Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Восстановительное лечение детей с перинатальными неврологическими дисфункциями в профилактике их последствий



На правах рукописи

КОЧЕРОВА Виктория Владимировна

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ДИСФУНКЦИЯМИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Хабаропск - 2012

005053209

005053209

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (ректор - д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, Говорив Анатолий Васильевич).

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Ильина Нина Нарановна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Рзянкнна Марина Федоровна (Зав. кафедрой поликлинической педиатрии, декан педиатрического

факультета ГБОУ ВПО ДВГМУ) Кандидат медицинских наук, доцент Колесникова Софья Михайловна (Зав. кафедрой педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО ИПКСЗ Минздрава Хабаровского края, главный внештатный детский гастроэнтеролог Минздрава Хабаровского края, заслуженный врач РФ)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего и профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится г. в часов на засе-

дании диссертационного совета 208.026.01 при ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ" по адресу 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ" по адресу 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Автореферат разослан "_" _______2012 г.

//ß , У Ученый секретарь диссертационного cobqMv/!> Af

доктор медицинских наук, доцент ¡¡{/iS Сенькевич O.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: педиатрическая наука в современных условиях, как и в начале ее становления, отводит первостепенное значение вопросам воспитания здорового ребенка методами полного охвата врачебным наблюдением с выявлением группы риска, ранней диагностикой и комплексным лечением для профилактики хронических болезней и ограничений жизнедеятельности (В.А. Доскин, 1998 2006; A.A. Баранов, 2003; О.В. Шарапова, 2004; Д.И. Зелинская, 2005; А.Д. Царегородцев, 2010).

В последние годы наблюдается рост ППЦНС, в результате увеличилось количество детей, имеющих их исходы от функциональных де-задаптационных нарушений до органически-резидуальной патологии нервной системы, ограничивающих жизнедеятельность и социальную адаптацию (Г.А. Самсыгина, 2000; В.М. Студеникин соавт., 2004; J. Volpe, 2002; H.H. Володин, 2002-08; Н.П. Шабалов, 2006; Г.В. Яцык, 2011).

Раннее выявление нарушений НПР ребенка в неонатальном и грудном возрасте определяют прогноз психического и физического здоровья ребенка, последующую реализацию генетической программы и социализацию индивидуума (Е.Т. Лилыш, 2004; Р.В. Тонкова-Ямпольс-кая, 2005; R.W.I. Cooke, 2005; А.Ю. Ратнер, 2005; И.А. Скворцов, 2008; Н.К. Сухотина, 2009; В.П. Зыков, 2010; В.М. Студеникин, 2010).

Рост болезней нервной системы в детском и подростковом возрасте нацеливает на необходимость динамического наблюдения за детьми не только с установленным диагнозом, но и с факторами, предрасполагающими к их развитию (Ю.Е. Вельтищев, 2000 2006; H.H. Володин, 2001; Ю.И. Барашнев, 2003; А. Plagemann et al., 2005; N. Marlow, H. Bürge, 2005; А.Б. Пальчик, 2006; Terence D. Sangler et al., 2006; E.H. Байбарина, 2008; A. L. Lux, 2008; Г.В. Яцык, 2011). Поэтому последствия перинатальных церебральных нарушений легкой и средней степени тяжести у доношенных новорожденных с компенсированным соматическим состоянием организма, формирующие стойкие полисистемные нарушения адаптации на протяжении всего детства, недостаточно отражены в литературе (H.H. Володин и соавт., 2001 ; В.М. Шкловский, 2009; Г.В. Яцык и соавт. 2011).

Не отработана методология наблюдения детей с нервно-психическими отклонениями пограничного характера (II группа здоровья) и их дифференцированного оздоровления, что составляет задачу амбулаторной педиатрической службы (Е.Т. Лилыш, В.А. Доскин, 1997-2011; И.А. Прилепина и соавт. 2006; Е. Mercuri et al., 2004, В.М. Шкловский, 2009).

Цель настоящего исследования: усовершенствовать систему педиатрического наблюдения и восстановительного лечения детей первого года с перинатальными НД.

Задачи исследования:

1) изучить показатели здоровья и неврологического статуса новорожденных детей в зависимости от ФР;

2) изучить клинические признаки последствий НД у детей первого года жизни с ПФР;

3) разработать дифференцированное восстановительное лечение детей с перинатальными НД;

4) изучить показатели развития детей в раннем катамнезе для оценки эффективности системы восстановительного лечения.

Научная новизна: при динамическом наблюдении доношенных новорожденных детей впервые выявлены сроки манифестации НД, в зависимости от степени ПФР. Впервые обосновано раннее восстановительное лечение детей с синдромами НД в течение первого полугодия жизни. Доказан дифференцированный подход к выбору лечебных воздействий при восстановительном лечении НД у детей грудного возраста. Обоснована физическая стимуляция (ЭРТ и JIM) для профилактики ВВР и двигательных нарушений при спинальных НД. Доказана эффективность последовательного применения гомеопатических препаратов ноотропно-сосудистого патогенеза при синдроме ДВГ у детей.

