Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Совершенствование системы технологий роботизированной механотерапии в реабилитации больных с поражением центральной нервной системы

На правах рукописи

ДАМИНОВ Вадим Дамирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ТЕХНОЛОГИЙ РОБОТИЗИРОВАННОЙ МЕХАНОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.03.11. — Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура,

курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва-2013 005542066 !

005542066

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Кузнецов Алексей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Горбунов Федор Евдокимович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела неврологии ФГБУ «Российский научный центр медицининской реабилитации и курортологии» Минздрава России Крошнин Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, директор Государственного автономного учреждения здравоохранения Московской области «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации». Селезнев Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, кафедра нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет имени А.И. Евдокимова»

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Влади-мирского

Защита состоится " 19 " декабря 2013 г. в "11" часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России адресу: г. Москва, Борисоглебский пер.,9.

Автореферат разослан " "_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Разработка инновационных немедикаментозных технологий и высокотехнологичных медицинских услуг в сфере медицинской реабилитации больных с наиболее важными в социальном плане заболеваниями является одной из приоритетных задач нового направления медицинской науки и практического здравоохранения - восстановительной медицины и важной составляющей Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», № 323-ФЭ от 21.11.2011 г. и Госпрограммы развития здравоохранения РФ до 2025 года, утвержденной правительством РФ 24.12.2012 г.

Актуальность тематики обусловлена очевидными медико-экономическими преимуществами немедикаментозных технологий оздоровления и реабилитации по сравнению с лекарственной терапией, а также дефицитом разработанных и разрешенных технологий оздоровления лиц групп риска и медицинской реабилитации больных в системе здравоохранения России. Только по официальным данным ежегодно в России остаются без должной реабилитационной медицинской помощи более 2,2 миллионов больных после инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, травм головного мозга, травм опорно-двигательного аппарата и тяжелых операций (Бобровницкий И.П., 2010).

Наиболее тяжелыми последствиями ишемического инсульта и травм спинного мозга (ПТСМ) являются центральные параличи, значительно снижающие качество жизни больных (Кузнецов А.Н., 2010; Jallo J., Vaccaro A.R., 2009). При этом они часто являются пациентами трудоспособного возраста, что еще в большей степени предопределяет проблему их лечения и реабилитации (Зимина Е.В., 2010; Sadowsky C.L., McDonald J.W., 2009). Значительный экономический ущерб требует поиска новых подходов к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы и особенно двигательного дефекта (Селезнев А.Н., Дашко И.А., 2010; Сидякина И.В. с соавт., 2010; Frumento С. et al., 2011).

В связи с этим, в последние годы все большее внимание при восстановлении двигательных функций уделяется внедрению роботизированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме биологической обратной связи, что так же является приоритетным направлением в других странах (Dobkin В.Н., 2010; Hachisuka К., 2010; Dimyan М.А., Cohen L.G., 2011). Вместе с тем, на сегодняшний день не существует

единой общепринятой, научно обоснованной системы применения роботизированных технологий при различных нозологических формах (Field-Fote Е.С., Roach К.Е., 2011), не разработана комплексная клинико-электрофизиологическая оценка эффективности применения методов роботизированной механотерапии в индивидуальных реабилитационных программах (Schwartzl. Et al., 2011). Отсутствуют исследования по оценке влияния роботизированной механотерапии на профилактику различных осложнений, развивающихся у пациентов с поражением центральной нервной системы. До настоящего времени нет опубликованных исследований, подтверждающих эффективность последовательного применения роботизированных систем у этих пациентов. Единичные работы посвящены реабилитации пациентов с различными нозологиями в отдельно взятые периоды (Кочетков A.B. и соавт., 2009; Зимина Е.В., 2010; Канкулова Е.А., 2011; Клочков А.С, 2012, Сидякина И.В., 2013) при использовании роботов одного типа действия.

Вышесказанное определяет не только высокую научно-практическую актуальность, но и социально-экономическую значимость разработки современных алгоритмов лечения и реабилитации пациентов с центральным параличом, обусловленным церебральным инсультом и спинальной травмой.

Цель исследования.

Оптимизация процесса восстановления функционального состояния больных с центральным параличом на основе включения в комплексную терапию и реабилитацию современных методов роботизированной механотерапии.

Задачи исследования.

1. Оценить влияние роботизированной механотерапии на динамику тяжести заболевания, функциональные исходы и качество жизни при реабилитации пациентов с ишемическим инсультом и последствиями травмы спинного мозга.

2. Изучить эффективность применения комплекса современных методов роботизированной механотерапии в отношении улучшения двигательных функций у больных с ишемическим инсультом и последствиями травмы спинного мозга, в зависимости от сроков заболевания и степени выраженности признаков, характеризующих центральный паралич.

3. Выявить особенности влияния комплекса методов роботизированной механотерапии на центральную и церебральную гемодинамику, по данным импедансной

кардиографии и ультразвуковой допплерографии, у пациентов с ишемическим инсультом и последствиями травмы спинного мозга.

4. Дать объективную оценку позитивной динамики психологического статуса и качества жизни больных с поражением центральной нервной системы под влиянием роботизированной механотерапии.

5. Оценить на основе применения комплекса нейрофизиологических методов (вызванные потенциалы, транскраниальная магнитная стимуляция) перспективность применения современных методов роботизированной механотерапии на основе изучения предикторов эффективности восстановления нарушенных двигательных функций.

6. Определить степень влияния комплекса роботизированных методов механотерапии как средства профилактики пневмонии, тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, клиностатической гипотензии, остеопороза и других осложнений, обусловленных гипокинезией больных с ишемическим инсультом и последствиями травмы спинного мозга.

7. Разработать алгоритм включения роботизированных технологий в комплексные программы лечения и реабилитации пациентов с центральным параличом в зависимости от выраженности клинических и неврологических нарушений у больных с гипокинезией, обусловленной ишемическим инсультом и последствиями травмы спинного мозга.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые научно обоснованы преимущества последовательного применения роботизированных технологий на различных этапах реабилитации пациентов с двигательными нарушениями центрального генеза. Доказано, что результатом применения данной программы явилось значимое (от 20 до 45%) увеличение мышечной силы в паретичных конечностях у пациентов с ишемическим инсультом и позвоночно-спинномозговой травмой на каждом из этапов реабилитации включая отдаленный период.

Впервые научно обоснованы ранние сроки перевода пациента в вертикальное положение (в абсолютном большинстве случаев не более 10 дней) с минимальным количеством ортостатических реакций, в группах больных с поражением ЦНС, получающей роботизированную механотерапию. Подтверждено, что в процессе вертикали-зации пациентов с поражением ЦНС на этапе ранней реабилитации (1 этап) с помощью

роботизированного комплекса Эриго не отмечается резких изменений артериального давления, характерных для стандартной терапии.

Зафиксировано значительное увеличение (в три раза больше, чем в контрольных группах) положительной динамики мобильности и возможности передвижения со вспомогательными средствами у пациентов после последовательного применения роботизированных комплексов.

Установлено, что у больных, в процессе применения данной технологии регистрируется значительно меньшее количество осложнений, характерных для каждого периода заболевания: тромбозов глубоких вен нижних конечностей на 40-50% (р<0,01) и пневмоний на 15-20% (р<0,05) меньше по сравнению с группой контроля.

Впервые выявлены предикторы восстановления функции ходьбы при применении роботизированной механотерапии. Установлено, что максимальное повышение эффективности медицинской реабилитации, обусловленное использованием роботизированной механотерапии, зависит при инсульте от таких прогностических факторов как тяжесть инсульта, выраженность пареза и активность моторной коры при транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС), доля влияния которых на эффективность медицинской реабилитации достигает 79% с точностью прогноза от 68 до 96%. У пациентов с последствиями травмы спинного мозга основными прогностическими факторами, определяющих скорость восстановления нарушенных функций под влиянием роботизированной механотерапии, являются тяжесть травмы и изменение проводимости спинного мозга по данным ТКМС, исходное состояние которых определяет до 81% эффективности медицинской реабилитации с точностью прогноза от 62 до 91%.

Доказано, что у пациентов с травмой спинного мозга, после физических тренировок на роботизированных комплексах показатели тревоги, депрессии и ипохондрии были на 47-52% ниже (р<0,05), чем при стандартной реабилитации.

Практическая значимость исследования.

Впервые разработана методика дифференцированного применения различных локомоторных роботов в комплексной реабилитации больных с поражением ЦНС.

Разработанные методики роботизированной механотерапии, направлены на предупреждение возникновения вторичных осложнений, обусловленных гиподинамией, повышение эффективности восстановления двигательных функций (на 30-40%), сокращение сроков реабилитации (на 20-25%), а также минимизации физической

нагрузки на инструкторов-методистов ЛФК в работе с больными в отделениях восстановительного лечения стационаров и в реабилитационных центрах.

Разработанные на основе многопрофильного подхода принципы включения роботизированных технологий в реабилитационные программы могут быть использованы в качестве базовой модели при оказании высокотехнологичной медицинской помощи на различных этапах реабилитации.

Разработанный новый комплексный клинико-электронейрофизиологический подход к оценке выраженности функциональных нарушений может быть использован при оценке эффективности проводимого восстановительного лечения, а также для прогноза реабилитационного потенциала пациента на следующих этапах.

Впервые определены основные принципы включения различных роботизированных комплексов в программы реабилитации пациентов с центральным параличом с учетом возможности предупреждения развития осложнений, развивающихся в различные периоды ишемического инсульта и последствий травмы спинного мозга и разработаны стандартные схемы курсов роботизированной механотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение роботизированной механотерапии позволяет достоверно значимо улучшить восстановление больных с поражением ЦНС на каждом этапе на 1 и 2 этапах реабилитации и повысить независимость в повседневной жизни в отдаленном периоде (спустя 6 месяцев) заболевания. У больных с ишемическим инсультом это проявляется значительным повышением мобильности на 74-98% (р<0,01) по сравнению с контрольной группой, а у пациентов с последствиями травмы спинного мозга - на 51% сокращается длительность периода адаптации к вертикальному положению и на 20,2% (р<0,01) улучшается возможность передвижения по сравнению с контрольной группой.

2. Включение в реабилитацию больных роботизированной механотерапии способствует снижению пареза у больных с ишемическим инсультом на 24-58% (р<0,05), у и пациентов с последствиями травмы спинного мозга с неполным перерывом спинного мозга уменьшаются явления нижнего парапареза на 60% (р<0,05). Улучшение психологического состояния отмечается только у больных с последствиями травмы спинного мозга.

3. Применение роботизированной механотерапии приведет к значимому снижению количества осложнений, обусловленных гиподинамией острого периода заболевания. У больных с ишемическим инсультом в основной группе количество тромбозов глубоких вен нижних конечностей снижалось в 2,4 раза, пневмонии

развивались в 1,75 раза реже, а инфекция мочевыводящих путей в 1,7 раз меньше по сравнению с группой контроля. У больных с последствиями травмы спинного мозга основной группы в 2 и более раз развивались реже пневмония, тромбозы вен нижних конечностей, тазовые нарушения по типу недержания.

