Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Ранняя роботизированная реабилитация реанимационных больных в остром периоде инсульта

На правах рукописи

Проказова Полина Руслановна

РАННЯЯ РОБОТИЗИРОВАННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

Специальности: 14.01.11 - нервные болезни 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН 2013

Москва 2013

005533823

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук Научные руководители: член-корреспондент РАМН,

д.м.н., профессор Пирадов Михаил Александрович

д.м.н., профессор Кунцевич Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

Исакова Елена Валентиновна, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, главный научный сотрудник отделения неврологии Шумилина Маргарита Владимировна, доктор медицинских наук, заведующая группой ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой и органной патологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр сердечнососудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская

академия' последипломного образования» Министерства здравоохранения

(

Российской Федерации

Защита состоится «29» октября 2013 года в 13:00 на заседании Диссертационного совета Д 001.006.01 при ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу 125367, г. Москва, Волоколамское, шоссе, д. 80.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.80. Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинский наук Е.В. Гнедовская

Актуальность темы.

Инсульт вследствие высокой распространенности и инвалидизации представляет одну из важнейших медико-социальных проблем (Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009). По данным отечественных регистров ежегодно в России мозговой инсульт развивается у 350-400 тыс. человек, половина из которых умирает (Суслина З.А., Гераскина JI.A., Федин А.И., Воробьев П.А. и соавт., 2005 г.), а среди больных, перенесших ОНМК, лишь 20% возвращаются к труду (Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А., Гераскина Л.А. и соавт., 2000 г.). Стремление остановить рост инвалидизации населения вследствие инсульта вызывает в медицине и обществе в целом огромное внимание к реабилитации этих больных (Кадыков A.C., Черникова JI.A., Шахпаронова Н.В., 2008).

В последние годы, благодаря современным методам лечения, включая длительную искусственную вентиляцию легких, больные с инсультом различного характера и локализации все чаще переживают острейший период заболевания, и его наиболее серьезные неврологические осложнения — отек мозга, острую обструктивную гидроцефалию, прорыв крови в желудочковую систему, которые уже не всегда определяют тяжесть состояния больных и летальный исход. Во многом прогноз для больного начинает зависеть и от присоединяющейся экстрацеребральной патологии. Утрата мозгом своих регуляторных влияний на висцеральную сферу является одной из ведущих причин развития экстрацеребральной патологии с последующим формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Установлено, что одной из основных форм экстрацеребральной патологии, которая влияет на динамику СПОН, течение и исходы тяжелого инсульта является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), занимающая ведущие позиции среди экстрацеребральных причин смерти у больных с тяжелым инсультом и развивающаяся практически у каждого второго из них {Пирадов М.А., Гулевская Т.С., Гнедовская Е.В., Рябинкина Ю.В. и соавт., 2006).

Причиной развития ТЭЛА являются «эмболоопасные тромбозы», большая часть которых - это асимптомные тромбозы системы нижней полой вены, диагностируемые только при проведении динамического ультразвукового исследования вен нижних конечностей. К настоящему моменту, установлено, что у больных с инсультом ведущую роль в развитии венозного тромбоза играют гиперкоагуляция и замедление венозного кровотока. Можно предполагать, что

одновременное проведение своевременной медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и максимально возможная ранняя локомоторная реабилитация больных приведут к снижению частоты возникновения ВТЭО у лиц с инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и изменят структуру летальных исходов в этой наиболее тяжелой группе пациентов.

Существующие рекомендации по ведению больных с ОНМК советуют «начинать реабилитацию так рано, как это только возможно» (J. Bernhardt, 2008). Однако до настоящего времени нет общепринятой точки зрения о времени начала и интенсивности проведения реабилитационных мероприятий для больных с тяжелым инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в том числе на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В большинстве случаев реабилитация у этой категории пациентов откладывается на поздние сроки заболевания из-за устоявшихся взглядов на реабилитационные мероприятия, как на средство восстановления "стабильного больного", не имеющего нарушения витальных функций, тем самым, обрекая эту группу больных на увеличение сроков восстановления неврологического дефицита, длительную обездвиженность и развитие соматических осложнений, в том числе венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Работы, изучающие влияние ранней реабилитации на неврологический статус больных с инсультом в условиях отделений интенсивной терапии и/или реанимации единичны и выполнены в основном в последние годы (Ни M.H.et al. 2010, Olkowski B.F et al. 2013), равно как и исследования, отражающие аспекты воздействия ранней реабилитации на висцеральную патологию (Домашенко М.А., Черникова Л.А., 2010, Сидякина И.В., 2013). Исследований специально посвященных изолированному влиянию роботизированного комплекса «MOTOmed letto 2» как на двигательный дефицит, так и на висцеральную патологию, в том числе венозные тромбоэмболические осложнения, у тяжелых и крайне больных в острейшей фазе инсульта в доступной нам медицинской литературе не было найдено. Указанные обстоятельства определили целесообразность и необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Изучить влияние ранней роботизированной реабилитации реанимационных больных в остром периоде инсульта на восстановление нарушенных неврологических функций и экстрацеребральную патологию, формирующую синдром полиорганной недостаточности, включая венозные тромбоэмболические осложнения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ неврологического статуса в течение острого периода инсульта у пациентов с проводившейся роботизированной механотерапией и в контрольной группе.

2. Определить частоту возникновения тромбозов в системе нижней полой вены у пациентов с ОНМК различного характера и локализации с и без проводимой роботизированной терапии.

3. Оценить влияние роботизированной механотерапии на динамику тромбозов в системе нижней полой вены у пациентов с инсультом, находящихся в ОРИТ.

4. Определить вклад роботизированной механотерапии в комплексную профилактику ТЭЛА.

