Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Воспалительные заболевания пародонта и факторы иммунной защиты у подростков с нейроциркуляторной астенией

На правах рукописи

ииоиьь325

ПАЧКОРИЯ Мака Гиглаевна

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА И ФАКТОРЫ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ У ПОДРОСТКОВ С НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ АСТЕНИЕЙ

14 00 21 - Стоматология

14 00 36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069325

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии и в лаборатории клинической аллергологии и иммунологии НПЦ стоматологического факультета ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Левин Мирон Яковлевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Федоров Юрий Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Шубин Виктор Моисеевич

Ведущая организация

Российская Военно-медицинская академия им С М Кирова

Защита состоится « 17 » мая 2007 г в_часов на заседании

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В. ДИСКАЛЕНКО

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) составляют самую большую группу стоматологических болезней Их частота среди взрослого населения превышает 90% (Цепов Л М , 1992, Мороз Б Т, Данилов Е 0,1995)

Несмотря на совершенствование методов диагностики, роста арсенала методов профилактики и лечения, ВЗП продолжают оставаться в числе главных проблем современной стоматологии (Калинин В И, 1969, Цепов Л М, Орехова Л Ю, 1999, Кирсанов А И, Горбачева И А, 1999,2000) Воспалительные заболевания пародонта часто являются причиной нарушений в иммунной системе (Бажанов Н Н и соавт, 1996), источником сенсибилизации организма (Мащенко И.С., 1990, Свирина О А, 2005) и способствуют развитию ряда соматических заболеваний (Кирсанов А И, и соавт, 2000)

В проблеме ВЗП особое место занимают сочетания ВЗП с разными видами соматических заболеваний В этих случаях ВЗП протекают неблагоприятно, резистентны к лечению, осложняют сопутствующее заболевание

Нередко стоматологи встречаются с ВЗП у больных нейроциркуля-торной астенией (НЦА), НЦА обнаруживается у 25-80% взрослого населения (Вейн А М и соавт, 1991) и у 75,0% подростков (Левина Л И и соавт, 1994) Однако отсутствуют сведения о частоте развития ВЗП при НЦА, особенностях их течения, эффекте лечения, факторах, способствующих развитию и хронизации Особенно важно изучение вопроса начальных форм ВЗП Из них наиболее распространенным является хронический генерализованный катаральный гингивит (ХГКГ), именно на ранних стадиях заболевания возможен наиболее положительный результат лечения

Развитие ВЗП тесно связано с нарушениями иммунной защиты ротовой полости и организма в целом (Орехова Л Ю , 1997) Поэтому оценка состояния иммунной системы входит в число основ изучения ВЗП и разработки методов их лечения Для обоснования рационального алгоритма лечения больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом при наличии НЦА необходимо сравнительное изучение состояния иммунной защиты, в частности местного иммунитета у больных ВЗП, НЦА и при сочетании этих заболеваний Цель исследования:

Изучить состояние местного и системного иммунитета у подростков с нейроциркуляторной астенией и хроническим генерализованным катаральным гингивитом и определить пути коррекции выявленных нарушений

Задачи исследования:

1 Определить частоту и клинические особенности хронического генерализованного катарального гингивита у подростков с НЦА

2 Провести сравнительный анализ показателей местной иммунной защиты у подростков с НЦА, в том числе в сочетании с хроническим генерализованным катаральным I ингивитом

3 Оценить состояние гуморального и клеточного звеньев иммунитета у подростков с НЦА и при сочетании НЦА с хроническим генерализованным катаральным гингивитом

4 Проанализировать динамику состояния местного иммунитета после лечения хронического генерализованного катарального гингивита

Научная новизна результатов исследования:

1 Показано, что хронический генерализованный катаральный гингивит у больных с НЦА протекает с более тяжелыми клиническими и иммунологическими нарушениями, чем у лиц без осложняющих заболеваний

2 При НЦА в случаях без хронического генерализованного катарального гингивита отмечаются нарушения гигиены ротовой полости и снижение уровня местной и общей иммунной защиты, что может рассматриваться как факторы риска развития хронического генерализованного катарального гингивита

3 Лечение хронического генерализованного катарального гингивита у больных с НЦА способствует снижению проявления воспаления и улучшению иммунологической картины болезни, но не обеспечивает излечения хронического генерализованного катарального гингивита и нормализации показателей иммунной защиты

