Хирургическое лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов

Давлятов, Абдумалик Абдулхакович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Давлятов, Абдумалик Абдулхакович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов

На правах рукописи

ДАВЛЯТОВ Абдумалик Абдулхакавич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОДНОВРЕМЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2007

003054872

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Артыков Каримджон Пулатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Раззоков Абдували Абдухамидович доктор медицинских наук Чобулов Аладост Чобулович

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

им. академика Б.В.Петровского

I о°

Защита состоится « » Ор^О-ДУА. 2007г в (0_ час. на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан » иа~р~е, 2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Д- Гаибов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов является тяжелой травмой верхней конечности, которая ведет к глубокой инвалидизации пациента. Если инвалидность при повреждении срединного нерва составляет 20% и после повреждения локтевого нерва - 41%, то при одновременном повреждении срединного и локтевого нервов она возникает у 76% пострадавших (Bruyns C.N., 2003).

Лечение повреждений нервов верхних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее трудных проблем реконструктивной хирургии. Несмотря на использование микрохирургической техники, восстановление моторной и сенсорной функции кисти после таких травм часто бывает неудовлетворительной [Lundborg G.; Dahlin L.B., 1995; Кубицкий A.A., 2002]. Наибольшие трудности возникают при лечении последствий повреждения срединного и локтевого нервов. Особенно сложными являются лечения последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, сочетающиеся с повреждением множества сухожилий и магистральных сосудов, когда резервные возможности для произведения реконструктивных операций, оказываются значительно ограниченными.

Исследованиями ряда авторов установлено, что результаты лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов зависят от возраста больных, уровня повреждения верхней конечности, срока, прошедшего после первичной травмы, и степени денервационных изменений в собственных мышцах кисти. Однако, в литературе нет объективных критериев определения застарелости повреждения, четко разработанной хирургической тактики и объема хирургического вмешательства в зависимости от давности травмы и степени вторичных денервационных изменений [Koller R., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Ertem К., 2005; Özdemir Н.М., 2004].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, что и побудило нас предпринять настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Поиск путей улучшения результатов хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту возникновения и характер травм при последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов.

2. Разработать критерии определения застарелости повреждения срединного и локтевого нервов в зависимости от уровня травмы и времени, прошедшего после повреждения.

3. Усовершенствовать хирургическую тактику и способы оперативного лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов.

4. Изучить функциональные результаты хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов.

Научная новизна работы.

1. Изучена частота последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов среди всех последствий повреждений нервов верхней конечности, описаны клинические особенности в зависимости от уровня повреждений нервов и сопутствующих повреждений соседних анатомических структур.

2. Разработан способ прогнозирования двигательных результатов и на его основе предложена номограмма для определения застарелости повреждений и выбора хирургической тактики. Систематизированы и определены показания к различным видам оперативных вмешательств.

3. Усовершенствован способ сухожильно-мышечной транспозиции при застарелых одновременных повреждениях срединного и локтевого нервов.

4. Разработан способ аутонервной пластики с использованием тыльной ветви локтевого нерва при повреждении нервов на уровне нижней трети предплечья, который расширяет возможности забора аутонервных трансплантатов.

Практическая значимость.

Предложенный способ определения застарелости повреждений позволяет определить хирургическую тактику лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов. Разработанный способ аутонервной пластики при повреждении нервов на уровне нижней трети предплечья с использованием тыльной ветви локтевого нерва расширяет возможности забора аутонервных трансплантатов и позволяет взять трансплантат в пределах основной раны. Предложенный способ сухожильного шва при дефектах поврежденных сухожилий способствует выполнению аутосухожильной пластики без деформации линии шва при разных диаметрах трансплантата и восстанавливаемого сухожилия. Разработан и внедрен способ

уменьшения вторичных диастазов при огнестрельных повреждениях нервов, когда реконструкция нервных стволов откладывается на плановое лечение. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов необходимо рассматривать как один из самых тяжелых вариантов повреждений нервов верхних конечностей, приводящий к синдрому денервированной кисти и следовательно, к инвалидности пациента. Данная патология составляет 23,6% всех случаев последствий повреждений нервов верхних конечностей.

2. При последствиях повреждений срединного и локтевого нервов необходимо добиваться реиннервацию кисти во всех случаях путем наложении шва нерва, аутонервной пластики или транспозиции нерва.

4. В случаях застарелых повреждений срединного и локтевого нервов гиперэкстензионную деформацию длинных пальцев следует устранить модифицированным нами способом операции Zancolli. При выполнении аутосухожильной пластики предложенный способ наложении сухожильного шва позволяет получить лучшие результаты.

Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии г. Душанбе, Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2005), объединенном заседании общества хирургов Таджикистана (2003); Международном конгрессе по реконструктивной хирургии, включая боевых повреждений (Тегеран, Иран, 1996), III съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2000), II республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2004), республиканской научно-

практической конференции хирургов и травматологов (Турсунзаде, 2006).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликована 31 научная работа, получено 6 удостоверений рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах компьютерного текста, включает 24 рисунков, 17 таблиц, а также списка литературы, состоящего из 129 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала

В работе обобщены результаты обследования и хирургического лечения 120 больных с последствиями одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, оперированных в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии РНЦСС и ГХ МЗ РТ за период с 1987 по 2004 гг. Мужчин было 104, женщин - 16. Преимущественное большинство больных (68,5%) составили лица молодого трудоспособного возраста (от 21 до 40 лет). Детей в возрасте до 14 лет было 13 (10,8%).

Чаще всего больные получали травму острыми и режущими предметами, которые встречались в 64 (53,3%) случаях. В 21 (17,5%) случае имели место последствия огнестрельного ранения. Резаные раны в основном (56 случаев из 64) локализовались на предплечье, а огнестрельные - на уровне плеча (15 случаев из 21). Обширные повреждения в результате получения травмы различными промышленными станками отмечались у 21 (17,5%) больного и последствия электротравмы - у 6 (5%). В 8 (6,7%) случаях повреждения срединного и локтевого нервов были ятрогенными.

Время, прошедшее после травмы, составляло от 2 месяцев до 3 лет. В 60% (72 больных) случаях больные поступили в специализированный стационар в течение первых 6 месяцев после получения травмы.

В зависимости от уровня верхней конечности больных с последствиями повреждений срединного и локтевого нервов распределили на 2 клинические группы: I группа - больные с повреждением нервов на уровне плеча (31 больной), и II группа - с повреждением нервов на уровне предплечья (89 больных).

Среди всех 508 случаев с последствиями повреждений магистральных нервов верхних конечностей, которые оперированы в отделении

реконструктивной и пластической микрохирургии РНЦСС и ГХ, больные с одномоментным повреждением срединного и локтевого составили 23,6% (120 больных). По данным других авторов одномоментное повреждение срединного и локтевого нервов составляет от 15,6% до 28% всех повреждений нервов верхних конечностей [Ионеску Д., 1984, 1988; Куропаткин А.И., 1999; Меркулов В.Н., 1989; Renner А., 2004].

Клиническое обследование больных основывалось на определение нарушений функции магистральных нервов верхней конечности, а также функций соседних анатомических структур - магистральных артерий, мышц, сухожилий.

Общим клиническим признаком последствий одновременного повреждения срединного нервов на любом уровне верхней конечности была атрофия собственных мышц кисти, вследствие чего кисть уплощена, большой палец отведен назад и ротирован кнаружи, кожа ладонной поверхности пальцев и кисти гладкая, безрельефная, сухая. У 15,7% (11) больных с полным перерывом обоих нервов имели место вегетативные нарушения в виде ярко-, красного цвета кожи ладонной поверхности кисти. У половины (31) больных с полным перерывом срединного и локтевого нервов на уровне предплечья отмечались сухожильные контрактуры, которые практически не позволяли определить наличие тонких движений пальцев. В таких случаях, внимание больше акцентировали на нарушение чувствительности в автономных зонах иннервации срединного и локтевого нервов. Рубцовое сдавление срединного и локтевого нервов отмечалось в 10,8% (13) случаях.

В 37 (30,8%) случаях отмечалась разная степень повреждения срединного и локтевого нервов, в том числе в 10 (8,3%) случаях при интраоперационной ревизии клинические проявления нарушений проводимости по нервам не соответствовали степени повреждений этих нервов.

Из 12 больных I группы с повреждением плечевой артерии, у 3 определялась пульсация на лучевой артерии, обусловленная расширением коллатеральной лучевой артерией, над которой также четко прощупывалась пульсация, а при ее пережатии пульс на лучевой артерии исчезал.

Из дополнительных методов исследований применяли электронейромиографию, электротермометрию, импедансометрию, тетраполярную реографию, допплерографию, и в некоторых случаях, ангиографию.

Наиболее информативными для определения нарушений функций нервов, а также для динамического контроля над процессом восстановления нервов были стимуляционная электронейромиография, импедансометрия и электротермометрия. При электронейромиографии измеряли скорость проведения импульсов, величин периода и амплитуды потенциала действия, процент восстановленных двигательных единиц. Импедансометрия выявляла повышение омического сопротивления кожи в автономной зоне иннервации срединного нерва в 3,6 раза (10,7 Мом) и локтевого нерва в 2,8 раза (10,5Мом). Кожная температура в автономных зонах иннерваций срединного и локтевого нервов была сниженной на 1,9-2,4°С по отношению к одноименным участкам здоровой конечности. Допплерографию производили с целью определения магистрального кровотока по артериям верхней конечности. В ряде случаев выполняли артериографию для выявления протяженности облитерации поврежденных артерий.

