Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Восстановительное лечение и медико-психологическая реабилитация детей с врожденной расщелиной лица

На правах рукописи

ЗЕЛЕНСКИЙ Владимир Александрович

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ЛИЦА

14.00.51. - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пятигорск - 2005

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Валентин Алексеевич Васин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Боев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Владимир Александрович Уткин

доктор медицинских наук, профессор Лилия Михайловна Бабина

доктор психологических наук, профессор Ольга Альбертовна Ахвердова

Ведущая организация: Российский научный центр

восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Москва

Защита диссертации состоится " 2005 г. в

/О часов на заседании диссертационного Совета Д 208.015.01 при Пятигорском государственном НИИ курортологии по адресу: 357501, г. Пятигорск, ул. Кирова 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пятигорского государственном НИИ курортологии

Автореферат разослан " £ 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

к.м.н. £й Е.Н. Чалая

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Распространённость врожденных расщелин лица во второй половине 20 столетия динамично прогрессирует из-за постоянно увеличивающейся частоты рождений детей с аномалиями развития. Частота врожденных аномалий в нашей стране за последние 15 лет возросла в 1,6 раза. Инвалидизация таких детей в 60-70% случаев связана с перинатальным периодом (Д.И. Зелинская, Б.А. Кобринский, 1997).

Бурное увеличение числа врожденных аномалий отмечалось в экологически неблагополучных регионах страны, в зонах критического загрязнения атмосферы продуктами химического производства и повышенного радиационного фона, особенно после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г. (Ю.Л. Образцов, С.Н. Ларионов, 1984: Б.И.Резник, И.П.Минков:, 1990: И.А. Кириллова, Г. И. Кравцова, Г.В.Кручинский с соавт., 1991; Л.Ф. Харьков, 1992:).

В настоящее время среди этиологических факторов, обусловливающих появление врожденных пороков развития, первое место занимают неблагоприятные экологическая обстановка и социально-бытовые условия. Указанные факторы непосредственно влияют на конституционально-типологические основы личности, способствуя нарастанию конституциональных аномалий, приводящих к увеличению частоты и распространенности наследственной и врожденной патологии. Согласно медицинской статистике рождаемость детей с патологией челюстно-лицевой области в среднем по России составляет 1: 500 (И. В.Бердюк, 1981: Ю.Е.Вельтищев, 1982: Л.П.Сычева, Г.М. Спажа-кина, В.И. Немыря и др., 1990: М. Огеппеп, 1990:).

Восстановительное лечение детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области представляет собой сложную многоцелевую проблему. Так как у детей с врождённым пороком развития челюстно-лицевой области нарушается не только внешний вид лица, но и формируется глубокий внутриличностный конфликт, связанный с переживанием психотравмирующей ситуации из-за осознания эстетической ущербности собственного лица, модуляций голоса и не всегда адекватного отношения окружающих к такой патологии.

Существующие врачебные программы помощи детям с врождённой патологией лица представлены только обязательным минимумом хирургического и ортодонтического лечения и направлены в основном на исправление врождённых аномалий (Б.Я. Булатовская,

С.И. Блохина, Т.Н.Калинина и др., 1982; В.А. Виссарионов, И.В. Абанкина, И.Р. Литвинова, 1988; С.И. Блохина, Г.В. Долгополова, 1996; М.П. Водолацкий, Б.Г.Бабанина, 2001; J. Deffer, P. Allain, J. Bre-thaux, 1982; G. Cisneros, L. Kaban, 1984; S. Fisk, R. Peare, G. Schulman, H. Wond, 1985;).

Постоянное совершенство используемых оперативных методик всё ещё не приносит желаемого эстетического результата хирургического лечения. Деформация наружного носа у больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы также препятствует желаемому послеоперационному эстетизму. Устранение костной и кожно-хрящевой деформации наружного носа является одним из наиболее сложных оперативных вмешательств в пластической хирургии лица. В этой связи поиск более совершенных методов ринопластики продолжается (А.П. Агроскина, 1985; З.Л.Терещина, Ю.Ф. Григорчук, 1987; И.В. Бердюк, 1988; Р.Д. Новосёлов, 1989; Л.В. Агеева, Г.М. Савицкая, 2000; К. Fahoum, 1981; Р. Black, С. Hartrampf, P. Beegle, 1984; Т. Сго-nin, К. Denkler, 1988;).

В 60- 80% случаев у больных с врожденной расщелиной лица после проведения обязательного объёма хирургического лечения выявляются вторичные послеоперационные деформации мягких тканей лица и костей лицевого скелета (Г.И. Семенченко, В.И. Вакуленко, В.А. Лукьяненко, Г.Г.Крыкляс, 1981; Э.Н. Самар, В.Т. Витчинкин, H.A. Мирошниченко, 1984; Е.Ю. Симановская, Т.В. Шарова, 1986; 246; Г.И. Семенченко, Г.Г.Крыкляс ,1989; R. Brauer, Т. Cronin, 1983; J. Gruss, 1985; С. Aveiy, 1987;).

В связи с этим восстановительное лечение не должно ограничиваться только устранением первичных анатомо-функциональных нарушений. Следует уделять значительное внимание профилактике вторичных послеоперационных деформаций и разработке способов их устранения (Л.Е. Фролова с соавт., 1981; Е.Ю. Симановская, Т.В. Шарова, А.П. Щеглова, 1984; А.И. Янсонс, 1984; М.Б. Швырков, М.В. Русалов, Л.А. Вавилина, Н.Л. Хворостухина, 1985; Ф.Я. Хорошилки-на, P.M. Френкель, Л.М. Демнер и др.,1987; К. Fahoum, 1981; М. Tola-rova, 1987; R. Yorkston, D.Beukelman, M. Honsinger 1989;).

Отсутствие чётких критериев оценки отдельных хирургических этапов при устранении дефектов и деформаций у больных с врождённой расщелиной лица осложняет выявление показаний к корригирующему лечению и определение сроков его проведения (В.М. Безруков, В.И. Гунько, 1984; Н.Б. Грасманис с соавт.,1984; В.А. Виссарио-

нов, 1988; С.А. Атабаев, А.Ж.Есимов, 1996; А.Н.Еловикова, Ю.И. Ня-шин, B.C. Печенов, 1996; E.Ellis, D. Garison, 1983; Р. Black, С. Har-trampf, P. Beegle, 1984; W.Gnoinski, 1987;).

На конечный эстетический результат восстановительного лечения больных с вертикальными расщелинами лица значительное влияние оказывают вторичные послеоперационные деформации мягких тканей лица и костей лицевого скелета (В.М. Безруков, В.И. Гунько, 1984; А.П. Агроскина, Р.Ф. Низова, 1984; В.А. Виссарионов, 1989; A.B. Василенко с соавт.,1990; В.П. Вашкевич, A.C. Пекус, C.B. Дьякова, 1996; D. Bixler, 1981; U. Dattilo, T. Braum, G. Sotereanos, 1985; В. Garrison, T. Lapp, D. Bussard, 1987;).

В процессе восстановительного лечения детей с врождённой патологией лица неоправданно мало уделяется внимания медико- психологической реабилитации, включающей логопедическую адаптацию пациентов и психотерапевтическую коррекцию взаимоотношений внутри семьи (Э.Г.Эйдемиллер, В.В. Юстицкий, 1982; Т.В. Шарова, Е.Ю. Симановская, 1983; А.В.Цимбалистов, М.А. Титов, 1992; В.И. Тимофеев, Ю.И. Филимоненко, 1985; J. Hardi, 1981; F. Berlin, G. Ber-gey, J. Money, 1982;).

Психологический статус больных инвалидов-детства формируется под влиянием имеющегося врождённого уродства, приводящего к стойкому комплексу психологической и психической неполноценности, к аномалиям поведенческого стереотипа, что обусловливает необходимость многоэтапного восстановительного лечения, направленного на нормализацию конституционально-типологических механизмов компенсации и адаптации не только органов и систем, но и психотипологических особенностей личности с изменением окружающей их социальной среды (Н.И. Иванов, А.Е.Личко, 1981; И.Н. Боброва, Н.К. Шубина, 1982; Б.В. Зейгарник, 1986; В.М. Елизарова, В.Ф. Выгорко, E.H. Фадеева, 1996; Б.Г. Бабанина, 1990; Боев И.В., Рыженко И.В., 2003; К. Ahsanuddin, R. Nyeem, 1983; H. Friemel, 1984; A. Hughes, P. Lamey, S. Hunter, D. Still, 1988;).

Проблема полноценной реабилитации детей с врождённой патологией лица не должна ограничиваться только хирургическим и орто-донтическим лечением. Существенным фактором в системе восстановительного комплекса для таких детей следует считать психокорриги-рующую, логопедическую и психологическую реабилитацию пациентов.

Цель исследования: Совершенствование методик хирургического лечения детей с врождённой расщелиной лица, объективизация достигнутых результатов пластики и совершенствование организации восстановительного послеоперационного комплекса.

Задачи исследования:

1. Изучить на основе архивных данных и результатов отдельных хирургических этапов частоту и характер вторичных деформаций мягких тканей лица и костей лицевого скелета у больных с врождённой патологией лица.

2. Создать и внедрить в практику авторские способы оценки результатов отдельных хирургических этапов пластики у больных с врождённой патологией лица.

3. Обосновать новый подход в авторской методике устранения остаточной деформации наружного носа у больных с врождённой вертикальной расщелиной.