Теоретическая и практическая значимость

В результате проведенных исследований получены новые данные об особенностях воспалительных заболеваний пародонта у больных с нейро-циркуляторной астенией Показано, что НЦА сопровождается явлениями иммунной недостаточности, что может быть одной из причин развития неблагоприятного течения воспалительного процесса в пародонте Установлено, что хронический генерализованный катаральный гингивит сопровождается повышением уровня кортизола в крови, что коррелирует с выраженностью воспаления Показано, что общепринятая санация ротовой полости, обеспечивающая прекращение воспаления при хроническом генерализованном катаральном гингивите, в случаях с НЦА не дает удовлетворительного эффекта

Рекомендуется при обследовании больных с НЦА и их постановке на учет проводить обследование и санацию ротовой полости При лечении хронического генерализованного катарального гингивита у этих больных применять наиболее интенсивные методы Больных с НЦА систематически (1 раз в полгода) подвергать стоматологическому обследованию с проведением повторной санации ротовой полости

Основные положения, выносимые на защиту

1 Выявление нарушения местного иммунитета полости рта как у подростков с НЦА в сочетании с хроническим генерализованным катаральным гингивитом, так и у подростков с НЦА без поражения пародонта

2 У подростков с НЦА в сочетании с хроническим генерализованным катаральным гингивитом определяются нарушения как со стороны факторов неспецифической, так и иммунной защиты Подобные нарушения наблюдаются и у подростков с НЦА без поражения пародонта

3 После лечения хронического генерализованного катарального гингивита происходит улучшение состояния гуморального и клеточного звеньев иммунитета, однако сохраняются выявленные нарушения местного иммунитета и неспецифической защиты

4 Выявленные нарушения иммунной защиты у подростков с НЦА при отсутствии поражения пародонта свидетельствует о том, что вегетативная дисфункция может являться причиной развития иммунодефицита, что способствует возникновению хронической очаговой инфекции полости рта, в том числе хронического генерализованного катарального гингивита

Внедрение результатов работы в практику Результаты диссертационной работы используются в работе Консультативно-диагностического отделения стоматологии поликлиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова и в государственной поликлинике №9 Центрального района Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научном медицинском обществе стоматологов Санкт-Петербурга (2003 г), на VIII Всероссийском научном форуме с международным участием им акад В И Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2004 г), на IX Всероссийском форуме с международным участием им акад В И Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2005 г), на X Всероссийском форуме с международным участием им акад В И Иоффе «Дни иммунологии в Саша-Петербурге» (2006 г), на заседании кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им акад И П Павлова (2006 г), на заседании Проблемной комиссии СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г)

Публикацни. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ Объем и структура работы

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы содержит названия 113 отечественных и 62 иностранных источников Работа иллюстрирована 48 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Было проведено стоматологическое и иммунологическое обследование 112 подростков мужского пола в возрасте 16-21 лет (средн 17,9+0,2) Они были разделены на 4 группы больные ХГКГ- 22 человека, больные НЦА без явных признаковХГКГ- 36 человек, больные с диагнозом ВЗП + НЦА — 29 человек и практически здоровые лица без признаков ХГКГ— 25 человек

Общее обследование проводилось в отделениях терапевтического профиля Мариинской больницы Стоматологическое обследование и лечение выполнялось на кафедре терапевтической стоматологии СПбГМУ им акад И П Павлова на базе Консультативно-диагностического отделения стоматологии поликлиники СПбГМУ им акад И П Павлова и Пародонто-логического центра Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической аллергологии и иммунологии НПЦ стоматологического факультета СПбГМУ им акад И П Павлова

Стоматологический диагноз устанавливали при амбулаторном обследовании Использовалась адаптированная классификация заболеваний па-родонта 2002 года

Клиническое обследование проводилось по общепринятой методике, включая ортопантомограмму При составлении групп пациентов особое внимание уделялось отсутствию сопутствующей соматической патологии и состоянию местного иммунитета При оценке твердых тканей зубов отмечали наличие дефектов кариозного и некариозного происхождения, постоянно имеющихся пломб, наличие зубных отложений При обследовании десневого края регистрировали его цвет, форму, выраженность кровоточивости, отек, наличие десневого кармана

Для объективной оценки состояния пародонта использовали следующие пародонтологические индексы

1 Индекс кровоточивости (ИК) (Muhleman, 1971)

2 Папилло-маргинально-альвеолярный индекс (ПМА индекс, Massler, Schour, 1949, в модификации Parma, 1960)

