, что не явилось вполне достаточным для ликвидации полиомиелита в республике. В 1991 г. возникла вспышка, в ходе которой показатель заболеваемости полиомиелитом достиг 2,0 на 100 000 детского населения.

В этот период стало очевидным, что реализация плановой («рутинной») иммунизации, доказавшей свою эффективность в условиях нормального функционирования общества (как это было до 1990 г.), не способна обеспечить ликвидацию или хотя бы снижение заболеваемости полиомиелитом в чрезвычайных условиях.

Как уже говорилось, к сожалению, после распада Советского Союза, т.е. после 1990 г., суверенная Республика Таджикистан оказалась в обстановке социально-экономического кризиса и военно-политического противостояния. В 1991 - 1997 гг. значительные трудности в борьбе с полиомиелитом в Республике Таджикистан были связаны с политической и социальной нестабильностью, развалом экономики и гражданской войной.

В 1992 г. бывшим институтом-поставщиком Российской Федерации в Республику Таджикистан было поставлено лишь 62% полиомиелитной вакцины из заявленного количества доз, а с 1993 г. ее поступление прекратилось полностью. Была практически разрушена отработанная ранее система иммунопрофилактики.

Таким образом, программы ликвидации инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики (полиомиелит, корь), в Республике Таджикистан в период социально-экономической и военно-политической нестабильности реализовывались при обстоятельствах, которые характеризовались:

— разрушением ранее сложившейся организационной инфраструктуры системы иммунопрофилактики;

— сокращением численности медицинского персонала, занятого иммунопрофилактикой;

— нехваткой иммунопрепаратов, инструментария и оборудования, необходимых для должного охвата населения прививками;

— активизацией миграционных процессов, увеличением числа беженцев и вынужденных переселенцев и связанной с этим утратой прививочной документации и др.

В связи с этим, реализацию программы ликвидации полиомиелита продолжить не удалось. В 1991 г. охват детей рутинной иммунизацией

против полиомиелита снизился до 87,7%, на фоне чего была зарегистрирована вспышка полиомиелита с 111 случаями. Вспышкой были охвачены 20 районов из 52 имеющихся в республике. Из-за недостатка полиомиелитной вакцины в 1992 г. произошло снижение охвата иммунизацией детского населения до 73,9%.

В 1993 - 1994 гг. в Республике Таджикистан начался новый подъем заболеваемости полиомиелитом. Всего было зарегистрировано 40 случаев заболеваний, при этом 51% из общего числа заболеваний в эти годы приходилось на районы Курган-Тюбинской зоны, 18% - на Кулябскую зону, 28% - на районы республиканского подчинения, 3% - на г. Душанбе.

Министерство здравоохранения Республики Таджикистан изыскивало пути выхода из создавшегося кризисного положения. Оно обратилось к Мировому сообществу и нашло поддержку. В 1993 г. Республика Таджикистан подписала Конвенцию о правах ребенка и взяла на себя обязательства по защите здоровья детей. Став равноправным членом ВОЗ, Министерство здравоохранения приступило к реформированию системы профилактики управляемых инфекций. С 1993г. началось восстановление разрушенной инфраструктуры иммунопрофилактики.

В целях реформирования системы управления в реализации Национальной программы иммунопрофилактики приказами по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан от 24 июля 1996 г. № 304 был организован Республиканский центр иммунопрофилактики, а в 1997 - 1998 гг. созданы его филиалы в городах Душанбе, Курган-Тюбе и Худжанде, в 2002 г. - в городах Хороге, Кулябе, Гарме. Управление реализацией Национальной программы иммунопрофилактики осуществлялось Министерством здравоохранения. Организационно-методическое руководство по реализации мероприятий Национальной Программы осуществлялось Республиканским центром

иммунопрофилактики, их реализация - общей сетью медицинских учреждений (рис. 1).

Рисунок 1. Структура службы иммунопрофилактики в Республике Таджикистан

Министерство здравоохранения

Республики Таджикистан

▲

Республика Таджикистан, став с 1991 г. новым Независимым Государством, а в 1993 г., подписав Конвенцию о правах ребенка, взяла на себя обязательства по защите здоровья детей. Став равноправным членом ВОЗ, при поддержке международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Проект РИИЧ AMP США, ЮСАИД и др.) республика приступила к реализации стратегии ликвидации полиомиелита. Эта стратегия была принята Национальной программой иммунопрофилактики в Республике Таджикистан на 1994 - 2000 гг. и одобрена постановлением Правительства Республики Таджикистан 31 марта 1995 г. № 239.

До 1994 г. иммунизация против полиомиелита проводилась по календарю прививок, утвержденному Министерством здравоохранения бывшего СССР. Приказом по Министерству здравоохранения республики от 07 декабря 1993 г. № 484 «О совершенствовании системы профилактики управляемых инфекций» был принят и введен в действие с 1994 г. новый календарь прививок в соответствии с рекомендациями ВОЗ и учетом требований Расширенной программы иммунизации.

Принятая национальная программа иммунопрофилактики на 1994 -2000 гг. стала частью Глобальной программы иммунопрофилактики ВОЗ.

Политика и стратегия программы была построена с учетом рекомендаций ВОЗ, мирового опыта, данных эпидемиологической обстановки, социально-экономических и национальных особенностей.

Целью Национальной программы иммунопрофилактики явилась ликвидация местных случаев полиомиелита, вызванных диким полиовирусом.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

— совершенствование эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами;

— достижение высокого (не менее 95%) охвата детей иммунизацией против

полиомиелита во всех регионах страны;

— развитие информационно-пропагандистской системы по вопросам профилактики полиомиелита;

— повышение квалификации, информационное обеспечение медицинских работников по вопросам клиники, диагностики, эпидемиологии и профилактики полиомиелита;

— организация эффективной системы транспортировки и хранения полиомиелитной вакцины и диагностических препаратов;

— организация национального органа по борьбе с полиомиелитом и сети диагностических лабораторий по диагностике полиомиелита;

— совершенствование контроля качества препаратов для диагностики и профилактики полиомиелита;

— проведение прикладных научных исследований по решению оперативных задач ликвидации полиомиелита;

— организация и внедрение системы сертификации ликвидации полиомиелита.

В развитие Национальной программы иммунопрофилактики были разработаны Национальный план действий по ликвидации полиомиелита на 1994 - 2000 гг., План дополнительных мероприятий, направленных на ликвидацию полиомиелита в республике, на 1997 - 2000 гг. и План действий на случай завоза штамма дикого полиовируса.

С 1993 г. реализация Национальной программы иммунопрофилактики в Республике Таджикистан полностью поддерживается ВОЗ и ЮНИСЕФ (обеспечение вакцинами, холодовое оборудование, подготовка кадров и т.д.). С 1997 г. в стране при поддержке международных организаций достигнут и поддерживается высокий уровень охвата рутинной (плановой) иммунизацией детей против полиомиелита (в 1997 г. - 92%, в 1998 г. - 94%, в 1999-2000 гг.

— 96%, в 2001 - 2002 гг. - 97%) (рис.2).

Рисунок 2. Масштабы вакцинопрофилактики полиомиелита среди детского населения Республики Таджикистан.

Новым подходом, использованным для достижения цели ликвидации полиомиелита, явилось внедрение политики и стратегии в области иммунизации, рекомендованных ВОЗ. В 1995 г. Таджикистан присоединился к выполнению операции ВОЗ МЕКАКАР, а в марте 1996 г. Министерство здравоохранения республики издало специальный приказ об утверждении и начале реализации стратегии ликвидации полиомиелита.

Наивысшим приоритетом этой программы являлось прекращение циркуляции дикого полиовируса и дальнейшее совершенствование системы эпиднадзора. В апреле - мае 1995 г. при поддержке ВОЗ были проведены Национальные дни иммунизации на всей территории республики. В плане реализации глобальной задачи ВОЗ по ликвидации полиомиелита во всем мире к 2000 г., в Республике Таджикистан с 1995 г. было проведено 14 раундов Национальных дней иммунизации против полиомиелита, согласованных с Европейским Региональным Бюро ВОЗ.

Правительством страны были приняты два постановления о ликвидации полиомиелита. В развитие этих постановлений были приняты решения областных, городских, районных Хукуматов (местные органы власти). С 1995 по 2001 гг. ежегодно издавались приказы Министерства здравоохранения республики о проведении массовой иммунизации против полиомиелита детям в возрасте до 5 лет (до 1997 г.) и до 4 лет (с 1997 г.).

