Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологический надзор за полиомиелитом в период ликвидации болезни в Сибирском регионе

На правахрукописи

Логиновских Наталия Валерьевна

Эпидемиологический надзор за полиомиелитом в период ликвидации болезни в Сибирском регионе

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Минздрава РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Далматов Виктор Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Рудаков Николай Викторович доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН г.Иркутск

Защита состоится 2004 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В 1974г. Всемирная Организация Здравоохранения начала осуществление Расширенной Программы Иммунизации (РПИ) с целью резкого сокращения заболеваемости основными детскими инфекциями, в том числе и полиомиелитом.

В ходе выполнения программы были основательно подтверждены данные, впервые полученные в 1959 - 1963гг. отечественными учёными М.П. Чумаковым, А.А. Смородинцевым, М.К. Ворошиловой, показывающие, что полноценная систематическая вакцинация детей живой полиомиелитной вакциной обусловливает прекращение не только заболеваемости полиомиелитом, но и циркуляции дикого полиовируса на больших территориях

Это послужило основанием к принятию в 1998 году Всемирной Ассамблеей Здравоохранения решения о глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 году, имея в виду отсутствие новых случаев полиомиелита, вызванных диким вирусом, и прекращение циркуляции диких вирусов полиомиелита (Geneva, WHO, 1998).

В ходе проведения этой работы три из шести регионов ВОЗ были сертифицированы как территории свободные от полиомиелита: в 1996г. Американский, в 2000г. - Западно- Тихоокеанский, в 2001г. - Европейский регион. В 2003г. в мире было зарегистрировано всего 758 случаев полиомиелита, вызванных дикими полиовирусами, которые были зарегистрированы в 15 странах (по сравнению с 350000 в 125 странах в 1998г.), наибольшее количество выделений диких полиовирусов зарегистрировано в Нигерии (355 случаев), Пакистане (103), Индии (255).

Программа ликвидации полиомиелита базируется на использовании оральной полиовирусной вакцины (ОПВ). Однако, наряду с неоспоримыми преимуществами, у этой вакцины имеются и некоторые негативные стороны, наиболее серьёзной из которых является возникновение случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) у привитых и даже контактных с ними лиц. Ежегодно в России регистрируется от 10 до 12 случаев ВАПП. Отмена вакцинации живой полиомиелитной вакциной позволит избежать развития указанного поствакцинального осложнения.

Вместе с тем ликвидация полиомиелита на больших территориях и ожидаемая глобальная ликвидация породили целый ряд сложных проблем.

Одной из них явилось обнаружение циркуляции нейровирулентных вакцинородственных полиовирусов в странах с низким охватом рутинной иммунизацией против полиомиелита. Вакцинные вирусы могут аккумулировать генетические изменения, которые возвращают им основные свойства дикого вируса. Хотя данный факт является очень редким событием, имеются данные о вспышках, вызванных такими штаммами в Египте (1988-1993г.), Гаити и Доминиканской Республике (2001г.), на Мадагаскаре (2002г.). Кроме того, поведение таких штаммов в популяции с достаточным уровнем иммунизации также изучено недостаточно.

На завершающей фазе ликвидации полиомиелита большую опасность представляют завозные случаи, вызванные дикими вирусами полиомиелита, которые регистрировались в Китае (1999г.), ^p.y^pif,t^PjPAП(2001г.) и

ряде других стран и потребовали для своей ликвидации значительных материальных затрат. Это обстоятельство делает необходимым продолжение функционирования системы индикации этих фактов в странах, сертифицированных как свободные от циркуляции местных диких полиовирусов.

Реализуемая на территории Российской Федерации система эпидемиологического надзора за полиомиелитом на современном этапе предполагает получение информации, подтверждающей факт элиминации индигенных случаев болезни, прекращение циркуляции дикого полиовируса во внешней среде, а также способность системы быстро и эффективно выявлять завозные случаи из эндемичных территорий. Однако, целый ряд аспектов эпидемиологического надзора за полиомиелитом нуждается в уточнении и совершенствовании. Это, прежде всего, относится к методическим подходам оценки эффективности вакцинопрофилактики, проблемам риска формирования острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у контактных, и рядом аспектов деятельности территориальных органов здравоохранения.

Сказанное позволяет полагать, что вышеперечисленные проблемы диктуют необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора для поддержания статуса страны, свободной от полиомиелита.

Цель работы:

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом для регионального уровня реализации в период глобальной ликвидации инфекции.

Основные задачи:

1. Изучить проявления эпидемического процесса полиомиелита в Российской Федерации, Сибирском регионе и Омской области с 1950 по 2003г.г.

2. Провести анализ качества и эффективности системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом, ОВП и другими инфекциями энтеровирусной этиологии на территориях Сибирского региона.

3. Определить длительность экскреции вакцинных штаммов полиовирусов у лиц из групп риска.

4. Оценить качество и эффективность надзора за циркуляцией энтеровирусов в объектах внешней среды на территориях Сибирского региона.

5. Дать оценку безопасного лабораторного хранения полиовирусов (контейнмента) на территориях Сибирского региона.

6. Разработать методические подходы к организации системы серологического мониторинга и провести сравнительный анализ эффективности вакцинопрофилактики полиомиелита на различных территориях Сибирского региона.

7. Предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП в период эрадикации инфекции.

Научная новизна

Впервые дана научная оценка качества и эффективности системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период эрадикации болезни в Сибирском регионе.

Выявлены коллективы детей повышенного риска формирования ВАПП и получены новые знания о длительности экскреции вакцинных штаммов у привитых ОВП и контактных с ними. Предложена система раздельного содержания детей привитых и непривитых ОПВ в условиях домов ребёнка Разработана и внедрена система многоцелевого серологического мониторинга, в том числе за полиомиелитом. Определены рациональные подходы к формированию индикаторных групп детей для оценки эффективности вакцинопрофилактики. Предложены методические приёмы для реабилитации прививочного анамнеза у лиц, не имеющих документированного подтверждения о проведённых прививках. В итоге, предложена новая, усовершенствованная модель эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе его эрадикации.

Практическая значимость работы и внедрения;

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса на этапе ликвидации инфекции.

Введены дополнительные мероприятия по предупреждению формирования ВАПП у детей, контактных с привитыми ОПВ.

Материалы исследования и разработанные на их основе региональные методические указания используются в работе лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора г. Омска, Омской области и других территорий Сибирского региона, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

По результатам исследований подготовлены методические рекомендации и указания федерального и регионального уровня:

- «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит)» -методические указания МУ 3.1.1760-03, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко 05.10.03 г.

- «Об организации эпиднадзора за детьми, длительно экскретирующими вакцинный полиовирус» - приказ Главного управления здравоохранения Омской области и Центра Госсанэпиднадзора в Омской области от 31.01.2003г. №43/5.

- «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами» - методические указания МУ 3.1.1.006-04, утвержденные приказом Центра Госсанэпиднадзора в Омской области от 30.03.04г. №63. «Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха)» - методические указания МУ 3.3.004-04, утвержденные приказом Центра Госсанэпиднадзора в Омской области от 17.03.04 г. №49.

Положения, выносимые на защиту:

1. Система эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период его эрадикации на территориях Сибирского региона по большинству параметров отвечает критериям ВОЗ и МЗ РФ, при этом, полученная информация подтвердила достоверность факта индигенной ликвидации болезни в Сибирском регионе.

2. Установленные нами факты длительной экскреции вакцинных штаммов полиовирусов в коллективах детей с нарушениями иммунного статуса можно рассматривать в качестве условий, способствующих реверсии нейротропных свойств отдельных штаммов полиовирусов. Существует риск возникновения острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у контактных непривитых лиц. Это обстоятельство требует раздельного содержания детей домов ребёнка, получивших и неполучивших прививки ОПВ.

3. Имеется необходимость разработки рациональной системы многоцелевого серологического мониторинга за инфекциями, управляемыми вакцинопрофилактикой (в том числе за полиомиелитом). Предлагаемая нами система экономична, информативна, позволяет получить достоверную, стандартизированную, сопоставимую информацию об иммунном .статусе «индикаторных» групп населения, а также групп риска.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, 2004.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и съездах:

-Комиссии экспертов МЗ РФ по подготовке документов по сертификации субъектов РФ, свободных от полиомиелита, Москва, 1999г.

-Региональных совещаниях специалистов государственной санитарно-эпидемиологической службы «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами, безопасное лабораторное хранение диких полиовирусов», г.Омск, 2000г., 2001г., 2002г., 2003г.

-Совещаниях специалистов лабораторной сети по диагностике полиомиелита Российской Федерации в г.Санкт - Петербург, 2000, 2001г., г.Пятигорск, 2002г. -Областном совещании врачей эпидемиологов, паразитологов, г.Омск, 2002г. -Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней-прогресс и проблемы», г. Санкт-Петербурге, 2003г.

-III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2002г.

-IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2003 г.

-Совещании по вопросам реализации «Национального плана действий на 2003 -2005г.г. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации после сертификации искоренения полиомиелита в Европейском регионе» Москва, 2004г.

-Субрегиональном совещании Европейской лабораторной сети по диагностике полиомиелита, Австрия, Вена, 2004г.

Фрагменты работы опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 3 методических указаниях (1 федерального и 2 регионального уровня).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, шести глав собственных исследований, заключения, выводов. Имеется 3 приложения. Библиографический указатель содержит 209 источников, из которых 122 работ отечественных и 87 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01990003431.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение эпидемического процесса полиомиелита основано на материалах официальной регистрации заболеваемости, летальности и смертности, годовых отчётах МЗ СССР, РФ, территориальных органов здравоохранения, в т.ч. Омской области.

Ретроспективный эпидемиологический анализ был направлен на изучение многолетней заболеваемости полиомиелитом в стране, Сибирском регионе, Омской области с 1950 по 2003 г. Оперативный эпидемиологический анализ предполагал непрерывное слежение за заболеваемостью острыми вялыми параличами на территории Сибирского региона в период 1998-2003г. В материалы исследования включен эпидемиологический анализ 326 случаев ОВП, зарегистрированных на территориях Сибирского региона, на основании карт эпидемиологического расследования случаев полиомиелита и ОВП. Под активным эпидемиологическим надзором находилось 472 лечебно - профилактических учреждения неврологического профиля и инфекционных стационаров, где возможна регистрация больных ОВП.

Вирусологические и серологические исследования проводились на базе вирусологической лаборатории Центра Госсанэпиднадзора в Омской области,

часть исследований была выполнена в лаборатории Омского НИИ природно -очаговых инфекций МЗ РФ, вирусологических лабораториях центров Госсанэпиднадзора в Алтайском, Красноярском краях, Томской, Кемеровской, Новосибирской областях.