5. Провести оценку и сравнительный анализ частоты, степени и сроков развития синдрома полиорганной недостаточности в остром периоде ОНМК у пациентов, с проводившейся роботизированной механотерапией и в контрольной группе.

6. Оценить безопасность и частоту возможных осложнений при использовании МОТОтес! 1еНо 2 у пациентов с инсультом различного характера, локализации и тяжести, находящихся в ОРИТ.

Научная новизна.

Исследовано влияние ранней реабилитации с использованием тренажера МОТОтес! 1еИо 2 у пациентов в остром периоде ОНМК различного характера и локализации, находящихся в условиях ОРИТ, включая больных, требующих ИВЛ и с измененным уровнем бодрствования (кома, свпир), на динамику восстановления нарушенных неврологических функций и профилактику экстрацеребральной патологии, включая венозные тромбоэмболические 'осложнения. Определены условия начала проведения роботизированной механотерапии у больных в острейший период

инсульта; оценка безопасности и изучение возможных осложнений при ее использовании, а также определение ее вклада в комплексную профилактику ТЭЛА. Изучены сроки развития, частота и тяжесть СПОН и его компонентов у больных в остром периоде ОНМК при проведении роботизированной механотерапии. Практическая значимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод ранней роботизированной реабилитации с применением тренажера МОТОтес! 1сИо 2 у больных с инсультом различного характера и локализации, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, в том числе на ИВЛ. Этот метод безопасен и выполним в условиях ОРИТ, а также способствует более быстрой реканализации венозных тромбозов ног, снижению частоты развития ТЭЛА и острой патологии органов дыхания, тем самым уменьшая частоту развития тяжелого синдрома полиорганной недостаточности. Разработаны и внедрены протоколы занятий роботизированной механотерапией у больных с тяжелым инсультом в условиях ОРИТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена тенденция к уменьшению степени неврологического дефицита у тяжелых больных в остром периоде инсульта при проведении роботизированной механотерапии с применением тренажера МОТОтес! 1ейо 2 в пассивном режиме до часа в сутки, однако достоверного восстановления утраченных неврологических функций не обнаружено.

2. Венозные тромбоэмболические осложнения развиваются у половины больных с различным характером и супратенториальной локализацией инсульта и у всех больных с инсультом субтенториальной локализации, как при проведении роботизированной механотерапии с применением тренажера МОТОше(1 1еИо2 в указанном режиме, так и при ее отсутствии. Однако, проведение роботизированной механотерапии способствует более быстрой реканализации тромбозов, уменьшая частоту ТЭЛА в 3 раза.

3. Синдром полиорганной недостаточности развивается у 60% больных в среднем на 4 сутки ОНМК. Проведение ранней реабилитации с применением роботизированной механотерапии не влияет на частоту и сроки развития синдрома, но способствует более легкому его течению.

4. Проведение ранней роботизированной механотерапии до часа в сутки у больных с инсультом различного характера, локализации и тяжести, находящихся в ОРИТ, в том числе на ИВЛ, выполнимо и безопасно.

Протокол диссертационного исследования «Ранняя роботизированная реабилитация реанимационных больных в остром периоде инсульта» был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол №7/11 от 11.05.2011.

Апробация работы.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научных сотрудников 1,2,3,4,5,6 неврологических и научно-консультативного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного отдела, лаборатории ультразвуковой диагностики, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории патологической анатомии, лаборатории гемореологии и нейроиммунологии ФГБУ «НЦН» РАМН 27 июня 2013 года.

Материалы работы доложены на российских и зарубежных конгрессах (И Национальный конгресс «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2011 год; «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва, 2012 год; XIII Всероссийский съезд федерации анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург, 2012 год; конференция молодых ученых ФГБУ «НЦН» РАМН, Москва 2013 год; XII Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2013 год; 22 European stroke conference, London, 2013 год). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки России. Получен 1 патент на изобретение «Способ ранней реабилитации в остром периоде инсульта в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии».

Личный вклад автора. Автором лично выполнены оценка неврологического статуса, оценка тяжести общего состояния пациентов по соответствующим шкалам в условиях нейрореанимационного отделения, подбор терапии, оценка состояния системы нижней полой вены с помощью ультразвукового сканирования, проспективное наблюдение. Автор успешно освоила и участвовала в осуществлении

роботизированной механотерапии с применением прикроватного тренажера, выполнила последующую статистическую и аналитическую обработку, обобщила полученные результаты, сформулировала выводы и практические рекомендации, подготовила публикации.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков и 31 таблицу. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. В основу работы положен анализ лечения и реабилитации 66 больных с инсультом, которые находились в отделении реанимации и интенсивной ФГБУ «НЦН» РАМН с 2009 по 2013 годы. Все проводимые исследования были одобрены локальным этическим комитетом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты. В исследование включено 66 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) различного характера и локализации, в возрасте от 27 до 77 лет, средний возраст составил Ме=59 [LQ-52, UQ-69] лет, среди них 49 мужчин (74%) и 17 женщин (26%), находившиеся в ОРИТ с 2009 года по март 2013 года включительно. Исследование состояло из двух частей: ретроспективного, выполненного в 2009-2010 годах и проспективного, проведенного с 2011 по 2013 годы. Критерии включения в исследование: 1) возраст от 18 до 80 лет, 2) сроки госпитализации в ОРИТ - 1-7 сутки ОНМК, 3) неврологический дефицит при поступлении >10 баллов по Шкале оценки инсульта национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Score (NIHSS)), 4) уровень сознания при поступлении от 4 до 15 баллов по Шкале Комы Глазго (ШКГ). Критерии исключения: 1) острый инфаркт миокарда, 2) тяжелая соматическая патология в терминальной стадии, в том числе онкологические заболевания, 3) наличие переломов рук или ног в предшествующие инсульту 6 месяцев.