Издание ряда приказов было связано с изменением координированных ЕРБ/ВОЗ сроков проведения кампаний массовой иммунизации против полиомиелита - до 2001 г. Национальные дни иммунизации проводились весной (широкомасштабные прививки на всей территории республики), «подчищающая» иммунизация - осенью в группах населения и территориях высокого риска. С 2001 г. Национальные дни иммунизации проводятся осенью, «подчищающая» иммунизация - весной.

02 - 07 апреля и 07 - 11 мая с 1995 г. постановлением Правительства Республики Таджикистан № 239 от 31 марта 1995 г. объявлены днями Кампаний массовой иммунизации против полиомиелита. По этому поводу было обращение Президента Республики Таджикистан к населению.

Приказами Министерства здравоохранения республики были определены цели и задачи проведения Национальных дней иммунизации, сроки и продолжительность проведения, возрастные группы, созданы 14 групп мониторинга из ведущих специалистов для координации и контроля иммунизационных мероприятий, создан штаб.

В соответствии с приказами Министерства здравоохранения республики издавались приказы по управлениям здравоохранения областных, городских, районных Хукуматов. Для проведения Национальных дней иммунизации ежегодно организовывалось в среднем около 3000 прививочных пунктов и медицинских бригад, с участием в них от 10 000 до 12 000 медработников.

Решались вопросы создания холодовой цепи на всех уровнях, доставки вакцины для прививочных пунктов перед началом Национальных дней

иммунизации, для медработников проводились семинары по основам организации и проведения кампании массовой иммунизации. В организации проведения Национальных дней иммунизации была оказана помощь ЕРБ/ ВОЗ. Был проведен международный семинар, значительное внимание уделялось социальной мобилизации населения. Использовались республиканское и местное телевидение, радиовещание, распространялись листовки, использовалась печать. Привлекались общественные и религиозные деятели, международные неправительственные организации (ВОЗ, ЮНИСЕФ, МЕРЛИН, Фонд АГА - ХАНА). Контроль за проведением кампании массовой иммунизации осуществлялся группами мониторинга, командированными в районы Министерством здравоохранения республики.

Всего с 1995 по 2002 гг. в Республике Таджикистан было привито в Национальные дни иммунизации 6 074 808 детей. Средний уровень охвата иммунизацией в Национальные дни иммунизации в целом по республике составлял 97 - 99%, за оба раунда.

Благодаря успешному проведению операции МЕКАКАР с целью прекращения местной передачи дикого полиовируса, в 1995 - 2002 гг. свыше 95% детей в стране были привиты против полиомиелита. В феврале 2000 г. была принята Программа сотрудничества Правительства Республики Таджикистан с ЮНИСЕФ на 2000 - 2004 гг.

В связи с этим Республиканским центром иммунопрофилактики был разработан и 8 августа 1997 г. утвержден Министерством здравоохранения республики план действий по проведению дополнительных мероприятий, направленных на ликвидацию полиомиелита в Республике Таджикистан на 1997-2000 гг.

Были определены территории высокого риска. Критериями при выборе территорий высокого риска являлись:

— неблагополучная эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту за последние 5 лет;

— низкий (менее 90%) охват рутинной иммунизации, низкое санитарно-гигиеническое состояние, активные миграционные процессы, тяжелые последствия гражданской войны, неукомплектованность медицинскими кадрами;

— граница с эндемичными по полиомиелиту странами (Афганистаном и Узбекистаном);

— наличие граждан Республики Таджикистан, возвращенных из Афганистана, и вынужденных беженцев из Афганистана;

— ограниченный или затрудненный доступ населения к медицинской помощи.

К территории высокого риска были отнесены:

— г. Душанбе - столица республики с масштабными миграционными процессами;

— Курган-Тюбинская зона с 14 районами (где было 15 случаев полиомиелита в 1994 г.) с разрушенной структурой иммунопрофилактики как следствие гражданской войны;

— 9 Районов республиканского подчинения с низким уровнем охвата иммунизацией (бывшие зоны военных действий), в том числе один район, граничащий с Узбекистаном;

— 11 районов, граничащих с Афганистаном (ГБАО - 8, Кулябская зона - 3).

Для проведения дополнительной стратегии иммунизации в республике в 1997 г. было отобрано 33 района, с 1998 г. - 35. Позднее на «подчищающую» иммунизацию дополнительно, по рекомендации ЕРБ/ВОЗ, были включены Фархорский район, граничащий с Афганистаном, и Ленинский район, граничащий с Узбекистаном.

К группам населения повышенного риска были отнесены дети:

— в возрасте до 4-х лет, проживающие в приграничных районах;

— проживающие на территориях с низким охватом рутинной иммунизацией против полиомиелита;

— граждане Республики Таджикистан, вернувшиеся из эмиграции из Афганистана.

Из ведущих специалистов создавались группы мониторинга для координации и контроля «подчищающих» мероприятий. Проведение «подчищающих» иммунизаций управлениями здравоохранения областей, городов, районов согласовывалось с Хукуматами областей, городов и районов, Джамоатами.

Ежегодно для проведения «подчищающей» иммунизации на территориях их проведения проводилась большая работа по организации временных прививочных пунктов, прививочных бригад, привлечение в них большого числа медицинских работников. Так, в 2002 г. для проведения I (2

- 6 апреля) и П фаз (7-11 мая) «подчищающей» иммунизации было организовано 1 835 медицинских пунктов, 2 082 медицинских бригад с числом привлеченных в них 4948 медицинских работников. В период «подчищающей» иммунизации было задействовано 782 холодильника, 1 178 термосов и холодильных сумок, при достаточном количестве хладоэлементов.

Перед началом «подчищающей» иммунизации Республиканским центром иммунопрофилактики было создано 12 групп мониторинга, для которых были проведены семинары. Кроме того, во всех медицинских учреждениях на местах была проведена подготовительная работа по основам «подчищающей» иммунизации.

Значительное внимание уделялось вопросам социальной мобилизации населения. Использовались республиканское и местное телевидение, радиовещание, тиражировались листовки, привлекались общественные и религиозные деятели, международные организации ВОЗ, ЮНИСЭФ и неправительственные организации Мерлин, Фонд Ага-Хана и Др.

Охватывались иммунизацией дети, временно выбывшие за пределы района или участка. Они получали прививки в местах их временного

проживания. По рекомендации Республиканского центра иммунопрофилактики, в периоды «подчищающей» иммунизации прививались все дети, независимо от постоянного места их проживания.

При «подчищающей» иммунизации на территориях высокого риска к 2001г. в ходе первого раунда было иммунизировано 344 946 (98%), во втором раунде 348 434 ребенка в возрасте до 4 лет (99%).

Итоги проведения массовых кампаний иммунизации представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Эффект массовых кампаний иммунизации против полиомиелита в Республике Таджикистан в 1986 - 2000 гг.

При выборочном контроле за проведением «подчищающих» мероприятий группами мониторинга, командированными Министерством здравоохранения республики в районы, было установлено, что кампании массовой иммунизации проводились подготовленными медработниками при активном участии населения, по системе «из дома в дом», по заранее составленным спискам детей (раздельно на каждый возраст), в которых отмечались сделанные прививки. Не привитые дети при посещении домов

практически не выявлялись, за исключением единичных случаев, связанных с объективными причинами. Причины непривитости отражались в специальной графе итогового отчета о «подчищающей» иммунизации. Средний процент не охваченных прививками в ходе «подчищающей» иммунизации по регионам и в целом по республике не превышал 1- 2.

В 1997 по 2002 гг. на территориях «высокого риска» было проведено 12 раундов «подчищающей» иммунизации. Охвачено иммунизацией 2085917 детей. Охват иммунизацией в целом по республике в обоих раундах при массовых кампаниях «подчищающей» иммунизации колебался в пределах 91 - 99%. Именно в результате реализации программы МЕКАКАР ПЛЮС Республика Таджикистан смогла существенно продвинуться к достижению цели - ликвидации полиомиелита.

Операция МЕКАКАР ПЛЮС (в сочетании с операцией МЕКАКАР, в рамках которой проводились Национальные дни иммунизации) явилась основным инструментом охвата иммунопрофилактики контингентов населения, подлежащих иммунизации, в районах республики, пострадавших от социально-экономического кризиса и военно-политической нестабильности, которые сопровождались разрушением организационной инфраструктуры иммунопрофилактики. Республика Таджикистан достигла сертификационного качества индикаторных показателей эпиднадзора. С 1997г. на всей территории республики внедрен эпиднадзор за диким полиовирусом, в том числе и лабораторный. В 1999г. было выявлено 39 случаев ОВП, в 2000 г. - 40 случаев, в 2001 г. - 23 случая, в 2002 г. - 36 случаев. Показатели выявления случаев ОВП не полиомиелитной этиологии составили 1,50, 1,54, 0,88 и 1,37 на 100 тысяч детей в возрасте до 15 лет, соответственно.

