Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая эффективность комбинированной терапии остеопороза в сочетании с различными факторами риска

На правах рукописи

Ростиславина Ирина Олеговна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА В СОЧЕТАНИИ С РАЗЛИЧНЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Воронеж - 2011

4853262

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пешехонова Людмила Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Юрий Иванович

доктор медицинских наук, доцент Кравченко Андрей Яковлевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «17» октября 2011 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «12» сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Остеопороз (ОП) - хроническое системное заболевание скелета, которое характеризуется уменьшением костной массы, сопровождаясь нарушениями микроархитектоники, что приводит к повышению хрупкости костей и появлению патологических переломов (Лазебник Л.Б., 2004; Беневоленская Л.И., 2006; Ершова О.Б., 2006). Изучение ОП является актуальным, так как частота его в последние десятилетия неизменно увеличивается (Беневоленская Л.И., 2003; Насонова В.А., 2008; Audi L., 1999; Sambrook P.N., 2000). Одно из ведущих мест по распространенности, согласно данным эпидемиологических исследований в России, занимает постменопаузальный ОП, который регистрируется у 33,1% женщин, что соответствует более чем 5,9 млн. человек (по результатам денситометрического обследования лиц 50 лет и старше). Ряд статистических данных отражает наличие у 24% женщин по меньшей мере одного клинически значимого перелома костей (Рожинская Л.Я., 2000; Михайлов Е.Е. и соавт., 2003; Мкртумян A.M., 2007).

Поскольку климактерический период характеризуется быстрым снижением концентрации эстрогенов, дисбалансом костного ремоделирования с преобладанием резорбции костной ткани над процессами остеосинтеза, необходима эффективная терапия, способная корригировать эту форму первичного остеопороза (Шварц Г.Я., 2002; Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2003; Hawker G.A., 2002; Camacho P.M., 2008). Значительный научный интерес представляет возможность воздействия на модифицируемые факторы риска, обусловленные недостаточным поступлением в организм кальция и витамина D, а также роль коморбидных заболеваний, характерных для женщин этого возраста, патогенетически сопряженных с ОП (Дзеранова Л.К., 2000; Звартау Э.Э. и соавт., 2000; Торопцова Н.В. и соавт., 2005; Roux Ch.,2007; Raisz J.G., 2009). При проведении коррекции нефармакологическими методами необходимо учитывать диетические особенности, рекомендуя женщинам продукты, содержащие достаточное количество кальция и витамина D, устранять низкую физическую активность, предупреждать падения, исключить курение и злоупотребление алкоголем (Насонов Е.Л., 1996; Оганов B.C., 1998; Тутельян В.А., 2001; Ринг Дж.Д., 2002; Ершова О.Б., 2006; Eastel R., 1997). Важно своевременно диагностировать и проводить лечение коморбидных состояний, в первую очередь воспалительных, а также способствующих нарушению гормонального баланса в организме (Лесняк 0.м.,2000; Дворецкий Л.И., 2008; Weitzmann M.N., 2006).

Несмотря на то, что к настоящему времени накоплено много данных о роли витамина D, или D-гормона, остается много нерешенных вопросов о показаниях, нежелательных эффектах и противопоказаниях к его назначению при лечении постменопаузального остеопороза (Насонов Е.Л.,2000; Шварц Г.Я.,2003; Lips Р., 1996; Eisman J.A., 2001).

Актуальным является поиск рациональных способов восстановления баланса костного ремоделирования при одновременном ингибировании резорбции и усилении формирования костной ткани, поэтому значительный интерес представляет изучение механизмов действия бивалоса (стронция ранелата) как базисного препарата для лечения остеопороза. Одновременное назначение альфакальцидола и бивалоса является инновационным, поскольку оба препарата относятся к базисным антиостеопоротическим медикаментам двунапрвленного действия. При составлении программ комбинированной терапии постменопаузального остеопороза необходима оценка динамики факторов риска, мониторирования клинической симптоматики, показателей минерального обмена, маркеров костного метаболизма, минеральной плотности кости для расширения двигательного режима, повышения качества жизни и социальной активности.

Цель исследования: повысить эффективность лечения постменопазуального остеопороза у женщин с различными факторами риска с помощью комбинированной антиостеопоротической терапии.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее распространенные модифицируемые факторы риска, усугубляющие течение постменопаузального остеопороза, и предложить пути их коррекции.

2. Изучить влияние диетической коррекции дефицита кальция и витамина D, индивидуальных программ физической реабилитации с учетом коморбидных заболеваний и комплексов координационных упражнений на клинические проявления и течение остеопороза.

3. Оценить эффективность применения активного метаболита витамина D альфакальцидола в сочетании с коррекцией модифируемых факторов риска на клиническое течение остеопороза, минеральную плотность кости и фосфорно-кальциевый обмен.

4. Разработать и внедрить комбинированный способ лечения постменопаузального остеопороза стронция ранелатом (бивалосом) и альфакальцидолом.

5. Оценить клиническую эффективность предложенного комбинированного назначения бивалоса и альфакальцидола при составлении индивидуальных программ терапии остеопороза с мониторированием показателей минеральной плотности костной ткани.

6. Изучить возможности предложенного способа комбинированной антиостеопоротической терапии в улучшении качества женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом.

Научная новизна:

1. Разработан и апробирован способ комбинированной терапии бивалосом и альфакальцидолом при лечении постменопаузального остеопороза.

2. Изучен характер индивидуальной реакции на комбинированный прием бивалоса и альфакальцидола у наблюдаемых женщин.

3. Внедрены нефармакологические и медикаментозные способы коррекции модифицируемых факторов риска остеопороза.

4. Определены информативные критерии качества жизни у женщин, страдающих остеопорозом в климактерическом периоде.

Практическая значимость:

1. Разработаны рекомендации по индивидуальному выбору терапии постменопаузального остеопороза.

2. Доказана необходимость определения модифицируемых факторов риска и путей их устранения.

3. Предложены методы оценки роли коморбидных состояний в прогрессировали остеопороза, а также реакций лекарственного взаимодействия антиостеопопротических препаратов и средств сопутствующей терапии.

4. Предложены режимы дозирования, контроля клинической эффективности и переносимости при проведении комбинированной терапии постменопаузального остеопороза.

5. Предложенная комбинированная терапия (патент на изобретение №2423982 «Способ терапии постменопаузального остеопороза» (опубл. 20.07.2011), может быть рекомендована для применения в клинической практике благодаря высокой эффективности и хорошей переносимости.

