Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Воспалительные заболевания пародонта при синдроме раздраженного кишечника и хроническом неязвенном колите: клинико-микробиологические и морфофункциональные аспекты развития

На правах рукописи

КАРАБУШИНА Яна Геннадьевна

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА И ХРОНИЧЕСКОМ НЕЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ: КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ

14.00.21. - Стоматология 14.00.05. — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научные руководители: заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук профессор Лепилин Александр Викторович; заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Осадчук Михаил Алексеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Михальченко Валерий Федорович;

доктор медицинских наук профессор Шептулин Аркадий Александрович.

Ведущая организация - Воронежская медицинская академия.

Защита состоится «_»_2004 года в_

на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Вейсгейм Л. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания пародонта являются важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Аболмасов Н.Н., 2003]. По данным различных авторов, гингивит и пародонтит выявляются у 40-60% населения европейских стран, и имеет неуклонную тенденцию к росту [Iifan U.M. et al., 2001]. Актуальность изучения этиопатогенетических и диагностических аспектов воспалительных заболеваний пародонта определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, функциональными нарушениями зубочелюстной системы вследствие потери зубов и неблагоприятным влиянием очагов пародонтальной инфекции на организм в целом [Цепов Л.М., Николаев А.И., 2004].

Считая микроорганизмы зубного налета одним из основных этиологических факторов воспалительных заболеваний пародонта, ряд авторов [Цепов Л.М., Николаев А.И., 2003; Горбачева И.А. с соавт., 2004] придает важное значение в развитии и прогрессировании гингивита и пародонтита соматической патологии. Патология пищеварительной системы, определяя снижение неспецифической резистентности организма, способствует негативному воздействию на пародонт имеющейся в полости рта микрофлоры. Высказывается предположение, что количественный и качественный состав микробного пейзажа ротовой полости определяется реактивностью организма [Цепов Л.М., Николаев А.И., 2004].

Одним их важных показателей неспецифической резистентности организма является биоценоз толстой кишки, тесно взаимосвязанный с функциональными и структурными особенностями слизистой оболочки кишечника [Маянский А.Н.,"2000; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 2001]. Это определяет актуальность изучения особенностей развития воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом.

Состояние здоровья современного человека характеризуется снижением иммунной реактивности и повышением частоты острых и хронических заболеваний инфекционно-воспалительной природы. При таких состояниях определяющим этиологическим фактором становятся условно-патогенные возбудители, чаще всего - вирусно-бактериальные ассоциации [Шендеров Б.А., 1998; Simonian К., 2003]. Иммунные нарушения, снижение колонизационной резистентности полости рта способствуют усиленному размножению возбудителей оппортунистических инфекций и вследствие микроэкологического дисбаланса приводят к развитию воспалительно-деструктивных процессов в пародонте [Жукова Л.В., 1999; Прокопенко В.Д. с соавт., 2002].

Функциональное состояние и структура желудочно-кишечного тоакта подвергаются мощному регуляторному

БИБЛИОТЕКА

эндокринной системы. Особое внимание исследователей в последние годы привлекает изучение мелатонина, выполняющего функции организации биологического ритма организма, иммунного контроля и являющегося регулятором клеточного роста [Bubenik G.A., 2002]. В последние годы убедительно доказана роль нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании как патологии пародонта, так и заболеваний толстой кишки [Козлова И.В., 2000; Осадчук М.А. с соавт., 2002; Жуков Н.А. с соавт., 2002].

Всестороннее исследование клинико-инструментальных показателей, количественной характеристики и функциональной организации тучных клеток десны и апудоцитов толстой кишки, продуцирующих мелатонин, в сопоставлении с биоценозом полости рта и кишечника весьма актуально, так как может способствовать дальнейшей разработке патогенетических звеньев возникновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита, а также существенно улучшить качество ранней диагностики и профилактики патологии пародонта.

Цель работы

Разработка критериев формирования и ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом на основании анализа клинических, микробиологических и морфофункциональных данных.

Задачи

1. Определить характерные клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита.

2. У больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита изучить паразитоценозы полости рта.

3. У больных воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом сопоставить клинические проявления активности воспалительно-деструктивных процессов в пародонте с количественной характеристикой тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

4. У больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита изучить показатель неспецифической резистентности - биоценоз толстой кишки.

5. У больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита оценить взаимосвязь между количественной характеристикой апудоцитов толстой кишки, продуцирующих мелатонин, и состоянием микробиоценоза толстой кишки.

6. На основании полученных результатов разработать и обосновать алгоритм комплексного обследования больных синдромом раздраженного

кишечника и хроническим неязвенным колитом с целью ранней диагностики и профилактики воспалительных заболеваний пародонта.

Научная новизна

Впервые определены особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом.

Впервые в стоматологии и гастроэнтерологии определено значение изменений морфофункциональной характеристики тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, у больных воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом для клинико-микробиологических проявлений заболевания пародонта.

Впервые показано значение возбудителей оппортунистических инфекций в формировании воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита.

Определена возможность ранней диагностики и оценки развития воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника по результатам регрессионного анализа, основанного на выделении в зубном налете «маркеров» пародонтита в диагностических концентрациях, индикации Mycoplasma hominis в букальных соскобах, изучения биоценоза толстой кишки и морфометрических показателей тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

Практическая значимость Предложен алгоритм обследования больного синдромом раздраженного кишечника для прогнозирования развития воспалительных заболеваний пародонта. На основании проведенного исследования установлено, что для ранней диагностики, а также при прогнозировании развития воспалительных заболеваний пародонта у больных синдромом раздраженного кишечника необходимо учитывать наличие в зубном налете «маркерных» пародонтолатогенных микроорганизмов в диагностических концентрациях, Mycoplasma hominis в букальных соскобах в диагностических концентрациях, состояние биоценоза толстой кишки и морфофункциоиальную характеристику тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин. Динамическое изучение этих показателей станет основой для дифференцированного подхода к пациентам с заболеваниями толстой кишки и выделения среди них группы лиц высокого риска по развитию воспалительных заболеваний пародоита.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Развитие воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита связано с наличием в зубном налете «маркерных» пародонтопатогенных микроорганизмов в диагностических концентрациях и присутствием на слизистой оболочке полости рта возбудителей оппортунистических инфекций (микоплазм, вирусов, хламидий) или их маркеров. Для воспалительных заболеваний пародонта на фоне хронического неязвенного колита характерно

выявление в букальных соскобах Mycoplasma hominis в диагностических концентрациях.