4. Эффективность применения роботизированной механотерапии в 80% случаев определяется тяжестью нарушений в остром периоде заболевания. Для ишемического инсульта это исходная тяжесть инсульта, выраженность пареза и активность моторной коры при ТКМС, тогда как для последствий травмы спинного мозга — тяжесть травмы и изменение проводимости спинного мозга по данным ТКМС.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на следующих конференциях: I Национальный конгресс "Кардионеврология" (Москва, 2008); Международный симпозиум «Нейрореабилитация-2009» (Цюрих, 2009); 18-ая европейская конференция по борьбе с инсультом (Стокгольм, 2009); I международный конгресс «Нейрореабилитация-2009» (Москва, 2009); 17-й европейский конгресс по восстановительной медицине (Венеция, 2010); XI Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации» (Сочи, 2010); VII международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация», 2010 (Москва, 2010); 1-й европейский нейрореабилитационный конгресс (Мерано, 2011); международный конгресс «Неделя реабилитации в Цюрихе» (Цюрих, 2011), 7-й всемирный конгресс по нейрореабилитации (Мельбурн, 2012), Съезд неврологов (Нижний Новгород, 2012), 1-й Азиатский Тихоокеанский нейрореабилитационный симпозиум (Сингапур, 2013).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 65 печатных работ, в том числе 1 монография, 15 работ, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 4 статьи в зарубежных журналах и 45 публикаций в сборниках материалов общероссийских и международных научных конференций.

Внедрение результатов работы. Разработанные программы комплексной реабилитации пациентов с двигательными нарушениями, развившимися в результате поражения головного или спинного мозга, с включением в них роботизированных методов внедрены в клиническую практику ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии ИУВ ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе и содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, пять глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Изложена на 259 страницах машинописного текста (аналитического текста - 211 страниц), содержит 15 рисунков, 42 таблицы, список литературы, состоящий из 239 отечественных и 224 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

В период с 2006 по 2013 год обследовано 1065 пациентов с двигательными нарушениями, развившимися в результате поражения головного или спинного мозга. Пациенты находились на лечении в Московском комплексе ФГБУ «НМХЦ им Н.И. Пирогова Минздрава». В зависимости от уровня и характера поражения пациенты были разделены на две группы.

Первую группу (группа 1) составили 628 пациентов (346 мужчин и 282 женщины) в возрасте от 47 до 72 лет (средний возраст 51,4±1,23 года), госпитализированные к нам в первые сутки развития ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. В день госпитализации тяжесть инсульта по шкале NIHSS 18,5+0,13 балла.

Компьютерная томография, проводимая при госпитализации для исключения геморрагического характера инсульта, в 34% случаев выявила гиподенсивные зоны в полушариях головного мозга. При выполнении МРТ головного мозга в диффузионном режиме данная область соответствовала зоне ишемии. Ишемические очаги в бассейне левой внутренней сонной артерии диагностированы у 55% больных, в бассейне правой внутренней сонной артерии - у 45% пациентов. У большинства пациентов (92%) размеры очагов не превышали 25x45 мм. У 12% пациентов диагностировано 2 очага ишемии в пределах одного бассейна. Исследование церебральных сосудов (дуплексное сканирование, КТА/МРА, ангиография) пораженного полушария выявило стеноз сонных артерий <50% - в 82,5% случаев и окклюзию - у 18,6% пациентов.

Вторую группу (группа 2) составили 437 пациентов (262 мужчины и 175 женщин) от 18 до 60 лет (средний возраст 31,3±0,32 года) в промежуточном периоде позвоночно-спинномозговой травмы (средние сроки после травмы 2,3+0,04 месяца) с синдромом полного и неполного нарушения проводимости спинного мозга (СМ). С

травмой шейного отдела (С5-С8) было 68% пациентов, грудного отдела - 22%, поясничного и крестцового - 10%. Всем больным были проведены декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательств, с применением различных методов коррекции и стабилизации позвоночника. Критериями исключения являлись: высокий уровень поражения (С1-С4), тетраплегия, тяжелое общее состояние пациента (сепсис, критичные состояния со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы); тромбоз вен нижних конечностей; выраженные мышечно-суставные контрактуры; пролежни 3-4 ст. До начала реабилитации рангу А по шкале ASIA соответствовало 12% пациентов, рангу В - 14% пациентов, рангу С - 64%, рангу Д - 10% пациентов.

При компьютерной томографии (КТ) шейного отдела позвоночника у 72% пациентов выявлены флексионно-компрессионные и компрессионные переломы, у 21% пациентов - флексионно-дистракционные переломы с вывихами в межпозвоночных суставах и у 7% - экстензионные переломы. У всех пациентов отмечена состоятельность стабилизации и адекватное срокам формирование костной мозоли. При визуализации мягкотканого компонента методом МРТ у всех пациентов исключена компрессия спинного мозга, в 80% случаев отмечалось повреждение связочного аппарата, в 5% случаев - повреждение корешков. У 14% пациентов отмечалась клиника вторичных воспалительных изменений, подтвержденных на МРТ в STIR-режиме.

Распределение пациентов по основным (ишемический инсульт п=312, последствия травмы спинного мозга п=214) и контрольным (ишемический инсульт п=316, последствия травмы спинного мозга п=223) группам было проведено с применением последовательной рандомизации. Сопоставимость основных и контрольных групп подтверждена результатами исследований исходного состояния пациентов - ни по одному из параметров достоверного различия выявлено не было (табл. 1-5), что позволяло получить объективную информацию о различии в эффектах реабилитации пациентов этих групп. Программы реабилитации пациентов основной и контрольной групп отличались лишь по одному компоненту - отсутствию в программах реабилитации пациентов контрольных групп роботизированной механотерапии.

Методы исследования.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование. Клиническая картина оценивалась по жалобам, анамнезу, соматическому и неврологическому статусу. У пациентов с ишемическим инсультом выполнялась оцен-

ка тяжести состояния больного по шкале NIHSS. Для оценки степени нарушения проводимости спинного мозга применяли шкалу Американской Ассоциации Спинальной травмы (ASIA). Мобильность пациента и необходимость использования вспомогательных средств передвижения оценивалась с применением индекса ходьбы Хаузера. Уровень бытовой активности по индексу Бартел. Рассчитывали индекс мобильности Ривермид. Для оценки уровня депрессии использовалась Шкала депрессии Бека, для оценки тревожности - тест Спилбергера-Ханина, для оценки уровня ипохондрии - тест Шихана.

Объем инструментальных исследований зависел от уровня поражения ЦНС и стадии заболевания. У пациентов с церебральным инсультом в приемном отделении выполнялась компьютерная томография головного мозга («Somatom Sensation 4», Siemens, Германия), электрокардиография (CorolifaxGEM, NihonKonden, Япония) в 12 стандартных отведениях, исследование клинического и биохимического анализов крови («Olympus 640», Япония), исследование свертывающей системы крови («ВСТ DADE», Behring, Германия).

После исключения геморрагического характера острой недостаточности мозгового кровообращения пациенты госпитализировались в отделение нейрореанимации, где в течение последующих 24-часов выполнялись исследования: трансторакальная и/или трансэзофагеальная эхокардиография («Vivid 7», General Electric, США); дуплексное сканирование («Vivid 7», General Electric, США) и/или селективная ангиография («InfinixCS-1», Toshiba, Япония) брахиоцефальных и церебральных артерий; транскраниальная допплерография с билатеральной локацией средних мозговых артерий в течение 60 мин и детекцией микроэмболических сигналов (МЭС) («Sono-med-300», Спектромед, Россия); магнитно-резонансная томография головного мозга («Giroscan Intera Nova», Philips, Голландия, 1,5 T) в следующих режимах: Т1, Т2, Т2 FLAIR и диффузионно-взвешенные изображения (ДМРТ).

У пациентов с последствиями травмы спинного мозга, госпитализированных в нашу клинику в стандарт обследования так же входит и KT и МРТ. При необходимости проводились другие исследования и консультации профильных специалистов. Перед началом активной реабилитации пациентам обеих групп выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (VIVID 7, General Electric, USA).

Во время проведения роботизированной механотерапии на комплексе Эриго проводился мониторинг центральной (CardioScreen 1000, Niccomo, USA) и церебральной (Viasys, Nicolet, USA) гемодинамики.

Изучение функции моторной и сенсорной коры в процессе восстановления пациентов с ишемическим инсультом проводилось методом транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) и методом анализа соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Регистрация получаемых ответов проводилась на компьютерном электромиографе «Нейро-МВП-Микро» («Нейрософт, Россия). Стимуляция проводилась магнитным стимулятором «Нейро-МС» («Нейрософт», Россия) с использованием большого кольцевого индуктора. Исследовался вызванный моторный ответ (ВМО) при транскраниальной и сегментарной стимуляции (шейный уровень). Отведение ВМО проводилось с мышцы, отводящей мизинец (локтевой нерв). Для расчета межамплитудного коэффициента проводилась супрамаксимальная электрическая стимуляция локтевого нерва в дистальной точке (запястье). Оценивалась амплитуда ВМО при корковой стимуляции, межамплитудный коэффициент, время центрального моторного проведения (разность латентности ВМО, полученного при корковой стимуляции и ВМО, полученного при сегментарной стимуляции).

Комплексное клинико-инструментальное обследование проводили на 21 и 42-й день непрерывной реабилитации и в отдаленном периоде - через 6 месяцев (рис. 1).

В период курса ранней реабилитации из исследования выбыло 15 пациентов основной группы (умерло - 3) и 22 из группы контроля (умерло 4) пациентов с ишемическим инсультом.

В группе пациентов с последствиями травмы спинного мозга летальных исходов не было. На 21-е сутки, в исследовании осталось 297 пациентов с ишемическим инсультом основной группы (294 в группе контроля) и 209 пациентов с последствиями травмы спинного мозга (196 в группе контроля). На 42-е сутки в исследовании осталось 220 пациентов с ишемическим инсультом (201 в группе контроля) и 196 пациентов с последствиями травмы спинного мозга (189 в группе контроля).

Через 6 месяцев после начала исследования проведено комплексное обследование тех пациентов, которые в течение 4-х месяцев после выписки из стационара получали комплексное восстановительное лечение, сопоставимое по объему и степени воздействия на двигательную функцию (подобранная в стационаре медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия). Это 102 пациента основной

группы, перенесших ишемический инсульт (94 из группы контроля) и 98 пациентов с последствия травмы спинного мозга (101 из группы контроля).

Пациенты в остром периоде ишемического инсульта.

Основная группа п = 312. Контроль п = 316

Пациенты в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта Основная группа п = 297 Контроль п = 294

Основная группа п = 220 Контроль п = 201

Комплексное обследование до начала лечения

Пациенты в

промежуточном периоде ПТСМ

Основная группа п = 214 Контроль п = 223

Курс ранней реабилитации (21 день) ЭРИГО

Комплексная оценка

эффективности лечения

Пациенты с ПТСМ Основная группа п = 209 Контроль п = 196

Курс комплексной реабилитации (21 день) ЛОКОМАТ

Комплексная оценка эффективности лечения

Основная группа п = 196 Контроль п = 189

Основная группа п = 102 Контроль п = 94

Курс комплексной амбулаторной реабилитации (4 мес)

Комплексное обследование в отдаленном периоде (через 6 мес.)

Основная группа п = 98 Контроль п= 101

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных компьютерных программ SPSS 10.0. Достоверность различий средних значений полученных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента, частоты встречаемости признака - по точному методу Фишера, а изменения характера распределений значений того или иного параметра - с помощью критерия х2 Пирсона. Для оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации проводился корреляционный, дисперсионный и регрессионный анализы.