В рамках эпидемиологического надзора за ОВП проведено вирусологическое исследование 631 пробы стула от 315 больных ОВП, 286 проб стула от 286 лиц, контактных с больными ОВП, 142 пробы стула от 142 детей беженцев и вынужденных переселенцев из территорий, эндемичных по полиомиелиту.

Проанализированы данные, представленные территориальными Центрами Госсанэпиднадзора в комиссию по сертификации субъектов РФ, свободных от полиомиелита.

Для изучения эффективности вакцинопрофилактики полиомиелита на территориях Сибирского региона проведён ретроспективный анализ данных охвата профилактическими прививками против полиомиелита при плановой иммунизации, массовой дополнительной иммунизации в НДИ и данных «подчищающих» иммунизации по Омской области с 1984 по 2003г. и в территориях ОРЦ с 1998 по 2003г. по данным официальной статистической отчётности. Для оценки уровня коллективного иммунитета к полиовирусам использованы результаты многолетних исследований (1984-2004гг.) 4043 сывороток крови лиц, получивших прививки против полиомиелита в соответствии с национальным календарём профилактических прививок, выполненные на базе вирусологической лаборатории ЦГСЭН в Омской области. Проведено серологическое исследование 3004 сывороток крови от детей без документированного прививочного анамнеза, 97 сывороток детей беженцев и вынужденных переселенцев из территорий, эндемичных по полиомиелиту, прибывших на территорию Омской области в 1994-2003 гг. Проанализированы результаты серологических исследований 4229 сывороток крови привитых против полиомиелита лиц в декретированных возрастах, проведённых в 1998-2003гг в вирусологических лабораториях ЦГСЭН в Алтайском, Красноярском краях, Томской, Кемеровской, Новосибирской областях.

С целью диагностики энтеровирусных инфекций проведено исследование 1484 проб стула от 783 лиц с диагнозом серозный менингит.

Для оценки состояния коллективного иммунитета к полиовирусам детей домов ребёнка г.Омска проведено серологическое исследование 124 сывороток крови. С целью изучения длительности экскреции вакцинных штаммов полиовирусов после проведённой вакцинации ОПВ вирусологически обследовано 116 фекалий 95 детей домов ребёнка и 7 детей с диагнозами первичный и вторичный иммунодефицит. Проведено иммунологическое обследование 10 детей, экскретирующих вакцинные полиовирусы более 3 месяцев.

С целью изучения циркуляции энтеровирусов в объектах окружающей среды проведено вирусологическое исследование 636 проб фекально - бытовых сточных вод Омской области, 209 проб фекально - бытовых сточных вод, доставленных из Республики Хакасия.

Проанализированы результаты вирусологического исследования 5763 проб фекально - бытовых сточных вод по данным формы государственной статистической отчётности в 1998-2003гг., выполненных в вирусологических лабораториях центров Госсанэпиднадзора в Алтайском, Красноярском краях, Томской, Кемеровской, Новосибирской областях.

Лабораторную диагностику проводили на базе вирусологической лаборатории центра Госсанэпиднадзора в Омской области согласно «Руководству по вирусологическим исследованиям полиомиелита».

Выделение и идентификацию энтеровирусов проводили в культурах клеток RD, НЕр - 2, L20B по классической вирусологической методике в реакции нейтрализации. Исследования проводились микрометодом с использованием поликлональных иммунных сывороток к типам 1, 2, 3 полиовируса и смеси лошадиных сывороток, иммунных к большинству наиболее часто встречающихся вирусов группы ECHO и Коксаки, полученных из РПИ, ВОЗ, Женева.

Нейтрализующие сывороточные антитела к полиовирусам 1, 2, 3 типов определялись в реакции нейтрализации в культуре клеток НЕр - 2 Cincinnati. Забор материала из фекально - бытовых сточных вод проводился методом «ловушки».

В настоящей работе использованы описательно - оценочные, аналитические, экспериментальные, эпидемиологические, иммунологические, серологические, вирусологические и статистические методы исследования.

Результаты исследования обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики с использованием математических приёмов, адекватных цели и задачам исследования, объёму и структуре анализируемых выборочных совокупностей. Определялись такие статистические величины, как показатели частоты и структуры изучаемых явлений, тенденция (тренд) динамики явлений по методу наименьших квадратов, средняя геометрическая титров антител и другие общепринятые статистические методы. Сравнение полученных показателей проводилось с учетом величины средней ошибки сравниваемых показателей.

Статистическая обработка и графическое оформления материалов проводилась с использованием вычислительной техники в соответствии с программным обеспечением. Доверительная вероятность результатов рассматривалась в пределах 95-99% (р<0,05) по критерию Фишера - Стьюдента.

Заболеваемость полиомиелитом в Российской Федерации, Сибирском регионе и Омской области в 1950-2003гг.

В СССР, Сибирском регионе и в Омской области в многолетней динамике заболеваемости полиомиелитом, вызванным дикими полиовирусами, за период с 1950 по 2003гг. можно выделить четыре этапа. На первом этапе в допрививочный период (1950-1958гг) отмечался выраженный рост заболеваемости. На втором этапе (1958-1960гг.) вследствие естественного проэпидемичевания, а так же проведения иммунизации ИПВ произошло снижение заболеваемости. На третьем этапе после массового применения ОПВ (1960-1996г.г.) заболеваемость полиомиелитом стала носить спорадический характер с периодическими вспышками на отдельных территориях. Четвёртый этап (1996-2003 гг.)

характеризовался отсутствием заболеваемости полиомиелитом, вызванным дикими полиовирусами (рис. 1)

На фоне элиминации заболеваемости, вызванной дикими полиовирусами, случаи острого паралитического полиомиелита регистрировались при контакте с вакцинными штаммами полиовирусов, вызывая вакциноассоциированные заболевания у привитых или контактных.

На территориях Сибирского региона случаи ВАПП с 1965г.по 1998г.были отмечены только в Новосибирской области в 1986г, 1988г, 1989г., 1991г., 1996г.

В течение 1999-2003 гт на территориях региона было зарегистрировано 6 случаев острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у детей в возрасте до 1 года жизни. Заболевания регистрировались в Кемеровской области (3), Омской области (1), Алтайском крае (1), республике Алтай (1). В 5 случаях заболевания острым паралитическим полиомиелитом, ассоциированным с вакциной возникли у реципиентов, и в одном случае у контактного непривитого против полиомиелита ребёнка в Кемеровской области. Четыре случая ВАПП имели место после первой прививки ОПВ, один после второй прививки. В трёх из пяти случаях изолировались полиовирусы 3 типа (в двух случаях в смесях с полиовирусами 1 и 3 типов, в одном случае только полиовирус 3 типа), в 1 случае (Кемеровская область) результат исследования фекалий отрицательный в связи с поздним обследованием. Все выделенные полиовирусы имели вакцинное происхождение.

Оценки качества и эффективности мероприятий по выявлению полиомиелита. ОВП и ДРУГИХ заболеваний энтеровирусной этиологии

С 1996г. на территориях Сибирского региона реализуется программа ликвидации полиомиелита. Одним из главных направлений стратегии ликвидации полиомиелита являлось создание и функционирование активного выявления всех случаев острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием этих случаев.

В каждой административной территории региона был определен координатор программы, созданы комиссии экспертов по диагностике полиомиелита и ОВП. В 2000 г. территориями были подготовлены документы по ликвидации полиомиелита. Была принята общая схема эпидемиологического надзора за случаями ОВП и полиомиелита, велась необходимая отчётность. Определены стационары, где велся активный эпидемиологический надзор за выявлением, диагностикой и лабораторным обследованием больных с явлениями острых вялых параличей С 2002г. в перечень объектов, подлежащих активному надзору, были включены дома ребёнка

В период с 1999 по 2003гг. произошло значительное улучшение основных качественных показателей эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП (табл.1).

В соответствии с установленными правилами, с 2000г. дети до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяцев из Ингушской и Чеченской республик и обратившиеся в ЛПУ, не зависимо от их профиля, подлежали вирусологическому обследованию на полиомиелит в региональной лаборатории, т.к. данные территории до недавнего времени являлись зонами, эндемичными по полиомиелиту. Всего за эти годы вирусологически было обследовано 142 таких ребенка. В результате обследования выделено три полиовируса вакцинного происхождения (2,1%) и один вирус группы Коксаки В (0,7%).

В лаборатории Омского регионального центра с 1998 по 2003г. было проведено исследование 2858 проб клинического материала от людей с заболеваниями предположительно энтеровирусной этиологии. Из данного материала было изолировано 103 штамма полиовирусов (3,6%) и 78 штаммов других энтеровирусов (2,7%).В структуре выделенных полиовирусов превалировали полиовирусы 2 типа (от 35 до 50% в общей структуре полиовирусов), что согласуется с литературными данными.

Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что система эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП в период эрадикации инфекции на территориях Сибирского региона по большинству параметров отвечает критериям ВОЗ и МЗ РФ, при этом, полученная информация подтвердила достоверность факта индигенной ликвидации болезни в Сибирском регионе.

Таблица 1

Основные показатели качества эпидемиологического надзора за ОВП _в Сибирском регионе за 1999-2003гг.__

Критерии эпидемиологическою надзора Фактический показатель по Сибирскому региону Кри- i - 1 терии ! ВОЗ |

1999 2000 2001 2002 2003

Своевременное представление отчётов обо в1.сл выявленных случаях острых вялых параличей, в т.ч. нулевую заболеваемость, на федеральный и региональный уровни 74,6 84,7 100,0 100,0 100,0 не | менее ¡ 80%)

Заболеваемость ОВП детей до 15 лет 0,89 1,1 1,5 1,2 1,3 1 случай на 100 тыс.

Удельный вес больных ОВП, выявленных ОВП в первые 7 дней от начала паралича 63,6 78,2 74,1 70,3 88,2 не менее 80%

Адекватность обследования больных ОВП (не позже 14 дня с момента развития ОВП) с исследованными двумя пробами стула, отобранными с интервалом 24-48 часов 74,6 84,7 85,9 80,6 96.6 не менее 85%)

Удельный вес образцов стула от больных острыми вялыми параличами, пригодных для вирусологического обследования 92,3 100,0 100,0 99,5 96,5 не менее 80%

Процент вирусологических проб, доставленных в региональную лабораторию в срок не более 72 часов от момента сбора второй пробы 13,4 43,1 85,9 91,9 100,0 не менее 80%

Эпидемиологическое расследование случаев ОВП в первые 48 часов после регистрации. 81,1 91,2 93,3 100,0 100,0 не менее 80%

Количество полученных результатов исследований проб стула из региональных центров эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП в срок не более 28 дней с момента поступления пробы в лабораторию 76,5 96,0 94,2 98,3 100,0 не менее 80%

Количество больных ОВП, повторно осмотренных клинически через 60 дней с момента возникновения паралича для проверки сохранения остаточных паралитических симптомов 95,2 88,6 95,0 100,0 100.0 не менее 80%

Количество случаев ОВП, прошедших классификацию через 120 дней с момента возникновения ОВП с целью постановки окончательного диагноза 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 не менее 80%

Исследование длительности экскреции вакцинных штаммов полиовирусов в группах риска

На заключительном этапе ликвидации полиомиелита, помимо выявления больных с синдромом ОВП, чрезвычайную актуальность приобретает выявление людей, длительно экскретирующих вакцинные полиовирусы, и механизмов, приводящих к данному состоянию.