4. Совершенствовать методологические принципы обеспечения организации восстановительного лечения и медико-психологической реабилитации больных инвалидов-детства.

5. Разработать комплексную восстановительную программу реабилитации детей с врожденной патологией лица и внедрить её в практическое здравоохранение.

6. Определить основные принципы семейной психотерапии в сочетании с индивидуальной психокоррекцией детей инвалидов детства.

7. Разработать методические рекомендации и издать учебно-методические пособия по комплексной реабилитации больных с врождённой патологией лица.

8. Опубликовать монографию по психотерапевтической реабилитации больных с врождённой патологией челюстно-лицевой области и психологической адаптации их родителей.

Научная новизна. Установлено, что частота и характер вторичных деформаций мягких тканей лица и костей лицевого скелета у больных с врождённой патологией лица после первичной пластики напрямую зависит от степени первичных анатомо-функциональных нарушений.

Доказана правомерность и эффективность раздельной оценки результатов восстановительного хирургического устранения дефектов

у пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области, а также объективность предлагаемых авторских методик определения исхода каждого лечебного этапа.

Научно обоснованы сроки и способы проведения восстановительного лечения и медико-психологической реабилитации детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области.

Подтверждено, что основной причиной развития послеоперационных деформаций челюстно-лицевой области у больных с врождённой патологией лица является нарушение эмбриональной закладки верхнечелюстной кости, технические погрешности, допущенные в ходе выполнения пластики и травмирования ростковых зон нёбной кости в ходе операции.

Применение специализированной психологической помощи в структуре медико-психологической реабилитации детей с врожденной патологией ЧЛО позволило достичь позитивного дрейфа аномальных личностных, психологических и поведенческих нарушений из диапазона аномальной личностной изменчивости в сторону диапазона психологической нормы, восстановив психологическое и психическое здоровье пациентов.

Устойчивое состояние апатии, тревожности или депрессивных переживаний, отмечаемое у родителей, имеющих детей с врождённой патологией ЧЛО, в процессе проведения специализированной психологической коррекции сменилось чувством психологического комфорта, эмоциональной стабильности, что способствовало успешной социально-психологической адаптации в окружающей среде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Потребность в восстановительном лечении больных с врождённой патологией челюстно-лицевой области после проведения обязательного объёма хирургической реабилитации с устранением деформации наружного носа, послеоперационных деформаций мягких тканей лица и вторичных деформаций костей лицевого скелета необходима и чрезвычайно высока.

2. Способы оценки результатов отдельных хирургических вмешательств у пациентов с врождёнными расщелинами лица и методики оперативного исправления аномалий и деформаций на этапах восстановительно-реабилитационного комплекса являются обязательными.

3. Программа восстановительно-реабилитационного комплекса реабилитации детей с врождённой патологией лица должна включать медико-психологические методы и психотерапевтическую коррекцию психологического и психического состояния их родителей.

Практическая значимость результатов исследования

Подтверждены высокая информативность и объективность предлагаемых способов оценки пластики верхней губы (ПКИВГ), ста-фило- и уранопластики, ринопластики. Разработанны методики устранения послеоперационных деформаций мягких тканей челюстно-лицевой области и вторичных деформаций костей лицевого скелета.

Доказано, что частота и характер послеоперационных деформаций мягких тканей лица и вторичных деформаций костей лицевого скелета у больных с врождённой патологией лица зависит от технических погрешностей, исходного уровня анатомо-функциональных нарушений, травмирования зон роста челюстных костей и несоблюдения этапов восстановительной и медико-психологической реабилитации.

Комплексная реабилитация детей с врождённой патологией лица наряду с восстановительным лечением для достижения оптимального социально-адаптационного эффекта должна включать логопедическую и медико-психологическую коррекцию личностных переживаний детей, психотерапевтические методы нормализации внутрисемейных отношений.

Подтверждено, что оказание комплексной восстановительной медико-психологической реабилитации должно проводиться в специализированных центрах, в соответствии с разработанной программой, основным принципом которой является соблюдение преемственности в оказании специализированной медицинской, логопедической и психологической помощи детям с врождённой патологией лица и членам их семей различными специалистами.

Целесообразно введение в штат специализированных стоматологических центров медицинских психологов, врачей психотерапевтов, логопедов для оказания комплексной медико-психологической помощи. В индивидуальный лечебный план для детей с врождённой патологией лица необходимо включать обязательную психологическую подготовку пациента перед оперативным вмешательством, а после завершения операции - психокоррекцию, направленную на полноценную психолого-социальную адаптацию детей.

Теоретическая ценность работы. Установлены ведущие интимные механизмы, лежащие в основе челюстно-лицевой патологии детей, в виде аномальных конституционально обусловленных анато-мо-функциональных особенностей развития челюстно-лицевой области, а также травмирования зон роста челюстных костей, что обосновывает направленность методов и способов комплексной восстановительной терапии на механизмы компенсации и адаптации аномальных органов и систем.

Дети, страдающие патологией челюстно-лицевой области, отличаются от сверстников диапазона психологической нормы наличием сочетанной конституционально-типологической недостаточности ВНД и психотипологической предиспозицией, которые детерминируют появление аномальных личностных и поведенческих нарушений, свойственных конституционально-континуальному диапазону аномальной личностной, органной и системной изменчивости.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования на протяжении последних десяти лет внедрены в практику Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя, AHO Центра детской и семейной стоматологии г. Ставрополя, Клиники пограничных состояний СтГМА. Материалы диссертации используются при проведении аудиторных занятий и лекций на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста СтГМА, кафедрах стоматологии ФПО, кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО СтГМА и клинической психологии СГУ. Данные исследования использованы в трех методических рекомендациях для субординаторов, врачей-интернов и клинических ординаторов «Показания и планирование корригирующего лечения после первичной хейлопластики у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы», (1993), «Устранение деформации наружного носа у больных с врожденной расщелиной верхней губы», (1993), «Динамика характерологических изменений у детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области и их родителей», (2003). Результаты научной работы включены в содержание трёх учебно-методических пособий с грифом УМО Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Аномальные личностные, поведенческие и невротические изменения у детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области и их родителей» (2003), «Детская

хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия», (2003) и «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний», (2004). По материалам диссертации издана монография «Аномальная личностная изменчивость у членов семьи, имеющей ребенка с врождённой расщелиной лица», (2004). Полученные в ходе исследования результаты внедрены в Кубанской, Омской, Волгоградской медицинских академиях, Ставропольском государственном университете и Ставропольском государственном аграрном университете.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на XXIII- XXX конференциях стоматологов Ставропольского края, (1993-2003), 17 конгрессе международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (1992), конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летнему юбилею A.A. Лимберга (1994), заседании проблемной комиссии и научно- координационном Совете Ставропольской государственной медицинской академии. Работа апробирована на Ученом совете стоматологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии совместно с членами проблемной комиссии, межкафедральном совещании на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО СтГМА .

По теме диссертации опубликованы 46 печатных работ, 1 авторское свидетельство на изобретение, 1 монография, 2 методические рекомендации, 3 учебно-методических пособия с грифом УМО МЗ РФ, 4 рационализаторских предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Результаты исследования основаны на анализе клинических наблюдений, лечения и психологического тестирования 1488 больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, состоящих на диспансерном учете в Ставропольском межобластном центре по оказанию помощи детям с врожденной патологией лица. Возраст и клинический диагноз больных, состоящих на диспансерном учете, представлен в таблице 1.

При проведении клинико-параклинических исследований были выделены следующие группы обследованных. Первая группа (основная) - 863 больных с односторонней расщелиной верхней губы, что составило (58,03+1,28 %) от общего числа обследованных. Подгруппа 1А - с изолированной расщелиной верхней губы - 374 пациента (43, 34+1,69 %); подгруппа 1В - с расщелиной верхней губы и неба - 489 пациентов (56,66+1,69 %). Вторая группа (сравнительная) состояла из 279 пациентов с двусторонней расщелиной верхней губы и неба, что составило (18,75 ± 0,84%) от общего числа обследуемых. Третья группа (сравнительная) включала 346 больных (23,25±1,18%) с верифицированной изолированной расщелиной неба. Из общего числа обследованных была создана четвертая группа, состоящая из 398 пациентов, у которых объективизировалась эффективность первичной пластики верхней губы по разработанной нами методике с помощью показателя косметического изъяна верхней губы (ПКИВГ). Клинические проявления послеоперационной деформации верхней губы и особенности их устранения были подвергнуты клиническому анализу в подгруппе 4А, состоящей из 271 ребенка с вроженной расщелиной верхней губы и неба.

Согласно принятой, в нашем центре врачебной программе помощи детям с врождённой патологией лица - пластическое закрытие дефекта неба больным с вертикальными расщелинами проводилось в два этапа. Первый этап- восстановление мягкого неба (стафилопла-стика) проводился в 2-2,5 года и второй этап - пластическое закрытие твердого неба (уранопластика) в 5-6 летнем возрасте. Первичная пластика мягкого неба, по разработанной в нашем центре методике, проведена у 658 пациентов.

