Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Восстановительное лечение больных в остром периоде ишемического инсульта с применением технологии роботизированной механотерапии

На правах рукописи

Рыбалко Наталья Владимировна

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ РОБОТИЗИРОВАННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ

14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 003477953

Москва- 2009

003477953

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Алексей Николаевич Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Вадим Дамирович Даминов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Селезнев Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Турбина Лидия Григорьевна

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко

/X 2009 г. в Ж,

Защита диссертации состоится [ А-У 2009 г. вг / часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ( 125006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7). Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Л Р9:

Автореферат разослан <$С_>/ _/ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного Совета к.м.н., доцент

Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности населения [Стулин И.Д., 2004; Верещагин Н.В., 2006; Кузнецов А.Н., 2006]. Инвалидность после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения занимает первое место среди всех причин инвалидности, при этом треть больных составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается каждый пятый пациент. Наиболее частыми последствиями являются двигательные расстройства, значительно снижающие качество жизни больных. Восстановление двигательной функции имеет длительный характер, 25,5% больных становятся тяжёлыми инвалидами по двигательному дефициту и нуждаются в постоянной посторонней помощи, 57,5% частично зависимы от окружающих [Кадыков А.С., Черникова Л.А., 2008].

Частота и тяжесть двигательных нарушений при ишемическом инсульте, высокий уровень инвалидизации пациентов, требующих постоянного постороннего ухода, являются серьезной социальной проблемой и определяют поиск более эффективных методов восстановительного лечения. Внедрение высокотехнологичных, компьютеризированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме биологической обратной связи, во всем мире является приоритетным направлением моторной реабилитации больных с поражением ЦНС [Кочетков А.В., 2008; Вигпс^е I., 2009]. Одним из последних достижений в этом направлении является методика роботизированной механотерапии (РМ) [Тапэеу К.Е, Шепег Я., 2009]. РМ с 2002 года успешно применяется специалистами многих стран для коррекции двигательных нарушений пациентов перенесших инсульт и активизации пациента, но подходы к применению данной методики изучены недостаточно [Яушег "VI.X., 2009]. В настоящее время существует необходимость получения достаточной доказательной

базы подтверждающей эффективность применения РМ, что определило проведение данной работы.

Цель исследования: оценить эффективность использования роботизированной механотерапии у пациентов с центральным гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта.

Задачи исследования:

1.Определить динамику восстановления произвольных движений в остром периоде ишемического инсульта во время проведения восстановительного лечения с использованием РМ.

2.0пределить динамику изменения активности в повседневной жизни пациентов за время реабилитационных мероприятий с использованием РМ.

3.Оценить влияние курса восстановительного лечения с использованием РМ на показатели центральной и церебральной гемодинамики.

4.Разработать принципы дифференциального применения РМ у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна исследования

Доказана эффективность воздействия РМ на регресс двигательных нарушений и восстановление активности в повседневной жизни пациентов с центральным гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта. Впервые выявлено положительное воздействие РМ на церебральную гемодинамику.

Практическая значимость работы

Определены показания к дифференцированному применению роботизированной механотерапии для восстановительного лечения больных с центральными параличами. Даны рекомендации по подбору параметров

проведения тренировки в зависимости от данных исходного клинико-инструментального обследования пациента.

Применение разработанной комплексной программы позволило обеспечить более быстрый регресс двигательных расстройств у больных в остром периоде ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В остром периоде ишемического инсульта РМ эффективнее в отношении восстановления двигательных функций и повышения активности в повседневной жизни, чем стандартные методы восстановительного лечения.

2. Применение РМ у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, по данным импедансной кардиографии, позволяет не ухудшить показатели АД.

3. Применение РМ в комплексной терапии, по данным ультразвуковой допплерографии, позволяет улучшить церебральный кровоток у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику отделения восстановительного лечения Национального центра патологии мозгового кровообращения Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава.

Личное участие автора

Автором были лично произведены клиническое обследование и анкетирование пациентов, инструментальные исследования с применением импедансной кардиографии и ультразвуковой допплерографии на базе Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава. Составлена база данных по выделенным в различные группы пациентам, затем произведен анализ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях: 1-м Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008); 5-м Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2008); Конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 2008); 1-м Международном симпозиуме «Нейрореабилитация» (Цюрих, 2009); 18-ой европейской конференции по борьбе с инсультом (Стокгольм, 2009); Конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями» (Нижний Новгород, 2009); 1-м Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2009» (Реабилитация больных с церебральным инсультом. Проблемы и перспективы) (Москва, 2009).

Работа апробирована 08.04.2009г. на заседании кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии совместно с кафедрой внутренних болезней НМЦХ им. Н.И. Пирогова (протокол № 22).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала исследования, главы по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (70 отечественных и 70 иностранных авторов). Содержит 15 таблиц и 7 рисунков. Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

С 2007 по 2009 год обследовано 100 больных (59 мужчин и 41 женщин), в остром периоде ишемического инсульта в бассейне одной из средних мозговых артерий (СМА). Диагноз ишемического инсульта и локализация поражения верифицировались по данным КТ или МРТ. Средний возраст больных составил 62,3±2,4 года. Сроки от дебюта инсульта до начала реабилитации составили 4,4±1,1 суток. Курс лечения продолжался 20 дней.

Критерием отбора пациентов в исследование явилось поражение пирамидной системы в виде гемипарезов различной степени выраженности, сочетающимися с другой неврологической симптоматикой, а также стабильное АД (не выше 180/110 мм.рт.ст. и не ниже 90/60 мм.рт.ст.).

Критериями исключения являлись: тяжелое общее состояние пациента (более 20 баллов по шкале NIHSS); декомпенсированные сосудистые заболевания нижних конечностей; выраженные контрактуры; пролежни.