Информация, характеризующая состояние носительства вакцинных штаммов полиомиелита на территории Омской области, составлена из материалов целевого обследования воспитанников детей домов ребенка г. Омска. Это дети возраста до 3-х лет, находящиеся в условиях группового содержания и представляющие собой группу высокого риска по инфекционной заболеваемости, формированию иммунодефицитных состояний, что и определило интерес к этой группе детей.

В 2000-2003гг. на территории Омской области функционировало 4 дома ребёнка, где воспитывалось 255 детей. Для определения напряженности иммунитета нами было обследовано 124 ребёнка, имеющих в анамнезе 5 прививок против полиомиелита, трижды серонегативных к полиовирусам детей при этом не обнаружено. При сравнении удельного веса и структуры иммунитета к полиовирусам привитых в декретированные возраста детей Омской области и детей домов ребенка статистически достоверных различий не выявлено, следовательно, уровень иммунитета к полиомиелиту детей домов ребёнка можно определить как достаточный.

Среди воспитанников домов ребёнка было выявлено 4 ребёнка, не имевших ни одной прививки к концу первого года жизни. В пробах фекалий двух из них были изолированы полиовирусы, причём у одного ребёнка их выделение продолжалось в течение 2 месяцев. Материалы изучения этих наблюдений свидетельствовали, что дети, непривитые в декретированные возраста, общаясь с недавно привитыми против полиомиелита детьми, могут инфицироваться и экскретировать вакцинные штаммы полиовирусов. Кроме того, эти дети имели тяжёлую патологию развития (в частности, иммунодефицит), и, следовательно, входили в группу риска по возможности развития вакциноассоциированного заболевания. Исходя из вышеизложенного мы пришли к выводу о необходимости организации раздельного пребывания детей, не имеющих прививки против полиомиелита и привитых, в связи с риском возникновения вакциноассоциированного заболевания.

В ходе проведённой работы вирусологически были исследованы пробы фекалий от 69 детей домов ребёнка г.Омска, получивших по 3 прививки против полиомиелита. При этом частота выделения вирусов полиомиелита 1, 2; 3 типа составила соответственно 8,6%, 2,9%, 2,9%. Среди обследованных полиовирус экскретировали через месяц после третьей прививки 5 детей, через три месяца 3 ребёнка, через пять месяцев 2 детей. Наибольшая длительность выделения зарегистрирована для полиовируса 2 типа (5 месяцев).

При исследовании иммунного статуса 5 детей, выделяющих полиовирусы более 3 месяцев, в 3 случаях выявлены нарушения иммунного статуса в виде иммунодефицита вторичного, гуморально - фагоцитарного. У одного ребёнка

иммунограмма была без существенных изменений. При серологическом обследовании этих детей обнаружены титры антител, интерпретированные как «высокие», т.е. ко всем трём типам полиовирусов более чем 1:256 (у 2 детей ко всем трём типам полиовирусов титры антител выше чем 1:1024). По контакту с 5 детьми, экскретирующими полиовирусы в срок более 2 месяцев, был обследован 21 человек. От 5 контактных изолированы полиовирусы того же типа, что и у детей, длительно экскретирующих полиовирусы. Выделение у контактных типа полиовируса, соответствующего обследуемому, имеет большое значение, т.к. служит косвенным признаком того, что именно этот полиовирус попал в организм контактного и может претерпеть изменения, приводящие к замене нуклеотидов и дивергенции полиовируса в сторону вакцинородственного варианта.

При попытке ответить на вопрос, почему дети, имеющие высокие титры сывороточных антител к полиовирусам, экскретируют вакцинные штаммы длительное время, мы пришли к выводу, что наряду с гуморальным иммунитетом, сроки персистенции кишечных вирусов определяются системой Местного иммунитета кишечника, определить состоятельность которой возможно лишь по косвенным признакам.

Таким образом, изучение носительства вакцинных штаммов полиовирусов после законченного курса вакцинации показало, что существует возможность длительной экскреции вакцинных штаммов полиовирусов. Это явление часто отмечается на фоне дефектов иммунной системы. В то же время установлены факты длительной экскреции полиовирусов у детей, имеющих высокие титры сывороточных антител. Непривитые в декретированные возраста, общаясь с недавно привитыми ОПВ детьми, могут инфицироваться вакцинными штаммами полиовирусов, что может привести к развитию вакциноассоциированного заболевания.

Оценка качества и эффективности мероприятий по выявлению полиовирусов из внешней среды

В период с 1998 по 2003г. в вирусологических лабораториях Сибирского региона по рекомендациям Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ была пересмотрена тактика проведения вирусологических исследований проб из объектов внешней среды. В частности, были прекращены малоинформативные и дорогостоящие исследования источников централизованного и децентрализованного водоснабжения, воды водоёмов 1 и 2 категорий, смывов из объектов внешней среды на энтеровирусы, удельный вес этих исследований достигал в отдельные годы 32,7% от общего числа исследованных проб.

На территориях Сибирского региона всего за период с 1998г. по 2003г. было проведено исследование 5763 проб фекально- бытовых сточных вод. Количество этих исследований увеличилось с 575 в 1998г. до 1112 в 2003г. При этом в 504 пробах были обнаружены энтеровирусы. Частота выделения энтеровирусов из фекально-бытовых сточных вод в целом по Сибирскому региону составила за отчетный период - 10,3% и возрастал от 5,4% в 1998г. до 10,8% в 2000г.

В структуре энтеровирусов, выделенных в пробах из объектов внешней среды, в период с 1998 по 2003г. доминирующее положение занимали вирусы

полиомиелита: по Сибирскому региону - 48,2%, средние значения по Российской Федерации составили 42,1%. В структуре полиовирусов ведущее место занимал вирус полиомиелита 2 типа: по Сибирскому региону - 23,6%, по Российской Федерации - 16,7%, следующими по частоте выделения были полиовирусы 3 и 1 типов (12,5% и 12,1%; 15,7% и 9,7% соответственно), что также свидетельствует о незначительных расхождениях со среднефедеральными показателями.

Территориальные различия имели место в удельном весе выделенных вирусов групп Коксаки В и ECHO. На территориях Сибирского региона по частоте выделения из объектов внешней среды второе после полиовирусов место занимали вирусы группы Коксаки В (22%), а в целом по Российской Федерации вирусы группы ECHO (30,8%). Это можно объяснить спецификой территориального распределения различных групп энтеровирусов.

При анализе количества проведённых исследований и выделения энтеровирусов установлено, что объём исследований был значительным, однако, эффективность индикации вирусов на ряде территорий была неодинаковой. Обращает на себя внимание разброс в количестве выделенных штаммов из фекально- бытовых сточных вод в различных лабораториях при сравнимом объёме исследований (рис. 2)

К причинам, определяющим разброс показателей выявляемости энтеровирусов, мы отнесли следующие:

- различная плотность циркуляции энтеровирусов в населении территории, различное число людей, экскретирующих энтеровирусы;

- неудачный выбор точек отбора материала, например, смешивание фекальных стоков с промышленными, а индустриальные сточные воды могут содержать вещества, токсичные для культур клеток или угнетающие размножение вируса;

- отклонение от классических методик: в ряде лабораторий для диагностики периодически использовалась одна клеточная линия, что явно недостаточно для выявления всего спектра энтеровирусов, содержащихся в сточной воде.

Если первая причина является объективной, то вторая и третья нуждаются в коррекции.

В 2002г. среди энтеровирусов, изолированных из фекально-бытовых сточных вод, впервые за последние 10 лет был выделен штамм Коксаки В1 в вирусологической лаборатории центра Госсанэпиднадзора в Алтайском крае (1,3% от общего числа выделенных энтеровирусов, 6,3% от вирусов группы Коксаки В). В 2003г. вирусы Коксаки В1 уже изолировались в вирусологических лабораториях центров Госсанэпиднадзора Омской, Томской, Новосибирской областей, Алтайского края. В структуре выделенных энтеровирусов вирусы Коксаки В1 стали составлять 19,0%, а их удельный вес в общей группе вирусов Коксаки В составил 50%. Подобная динамика выделения ранее редко встречающихся энтеровирусов служит неблагоприятным прогностическим признаком, позволяющим предполагать формирование эпидемического варианта вируса, способного вызывать внезапные эпидемии энтеровирусных инфекций, поскольку население оказывается неиммунным к этому типу вируса.

Таким образом, материалы динамического изучения проб фекально -бытовых сточных вод свидетельствовали об отсутствии циркуляции диких вирусов полиомиелита на территориях Сибирского региона, в то же время они позволяли получить ценную информацию о составе и структуре циркулирующих вакцинных штаммов полиовирусов и других энтеровирусов. Кроме того, исследование проб фекально - бытовых сточных вод позволяли в ряде случаев прогнозировать нарастающее эпидемиологическое неблагополучие, т.к. вспышке заболеваний энтеровирусной этиологии обычно предшествует увеличение частоты выделения одного эпидемического варианта вируса и возникновение спорадических, а в последующем групповых случаев заболеваний, вызванных этим вирусом.

Анализ деятельности вирусологических лабораторий, участвующих в надзоре за циркуляцией энтеровирусов в объектах внешней среды в Сибирском регионе, показал достаточный её уровень, в то же время имеется необходимость более жёсткой регламентации технологий исследования и критериев качества деятельности.

Оценка обеспечения безопасного лабораторного хранения диких полиовирусов (контейнмента)

После ликвидации полиомиелита лаборатории в разных странах мира останутся единственными возможными источниками вируса.

