Автореферат и диссертация по медицине (14.00.12) на тему:Восстановительная функциональная терапия после хирургического лечения застарелых повреждений срединного и локтевого нервов

О»

. г лнв ««

Министерство здравоохранения РФ

Центральный ордена трудового Красного Знамени

. Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова

ХАЛ5Д ФАЗЕЛЬ ИБРАГИМ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СРЕЛИКНОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ

.00.22 - Травматология и ортопедия 14.00.12 - Л$К и спортивная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

)

Москва - 1994

/

Работа выполнена в ЦНИИ травматологии к ортопедии им.Н.Н. Приорова.

Научный руководитель: кандидат мед.наук И.Б.Героеза

Научный консультант: доктор мед.наук,профессор -И.Г.Грииин

Официальные оппоненты: доктор мед.наук, профессор В.А.Епифанов кандидат мед.наук Г.Н.Ширяева

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.К.Сеченова

Зашита состоится " Ц " 1995 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета К 07') .02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова (.125299, Москва, ул.Приорова, 10) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан <2 1дЛ^сУ^Л- 199е/т.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ОБНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТИ

Актуальность проблемы. Около трети больных с последствиями травм, нуждавшихся в восстановительном лечений, составлявт пациенты с последствиями травм кисти / Водянов Н.М., 1979; Андру-• сон М.В. с соавт., 1982; Журавлев С.М. с соавт., 1986;'Малышев Л.В. с соавт., 196?; Нельзина З.Ф. с соавт., 1987; Пахомова Н.П. Погорельский И.И., 1987/. Частота этого вида повреждения, сдойность лечения и требования к восстановления функции кисти как органа труда определяет необходимость дополнения к конкретизации общепринятых принципов восстановительной терапии.

Нейрогенные деформации кисти является тяжелым осложнением ^ повреждений периферических нервов верхней конечности и приводят к выраженным расстройствам функции кисти, снижению трудоспособности и х инвалидности пострадавших / Дегтярева С.И., 1970; Брянцева Л.Н., 1976; Водянов h.M., 1977; Волкова A.M., 1977; Андрусон М.В. с соавт., 1951; Журавлев С.М.'с соавт., 1986 /.

Методика оперативного лечения последствий, повреждений.срединного и локтевого нервов определяется выраженность» деформаций кисти и тяжестью функциональных расстройств. В клинике Микрохирургии и травмы кис.ти ^рук. - профессор И.Г.Гришин) выделяет три степени тяжести деформации: легкув, с редис и тякелуЕ. В соответствии с данной классификацией разработаны катоды и принципы хирургического лечения застарелых повреждений срединного и локтевого нервов кисти.

Несмотря на сирокое оезящение в доступной литературе различных хирургических подходов к лечения застарелых повреждений срединного и/или локтевого нервов, ни в одной работе мы не встретили полной программы функционального лечения данной патологии с использованием разнообразных современных средств восстанови-

тельного лечения в пред- и послеоперационном периоде. Встречаете! лишь указания или рекомендации по применении в послеоперационном периоде различных средств восстановительного лечения (лечебной гимнастики, массажа, трудотерапии, гидрокинезотерапии и др.) / Розовская Т.П.,с соавт., 1984; йепетова О.Н., 1987; Карпова Е.Г., Насонова М.С., 1989; Волков В.Ф.Д990; Львов С.Е., 1993; Judith M.Kurtz and EiltH Fader- ,ISS7; Rcuvilloi$ I, baudet J. ддеэ/

Эти рекомендации не учитывают современных подходов к оперативному лечению данной категории больных: одномоментное вмешательство на нерве и сухожилии и использование микрохирургической техники, которая, с одной стороны, позволяет атравматично и адекватно сшить концы нерва или выполнить пластику и одновременно восстановить сухожилия, с использованием более тонкого шовного материала, а с другой стороны, требует правильного сочетания "покоя'' и движения" в послеоперационном периоде.

В связи с этим мы считаем, что рациональное, научно-обосно-ванноё дифференцированное использование разнообразных 'средств восстановительной терапии будет способствовать улучшении результатов хирургического лечения последствий повреждений периферических нервов и снижать процент инвалидизации больных.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - разработать комплекснуи программу функционального лечения застарелых повреждений срединного и/или локтевого нервов с использованием современных средств функциональной терапии для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования следующие:

1. Разработать методику предоперационной подготовки.

2. Разработать методику функционального лечения после шва или пластики нерва с использованием микрохирургической техники.

3. Разработать методику послеоперационного функционального

лечения после одноэтапного оперативного восстановления перифери-

\

ческих нервов и сухожилий с использованием микрохирургической техники.

Разработать принципы послеоперационного функционального лечения при сухожильно-мышечной транспозиции.

5. Модифицировать систему объективной оценки функции кисти к пальцев для определения эффективности результатов функционального лечения.