Практическая значимость: оптимизация методологии диспансерного наблюдения детей с периода новорожденности до достижения 36 месяцев состоит в восстановительном лечении ведущего нарушения развития - НД перинатального генеза.

Ранняя комплексная курсовая методика восстановительного лечения детей, проводимая дифференцированно, с учетом патогенеза соматических нарушений и прогнозу исходов перинатальных НД, обеспечивает гармоничное развитие в раннем онтогенезе.

Последовательное применение гомеопатических препаратов (апис-арника-церебеллюм) для восстановительного лечения перинатальных НД с синдромом ДВГ обеспечивает фармако-экономический и клинический эффект, аналогичный ноотропным препаратам.

Электронейромиостимуляция развития по паравертебральным биологически активным точкам и лечебный массаж, устраняющий нервно-мышечное напряжение, эффективны в восстановительном лечении спинальных двигательных и ВВР у детей грудного возраста.

Положения, выносимые на защиту: 1 .У новорожденных детей с ПФР отсрочено манифестируют синдромы НД, различные но проявлениям и тяжести.

2.У детей грудного возраста с ПФР по патологии нейроонтогекеза ведущим нарушением здоровья являются последствия перинатальных НД и обусловленные ими соматические расстройства.

3. Дифференцированное восстановительное лечение перинатальных НД у детей в течение первого полугодия жизни нормализует развитие и здоровье в раннем возрасте.

Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2003); Всероссийской конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2008); научно-практической конференции с международным участием "Развитие традиционной медицины в России: опыт, научные исследования, перспективы" (Улан-Удэ, 2010).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение в практику: результаты исследований внедрены в амбулаторную практику детских городских поликлиник №2, №3, №5, поликлиники Читинского района, центральных районных больниц г.Бор-зя, п.Могоча, п.Петровск-Забайкальский, г.Краснокаменска.

Материалы диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов и интернов, врачей циклов повышения квалификации кафедры педиатрии ФПК ППС ЧГМА.

Опубликовано учебно-методическое пособие "Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с перинатальным повреждением ЦНС", Чита, 2009. - 51с.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 310 источников, из которых 213 отечественных и 97 иностранных. Иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками, приложением.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: настоящее исследование выполнено в ГУЗ г. Читы "Клиническая детская поликлиника №3" (главный врач - канд. мед. наук O.A. Мичудо), ГУЗ "Городской родильный дом №1" (гл. врач Т.М.Токарева). Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе проводилось клиническое обследование здоровья 2635 новорожденных детей (61,5% от всех родившихся г.Чите), выписанных в состоянии физиологической адаптации, из них 184 (4,3%) включены в группу здоровых.

При первичном клиническом обследовании проводился анализ ПФР и сопоставление показателей родильного отделения и настоящего состояния ребенка. Для опенки ПФР в реализации клинических признаков НД оценен анте-, интранатальный, социальный и генетический анамнез наблюдавшихся детей. Использована методика определения относительного риска в эпидемиологических исследованиях (A.B. Чаклин, И.В. Осечинский, 1990) с расчетом критерия %2 с помощью метода метчированного контроля.

Выделены по ПФР две группы проспективного наблюдения: основная группа - доношенные дети с высокими ПФР по патологии ЦНС (п=265).

В группу сравнения с основной включены 198 новорожденных с ПФР средней степени.

По информированному согласию родителей проведено проспективное с периода новорожденное™ до 12 месяцев клинико-функцио-нальное наблюдение 265 детей основной группы с проведением восстановительного лечения, в связи с манифестацией синдромов НД.

По социально-гигиенической характеристике наблюдаемые дети основной и сравниваемой групп были из удовлетворительных семейных условий и однородными по образовательному уровню родителей, что обеспечивало сопоставимость.

Для обоснования восстановительного детей основной группы методом случайной выборки проведено клиническое обследование 463 детей первого года с аналогичными ПФР гипоксического поражения ЦНС возрастов: 3 месяца - 87; 6 месяцев - 93; 9 месяцев - 90; 10 месяцев - 96; в 1 год - 97 детей.

Для оценки эффективности восстановительного лечения детей основной группы сопоставлены показатели развития 62 детей с постги-поксической ПЭ, имевшие наблюдение невролога в течение года и пролеченные последовательно до 3 месяцев 1 курс пантогама, стугерона в возрастной дозе 2-3 недели, последовательно курс классического массажа и электрофореза с оуфиллином на воротниковую зону.

В оценке клинического состояния новорожденных использованы общепринятые стандарты по Н.П. Шабалову (2004) и H.H. Володину (2005).

Неврологическое состояние и НПР ребенка оценивались по количественной оценке возрастного НПР детей (JI.Т. Журба, Е.М. Мастю-

кова (1981), Г.В. Яцык (2004)), формализованной "шкале формирования психо-неврологической функции у детей" по И.А. Скворцову и H.A. Ермоленко (2003-2008) и по функциональным показателям (НСГ, Эхо-ЭГ, ДЭГ).