Для предотвращения выноса полиовирусов из лабораторий в человеческую популяцию была разработана система безопасного лабораторного хранения диких полиовирусов (контейнмента), целью которой является получение информации о том, какие лаборатории располагают дикими полиовирусами и потенциально инфекционными материалом и получение гарантий того, что они надлежащим образом хранятся или уничтожены

Работа по программе контейнмеита в территориях Сибирского региона осуществлялась в 2 этапа. В 2001 году на первом этапе была проведена инвентаризация всех вирусологических, бактериологических, паразитологических, серологических, клинико-диагностических и других лабораторий независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Общее количество их составило 1356. На втором этапе были составлены инвентарные формы и реестры только на те лаборатории, которые работают с инфекционным или потенциально инфекционным материалом. По Сибирскому региону в реестрах учтено 169 лабораторий. Составленные сводные данные о количестве вирусологических, бактериологических и паразитологических лабораторий в субъектах Федерации были представлены в декабре 2001г. в Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ, из которых в дальнейшем были выбраны работающие с потенциально -инфицированными полиовирусами материалами и включены в Национальный реестр.

Начиная с 2001 года работа по реализации Национального плана действий по безопасному лабораторному хранению полиовирусов проверялась специалистами ОРЦ во всех 11 территориях. Всего было проверено 30 лабораторий на предмет соответствия СП 1.2.751.99 «Безопасность работы с микроорганизмами Ш-^ групп патогенности». Особое внимание уделялось вирусологическим лабораториям центров Госсанэпиднадзора, как работающих с потенциально - инфицированным полиовирусами материалом.

Одним из обязательных условий безопасной работы с полиомйелитной вакциной являлось хранение и использование в лабораториях ВОЗ только аттенуированных штаммов ОПВ, которые распространялись в рамках сети полиомиелитных лабораторий для исключения контаминации эталонных вакцинных штаммов полиовирусов дикими и для работы с едиными паспортизированными штаммами. В 2002 году завершена замена вакцинных штаммов полиомиелита во всех вирусологических лабораториях Сибирского региона (Омская, Новосибирская, Томская, Кемеровская области, Алтайский, Красноярский края) на аттенуированные штаммы ОПВ.

Таким образом, все вирусологические лаборатории Сибирского региона соответствуют уровню В8Ь-2-ро1ю (СП 1.2.751.99 «Безопасность работы с микроорганизмами Ш-^ групп патогенности»), однако, по мере повышения класса биологической опасности потребуется введение дополнительных мероприятий, обеспечивающих соответствующий режим.

Эпидемиологический надзор за качеством и эффективностью мероприятий по поддержанию высокого иммунного статуса населения.

Значительное устойчивое снижение заболеваемости полиомиелитом, длительное отсутствие случаев полиомиелита на территории СССР послужили поводом для ослабления внимания к данной инфекции, вследствие чего снизился уровень профилактической работы. Так, на территориях Сибирского региона в 1998г. (за 1 год до начала работы регионального центра) к 12 месяцам жизни в 5 территориях из 11 охват прививками против полиомиелита был менее 95% (Республика Алтай, Алтайский край, Томская область, Эвенкийский АО, Ямало-

Ненецкий ЛО). К 24 и 36 месяцам жизни не имели необходимого охвата ревакцинацией против полиомиелита 3 территории (Республика Алтай, Томская область, Ямало-Ненецкий АО). В ходе проведённых организационных мероприятий и усиления внимания к прививочной работе показатели своевременности охвата прививками против полиомиелита значительно улучшились. По итогам 2003г. из всех территорий региона только в Ямало-Ненецком и Эвенкийском АО охват II ревакцинацией к 24 месяцам жизни не достиг 95% (90,5% и 94,0% соответственно).

Тактика вакцинопрофилактики полиомиелита на этапе ликвидации инфекции имела ряд особенностей. Прежде всего, это касалось сочетания плановых прививок детям в соответствии с Национальным календарём прививок с Национальными днями иммунизации и "операциями подчистки". В территориях Сибирского региона в ходе проведения НДИ в период с 1996 по 1999г. и "операций подчистки" в 2000-2003гг. было дополнительно привито 475806 детей. Охват прививками колебался от 87,3% в 2003г. до 99,5% в 1999г.

В 1999-2003гг. количество контактных с больными ОВП в Сибирском регионе составило 1708, из них детей до 5 лет 389, удельный вес получивших дополнительную прививку против полиомиелита от числа подлежащих составлял от 71,9% в 1999г. до 100% в 2000г, 2003г.

В 1999-2003г. профилактические прививки против полиомиелита на территориях Сибирского региона получили 447 детей из семей беженцев, прибывших из Чеченской республики и Ингушетии (100% от числа подлежащих). Кроме того, прививки проводились кочующим группам населения, как группам риска. В частности, в Омской области в течение 2001-2003г.г. привито 249 лиц цыганской национальности (96,9% от числа подлежащих).

Таким образом, на территориях Сибирского региона в целом был достигнут и поддерживается высокий уровень охвата плановой иммунизацией детей против полиомиелита, что подтверждается материалами инспекционных выездов в регионы и данными серологических исследований.

Уровень охвата населения профилактическими прививками в декретированные сроки является важным качественным показателем деятельности органов здравоохранения, но в то же время, этот показатель не характеризует её эффективности. Для оценки эффективности вакцинопрофилактики целесообразно использовать серологические обследования индикаторных групп населения (серологический надзор). В системе эпидемиологического надзора за полиомиелитом к этому аспекту деятельности было неоднозначное отношение, вплоть до полного его отрицания. Мы всегда считали, что для условий России это важный аспект деятельности, обеспечивающий органы управления количественными показателями эффективности проведения прививок.

С целью оценки эффективности и качества проведённых прививок, динамического изучения иммунологической структуры населения и его отдельных групп в течение 1998 - 2003гг. в 6 административных территориях Сибирского региона (Омской, Томской, Новосибирской, Кемеровской областях, Красноярском и Алтайском краях) проводились серологические исследования сывороток крови в объёме от 239 до 1452 ежегодно (табл.2).

Всего за данный период было исследовано 5531 сывороток. Удельный вес лиц, имеющих антитела к полиовирусам 1, 2, 3 типов по Сибирскому региону составил соответственно 97,3±0,22%, 97,6±0,21%, 86,8±0,46%, доля трижды серонегативных была 0,5%±0,10.

Таблица 1

Результаты исследований сывороток крови на антитела к полиомиелиту у населения на территориях Сибирского региона в 1998-2003гг.

Год Исследовано сывороток Число серопозитивных сывороток к полиомиелиту Число трижды серонегативн ых сывороток

I тип полиовируса II тип полиовируса III тип полиовируса

абс. % абс. % абс. %■ абс. %

1998 1141 1073 94,0+0,70 1078 94,5+0,67 909 79,7± 1,19 12 кыш

1999 844 829 98,2+0,46 834 98,8±0,37 746 88,4±1,10 4 0,5±0,24

2000 239 221 92,5±1,70 221 92,5±1,70 191 79,9±2,59 3 1,3±0,73

2001 611 605 99,0+0,40 605 99,0±0,40 526 86,1±1,40 2 0,3+0,22

2002 1064 1047 98,4+0,38 1051 98,8±0,33 951 89,4±0,94 2 0,2+0,14

2003 1452 1432 98,6±0.31 1436 98.9±0.27 1321 91,0±0,75 2 0,1+0,08

Итого 53S1 5207 97,3*0,22 5225 97,6±0,21 4644 86,8*0,46 25 0,5*0,10

Анализ материалов серологических исследований, полученных с территорий Сибирского региона, позволил придти к заключению о том, что обследуемые группы людей подбирались произвольно, без учёта прививочного календаря, времени, прошедшего от момента последней прививки, не представляли собой однородной совокупности и оказывались несопоставимыми.

В этой связи нами была разработана и предложена рациональная, экономичная система серологического мониторинга, принципиальной основой которой являлись многоцелевые исследования сывороток крови (на антитела к ряду возбудителей инфекций, в том числе к полиовирусам), от различных «индикаторных» групп населения. Основным принципом формирования «индикаторных» групп являлась общность прививочного анамнеза (число полученных прививок и время, прошедшее от момента последней прививки). Всего определено семь «индикаторных» групп.

По этому принципу серологические исследования проводились нами на территории Омской области. Нами, за период с 1984г. по 2003г., было исследовано 4043 сыворотки крови детей, привитых против полиомиелита в декретированные возраста для определения напряжённости иммунитета к полиомиелиту.

Удельный вес лиц, имеющих антитела к полиовирусам 1, 2, 3 типов составил соответственно 91,5±0,44%, 96,7±0,08%, 69,8±0,72%, доля трижды серонегативных (т.е. лиц, не имеющих «защитного» титра антител ни к одному типу полиовирусов) составила 1,2±0,17%.

В процессе серологического мониторинга нами было установлено, что иммунный статус большинства детей, не имеющих документов о профилактических прививках, относительно высок, и, с этих позиций, имеющая

место практика проведения этим лицам прививок заново, мы посчитали необоснованной. Всего за период с 1993 по 2003г. было исследовано 3004 сыворотки от детей без документированного прививочного анамнеза. Удельный вес лиц, имеющих антитела к полиовирусам 1, 2, 3 типов составил соответственно 75±0,79%, 87,1+0,61%, 45,1+0,90%, доля трижды серонегативных составила 7,9+0,49%. У детей, привитых в декретированные сроки, удельный вес серопозитивных к полиовирусам, среднегеометрические титров антител оказались достоверно выше, а количество трижды серонегативных достоверно ниже, чем у детей без документированного прививочного анамнеза, однако вряд ли целесообразно этих детей прививать заново без учёта истинного иммунного статуса, который может быть точно установлен.

В 2003г. отмечен высокий уровень серопозитивных лиц по всем трем серотипам полиовируса (98,6+0,31%, 98,9+0,27%, 91,0+0,75%). При этом самые низкие показатели удельного веса серопозитивных лиц выявлен к полиовирусу 3 типа. Эта цифра колебалась от 100,0% в Новосибирской области, до 81,7% в Красноярском крае.

Изучение данных серологического надзора за иммунитетом к полиомиелиту в различных возрастных группах за период с 1998 по 2003г. показал, что уровень антител к полиовирусам 1 и 2 типов превышал нормируемый показателе МЗ РФ (90%) во всех возрастных группах. Уровень антител к полиовирусам 3 типа был достоверно ниже, чем к 1 и 2 типам и только в группе детей от 0 до 2 лет превышал нормируемый показатель и составлял 95,6%+0,66. При изучении результатов иммунологического статуса взрослого населения, обращало на себя внимание, что все годы наблюдения самый низкий удельный вес серопозитивных к полиовирусам лиц отмечался в данной группе, при этом в 2003г. к полиовирусу 1 типа он составил 93,1+2,35%, к полиовирусу 2 типа 94,8+2,06%, полиовирусу 3 типа - 69,0+4,29%, удельный вес трижды серонегативных 0,9+0,88%.