Всего с 1997 по 2001 г. было выявлено 163 случая ОВП, собрано образцов у 159 больных (98%). Взято по два адекватных образца от 138 больных (87%). Всего было собрано по 2 образца стула в 2001г. - 100%, в 2002 г. - 97%, при индикаторном показателе ВОЗ - 80%. С 1999 г. был достигнут индикаторный показатель забора проб с двумя адекватными образцами: в 1999г. - 89,7%, в 2000 г. - 85%, в 2001 г. - 100% и в 2002 г. -91,0% (табл. 2).

Таблица 2 .Случаи ОВП в Республике Таджикистан, 1997-2002 гг.

Регвоыы 1997 1»» моо Я01 Ж1

1 ю №100 4015 л. 1 На 100 1ЫС.КТСЯ »15 Л. I а Н|!М пи.аатай »15* 1 г Ыа 100 »15« 1 На 100 ШС.МКЯ »15 л. 1 На 100 та. дал* »15*

ГБАО 2 2,63 1 1,3 2 2,62

Рушанский - - 2 21.5 - ■

Шугнанский - • - 1 7.2 1 7,17

Ванчский - • 1 10,2

г Душанбе 5 2,46 12 5,74 3,8 2,88 14 6,69

Гармский - - - 2 54 1 2,77

Гиссарский из 2 2,3 2 2,28 1 1,14 -

Ленинский 2 1,77 1 0.84 - 1,68

гРогун - 1 6,48 -

Кофарнихонский 0.92 2 2.5 1 1.25 1 •

Турсунзадевский 2 2,72 1 1.3 2 2.6 1 1,6 3 3.89

Файзабадский 2 6,33 - 1 3,16

Дарбандсгий 1 3,3

Варзобский 8,73 - 1 4,29

Тавкльдарннсккй 1 17,8 - -

Таджикабадскяй - 1 -

Шахринауский 3 8,77 -

Районы республикам, подчинения 4 0,7 б 0,98 13 2,2 7 1,2 3 0,49 » 1,34

Бохтарский 1 1.48 • 1 1,39 3 4.2 1 1.9 ■

БишкентскиЯ • - 1 8.41

Вахшский 1 2,04 - 1 1,98

Кумсангирский - 1 2,25 1 2Д5

г Курган Тюбе - 1 4,42 - -

Гозим&ликскнй 1 3,0 -

Пянджский 1 2,76 • -

КолхозабадскиЙ - 1 1,86 1 1,86

Сарбандский - 1 -

Шаартузскнй - 1 2,3 -

ГТянджский - - - -

Курган-тюб.зон« 0,19 г 0,3в 3 1,04 0,52

Дан гари некий ■ 1 2 2 ■

Московский 4.33 1 2,07 - 2,1 -

Муминабадский - 1 3,4 1 3,4 1 3,4

Кулябский - 1 1,6 1 1,6 1 1,6

Фархорский - 1 1,8 1 1,82

Восейсхий • 1 1,58

Кулябскавзона 0,56 - 1 021 4 1,06 0,7» 1,М

Канибадамский 3 4,72 2 3,14 1 1.6 •

гХуджанд 1 1,85 3 5,55 1 1,85 1 2,14

Науский 1 2,48 -

Шахрнстан 1 7.8 ■

Цж Расулоеский 1 2,45 - -

Ура Тюбинский 1 13 -

Матчинский 1 2,7 1 2,75

Исфаринский 2 г» 1 1,2 •

Зафарабадский 1 4.8

Б ГафуровскиЙ 2 2,03 5 5.0 4,1 2,02

Ганчинский 1 2,0 1 2,05

Пенджикентсхий - - 1 12 2 236

Согдийская обл - 5 0,67 1,05 14 « 1,06 5 0,65

По республике 7 0,27 18 0,70 39 1,50 40 1(54 23 0,88 36 1,38

В 2001г. индекс эпиднадзора увеличился до 0,88% против 0,83 в 2000 г. В 2002 г. индекс эпиднадзора составил 0,91 при стандартном показателе 0,80.

Полная еженедельная отчетность о «нулевой» регистрации случаев ОВП из областных, городских и районных ЦГСЭН и ФРЦИП сострвила в 1999 г. 97%, в 2001 г. - 99,7%, в том числе своевременно - 84% против 54% в 1999 г.; в 2002 г. эти показатели были равны 100 и 84% соответственно. Предоставляются еженедельные сообщения РЦИП о «нулевой» регистрации ОВП и в ЕРБ/ВОЗ.

Основные показатели качества эпидемиологического надзора за ОВП, достигнутые в Республике Таджикистан, представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Основные показатели качества эпидемиологического надзора за ОВП, достигнутые в Республике Таджикистан.

Основные показатели эпиднадзора за ОВП в Таджикистане

ПштмииОИ ••1|(||П|аа<тг11 1ии011

Ч* V V <Г V V Г V ? * ? т т

Значительное внимание было уделено достижению высокого уровня национальной ответственности, подготовке квалифицированного медицинского персонала, созданию высококачественной системы эпиднадзора с включением в нее эпидемиологов, невропатологов

(регистрационные формы, формы для мониторинга полноты и своевременности получения недельных отчетов, подготовке квалифицированного медицинского персонала, созданию высококачественной системы регистрации полиомиелита/ОВП, по оценке состояния эпиднадзора, внедрению формы расследования случаев ОВП, формы направления материала для лабораторного исследования и т.д.).

С 1997 г. на всей территории Республики Таджикистан был внедрен лабораторный надзор за циркуляцией полиовируса, как элемент эпидемиологического надзора за полиомиелитом.

В Республике Таджикистан не было лаборатории, ведущей исследования на полио/энтеровирусы. Поэтому все пробы фекалий направлялись для исследований в Региональную Референс Лабораторию ВОЗ в Москве (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН им. М.П.Чумакова).

Внутритиповая дифференциация всех выделенных штаммов полиовируса из доставляемых республикой проб фекалий также проводилась Региональной Референс Лабораторией ВОЗ (РРЛ/ВОЗ).

Транспортировка проб фекалий в Региональную Референс Лабораторию г. Москвы осуществлялась Республиканским центром иммунопрофилактики самолетом через аэропорта г. Душанбе по предварительной письменной договоренности с таможенной службой до медицинского пункта аэропорта Домодедово г.Москвы.

С 1997 по 2002 гг. в РРЛ/ВОЗ было направлено 240 проб фекалий. Исследовано 200 (83,3%). Не исследованные пробы оказались утерянными при транспортировке (табл.3).

Таблица 3. Пробы фекалий, направленные в Региональную Референс Лабораторию для исследования на наличие полиовируса в 1996-2001 гг.

Год Всего направлено проб фекалий от случаев ОВП Полнота исследований фекальных проб

Исследовано Не исследовано

2001 44 38 6

2000 79 59 20

1999 76 60 16

1998 31 31 0

1997 9 9 0

По оценке Региональной Референс Лаборатории, 100% проб были доставлены в «хорошем состоянии» (достаточный объем проб, без протечки, без высыхания, не нарушалась холодовая цепь). Все доставляемые пробы фекалий сопровождались стандартной формой направления для лабораторного исследования, рекомендованного ВОЗ.

Медицинской службой республики выполнены стратегии по обязательности выявления, «нулевой» регистрации случаев, эпидрасследованию с забором адекватных образцов и доставкой их в Региональную Референс Лабораторию ВОЗ (РРЛ), г. Москва с соблюдением правил «обратной» холодовой цепи, окончательной классификации Комитетом Экспертов случаев ОВП с использованием вирусологической классификации. Из исследованных РРЛ ВОЗ 276 проб фекалий вирус полиомиелита не был выделен.

Систематизировалась обратная связь между эпидемиологической и клинической службами, что обеспечило высокую степень настороженности клиницистов и эпидемиологов в отношении полиомиелита. Повышению чувствительности и качества активного эпиднадзора способствовала организация на базе Республиканского центра иммунопрофилактики 5 мобильных бригад по активному выявлению случаев ОВП в «молчащих» точках (Курган-Тюбинской, Кулябской, Каратегинской зонах, ГБАО и в семи районах республиканского подчинения). Этими бригадами в 31 районе республики было охвачено системой эпиднадзора 123 медицинских учреждения (неврологические, детские, инфекционные отделения, детские поликлиники, выборочно - СУБ, СВА).