Обследование глазного дна проводилось методом прямой офтальмоскопии в 3, 6 месяцев и в 1 год.

НСГ использовалась нами как скрининговое исследование по стандартной методике для ранней диагностики патологии ЦНС.

ЭхоЭГ' оценивало расположение и характер структур головного мозга и измерения линейных размеров, с подсчетом показателей (Mdt, Mst, Dbt, Skk, S эпифизарное) в возрасте до 12 месяцев и при раннем закрытии родничка.

ДЭГ использована для исследования кровотока в бассейне передней и средней мозговых артериях с определением линейной скорости кровотока (Vs, Vd, PI и IR). Оценка показателей проводилась по рекомендованным нормативам.

Для оценки исходного вегетативного статуса оценивались клинические признаки, ЭКГ в стандартных отведениях в эпикризные сроки первого года жизни.

НПР после восстановительного лечения изучено в катамнезе на втором и третьем году жизни у 233 детей основной группы для оценки исходов ПЭ. Группу сравнения составляли 170 детей с общепринятым наблюдением на первом году жизни. Оценивались кардиоритмограм-ма, ЭКГ и ЭЭГ.

Методы статистического анализа: для оценки модифицирующих факторов НД у новорожденных детей определен относительный риск и критерий соответствия в сопоставлении с контролем (х2).

В оценке клинических признаков использованы показатели параметрические (критерий t) и непараметрические (критерий согласия Пирсона х2), Для оценки эффективности проводимого лечения - критерий Пирсона х2-

Для обработки параметрических и непараметрических данных использована программа Statistica 6.0 Exccl.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При амбулаторном наблюдении доношенных новорожденных 2 группы здоровья выделены ПФР, распределены по степеням: низкого до 7 баллов (9,1%), среднего 7-9 баллов (34,9%), высокого риска -10 и выше баллов (56,0%).

В популяции преобладали новорожденные дети с факторами, отнесенными к высокой степени (56%), которым проведено проспективное

клиническое наблюдение в сопоставлении с 198 детьми с ПФР средней степени (34,9%).

К группе низкого ПФР по реализации ППЦНС отнесены: оптимальный возраст матери и отца, удовлетворительный социальный статус семьи, ФПН в последние недели беременности в компенсированной форме при физиологическом течение родов.

В группу среднего риска включены дети с удовлетворительным социально-биологическим анамнезом (84,3%), компенсированной ФПН почти у 2/3, с оперативным родоразрешением (15,6%) и физиологической адаптацией в раннем неонатальном периоде.

Высокий риск по ППЦНС формируют: неблагоприятный социальный анамнез 36,6%; наличие вредных привычек отца (26,1%) и матери (8,3%>); хронических заболеваний у матери (нейроциркуляторная дистопия (38,4%), гипертоническая болезнь (9,8%), пиелонефрит (55,1%), патология ЛОР-органов (34,9%), заболевания щитовидной железы (13,7%), анемия (39%)); в сочетании с осложненным течением беременности (угроза прерывания (27,5%), дефицит веса и нефропатия с одинаковой частотой (20%), гестоз разной степени выраженности у 27,5%; признаки хронической субкомпенсированной ФПН у 62,6% беременных). В раннем постнатальном периоде у новорожденных этой группы регистрировалась низкая оценка по шкале Апгар (7 баллов) у 53,9% и обменно-трофические нарушения без дефицита веса 41,5% или крупная масса 8,9%.

В структуре первично выявленных нарушений развития у новорожденных детей первое место занимают НД с синдромами ВВР и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

В динамике наблюдения в первые 10 дней и в 1 месяц у 2/3 новорожденных детей основной группы регистрируются признаки сочетан-ных неврологических синдромов при ДВГ, соответствующие средней степени тяжести церебральной ишемии. Легкая степень тяжести неврологических симптомов регистрируется в наших наблюдениях у 1/3 новорожденных детей основной группы.

У детей группы сравнения в 1 месяц манифестируют ВВР и двигательные нарушения по периферическому типу (рис. 1).

_ ____ ________________ О нсг изменения

Рис.1 Признаки НД у детей основной группы в периоде новорожденное™ и в 1 месяц в сопоставлении

Примечание: статистически значимые различия *р<0,01 ** р<0,05 ***р <0,001

Методами функциональной диагностики при офтальмоскопии выявлены нечеткость границ и отек сетчатки у 12,1% детей основной группы на 2 неделе жизни с нормализацией контуров к 1-му месяцу, анги-оспазм артерий сетчатки у трети детей, расширение вен у трети новорожденных (32,0%) в возрасте 2 недель, с нарастанием на 10% к 1-му месяцу. Сочетание сужения артерий и расширения вен в возрасте 2 недель выявлялось у 38%, с регрессией в 1 месяц. Кровоизлияния на периферии глазного дна отмечены у 11% детей с элиминацией к месяцу.