Таким образом, материалы серологических исследований сыворотки крови от людей различных возрастных групп Сибирского региона в целом свидетельствовали о достаточно высоком иммунном статусе населения к полиовирусам. В то же время, имеется насущная необходимость разработки и внедрения в практику рациональной научно обоснованной системы серологического надзора, способной обеспечить органы управления достоверной информацией об иммунитете населения.

Проведённые исследования и анализ деятельности учреждений здравоохранения, входящих в состав Сибирского (Омского) регионального центра, позволили нам предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора на территориях, сертифицированных, как свободные от полиомиелита, способную обеспечить органы управления информацией, подтверждающей факт элиминации индигенных заболеваний, отсутствие циркуляции дикого вируса в населении и объектах внешней среды, о способности органов здравоохранения индицировать возможные факты заноса инфекции из эндемичных территорий, контейнмента, качестве и эффективности вакинопрофилактики и иммунном статусе населения.

Выводы:

1. Характеристика эпидемического процесса полиомиелита в Сибирском регионе имела аналогичные со всей страной тенденции. Максимальный показатель заболеваемости был зарегистрирован в 1958г. (15,2 на 100 тыс. населения). Фактором, определившим резкое снижение заболеваемости, явилась сплошная иммунизация населения страны живой полиомиелитной вакциной из штаммов Сэбина. С 1965г. случаи заболевания, вызванные дикими полиовирусами, на территории Сибирского региона не регистрировались. На современном этапе эпидемический процесс определяется возникновением спорадических случаев паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной

2. Система эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период его эрадикации на территориях Сибирского региона по большинству параметров отвечает критериям ВОЗ и МЗ РФ, при этом, полученная информация подтвердила достоверность факта индигенной ликвидации болезни в Сибирском регионе.

3. Изучение носительства вакцинных штаммов полиовирусов у привитых ОПВ детей после законченного курса вакцинации на территории Омской области показало, что существует возможность длительной, экскреции вакцинных штаммов полиовирусов. Это явление отмечается на фоне дефектов иммунной системы. В то же время установлены факты длительной экскреции полиовирусов у детей, имеющих высокие титры сывороточных антител. Непривитые в декретированные возраста, общаясь с недавно привитыми ОПВ детьми, могут инфицироваться вакцинными штаммами полиовирусов, что может привести к развитию вакциноассоциированного заболевания.

4. Наиболее информативным материалом для изучения циркуляции полиовирусов во внешней среде являются фекально - бытовые сточные воды. Материалы динамического изучения данного материала свидетельствовали об отсутствии циркуляции диких вирусов полиомиелита на территориях Сибирского региона, в то же время они позволяют получить ценную информацию о составе и структуре циркулирующих вакцинных штаммов полиовирусов и других энтеровирусов. Кроме того, исследование проб фекально - бытовых сточных вод в ряде случаев характеризует состояние предвспышки ряда энтеровирусных заболеваний. Анализ деятельности вирусологических лабораторий, участвующих в надзоре за циркуляцией энтеровирусов в объектах внешней среды в Сибирском регионе, показал достаточный её уровень, в то же время имеется необходимость более жёсткой регламентации технологий исследования и критериев качества деятельности.

5. Оценка организации режима работы вирусологических лабораторий территорий Сибирского региона по обеспечению безопасного лабораторного хранения полиовирусов (контейнмента) показала, что все вирусологические лаборатории соответствуют уровню В8Ь-2-ро1ю (СП 1.2.751.99 «Безопасность работы с микроорганизмами Ш-1У групп патогенности»), однако, по мере повышения класса биологической опасности потребуется введение дополнительных мероприятий.

6. Материалы серологических исследований сыворотки крови от людей различных возрастных групп Сибирского региона в целом свидетельствовали о достаточно высоком иммунном статусе населения к полиовирусам. В то же время, имеется насущная необходимость разработки рациональной научно обоснованной системы серологического надзора, способной обеспечить органы управления достоверной информацией об иммунитете населения. В этой связи нами была разработана и предложена рациональная, экономичная система серологического мониторинга, принципиальной основой которой являлись многоцелевые исследования сывороток крови (на антитела к ряду возбудителей инфекций, в том числе к полиовирусам), от различных «индикаторных» групп населения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анализ многолетних результатов лабораторного контроля в системе эпиднадзора за полиомиелитом и другими энтеровирусными инфекциями в г. Омске (1986-1997 годы) / Э.И. Архангельская, Т.Г Змейкова, С.Ф. Скубенко, Н.В Логиновских / Здоровье населения и среда обитания : информ. бюл. - 1998. - № 3-4.-С. 12-14.

2. Организация эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Омской области. Анализ деятельности Омского регионального центра по лабораторной диагностике полиомиелита за 1998,1999 и 1 кв. 2000 г. / М.А Вайтович, Д.М Новицкий, Н.В Логиновских и др. // Здоровье населения и среда обитания : Информ. бюл. - 2000. - № 3-4. - С.27-31.

3. Состояние эпиднадзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Омской области / Ю. Н. Басов, М.А. Вайтович, Н.В. Логиновских и др. // Актуальные проблемы обеспечения санитарно - эпидемиологического благополучия населения Омской области : материалы обл. науч.-практ. Конф. -Омск, 2000.-С. 135-137.

4. Реализация программы «Ликвидации полиомиелита» в Омской области. Итоги работы 1999-2000г.г. и 6 мес. 2001г. / М.А. Вайтович, Т.Г. Чепурко, В.М. Миленина, Н.В. Логиновских // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения : материалы II регион, науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию Омской государственной медицинской академии. - Омск, 2001.-С. 221-224.

5. Эпиднадзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Омском региональном центре / М.А Вайтович, Т.Г. Чепурко, Н.В Логиновских и др. // Материалы УШ съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов, и паразитологов. - М., 2002. - Т.2. - С. 9 10.

6. Организация эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Омской области. Анализ деятельности Омского регионального центра эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами по лабораторной диагностике полиомиелита и острых вялых параличей / М.А. Вайтович, Т.Г. Чепурко, Н.В. Логиновских и др. // Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами : сб. материалов по обмену опытом работы в регионах Российской Федерации / под ред. Е.Н. Беляева, А.А. Ясинского. - М., 2002. - С. 23-28.

7. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП на этапе глобальной ликвидации инфекции / М.А. Вайтович., Т.Г. Чепурко, Н.В. Логиновских, В.М. Миленина // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Материалы III регионю науч.-практ. конф., поев. 80-летию Гос. санитарно-эпидемиологической службы РФ. - Омск, 2002. -С. 167-171.

8. Об организации эпидемиологического надзора за детьми, длительно экскретирующими вакцинный полиовирус /Н.В Логиновских, В.В. Далматов, Ю.Н. Басов и др. // Материалы IV межрегиональной научно-практической. конференции с международным участием: в 2 т. - Омск, 2003. -Т. 1 - С. 378.

9. Организация эпидемиологического надзора за полиомиелитом и острыми вялыми параличами на территории Омской области за период 2001-2002гг. / Н.В Логиновских, Ю.Н. Басов, М.А Вайтович и др.// Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием : в 2 т. - Омск, 2003. - Т. 2. - С. 206-208.

10. Эпиднадзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в Омской области / В.В. Далматов, Ю.Н. Басов, Н.В Логиновских и др. // Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы : материалы конф. -СПб.,2003.-С. 17.

11. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами : метод, указания МУ 3.1.1.006-04. - Омск, 2004. - 34 с

12. Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха) : метод, указания МУ 3.3.004-04. - Омск, 2004. - 22 с. .

13. Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит) : метод, указания МУ 3.1.1760-03. - М, 2004. - 16 с.

14. Иммунологическая эффективность вакцинации детей домов ребенка / И.П. Бурашникова, Н.В. Логиновских, М.А. Вайтович и др. // Вакцинопрофилактика и иммунотерапия : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -М., 2004.-С. 11.

15. Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики / В.В. Далматов, М.А. Вайтович, Н.В. Логиновских и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2004. - № 5. - С. 12-16.

На правах рукописи Логиновских Наталия Валерьевна Эпидемиологические надзор за полиомиелитом в период эрадикации болезни в Сибирском регионе 14.00.30 - эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

^17264

Подписано в печать 24.09.2004 г. Формат 60 х 84 /16. Печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Способ печати - оперативный. Заказ № 316 Отпечатано в типографии ЦГСЭН в Омской области г.Омск-001, ул. 10 лет Октября, 98, тел. 56-69-28

Актуальность проблемы

В 1974г. Всемирная Организация Здравоохранения начала осуществление Расширенной Программы Иммунизации (РПИ) с целью резкого сокращения заболеваемости основными детскими инфекциями, в том числе и полиомиелитом.

В ходе выполнения программы были основательно подтверждены данные, впервые полученные в 1959 - 1963гг. отечественными учёными М.П. Чумаковым, А.А. Смородинцевым, М.К. Ворошиловой, показывающие, что полноценная систематическая вакцинация детей живой полиомиелитной вакциной обусловливает прекращение не только заболеваемости полиомиелитом, но и циркуляции дикого полиовируса на больших территориях.

Это послужило основанием к принятию в 1988 году Всемирной Ассамблеей Здравоохранения решения о глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 году, имея в виду отсутствие новых случаев полиомиелита, вызванных диким вирусом, и прекращение циркуляции диких вирусов полиомиелита [147].

В ходе проведения этой работы три из шести регионов ВОЗ были сертифицированы как территории свободные от полиомиелита: в 1996г. Американский, в 2000г. - Западно- Тихоокеанский, в 2002г. - Европейский регион. В 2003г. в мире было зарегистрировано всего 758 случаев полиомиелита, вызванных дикими полиовирусами, которые были зарегистрированы в 15 странах (по сравнению с 350000 в 125 странах в 1998г.).

Программа ликвидации полиомиелита базируется на использовании оральной полиовирусной вакцины (ОПВ). Однако, наряду с неоспоримыми преимуществами, у этой вакцины имеются и некоторые негативные стороны, наиболее серьёзной из которых является возникновение случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) у привитых и даже контактных с ними лиц. Ежегодно в России регистрируется от 10 до 12 случаев ВАПП. Отмена вакцинации живой полиомиелитной вакциной позволит избежать развития указанного поствакцинального осложнения [87].

Вместе с тем ликвидация полиомиелита на больших территориях и ожидаемая глобальная ликвидация породили целый ряд сложных проблем.

Одной из них явилось обнаружение циркуляции нейровирулентных вакцинородственных полиовирусов в странах с низким охватом рутинной иммунизацией против полиомиелита [19, 28, 180].

На завершающей фазе ликвидации полиомиелита большую опасность представляют завозные случаи, вызванные дикими вирусами полиомиелита, которые регистрировались в Китае (1999г.), Грузии (2001г.), Болгарии (2001г.) и ряде других стран и потребовали для своей ликвидации значительных материальных затрат. Это обстоятельство делает необходимым продолжение функционирования системы индикации этих фактов в странах, сертифицированных как свободные от циркуляции местных диких полиовирусов [26, 101, 115].