3 Индекс гигиены по методике Ю А Федорова, В В Володкиной (1971)

4 Индекс гигиены по Грину-Вермилльону (ИГГВ) (1968)

5 Индекс Силнес-JIoy (1987)

Лечение включало профессиональную гигиену полости рта снятие над- и поддесневого камня, ультразвуковое шлифование и очищение с помощью щетки и фторсодержащей абразивной профессиональной пасты

Диагноз НЦА основывался на критериях, предложенных В И Маколки-ным и С А Абакумовым (1996), и данных ритмографических исследований Иммунологические методы обследования

Забор материала для иммунологического исследования проводили утром натощак Иммунологическое обследование включало установление трех сторон иммунной защиты 1) местная гуморальная защита ротовой полости, 2) общая гуморальная защита, 3) общая клеточная защита

В табл 1 представлены факторы иммунной защиты и тесты для их выявления В число факторов иммунной защиты был включен гормон кортизол Включение кортизола в эту группу условно, и связано с тем, что этот гормон является одним из основных регуляторов иммунных функций Как показано в табл 1, для изучения иммунологических механизмов воспалительных заболеваний пародонта было обработано 3313 первичных показателей и 393 расчетных

Общее число исследований превышало 2900 В среднем на каждого обследованного приходится более 25 анализов

Иммунологическое обследование включало установление трех сторон иммунной защиты

1) местная гуморальная защита ротовой полости, 2) общая гуморальная защита, 3) общая клеточная защита В число факторов иммунной защиты был включен гормон кортизол поскольку он является одним из основных регуляторов иммунных функций

Статистический анализ данных проводился методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента с применением компьютерных программ «Microsoft Exel» и «Statistic»

Выражаем искреннюю благодарность зав кафедрой госпитальной терапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, доктору медицинских наук, профессору Левиной Лилии Ивановне, и заведующему кафедрой внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад

Таблица 1

Иммунологические методы

Фактор Показатель Тест Ссылка Число исследований

"ST Лизоцим (%) Бактерицидность Нефелометриче-ская оценка Шубик В М, Левин М Я, 1982 136

1 | Иммуноглобулины (мкг/мг) Уровень з^А, ^О, 1ёМ ИФА с монокто-нальными антителами Климович В В, 1996 504

| Я "3s Лизоцим (%) Бактерицидность Нефелометриче-ская оценка ШубикВМ, Левин М Я, 1982 104

1| Иммуног-лобучины (г/л) Уровень ^А, IgG> 12М, ИФА с моноклональ-ными антителами Климович В В , 1996 564

! 8 Кортизол (нМ/мл) Уровень гормона ИФА с использованием реактивов фирмы ХабриевРУ, 2000 161

Иммуношм-петеншые лимфоциты (%) ЧпслоСОЗ*, С020', СМ+, С08+, СП95+, С016+СШ5+ Цитотоксический тест с монокло-нальными антителами Исхаков А Т, 1988 1078

'х Иммунорегулятор-ный индекс С04/ С08\ 154

о Функцио- Экспрессия ДНК РБТЛ спонтанная Назаров П Г, 109

Ьй u нальная активность Т- РБТЛ после активации Т-митогеном (ФГА) Пуринь В И, 1975 109

* ¥ лимфошпов (имтАшн) Индекс стимуляции (И С) ФГА РБТЛсп /РБТЛ аюпвированная 109

со ? е 5 5 3 VO Фагоцитоз Поглотительная способность Фагоцитарный индекс (ФИ) Лебедев К А, Понякина И Д,2003 144

Интенсивность фагоцитоза Фагоцитарное число (ФЧ) -30 ФЧ- 120 мин 144

Индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) ФЧ30/ФЧ120 144

О Ферментативная НСТ-спонтанный Хаитов РМ, 1995 130

активность НСТ- индуцированны 130

Индекс активации (ИА) 130

Всего первичных показателей 3313

Всего расчетных показателей 537

ИТОГО 3850

И П Павлова, доктору медицинских наук, профессору Кирсанову Адольфу Ивановичу за оказанную помощь при проведении диагностических и лабораторных обследований пациентов

Результаты собственных исследований Была проведена оценка состояние пародонта до лечения у стоматологических больных 2х групп —ХГКГ в сочетании с НЦА и неосложнекное ХГКГ В качестве контроля взяты нестоматологические больные с диагнозом НЦА и группа здоровых лиц

Таблица 2

Клинические проявления воспалительных реакций пародонта

Группы ПМА(%) ИК (бачлы)