Программы лечения

Курс ранней реабилитации пациентов с церебральным ишемическим инсультом. В зависимости от содержания программы реабилитации, пациенты каждой группы были разделены на подгруппы: основную и контрольную. Группа 1 (ишемический инсульт) - на основную подгруппу (п=312) и контрольную подгруппу (п=316). Группа 2 (последствия травмы спинного мозга) - на основную подгруппу (п=214) и контрольную подгруппу (п=223). Пациентам основных подгрупп проводилась стандартизированная трехэтапная реабилитация (медикаментозная терапия, массаж, лечебная гимнастика, тренировки на циклических тренажерах, физиотерапия, функциональная электростимуляция) с включением на 1-ми 2-м этапах роботи-зированной механотерапии (Эриго и Локомат). Программы реабилитации пациентов контрольных подгрупп отличались лишь по одному компоненту -отсутствию в них роботизированной механотерапии.

В зависимости от тяжести ишемического инсульта в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России был разработан дифференцированный алгоритм, реализующий основные принципы нейрореабилитации: интенсивность, этапность, комплексность, безопасность. Помимо коррекции артериального давления и водно-электролитного баланса пациентам проводилась антиагрегантная фармакотерапия, направленная на вторичную профилактику инсульта. Часть пациентов, по показаниям, принимали антиаритмические и сахароснижающие препараты, проводилась фармакотерапия других сопутствующих заболеваний. Начиная с первых суток ише-мического инсульта, реабилитация проводилась в условиях реанимационного отделения и включала в себя блок традиционных мероприятий (укладки паретичных конечностей, лечебную гимнастику, дренажный массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику и ингаляционную терапию).

При стабилизации центральной гемодинамики, отсутствии нарастания неврологической симптоматики и исключении флотирующих тромбов в сосудах нижних конечностей, начинали вертикализацию пациента с одновременным протезированием

функции ходьбы на роботизированном комплексе Эриго по разработанному нами протоколу.

При снижения тяжести инсульта по шкале N11188 менее 16 баллов увеличивали интенсивность реабилитации: дополнительно проводилось высаживание пациента в кровати с опущенными нижними конечностями каждые три часа на 15 минут, тренировки на прикроватных циклических тренажерах в пассивно-активном режимах. При дисфагии и дизартрии помимо специальных артикуляционных упражнений на 4-5 день от начала заболевания применяли коррекцию речевых нарушений и глотания методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции («Вокастим», РЬузю-тес!, Германия). В эти же сроки (4-5 день) на паретичные конечности добавляли ручной массаж или массаж в электростатическом поле ("Шуата1-200", РЬуйютес!, Германия). Нейропсихологическая реабилитация была направлена на восстановление высших психических функций и коррекцию эмоционально-личностной сферы.

Курс ранней реабилитации пациентов с позвоночио-спинномозговой травмой. Разработанные в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» схемы реабилитационных мероприятий пациентов с последствиями травмы спинного мозга являются комплексными и дифференцированными. В промежуточном периоде спинномозговой травмы кинезотерапия включала в себя занятие лечебной гимнастикой в зале, на функциональных кушетках Войта; ортезирование; тренировки на циклических тренажерах со встроенной электростимуляцией. После возможности осевой нагрузки на позвоночник, начинали проводить активную мобилизацию на роботизированном комплексе Эриго, либо на классическом поворотном столе. Комплексная физиотерапия, направленная на стимуляцию нейро-мышечного аппарата, коррекцию мышечного тонуса, регуляцию функции тазовых органов включала в себя: селективную вибростимуляцию стоп в режиме циклограммы ходьбы, функциональную стимуляцию конечностей, магнито- и лазеротерапию, электролимфодренаж, ручной массаж или массаж в электростатическом поле. При наличии в клинической картине депрессии, тревоги, ипохондрии помимо медикаментозной коррекции проводились занятия с психотерапевтом.

Включение в программу реабилитации пациентов с центральными параличами роботизированной ходьбы на комплексе ЛОКОМАТ. После того, как у пациента с центральным парезом появляется способность находиться в вертикальном положении не менее 30 минут, при отсутствии противопоказаний в программы двигательной реабилитации мы добавляли метод восстановления функции ходьбы на роботизированном комплексе Локомат по разработанному нами протоколу

(Даминов В.Д., Зимина Е.В., Рыбалко Н.В., Кузнецов А.Н. Роботизированные технологии восстановления функции ходьбы в нейрореабилитации - М. РАЕН, 2010. 128 с.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование пациентов до начала реабилитации

Так как у больных обеих групп объектом поражения являются структуры ЦНС (головной и спинной мозг), то и основной симптомокомплекс будет схожим. И у больных с ишемическим инсультом, и у больных с последствиями травмы спиного мозга ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния, будущие функциональные ограничения и инвалидность являются двигательные нарушения обусловленные центральным параличом. Соответственно страдает мобильность и бытовая активность, развиваются схожие проблемы психологического характера (депрессия, тревожность, ипохондрия). В последствие, и у больных с ишемическим инсультом и у больных с последствиями травмы спинного мозга развиваются идентичные осложнения, обусловленные гиподинамией и невозможностью поддержания вертикального положения (пневмония, мочевая инфекция, тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии, остеопороз, спастичность и мышечные контрактуры, трофические нарушения и пролежни).

Клиническая картина больных с ишемическим инсультом представлена в таблице 1. В день госпитализации тяжесть инсульта по шкале ЫШЗБ составляла 18,5±0,13 балла. Центральные гемипарезы различной степени выраженности были у всех больных с ишемическим инсультом. По степени выраженности пареза все больные были разделены натри группы: 22,7% пациентов с грубым парезом (1,60±0,03 балла), 44,6% с выраженным парезом (2,50±0,04 балла) и 32,7% пациентов с умеренным парезом (3,45±0,06 балла). В группе контроля было 21,4%, 43,2% и 35,4% пациентов соответственно, со средними значениями 1,52±0,06; 2,51±0,11; 3,42±0,13 балла.

В остром периоде повышение мышечного тонуса отмечено у 19,9% пациентов, снижение мышечного тонуса - у 60% больных, нормальный мышечный тонус - у 20,1% больных. Нарушение поверхностной чувствительности были выявлены у 52,8% больных, нарушения глубокой чувствительности - у 24,5% больных. Речевые нарушения (афазия) в остром периоде выявлены у 20,4% пациентов. Центральный болевой синдром наблюдался в 4% случаев. Нарушения мочеиспускания были выявлены у 5,2% пациентов.

Таблица 1

Частота и выраженность основных синдромов у больных с ишемическим инсультом до

начала лечения

Синдром Частота в группе, % Выраженность, баллы

Основная Контрольная Основная Контрольная

Неврологический дефицит (шкала МН88) 100,0 100,0 18,5±0,11 18,4±0,13

Снижение мышечной силы в паретичных конечностях (6-ти бальная шкала) 100,0 100,0 2,56±0,05 2,52±0,06

Нарушения мышечного тонуса - гипертонус (шкала спастичности Ашфорт) - гипотонус 79,9 19,9 60 78,2 20,0 58,2 2,50±0,06 2,44±0,05

Нарушения чувствительности - поверхностной - глубокой 78,3 52,8 24,5 77,9 50,0 27,9 Различной степени выраженности

Нарушения мобильности (шкала Ривермид) 100,0 100,0 Ввиду острого периода все больные не мобильны

Бытовая активность (шкала Бартел) 100,0 100,0 17,8±0,18 18,7±0,16

Болевые синдромы (шкала ВАШ) 4,0 5,0 4,72±0,09 4,68±0,10

Речевые и когнитивные нарушения 20,4 82,0 21,2 84,0 Умеренно выраженные

Нарушения мочеиспускания и дефекации 5.2 6.3 5,4 6,1 Различной степени выраженности

Эмоционально-волевые нарушения - депрессия (Шкала Бека) - тревога (тест Сп илбергера-Хан и на) - ипохондрия (тест Шихана) 60,0 76,0 42,0 62,0 70,0 46,0 15,6±0,18 40,3±0,51 34,6±0,42 14,8±0,16 39,6±0,48 32,8±0,39

Когнитивные нарушения: нарушения памяти и внимания отмечены у 82% пациентов (по результатам обследования, проведенного на 5-6 день от развития инсульта). Эмоционально-волевые нарушения: депрессия встречалась 60% больных, тревога - у 76% (по результатам обследования, проведенного на 5-6 день от развития инсульта). Уровень повседневной активности по индексу Бартел на 2-3 сутки от развития инсульта составил 37,8±0,09 баллов.

При нейрофизиологическом исследовании оказалось, что у всех пациентов с ишемическим инсультом до начала лечения при стимуляции над пораженным полушарием ответ с мышцы был значительно снижен или отсутствовал (таблица 2). Как видно максимально меняется именно амплитуда коркового ВМО, что характерно для корковых инсультов. ВЦМП меняется незначительно (Cruz Martinez A., Apra J. 1997; Di Lazzaroetal, 1999, Berardelli А. et al., 1991, Trompetto С., et al. 2000). Ассимет-рия ВМО при ТКМС является ведущим признаком поражения моторной коры. Для более достоверной оценки амплитуды коркового ВМО допустимо использовать МАк, как основной показатель повреждения моторной коры.

Таблица 2

Основные показатели функции моторной коры при ТКМС у больных в остром периоде

ишемического инсульта до начала лечения в пораженном и интактном полушарии

Параметр Основная группа (п=76) Группа контроля (п=74)

Пораженное Здоровое Пораженное Здоровое

Амплитуда ВМО (ТКМС) в покое 0,19±0,005* 2,67±0,09 0,18±0,009* 1,53±0,09

Соотношение Ампл. ВМО % 93,2±1,28 91,1±2,15

МАк (ТКМС) 2,45±0,15* 27,8±0,71 2,42±0,14* 29,5±0,74

Ампл. ВМО (ТКМС) при фасилитации 1,25±0,03* 2,93±0,05 1,28±0,03* 2,45±0,04

Ампл. сегм. ВМО 4,1 ±0,3 5* 3,9±0,18 4,1±0,17* 3,7±0,18

МАксегм ВМО 28,1±0,82* 35,0±0,92 26,3±0,84* Зб,8±0,92

Время центрального моторного проведения (мс) 9,1±0,56* 8,1±0,42 8,9±0,44* 7,9±0,30

Дополнительно пациентам проводилось исследование ССВП. При этом учитывалась латентность пика N20 (ответ первичной сенсорной коры) и амплитуда коркового ответа (таблица 3).

Таблица 3

Амплитуда коркового сенсорного ответа у пациентов в остром периоде ишемического инсульта до начала реабилитации в пораженном и интактном полушарии

Параметр/степень нарушений Основная группа (п=76) Группа контроля (п=74)

Пораженное Здоровое Пораженное Здоровое

P18-N20 0,246±0,054* 1,04±0,073 0,25±0,026* 1,02±0,081

Соотношение сторон, % 76±4,1 74±5,4

N20-P23 0,79±0,035* | 2,80±0,088 0,81±0,062* | 2,67±0,079

Соотношение сторон, % 73±5,8 71 ±4,3

Латентность N20 23,7±1,13* | 21,3±1,19 23,5±1,33* | 20,7±0,95

Данные клинического обследования пациентов с последствиями травмы спинного мозга до начала реабилитации представлены в таблице 4. Рангу А по шкале ASIA соответствовало 12% пациентов, рангу В - 14% пациентов, рангу С - 64%, рангу Д -10% пациентов.

Таблица 4

Частота и выраженность основных синдромов у больных с последствиями травмы спинного мозга до начала лечения

Синдром Частота в группе, % Выраженность

Основ. Контр. Основ. Контр.