Реализуемая на территории Российской Федерации система эпидемиологического надзора за полиомиелитом на современном этапе предполагает получение информации, подтверждающей факт элиминации индигенных случаев болезни, прекращение циркуляции дикого полиовируса во внешней среде, а также способность системы быстро и эффективно выявлять завозные случаи из эндемичных территорий. Однако, целый ряд аспектов эпидемиологического надзора за полиомиелитом нуждается в уточнении и совершенствовании. Это, прежде всего, относится к методическим подходам оценки эффективности вакцинопрофилактики, проблемам риска формирования острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у контактных, и рядом аспектов деятельности территориальных органов здравоохранения.

Сказанное позволяет полагать, что вышеперечисленные проблемы диктуют необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора для поддержания статуса страны, свободной от полиомиелита.

Цель работы:

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом для регионального уровня реализации в период глобальной ликвидации инфекции.

Основные задачи исследования:

1. Изучить проявления эпидемического процесса полиомиелита в Российской Федерации, Сибирском регионе и Омской области с 1950 по 2003г.г.

2. Провести анализ качества и эффективности системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом, ОВП и другими инфекциями энтеровирусной этиологии на территориях Сибирского региона.

3. Определить длительность экскреции вакцинных штаммов полиовирусов у лиц из групп риска.

4. Оценить качество и эффективность надзора за циркуляцией энтеровирусов в объектах внешней среды на территориях Сибирского региона.

5. Дать оценку безопасного лабораторного хранения полиовирусов (контейнмента) на территориях Сибирского региона.

6. Разработать методические подходы к организации системы серологического мониторинга и провести сравнительный анализ эффективности вакцинопрофилактики полиомиелита на различных территориях Сибирского региона.

7. Предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП в период ликвидации инфекции.

Научная новизна

Впервые дана научная оценка качества и эффективности системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период ликвидации болезни в Сибирском регионе.

Выявлены коллективы детей повышенного риска формирования ВАПП и получены новые знания о длительности экскреции вакцинных штаммов у привитых ОПВ и контактных с ними. Предложена система раздельного содержания детей привитых и непривитых ОПВ в условиях домов ребёнка. Разработана и внедрена система многоцелевого серологического мониторинга, в том числе за полиомиелитом. Определены рациональные подходы к формированию индикаторных групп детей для оценки эффективности вакцинопрофилактики. Предложены методические приёмы для реабилитации прививочного анамнеза у лиц, не имеющих документированного подтверждения о проведённых прививках. В итоге, предложена новая, усовершенствованная модель эпидемиологического надзора за полиомиелитом на этапе его ликвидации.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за полиомиелитом для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса на этапе ликвидации инфекции. Введены дополнительные мероприятия по предупреждению формирования ВАПП у детей, контактных с привитыми ОПВ.

Материалы исследования и разработанные на их основе региональные методические указания используются в работе лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора г. Омска, Омской области и других территорий Сибирского региона, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

По результатам исследований подготовлены методические рекомендации и указания федерального и регионального уровня:

Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, f полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит)» - методические указания МУ 3.1.1760-03, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко 05.10.03г.

- «Об организации эпиднадзора за детьми, длительно экскретирующими вакцинный полиовирус» - приказ Главного управления здравоохранения Омской области и Центра Госсанэпиднадзора в Омской области от 31.01.2003г. №43/5.

- «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами»

- методические указания МУ 3.1.1.006-04, утвержденные приказом Центра Госсанэпиднадзора в Омской области от 30.03.04г. №63.

- «Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха)» - методические указания МУ 3.3.004-04, утвержденные приказом Центра Госсанэпиднадзора в Омской области от 17.03.04 г. № 49.

Положения, выносимые на защиту:

1. Система эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период его эрадикации на территориях Сибирского региона по большинству параметров отвечает критериям ВОЗ и МЗ РФ, при этом, полученная информация подтвердила достоверность факта индигенной ликвидации болезни в Сибирском регионе.

2. Установленные нами факты длительной экскреции вакцинных штаммов полиовирусов в коллективах детей с нарушениями иммунного статуса можно рассматривать в качестве условий, способствующих реверсии нейротропных свойств отдельных штаммов полиовирусов. Существует риск возникновения острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у контактных непривитых лиц. Это обстоятельство требует раздельного содержания детей домов ребёнка, получивщих и неполучивших прививки ОПВ.

3. Имеется необходимость разработки рациональной системы многоцелевого серологического мониторинга за инфекциями, управляемыми вакцинопрофилактикой (в том числе за полиомиелитом). Предлагаемая нами система экономична, информативна, позволяет получить достоверную, стандартизированную, сопоставимую информацию об иммунном статусе «индикаторных» групп населения, а также групп риска.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, 2004.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и съездах:

-Комиссии экспертов МЗ РФ по подготовке документов по сертификации субъектов РФ, свободных от полиомиелита, Москва, 1999г. -Региональных совещаниях специалистов государственной санитарно-эпидемиологической службы «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами, безопасное лабораторное хранение диких полиовирусов», г.Омск, 2000г., 2001г., 2002г., 2003г.

-Совещаниях специалистов лабораторной сети по диагностике полиомиелита Российской Федерации в г.Санкт - Петербург, 2000, 2001г., г.Пятигорск, 2002г. -Областном совещании врачей эпидемиологов, паразитологов, г.Омск, 2002г. -Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней- прогресс и проблемы», г.Санкт-Петербурге, 2003г. -III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации «Актуальные проблемы обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения», Омск, 2002г. -IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2003г.

-Совещании по вопросам реализации «Национального плана действий на 2003 — 2005г.г. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации после сертификации искоренения полиомиелита в Европейском регионе» Москва, 2004г.

-Субрегиональном совещании Европейской лабораторной сети по диагностике полиомиелита, Австрия, Вена, 2004г.

Фрагменты работы опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 3 методических указаниях (1 федерального и 2 регионального уровня).

ВЫВОДЫ

1. Характеристика эпидемического процесса полиомиелита в Сибирском регионе имела аналогичные со всей страной тенденции. Максимальный показатель заболеваемости был зарегистрирован в 1958г. (15,2 на 100 тыс. населения). Фактором, определившим резкое снижение заболеваемости, явилась сплошная иммунизация населения страны живой полиомиелитной вакциной из штаммов Сэбина. С 1965г. случаи заболевания, вызванные дикими полиовирусами, на территории Сибирского региона не регистрировались. На современном этапе эпидемический процесс определяется возникновением спорадических случаев паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной

2. Система эпидемиологического надзора за полиомиелитом в период его эрадикации на территориях Сибирского региона по большинству параметров отвечает критериям ВОЗ и МЗ РФ, при этом, полученная информация подтвердила достоверность факта индигенной ликвидации болезни в Сибирском регионе.

3. Изучение носительства вакцинных штаммов полиовирусов у привитых ОПВ детей после законченного курса вакцинации на территории Омской области показало, что существует возможность длительной экскреции вакцинных штаммов полиовирусов. Это явление отмечается на фоне дефектов иммунной системы. В то же время установлены факты длительной экскреции полиовирусов у детей, имеющих высокие титры сывороточных антител. Непривитые в декретированные возраста, общаясь с недавно привитыми ОПВ детьми, могут инфицироваться вакцинными штаммами полиовирусов, что может привести к развитию вакциноассоциированного заболевания.

4. Наиболее информативным материалом для изучения циркуляции полиовирусов во внешней среде являются фекально - бытовые сточные воды. Материалы динамического изучения данного материала свидетельствовали об отсутствии циркуляции диких вирусов полиомиелита на территориях

Сибирского региона, в то лее время они позволяют получить ценную информацию о составе и структуре циркулирующих вакцинных штаммов полиовирусов и других энтеровирусов. Кроме того, исследование проб фекально - бытовых сточных вод в ряде случаев характеризует состояние предвспышки ряда энтеровирусных заболеваний. Анализ деятельности вирусологических лабораторий, участвующих в надзоре за циркуляцией энтеровирусов в объектах внешней среды в Сибирском регионе, показал достаточный её уровень, в то лее время имеется необходимость более жёсткой регламентации технологий исследования и критериев качества деятельности.

5. Оценка организации режима работы вирусологических лабораторий территорий Сибирского региона по обеспечению безопасного лабораторного хранения полиовирусов (контейнмента) показала, что все вирусологические лаборатории соответствуют уровню BSL-2-polio (СП 1.2.751.99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности»), однако, по мере повышения класса биологической опасности потребуется введение дополнительных мероприятий.

6. На территориях Сибирского региона в целом был достигнут и поддерживается высокий уровень охвата плановой иммунизацией детей против полиомиелита. Материалы серологических исследований сыворотки крови от людей различных возрастных групп Сибирского региона в целом свидетельствовали о достаточно высоком иммунном статусе населения к полиовирусам. В то же время, имеется насущная необходимость разработки рациональной научно обоснованной системы серологического надзора, способной обеспечить органы управления достоверной информацией об иммунитете населения. В этой связи нами была разработана и предложена рациональная, экономичная система серологического мониторинга, принципиальной основой которой являлись многоцелевые исследования сывороток крови (на антитела к ряду возбудителей инфекций, в том числе к полиовирусам), от различных «индикаторных» групп населения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 1974г. Всемирная Организация Здравоохранения начала осуществление Расширенной Программы Иммунизации (РПИ) с целью резкого сокращения заболеваемости основными детскими инфекциями, в том числе и полиомиелитом.

В ходе выполнения программы были основательно подтверждены данные, впервые полученные в 1959 - 1963гг. отечественными учёными М.П. Чумаковым, А.А. Смородинцевым, М.К. Ворошиловой, показывающие, что полноценная систематическая вакцинация детей живой полиомиелитной вакциной обусловливает прекращение не только заболеваемости полиомиелитом, но и циркуляции дикого полиовируса на больших территориях

Это послужило основанием к принятию в 1988 году Всемирной Ассамблеей Здравоохранения решения о глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 году, имея в виду отсутствие новых случаев полиомиелита, вызванных диким вирусом, и прекращение циркуляции диких вирусов полиомиелита (Geneva, WHO, 1988).

Реализуемая на территории Российской Федерации система эпидемиологического надзора за полиомиелитом на современном этапе предполагает получение информации, подтверждающей факт элиминации индигенных случаев болезни, прекращение циркуляции дикого полиовируса во внешней среде, а также способность системы быстро и эффективно выявлять завозные случаи из эндемичных территорий. Однако, целый ряд аспектов эпидемиологического надзора за полиомиелитом нуждается в уточнении и совершенствовании. Это, прежде всего, относится к методическим подходам оценки эффективности вакцинопрофилактики, проблемам риска формирования острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у контактных, и рядом аспектов деятельности территориальных органов здравоохранения.