2. Активность воспалительного процесса в пародонте на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита во многом определяется гиперплазией тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

3. Воспалительные заболевания пародонта в сочетании с синдромом раздраженного кишечника протекают на фоне выраженных нарушений микроэкологии толстой кишки, которые регистрируются в 75% случаев. Хронический пародонтит и генерализованный катаральный гингивит в сочетании с хроническим неязвенным колитом ассоциированы с более глубоким кишечным дисбиозом, выявляемым у всех пациентов.

4. Морфометрический анализ тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, индикация возбудителей оппортунистических инфекций или их маркеров и оценка кишечного биоценоза являются перспективными дополнительными методами обследования больных синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом. Динамическое изучение этих показателей позволяет повысить качество ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта, а также способствует оптимизации профилактических мероприятий и лечебной тактики.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической клиники «Альфа-Дент» г. Саратова, Дорожной Клинической больницы и Дорожной стоматологической поликлиники Приволжской железной дороги.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002); конференции «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, Египет, 2003); 5-м Российском научном форуме «Стоматология-2003» (Москва, 2003); II Общероссийской конференции «Проблемы морфологии (теоретические и практические аспекты)» (Сочи, 2003); 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (май, 2004).

По теме диссертации опубликованы 5 работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 310 источников, из них 124 отечественных и 186 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2001 по 2004 год. Контингент обследованных включает 60 пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и 40 больных хроническим неязвенным колитом (ХНК). Все обследованные пациенты также страдали воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) - хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести. В качестве групп сравнения обследованы 30 больных ВЗП без сопутствующей патологии органов желудочно-кишечного тракта и 30 пациентов с синдромом раздраженного кишечника без клинико-инструментальных признаков патологии пародонта.

При проведении микробиологических исследований полости рта контрольную группу составили 56 человек, при лабораторном исследовании кала - 30 практически здоровых лиц. При выполнении других методов исследования количество отобранных добровольцев было меньше - эндоскопия и морфологические исследования проведены 14 лицам. Указанные различия в количестве обследованных в контрольной группе определяются специфичностью методов диагностики и репрезентативностью результатов, а также экономической целесообразностью.

Возраст обследованных колебался в пределах от 21 до 50 лет. Средний возраст обследованных пациентов основных групп и групп сравнения - 37,4+1,7 года, в контрольной группе - 35,2±1,4 года.

Для объективной оценки состояния тканей пародонта при отборе основной и контрольной групп исключали пациентов с аномалиями положения зубов и прикуса, распространенным кариесом и включенными дефектами зубных рядов. Также исключали пациентов с острыми инфекционными заболеваниями, паразитарными инвазиями, эрозивно-язвенными изменениями пищеварительного тракта, хронической патологией органов дыхания, печени, мочевыделительной системы, острой коронарной патологией, онкологическими заболеваниями любой локализации и лиц, принимавших антибиотики в течение ближайших 6 месяцев.

В диагностике воспалительных заболеваний пародонта использовали классификацию, принятую XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов (1983). Больным проводили комплексное клинико-рентгенологическое

обследование состояния тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен [Cowell I., 1975]; глубину пародонтальных карманов (по ВОЗ, 1989); патологическую подвижность зубов [Fleszar T.J. et al., 1980]. Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону (1965), папиллярно-маргиналыю-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G., I960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Russel A., 1967].

Диагностика синдрома раздраженного кишечника базировалась на классификационных критериях, принятых Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта в Риме, в 1999 г. [Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., 2001; Thompson W.G. et al., 1999]. Верификация хронического неязвенного колита основывалась на классических клинико-эндоскопических и морфологических критериях [Ногаллер A.M., 1992; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001].

Наблюдение за больными проводили по единой программе, включающей общеклиническое обследование, копроскопию, сигмо- или колоноскопию.

Микробиологические исследования реализованы на базе лаборатории клинической микробиологии и вирусологии ММУ «Городская клиническая больница №8» г. Саратова (зав. лабораторией - канд. биол. наук Т.А. Гасанова). Материалом для микробиологического исследования служили зубной налет, содержимое пародонтальных карманов и букальные соскобы.

Выделение и идентификацию бактериальной флоры из полости рта осуществляли согласно приказу МЗ СССР №535 от 22.02.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», «Основным методам лабораторных исследований в клинической лаборатории» (ВОЗ, Женева, 1994 г.).

В соответствии с рекомендациями Т.М. Дунязиной с соавт. (2001) нами были изучены 5 «маркеров» пародонтита с максимальным патогенным потенциалом: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Treponema denticola.

Идентификация выделенных микроорганизмов выполнялась на основании морфологических и культуральных признаков в соответствии с данными «Bergey's manual of Systematic Bacteriology» (1980). Плотность популяции определяли путем подсчета микроорганизмов в 1 г зубного налета, содержимого пародонтальных карманов или кала (КОЕ/г).

Микоплазмы идентифицировали с использованием тест-систем Mycoplasma Duo 62740, производства "Sanofi Diagnostics Pasteur" (Франция), тест-систем для культивирования уреаплазм производства НИИ дерматологии и венерологии АМН Украины и на селективных питательных средах «Уреаплазма-96», «Микоплазма-96» производства НИИ ЭМ им. Пастера, (Санкт-Петербург). Выделенные культуры идентифицировали, используя метод прямой иммунофлюоресценции с поликлональными антителами на тест-системах «УреагениФлоюСкрин», «МикогомоФлюоСкрин», производства АО

«Ниармедик», для дифференциации микоуреаплазм от L-форм бактерий, имеющих сходный рост на агаре.

Индикацию антигенов Chlamydia trachomatis выполняли методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием тест-систем «Хламоноскрин-2» («Ниармедик»).

Для идентификации EBVirus использовали метод непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными мышиными антителами МОА EBV BZF1 Zebra, BZl, Dako и кроличьими антимышиными иммуноглобулинами F 026102 RBA Mouse Ig/FITC - ICC, Dako corporation, США.