Хирургическая тактика и способы оперативного лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов

Хирургическую тактику определяли в зависимости от уровня повреждения, сроков после травмы, степени повреждения нервов и сопутствующих повреждений соседних анатомических структур. Для определения застарелости повреждений нервов нами разработана формула, по которой определяли коэффициент застарелости повреждений срединного и локтевого нервов (Рац.предложение № 1977/Р- 6.05.01 от 28.05.01 выданное ТГМУ). При этом учитывалось время, прошедшее после травмы, уровень повреждения нервов, скорость прорастания аксонов, и предельно допустимый срок, в течение которого изменения в собственных мышцах кисти обратимы. Продолжительность времени, в течение которого денервационные изменения в мышцах обратимы, по результатам исследований ряда авторов, равняется 18 месяцам или 540 суткам [Ehni B.L. et all., 1991]. На основании этой формулы разработана прогностическая номограмма, которая облегчает определение коэффициента застарелости срединного и локтевого нервов. Показатель коэффициента к больше 1 свидетельствует о застарелом повреждении нервов и означает, что реконструкцию нервов следует проводить для восстановления чувствительности, а для восстановления тонких движений нужно выполнять сухожильно-мышечную транспозицию (рис.1).

У; номограмма для определения коэффциента застарелости повреждений ^ срединного и локтевого нервов (к)

С 50

2 40 0> е? й 30 V к >- V

Гч

с. еа о с £ 20 О* еэ о & 10 ■V

1 < я р. ч

V [Ч

к]

ч ч

01 9 "12 "Ч- 3 1 5 с ро 5 К 1 1 1 1 7 8 после тр 9 1 апмы 0 (в 11 1 месш 2 1 3 14 1 5 1 11 —-г- X 16 17 18

Рис. 1. Номограмма для определения коэффициента застарелости повреждений срединного и локтевого нервов.

Окончательное решение об объеме реконструктивной операции принималось сопоставлением данных предоперационного обследования с интраоперационной картиной повреждения. Вид оперативного вмешательства определялась в зависимости от степени повреждения нервных стволов. В преимущественном большинстве случаев (70 больных, 58,3%) отмечался полный анатомический перерыв обоих нервов, который встречался у 8 больных первой группы и у 62 больных второй группы. В 29 (24,2%) случаях отмечался перерыв одного из нервов с рубцовым сдавлением другого. В 13 случаях (10,8%) имело место рубцовое сдавление обоих нервов на уровне плеча (9) и предплечья (4). У остальных 8 (6,7%) больных полный перерыв одного нерва сочетался с неполным перерывом другого нерва (табл.1).

Таблица 1

Степень повреждения нервов в клинических группах

Степень повреждения нервов сз с с ев с с >-> Всего

п. и Си и »и Число Частота %

Полный перерыв обоих нервов 8 62 70 58,3

Полный перерыв срединного нерва с неполным перерывом локтевого - 2 2 1,7

Неполный перерыв срединного с полным перерывом локтевого нерва 2 4 6 5

Перерыв срединного с Рубцовым сдавлением локтевого нерва 6 7 13 10,8

Рубцовое сдавление срединного с полным перерывом локтевого нерва 6 8 14 11,7

Рубцовое сдавление срединного с неполным перерывом локтевого нерва - 2 2 1,7

Рубцовое сдавление обоих нервов 9 4 13 10,8

Итого 31 89 120 100

При рубцовом сдавлении нервов тактика заключалась в произведении наружного невролиза или эндоневролиза в зависимости от состояния нервного ствола. Эндоневролиз выполнен в 7 случаях, когда рубцовый процесс распространялся в толщу межфасцикулярных пространств. Нервные стволы выделяли выше и ниже зоны рубцов. Освобождение нерва из окружающих рубцов производили в направлении от интактного участка к рубцам.

Определенные сложности возникали при неполном перерыве нервного ствола, когда повреждена меньшая часть фасцикул. При этом даже незначительный диастаз (более 0,3 см) не позволял наложить прямой шов, и требовалось применение коротких аутонервных трансплантатов. Это касалось, в основном, повреждений срединного нерва, на котором группы фасцикул менее выражены. Локтевой нерв, особенно в нижней трети предплечья, состоит из трех групп фасцикул, которые четко дифференцируются, и отделение каждого пучка от ствола не представляет особых трудностей. Если из 6 боковых повреждений срединного нерва в 4 случаях произведена боковая аутонервная пластика, то во всех 4 случаях с боковым повреждением

локтевого нерва, которые локализовались на уровне нижней трети предплечья, удалось наложить периневрапьный шов поврежденной группе фасцикул.

Полный перерыв нервов всегда сопровождался диастазом между их концами. Величина диастаза зависела от характера повреждения нервов и составляла в среднем 3+1,3 см (т±0,1) после повреждения острыми предметами, 7,3±4,4 см (т+1) - при последствиях огнестрельных ранений и 11,2±4,9 см (т±0,7) - при последствиях обширных повреждений различными промышленными станками и сельскохозяйственной техникой.

Нейрорафию удалось выполнять при диастазах от 0,7см до 4 см (в среднем 2,6+0,9см, ш±0,09) с применением традиционных способов ликвидации диастаза на 94 нервах. Диастаз 4 см удалось устранить лишь в 6 случаях путем передней транспозиции локтевого нерва и легкой флексии локтевого сустава.

Истинные дефекты нервных стволов, которых невозможно ликвидировать традиционными способами, имелись у 58 больных на 81 нервном стволе. Для устранения этих дефектов использовано 60 аутонервных трансплантатов из икроножного нерва, медиального кожного нерва плеча, поверхностной ветви лучевого нерва, тыльной ветви локтевого нерва и сегмента ствола локтевого нерва для пластики срединного. Аутонервную пластику производили несколькими пучками трансплантатов, за исключением трансплантатов из локтевого нерва. Для упрощения выполнения этого этапа нами разработан собственный способ многопучковой аутонервной пластики (создание единого «кабельного» трансплантата) путем сшивания их между собой с целью формирования единого трансплантата (удостоверение на рац. предложение № 1841 выданное ТГМУ от 11.03.99г.).

В двух случаях при повреждении нервов на уровне нижней трети предплечья в качестве трансплантата использовали тыльную ветвь локтевого нерва по разработанному нами способу (удостоверение на рац. предложение № 1520 ТГМУ от 2.06.94г.). Преимущество этого способа заключается в том, что трансплантат можно взять в пределах операционной раны, избегая дополнительных разрезов и дополнительной денервации других участков кожи.

В 24 случаях с последствиями обширных повреждений, когда между концами нервов имелся большой дефект, забор трансплантатов необходимой длины и толщины из кожных нервов, не представлялся возможным. В таких случаях 15 больным в качестве трансплантата использовали сегмент локтевого нерва. В том числе, в 7 случаях выполнена аутонервная пластика срединного

нерва (одному больному и лучевого нерва) аваскулярным сегментом локтевого нерва, в двух случаях (дефект 10 и 12 см) - нейро-сосудистым комплексом локтевого сосудисто-нервного пучка, и в 6 случаях (дефект нервов 12-20 см) -производили двухэтапную аутонервную пластику срединного нерва сегментом локтевого нерва.

Необходимость в пожертвовании локтевого нерва в пользу реконструкции срединного нерва диктовалась следующими обстоятельствами: 1) срединный нерв иннервирует 75% кожи рабочей (ладонной) поверхности пальцев и кисти; 2) срединный нерв как смешанный нерв содержит в своем составе большое число вегетативных нервных волокон, которые отвечают за трофику тканей кисти; 3) в 14 случаях из 15, повреждения были застарелыми с величиной коэффициента значительно больше 1, что не давало надежду на получение двигательных функций со стороны собственных мышц кисти.

В 14 случаях при обширных дефектах выполнено перемещение нерва с целью невротизации дистального отрезка срединного (7) и локтевого (7) нервов. При этом перемещали тыльную ветвь локтевого нерва (4) после его невролиза и кожную ветвь лучевого нерва (10). Следует отметить, что в 13 (10,8%) случаях из-за тяжести повреждений реконструкция локтевого нерва не представлялось возможным.

Особенности хирургической тактики при последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов на уровне

плеча

Среди больных I группы в 7 случаях отмечалось одномоментное повреждение срединного, локтевого и лучевого нервов. Во всех 5 случаях с полным перерывом лучевого нерва возникала необходимость в произведении аутоневрной пластики, трансплантаты для которой взяты из сегмента локтевого нерва (1), икроножного нерва (1) и медиального кожного нерва плеча (3). В двух случаях при рубцовом сдавлении произведен невролиз лучевого нерва.

На уровне плеча редко удавалось ликвидировать диастазы традиционными способами, в связи с чем для реконструкции 14 нервов из 30 (46,7%) применены аутонервные трансплантаты.

Кроме того, на уровне плеча в 17 (54,8%) случаях встречалось сопутствующее повреждение плечевой артерии. В том числе, 5 больным, которым оказана экстренная хирургическая помощь по поводу огнестрельного ранения в отделение реконструктивной и пластической микрохирургии.