Сказанное позволяет полагать, что вышеперечисленные проблемы диктуют необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора для поддержания статуса страны, свободной от полиомиелита.

В СССР, Сибирском регионе и в Омской области в многолетней динамике заболеваемости полиомиелитом, вызванным дикими полиовирусами, за период с 1950 по 2003гг. можно выделить четыре этапа. На первом этапе в допрививочный период (1950-1958гг) отмечался выраженный рост заболеваемости. На втором этапе (1958-1960гг.) вследствие естественного проэпидемичевания, а так же проведения иммунизации ИПВ произошло снижение заболеваемости. На третьем этапе после массового применения ОПВ (1960-1996г.г.) заболеваемость полиомиелитом стала носить спорадический характер с периодическими вспышками на отдельных территориях. Четвёртый этап (1996-2003гг.) характеризовался отсутствием заболеваемости полиомиелитом, вызванным дикими полиовирусами.

На фоне элиминации заболеваемости, вызванной дикими полиовирусами, случаи острого паралитического полиомиелита регистрировались при контакте с вакцинными штаммами полиовирусов, вызывая вакциноассоциированные заболевания у привитых или контактных.

В течение 1999-2003гг на территориях региона было зарегистрировано 6 случаев острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной у детей в возрасте до 1 года жизни. В 5 случаях заболевания острым паралитическим полиомиелитом, ассоциированным с вакциной возникли у реципиентов, и в одном случае у контактного непривитого против полиомиелита ребёнка в Кемеровской области.

Характеристика эпидемического процесса полиомиелита в Сибирском регионе имела аналогичные со всей страной тенденции. Максимальный показатель заболеваемости был зарегистрирован в 1958г. (15,2 на 100 тыс. населения). Фактором, определившим резкое снижение заболеваемости, явилась сплошная иммунизация населения страны живой полиомиелитной вакциной из штаммов Сэбина. С 1965г. случаи заболевания, вызванные дикими полиовирусами, на территории Сибирского региона не регистрировались. На современном этапе эпидемический процесс определяется возникновением спорадических случаев паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной.

С 1996г. на территориях Сибирского региона реализуется программа ликвидации полиомиелита. Одним из главных направлений стратегии ликвидации полиомиелита являлось создание и функционирование активного выявления всех случаев острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием этих случаев.

В каждой административной территории региона был определен координатор программы, созданы комиссии экспертов по диагностике полиомиелита и ОВП. В 2000 г. территориями были подготовлены документы по ликвидации полиомиелита. Была принята общая схема эпидемиологического надзора за случаями ОВП и полиомиелита, велась необходимая отчётность. Определены стационары, где велся активный эпидемиологический надзор за выявлением, диагностикой и лабораторным обследованием больных с явлениями острых вялых параличей С 2002г. в перечень объектов, подлежащих активному надзору, были включены дома ребёнка.

В период с 1999 по 2003 гг. произошло значительное улучшение основных качественных показателей эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП.

В соответствии с установленными правилами, с 2000г. дети до 5 лет, прибывшие в течение последних 1,5 месяцев из Ингушской и Чеченской республик и обратившиеся в ЛПУ, не зависимо от их профиля, подлежали вирусологическому обследованию на полиомиелит в региональной лаборатории, т.к. данные территории до недавнего времени являлись зонами, эндемичными по полиомиелиту. Всего за эти годы вирусологически было обследовано 142 таких ребенка. В результате обследования выделено три полиовируса вакцинного происхождения (2,1%) и один вирус группы Коксаки В (0,7%).

В лаборатории Омского регионального центра с 1998 по 2003 г. было проведено исследование 2858 проб клинического материала от людей с заболеваниями предположительно энтеровирусной этиологии. Из данного материала было изолировано 103 штамма полиовирусов (3,6%) и 78 штаммов других энтеровирусов (2,7%). В структуре выделенных полиовирусов превалировали полиовирусы 2 типа (от 35 до 50% в общей структуре полиовирусов), что согласуется с литературными данными.

Таким образом, система эпидемиологического надзора за полиомиелитом и ОВП в период эрадикации инфекции на территориях Сибирского региона по большинству параметров отвечает критериям ВОЗ и МЗ РФ, при этом, полученная информация подтвердила достоверность факта индигенной ликвидации болезни в Сибирском регионе.

На заключительном этапе ликвидации полиомиелита, помимо выявления больных с синдромом ОВП, чрезвычайную актуальность приобретает выявление людей, длительно экскретирующих вакцинные полиовирусы, и механизмов, приводящих к данному состоянию.

Информация, характеризующая состояние носительства вакцинных штаммов полиомиелита на территории Омской области, составлена из материалов целевого обследования воспитанников детей домов ребёнка г.Омска. Это дети возраста до 3-х лет, находящиеся в условиях группового содержания и представляющие собой группу высокого риска по инфекционной заболеваемости, формированию иммунодефицитных состояний, что и определило интерес к этой группе детей.

В 2000-2003гг. на территории Омской области функционировало 4 дома ребёнка, где воспитывалось 255 детей. Для определения напряженности иммунитета нами было обследовано 124 ребёнка, имеющих в анамнезе 5 прививок против полиомиелита, трижды серонегативных к полиовирусам детей при этом не обнаружено. При сравнении удельного веса и структуры иммунитета к полиовирусам привитых в декретированные возраста детей Омской области и детей домов ребёнка статистически достоверных различий не выявлено, следовательно, уровень иммунитета к полиомиелиту детей домов ребёнка можно определить как достаточный.

Среди воспитанников домов ребёнка было выявлено 4 ребёнка, не имевших ни одной прививки к концу первого года жизни. В пробах фекалий двух из них были изолированы полиовирусы, причём у одного ребёнка их выделение продолжалось в течение 2 месяцев. Материалы изучения этих наблюдений свидетельствовали, что дети, непривитые в декретированные возраста, общаясь с недавно привитыми против полиомиелита детьми, могут инфицироваться и экскретировать вакцинные штаммы полиовирусов. Кроме того, эти дети имели тяжёлую патологию развития (в частности, иммунодефицит), и, следовательно, входили в группу риска по возможности развития вакциноассоциированного заболевания. Исходя из вышеизложенного мы пришли к выводу о необходимости организации раздельного пребывания детей, не имеющих прививки против полиомиелита и привитых, в связи с риском возникновения вакциноассоциированного заболевания.

В ходе проведённой работы вирусологически были исследованы пробы фекалий от 69 детей домов ребёнка г.Омска, получивших по 3 прививки против полиомиелита. При этом частота выделения вирусов полиомиелита 1, 2, 3 типа составила соответственно 8,6%, 2,9%, 2,9%. Среди обследованных полиовирус экскретировали через месяц после третьей прививки 5 детей, через три месяца 3 ребёнка, через пять месяцев 2 детей. Наибольшая длительность выделения зарегистрирована для полиовируса 2 типа (5 месяцев).

При исследовании иммунного статуса 5 детей, выделяющих полиовирусы более 3 месяцев, в 4 случаях выявлены нарушения иммунного статуса в виде иммунодефицита вторичного, гуморально - фагоцитарного. У одного ребёнка иммунограмма была без существенных изменений. При серологическом обследовании этих детей обнаружены титры антител, интерпретированные как «высокие», т.е. ко всем трём типам полиовирусов более чем 1:256 (у 2 детей ко всем трём типам полиовирусов титры антител выше чем 1:1024).

При попытке ответить на вопрос, почему дети, имеющие высокие титры сывороточных антител к полиовирусам, экскретируют вакцинные штаммы длительное время, мы пришли к выводу, что наряду с гуморальным иммунитетом, сроки персистенции кишечных вирусов определяются системой местного иммунитета кишечника, определить состоятельность которой возможно лишь по косвенным признакам.

Таким образом, изучение носительства вакцинных штаммов полиовирусов после законченного курса вакцинации показало, что существует возможность длительной экскреции вакцинных штаммов полиовирусов. Это явление часто отмечается на фоне дефектов иммунной системы. В то же время установлены факты длительной экскреции полиовирусов у детей, имеющих высокие титры сывороточных антител. Непривитые в декретированные возраста, общаясь с недавно привитыми ОПВ детьми, могут инфицироваться вакцинными штаммами полиовирусов, что может привести к развитию вакциноассоциированного заболевания.

В период с 1998 по 2003г. в вирусологических лабораториях Сибирского региона по рекомендациям Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ была пересмотрена тактика проведения вирусологических исследований проб из объектов внешней среды. В частности, были прекращены малоинформативные и дорогостоящие исследования источников централизованного и децентрилизованного водоснабжения, воды водоёмов 1 и 2 категорий, смывов из объектов внешней среды на энтеровирусы, удельный вес этих исследований достигал в отдельные годы 32,7% от общего числа исследованных проб.

На территориях Сибирского региона всего за период с 1998г. по 2003г. было проведено исследование 5763 проб фекально- бытовых сточных вод. Количество этих исследований увеличилось с 575 в 1998г. до 1112 в 2003г. При этом в 504 пробах были обнаружены энтеровирусы. Частота выделения энтеровирусов из фекально-бытовых сточных вод в целом по Сибирскому региону составила за отчетный период - 10,3% и возрастал от 5,4% в 1998г. до 10,8% в 2000г.

В структуре энтеровирусов, выделенных в пробах из объектов внешней среды, в период с 1998 по 2003г. доминирующее положение занимали вирусы полиомиелита: по Сибирскому региону - 48,2%, средние значения по Российской Федерации составили 42,1%. В структуре полиовирусов ведущее место занимал вирус полиомиелита 2 типа: по Сибирскому региону - 23,6%, по Российской Федерации - 16,7%, следующими по частоте выделения были полиовирусы 3 и 1 типов (12,5% и 12,1%; 15,7% и 9,7% соответственно), что также свидетельствует о незначительных расхождениях со среднефедеральными показателями.

Территориальные различия имели место в удельном весе выделенных вирусов групп Коксаки В и ECHO. На территориях Сибирского региона по частоте выделения из объектов внешней среды второе после полиовирусов место занимали вирусы группы Коксаки В (22%), а в целом по Российской Федерации вирусы группы ECHO (30,8%). Это можно объяснить спецификой территориального распределения различных групп энтеровирусов.

При анализе количества проведённых исследований и выделения энтеровирусов установлено, что объём исследований был значительным, однако, эффективность индикации вирусов на ряде территорий была неодинаковой. Обращает на себя внимание разброс в количестве выделенных штаммов из фекально- бытовых сточных вод в различных лабораториях при сравнимом объёме исследований.