Оценка состояния больных включала в себя:

- клинический неврологический осмотр с применением шестибалльной шкалы оценки мышечной силы (Белова А.Н., 2000; Braddom R., 1996);

- оценка тяжести ишемического инсульта по Шкале инсульта Национального института здоровья (The National Institute of Health (NIH) Stroke Scale) (Brott T. et all., 1989; Biller J. et all., 1990). Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Оценка функций производится в баллах. Отсутствие изменений в неврологическом статусе предусматривается как 0 баллов, смерть больного 31 балл;

- определение уровня бытовой активности по индексу Бартела (Barthel ADL index) (Mahoney F., Barthel D., 1965; Granger C. et al., 1979; Wade D., 1992). Основная цель тестирования - установить степень независимости от любой

помощи, физической или вербальной. Степень активности варьирует от 100 баллов (не нуждается в посторонней помощи,) до 0 баллов (не контролирует вегетативные функции, прикован к постели);

- оценка социально-бытовой и трудовой реабилитации по Шкале "Реабилитационный профиль активностей" (Rehabilitation Activities Profile) (Van Bennekom C.A., Jelles F., Lankhorst G.I., 1995). Шкала разработана для оценки динамики активности в повседневной жизни и контроля проведения реабилитационных мероприятий. Степень активности в повседневной жизни варьирует от 0 баллов (не нуждается в посторонней помощи) до 63 баллов (полностью зависим от окружающих).

Для оценки системной гемодинамики проводилась импедансная кардиография на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA). В нашей работе регистрировались такие показатели импедансной кардиографии как: систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объем сердца, работа левых отделов сердца.

Для количественной оценки параметров церебрального кровотока всем пациентам была проведена ультразвуковая допплерография пораженной средней мозговой артерии (СМА). Исследование проводилось на аппарате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирующей частотой датчика 2 МГц. Локация СМА осуществлялась через "височное окно" на глубине 50-56 мм. Определяли максимальную систолическую скорость кровотока (ССК), конечную диастолическую скорость кровотока (ДСК) и среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК), а также индексы периферического сосудистого сопротивления (PI, RI).

Клинико-неврологическое и инструментальные обследования (импедансная кардиография и ультразвуковая допплерография) выполнялись всем пациентам в начале курса лечения и на 20-й день проведения реабилитационных мероприятий.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета статистических программ SPSS 10.0 for Windows и

БШйзйса на стандартном 1МВ-совместимом компьютере. Достоверность различий полученных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента.

Методы лечения.

В зависимости от содержания лечебного комплекса больные были разделены на две идентичные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям группы: группа ¡(основная) (п=60), группа 2 (контрольная) (п=40). Всем больным проводилось комплексное медикаментозное лечение острого периода мозгового инсульта. На 4-5 сутки от возникновения инсульта назначалось восстановительное лечение по общепринятой схеме (лечебная физкультура, массаж, механотерапия, электромиостимуляция), но в 1-й группе с включением в него занятий на комплексе роботизированной механотерапии 'ЧЕ^о". Аппаратный комплекс "Erigo" разработан швейцарской фирмой "Нокота" в 1998 году, клиническое применение "Erigo" началось с 2006 года.

Больные группы 2 получали стандартное восстановительное лечение, вертикализировались на поворотном столе.

Тренировочная процедура роботизированной механотерапии у больных 1-й группы проводилась по следующей схеме: ежедневно от 20 до 30 минут в течение 20 лечебных дней. Режим тренировок подбирался индивидуально, в зависимости от толерантности к нагрузке. В процессе первых трех занятий осуществлялся пошаговый перевод пациента в положение от 10 до 30 градусов при скорости 38 - 40 шагов в минуту. Нагрузка на нижние конечности была либо пассивной, либо пассивно-активной. В последующие три занятия больные постепенно переводились в положение до 60 градусов при скорости 40 - 56 шагов в минуту, и последние 14 занятий - до 80 градусов (при скорости 40 - 56 шагов в минуту).

Результаты собственных исследований.

В клинической картине у пациентов двух групп преобладали двигательные нарушения, представленные гемиларезами различной степени выраженности.

Таблица 1

Динамика степени пареза в паретичной нижней конечности у пациентов 1-ой и 2-ой групп при проведении восстановительного лечения.

Группы больных Степень пареза (в баллах) Р

До лечения После лечения

.1 2,4±0,3 4,5±0,4 р<0,05

2 2,4±0,2 3,б±0,9 —

Р1 — р<0,05

Примечание: Р - значимость различий показателей между началом и окончанием проведения восстановительного лечения

Р/ -значимость различий показателей между группами — -нет достоверных различий

В 1-й день проведения реабилитационных мероприятий степень пареза у пациентов 1-ой группы составила 2,4±0,3 балла, у пациентов 2-ой группы 2,4±0,2 балла. За время проведения восстановительного лечения с применением аппаратного комплекса "Еп£о" отмечалось достоверно значимое (р<0,05) снижение степени пареза в паретичной нижней конечности на 2,1 балла. У пациентов 2-ой группы снижение степени пареза в паретичной нижней конечности составило 1,2 баллов с отсутствием достоверных различий между 1-м и 20-м днем проведения реабилитационных мероприятий.

Таким образом, включение в программу двигательной реабилитации аппаратного комплекса "Erigo" обеспечивает большее восстановление мышечной силы, чем применение только стандартной программы восстановительного лечения.

Количественная оценка динамики амплитуды движений в паретичной нижней конечности у пациентов 1-ой и 2-ой групп при проведении восстановительного лечения.