С целью установления не обнаруженных случаев ОВП на территориях с несоответствующими показателями заболеваемости ОВП, организовывался активный их поиск при ретроспективном просмотре Комитетом Экспертов Министерства здравоохранения Республики Таджикистан историй болезни, лиц, прошедших лечение в республиканском неврологическом отделении, г. Душанбе, последующим просмотром медицинской документации и расследованием случаев по месту жительства.

30 июня 2000 г. приказом по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан № 990 был назначен Национальный Координатор по внедрению плана безопасного хранения полиовирусов. В 2000г. было завершено Национальное обследование вирусологических лабораторий республики в целях обеспечения безопасного хранения полиовирусов. Лабораторий, располагающих потенциально-инфекционными или инфекционными материалами, в республике нет.

В результате высокого охвата детского населения рутинной иммунизацией, дополнительными иммунизационными мероприятиями (>90%) при поддержке ВОЗ и ЮНИСЕФ, медицинская служба республики выполнила поставленную Национальной программой иммунопрофилактики задачу - ликвидацию местных случаев полиомиелита к 2000г. Единственный случай полиомиелита был зарегистрирован в 1997 г. в Кофарнихонском районе. С 1998 г. заболевания полиомиелитом в Республике Таджикистан не регистрируются.

Скоординированная ЕРБ/ВОЗ операция «МЕКАКАР-ПЛЮС», направленная на прекращение циркуляции «дикого» полиовируса, явилась основным механизмом, с помощью которого Республика Таджикистан в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности смогла существенно продвинуться к достижению цели по ликвидации полиомиелита.

В 1999 г. приказом по Министерству здравоохранения Республики Таджикистан был создан независимый Национальный Сертификационный Комитет по ликвидации полиомиелита, который работает в тесном взаимодействии с медицинской службой республики. На основании представленных Республиканским центром иммунопрофилактики материалов Сертификационным Комитетом в сентябре 2001 г. в Европейское

Региональное Бюро ВОЗ была представлена документация для сертификации ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан. В декабре 2001г. Председателю Сертификационной Комиссии ЕРБ/ВОЗ была представлена обновленная Национальная документация за 2001 г. и в 2002 г. -окончательный отчет по результатам Национального обследования лабораторий по безопасному хранению полиовируса.

Региональной Сертификационной Комиссией ЕРБ/ВОЗ Республика Таджикистан с 21 июня 2002 г. объявлена страной, свободной от полиомиелита.

Ликвидация циркуляции полиовирусов в Таджикистане подтверждается:

отсутствием зарегистрированных случаев полиомиелита, вызванных диким полиовирусом;

высоким уровнем охвата плановой вакцинации (>90%); высоким уровнем охвата прививками (>90%) при проведении операций «МЕКАКАР» и «МЕКАКАР-ПЛЮС»;

эффективной системой эпиднадзора за полиомиелитом/ОВП. В республике существует риск завоза полиовируса из-за рубежа, так как Таджикистан имеет значительную по протяженности общую границу с Афганистаном, в котором полиовирус был выделен в августе 2002 г. Резервуарами полиовируса, по последним данным ЕБР/ВОЗ, являются расположенные относительно недалеко также Индия и Пакистан.

В связи с этим в республике разработана стратегия реагирования при завозе дикого полиовируса. Эта стратегия предусматривает:

— раннее выявление завоза вируса при помощи эффективной системы эпиднадзора за полио/ОВП;

— немедленное расследование подозрительных случаев;

— адекватные прививочные мероприятия;

— документирование прекращения циркуляции диких полиовирусов. Разработан и доведен до исполнителей план действий для поддержания

статуса Республики Таджикистан, свободной от полиомиелита, на период после сертификации на 2002 - 2005 гг. Для поддержания статуса страны, свободной от полиомиелита, необходимо сохранение достигнутого к 2002 г. уровня работы, обеспечение безусловного выполнения всех намеченных

планом мероприятий, а также совершенствование некоторых направлений в проведении лабораторных исследований.

В целях достижения глобальной ликвидации инфекции ВОЗ рекомендовала следующие подходы («стратегии»):

— поддержание на высоком уровне (не менее 95%) охвата прививками детей первого года жизни;

— проведение, наряду с плановой (рутинной) иммунизацией, массовых дополнительных прививок в рамках программы МЕКАКАР и МЕКАКАР ПЛЮС т.е. Национальных дней иммунизации, Субнациональных дней иммунизации в эндемичных странах и «операций подчистки» (в странах, где охват плановой иммунизацией был ниже 95%);

— совершенствование системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом включая надзор за ОВП и соответствие его критериям оценки качества.

На фоне глобальной ликвидации полиомиелита в мире существует реальный риск завоза «дикого» полиовируса, поэтому по-прежнему важным остается поддержание высококачественного эпиднадзора для сохранения достигнутых индикаторных его показателей, а также устойчивого высокого уровня охвата иммунизации детского населения, особенно в приграничных районах республики с Афганистаном, проведение дополнительных иммунизационных мероприятий на территориях и в группах населения высокого риска.

В части совершенствования эпиднадзора приоритетными являются сбор адекватных образцов стула, изучение «горячих» случаев, клиническое наблюдение и повторный клинический осмотр больного с симптомами ОВП через 60 дней от начала паралича и обязательный повторный осмотр через 90 дней в случае выявления остаточных параличей через 60 дней.

Меры борьбы с корью в Республике Таджикистан занимают в системе здравоохранения одно из ведущих мест на протяжении нескольких десятилетий, так как корь в республике является самой распространенной вакциноуправляемой детской инфекцией (табл. 4).

Область, город, район 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

абс. 8 * а ^ о я на 100 тыс. абс. на 100 тыс. «о я на 100 тыс. О ■а на 100 тыс. абс. на 100 тыс. £ ■в на 100 тыс. е я на 100 тыс. ! на 100 тыс. 0 ■8 на 100 тыс. ы ю я на 100 тыс. «1 е на 100 тыс.

ГБАО 445 257,8 786 455,5 1 0,5 - - - - 87 43,0 107 51,9 122 58,7 178 85,8 ■ - 181 88,8 240 118

г. Душанбе 208 32.4 507 89,9 20 3.7 2 0,38 2 0,4 190 34,3 43 7,8 - - - - 1 0.17 89 15,1 42 7,6

РРП 817 55,34 1296 97,2 134 10,7 22 1,66 28 2,06 1267 90,9 447 31,5 4 0,3 14 0,9 37 2,6 545 39 219 10,4

Курган- Тюб. зона 424 42,0 1252 92,5 92 84 8 0,67 7 0,6 659 53,4 1196 94,7 2 0,2 - - 1 0,07 98 7,5 18 и

Кулябская зона 78 11,3 351 79,4 56 7,2 - - - - 1471 185,1 965 115,7 - - - - - - 10 и 74 8,5

Согдская обл. 467 27,5 853 50,2 228 12,5 9 0.4 5 0,26 208 10.9 312 16.2 49 2,5 - - - - - - 1551 168,6

По Республике 2439 44,6 5045 94,2 531 9,5 56 0,7 42 0,7 3882 63,7 3070 47,8 177 2,9 192 3,1 39 0,6 927 14,6 2144 34,0

Регистрация заболеваемости в регионах республики находится в прямой зависимости от состояния привитости двумя дозами коревой вакцины. Из-за отсутствия коревой вакцины в Республике Таджикистан в течение многих лет не обеспечивался охват повторными дозами детей, получивших первичную вакцинацию против кори в календарные сроки. До внедрения коревых прививок (1964 г.) основными мероприятиями по борьбе с корью в республике являлись: усовершенствование методов лечения больных, госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям, широкое применение серопрофилактики.

Однако серопрофилактика, несмотря на значительную ее ценность в борьбе с летальностью кори, не могла оказать существенного влияния на уровень заболеваемости. В допрививочный период в 1958 г. было зарегистрировано 36 763 случаев кори, в 1959 г. - 26 845 случаев, в 1960 г. - 26 495, в 1961 г. - 33 463 случая, в 1961 - 1962 гг. - 49 769, в 1963 г. - 44 598 случаев с показателями заболеваемости на 100 тысяч населения соответственно -1600,0; 1350,0; 1359,0; 1445,0 и 1901,0.

До 1994г. использовалась коревая вакцина штамм Л-16, с 1994 г. - коревая вакцина производства Канады, штамм Коннота. Внедрение и проведение прививок против кори в Таджикистане можно условно подразделить на два этапа: 1964-1993 гг. -советский и 1994-2004 гг. - постсоветский (таблица 5).