Идентификацию CMVirus проводили непрямой иммунофлюоресценцией с использованием следующих тест-систем:

- Mono Fluo Kit® CMB - Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция;

- Monoclonal Mouse AntiCytomegalovirus (Dako-CMV AAC 10) к матричному протеину рр 65 (ppUL83PK);

- Monoclonal Mouse AntiCytomagelovirus (Dako-CMV-CCH2) к сверхранним антигенам CMV I Ep72 и кроличьи антимышиные FITC-коньюгаты F026102 - Dako corporation, США;

- RBA Mouse Ig /FITC-ICC/, Dako MAT Dako CMV AAC 10 и MAT Dako CMV CCH2 смешивали согласно протоколу исследований 1:1, с тем, чтобы повысить чувствительность диагностики CMV.

Для идентификации Herpes viruses type I, II применяли метод иммунофлюоресценции с использованием моноклоначьных антител HSV1 FITC, 30490; HSV2 FITC 30491. МАТ смешивали в соотношении 1:1, так как согласно протоколу мы не ставили задачей идентифицировать типы вирусов герпеса и повышали таким образом чувствительность диагностики HSV. Кроме того, применяли метод прямой иммунофлюоресценции с поликлональными антителами: «флюоресцирующие иммуноглобулины сухие для диагностики герпеса I, II типов», полученные из НИИ Гриппа РАМН (Санкт-Петербург).

Для идентификации Coxsacieviruses А и В применяли метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием диагностических сывороток к вирусам Коксаки (ИПВЭ РАМН) и кроличьих сывороток против глобулинов человека («Ниармедик).

Бактериологическая оценка микробиоценоза толстой кишки основывалась на исследовании микрофлоры кала с выделением степеней дисбиоза [Митрохин С.Д. с соавт.,1997; Бондаренко В.М с соавт.,1998]. В работе использованы методы диагностики дисбиоза кишечника, утвержденные МЗ РФ (Москва, 1991). Вывод о наличии истинного дисбиоза делали на основании повторных исследований, проведенных с интервалом 2-5 дней.

Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук профессора И.М. Кветного, за что диссертант выражает искреннюю признательность.

Материал для морфологического исследования получали из слизистой оболочки полости рта, не входящей в состав пародонта (в области переходной складки), а также из сигмовидной кишки при сигмо- и колоноскопии. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином.

Для верификации тучных клеток десны (ТК) и энтерохромаффинных клеток толстой кишки, продуцирующих мелатонин, в качестве первичных антител применяли коммерческие антитела к мелатонину (CID Res. Inc., Mississauga, Canada, 1:200). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 5 полях зрения при увеличении х 320, и цифровые данные пересчитывали на 1 кв.мм слизистой оболочки десны или толстой кишки с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest.

Электронно-микроскопическое исследование эндокринных клеток проводили на полутонких срезах, окрашенных уранил-ацетатом и цитратом свинца, которые изучали в электронном микроскопе JEM-100B (JEOL, Tokyo, Japan).

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ «EXCEL».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Собственные данные подтверждают сложившееся в литературе мнение о том, что для пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с патологией органов пищеварительного тракта характерны более тяжелые воспалительно-деструктивные изменения в околозубных тканях: Так, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом генерализованный пародонтит средней степени тяжести регистрируется достоверно чаще, чем при воспалительных заболеваниях пародонта без сопутствующей патологии пищеварительного тракта.

При микробиологическом исследовании зубного налета и букальных соскобов установлено, что практически здоровые лица характеризуются низкой частотой колонизации зубного налета «маркерными» пародоитопатогенными микроорганизмами и слизистой оболочки полости рта микоплазмами, хламидиями, вирусами и грибами рода Candida. В контрольной группе изучаемые микроорганизмы регистрировались в низких концентрациях (<105 КОЕ/мл). Очевидно, имеет место феномен «здорового носительства», обусловленный высокой колонизационной резистентностью полости рта практически здоровых лиц (табл.1).

Микрофлора зубного налета и пародонтальных карманов у пациентов с ВЗП на фоне заболеваний толстой кишки была разнообразной и характеризовалась большей частотой встречаемости и более высокими показателями бактериальной обсемененности пародонтопатогенными микроорганизмами.

Частота выявления «маркерных» пародонтопатогенных микроорганизмов в зубном налете у больных воспалительными

заболеваниями пародонта на < юне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвепного колита

Микроорганизмы Группы обследованных

Практически здоровые лица, п=56 Больные ВЗП, п=30 Больные ВЗП на фоне СРК, п=60 Больные ВЗП на фоне ХНК, п=40

Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%)

А.асипотусе1етсоткапз 5 (8,9) 9 (30)* 22 (36,7)* 18(45,0)*

7(12,5) 13 (43,3)* 30 (50,0)* 22 (55,0)*

В^оку^ив 7(12,5) 15(50,0)* 35 (58,3)* 25 (62,5)*

Р.ЫегтесЦа 9(16,1) 11(36,7)* 27 (45,0)* 19 (47,5)*

Т.с1етко1а 3 (5,4) 12 (40,0)* 29 (48,3)* 22 (55,0)*

А.ас1тотусе1етсоткапз> 105 КОЕ/г - 4(13,3) 20 (33,3)" 15(37,5)*

Р^г^уаИз > 105 КОЕ/г - 7 (23,3) 26(43,3)" 19(47,5)"

В.ГогеугИиз^ 103 КОЕ/г - 10 (33,3) 31 (51,7)* 23 (57,5)"

Рлтегтейа 5 105 КОЕ/г - 6 (20,0) 23 (38,3)" 16(40,0)"

Т.ёеп11со1а>105 КОЕ/г - 6 (20,0) 24 (40,0)" 20(50,0)"

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц; * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных ВЗП без сопутствующей патологии органов пищеварения (р<0,05).

Так, у большинства больных ВЗП на фоне СРК и ХНК из зубного налета и содержимого пародонтальных карманов «маркерные» пародонтопатогенные микроорганизмы в диагностических концентрациях (105-10 КОЕ/мл) выделяли достоверно чаще, чем у пациентов с ВЗП без сопутствующей патологии пищеварительного тракта. Достоверных различий в частоте обнаружения маркеров пародонтита в группах больных ВЗП на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита выявлено не было.

В биоценозах зубного налета и пародонтальных карманов чаще выявляли два-четыре пародонтопатогенных микроорганизма. При этом наиболее характерной оказалась анаэробная ассоциация - B.forsythus - P.gingivalis -P.intermedia.