Таблица 1

Возраст пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и неба, состоящих на учете в Ставропольском межобластном центре по оказанию помощи детям с врожденной патологией лица

Тип расщелины лица Возраст пациентов в годах Все го

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Односторонняя расщелина верхней губы 44 35 31 36 33 29 33 26 24 22 15 19 13 14 374

Односторонняя расщелина верхней губы и неба 57 51 50 45 36 41 32 34 30 27 25 22 20 19 489

Изолированная расщелина твердого и мягкого неба 32 36 29 26 33 22 20 32 33 13 И 15 21 23 346

Двусторонняя расщелина верхней губы и неба 34 30 24 26 22 23 21 20 16 15 13 10 11 14 279

Всего 167 152 134 133 124 115 106 112 103 77 64 66 65 70 1488

Оперативное устранение расщелины твердого неба или пластика переднего отдела твердого неба проведена 581 больному. Оценка исхода оперативного восстановления твердого неба проводилась также через один месяц после выписки больного из стационара. Отдаленные результаты первичной пластики твердого и мягкого неба проанализированы у 886 пациентов с врожденными вертикальными расщелинами лица (таблица 2). Среди этого количества больных, односторонняя расщелина верхней губы и неба отмечалась у 389 детей, изолированная расщелина неба- у 275 человек и 222 пациента имели двустороннюю расщелину верхней губы и неба.

Хирургическое вмешательство по закрытию расщелины альвеолярного отростка, у больных с врожденными расщелинами лица, проведено по разработанной нами методике 256 пациентам, отдаленные результаты этого лечения проанализированы у 188 детей.

Устранение остаточной деформации наружного носа по разработанной нами методике проведено у 108 пациентов с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба. Отдаленные результаты исправления формы наружного носа у больных с врожденной односторонней расщелиной губы и неба проанализированы у 89 пациентов.

После проведения обязательного комплекса лечебных мероприятий среди больных с врожденными вертикальными расщелинами, находящихся на диспансерном учете, у 341 пациента (22,92 ± 1,08%) отмечалось развитие вторичных деформаций костей лицевого скелета (таблица 3). Спектр вторичных деформаций челюстных костей у этой категории больных был представлен следующей патологией, верхней ретро - микрогнатией у 226 (66,28± 2,55%), нижней про - и макрогна-тией у 29 подростков (8,50± 1,50%), сочетанная деформация определялась у 86 обследуемых (25,21± 2,35%).

Среди больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы и неба недоразвитие верхней челюсти отмечалось у 69 детей (30,53 ± 3,06 %), развития нижней макрогнатии у 8 пациентов (27,59 ± 8,25%), вторичные деформации верхней и нижней челюсти наблюдалось у 18 больных (20,93 ± 4,38%).

У пациентов с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба недоразвитие верхней челюсти верифицировано у 103 человек (45,57 ± 3,31 %), макрогнатия нижней челюсти - у 15 пациентов (51,72 ± 9,27%), сочетанная деформация верхней и нижней челюсти отмечалась у 54 больных (62,79 ± 5,19%).

Таблица 2

Результаты первичной пластики неба у больных с врожденными расщелинами лица

Результаты оперативного вмешательства первичной пластики неба

хороший удовлетворительный относительно удовлетворительный неудовлетворительный всего

Тип расщелины лица абс. относительный абс. относительный абс. относительный абс. относительный абс.

Односторонняя расщелина верхней губы и неба 72 18,51 ±3,88% 274 70,44 ± 5,35 % 28 7,20 ± 1,71% 15 3,85 ± 0,35 % 389

Изолированная расщелина твердого и мягкого неба 87 31,63 ±4,60% 147 53,45 ± 9,04 % 30 10,90 ± 3,53 % 11 4,00 ± 1,39 % 275

Двусторонняя расщелина верхней губы и неба 54 24,32 ±8,29% 124 55,86 ±11,1% 18 8,11± 3,35 % 26 11,71± 4,65 % 222

Итого: 213 24,04 ± 2,06 % 545 61,51± 2,67% 76 8,58 ± 0,88 % 52 5,86 ± 0,62 % 886

Характер вторичных деформаций костей лицевого скелета у больных с врождёнными расщелинами верхней губы и неба

вторичные деформации челюстных костей

Тип расщелины лица верхняя микрогнатия нижняя макрогнатия сочетанная деформация

Односторонняя расщелина верхней губы и неба Абс. Относ. Абс. Относ. Абс. Относ.

69 30,53 ± 9,38 % 8 27,59 ± 68,88 % 18 20,53 ± 18,97%

Изолированная расщелина твердого и мягкого неба 54 23,89 ± 8,04 % 6 20,69 ± 56,58 % 14 16,28 ± 15,84 %

Двусторонняя расщелина верхней губы и неба 103 45,58 ± 10,97 % 15 51,72 ±86,10% 54 63,19 ±27,04%

Всего 226 100 % 29 100 % 86 100 %

Верхняя микрогнатия у больных с врожденной расщелиной неба отмечалась в 54 случаях (23,89± 2,84%), развитие нижней макрогна-тии - у 6 пациентов (20,69± 7,52%), в аномальном сочетании эти скелетные деформации были обнаружены у 14 детей (16,28±3,98%).

Таким образом, данные проведенного исследования наглядно свидетельствуют о том, что у детей и подростков с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба вторичные деформации челюстных костей встречаются статистически чаще, чем у больных с расщелиной верхней губы и неба или у детей с изолированной расщелиной неба.

Психологическое состояние детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области и их родителей исследовалось с помощью общепринятых методик психологического тестирования, рекомендованных МЗ РФ для практического здравоохранения.

В экспериментально-психологическом обследовании приняло участие 1028 человек, из которых пятую группу составили 515 пациентов - дети с врожденной патологией лица, шестая (контрольная) группа представлена 258 практически здоровыми детьми. Седьмая группа состояла из родителей детей с врожденной патологией лица -181 человек и в восьмую контрольную группу включены 74 человека родителей, имеющих практически здоровых детей.

Экспериментально-психологическое обследование детей с врожденной патологией лица и их родителей проводилось в основном в условиях стационара. Госпитализация детей соответствовала врачебной программе помощи детям с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области для проведения хирургического этапа лечения. Возрастной диапазон юных пациентов от 5-14 лет выбран целенаправленно. Опыт общения с детьми показал, что уже с пяти- шестилетнего возраста возможно осуществление рационально-эмоционального диалога, что способствовало самостоятельному выполнению специализированных заданий по психологическому тестированию. Среди пациентов с врожденной патологией лица, участвующих в психологическом обследовании и медико-психологической реабилитации, лиц мужского пола зафиксировано 351 (68,16%) и женского пола соответственно - 164 (31,84%) обследованных. Результаты психологического исследования по возрастным группам представлены в таблице 4.

Психологическое обследование родителей имеющих детей с врожденным пороком развития челюстно-лицевой области в динамике

отклонение от аутогенной нормы СО (тест Люшера) первичное исследование повторное исследование вегетати-ный коэффициент ВК(тест Люшера) первичное исследование повторное исследование результаты тестирования по методу Кеттела первичное исследование повторное исследование

относительные значения % относительные значения % относительные значения %

высокий 20<°о 21,06 12,28 высокий 1,5«» 8,70 0 шкала МБ 57,70 42,10

средний 14< 20 31,58 61,40 норма 1 <1,5 47,83 70,18 шкала РВ 11,54 11,00

низкий 0< 14 47,37 26,31 низкий 0< 1 43,48 29,82 ММ^В по норме 30,77 26,31

Психодиагностика всех обследованных проводилась с использованием пяти методик психологического тестирования: 16 факторный опросник Р.Кетгелла, проективная методика М. Люшера, личностный опросник Шмишека, методики Спилберга-Ханина и Шкала депрессии.

Аналогичное экспериментально-психологическое исследование с применением всех пяти методов нами было проведено у 181 родителя, находящегося в стационаре по уходу за ребенком с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Полученные результаты психологического обследования детей и родителей были подвергнуты многомерной непараметрической статистике в виде дискриминантно-го анализа (С.Ф. Ступак, И.В. Боев, 1978).Сравнительный анализ проводился с использованием критерия Х-квадрат, исходя из нулевой гипотезы, что никакого отличия между экспериментальными результатами сравниваемых групп нет (К. Браунли, 1977).

Анализ результатов проведенных оперативных вмешательств, объективизация эффективности оперативных технологий подверглись обработке цифровых данных с использованием методов вариационной статистики и пакета статистических программ «Statistica for Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно отдаленных результатов первичной хейлопластики из 175 детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы эффективное устранение анатомических нарушений с хорошим исходом оперативного вмешательства отмечалось только у 8% больных. У 92% больных отмечался невысокий эффект оперативных вмешательств из-за развития послеоперационной деформации кожной части, красной каймы, слизистой оболочки верхней губы, наличия дефекта в области дна носового хода и нарушения непрерывности круговой мышцы рта.

Послеоперационная деформация верхней губы у больных с врожденной односторонней расщелиной носила сугубо индивидуальный характер и выявлялась преимущественно в области красной каймы (72,57+3,37%) и кожной части губ (69,71 ±3,47%). Косметические нарушения, обусловленные вторичной деформацией в области дна носового хода (35,43±3,62%), слизистой оболочки верхней губы (23,43 ±3,20%) и круговой мышцы рта (22,28±3,15%), формировались значительно реже, а их клиническая вариативность была ограничена.