НСГ-признаки у всех детей основной группы, выявленные в 1 месяц, отражали постгипоксические сосудистые изменения (умеренный или легкий перивентрикулярный отек) с формированием гемолик-вородинамических изменений (расширение БЖ у 5,5%, расширение МПЩ у 27,9%). Структурные изменения при нейровизуализации у детей характеризуют признаки гипоксически-ишемических повреждений мозга средней степени тяжести, обусловленные отечно-геморрагическими изменениями и нарушением гемоликвородинамики

У обследованных 463 детей с отягощенным перинатальным анамнезом по патологии ЦНС, у более трети (34,5%) выявлено снижение Ж, свидетельствующее о нарушении мозгового артериального кровотока. Причем у 60,4% основной группы регистрировалось снижение Ж сосудов СМА. У четверти детей (23,7%) группы сравнения выявле-

па повышенная Уб при нормальных У<1 и Ж, свидетельствующие легкой степени нарушения мозгового кровообращения. У трети детей основной группы (31,6%) определялась нормальная Ув и повышенная Ус! у 48,6%.

Ангиопатия при офтальмоскопии у 60,5% и признаки нарушения гемоликвородинамики с достоверным повышением Ж сосудов при ДЭГ детей основной группы подтверждают доминирующий сосудистый компонент в генезе НД.

В структуре заболеваемости у новорожденных детей регистрируются пограничные обменные и локально органные функциональные нарушения, соответствующие пограничным состояниям неонатального периода.

Состояниями, обусловленными НД, являлись нарушения терморегуляции (13,8%), нарушение ритма сердца по типу синусовой тахикардии (36,3%), функциональные расстройства органов пищеварения (62,8%) с достоверным преобладанием у детей основной группы.

При обследовании методом случайной выборки 463 детей грудного возраста с аналогичным перинатальным анамнезом по патологии ЦНС выявлены синдромы последствий перинатальных НД, обосновывающие необходимость восстановительного лечения до нормализации НПР. У них в возрасте три месяца сохранялись признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, ДВГ, двигательных, ВВР: сосудистых и гастроинтестинальных нарушений (рис. 2).

Ill Гиперактивность гилервозбудимость

Л ДВГ

<> Нарушение (задержка) моторного развития

= ВВР (сосудистые)

РВВР (абдоминальные)

Рис.2 Синдромы исходов перинатальной неврологических дисфункций у детей 3 месяцев групп основной и сравнения

Примечание: статистически значимые различия *р<0,01 ** р<0,05 ***р <0,001

У 72% детей в возрасте 6 месяцев регистрировались сочетанные синдромы эмоциональной лабильности, задержки моторного развития и ВВР (рис. 3).

Ш вегетативно-сосудистье расстройства

доброкачественная Ш внутричерепная гипертензия

у, задержка моторного " развития на 3 эпикризны) сроков

задержка моторного —' развития на 2 эпикризных срока

Рис.3 Неврологические синдромы у детей, регистрируемые в возрасте 6 месяцев

Эмоциональная лабильность проявлялась быстрой истощаемостью внимания и сосредоточения, нарушениями сна с трудным засыпанием и укороченной его продолжительностью. У 1/3 сохранялись нарушения ночного сна с кормлением, что предрасполагало к психосоматическим расстройствам.

Аналогично в возрасте 9 и 10 месяцев у детей с ПФР по патологии ЦНС отмечались эмоциональная лабильность, ВВР, ДВГ. У более половины детей нарушения статико-моторного развития проявлялись задержкой формирования навыков на 3 э.с. и у 46 % на 2 э.с.. У невролога они наблюдались с синдромом двигательных расстройств ППЦНС.

У 97 детей в возрасте 12 месяцев с аналогичными ПФР, отмечено дисгармоничное развитие сомаговегетативного статуса с недостаточностью питания у половины, у 80,1% выявлялась эмоциональная лабильность в сочетании с диссомнией, анорексией и задержкой развития активной речи. Периферические двигательные расстройства отмечены у более половины детей при регистрации ДВГ у 92 (95%) и сохранении НСГ-признаков, перенесенной церебральной гипоксии - ишемии. Сниженная резистентность у 1/3 (39,1%), функциональные расстройства кишечника и проявления пищевой аллергии у '/4 детей (Таблица 1).

Отмеченные синдромы являются предикторами задержки психоречевого развития (Р 80-84), диссомний (Р 54), функциональной кардиопатии

(I 51.5), функциональных расстройств органов пищеварения (К 30.0) и способствуют раннему дебюту психосоматических болезней.

Обоснованием для раннего восстановительного лечения являлись полисиндромные проявления НД средней тяжести со второй недели жизни и манифестация последствий гипоксического ППЦНС, выявленные у детей на первом году жизни, несмотря на стандартное диспансерное наблюдение в т.ч. невролога.