Неврологический дефицит (шкала ASIA) 12,0 14,0 64,0 10,0 10,0 13,0 62,0 15,0 ASIA А ASIA В ASIA С ASIA Д

Снижение мышечной силы в паретичных конечностях при неполном нарушении проводимости СМ (6-ти бальная шкала) - цервикального отдела - грудного отдела - поясничного и крестцового отдела 68,0 22,0 10,0 66,0 22,0 12,0 2,4±0,13 2,6±0,17 2,8±0,20 2,4±0,15 2,7±0,23 2,8±0,26

Нарушения мышечного тонуса (шкала спастичности Ашфорт) 100,0 100,0 3,83±0,13 3,69±0,12

Нарушения чувствительности 100,0 100,0 Гипо- и анестезия различной степени выраженности

Нарушения мобильности (Индекс Ходьбы Хаузера) 100,0 100,0 Описание в тексте

Трофические нарушения и пролежни (классификация Гаркави, 1991). 34,0 32,0 Не достигающие стадии трофических язв

Нарушения мочеиспускания и дефекации 88,0 86,0 Затруднение

12,0 14,0 Недержание

Эмоционально-волевые нарушения - депрессия (Шкала Бека) - тревога (тест Спилбергера-Ханина) - ипохондрия (тест Шихана) 100,0 100,0 17,8±0,21 43,6±0,33 37,2±0,33 18,1 ±0,22 42,4±0,39 38,6±0,35

Двигательные расстройства, представленные в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга периферическими парезами различных мышечных групп верхних конечностей и нижним спастическим парапарезом различной степени выраженности. До начала реабилитации степень нижнего парапареза у пациентов с

синдромом неполного нарушения проводимости спинного мозга (ранг В, С, Д) была следующая: у пациентов с цервикальной травмой 2,42±0,П балла, у пациентов с травмой грудного отдела - 2,60±0,12, у пациентов с травмой поясничного и крестцового отделов - 2,78±0,14 баллов. У пациентов с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга (ранг А) независимо от уровня поражения определялась нижняя параплегия. Средние значения тонуса мышц нижних конечностей по шкале спастичности Ашфорт у пациентов основной группы составили 3,8±0,08 балла, у пациентов группы контроля - 3,63±0,07 балла.

Нарушения различных видов чувствительности выявлены у всех пациентов, степень их выраженности и локализация определялись уровнем поражения спинного мозга. Нарушение мобильности выявлены у всех обследуемых пациентов. До начала реабилитации 20% больных рангов В, С, Д соответствовали градации 9 «Индекса Ходьбы Хаузера» (были прикованы к инвалидной коляске; не могли с ее помощью перемещаться самостоятельно, и находиться в вертикальном положении в колено-упоре с посторонней помощью), 70% - соответствовали градации 8 (могли с помощью коляски перемещаться самостоятельно), 10% - градации 7 (могли сделать несколько шагов с двусторонней поддержкой, могли самостоятельно принять вертикальное положение и находиться в нем более 30 минут. Среди больных ранга А - 53% соответствовали градации 9, ни один из них не был адаптирован к вертикальному положению, и 47% - градации 8.

Нарушения функции тазовых органов в виде затруднения мочеиспускания и дефекации отмечены у 88% пациентов, у 12% пациентов отмечено недержание кала и мочи. У 34% пациентов выявлены пролежни в области крестца и седалищных бугров, не достигающие стадии трофических язв по классификации Гаркави (1991). У всех пациентов с последствиями травмы спинного мозга выявлены изменения в психологической сфере: уровень тревоги по тесту Спилбергера составил в среднем 43,6±0,33 балла (высокая тревога), показатели депрессии по шкале Бека - 17,8±0,21 балл (выраженная депрессия) и показатели соматизации тревоги по тесту Шихана соответствовали умеренной степени ипохондрии - 37,2±0,33 баллов. У больных группы контроля - схожие показатели: 42,4±0,59; 18,1±0,32 и 38,6±0,45 балла.

Основными нейрофизиологическими показателями сохранения проводимости спинного мозга являются наличие ТМС-ответа в покое и при фасилитации, и время центрального моторного проведения (ВЦМП) в покое и при фасилитации (табл. 5).

Таблица 5

Основные параметры ТКМС (m.tibialis anterior) у больных основной и контрольной групп с последствиями травмы спиного мозга до начала лечения.

Параметры ASIA А ASIA В, С, Д

Основная Контроль Основная Контроль

ТМС - ответ в покое - - -/+ -/+

ТМС - ответ при фасилитации - - + +

ВЦМП в покое (мс) - - 36,3±1,02 38,5±1,14

ВЦМП при фасилитации (мс) - - 29,1±0,81 32,0±0,92

До начала реабилитации у всех пациентов с последствиями травмы спинного мозга, соответствующих рангу А по шкале ASIA (12% пациентов основной и 10% конт-рольной групп) ТМС ответ не выявлен. У большинства (80%) пациентов основной и контрольной групп с неполным нарушением проводимости (ASIA В, С, Д) ТМС-ответ выявлялся и в покое и при фасилитации, у 30% - только при фасилитации. При этом средние показатели ВЦМП существенно не отличались в основной и контрольной группах, что говорит об однородности выборки.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ

Комплексное клинико-нейрофизиологнческое обследование пациентов с ишемическим инсультом на этапах реабилитации

Летальность в группах после 1 этапа была сопоставима - 0,96% и 1,27%. Во время вертикализации на роботизированном комплексе Эриго ни у одного из пациентов с ишемическим инсультом не было зафиксировано ортостатических реакций. У большинства пациентов (75%) отмечалось незначительное снижение АД систолического (не более 15% от исходного уровня) с последующим нарастанием до исходного уровня и умеренным повышением во время вертикализации (рис. 2). Снижение линейной скорости церебрального кровотока было кратковременным и, вероятно, связано с рефлекторным снижением церебрального сосудистого сопротивления. Последующее повышение линейной скорости кровотока коррелировало с повышением систолического и диастолического артериального давления. У пациентов под воздействием роботизированной механотерапии отмечалось повышение скорости линейного кровотока не более 35% от исходного уровня и последующие незначительные колебания СЛК в процессе тренировки.

1 5 10 15 20 25 мин

'ü - - л- - -а '

1 5 10 15 20 25 мин

Рисунок 2. Изменения показателей центральной и церебральной гемодинамики во время сеанса вертикализации на роботизированном комплексе Эриго у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

После каждого этапа реабилитации отмечено уменьшение тяжести инсульта по Шкале N11188 с достоверно значимым (р<0,05) различием между основной и контрольной группами (таблица 6).

Таблица 6

Динамика средних значений Шкалы МШЗ в различные периоды ишемического инсульта в основной (1) и контрольной (2) группах.

Группы До лечения 1-й этап 2-й этап Через 6 мес

Основная 18,5±0,13 14,4±0,10** 10,5±0,13** 8,4±0,09**

Контрольная 18,4±0,16 16,5±0,12 12,2±0,11 11,6±0,14

Так же вертикализация на роботизированном комплексе Эриго привела к значимому снижению количества тромбозов глубоких вен нижних конечностей (5% пациентов по сравнению с 12% в группе контроля), некоторому снижению количества пневмоний (8% пациентов по сравнению с 14% в группе контроля) и осложнений, связанных с инфекцией мочевыводящих путей (6% и 10%). Так же у пациентов 1 группы отмечена меньшая частота развития нарушений функции тазовых органов (4%) по сравнению с группой контроля (7%).

Функциональные исходы (мобильность и бытовая активность) так же были достоверно лучше под действием реабилитационных мероприятий. Мобильность по шкале Ривермид: на 21-е сутки у пациентов основной группы была выше на 10,5% по сравнению с группой контроля. К моменту выписки из стационара (42-е сутки) это превышение составило уже 95,3%, а через 6 месяцев - 27,4%, то есть достоверно значимое различие функциональных исходов между группами зарегистрировано на всех этапах реабилитации (таблица 7).

Таблица 7

Динамика средних значений индекса Ривермид в различные периоды ишемического инсульта в основной (1) и контрольной (2) группах.

Группы До лечения 1-й этап 2-й этап Через 6 мес

Основная - 4,22±0,34* 8,23±0,46** 12,1±1,02*

Контрольная - 3,15±0,23 4,19±0,26 9,5±0,51

Показатели бытовой активности по шкале Бартел претерпели аналогичные изменения (таблица 8).

Таблица 8

Динамика средних значений шкалы Бартел в различные периоды ишемического инсульта в основной и контрольной группах.

Группы До лечения 1-й этап 2-й этап Через 6 мес

Основная 17,8±0,20 37,8±0,32** 56,4±0,50** 68,0±0,59**

Контрольная 18,7±0,16 41,7±0,38 49,3±0,41 53,2±0,41

На момент начала лечения не отмечалось различий в выраженности пареза у пациентов основной и контрольной групп, находившихся в остром периоде ишемического инсульта, что подтверждает однородность всей выборки. Под действием реабилитационных мероприятий на 21-е сутки курса ранней реабилитации отмечалось достоверно значимое увеличение мышечной силы в паретичной нижней конечности независимо от тяжести центрального пареза. У пациентов группы контроля снижение степени пареза в паретичной нижней конечности было достоверным только в случае умеренного пареза, при грубой и выраженной степени позитивные изменения не были достоверно значимыми (рис. 3). Иной была динамика снижения степени пареза в паретичной верхней конечности. На 21 сутки отмечалось достоверно значимое снижение умеренного или выраженного пареза как в основной, так и в контрольной группе и отсутствие значимой динамики в случае грубого пареза у больных обеих групп.

Таким образом, под действием реабилитационных мероприятий, проводимой в остром периоде ишемического инсульта, было выявлено достоверно значимое увеличение мышечной силы нижней конечности независимо от тяжести центрального паралича и отсутствие достоверно значимого снижения степени пареза верхней конечности по сравнению с использованием только стандартных методов реабилитации.

а) грубый парез

б) выраженный парез

в) умеренный парез

Рисунок 3. Динамика выраженности центрального пареза нижней конечности в различные периоды ишемического инсульта в основной (темные столбики) и контрольной (светлые столбики) группах.

После курса роботизированной механотерапии на комплексе Локомат, проводимого в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, отмечено дальнейшее снижение пареза в ноге у больных с центральным параличом. При этом достоверно значимое (р<0,05) межгрупповое различие зарегистрировано у пациентов с умеренным и выраженным парезом (см. рис. 3). Под воздействием локомоторных занятий на роботизированном комплексе Локомат не было отмечено более значимого восстановления движений в верхней конечности по сравнению с группой контроля.

Через 6 месяцев после начала исследования проведено комплексное обследование тех пациентов, которые в течение 4-х месяцев после выписки из стационара получали комплексное восстановительное лечение, сопоставимое по объему и степени воздействия на двигательную функцию (подобранная в стационаре медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия). Это 102 пациента основной группы, перенесших ишемический инсульт, и 94 - из группы контроля. Отмечено дальнейшее снижение степени пареза в нижней конечности с достоверно значимым межгрупповым различием только у пациентов с умеренным парезом в дебюте заболевания. В случае более тяжелых двигательных расстройств преимущества использования ассистирующих роботов через 6 месяцев после ишемического инсульта не выявлено. Отмечалось уменьшение степени пареза верхней конечности у пациентов основной и контрольной групп без достоверно значимых различий между группами.