В случае, если деформация выявлялась в пределах только одного тканевого образования верхней губы, то исход хейлопластики оценивался как удовлетворительный- 24% случаев, при наличии вторичной деформации в области двух тканевых образований- относительно удовлетворительный- 28% случаев. Результат первичной хейлопластики оценивался как неудовлетворительный в случае локализации послеоперационной деформации в пределах трех и более тканевых образований верхней губы - 40% случаев.

Анализ проведенных наблюдений дал основание считать одним из причинных факторов развития послеоперационной деформации, скорее всего, исходную степень выраженности анатомо-функциональ-ных нарушений верхней губы, что подтверждалось достоверно более высоким числом послеоперационных деформаций у больных с полной расщелиной - у 95% детей, по сравнению с показателем, полученным в группе детей с частичной расщелиной верхней губы в 85% случаев (р<0,05).

Характер вторичной деформации верхней губы у больных после хейлопластики, выполненной по методам Теннисона или Милларда, заметно различался между собой, а ее развитие во многом определялось нарушениями оперативной техники, допущенными на этапе выполнения операционных разрезов. Косметический изъян в области верхней губы, восстановленной по способу Теннисона, чаще всего локализовался на красной кайме и кожной части губы (61,29±6,18%). Вторичная послеоперационная деформация в области дна носового хода отмечена у 45% детей, круговой мышцы рта - 32% прооперированных.

После устранения врожденной односторонней расщелины верхней губы с использованием пластики по методу Милларда послеоперационная деформация в области красной каймы (78,76±3,84%) и кожной части (74,34±4,10%) выявлялась достоверно чаще (р<0,05). Однако, по сравнению с методом Теннисона при этом варианте хейлопластики у детей с большим успехом удавалось восстановить дно носового хода и непрерывность круговой мышцы рта. При пластике верхней губы по методу Милларда деформация в области носового хода отмечалась лишь в 30% наблюдений (р<0,05) и круговой мышцы рта у 16% больных (р<0,05). Учитывая, что после операций по методу Теннисона локализация деформаций верхней губы отмечалась в нижней ее части, то у девочек данный метод наиболее предпочтителен. Методика Милларда оставляла деформацию преимущественно в верх-

19

ней части губы, что служило выбором в пользу пациентов мальчиков. Обнаруженные особенности последствий оперативных вмешательств служат основанием для индивидуального подхода к выбору методов операций.

С одинаковой оперативной результативностью в процессе оперативного лечения, выполненного по способу Теннисона и Милларда, удавалось сформировать преддверие полости рта, а послеоперационная деформация в области слизистой оболочки верхней губы выявлялась реже, составляя соответственно 19% и 26% (р>0,05).

Показанием для коррекции верхней губы являлось наличие у ребенка косметического изъяна в пределах даже одного тканевого образования, вследствие чего потребность в этом виде помощи возникала у 92% обследованных детей. Устранение послеоперационной деформации верхней губы следует считать оптимальным в 2-3 летнем возрасте, что связано с полноценным созреванием рубцовых тканей.

Использование показателя косметического изъяна верхней губы (ПКИВГ), как метода объективизации результатов первичной пластики, помогало не только установить специализированные показания к корригирующей операции, но и определить индивидуальный подход к лечению больных с удовлетворительным, относительно удовлетворительным и неудовлетворительным исходом первичной хейлопластики.

При определении способа индивидуального корригирующего лечения ведущим принципом являлся щадящий подход проведения оперативного вмешательства. По этой причине у больных с удовлетворительным и относительно удовлетворительным исходом первичной хейлопластики повторная операция ограничивалась пределами деформированных тканевых образований верхней губы. Предлагаемый подход к корригирующему оперативному лечению заключался в экономном иссечении рубцовых тканевых изменений, при условии тщательного сопоставления анатомических ориентиров верхней губы. Укорочение тканей верхней губы по линии послеоперационного рубца устранялось перемещением встречных треугольных лоскутов, основываясь на применении математических расчетов по A.A. Лимбергу.

Соблюдение щадящего принципа корригирующей операции у больных с удовлетворительным и относительно удовлетворительным исходом первичного лечения позволяло исправить имеющиеся у них косметические нарушения в процессе непродолжительного и малотравматичного хирургического вмешательства.

Неудовлетворительный исход первичной пластики верхней губы независимо от степени и характера послеоперационной деформации требовал для своего исправления повторного проведения в полном объеме лоскутной хейлопластики. Настоящей задаче с хорошим конечным результатом отвечают способы пластики верхней губы по методам Теннисона или Милларда.

Предлагаемый подход к проведению коррекции верхней губы обеспечивал максимальное уменьшение неудовлетворительных (р<0,01) и существенное увеличение числа хороших результатов повторной пластики (р<0,01) при сравнительно невысоком показателе удовлетворительного (р<0,05) и заметном снижении относительно удовлетворительного (р<0,05) исходов восстановительного лечения (таблица 5).

Таблица 5

Результаты корригирующего оперативного вмешательства у больных с послеоперационной деформацией верхней губы

Результат лечения До корригирующей операции После корригирующей операции

абсолют. относит.% абсолют. относит.%

хороший - 85 66,92±4,18%

удовлетворительный 28 22,04±3,68 27 21,26±3,63

относительно удовлетворительный 37 29,13±4,03 15 11,82±2,86

неудовлетворительный 62 48,82±4,43 ~ -

всего 127 127

В разработанной нами программе помощи детям с врожденными расщелинами губы и нёба оперативное закрытие остаточного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти выделялось в самостоятельный этап лечения, который следовало проводить в 2-3 летнем возрасте в случае изолированной расщелины и с 7-летнего возраста в случае сквозной расщелины губы и неба.

Необходимость и своевременность предлагаемого подхода к оперативному вмешательству выявлялась у 82% детей с врожденной

односторонней расщелиной верхней губы. Дети, имеющие частичную расщелину верхней губы, в подобном лечении не нуждались, так как костное повреждение в области альвеолярного отростка у них имело вид бороздки без дефекта и без сообщения между ротовой и носовой полостями.

Разработанная нами методика операции по закрытию дефекта альвеолярного отростка основана на создании в области расщелины альвеолярного отростка двойного слоя мягких тканей, обращенных эпителиальной выстилкой, с одной стороны, в полость носа, а, с другой - в полость рта.

В ходе операции окаймляющим разрезом рассекались мягкие ткани вокруг расщелины альвеолярного отростка, отслаивались от кости и поворачивались эпителием в сторону носового хода. Образовавшаяся раневая поверхность в области альвеолярного отростка накрывалась лоскутом из слизистой оболочки верхней губы. Лоскут фиксировался к слизистой оболочке альвеолярного отростка и переднего отдела неба швами из кетгута.

Разработанная и предлагаемая методика устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти у всех больных обеспечивала надежное разобщение ротовой и носовой полостей с формированием достаточного слоя мягких тканей в области недоразвитого края грушевидного отверстия. Однако, у 14% больных предлагаемое оперативное вмешательство осложнялось формированием рубцового тяжа в области преддверия полости рта, вследствие чего возникала необходимость проведения повторной операции для рассредоточения тканей лоскута из слизистой оболочки верхней губы, перемещенного на альвеолярный отросток.

Закрытие расщелины альвеолярного отростка в программе восстановительного лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы обеспечивало условия для исправления формы наружного носа.

Деформация наружного носа оказывает существенное влияние на оценку эстетического ущерба лица у всех пациентов с односторонней расщелиной верхней губы, в связи с чем, необходимость в восстановлении его формы у этих больных имела абсолютный показатель равный 100%.

Несмотря на столь высокую потребность в данном виде хирургической помощи, исправление формы наружного носа было проведено только 6% больных от общего числа нуждающихся. Главным причинным фактором такого положения являлась сложность ринопласти-

ки, требующая для своего выполнения соответствующей подготовки хирурга.

Выполнение данной задачи разделялось на два хирургических этапа. Методика восстановления формы наружного носа предусматривала в начале проведение контурной пластики верхнечелюстной кости в области недоразвитого нижненаружного края грушевидного отверстия, а на втором этапе по прошествии 1,5-2 месяцев устранялась деформация кожно-хрящевой части носа. Целью первого этапа ринопластики являлось восстановление контура грушевидного отверстия на стороне расщелины до симметричного положения со здоровой стороной. Для этого нами был разработана и внедрена технология изготовления полисульфонового трансплантата.

Моделирование трансплантата в точном соответствии с рельефом восстанавливаемого участка верхней челюсти является трудоемким процессом. Смоделированный трансплантат имел полукольцевидный изгиб в горизонтальной и сагиттальной плоскостях и седловидное основание. Трансплантат вводился через внутриротовой разрез с последующей укладкой на гипоплазированный участок грушевидного отверстия, охватывая его с наружной и внутренней сторон.

Исправление формы кожно-хрящевой части носа на втором этапе ринопластики проводилось через эндоназальные разрезы, соединяющиеся у основания кожной части перегородки носа; после мобилизации кожи выделялись большие хрящи крыла носа. Медиальная ножка большого хряща на стороне расщелины пересекалась, и крыло носа поднималось до симметричного положения со здоровой стороной. Хрящ фиксировался в смещенном положении швами, кожная рана ушивалась конским волосом.