Календарь рутинной иммунизации в Республике Таджикистан.

Таблица 5.

год Рутинная иммунизация Специальные стратегии

1 доза 2 дозы

1964-1967 Массовые прививки с 1 года до 8 лет X X

1968-1974 Плановые массовые прививки с 10 месяцев до 8 лет X X

1975-1979 Плановые массовые прививки с месяцев до 14 лет X X

1980-1985 Плановые 15-18 мес. X В1985 году привиты повторно дети, привитые ранее в 10 месяцев

1986-1993 Плановые 12 мес. 6 лет Проведена туровая иммунизация детей с 3 лег до 6 лет в Курган-Тюбинской зоне пострадавшей от Гражданской войны

1994-2000 9 мес. Згода X

2001-2004 12 мес. 6 лет Проведена по эпидпоказаниям иммунизация в 20 районах республики при вспышке кори детям в возрасте от 1 года да 15 лет, в 2002 г.

1966 - 1967 гг. являлись началом внедрения прививок против кори. Прививались дети в возрасте от 1 года до 8 лет. В 1968 - 1974 гг. проводились плановые массовые прививки детям в возрасте с 10 мес. до 8 лет. В 1975 - 1979 гг. проводилась плановая массовая иммунизация против кори детскому населению в возрасте от 10 мес. до 14 лет.

Приказом по Министерству здравоохранения СССР № 50 от 14 января 1980 г. «О календаре профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении» были установлены новые сроки проведения профилактических прививок, введена однократная вакцинация против кори в возрасте 15-18 мес.

Наряду с плановыми прививками детей в возрасте 15-18 мес, дополнительно было допривито 37 037 детей 1975 - 1977 годов рождения (достигших возраста от 5 до 8 лет), привитых ранее в возрасте 10 мес. С 1986г. была введена иммунизация против кори детям в возрасте 12 мес. В 1986 г., в соответствии с приказом по Министерству здравоохранения СССР от 28 марта 1986 г. № 426 «О мерах по совершенствованию профилактики кори», была введена ревакцинация против кори детям в возрасте 6 лет. В Республике Таджикистан повторные дозы против кори начали вводить детям в возрасте 6 лет с 1988 г. С 2001г. введена вакцинация против кори детям в возрасте 12 мес. и ревакцинация в 6 лет.

В 1990 г., по данным официальной статистической отчетности, в целом в республике был достигнут высокий показатель охвата вакцинацией против кори (>90%) детей в возрасте до 2 лет. Снижение уровня охвата детского населения вакцинацией против кори после распада бывшего Советского Союза и обретения Республикой Таджикистан суверенитета с 1991 по 1993гг. было связано с отсутствием коревой вакцины, а также из-за происходящей гражданской войны (1991 - 1997 гг.), когда проведение прививок в отдельных регионах было затруднено или прививки вообще не проводились.

В период с 1993 по 2003 гг. в республике регистрировались вспышки кори: в 1993,1997 - 1998 и 2002 - 2003 гг., хотя и с уменьшающимся числом

заболеваний. Межэпидемический период при их регистрации составлял менее 5 лет.

В период вспышки в 1993 г., начавшейся в конце 1992 г., было зарегистрировано 7 484 заболевания корью. При вспышках в 1997 - 1998 гг. переболело корью 6 952 человека и в 2002 - 2003 гг. - 3 082 человека.

Вспышка кори в Республике Таджикистан начала регистрироваться с января 1997 г. в Согдской области, граничащей с Узбекистаном, откуда и была завезена инфекция. В феврале заболеваемость распространилась на районы Курган-тюбинской зоны, где значительна численность возвращенных из Афганистана беженцев. С марта 1993 г. начали регистрироваться случаи кори в г. Душанбе и Кулябской зоне.

Из-за отсутствия коревой вакцины для проведения прививок в эпидемических очагах, начавшуюся вспышку кори не удалось купировать. Отсутствовал также коревой гамма-глобулин для серопрофилактики контактных детей, не привитых против кори. Рутинная иммунизация проводилась только детям в возрасте до 1 года, так как ЮНИСЕФ, в соответствии с подписанным с Правительством Республики Таджикистан соглашением, поставлял вакцину только для детей этого возраста. В 1997 г. заболеваемость корью была зарегистрирована в 48 районах из 58 числящихся на тот период в республике, 1998 г. - в 45 районах. Дополнительные иммунизационные мероприятия в период вспышки 1997 - 1998 гг., из-за отсутствия в республике вакцины, не проводились.

Благодаря увеличению фонда коревой вакцины, поставленной ЮНИСЕФ в 1997 -1998 гг., медицинская служба республики сумела достичь максимального охвата детского населения вакцинацией и ревакцинацией. Было вакцинировано против кори детей в возрасте до 1 года в 1997 г. - 95%, в 1998 г. - 94% и соответственно ревакцинировано детей в возрасте 3 лет - 94 и 94%.

1999 -2001 гг. для Республики Таджикистан были периодом спада заболеваемости с регистрацией лишь локальной вспышки в Дарбандском районе и продолжением вспышки кори в ГБАО. С января по май 2000 г. в

ГБАО переболело корью 178 человек, что составило 93% от заболеваемости в целом по республике.

В этом году в целом по республике на долю заболевших в возрасте до 1 года приходилось 4,2%, 1 - 2 - 13,5%, 3-4 года - 9,4%, 5 - 6 лет - 18,2%,

7 - 14 - 8,3%, 7 - 14 - 8,3% и на лиц в возрасте старше 15 лет - 46,4%. Наиболее высокую заболеваемость обусловили лица, не привитые против кори, среди которых 75% составили жители ГБАО. Заболеваемость была в возрастах 1-2 года, 5 - 6 лет и среди лиц в возрасте старше 15 лет. Болело не привитых детей в возрасте 1 - 2 лет - 13%, 5 - 6 - 64,7% и среди лиц старших возрастов болели все непривитые против кори -1,3%.

В 2001 г. была зарегистрирована локальная вспышка кори в Дарбандском районе, в двух смежных высокогорных труднодоступных населенных пунктах с общей численностью населения около 4 000 человек, в том числе в возрасте до 14 лет - 1 680 детей, с марта по июнь переболело корью 35 человек, не привитых против этой инфекции. Заболел 31 человек (86%) в возрасте до 14 лет и в возрасте в 15 лет и старше - 4 человека (14%). Случай кори был занесен из Бухары (Республика Узбекистан).

В целом по республике последняя крупная вспышка кори была зарегистрирована в 2002 - 2003гг., когда переболело 3 082 человека.

В 2003 г., по сравнению с 2002 г., увеличились показатели заболеваемости корью детей в возрасте до 1 года: они составили 150,4 на 100 тысяч. Регистрация высоких показателей заболеваемости среди детей в возрасте до 1 года была обусловлена их общением с заболевшими более старших возрастов. Между тем, с 1994 г., из-за отсутствия коревого гамма-глобулина, экстренная серопрофилактика среди контактных детей, не привитых и не болевших корью или с противопоказаниями к прививкам, не проводилась.

Удельный вес заболевших корью в возрасте до 1 года в 2002 г. составлял 6,6% из заболевших в республике, в 2003 г. - 11,2%, что не превышало этих показателей за период регистрации кори с 1983 г. по 1993 гг.

8 2002 - 2003 гг. наблюдались высокие показатели заболеваемости в

возрастных группах 1 - 4 года и 5 - 9 лет - 25,7 и 33,0 на 100 тысяч возрастных групп соответственно. В 2003 г. по сравнению с 2002 г. на одном уровне сохранились показатели заболеваемости детей в возрасте 1 - 4 года (59,9 и 50,0 на 100 тысяч данной возрастной группы), в 1,3 раза увеличились показатели заболеваемости в возрастной группе 5 - 9 лет, в 1,4 раза - в возрасте 10- 14 лет. В 2003 г. по сравнению с 2002г. в 5,6 раза выросли показатели заболеваемости в возрасте 15 лет и старше. Как правило, болели не привитые против кори лица, родившиеся с 1973 по 1988 гг., когда максимальный охват вакцинацией и ревакцинацией в республике не был обеспечен.

На фоне кампании массовой иммунизации сохранилась типичная сезонность заболеваемости корью, выраженная в зимне-весенний и осенне-зимний периоды. В период вспышки кори с действием сезонного фактора в

1997 г. было связано 73%, в 1998 - 76% годовой заболеваемости. На случаи, обусловленные круглогодичными факторами, приходилось в 1997 г. - 27%, в

1998 - 24% годовой заболеваемости. При вспышке кори с действием сезонного фактора было связано 61,5% в 2002 г. и 56% годовой заболеваемости - в 2003 г.. На случаи, обусловленные круглогодичными факторами, приходилось 38,5 и 44% годовой заболеваемости соответственно.