Артерии были восстановлены в экстренном порядке, а реконструкция нервов была отложена на плановый порядок, как это принято для огнестрельных перерывов нервов. При этом, по разработанной нами методике, концы пересеченных нервов шинировали при помощи сближающих швов с целью предупреждения их сокращения и развития вторичных диастазов, что, с другой стороны, позволяло во время плановой операции быстро находить концы поврежденных нервов в рубцах (Рац. предложение № 1842 ТГМУ от П.03.1999г).

В 10 случаях производили реконструкцию плечевой артерии во время плановой операции путем аутовенозной пластики. В двух случаях, учитывая большой срок после травмы, облитерацию концов плечевой артерии на большом протяжении и расширение коллатеральной лучевой артерии, реконструкция плечевой артерии не произведена.

Особенности хирургического лечения при последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов на уровне

предплечья

У больных II группы повреждения срединного и локтевого нервов сопровождались пересечением разных анатомо-функциональных структур предплечья, что намного осложняло задачу восстановительной и реконструктивной операции. В 80 (90%) случаях имело место повреждение артерий предплечья (2 - лучевая, 58 - локтевая, 20 лучевая и локтевая). При повреждении одной из парных артерий предплечья в 78,3% случаях отмечалась ее протяженная облитерация с перераспределением кровотока, преимущественно по бассейну интактной артерии. В связи с этим, восстановительные операции выполнялись в 21,7% (13) случаях путем аутовенозной пластики трансплантатами из подкожных вен предплечья. При этом применяли способ предотвращения развития тромбоза восстановленной парной артерии предплечья по разработанной нами методике (Рацпредложение № 1848 выданное ТГМУ от 19.04.1999г).

При повреждении обеих артерий предплечья в 14 (70%) случаях произведена реваскуляризация восстановлением одной из них путем аутовенозной пластики. В 6 случаях ввиду облитерации артерий на всем протяжении предплечья, восстановление магистрального кровотока не представлялось возможным.

В 9 (10,1%) случаях отмечалось повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, что приводило к полному отсутствию чувствительности кожи кисти. Перерыв глубоких сгибателей П-У пальцев отмечался в 31 (34,8%) случае, длинной ладонной мышцы - в 14 (15,7%) случаях и сгибателей запястья - в 16 (18%) случаях. В 26 случаях отмечался дефект 36 сухожилий, которые восстановлены способом аутосухожильной пластики за счет сухожилий поверхностных сгибателей пальцев (22) и длинной ладонной мышцы (4). В том числе, в 11 случаях с целью профилактики деформации в области сухожильного шва и обеспечения лучшей экскурсии при несоответствии диаметров трансплантата и восстанавливаемого сухожилия, произведена аутосухожильная пластика с применением разработанного нами сухожильного шва (Рац. предложение № 1906, выданное ТГМУ от 27.04.2000г в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

В 10 случаях выполнена сухожильно-мышечная транспозиция из-за укорочения поврежденных мышц.

Дефект покровных тканей в одном случае устранен осевым паховым лоскутом и в двух остальных случаях - способами местной пластики.

У 3 больных ложный сустав локтевой кости ликвидирован с использованием васкуляризированного костного трансплантата фрагментом лучевой кости на сосудистой ножке (2) и свободной пересадкой васкуляризированного костного трансплантата лучевой кости из контралатерапьной верхней конечности (1).

В 4 случаях с потерей всех сгибателей пальцев и кисти произведена свободная пересадка функционирующей торакодорсальной мышцы в позицию глубокого сгибателя пальцев.

При застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов (14 в I группе и 5 во II группе) задача хирургического лечения наряду с реконструкцией нервов заключалась в ортопедической коррекции утраченных движений. Выраженный «гриф» IV-V пальцев корригировали способом гапсоШ в двух вариантах - динамический (9) и статический (2). В 5 случаях, когда отмечался «гриф» Н-Ш-1У-У- пальцев, выполнение операции 2апсоШ на все пальцы в ее классическом варианте не представлялось возможным. В таких случаях нами разработан собственный способ сухожильно-мышечной транспозиции для одновременной коррекции «грифа» II по V пальцев (рис.2).

Для получения противопоставления большого пальца выполняли оппонентопластику перемещением сухожилия длинной ладонной мышцы (2),

поверхностного сгибателя IV пальца (2) и собственного разгибателя 15 пальца (7). Частое выполнений последнего варианта связано с перерывом сухожилий сгибательной поверхности предплечья у большинства больных, что не позволяло их применение для оппонентопластики.

Рис. 2. Сухожильно-мышечная транспозиция для одномоментной коррекции «грифа» 11 по V (всех длинных) пальцев; а, б - этапы операции.

Ближайший послеоперационный период в 114 (95%) случаях протекал гладко, где раны заживали первичным натяжением, кожные швы удалялись на 9-12 сутки после операции и больные в удовлетворительном состоянии выписывались на амбулаторное долечивание. Послеоперационные осложнения отмечались в 6 (5%) случаях, которые встречались в виде тромбоза плечевой (I из 15), локтевой (2 из 16), лучевой (I из II) артерий, нагноения раны (1) и гематомы в области нижней трети предплечья (1),

Результаты восстановления функций срединного и локтевого нервов после и\ плановой реконструкции

Отдаленные результаты в сроки от 2 до 8 лег после операции наблюдались у 102 больных (86,7%) - 26 больных [ и 76 - II группы.

Анализ результатов восстановления функции нервов у больных I группы показал, что процесс регенерации происходит вполне удовлетворительно, однако полное восстановление функции нервов практически не отмечается никогда. Лучшими результатами восстановления функции нервов отмечено после невролиза в виде возврата чувствительности до степени 83-4, а двигательной до М 1(3-4) н М2(3). После эпиневрального и та нервов чувствительность не превышала 53, а движения не превышала М1(3) и М2(3) (табл.2).

Таблица 2

Восстановление функций нервов у больных I группы

Вид операции На нерве Срединный нерв Локтевой нерв

п Б4 БЗ 82 М1 (3-4) М1 (<2) М2 (3) М2 (<2) п* Б4 БЗ Б2 М1 (34) М1 (<2) М2 (3) М2 (<2)

Шов нерва 4 4 3 1 1 3 9 8 1 7 2 3 6

Аутонейро-пластика 7 5 2 4 3 7 2 2 2 2

Транспозиция нерва (чувст.) 1 1

Невролиз 14 12 2 14 12 2 12 11 1 12 11 1

*- у троих наблюдаемых больных реконструкция локтевого нерва не произведена

Восстановление функций нервов наилучшими были в группе больных с последствием повреждений срединного и локтевого нервов на уровне предплечья после невролиза (Б4 и М 3-4 у большинства количества больных). Полезная степень сокращения мышц кисти после эпиневрального шва срединного нерва отмечалось в 36,6% (12 из 33) случаев и после шва локтевого нерва - в 41% (16 из 39). После аутонервной пластики лучшими результатами было восстановление чувствительности до степени защитной (БЗ), а движений - лишь у 4 детей до степени М2(3). Восстановления полезной степени движений в собственных мышцах кисти отмечались у оперированных в ранние сроки и в молодом возрасте (табл.3).

Таблица 3

Восстановление функций нервов у больных II группы

Вид операции на нерве Срединный нерв Локтевой нерв

п Б4 БЗ Б2 М1 (3-4) М1 (<2) М2 (3) М2 (-2) п Б4 БЗ Б2 М1 (34) М1 (<2) М2 (3) М2 (<2)

Шов нерва 33 5 26 2 33 12 21 39 8 30 1 39 16 23

Аутонейро-пластика 26 1 22 3 26 1 25 16 14 2 16 4 12

Транспозиция нерва (чувст.) 5 4 1 5 5

Невролиз 12 11 1 12 12 10 10 10 10

По данным дополнительных методов исследований степень регенерации реконструированных нервов при последствиях одновременных повреждений срединного и локтевого нервов достаточно высокая, однако восстановление чувствительности пальцев и полезное сокращение мышц, в значительной степени, зависит от возраста больного, времени после травмы, уровня повреждения конечности и вида реконструкции нерва.

Отдаленные результаты хирургического лечения последствий одновременного повреиедения срединного и локтевого нервов по функциональному состоянию кисти

Результаты хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов оценили по степени реиннервации и функциональном состоянии кисти. При этом учитывали как восстановление функции нервов, так функциональное состояние кисти в целом (табл.4).

Таблица 4

Критерии оценки функциональных результатов хирургического лечения

критерии отличная хорошая удовлетворительная неудовлетворит.

Грубый захват +++++ ++++ +++ ++

Защитная чувствительность без гиперпатии +++++ ++++ +++ ++

Тонкие захваты ++++ +++

Дискриминацион. чувствительность +++ +

Чувство стереогнозиса +++

I группа больных 2 (7,7%) 7(26,9%) 13(50%) 4(15,4%)

II группа больных 7(9,2%) 23(30,3%) 40(52,6%) 6(7,9%)

Всего 9(8,8%) 30(29,4%) 53(52%) 10(9,8%)

Согласно оценочным критериям среди больных I группы отличные результаты отмечены лишь у 2 больных после невролиза обоих нервов, оперированных в допустимые сроки. Хорошие результаты имелись у 26,9% (7) больных этой группы после невролиза обоих нервов (6), шва срединного нерва

с невролизом локтевого (1). В 13 случаях (50%) результаты были удовлетворительными. Неудовлетворительный результат у больных I группы отмечался в 6 случаях, когда восстановление грубого захвата было недостаточным.