В восстановительном наблюдении детей с НД основой реабилитации являлись организация интегрированной работы с семьей неонато-лога, патронажных сестер, их информационное обеспечение, специалистов комнаты здорового ребенка и восстановительного отделения поликлиники по пропаганде принципов воспитания здорового ребенка, контролю и обеспечению рационального питания, физической и психологической стимуляции развития.

Таблица 1

Нарушения развития и здоровья детей в возрасте 12 месяцев при отягощенном перинатальном анамнезе в сравнении (абс.ч/%)

Диашоз Шифр МКБ X Группы Критерий 1

Основная п = 97 Сравнения п=115

Гнпервозбуци мость Р90.1 78/80,4 26/22,6 10,22***

Расстройства приема еды Б 50 48/49,4 36/31,3 2,76**

Нарушения сна в 47.0 44/45,3 26/22,6 3,62***

ДВГ: умеренная лепсая О 93.2 44/45,3 48/49,4 43/37,3 8,91***

Расстройства экспрессивной речи Р 80.1 77/79,3 35/30,4 8,14***

Дислракеии из них Очаговые К 26 55/56,7 9/9,3 19/16,5 6,60*** 3,21***

Соматоформные вегетативные расстр. в 90.8 66/68,0 21/18,2 § 23***

Недостаточность питания (лег: степени) Е 40 38/39,1 10/8,7 5,60***

Гипостатура Р11.3 19/19,5 2/1,7 4,46***

Анемия 050 16/16,4 - 4,41***

Частые ОРВИ 100.0 38/39,1 4/3,5 6,95***

Функциональные расстройства кишечника К 30.0 34/35,1 10/8,7 4,78***

Пищевая аллергия Т 78.1 25/25,7 3/2,2 5,09***

Примечание: статистически значимое различие *р1<0,05; **р2<0,01; ***рЗ<0,001

Восстановительное лечение с периода новорожденное™ проведено 265 детям, распределенным на 3 группы по клинико-функциональ-ным признакам. Лечебный комплекс включал 5 курсов по 1 месяцу с интервалом в 2 недели между ними в течение 6 месяцев.

В первой группе (п= 101) начало лечения глицином с 10-дневного возраста по 30 мг и стугероном 6 мг в сутки в течение 1 месяца с последующим переводом на прием пантогама 100 мг в сутки и продолжением приема стугерона в возрастной дозе (12 мг) в течение 1 месяца. Всего проведено 5 курсов до 6 месяцев. Электроимпульсная стимуляция аппаратом "Скэнар" для устранения нейро-вегетативных расстройств в возрасте 2 месяцев числом 10 и лечебный массаж с коррекцией шейного нервно-мышечного блока числом 10, повторно эти процедуры проводились в возрасте 8 месяцев при наличии клинических признаков.

Во 2-й группе (п=85) с 1 месяца в качестве ноотропного средства по патогенезу последовательно назначались Apis regina сотр. по 3 гранулы 2 раза в сутки, растворенные в воде, с 2 месяцев жизни прием дополнялся 3 гранулами Arnica plumbum сотр. В до 4 месяцев. С 4-месячного возраста продолжался прием Cerebellum сотр. до 7 месяцев. В данной группе аналогично проводилась Скэнар-терапия по паравер гебральным и шейным зонам числом 10 и лечеб(гый массаж из 10 процедур.

В 3-й группе (п=79) на фоне грудного вскармливания и витамино-минеральной коррекции рациона матери проводилась Скэнар-терапия из 10 сеансов в 3 месяца и лечебный массаж числом 10 в 3,5 месяца, исключая ноотропно-сосудистые препараты. У детей этой группы отсутствовали морфоструктуриые изменения Fia НСГ и клинически регистрировались двигательные и ВВР (сосудистые и гастроинтестиналь-ные) без изменения сосудистого тонуса по ДЭГ.

В группу сравнения включены 62 ребенка, имевшие 1 курс восстановительного лечения до 3 месяцев и сходные клинические синдромы последствий НД.

При контроле развития в 4 месяца у детей основных групп по лечению достоверное (р<0,001) улучшение эмоционального статуса с урежением (42%) очаговых гнперкинезов, нормализацией сна и активного бодрствования (рис. 4). У более половины (52,4%) детей основных групп уменьшались проявления ДВГ: напряжение БР, избыточная двигательная активность, возбудимость, уменьшение абдоминальных симптомов ВВР: отмечено уреженне срыгивания и кишечной колики. У 42,6% детей 1 и 2 групп регистрировалось уменьшение акрогнпотермии кожных покровов, мраморности и локального цианоза (периорального, пе-риорбитального), нормализация ритма сердца и частоты дыхания. У детей

3 группы, имевших немедикаментозную стимуляцию, динамика вегето-сосудистых симптомов недостоверна в сравнении с детьми, получавшими ноотропно-сосудистую и гомеопатическую терапию.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

_ гипервозбудимость

.доброкачественная а внутричерепная гипертензия Зввр-

сосудистые

|Цввр

абдоминальные

[—нарушение задержке оторного развития

ч*

1 фуппа 2фуппа 3 группа сравнения

Рис.4 Неврологические клинические синдромы после 2 курсов восстановительного лечения в основных группах в сопоставлении.