Иатгриалы и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 81 больного с застарелыми повреждениями нервов кисти: у 15 больных - срединного, у 36 - локтевого и у 30 больных -одновременно срединного и локтевого нервов. Комплексное лечение больных проводилось в отделении микрохирургии и травмы кисти ЦЯТО и отделении реабилитации ЦЛТО имени Н.й.Приорова в период с 1991 по 1593 г. Оперативные вмешательства были направлены на восстановление оппозиции I пальца СИ операций), коррекции ког-теобразной деформации пальцев (15), усиление щипкового схвата (5). 26 больным одновременно с нервом проводилось восстановление сухожилий, 8 - магистральных сосудов. Эпиневральный шов нерва с использованием микрохирургической техники осуществлен в 30 случаях, аутснейропластигса - в 38, невролиз - в 13. При обследовании больных и оценке результатов их лечения нами использованы следующие методы функциональной диагностики: динамометрия и электромиография для определения функционального состояния мышц, ангуло-метрия для определения подвижности суставов, суммарная оценка функции кисти и пальцев по разработанной нами методике с использованием наборов тестов на захват я координации движений, компьютерная термография для определения состояния периферического кровотока.

Научная новизна работы. Разработана программа функциональной

восстановительной терапии при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов как в период подготовки больных к операции, так и на различных этапах послеоперационного периода.

В работе впервые представлены дифференцированные подходы к выбору средств функциональной терапии в зависимости от степени тяжести нейрогенной деформации и характера проводимого оперативного вмешательства.

Впервые апробированы разработанные в отделении реабилитации новейшие методы функциональной терапии при лечении данного контингента больных: биологически обратная связь, чрескожная зле-ктростимуляция, теплокоррекция. Доказана эффективность их применения при помощи объективных методов исследования при сравнении результатов лечения с контрольной группой больных.

Практическая значимость работы. В работе впервые представлены методики применения современных средств"функциональной терапии при различных оперативных вмешательствах по поводу застарелых повреждений срединного и локтевого нервов. Показано, что 'правильное сочетание и применение средств функциональной терапии позволяет улучшить восстановление функции кисти и пальцев. Результаты работы показывает, что одномоментное хирургическое вмешательство на нервах и сухожилиях требует индивидуального подхода к выбору средств восстановления и улучшает функциональ-' ный'исход. „

Положения, выносимые на задиту:

1. Значимость и необходимость предоперационной подготовки.

2. Комплексная программа функционального лечения с дифференцированным использованием современных средств функциональной терапии в зависимости от вида оперативного вмешательства и срока после операции.

Использование новых методов функциональной терапии

(. биологической обратной связи, чрескокной эхектрост! ч/ляции, теплскоррекц;;:;) в восстановительном лечении зппсрслих повреж-.('гтий срсдчнногс и локтевого персон.

Апробация работы. По материалам исследований сделано I сообщение. .'!атзр;'пл1' диссертации до ложе ни на первой нзучно-прр.ктн-чсской конференции "Реабилитация больных о заболезанмки и последствиями повреждений верхней конечности" ( Москва, 17 дек.ябрт 1993 г.).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 стр. машинописи и состоит из введения, 5 глав, заклвчения, выводов, 4 списка литературы, содержащего отечественных и Ы иностранный источник.

Работа иллюстрирована 17 таблицами, 32 графиками и-рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Зо введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, указаны новизна и практическая значимость работы.

В главе I "Обзор литературы" освящены современные хирургические подходи к лечению застарелых повреждений срединного и локтевого нервов кисти и принципы восстановительного лечения при повреждениях кисти и пальцев.

В 1-ом разделе данной главы обоснованы принципы оперативных вмешательств при последствиях повреждений срединного и локтевого нервов с учетом выраженности деформации кисти и тяжести функциональных расстройств; представлены наиболее часто используемые хирургами оперативные способа, анализированы их преимущества и недостатки.

Во 2-ои разделе главы подчеркивается необходимость прии;.^-ния функционального восстановительного лечения после оперимв:;:"--вмешательств при травмах кисти и пальцев.- Приводятся различны мнения ряда авторов о методах восстановительного лечения после операции на нерве и сухожилии.

В- главе 2 "Характеристика клинического материала" приведены данные, касающиеся 81 больного с застарелыми повргздониями нервов кисти: срединного (.15), локтевого (.36) и обоих этих нервов (30). Среди пострадавших было 57 (.70,4%) мужчин и 2<i -(29,6)0 женщины. Большинство пациентов (71,6») были в наиболее трудоспособном возрасте (I6-4U лет).

Причиной развития нейрогенных деформаций кисти и пальцев явилось механическое повреждение нервов, возникшее в большинстве случаев при травмах бытового характера (70,4©.

Большинство больных (56,8$) поступили -на лечение спустя 4-9 месяцев после травмы. Причины такого позднего обращения в клинику ЦОТО различны 'и в том числе, запоздалая "диагностика повреждений нервов кисти.

У пациентов с последствиями тяжелых травм помимо нервов были повреждены и другие структуры конечности. У 28 из них -сухожилия сгибателей кисти и пальцев, у 8 - магистральные сосуды. Уровень повреждения у 73 больных был в зоне нижней трети предплечья и кисти, у остальных 8 - в зоне средней трети предплечья .

■ В навях наблюдениях преобладали деформации кисти средней тяжести (43 больных), деформации легкой степени были у 16 больных, тяжелые - у 22.

Учитывая существенные различия в характере оперативного вмешательства, оказывавпего влияние на программу функционального послеоперационного .лечения, мы выделили 3 группы больных.

