Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Восстановительное лечение больных бронхиальной астмой с преимущественным использованием немедикаментозных методов

7 IS • 9 №

ШЗЗйСТЕРСТВО ЗДРАВООШНШШЯ ССОР ВСЕСОШШЛ ЩУЧНО-ИСаШЦОЗАТЫШЗ^Л ИНСТИТУТ ПЛЕЕЬШШОШ "3 СССР

Ба пкизах югаопвси УЖ: 16.248-03 (083. 131)

Ч S Р В M H О Б Дладшлио Сеогеасйч

ВОССТШВИТЕШЮЗ ЛШШВ БОЛЬНЫХ E'OiDffläJHfiOi'i АСТМОЙ С ШШШЩСГ-

вшмл шюаьзошш щздинаме-нтоешзс методов

Специальаос5ь 14.00,03 - пульмонология

Ab I о с a í a H î

диссертация на соискание гтайоа отепэна кащщпага мадяцийсапх науа

Дзиинисзд г 199ü

Работа выполнена в Госодсксш отделэвии реабилитации ва бане волиедйввев & I Октябрьского DaíSosa, в стацговаиа издсанчасти фабрики " Зааш иыдусгсвадизациа", э Ыздико-восстанобигальном центре " Авиценна" г.Вягебока.

БауаднЁ пуЕоводвталь - доктор ¿ада«ивоавх £аук, лоофессоо А.Н»Кок особ

Официальные оппонавгк: Заслуженный деятель ватки РСФСР, донгов кедицивсних ваук, гвофэосоо Г#Б.4едосеев

Кандидат медицинских вауя, доцзиг О.В.Кос овина

Ведущее учсеядевие: Киевский ваучно-восладовагельский институт фтввватвии в пульмонологии МЗ УССР икава Ф.Г.Явозскога

Зацита состоится ^¿SÍ¿C^'- 'L'í. _ 19¿£>r. £

___-часов ва заседании СлеЦЕатшвошеиого Ученого

Совета ВНИИ пульмовологвв LÍ3 СССР по адресу: 127089, г.Лешнгоад, ул.Рввтгева, 32 - зал заседаний Учэного Совета

С диссертацией юане озяааомзться в ваучиой библиотеке ВНИИ пульмонологии Ш СССР.

Азговефзшт Разослав _ __vV i

Учзвый севсаЗЕарь спедвадвзЕиоБавиого Соэзага доатос взд.ваук, профессор

HiAiBorsaEos

- ■ * ШШЬКОСТЬ ПРОЕЗШЫ

. з/ Басйхзялькая ас 1мг (БД) в шсгоящав всемя является одной из аквуальнах пв«$гам .чтмскешогаи» что связано со тельшм постом забслозаеглоста, утяаэлввнем мчййея болезни, отСУТСТВИЕМ КЗТ0Д0В .ПЙЧС'ПЙЯ, ОбвСПеПКЕаХКИХ С5абЯЛЫ10СГЬ ДОС515г»-

кутих сезулыатов (А.ЛЛла, 1902; А.ГДгпалкн, 19В5; Г.Б.Федосеев, 1935 п др.) Ладавляакее чвело бальная находятся з зааяси-мосгп ог поиеьа издйвои«>йтозных ооедсгв леэдвяя. й)ков*оолиоуе-мьы денем л:одика.\:9нтсв является одно:; аз поичяи госпитализации больных э отделения зеавимацвв я смеогзльшх азходез (Пугов Н.Э., В.С.'йзлкуноз, 1960; АйДВиапов Ю..А. й дс.ДЭВб; .»/г*. ,1974;

¿•гс с 1->с(1 1981«)

В последние годы знача 2г\пьво еозооа пятеиео последователей к пройяекзм вемздкка«внгозяого лапэивя больных ЕА. Бзнотооыв специалиста считают сазпаботау иэм&дакаменсозвых кетодов фаз к-ческой реабилитации твболвв мослеагивиш направлением в лече-пяи о тих бедавих Ц.ПДозосоа, 1973,1986,1389; А.ГЛгчалин, 1385в) Разлившие комздяаамояяозииа кегодц саногеяэютеского и гванивутаэио хасав^аса оазомэндуется вводить в индиввдталькцв алакы таатачгсасИ я атагегичесаой гепапяя больных бронхиальной астмой (Г,Б„«8Дсс8ээ, 1385.)

Для эосотааозагелънсго лочзвия больных Е* дсэддагаптся каа оэделыше методе; псяхороетллцця, волевое управлонпе дыханием (В7Д)Г оангрузтеао-дпзгачгсгая тотгшя (РДГ),' гак и цоогвэл'ма, есяогапдие оги ко ток« в охват иоишгео. Дсзйоовавяое воздействий одного засясотлыигв ¡^ааясоа асшвавг устойчивость оаса-виэга ао маогем деугял;, ко возиогаоояа пасоявасгвой адаятгппз огсаквчзан ( Меасссп '5.3, 1531.) По кевтт сповдалмсгов, ашгапх авоголатзий опаз аолсльзпвавяя вэйЗДиааиэагозЕнз: меводоа а лепз*» низ згах большие, оочввшюэ певманззза веовпльвах методов 4язи»

ческой реабилитации даег лучшие результаты, чем применение одного метода (А.НДоносов, С.Г.Освнив» 1984; А.А.Хадарцев и до. 1989; И.С.Гулько, А.И.Хосттенко, 1989).

: разработать програьда физической реабилитации больных Ж, вадвчаетув аутогенную тренировку (АГ5, БУД с использованием устройства биологической обрати ой связи (БОС), фракционную методику РДТ.

ЗД£АЧИ_иазЯЩ0ВАН1%:1. Раз работать специальную методику ВУД с применением устройства БОС для постоянного контроля;

2. Выбрать дармакологичесааи корректор, и разработать ьжтодику его применения пои трудностях освоения больными метода АТ;

3. Изучить динамику сановных гливвко-лабораторных показателей яря повторных курсах РЛГ;

4. Изучить эффективность преддояеваой программы восстановительного лечения.