Функциональные результаты у больных с повреждениями на уровне предплечья были относительно лучше. В 38,2% (39) случаев отмечались отличные (9) и хорошие (30) функциональные результаты у больных с незастарелыми повреждениями, которым производился невролиз или шов нервов. В более половины случаях (52%) достигнуты удовлетворительные функциональные результаты. В 6 случаях, когда чувствительность в пальцах не достигала степени защитной или на фоне появления защитной чувствительности сохранялась гиперпатия, функциональные результаты считали неудовлетворительными.

В целом функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде были отличными в 9 (8,8%) случаях, хорошими - в 30 (29,4%), удовлетворительными - в 53 (52%) и неудовлетворительными - в 10 (9,8%) случаях.

Таким образом, последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов встречались у 23,6% всех больных с последствиями повреждений нервов верхней конечности. У этих больных отмечалась денервация кисти с полной потерей ее функций.

В 12,5% (15) случаях последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов сопровождались протяженными дефектами нервных стволов, которые не позволяли реконструировать оба нерва. В таких случаях мы вынужденно пожертвовали локтевым нервом для реконструкции срединного нерва, что значительно сказалось на функциональных результатах лечения.

В случаях с застарелыми повреждениями срединного и локтевого нервов на уровне предплечья возможности сухожильно-мышечной транспозиции были ограничены из-за повреждения ряда сухожилий мышц, которые применяются с целью замещения функции необратимо атрофированных мышц.

Несмотря на хорошую регенерацию аксонов, которую подтвердили дополнительными методами исследования, полное восстановление функций срединного и локтевого нервов после плановой их реконструкции не отмечалось ни в одном случае. Лучшим функциональным результатом плановой реконструкции срединного и локтевого нервов было восстановление

защитной чувствительности (БЗ) по ладонной поверхности пальцев и

восстановление координированного грубого захвата кисти.

ВЫВОДЫ

1. Среди последствий травм нервов верхней конечности на долю одновременного повреждения срединного и локтевого нервов приходится 23,6%, которые сочетаются с повреждением ствола или поверхностной ветви лучевого нерва в 13,3% случаев. Протяженные дефекты нервных стволов были у 12,5%, а нарушение магистрального кровотока у 26,7% пациентов.

2. Выработанный коэффициент застарелости повреждения срединного и локтевого нервов позволил выбрать хирургическую тактику лечения в пользу реконструкции нервов или сухожильно-мышечной транспозиции для восстановления двигательных функций.

3. При последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, когда имеются значительные дефекты нервных стволов, хирургическая тактика должна бьггь направлена для достижения, как минимум, защитной чувствительности и грубого захвата кисти, поэтому оправданным является двухэтапная аутонервная пластика или невротизация в сочетании с сухожильно-мышечной транспозицией.

4. Результаты хирургического лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов зависели от степени реиннервации и функциональному состоянию кисти. Лучшие функциональные результаты отмечены при восстановлении чувствительности до степени 84 и двигательных функций М2(3-4) у 38,2%. Неудовлетворительные функциональные результаты отмечались у 9,8% больных с восстановлением чувствительности до степени Б2 и движений М2(0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения застарелости повреждений срединного и локтевого нервов целесообразно использовать разработанную нами прогностическую номограмму.

2. При последствии одновременных повреждений срединного и локтевого нервов на уровне предплечья в качестве трансплантата можно использовать тыльную ветвь локтевого нерва.

3. В случаях протяженных дефектов обоих нервов способом выбора является двухэтапная пластика срединного нерва сегментом локтевого нерва с последующей транспозицией кожной ветви лучевого нерва на дистальный конец чувствительной порции локтевого нерва.

4. При застарелых одновременных повреждений срединного и локтевого нервов для устранения гиперэкстензионной деформации основных фаланг длинных пальцев оптимальным является модифицированный способ операции 2апсоШ.

5. При сопутствующем' повреждении плечевой артерии или одновременном повреждении лучевой и локтевой артерий, наряду с реконструкцией срединного и локтевого нервов, показано восстановление магистрального кровотока.

Список опубликованных работ

1. Использование несвободных васкуляризованных нервных трансплантатов предплечья в пластике дефектов нервных стволов // Материалы V Международного симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии "Проблемы микрохирургии". - Москва, 1994. - С. 103-104 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

2. Хирургическое лечение последствий огнестрельных ранений нервных стволов конечностей // Материалы республиканской конференции хирургов Таджикистана. - Турсунзаде, 1994. - С. 105-107 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

3. Хирургическая коррекция трофическо-сенсорных нарушений кисти при последствиях повреждений нервных стволов// Материалы научной конференции ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины". -Душанбе, 1996. - С. 204-205 (в соавт. с Артыковым К.П. и др.).

4. Коррекция двигательных нарушений при последствиях повреждений нервов верхних конечностей // Материалы научной конференции ТГМУ

"Актуальные вопросы теоретической и практической медицины". - Душанбе, 1996. - С.205-206 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

5. Хирургическое лечение последствий сочетанных повреждений срединного и локтевого нервов на уровне нижней трети предплечья // Материалы республиканской конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". - Ташкент, 1996. - С.121-123 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

6. Surgical tactic in consuquences of combined inguries of median and ulnar nervies on the low third level of forearm // International Congress of Reconstructive Surgery of the extremities, including War injuries // 27-30 October, 1996. - Tehran-Iran. - P. 10 (в соавт. с Аминулло М.Э. и др.).

7. Посттравматическая облитерация магистральных артерий при последствиях одновременных повреждений срединного и локтевого нервов // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии". - № 3. -Москва, 1998. - С. 85-86 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

8. Сухожильно-мышечные транспозиции в ортопедическом лечении повреждений нервно-мышечного аппарата верхней конечности // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии". - № 3. - Москва, 1998. - С. 107-108 (в соавт. с Артыковым К.П. и др.).

9. Хирургическое лечение одномоментных повреждений срединного и локтевого нервов в плановом порядке // Ж."Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии". - № 3. - Москва, 1998. - С. 108-109 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и др.).

10. Способ пластики бифуркации плечевой артерии при ее травматическом повреждении // Ж.Здравоохранение Таджикистана.- 2000. - № 2,- С. 75-76 (в соавт. с Курбановым У.А., Артыковым К.П., Аминулло М.Э.).

11. Транспозиция нерва при лечении последствий повреждений срединного и локтевого нервов // Материалы III съезда хирургов Республики Таджикистан. -Душанбе. - 25-26 ноября 2000. - С. 131 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и Курбановым З.А.).

12. Ятрогенные повреждения нервных стволов верхних конечностей // Материалы III съезда хирургов Республики Таджикистан. - Душанбе. - 25-26 ноября 2000. - С. 147 -148 (в соавт. с Курбановым З.А. и Ходжамурадовым Г.М.).

13. Сравнительные результаты хирургического лечения последствий одновременного полного перерыва срединного и локтевого нервов у детей и

взрослых // Материалы I съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов республики Таджикистан. - Душанбе 10-11 октября. - 2001. - С. 302-303 (в соавт. с Артыковым К.П. и др.).

14. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей // Ж. Известия Академии наук Республики Таджикистан, отделение биологических и медицинских наук. - 2001. - № 3(144). - С. 23-28 (в соавт. с Усмановым Н.У., Артыковым К.П. и др).

15. Способ прогнозирования двигательных функций при хирургическом лечении последствий повреждения срединного и локтевого нервов // Актуальные вопросы реформы здравоохранения Таджикистана. Материалы VII научно-практической конференции ТИППМК. - Душанбе, 2001. - С. 70-71 (в соавт. с Курбановым З.А.).

16. Использование сегмента локтевого нерва для пластики срединного при последствиях тяжелых их повреждений // Материалы I (V) Международного симпозиума по проблемам микрохирургии. - Москва. - 19-20 декабря 2001. - С. 50-51 (в соавт. с Курбановым З.А. и Маликовым М.Х.).

17. Анализ ошибок и осложнений, допущенных на этапах оказания медицинской помощи, больным с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей // Сборник научных статей. 49-я научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино, часть II " Вопросы теоретической и клинической медицины. - Душанбе. - 2001. - С. 357-362 (в соавт. с Курбановым З.А.).

18. Результаты лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов у детей // Сборник научных статей. 49-я научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино, часть I "Адаптация, Стресс, Здоровье. ". - Душанбе. - 2001. - С. 47-51 (в соавт с Курбановым З.А.).

19. Результаты хирургического лечения застарелых повреждений срединного и локтевого нервов // Сборник научных трудов ТГМУ. - 2002. - С. 234 (в соавт. с Курбановым З.А. и Камоловым A.C.).

20. Трудности диагностики повреждений нервов конечностей у детей // Ж.Здравоохранение Таджикистана. - № 1,- 2002. - С. 25-27 (в соавт. с Раджабовым А.М. и Ходжамурадовым Г.М.).

21. Хирургия огнестрельных повреждений магистральных нервов конечностей // Материалы IV Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. -Ярославль. - 8-11 июня, 2003. - С. 242-243 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

22. Определение показаний к способам реконструктивно-восстановительных операций при повреждениях сосудистно-нервных пучков верхних конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - Москва, 2004. - № 4 - С. 158-159 (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М и др.).