-VI rp/пгг - 'р ;';>лк;!!Х с понре:-;денкяк:« локтсвггс я/члг ¿редчиного 'луссв: 15 «¡сьчнх - локтевого. 9 - средшяого, 7J -'■осих чзрясч. Крэке • иораа Ю-ти больным с ровреатагкияк" ¿октсвогэ H-iDpa йиле п»о?здсна коррекция когтеобр^зкоЯ хс£ор:з-•jau I.v ii У гзлздсз. больны." с повреждениям:) обоих лкр-сз Склэ проверена коррехция когтеобразноЯ деформации 11-У ьчльцеь.

II группа -- больных с сочетэнними повреждениями нерзов ii сухожилий сгибателей пальцев. Восстановление сух ожигай сгибателей кист;; :i пальцев осуществлялось путем шва по методике Kkinert (.6 больных) или двухэтапной пластики по Паяевой-Хантер \Ь больных). Ii-ти больным был выполнен ТОЛЬКО TSH0JSI3.

III группа - 16 больных, которым была произведена сухожиль-но-мизечная транспозиция. Оперативные вмешательства были направлены преимущественно ка восстановление оппозиции I пальца и усиление пипхсмго схвата. У 4 больных с повреждениями срединного нерва для восстановления оппозиции I пальца использовался метод 'Tu.&LünQ-Zancofä н у .7-ми больных, с повреждениями срединного и локтевого нервов - метод ßoldher-Irwin . У 5 больных для усиления щипкового схвата использовался оперативный способ Solontn- bakti m . -3-м из них для усиления приведения

I пальца произведено перемещение собственного разгибателя II пальца (.2 больных с повреждением локтевого нерва, I - срединного

и локтевого нервов) и 2-м больным выполнено усиление отведения

II пальца перемещением собственного разгибателя. II пальца (I больной с повреждением локтевого нерва и I - срединного и локтевого нервов).

В главе 3 "Методы обследования больных и оценка результатов лечения" представлена модифицированная нами схема 5-ти бальной оценки функции кисти. Обследование проводилось с использованием клинических и функциональных методов исследования: динамометрии,

ангулометрм, мануального мьшгчного тестирования, олектромпо-графии, компьютерной термографии и специальных тестов для определения функции пальцевых захватов.

Все исследуемые показатели мы разделяли на 4 группы:

I группа - оценка подвижности сухохилий, суставов кисти и пальцев;

II группа - оценка силовых показателей кисти и пальцев;

III группа - оценка выполнения бытовых навыков и пальце^их захватов;

IV группа - оценка иннервации и кровоснабжения кисти.

Оценку полученных при исследовании данных ми провслили

od 5-ти бальной системе, где минимальное значение показателя оценивалось "О" баллов, а максимальное - "4" баллачи. КаждиП показатель оценивался отдельно.

I группа характеризовалась 7 показателями: сгибанием и разгибанием в дистальном межфаланговом суставе (ДОС), проксимальном мегфаланговом суставе (ПМС), пястно-фаланговом сустаье (ЩС) II-/ пальцев, переразгибанием основных фаланг, отведением I пальца, приведением I пальца, дефицитам сгибания пальцев.

Сгибание и разгибание в ДМС, ПМС, ПФС более 60° оценивалось 4 баллами, 60-80° - 3 б., 40-60° - 2 б., 20-40° - I б., менее 20° - 0 б.

• Переразгибание основных фаланг, равное 5-10° оценивалось 4 баллами, 10-20° - 3 б., 20-30° - 2 б., 30-40° -16., больше 40° - 0 б.

Отведение I пальца более б см оценивалось 4 баллами, 4-5 см - 3 б., 2-3 см - 2 б., 1-2 см - I б., О см - 0 б.

Приведение I пальца до У пальца оценивалось 4. баллами, ' до 1У пальца - 3 6., до III пальца - 2 б., до II пальца - I б., отсутствие-приведения - 0 б. ^

Отсутствие дефицита сгибания пальцев (JP0 оценивалось

-94 баллами, 1-2 см - 3 б., 2-3 см - 2 б., 4-5 см - I б., более 6 сп - О б.

II группа включала 2 показателя: результаты мануального мышечного тестирования (ММТ) и динамометрии.

Результат ¡-WT оценивался 4 баллами, если больной выполнял тестовое движение с еныеним сопротивлением; 3 б. - выполнял свободное динамическое движение (без внешнего сопротивления);

2 б. - выполнял движение в облегченных условиях; I б. - изометрическое сокращение; 0 б. - если не было мышечного сокращения.

Результат динамометрии более 5й% от нормы оценивался ü баллами, 40-50,5 от нормы - 3 б., 30-40^ от нормы - 2 б., менее 30? от нормы - I б. к если не было должного захвата для измерения, больной получал 0 баллов.

III группу составили показатели, характеризующие хватательную функции кисти. В них вошли тесты на цилиндрический захват, щипковый захват, координацию движений.

, Цилиндрический захват 2-4 см оценивался 4 баллами, 4-6 см -

3 6., 6-8 см - 2 б., 8-10 см - I б. и захват более 10 см - 0 б.