оснсш^^шоша^вштешзз! змщ: ■

1. Программа (содержание» обьем» алгоритм методов лечения) физической реабилитации болышх ЕА с преимущественны!.: использованием методов и средств немедикаментозного воздействия;

2. Методы контроля за осуществлением программы физической реабилитация больных

ШТШЯ Н0ВИШ:1. Впервые изучена эффективность комплексной программы реабшштадаа, вадтезидгй АТ, ВУД с применение;.? устройства БОС длительного пользования, фракционную методику РДГ.

2. Впервые изучена эффективность.подготовительного периода РЛ, заличавдего.обучавзе .бодыщх пеьюдияатнтозшш методам купиро-ганая эпизодов дишвое.

3. Вперваа саврабоган дыяательвнй цйкл для купирования присту-

поп БД, заключаешься в серии имитаций вдохов, пауз и дополни-тзлышх ввдохов, слацунздх за выдохом.

4. Впервые разработана методика норознщш осанки больных ЕА, позволяющая осуществлять ее достоянный контроль.

5. Блепвие разработано зяециальноа крзели для релаксации больных ЕЛ, позволявшее создать оптииалышв условия для вентиляции легких.

6. Впсрвыз изучены в энепернглептз защитные свойства оксибугноа-га нагнел (ОН) а условиях' атацшаягичесиой и акафшактоидной реакции, и разработаны мзгодпхн применения нрепаоага tint) трудностях в освоений бальный» Efc метода AT.

7. Ваесвиэ разработано устройство, обесаечивашзе постоянную БОС для контроля за дыхагагм больных.

а. Впервые изучена динамика к лини к о-лаб оратор них показателей, включая и показатели иммунитета, при назначении повторных кур<-соз реабилитации: AT, ВУД, БОС, РДГ.

PAEOTLL В результата произведенных исследований показана целесообразность реабилитации больных БА с использованием комплекса немедикаментозных методов по определен» воглу алгоритму, Применение разработанных технических средств я методик аоЕкшает эффективность лечения. ПвздлоаенЕые устройства в методика i?s сложны и могут бить внедрены в пноояой сети учреа-дений поавтпческого здвавоохранзшш. Результаты иаучэняя дива-мики влзвЕк^лбосахсовах аосазатеяей позволяют роаоиендовагь снсхеьс контроля за состоянием Оольшх в ярсцзссе реабилитации.

РЕЭ'ЛЬВДОВ гакдовмш. По результатам оаботы получены полоавтельниэ »есашя m взобоетзнйе (автосское сэидвтолб-ство J*IÎ79972> я 4 сациокалпзатосеййх прадлозктяй Стдостоворз-ния БРКЗа И 42/5-82, JêII/2~S4, КЗ/2-86, «11/3-85). В ароцес»

ob исследований пропэаиш саабиллйтзи бша внедрена а Гооадсвом о где лз ни к сеабилитцив на базэ воля&ливвки I* I Окмбоьского района и гсравевмгчвском отделений стационара КЕЧ фабрики "Звамя индустриализации" г„Вигебска. Разрабошввые шгоды реабилитации виед ревы в Ыедико-восставсзвяельиш ценив "Авиценна" г.Витебска, специализирующемся по лечеквв больннг ЕЛ.

Материалы двооевтации долскзна: I) на семинаре Витебского обл-здравогдела "Оогавизация лечебной физкулмуиы в лечобных учревдо-нвях области (I9ö3); 2) ва научной воафесенции молодых ученых, посвященной 50-летий Витебского мединститута (IS34); 3) ва республиканской конференции "Механизмы адаптации и компенсации, метод: их тревироваи, контроля в стимуляции Шивск,1986); 4) на Всероссийской Учредительной нонфеюеиции пульмонологов {Рязань¿1986); 5) ва заседании щгльмоишшгвчзсвоА секции Ленингсадсясго научного общества »асапевтов имени СЛ.Боткиш (1986). Основные ьолоазвяя диссертационной работа опубливозани в 9 изчатшх работах.

GБШ И ОТУШРА РЛБОТЫх Диссертация излскева на 133 страницах шеивописвого текста. Работа ссдаравт 5 сксувков в III та&шц.Уаа-затель датесатуры вплетает 301 публикацию ва русском язывв и IID публикаций щ. вностраяшх языгах.

МАТЕРИАЛЫ И МИШ ИССШОВАЕЩ

0сдсшная_г|17дш ка&к^евдяд. Эта групва состояла вз 106 бальзах. Среда 106 больвах у 7 бало даагаосговогано состояние предастыы (Ей), у 46 больных - атоническая Сронххалькая астт (ABA) и у 53 бальных - ввфзкциовно-завиаикая бсовхвальная астма (ИЗБА). По степени тяззсвдз тзчоевя болезни: догЕое течение у 17, средне-тяжелое' у 44, тяаедов - у 33 большх. Ссзднвй возраст 41 * 1,2, кенвдв <• 71, мугчин - 35 больных. Клвамчгслус аяхесть болазпв подтверждала аавнвао-оевггенологйческве пвизваая зг4изег.и и диффузного пнешзо-

склероза, cootbstcsbsbbo у 40 и 20 большг, У бельшветва вацве-

втоз вмела, газсго сопукгеушзд патология со стоооиы деугвх органов в систем. У 49 аз IOS боявпнк огггачзпа лэкаоственкая аллее гая к фадазвологачасялм явекдатом. Нааазвта с тяжелш в сведнэтятолш тэчзввем забедегашп состзвляка 77,3 ¡5 бодьпах. Средняя поодолш-таяышеть заболгоаивя 3,4 * 0,7 лаг. Группы больгох, сгоздашпх ¿Hi и ИЗЕА тала отличались по составу, мявегя тачания я поодолди-голыпостя заболевания» Но з гвуппэ doльяых ИЗ.Щ количество поаилых пациентов было болшэ.

За. 12 месяцев до начала леченая no псограшз физической сзабв^ ли таив в пациента основной reyuna Раблвданая имели 153 случая госпитализация. Среди больных с «давлю» точением заболевания пользовались эяизодичооаа кезгекемвобяямга 33 человек, сведнетяаелым -23, логкзи » I. В группе бам-внх а тякзлш тзчзнвэм заболовайия у 22 пациентов пазлв. место гошокальвая заавсийость» пооявлякешюя в необходимости постоянного првзма ковгяпоогеооадних пвопаратоэ. До назначения прогсагл« вгабпликиш 23 нациста гсспвтализпвова-лио5 в огдглввза ееголтатда. 2 больвах певопоелв Елаввчеокую огепть» Падиевзы основной" гсуипн ваблвдонпя (106 челозея) ивош г.етодоз AT л БГД проходили РЛТ.