23. Травматические повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей // Сборник статей, посвященный 40-летию РКБ им. Дьякова с международным участием " Актуальные вопросы клинической медицины. -Душанбе, 2004,- С. 77-80 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

24. Хирургическая реконструкция облитерации магистральных артерий верхних конечностей вследствие травматических повреждений сосудисто-нервных пучков // Журнал Известия Академии наук Республики Таджикистан, отделение биологических и медицинских наук. - 2004. - № 1-2 (151). - С. 12-15 (в соавт. с Курбановым З.А. и др.).

25. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей в неспециализированных учреждениях и их влияние на конечный результат специализированного хирургического лечения // Материалы 2-ой республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием.

- Худжанд, 2004 - С. 107 (в соавт. с Курбановым З.А. и др.).

26. Электронейро-миографическое исследование повреждений нервных стволов конечностей // Ж. Здравоохранение Таджикистана. - 2004. - № 3. - С. 50

- 53 (в соавт. с Каримзаде Г.Дж. и др.).

27. Причины неудовлетворительных исходов хирургического лечения при травмах нервов верхних конечностей // Сборнык научных трудов. - Москва, 2004 - С. 32 - 33 (в соавт. с Курбановым З.А. и Маликовым М.Х.).

28. Ошибки и опасности хирургии сочетанных повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей // Материалы 15-й (XIX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -Петрозаводск-Кондолога, 1 - 4 июля 2004. - С. 149-150 (в соавт. с Курбановым З.А. и Камоловым A.C.).

29. Врачебные ошибки при диагностике и лечении повреждений нервов верхних конечностей // Ж. Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - № 1-2. - С. 30 - 33 (в соавт. с Курбановым З.А. и др.).

30. Проблемы хирургического лечения больных с последствиями повреждений нервов верхних конечностей // Материалы республиканской

научно-практической конференции хирургов и травматологов. - Турсунзаде. -2006. - С. 22-23 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

31. Плановые реконструктивные операции на поврежденных сухожилиях сгибателей пальцев кисти // Материалы республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов. - Турсунзаде. - 2006. - С. 24-25 (в соавт. с Курбановым У.А. и др.).

Рационализаторские предложения

1. Способ аутонервной пластики с использованием тыльной ветви локтевого нерва // Рационализаторское предложение № 1520 от 2.06.94г (в соавт. с Ходжамурадовым Г.М. и Маликовым М.Х.).

2. Способ уменьшения вторичных диастазов нервных стволов при огнестрельных их перерывах // Рационализаторское предложение № 1842 от 11.03.99г (в соавт. с Раджабовым A.M., Артыковым К.П.и Ходжамурадовым Г.М.).

3. Способ многопучковой аутонервной пластики // Рационализаторское предложение № 1841 от 11.03.99г (в соавт. с Курбановым З.А., Аминулло М.Э.и Артыковым К. П.).

4. Способ предотвращения тромбоза восстановленной артерии предплечья // Рационализаторское предложение № 1848 от 19.04. 99г (в соавт. с Курбановым У.А. и Курбановым З.А.).

5. Способ наложения сухожильного шва// Рационализаторское предложение № 1906 от 27.04.00г (в соавт. с Раджабовым A.M. и Курбановым У.А.).

6. Способ прогнозирования двигательных функций при хирургическом лечении последствий повреждений срединного и локтевого нервов // Рационализаторское предложение № 1977/ Р. 6.05.01г от 28.05.01г (в соавт. с Курбановым У.А. и Ходжамурадовым Г.М.).

РЕЗЮМЕ

Давлятов A.A. Хирургическое лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов Кандидатская диссертация (14.00.27) - хирургия

Обобщен опыт хирургического лечения 120 больных с последствиями одновременного повреждения срединного и локтевого нервов и установлено, что такие повреждения составляют 23,6% всех последствий повреждений нервов верхней конечности. Последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов рассмотрены как одно из своеобразных повреждений верхней конечности (синдром денервированной кисти) с характерными для него клиническими проявлениями. Разработан и внедрен коэффициент застарелости повреждений срединного и локтевого нервов, для определения которого предложена номограмма. Предложен модифицированный способ операции Zancolli при гиперэкстензионной деформации основных фаланг одновременно всех длинных пальцев. Учитывая, что последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов сопровождаются также повреждением множества других соседствующих структур, разработаны критерии оценки отдаленных результатов по функциональному состоянию кисти в целом. Полученные результаты свидетельствовали о высокой степени регенерации аксонов, несмотря на что полное восстановление функции нервов не отмечено. Отдаленные результаты в большинстве случаях показали субоптимальное восстановление функций кисти после хирургического лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов.

Стр.-123. Рис.-24. Табл.-17. Библ.-129.

ХУЛОСА

Давлатов A.A. Табобати чаррохии окибатхои осеби якбораи асабхои медианус ва улнарис Рисолаи кандидата (14.00.27) - чаррохй Табобати чаррохии окибатх,ои осеби якбораи асабхои медианус ва улнарис дар 120 бемор чамъбаст намуда, муайян карда шудааст, ки чунин осебхо 23,6% хамаи окибатхои осеби асабхои андомхои болоиро ташкил медиханд. Окибатхои осеби якбораи асабхои медианус ва улнарис хамчун яке аз осебхои хусусият доштаи андоми болой (синдроми панчаи дасти

денерватсияшуда) бо нишонахои ба у хос шинохта шудааст. Коэффисиенти кухнашавии осеби асабхои медианус ва улнарис такмил ва тадбик карда шуда, барои муайян кардани он номограмма пешниход карда шудааст. Усули таъгирдодашудаи амалиёти Zancolli барои ислохи деформатсияи гиперэкстензиявии якчояи фалангахои асосии ангуштони II-IIi-IV-V панча пешниход шудааст. Бо дарназардошти он, ки окибатхои осеби якбораи асабхои медианус ва улнарисро хамчунин осеби як катор дигар структурахои хамрадиф хамрохй мекунанд, критерияхои баходихии натичахои дур аз руи фаъолияти умумии панча, такмил дода шудааст. Натичахои ба даст овардашуда дар бораи дарачаи баланди сабзиши аксонхо шаходат доданд, вале ба ин нигох, накарда баркароршавии пурраи фаъолияти асабхо мушохида нашуд. Натичахои дур дар аксарияти холатхо баркароршавии субоптималии фаъолияти панчаи дастро нишон доданд.

Сах. - 123. Раем - 24. Чадв. - 17. Адаб. - 129.

SUMMARY

Davlatov A. A. The surgical treatment of consequence of combined median and ulnar nerve injuries.

Candidate dissertation (14.00.27) - surgery.

The experience of the surgical treatment of 120 patients with consequence of combined median and ulnar nerve injuries is study and is realized that such injuries make 23,6% from all co'nsequence of the nerve injuries of upper extremity. The Consequences of combined median and ulnar nerve injuries are considered as one of the typical injuries of upper extremity (the syndrome of hand denervation) with its clinical symptoms. Is designed and introduced the factor of old injuries of median and ulnar nerve, for determination which is offered the nomogramm. Is offered the modified method of Zancolli operations by hyperextensions deformity the proximal phalanxes of all long fingers. Considering that consequences of combined median and ulnar nerve injuries are accompanied also ensemble other nearby structures injury, is designed rating criteria of the functional results by whole function of the hand. The received results showed high degree of the axon regenerations, but the full recovering of nerve functions is not noted. The functional results in majority events have shown the suboptimal recovery of the hand function after surgical treatment of consequence of combined median and ulnar nerve injuries.

Pages -123. Pictures 24. Tables -17. References - 129.

в печать 15.03.2007 г Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл.печ.л.2,0. Заказ № 0117 Тираж 100 экз. ПОО «Эскада»

Оглавление диссертации Давлятов, Абдумалик Абдулхакович :: 0 ::

Введение

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава И. ХАРАКТЕРИСТКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинические наблюдения

2.2. Методы исследования

2.2.1. Особенности клинических проявлений последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов

2.2.2. Дополнительные методы исследования

ГЛАВА IH. ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ОДНОВРЕМЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ

3.1. Хирургическая тактика в зависимости от уровня и сроков повреждения |

3.2. Хирургическая тактика в зависимости от степени повреждения нервных стволов

3.3. Особенности последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов на уровне плеча

3.4. Особенности последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов на уровне предплечья

3.5. Хирургическая тактика при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ОДНОВРЕМЕННОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ

4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения

4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения одновременных повреждений срединного и локтевого нервов

4.2.1. Степень восстановления функции нервов в зависимости от уровня повреждений и вида оперативного вмешательства 80 4.2.2. Оценка функциональных результатов хирургического лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов

Введение диссертации по теме "Хирургия", Давлятов, Абдумалик Абдулхакович, автореферат

Актуальность проблемы. Последствия одновременного повреждения срединного и локтевого нервов является тяжелой травмой верхней конечности, которая ведет к глубокой инвалидизации пациентов. Если инвалидность при повреждении срединного нерва составляет 20%, а после повреждения локтевого нерва - 41%, то при одновременном повреждении срединного и локтевого нервов она возникает у 76% пострадавших (Bruyns C.N., 2003).