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автором лично обследовано 120 больных с постменопаузальным остеопорозом с использованием метода клинического наблюдения, стандартизированных шкал для оценки клинических проявлений остеопороза, качества жизни, разработана и реализована методика комбинированной антиостеопоротической терапии, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ревматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», МУЗ «Городская клиническая поликлиника №4», МУЗ «Городская клиническая больница №20», в учебный процесс кафедры транспортной медицины, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Достоверность полученных результатов определяется наличием контрольной группы, репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов частотного и графического анализа полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Назначение дифференцированной терапии остеопороза зависит от особенностей нарушений минерального обмена, костного ремоделирования, плотности костной ткани и сочетания с факторами риска.

2. Для индивидуального подбора антиостеопоротических препаратов необходим учёт коморбидных заболеваний и сопутствующей терапии.

3. Разработан и внедрен способ комбинированного применения бивалоса и альфакальцидола женщинам, страдающим остеопорозом в климактерическом периоде.

4. Предложенный способ комбинированной терапии остеопороза в сочетании с коррекцией факторов риска повышает качество жизни женщин в постменопаузальном периоде.

Апробация работы состоялась 4 мая 2011 года при проведении научно-практического семинара с участием сотрудников кафедр транспортной медицины, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии, общей врачебной практики

(семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Материалы диссертационной работы были представлены и доложены на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010); ежегодной ревматологической конференции Ассоциации ревматологов России, (Москва, 2010); межобластных и областных научно-практических конференциях по проблемам остеопороза и ревматологии (г. Воронеж, г. Липецк, г. Тула, г. Белгород, г. Тамбов, 2008-2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение №2423982 «Способ терапии постменопаузального остеопороза» (опубл. 20.07.2011).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики наблюдаемых пациентов, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы содержит 183 работы, из них 96 отечественных и 87 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период 2007 - 2011 г.г. проведено обследование и лечение 120 женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1» ОАО «РЖД» и МУЗ «Городская клиническая поликлиника №4». Работа выполнена на кафедре транспортной медицины ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (заведующий кафедрой доктор медицинских наук В.В. Новомлинский).

Критерии включения в исследование: женщины в возрасте 46-65 лет, постменопаузальный (первичный) остеопороз, выявление не более двух компрессионных переломов тел позвонков с деформацией не менее 25% по Genant, информированное согласие на участие в исследование. Комплаентность лечения у наблюдаемых больных была не менее 80%.

Критерии исключения: вторичный остеопороз, приём препаратов

остеопоротического действия (глюкокортикостероидов, цитостатиков,

антиконвульсантов, алюминий-содержащих антацидов, тиреоидных гормонов),тяжелые формы почечной и печеночной недостаточности, внепозвоночные переломы или более 2-х переломов позвонков.

Исходные характеристики больных представлены в табл.1. По социальному статусу преобладали пациентки трудоспособного возраста: работали - 67 (55,9%), 12 (10%) - неработающие лица трудоспособного возраста, а также 15 исследуемых (12,5%) были инвалидами, 26 (21,6%) - пенсионерами.

Таблица 1.

Основные характеристики больных при включении в исследование

Характеристика Показатель

Возраст, лет 54,5±3,28

Длительность заболевания остеопорозом, лет 2,9±0,09

Период, прошедший после менопаузы, лет 7,2±0,71

Возраст развития менопаузы, лет 48,2±2,16

Среднее количество немодифицируемых факторов риска 5,08±0,17

Среднее количество модифицируемых факторов риска 3,97±0,06

МПКТ, г/см2 0,341±0,002

Т критерий, 80 -2,63 ББ

Пациентов, у которых Т критерий <= -2,5 92,5%

Индекс массы тела, кг/м2 (норма от 18,5 до 25) 21,8±0,6

Среднее количество коморбидных заболеваний 2,16+0,02

Падения в течение года, % 35,0%

Среднее количество позвоночных переломов 1,6±0,04

Все больные были разделены на 4 группы. Больным 1 (контрольной) группы (N=30) осуществлялась коррекция модифицируемых факторов риска постменопаузального остеопороза, в том числе дефицита кальция и витамина Б, обусловленного недостаточным поступлением этих ингредиентов с пищей путем приема обогащенных кальцием и витамином Б продуктов питания. Пациенткам 2 группы (N=30) назначался препарат альфакальцидол (альфа-ОЗ) в дозе 1 мкг в сутки в сочетании с рациональной диетой и комплексом лечебной физкультуры. Женщинам 3 группы (К = 30) проводилась фармакотерапия бивалосом (стронция ранелатом) в дозе 2 г перед сном, а также комплекс диетических и двигательных мероприятий. Больным 4 группы 30) назначалась комбинированная терапия

препаратами бивалос в суточной дозе 2 г и альфа-БЗ 1 мкг при одновременном применении диеты, обогащенной солями кальция, Гиподинамия во всех группах устранялась путем выполнения индивидуальных комплексов лечебной физкультуры с учетом коморбидных заболеваний. Терапия и наблюдение по основным клиническим, лабораторным, биохимическим и инструментальным показателям осуществлялась на протяжении 6 месяцев.

По основным характеристикам: длительности заболевания остеопорозом, продолжительности менопаузы, количеству компрессионных переломов тел позвонков, немодифицируемых и модифицируемых факторов риска, степени функциональной недостаточности, числу коморбидных заболеваний достигнута сопоставимость в группах наблюдения.

Клинические методы исследования. Во всех группах наблюдения проводился анализ факторов риска (ФР) остеопороза. При этом каждому фактору присваивался 1 балл с последующим определением суммарного количества ФР у всех пациенток. Анализировалась процентное соотношение каждого ФР к суммарному количеству немодифицируемых факторов в группах наблюдения.

Общая выраженность болей в позвоночнике и суставах оценивалась при наличии коморбидной патологии по четырехбалльной системе: (Мазуров В.И. и соавт., 1999). При комплексной оценке эффективности проводимого лечения анализировались выраженность вертеброгенных болей по визуальной аналоговой шкале «ВАШ» (в мм). Для оценки устойчивости стояния использовался тест «Standing Balance» (Bohannon R., 1989, Wade D., 1992). Количественная оценка тандем-тестов проводилась по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ), причем возможность выполнения тандем-теста в покое: 1 сек = 1см ЧРШ, тандем-теста при ходьбе: 1 шаг= 1см ЧРШ.