Койтволъгай гд^пЦдЖонгвольсая гщгппа для ораввгния эффектпв-воотз веабйлисацза набивалась аз числа пациэнгов, обкатившихся в отделеызв Боабияавдвв для консультации я лэчония. Указамая reyn« да вайив&гась псслз soro, как основная гозп па кгбладаквя бала обследована через I гол посла лечения» Спзцладндао отбора в асят-зольную группу к? прегедялвов« Когда чимвннссяь бальвкх достигла чиала лэчагоих боявнах,. оболодовавшх через I род (100 чоло~ век), лабсо з понпоош&я vwaay бил пс&вгогэв. Когсвольпая группа допопоз для саасзааяд мдадесшнлпвсаяг псвагатолз« обмяла ка 28 чэлсвая. Среди взх на бало бошвше a пв«шшгзяш алявотви шш

бронхиальной астмы. Группа добровольцев (эксперимента по выбору опкшадызого положения гела во воеия тренировки дахавил) состояла из К человек в возрасте от 20 до 36 лег» каящии - 4, мужчин - 8. Во вреыя обследования все всшгуеьза бши практически здорова.

^богато£Шй_й_^нкцпокадьшй ЕоптдольЛгиохишчгскво исследования проводились в Централизованной городской биохимической лаборатории. агувкцзональвые исследования в глинвческве авалвзы выполнялись в кабинете фунацяовальной диагностики и клинической лаборатории поликлиники й X, которые обслуживали Городское отделение реабилитации. Исследования кислотно-щелочного состояния (КЩС), капиллярной крови проводились на базе биотической лаборатории ОС ластя ой ивфавцвоявой больница на аппарате Мвкро-Асгруп. Биохимические в клинические анализы крови проводились по методикам, принятым в лабораториях. Нормативы показателей прилагались на стандартных бланках исследований« Спврографические исследования выполнялись на спирографа 0Г~21,!и Пневмогахолщтрия выполнялась с помощью пневмотахокетра ПГ-2.

Игадунслогичеекие исследования выполнялись в Мзжиафадральной идкун ол огичесяой лаборатоегш Витебского нзДЕПституза. Исследования содер£анвя выигнойоыпетзнтвцх клеток проводились в лейкосус-пензЕВ методом розеткообразссания с эрягроцаЕаии барана для Т двмфоцивоз (Т-л) и розетаообрааузших нзйтросрлов; для В лимфоцитов (Б-л) «• с орвгооцвтавдз шли. Титр гегерофвльшх агглютининов (ГА) з оаворотаь крови определялся по агглютинации 3 % взвеси эрптроцмоз барана. Изучалось содержание активных Т-л (Т-ак) и общх Т-л СТ-об») клзтог крсшв. Определение,^ г\/ Л1 проводилось методом идавольной шдеясдвффуави по Швчпни. Фагоцитарная активность лейкоцитов определялась по числу микробов, поглощзеенх в средкзи цдепм лейкоцитом (фагоцитарное число) в

проценту лейкоцита?» ппоявкгашх фагиштапнуэ активность от общего числа лейкоцитоз (чси'оштарБнй пндзкс). Указанные ыатодики описаны з справочных пособиях (Д,1.Еоввзов, Б.И.Иовикова, 1379 ; Д.К.Нсввков, 1907). Полной сбсдздованйэ, вилеташее вэсь комплекс клиппчзоких а бтгс.^гяче&ких анализов, а тапяз фупкционально-диаг-ноотическиа яоолодованаа больпыо проходила перед каядам курсом йоабялитацвй. Исследования клеточного состава крови и большинство иммунологических тостов во орагля PJET назначались через 7 дней. Допускались отклонения * I день.

¿окукэнтаЦия__ассл85огаш1й.Б тэчепзе всего песяода лечения велась карта сзабилятацппо Вподготовительномпериоде и во время курсов РД1 больЕкз велв двзвнинп спшваблкаэвия, гдэ отмечали время пробы Генча, частоту сордачшгс созсащонай, псодоляительность занятий, продсштельность использования БОО, ноличнство приступов и затруднений дыхания п метода их купирования. Чарэз I год пациенты заполняла анкету» отракаянуо эф^вативность лзчения. Па-ипенты также составляли в песбмэнном вядз отчет (1-2 сто-оукопасного тзаста), гдз опасшшш свез ссстояняз до а посла лечения. Через Z-б лзт авкетноовавде повторялось по аналогичной форме.

£С£л^оЕанйядСвсйо2Т5а ОН в ус лозняк анафилактического кода, изучались в,опытах яа 25 морских свинтах обоего пола, кассой -300-350. rv Саксибзяазациа проведала раствором аозстадкзчаояого овальбумнна з дсзэ'ОО мг/зг подкозно. Разрелка>~ щая доза алтиееяа гзодлдздь на 21>-е оутаа от качала оаопзойшвга. Раосзпакдая доза антигена (3,4 tвнзгакбоюязЕо влл 4,8 г/нг подкохно) бала н?гекапчпа дая г.чвежах пой павввчпом.ваедаваи (провялено на ГО :и!вотну:с). Оогава з топав nernösras а заботах зотенх изучалась гвстедогачссйи. Изучал» увовэяь гоонулягатавих т/ут;ах тт лезеез (Л, К. Шва зов» 1957) в крозв и он ¡тральной труп-

да (9 аивоизых) в 10 водопытиых енвотшх, аоторш за I час до вос-пцоиззведеззя анафилактиче ского шока вводился ОН в дозе 800 мг/кг. Введение ОН повторялось в количестве I/8-I/4 первоначальной дозы чосез 30-40 минут после первого введения препарата. Для воспроизведения авафадакгоядЕой реакции беспородным белам крысам массой 190250 г вводили препарат лолиглювин (докстраа ыол.ы.60000 * 10000). Животным первой группы (20 крас) ьводелся только декстран. Крысам второй группы (10) вначале вводили полтонн о 500 мгАт ОН. 2ивог шм третьей грумы (20) ОН вводили в доза СОО uvJ&v, затеи при признаках пробуздеиия повторяли введение в доза I/8-I/4 первоначальной. В опытных группах дзкстран вводили через 30-40 кинут после 1-го введения ОН. Выраженность авафилактоидной реакции оценивали по вели чине отека йопачноста. Толщину стопы измеряли при помощи микрометра до опта, чеваз 2, 4 и 8 часов после введения декстрана.