В 2002г. среди энтеровирусов, изолированных из фекально-бытовых сточных вод, впервые за последние 10 лет был выделен штамм Коксаки В1 в вирусологической лаборатории центра Госсанэпиднадзора в Алтайском крае (1,3% от общего числа выделенных энтеровирусов, 6,3% от вирусов группы Коксаки В). В 2003г. вирусы Коксаки В1 уже изолировались в вирусологических лабораториях центров Госсанэпиднадзора Омской, Томской, Новосибирской областей, Алтайского края. В структуре выделенных энтеровирусов вирусы Коксаки В1 стали составлять 19,0%, а их удельный вес в общей группе вирусов Коксаки В составил 50%. Подобная динамика выделения ранее редко встречающихся энтеровирусов служит неблагоприятным прогностическим признаком, позволяющим предполагать формирование эпидемического варианта вируса, способного вызывать внезапные эпидемии энтеровирусных инфекций, поскольку население оказывается неиммунным к этому типу вируса.

Таким образом, материалы динамического изучения проб фекально -бытовых сточных вод свидетельствовали об отсутствии циркуляции диких вирусов полиомиелита на территориях Сибирского региона, в то же время они позволяли получить ценную информацию о составе и структуре циркулирующих вакцинных штаммов полиовирусов и других энтеровирусов. Кроме того, исследование проб фекально - бытовых сточных вод позволяли в ряде случаев прогнозировать нарастающее эпидемиологическое неблагополучие, т.к. вспышке заболеваний энтеровирусной этиологии обычно предшествует увеличение частоты выделения одного эпидемического варианта вируса и возникновение спорадических, а в последующем групповых случаев заболеваний, вызванных этим вирусом.

Анализ деятельности вирусологических лабораторий, участвующих в надзоре за циркуляцией энтеровирусов в объектах внешней среды в Сибирском регионе, показал достаточный её уровень, в то же время имеется необходимость более жёсткой регламентации технологий исследования и критериев качества деятельности.

После ликвидации полиомиелита лаборатории в разных странах мира останутся единственными возможными источниками вируса.

Для предотвращения выноса полиовирусов из лабораторий в человеческую популяцию была разработана система безопасного лабораторного хранения диких полиовирусов (контейнмента), целью которой является получение информации о том, какие лаборатории располагают дикими полиовирусами и потенциально инфекционными материалом и получение гарантий того, что они надлежащим образом хранятся или уничтожены

Работа по программе контейнмента в территориях Сибирского региона осуществлялась в 2 этапа. В 2001 году на первом этапе была проведена инвентаризация • всех вирусологических, бактериологических, паразитологических, серологических, клинико-диагностических и других лабораторий независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности. Общее количество их составило 1356. На втором этапе были составлены инвентарные формы и реестры только на те лаборатории, которые работают с инфекционным или потенциально инфекционным материалом. По Сибирскому региону в реестрах учтено 169 лабораторий. Составленные сводные данные о количестве вирусологических, бактериологических и паразитологических лабораторий в субъектах Федерации были представлены в декабре 2001 г. в Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ РФ, из которых в дальнейшем были выбраны работающие с потенциально - инфицированными полиовирусами материалами и включены в Национальный реестр.

Начиная с 2001 года работа по реализации Национального плана действий по безопасному лабораторному хранению полиовирусов проверялась специалистами ОРЦ во всех 11 территориях. Всего было проверено 30 лабораторий на предмет соответствия СП 1.2.751.99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности». Особое внимание уделялось вирусологическим лабораториям центров Госсанэпиднадзора, как работающих с потенциально - инфицированным полиовирусами материалом.

Таким образом, все вирусологические лаборатории Сибирского региона соответствуют уровню BSL-2-polio (СП 1.2.751.99 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности»), однако, по мере повышения класса биологической опасности потребуется введение дополнительных мероприятий, обеспечивающих соответствующий режим.

Значительное устойчивое снижение заболеваемости полиомиелитом, длительное отсутствие случаев полиомиелита на территории СССР послужили поводом для ослабления внимания к данной инфекции, вследствие чего снизился уровень профилактической работы. Так, на территориях Сибирского региона в 1998г. (за 1 год до начала работы регионального центра) к 12 месяцам жизни в 5 территориях из 11 охват прививками против полиомиелита был менее 95% (Республика Алтай, Алтайский край, Томская область, Эвенкийский АО, Ямало-Ненецкий АО). К 24 и 36 месяцам жизни не имели необходимого охвата ревакцинацией против полиомиелита 3 территории (Республика Алтай, Томская область, Ямало-Ненецкий АО). В ходе проведённых организационных мероприятий и усиления внимания к прививочной работе показатели своевременности охвата прививками против полиомиелита значительно улучшились. По итогам 2003г. из всех территорий региона только в Ямало-Ненецком и Эвенкийском АО охват II ревакцинацией к 24 месяцам жизни не достиг 95% (90,5% и 94,0% соответственно).

В 1999-2003г. профилактические прививки против полиомиелита на территориях Сибирского региона получили 447 детей из семей беженцев, прибывших из Чеченской республики и Ингушетии (100% от числа подлежащих). Кроме того, прививки проводились кочующим группам населения, как группам риска. В частности, в Омской области в течение 2001-2003г.г. привито 249 лиц цыганской национальности (96,9% от числа подлежащих).

Таким образом, на территориях Сибирского региона в целом был достигнут и поддерживается высокий уровень охвата плановой иммунизацией детей против полиомиелита, что подтверждается материалами инспекционных выездов в регионы и данными серологических исследований.

Уровень охвата населения профилактическими прививками в декретированные сроки является важным качественным показателем деятельности органов здравоохранения, но в то же время, этот показатель не характеризует её эффективности. Для оценки эффективности вакцинопрофилактики целесообразно использовать серологические обследования индикаторных групп населения (серологический надзор). В системе эпидемиологического надзора за полиомиелитом к этому аспекту деятельности было неоднозначное отношение, вплоть до полного его отрицания. Мы всегда считали, что для условий России это важный аспект деятельности, обеспечивающий органы управления количественными показателями эффективности проведения прививок.

С целью оценки эффективности и качества проведённых прививок, динамического изучения иммунологической структуры населения и его отдельных групп в течение 1998 — 2003 гг. в 6 административных территориях Сибирского региона (Омской, Томской, Новосибирской, Кемеровской областях, Красноярском и Алтайском краях) проводились серологические исследования сывороток крови в объёме от 239 до 1452 ежегодно.

Всего за данный период было исследовано 5531 сывороток. Удельный вес лиц, имеющих антитела к полиовирусам 1, 2, 3 типов по Сибирскому региону составил соответственно 97,3±0,22%, 97,6±0,21%, 86,8±0,46%, доля трижды серонегативных была 0,5%±0,10.

Анализ материалов серологических исследований, полученных с территорий Сибирского региона, позволил придти к заключению о том, что обследуемые группы людей подбирались произвольно, без учёта прививочного календаря, времени, прошедшего от момента последней прививки, не представляли собой однородной совокупности и оказывались несопоставимыми.

В этой связи нами была разработана и предложена рациональная, экономичная система серологического мониторинга, принципиальной основой которой являлись многоцелевые исследования сывороток крови (на антитела к ряду возбудителей инфекций, в том числе к полиовирусам), от различных «индикаторных» групп населения. Основным принципом формирования «индикаторных» групп являлась общность прививочного анамнеза (число полученных прививок и время, прошедшее от момента последней прививкиоднозначность эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются эти группы). Всего определено семь «индикаторных» групп.

По этому принципу серологические исследования проводились нами на территории Омской области. Нами, за период с 1984г. по 2003г., было исследовано 4043 сыворотки крови детей, привитых против полиомиелита в декретированные возраста для определения напряжённости иммунитета к полиомиелиту.

Удельный вес лиц, имеющих антитела к полиовирусам 1, 2, 3 типов составил соответственно 91,5±0,44%, 96,7±0,08%, 69,8±0,72%, доля трижды серонегативных (т.е. лиц, не имеющих "защитного" титра антител ни к одному типу полиовирусов) составила 1,2±0,17%.

В процессе серологического мониторинга нами было установлено, что иммунный статус большинства детей, не имеющих документов о профилактических прививках, относительно высок, и, с этих позиций, имеющая место практика проведения этим лицам прививок заново, мы посчитали необоснованной. Всего за период с 1993 по 2003 г. было исследовано 3004 сыворотки от детей без документированного прививочного анамнеза. Удельный вес лиц, имеющих антитела к полиовирусам 1, 2, 3 типов составил соответственно 75±0,79%, 87,1±0,61%, 45,1±0,90%, доля трижды серонегативных составила 7,9±0,49%. У детей, привитых в декретированные сроки, удельный вес серопозитивных к полиовирусам, среднегеометрические титров антител оказались достоверно выше, а количество трижды серонегативных достоверно ниже, чем у детей без документированного прививочного анамнеза, однако, вряд ли целесообразно этих детей прививать заново без учёта истинного иммунного статуса, который может быть точно установлен.

В 2003г. отмечен высокий уровень серопозитивных лиц по всем трем серотипам полиовируса (98,6±0,31%, 98,9±0,27%, 91,0±0,75%).

Изучение данных серологического надзора за иммунитетом к полиомиелиту в различных возрастных группах за период с 1998 по 2003г. показал, что уровень антител к полиовирусам 1 и 2 типов превышал нормируемый показатель МЗ РФ (90%) во всех возрастных группах. Уровень антител к полиовирусам 3 типа был достоверно ниже, чем к 1 и 2 типам и только в группе детей от 0 до 2 лет превышал нормируемый показатель и составлял 95,6%±0,66.

Таким образом, материалы серологических исследований сыворотки крови от людей различных возрастных групп Сибирского региона в целом свидетельствовали о достаточно высоком иммунном статусе населения к полиовирусам. В то же время, имеется насущная необходимость разработки и внедрения в практику рациональной научно обоснованной системы серологического надзора, способной обеспечить органы управления достоверной информацией об иммунитете населения.

Проведённые исследования и анализ деятельности учреждений здравоохранения, входящих в состав Сибирского (Омского) регионального центра, позволили нам предложить усовершенствованную модель эпидемиологического надзора на территориях, сертифицированных, как свободные от полиомиелита, способную обеспечить органы управления информацией, подтверждающей факт элиминации индигенных заболеваний, отсутствие циркуляции дикого вируса в населении и объектах внешней среды, о способности органов здравоохранения индицировать возможные факты заноса инфекции из эндемичных территорий, контейнмента, качестве и эффективности вакинопрофилактики и иммунном статусе населения.