После 1 этапа реабилитации на 21-е сутки развития ишемического инсульта под воздействием реабилитационных мероприятий отмечалась тенденция к нормализации

мышечного тонуса в паретичных конечностях. Так повышенный тонус отмечен у 45% пациентов основной группы и у 44% больных группы контроля. Низкий тонус был у 12% пациентов основной группы и у 26% пациентов группы контроля. Неизмененный мышечный тонус отмечен в 43% и 30% случаев соответственно. После 2-го этапа реабилитации (Локомат) отмечена тенденция к нормализации мышечного тонуса с достоверно значимым различаем для нижней конечности: более чем у 70% пациентов мышечный тонус незначительно (не более 1 балла) понижен или повышен. Это позволяет при сохранности опорной функции ноги реализовать максимально физиологичную ходьбу. Более чем у половины пациентов контрольной группы отмечен гипертонус, а у четверти - гипотония мышц нижней конечности, что существенно затрудняет функцию ходьбы.

У пациентов с ишемическим инсультом динамика психологического статуса не зависела от включения в программы реабилитации роботизированных технологий и определялась, в большей степени, локализацией очага поражения, возрастом и медикаментозной антидепрессивной терапией. Показатели депрессии, тревоги и ипохондрии на различных этапах реабилитации пациентов с ишемическим инсультом не имели достоверно значимых различий между группами.

В качестве основного признака, отражающим активность моторной коры был выбран межамплитудный коэффициент (МАК), который показывает возбудимость коры и оставшееся количество моторных элементов. Достоверно значимые изменения МАК отмечены у пациентов основной группы на 42-е сутки реабилитации и в отдаленном периоде (через 6 месяцев). В группе контроля изменения МАК были позитивными, но без достоверной значимости. Аналогичные изменения с достоверной значимостью у пациентов основной группы претерпели показатели амплитуды коркового ответа Р18-Ы20 и латентности пика N20 (таблица 9).

Таблица 9

Динамика показателей ТКМС и ССВП в различные периоды реабилитации у больных с ишемическим инсультом основной и контрольной групп

Показатели До начала реабилитации На 42-е сутки Через 6 месяцев

Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль

МАК (ТКМ) 2,45±0,15 2,42±0,24 5,52±0,21* 3,44±0,30 17,5±0,81* 7,49±0,50

Р18-Ю0 (ССВП) 0,25±0,004 0,25±0,006 0,29±0,006* 0,26±0,007 0,35±0,014* 0,27±0,011

Латент. N20 (ССВП) 23,7±0,56 23,5±0,63 22,1±0,51 22,9±0,54 20,5±0,42 21,7±0,45

Комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование пациентов с последствиями травмы спинного мозга на этапах реабилитации

Во время проведения вертикализации на роботизированной системе Эриго у абсолютного большинства пациентов (95%), не адаптированных к вертикальному положению, не отмечено выраженных и стойких изменений показателей центральной гемодинамики: САД не колебалось более чем на 20%, ДАД не колебалось более чем на 15%. При вертикализации пациентов контрольной группы почти у половины больных (45%) в течение первых 5-10 минут происходило снижение САД более чем на 30 мм.рт.ст. и снижение ДАД более чем на 15%, т.е. отмечалась ортостатическая гипотензия. Исключение составили 3 пациента основной и 2 пациента контрольной групп с цервикальной травмой, у которых при вертикализации развилась клиника вегетативной дизрефлексии с выраженной неконтролируемой артериальной гипер-тензией. Частота встречаемости осложнений в группах (основной и контрольной): пневмония - 4% и 9%, тромбоз вен нижних конечностей - 7% и 13%, уроинфекция -22% и 28%, трофические нарушения и пролежни - 34% и 42%, нарушение мочеиспускания и дефекации по типу затруднения - 74% и 87%, по типу недержания - 10% и 18%.

Благодаря реабилитационным мероприятиям произошли достоверные изменения проводимости спинного мозга по шкале ASIA. В основной группе после 1 этапа у 2% пациентов категории ASIA А появились чувствительность и произвольные движения в ногах. У пациентов с неполным перерывом спинного мозга (ASIA В, С, Д) количество пациентов ранга В уменьшилось на 8%, С на 14%, Д увеличилось на 24%. В группе контроля произвольные движения появились лишь у 1% пациентов категории ASIA А, что в 2 раза меньше, чем в основной группе.

После курса роботизированной ходьбы (Локомат) и в отдаленном периоде так же отмечена позитивная динамика восстановления двигательных функций (таблица 10). Полученные данные свидетельствуют, что спустя 6 месяцев продолжается улучшение чувствительности и восстановление двигательных функций и большинства ключевых мышц ниже уровня поражения у больных, получавших на 1 и 2 этапах реабилитации роботизированной механотерапией. В группе контроля ASIA В, С, Д, в результате комплексной реабилитации, не содержащей РМ, тоже произошли позитивные изменения, не достигающие однако достоверных различий.

Таблица 10

Динамика показателей Шкалы ASIA в различные периоды последствий травмы спинного мозга в зависимости от программ реабилитации

Группы Количество пациентов (в %)

До лечения 1-й этап 2-й этап Через 6 мес

Основная В 14 6 5 4

ASIA С 64 50 50 50

В, С,Д Д 10 34 47 46

Основная ASIA А А 12 10 8 6

Контроль В 13 8 7 7

ASIA С 62 71 60 65

В,С,Д Д 15 22 24 28

Контроль ASIA А А 10 9 9 7

Критерий х2 Пирсона asia а =8,64 (р>0,05) 5? ASIA в =6,92 (р>0,05) X2 asia с =18,2 (р<0,05) X2 ASIA п =30,2 (р<0,01)

На момент начала лечения не отмечалось различий в выраженности нижнего парапареза у больных с неполным повреждением спинного мозга основной и контрольной групп, что подтверждает однородность выборки. Установлена большая эффективность реабилитационных мероприятий в сочетании с вертикализацией в отношении уменьшения степени нижнего парапареза, чем традиционная кинезио-терапия. При этом достоверно значимые изменения отмечены у больных с различными уровнями повреждения, а в группе контроля - только в случае травмы грудного отдела (таблица 11).

Таблица 11

Динамика выраженности нижнего парапареза в различные периоды травмы спинного мозга в зависимости от уровня поражения у больных с неполным нарушением проводимости (ASIA В, С, Д)

Отдел спинного мозга Мышечная сила (в баллах)

До лечения 1-й этап 2-й этап Через 6 мес

Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр. Осн. Контр.

Шейн. 2,4±0,13 2,4±0,11 2,8±0,10* 2,5±0,12 3,7±0,12* 3,1±0,12 4,2±0,13* 3,4±0,12

Груди. 2,6±0,12 2,7±0,13 3,0±0,12* 2,8±0,13 3,6±0,12 3,6±0,13* 4,5±0,14* 4,0±0,14

Поясн. 2,8±0,11 2,8±0,12 2,9±0,11* 2,6±0,11 3,9±0,12* 3,2±0,12 4,4±0,15 4,2±0,15

После курсов роботизированной механотерапии на системах Эриго и Локомат отмечено снижение тонуса мышц нижних конечностей по шкале спастичности Ашфорт у пациентов как с полным, так и с неполным нарушением проводимости. Данные изменения являются достоверно значимыми (р<0,05) по сравнению с исходными. В контрольной группе так же отмечалось снижение мышечного тонуса (на 0,2-0,7 и 0,4-0,7 баллов соответственно), но данные изменения, не достигали достоверной значимости (таблица 12).

Таблица 12

Сравнительный анализ изменений тонуса мышц нижних конечностей в основной и контрольной группах до и после реабилитационного курса

Группы Мышечный тонус (в баллах)

До лечения 1 -й этап 2-й этап Через 6 мес

Основная ASIA В, С, Д 3,78±0,20 2,78±0,13* 2,24±0,09* 2,76±0,12*

ASIA А (основн) 3,52±0,18 2,73±0,14* 2,67±0,13* 2,50±0,12*

Контрольная ASIA В, С, Д 3,73±0,25 3,28±0,18 3,18±0,11 3,05±0,15*

ASIA А (контр) 3,45±0,27 3,17±0,22 3,24±0,25 3,31±0,19

Спустя 6 месяцев отмечалось незначительное снижение степени мышечного тонуса в основной группе и некоторое повышение мышечного тонуса у пациентов, не получавших роботизированные методы на 1-м и 2-м этапах реабилитации.

Изменения мобильности и потребности пациентов во вспомогательных средствах передвижения по Индексу ходьбы Хаузера выявило преимущество роботизированной ходьбы на комплексе Локомат перед традиционными методами кинезотерапии (таблица 13).

У пациентов с травмой спинного мозга после двух этапов (42-е сутки реабилитации) отмечены улучшения психоэмоциональных показателей, более выраженные в основной группе (таблица 14). В отдаленном периоде (через 6 месяцев) сохранялась тенденция улучшения показателей тестов Спилбергера (тревога) и Шихана (ипохондрия) у больных основной группы. Отрицательная динамика показателей шкалы Бека (депрессия) у больных контрольной группы в отдаленном периоде (через 6 месяцев), объясняются «эффектом разочарования» динамикой своего

состояния, длительно сохраняющимися двигательными нарушениями, осознанием необратимости травматического повреждения.

Таблица 13

Изменения мобильности и потребности во вспомогательных средствах передвижения после курса роботизированной ходьбы на комплексе Локомат

Оценка мобильности и потребности во

№ вспомогательных средствах передвижения (градации) Критерий Пирсона

группы До курса После курса х2

градация % градация %

9 20 9 5

8 29

Основная 8 70 7 49 22,8 (р<0,01)

ASIA В, С, Д 6 9

7 10 5 3

4 5

Основная 9 53 9 27 13,4 (р<0,05)

ASIA А 8 47 8 73

9 22 9 18

Контроль ASIA В, С, Д 68 8 49

7 20 9,68 (р>0,05)

7 10 6 9

5 4

Контроль 9 60 9 40 13,7 (р<0,05)

ASIA А 8 40 8 60

Таблица 14

Динамика психоэмоциональных показателей в различные периоды травмы спинного мозга у больных основной и контрольной групп

Показатели До лечения После 2-го этапа 42-е сутки Через 6 месяцев

Основ. Контр. Основ. Контр. Основ. Контр.

Депрессия 17,8±0,18 18,1±0,12 12,5±1,3* 15,6±1,2* 12,4±1,1* 16,6±1,2

Тревога 43,6±0,36 42,4±0,39 37,6±1,2* 41,2±1,1 35,4±2,1* 38,5±1,3*

Ипохондрия 37,2±0,33 38,6±0,35 32,5±0,9* 34,3±1,0* 29,1±1,3* 33,6±1,1

После 1 этапа реабилитации с применением роботизированной механотерапии у 2% пациентов с изначально диагностированным полным перерывом спинного мозга

(ASIA А) появился ТМС-ответ при фасилитации. В группе контроля таких изменений не отмечено. У пациентов с неполным перерывом спинного мозга (ASIA В, С, Д) частота ТМС-ответа в покое увеличилась на 8% в основной группе и на 4% в группе контроля.

После 2-го этапа реабилитации частота появления ТМС-ответа у больных категории ASIA А была вдвое выше у пациентов основной группы, как в покое так и при фасилитации. У пациентов с неполным перерывом спинного мозга (ASIA В, С, Д) частота ТМС-ответа в покое увеличилась на 10%, а в группе контроля - на 6% от исходных значений. Время центрального моторного проведения после каждого этапа реабилитации достоверно значимо снижалось только под влиянием роботизированной механотерапии (таблица 15).