Группы больных Амплитуда движений (в градусах) Р

До лечения После лечения

1 6,7±1,5 39,1±0,4 <0,05

2 6,7±2,3 16,2±0,7 —

Р. — <0,01

Примечание: Р - значимость различий показателей между началом и окончанием проведения восстановительного лечения

Р/ - значимость различий показателей между группами — -нет достоверных различий

До начала проведения реабилитационных мероприятий объем движений у пациентов 1-ой группы составил 6,7±1,5, у пациентов 2-ой группы 6,7±2,3. На 20-й сеанс проведения реабилитационных мероприятий объем движений в паретичной нижней конечности увеличился в 1-ой группе на 32,4 градуса (р<0,05), что значительно превышает увеличение объема движений во 2-ой группе - 9,5 градуса.

Таким образом, эффективность аппаратного комплекса "Еп§о" в отношении восстановления мышечной силы и объема движений в паретичной нижней конечности значимо превосходила стандартные методы реабилитации.

Применение РМ создает эффект сокращения мышц в 3-х суставах: тазобедренный, коленный и голеностопный, что способствует увеличению амплитуды движений. Кроме того, афферентация, возникающая с паретичных конечностей при их длительной целенаправленной тренировки, способствует активизации механизмов нейропластичности в ЦНС, что обеспечивается при использовании РМ.

После проведения курса восстановительного лечения тяжесть инсульта по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) уменьшилась на 40,8% (с 13,4±0,8 до 8,1±1,2 баллов, р<0,05) у пациентов 1-ой группы, и на 36,8% (с 12,4±1,6 до 7,7±1,8 баллов, р<0,05) у пациентов 2-ой группы.

Таблица 3

Средние величины индекса Бартела (Barthel ADL Index) во время проведения восстановительного лечения у пациентов 1-ой и 2-ой групп.

Группы величины индекса Бартела

больных До лечения После лечения Г

1 35,0±3,4 62,4±6,4 <0,05

2 40,2±2,6 55,0±5,8 <0,05

Pi — <0,01

Примечание: Р - значимость различий показателей между началом и окончанием проведения восстановительного лечения

Pi -значимость различий показателей между группами — -нет достоверных различий

На 20-й сеанс РМ показатели индекса Бартела (Barthel ADL Index) увеличились на 43,9% у пациентов 1-ой группы: с 35,0±3,4 до 62,4±6,4 (р<0,05) и 26,9% у пациентов 2-ой группы: с 40,2±2,6 до 55,0±5,8 (р<0,05) балла.

Более выраженная динамика показателей индекса Бартела у пациентов 1-ой группы свидетельствует о достигнутом более высоком уровне активности в повседневной жизни при использовании в восстановительном лечении РМ.

Таблица 4

Динамика показателей шкалы "Реабилитационный профиль активностей" (Rehabilitation Activities Profile).

Показатель 1 группа 2 группа Pi

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

отношения с окружающими 1,7±0,2 0,5±0,3 — 1,5±1,3 1,7±0,5 — —

общение 1,5±0,5 1,4±0,5 — 1,5±0,2 0,6±0,2 <0,05 <0,05

занятость 9,7±2,1 4,5±2,8 <0,01 7,5±1,9 6,2±1,7 — <0,05

мобильность 14,1±3,9 5,4±3,3 <0,001 9,4±2,7 8,5±1,8 — <0,01

уход за собой 10,2±2,9 7,5±1,3 — 7,4±1,7 63±0,5 <0,05 <0,05

Примечание: Р - значимость различий показателей между началом проведения восстановительного лечения (4-5 сутки после инсульта) и окончанием восстановительного лечения

РI - значимость различий показателей между группами после проведения восстановительного лечения

— -нет достоверных различий

При сравнительном анализе 1 и 20 дня восстановительного лечения у пациентов 1-ой группы были получены высокодостоверные (р<0,001 и р<0,01) различия в подшкалах "мобильность" и "занятость", у пациентов 2-ой группы различия в подшкалах "мобильность" и "занятость" не были статистически достоверными, что подтверждает позитивный эффект РМ на восстановление двигательной функции нижней конечности. По данным подшкал "уход за собой" и "общение" отсутствовало достоверное различие между 1-м и 20-м днем восстановительного лечения в 1-ой группе пациентов, несмотря на статистически достоверные (р<0,01) различия между 1-м и 20-м днем восстановительного лечения во 2-ой группе пациентов и межгрупповые различия. Все это объясняется воздействием аппаратного комплекса "Еп§о" только на восстановление движений в

нижней конечности и отсутствием эффекта на двигательную реабилитацию верхней конечности.

Полностью отсутствовали различия у пациентов 1-ой и 2-ой групп в подшкале "отношения с окружающими", что объяснимо, так как основные приоритеты восстановительного лечения приходились на восстановление утраченной двигательной функции у пациентов двух групп.

Таблица 5

Изменения показателей центральной гемодинамики у пациентов двух групп при проведении восстановительной терапии.

Значение Группа 1 Группа 2 Р.

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

АД систол (мм.рт.ст) 142,5 ±7,5 132,1 ±6,2 <0,01 131,2 ±93 127,0 ±8,5 <0,05 --

АД диастол (мм.рт.ст) 92,5 ±5,34 87,5 ±3,54 <0,05 85,3 ± 8,0 80,5 ±9,6 <0,05 —

Ударный объём (мл) 64,5 ±0,71 57,0 ±2,83 <0,05 75,1 ± 6,5 70,1 ±4,5 <0,05 —

Работа левых отделов сердца (кг.хм.) 7,1± 0,7 7,75 ±0,21 — 7,19 ±1,79 7,6 ±2,28 <0,05 —

Примечание: Р - значимость различий показателей между началом и окончанием проведения восстановительного лечения

Р/ - значимость различий показателей между группами после проведения восстановительного лечения

— -нет достоверных различий

Все больные поступали в неврологическое отделение с исходно высокими цифрами АД (180-160/100-90 мм.рт.ст.). Проведение гипотензивной терапии привело к снижению АД в среднем до 140/80 мм.рт.ст., что было отмечено на 3-4 день от развития инсульта. Показатели ударного объема и работы левых отделов сердца были в пределах нормальных значений у пациентов двух групп.