У пациентов с ВЗП на слизистой оболочке щеки обнаружен смешанный паразитоценоз, характеризующийся наличием Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, вирусных (CMV, HSV type 1,2, EBV, Coxsackieviruses A, В) и грибковых ассоциантов.

Букальные паразитоценозы у больных ВЗП на фоне заболеваний толстой кишки характеризуются достоверно высоким, по сравнению с изолированным течением ВЗП, содержанием микоплазм, значительной частотой обнаружения вирусов герпеса, цитомегалии, Эпштейна-Барра, Коксаки А и В. При этом у больных ВЗП на фоне ХНК на слизистой оболочке щеки достоверно чаще, чем у пациентов с ВЗП в сочетании с СРК, обнаруживали микоплазмы в диагностических концентрациях, что указывает на значимую роль Mycoplasma hominis в формировании патологии пародонта у пациентов с хроническим неязвенным колитом. Достоверных различий в частоте выявления грибов рода Candida у больных ВЗП по сравнению с контрольной группой зарегистрировано не было (табл.2).

Следовательно, тяжесть поражения пародонта обусловлена не только пародонтопатогенными микроорганизмами, но, очевидно, в геиезе гингивита и пародонтита у пациентов с ХНК приобретают значение возбудители оппортунистических инфекций, а именно Mycoplasma hominis.

Результаты статистического анализа с использованием критерия х2» метода корреляции Спирмена R свидетельствуют в пользу существования характерных ассоциаций микроорганизмов в полости рта у пациентов с ВЗП на фоне СРК и ХНК. Установлено, что наиболее частыми ассоциациями микроорганизмов в полости рта пациентов, страдающих ВЗП на фоне заболеваний толстой кишки, являются «Mycoplasma hominis — Bacteroides forsythus - Porphyromonas gingivalis», «Cytomegalovirus - Actinobacillus actinomycetemcomitans», «Herpes simplex viruses - Bacteroides forsythus».

Наши данные о широких ассоциациях представителей пародонтопато-генных микроорганизмов с хламидиями и вирусами и о связи этих ассоциаций с особенностями клинического течения заболеваний пародонта во многом совпадают с опубликованными в литературе результатами наблюдений других исследователей [Жукова Л.В., 1999; Michalowicz B.S.et al., 2000; Ting M. et al., 2000].

Частота выявления потенциально-патогенных микроорганизмов и их маркеров в букальных соскобах у больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника _ и хронического неязвенного колита _

Микроорганизмы Группы обследованных

Практически здоровые лица, п=56 Больные ВЗП, п=30 Больные ВЗП па фоне СРК, п=60 Больные ВЗП на фоне ХНК, п=40

Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%)

Chlamydia trachomatis 10(17,9) 11 (36,7)# 23 (38,3)* 20 (50,0)#

Mycoplasma hominis 12(21,4) 10(33,3) 40 (66,7)** 33 (82,5)***

Mycoplasma hominis ä 104 ЦОЕ - 4(13,3) 25(41,7)* 27 (67,5)***

Herpes simplex viruses type 1,2 9(16,1) 10(33,3)" 32 (53,3)** 25 (62,5)**

Cytomegalovirus 7(12,5) 7 (23,3) 26(43,3)** 23 (57,5)**

ЕВ Virus 5 (8,9) 6 (20,0) 23 (38,3)** 19(47,5)**

Coxsacieviruses А, В 6(10,7) 4(13,3) 18(30,0)** 17(42,5)**

Candida alb. 5 (8,9) 4 (13,3) 9(15,0) 6(15,0)

Примечание: - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц; * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных ВЗП без сопутствующей патологии органов пищеварения; ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных ВЗП без сопутствующей патологии органов пищеварения и больных ВЗП на фоне СРК (р<0,05).

Однако сходный спектр возбудителей, правда, существенно реже встречающихся, был обнаружен и у практически здоровых лиц. Очевидно, микроорганизмы, выделенные из различных локусов полости рта, приобретают патогенность и способность вызывать воспаление при определенных условиях, при которых так называемое «здоровое носительство» трансформируется в заболевание.

Фактором, определяющим и поддерживающим нарушение неспецифической резистентности организма, становится нарушение в микрофлоре, прежде всего - в микрофлоре кишечника [Куваева И. Б. с соавт.,1991; Воробьев Л.А. с соавт.,1997].

По результатам исследования биоценоза толстой кишки, при изолированном течении ВЗП дисбиоз выявлен только у 16,7% пациентов, тогда как у больных ВЗП на фоне СРК - у 75%, а при ВЗП на фоне ХНК - у всех больных.

При СРК в сочетании с ВЗП нарушения, соответствующие первой степени дисбиотических расстройств, обнаружены у 46,7%, дисбиоз 2-й степени - у 28,3% обследованных. У больных ХНК в сочетании с ВЗП дисбиоз толстой кишки зарегистрирован достоверно чаще: 1-я степень выявлена у 7,5%, 2-я - у 55%, 3-я - у 37,5% пациентов.

При количественном анализе микрофлоры толстой кишки у больных СРК и ХНК установлено, что частота обнаружения кишечной палочки, имеющей лактозонегативные свойства, протея, золотистых стафилококков, энтерококков, синегнойной палочки, клостридий была выше, а содержание бифидобактерий и лактобактерий - ниже по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.

Таким образом, тяжесть течения воспалительных заболеваний пародонта связана не только с пародонтопатогенными микробными ассоциациями в зубном налете, но и с глубокими нарушениями биоценоза кишечника.

На основании проведенных иммуногистохимических исследований нами установлено, что развитие воспалительных заболеваний пародонта на фоне заболеваний толстой кишки тесно связано с нарушением количественной характеристики и функциональной активности тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

Генерализованный катаральный гингивит и хронический пародонтит на фоне СРК и ХНК характеризуются увеличением числа мелатонин-продуцирующих тучных клеток десны соответственно тяжести поражения пародонта по сравнению с показателями у практически здоровых лиц и больных ВЗП без сопутствующей патологии пищеварительного тракта. Увеличение количественной плотности мелатонинпродуцирующих тучных клеток десны наиболее значимо при гингивите и пародонтите на фоне ХНК (табл.3).

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют, что изменения структурной и функциональной организации тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, во многом определяют воспалительно-

деструктивные изменения в тканях пародонта. Так, установлена прямая корреляция между значениями РМА и ПИ и морфометрическими показателями количественной плотности тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, у больных ВЗП на фоне СРК и ХНК (г=0,633 и 0,682; г=0,625 и 0,657 соответственно).