Таблица 15

Время центрального моторного проведения при TKMC (m.tibialis anterior) у больных основной и контрольной групп с травмой спинного мозга на различных

этапах реабилитации

Параметры После 1 этапа (21-е сутки) После 2 этапа (42-е сутки) Отдаленный период (через 6 месяцев)

Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль

ВЦМПв покое (мс) 36,2±0,29 36,9±0,28 32,3±0,30* 36,2±0,37 30,1±0,31* 36,3±0,36*

ВЦМП при фасилитации (мс) 29,3±0,27 30,2±0,31 26,6±0,29* 30,5±0,32 24,4±0,28* 30,6±0,32

Через 6 месяцев сохранялись позитивные изменения основных параметров ТКМС у больных, получавших на 1 и 2 этапах реабилитации РМ, свидетельствующие о том, что и в отдаленном периоде продолжается восстановление двигательных функций.

Анализ предикторов эффективности применения различных методов реабилитации пациентов с ишемическими инсультом и последствиями травмы спинного мозга был проведен с использованием специальных методов статистического анализа, включавших алгоритмы анализа дисперсий, корреляционный анализ и регрессионные модели. На первом этапе было выявлено, что далеко не всегда благоприятная в процессе медицинской реабилитации динамика различных параметров была обусловлена только применяемые методами лечения. Об этом свидетельствовали невысокие значения статистического параметра т|2 (сила влияния факторов, контролируемых врачом), который для различных показателей варьировал от 0,25 до 0,41 (т.е., в лучшем

случае только около 40% благоприятных изменений состояния пациентов было обусловлено новым методом лечения с применением роботизированной механотерапии). С одной стороны, этот феномен свидетельствует о высокой вариабельности динамики исследованных показателей, но с другой - о возможном присутствии других (неконтролируемых) факторов, которые также вносят свой вклад в успешную реабилитацию пациентов, что требует планирования и проведения специальных исследований как клинического, так и специального статистического (например, факторный анализ) характера.

Проведению регрессионного анализа предшествовала процедура нормирования и центрирования показателей, что делает более информативными коэффициенты регрессионного уравнения, которые в этом случае дают более полное представление о доли влияния того или иного показателя в общей картине благоприятной динамики состояния пациента в процессе лечения. Проведение множественного регрессионного анализа позволило установить ряд закономерностей (табл. 16 и 17).

Во-первых, установлено, что далеко не все параметры исходного состояния пациентов (как с ишемическим инсультом, так и с последствиями травмы спинного мозга) могут определять темпы восстановления нарушенных функций, поскольку, с одной стороны, их вариабельность практически не коррелировала с эффективностью лечения, а с другой - их представительство в виде коэффициентов уравнения множественной регрессии было исчезающее мало: от 0,1 до 1,0%.

Во-вторых, подтвердилась известная закономерность о важной роли таких параметров как тяжесть инсульта, выраженность пареза, активность моторной коры при ТКМС для исходного состояния пациентов с ишемическим инсультом и тяжесть травмы, изменение проводимости спинного мозга у пациентов с последствиями травмы спинного мозга как прогностических факторов, определяющих скорость восстановления нарушенных функций.

В-третьих, несмотря на относительно невысокие значения коэффицентов регрессионного уравнения для различных показателей, характеризующих эмоционально-волевые нарушения, их суммарное влияние на эффективность лечения все-таки было существенным и составило у пациентов с ишемическим инсультом 13-16%, а у больных с последствиями травмы спинного мозга - 12-13%. В этом плане также необходимо подчеркнуть, что более молодые пациенты во всех группах в плане эффективности лечения имели небольшое преимущество перед остальными, что лишний раз свидетельствует о более высокой активности нейропластических процессов.

Таблица 16

Регрессионные модели оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации больных ишемическим инсультом

(У=к1Х1 + к2Х2+... + кпХ„)

Результирующий признак(У) Возраст (X,) Тяжесть инсульта по шкале NIHSS (Х2) , Выраженность пареза (Хз) Эмоционально-волевые нарушения Активность моторной коры (МАк при ТКМС) (Х7) Точность прогноза

Шкала Бека (Х4) Тест Спилбер-гера-Ханина (Х5) Тест Шихана (Х6)

Контрольная группа

Шкала Ривермид 0,06 0,32* 0,29* 0,03 0,05 0,06 0,18* 68%

Основная (исследовательская) группа

Шкала Бартел 0,07 0,28* 0,30* 0,07 0,04 0,05 0,21* 96%

Таблица 17

Регрессионные модели оценки предикторов эффективности медицинской реабилитации больных с травмой спинного мозга

(У=к1Х1 + к2Х2+...+к„Хп)

Результирующий признак(У) Возраст (X,) Тяжесть травмы (шкала ASIA) №) Нейрофизиологические показатели проводимости спинного мозга Эмоционально-волевые нарушения Точность прогноза

Шкала Бека (Х5) Тест Спилбер-гера-Ханина (Х6) Тест Шихана (Х7)

ВЦМПп(Хз) ВЦМПф(Х4)

Контрольная группа

Тяжесть двигательных нарушений 0,06 0,35* 0,24* 0,22* 0,03 0,06 0,04 62%

Основная (исследовательская) группа

Мобильность (индекс ходьбы Хаузера 0,05 0,37* 0,23* 0,23* 0,04 0,03 0,05 91%

Примечание: звездочкой и жирным шрифтом выделены достоверные значения коэффициентов регрессионного уравнения

В-четвертых, не выявлено практической разницы в структуре регрессионных моделей, рассчитанных для пациентов контрольной и основной групп как для ише-мического инсульта, так и последствий травм спинного мозга, что может свидетельствовать о принципиально одинаковом алгоритме восстановления функций организма, но применение роботизированной механотерапии ускоряет этот процесс.

Для того чтобы статистически оценить эффективность предикторов, мы были вынуждены сократить число результирующих признаков до разумного минимума и выбрали наиболее значимые из них: для пациентов с ишемическим инсультом это мобильность и бытовая активность (по шкале Ривермид и Бартел), а для пациентов с последствиями травмы спинного мозга - тяжесть двигательных нарушений и мобильность по шкале Хаузера. В качестве предикторов были выбраны кроме параметров регрессионного уравнения также возраст пациентов. Этот выбор не случаен, а обоснован следующим. Во-первых, эти параметры изменялись в абсолютных значениях наиболее значимо, во-вторых, весовые коэффициенты в регрессионном уравнении были наиболее весомыми. Наконец, в третьих, между результирующими признаками и этими возможными предикторами выявлялась достоверная корреляционная зависимость. Установлено, что для пациентов с ишемическим инсультом эффективность реабилитации в основном определяется тяжестью инсульта, выраженностью пареза и активностью моторной коры (табл. 18), тогда как эмоционально-волевые нарушения и возраст пациентов вносят минимальный вклад в реабилитационный процесс.

Таблица 18

Коэффициенты корреляции результирующих признаков с кандидатами в предикторы эффективности лечения больных с ишемическим инсультом

Показатели Шкала Ривермид Шкала Бартел

Возраст -0,29* -0,18

Тяжесть инсульта по шкале N1^8 -0,82*** -0,91***

Выраженность пареза -0,86*** -0,80***

Шкала Бека -0,17 -0,23*

Тест Спилбергера-Ханина -0,22* -0,13

Тест Шихана -0,21* -0,17

Активность моторной коры (МАк при ТКМС) +0,59** +0,71**

Примечание: надстрочными индексами показана вероятность ошибки коэффициента корреляции (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001).

Аналогичные тенденции выявлены и у пациентов с последствиями травмы спинного мозга: факторами, определяющими эффективность применения роботизированной механотерапии являются тяжесть травмы и степень нарушения нейрофизиологических параметров проводимости спинного мозга (табл. 19).

Таблица 19

Коэффициенты корреляции результирующих признаков с кандидатами в предикторы эффективности лечения больных с последствиями травмы спинного мозга

Показатели Тяжесть двигательных нарушений Мобильность (индекс ходьбы Хаузера)

Возраст -0,31* -0,20

Тяжесть травмы (шкала ASIA) -0,82*** -0,91***

ТМС -0,86*** -0,80***

ВЦМП -0,67** -0,63*

Шкала Бека -0,22* -0,13

Тест Спилбергера-Ханина -0,21* -0,17

Тест Шихана +0,59** +0,71**

Примечание: надстрочными индексами показана вероятность ошибки коэффициента корреляции (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001).

Таким образом, результаты специального статистического анализа не выявили новых феноменов в плане возможных предикторов медицинской реабилитации пациентов неврологического профиля после ишемического инсульта и с последствиями травмы спинного мозга, но, тем не менее, подтвердили известные ранее представления с позиции доказательной медицины.

ВЫВОДЫ.

1. Преимущество применения роботизированной механотерапии у больных с ишемическим инсультом проявляется достоверным повышением мобильности по индексу Ривермид (который после 2-го этапа в 2 раза, а через 6 месяцев в 1,3 раза выше, чем в группе контроля) и активности пациентов в повседневной жизни по шкале Бартел, показатели которой в основной группе после 1-го этапа на 4, после 2-го на 7 и через 6 месяцев на 15 баллов выше, чем в группе контроля.

2. Ранняя вертикализация на комплексе Эриго позволяет адаптировать пациентов с последствиями травмы спинного мозга к вертикальному положению в два раза быстрее (до 10 занятий), чем в контрольной группе (не менее 20 занятий) не зависимо

от уровня поражения спинного мозга. Результаты мобильности и возможности передвижения по индексу Хаузера в 2 - 3,5 раза выше в группе больных с неполным нарушением проводимости, при включении роботизированной механотерапии в 1 и 2 этапы реабилитации.

3. Применение роботизированной механотерапии на 1 этапе реабилитации больных с ишемическим инсультом привело к достоверно значимому (более 1 балла) увеличению мышечной силы в нижней конечности независимо от изначальной степени выраженности пареза по сравнению с группой контроля, у которой позитивные изменения достигали достоверной значимости только в случае умеренных двигательных нарушений (парез не более 3-х баллов). После 2-го этапа реабилитации отмечено дальнейшее увеличение мышечной силы в нижней конечности (в среднем 0,8-1,0 балл), достигающее значимых различий (р<0,05) с группой контроля только у больных с умеренным (3-4 балла) и выраженным парезом (2-3 балла). Через 6 месяцев после ишемического инсульта у пациентов основной группы с изначально выраженным парезом (2-3 балла) отмечалось дальнейшее (р<0,05) снижение степени пареза нижней конечности, в отличие от пациентов группы контроля, у которых изменения степени пареза не были достоверно значимыми ни в одной из подгрупп.

4. Установлена большая эффективность роботизированной механотерапии в отношении уменьшения степени нижнего парапареза у пациентов с неполным перерывом спинного мозга (прирост мышечной силы более 0,5 балла на каждом из этапов), чем традиционная кинезотерапия (не более 0,2 баллов). Через 6 месяцев в группе пациентов, получавших на 1 и 2 этапах роботизированную механотерапию отмечено более значимое уменьшение степени нижнего парапареза, но без достоверно значимых различий с группой контроля. У пациентов с полным анатомическим нарушением проводимости увеличения мышечной силы не произошло из-за невозможности к произвольным движениям в нижних конечностях не зависимо от методов реабилитации. Более чем у 50% пациентов, не получавших роботизированные методы реабилитации, отмечалось нарастание спастичности мышц нижних конечностей, что в 2,5 раза больше, чем в основной группе (20%).