По данным импедансной кардиографии после проведения реабилитационных мероприятий зафиксировано достоверно значимое умеренное снижение артериального давления: у пациентов 1-ой группы систолическое АД снизилось на 7% (с 142,5 ± 7,5 до 132,1 ± 6,2 мм.рт.ст, р<0,05), диастолическое АД на 5,5% (с 92,5 ± 5,3 до 87,5 ± 3,5 мм.рт.ст, р<0,01); у пациентов 2-ой группы систолическое АД снизилось на 3,3% (с 131,2 ± 9,3 до 127,0 ± 8,5 мм.рт.ст, р<0,01), диастолическое АД на 4,7% (с 85,3 ± 8,0 до 80,5 ± 9,6 мм.рт.ст, р<0,01).

После проведения курса восстановительного лечения отмечалось умеренное снижение показателей ударного объема: у пациентов 1-ой группы на 4 ,2% (с 64,5 ±0,71 до 57,0 ±2,83 мл ); у пациентов 2-ой группы на 3,2% ( с 75,1 ± 6,5 до 70,1 ± 4,5 ) и увеличение показателей работы левых отделов сердца у пациентов 1-ой группы на 1,5% ( с 7,1± 0,7 до 7,75 ±0,21 кг.хм.); у пациентов 2-ой группы на 1,8% ( с 7,19 ±1,79 до 7,6 ± 2,28 кг.хм.), но различия между 1-ми 20-м сеансом РМ не были статистически достоверны.

В целом у пациентов двух групп после окончания курса восстановительного лечения наблюдалась нормализация центральной гемодинамики при исходно повышенных цифрах АД.

Динамика показателей кровотока по данным интракраниальной допплерографии пораженной СМА у пациентов двух групп до и после проведения восстановительной терапии.

Показатель Группа 1 Группа 2 Р1

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

Мах ССК см/с 90,5±23 110,6±4,5 <0,01 95,6±3,0 101,7*5,8 -- <0,05

Конечная ДСК м/с 38,0±4,3 <0,05 42^±1,5 43,7±3,7 ... —

Средняя ЛСК см/с 58,1±2,4 71,7±5,6 <0,01 59,4±2,9 63,2*2,3 — <0,05

Индекс пульсации Р1 0,89±0,43 0,75±0,22 <0,05 0,82±0,06 0,80±0ДЗ —

Индекс циркулятор. сопротивлен М 0,67±0,04 0,62±0,23 <0,05 0,79±0,11 0,78±0,21 ... —

Примечание: Р • значимость различий показателей между началом и окончанием проведения восстановительного лечения

Р/ - значимость различий показателей между группами после проведения восстановительного лечения

— -нет достоверных различий.

Как видно из таблицы 6, до начала проведения реабилитационных мероприятий показатели линейной скорости кровотока в пораженной СМА у пациентов двух групп не выходили за пределы нормальных значений, но были приближены к нижней границы нормы.

Показатели индексов периферического сосудистого сопротивления (Р1, Ш) также не выходили за пределы нормальных значений.

После окончания проведения реабилитационных мероприятий в 1-ой группе пациентов отмечалось повышение линейной скорости кровотока: максимальная ССК повысилась на 18,2% (с 90,5±2,3 см/сек до 110,6±4,5 см/сек, р<0,01); конечная ДСК на 19,7% (с 38,0±4,3 см/сек до 47,3±3,2 см/сек, р<0,05 ); средняя ЛСК повысилась на 19% (с 58,1±2,4 см/сек до 71,7±5,6 см/сек, р<0,01 ). Индекс пульсации снизился на 15,7% (с 0,89±0,43 до 0,75±0,22, р<0,05), индекс циркуляторного сопротивления снизился на 7,5% (с 0,67±0,04 до 0,62±0,23, р<0,05).

У пациентов 2-ой группы также отмечалось повышение показателей максимальной ССК на 6% (с 95,6±3,0 до 101,7±5,8 см/с); конечной ДСК на 3,5% (с 42,2±1,5 до 101,7±5,8 см/с) и средней ЛСК на 6,1% (с 59,4±2,9 до 63,2±2,3 см/м) и снижение индекса пульсации на 2,5% (с 0,82±0,6 до 0,80±0,2) и индекса циркуляторного сопротивления на 1,3% (с 0,79±0,1 до 0,78±0,2), но различия не были статистически достоверны.

При межгрупповом сравнении церебральной гемодинамики после окончания проведения реабилитационных мероприятий статистически достоверные различия были зафиксированы только для максимальной ССК и средней ЛСК. Так, в 1-ой группе максимальная ССК увеличилась на 18,2%, а во второй на 6%; средняя ЛСК в 1-ой группе увеличилась на 19%, а во второй на 6,1 %, что может указывать на более эффективную динамику восстановления показателей скорости кровотока при применении РМ по сравнению со стандартными методами восстановительного лечения.

Применение РМ в комплексе восстановительной терапии положительно влияет на системную и церебральную гемодинамику.

Положение пациента на аппаратном комплексе "Erigo" во время проведения сеанса РМ.

Положение 1 3 6 9 12 16 18 21 24 27 30

пациента мин мин мин мин мин мин мин мин мин мин мин

вертикальное + + + + + + + +

горизонтальное + + +

Таблица 8

Изменения показателей центральной и церебральной гемодинамики во время сеанса РМ.