Таблица 3

Количественная характеристика тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, у больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита Группы обследованных Мелатонинпродуцирующие

__тучные клетки_

Практически здоровые лица, п=30___4,9±0,3_

Больные ВЗП на фоне СРК, п-60__9,7±0,4**_

Больные ВЗП на фоне ХНК, tv=4Q 15,2+0,6**

Примечание: расчеты приведены на 1 кв.мм слизистой оболочки десны; * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц; ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группах праюически здоровых лиц и больных ВЗН на фоне СРК (р<0,05).

Мелатонин, обладая широкими биологическими свойствами, угнетает обменные процессы в организме, замедляет пролиферацию и деление клеток, что определяет нарушение репаративных и трофических процессов. Мелатонин обладает также регулирующим влиянием на клеточный и гуморальный иммунитет [Calvo J. R. et al. ,1995].

Известно, что показатели микробной обсемененности пародонтопатоген-ными бактериями коррелируют с тяжестью поражения пародонта [Grossi S.G et al., 1995; Griffen A.L. et al., 1998]. В нашем исследовании количественная плотность тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, также коррелировала с частотой выявления B.foisythus и P.gingivalis в зубном налете в диагностических концентрациях соответственно

при ВЗП на фоне СРК и ХНК). Это позволяет предположить, что тучные клетки десны, продуцирующие мелатонин, также оказывают регулирующее влияние на микробиоценоз полости рта.

В последние годы убедительно доказана роль нарушений нейрогуморальной регуляции кишечника в формировании патологии толстой кишки [Козлова И.В., 2000; DePonti F., Tonini M., 2001]. Гиперплазия ЕС2-клеток может быть обусловлена генетически или носит приобретенный характер, что подтверждается значением наследственного фактора в развитии СРК [Talley N.J. et аЦ 1998].

Согласно результатам иммуногистохимического исследования с применением морфометрии у больных СРК и ХНК нами выявлена гиперплазия энтерохромаффинных клеток, продуцирующих мелатонин, достоверно более значимая при ХНК (табл.4). При электронной микроскопии этих клеток обнаружены гиперплазия клеточных включений, увеличение в них числа

секреторных гранул в иммуногистохимической реакции с антителами к мелатонину, что является морфологическим эквивалентом гиперфункции этих апудоцитов [Райхлин Н. Т. с соавт.,1993].

Таблица 4

Количественная характеристика мелатонинпродуцирующих клеток толстой кишки у больных синдромом раздраженного кишечника _и хроническим неязвенным колитом_

Группы обследованных ЕСг-клетки

Практически здоровые лица, п=14 3,0±0,5

Больные СРК и ВЗП, п=60 5,7±0,4*

Больные ХНК и ВЗП, п=40 10,3±0,8**

Примечание: расчеты при ведены на 1 кв.мм слизистой оболочки толстой кишки; * - показатели имеют достоверное различие по сравнению со значениями в группе практически здоровых лип; ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группах практически здоровых лиц и больных ВЗП на фоне СРК (р<0,05).

Нами установлено, что количественные изменения -клеток толстой кишки при ХНК коррелировали со степенью кишечного дисбиоза <(г=0,673) и со структурными изменениями слизистой оболочки толстой кишки. Так, при ХНК в сочетании с ВЗП отмечена прямая зависимость между морфологическими признаками обострения хронического колита (лимфоцитарной, плазмоци-тарной инфильтрацией, эрозиями) и количеством энтерохромаффинных клеток, продуцирующих мелатонин (г=0,613,0,650 и 0,723 соответственно).

Известно, что состояние микрофлоры организма регулируется гормональными механизмами, которые, в свою очередь, детерминированы генетически [Ларсен Б., 1988; Куваева И.Б. с соавт.,1991]. Гиперфункция ЕСг-клеток и связанная с этим гиперпродукция мелатонина в ткани кишечника могут тормозить пролиферацию клеток слизистой оболочки толстой кишки, что, в конечном итоге, замедляет репарацию в ней воспалительных изменений и усугубляет нарушения проницаемости кишечного барьера [Малиновская Н.К.с соавт., 1999; ВиЬешк G. А., 1994].

Кроме того, при нарушениях моторики и секреции толстой кишки возникает и усугубляется дисбиоз [Румянцев В.Г., 2000]. Возможно, дисбиоз инициирует изменения функциональной активности клеток диффузной эндокринной системы, продуцирующих мелатонин, а также других пептидных гормонов и биогенных аминов.

Таким образом, факторами риска развития и нрогрессирования воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита служат обнаружение в зубном налете и содержимом пародонтальных карманов «маркерных» пародонтопатогенных микроорганизмов в диагностических концентрациях, наличие на букальных слизистых возбудителей оппортунистических инфекций или их маркеров, наиболее значимым среди которых является выявление

Mycoplasma hominis в диагностических концентрациях, дисбиоз толстой кишки И-Ш степени, а также гиперплазия тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

Вероятно, при синдроме раздраженного кишечника и хроническом неязвенном колите генетически детерминированный дисбаланс нейрогуморальных факторов регуляции, с одной стороны, приводит к моторным нарушениям толстой кишки, с другой - поддерживает дисбиоз. В условиях снижения неспецифической резистентности организма, отражением которой является кишечный дисбиоз, создаются условия для размножения в полости рта пародонтопатогенных микроорганизмов и возбудителей оппортунистических инфекций, наиболее характерным представителем которых при данной патологии является Mycoplasma hominis. Гиперплазия и гиперфункция тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, поддерживают воспалительно-деструктивные и микроэкологические нарушения в тканях пародонта.

Нами разработана математическая модель диагностики и прогнозирования развития воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

Использованная в работе методика регрессионного анализа позволила оценить значение изученных показателей в формировании воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с СРК. Полученные коэффициенты регрессии диагностической модели и значимость факторов по t-критерию представлены в табл.5.

Наиболее информативными в диагностике воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника оказались следующие факторы: выделение A.actinomycetemcomitans в диагностических концентрациях; выделение P.gingivalis в диагностических концентрациях; выделение B.forsythus в' диагностических концентрациях; выделение P.intermedia в диагностических концентрациях; выделение Mycoplasma hominis в диагностических концентрациях; число тучных клеток пародонта, продуцирующих мелатонин; тяжесть кишечного дисбиоза.