Отдаленные результаты ринопластики подтверждают, что двух-этапное устранение деформации наружного носа позволяет полноценно и эффективно восстановить естественную форму носа у всех прооперированных больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы. Из представленных данных со всей очевидностью следует, что помощь больным с врожденной односторонней расщелиной верхней губы требует индивидуального подхода в структуре общей программы восстановительного лечения. Предлагаемая программа хирургической реабилитации направлена на последовательное устранение анатомических нарушений с восстановлением естественной геометрии лица у этой категории больных. Прежде всего, это заключается в устранении послеоперационной деформации верхней губы с

2-3 летнего возраста, закрытии дефекта альвеолярного отростка с 7 лет, а также восстановлении естественной формы наружного носа с 11-12 лет.

После выполнения обязательных восстановительных этапов лечения, согласно «Врачебной программы помощи детям с врожденной расщелиной верхней губы и неба» у пациентов иногда формируются различные варианты вторичных скелетных деформаций лица.

Костно-реконструктивное исправление вторичных послеоперационных деформаций костей лицевого скелета у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба имеет важное значение в мс дицинской реабилитации. К числу наиболее сложных деформаций относятся верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия (прогения). После проведенного хирургического устранения дефекта твердого и мягкого нёба в послеоперационный период отмечается деформирование верхнего зубного ряда, нарушается рост верхней челюсти, что приводит к развитию верхней микрогнатии. При отсутствии своевременной и плановой ортодонтической коррекции подобная деформация неизбежно влечет за собой формирование нижней макрогнатии.

Среди оперированных больных по поводу верхней микрогнатии 24 пациента (85,71+ 1,02%) имели двустороннюю расщелину верхней губы и нёба. Хирургическое вмешательство являлось основной частью восстановительного лечения и заключалось в проведении прерывистой остеотомии верхней челюсти.

Методика данного оперативного вмешательства разработана с учетом анатомического строения челюстных костей, прочность которых обусловлена утолщением компактного слоя в местах наибольшей функциональной нагрузки (контрфорсах). Сущность хирургического вмешательства заключается в пересечении кости только в пределах вертикально направленных контрфорсов верхней челюсти. Тем самым создавались условия для последующего устранения дистального положения верхней челюсти. Хирургический этап лечения больных с верхней микро - ретрогнатией проводился в условиях стационара.

Оперативное вмешательство на верхней челюсти у детей выполнялось с соблюдением щадящего принципа и проводилось через ткани, без дополнительных разрезов и скелетирования кости. Данное обстоятельство позволяет значительно сократить время операции, её травматичность, кровопотерю и свести к минимуму послеоперационные осложнения. Ортодонтическая часть лечения заключалась в перемещении тела верхней челюсти вместе с зубным рядом кпереди, кото-

рое проводилось на 7-10 сутки. Для этого применялись назубные шины или пластмассовые каппы с зацепными петлями и межчелюстными тягами.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения были благоприятны у всех пациентов, при этом выявлялись определенные преимущества данного способа: он малотравматичен и позволяет переместить тело верхней челюсти кпереди до 10 мм в течение 2-3 недель.

Методика прерывистой остеотомии верхней челюсти с последующим ортодонтическим лечением позволяет с высокой эффективностью и незначительной травматизацией корректировать форму средней зоны лица у больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба и позволяет добиваться у них ортогнатического соотношения зубных рядов.

Хирургическое лечение нижней макрогнатии проведено у 27 больного, среди которых пациенты с двусторонней расщелиной верхней губы составляли 29,63 % в возрасте 12-17 лет. В некоторых случаях нижняя прогнатия сочеталась с открытым прикусом, иногда с глубоким, и у большинства пациентов было обусловлено отсутствием блокирующего влияния верхнего зубного ряда на нижний.

У всех обследованных определялось увеличение угла нижней челюсти от 131 до 145°. По диагностическим моделям, рентгенограммам и антропометрическим данным определяли степень дистального и ротационного перемещения нижней челюсти. Перед операцией больным на зубные ряды фиксировали назубные шины с зацепными петлями.

Сущность операции заключалась в проведении двусторонней плоскостной остеотомии нижней челюсти с одновременным уменьшением тела нижнечелюстной кости. После остеотомии фрагменты нижней челюсти взаимно перемещались до ортогнатического соотношения зубных рядов и фиксировались в таком положении костными швами. После ушивания мягких тканей преддверья полости рта на зацепные петли накидывали эластические тяги.

Через месяц после операции снимались эластические тяги, и только в ночное время суток пациентам рекомендовалось ими пользоваться еще в течение 1,5 месяцев. Спустя в среднем 2-2,5 месяца, вся ортодонтическая конструкция удалялась.

Предложенный метод лечения использовался у 7 больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Ближайшие и отдаленные результаты двусторонней внутриротовой плоскостной сагитталь-

ной остеотомии были благоприятными в функциональном и косметическом отношении у всех прооперированных пациентов.

Хирургическая реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба является многоэтапным лечебным процессом в этой связи окончательная оценка оперативного лечения подобных больных может быть проведена только после выполнения всего восстановительного комплекса, предложенного врачебной программой.

Первичное экспериментально-психологическое обследование детей, страдающих врожденной патологией челюстно-лицевой облас- .

ти (ЧЛО), обнаруживает устойчивую тенденцию к аномальной личностной, психологической и поведенческой изменчивости от диапазона психологической нормы до диапазона аномальной личностной измен- >

чивости.

В процессе психологического обследования обнаружено существенное ухудшение микроклимата в семье, 73% родителей оценили атмосферу в семье как неблагоприятную, причем ведущей причиной, особенно в молодых семьях, становится проблема рождения ребенка с патологией ЧЛО, в 27% случаев родители детей, с врожденной патологией челюстно-лицевой области, состоят в разводе.

Объективизированные психотипологические признаки аномальной изменчивости обусловлены врожденной морфофункциональной недостаточностью эмбриональной закладки верхнечелюстной кости, которые осложнены необходимостью многократных оперативных вмешательств, сочетающихся с применением наркоза с раннего возраста, травмирования ростковых зон нёбной кости в ходе оперативных вмешательств, что потенцирует нарастание аномальной изменчивости органов, систем и личности.

Таким образом, у детей с ЧЛО наблюдается сочетанная консти- >

туционапьно-типологическая предиспозиция ВИД органического происхождения, психотипологическая предиспозиция и морфофункцио-нальная недостаточность эмбриогенеза верхнечелюстной кости. На- «

личие сочетанной конституциональной недостаточности обеспечивает невысокий уровень психологической толерантности к бытовым стрессорам, нестабильность индивидуального барьера психологической и психической адаптации, когда наблюдается снижение функциональных возможностей конституциональных механизмов компенсации и адаптации органов, систем и личности, что, в конечном итоге, приводит к нарушению психологического и психического здоровья детей, страдающих врожденной патологией ЧЛО.

Применение комплексной специализированной психологической помощи в структуре восстановительного лечения в виде методов психокоррекции и психотерапии детей с врожденной патологией ЧМО позволило достичь позитивного дрейфа аномальных личностных, психологических и поведенческих нарушений от диапазона аномальной психолого-биологической изменчивости до диапазона психолого-биологической нормы, восстановив психологическое и психическое здоровье значительного количества пациентов с изучаемой патологией. Психокоррекционная и психотерапевтическая нейтрализация конституциональных механизмов декомпенсации и дезадаптации обеспечила полноценную социально-психологическую адаптацию детей среди сверстников и в макросоциуме.

Устойчивое состояние апатии, тревожности или депрессивных переживаний, преобладающих у родителей, имеющих детей с врожденной патологией ЧЛО, в процессе проведения специализированной психологической или психотерапевтической помощи сменилось чувством психовегетативного комфорта, эмоциональной стабильности и личностной адекватности, что способствовало успешной социально-психологической адаптации в обществе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Комплексное восстановительное лечение и медико-психологическая реабилитация детей с врожденными пороками ЧЛО должна проводиться в условиях специализированных центров.

2. Полноценная врачебная программа реабилитации детей с врожденными аномалиями лица должна обязательно включать психологическую коррекцию и психотерапию.

3. Целесообразно введение в штат специализированных стоматологических центров медицинских (клинических) психологов и врачей психотерапевтов.

4. В индивидуальный лечебный план для детей с врожденной патологией ЧЛО, необходимо включить обязательную психологическую подготовку пациента перед оперативным вмешательством и после него.

5. В психотерапевтической коррекции и психологической помощи нуждаются как родители детей- инвалидов так и другие члены семьи, участвующие в их воспитании. Подготовка к хирургической коррекции и послеоперационная адаптация семьи проходит более эф-

фективно на фоне специализированной психолого-психотерапевтической помощи.

6. Психолого-психотерапевтическая помощь позволяет достичь желаемой социально-психологической адаптация членов семьи, в которой родился ребенок с пороком развития, что позволяет уменьшить вплоть до нивелировки внутриличностный конфликт, препятствующий личностной гармонизации.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные клинические исследования наглядно свидетельствуют о том, что у детей и подростков с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба вторичные деформации челюстных костей встречаются статистически чаще, чем у больных с расщелиной верхней губы и неба или у детей с изолированной расщелиной неба.

2. У детей с патологией ЧЛО на статистически достоверном уровне наблюдается морфофункциональная недостаточность эмбриогенеза верхнечелюстной кости, сочетающаяся с конституционально-типологической предиспозицией ВИД органического происхождения, психотипологической предиспозицией личности, что создает условия для формирования психолого-биологической изменчивости детей и подростков. Последняя проявляется не только в виде челюстно-лице-вой патологии, но и аномальных личностных и поведенческих нарушений, свойственных конституциональному диапазону аномальной психолого-биологической изменчивости.