Примечание: статистически значимые различил контроля с основными группами лечения * р<0,01 ** р<0,05, *** р<0,001

У более трети (35,5%) детей 1 и 2 групп после 2 курсов приема ноотропно-сосудистых препаратов нормализовались морфоструктур-ные церебральные изменения. У 42% детей регистрировались в динамике псевдокисты и у четверти - неструктурные сосудистые сплетения. У более половины (54%) детей выявлена нормализация Ж СМА на фоне терапии ноотропно - сосудистыми и гомеопатическими препаратами.

В возрасте 6 месяцев у 45,6% детей основных групп при восстановительном лечении определялись возрастные показатели НГ1Р. Пограничный уровень задержки (23-26 баллов) регистрировался у более трети (35,8%) детей основной группы.

Пограничная задержка проявлялась эмоционально-поведенческой лабильностью (истощаемостью познавательного интереса, речевого развития, раздражительностью), соматовегетативными расстройствами: сниженным аппетитом, избирательным приемом прикормов, диссомнией, субфебрилитетом после острых инфекций и реакцией на прорезывание зубов. У части из них запаздывало формирование мелкой моторики кистей и установки стоп. Парциальная задержка развития у детей основных групп

составляет 18,5% против 74,2% детей группы сравнения. Морфоструктур-ные НСГ-признаки к б месяцам нормализовались у 64% детей (рис. 5).

Рис.5 Частота формирования 1 группы НИР в возрасте 6 месяцев в основных группах лечения в сопоставлении

Примечание: достоверность в сопоставлении ***р<0,001 **р<0,05 * р<0,01

В возрасте 9 месяцев более половины детей (54,7%) основной группы имели возрастные показатели по сенсорному развитию и двигательным навыкам.

Рис.6 Частота формирования 1 группы НПР в возрасте 9 месяцев в основных группах лечения в сопоставлении

Примечание: достоверность в сопоставлении ***р<0,001

Пограничные задержки речевого развития с возрастными двигательными и сенсорными навыками имели 45,2% детей основной группы, что являлось вариантом нормального НПР, в отличие от 2/3 детей

группы сравнения (рис. 6).

У детей основной группы по лечению в 12 месяцев выявлено гармоничное НПР и ФР, в отличие от детей группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Комплексная оценка здоровья детей в 12 месяцев после проведенного оздоровления в сопоставлении

Группы лечения абс.ч./%

Критерии оценки Основная

Сравнения п=97 1-я группа п=101 2-я группа п=85 3-я группа п=79

Частота ПФР на 1 ребенка 8,1 8,4 6,0 5,0

Распределение по ФР: гармоничное Р50-90 дисгармоничное Р10-25>Р90 59/60,8 36/37,1 2/2,1 101/ 1001,*** 85/ 1001,*** 79/100 ^***

НПР: 1-я группа 2-я группа 3-я группа 42/43,3 38/39,2 17/17,5 88/87,1 1*** 13/12,9 1*** - 70/82,3 г *** 15/17,6 - 58/73,41,*** У* 21/26,6 13**

Частота заболеваемости за 1 год: до 4 эпизодов более 4 эпизодов 3/3,1 69/71,1 73/ 72,31,*** 31/30,7 1,*** 62/ 72,91,*** 23/27,1 г*** 24/30,41***1***1;*** 55/69,6 У"* У**

Нозологические формы: анемия дерматит вегетативная лабильность 15/15,5 25/25,8 62/63,9 1/0,9 1,*** 1/0,9 14/13,9 1,*** 3 /3,51,*** 1 /1,1 10/11,8 1,*** 2 /2,51,*** 9 /11,41,***

ДВГ по ЭхоЭГ 46/47,4 7/6,9 1,*** 3/3,5 1,*** 5/6,3 X***

ЭКГ изменения 46/47,4 14/13,8 1,*** 10/11,8 1,*** 9/11,4 1,***

Ангиопатия сетчатки 19/19,6 7/6,9 1,*** 3/3,5 1,*** 6/7,6

Примечание: достоверность различий ** р<0,05, *** р<0,0011, - сравнение между группами основными и сравнения; I, - сравнение между 1-й и 2-й основными группами; I, - сравнение между 2-й и 3-й основными группами; 14 - сравнение между 1-й и 3-й основными группами

У 18,4% детей регистрировалась задержка речевого развития при возрастном сенсорном и моторном функционировании с достоверной разницей между первой и третьей группой (р<0,05). При немедикаментозных методах стимуляции развития у детей регистрируется некоторая задержка а формировании экспрессивной речи.

У детей 3 группы в сравнении с таковыми 1 и 2 группы достоверно выше частота острых инфекций, что может свидетельствовать о снижении резистентности у них и об эффективности ноотропно-сосудистой и регулирующей терапии, проведенной у детей первой и второй групп.