С2атистйкад Болывшомо результатов исследований по средним величинам обработаны статистически с использованием паоаметовческо» го критерия I Сгыяевта (П.Ф.Ро8йцаий, 1973). В зависимости от целей исследований двшз&ялись такас методы нелаоакетоической сга-гасмав: ярвторкй звзвов, точный метод Фишера, метод углового преобразования фшеоа (Б.В.Еублэр, IS78).

рвзгльиш собственных шякаавшк

Алго^ата^и^содеряание прогдакмы ¿еабялвтациЕд. Програьаи реабилитации величала комллэао вемедпЕаметозных методов: АТ, ВУД, ЕОС и фракционную катодпку РДГ. Продолжительность всей программы была рассчитана на полгода. Больным предлагась вся прогваиш реабилитации, звлшая 2-3 курса РДГ за этот лериод. Ловтоиные курсы РДГ лланлеовалось назначать в случаях, если у бодышх будет вдрОяеда» ыость аоооекцив кассы гола или вниавелше рецидивы бронхослазыа, не купируегшз нелгадикакентозвыми мэтодами. В подготовительном по-

«n 9

плода (18 + 2 явой) наклони? в амйудакоокых условиях соьаивала ггэтодо АТ я ВУД» За^егг назначался куса РД1» Сведояя пподолжиталь-кость вазгсузочинх периодов составляла 14 * 0,3 дней. Всего гшове-.tsHo 23S куаоов РД1 у 106 пэтгаовтоз. Поодслглзтельность ыеаду нуо-саки составляла 61,0 ^ 2,4-дай. 7 26 больных летние начиналось о РДТ. После iratjsoro кусса РДГ оке осваивали все метода планипуе-глсЛ пвогвамиы. Метод БОС, обгспзчизагащШ постоянной еонтооль вентиля-до лри свободном пеизкещцняи пациента, подключался с начала проведения втового куеся. РДТ. Больше продолжала пользоваться устсойство!! БОС в до!.'яе.кйх условиях» Во всех случаях поздусьаюп-валссь возмеялр полное устранение поздоолагае^их аллергенов,санация очагов инфекция п пезмотеная татодов зааалаванкя.

Респираторная терапия в £0ог£Я«М2. доабилигацли^Збзгчэние пациентов начиналось в подготовительном периоде а пооводнлось индивидуально или в здолонио малше группах. Поовсдалось, за« правило, паоадледано 7 заяягий с обучзнпш ¡дзтогэд АТ а вэлаасации. Пса ваэваботцй повеиов дзхателвйоро откла для зуппвокапал псясоупов ш.1 исходили пз пзсколбкйх кгвастпых тсосзтичзскйх пведаосолся.1'з вызывает осиновая целесообразность абдсгс.вал&ио1'о дихаиля, та:; .как вплнпз огдела пжходягоя в зудашз: условиях взятпляг.дап

(А.П.Звлобсо, 1936). Сэлцотвлеппа отпуэ воздуха вда ламанарш»» потсие прямо явоаовииоязлгло ое caoBccva. Пш» вэзввеошч скоосо-та по'тсаа ашттоеезоп зилпазед (число Рейнельдоа) лаквпардай поток ссзвсагаагоя в 1урйг«говйсей, -¡¡«"»¡та сосоешядиив прямо n¡>t>-порцяокзл*»« skszn^.T; счовесгя (ЯЛД'вй, 1373), Такпл обтаем, 2В31Я1 видоха ;®д:оопб5е5Г.о ^яотяот, Паогсдэззо пглскввого ха еияодявсо ni сшсоиго вдодяягдто дыдегш» ( -.г ci Д&56) п дсгшлеттэль'нЗ шдох ¿„ИДоозгсзязо,

-101981) позволяет эвакуировать дополнительную порции воздуха.

Указанные приеш были скомпонованы в один непрерывный дыхательный цикл: пассивный вдох (расслабление бршвого пресса, РШ) -продолжительный выдох (втягивание бршшого пресса, ВЫ1) - ишшцм вдоха (РБП) - пауза 1-3 с. - дополнительный ввдох (ВШ). Последние 3 приема (имитация вдоха, пауза, дополнительный выдох) в одном дыхательной цикле повторялись 2-4 раза. Таким образом, у больного на один вдох приходилось несколько выдыхательных движений с целью "стравить" дополнительное количество воздуха. Известно, что брон-хоспазм п;,:сег неравномерный, ¡лозатний характер (Г.В.Федосеев, 1984). Введенный наш пегем - имитация вдоха - позволяет, по-види-моглу, выравнять давление в неравномерно спазюзрованных участках. Если выполнить этот ыанэвр в форсированном грудной варианте, то при аускультации ыокво было слышать дыхательные шума, свидетель- . ствудазе о перераспределении воздуха. Последнее во врег.м имитации вдоха и паузы после выдоха неизбежно, так лак бронхи и алвеолы подобны системе сообщавщихая сосудов. После 20-й генерации бронхов вентиляция обеспечивается исключительно за счет диффузии, а не конвенции воздуха. Проверка этого факта на ¡.атеистических моделях показала, что в течение одной секунды за счет диффузии концентрация кислорода и углекислоты в альвеолах и бдпкайцих к ним структурах практически выравнивается (Л.Л.Шик, 1980). Основными условияг.зз вышеизложенной методики являются состояние релаксации и шнпшльвые по обьеку дыхательные двияения.