Лабораторные методы диагностики. Общий кальций и фосфор сыворотки крови определялись спектрофотометрически на автоматическом биохимическом анализаторе Furuno СА-400, ионизированный кальций - на ионоселективном анализаторе Easy Lyte. Скорость образования или разрушения матрикса костной ткани оценивалась фотометрически путем измерения активности щелочной фосфатазы кинетическим методом на анализаторе Flexor Е при длине волны 405 нм. В качестве адекватного показателя костеобразования определялся остеокальцин как продукт активности остеобластов с помощью твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа анализаторе Immulitte 2000. Для мониторирования костной резорбции изучались кальций в утренней порции мочи и

дезоксипиридинолин (ДПИД). Определение кальция в суточной моче проводилось колориметрическим тестом фотометрически при длине волны 550-590 нм на автоматическом анализаторе Flexor Е. ДПИД определялся методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа на автоматическом анализаторе Immulite 2000. Мониторирование ДПИД - основного материала поперечных связей коллагена в костях - позволило оценить стабильность костного ремоделирования. Для устранения влияния вариаций мочеобразования результаты ДПИД сопоставляются с концентрацией креатинина в моче.

Денситометрическое и рентгеноморФометрическое исследование костной ткани. Денситометрия с определением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилась методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии на аппарате DTX-200 корпорации Osteometer (Дания), с подсчетом прироста костной массы. Индивидуализированная МПКТ сравнивалась с референсной базой данных с использованием Т- и Z-критериев, причем Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин, а Z-критерий - выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста. Интерпретация результатов на основании определения МПКТ по Т-критерию осуществлялась по классификации ВОЗ для женщин европеоидной расы, когда нормальными показателями МПКТ считаются показатели Т-критерия до -1 SD (стандартное отклонение) от пиковой костной массы, остеопения - показатели Т-критерия от -1 до -2,5 SD, остеопороз -показатели Т-критерия -2,5 SD и ниже, тяжелый остеопороз - показатели Т-критерия -2,5 SD и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов. Рентгеноморфометрия использовалась для оценки характера, глубины и распространенности деформаций. При генерализованном остеопорозе высчитывались индексы деформации позвоночника для подтверждения клиновидной, биконкавной и полной компрессии по методике Фелсенберга (Toth Е., 2003).

Оценка качества жизни. Изучение количественных параметров качества жизн: проводилось с использованием общего вопросника SF-36 (Ware J.E. et al., 1993) позволяющего получить 2 суммарных измерения - уровень физического психологического здоровья. Содержит 36 вопросов, разделенных на 8 шкал каждая из которых включает от 2-х до 10-ти подпунктов. В анализ включаютс следующие шкалы: физическая активность (Physical Functioning - PF); ролево физическое функционирование (Role Physical - RP); боль (Bodily Pain - BP); обще

здоровье (General Health - GH); жизнедеятельность (Vitality - VT); социальная активность (Social Functioning - SF); роль эмоциональных проблем (Role Emotional - RE); психическое здоровье (Mental Health - МН). Таким образом, пять шкал (PF, RP, BP, SF, RE) определяют состояние здоровья и отсутствие ограничения деятельности. Чем выше показатель по шкале, тем лучше качество жизни по этому параметру. Кроме того, качество жизни пациенток изучалось с помощью многоаспектного опросника EQ-5D (Euro Quality of Life, De la Loge С., 2005) в русскоязычной версии, который также является неспецифическим интегрированным инструментом для балльной оценки физического и психического здоровья, и включает в себя 5 сфер: подвижность, самообслуживание (уход за собой), активность в повседневной жизни (привычная повседневная деятельность), боль (боль/дйскомфорт) и настроение (тревога/депрессия).

Методы статистической обработки полученного материала. Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ STATISTICA version 6.0 for Windows. Количественные переменные представлены в виде M±SD, где M - выборочное среднее, SD (standard deviation) -стандартное отклонение. Сравнение выборок проводилось с помощью критерия Mann-Whitney (для независимых групп) и критерия Wilcoxon (для зависимых групп). Нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности клинической симптоматики, лабораторных и инструментальных данных у пациенток 1 (контрольной) группы

Контрольная группа имела следующие исходные характеристики: средний возраст составил 53,8+2,17 лет (в диапазоне от 46 до 64 лет); длительность заболевания остеопорозом - 2,84±0,08 лет. Период, прошедший после менопаузы, в среднем составил 7,4±0,68 года. Возраст развития менопаузы у женщин этой группы составлял от 43 до 52 лет, в среднем - 48,1± 1,94. У женщин присутствовали в среднем 5,2±0,3 немодифицируемых факторов, при этом неизменно отмечались три: женский пол, постменопаузальный период, наличие переломов тел позвонков. Помимо перечисленных, наиболее часто встречались семейный анамнез остеопороза или низкоуровневые переломы у родственников (мать, отец, сестры) в возрасте 50 лет и старше, наличие коморбидных заболеваний, сопряженных с остеопорозом, предшествующая иммобилизация.

Также были выявлены модифицируемые факторы риска, количество которых в среднем по группе составило 3,9±0,1. Среди них наиболее значимыми были три: диета, несбалансированная по рациональному приему кальция, витамина О и фактор гиподинамии. Кроме того, отмечалось избыточное употребление кофеина, сахара и соли, реже - злоупотребление алкоголем и курение; наблюдались неадекватные физические нагрузки.

В течение 6 месяцев осуществлялась коррекция модифицируемых факторов риска, которая включала диетотерапию, устраняющую недостаточность кальция и витамина Б, выполнение комплексов лечебной физкультуры и упражнений по улучшению координации движений для профилактики падений, назначение ортопедом ношения корсетов или протекторов бедра по показаниям для профилактики переломов. Воздействие на модифицируемые факторы риска позволило снизить их частоту (в %) или уменьшить значимость. У женщин контрольной группы в целом отмечена положительная динамика клинических симптомов постменопаузального остеопороза с тенденцией к уменьшению болевого вертеброгенного синдрома в баллах и по ВАШ, некоторой стабилизацией параметров координационных тестов и теста «Устойчивость стояния». Тем не менее, имевшиеся клинические симптомы и результаты координационных тестов статистически значимо не изменились, что делает необходимым использование в лечении базисных антиостеопоротических препаратов.

В результате диетотерапии у больных контрольной группы отмечалась тенденция к стабилизации параметров общего и ионизированного кальция, уменьшению степени выраженности гиперфосфатурии и гиперкальциурии, не достигшая, однако, уровня статистической значимости.

Исходные параметры маркеров остеосинтеза и резорбции костной ткани в климактерическом периоде свидетельствовали об умеренном угнетении синтетических процессов, что подтверждается снижением ниже нормы показателей остеокальцина и активации костной резорбции со значительным повышением количественных показателей дезоксипиридинолина (ДПИД). Профилактические мероприятия, направленные на коррекцию модифицируемых факторов риска у пациенток контрольной группы статистически достоверно не повлияли на данные костного ремоделирования.