п Сред 1ГИЙ В том числе (%) Сред НИН В том числе

показатель 1-6 720 >20 Всего показатель 0 2 (1ст) 4 (2ст) Все го

Контроль 25 0 - - - - 0 100,0 — — 100 %

НЦА 36 0 — - — — 0,16+ 0,10 91,7 8,3 — 100 %

ХГКГ 22 6,27 ±0,5 63,6 36,4 0 100 % 1,18± 0,26 50,0 40,9 9,1 100 %

ХГКГ + НЦА 29 16,0 ±1,6 11,1 59,3 29,6 100 % 2,0+ 0,23 22,2 63,6 14,2 100 %

Как показано в табл 2, средний показатель индекса ПМА в группе больных ХГКГ составлял 6,27+0,5 балла, а при ХГКГ у больных с НЦА -1б,0±1,6 то есть в 2,7 раза выше (р<0,01) Причем при ХГКГ преобладали случаи с индексами до 6, составляющие 63,6% от всех случаев в этой группе При ХГКГ+ НЦА чаще всего встречались индексы от 7 до 20, они составляли 59,3% Следовательно, в группе ХГКГ с НЦА отмечались более высокие показатели воспаления, чем при ХГКГ без ВЗП В контрольной группе и группе с диагнозом НЦА признаков воспаления пародонта не было

ИК (индекс кровоточивости) при ХГКГ составлял 1,18±0,26, при ХГКГ у больных НЦА -2,0+0,23 (р<0,01), при этом кровоточивость отсутствовала у 50% больных с ХГКГ и только у 22,2% с ХГКГ + НЦА Соответственно в группе больных с НЦА ИК был в 10 раз ниже, и признаки кровоточивости отмечены в 3-х случаях

В табл 3 представлены характеристики состояния гигиены ротовой полости у обследованных Средние показатели гигиены у стоматологических больных значительно хуже, чем в контрольной группе (р<0,001) Обращает внимание, что в группе с НЦА без стоматологической патологии гигиена ротовой полости хуже, чем в контроле (р<0,01)

Таблица 3

Показатели гигиены полости рта

Показатель Индекс ФВ Индекс ГВ Индекс СЛ

Группа п Средний Средний Средний

показатель показатель показатель

Контроль 25 1,58±0,07 0,55±0,06 0,16±0,05

ХГКГ 22 2,23+0,04 1,06+0,08 1,16±0,И

НЦА 36 1,89+0,06 0,84±0,065 0,21 ±0,04

ХГКГ+ 28 2,77±0,05 1,59±0,04 1,53+0,12

НЦА

Особое значение имеет наибольшее снижение гигиены в группе, где ХГКГ осложнен НЦА Аналогичная ситуация отмечается и при анализе процента высоких значений ИГ в других группах обследованных (с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и в сочетании хронического генерализованного катарального гингивита с нейроциркулятор-ной астенией)

Нарушения уровня гигиены ротовой полости у больных при НЦА без стоматологической патологии указывают на то, что они не всегда обусловлены наличием воспалительного процесса Имеются основания полагать, что в числе причин дефектов местной иммунной защиты находятся нарушения гигиены Нарушения гигиены могут быть факторами риска развития ВЗП

Одним из основных факторов, способствующих развитию воспалительных процессов в ротовой полости являются дефекты местной иммунной защиты

Активность лизоцима в слюне пациентов (табл 4) была снижен во всех группах (р<0,01) При этом, если в контрольной группе высокая активность лизоцима встречалась в 96,7% то у больных она была обнаружена лишь в 22,7-33,3% случаев

Снижение активности лизоцима в слюне при ВЗП общеизвестно Данные о снижении активности лизоцима в ротовой жидкости больных НЦА получены впервые

Дефицит лизоцима при ВЗП может компенсировать повышение уровня з1«А В наших исследованиях был обнаружен подъем содержания б^А в слюне не только у больных с ВЗП, но и в случаях НЦА без выраженных признаков воспаления пародонта