Ципковый захват в 2 мм оценивался 4 баллами, 4 ку. - 3 б., 6 мм - 2 б., 8-10 мм - I б., более 10 мм - 0 б.

При выполнении определенных нами 12 бытовых навыков координация движений оценивалась 4 баллами, 10-12 навыков - 3 б., 6-10 навыков - 2 б., 6-8 навыков - I б., менее 6 навыков - О б.

17 группу показателей составили исследование и оценка чувствительности, трофики, данные электромиографии («гМГ) и компьютерной термографии (КГ) .

Чувствительность и трофика оценивались 4 баллами при полном восстановлении чувствительности; 3 б. - при незначительных расстройствах потоотделения и при отсутствии чувствительных и трофических наруиений; 2 б. - при гипостезии, умеренном нарушении потоотделения, незначительных трофических нарушениях;

-1016.- при неопределенных болевых ощущениях и резком понижении потоотделения; 0 б. - если имели место анестезия, ангидроз, трофические язвы. •

Результат ЗМГ оценивался 4 баллами при норма олектромиографи! мышц; 3 б. - при незначительном1 снижении биоэлектрической активности,, полифазности потенциалов; 2 6.- при умеренном снижении биоэлектрической активности; I б. - при резком снижении биоэлектрической активности; 0 б. - при биологическом "молчании".

Результат КТ оценивался 4 баллами при нормальной картине теплоизлучения; 3 б. - при незначительном снижении теплоизлучения в зоне иннервации; 2 б. - при умеренном снижении теплоизлучения в зоне иннервации; I б. - при значительном снижении теплоизлучения в зоне иннервации; 0 б. - при отсутствии функции нерва.

Подводя итог обследованию, мы подсчитывали общее количество баллов по всем показателям и получали цифровой индекс, характеризующий состояние кисти в целом. Общий максимальный индекс составил 60 баллов, ■ минимальный--.0 баллов. Исходя из этого, мы приняли следующую индексную оценку функции кисти: 40-60 -хорошее восстановление; 20-40 - удовлетворительное восстановление; 0-20 - неудовлетворительный исход лечения.

В главе 4 представлена разработанная нами комплексная программа восстановительного лечения застарелых повреждений срединного и/или локтевого нервов с использованием разнообразных современных средств функциональной терапии.

• Предоперационная подготовка проводилась нами у 23 больных в амбулаторных условиях. Задачами программы предоперационной подготовки являлись: улучшение трофики конечности и активизация кровотока'в сегменте дистальнее повреждения, увеличение пассивной подвижности в суставах пальцев и кисти, восстановление подвижности в проксимально расположенных суставах, повыше-

ние общего тонуса организма, уровня его физической активности.

Для реализации этих задач ки использовали комплексную программу■ функциональной терапии, которая состояла из лечебной гимнастики, коррекции положением, гидрокинезотерапии, массажа, теплсяоррекции, электротерапии. Выбор используемых средств и длительность периода подготовки перед операцией зависели от степени нарушенчй функции кисти и пальцев, что связано с давностью повреждения и с проводимыми ранее лечебными мероприятиями. В среднем период предоперационной подготовки у наших больных составил 3-4 недели.

I. Лечебные физические упражнения вклвчали упражнения как общего, так и местного характера.

Общетонизируаше упражнения для неповрежденных конечностей помогали активизировать обиий кровоток, повышали активность ЦНС за счет усиления афферентации с двигательного анализатора исходя из общеизвестных механизмов действия физических упражнений на организм.

На фойе сбиетонизирупщих упражнений с соблюдением основных принципов построения процедуры лечебной гимнастики нами использовались специальные упражнения, состоящие из нескольких групп:

1) Пассивные упражнения использовались для увеличения пассивной подвижности в контрагированных суставах пальцев. Они проводились с помощью методиста и самостоятельно, с помощью здоровой руки. Движения выполнялись сначала в каждом суставе пальца, а затем одновременно в нескольких суставах и в суставах всех пальцев вместе, в течение 10-15 минут 3—4 раза в день.

2) Помимо,пассивных упражнений общепринятого характера с целью мобилизации движений в суставах применялась мануальная терапия. Ее задачей являлось восстановление достаточной степени свободы движений в суставах, необходимой для соверпекия пасси-

вных и активных движений. К специальным приемам мануальной терапии относились следующие: пассивное растягивание суставов с целью отдаления суставных поверхностей и пассивное смешение суставных поверхностей в поперечном направлении.'

3) К специальным упражнениям относятся активные.движения мышц-синергистов парализованных мышц. Например,,при низком уровне повреждения срединного нерва с сохранившейся функцией поверхностной головки короткого сгибателя I пальца за счет иннервации локтевым нервом следует активно тренировать оппозицию I пальца.

II. Для уменьшения степени выраженности контрактур использовали специальные, модифицированные нами, корригирующие тяни

и постуральные упражнения (коррекция положением). При повреждении локтевого нерва вина- предназначалась для устранения когтеобраз-ной деформации пальцев, при повреждении срединного нерва - для устранения приводящей контрактуру I пальца. При лечении положением использовались те же положения, что и в корригирующих шинах, однако фиксировались эти -положения с помощью- валиков и мешочков с песком.