У 29 (96,7%) женщин контрольной группы, согласно исходным данным денситометрического обследования, имелась низкая минеральная плотность

(МПКТ) с отклонением Т-критерия < -2,580. При определении показателей прироста плотности и динамики отклонения Т-критерия от стандартных значений в контрольной группе статистически достоверных изменений не получено: прирост МПКТ составил 0,58%, причем до лечения плотность кости составляла 0,342±0,002г/см2, а после лечения - 0,344±0,003г/см2.

Таким образом, результаты воздействия на модифицируемые факторы риска у пациенток контрольной группы свидетельствуют о необходимости дополнительного назначения медикаментозной терапии антиостеопоротическими препаратами.

Динамика клинических, лабораторных и денситометрических

параметров остеопороза у больных 2-й группы, получавших активные метаболиты витамина Б

Пациентки 2-й группа (N=30) получали альфакальцидол (альфа-03) в дозе 1 мкг в сутки в сочетании с рациональной диетой и комплексом лечебной физкультуры. Возраст больных составлял от 47 до 64 лет (в среднем 55,9±5,04 лет). Женщины страдали остеопорозом от 1,6 до 4 лет, что в среднем составило

з,05±0,07 лет. Длительность менопаузы была от 3,5 до 11,8 лет, в среднем -7,09±0,54 лет. Возраст наступления менопаузы у женщин этой группы составлял от 43 до 52 лет, в среднем - 47,53±3,21. Среднее количество немодифицируемых фактора риска составляло 4,9±0,2 (женский пол, постменопаузальный период, наличие переломов тел позвонков, семейный анамнез остеопороза, предшествующая иммобилизация, наличие коморбидных заболеваний, сопряженных с остеопорозом). Наиболее распространенными из модифицируемых факторов риска были дефицит кальция и витамина Б, гиподинамия и злоупотребление кофеином, сахаром и поваренной солью.

Устранение модифицируемых факторов риска нефармакологическими методами в сочетании с назначением альфакальцидола способствовало выраженному снижению их распространенности, что может быть объяснено значительным влиянием активных метаболитов витамина Б на обмен кальция: лучшую абсорбцию, реабсорбцию, повышение его содержания в сыворотке крови

и, соответственно, восстановлению баланса витамина О. Статистически значимое улучшение показателя теста «Устойчивость стояния» свидетельствует о положительной динамике координаторных нарушений у пациенток 2 группы по сравнению с 1 (контрольной). Показатели координационных тестов выявили

статистически достоверное расширение объема выполняемых движений не только в покое, но и при динамических нагрузках. Также отмечена тенденция к уменьшению болевого вертеброгенного синдрома, однако статистически значимого изменения показателей во второй группе наблюдения не получено.

В результате терапии альфакальцидолом отмечалась стабилизация общего и ионизированного кальция, тенденция к уменьшению степени выраженности гиперфосфатурии (р=0,05) и гиперкальциурии (р=0,06) по сравнению с группой контроля. Патогенетический механизм, способствующий оптимальному содержанию общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, обусловлен многоплановым действием альфакальцидола на всасываемость, усвояемость и рациональное распределение этого минерала в костной ткани.

Что касается динамики маркеров остеосинтеза и резорбции костной ткани, то их уровни за время наблюдения существенно не изменились, что свидетельствует о недостаточном влиянии альфакальцидола на костное ремоделирование. Результаты денситометрии по итогам 6 месяцев статистически достоверного не отличались от 1 группы, но в то же время нельзя не отметить, что профилактические мероприятия, направленные на коррекцию модифицируемых факторов риска в сочетании с активными метаболитами витамина Б способны приостановить прогрессирующую потерю плотности кости. Оценивая действие терапии альфакальцидолом на спектр коморбидных заболеваний, следует отметить его положительное влияние на клиническую симптоматику дисциркуляторной энцефалопатии и индифферентное воздействие на проявления гипертонической и ишемической болезни, течение сахарного диабета 2 типа.

Клиническая эффективность терапии бивалосом у женщин 3 группы

Для изучения действия антиос'теопоротического базисного препарата бивалос пациенткам 3 группы наблюдения (N=30) он назначался в дозировке 1 саше перед сном через 2 часа после приема пищи курсом 6 месяцев в сочетании с оптимальной по уровню кальция диетой и комплексом лечебной физкультуры. Возраст больных составлял в среднем 53,2±4,41 лет, в 3 группу были включены пациентки от 46 до 63 лет. Давность остеопороза была от 1,6 до 4 лет, что в среднем - 2,94±0,04 лет. Длительность менопаузы определялась сроками от 3,6 до 11,7 лет, в среднем прошло 6,85±0,73 лет. Возраст женщин при развитии менопаузы составлял от 43 до 52 лет, в среднем - 49,4±4,18. У всех пациенток третьей группы наблюдения были констатировано наличие 5,49±0,4 немодифицируемых фактора риска

остеопороза, среди которых обязательно присутствовали три - женский пол, постменопаузальный период, наличие переломов тел позвонков. Семейный анамнез остеопороза, предшествующая иммобилизация также выявлялись нами при сборе анамнеза при включении в исследование. У женщин 3 группы в среднем выявлялись 3,7±0,2 модифицируемых факторов риска, наиболее часто отмечались дефицит кальция и витамина Б среди ингредиентов в употребляемых пищевых продуктах и гиподинамия.

Устранение модифицируемых факторов риска в 3 группе наблюдения осуществлялось, главным образом, за счет нефармакологических методов, и результат статистически достоверно не отличался от контроля после 6 месяцев терапии за исключением гиподинамии, как фактора риска развития остеопороза. Анализируя взаимосвязь снижения двигательной активности и терапии бивалосом, можно сделать вывод о роли уменьшения болевого вертеброгенного синдрома и достоверного улучшения теста «Устойчивость стояния».

Таблица 1.

Динамика количественной субъективной оценки болевого вертеброгенного синдрома по результатам терапии у пациенток 1 и 3 групп

Показатели 1 группа 3 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Болевой вертеброгенный синдром (баллы) 2,8±0,18 2,6±0,05 2,7±0,15 1,1+0,02*

Болевой вертеброгенный синдром (мм ВАШ) 56,2±3,18 52,4±2,19 55,4±3,4 34,1±1,84*

Тест «Устойчивость стояния» 1,3±0,06 1,45±0,03 1,5±0,06 2,76±0,02*

Примечание: * р<0,05 - достоверность отличий от исходных значений.

Как свидетельствуют данные табл. 1, бивалос высоко эффективен в отношении болей в спине, что косвенно повлияло на походку, осанку больных, их способность выполнять физические нагрузки. Это в значительной мере облегчало нахождение пациенток в вертикальном положении, что демонстрируется в положительной динамике теста «Устойчивость стояния» у пациенток 3 группы по сравнению с 1 (контрольной).