Таблица 4

Показатели гуморальной защиты ротовой полости

Группа Лизоцим, % з!йА, мкг/мг мкг/мг 1йМ, мкг/мг

Средний >80 Средний >50 Средний >3 Средний >1

пока- пока- пока- пока-

затель затель затель затель

Кон- 85,8+ 96,7% 37,2+ 24,0 1,1+ 0 1,41± 84,0%

троль 0,6 2,7 % 0,09 0,08

ХГКГ 71,9± 22,7% 56,9± 50,0 2,3± 31,8% 1,12± 50,0%

1,4 4,3 % 0,2 0,12

НЦА 65,0+ 33,3% 54,5± 47,0 3,1± 30,0% 1,24+ 35,0%

7,4 5,6 % 0,5 0,09

ВЗП+ 63,2± 25,0% 52,2+ 44,4 1,97+ 21,1% 0,72+ 26,3%

НЦА 6,27 5,8 % 0,4 0,12

Как показано в табл 4, во всех группах больных уровень б^А составлял был в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе Соответственно, и число лиц, имеющих повышенный уровень б^А, было в 2 раза больше, чем в контроле Одновременно отмечалось нарастание содержание 1§0 Уровень 1§М в ротовой жидкости снижался, особенно в группе ВЗП + НЦА (р<0,01)

Установлено, что в случаях со сниженной активностью лизоцима (менее 80%) воспаление пародонта отмечалось в 80% случаев, а при повышенном уровне в^А (более 50 мкг/мг) у 56% обследованных Сочетания сниженного уровня лизоцима с высоким содержанием б^А были признаны благоприятными в этих случаях воспаление отмечалось только в 21,4%

При рассмотрении показателей гуморальной защиты ротовой полости было четко показано, что у больных с НЦА, они соответствовали показателям стоматологических больных

Показатели общей гуморальной защиты соответствовали показателям местной защиты Так, во всех группах больных в сыворотках крови активность лизоцима была снижена - сниженный уровень лизоцима (<45%) был у 44,4-46,1% больных, тогда как в контрольной группе - у 8,0% Уровень 1§А составлял 2,62±0,13 - 3,46+0,24 г/л против 1,8+0,07 г/л, уровень ДО -18,9±1,3 - 21,5±2,1 г/л против 11,5+4,8 г/л Уровень 1цМ составлял 2,12±0,15 — 2,52±0,34 г/л против 1,18±0,09 г/л При наличии воспаления (ПМА>6) уровни всех трех иммуноглобулинов был выше, чем при ПМА<6 Изменение уровня ^ в крови было характерно не только для больных с ХГКГ, но и для пациентов с НЦА Особенно большие отличия между пациентами и контролем были отмечены по уровню 1§Е Его средние показатели превышали контрольные в 4,5-5 раза

Характерным для ХГКГ было повышение в крови уровня стрессорного гормона кортизола, средний уровень кортизола составлял 590,2+31,0 нМ/мл при 471,8±9,6 нМ/мл в контроле У 45,5% больных с ХГКГ уровень кортизола превышал 600 нМ/мл При повышенном уровне кортизола уровень лизоцима в слюне был ниже, чем при уровне <600 нМ/мл, составляя 64,6±2,4% против 68,1±1,3%, тогда как уровень б^А повышен - 72,6±4,1 мкг/мг против 55,5±2,8 мкг/мг

Средний уровень Т-лимфоцитов (СЭЗ+) у больных всех групп существенно не менялся В то же время число В-лимфоцитов умеренно нарастало с 22,7+0,5% в контрольной группе до 24,9±1,1% при ВЗП, 30,7±1,3% при НЦА и 28,5±1,0% при ВЗП+НЦА Это может свидетельствовать об активизации В-системы Из других популяций лимфоцитов наибольшие изменения были в группе С095+-лимфоцитов (индукторы апоптоза) Их содержание в крови возрастало с 13,4±0,4% в контрольной группе до 18,7+0,8% при ВЗП, 26,2+1,5% при НЦА и 23,4±1,4% при ВЗП+НЦА

Т-лимфоциты больных с ВЗП обладают повышенной активностью (РБТЛ спонтанная)

При ВЗП этот показатель составляет 1689,3+192,7 имп/мин, что на 70% выше, чем в контрольной группе (1018+152,0 имп/мин) При НЦА активность синтеза ДНК лимфоцитами не отличалась от контроля, причем у 43,8% обследованных зарегистрирован уровень активности ниже 700 имп/мин, что не встречается в контрольной группе

Таблица 5

Показатели фагоцитоза

Группа Фагоцитарный индекс (ФИ) Фагоцитарное число (ФЧ) Индекс завершенности Фагоцитоза (ИЗФ)