По результатам регрессионного анализа была выведена формула: Y= -0,018878+aiX|i+a2X|2+a3Xi3+a4Xi4+ajX28+a6X34+a7X35, где Y- целевая функция, а - коэффициент регрессии, х - определяемые факторы.

Если то можно предполагать у больного СРК развитие

воспалительных заболеваний пародонта.

Если то можно предполагать у больного изолированное течение

синдрома раздраженного кишечника.

При групповой проверке на независимой выборке 50 пациентов с синдромом раздраженного кишечника по критерию «есть ВЗП - нет ВЗП» результативность предложенной диагностической модели обеспечивала около 74% правильного прогноза исхода.

Диагностическая модель значимости изученных факторов

у больных синдромом раздраженного кишечн] ика, ассоциирова нным с воспалительными заболеваниями пародонта

Показатель Коэффициент регрессии Ошибка коэфф. регрессии t-критерий Стьюдента Р значение

XII - выделение A.actinomycetemcomitans > 105 КОЕ/г 0,521698484 0,069698737 2,48504928 0,000958223

Х12 - выделение P.gingivalis > 105 КОЕ/г 0,226993551 0,078488603 2,892057489 0,004898958

Х13 - выделение B.forsythus S 103 КОЕ/г 0,252828237 0,073787252 7,426448745 7,2477Е-11

Х14 - выделение P.intermedia > 105 КОЕ/г 0,226138249 0,068797022 3,28703546 0,001491852

Х28- наличие Mycoplasma hominis > 104 ЦОЕ 0,020538324 0,067040365 4,306357579 0,760108923

Х34 - тучные клетки десны, продуцирующие мелатонин 0,036766589 0,007743454 4,748086549 8,60493Е-06

Х35 - наличие кишечного дисбиоза 0,013528542 0,063459847 4,213182711 0,831713576

ао - константа = -0,018878

У=а0+а1хм+а2х)2+азх1з+а4х14+а3х28+а<хз4+а7хз5)

где У- целевая функция, а - коэффициент регрессии, х - определяемые факторы.

Наиболее значимыми в диагностике и прогнозе развития воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника служат такие параметры, как выделение B.forsythus в диагностических концентрациях из зубного налета; обнаружение Mycoplasma hominis в диагностических концентрациях в букальных соскобах; число тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин; наличие и степень кишечного дисбиоза. Следовательно, эти показатели являются тонкими маркерами воспалительно-деструктивных изменений в пародонте при заболеваниях толстой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть течения воспалительных заболеваний пародонта при синдроме раздраженного кишечника и хроническом неязвенном колите ассоциирована с характером патологических изменений в толстой кишке. Заболевания пародонта тяжелее протекают на фоне хронического неязвенного колита, чем на фоне синдрома раздраженного кишечника.

2. Развитие воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита ассоциировано не только с наличием в зубном налете и содержимом пародонтальных карманов ассоциаций «маркерных» пародонтопатогенных бактерий, но и с присутствием в полости рта возбудителей оппортунистических инфекций (микоплазм, вирусов, хламидий) или их маркеров. Формирование гингивита и пародонтита, на фоне хронического неязвенного колита во многом связано с наличием на слизистой оболочке полости рта Mycoplasma hominis в диагностических концентрациях.

3. В генезе воспалительно-дистрофических изменений пародонта при синдроме раздраженного кишечника и хроническом неязвенном колите важное значение приобретает гиперплазия тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин. Активность воспалительного процесса в пародонте находится в прямой зависимости от числа тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, о чем свидетельствует прямая корреляция между показателями индексов РМА, ПИ, частотой выявления «маркерных» пародонтопатогенных бактерий в зубном налете в диагностических концентрациях и количественной плотностью распределения вышеуказанных тучных клеток.

4. Для воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита характерен дисбиоз толстой кишки, степень которого ассоциирована с характером патологии толстой кишки, а также с выраженностью воспалительно-дистрофических изменений в пародонте: менее значительные дисбиотические сдвиги выявляются у 75% больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника; максимальные нарушения биоценоза наблюдаются у всех пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне хронического неязвенного колита.

5. Степень кишечного дисбиоза при синдроме раздраженного кишечника и хроническом неязвенном колите в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта находится в прямой зависимости от числа апудоцитов толстой кишки, продуцирующих мелатонин. Это доказывает, что дисбиотические изменения в толстой кишке тесно связаны с нарушением ее нейрогуморальной регуляции.

6. Для оценки возникновения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника необходимо комплексное клинико-микробиологическое и морфофункционалыюе обследование пациентов. При этом алгоритм обследования, помимо традиционных клинико-инструментальных и микробиологических методов, должен включать исследование букальных соскобов с индикацией и количественной оценкой Mycoplasma hominis, изучение микробиоценоза толстой кишки и морфометрический анализ тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации профилактики и ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта пациентам, находящимся" на лечении у гастроэнтеролога по поводу синдрома раздраженного кишечника либо хронического неязвенного колита, целесообразно клинико-инструментальное обследование пародонта с обязательным разносторонним микробиологическим исследованием зубного налета, букальных соскобов и морфометрическим анализом тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

2. В связи с наличием у значительного числа пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита кишечного дисбиоза, выраженность которого ассоциирована с характером патологии кишечника, а также с тяжестью воспалительно-дистрофических изменений в пародонте, комплексное лечение гингивита и пародонтита у данного контингента пациентов необходимо проводить совместно с врачом-гастроэнтерологом с целью коррекции биоценоза толстой кишки.

3. Результаты регрессионного анализа, основанного на выделении в зубном налете «маркеров» пародонтита в диагностических концентрациях, индикации и количественной оценке Mycoplasma hominis в букальных соскобах, изучении биоценоза толстой кишки, количественной характеристики тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, могут использоваться для ранней диагностики и совершенствования профилактики воспалительных заболеваний пародонта у больных синдромом раздраженного кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карабушина Я.Г. Клинико-морфологические особенности пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / А.В. Лепилин, М.А Осадчук, Я.Г. Карабушина // Успехи современного естествознания. -2003.-N5.-C.7b72.

2. Серотонинпродуцирующие тучные клетки десны и энтерохромаффинные клетки толстой кишки при пародонтите у пациентов с синдромом раздраженного кишечника / А.В. Лепилин, М.А. Осадчук, Я.Г. Карабушина, А.Г. Прошин // Материалы 5-го Рос. науч. форума «Стоматология-2003». - М., 2003. - С. 51.