Основными задачами по реализации принятой в Республике Таджикистан стратегии ликвидации кори являются:

— дальнейшее совершенствование системы эпидемиологического надзора за коревой инфекцией, с обращением особого внимания на постоянное и правильное использование стандартного определения случая кори, рекомендуемого ВОЗ, на всех уровнях системы здравоохранения;

— создание и поддержание высоких уровней охвата двух - дозовой схемой иммунизации против кори детей всех декретированных возрастных групп на всех административных территориях (>95%);

— обязательное выполнение всех нормативных документов Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, предусматривающих проведение мероприятий, направленных на ликвидацию кори.

Выводы.

1. Программы ликвидации инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики (полиомиелит, корь), в период социально-экономической и военно-политической нестабильности реализуются при следующих обстоятельствах:

— разрушение ранее сложившейся организационной инфраструктуры системы иммунопрофилактики;

— сокращение численности медицинского персонала, занятого иммунопрофилактикой;

— нехватка иммунопрепаратов, инструментария и оборудования, необходимых для должного охвата населения прививками;

— активизация миграционных процессов, увеличение числа беженцев и вынужденных переселенцев и связанная с этим утрата прививочной документации и др.

2. Основными особенностями эпидемиологии полиомиелита, формирующимися по мере увеличения охвата детского населения иммунопрофилактикой, являются:

— снижение уровня заболеваемости;

— смена вспышечной заболеваемости спорадической;

— преимущественная локализация заболеваемости в районах, население которых охвачено профилактической иммунизацией менее, чем на 95%;

— сохранение типичной сезонности заболеваемости;

— изменение возрастной заболеваемости в сторону вовлечения

более старших возрастных групп.

3. Реализация плановой («рутинной») иммунизации, доказавшей свою эффективность в условиях нормального функционирования общества (как это было в Республике Таджикистан до 1990 г.), не способна обеспечить ликвидацию или хотя бы стабильное снижение заболеваемости инфекциями,

управляемыми средствами иммунопрофилактики, в чрезвычайных условиях социально-экономического кризиса и военно-политического противостояния.

4. Деятельность мобильных прививочных бригад является не только основным средством достижения оптимального охвата детского населения прививками против инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности, но и средством активного эпидемиологического надзора за этими инфекциями и ОВП в данных условиях.

5. Основными особенностями эпидемиологии острых вялых параличей (ОВП) среди детей в возрасте до 15 лет в период после сертификации ликвидации полиомиелита являются:

— увеличение численности как выявляемых случаев ОВП, так и числа пораженных районов, по мере совершенствования эпидемиологического надзора за ними,

— преобладание среди ОВП синдрома Гийена-Баре,

— поражаемость детей всех возрастных групп с преобладанием среди заболевших детей в возрасте до 2-х лет.

6. Несмотря на трудности, связанные с социально - экономической и военно - политической нестабильностью эффективность внедрения массовой иммунизации против кори в Республике Таджикистан выразилась в стабильном снижении показателей заболеваемости этой инфекцией. Достигнутое в Республике Таджикистан в начале XXI века резкое снижение заболеваемости корью, высокий уровень охвата 1-й прививкой против кори (более 90-95 % в большинстве регионов) и обязательное введение 2-й дозы в возрасте 6 лет создали реальные предпосылки элиминации кори в указанные ВОЗ сроки.

7. Несмотря на позитивную тенденцию к увеличению уровня охвата населения вакцинацией против кори и уменьшение числа районов с низкими показателями в нестабильной социально - экономической ситуации, реальная

прослойка восприимчивого к кори населения в Республике Таджикистан остается высокой, с чем связано значительное количество не привитых и только однократно привитых в прошлом детей; в 1987 - 2003 гг. своевременный высокий охват населения, подлежащего прививкам первой и второй дозой вакцины, не обеспечивался, вследствие чего когорты восприимчивых лиц попадали в условиях, в которых передача возбудителя инфекции не была предотвращена.

8. Современными особенностями эпидемиологии кори в условиях нормализации социально - экономической и военно - политической нестабильности в первых этапах кампании по ее ликвидации являются:

— вспышки инфекции, возникающие с интервалом 3-5 лет;

— преобладание заболеваний в регионах отличающихся недостаточно высоким охватом детского населения иммунопрофилактикой;

— сохранение типичной осенне-зимней и зимне-весенней сезонности;

— преимущественное поражение детей в возрасте до 1 года с одновременным ростом заболеваемости лиц в возрасте 15 лет и старше.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Джабиров Ш.С., Кайнаева З.А. Исторический опыт борьбы с управляемыми инфекциями. Материалы ГУ съезда Таджикистана. «Защита здоровья детей в контексте Конвенции о правах ребёнка» -Душанбе, 1998.-с. 17-19.

2. Джабиров Ш.С., Кайнаева З.А. Меры борьбы с корью. Материалы ГУ съезда педиатров Таджикистана «Защита здоровья детей в контексте Конвенции о правах ребенка». - Душанбе, 1998.- с.20-21.

3. Джабиров Ш.С. Программа иммунопрофилактики в Республике Таджикистан. Информационный бюллетень ВОЗ. - №4.- 2001.- с.6-7.

4. Джабиров Ш.С. Руководство по безопасной практике иммунизации. (Методические рекомендации). Душанбе: Минздрав Республики Таджикистан, 2001,- 25с.

5. Джабиров Ш.С. О реализации программы ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан. - М.: ЗНиСО. Информационный бюллетень. - Октябрь 2004. - с.25-30.

6. Джабиров Ш.С. Дополнительные стратегии иммунизации против полиомиелита в Республике Таджикистан. - Тезисы докладов Первой Всероссийской конференции по вакцинологии «Медицинские иммунобиологические препараты для профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций», Москва, 10-11 ноября 2004 г. -М..2004.-С.19-20.

7. Джабиров Ш.С. Этапы ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан. - Тезисы докладов Первой Всероссийской конференции по вакцинологии «Медицинские иммунобиологические препараты для профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций», Москва, 10-11 ноября 2004 г. - М.,2004 г. - с.21.

8. Джабиров Ш.С. Вспышка полиомиелита в Республике Таджикистан. -Тезисы докладов Первой Всероссийской конференции по вакцинологии «Медицинские иммунобиологические препараты для профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций», Москва, 10-11 ноября 2004 г. - М.,2004. - с.21-22.

9. Джабиров Ш.С. Роль вакцинации в охране здоровья ребенка. ТГМУ -Журнал Паёми Сино (на таджикском языке), №1. - Душанбе, 2005.-№1.-с.З-4.

10.Джабиров Ш.С. Стратегия иммунизации против кори в Республике Таджикистан.- Доклады Академии Наук Республики Таджикистан. -Душанбе, 2005.- с.21-23.

11.Джабиров Ш.С. Эпидемиологический надзор за корью в Республике Таджикистан.- Известия Академии Наук Республики Таджикистан, Отделение Биологических и Медицинских наук (ОБМН).- Душанбе, 2005.-№1.-с.14-15.

12.Джабиров Ш.С. Действия медицинской службы Республики Таджикистан по поддержанию статуса страны свободной от полиомиелита.- Известия Академии Наук Республики Таджикистан, Отделение Биологических и Медицинских наук (ОБМН).- Душанбе, 2005.-№1.-с.7-11.

13.Джабиров Ш.С. Эпиднадзор за дифтерийной инфекцией в Республике Таджикистан.- Доклады Академии Наук Республики Таджикистан. -Душанбе, 2005.- №2.- с.37-43.

14.Джабиров Ш.С. Исторический опыт ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан.- Известия Академии Наук Республики Таджикистан, Отделение Биологических и Медицинских наук (ОБМН).- Душанбе, 2005.-№1.- с.18-21.

15.Джабиров Ш.С. Роль и значение иммунизации в ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан.- Доклады Академии Наук Республики Таджикистан. Душанбе, 2005.-№2.- с.9-12.

16.Джабиров Ш.С. Эпиднадзор за острыми вялыми параличами на период после сертификации ликвидации дикого полиовируса в Республике Таджикистан.- Журнал Паёми Сино (на таджикском языке).- Душанбе, ТГМУ,2005.-№1.- с.25-29.

П.Джабиров Ш.С. Расширенная программа иммунизации в Республике Таджикистан. - Журнал Здравоохранения Таджикистана.- Душанбе, 2005.-№1.-с.8-12.