Средний показатель (%) >65,0 Средний показатеть <5,0 Средний показатель >1,25

Контроль 75,0+2 1 4,0% 8,5+0,23 0 1,12+0,03 24,0%

ВЗП 67,9+1,28 27,3% 5,8+0,35 40,9% 1,09±0,04 13,6%

НЦА 62,5+2,3 55,2% 5,5±0,16 72,4% 0,97±0,03 0

ВЗП + НЦА 58,9+1,2 72,0% 3,7+0,2 88,6% 0,97+0,03 3,8%

В табл 5 представлены характеристики фагоцитарной активности лимфоцитов в сравниваемых группах Как видно, во всех группах больных два основных показателя фагоцитоза (ФИ и ФЧ) снижены по сравнению с контрольной группой

Ферментативную активность лейкоцитов оценивали в НСТ-тесте Установлено, что базовая ферментативная активность лейкоцитов не была

снижена Показатели НСТ составляли в контрольной группе 81,4±0,7%, при ВЗП - 84,5±2,2%, при НЦА - 81,4±2,0%, в группе ХГКГ + НЦА -85,2±1,3% После стимуляции клеток зимозаном индекс активации (ИА) в этих группах составил, соответственно, 1,99±0,02, 2,12±0,05, 2,24±0,1 и 2,4+0,1 Повышение (ИА) по сравнению с контрольной группой статистически достоверно Таким образом, несмотря на снижение числа фагоцитирующих клеток, их ферментативная активность повышена во всех группах.

В работе проведена оценка эффективности лечения ХГКГ в 2х группах пациентов Результаты лечения оценивали через 3 недели и 3 месяца после его завершения

Через 3 недели отмечается значительное снижение ПМА и ИК в обеих группах, однако при неосложненном ХГКГ результаты были более успешными Аналогичная динамика отмечается и при рассмотрении гуморальных факторов местного иммунитета ротовой полости

Итоги пародонтологического лечения через 3 месяца приведены в таб 6 Положительный результат лечения снижается, причем наиболее выражено у пациентов при сочетании ХГКГ и НЦА Таким образом, наличие НЦА способствует не только более тяжелому течению ХГКГ, но и снижает эффективность лечения

Таблица 6

Динамика стоматологических показателей при лечении ХГКГ (до и через 3 мес.)

Показатель ХГКГ ХГКГ + НЦА Контроль

До лечения После лечения До лечения После лечения

ПМА 16,27+0,5 2,32±0,2 26,0±1,6 9,47+1,1 0

Кровоточивость 1,18±0,26 0,45+0,1 1,9+0,26 0,76±0,11 0

Индекс ФВ 2,23±0,04 1,73±0,06 2,77±0,05 2,12±0,06 1,58+0,07

Индекс ГВ 1,06±0,08 0,86±0,02 1,59±0,04 1,26±0,08 0,55±0,0б

Индекс СЛ 1,16±0,1 0,68±0,1 1,53±0,12 1,31±0,1 0,16+0,05

Динамика изменения гуморальных факторов местного иммунитета через 3 месяца представлена в таб 7. В результате лечения даже через 3 месяца в группе с ХГКГ сохраняется хорошая активность лизоцима и не происходит существенного повышения секреторного иммуноглобулина А Однако в группе ХГКГ+НЦА показатели ухудшаются и уже статистически не отличаются от полученных до лечения

Таблиыа 7

Сравнительная динамика гуморальных факторов местного иммунитета ротовой полости до и через 3 месяца после лечения

Показатели Группа обследованных Р

ХГКГ ХГКГ и НЦА

Лизоцим (%) До лечения 71,9+1,4 63,2±6,27 р>0,05

Посте лечения 80,7±0,6 76,33±1,2 р<0,01

Р р<0 01 р<0,02 -

(мкг/мг) До лечения 56,9±4,3 52,2±5,2 р>0,05

После лечения 40,0+3,6 43,03±6,0 р>0,05

Р р<0,01 р>0,05 -

до (мкг/мг) До лечения 2,3+0,2 1,97±0,4 р>0,05

После лечения 1 9 7 ±0,4 2,02±0,2 р>0,05

Р р>0,05 р>0,05 -

1ёМ (мкг/мг) До лечения 1,12±0,1 0,72±0,1 р<0,02

После лечения 1,44±0,1 0,74±0,07 р<0,01

Р р<0,02 р>0,05 -

Рассмотрение иммунологических показателей после лечения ВЗП у больных с НЦА показало, что значения приближаются не столько к показателям «нормы», сколько к показателям, характерным для больных НЦА, не имеющих ВЗП Явления иммунодефицита могут объяснить низкий эффект лечения в этой группе Лечение воспаления не обеспечивает ликвидации недостаточности, которая обусловлена нейрогормональными особенностями НЦА