В проспективное исследование было включено 33 пациента, составивших основную группу. Исследование строилось по методу подбора пары, и в связи с этим, из 53 ретроспективно проанализированных историй болезни в исследование было включено только 33 пациента, составивших контрольную группу. У всех больных при поступлении проведены МРТ или КТ головного мозга.

Нейрохирургические операции были выполнены у 25 (38%) больных. При внутримозговых кровоизлияниях больным проводились: наружное вентрикулярное дренирование, удаление артериовенозных мальформаций, стереотаксическое удаление внутримозговых гематом. В части случаев развития инфаркта головного мозга - гемикраниоэктомии. Трем больным выполнен системный тромболизис.

Всем больным проводился полный комплекс мероприятий реанимации и интенсивной терапии, включая медикаментозные и немедикаментозные методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) требовалась 65% больных, продолжительность ее составила от 1,5 суток до 93 дней, в среднем 19±22,3 (Ме=9,5 [LQ-5, UQ-21]) суток. Две трети больных (п-47) имели благоприятный исход инсульта - были выписаны или переведены в другой стационар с улучшением состояния. У одной трети (п-19) заболевание закончилось летальным исходом. В 15 случаях диагноз подтвержден при патологоанатомическом вскрытии. Методы.

Всем больным при поступлении в ОРИТ и/или на 1, 3, 5, 7, 14, 21 сутки ОНМК проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование включающее:

1. Оценку неврологического статуса по шкалам: шкала комы Глазго (Teasdale G., Lennet В., 1974), шкала оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США - NIHSS (National Institutes of Health Stroke Score) (T. Brott, H.P. Adams, 1989), шкала Комитета медицинских исследований -MRC (Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg et al., 1984).

2. Оценку тяжести общего состояния по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985), диагностику синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при тяжелых инсультах по критериям разработанным в НЦН РАМН (М.А.Пирадов и соавт., 2006) и представленных в таблице 1 и оценку степени СПОН по шкале Multiple Organ Dysfunction Score - MODS (Marschall J.C. et al., 1995).

Таблица 1

Критерии диагностики СПОН при тяжелых инсультах

Острая патология органов дыхания ЧД <5 или >40 в мин Гиперкапния (РаС02> 32 мм рт ст) Гипоксемия ( Ра02< 50 мм рт ст) Необходимость проведения ИВЛ в течение суток и более.

Острая патология сердечно-сосудистой системы Острые повреждения миокарда различной степени Среднее артериальное давление <50 мм рт ст ЧСС <40 или>120 уд в мин

Острая почечная недостаточность Креатинин > 150 мкмоль/л при диурезе <500мл/сутки-олигурическая форма и при диурезе>500 мл/сутки , но со стойким его снижением по сравнению с исходными значениями на 25% и более.

ТЭЛА Не менее 2-ух клинических признаков тромбоэмболии легочной артерии или ТЭЛА, подтвержденная на аутопсии.

Острая патология желудки и кишечника Острые изменения слизистой желудки и кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, застой желудочного содержимого, и динамическая кишечная непроходимость

Острая печеночная недостаточность Повышение в сыворотки крови показателей общего билирубина >4.4мг% и уровней ACT и АЛТ в два раза выше нормы

3. Диагностику венозных тромбоэмболических осложнений:

а) оценку состояния системы нижней полой вены с помощью ультразвукового сканирования аппаратами Acusón «Aspen» ( Siemens AG, Германия) и СХ50 (Philips, США), с использованием линейных датчиков с частотой 5,5-12 МГц и конвексного датчика с частотой 3,5 МГц в режимах: В-режим в реальном времени, импульсно-волновой допплеровский режим, цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование. Ультразвуковое исследование было представлено исследованием поверхностной (большая и малая подкожные вены) и глубокой венозных систем (общая бедренная вена, глубокая бедренная вена, поверхностная бедренная вена, подколенная вена, медиальные икроножные и латеральные икроножные вены, камбаловидные вены, задние большеберцовые и передние большеберцовые вены. Исследовались наружные подвздошные вены, внутренние подвздошные вены, общие подвздошные вены.

б) при подозрении на массивную или субмассивную ТЭЛА (наличие клинических признаков, правожелудочковой недостаточности и устойчивой артериальной гипотензии при отсутствии других причин для ее развития) и в случае стабилизации, в том числе медикаментозной артериального давления (АД), выполнялись спиральная компьютерная ангиопульмонография (СКТ-ангиография) (в случае отсутствия противопоказаний), дуплексное сканирование вен ног,

эхокардиография (ЭХО-КГ). При подозрении на не массивную ТЭЛА (наличие только клинических признаков (тахипноэ или «несинронности» с аппаратом ИВЛ, артериальной гипотензии (АД< 90 мм рт. ст.), тахикардии (ЧСОЮО ударов в минуту), цианоза или бледности кожных покровов, преимущественно лица и верхней половины туловища) СКТ-ангиография проводилась через 72 часа после предполагаемого эпизода ТЭЛА.

Метод ранней реабилитации с применением тренажера MOTOmed letto 2.

Всем больным, как основной группы, так и группы контроля, с первых суток ОНМК и на протяжении всего периода проводилась ранняя активизация (постепенная вертикализация: подъем головного конца кровати, присаживание). Пациентам основной группы, две трети из которых находилась на ИВЛ, уже со вторых-третьих суток ОНМК, а в дальнейшем, ежедневно в течение всего острого периода инсульта дополнительно проводилась роботизированная механотерапия с применением прикроватного тренажера MOTOmed letto 2 (Reck, Германия), в режиме «пассивная тренировка» для рук и ног со сменой направления "вперед - назад" через каждые 5 минут. Продолжительность роботизированной механотерапии в первое занятие составляла для рук - 30, для ног - 40 минут. На вторые сутки занятий и в последующие дни острого периода инсульта время пассивных круговых движений ногами было увеличено до 60 минут, что соответствовало дистанции ходьбы равной 600 метрам.