Лечение повреждений нервов верхних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее трудных проблем реконструктивной хирургии. Несмотря на использование микрохирургической техники, моторная и сенсорная функций кисти после таких травм часто бывает разочаровывающей [Lundborg G., Dahlin L.B. 1995; Кубицкий А.А., 2002; Ruijs А.С. 2005]. Наибольшие трудности возникают при лечении последствий повреждения срединного и локтевого нервов. Особенно сложным является лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, сочетающиеся с повреждением множества сухожилий и магистральных сосудов, когда резервные возможности для произведения реконструктивных операций, оказываются значительно ограниченными.

Исследованиями ряда авторов установлено, что результаты лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов зависят от возраста больного, уровня повреждения верхней конечности, срока прошедшего после первичной травмы и степени денервационных изменений в собственных мышцах кисти. Однако, в литературе нет объективных критериев определения застарелости повреждения, четко разработанной хирургической тактики и объема хирургического вмешательства в зависимости от давности травмы и степени вторичных денервационных изменений [Koller R., 1997; Белоусов А.Е., 1998; Ertem К., 2005; Ozdemir Н.М., 2004].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, что побудило нас предпринять настоящее исследование.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

Научная новизна работы.

1. Изучена частота последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов среди всех последствий повреждений нервов верхней конечности, описаны клинические особенности в зависимости от уровня повреждений нервов и, сопутствующих повреждений соседних анатомических структур.

Практическая значимость.

Предложенный нами способ определения застарелости повреждений позволяет определить хирургическую тактику лечения последствий одновременных повреждений срединного и локтевого нервов. Разработанный способ аутонервной пластики при повреждении нервов на уровне нижней трети предплечья с использованием тыльной ветви локтевого нерва, расширяет возможности забора аутонервных трансплантатов, и позволяет взять трансплантат в пределах основной раны. Предложенный способ сухожильного шва при дефектах поврежденных сухожилий способствует выполнению аутосухожильной пластики без деформации линии шва при разных диаметрах трансплантата и восстанавливаемого сухожилия. Разработан и внедрен способ уменьшения вторичных диастазов при огнестрельных повреждениях нервов, когда реконструкция нервных стволов откладывается на плановое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Последствия одновременных повреждений срединного и локтевого нервов необходимо рассматривать как один из самых тяжелых вариантов повреждений нервов верхних конечностей, приводящие к синдрому денервированной кисти, и, следовательно, к инвалидности пациента. Данная патология составляет 23,6% всех случаев последствий повреждений нервов верхних конечностей.

2. При последствиях повреждений срединного и локтевого нервов необходимо добиваться реиннервации кисти во всех случаях путем наложении шва нерва, аутонервной пластики или транспозиции нерва.

3. Для определения застарелости повреждений нервных стволов необходимо использовать разработанную нами прогностическую номограмму, которая позволяет определить показания к выполнению сухожильно-мышечной транспозиции. 4. В случаях застарелых повреждений срединного и локтевого нервов гиперэкстензионную деформацию длинных пальцев следует устранить модифицированным нами способом операции Zancolli. При выполнении аутосухожильной пластики предложенный способ наложении сухожильного шва позволяет получить лучшие результаты. Внедрение результатов работы. Основные положения и разработки исследования внедрены в хирургическую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии г. Душанбе, Республиканского хозрасчетного научного учебно-производственного центра восстановительной хирургии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2005), объединенном заседании общества хирургов Таджикистана (2003); Международном конгрессе по реконструктивной хирургии, включая боевых повреждений (Тегеран, Иран, 1996), III съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2000), II Республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2004), Республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов (Турсунзаде, 2006).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 31 научная работа, получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов"

ВЫВОДЫ

1. Среди последствий травм нервов верхней конечности на долю одновременного повреждения срединного и локтевого нервов приходится 23,6%, которые сочетаются с повреждением ствола или поверхностной ветви лучевого нерва в 13,3% случаях. Протяженные дефекты нервных стволов были у 12,5%, а нарушение магистрального кровотока у 26,7% пациентов.

3. При последствиях одновременного повреждения срединного и локтевого нервов, когда имеются значительные дефекты нервных стволов, хирургическая тактика должна быть направлена для достижения, как минимум, защитной чувствительности и грубого захвата кисти, поэтому оправданным является двухэтапная аутонервная пластика или невротизация в сочетании с сухожильно-мышечной транспозицией.

4. Результаты хирургического лечения последствий одновременного повреждения срединного и локтевого нервов зависели от степени реиннервации и функционального состояния кисти. Лучшие функциональные результаты отмечены при восстановлении чувствительности до степени S4 и двигательных функций М2(3-4) у 38,2%. Неудовлетворительные функциональные результаты отмечались у 9,8% больных с восстановлением чувствительности до степени S2 и движений М2(0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При застарелом, одновременном повреждении срединного и локтевого нервов для устранения гиперэкстензионной деформации основных фаланг длинных пальцев, оптимальным является модифицированный способ операции Zancolli.

5. При сопутствующем повреждении плечевой артерии или одновременном повреждении лучевой и локтевой артерий, наряду с реконструкцией срединного и локтевого нервов, показано восстановление магистрального кровотока.

110

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Давлятов, Абдумалик Абдулхакович

1. Абрамян А.В., Хамраев Ш.Ш. О хирургическом лечении застарелых повреждений периферических нервов предплечья и кисти // Ортопедия и травматология.-1991.- № 6.- С.14-16.

2. Акимов Г. А., Одинак М.М., Живолупов С.А. и др. Механизмы повреждения нервных стволов при огнестрельных ранениях конечностей // Военно-медицинский журнал. 1993.- № 9. - С.34-36.

3. Аминулло М.Э. Неотложная микрохирургическая реконструкция СНП верхних конечностей // Автореферат дисс. канд. мед. наук. 1994. - 20 с.

4. Афанасьев Л.М., Козлов А.В., Якушин О.А. Некоторые спорные вопросы тактики лечения больных с повреждением периферической нервной системы // Травматология и ортопедия России. 1998. - № 2. - С.24-27.

5. Ахметов К. К. Современное состояние микрохирургической коррекции травм нервов, сосудов и сухожилий конечностей у детей и подростков // Хирургия Казахстана.- 1997. № 1. - С. 71-78.

6. Багиров Б. Р. Клиника и лечение травматических повреждений локтевого нерва // Вопросы травматологии и ортопедии. 1984. — № 21. - С. 47-52.

7. Бабчин И.С. и Голъдберг Д.Г. Отдаленные результаты оперативного вмешательства на периферических нервных стволах // 5-я сессия нейрохирургического совета. М. JI. - 1940. - С. 157-159.

8. Белоусов А. Е. Микрохирургия периферических нервов // Вестник хирургии. -1983.-№ 1.- С.147-149.

9. Белоусов А.В., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии,- JI. Медицина.- 1988,- 224 с.

10. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.-СПб.: Гиппократ, 1998.-744 с.

11. Берснев В.П. Исходы микрохирургических операций при повреждений нервов // Ортопедия и травматология. 1987.- № 6,- С. 19-23.

12. Бирючков Ю.В. Микрохирургия при травматических повреждениях нервов конечностей // Диагностика и лечение политравм. Ленино - Кузнецк. — 1999. - С. 222.

13. Богов А. А. Микрохирургия в лечении необратимых повреждений мышц предплечья. Автореферат дисс. канд. мед. наук. - 1988. - С. 140.

14. Борода Ю.И., Говенько Ф.С. Способ и устройство для выделения и отсечения икроножного нерва, используемого при аутонейропластике // Ортопедия и травматология. 1990. - № 7.- С. 41-42.

15. Брянцев Л. Н. Неврогенные постгравматические деформации кисти и их лечение // Труды ленинградского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. № 13. - 1976. - С.75-85.

16. Бурлицкий А.П., Протас Р.Н., Кулак Т.М. Опыт хирургического лечения травм нервных стволов в позднем периоде // Периферическая нервная система. 1979.-№ 2. - С. 168-173.

17. Волкова А. М. Восстановительная хирургия кисти при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов: на уровне дистальной трети предплечья, лучезапястного сустава и карпального канала // Автореферат дисс. канд. мед. наук. 1978. - 42 с.

18. Голубев В. Г., Крупаткин А. И., Меркулов М. В. и др. Новые подходы к диагностике и хирургическому лечению туннельных синдромов верхней конечности // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.- 2002. № 4.- С. 55-59.

19. Гончаренко И.В. Хирургическое лечение повреждений нервов кисти и пальцев в отдаленные сроки после травмы: Автореферат дисс. канд. мед. наук. 1979. - 18 с.

20. Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов JL, 1981.302 с.

21. Гришин И. Г, Ширяев Г. Н., Уратков Е. Ф. Сроки оперативного лечения деформаций кисти при последствиях травм срединного и локтевого нервов // Травматология и ортопедия.- 1986. -№ 5,- С. 22-24.

22. Гришин И. Г., Ширяев Г. Н., Полотнянко В. Н. Сухожильно-мышечная транспозиция при лечении последствий травм срединного, локтевого и лучевого нервов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.-1998.-№ 4.-С. 23-26.

23. Губко А. А., Беспалъчук П. И., Волков В. Ф. Хирургическое лечение повреждений сухожилий длинного сгибателя большого пальца кисти // Ортопедия. 1990.-№ 7. - С.16-18.