лечения лечения

Примечание: *р<0,05 - достоверность отличий от исходных значений. Рис. 27. Динамика теста «Устойчивость стояния» у женщин в 1-3 группах наблюдения.

В то же время при мониторировании координационных тестов не было выявлено статистически значимого улучшения.

Динамика показателей минерального обмена у женщин с постменопаузальным остеопорозом, наблюдаемых в 1 и 3 группах, отразила отсутствие значимых отклонений в содержании кальция и фосфора, при этом сохранялся оптимальный уровень общего и ионизированного кальция без выраженной динамики фосфатурии и кальциурии по сравнению с группой контроля.

В результате терапии бивалосом у женщин 3 группы показатели баланса костного ремоделирования статистически достоверно оптимизировались, при этом было выявлено повышение остеокальцина и уменьшение дезоксипиридинолина (табл. 2), что отражало способность не только тормозить деструкцию костной ткани, но и синтезировать остеоид.

У 28 (93,34%) пациенток при включении в исследование отмечалась низкая МПКТ с отклонением Т-критерия < -2,580. Прирост МПКТ в 3 группе через 6 мес лечения составил 4,66%, причем до лечения плотность кости - 0,343±0,004г/см2, а после шестимесячной терапии бивалосом возросла до 0,359±0,002г/см2 (р=0,012).

Таблица 2.

Динамика параметров костного ремоделирования у пациенток 1 и 3 группы

Показатели 1 группа 3 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Остеокальцин, нг/мл 2,6±0,5 2,7±0,9 2,5±0,3 8,7±1,2*

Дезоксипиридинолин/креатинин нмоль/ммоль 14,6±1,5 13,9±1,8 14,4±1,4 4,510,9*

Примечание: *р<0,05 - достоверность отличий от исходных значений.

Оценка эффективности комбинированной терапии у пациенток 4 группы

В 4-й группе наблюдения (N=30) назначался альфакальцидол в дозе 1 мкг в сутки и бивалос в дозе 2 г в сутки в сочетании с рациональной диетой и комплексом лечебной физкультуры. Возраст больных составлял от 46 до 64 лет, в среднем 55,0±2,86 лет, женщины страдали остеопорозом от 1,5 до 4 лет, что в среднем - 2,79±0,06 лет. После развития менопаузы продолжительностью от 3,5 до 11,9 лет, в среднем - 7,46±0,64 лет. Менопаузы у женщин этой группы наступала в возрасте от 43 до 52 лет, в среднем - 47,6612,85.

У пациенток 4-й группы были выявлены в среднем 4,76±0,2 немодифицируемых фактора риска остеопороза. При этом, у всех наблюдаемых отмечались женский пол, постменопаузальный период, наличие переломов тел позвонков. Чаще других регистрировались семейный анамнез и наличие коморбидных заболеваний, сопряженных с остеопорозом. Наиболее распространенными факторами риска были недостаточное поступление в организм кальция и витамина О в связи с несбалансированным питанием, гиподинамия и вредные привычки.

При оценке выраженность болей в позвоночнике и сравнении с результатами в контрольной группе нами была получена достоверная динамика вертеброгенного синдрома в баллах и мм ВАШ (табл. 3).

Поскольку в результате терапии бивалосом и альфакальцидолом существенно уменьшились боли в позвоночнике, у женщин появилась устойчивость при нахождении в вертикальном положении и при ходьбе.

Параметры минерального обмена у наблюдаемых женщин 4 группы отражали достоверную коррекцию дисбаланса кальция и фосфора, при этом констатировалась оптимизация общего и ионизированного кальция, степень

выраженности гиперфосфатурии и гиперкальциурии уменьшилась по сравнению с группой контроля (табл. 4).

Таблица 3.

Динамика количественной субъективной оценки болевого вертеброгенного синдрома по результатам терапии у пациенток 1 и 4 групп

Показатели 1 группа 4 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Болевой вертеброгенный синдром (баллы) 2,8±0,18 2,6±0,05 2,9±0,16 0,6±0,04**

Болевой вертеброгенный синдром (мм ВАШ) 56,2±3,18 52,4±2,19 57,1±3,6 19,5±1,62**

Тест «Устойчивость стояния» 1,3±0,06 1,45±0,03 1,3±0,07 3,8±0,03**

Примечание: ** - р<0,01 для межгрупповых различий после лечения.

Таблица 4.

Динамика показателей кальций-фосфорного обмена у пациенток 1 и 4 групп по результатам лечения

Показатели 1 группа 4 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Кальций ионизированный, ммоль/л 0,84±0,03 0,9б±0,02 0,82±0,02 1,25±0,03*

Кальций общий, ммоль/л 2,31±0,02 2,37±0,01 2,35±0,04 2,55+0,03*

Суточная экскреция фосфора, мг/сут 43,1±3,6 41,2±4,8 43,9±4,0 42,4±3,9

Суточная экскреция кальция, г/сут 0,36*0,09 0,28±0,06 0,35±0,06 0,32±0,05*

Примечание: *р<0,05 - достоверность межгрупповых отличий после лечения.

Уровни маркеров остеосинтеза и резорбции костной ткани в результате проведенной комбинированной терапии альфакальцидолом и бивалосом у женщин постменопаузального периода значительно отличались от исходных и тех результатов, которые были получены в первых двух группах (табл. 4).

Следовательно, при мониторировании лабораторных показателей по результатам лечения у пациенток 4 группы нами отмечена статистически достоверная стабилизация параметров минерального обмена у женщин с

оптимизацией баланса кальция и фосфора, уменьшением выраженности гиперфосфатурии и гиперкальциурии.

Таблица 4.

Динамика параметров костного ремоделирования у пациенток 1 и 4 группы

Показатели 1 группа 4 г руппа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Остеокальцин, нг/мл 2,6±0,5 2,7±0,9 2,7±0,4 9,6±1,3**

Дезоксипиридинолин/креатинин нмоль/ммоль 14,6±1,5 13,9±1,8 15,1±1,8 3,1±0,8**

Примечание: ** р< 0,01 - достоверность межгрупповых различий после лечения.

у 27 (90%) больных регистрировалась низкая МПКТ с отклонением Т-критерия < -2,58а Динамика прироста МПКТ в 4 группе наблюдения у пациенток, получавших комплексную терапию бивалосом и альфакальцидолом, была максимальной - на 6,48% по сравнению с исходным уровнем. Так, до лечения женщин значение МПКТ составляло 0,339±0,006 г/см2, после лечения -0,361 ±0,001 г/см2 (р=0,016). Сравнительная динамика данного показателя во всех группах наблюдения представлена на рис. 2.