5. Вертикализация на роботизированном комплексе Эриго привела к значимому снижению количества осложнений острого периода инсульта: в основной группе количество тромбозов глубоких вен нижних конечностей в 2,4 раза и

пневмоний в 1,75 раза, инфекция мочевыводящих путей в 1,7 раз меньше по сравнению с группой контроля.

Под влиянием роботизированной механотерапии у больных с последствиями травмы спинного мозга пневмония развивалась в 2,25 раза, тромбозы вен нижних конечностей в 1,8 раз, трофические нарушения и пролежни в 1,2 раза, тазовые нарушения по типу недержания в 1,8 раз и по типу затруднения в 1,2 раза реже, чем в группе контроля.

6. Во время проведения ранней вертикализации на роботизированном комплексе Эриго у абсолютного большинства пациентов (у 75% пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта и у 95% пациентов с последствиями травмы спинного мозга, не адаптированных к вертикальному положению тела) показатели центральной и церебральной гемодинамики, остаются в пределах нормально допустимых значений (не более 15% от исходных значений). Предложенный нами комплексный контроль центрального и церебрального кровотока позволяет исключить развитие гемодинамически значимых осложнений во время роботизированной механотерапии на комплексах Эриго и Локомат.

7. У больных с ишемическим инсультом изменения показателей депрессии, тревоги и ипохондрии не зависели от включения в программы реабилитации роботизированных технологий и не имели достоверно значимых различий между группами на различных этапах лечения. У пациентов с травмой спинного мозга после двух этапов (42-е сутки реабилитации) отмечены улучшения психоэмоциональных показателей, более выраженные в основной группе. В отдаленном периоде (через 6 месяцев) сохранялась тенденция улучшения показателей тестов Спилбергера (тревога) и Шихана (ипохондрия) у больных основной группы без достоверной значимости различий между группами. У больных контрольной группы в отдаленном периоде (через б месяцев) отмечена отрицательная динамика показателей шкалы Бека (депрессия).

8. Наиболее эффективна схема последовательного непрерывного применения различных ассистирующих роботов. Ранняя (с 1-х суток активизации) вертикализация на комплексе Эриго, позволяет у абсолютного большинства пациентов с центральным параличом, вызванным поражением ЦНС уже через 3 недели позволяет начинать восстановление функции ходьбы на комплексе Локомат.

9. Максимальное повышение эффективности реабилитации, обусловленное использованием роботизированной механотерапии зависит при инсульте от таких прогностических факторов как исходная тяжесть инсульта, выраженность пареза и активность моторной коры при ТКМС. У пациентов с последствиями травмы спинного мозга основными прогностическими факторами, определяющих скорость восстановления нарушенных функций под влиянием роботизированной механотерапии являются тяжесть травмы и изменение проводимости спинного мозга по данным ТКМС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вертикализацию пациентов на роботизированном комплексе Эриго следует начинать в 1-е сутки развития ишемического инсульта при стабилизации центральной гемодинамики, отсутствии нарастания неврологической симптоматики и исключении флотирующих тромбов в сосудах нижних конечностей.

2. У пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой РМ на комплексе Эриго проводится при возможности осевой нагрузки на позвоночник с обязательным применением корсетов.

3. В процессе первых трех занятий осуществляется пошаговый перевод пациента в положения от 10 до 30 градусов при скорости 16-28 шагов в минуту в течение 15-25 минут в пассивном режиме. В последующие три занятия (от 20 до 30 минут) - подъем до 60 градусов при активно-пассивном режиме ходьбы со скоростью28-36 шагов в минуту. В последующие занятия (от 5 до 15 по 30-40 минут) - подъем до 80 градусов.

4. Роботизированную вертикализацию необходимо проводить под контролем центральной (монитор АД, ЧСС) гемодинамики, а у больных в остром периоде церебрального инсульта - и церебральной (УЗДГ-мониторирование СМА) гемодинамики во время всей процедуры.

5. Целесообразно проводить комплексную клинико-инструментальную оценку состояния пациента до лечения и после каждого этапа реабилитации для объективизации эффективности лечения и прогноза заболевания. Резервы двигательной коры наиболее оптимально оценивать с помощью ТКМС на 7-8 сутки ишемического инсульта. Основным критерием является наличие ВМО при ТКМС и наличие прироста амплитуды при фасилитации.

6. Двигательная реабилитация должна быть этапной и непрерывной. Основным критерием перевода больного с Эриго на Локомат является способность пациента удерживать показатель гемодинамики в вертикальном положении не менее 60 минут при отсутствии противопоказаний.

7. Противопоказаниями к роботизированной ходьбе являются следующие заболевания и патологические состояния: острые инфекционные заболевания, лихорадочный синдром; висцеральная патология в стадии декомпенсации; острый тромбоз, тромбофлебит, лимфодема нижних конечностей 2-3 ст., варикозное расширение вен в местах крепления экзоскелета, неспособность длительно (не менее 30 минут) находиться в вертикальном положении, вследствие патологических вегетативных реакций (ортостатическая гипотензия, тахи-, брадикардия, аритмия и др.), пароксиз-мальные нарушения сознания; выраженная мышечная спастичность или значительный ее рост после тренировки; недостаточность кровообращения выше IIA класса по классификации Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко или I класса по функциональной классификации NYHA; пароксизмальная форма мерцательной аритмии; инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад; приступы стенокардии покоя или ишемия миокарда в покое на ЭКГ; атриовентрикулярная блокада I степени; синусовая брадикардия (реже 50 в мин.) и тахикардия (более 90 в мин.); неконтролируемая артериальная гипертензия (АД сист. более 180, АД диаст. более 100); клинически значимые пороки сердца; аневризма аорты; аневризмы артерий головного мозга; выраженные когнитивно-речевые нарушения, препятствующие выполнению инструкций; несросшиеся переломы или нестабильный остеосинтез позвоночника, костей таза, нижних конечностей; анкилозы, контрактуры, выраженный артроз, острый артрит/синовит, состояние после операций тотального/частичного эндопротезирования, артропластики суставов нижних конечностей; нарастающая компрессия спинного мозга, его корешков, конского хвоста или их сосудов, менингиальный синдром, гематоменинго/ гематомиелия.

8. Для каждого пациента целесообразна разработка индивидуальной программы роботизированной ходьбы на комплексе Локомат в зависимости от выраженности двигательного дефицита и толерантности к физической нагрузке. При этом базовые параметры следующие: для пациентов с парезом 0-2 балла рекомендована скорость ходьбы 1-1,5 км/час и степень разгрузки тела 80-100%, при парезе - 3-4 балла рекомендована скорость ходьбы 1,5-2,0 км/час и степень разгрузки тела 60-80%.

Среднее время тренировки 45 минут, средняя продолжительность курса - 15 тренировок, 6 дней в неделю.

9. У больных с ИИ во время занятий на Локомат не допускаются колебания САД выше 20% и ниже 10%,, но не более 180 и не менее 90 мм рт.ст. в абсолютном выражении, ДАД выше 15% и ниже 10% от исходного уровня, но не более 110 и не менее 50 мм рт.ст. в абсолютном выражении, и повышение ЧСС не более 60% и не менее 10% от исходного уровня, но не более 150 и не менее 50 в 1 минуту в абсолютном выражении.

10. У пациентов с ПТСМ во время занятий на Локомат не допускаются колебания САД выше 30% и ниже 20%, но не более 200 и не менее 90 мм рт.ст. в абсолютном выражении, ДАД выше 20% и ниже 15% от исходного уровня, но не более 120 и не менее 50 мм рт.ст. в абсолютном выражении, и повышение ЧСС не более 70% и не менее 15% от исходного уровня, но не более 150 и не менее 50 в 1 минуту в абсолютном выражении.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зимина Е.В., Алексеева Т.В., Даминов В.Д. Новые технологии в реабилитации пациентов с нарушениями равновесия // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И Пирогова. - 2008. -т. 3, № 1. -С. 76-77.

2. Варако H.A., Куликова И.С., Даминов В.Д. Нейропсихологическая реабилитация постинсультных больных: необходимые составляющие // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И Пирогова. -2008. -т. 3, № 1. -С. 74-75.

3. Горохова И.Г., Зимина Е.В., Даминов В.Д. Комбинированные методы двигательной реабилитации // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И Пирогова. -2008. -т. 3, № 1. -С. 49-50.

4. Даминов В.Д., Горохова И.Г., Зимина Е.В. Новые комбинированные методы двигательной реабилитации больных после инсульта // Материалы X международной конференции «Актуальные вопросы неврологии». -М., 2008. -С. 16.

5. Даминов В.Д. Современные методологические подходы к реабилитации больных неврологического профиля // Медицинский алфавит, больница 2. -2008. -№ 8. -С. 20-25.

6. Даминов В.Д. Современные подходы к реабилитации больных после инсульта // Здравоохранение и медицинские технологии (приложение). -2008. -С. 5.

7. Зимина Е.В., Горохова И.Г., Даминов В.Д. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных после инсульта // Материалы X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины».- М., 2008. -С. 124-125.

8. Горохова И.Г., Зимина Е.В., Даминов В.Д. Комбинированные методы двигательной реабилитации // Материалы X международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». - М., 2008. -С. 91-92.

9. Даминов В.Д. Основные принципы высокотехнологичной реабилитации больных неврологического профиля // Материалы V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008». -М., 2008. -С. 64-65.

10. Алексеева Т.В., Зимина Е.В., Короткова И.С., Даминов В.Д. Опыт применения роботизированной механотерапии в реабилитации больных с позво-ночно-спинномозговой травмой // Материалы V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008». -М., 2008. -С. 13-14.

11. Горохова И.Г., Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Короткова И.С. Применение роботизированной механотерапии у больных в раннем восстановительном периоде инсульта // Материалы V Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008». -М„ 2008. -С. 59-61.

12. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Реабилитация больных в раннем восстановительном периоде инсульта с применение роботизированной системы "ЕШСО" // Сборник научных трудов Конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». -М., 2008. -С. 231-234.

13. Даминов В.Д. Стандарты высокотехнологичной реабилитации больных неврологического профиля // Сборник научных трудов Конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». -М., 2008. -С. 237-239.

14. Алексеева Т.В., Зимина Е.В., Короткова И.С., Даминов В.Д. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Сборник научных трудов Конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». -М., 2008. -С. 239-242.

15. Даминов В.Д., Алексеева Т.В., Зимина Е.В., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Вестник восстановительной медицины. -2008. - № 5 (27). -С. 75-77.

16. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Реабилитация больных в остром периоде ишемического инсульта с применением роботизированной системы " ЕЯКЗО " // Вестник восстановительной медицины. -2008. - № 6 (28). -С. 50-53.

17. Даминов В.Д., Горохова И.Г., Зимина Е.В., Рыбалко Н.В. Новый комбинированный метод двигательной реабилитации больных с неврологической патологией // Доктор.Ру. -2008. -№ 7. -С. 37-41.

18. Даминов В.Д. Принципы организации высокотехнологичной нейрореа-билитации на стационарном этапе // Доктор.Ру. -2008. - № 7. -С. 51-59.

19. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Центральная и церебральная гемодинамика при роботизированной реконструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта // Труды I Национального конгресса "Кардионеврология". -М., 2008. -С. 350.

20. Даминов В.Д. Работа мультидисциплинарной команды в остром периоде инсульта // Материалы Межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями». -Н.Новгород, 2009. -С. 114-115.