Проведенные исследования показывают, что воспалительные процессы в пародонте ассоциированы с недостаточностью иммунной защиты То обстоятельство, что лечение ВЗП обеспечивает не только прекращение воспаления, но и нормализацию иммунных проявлений указывает на то, что воспалительный процесс является причиной поддержания иммунодефицита У больных с НЦА иммунная недостаточность, неблагоприятное течение и резистетность к лечению обусловлена нейрогормональными изменениями, свойственными этому заболеванию Поэтому лечение ВЗП снижает проявления иммунной недостаточности, но не излечивает НЦА и ее проявления Лечение ВЗП у больных с НЦА должно сочетаться с лечением основного заболевания В случаях, когда лечение не проводится или не дает ожидаемого успеха, пациенты должны находиться под наблюдением стоматолога Задача стоматолога — своевременное выявление воспалительных процессов, их интенсивное лечение с проведением повторных курсов

Низкий эффект лечения ВЗП у больных с НЦА обусловлен тем, что

при НЦА снижен уровень иммунной защиты, который не восстанавливается до достаточного уровня при лечении ВЗП

ВЫВОДЫ:

1 Воспалительные заболевания пародонта у больных с нейроциркуля-торной астенией (НЦА) протекают более тяжело (выраженность воспаления, кровоточивость, нарушение гигиены ротовой полости), чем у лиц без нейроциркуляторной астении У больных с нейроциркулятор-ной астенией хронический катаральный генерализованный гингивит (ХГКГ) обнаружен в 48,9% случаев

2 Нейроциркуляторная астения може I рассматриваться как иммуноде-фицитное состояние При нейроциркуляторной астении в отсутствие воспалительных заболеваний пародонта снижено содержание в слюне и крови лизоцима, повышен уровень э^А и 1§А, подавлена активность фагоцитоза, снижена функциональная активность Т-лимфоцитов При нейроциркуляторной астении повышены показатели нарушения гигиены полости рта Эти особенности нейроциркуляторной астении могут способствовать неблагоприятному течению и неуспеху лечения воспалительных заболеваний пародонта

3 Воспалительные заболевания пародонта сопровождаются повышением уровня кортизола в крови В случая к с повышенным уровнем кор-тизола более выражены показатели воспаления, неблагополучия гигиены полости рта, снижены показатели иммунной защиты

4 Комплексное лечение больных воспалительными заболеваниями па-родлонта сопровождается прекращением воспалительного процесса, улучшением уровня гигиены ротовой полости, сочетающимся с нормализацией показателей местной иммунной защиты

5 Изолированное лечение воспалительных заболеваний пародонта у больных с нейроциркуляторной астенией (без лечения нейроциркуляторной астении) снижает уровень воспаления, но не обеспечивает излечения и нормализацию показателей местной иммунной защиты

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рассматривать нейроциркуляторную астению у подростков как фактор риска развития воспалительных заболеваний пародонта Подростки с нейроциркуляторной астенией обязательно должны два раза в год проходить осмогр стоматолога

2 Воспалительные заболевания пародонта у больных с нейроциркуляторной астенией рассматривать как осложненные случаи, требующие комплексного лечения, проводимого совместно стоматологом и врачом-интернистом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ:

1 Пачкория М Г Альтернатива выбора при лечении генерализованных форм болезней пародонта // Ученые записки СПбГМУ им акад ИП Павлова - СПб, 2002 -ТЕХ-№2-132 с

2 Пачкория М Г Неспецифическая клеточная защита у больных воспалительными заболеваниями пародонга и хроническим тонзиллитом влияние нейроциркуляторной дистонии // Georgian Medical News -№ 6 (99) - 2003 - Tbilisi-New York, Медицинские новости Грузии -с 33-36

3 Пачкория М Г Состояние местного иммунитета при воспалительных заболеваниях полости рта Уровень лизоцима слюны // Georgian Medical News - № 7-8 (100, 101) июль, август 2003 г - Tbilisi-New York, Медицинские новости Грузии - с 27-29

4 Орехова JT Ю , Левин М Я , Карповская Е Б , Пачкория М Г Функциональная активность нентрофилов и экспрессия активационных маркеров лимфоцитов СД95 и СД25 у больных с воспалительными заболеваниями пародонта и нейроциркуляторной дистонией // Пародон-тология, № 4 (29), СПб, 2003 с 6-10