Показатели 3 мин 6 мин 9 мин 12 мин 16 мин 18 мин 21 мин 24 мин 27 мин 30 мин

АД систол. (мм.рт.ст) 134,4 ±4,8 136,6 ±5,9 150,4 ±5,7 1523 ±6,4 154,4 ±5,8 152,2 ±4,5 152,2 ±4,5 140,6 ±3,9 140,5 ±63 140,5 ±6,5

АД диастол, (мм.рт.ст) 90,4 ±3,5 95,7 ±5,7 100,2 ±4,9 100,4 ±5,6 100,2 ±3,4 100,2 ±4,5 100,6 ±5,6 100,6 ±23 95,8 ±43 903 ±4,5

Мах ССК см/с 75,4 ±4,3 68,2 ±53 83,7 ±5,2 102,6 ±6,8 105,8 ±5,4 105,8 ±4,6 105,8 ±2,7 105,2 ±4,7 100,9 ±5,4 90,1 ±6,8

Конечная ДСК см/с 33,5 ±2,3 30,6 ±5,4 35,0 ±3,5 40,1 ±4,3 403 ±4,2 403 ±4,2 403 ±4,2 38,5 ±5,8 37,2 ±3,9 35,4 ±4,9

Средняя ЛСК см/с 52,0 ±3,2 47,1 ±2,6 48,6 ±3,2 53,5 ±4,3 55,9 ±2,7 53,5 ±43 56,8 ±2,7 55,1 ±5,6 49,6 ±0,7 48,1 ±2,5

Индекс пульсации Р1 0,9 ±1,3 0,72 ±0,2 0,7 ±0,8 0,7 ±0,8 0,7 ±0,8 0,7 ±0,8 0,7 ±0,8 0,7 ±0,8 0,73 ±1,1 0,75 ±13

За время сеанса РМ систолическое АД не поднималось выше 154,4±5,8 мм.рт.ст. и не опускалось ниже исходного уровня, диастолическое АД не поднималось выше 100,6±5,6 мм.рт.ст. и не опускалось ниже исходного уровня (таб. 8). Динамика показателей выглядела следующим образом: у всех пациентов на 6-9 минуте сеанса регистрировалось повышение АД на 2030%, из них у пятидесяти четырех пациентов (92%) происходило последующее снижение АД на 24 минуте сеанса до исходных показателей. У шести пациентов (8%) не отмечалось нормализации АД и в конце

18

тренировки систолическое и диастолическое АД оставалось выше или ниже исходных величин на 10-15% с последующей нормализацией после непродолжительного отдыха.

При изучении показателей церебральной гемодинамики во время сеанса РМ (таб.8) у всех пациентов основной группы было зафиксировано снижение ЛСК на 1-й минуте вертикализации. Снижение линейной скорости церебрального кровотока было кратковременным и не превышало 10% от исходного уровня и, вероятно, связано с рефлекторным снижением церебрального сосудистого сопротивления, что косвенно подтверждается индексом пульсации (1-я минута 0,9±1,3; 30 минута 0,75±1,3) . Максимальная ССК снизилась на 1-й минуте вертикализации на 9,6%; конечная ДСК на 8,7 %; средняя ЛСК на 9,5%.

Отмечалось последующее нарастание ЛСК со 2-й минуты вертикализации до исходных величин со стойким дальнейшим повышением с 9 по 27 минуту. Во время сеанса РМ максимальный прирост ЛСК составил 29% для максимальной ССК; 21% для конечной ДСК и 8% от исходного уровня для средней ЛСК. Индекс пульсации (Р1) уменьшился на 17%. По завершению сеанса происходило снижение ЛСК на 11,0% для максимальной ССК; 4,5% для конечной ДСК и 10,2% от максимальных значений для средней ЛСК.

Указанные изменения церебральной гемодинамики во время использования комплекса "Еп§о" являются позитивными и отражают улучшение церебральной перфузии.

Таблица 9

Положение пациента во время вертикализации на поворотном столе.

Положение пациента 1 мин 3 мин 6 мин 9 мин 12 мин 16 мин 18 мин 21 мин 24 мин 27 мин 30 мин

вертикальное + + + + + + + +

горизонтальное + + +

Изменения показателей центральной и церебральной гемодинамики во время вертикализации у пациентов 2-ой группы.

Показатели 3 мин б мин 9 мин 12 мин 16 мин 18 мин 21 мин 24 мин 27 мин 30 мнн

АД систол. 138,8 105,2 110,6 117,8 120,8 120,5 128,1 130,0 129,5 128,7

(мм.рт.ст.) ±4,3 ±5,5 ±4,6 ±5,7 ±4,6 ±4,5 ±6,5 ±7,8 ±4,8 ±4,9

АД диастол. 88,2 75,7 78,8 80,4 90,2 90,2 90,4 89,5 89,3 89,2

(мм.рт.ст) ±1,2 ±23 ±4,8 ±43 ±5,2 ±5,2 ±5,8 ±6,5 ±63 ±53

Мах ССК см/с 84,3 ±5,7 67,7 ±6,7 72,6 ±7,2 86,7 ±5,6 88,4 ±6,7 88,4 ±3,4 88,4 ±3,2 82,5 ±53 833 ±43 85,4 ±63

Конечная ДСК см/с 38,9 ±1,2 33,6 ±1,6 36,8 ±0,7 38,8 ±0,3 37,6 ±0,8 363 ±1,9 38,1 ±2,1 38,9 ±2,4 38,7 ±1,5 38,9 ±2,8

Средняя ЛСК см/с 55,8 ±7,7 50,2 ±6,5 57,2 ±43 57,7 ±5,6 57,7 ±3,4 53,7 ±3,7 53,7 ±2,8 55,6 ±43 55,2 ±5,7 55,2 ±2,8

Индекс пульсации 0,81 0,71 0,71 0,72 0,74 0,74 0,76 0,74 0,72 0,74

Р1 ±0,3 ±0,4 ±0,71 ±0,81 ±0,71 ±0,7 ±0,5 ±1,1 ±3,6 ±0,8

При вертикализации всех пациентов 2-ой группы в течение первых двух минут происходило снижение систолического АД более чем на 20 мм.рт.ст. ( с 138,8±4,3 до 105,2±5,5 мм.рт.ст.) и диастолического АД более чем на 10 мм.рт.ст.( с 88,2±1,2 до 75,7±2,3 мм.рт.ст.) т.е. отмечалась ортостатическая гипотензия. За время проведения вертикализации систолическое АД не достигло исходных значений и оставалось меньше исходных показателей на 11,4-2%, диастолическое АД вернулось к исходным показателям на 24 минуте.