3. Разработанные оперативные технологии направлены на восстановление эмбрионально обусловленного морфофункционального дефекта челюстно-лицевой области у детей и подростков, на повышение уровня и качества комплексной хирургической, логопедической и психологической реабилитации детей с врожденным пороком развития лица.

4. Наличие коморбидной конституционально-типологической недостаточности обусловливает невысокий уровень психолого-биологической толерантности, когда наблюдается снижение функциональных возможностей конституциональных механизмов компенсации и адаптации отдельных органов, систем и, в целом, личности, приводя к нарушению соматического, психологического и психического здоровья детей, что обусловливает необходимость разработки комплексных

программ восстановительного хирургического и медико-психологического лечения детей и их родителей.

5. Рождение и воспитание ребенка с врожденными аномалиями ЧЛО является значимым и интенсивным психотравмирующим фактором, негативно отражающимся на психологическом и психическом здоровье родителей. Родители детей с врожденной патологией ЧЛО характеризуются негативным психотипологическим дрейфом в сторону диапазона аномальной личностной изменчивости с нарастанием тревожных, субдепрессивных и астенических переживаний, с усилением личностной дисгармонии, приводящей к нарушениям семейных, производственных и дружеских взаимоотношений. Формируется порочный круг, когда и дети, и родители отличаются аномальной личностной и поведенческой изменчивостью, нарастающей в микро- и мак-росоциальной средах.

6. В структуре аномальных личностных и поведенческих нарушений у детей с врожденной патологией ЧЛО преобладает усиление проявлений конституциональной и ситуативной тревожности, нарастание общей невротизации с заметными признаками астенизации и субдепрессивных переживаний, а также усиление признаков минимальной мозговой недостаточности, на фоне которой быстрее и легче структурируются невротические и психосоматические симптомоком-плексы.

7. Формирование специализированной комплексной хирургической, психологической, логопедической и психотерапевтической помощи детям, социально-психологической помощи семьям в Центрах реабилитации детей с врожденной патологией ЧЛО позволяет добиться позитивного психотипологического дрейфа в конституциональном континууме из диапазона аномальной психолого-биологической изменчивости в сторону диапазона психолого-биологической нормы.

8. В процессе проведения комплексной специализированной медико-психологической помощи в виде психокоррекции аномальных личностных и поведенческих нарушений у родителей, в виде различных методов психотерапии, направленных на нивелировку невротических и психосоматических расстройств у детей, наблюдается, во-первых, мотивационное осознание необходимости многократных оперативных вмешательств с частым применением наркоза; во-вторых,

усиление волевого компонента, направленного на когнитивные формы познания мира и на гармонизацию межличностных отношений.

9. Специализированная психологическая и психотерапевтическая помощь позволяет добиться у родителей восстановления адекватного самосознания в виде повышения самооценки, снижения уровня общей тревоги в результате осознания необходимости объективизации прогноза оперативного лечения ребенка. В структуре семейных отношений наблюдаются позитивные сдвиги, когда 53% родителей оценивают психологическую атмосферу в семье как комфортную и уравновешенную, что повышает возможности адаптации семьи в макросоциуме с разрывом порочного круга в виде семейной самоизоляции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Vodolatsky М.Р., Zelensky V.A. Correcting Operation on the Upper Lip after a Primary Cheiloplasty //17-th congress of international association for Maxillo-Facial Surgery-StPeterburg, eis, 1992-C.170.

2. Зеленский B.A., Водолацкий М.П. Показания и планирование корригирующего лечения после первичной хейлопластики у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы: Метод, рекомендации. -Ставрополь, 1993.С.14.

3. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Устранение деформации наружного носа у больных с врожденной расщелиной верхней губы: Методические рекомендации -Ставрополь, 1993,с.12.

4. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Исправление деформаций носа при односторонней расщелине верхней губы Сб. научных трудов ЦНИИС, Москва, 1993, с.53-58

5. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Хирургическая реабилитация больных с врожденной односторонней расщелиной после первичной хейлопластики Сб. научных трудов конференции челюстно-лицевых хирургов. Тезисы докладов. С-Петербург, 1993г., с. 62

6. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Устранение деформации верхней губы после первичной хейлопластики /Сб.науч.тр. Актуальные проблемы стоматологии-Ставрополь, 1994, с.11-14

7. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Пластика наружного носа при односторонней врожденной расщелине /Сб.науч.тр. Актуальные проблемы стоматологии- Ставрополь, 1994, с.22-26

8. Зеленский В.А., Водолацкий М.П., Бочкова И.В. Устранение деформации наружного носа у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы /Сб.науч.трудов Актуальные вопросы стоматологии, Волгоград, 1994, том 49 вып.1 с.20-24

9. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Пути профилактики послеоперационных деформаций верхней губы у больных с врождённой расщелиной. В кн. Профилактические аспекты стоматологии детского возраста Ижевск, 1994,с.70-73

10. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Б.Г. Бабанина и др. Хирургическая коррекция губы после первичной хейлопластики. Сб. научных трудов «Актуальные вопросы хирургии детского возраста» Ставрополь, 1995, с.89-91

11. Зеленский В.А., Б.Г. Бабанина, 0.3. Алиев, Г.Р. Абдуллаев. Планируемый и фактический объём хирургического лечения детей с

врождённой расщелиной верхней губы и нёба. Сб. научных трудов «Актуальные вопросы хирургии детского возраста» Ставрополь, 1995, с.91-94

12. Зеленский В.А., Водолацкий М.П., Бабанина Б.Г., Водолац-кий В.М. Программа медицинской помощи и реабилитации детей с врождённой расщелиной верхней губы и неба. Сборник научных трудов Архангельск, 1995, с. 13-15

13. Зеленский В.А., Дукаев B.C. Реабилитационные мероприятия в программе помощи детям с врождённой расщелиной верхней губы после первичной хейлопластики. Сборник научных трудов итоговой конференции студентов и молодых ученых Ставрополь, 1994, НОСИМУ, с.42-45

14. Зеленский В.А., Водолацкий М.П., Мухорамов Ф.С. Хирургическое лечение нижней прогнатии у подростков. Сб. научных трудов «Актуальные вопросы современной стоматологии» Элиста, 1998,с.76-79

15. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Пластика носа у больных с врождённой расщелиной верхней губы. «Актуальные вопросы современной стоматологии» Элиста, 1998, с.79-82

16. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Хирургическая реабилитация больных после первичной пластики губы. «Актуальные вопросы современной стоматологии» Элиста, 1998, с.82-86

17. Зеленский В. А., Водолацкий М.П. Исправление деформации наружного носа при односторонней врожденной расщелине верхней губы. Сб. научных трудов «Экология и здоровье человека», г. Ставрополь, 1998, с. 71-74

18. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Коррекция верхней губы у детей с врожденной односторонней расщелиной после первичной хейлопластики Сб. научных трудов «Экология и здоровье человека», г. Ставрополь, 1998, с. 71-74

19. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Устранение деформации верхней губы после первичной хейлопластики. Сб. научных работ «Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии», Ставрополь,1998, с.261-263

20. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Пластика наружного носа при врожденной односторонней расщелине верхней губы. Сб. научных работ «Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии», Ставрополь, 1998, с.263-266

21. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Этапная хирургическая реабилитация больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы Сб. научных работ «Современные аспекты теоретической и практической стоматологии», Элиста,1999,с.118-124

22. Зеленский В. А., Водолацкий М.П. Пластика носа у больных с врожденной расщелиной верхней губы Сб. научных трудов «Вопросы стоматологии» Курск,1998, с.136-138

23. Зеленский В.А., Водолацкий М.П., Мухорамов Ф.С. Хирургическое лечение нижней прогнатии у подростков. Сб. научных трудов «Вопросы стоматологии» Курск, 1998, с. 13 8-141

24. Зеленский В.А., Водолацкий М.П. Хирургическая реабилитация больных после первичной пластики губы. Сб. научных трудов «Вопросы стоматологии» Курск,1998, с.141-144

25. Зеленский В.А., Беседина M.JI., Беседин С.Г. Особенности эмоциональной сферы у детей с минимальной мозговой дисфункцией с врожденными аномалиями развития челюстно-лицевой области. Сб. материалов краевой научно-практической конференции г. Пятигорск, 2000, с.45-48

26. Зеленский В.А., Беседина M.JL, Агранович О.В. Патохарак-терологические изменения у взрослых членов семьи воспитывающих ребенка с врожденным пороком развития челюстно-лицевой области. Сб. научных трудов «Здоровье», Ставрополь, 2001 г., с.295-297

27. Зеленский В.А., Водолацкий М.П., Мухорамов Ф.С., Мухорамов Ф.Ф. Оценка результатов хирургического лечения больных с врожденными расщелинами губы и неба. В сб. Научных трудов «Актуальные вопросы стоматологии», г. Ростов на Дону, 2002, с 28-30

28. Зеленский В.А., Водолацкий М.П., Мухорамов Ф.С., Мухорамов Ф.Ф. Пластика дефекта неба слизисто-мышечным лоскутом с языка. В сб. Научных трудов «Актуальные вопросы стоматологии», г. Ростов на Дону, 2002, с.ЗО-31