3. Карабушина Я.Г. Патогенетические особенности воспалительных заболеваний пародонта при синдроме раздраженного кишечника / А.В. Лепилин, М.А. Осадчук, Я.Г. Карабушина // Успехи современного естествознания. - 2003. - N8. - С.99.

4. Хронический пародонтит при патологии толстой кишки: микробиологические параллели / М.А. Осадчук, Я.Г. Карабушииа, Т.А. Гасанова, И.В. Карабушина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2003. - №2-3: Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003». - СПб., 2003. - С. 123.

5. Карабушина Я.Г. Воспалительные заболевания пародонта у больных синдромом раздраженного кишечника: клинико-морфологические параллели / М.А. Осадчук, Я.Г. Карабушина, Т.Е. Липатова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.- 2003. - Т. 13, №5. Приложение №21: Материалы 9-й Рос. гастроэнтерологической недели. - М., 2003 — С.64.

Подписано к печати 31.08.2004г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1132

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Ладога-ПРИНТ» г. Саратов, ул. Московская 160. тел.: (845-2) 507-888

#15 914

Воспалительные заболевания пародонта являются важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Аболмасов Н.Н., 2003]. По данным различных авторов, гингивит и пародонтит выявляются у 40-60% населения европейских стран, и имеет неуклонную тенденцию к росту [Irfan U.M. et al., 2001]. Актуальность изучения этионатогенетических и диагностических аспектов воспалительных заболеваний пародонта определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, функциональными нарушениями зубочелюстиой системы вследствие потери зубов и неблагоприятным влиянием очагов пародонталыюй инфекции на организм в целом [Цепов JI.M., Николаев А.И., 2004].

Считая микроорганизмы зубного налета одним из основных этиологических факторов воспалительных заболевании пародонта, ряд авторов [Цепов JI.M., Николаев А.И., 2003; Горбачева И.А. с соавт., 2004] придает важное значение в развитии и прогрессировании гингивита и пародонтита соматической патологии. Патология пищеварительной системы, определяя снижение неснецифической резистентности организма, способствует негативному воздействию на пародонт имеющейся в полости рта микрофлоры. Высказывается предположение, что количественный и качественный состав микробного пейзажа ротовой полости определяется реактивностью организма [Цепов Л.М., Николаев А.И., 1998].

Одним их важных показателей неспецифической резистентности организма является биоценоз толстой кишки, тесно взаимосвязанный с функциональными и структурными особенностями слизистой оболочки кишечника [Маянский А.Н., 2000; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 2001]. Это определяет актуальность изучения особенностей развития воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом.

Состояние здоровья современного человека характеризуется снижением иммунной реактивности и повышением частоты острых и хронических заболеваний ннфекциоиио-воспалительной природы. При таких состояниях определяющим этиологическим фактором становятся условно-патогенные возбудители, чаще всего - вирусно-бактериальные ассоциации [Шендеров Б.А., 1998; Simonian К., 2003]. Иммунные нарушения, снижение колонизационной резистентности полости рта способствуют усиленному размножению возбудителей оппортунистических инфекций и вследствие микроэкологического дисбаланса приводят к развитию воспалительно-деструктивных процессов в пародонте [Жукова J1.B., 1999; Прокопенко В.Д. с соавт., 2002].

Функциональное состояние и структура желудочно-кишечного тракта подвергаются мощному регуляторному воздействию со стороны диффузной эндокринной системы. Особое внимание исследователей в последние годы привлекает изучение мелатонина, выполняющего функции организации биологического ритма организма, иммунного контроля и являющегося регулятором клеточного роста [Bubenik G.A., 2002]. В последние годы убедительно доказана роль нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании как патологии пародонта, так и заболеваний толстой кишки [Козлова И.В., 2000; Осадчук М.А. с соавт., 2002; Жуков П.А. с соавт., 2002].

Всестороннее исследование клшшко-инструментальных показателей, количественной характеристики и функциональной организации тучных клеток десны и аиудоцитов толстой кишки, продуцирующих мелатонин, в сопоставлении с биоценозом полости рта и кишечника весьма актуально, так как может способствовать дальнейшей разработке патогенетических звеньев возникновения и прогрессировать воспалительных заболеваний народонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита, а также существенно улучшить качество ранней диагностики и профилактики патологии пародонта.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка критериев формирования и ранней диагностики воспалительных заболеваний иародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом на основании анализа клинических, микробиологических и морфофункциональных данных.

ЗАДАЧИ

1. Определить характерные клинические особенности воспалительных заболеваний иародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита.

2. Исследовать «маркерные» народонтопатогенные микроорганизмы в зубном налете, народонтальных карманах и проанализировать роль возбудителей оппортунистических инфекций (микоплазм, хламидий, вирусов) в формировании воспалительных заболеваний иародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом.

3. У больных воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом сопоставить клинические проявления активности воспалительно-деструктивных процессов в пародонте с количественной характеристикой тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

4. У больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита изучить показатель неспецнфичсской резистентности - биоценоз толстой кишки.

5. У больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита оценить взаимосвязь между количественной характеристикой апудоцитов толстой кишки, продуцирующих мелатонин, и состоянием микробиоценоза толстой кишки.

6. На основании полученных результатов разработать и обосновать алгоритм комплексного обследования больных синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом с целыо ранней диагностики и профилактики воспалительных заболеваний пародонта.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определены особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и хроническим пеязвснным колитом.

Впервые в стоматологии и гастроэнтерологии определено значение изменений морфофункциональной характеристики тучных клеток десны, продуцирующих мелатопин, у больных воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом для клинико-микробиологических проявлений заболевания пародонта.

Впервые показано значение возбудителей оппортунистических инфекций в формировании воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита.