На тренировочных занятиях (до 2-х часов в течение дня) применялась модификация дыхательного цикла в расчете ва повышение гипок» сической устойчивости организма: пассивны!: здох (РШ) - продолжительный выдох (ВШ) - ими зацпя'вдоха (РЕ1) - задерака дыхания до минимального келания вдохнуть - дополнительный ввдо:: (ВШ). 2здее;>-

ка дыхания постепенно увеличивалась. Пациентов знакомили с механизмами гкпервенгиляциошшх стпессозих реакций и вырабатывали уста-новау в повседневной деятельности контролировать и уменьшать вентиляцию с помощью релаксации. Бальные по-разному оценивали состояние "приступ" пли "затрудненное днхавие". Тан как пациентов ориентировали на раннез применение коррекции дыхания и релаксации,то при оценке эффективности иеиедикаг.е'нгозных тетодов купирования приступов все эпизоды диспяое, зарегистрированные в дневниках самонаблюдения, суммировались. В табл. I представлены давние о количестве приступов п затруднении дыхания у 47 больных, прошедших все этапы реабилитации. Два курса РДГ получило все больные, из них 27 человек - 3 курса. Пациенты применяла предлоненный корригирующий дыхательный цикл (КДЦ), АТ пли сочетание этих методов (АТ+КДЦ).

Таблица I Количество эпизодов диспноэ и методы их купирования

Этапы . Кол-во. Общее кол-во _ Мето^^згпирования___

веабилитацип:больяих:эпизодов диспноэ: АТ : КДЦ : АТ + КДЦ

Подготовитель-

■ 47

ный период

Первый курс РДТ

Второй курс

рдт

Третий курс Р£Г

47

47

23

1800 из 274 274

*~Ш0 Ь,о 15^2

543 103 141 Г78

100 1§7о 26,0 32,8

341 65 1.Т7 75

100 19,1 34,3 22^0

270 ' 54 134 35

100 20,0 49,6 13,3

Прпглечанге: в чзслитзле абсояагнов число. эпизодов дасппое, з знаканагеле процент от обед го количества на этапах реабилитации.

Sa время освоения АТ и КДЦ больше смогли успешно применять i¡q~ иадакаментозвые кзгоды в 37% случаев доспаое. Предварительная под-готозгл больных позволила во вэемя ьтосов РДТ более чем в 1Ъ% случаев отказаться от првега мгдакакзнгоз. Применение КДЦ оказалось более зффекывным, чем метод' ДТ, во оба метода могут использоваться в сочетании САТ + КДЦ).

Споаоб_н£с;2ьпщй__роаякд,В поздлогонноЛ нами методике длительность коррнгирутаго воздействия обеспечивалась за счетлейкоплас-тнрнах поаззск в виде "трезубца™. Одна полоска лейкопластыря накладывалась в состоянии гиперксвракций вдоль позвоночника, и две от каруашх концов ключиц по лопаткам к позвоночнику. При попытке сутулиться пациенты олгдали легкую тягу лейкопластыря, что служило сигналом а восстановлению осанки. К недостаткам методики глокно отнести мацерацию к os; под лейкопластырем, что моено в определенной маре избежать, екдаевно меняя ваправлзнве боковых полосок и делая перерывы в лечении ш насколько дпой. Эффективность методики подтверждена с псмоад гохниви слепков профиля позвоночника.

Устройство_ДЗя„Р£лакда!^зи«С целью выбора положения тела, обеспечивают го оптиыальшз условия для релаксации и вентиляции легких проводадись опыты с 12 здоровыми добровольцами. Проведено 108 пневмовахоиегвЕчзсквх тестоз в различных положениях тела. Наиболее оптимальным оказалось пологенвв с наклоном туловищ ва 10-20° вперед. Было сконструировано специальное кресло, обеспечивающее наклон туловища, упор для лба с Фиксацию рук в приподнятом положении. Подаикносгь частей кресла позволяет выбрать наиболее удобное положение тала. Кресло использовалось в повседневной работе. Только подбор удобной позы и иаехвукцпи расслабиться позволяли уменьшить одышку дааз у необученных пациентов.

Устоойс.гоо^ЕОСа, По двйшилу яоаструкцив предложенное устройст-

- 13 -

зо (A.C. 1Г73972) наиоминаот обычнай мздЕцявоззй фонендоскоп. Один конец ауйкустичесной трубни вводится в наружный слуховой яро-ход, а другой закрепляется у «рая дыхательного отверстия носа. Трубка содержит кембрану, толщина которой мояот меняться. Устройство закрепляется аналогично креплении науиников иди ивнм способом. Больному давалась установка дышать так, "чтоба не было слкено". Толщина мембраны в течение тренировочного периода постоянно уменьшается, то есть.порог чувствительности устройства увеличивается. Появление днхателыгах шуиов слупят сигналом к коррекции дихания и релаксации. Пснкэаоние устройства не затрудняет свободного пз~ редвиязния пациента. Пациента начинали приганять устройство с начала второго курса РДХ, то есть ивструятпвнаа кэтод БУД сочетался с БОС. Устройство предоставлялось больниц для постоянного пользования в домашня уаювияя. РекскзядоЕалооь пригонять уотроЗ-ство тксикальво продолгтптально. Время прпмзпэшгл EOG фикспрэва-лось з дневниках самонаблЕДэнэя л составляло ебнчно пейнолейо чассш в день. С началом псиизнения ЕОС зремя гсениоовов оси сапа-лось до 15-20 кинут в дзг.ь.

Покадатехл^^^ЯЕ^-ЗД-Н1^^' Спирогвафичзекпа псказа-

тели изучались в динамике шблгедчпяя з течение одного года в группе больных из 34 человек. Вез больвне прошли подготовительный период, не швее двух курсов РДГ, в пользовались устройством БОС. Исследования проводились перед курсами РДТ в через I год после начала лечения. Тяезлов ¡течение заболевания ишзло место у 13 больных, вредно тягелое - 16, легкое ~ 5; Р13БД диагностирована у 14 пациентов, АН - 20. Эпизодически пользовались яормаостерои-дпыш! препаратами 14 больных, а у 4 пациентов била постоянная гормональная зависямосгь. Результата исслэдоваяий предстазленп в табл. 2.

Таблица 2

Динамика сширогсафичесаих показателей в процессе реабилитации <М 1 'м )

Показатели :____ ____ „Вреия_кссле£ош.Д1:я___________

.До1?ДТ-Г Т До'РДнГ . До РДТ-Ш . Чеоез год :( п =34) : ( И =34) : (к =20) : (ц =34)

ш 75,4 1 2,7 80,2 + 2,9 82,3 + 3,0 07,4 +2,б5®

ОЙВзг 66,1 1 3,9 73,4 1 3,4 73,2 1 3,6 74,0+ 2,9

ОФВ^ЖЕЛ 70,8 I 3,0 75,8 1 3,2 74,8 + 3,0 70,4 + 2,1

Ш 58,5 + 3,1 62,3 + 3,1 66,4 3,4 74,5 + 4,1х

Примечание: Х - Достоверность различий при Р < 0,01,хх - то не при Р < 0,001.