Гомеопатические препараты ноотропно-сосудистого патогенеза оказывают у 2 группы детей аналогичный эффект аллопатическим препаратам. У детей с немедикаментозной стимуляцией развития положительная динамика ВВР аналогична детям, получавшим гомеопатические препараты.

У детей 3 группы, не получавших лекарственной стимуляции, достоверно выше регистрировалась частота задержки развития экспрессивной речи (р<0,05) и сниженной резистентности по эпизодам респираторных инфекций (р<0,001). У детей группы сравнения в 47,4% к 12 месяцам регистрировались НСГ-изменения, сочетавшиеся с вегето-соматическими нарушениями и сниженной резистентностью, из них у 17,5% с сочетанной задержкой развития.

Ноотропно-сосудистые и гомеопатические препараты, регулирующие состояние метаболизма нейронов и гемоликвородинамики, при последовательном применении в течение первого полугодия жизни ребенка нормализуют морфоструктурные нарушения ненроонтогенеза.

ЭРТ аппаратом "Скэнар" у детей с ВВР и двигательными расстройствами эффективно купирует абдоминальные, сердечно-сосудистые, ВВР, стимулирует развитие нервно-мышечных структур двигательного анализатора.

JIM, проводимый метамерно по нарушенным зонам дизрегуляции, способствует нормализации спинальных нарушений двигательного анализатора.

Задержка речевого развития у детей отражает необходимость включения регулирующей и стимулирующей терапии для этой группы детей.

В катамнезе у детей в 18-36 месяцев, получивших восстановительное лечение в первое полугодие жизни, определялось возрастное психосоматическое развитие.

У 60% детей, получавших восстановительное лечение, уровень адаптивных реакций в 3 года регистрировался оптимальным, в отличие от детей группы сравнения. У 40% детей основной группы на 3

году жизни выявлен риск срыва адаптации с гиперсимпатикотоничес-ким обеспечением, что обосновывает внимание к условиям развития детей.

У детей 2-3 лет группы сравнения отмечена задержка психоречевого развития с функциональными нарушениями пищеварения (37%) и функциональной кардиопатией (19%). Рецидивы респираторной инфекции регистрировались у половины (53%) из них. У 90 % детей группы сравнения регистрировалась функциональная лабильность мозговых структур по данным ЭЭГ.

Раннее восстановительное лечение детей с НД перинатального ге-неза в течение первого полугодия жизни ноотропно-сосудистыми и гомеопатическими препаратами в комплексе с методами физической стимуляции восстанавливают развитие в раннем возрасте и способствуют профилактике дезадаптации в дошкольных учреждениях.

Выводы:

1. В популяции новорожденных детей преобладают дети с ПФР по патологии нервной системы (93%). Предрасполагающими факторами для нарушений постнатальной адаптации у новорожденных детей являются хроническая внутриутробная гипоксия, обусловленная соматической патологией матерей в сочетании в 62,4% с осложнениями беременности и в 80 % с нарушениями течения родов.

2. У половины доношенных новорожденных с высокими ПФР на второй неделе жизни манифестируют синдромы НД средней степени тяжести.

3. У детей с отягощенным перинатальным анамнезом в течение первого года жизни регистрируются сочетанные синдромы НД средней степени тяжести, определяющие адаптацию и соматическую заболеваемость.

4. У детей при отсутствии восстановительного лечения исходами перинатальных НД являются задержка психоречевого развития с со-матовегетативными нарушениями и снижение резистентности.

5. Дифференцированное раннее восстановительное лечение детей с синдромами НД в течение первого полугодия жизни способствует гармоничному развитию к 1 году.

6. Гомеопатические препараты ноотропного патогенеза в комплексной терапии детей с синдромом ДВГ по эффективности не уступают аллопатическим средствам.

7. Физическая стимуляция развития (JIM, ЭРТ) у детей с НД устраняет двигательные и ВВР.

8. У детей второго и у более половины (60%) третьего года жизни, получавших восстановительное лечение до 1 года, установлено гармоничное НПР, ФР и оптимальный адаптационный потенциал.

Практические рекомендации:

1. Для эффективного оздоровления детей раннего возраста с перинатальными нарушениями развития целесообразна интегрированная работа специалистов перинатологов в детской поликлинике.

2. Педиатрам первичного звена здравоохранения необходима углубленная оценка НПР детей первого года жизни для дифференцированного наблюдения и лечения пограничных НД с учетом условий воспитания.

3. Методами выбора для восстановительного лечения детей с перинатальными НД являются ноотропные и физические средства, корригирующие психофизическое развитие.

4. Гомеопатические препараты ноотропно-сосудистого патогенеза эффективны для профилактики последствий НД у детей первого года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования н науки Российской

Федерации:

1. Перинатальные неврологические и сердечно-сосудистые изменения у младенцев (клиника, скрининг-диагностика) /H.H. Ильина, В.В. Ко-черова, Н.В. Левченко // Дальневосточный медицинский журнал. -2008. - №4,- С.61-63.