Определена возможность ранней диагностики и оценки развития воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника но результатам регрессионного анализа, основанного на выделении в зубном налете «маркеров» народонтита в диагностических концентрациях, индикации Mycoplasma hominis в букальных соскобах, изучения биоценоза толстой кишки и морфометрических показателей тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложен алгоритм обследования больного синдромом раздраженного кишечника для прогнозирования развития воспалительных заболеваний пародонта. На основании проведенного исследования установлено, что для ранней диагностики, а также при прогнозировании развития воспалительных заболеваний пародонта у больных синдромом раздраженного кишечника необходимо учитывать наличие в зубном налете «маркерных» пародонтопатогенных микроорганизмов в диагностических концентрациях, Mycoplasma hominis в букальных соскобах в диагностических концентрациях, состояние биоценоза толстой кишки и морфофункциональную характеристику тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин. Динамическое изучение этих показателей станет основой для дифференцированного подхода к пациентам с заболеваниями толстой кишки и выделения среди них группы лиц высокого риска по развитию воспалительных заболеваний пародонта.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие воспалительных заболеваний иародопта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита связано с наличием в зубном налете «маркерных» пародонтопатогенных микроорганизмов в диагностических концентрациях и присутствием на слизистой оболочке полости рта возбудителей оппортунистических инфекций (микоплазм, вирусов, хламидий) или их маркеров. Для воспалительных заболеваний пародонта на фоне хронического неязвенного колита характерно выявление в букальных соскобах Mycoplasma hominis в диагностических концентрациях.

2. Активность воспалительного процесса в пародонте на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвеппого колита во многом определяется гиперплазией тучных клеток десны, продуцирующих мелатонии.

3. Воспалительные заболевания пародонта в сочетании с синдромом раздраженного кишечника протекают на фоне выраженных нарушений микроэкологии толстой кишки, которые регистрируются в 75% случаев. Хронический народонтит и генерализованный катаральный гингивит в сочетании с хроническим неязвенным колитом ассоциированы с более глубоким кишечным дисбиозом, выявляемым у всех пациентов.

4. Морфометрический анализ тучных клеток деспы, продуцирующих мелатонии, индикация возбудителей оппортунистических инфекций или их маркеров и оценка кишечного биоценоза являются перспективными дополнительными методами обследования больных синдромом раздраженного кишечника и хроническим неязвенным колитом. Динамическое изучение этих показателей позволяет повысить качество ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта, а также способствует оптимизации профилактических мероприятий и лечебной тактики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической клиники «Альфа-Дент» г. Саратова, Дорожной Клинической больницы и Дорожной стоматологической поликлиники Приволжской железной дороги.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002); конференции «Гомеостаз и эидоэкология» (Хургада, Египет, 2003); 5-м Российском научном форуме «Стоматология-2003» (Москва, 2003); II Общероссийской конференции «Проблемы морфологии (теоретические и практические аспекты)» (Сочи, 2003); 9-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003); 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (май, 2004).

По теме диссертации опубликованы 5 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 310 источников, из них 124 отечественных и 186 иностранных авторов.

118 ВЫВОДЫ

1. Тяжесть течения воспалительных заболеваний пародонта при синдроме раздраженного кишечника и хроническом неязвенном колите ассоциирована с характером патологических изменений в толстой кишке. Заболевания пародонта тяжелее протекают па фоне хронического неязвенного колита, чем на фоне синдрома раздраженного кишечника.

2. Развитие воспалительных заболеваний пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвеиного колита ассоциировано не только с наличием в зубном налете и содержимом пародонтальных карманов ассоциаций «маркерных» пародонтопатогенных бактерий, но и с присутствием в полости рта возбудителей оппортунистических инфекций (миконлазм, вирусов, хламидий) или их маркеров. Формирование гингивита и пародонтита па фоне хронического иеязвенного.колита во многом связано с наличием на слизистой оболочке полости рта Mycoplasma hominis в диагностических концентрациях (в 67,5% случаев).

3. Активность воспалительного процесса в пародонте находится в прямой зависимости от числа тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, о чем свидетельствует прямая корреляция между показателями индексов РМА, ПИ (г=0,633 и 0,682; г=0,625,.и 0,657 соответственно при воспалительных заболеваниях пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита), частотой выявления В.forsythus и P.gingivalis в зубном налете в диагностических концентрациях и количественной плотностью распределения вышеуказанных тучных клеток (г=0,612, 0,587 и г=0,682, 0,615 соответственно при воспалительных заболеваниях пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита)

4. Для воспалительных заболеваний пародонта па фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвеиного колита характерен дисбиоз толстой кишки, степень которого ассоциирована с характером патологии толстой кишки, а также с выраженностью воспалительно-дистрофических изменений в пародонте: менее значительные дисбиотические сдвиги выявляются у 75% больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника; максимальные нарушения биоценоза наблюдаются у всех пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне хронического неязвенного колита.

5. Степень кишечного дисбиоза при синдроме раздраженного кишечника и хроническом неязвенном колите в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта находится в прямой зависимости от числа апудоцитов толстой кишки, продуцирующих . мелатонин (г=0,628 и 0,673 соответственно). Это доказывает, что дисбиатические изменения в толстой кишке тесно связаны с нарушением ее нейрогуморальной регуляции.

6. Для оценки возникновения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника необходимо комплексное клинико-микробиологическое и морфофункциональное обследование пациентов. При этом алгоритм об следования, помимо традиционных клинико-инструментальных и микробиологических методов, должен включать исследование букальных соскобов с индикацией и количественной оценкой Mycoplasma hominis, изучение микробиоценоза толстой кишки и морфометрический анализ тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации профилактики и ранней диагностики воспалительных заболеваний народонта пациентам, находящимся на лечении у гастроэнтеролога по поводу синдрома раздраженного кишечника либо хронического неязвенного колита, целесообразно клинико-инструментальное обследование пародонта с обязательным разносторонним микробиологическим исследованием зубного налета, букальных соскобов и морфометрическим анализом тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин.

2. В связи с наличием у значительного числа пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне синдрома раздраженного кишечника и хронического неязвенного колита кишечного дисбиоза, выраженность которого ассоциирована с характером патологии кишечника, а также с тяжестью воспалительно-дистрофических изменений в пародонте, комплексное лечение гингивита и пародонтита у данного контингента пациентов необходимо проводить совместно с врачом-гастроэнтерологом с целью коррекции биоценоза толстой кишки.

3. Результаты регрессионного анализа, основанного на выделении в зубном налете «маркеров» пародонтита в диагностических концентрациях, индикации и количественной оценке Mycoplasma hominis в букальных соскобах, изучении биоценоза толстой кишки, количественной характеристики тучных клеток десны, продуцирующих мелатонин, могут использоваться для ранней диагностики и совершенствования профилактики воспалительных заболеваний пародонта у больных синдромом раздраженного кишечника.