21. Короткова И.С., Уварова O.A., Даминов В.Д. Мониторинг эффективности нейрореабилитации // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями». -Н.Новгород, 2009. -С. 118-119.

22. Рыбалко Н.В., Даминов В.Д., Горохова И.Г., Кузнецов А.Н. Эффективность и безопасность роботизированной механотерапии в остром периоде ишемического инсульта // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями». -Н.Новгород, 2009. -С. 139-140.

23. Уварова O.A., Даминов В.Д., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Влияние роботизированной реконструкции ходьбы на психологический статус больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями». -Н.Новгород, 2009. -С. 164-165.

24. Рыбалко Н.В., Даминов В.Д., Горохова И.Г., Кузнецов А.Н. Центральная и церебральная гемодинамика при роботизированной реконструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта // Вестник восстановительной медицины. -2009.-№ 1.-С. 42-46

25. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Уварова O.A., Кузнецов А.Н. Роботизированная реконструкция ходьбы у больных в промежуточном периоде позвоночно-спин-номозговой травмы // Вестник восстановительной медицины. -2009. - № 3 (31). - С. 62-64.

26. Даминов В.Д., Горохова И.Г., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Восстановление функции ходьбы у больных неврологического профиля с применением нового комбинированного метода двигательной реабилитации // Вестник восстановительной медицины. -2009. - № 4 (32). -С. 42-45.

27. Даминов В.Д. Эффективность работы мультидисциплинарной команды в остром периоде ишемического инсульта // Материалы I международного конгресса «Нейрореабилитация 2009». -М., 2009. -С. 7.

28. Короткова И.С., Уварова O.A., Даминов В.Д. Комплексный мониторинг эффективности нейрореабилитации // Материалы I международного конгресса «Ней-рореабилитация 2009». -М„ 2009. -С. 10.

29. Рыбалко Н.В., Даминов В.Д., Горохова И.Г., Кузнецов А.Н. Оценка эффективности и безопасности применения роботизированной механотерапии в остром периоде ишемического инсульта // Материалы I международного конгресса «Нейрореабилитация 2009». -М., 2009. -С. 96.

30. Уварова O.A., Даминов В.Д., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Влияние роботизированной реконструкции ходьбы на психологический статус больных с двигательными нарушениями // Материалы I международного конгресса «Нейрореабилитация 2009». -М., 2009. -С. 99.

31. Daminov V.D., Rybalko N.V., Gorohoval. G., Zimina E.V., Kuznetsov A.N. Centraland cerebral blood flowestimation of patients in acute stroke applyingtilt-table Erigo // Abstracts of International Neurorehabilitation Symposium.-Zurich, 2009.- P. 57/69 (P1.3).

32. Rybalko N.V., Daminov V.D., Kuznecov A.N. Rehabilitation of patients in acute stroke period applying innovative tilt table "Erigo" // Cerebrovasc. Dis. - 2009. -Vol. 27, suppl. 6.-P. 213.

33. Rybalko N.V., Daminov V.D., Kuznetsov A.N. Estimation of safety and efficacy application tilt-table Erigo in acute stroke // Journal of the Neurological Sciences. -2009. -Vol. 285, suppl. 1. - P. S179-S180.

34. Даминов В.Д., Горохова И.Г., Кузнецов А.Н. Работа мультидисциплинарной команды в остром периоде инсульта // Сборник научных работ НМЦХ им. Н.И.Пирогова «Актуальные вопросы клинической медицины». - М., 2009. -С. 231234.

35. Даминов В. Д., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Роботизированная реконструкция ходьбы у больных в промежуточном периоде позвоночно-спин-номозговой травмы // Сборник научных работ НМЦХ им. Н.И.Пирогова «Актуальные вопросы клинической медицины». - М., 2009. -С. 243-245.

36. Захаренко Е.Ю., Мантонин Е.А., Даминов В.Д. Объективизация нарушений функции ходьбы в реабилитации больных с двигательным дефицитом // Сборник научных работ НМЦХ им. Н.И.Пирогова «Актуальные вопросы клинической медицины». - М„ 2009. -С. 246-248.

37. Даминов В.Д. Методологические подходы к комплексной стационарной нейрореабилитации // Доктор.Ру. -2009. - №7 (51). -С. 58-63

38. Даминов В.Д., Горохова И.Г., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Восстановление функции ходьбы у больных неврологического профиля // Доктор.Ру. -2009. -№ 7 (51). -С. 63-67

39. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Роботизированная механотерапия с применением системы ERIGO в реабилитации

больных неврологического профиля // Научные труды Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. - Том II. -М.: РАЕН, 2009. -С. 421.

40. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Уварова O.A., Кузнецов А.Н. Сочетанное применение функциональной стимуляции и роботизированной реконструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта // Вестник восстановительной медицины. -2010. - № 5. -С. 52-54.

41. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Роботизированные технологии физической реабилитации спортсменов с последствиями травм спинного мозга // Вестник восстановительной медицины. -2010. -№ 4. -С.75-77.

42. Даминов В.Д., Уварова O.A., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Функциональная электростимуляция локомоторного аппарата в клинической нейрореабилитации // Сборник трудов «Высокотехнологичное оборудование и методы его применения в нейрореабилитации». -М., 2010.

43. Даминов В.Д. Мультидисциплинарный подход в ранней нейрореабилитации // Тезисы XI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». -Сочи, 2010. -С. 78.

44. Зимина Е.В., Даминов В.Д., Кузнецов А.Н. Изменения психологического статуса больных с травмой спинного мозга под влиянием роботизированной ходьбы // Тезисы XI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». -Сочи, 2010. -С. 108.

45. Рыбалко Н.В., Даминов В.Д., Горохова И.Г., Кузнецов А.Н. Роботизированные реабилитационные технологии в остром периоде инсульта // Тезисы XI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». -Сочи, 2010. -С. 238.

46. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Канкулова Е.А., Кузнецов А.Н. Восстановление ходьбы методом стимуляции ствола мозга во время занятий на роботизированных комплексах // Вестник восстановительной медицины. -2010. - № 6. -С.55-59.

47. Даминов В.Д., Канкулова Е.А., Кузнецов А.Н. Роботизированные локомоторные технологии восстановления ходьбы// Материалы VIII Научно-практической конференции «Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов». -М., 2010. -С. 56-57.

48. Даминов В.Д., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Роботизированная реконструкция ходьбы в промежуточном периоде позвоночно-спинномозговой травмы // Материалы 11-го международного конгресса "Нейрореабилитация - 2010. -М., 2010. -С. 97.

49. Зимина Е.В., Даминов В.Д., Кузнецов А.Н. Психологический статус больных с травмой спинного мозга под влиянием роботизированной механотерапии // Материалы 11-го международного конгресса "Нейрореабилитация - 2010. -М., 2010. -С. 100-101.

50. Канкулова Е.А., Даминов В.Д., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Транскраниальная церебральная электростимуляция в сочетании с роботизированной механотерапией // Доктор. Ру». -2010. - № 8 (59). -С. 48-50.

51. Уварова О.А., Зимина Е.В., Даминов В.Д. Функциональная стимуляция в остром периоде инсульта// Доктор.ру. -2010. - № 8 (59). -С. 51-54

52. Rybalko N.V., Gorochova I.G., Zimina E.V., Daminov V.D. Rehabilitation robotics of patients in intermediateperiod of spinal cord trauma // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. - 2010. - Vol. 46. - Suppl. 1. - P.l

53. Daminov V.D., Rybalko N.V., Kuznetsov A.N. Central and cerebral blood flow estimation of patients in acute stroke applying tilt-table Erigo // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine.- 2010,- Vol. 46, Suppl. 1.- P. 2.

54. Zimina E.V., Bugorsky E.V., Daminov V.D. New rehabilitation technology for patients with motor coordination disorders // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. -2010. - Vol. 46. - Suppl. 1. - P. 3

55. Даминов В.Д. Роботизированные технологии в мультидисциплинарной реабилитации пациентов с церебральным инсультом // Материалы II национального конгресса «Инсульт и цереброваскулярные заболевания». -Киев, 2010. -С. 108-109.

56. Кузнецов А.Н., Даминов В.Д., Канкулова Е.А., Уварова О.А. Роботизированное восстановление функции ходьбы у больных с церебральным инсультом // Вестник восстановительной медицины. -2011. - № 1. -С.46-49.

57. Кузнецов А.Н., Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Канкулова Е.А. Роботизированная локомоторная терапия в реабилитации пациентов с поражением нервной системы - от научных теорий в клиническую практику // Вестник восстановительной медицины. -2011. - №2. -С.36-39.

58. Кузнецов А.Н., Даминов В. Д., Рыбалко Н.В., Уварова О.А., Канкулова Е.А. Контроль гемодинамики при сочетанном применении функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде инсульта//Вестник восстановительной Медицины. -2011. - №3. -С. 27-31.

59. Daminov V., Zimina Е., Uvarova О., Kuznetsov A. Reabilitation of sportsmen with robotic reconstruction walk in the first months after spinal cord injury // Abstracts of 1-st NeuroRehabilitation Congress.- Merano, 2011,- P. 20 (P017).

60. Rybalko N., Daminov V., Kuznetsov A., Zimina E., Uvarova O. Assessment of neural plasticity in robot assisted locomotor training with transcranial magnetic stimulation // Abstracts of 1-st NeuroRehabilitation Congress.- Merano, 2011.- P. 28 (P045).

61. Даминов В.Д. Роботизированная локомоторная терапия в нейрореабилита-ции// Вестник восстановительной медицины. -2012. - №1. -С.57-62.

62. Даминов В.Д., Кучеренко С.С., Сагильдина Ю.О., Кузнецов А.Н. Роботизированные технологии в реабилитации больных после хирургической реваску-ляризации мозга// Вестник восстановительной медицины. -2012. - № 2. -С. 29-32.

63. Zimina E., Daminov V., Uvarova O., Kuznetsov A. Reabilitation of sportsmen with robotic reconstruction walk after spinal cord injury // Session Abstracts 7' World Congress for NeuroReabilitation, P.74

64. Daminov V., Zimina E. Reabilitation of sportsmen with robotic reconstruction walk after spinal cord injury// European journal of physical and rehabilitation medicine // Vol. 48 - Suppl. 1 to No. 2, june 2012, P.227

65. Uvarova O., Daminov V., Rybalko N. The usage of robotic-assisted therapy after carotidendarterectomy at the post-stroke patients withcentral hemiparesis // European journal of physical and rehabilitation medicine // Vol. 48 - Suppl. 1 to No. 2, june 2012, P. 169.

Список сокращений.

АД - артериальное давление.

ВМО - вызванный моторный ответ

ВЦМП - время центрального моторного проведения

ИИ - ишемический инсульт

ИП - интактное полушарие

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МАк - межамплитудный коэффициент

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭС - микроэмболические сигналы

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПП - пораженное полушарие

ПТСМ- последствия травмы спинного мозга

РМ - роботизированная механотерапия

СМ - спинной мозг

СМА - средняя мозговая артерия

ССВП- соматосенсорные вызванные потенциалы

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

ТМС- транскраниальная магнитная стимуляция

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ASIA - шкала Американской ассоциации спинальной травмы NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья

Подписано в печать 15.11.2013 г. Формат 60x90 1/16 Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 21805. Объем: 1,1 усл. п.л. Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г. Москва, ул. Маросейка, д. 6/8, стр. 1, т. +7 (495) 623-08-10, www.alfavit2000.ru