24. Губов Ю. П., Бландинский В. Ф., Комаревцев В. Д. Морсова М. Н. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти у детей // Ортопедия и травматология. 1986.- № 5. - С. 9 - 12.

25. Данилов А. А., Щитов В. С., Кочергина И. В. Интраоперационная и морфологическая характеристика повреждений срединного и локтевого нервов у детей // Ортопедия и травматология.- 1978. № 2. - С. 15-19.

26. Дрюк Н. Ф., Галия С. П., Лисайчук Ю. С. и др. Ауто- и аллонейропластика периферических нервов // Клиническая хирургия. 1984. - Т. 57. - № 12. -С. 14-16.

27. Дубров Я. Г., Закс X. О. Тактика хирурга при повреждениях сгибательной поверхности предплечья // Хирургия. 1989. - № 1. - с. 5 - 9.

28. Жестовский В. К. Клинические данные в оценке периферического кровообращения верхних конечностей при травме нервов // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Курск, 1975. -24 с.

29. Иванов А. О. Ошибки на догоспитальном этапе в лечении больных с травмой периферических нервов // Ортопедия, травматология, протезирование.- 1986. № 12. - С.11-13.

30. Ионеску Д., Ионеску А. Результаты микрохирургического сшивания более чем 200 нервов //Междунар.журнал пласт, хирургии.-1984.- 46(3).- с .164-179.

31. Ионеску Д. Выводы из микрохирургии периферических нервов // Междунар. журнал пластич. хирургии.- 1988.- 30(4).- с. 213-217

32. Ъ А. Корякин А. М., Барсуков А. Б. Основные пути улучшения результатов лечения сочетанной травмы магистральных сосудов конечностей // Вестник хирургии. 1987.- № 8.- С. 71.

33. Кафаров Ф. М. Хирургическая тактика при тяжелых сочетанных повреждений предплечья и кисти // Ортопедия и травматология. 1991. - № 12. - С. 54 - 59.

34. Коптелин А. Ф., Тер-Егиазаров Г. М., Меркулов В. К, Коростылева И.С. Особенности восстановительного лечения после СМТ у детей с последствиями повреждений периферических нервов // Ортопедия и травматология. 1989. - № 2.- С.29 - 34.

35. Коршунов В. Ф., Лазарев А. А., Германов В. Б. Реконструктивно-восстановительное лечение дефектов и контрактур кисти и предплечья // Хирургия. 1986.- № 11.- С. 38-43.

36. Краснов А.Ф., Чернов А. П. Клинические аспекты сухожильно-мышечной пластики // Ортопедия. -1991.- № 3.- С. 46 52.

37. Крупаткин А. И. Обоснование тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных при длительных оперативных вмешательствах с использованием микрохирургической техники // Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1999. - 47 с.

38. Кубицкий А. А. Хирургическое лечение повреждений периферических нервов верхней конечности методами тракционного удлинения и аутонервной пластики // Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань., 2002.- 24 с.

39. Лапин В. В. Сравнение некоторых систем оценок восстановления поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти // Травматология и ортопедия. 1991. - № 6.- С. 68-71.

40. Лисайчук Ю. С. Совершенствование микрохирургической техники операций и методик лечения больных с последствиями травм нервов верхних конечностей //Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1988. - 18 с.

41. Лисайчук Ю.С. Функциональная трансплантация мышц // Проблемы микрохирургии I (V) международный симпозиум,- Москва, 2001. С. 17 - 18.

42. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки // Медицина и физкультура. София, 1981. - 255 с.

43. Меркулов В.Н., Уратков Е.Ф., Горохова Г. П. Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения посттравматических нейрогенных деформаций конечностей у детей // Ортопедия и травматология. 1989. - № 4.- с. 38-41.

44. Мещерякова Т'. И. Комплексное лечение последствий травм конечностей, осложненных повреждением периферических нервов // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 1996. - 24 с.

45. Миндерис М. В. Пересадка васкуляризированных трансплантатов нервов. -Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 1988. - 27 с.

46. Нелин Н. И. Клинико-анатомическое обоснование методики оппонентопластики червообразными мышцами у больных с застарелымиповреждениями сухожилий и нервов предплечья // Автореф. дисс. канд. мед. наук.- 1999.- 20 с.

47. Пинчук Б. Д. Предплечье, как донорская область для аутопластики сложными кожными лоскутами на сосудистой ножке // Автореф. дис. канд. мед. наук.- 1989.- 23 с.

48. Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы // Руководство для врачей. Москва, 1989. - 464 с.

49. Пулатов А.С., Никофоров А.С. Неврология. Учебник для студентов медицинских институтов. 2-е издание. Душанбе, Маориф.- 1990.- 616 с.

50. Пято Э.И., Баранов Н.А., Золотых А.В. и др. Современный подход к вопросу реабилитации больных, перенесших травму верхней конечности // Проблемы микрохирургии. I (V) Международный симпозиум, Москва. 2001.-С. 80-81.

51. Райе Р. Э. Восстановительные операции при нарушении оппозиции большого пальца кисти // Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1970. - 26 с.

52. Саакян А. Б., Ягджян Г. В., Барбакадзе А. Б. Случай использования большого сальника в общем плане реконструкции верхней конечности // Проблемы микрохирургии. I (V) международный симпозиум. Москва, 2001.- С.29 - 31.

53. Тиляков Б. Диагностика и оперативное лечение повреждений локтевого нерва. Автореф. дис. канд. мед. наук. - 1971. - 17 с.

54. Ширяев Г. Н., Кафаров Ф. М. Комбинированное оперативное лечение застарелых повреждений срединного и локтевого нервов // Ортопедия и травматология. 1990. - № 7.- С. 22 - 25.

55. Шукри А. А. Клиника и лечение повреждений нервов при переломах костей верхних конечностей // Автореф. дис. канд. мед. наук. 1999. - 20 с.

56. Щудло Н. А., Щудло М. М., Шамара А. В. и др. Типы коаптации пучков нервных волокон и результативность шва нерва // Вестник хирургии. 2003.-№ 4.- С. 30 - 33.

57. Эсбери А. К., Джилиатта Р. У. Заболевания периферической нервной системы. Москва, 1987. - 351с.

58. Adams J., Wood V. Е. Tendon Transfer for Irreparable Nerve Damage in the Hand // Orthopedic Clinics of North America. -1981. Vol. 12, 2. - P. 403 - 432.

59. Birch R, Ahan P. Peripheral nerve repairs and their results in children // Hand Clin. Nov., 2000. - 16 (4). - P. 579 - 595.

60. Buchberger W., Judmaier W., Birbamer G. M. et. al. Carpal tunnel syndrome diagnostic with high-resolution sonography // American Journal of Roentgenology. 1992. - Vol. 159. - P. 793 - 798.

61. Brunelli G. A., Battiston В., Vigasio A. et. al. Bridging nerve defects with combined sceletal muscle and vein conduits // Microsurgery. 1993. - Vol. 14 (4).- P. 247-251.

62. Bruyns C.N., Jaquet J.B., Schreuders T.A. et. al. Predictors for return to work in patients with median and ulnar nerve injuries // J. Hand Surgery. Jan., 2003. -Vol. 28. -№ 1.- P. 28-34.

63. Buck-Gramcko D. Wiederherstellung durchtrennter peripherer Nerven// Handchirurgie.-1971.- Bd.15.- № 1. S. 55-63.

64. Cameron В. M. Occlusion of the Ulnar Artery With Impending Gangrene of the Fingers. Relieved by Section of the Volar Carpal Ligament // J. Bone Surg. 1954.- Vol. 36 A.- P. 406 408.

65. Chassard M., Pham E., Comtet J.J. Two-point discrimination tests versus functional sensory recovery in both median and ulnar nerve complete transactions // J. Hand Surgery. Dec., 1993. - Vol. 18. - № 6. - P. 790-796.

66. Daneyemez M., Solmaz I., Izci Y. Prognostic factors for the surgical management of peripheral nerve lesions // Tahoku J. Exp. Med. Mar., 2005. Vol. 205. - № 3. -P. 269-275.

67. Dooley T. W., Welsh C. F., Rucket Ch. L. Noninvasive Assessment of Microvessels with the Duplex Scanner // J. Hand Surgery. 1989. - 14 A. - P. 670-673.

68. Ehni B. L. Treatment of traumatic peripheral nerve injury // Am. Fam. Physician. -1991.-Мат., 43 (3). P. 897 - 905.

69. Green P.D. Operative Hand Surgeiy.- New York.- 1982. Vol. 2.- p. 915- 1109

70. Hall G., Van Way C., KungF., Compton Allen M. Peripheral nerve elongation with tissue expansion techniques // J. Trauma. 1993. - Vol 34 (3).- P. 401 - 405.

71. Happak W. und andere. Nervenkoaptation mit dem СОг-Laser im Milliwattbereich // Handchir., Mikrochir., PlastChir. 1998. - Heft 2. - S.116 -121.

72. Hatano E. A Comparative Study on Primary and Secondary Nerve Repair // Plastic and Reconstructive Surgeiy. -1981. Vol. 68, 5.- P. 760 - 767.

73. Jabaley M. E. Technical Aspects of Peripheral Nerve Repair // J. Hand Surg.-1984.- Vol.9 A.-P. 14-19.

74. Jaquet J.B., Luijsterburg A.J., Kalmijn S et al. Median, ulnar and combined median-ulnar nerve injuries: functional outcome and return to productivity // J. Trauma. Oct, 2001. - Vol. 51. - № 4. - P. 687-692.