0,358 0,353 0,348 0,343 0,338

Примечание: * р<0,01 - достоверность отличий от исходных значений. Рис. 2. Динамика МПКТ во всех группах наблюдения.

|—1 фуппа— 2 группа — 3 группа—4 группа|

У пациенток 4 группы была отмечена положительная динамика модифицируемых факторов риска (уменьшение дефицита кальция, витамина Б и гиподинамии), что объясняется влиянием сочетания эффективных антиостеопоротических препаратов на минеральный обмен и костное ремоделирование. Выявлена максимально выраженная положительная динамика клинических симптомов постменопаузального остеопороза. Статистически значимо уменьшился болевой вертеброгенный синдром, улучшились параметры координационных тестов, максимально повысилась градация теста «Устойчивость стояния».

У пациенток 4 группы была доказана стабилизация уровня кальция и фосфора, уменьшение выраженности гиперфосфатурии и гиперкальциурии. Кроме того, оптимизировались маркеры костного метаболизма, при этом была выявлена значительно повысившаяся остеосинтетическая функция в сочетании с ингибированием костной резорбции. Комбинированная терапия бивалосом и альфакальцидолом на фоне проведения профилактических мероприятий способствует приросту МПКТ, что может быть объяснено аддитивным эффектом бивалоса и альфакаьцидола, комплексных препаратов, способных оптимизировать костное ремоделирование.

Мониторирование показателей качества жизни в группах наблюдения

Данные общего вопросника ББ — 36, использованного для оценки физического и психологического здоровья, показали недостаточную эффективность воздействия на факторы риска у пациенток 1 (контрольной) группы. Результаты, полученные при анализе многоаспектного опросника Е(}-50, также не отразили статистически значимых различий в отношении выполнения привычных действий в быту, а также болевого синдрома и тревожно-депрессивных состояний.

Проводимое лечение во 2-й группе оказало некоторое положительное влияние на физический и психологический аспекты качества жизни пациентов, оцененные с помощью опросника БРЗб, на лишь на уровне тенденции (р=0,042 и р=0,048 соответственно). Возможность выполнения действий в повседневной жизни, болевой синдром и тревожно-депрессивные состояния в динамике, которые мы оценивали с помощью Е(}-5В, также выявили тенденцию к положительным изменениям у пациенток 2-й группы по сравнению с 1-й.

Сравнивая показатели качества жизни в динамике у пациенток 1 и 3 групп, следует отметить достоверное улучшение параметров качества жизни, социальной

активности и способности к самообслуживанию в 3 группе (терапия бивалосом). Многоаспектный опросник ЕС>-5В, отражающий не только болевые, но и тревожно-депрессивные аспекты климактерического периода у наблюдаемых нами больных, позволил выявить статистически значимые положительные изменения у пациенток 3 группы по сравнению с 1 (контрольной) и 2 группами.

Изменение после лечения показателей, отражающие такие аспекты качества жизни по данным вопросника БР-Зб, как социальная активность и способность к самообслуживанию больных 4 группы, свидетельствуют о максимальной эффективности терапии, включающей альфакальцидол и бивалос по сравнению с профилактическими мероприятиями (в контрольной группе) (табл. 5, рис.3).

Таблица 36.

Динамика критериев прогноза по данным общего вопросника 8Р-36 у больных 1 и 4 групп

Аспекты качества жизни 1 группа, баллы 4 группа, баллы Р

Физическое здоровье 29,7±0,б 68,2±0,8* <0,001

Психологическое здоровье 42,2+0,8 71,9±0,7* <0,001

Примечание: * р<0,05 - достоверность отличий от исходных значений.

РЁ - физическое функционирование; ЯР - ролевое функционирование; ВР - влияние интенсивности боли на деятельность; вН - общее состояние здоровья; V - жизненная активность; БР - социальное функционирование; КЕ - ролевое эмоциональное состояние; МИ - психическое здоровье.

Рис. 3. Динамика параметров качества жизни по вопроснику БР-36 в группах наблюдения.

Аналогичные результаты получены нами при оценке многоаспектного опросника Еиго(2о1. При этом были выявлены статистически значимые положительные изменения у пациенток 4 группы по сравнению с контрольной группой не только в отношении болевого, но и тревожно-депрессивного синдромов.

Нежелательные побочные реакции отмечались лишь у 3 больных 4-й группы: жидкий стул (у 1-й пациентки), периодические головные боли (у 1-й) и кожный зуд (также у 1-й), но они не требовали отмены препаратов или титрования их доз.

ВЫВОДЫ

1. Для постменопаузального остеопороза наиболее характерными факторами риска являются семейный анамнез с указанием на низкоуровневые переломы, наличие коморбидных заболеваний и склонность к падениям. Усугубляют течение остеопороза диета, несбалансированная по приему кальция и витамина Б, гиподинамия, злоупотребление кофеином, сахаром, солью, алкоголем и курение.

2. Использование при постменопазузальном остеопорозе диетической коррекции дефицита кальция и витамина Э, индивидуальных программ физической реабилитации с учетом коморбидных заболеваний и комплексов упражнений по улучшению координации движений, не обеспечивает клинически выраженного улучшения проявлений вертеброгенного болевого синдрома, устойчивости стояния и координационных проб.

3. Фармакотерапия альфакальцидолом в сочетании с мероприятиями, направленными на устранение модифицируемых факторов риска, позволила восстановить оптимальный уровень витамина Б и кальция. Положительное влияние на клиническое течение остеопороза определяется оптимизацией координационных тестов и устойчивости стояния при отсутствии значимых изменений минеральной плотности кости.

4. Терапия бивалосом сопровождалась снижением выраженности болевого вертеброгенного синдрома и повышением устойчивости стояния. Лечение бивалосом оптимизировало костное ремоделирование с одновременной стимуляцией синтетических процессов и угнетением костной резорбции, что способствовало расширению возможностей по самообслуживанию и физической активности.

5. Комбинированная терапия постменопаузального остеопороза, включавшая бивалос и альфакальцидол, позволила достичь уменьшения болевого вертеброгенного синдрома, стабилизации координационных тестов и устойчивости стояния, а также нормализации уровней кальция и фосфора в крови, уменьшения гиперфосфатурии и гиперкальциурии, прироста минеральной плотности кости.

6. Предложенная методика комбинированной терапии остеопороза с применением бивалоса и альфакальцидола оказала наиболее выраженное положительное влияние на динамику показателей физического и психологического здоровья, что способствовал улучшению качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении профилактических и лечебных мероприятий у женщин с постменопаузальным остеопорозом необходимо детальное изучение факторов риска для их индивидуальной коррекции.

Необходимо устранять модифицируемые факторы риска с разработкой диет, компенсирующих недостаточное поступление кальция и витамина Э в организм, расширять двигательную активность, корригировать координационные нарушения путем выполнения комплекса физических упражнений.