& время выполнения программы реабилитации наблшшась генден-ция в увеличению показателей, и только через I год ЗЕЛ и Ш1 достоверно увеличились по сравнению с исходными данными. Вместе с ход у всех больных этой.группы отдаленные результаты расценивались как хорошие в отличнйа. Можно ли па основании изученных спя-рогра^аческих данных сделать еыеод о шло" эффективности программы реабилитации? Очевидно, пет. Во-первых, согласно плану программы реабилитации, пациент обследовались аыбулаторво в пристушгай период, но не в стадии обострения заболевания. Нз исключался устрен-ний прием бронхорасширявдих.средств перед обследованием. При исходных вазуЕзниях вентиляции, йоторыг по данным ошрографического исследования можно охарактеризовать как умеренные, вряд ли могло било оаидать резвого увеличения показателей спирограима. Во-вторых, все изученные тесты отоааают возыоаности больного к выполнении .форсированных маневров» а вся пвограшла респираторной терапии бы- • ла направлена на уменьшение объемных и скоростных характеристик

патерна дыхания.

7 42 больных изучалась динамика изменений времени пробы Генча в I, 7, 14 и 21 дни разгрузочных периодов. 7 больных со среднетя-аелым течением заболевания (24) показатели пробы соответственно увеличивались по сравнению с предшествующими курсами РДТ. у больных с тяпелам течением заболевания (18) такал тенденция имела место, но статистически не подтверждалась. Б обеих группах все средние показатели пробы Генча во время проведения разгрузочных периодов статистически достоверно превышали исходные данные, полученные у больных до лечения.

Представляет интерес изучение возможностей органнзт к компенсации в условиях ацидогячесвого криза, когда метаболические сдвиги компенсируются путем усиления вентиляции. На седьмой день разгру- 1 зочных периодов было изучено КШС у 23 болышх. Как при проведении первого курса РДТ, так и последующих, полученные.данные свидетельствовали о наличии ацидотяческих сдвигов.-Но средние результаты измерения рН крови оставались в пределах нормы и составляли соответственно курсам.РДТ: 7,331 + 0,007; 7,333 + 0,009; 7,339 + 0,014, Таким образом, в условиях РДГ в ВУД сохранялась возможность к компенсации.

Оценивая динамику количества эпизодов диспное, спирографических показателей и времени пробы Генча, можно предположить, что в менее продолжительной по времени программе полностью реализовать возможности больных к реабилитации было бы невозмоайо. Значительное уменьшение времени занятий тренировкой дыхания, начиная со второго курса РДТ, и подключение БОС не изменило положительной динамики,ваб-ладавыейсй в течение всего курса реабилитаций.

Особенности методиии_обу2еш:я больных лрп о£Тях_е_освоении аттогешмЗ_т^е»11£обки.Пги обучении больных методу АТ специалистам

« 15» .

дозольво часто пссходвтся «калЕацдаоя о галобакл бсш>вт: Ka отсутствие валаваацви, чувства кшоте и «¡адг.» ПввкешвЕо спвциаль-ass дваомов ойучзвия не всегда гф&вгавво. Вага аацаевг Fe моазу взалшзоть пвотаукцап "покой" и •'оаоскгЗлзпяа", to возаскэв -олв« дувзий Едраакт обучения: X) omwbí" повивав* фцияавологачэсввй поапарау, обладашвй успокакадашлоз в. миовзлаксйвущамв свойства« ып; 2) ва фовэ действия превапата проводится гетзвотпенивг; 3) па-ционт "запоминает" комплзко ов®адвяЙ.. Наиболее подходящим для этих целой вропаватом, по валяй шбдццзнаям» следует считать ОН. О целью всшшчв1Ъ оаогвое двАогвее ОН, пвепава'т ввишиялся Фвае~ циовво внутрь в мвияьальвой терапевтической дозз.Ь везультаге эа-евзвишвгов на нзвотвах нами-были уатаповлова защвгвие свойства ОН в условиях аЕаёялаатичэсво'З с авафвлактоиднпх реакций. Пои ис-яользовакии ОН пведосттедьвеогь йазви морских сванов увзличева« лась в К ваз, отечная веакщ;я у Салых вргс уйювьшалаоь на 44 '/>. Поодолнпгсльвость обучевия в гауппз бсльнпх, ' пользовавшаяся ОН, была в 2 pasa болте, ¡¡о 'соаулыага' пвяэдвэшя кзгода IT для ву-пиоовавпя теаступов Ед (по давним двевавков саксвабллязввя) не отяаташоь от воптрольяой всухша вацкевгов.

ввдзн авадвз лабовааоэвах посаваюйей у большие, вишодавх. пс кзкза двух курсов веабклквдш,, .?еаульгага redros сзавшзалаоь с лавпамя обслодовавия до лзчавкя в оцзнпвалдсв до частоте вшадо ЕЕачонЕи пааазателой за авзяеля доашгвсЦ в лабоэа*оеаи ааош. Moaao qïi/.qictb, что любой es молеяяйш во'вазатслвЗ ког выходить sa введсяа пвпвяторо подога как да лочоная, таи я в процессе весь« бвлвЕацпв, что яодтвевгяаев всобссдвиосгь «дашясного контроля с всподьзоваппек сбадпвваятих лабасатосвах tsotob.

Уотаяаагзва» что к количество случаев зозваоцасоэа укояизаето«

на всех этапах реабилитации, частота случаев лшлфопевяи, гипоалг» бумвнемии и гиперглобулинемии и увел)чение /? -глобулинов -уменьшается после двух курсов РДГ, частота случаев превышения нормы содержания общего белка крови - увеличивается после трех курсов РДГ. Изменения других показателей лабораторных тестов были статистически недостоверны.