Физиологический смысл заключается в том, что предварительно разогретые и растянутые ткани и мобилизованные суставы фиксируются на 5-7-10 минут в положении максимально возможного разгибания, сгибания или отведения в зависимости от конкретной лечебной задачи. Такая фиксация помогает закрепить результат восстановления!

III. Метод гидрокинезотерапии позволял сочетать физические упражнения в воде с подводным массажем. Процедура проводилась

в специальной ванне для вихревого массажа верхней конечности фирмы "Хирана" I.Чехословакия) при температуре воды 38-40° С (противопоказание: выраженный отек). Сначала выполнялась 10 минутная подготовка в виде вихревого массажа, а затем в

зтоа же ванне выполнялись пассивные упражнения с понощью здоровой руки больного на протяжении 15-20 минут.

IV. Ручной классический и точечный массаж. Производился массаж суставов пальцев (с использованием приемов поглаживания и растирания), мелки;; мыец кисти Смежкостных) и области между пястными костями, возвыиения I и У пальцев (приемы глубокого растирания и щипцеобразного разминания). Массировались и длинные сгибатели пальцев з области предплечья (приемы поглаживания, разминания).

V. Теплотерапия. Физиологическое действие метода заключается в повышении эластических свойств тканей и их способности к растяжению.

Мы использовали ноеый метод, названный теплокоррекцией. Метод заключается в сочстанном воздействии теплового фактора и лечения положением. В момент'проведения тепловой процедуры (температура парафино-озокеритовой аппликации 44-46° С) конеч-■ ности придается пассивное положение-, корригирующее контрактуру, которое фиксируется сверху специальными грузами или тягами. Подобное положение сохраняется на протяжении 30 минут.

Другим новым методом теплотерапия является парафиновая ванна."Саноя" (Япония). Температура жидкого парафина в ванне +52° С. Конечность погружается, в ванну на I секунду и быстро, извлекается. Кожа при этом мгновенно покрывается слоем застывшего парафина. Покрытая "защитной" пленкой конечность снова погружается в ванну на 15 минут без риска термического ожога при более высокой температуре, что особенно важно при нарушении чувствительности.

VI. Трофическая чрескожная злектронейростимуляцкя (ЧЗНС). В целях улучшения трофики тканей, профилактики развития фиброза в денервированных мышах и мывечной дистрофии эффективным сред-

ством является ЧЗНС. 3 отличие от общепринятой методики ЧЭНС мы применяли сочетанное воздействие двусторонних и односторонних токов, применяемых соответственно для нормально иннервиро-ванных мышц проксимального сегмента и денервированных мышц.

Мы использовали двусторонние гссиметричные реверсированные токи, продуцируемые аппаратом БИОПП САнальжик" ЕГМ, Франция). Характеристика импульса: резкое начало, краткая продолжительность, двустороннее направление делавт их максимально эффективными, безболезненными, не вызывающими диэлектрических эффектов под электродами.

Для денервированных мышц в целях профилактики фиброзной дегенерации мы использовали прямоугольные импульсы одностороннего тока с большой продолжительностью от 1000 до Зои мс. При полностью денервированной мышце мы применяли четырехугольные импульсы,' при частично денервированной мышце мы использовали импульс с плавной крутизной переднего фронта (экспотенциальный). ■Электроды накладывались на двигательные тачки мышц.или на область-наиболее поверхностного расположения нерва - проксимальный, положительный электрод и дистальный (.точечный) на моторные точки мелких мышц кисти и пальцев. Процедура состояла из 5-10 импульсов в день на кеждую мышцу.

Важным является не только правильное использование вышеперечисленных средств и методика их выполнения, но и правильное сочетание этих средств. Нами использовалась следующая последовательность процедур: теплолечение, ЛГ, массаж; затем после перерыва - гидрокинезотерапия, лечение положением, электротерапия.

При сухожильно-мышечной транспозиции для улучшения функционального состояния мышц, выбранных для пересадки, мы использовали новый метод тренировки мышц с биологической обратной

связья (ЮС) . Применение БОС является успешным методом, позволяющим в кратчайшие сроки восстановить функцию нервно-мышечного аппарата. Метод позволяет отследить правильность выполнения намеченной программы дозированного воздействия на мышцы, что и объясняет его эффективность.

Ми проводили тренировку изолированных мышц, выбранных для пересадки, на аппарате МУО-FB 2 (Франция), который позволяет программировать интенсивность напряжения, их длительность и число эффективных, т.е. правильно выполненных в соответствии с заданием мышечных напряжений.

Зремя, в течение которого необходимо фиксировать заданную степень напряжения, было 5 секунд, пауза отдыха между упражнениями также равнялась 5-ти секундам. Количество упражнений или время процедуры выбирались индивидуально. Цикл тренировки составил 15 дней. Количество повторений ежедневно увеличивалось на 10 раз.

.Результат данного этапа лечения оценивался по амплитуде пассивных движений в суставах пальцев. Из 23 больных, прошедших предоперационную подготовку, у 17 (73,9/0 пассивная подвижность увеличилась на и более от нормы. Jmmb у 2 больных положительной динамики не отмечалось. Таким образом, основная задача предоперационной подготовки была выполнена.