Назначение антиостеопоротической терапии должно осуществляться при мониторйровании клинической симптоматики, показателей минерального обмена, костного ремоделирования и данных денситометрии.

При составлении комплексных терапевтических программ необходимо отдавать предпочтение высокоэффективным антиостеопоротическим препаратам, таким, как бивалос и активные метаболиты витамина Б.

Комбинированная терапия, включающая бивалос и альфакальцидол (патент на изобретение №2423982 «Способ терапии постменопаузального остеопороза» (опубл. 20.07.2011), может быть рекомендована для применения в реальной клинической практике у пациенток с постменопаузальным остеопорозом благодаря высокой эффективности, хорошей переносимости, улучшающей качество жизни и прогноз.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ клинической эффективности и переносимости бивалоса у женщин постменопаузального периода, страдающих остеопорозом / П.А. Красюков, И.О. Ростиславина, Ю.Н. Чернов, Л.К. Пешехонова /Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8. №3 - С.682-687.

2. Роль бивалоса в профилактике повторных компрессионных переломов тел позвонков у женщин постменопаузального периода / Л.К.Пешехонова, В.Г. Самодай, Ю.Н. Чернов, Д.В. Пешехонов, И.О. Ростиславина, П.А. Красюков / / Вестник экспериментальной и клинической хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Воронеж, 2009. - С.42-44.

3. Ростиславина И.О. Коррекция остеопенического синдрома бивалосом у женщин в постменопаузальном периоде / И.О. Ростиславина, Д.В. Пешехонов, Л.К. Пешехонова / /Материалы 12 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - С.234-235.

4. Ростиславина И.О. Комплексная терапия постменопаузально остеопороза / И.О. Ростиславина, Д.В. Пешехонов, Л.К. Пешехонова / /Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2010.-С.235.

5. Ростиславина И.О. Определение комплаентности при проведении терапии постменопаузального остеопороза бивалосом / И.О. Ростиславина, Д.В. Пешехонов, Л.К. Пешехонова / / Системные ревматические болезни и спондилиты: материалы Научно-практической конференции - М., 2010. - С.45.

6. Применение бивалоса у пациенток с постменопаузальным остеопорозом в качестве болезньмодифицирующего препарата / Л.К. Пешехонова, Ю.Н. Чернов, Д.В. Пешехонов, П.А. Красюков, И.О. Ростиславина, М.Л. Нестерова //Журнал практической и теоретической медицины. - М., 2010. -

Т.8. №4 - С.570-579.

7. Актуальные направления и современные тенденции в лечении остеопороза : обзор литературы / Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов, И.О. Ростиславина, М.Л. Нестерова // Журнал практической и теоретической медицины.

- М., 2011. - Т.8. №4 - С.579-586.

8. Терапия постменопаузального остеопороза бивалосом / Л.К. Пешехонова, И.О. Ростиславина, Д.В. Пешехонов, М.Л. Нестерова // Материалы 4 Российского конгресса по остеопорозу. - СПб, 2010. - С.126.

9. Эффективность комбинированной терапии постменопаузального остеопороза бивалосом и альфакальцидолом / Л.К. Пешехонова, И.О. Ростиславина, Д.В. Пешехонов, М.Л. Нестерова // Материалы 4 Российского конгресса по остеопорозу. - СПб, 2010. - С.126-127.

10. Комбинированная терапия бивалосом и альфакальцидолом в коррекции минеральной плотности костной ткани и предотвращении остеопоротических переломов / И.О. Ростиславина, Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов / / Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -Воронеж, 2011. - Т.4 №2 - С.321-324.

11. Пат. 2423982 Российская Федерация, МПК А61К 31/593 (2006.01); А61К 33/24 (2006.01); А61Р 19/10 (2006.01); Способ терапии постменопаузального остеопороза / Ростиславина И.О., Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В.; патентообладатель Ростиславина И.О. - №2009131170; заявл. 18.08.2009; опубл. 20.07.2011, Бюл.- 2011. - №20.

Подписано в печать 29.08.2011. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №2260

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Остеопороз (ОП) - хроническое системное заболевание скелета, которое характеризуется уменьшением костной массы, сопровождаясь нарушениями микроархитектоники, что приводит к повышению хрупкости костей и появлению патологических переломов [8, 24, 36, 95]. Изучение ОП является актуальным, так как частота его в последние десятилетия неизменно увеличивается [57, 79, 101, 137, 169]. Одно из ведущих мест по распространенности, согласно данным эпидемиологических исследований в России, занимает постменопаузальный ОП, который регистрируется у 33,1% женщин, что соответствует более чем 5,9 млн. человек (по результатам денситометрического обследования лиц 50 лет и старше). Ряд статистических данных отражает наличие у 24% женщин по меньшей мере одного клинически значимого перелома костей [44, 46, 77].

Поскольку климактерический период характеризуется быстрым снижением концентрации эстрогенов, дисбалансом костного ремоделирования с преобладанием резорбции костной ткани над процессами остеосинтеза, необходима эффективная терапия, способная корригировать эту форму первичного остеопороза [78, 93, 117, 136]. Значительный научный интерес представляет возможность воздействия на модифицируемые факторы риска, обусловленные недостаточным поступлением в организм кальция и витамина D, а также роль коморбидных заболеваний, характерных для женщин этого возраста, патогенетически сопряженных с ОП [19, 26, 86, 155, 167]. При проведении коррекции нефармакологическими методами необходимо учитывать диетические особенности, рекомендуя женщинам продукты, содержащие достаточное количество кальция и витамина D, устранять низкую физическую активность, предупреждать падения, исключить курение и злоупотребление алкоголем [12, 25, 54, 60, 71, 128]. Важно своевременно диагностировать и проводить лечение коморбидных состояний, в первую очередь воспалительных, а также способствующих нарушению гормонального баланса в организме [15, 36, 182]. Несмотря на то, что к настоящему времени накоплено много данных о роли витамина О, или Э-гормона, остается много нерешенных вопросов о показаниях, нежелательных эффектах и противопоказаниях к его назначению при лечении постменопаузального остеопороза [53, 92, 129, 142].

Актуальным является поиск рациональных способов восстановления баланса костного ремоделирования при одновременном ингибировании резорбции и усилении формирования костной ткани, поэтому значительный интерес представляет изучение механизмов действия бивалоса (стронция ранелата) как базисного препарата для лечения остеопороза. Одновременное назначение альфакальцидола и бивалоса является инновационным, поскольку оба препарата относятся к базисным антиостеопоротическим медикаментам двунапрвленного действия. При составлении программ комбинированной терапии постменопаузального остеопороза необходима оценка динамики факторов риска, мониторирования клинической симптоматики, показателей минерального обмена, маркеров костного метаболизма, минеральной плотности кости для расширения двигательного режима, повышения качества жизни и социальной активности.