В результате изучения иммунологичесапх гестов уст®оалено,что в процессе проведения курсов реабилитации показатели, отражающие функцию клеточной и пеклоточной система иммунитета остаются стабильными. Статистически достоверных изменений по сравнению с исходными данными на было. Представляет интерес анализ всего масси- ■ их результатов исследований содержания тагиокошютазтвшс .влетон у 40 пациентов з течение 5-7 месяцев. 2з зтот период больные получили ПО яуроов рдт, весь комплекс пояховегулянии и ВУД. Оценивалось 155 серий исследований перед- а во всемл повторных курсов лечения. Выли отобраны геста но следующим критериям: I) результат исследования долкеи выходить па пределы значений пома t 6 ; 2) результат исследования можно-оценить еледуицим анализом через 7 дней. Такой подход моги о определить как решение статистической задачи в отклонениях, то есть изучалось поведение сЕотеин, когда показатели находятся в зопе зкстремума (вгагл t >. Критерий "нормы" определялся во данным обследования контрольной группы. Средние величины результатов "предшествованих0 я "последунзих" тостов сравнивались с использованием пригорая t Стьвдента. Результаты исследований представлены а табл. 3. Во всех сериях исследований имели место, изменения, шадаллэвныз па нормализацию показа-ШШЙ» отражающих функцию клеточной системы иммунитета.

Таблица 3

Средние валичшы ишувалогвчаааих тестов во вваь» разгрузочных паоиедов РДГ ( М _ /и ).

Показатели : :__, Воещ «сслздова¡шя_______1 ^

: :Пведвествуквдие: Последующие :

__ :___:£естн_________— А —___

Л % 1В 21,61+ 0,73 30,66 + 2,24 0,001

ЮЭ/л 1В 1,150 ; 0,04 1,982 + 0,15 -0,001

Т-об % 36 30,88 + 0,84 40,5 + 2,11 0,001

Ю9/л 38 0,529 + 0,02 0,813 + 0,08 0,003

Т-ай % 20 16,21 + 0,63 29,28+ 2,68 0,001

Ю9ул 20 0,273 + 0,01 0,533 ^ 0,05 0,001

Ъ~л% 28 3,35 + 0,14 7,1 + 0,77 0,001

Ю9ул 12 0,04 + 0,004 0,124 + 0,02 0,01

Л '% 20 50,7 + 1,14- 42,8 + 2,08 0,001

- Ю94 23 3,132 + 0,18 2,278 + 0,17 0,001

Т-об % 6 73,66 + 2,59 61,33 + 3,45 0,01

Ю9/л 15 2,08 + 0,13 1,165 + 0,13 0,001

Т-ав %' .20 45,7 * 1,03 34,6 + 2,9 • 0,001

Ю94 16 1,33 + 0,09 0,743 I 0,11 0,001

К 15,12+0//! '8,93 + 1,45 0,001

Ю9/л 21 0,421 + 0,03 0,218 + 0,3 0,001

Примечание: I. Р- сравнение первого и второго исследования; к - количество вас исслздоЕайпй;

2. Верхняя часть таблицы соответствует исходным показателям "норма" - 6 , нижняя - исходным показателя;.! "норма"

+ с? .

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ РЕАШЛИТАЦШ Из 106 пациентов основной группы наблюдения через I год обследовано 100 пациентов, через 2-6 лет - 83 пациента. Контрольная группа составляла 100 человек и шло отличалась по составу от бальных пролеченной группы. В табл.4 представлены результаты лечения по данным анкетирования (А.Адо, 1376).

• Таблица 4

Эффективность немедикаментозной программы реабилитации

Результаты лечения

___________йуппы больных _ ____

Контрольная :"Пролеченные" : "Пролеченные" (через I год):(через I год) :(чэрэз 2-6 лет) ч- =100 : 1\ =100 : п. =83

Отличные - 30 27,7

Хорошие 15 (3) 45 (17) 42,1 (13,2)

Удовлетворительные '20 14 21,6

Неудовлетворительные 65 II 8,4

Сума отличных и хороших результатов

15

75

69,8

Примечание: I. В таблице указав процент больных от общего числа пациентов в кавдой группе.

2. В скобках указан процент больных о хорошими рз-зультатамп лечения, которые не пользовались медикаментами»

При статистическом анализе не удэлооь установить зависимости от пола и возраста пациентов, проделки телвнсстз и клинзйо-пагоге-

ветзчаоаой фовыьз аабсизяаазд. Если сшваияь аффэотвностъ лечонпя. в эаввзаиоеет or вшзогз увчсяш болезни: ПА, легкое течош.с, овед-иогягелсо в гяздяое» го но сугао огличиих и зодсшах озгульгатоз икзег "взаго ссогиоаснае: 1,0 : 0,9 : С,7 : 0,6. Результат леченая у больных, пвошдавх ода иусс реабилитации, бшш в 3 раза xs se-, чек У падиашчш, шзсидаих последующа купен, включая аовтос-вые курсы РДТ я БОС. Сведи говкокадьиазаЕйсшцх больных у 42,1 % вациептов удалось отменить постоянна^ прием.кортикостепоидов, Если до лечения в отделения пеаниглцгп гссиитализивовались 23 пациента, то за время наблвдзяия - 7 болышх. Худот .результата тлели место у иациеитов, невыполняющих рекомендации но с обличению резака (по дашгем анаот). Б sroti группа количество болышх с неудос-лэтзоввтельныш результатами боло наибольшим и составило 81,а Болшинство пациентов (30%) отметили пелохигельшо сдвига з своем здоровье» Большинство болышх (30$ — через сод после ЛЗЧЗНПЯ Ц 90,4 % через 2-6 лег) считало, что иемедаяамгнтозная программа озабалигадай более эффеягизва, ■ чем пдедаастетез лечение.

ВЫВОДЫ

1.- Физическая реабилитация больных Hi Шзтеч метода пеиздаканбв» toshqíí тесапйй - АТ, ВУД, БОС и РДТ, sorocas колес о образно пакте-.-еять в ксшлсЕса по единой, зшшввоюгйвов на длительное Ереья, пвогпаюа-.

2. Обучав® пациентов метода! неыедяаамзвтозното купирования npiw о туп оа Ei CAT п КДЦ) целесообразно пваводать до назначения РДТ.. Сочатанноа"использование методов AT а НД4 повышает Бффктавнсеть обучения. Повторные (до 3-х) курсы РДТ следует Назначать через пвоиекутвв авешзи, б 3-4 саза явовнгавдзе срези пводоествтзго ваз грузочного периода.