29. Зеленский В.А., Водолацкий М.П., Мухорамов Ф.С., Мухорамов Ф.Ф. Частота и характер вторичных деформаций костей лицевого скелета у больных с врожденными расщелинами лица. В сб. Научных трудов «Актуальные вопросы стоматологии», г. Ростов на Дону, 2002, с. 31-33

30. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Мухорамов Ф.Ф., Овер-ченко А.Б. Профилактика мезиального прикуса. В сб. научных, трудов «Актуальные вопросы охраны укрепления здоровья населения Ставропольского края», Ставрополь, 2003-стр. 27-29

31. Зеленский В.А. Динамика характерологических изменений у детей с врожденной патологией ЧЛО и их родителей. Методические рекомендации для студентов, Ставрополь, 2003, С. 16

32. Зеленский В.А. Психологическая реабилитация детей с врожденной расщелиной лица и их родителей. Методические рекомендации для врачей- интернов, Ставрополь, 2004, С.21

33. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Мухорамов Ф.Ф. Помощь детям с врождёнными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба. Современные медицинские технологии, Сб. научных работ, Ставрополь, 2004, с. 125-128

34. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Мухорамов Ф.Ф. Пластика дефекта нёба слизисто-мышечным лоскутом с языка. Современные медицинские технологии, Сб. научных работ, Ставрополь, 2004, с. 128-130

АВТОРСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

М.П. Водолацкий, В.А. Зеленский, И.В. Бочкова. Способ контурной пластики нижненаружного края грушевидного отверстия у больных с врождённой расщелиной верхней губы. Патент № 2090154, 1997.

МОНОГРАФИИ И ПОСОБИЯ

1. Зеленский В.А., Боев И.В. Аномальные личностные, поведенческие и невротические изменения у детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области и их родителей. Учебно-методическое пособие, гриф УМО МЗ РФ, Ставрополь, 2003, С.80

2. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Учебное пособие, гриф УМО МЗ РФ, Ставрополь, 2003, С.256

3. Зеленский В.А., Водолацкий М.П., Бабанина Б.Г. и др. Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний. Учебное пособие, гриф УМО МЗ РФ, г. Ставрополь, 2004,С.200

4. Зеленский В.А., Боев И.В. Аномальная личностная изменчивость у членов семьи имеющей ребенка с врожденной расщелиной лица. Монография, Ставрополь, 2004, С. 106

НАУЧНЫЕ СТАТЬИ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПЕЧАТИ

1. Зеленский В.А., Водолацкий М.П., Беседина М.Л. Закономерности становления психологического статуса детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области. Рукопись депонирована в ГЦМБ № Д-26648 от 5.12. 2000 г.

2. Зеленский В.А., Кржечковский А.Ю., Беседина М.Л. Психические расстройства у членов семьи воспитывающих ребенка с врожденным пороком челюстно-лицевой области. Рукопись депонирована в ГЦМБ № Д 26649, 5.12. 2000 г.

3. Зеленский В.А. Комплексная оценка результатов хирургического лечения больных. Депонирована в ГЦМБ, № Д- 27335, 2003г.

4. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Мухорамов Ф.Ф. Организация комплексной реабилитации детей с врожденными расщелинами лица. Депонирована в ГЦМБ, № Д-27336, 2003г.

5. Зеленский В.А., Тарасова С.И., Беседина М.Л. Результаты психологического тестирования детей с врожденными пороками развития лица в динамике. Журнал «Вестник СГУ», 2004, вып.37, с. 67-72

6. Зеленский В.А., Тарасова С.И., Беседина М.Л. Пролонгированное наблюдение за изменениями психологического состояния членов семьи имеющих ребенка- инвалида детства. Журнал «Вестник СГУ», 2004, вып. 37, с. 53-57

7. Зеленский В.А., Тарасова С.И. Использование компьютерных технологий в психо-медико- педагогических исследованиях. Материалы международной конференции «Информационные технологии в образовании, технике и медицине», Волгоград, 2004г., с.285-291

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.Водолацкий М.П., В.А.Зеленский, Мухорамов Ф.С. Способ устранения деформации наружного носа у больного с врожденной расщелиной верхней губы. Удостоверение №739, 1993.

¿.Водолацкий М.П., Мухорамов Ф.С., В.А.Зеленский Способ закрытия дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти у больного с врожденной расщелиной верхней губы. Удостоверение №738, 1993.

3.Водолацкий М.П., Зеленский В.А. Способ оценки результата хей-лопластики у больного с врожденной односторонней расщелиной верхней губы. Удостоверение №731, 1993.

4.Водолацкий М.П., Зеленский В.А. Способ корригирующего лечения больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы после первичной хейлопластики. Удостоверение №732,1993.

РНБ Русский фонд

2005-4 47752

ЗЕЛЕНСКИЙ Владимир Александрович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 01.03.05. Подписано в печать 01.03.05. Формат 60x84 '/|6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 4,0. Уч.-изд. л. 4,2. Заказ 1750. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

3622,й?щ 1133

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Восстановительное лечения детей с врождённой патологией челюст-но-лицевой области не должно ограничиваться только устранением первичных анатомо-функциональных нарушений, необходимо больше уделять внимания профилактике вторичных послеоперационных деформаций и разработке способов их устранения (309; 275; 338; 315; 325; 397; 480; 489;).

Постоянное совершенство используемых оперативных методик всё ещё не приносит желаемого эстетического результата хирургического лечения. В 60- 80% случаев у больных с врожденной расщелиной лица после проведения обязательного объёма хирургического лечения выявляются вторичные послеоперационные деформации мягких тканей лица и костей лицевого скелета (262; 257; 276; 246; 266; 364; 415; 344;).

На конечный эстетический результат восстановительного лечения больных с вертикальными расщелинами лица значительное влияние оказывают вторичные послеоперационные деформации мягких тканей лица и костей лицевого скелета (20; 4; 60; 38; 45; 358; 380; 407;).

Деформация наружного носа у больных с врождённой односторонней расщелиной верхней губы оказывает значительное влияние на эстетический результат восстановительного лечения. Устранение костной и кожно-хрящевой деформации наружного носа является одним из наиболее сложных оперативных вмешательств в пластической хирургии лица. Поэтому поиск более совершенных методов ринопластики продолжается (5; 300; 27; 229; 3; 397; 363; 375;).

Отсутствие чётких критериев оценки отдельных хирургических этапов при устранении дефектов и деформаций у больных с врождённой расщелиной лица осложняет выявление показаний к корригирующему лечению и определение сроков его проведения (21; 111; 56; 14; 121; 390; 363; 411;).

Существующие врачебные программы помощи детям с врождённой патологией лица представлены только обязательным минимумом хирургического и ортодонтического лечения и направленны в основном на исправление врождённых аномалий (37; 57; 71; 16; 31; 383; 369; 401;).

В процессе восстановительного лечения детей с врождённой патологией лица неоправданно мало уделяется внимания логопедической адаптации таких пациентов, медико-психологической реабилитации и психотерапевтической коррекции членов их семей (335; 324; 321; 296; 351; 338; 417;).

Психологический статус больных инвалидов-детства формируется под влиянием имеющегося врождённого уродства, многоэтапное™ восстановительного лечения и окружающей их социальной среды (145; 33; 126; 120; 15; 345; 406; 421;).

Результатом вышеизложенного является то, что проблемы полноценной реабилитации детей с врождённой патологией лица не ограничиваются только хирургическим и ортодонтическим лечением. Восстановительный комплекс для таких детей должен также включать корригирующую, логопедическую и психологическую реабилитацию.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью работы явилось совершенствование методик хирургического лечения, объективизации результатов пластики и совершенствование организации восстановительного комплекса для детей с врождённой патологией лица.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить на основе архивных данных и результатов отдельных хирургических этапов частоту и характер вторичных деформаций мягких тканей лица и костей лицевого скелета у больных с врождённой патологией лица.

2. Создать и внедрить в практику авторские способы оценки результатов отдельных хирургических этапов пластики у больных с врождённой патологией лица.

3. Обосновать новый подход в авторской методике устранения остаточной деформации наружного носа у больных с врождённой вертикальной расщелиной.

4. Совершенствовать методологическое обеспечение организации восстановительного лечения и медико-психологической реабилитации больных инвалидов-детства.

5. Разработать комплексную программу реабилитации детей с врожденной патологией лица и внедрить её в практическое здравоохранение.

6. Определить основные принципы семейной психотерапии в сочетании с индивидуальной психокоррекцией детей инвалидов детства.

7. Разработать методические рекомендации и издать учебно-методические пособия по комплексной реабилитации больных с врождённой патологией лица.

8. Опубликовать монографию по психотерапевтической реабилитации больных с врождённой патологией челюстно-лицевой области и психологической адаптации их родителей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено, что частота и характер вторичных деформаций мягких тканей лица и костей лицевого скелета у больных с врождённой патологией лица после первичной пластики напрямую зависит от степени первичных анатомо-функциональных нарушений.

Доказана эффективность раздельной оценки результатов восстановительного хирургического устранения дефектов у пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевой области и объективность предлагаемых авторских методик определения итога каждого лечебного этапа.

Обоснованы сроки и способы проведения восстановительного лечения и медико-психологической реабилитации детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области.

Доказано, что основной причиной развития послеоперационных деформаций челюстно-лицевой области у больных с врождённой патологией лица являются нарушения эмбриональной закладки верхнечелюстной кости, технические погрешности, допущенные в ходе выполнения пластики и травмирования ростковых зон нёбной кости в ходе операции.