Программу послеоперационного лечения мы разработали для каждой из 3 групп больных: с изолированными повреждениями срединного и/или локтевого нервов, с сочетанним повреждением нервоз и сухожилий и при сухожильно-мышечной транспозиции.

Независимо от группы послеоперационный период мы подразделял!! на 3 этапа: период иммобилизации, ранний пост'инмобили-зационный период, поздний послеоперационный период.

Задачи послеоперационного периода при изолированных повреж-

дениях срэдинного и/или локтевого нервов, а также при сочетанием повреждении нервов и сухожилий были одинаковыми.

Задачами функционального лечения периода иммобилизации были: уменьшение болевого синдрома, профилактика спаечного процесса и иммобилизационных контрактур,' улучвение трофики тканей и кровотока в оперированной конечности, создание оптимальных условий для регенерации восстановленного нерва.

Для решения данных задач мы использовали следующую программу функциональной терапии: индивидуальные занятия 1Г, физиотерапия, ручной массаж.

Физические, упражнения в зтет период вклвчали: многократную в течение дня смену приподнятого положения руки на опущенное, свободные динамические движения в локтевом суставе оперированной руки, динамические движения во всех суставах здоровой руки, идеомоторные движения пальцами оперированной руки в сочетании с аналогичными движениями здоровой рукой, изометрические напряжения. мышц-,предплечья, активное разгибание'Пальцев с небольшой - -амплитудой.

Физиотерапия назначалась с 3-го дня пссле операции и включала УВЧ-терапию и ЧЗНС по обезболивающей методике - с наложением накожных пластиковых электродов паравертебрально на шейный сегмент и мышцы плеча оперированной руки. Для улучшения трофики тканей - ЧЭпС плеча с наложением накожных злек.тродоБ на которкые точки иыац антагонистов выше повреждения нервов. Кроме того проводили электромассаж с попеременной активизацией двуглавой и трехглавой мышц плеча в режиме непрерывной подачи двунаправленного тока частотой 50-60 Гц.

Массаж Борстниковой зоны и плеча назначался с 5-6 дня после операции и проводился по классической методике.

»

Период иммобилизации длился в среднем 3 недели.

Задачами функциональной терапии раннего постиммобилизационно-го периода были: улучшение подвижности в суставах пальцев и киотеЕСм суставе, освоение навыков самообслуживания, улучшение трофики тканей и кровотока 5 руке.

Программа функционального лечения этого периода состояла из лечебной гимнастики, гидрокинезотерапии, массажа ручного и подводного, лечения положением, физиотерапевтического лечения, тренировки бытовых навыков.

Особенностями 1Г являлось постепенное, строго дозированное восстановление подвижности пальцев и разгибания в кистевом суставе. Кроме того процедура ЛГ включала специальные упражнения в облегченных условиях за столиком А.Ф.Каптелина (1950.).

Физические упражнения в теплой воде проводились после ■ вихревого массажа по обычной методике. Специальными упражнениями были: при повреждении срединного нерва - противопоставление и сгибание в межфаланговом суставе I пальца, сжимание пальцев в кулак, попытки изолированного сгибания пальцев в дис-тальных межфалакговых суставах; при повреждении локтевого нерва-сведение и разведение пальцев, сгибание и противопоставление У пальца, сгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах при выпрямленных межфаланговых суставах, разгибание пальцев в межфаланговых суставах.

Ручной массаж распространялся на область предплечья и кисти.

Лечение положением проводилось после процедуры ЛГ и во время ночного сна. Для этого кисть фиксировалась тыльной лон-гетой в положении сгибания кисти- и пальцев.

Физиотерапия назначалась в виде ультразвука или фонофореза кортикостероидных гормонов (гидрокортизон, преднизолон и др.), электрофореза лекарств антигиалуронидазной терапии (.лидазы,

рснидазы), теплолечения Iпарафиновые ос^сркто-г&р-.Лкьо-

вые аппликации). ЧЗКС мышц.

Тренировка бытовых навыков проводилась ка специальных стендах ежедневно по 20-30 минут.

, 3 среднем через 4-6 недель после операции больные липу обвались из стационара на амбулаторное лечение.

Задачами позднего послеоперационного периода были: восстановление пассивных движений б пальцах ; улучшение активных движений в пальцах оперированной конечности; создание оптимальных условий для регенерации нерва; восстановление или улучшение чувствительности; тренировка координации движений, самообслуживания и освоение трудовых навыков, повышение выносливости руки к силовой нагрузке.

Программа позднего послеоперационного лечения состояла из лечебной гимнастики, трудотерапии и тренировки бытовых навыков, физиотерапии, ручного массажа в сочетании со стимулирующей методикой точечного-массажа. ■ - •

Течение проводилось в амбулаторных условиях 4-6 недель и повторялось с интервалом в 1-1,5 месяца.

Задачи и методика послеоперационного лечения после сочетан-ного повреждения нервов и сухожилий аналогичны вышеизложенным, однако имеют некоторые особенности.