Ежедневно перед проведением и во время роботизированной механотерапии больные оценивались по ряду физиологических показателей, определяющих условия допуска к занятию или его продолжение, к которым относились: 1) у больных страдающих АГ систолическое артериальное давление (САД) не должно было превышать 220 мм рт. ст., диастолическое давление (ДАД) - 120 мм рт. ст., у больных, без АГ и в случае проведения тромболитической терапии уровень САД - не выше 185 мм рт. ст., уровень ДАД не выше 100 мм рт. ст; 2) частота сердечных сокращений (ЧСС) не менее 45 и не более 120 ударов в минуту; 3) частота дыхания (ЧД) в случае если больной находится на самостоятельном дыхании, не должна была превышать 30 дыханий в минуту, а в случае проведения ИВЛ - отсутствие десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ; 4) сатурация крови не менее 92%, 5) температура тела -не выше 39°С, 6) отсутствие флотирующих тромбов в системе нижней полой вены и/или наличие кава-фильтра.

Методы статистической обработки полученных данных.

Статистическая обработка данных проводилась с применением программ Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica версия 7.0. Использовалась параметрические и непараметрические методы анализа, описательная статистика с вычислением абсолютного и относительного количества больных, среднего значения, квадратичного отклонения, максимального и минимального значения по выборке, медианы, 25% и 75% квартилей. Данные представлены в виде Me [LQ. UQ], Для сравнения двух независимых групп (с роботизированной механотерапией и без) использовался критерий U-Манна-Уитни. Для повторных измерений применяли парный тест Вилкоксона. Разница между группами оценивалась по таблицам сопряженности с помощью критерия х2- Достоверными считались показатели р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Неврологический статус и тяжесть общего состояния.

При поступлении группа с проведением роботизированной механотерапии и контрольная группа были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и локализации ОНМК. Группы также достоверно не различались по неврологическому и соматическому статусу (таблица 2), хотя в абсолютных средних величинах больные основной группы были даже несколько тяжелее, чем в группе контроля.

Таблица 2

Неврологические нарушения и тяжесть общего состояния на момент поступления

Основная группа (п=33) Группа контроля (п=33) Достоверность

ШКГ (баллы) Ме=13 [LQ-10, UQ-15] Ме=14 [LQ-10, UQ-15] р>0,05

NIHSS (баллы) Ме=20 [LQ-16, UQ-29] Ме=18 [LQ-15, UQ-27] р>0,05

MRC (баллы): паретичная рука Me=0 [LQ-0, UQ-1] Me=0 [LQ-0, UQ-0,5] р>0,05

MRC (баллы): паретичная нога Me=0 [LQ-0, UQ-1] Me=0 [LQ-0, UQ-1,5] р>0,05

APACHE 11 (баллы) Ме=10 [LQ-8, UQ-19] Ме=11 [LQ-7, UQ-17] р>0,05

Уровень сознания, степень неврологического дефицита, тяжесть общего состояния, частота и степени полиорганной недостаточности на 21 сутки ОНМК у

больных, включенных в работу, представляли основные контрольные точки исследования, при сравнении которых статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). Однако, в основной группе наметилась тенденция к более лучшему восстановлению, в виде снижения степени неврологического дефицита с 20 до 11 баллов, против регресса тяжести инсульта по >ЛН88 с 18 до 15 баллов в контрольной группе (Таблица 3).

Таблица 3

Сравнение тяжести состояния и неврологического статуса больных основной и контрольной группы на 21 сутки ОНМК

Основная группа(п=29) Группа контроля (п=20) Достоверность

ШКЦбаллы ) Ме=15 [LQ-14.UQ-15] Ме=15 [LQ-15, UQ-15] р>0,05

N1HSS (баллы) Ме=11 [LQ-8,UQ-25] Ме=15 [LQ-12, UQ-19] р>0,05

MRC (баллы): паретичная рука Ме=1 [LQ-1, UQ-2] Me=0 [LQ-0, UQ-1] р>0,05

MRC (баллы): паретичная нога Ме=2 [LQ-1, UQ-3] Ме=1 [LQ-1, UQ-2] р>0,05

APACHE II (баллы) Ме=6 [LQ-3, UQ-14] Ме=9 [LQ=6, UQ=12] р>0,05

Полагаем, что полученный результат, выявивший только тенденцию уменьшения степени неврологического дефицита после проведенной роботизированной механотерапии, отличался от данных других исследователей (J. Bernhardt 2008, Сидякина И.В. 2013), вследствие большей степени тяжести больных, включенных в настоящее исследование, а также с различиями в методиках реабилитации - акцент в вышеуказанных исследованиях делался на вертикализационные технологии.

Синдром полиорганной недостаточности

У больных, включенных в данную работу, СПОН развивался на 4 сутки, с сопоставимой частотой (р>0,05) и составил 60% в группе с роботизированной механотерапией и 67% - в контрольной группе. При анализе структуры СПОН в остром периоде ОНМК (рис. 1) было выявлено, что патология органов дыхания (ОД), развилась у всех больных; патология сердечно-сосудистой системы (ССС) в 83% и почек - в 40% случаев. Острая патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) развивалась в 40% случаев, но наблюдалась не на всем протяжении острого периода

ОНМК. ТЭЛА чаще всего возникала на 5 и 7 сутки ОНМК и составила 8 и 10% случаев.