18.Джабиров Ш.С. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Республике Таджикистан. Методические материалы.- Душанбе: - АО «Матбуот», 2005. - 92 с.

19.Джабиров Ш.С. Вакцинопрофилактика детского населения Республики Таджикистан за 1992-2002 гг. Справочник. - Душанбе:

АО «Матбуот», 2005. - 53 с.

20.Джабиров Ш.С. Вакцинопрофилактика полиомиелита в Республике Таджикистан. Справочник. - Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - 60 с.

21.Джабиров Ш.С. Стратегия снижения и ликвидации кори в Республике Таджикистан (1958-2003 гг.). Методические материалы.- Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - 42 с.

22.Джабиров Ш.С. Эпидемиологический надзор за корью и синдромом врожденной краснухи в Республике Таджикистан. - Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - 42 с.

23.Джабиров Ш.С. О реализации программы ликвидации полиомиелита "в Республике Таджикистан.- В сб.: Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами.- Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - с.7-13.

24.Рашидов М.А., Логинова Н.В., Джабиров Ш.С. Организация и осуществление эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острым вялым параличом в г. Душанбе.- В сб.: Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами.- Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - с.14-18.

25.Бабаджанов М.Н., Бабаджанова М.М., Джабиров Ш.С. Организация активного эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП) в Согдийской области.- В сб.: Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами.- Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - с. 19-24.

26.Бояков Н.С., Джабиров Ш.С. Организация эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП) в Хатлонской области.- В сб.: Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами.- Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - с.25-31.

27.Гадоев А. Г., Джабиров Ш.С. Организация и осуществление эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами (ОВП) в Файзабадском районе.- В сб.: Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами.- Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - с.32-34.

28. Нусратов А.Н., Х.Д. Истамова, Джабиров Ш.С. Обеспечение эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Турсунзадевском районе. - В сб.: Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. - Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - с.35-39.

29.Шарипов К.Т., Джабиров Ш.С. Организация эпидемиологического надзора за полиомиелитом в Канибадамском районе Согдийской области.- В сб.: Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами.-Душанбе: АО «Матбуот», 2005.- с.40-42.

30.Розиков Н.М., А.Р. Каримова, Джабиров Ш.С. Организация эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Вахдатском районе. - В сб.: Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. - Душанбе: АО «Матбуот», 2005.- с.4345.

31.Абдуллаев М.Г., Лочинова Г.Н., Джабиров Ш.С. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Горно-бадахшанской Автономной области. - В сб.: Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами. - Душанбе: АО «Матбуот», 2005. - с.46-49.

32.Файзуллоев Н.Ф., Джабиров Ш.С. Стратегия снижения заболеваемости и ликвидации управляемых инфекций в Республике Таджикистан. -Журнал «Эпидемиология и инфекционные болезни», 2005 - №2.- с. 1822.

33.Джабиров Ш.С, Файзуллоев Н.Ф. Принципы эпидемиологического надзора за случаями острых вялых параличей в Республике Таджикистан в период после сертификации для поддержания статуса страны свободной от полиомиелита. - Журнал «Эпидемиология и инфекционные болезни», 2005 - №2.- с.29-31.

Заказ №555. Объем 2 пл. Тираж100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

? к

I

' . *' i ib «

2151

2 г tr/.F 23

В мае 1988 года Сорок первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) поставила цель глобальной ликвидации полиомиелита - второй после ликвидации натуральной оспы инфекции. В этом году в мире было зарегистрировано 352510 случаев заболевания полиомиелитом. (В.М.Болотовский, 1993; Г.П.Облапенко, 1995,2001; В.А.Грачев, 2001, 2003 и др.).

Фундаментальные исследования, проведенные в бывшем СССР под руководством М.П.Чумакова, показали эффективность, и безопасность полиомиелитной вакцины из штаммов Себина, а затем легли в основу разработки технологии широкомасштабного производства этой вакцины (1961). Многогранные исследования по проблеме полиомиелита были проведены коллективом, возглавляемым А.А.Смородинцевым (1963). Большой вклад в изучение эпидемиологической эффективности вакцины внесли С.Г.Дроздов (1961), М.К.Ворошилова (1966), В.А.Грачев (1961) и другие исследователи.

Благодаря эффективной реализации глобальной программы ликвидации полиомиелита, заболеваемость неуклонно снижалась: только за период с 1985 по 1994гг. количество случаев заболеваний полиомиелитом, отмеченных в ежегодно представляемых странами в ВОЗ сводках, уменьшилось до 6241, т.е. на 84% (Г.П.Облапенко, 1995; Certification of the global Eradication of Poliomielit, 2001).

В последующем, к концу 2002г., число случаев полиомиелита в мире уменьшилось до 1918, а 134 страны, зоны и территории с населением более 3 млрд. человек были сертифицированы международными комиссиями как свободные от полиомиелита.

В сентябре 1989 года Тридцать девятая сессия Европейского регионального комитета ВОЗ приняла решение о присоединении Европейского региона к Программе глобальной ликвидации полиомиелита с целью ликвидации этой инфекции на всей территории Региона. Среди стран, присоединившихся к этой программе, была и Республика Таджикистан.

В 1998 году на Сорок восьмой сессии Европейского Регионального Комитета ВОЗ всеми государствами-членами была принята стратегия Здроровье-21. Одной из задач этой стратегии (№ 7) была ликвидация кори к 2007г.

В качестве предварительных в 1998 году ВОЗ были определены задачи по уровням коллективного иммунитета населения, необходимым для ликвидации кори. Однако большим числом специалистов было признано, что ранее поставленная задача ликвидации кори к 2007г. является трудно выполнимой. Поэтому стратегическая программа, разработанная ЕРБ/ВОЗ в 2002г. установила новую дату решения задачи ликвидации кори - к 2010г. и предусмотрела промежуточную оценку ситуации в каждой стране в 2005г, одновременно с проведением глобальной оценки.

Министерство здравоохранения Республики Таджикистан полностью поддержало стратегический подход ЕРБ/ВОЗ по прекращению передачи возбудителя коревой инфекции. В 1998г., основываясь на стратегических принципах ЕРБ/ВОЗ по ликвидации кори, Министерством здравоохранения республики был разработан Национальный стратегический план ликвидации кори в Республике Таджикистан на 1998-2007гг. В соответствии с новой стратегической программой ЕРБ/ВОЗ от 2002г. был разработан Стратегический план элиминации кори в Республике Таджикистан на 20022010гг. Целью Национального стратегического плана до 2010 г. является прекращение эндемичной передачи вируса кори.

Реализация программы ВОЗ по глобальной ликвидации полиомиелита привела к сертификации ряда регионов мира как свободных от полиомиелита: Африканского региона в 1994г. и Западно-Тихоокеанского в 2000 году. В июне 2002 года Европейский регион, включая Республику Таджикистан, был сертифицирован как свободный от полиомиелита.

По данным ВОЗ, число случаев полиомиелита в 10 странах мира в 2001г. составило 537 , по сравнению с 1988г., когда вероятное число случаев в более чем 125 странах превышало 350000. В ряде стран мира (Ангола, Афганистан, Египет, Индия, Нигерия, Пакистан, Судан, Эфиопия) продолжается эпидемиологическое неблагополучие по полиомиелиту. С одной стороны, это сохраняет угрозу завоза «дикого полиовируса из этих стран в страны, свободные от полиомиелита, с другой, обобщение опыта ликвидации полиомиелита в условиях нестабильной социально-экономической и военно-политической ситуации в Республике Таджикистан может способствовать повышению эффективности программ ликвидации полиомиелита в этих странах.

Первые мероприятия по реализации программы ликвидации полиомиелита в Республике Таджикистан стали проводиться в период 19941995гг. в рамках Национальной целевой программы иммунопрофилактики, а с 1995г. — в рамках «Национального плана действий по ликвидации полиомиелита к 2000 году» - стала осуществляться комплексная многоплановая работа но достижению поставленной цели.

В реализации указанных программ было предусмотрено совершенствование эпидемиологического надзора. В Республике Таджикистан накоплен большой опыт в деле организации и проведения эпидемиологического надзора за полиомиелитом. Вместе с тем, сохраняется угроза завоза дикого полиовируса из стран, эндемичных по этой инфекции, возникают случаи полиомиелита, вызванные вакцинными вирусами-ревертантами. Пост ликвидационная ситуация требует совершенствования организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий для поддержания статуса Республики Таджикистан как страны, свободной от полиомиелита.