При восстановлении сухожилия сгибателя и нерва период иммобилизации продолжается 3 недели. После операции конечность фиксируется тыльной гипсовой лонгетой от верхней трети предплечья до кончиков пальцев в положении ладонного сгибания со специальной резиновой тягой за пальцы по Клайнерту. При одновременной пластике сухожилия разгибателя пальца и нерва ладонная лонгета накладывается на 4 недели.

На 2-3 день после операции проводилась магнитотерапия на аппаратах "Индуктор" или "Полюс". После снятия швов назначался

электрофорез 70.4 ди.чексида.

Особенностью методики ЛГ после прекращения иммобилизации являлось более активное использование пассивных упражнений в ПЖ и М$С пальцев.

На 5 неделе после операции ЧЭНС сочеталась с электрофорезом гумизоля.

Срок псстиммобилизационного периода составлял 3-4 недели с использованием всех средств восстановительного лечения аналогично изолированной пластике нервов.

Осноеной задачей восстановительного послеоперационного периода при сухожильно-мышечной транспозиции было: на основе усиления мышечного чувства выработать новый двигательный стереотип и способность к активному движении пересаженной мыецы.

Фиксация кисти и пальцев гипсовой лонгетой продолжалась 5 недель.

В период иммобилизации упражнения заклинались в кратковременных изометрических сокращениях пересаженной- мышцы длительно--стью 1-2 сек и слабой интенсивности, выполняемых 6-10 раз в день сериями по 5-10-15 повторений.

При транспозиции поверхностного сгибателя 1У пальца больной сначала свободно, а затем с противодействием выполнял активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе 1У пальца. При использовании собственного разгибателя II пальца - активное разгибание его.

В этот период назначалась микроволновая терапия на аппарате "Луч-3" ^.сантиметровый диапазон микроволн 12,6 см).

Через 3 недели после операции гипсовув лонгету во время занятий .".Г снимали и г процедуру вклячали активное сгибание в суставах 1-П пальцев, тренировку движений, составлявших оппо-зицив, разведение пальцев и сведение их, сгибание в П-$С с одно-

вроненным разгибанием в МФО, отведение II пальца к приведение I пальца к ладони.

Ранний послеоперационный период длился 2 недели после прекращения иммобилизации и направлен на Боепитание новой функции и преодоление синергизма со стороны других мышц.

В этом периоде программа восстановления состояла из ЛГ, ручного массажа пересаженной мышцы, простоЯзей трудотерапии, тренировки бытовых навыков, ЧЭНС пересаженной мышцы.)

Поздний послеоперационный период (1-1,5 месяца после операции) являлся по своим задачам продолжением раннего послеоперационного периода. Но кроме этого в этом периоде решались и новые задачи: дозированное увеличение подвижности в суставах-за счет новой функции пересаженной мышцы, увеличение силы и выносливости пересаженной мышцы, уменьшение спаечного процесса в области операционного рубца, тренировка координации движений и согласованности с работой других мышц.

В этом периоде в амбулаторных условиях мы использовали ЛГ, гидрокинезотерапив, тренировку с БОС, ЧЗНС мышц.

Курс восстановительного лечения продолжался до 2-х месяцез.

В главе 5 дан анализ результатов лечения и оценка эффективности новых методик функциональной терапии.

Для оценки эффективности новых методик функциональной терапии мы сформировали однородные группы по 10 человек с различными клиническими проявлениями застарелых повреждений срединного и локтевого нервов и оценивали параметры до и после процедуры, а также сравнивали эффективность воздействия на основной измеряемый параметр после курса, воздействия (15 процедур). Остальной комплекс функциональной терапии в сравниваемых группах был одинаков.

I. Чрескожную электронейростимуляцию (ЧЗН1-') контрольная группа получала по общепринятой методике на аппарате "Стимул",

основная группа - комбинированную ЧЭНС на аппарате "Анальжик" ЕТМ (Франция). Трофическое действие. ЧЭНС оценивалось по данным термографии, эффективность прямой мышечной стимуляции - по данным электромиографии собственник мышц кисти. У больных' основной группы наблюдалась тенденция к повышению уровня теплоизлучения в автономной зоне иннервации нерва значительно раньше (с 4-го месяца после операций), чем в контрольной группе (с б-го мес.), что можно расценивать как более раннее восстановление поврежденного нерва. По данным электромиографии у большинства больных основной группы после курса лечения отмечалось умеренное снижение биоактивности мышц кисти, в контрольной же группе оставалось выраженное снижение биоактивности. Активные мышечные сокращения у больных основной группы появились на 21-5 дней раньше, чем в контрольной группе. • |

2. Метод биологической обратной связи (БОС) применялся нами '! в основной группе на аппарате М$Б-2 (Франция). 3 основной группе 1 было отмечено значительное увеличение электрической активности ; мышц по сравнению с контрольной группой,в которой этот метод

не применялся. После сухожильно-мышечной транспозиции у больных основной группы темпы восстановления новой функции были выше и к б-ти неделям показатели ММТ пересаженкой мышцы в результате тренировки с БОС соответствовали 1Ъ% от нормы, тогда как в контрольной группе от нормы.