1 CVT

сут

14 сут

21 сут

7 СУТ

3 сут

5 сут

■ТЭЛА

В/ККТ

попн

■ссс

под

А

Б

Рисунок 1. Структура синдрома полиорганной недостаточности в группе больных с роботизированной механотерапией (А) и контрольной группе (Б)

В контрольной группе при изучении структуры СПОН на протяжении острого периода инсульта было выявленно, что патология ОД имела место у 100% больных, патология остальных систем наблюдались с разной частотой в зависимости от сроков инсульта: ССС - до 66%, ЖКТ - до 67% случаев. Острая почечная недостаточность (ОПН) развилась в первую неделю ОНМК у 50% , а впоследствии у 100% больных. ТЭЛА наблюдалась на 3, 7, 14, 21 сутки ОНМК и составила 40% случаев (рис. 1).

При сравнении тяжести полиорганной дисфункции по шкале MODS на 21 сутки статистически значимых различий у наших больных не было (р>0,05). Однако, выявлено, что СПОН на протяжении острого периода ОНМК протекал достоверно легче (р=0,0168) в группе с роботизированной механотерапией и был в основном представлен двумя компонентами - сочетанием острой патологии ОД и ССС, в то время как, в контрольной группе чаще развивался многокомпонентный СПОН с вовлечением ОД, ССС, ЖКТ, почек (рис. 2). Более легкое течение СПОН может свидетельствовать не только об эффективности ранней механотерапии для снижения тяжести полиорганной недостаточности, но и о ее безопасности даже у наиболее тяжелых больных, находящихся на ИВЛ в отделениях нейрореанимации

50 40 30 20 1(1 о

18

■основная группа

□ группа контроля

р<0,05

двучкомпонентнын СПОН

МНОГО КОМПОНС'НТНМП

Рисунок 2. Степень выраженности СПОН в исследуемых группах больных

Экстрацерсбральная патология в структуре СПОН

Острая патология органов дыхания (ОД) развилась у 64% больных (п-21) основной группы в среднем на Ме=2,5 [ЬСИ, Щ-4] сутки ОНМК и включала в себя пневмонии различного характера и локализации - 95% (п-20) и в 5% (п-1) - отек легких. В контрольной группе острая патология ОД имела место у 88% в среднем на Ме=3 [ЬС>-2, и<>6] сутки ОНМК и была представлена в 90% (п-26) случаев пневмониями различной локализации, в 7% (п-2) - острым респираторным дистресс-синдромом, в 3% (п-1) - отеком легких. При сравнении этих групп выявлено, что у больных основной группы частота развития острой патологии ОД была достоверно ниже, чем в контрольной группе (р=0,026) (рис. 3).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

основная группа

группа контроля

-сутки развития

р=0,026

Рисунок 3. Острая патология органов дыхания и сроки ее развития

Обострение хронической патологии сердечно-сосудистой системы или развитие острой патологии сердечно-сосудистой системы наблюдалось у 73% больных основной группы, как с анамнезом ИБС, так и без, в среднем на Ме=4 [ЬС?-2,5, и<3-7] сутки ОНМК (таблица 4).

Таблица 4

Патология сердечно-сосудистой системы у больных основной группы,

страдающих ИБС и без оной

Патология ССС Больные с ИБС Больные без ИБС

Нестабильная гемодинамика (п=18) САД 200-220 ммрт. ст., ДАД 120 и более мм рт. ст. 10 4

Среднее АД <50 мм рт. ст. 3 1

Нарушение ритма (п=14) Пароксизм мерцательной аритмии 4 0

ЧСС более 120 в мин у больных с мерцательной аритмией 3 0

Синусовая тахикардия: ЧСС более 120 уд в мин 3 3

Синусовая брадикардия: ЧСС менее 40 1 0

В группе контроля обострение хронической патологии сердечно-сосудистой

системы или развитие острой патологии сердечно-сосудистой системы развилось у 85% больных, как страдающих ИБС, так и без ИБС, в среднем Ме=4,5 [ЪС)-3, иС>-7] (таблица 5).

Таблица 5

Патология сердечно-сосудистой системы у больных контрольной группы,

страдающих ИБС и без оной

Патология ССС Больные с ИБС Больные без ИБС

Нестабильная гемодинамика (п=18) САД 200-220 мм рт. ст., ДАД 120 и более мм рт. ст. 4 10

Среднее АД <50 мм рт. ст. 4 0

Пароксизм мерцательной аритмии 4 1

Нарушение ритма (п=19) ЧСС более 120 в мин у больных с мерцательной аритмией 3 0

Синусовая тахикардия: ЧСС более 120 уд в мин 4 7

Синусовая брадикардия: ЧСС менее 40 0 0

Таким образом, достоверных различий по частоте и срокам развития острой патологии сердечно-сосудистой между группами выявлено не было (р>0,05) (рис. 4).

20 18 16 14

количество больных 12 III 8 6 4

18

14

■

18

--5

основний группа группа контроля

I нестаоильная гемодинамика

З нарушения сердечного ритма

-сутки рашнтня нарушений сердечного ритма

-сутки развития "нестабильной" гемодинамики

р>0,05

Рисунок 4. Патология сердечно-сосудистой системы и сроки ее развития

Острая патология органов желудочно-кишечного тракта была представлена динамической кишечной непроходимостью (ДКН) и желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК), развивалась в среднем на 4 сутки, с сопоставимой частотой (р>0,05) и составила 48% (п-16) в основной группе и 54% (п-18) в группе контроля (рис. 5).

15

16 14 12

количество больных

14

8 6 4 2 О

О

і_I Динамически я

кишечная непроходимость 191 Желудочно-кишечное кровотечение

-й-суткн ра шниш

р>0,05

основная группа группа контроля

Рисунок 5. Острая патологии желудочно-кишечного тракта и сроки ее развития

Острая почечная недостаточность развилась у 18% (п-6) больных основной группы в среднем на Ме=4 [Ь(3-3, 1ЛЗ-8] сутки ОНМК и у 33% (п-11) больных контрольной группы в среднем на Ме=6 [Ь0-4, и(3-14] сутки ОНМК. При сравнении частоты и сроков возникновения острой почечной недостаточности в обеих группах значимых развитой также выявлено не было (р>0,05) (рис. 6).