При рассмотрении показателей церебрального кровотока у пациентов группы 2 во время пассивного перевода из горизонтального в вертикального положение было зафиксировано снижение ЛСК более чем на 10% на 1-й минуте вертикализации. Кратковременное снижение ЛСК во время вертикализации пациентов 2-ой группы является отражением падения системного артериального давления и согласуются с опубликованными

ранее исследованиями (Михайлов В.М., 2001). Максимальная ССК снизилась на 19,7%; конечная ДСК на 13,7 %; средняя ЛСК на 10,1 %.

Отмечалось последующее нарастание ЛСК до исходных величин, и незначительное повышение выше первоначальных значений с 12 по 27 минуту вертикализации: максимальная ССК повысилась на 4,1%; средняя ЛСК на 3,3 %, конечная ДСК не имела повышения и только достигла исходных значений. Повышение ЛСК происходило на фоне умеренного снижения периферического сосудистого сопротивления (индекс пульсации снизился на 12,4%). ВЫВОДЫ:

1. Применение РМ в комплексном лечении пациентов в остром периоде ишемического инсульта более эффективно в отношении восстановления двигательных функций и позволяет снизить степень центрального пареза к концу восстановительного лечения на 2,1 балла, использование только стандартных методов лечения и реабилитации уменьшает парез только на 1,2 балла по шестибалльной шкале степени пареза.

2. Комплексное лечение с использованием РМ более эффективно при восстановлении активности пациентов в повседневной жизни (индекс активности в повседневной жизни Бартела увеличился на 27,4 балла), по сравнению со стандартной программой реабилитации (индекс Бартела увеличился на 14,8 баллов).

3.Применение РМ положительно влияет на центральную и в большей степени на церебральную гемодинамику, чем применение только стандартных методов лечения и реабилитации.

4. Во время проведения сеанса РМ у пациентов с гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта зарегистрировано увеличение максимальной ССК на 27% и снижение периферического сосудистого сопротивления на 17% , то есть усиление церебральной гемодинамики на стороне поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.Применение РМ показано пациентам с двигательными нарушениями (любой степенью пареза) и стабильной в результате лечения центральной гемодинамикой на 4-5 сутки после острейшего периода ишемического инсульта.

2.Для каждого пациента в зависимости от степени пареза целесообразна разработка индивидуальной программы тренировки на комплексе роботизированной механотерапии "Е1^о".

Пациентам с исходно выраженным парезом - от 0 до 2-х баллов следует проводить сеанс РМ со степенью активного участия больного не более 40% и пошаговой скоростью от 40 шагов в минуту с наращиванием скорости до 4446 шагов в минуту. Для пациентов с парезом от 2-х до 4-х баллов рекомендовано проведение сеанса роботизированной механотерапии со степенью активного участия до 80% и стартовой пошаговой скоростью от 4648 шагов в минуту с наращиванием скорости до 50-56 шагов в минуту.

3. Рекомендуемое количество сеансов не менее 20, что обеспечивает реабилитационные мероприятия в оптимальном объёме. Время проведения однократного сеанса составляет 30 минут.

4. Оптимальное время непосредственной вертикализации пациента должно составлять 10-15 минут в первые дни занятий и достигать 20-25 минут на 1520-е занятие. Рекомендуется в первые дни занятий проводить поэтапную вертикализацию пациента с 2-3 остановками пока не будет достигнута адаптация сердечно-сосудистой системы. Максимальный угол подъема вертикализатора 80 градусов.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации.

1. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Реабилитация больных в остром периоде ишемического инсульта с применением роботизированной системы "Erigo"// Вестник восстановительной медицины, 2008. N 6. С.50-53.

2. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Центральная и церебральная гемодинамика при роботизированной реконструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта // Сб. тр. I Национального Конгресса "Кардионеврология". М., 2008. С. 350.

3. Даминов В.Д., Горохова И.Г., Зимина Е.В., Рыбалко Н.В. Новый комбинированный метод двигательной реабилитации больных с неврологической патологией //Доктор. Ру, 2008. N 7. С.37-41.

4. Горохова И.Г. Даминов В.Д. Рыбалко Н.В. Короткова И.С. Применение роботизированной механотерапии у больных в раннем восстановительном периоде инсульта // Матер. V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация-2008», М., 2008. С. 59-61.

5. Даминов В.Д. Рыбалко Н.В. Горохова И.Г. Короткова И.С. Реабилитация больных в раннем восстановительном периоде инсульта с применение роботизированной системы " Erigo " // Сб. науч. тр. конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации», М., 2008. С. 231-234.

6.Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Кузнецов А.Н. Оценка центрального и церебрального кровотока пациентов в остром периоде инсульта с применением роботизированного комплекса "Erigo" // Сб. тр. Международного Симпозиума «Нейрореабилитация-2009». Цюрих, 2009. С.57.

7.Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Кузнецов А.Н. Центральная и церебральная гемодинамика при роботизированной реконструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта // Вестник восстановительной медицины, 2009. N 1. С.42-46.

8. Рыбалко Н.В., Даминов В.Д., Кузнецов А.Н. Реабилитация пациентов в остром периоде ишемического инсульта с применением аппаратного комплекса "Еп§о" // Сб. тр. 18-ой европейской конференции по борьбе с инсультом. Стокгольм, 2009. С.213.