Важной особенностью эпидемиологии полиомиелита в Республике Таджикистан было то, что в течение последнего десятилетия XX века она формировалась в условиях социально-экономического кризиса, индуцированного военно-политической нестабильностью (политические катаклизмы, гражданская война и др.). В соответствии с этим, мероприятия I по ликвидации полиомиелита на территории Республики Таджикистан приходилось осуществлять в условиях разрухи сложившейся ранее системы иммунопрофилактики, недостатка вакцины и прививочного инструментария, активизации миграции населения и др. Осуществленная в подобных условиях ликвидация полиомиелита свидетельствует о высокой эффективности предпринятых мер борьбы и профилактики (54, 88, 112, 165 и др.). Поэтому приобретенный Республикой Таджикистан опыт может быть весьма полезным в других странах мира, оказавшихся в сходных условиях и где цели ликвидации инфекции еще не достигнуты (Афганистан, Ангола, Индия, Пакистан и др.). Кроме того, этот опыт должен быть использован при реализации программ ликвидации кори в кризисных ситуациях.

Цель исследования: выявить особенности эпидемиологии инфекций управляемых средствами иммунопрофилактики (полиомиелит, корь) и разработать пути оптимизации программ ликвидации этих инфекций в условиях нестабильной социально-экономической и военно-политической ситуации.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности эпидемиологии полиомиелита и кори в Республике Таджикистан в период, предшествовавший ликвидации инфекции в стране.

2. Выявить особенности эпидемиологии полиомиелита и кори и сформулировать принципы борьбы с инфекциями в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности.

3. Оценить эффективность различных вариантов тактики вакцинопрофилактики полиомиелита и кори: плановой (рутинной) иммунизации и дополнительной массовой иммунизации (Национальные дни иммунизации, Субнациональные дни иммунизации, «операции подчистки»).

4. Изучить особенности эпидемиологии острых вялых параличей (ОВП) в специфических условиях Республики Таджикистан и определить пути совершенствования эпидемиологического надзора за ними.

5. Выявить основные проблемы, связанные с поддержанием статуса территории, свободной от полиомиелита, и сформулировать оптимальные пути их решения.

Научная новизна.

Впервые определены и охарактеризованы основные особенности эпидемиологии полиомиелита и кори в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности.

Впервые оценена сравнительная эффективность сочетанной тактики вакцинопрофилактики полиомиелита и кори (Национальных дней иммунизации, Субнациональных дней иммунизации, операции МЕКАКАР, «операции подчистки» МЕКАКАР ПЛЮС), проводимых наряду с плановой (рутинной) иммунизацией в экстремальных условиях жизни населения. Показана высокая эффективность такой тактики достижения и поддержания высокого (более 95%) охвата прививками детей в целях прекращения циркуляции диких полиовирусов.

Впервые выявлены и охарактеризованы особенности эпидемиологии острых вялых параличей в экстремальных условиях жизни населения. Впервые оценена вероятность развития полиомиелита и кори в группах (беженцы, вынужденные переселенцы и др.) и на территориях (районы, граничащие с Афганистаном и Узбекистаном) высокого риска и определены пути их предотвращения.

Впервые сформулированы особенности эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами и полиомиелитом в пост ликвидационном периоде в специфических условиях характерных для Республики Таджикистан и других подобных стран.

Впервые указаны проблемы пост ликвидационного периода в развивающихся странах и определен путь их решения.

Практическая значимость работы.

На основании изучения эпидемического процесса полиомиелита и кори в Республике Таджикистан были разработаны адекватные меры по ликвидации инфекций в экстремальной ситуации и поддержанию статуса страны, свободной от полиомиелита. В связи с этим были внесены соответствующие дополнения в существовавшую систему эпидемиологического надзора за полиомиелитом, корью и острыми вялыми параличами.

Материалы исследования использованы для организации и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах полиомиелита и острых вялых параличей. Это является чрезвычайно важным также и в случае завоза дикого полиовируса из эндемичных по полиомиелиту стран. Совокупность предложенных качественных показателей эпидемиологического надзора за острыми вялыми параличами используется для оперативной оценки эпидемиологической ситуации по полиомиелиту. Материалы данного исследования внедрены в практику здравоохранения при подготовке следующих организационно-методических документов Министерство здравоохранения Республики Таджикистан:

Результаты работы были использованы также при проведении семинаров для специалистов учреждений госсанэпидслужбы, на региональных совещаниях эпидемиологов, педиатров, инфекционистов и невропатологов в гг. Душанбе, Куляб, Хорог в 1996, 1999, 2000, 2001, 2002гг.

В 2000 и 2001гг. на совещаниях для педиатров, неврологов, инфекционистов учреждений здравоохранения и эпидемиологов госсанэпидслужбы Хатлонский, Согдской Горно-Бадахшанский автономной областей были сделаны доклады «Совершенствование эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами на этапе ликвидации в Республике Таджикистан и пост ликвидационном этапе».

Материалы диссертации используются в процессе преподавания на кафедре эпидемиологии Таджикского Госмедуниверситета имени Абуали ибни Сино.

Выводы.

1. Программы ликвидации инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики (полиомиелит, корь), в период социально-экономической и военно-политической нестабильности реализуется при следующих обстоятел ьствах: разрушение ранее сложившейся организационной инфраструктуры системы иммунопрофилактики; сокращение численности медицинского персонала занятого иммунопрофилактикой; нехватка иммунопрепаратов, инструментария и оборудования, необходимых для должного охвата населения прививками; активизация миграционных потоков, увеличение числа беженцев и вынужденных переселенцев и связанная с этим утрата прививочной документации и др.

2. Основными особенностями эпидемиологии полиомиелита, формирующимися по мере увеличения охвата детского населения иммунопрофилактикой, являются: снижение уровня заболеваемости; смена вспышечной заболеваемости спорадической; преимущественная локализация заболеваемости в районах, население которых охвачено профилактической иммунизацией менее, чем на 95%; сохранение типичной сезонности заболеваемости; изменение возрастной заболеваемости более старших возрастных групп.

3. Реализация плановой («рутинной») иммунизации, доказавшей свою эффективность в условиях нормального функционирования общества (как это было до 1990 г.), не способна обеспечить ликвидацию или хотя бы стабильное снижение заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, в чрезвычайных условиях социально-экономического кризиса и военно-политического противостояния.

4. Деятельность мобильных прививочных бригад является не только основным средством достижения оптимального охвата детского населения прививками против инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики в условиях социально-экономической и военно-политической нестабильности, но и средством активного эпидемиологического надзора за этими инфекциями и ОВП в данных условиях.

5. Основными особенностями эпидемиологии острых вялых параличей (ОВП) среди детей в возрасте до 15 лет в период после сертификации ликвидации полиомиелита являются: увеличение численности как выявляемых случаев ОВП, так и числа пораженных районов по мере совершенствования эпидемиологического надзора за ними, преобладание среди ОВП синдрома Гийена-Баре, поражаемость детей всех возрастных групп с преобладанием среди заболевших детей в возрасте до 2-х лет.

6. Несмотря на трудности, связанные с социльно - экономическей и военно - политической нестабильностью эффективность внедрения массовой иммунизации против кори в Республике Таджикистан выразилась в стабильном снижении показателей заболеваемости этой инфекцией. Достигнутое в Республике Таджикистан в начале XXI века резкое снижение заболеваемости корью, высокий уровень охвата 1-й прививкой против кори (более 90-95 % в большинстве регионов ) и обязательное введение 2-й дозы в возрасте 6 лет создали реальные предпосылки элиминации кори в указанные ВОЗ сроки.

7. Несмотря на позитивную тенденцию к увеличению уровня охвата населения вакцинацией против кори и уменьшение числа районов с низкими показателями в нестабильной социально - экономической ситуации, реальная прослойка восприимчивого к кори населения в Республике Таджикистан остается высокой, с чем связано значительное количество за счет не привитых и только однократно привитых в прошлом детей; в 1987-2003 гг. своевременный высокий охват населения, подлежащего прививкам первой и второй дозой вакцины, не обеспечивался, вследствие чего когорты восприимчивых лиц попадали в условиях, в которых передача возбудителя инфекции не была предотвращена.

8. Современными особенностями эпидемиологии кори в условиях нормализации социально - экономической и военно - политической нестабильности в первых этапах кампании по ее ликвидации являются: вспышки инфекции, возникающие с интервалом 3-5 лет; преобладание заболеваний в регионах отличающихся недостаточно высоким охватом детского населения иммунопрофилактикой; сохранение типичной осенне-зимней и зимне-весенней сезонности; преимущественное поражение детей в возрасте до 1 года с одновременным ростом заболеваемости лиц в возрасте 15 лет и старше.