8

7

количество 6 больных 5

4

3 2 1 О

основная группа группа контроля

Рисунок 6. Острая почечная недостаточность и сроки ее развития

Развитие острой печеночной недостаточности не встречалось ни в одной из двух групп больных.

Венозные тромбоэмболические осложнения

По данным клинико-инструментального обследования ВТЭО развились у 58% больных (п-19) основной группы и во всех случаях были представлены острыми тромбозами вен ног, а в 12% - ТЭЛА. В группе контроля ВТЭО имели место у 61% больных, среди них у 39% (п-13) развилась ТЭЛА, у 45% (п-15) - острые тромбозы (рис. 7).

%

□ основная группа

□ группа контроля

ВТЭО Т')ЛА тромбозы

Рисунок 7. Венозные тромбоэмболические осложнения.

Венозные тромбозы

Несмотря на проведение роботизированной механотерапии в указанном режиме частота развития тромбозов вен ног была сопоставима в обеих группах (р>0,05), однако у части больных основной группы (п-9) тромбозы имели место до начала занятий, у других больных основной группы тромбозы развились в период

-Осуткп развития

р>0,05

60 50 г*8 ¿-1 39 58 Ш

40 / /

30

20 11) II 12 Г

роботизированной механотерапии. Для детального анализа ВТЭО все больные были разделены на следующие группы и подгруппы, представленные на рис.8.

Рисунок 8. Структура ВТЭО в основной и контрольной группе

У всех больных с развившимися первичными тромбозами в 95% случаях они были асимптомными и диагностированы только по данным ультразвукового сканирования, что указывает на необходимость проведения этого метода в ранние сроки инсульта. В большинстве случаев тромбозы изначально развивались в паретичной ноге, но впоследствии распространялись и на здоровую ногу. Характеристика первичных тромбозов на основании клинических и ультразвуковых данных представлена в таблице 6. Таким образом, проведенное нами исследование выявило, что ранняя ежедневная роботизированная реабилитация в пассивном режиме до 1 часа в сутки не предотвращает возникновение и дальнейшее прогрессирование тромбозов вен ног, однако обнаружена тенденция к изменению характера тромбозов и сокращению сроков их реканализации. Вероятно, это может быть связано с влиянием на одно из звеньев патогенеза венозного тромбообразования и ускорением кровотока в системе нижней полой вены за счет проводившихся занятий.

Таблица 6

Клинико-ультразвуковая характеристика первичных тромбозов

Больные основной группы (роботизированная механотерапия) Больные с ВТЭО контрольной группы

Подгруппа больных с ТГВ, развившимися до начала занятий Подгруппа больных с ТГВ, развившимися в период занятий

Срок развития тромбоза Ме=3 [Ь<)-2,1Л2-5] Ме=6 [Ь(3=3, и0=9] Ме-7 [Ь<Э=5, ЦР=9]

Срок начала роботизированной механотерапии Ме=7 [ЬО=2,5, и<}=71 Ме=3,5 ГЬ<3=2, и(3=51 Не проводилась

Эмболоопасный тромбоз 22% нет 8%

Дистальный тромбоз 100% 100% 80%

Изолированный тромбоз 67% 80% 53%

Окклюзивный тромбоз 76% 87% 65%

Где чаще развивался Камбаловидные вены 47% Камбаловидные вены 37% Малоберцовые вены 40%

Эхогенность тромба гипоэхогенный 64% 60% 43%

средней эхогенности 30% 40% 55%

гиперэхогенный 6% 0% 2%

Прогрессирование тромбоза 67% 30% 30%

Реканализация тромбоза Ме=11 1X0-10,и<5-151 Ме=15 [ЬО=14, и0=161 Ме-28 ГЬ0=Ю, и<3=461

При сравнительном анализе подгрупп с развитием ВТЭО и без ВТЭО, на момент поступления и на сутки возможного образования тромбоза, в основной группе была выявлена взаимосвязь между развитием тромбоза и снижением уровня бодрствования, нарастание тяжести неврологического дефицита, тяжести общего состояния и степени полиорганной дисфункции, а также увеличением частоты появления СПОН. Кроме этого, было выявлено, что тромбозы развивались у половины больных с различным характером и супратенториальной локализацией инсульта, и у всех больных с ОНМК в стволе и мозжечке головного мозга. Возможно, это связано с более тяжелым течением инсульта субтенториальной локализации, с недостаточной продолжительностью занятий, не соответствующей рекомендуемой для здорового человека среднесуточной дистанцией ходьбы или другими причинами, требующими дальнейшего уточнения (например, нарушениями гемореологии и гемостаза).

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА развивалась достоверно реже в группе с проведением роботизированной механотерапии и отмечена у 12% больных (п-4) против 39% (п-13) в группе контроля (р=0,014) (рис. 9). В основной группе ни в одном случае не было развития массивной ТЭЛА, а в группе контроля она произошла у 5 из 13 больных.

411

3(1

□ основна Я 1 I»> 1111:1

□ г|>\пи:1 контроля

*р=0,014

Рис. 9. Частота массивной ТЭЛА в основной и контрольной группах Безопасность ранней роботизированной реабилитации

При ежедневном анализе и сравнении показателей системной гемодинамики (ЧСС, САД, ДАД), температуры тела, сатурации крови, частоты дыхания (в подгруппе больных, находящихся на самостоятельном дыхании) до и после окончания проведения механотерапии рук и ног, нами не было выявлено ухудшения состояния пациентов по сравнению с исходными (до начала занятий) значениями. Отдельные параметры, как видно из таблиц 7 и 8, у больных достоверно менялись после занятий, но по абсолютным величинам эти изменения были исчезающе малы. Все больные на ИВЛ во время занятий на тренажере были «синхронны» с аппаратами (Таблица 7-8).