Цель исследования - повысить эффективность лечения постменопазуального остеопороза у женщин с различными факторами риска с помощью комбинированной антиостеопоротической терапии.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее распространенные модифицируемые факторы риска, усугубляющие течение постменопаузального остеопороза, и предложить пути их коррекции.

2. Изучить влияние диетической коррекции дефицита кальция и витамина Б, индивидуальных программ физической реабилитации с учетом коморбидных заболеваний и комплексов координационных упражнений на клинические проявления и течение остеопороза.

3. Оценить эффективность применения активного метаболита витамина Б альфакальцидола в сочетании с коррекцией модифируемых факторов риска на клиническое течение остеопороза, минеральную плотность кости и фосфорно-кальциевый обмен.

4. Разработать и внедрить комбинированный способ лечения постменопаузального остеопороза стронция ранелатом (бивалосом) и альфакальцидолом.

5. Оценить клиническую эффективность предложенного комбинированного назначения бивалоса и альфакальцидола при составлении индивидуальных программ терапии остеопороза с мониторированием показателей минеральной плотности костной ткани.

6. Изучить возможности предложенного способа комбинированной антиостеопоротической терапии в улучшении качества женщин, страдающих постменопаузальным остеопорозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Разработан и апробирован способ комбинированной терапии бивалосом и альфакальцидолом при лечении постменопаузального остеопороза.

2. Изучен характер индивидуальной реакции на комбинированный прием бивалоса и альфакальцидола у наблюдаемых женщин.

3. Внедрены нефармакологические и медикаментозные способы коррекции модифицируемых факторов риска остеопороза.

4. Определены информативные критерии качества жизни у женщин, страдающих остеопорозом в климактерическом периоде.

ДОСТОВЕРНОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ: определяется применением современных математических методов частотного и графического анализа, а также соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик с расчетом оптимального числа больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработаны рекомендации по индивидуальному выбору терапии постменопаузального остеопороза.

2. Доказана необходимость определения модифицируемых факторов риска и путей их устранения.

3. Предложены методы оценки роли коморбидных состояний в прогрессировании остеопороза, а также реакций лекарственного взаимодействия антиостеопопротических препаратов и средств сопутствующей терапии.

4. Предложены режимы дозирования, контроля клинической эффективности и переносимости при проведении комбинированной терапии постменопаузального остеопороза.

5. Предложенная комбинированная терапия (патент на изобретение «Способ терапии постменопаузального остеопороза» №2423982), может быть рекомендована для применения в клинической практике благодаря высокой эффективности и хорошей переносимости.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ревматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», МУЗ «Городская клиническая поликлиника №4», МУЗ «Городская клиническая больница №20», в учебный процесс кафедры транспортной медицины, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась 4 мая 2011 года при проведении научно-практического семинара с участием сотрудников кафедр транспортной медицины, пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Материалы диссертационной работы были представлены и доложены на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); IV Российском конгрессе по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2010); ежегодной ревматологической конференции Ассоциации ревматологов России, (Москва, 2010); межобластных и областных научно-практических конференциях по проблемам остеопороза и ревматологии (г. Воронеж, г. Липецк, г. Тула, г. Белгород, г. Тамбов, 2008-2011).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение №2423982 «Способ терапии постменопаузального остеопороза» (опубл. 20.07.2011 Бюл. № 20).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики наблюдаемых пациентов, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы содержит 183 работы, из них 96 отечественных и 87 зарубежных авторов.

выводы

1. Для постменопаузального остеопороза наиболее характерными факторами риска являются семейный анамнез с указанием на низкоуровневые переломы, наличие коморбидных заболеваний и склонность к падениям. Усугубляют течение остеопороза диета, несбалансированная по приему кальция и витамина Б, гиподинамия, злоупотребление кофеином, сахаром, солью, алкоголем и курение.

2. Использование при постменопазузальном остеопорозе диетической коррекции дефицита кальция и витамина Б, индивидуальных программ физической реабилитации с учетом коморбидных заболеваний и комплексов упражнений по улучшению координации движений, не обеспечивает клинически выраженного улучшения проявлений вертеброгенного болевого синдрома, устойчивости стояния и координационных проб.

3. Фармакотерапия альфакальцидолом в сочетании с мероприятиями, направленными на устранение модифицируемых факторов риска, позволила восстановить оптимальный уровень витамина Б и кальция. Положительное влияние на клиническое течение остеопороза определяется оптимизацией координационных тестов и устойчивости стояния при отсутствии значимых изменений минеральной плотности кости.

4. Терапия бивалосом сопровождалась снижением выраженности болевого вертеброгенного синдрома и повышением устойчивости стояния. Лечение бивалосом оптимизировало костное ремоделирование с одновременной стимуляцией синтетических процессов и угнетением костной резорбции, что способствовало расширению возможностей по самообслуживанию и физической активности.

5. Комбинированная терапия постменопаузального остеопороза, включавшая бивалос и альфакальцидол, позволила достичь уменьшения болевого вертеброгенного синдрома, стабилизации координационных тестов и устойчивости стояния, а также нормализации уровней кальция и фосфора в крови, уменьшения гиперфосфатурии и гиперкальциурии, прироста минеральной плотности кости.

6. Предложенная методика комбинированной терапии остеопороза с применением бивалоса и альфакальцидола оказала наиболее выраженное положительное влияние на динамику показателей физического и психологического здоровья, что способствовал улучшению качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении профилактических и лечебных мероприятий у женщин с постменопаузальным остеопорозом необходимо детальное изучение факторов риска для их индивидуальной коррекции.

Необходимо устранять модифицируемые факторы риска с разработкой диет, компенсирующих недостаточное поступление кальция и витамина Б в организм, расширять двигательную активность, корригировать координационные нарушения путем выполнения комплекса физических упражнений.

Назначение антиостеопоротической терапии должно осуществляться при мониторировании клинической симптоматики, показателей минерального обмена, костного ремоделирования и данных денситометрии.

При составлении комплексных терапевтических программ необходимо отдавать предпочтение высокоэффективным антиостеопоротическим препаратам, таким, как бивалос и активные метаболиты витамина Б.

Комбинированная терапия, включающая бивалос и альфакальцидол, (заявка на изобретение «Способ терапии постменопаузального остеопороза» № 2009131170/14(043589) от 18.08.2009), может быть рекомендована для применения в реальной клинической практике у пациенток с постменопаузальным остеопорозом благодаря высокой эффективности, хорошей переносимости, улучшающей качество жизни и прогноз.