75. Jones L. A. The Assessment of Hand Function: A Critical Review of Techniques // The Journal of Hand Surgeiy.- 1989. 14 A, 2. - Pt 1. - P. 221-228.

76. Kawai H. et. al. // A comparative experimental study of vascularized and nonvascularized nerve grafts. J. reconstr. mikrosurg. -1990. - Vol. 6. - № 3. - P . 255-259.

77. Kim D.H., Han K., Tiel R. L., Murovic J. A., Kline D. G. Surgical outcomes of 654 ulnar nerve lesions // J. Neurosurgery. Jan. 2004. - Vol. 100. - № 1. - P. 168.

78. Koller R., Rath Th., H.Benditte-Klepetko., Eberhard D., Millesi H. Ergebnisse der Kontinuitaetswiederherstellung periphere Nerven im Kindes und Jugendalter // Handchir., Mikrochir., Plast.Chir. - 1998. - Heft 2. - S.109 - 115.

79. Koller R, Rab M., Todoroff B.P., Neumayer Ch., Haslik W., Stoehr H.G., Frey M. Der Einfluss der Transplantatlaenge auf das funktionelle und morphometrische

80. Ergebnis der Nerventransplantetion Eine experimentelle Studie // Handchir.Mikrichir.Plast.Chirurgie. - 1998.- Vol.30. - Heft 5. - S. 306-311.

81. Krupp S. Plastische Chirurgie. Klinik und Praxis Landsberg. - 5.Erg.Lfg.4/1997.

82. Kugelberg E., Edstrom L., 1980. Abbruzzesc M. Mapping of motor units experimental reinnervated rat muscle // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1980.-V. 33.-P. 319.

83. Kumar B.A., Tolat A.R., Threepuranen G., Jones B. The role of magnetic resonance imaging in late presentation of isolated injuries of the flexor digitorum profundus tendon in the finger // J. Hand Surgery. 2000. - Vol.25 В - № 1. P. 9597.

84. Lundborg G., Rosen В., Dahlin L., Holmberg J., Rosen I. Tubular repair of the median or ulnar nerve in the human forearm: a 5-year follow-up // J. Hand Surgery. Apr., 2004. - Vol. 29. - № 2. - P. 100- 107.

85. Lutz B.S., Chuang D.C.C., Hsu J.C., Ma S.F., Wei F.C. Selection of donor nerves- an important factor in end-to-side neurorrhaphy, Brit.J.Plast.Surgery. 2000. -Vol.53. - P. 149-154.

86. Mackinnon S. E., Novak С. В., Myckatyn T.M., Tung Т.Н. Results of reinnervation of the biceps and brachialis muscles with a double fascicular transfer for elbow flexion // J. Hand Surgery. Sep., 2005. - Vol. 30. - № 5. - P. 978-985.

87. Mackinnon S.E., Dellon A.L. Surgery of the peripheral nerve.- New York.- 1988.

88. Marsh D., Barton N. Does the use of the Operation Microscope Improve the results of Peripheral Nerve Suture? // J. Bone Joint Surgery. August, 1987.- P. 625 - 630.

89. Martini D., Наг EL, McPhee J., Lucente F. Rapid intraoperative facial nerve expansion // Otolaiyngol.Head-Neck Surgery. 1996. - Vol. 114 (4). - P. 305312.

90. Masear V. R., Colgin S. The treatment of epineural scarring with allograft vein wrapping // Hand clinics. 1996. - Vol. 12. - P. 773-779.

91. Matloub H.S., Dzwierzynski W.W., Erickson S., Sanger R., Yousif J., Muoneke V Magnetic resonance imaging scaning in the diagnostic of zone 2 flexor tendon rupture // Journal of Hand Surgery. 1996 - Vol. 21 A. - P. 451 - 455.

92. McCallister W., Tang P. and Truble Th. Is end-to-side neurorrhaphy effective? A study of axonal sprouting stimulated from intact nerves // J. Reconstructive Microsurgery. 1999. - Vol. 15. - P. 597 - 603.

93. McQuarried I.G. Peripheral Nerve Surgery // Neurol. Clin. 1985.- Vol. 3,2.- P. 453 -466.

94. Meiners P.M., Coert J.H., Robinson P.H., Meek M.F. Impairment and employment issues after nerve repair in the hand and forearm // Disabil Rehabil. Jun., 2005.-Vol. 27.-№ 11.-P. 617-623.

95. Millesi H. Nerve Grafts: Indications, Techniques and Prognosis. In Omer G. E. Jr., Spinner M.: Management of Peripheral Nerve Problems. Philadelphia. 1980.-P. 410-430.

96. Okamoto M., Abe M., Shirai H., Ueda N. Morphology and dynamics of the ulnar nerve in the cubital tunnel // J. Hand Surgery. 2000. - Vol. 25 В. - № 1. P.85 - 89.

97. Ozdemir H.M., Biber E., Ogun T. The results of nerve repair in combined nerve-tendon injuries of the forearm // Ulus Travma Derg. Jan., 2004. - Vol. 10. № 1.-P. 51-56.

98. Ozkan Т., Ozer K., Gulgonen A. Restoration of sensibility in irreparable ulnar and median nerve lesions with use of sensory nerve transfer: long-term follow-up of 20 cases // J. Hand Surg. Jan. 2001. - Vol. 26. - № 1. - P. 44-51.

99. Penkert-G. Periphere Nervenverletzungen Aktueller Behandlungsstandard // Neurochir. - 1993. - Vol. 54 (2). - S. 47 - 51.

100. Poza J.J. Comparison of mixed latency of ulnar and median nerve between wrist and elbow as diagnostic test of ulnar neuropathy in elbow // Neurologia. -Mar., 2005. Vol. 20. - № 2. - P. 65-70.

101. Renner A., Cserkuti F., Hankiss J. Late results after nerve transplantation on the upper extremities // Handchir. Microchir. Plast. Chir. Feb., 2004. - Vol. 36. - № 1.-P. 13-18.

102. Roganovic Z. Missile-caused median nerve injuries: results of 81 repairs // Surg. Neurol. May, 2005. - Vol. 63. - № 5. - P. 410-418.

103. Roganovic Z. Missile-caused ulnar nerve injuries: outcomes of 128 repairs // Neurosurgery. Nov, 2004. - Vol. 55. - № 5. - P. 1120- 1129. :

104. Rosen В., Bjorkman A., Lundborg G. Improved sensory relearning after nerve repair induced by selective temporary anaesthesia a new concept in hand rehabilitation // - J. Hand Surgery. - Apr., 2006. - Vol. 31. - № 2. - P. 126-132.

105. Ruch D.S., Spiner R.M., Komau L.A. et al. The histological effect of barrier vein wrapping of peripheral nerves // J. Reconstruc. Microsurgery. 1996.- Vol. 12.-P. 291 -295.

106. Sames M., Benes V. Results of regenerayion after peripheral nerve injuries // Rozhl. Chir. 1993.-Vol 72 (8).-P. 347 - 351.

107. Samii M. Die operative Wiederherstellung verletzter nerven// Langenbeck's Arch. Chir.- 1972.- Bd. 332.- S. 355-362.

108. Shibata M.Tsai T.M., Firrell J., Bredenbach. II Experimental comparison of vascularized and nonvascularized nerve grafting.- The J.of Hand Surg.- 1988.-Vol. 13 A.-№3.-P. 358-365.

109. Saur K., Bartos R., Sames M. Results of reinnervation after peripheral nerve repair by a microsurgical technique used in 1996-1998 // Acta Chir. Orthop. Traumotol. Cech. 2004. Vol. 71. - № 5. - P. 297-302.

110. Seddon H.J. Nerve grafting and other unusual forms of nerve repair.- In: Peripheral Nerve Injuries. London.- 1954.- P. 389-415.

111. Smith J.W. Microsurgery of peripheral Nerves // Plast. Reconstr. Surg.- 1964.-Vol.33. № 4.- P. 317-329.

112. Sparmann M. Stellenwert verschidener Nahtmaterialen bei der Defektueberbruekung peripherer Nerven // Handchir. Mikrochi. Plast. Chirurgie.-1995. Vol. 27 (heft 6). - S.322 - 328.

113. Sunderland S. The restoration of median nerve function after destructive lesions which preclude end-to-end repair// Brain.- 1974.- Vol.97.- P. 1-7.

114. Sunderland S. The Anatomical Foundation of Peripheral Repair Technics // Orthop. Clin. North Am.- 1981. Vol. 12, 2.- P. 245 - 266.

115. Sunderland S. Nerve Repair. // J.Hand Surg.- 1984.- Vol. 9A, 1.- p. 1 -3

116. Sunderland S. Nerve Injuries and their Repair. A Critical Appraisal.Churchil Livingstone Edinburgh.- New York.- 1991.

117. SwansonE., Freiberg A., Salter D.R. Radial Artery Infections and Aneurysms after catheterization // J. Hand Surgery. 1990. - 15 A. - 166 - 171.

118. Varitimidis S. E., Riano F., Vardakas D.G. Sotereanos Recurrent compressive neuropathy of the median nerve of the wrist: treatment withautogenous saphenous vein wrapping // J. Hand Surgery. 2000. - Vol. 25 B. - № 3.- P. 271 - 275.