Таблица 7

Роботизированная механотерапия ног*

Показатели До начала занятий После окончания занятий Достоверность

чд 17,64±2,6 16,27±5,4 р<0,05

Сатурация крови 96,84±1,9 97,25±1,8 р<0,05

ЧСС 80,71±15,6 81,23±15,2 р>0,05

САД 138±21,4 138±23,5 р>0,05

ДАД 78,13±11,8 77,74±11,9 р>0,05

Температура тела 37,22±0,6 37,27±0,6 р<0,05

Таблица 8

Роботизированная механотерапия рук*

Показатели До начала занятий После окончания занятий Достоверность

чд 16,94±2,5 16,72±2,9 р>0,05

Сатурация крови 97,16±1,7 97,39±1,7 р<0,05

чсс 81,48±13,9 82,07±13,5 р>0,05

САД 134,89±19,7 135,17±19,7 р>0,05

ДАД 75,40±10,4 75,77±10,6 р>0,05

Температура тела 37,2±0,6 37,09±25,04 р>0,05

* Общее количество измерений по каждому из параметров = 521.

С целью изучения безопасности роботизированной механотерапии у больных с инсультом, находящихся в ОРИТ также проводилось сравнение фракции сердечного выброса (ФВ) в обеих группах с помощью трансторакальной эхокардиографии при поступлении и на 21 сутки инсульта. На 21 сутки у больных основной группы, как страдающих ИБС, так и без ИБС, не было отмечено снижения значений ФВ по сравнению с поступлением, кроме этого не было выявлено значимых различий по сравнению с контрольной группой (р>0,05) (рис. 10), что вновь указывает на безопасность этого метода реабилитации в ранние и сверхранние сроки.

%

до мпятнп после юиятпп

Рис. 10. Фракция сердечного выброса у больных страдающих ИБС и без оной до начала занятий роботизированной механотерапии и после

При контрольной нейровизуализации на 21 сутки увеличения зоны инсульта на фоне проведения роботизированной механотерапии не выявлено.

Летальность в остром периоде инсульта

Летальность в группе роботизированной механотерапии была достоверно ниже и составила 12% (п-4) против 39% (п-13) группы контроля (р=0,014) (рис. 11).

39

12

»основная группа

□ группа контроля

X

р=0,014

летальность в остром перподе

Рисунок 11. Летальность в остром периоде ОНМК

При изучении причин летальных исходов показано, что в группе роботизированной механотерапии основной и единственной причиной смерти больных явился инсульт и/или его неврологические осложнения. В группе контроля 61% больных умерли от инсульта и/или его неврологических осложнений, в 31% случаев непосредственной или способствующей этому причиной явилась ТЭЛА (4 из 13 больных), в 8% - ОПН (1 больной).

На основании проведенного исследования следует полагать, что ранняя роботизированная реабилитация с применением тренажера МОТОтес! 1еИо 2 в условиях ОРИТ безопасна и выполнима в условиях «насыщенного» различной аппаратурой, необходимой для жизнеобеспечения больных ОРИТ. Кроме этого, полученные результаты показали, что занятия в указанном пассивном режиме способствуют более легкому течению СПОН, более быстрой реканализации ТГВ и снижению частоты ТЭЛА у больных в острый период ОНМК. Достоинством этого метода реабилитации является участие в его проведении не более одного специалиста. Таким образом, ранняя роботизированная механотерапия является эффективным методом реабилитации больных с ОНМК, находящихся в ОРИТ, в том числе на ИВЛ, снижающим летальность и подготавливающим пациента к расширению реабилитационной программы.

выводы

1. Сравнительный анализ неврологического дефицита у реанимационных больных в течение острого периода инсульта выявил явную тенденцию к уменьшению степени неврологического дефицита при проведении роботизированной механотерапии с применением тренажера МОТОтес! !е«о 2 в пассивном режиме до часа в сутки, однако достоверного восстановления утраченных неврологических функций обнаружено не было.

2. Венозные тромбоэмболические осложнения, в том числе тромбозы вен нижних конечностей развиваются у половины больных с различным характером и супратенториальной локализацией инсульта, и у всех больных с ОНМК субтенториальной локализацией, как при проведении роботизированной механотерапии в указанном режиме, так и при ее отсутствии.

3. Проведение роботизированной механотерапии в данном режиме не предотвращает возникновение и дальнейшее распространение венозных тромбозов, однако, способствует более быстрой их реканализации, в среднем ко второй неделе инсульта.

4. Несмотря на комплексную профилактику ВТЭО примерно у 40% больных в остром периоде тяжелого инсульта развивается ТЭЛА. Однако проведение ранней реабилитации с использованием роботизированной механотерапии в 3 раза уменьшает частоту возникновения ТЭЛА у этой категории больных.

5. Ранняя реабилитация с применением роботизированной механотерапии не влияет на частоту и сроки развития синдрома полиорганной недостаточности, формирующегося у 60% больных в острейшем периоде инсульта, однако способствует более легкому его течению.

6. Проведение роботизированной механотерапии в указанном режиме выполнимо и безопасно у больных с инсультом различного характера, локализации и тяжести, в том числе находящихся на ИВЛ.

7. Применение роботизированной механотерапии с использованием тренажера МОТОтес! 1еМо 2 в пассивном режиме до часа в сутки у больных с тяжелым инсультом различного характера и острыми дистальными окклюзивными тромбозами глубокой венозной системы не приводит к развитию ТЭЛА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая отсутствие повышения частоты ТЭЛА на фоне начала и проведения роботизированной механотерапии у больных с острыми оккшозивными дистальными тромбозами глубоких вен ног, целесообразно пересмотреть показания и сроки начала реабилитации этой тяжелой группы больных.