Прочие публикации:

2. Перинатальное поражение ЦНС у новорожденных детей / В.В. Коче-рова //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: тезисы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА: Материалы докладов. -2003. - С.224-225.

3. Низкочастотная электрорефлексотерапия в реабилитации новорожденных / H.H. Ильина, В.В. Кочерова / Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы третьего Всероссийского конгресса: материалы докладов. - Москва, 2004. - С.176-177.

4. Оптимизация неонатологичсской службы в поликлинике / В.В. Кочерова II IV региональная межвузовская конференция "Медицина завтрашнего дня": Материалы докладов. - Чита, 2005. - С.79-80.

5. Особенности биологического анамнеза у новорожденных детей / H.H. Ильина, В.В. Кочерова // Забайкальский медицинский вестник. - 2005. - №2. - С.42-44.

6. Оптимизация восстановительного лечения неврологических дисфункций у детей грудного возраста / H.H. Ильина, В.В. Кочерова, Н.В. Левченко, O.A. Мичудо //X конгресс педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии": Материалы конгресса. - Москва, 2006. - С.226.

7. Вопросы лечения в перинатальной неврологии / H.H. Ильина, В.В. Кочерова, Ю.А. Ширшов // Забайкальский медицинский вестник. -

2006. - №2. - С.38-41.

8. Состояние здоровья детей первых месяцев жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы / В.В. Кочерова, Н.В. Левченко, H.H. Ильина // Всероссийская конференция "Состояние перспективы педиатрической помощи на рубеже веков". - Бюллетень ВСЦН СО РАМН. - 2007. - №5 (57). - С. 120-121.

9. Показатели здоровья детей как управляемый фактор в реализации национального проекта "Здоровье" / H.H. Ильина, O.A. Мичудо, О.Н. Емельянова, В.В. Кочерова, Н.В. Левченко, Ц.Ж. Жамсуева // Всероссийская конференция "Состояние перспективы педиатрической помощи на рубеже веков". - Бюллетень ВСЦН СО PAMII. - 2007. -№5 (57). - С.111-112.

10. Неврологические и кардиальные изменения у детей грудного возраста / H.H. Ильина, В.В. Кочерова, Н.В. Левченко, O.A. Мичудо// XI конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии": Материалы конгресса. - Москва, 2007. - С.259-260.

11. Опыт применения гомеопатических лекарственных средств в детской практике / В.В. Кочерова, Н.В. Левченко // Международная научно-практическая конференция "III Тульские педиатрические чтения": Материалы конференции, Тула 2007. - С.82-84.

12. Гипоксически-геморрагические повреждения центральной нервной системы у доношенных новорожденных / В.В. Кочерова, Н.В. Левченко // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 55-летию образования ЧГМА: Материалы конференции. -Чита. 2008. - С.62-63.

13. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей первого полугодия жизни / H.H. Ильина, Н.В. Левченко, В.В. Кочерова // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 55-летию образования ЧГМА: Материалы конференции. - Чита. 2008. - С.63-64.

14. Профилактическое наблюдение детей с перинатальными неврологическими нарушениями развития / H.H. Ильина, В.В Кочерова, Д.И1. Жамсуева, М.Б. Цоктоева // Научно-практическая конференция с международным участием "Развитие традиционной медицины в России: опыт, научные исследования, перспективы": Материалы конференции. - Улан-Удэ, 2010. - С.235-239.

15. Катамнез развития детей с перинатальной энцефалопатией при восстановительном лечении / В.В. Кочерова, H.H. Ильина //XIV конгресс педиатров России с международным участием: Материалы конгресса. - Москва, 2010. - С. 323.

16. Эффективность восстановительного лечения детей первого года жизни с неврологическими дисфункциями в амбулаторных условиях / В.В. Кочерова, H.H. Ильина// Дальневосточная научно-практическая конференция "Актуальные проблемы педиатрии": Материалы конференции. - Хабаровск, 2011. - С.78-81.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЖ - боковые желудочки

БР - большой родничок

БЭА - биоэлектнческая активность мозга

ВВР - вегетативно-висцеральные расстройства

ДВГ - доброкачественная внутричерепная гипертензия

дэг - допплероэнцефалография

кит - кардиоинтервалография

лм - лечебный массаж

мпщ - межполушарная щель

НПР - нервно-психическое развитие

нсг - нейросонография

гтпцнс - перинатальное повреждение центральной нервной системы

ПФР - перинатальные факторы риска

го - перинатальная энцефалопатия

СМА - средне мозговая артерия

цнс - центральная нервная система

ФР - физическое развитие

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭРТ - электрорефлексотерапия

ЭхоЭГ - эхоэнцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ж - индекс резистентности

Уб - систолическая скорость

У<3 - диастолическая скорость

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 12.09.2012. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60x84 7]6. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 136/2012.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМД 672090, Чита, ул. Горького, 39а.