9.Рыбалко Н.В., Даминов В.Д., Горохова И.Г., Кузнецов А.Н. Эффективность и безопасность роботизированной механотерапии в остром периоде ишемического инсульта // Матер. Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями». Нижний Новгород, 2009. С. 139-140.

Ю.Рыбалко Н.В., Даминов В.Д., Горохова И.Г., Кузнецов А.Н. Оценка эффективности и безопасности применения роботизированной механотерапии в остром периоде ишемического инсульта // Матер. I международного конгресса «Нейрореабилитация-2009». М., 2009. С.96.

Заказ №585. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности населения (Стулин И.Д., 2004; Верещагин Н.В., 2006; Кузнецов А.Н., 2006). По данным ВОЗ ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсульта на каждые 100 тыс. населения. Распространенность инсультов в экономически развитых странах варьирует от 569 до 355-365 случаев на 100 тыс. населения в год (Dobkin В.Н., 2003; Cheatwood J.L., 2008 ). В России ежегодно диагностируется около 400000 инсультов в год. Только в Москве ежегодно регистрируется 35000 мозговых инсультов. Одновременно в России проживает более 1 млн. больных, перенесших инсульт, при этом ежегодно происходит более 400 тысяч новых случаев заболевания (Виленский Б.С., 2006; Суслина З.А., 2008).

Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России достигли за последние годы 339,9 на 100 тыс. населения в год, в то время как в экономически развитых странах эти цифры снижаются (Федин А.И., 2003; Гусев Е.И., 2004). В целом, смертность в России в 5 раз выше, чем в Европе, и в 8 раз выше, чем в США (данные ВОЗ, 2008). Инвалидность после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения занимает первое место среди всех причин инвалидности, при этом треть больных составляют лица трудоспособного возраста, к труду возвращается каждый пятый пациент. Наиболее частыми последствиями являются двигательные расстройства, значительно снижающие качество жизни больных. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода заболевания гемипарезы наблюдаются у 81,2% выживших больных. Восстановление двигательной функции имеет длительный характер, 25,5% больных становятся тяжёлыми инвалидами по двигательному дефициту и нуждаются в постоянной посторонней помощи, 57,5% частично зависимы от окружающих (Кадыков А.С., Черникова Л.А., 2008).

Частота и тяжесть двигательных нарушений при ишемическом инсульте, высокий уровень инвалидизации пациентов, требующих постоянного постороннего ухода, являются серьезной социальной проблемой и определяют поиск более эффективных методов восстановительного лечения.

Цель реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт не только пато- и нейрофизиологическое улучшение, но и улучшение функциональных возможностей пациентов, возрастание их социально-бытовой активности, улучшение качества жизни. Нейрореабилитация больных после перенесенного ишемического инсульта является не этапом долечивания пациента, а непрерывным многокомпонентным лечением после острой мозговой катастрофы (Иванова Г.С., Шкловский В.М., 2006).

Особое значение вопросы реабилитации имеют в остром и раннем восстановительном периодах ишемического мозгового инсульта. Есть все основания считать, что патоморфологические и нейродинамические процессы, связанные с мозговой катастрофой, еще далеко не стабилизировались и на этом этапе заболевания можно достигнуть высокой степени восстановления под влиянием комплексных реабилитационных и адаптационных мер (Даминов В.Д., Кузнецов А.Н., 2004; Johansson В.В., 2008).

Разработанные схемы медикаментозной терапии острого периода ишемического инсульта не находят подтверждения в эффективности восстановления двигательных функций с точки зрения доказательной медицины, а их влияние в дальнейшем на восстановление двигательных функции сомнительно. Все большее значение придается физическим методам воздействия (лечебная физкультура, физиотерапия, биологическая обратная связь, терапевтические тренажеры, электромиостимуляция).

По решению президиума РАМН от 22 октября 2003 года делается акцент на поиск стратегически новых направлений восстановительной медицины. Внедрение высокотехнологичных, компьютеризированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме биологической обратной связи (БОС), во всем мире является приоритетным направлением моторной реабилитации больных с поражением ЦНС (Кочетков А.В., 2008; Burridge J., 2009).

Одним из последних достижений в этом направлении является методика роботизированной механотерапии (РМ). Швейцарской фирмой Hokoma в 1998 году разработан комплекс роботизированной механотерапии "Erigo", клиническое применение которого началось с 2006 года. Аппаратный комплекс "Erigo" состоит из стола -вертикализатора с интегрированным роботизированным механизмом для проведения циклической тренировки нижних конечностей. Тренировка на установке "Erigo" позволяет объединить три очень важные задачи реабилитационной терапии в остром периоде инсульта: восстановление мышечной силы в нижних конечностях и навыков ходьбы, активизация (вертикализация) • пациента и адаптация сердечно-сосудистой системы пациента к последующим физическим нагрузкам, а также профилактика вторичных осложнений (гипостатических — пролежней, пневмонии, уретральных нарушений), вызванных длительным пребыванием пациента в постели (Домашенко М.А., Черникова Л.А., 2008; Muller F., 2009 ).

Аппаратный комплекс "Erigo" относится к высокотехнологичным методам восстановительного лечения и успешно применяется специалистами многих стран для коррекции двигательных нарушений у пациентов, перенесших инсульт, и активизации пациента, но подходы к его применению изучены недостаточно.

В настоящее время существует необходимость получения достаточной доказательной базы подтверждающей эффективность и безопасность применения аппаратного комплекса "Erigo" (Rymer W.Z., 2009). Имеются работы по оценке эффективности совместного применения комплексов "Erigo" и "Locomat" (Черникова JI.A., Демидова А.Е., Домашенко М.А., 2008). Проведено сравнение изменений показателей центральной гемодинамики на аппаратном комплексе "Erigo" и на столе-вертикализаторе (Rupp R., Plewa Н., Schuld С., 2009). В доступной нам литературе имеется дефицит работ по оценке восстановления двигательных функций у пациентов с центральным гемипарезом на фоне применения комплекса "Erigo", не было обнаружено работ по оценке влияния данной методики на церебральную гемодинамику. Все это определило цель нашего исследования.