2. Больным с ишемическим и геморрагическим инсультом различной локализации и степени тяжести, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в том числе на аппаратах ИВЛ, целесообразно с ранних сроков заболевания начинать реабилитационные мероприятия, включающие занятия на тренажере МОТОте(11еПо 2, для улучшения результатов комплексной профилактики ТЭЛА. Данный протокол проводится в режиме: «пассивная тренировка» для рук и ног со сменой направления "вперед - назад" через каждые 5 минут. Продолжительность роботизированной механотерапии в первое занятие составляет для рук - 30, для ног -40 минут. Со вторых суток занятий и в последующие дни острого периода инсульта время пассивных круговых движений ногами увеличивают до 60 минут.

3. Проведение роботизированной механотерапии с применением тренажера МОТОтес! 1е«о 2 у тяжелых больных с инсультом, в том числе, находящихся на ИВЛ, выполнимо, безопасно и не увеличивает риск развития неблагоприятного исхода.

4. Принимая во внимание динамику венозного тромбообразования и, как следствие, необходимость изменения тактики лечения ВТЭО, всем больным в остром периоде инсульта различного характера и локализации, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии, необходимо проводить ультразвуковой мониторинг вен ног, начиная с первых суток инсульта.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Проказова П.Р., Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Кунцевич Г.И., Гнедовская Е.В., Попова Л.А. «Роботизированная механотерапия с использованием тренажера MOTOmed letto 2 в комплексной ранней реабилитации больных с инсультом в отделении реанимации и интенсивной терапии». Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2013, т.7, №2, с.11-15.

2. Рябинкина Ю.В.,. Пирадов М.А, Гнедовская Е.В., Максимова М.Ю., Гулевская Т.С., Проказова П.Р. «Тромбоэмболия легочной артерии при тяжелом инсульте». Труды II Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии», с. 45-50.

3. Пирадов М.А., Метелкина Л.П., Максимова М.Ю., Рябинкина Ю.В., Домашенко М. А., Сергеев Д.В., Тюрников В.М., Селиванов В.В., Процкий C.B., Кистенев Л.Б., Проказова П.Р. «Опыт гемикраниоэкгомии при тяжелом ишемическом инсульте». Труды П Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии», с. 260.

4. Проказова П.Р., Пирадов М.А., Кунцевич Г.И., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В. «Ранняя реабилитация с применением роботизорованной механотерапии у больных с инсультом в отделении реанимации и интенсивной терапии». X Всероссийский съезд неврологов (Нижний Новгород) с. 719-720.

5. Проказова П.Р., Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В, Кунцевич Г.И. «Реабилитация больных в острый период инсульта с применением тренажера MOTOmed в отделении реанимации и интенсивной терапии». ХПІ съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург) с. 156-157.

6. Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Проказова П.Р., Суханова Е.О. «Синдром полиорганной недостаточности в условиях ранней реабилитации больных с тяжелым полушарным ишемическим инсультом». XIII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург) с. 155-156.

7. Процкий C.B., Тюрников В.М., Арестов С.О., Домашенко М.А., Сергеев Д.В., Проказова П.Р., Селиванов В.В., Кистенев Л.Б., Максимова М.Ю., Пирадов М.А. «Опыт гемикраниоэктомии при тяжелом ишемическом инсульте». ХІП съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург) с. 162-163.

8. Проказова П.Р., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Пирадов М.А. «Роботизированная механотерапия в программе ранней реабилитации больных в острый период инсульта в отделении реанимации и интенсивной терапии» Сборник материалов 1 Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва 6-7 декабря 2012, с. 18-19.

9. Суханова Е.О., Проказова П.Р., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Пирадов М.А.. «Синдром полиорганной недостаточности и ранняя реабилитация больных с тяжелым полушарным инсультом». Материалы 1 Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва 6-7 декабря 2012, с. 77.

10. Early Rehabilitation of Stroke Patients in Neurolntensive Care Department. P.R. Prokazova, M.A. Piradov, J.V. Ryabinkina, E.V. Gncdovskaya 22 European Stroke Conference 28-31 May 2013, London c. 797.

11. Проказова П.Р., Пирадов M.A., Рябинкина Ю.В., Гнедовская E.B. «Ранняя реабилитация в отделении нейрореаниации с применением тренажера MOTOMED LETTO 2». Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 2013, с. 325.

12. Проказова П.Р., Кунцевич Г.И., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Пирадов М.А.. «Ранняя реабилитация больных с инсультом в отделении реанимации и интенсивной терапии». Труды II Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии», с. 251.

СПИСОК ПАТЕНТОВ, ОФОРМЛЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.А. Пирадов, Е.В. Гнедовская, Ю.В. Рябинкина, П.Р. Проказова Патент на изобретение №2487694 «Способ ранней реабилитации в остром периоде инсульта в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии» от 20 июля 2013

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

APACHE II Acute physiology and chronic health evaluation

MODS Multiple Organ Dysfunction Score

MRC Medical Research Council

NIHSS National Institutes of Health Stroke Score

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

втэо венозные тромбоэмболические осложнения

ДАД диастолическое артериальное давление

дкн динамическая кишечная непроходимость

жкк желудочно-кишечное кровотечение

жкт желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

ивл искусственная вентиляция легких

ОД органы дыхания

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН острая почечная недостаточность

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

САД систолическое артериальное давление

СПОН синдром полиорганной недостаточности

ССС сердечно-сосудистая система

тгв тромбоз глубоких вен

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

ФВ фракция выброса

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

шкг шкала комы Глазго

Подписано в печать 23.08.2013 г.

Заказ № 37 Типография ООО "Медлайн-С" 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.78, к.5 Тел. (499)152-00-16 Тираж 100 шт.