3. При сопоставлении различных методов теплолечения: пара-фино-озокеритовых аппликаций, теплокоррекции и парафиновой ванны мы пришли к заключению, что два последних метода превосходят по эффективности общепринятый метод парафино-ооохеритовых аппликаций. Однако следует отдавать предпочтение методу теплокоррекции, хотя это более трудоемкая процедура, парафиновая же ванна может быть рекомендована в случаях свежих контрактур.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что новые методики функциональной терапии являются наиболее эффективными в восстановлении функции кисти у больных, оперированных по поводу застарелых повреждений срединного и локтевого нервов.

Анализ результатов лечения через 6 недель после операции показал улучшение функции кисти за счет увеличения подвижности суставов пальцев. Показатели, характеризуете восстановление функции нерва, в эти сроки оставались без динамики. Лучшие результаты получены в III группе больных, которым проводилась сухожильно-мышечная транспозиция. В этой группе у 7 больных (43,8%) цифровой индекс достиг 40-60, что оценивалось как хоропий результат, у 9 больных (56,2%) - 20-40 (удовлетворительный результат). В целом во всех трех группах зарегистрировано II хороших результатов (13,60, 53 - удовлетворительных (65, Ц%), 17 - неудовлетворительных (21$) /до операции неудовлетворительно оценку имели 35 больных (43, 3*)/

При обследовании через 6 месяцев после операции отмечалось дальнейшее улучшение функции кисти. Хорошие результаты были получены у 23 больных (28,450, удовлетворительные - у 52 (64,2%), неудовлетворительные - у 6 больных '(7,4$). Неудовлетворительные исходы объяснялись послеоперационными осложнениями или невыполнением наших рекомендаций по продолженив программы функциональной терапии в амбулаторных условиях. Необходимо отметить, что у 23 больных (28,4$), получивших 3 курса комплексного восстановительного лечения, отмечалась хорошая функция кисти, позволившая им вернуться к трудовой деятельности.

Отдаленные результаты лечения через один год после операции проанализированы у 52 больных. У 43 больных (62,было отмечено хорошее восстановление двигательной функции кисти и иннервации, у 9 (17,3>) - наблюдался удовлетворительный результат, неудовлет-

ворительных результатов не было отмечено ни в одной группе. Отсутствие неудовлетворительных результатов объясняется тем, что из б больных, которые через б месяцев после операции имели индексную оценку 0-20 (неудовлетворительно), через I год после операции на обследование пришли только 2 больных, состояние которых нормализовалось до удовлетворительного.

Полученные результаты комплексного восстановительного лечения доказывают эффективность разработанных программ функциональной терапии.

ВЫВОДУ

1. Разработанные нами комплексные методики восстановительного лечения с дифференцированным использованием средств ЛФК и физиотерапии в зависимости от сроков и характера оперативного вмешательства позволили у 82,8$ больных получить хорошие функциональные результаты.

2. Наш исследования показали, что'в предоперационном пе- ' риоде наиболее эффективными средствами функционального лечения являются: лечебная гимнастика с приемами мануальной терапии, подводный массаж с физическими упражнениями в водной среде, теплолечение, ручной массаж, чрескожная электростимуляция мышц.

3. Программа функционального лечения после шва или пласти-' ки нервов, нервов и сухожилий, сухожильно-мышечной транспозиции должна строиться в зависимости от характера оперативного вмешательства и послеоперационных периодов (периода иммобилизации, раннего постиммобилизационного и.позднего /до I года/ послеоперационного периода).

Модифицированная нами система оценки функции кисти с учетом ее главных функциональных параметров (подвижность суставов кисти и пальцев, их силовые показатели, выполнение основных

.захватов и бытовых навыков, состояние иннервации и кровоснабжения, трофики и др. показатели) позволяет более объективно оценить результаты комплексного лечения застарелых повреждений срединного и/или локтевого нервов, коррекции вторичных•кейро- -генных деформаций.

5. Сравнительный анализ программ восстановительной терапии с использованием новых методов (тренировка с биологической обратной связью, сочетанная методика чрескокной электростамуляции. теплокоррекция и парафиновые ванны) по данным клинико-фуикцио-нальных методов обследования показал их наибольшую эффективность.

6. Включение новых методов функциональной терапии'в лечение больных с застарелыми повреждениями срединного и/или локтевого нервов расширяет возможности восстановительного лечения, улучшает функциональные результаты и их следует рекомендовать и использовать в клинической практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I". Функциональное восстановление кисти при застарелых ' повреждениях срединного й локтевого нервов//Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. Материалы II Международной научно-практической конференции и турнира-симпозиума по настольному теннису. Дубна, 1993, с.167 (совм. с Героевой И.Б., Каптединым А.5., Евграфовой И.Н.).

2. Особенности программы 'восстановительного ¿знания после микрохирургической коррекции застарелых повреждений срединного и локтевого нервов //Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений верхней конечности. Тезисы докладов . первой научно-практической конференции. М., 1993, с Л4 (совм. с Героевой И.Б.) .

-253. Программа восстановительного лечения после кгкрохирур-гической пластики застарелых повреждений срединного керва //Материалы международной научно-практической конференция по психотерапии и реабилитации больных. Одесса, 1994, с.бб.

МАТЕРИАЛЫ ДХСЕРТАЦЛИ ¿0Л02ЕНК: I. На первой научно-практической конференции 17 декабря 1993 г. з Москве.