Цель исследованияоценить эффективность использования роботизированной механотерапии у пациентов с центральным гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта.

Задачи исследования

1.Оценить динамику восстановления произвольных движений в остром периоде ишемического инсульта во время проведения восстановительного лечения с использованием РМ.

2.Оценить динамику изменения активности в повседневной жизни пациентов за время реабилитационных мероприятий с использованием РМ. 3.Оценить влияние курса восстановительного лечения с использованием РМ на показатели центральной и церебральной гемодинамики.

4.Разработать принципы дифференциального применения РМ у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна исследования

Доказана эффективность воздействия аппаратного комплекса "Erigo" на регресс двигательных нарушений и восстановление активности в повседневной жизни пациентов с постинсультным гемипарезом. Подтверждено отсутствие негативного влияния исследуемой методики на системную гемодинамику. Впервые выявлено положительное воздействие РМ с помощью аппаратного комплекса "Erigo" на церебральную гемодинамику. Показана особенность действия РМ на системную и церебральную гемодинамику во время проведения сеанса восстановительного лечения на аппаратном комплексе "Erigo".

Практическая значимость работы

Определены показания к дифференцированному применению РМ для восстановительного лечения больных с центральными параличами. Даны рекомендации по подбору параметров проведения тренировки в зависимости от данных исходного клинико-инструментального обследования пациента.

Применение разработанной комплексной программы позволило обеспечить более быстрый регресс двигательных расстройств у больных после перенесенного ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В остром периоде ишемического инсульта РМ эффективнее в отношении восстановления двигательных функций и активности в повседневной жизни, чем стандартные методы восстановительного лечения.

2. Применение РМ у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, по данным импедансной кардиографии, позволяет не ухудшить показатели АД.

3. Применение РМ в комплексной терапии, по данным ультразвуковой допплерографии, позволяет улучшить церебральный кровоток у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику отделения восстановительного лечения Национального центра патологии мозгового кровообращения Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава.

Личное участие автора

Автором были лично произведены клиническое обследование и анкетирование пациентов, инструментальные исследования с применением импедансной кардиографии и ультразвуковой допплерографии на базе Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава. Составлена база данных по выделенным в различные группы пациентам, затем произведен анализ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях: 1-м Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008); 5-м Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2008); Конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 2008); 1-м Международном симпозиуме «Нейрореабилитация» (Цюрих, 2009); 19-ой европейской конференции по борьбе с инсультом (Стокгольм, 2009); Конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательных нарушений» (Нижний Новгород, 2009); 1-м Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2009» (Реабилитация больных с церебральным инсультом. Проблемы и перспективы) (Москва, 2009).

Работа апробирована 08.04.2009г. на заседании кафедры нервных болезней с курсом нейрохирургии совместно с кафедрой внутренних болезней НМЦХ им. Н.И. Пирогова (протокол № 22).

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК Минобнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала исследования, главы по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (70 отечественных и 70 иностранных авторов). Содержит 15 таблиц и 7 рисунков. Диссертация выполнена на базе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.

Выводы.

1. Применение РМ в комплексном лечении пациентов в остром периоде ишемического инсульта более эффективно в отношении восстановления двигательных функций и позволяет снизить степень центрального пареза к концу восстановительного лечения на 2,1 балла, использование только стандартных методов лечения и реабилитации уменьшает парез только на 1,2 балла по шестибалльной шкале степени пареза.

2. Комплексное лечение с использованием РМ более эффективно при восстановлении активности пациентов в повседневной жизни (индекс активности в повседневной жизни Бартела увеличился на 27,4 балла), по сравнению со стандартной программой реабилитации (индекс Бартела увеличился на 14,8 баллов).

3.Применение РМ положительно влияет на центральную и в большей степени на церебральную гемодинамику, чем применение только стандартных методов лечения и реабилитации.

4. Во время проведения сеанса РМ у пациентов с гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта зарегистрировано увеличение максимальной ССК на 27% и снижение периферического сосудистого сопротивления на 17% , то есть усиление церебральной гемодинамики на стороне поражения.

Практические рекомендации:

1.Применение РМ показано пациентам с двигательными нарушениями (любой степенью пареза) и стабильной в результате лечения центральной гемодинамикой на 4-5 сутки после острейшего периода ишемического инсульта.

2.Для каждого пациента в зависимости от степени пареза целесообразна разработка индивидуальной программы тренировки на комплексе роботизированной механотерапии "Erigo".

Пациентам с исходно выраженным парезом — от 0 до 2-х баллов следует проводить сеанс РМ со степенью активного участия больного не более 40% и пошаговой скоростью от 40 шагов в минуту с наращиванием скорости до 44-46 шагов в минуту. Для пациентов с парезом от 2-х до 4-х баллов рекомендовано проведение сеанса роботизированной механотерапии со степенью активного участия до 80% и стартовой пошаговой скоростью от 46-48 шагов в минуту с наращиванием скорости до 50-56 шагов в минуту.

3. Рекомендуемое количество сеансов не менее 20, что обеспечивает реабилитационные мероприятия в оптимальном объёме. Время проведения однократного сеанса составляет 30 минут.

4. Оптимальное время непосредственной вертикализации пациента должно составлять 10-15 минут в первые дни занятий и достигать 20-25 минут на 15-20-е занятие. Рекомендуется в первые дни занятий проводить поэтапную вертикализацию пациента с 2-3 остановками пока не будет достигнута адаптация сердечно-сосудистой системы. Максимальный угол подъема вертикализатора 80 градусов.

108