Применение специализированной психологической помощи в структуре медико-психологической реабилитации детей с врожденной патологией ЧЛО позволило достичь позитивного дрейфа аномальных личностных, психологических и поведенческих нарушений от диапазона ПАЛ до диапазона психологической нормы, восстановив душевное здоровье большинства пациентов.

Устойчивое состояние апатии, тревожности или депрессивных переживаний, отмечаемое у родителей, имеющих детей с врождённой патологией ЧЛО, в процессе проведения спецализированной психокоррекции сменилось чувством нсиховегетативного комфорта, эмоциональной стабильности и способствовало успешной социальной адаптации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Потребность в восстановительном лечении больных с врождённой патологией челюстно-лицевой области после проведения обязательного объёма хирургической реабилитации с устранением деформации наружного носа, послеоперационных деформаций мягких тканей лица и вторичных деформаций костей лицевого скелета.

2. Способы оценки результатов отдельных хирургических вмешательств у пациентов с врождёнными расщелинами лица и методики оперативного исправления аномалий и деформаций на этапах восстановительно-реабилитационного комплекса.

3. Программа комплексной медико-психологической реабилитации детей с врождённой патологией лица и психотерапевтической коррекции душевного состояния их родителей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подтверждены высокая информативность и объективность предлагаемых способов оценки пластики верхней губы (ПКИВГ), стафило- и уранопластики, ринопластики. Определены методики устранения послеоперационных деформаций мягких тканей челюстно-лицевой области и вторичных деформаций костей лицевого скелета.

Определено, что частота и характер послеоперационных деформаций мягких тканей лица и вторичных деформаций костей лицевого скелета у больных с врождённой патологией лица зависит от технических погрешностей, степени исходных анатомо-функциональных нарушений, травмирования зон роста челюстных костей и не соблюдения этапов восстановительной и медико-психологической реабилитации.

Доказано, что комплексная реабилитация детей с врождённой патологией лица наряду с восстановительным лечением должна включать логопедическую коррекцию, медико-социальную и психотерапевтическую адаптацию.

Подтверждено, что оказание комплексной восстановительной медико-психологической реабилитации должно проводиться в специализированных центрах, в соответствии с программой и соблюдением преемственности в оказании помощи различными специалистами и членами семей, имеющих детей с врождённой патологией лица.

Установлено, что дети, страдающие патологией челюстно-лицевой области, отличаются от сверстников диапозона психологической нормы- акцентуации наличием сочетанной психотипологической предиспозиции и конституально-типологической недостаточностью ВИД, детерминирующих появление аномальных личностных и поведенческих нарушений, свойственных конституционально-континуальному диапозону пограничной аномальной личности.

Целесообразно введение в штат специализированных стоматологических центров медицинских психологов, врачей психотерапевтов, логопедов. В индивидуальный лечебный план для детей с врождённой патологией лица необходимо включать обязательную психологическую подготовку пациента перед оперативным вмешательством и после него.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования на протяжении последних десяти лет внедрены в практику Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя, AHO Центра детской и семейной стоматологии г. Ставрополя. Материалы диссертации используются при проведении аудиторных занятий и лекций на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста СтГМА, кафедре стоматологии ФПО, кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО. Данные исследования использованы в трех методических рекомендациях для субординаторов, врачей-интернов и клинических ординаторов «Показания и планирование корригирующего лечения после первичной хейлопластики у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы», «Устранение деформации наружного носа у больных с врожденной расщелиной верхней губы», «Динамика характерологических изменений у детей с врождённой патологией челю-стно-лицевой области и их родителей», (1993-2003). Результаты научной работы включены в содежание двух учебно-методических пособий с грифом УМО Министерства Здравоохранения и социального развития РФ «Аномальные личностные, поведенческие и невротические изменения у детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области и их родителей» и «Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия», (2003). По материалам диссертации издана монография «Аномальная личностная изменчивость у членов семьи, имеющей ребенка с врождённой расщелиной лица», (2004). Полученные в ходе исследования результаты внедрены в Кубанской, Омской, Волгоградской медицинских академиях, Ставропольском государственном университете и Ставропольском государственном аграрном университете.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на XXIII- XXX конференциях стоматологов Ставропольского края, (1993-2003), 17 конгрессе международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (1992), конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летнему юбилею А.А.Лимберга (1994), заседании проблемной комиссии и научно- координационном Совете Ставропольской государственной медицинской академии. Работа апробирована на Ученом совете стоматологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии совместно с членами проблемной комиссии, межкафедральном совещании на кафедре психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО СтГМА .

По теме диссертации опубликованы 24 печатных работы, 3 методические рекомендации, 2 учебно-методических пособия с грифом УМО МЗ РФ, 1 монография, оформлены 4 рационализаторских предложения, запатентовано 1 авторское свидетельство на изобретение.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

5. ВЫВОДЫ:

1. В структуре аномальных личностных и поведенческих нарушений у детей с врожденной патологией ЧЛО преобладает усиление проявлений конституциональной и ситуативной тревожности, нарастание общей невротизации с заметными признаками астенизации и субдепрессивных переживаний, а также усилением признаков минимальной мозговой недостаточности, на фоне которой быстрее и легче структурируются невротические и психосоматические симптомо-комплексы;

2. Дети, страдающие врожденной патологией ЧЛО, отличаются от сверстников диапазона психологической нормы - акцентуации наличием сочетанной психотипологической предиспозиции и конституционально-типологической недостаточности ВИД, детерминирующих появление аномальных личностных и поведенческих нарушений, свойственных конституционально-континуальному диапазону пограничной аномальной личности, что обусловливает необходимость разработки программ медико-психологической реабилитации детей и их родителей;

3. Рождение и воспитание ребенка с врожденными аномалиями ЧЛО является мощным психотравмирующим фактором, негативно отражающимся на психическом здоровье родителей;

4. Родители детей с врожденной патологией ЧЛО характеризуются негативным психотипологическим дрейфом в сторону диапазона пограничной аномальной личности с нарастанием тревожных, субдепрессивных и астенических переживаний, с усилением личностной дисгармонии, приводящей к аномальной поведенческой изменчивости в виде нарушения семейных, производственных и дружеских взаимоотношений, что приводит к социальной самоизоляции с различными вариантами бытовой алкоголизации. Формируется порочный круг, когда и дети, и родители отличаются аномальной личностной и поведенческой изменчивостью, нарастающей в микро- и макросоциальной средах;

5. Формирование специализированной психотерапевтической помощи детям и их родителям, социально-психологической помощи семьям в Центрах реабилитации детей с врожденной патологией ЧЛО позволяет ограничить проявления аномальной личностной и поведенческой изменчивости, добиться позитивного психотипологического дрейфа в конституционально-континуальном пространстве из диапазона пограничной аномальной личности в сторону диапазона психологической нормы — акцентуации;

6. В процессе проведения специализированной психологической помощи в виде психокоррекции аномальных личностных и поведенческих нарушений у родителей, в виде различных методов психотерапии, направленных на нивелировку невротических и психосоматических расстройств у детей, наблюдается, во-первых, мотивационное осознание необходимости многократных оперативных вмешательств с частым применением наркоза; во-вторых, усиление волевого компонента, направленного на когнитивные формы познания мира и на гармонизацию межличностных отношений;

7. Специализированная психологическая и психотерапевтическая помощь позволяет добиться у родителей восстановления адекватного самосознания в виде повышения самооценки, снижения уровня общей тревоги в результате осознания и объективизации прогноза оперативного лечения ребенка. В структуре семейных отношений наблюдаются позитивные сдвиги, когда 52,63% родителей оценивают психологическую атмосферу в семье как комфортную и уравновешенную, что повышает возможности адаптации семьи в макросоциуме с разрывом порочного круга в виде семейной самоизоляции;

8. Искажается тип воспитания таких детей в семье преимущественно по типу гиперопеки, изнеживающего воспитания или потворствующей гипопротекции;

9. Существенно ухудшается микроклимат в семье, 73% родителей оценили атмосферу в семье как неблагоприятную, причем ведущей причиной, особенно в молодых семьях, становится проблема рождения ребенка с данной патологией, в 27% случаев родители, детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области, состоят в разводе;

Ю.Характер эмоциональных и поведенческих реакций родителей имеет зависимость от интеллектуальной составляющей личности;

11.Семьи, имеющие детей с врожденной патологией ЧЛО, нуждаются в своевременной психологической помощи;

12.Подготовка к хирургической коррекции и послеоперационная адаптация семьи проходит более эффективно на фоне психотерапевтической помощи;

Заключение

Психолог

БЛАНК ФИКСАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ (СРО)

Ф.И.О. Дата

Возраст | Пел

Личностный профиль се «¿к. ; >- ' } •.***)

А 5 О г ,1 23455700 10

И ( | ;

А. ! | Шизотимия в \ Низкий инге/'локт . Вь-гокий инт^ялчкт * с ; | ! Слабость "Я' . . Сила "ГГ 5

О , Флегматичность !

Е | Конформность ] .Доминантность | р | I Десургенсия

С \ | I Слабость "Сверх-Я"

Н | ! | Тректия ., Паомия

1 V 1 Хоррия

О | [ Гипертиглия .Г"ИП01ИМИЯ аз | | Импульсивность . 1 Контроль желаний

04 1 1 | | Нефрустрированность