3. Эффективность физичасаоЯ реабилитация болышх с аредастмой

и БА существенно Ее зависит от пела к возраста гационтов, клинико-патогенетической формы (ЛБА и ИЗБА) и продолжительности болезни. Но результативность снижается по мере утяжеления течения болезни и значительно ухудшается при несоблюдении больными рекомендаций и неполной программе реабилитации..

4. Лчхательпий цикл, заклвчаицяйся в воспроизведении серии имитаций вдохов, пауз в дыхании и дополнительных выдохов, оледуотих после акта вдоха, является эффективным методом купирования затруднений дыхания у больных о предастмой и приступов удушья у больных

5. Осуществлении программ физической реабилитации способствуют: а) специальные кресла для больных, обеспечивающие оптимальнее уо-лоеея для днханйл н релаксации, которые применяется на занятиях по психорэгуляцив и респираторной тренировка; б) леЦкопластырныв повязка, потопив обеспечивав? герригнрукез воздействие при функ-цаовальных нарушениях осаннп; в) устройство для тренировки я коррекции дыхания, работавшее по принципу постоянной БОС.

6. В условиях анафилаатачасг.ой сзакции, сопвовоадаицзйоя Сронхо-одазмом, я при отечной апафвлаатоидной реакции Ш оказывает заидат-ввЗ эффект.

7. При обучении больных ат еэкоторнз пацпзпты испытывав? трудности в освоении этого метода. 'Использовании фракционной методики правка ОН облегчает освоение методов псахоозгуллцпи.

8. При проведения восстановительного лэчокая по предложенной программе физической реабилитации шгвт место пологвтзльвке сдвиги массы тела больных, тдаэлиэацвя диспротезнзмии, уменьшение случаев эозиноцигоза и ликфопенви. У больных БД оохпанявтея возможности к компенсации ададогачэских сдвигов во время проведения РДГ. 9» Методы физической реабилитации при применения их в общем немп-леасе ее программы, вклячагпвй повторные курсы РДТ, не огазцьаат

отрицательного веадэйстввя на иммунную систему больных. Показатели, характершзувдиз клеточную и неклеточную систему иммунитета, остаются стабильншли, тблдазтся эдфекг иждаокорвекции на уровне Елагочноро звена иммунитета. ПРАКЖВСКИВ РЕКОМЕНДУЙ®

Походя из накопленного клинического опыта, объективных данных исследований, результатов субъективные оценок пациентов можно предполоЕить следующие рзкомзндациа по осуществлению арограммы физической реабилитации:

1. Разработанный КДЦ обладает достаточной эффективностью к монет применяться в системе респираторной терапии больных Е&.

2. Использование специальных кресал для релаксации, устройства постоянной БОС и, при необходимости, методики коррекции осанки, целесообразно всем больным бронхиальной астмой. Г/етодика обучения больных АТ с использованием ОН не сложна, но долина-применяться только при отсутствий эффекта при использовании немедикаментозных методов обучения. РазрабоЕШный КДЦ и штод АТ дополняют друг двуга. Методы есабвлитацвк целесообразно использовать з такой последовательности: релаксация, АТ, ВУД, БОС.

3. Разгрузочный период РДГ обычно составляет две недели, а проме-Еутаи кезду курсами равны срокам предшествующего разгрузочного периода. В течение полугода мсслю проводить до грен курсов РДГ, Предварительное обучение' больных, методам купирогсшая приступов дйспноо увеличивает з^тфектпвнссгь РДГ.

4. Для контроля восстановительного лечения достаточно методой лабораторных в функциональных исследований, традиционно применяющихся в терапевтической клиника. Желательно применение исследований НЕС а иммунологических показателей. Результаты восстановителе вого лечения следует документировать дневниками самоиаблагюнзя

и письменными отчетами больных, подтвепяяаядпш эффективность лечения.

список работ, атшикоилшш по тшв диссертации

1. Устройство для тренировки и коррекции дыхания // Эффективность внедрения изобретении и рационализаторских предложений в медицинскую практику. -Л, 1933,-с. 9-11.

2. Влияние оксибутираза натрия на анафйлактичэскую и аиафилактоид-пие реакции //Иммунология, 1983, йб. с.59-61. (в соавт. с.Д.К.Новв-к оззым).

3. Подход к лечении бронхиальной астмы как патологической системы с обучением //В итебск, 1984, 5с./ Рукоиись'деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 93213-85.

4. Некоторые пути повышения адаптации больных бронхиальной астмой // Механизмы адаптации и компенсации, контроля и стимуляции. - Г/л., 1935. - с. 159-160.

5. Устройство для тренировки и коррекции дыхания. // Ем. Открытия и изобретения в СССР, 1985, »35. -о.6-6.

6. Иммунологический стазус больных бронхиальной астмой при повторных курсах разгрузочно-даетичесяой терапии и гшоясягграпнв. /У Иммунодиагностика и иммунотерапия, - Л.,2986,- с.87-91.

7. Клинико-иммунологичесяая динамика результатов пазгрузочно-диетической терапии у болызах бронхиальной астмой с отягощенным течением заболевания 1/ Опыт лечения бронхиальной астма методом разгпузочво-диетичесиоа терапия, Л, 1936. - с.41-45, (в осавг. с Л.Д.Кувицзй и Г.А.Зойтовячзм).

3. Коррекция дыхания з программа кадшшеяой (фзэзчэской) реабилитации больных астматическим брохвтем и бронхиальной астмой JJ Проблемы туберкулеза, 19й9 Я 6. -с.47-52 (з соавт. с А«Н.Ксзо»

ссеш).

9. К программе ыедацянсиой (фазпчзокой) реабилитации больных аатттизесвии ödozbsom в брснзхеальяой астмой в плана коррекции ваоуиаияй фдоцви дыхания 11 Нзшдзкакантсгаке метода в лечении больных неспацвфвческиии заболеваниями легких, -Л, IS89. <~c.4ö-55.

A3-£30ß3Лодяиаввв к печати J2.03.90 г.Звкв« 580. Тираж 100 экв. Формь® 30x42 1/16. Объем 1,0 я.л. Бух«га таечая.___

Сгя?ч«Г4йй sa ратвЕрияте Вчтрбехвго оСластнсга у»р«м»кзгя «тагисгягиt2I OßOQ,Birrefíen,ул.Прейди,24 „