5 Орехова Л Ю , Левин М Я , Пачкория М Г Показатели неспецифической клеточной защиты с хронической инфекцией полости рта и нейроциркуляторной дистонией // Пародонтология, № 1 (30), 2004 с 19-21

6 Пачкория М Г, Косицкая Л С , Карповская Е Б Аутоиммунные реакции, субпопуляционный состав и пролиферативная активность лимфоцитов периферической крови больных с нейроциркуляторной дистонией, воспалительными заболеваниями пародонта и хроническим декомпенсированным тонзиллитом // Georgian Medical News - № 9 (114) сентябрь 2004 - Tbilisi-New York, Медицинские новости Грузии -с 33

7 Орехова Л Ю , Левин М Я , Плужникова М М , Пачкория М Г Показатели неспецифической клеточной защиты у больных с хронической инфекцией полости рта и нейроциркуляторной дистонией // Folia Oto-rhmolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae volume 10 - № 3-4 -2004 - С 65-68

8 Орехова ЛIO , Антонова И Н, Левин М Я , Пачкория М Г Уровень лизоцима в слюне и крови как фактор устойчивости больных нейроциркуляторной дистонией к развитию воспалительных процессов в ротовой полости и // Georgian Medical News -№ 7-8(112-113) июль-

август 2004 - Tbilisi-New York, Медицинские новости Грузии -с 43-45

9 Пачкория М Г, Орехова Л Ю , Косицкая Л С Характеристика иммунной защиты у больных с нейроциркуляторной дистонией в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) и хроническим тонзиллитом (XT) // Медицинская иммунология - 2004 - Т 6 - № 35 -С437-438

10 Орехова Л Ю , Косицкая Л С , Пачкория М Г, Софронов Б Н Роль ли-зоцима в устойчивости больных нейроциркуляторной дистонией к развитию хронических воспалительных процессов в ротовой полости и ротоглотке // Медицинская иммунология - 2004 - Т6 - № 3-5 -С 323

11 Пачкория М Г, Карповская Е Б , Назаров П Г, Левин М Я Изменения популяционного состава и функциональной активности лимфоцитов у больных нейроциркуляторной дистонией при развитии воспалительных заболеваний полости рта иротоглотки // Folia Otorhmolaryngologial -2004 - Vol 10 -№ 1-2 -Р 56-59

12 Карповская Е Б , Левин М Я , Пачкория М Г, Косицкая Л С Вегетативные расстройства как причина снижения местного иммунитета ротовой полости и ротоглотки у подростков // Матер IX Всеросс научн Форума "Дни иммунологии в СПб" - Медицинская иммунология -Т 7, № 2-3 -2005 - с 259-260

13 Пачкория М Г, Левин М Я , Карповская Е Б Функциональная активность нейтрофилов и экспрессия активационных маркеров лимфоцитов CD95 и CD25 у больных с воспалительными заболеваниями пародонта и нейроциркуляторной дистонией // Folia Otorhmolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae volume 11- № 3-4 - 2005 - С 37-43

14 Пачкория МГ, Карповская ЕБ, Косицкая Л С, Плужникова ММ Аутоиммунные реакции и состояние неспецифическых фкторов резистентности у больных с нейроциркуляторной астенией и воспалительными процессами в полости рта и ротоглотки // Folia Otorhmolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae volume 11- № 3-4. - 2005 -С 44-50

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 13 04 07 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 210/07 197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Воспалительные заболевания? пародонта составляют самую» большую группу стоматологических-, болезней: Их частота среди взрослого населения превышает 90% Щепов^М:, 1992;:Мдроз Б^11, Данилов Е.О:, 1995):

Несмотря на. совершенствование методов диагностики, роста арсенала методов профилактики и лечения, ВЗП продолжают оставаться в числе главных проблем ^современной^стоматологии (КалининВ:И;, 1969;:Цепов:Л:М*, Орехова Л.Ю;, 1999;;Кирсанов А.И:, ГорбачеваША\, 1999, 2000).

В проблеме ВЗП особое место занимают сочетания ВЗП с разными;видами соматических заболеваний. В этих случаях ВЗП протекают неблагоприятно, резистентны к лечению; осложняют второе заболевание. Сформулировано;: понятие1 «пародонтальный синдром» как закономерное: осложнение: ряда: заболеваний (Еловикова ЛлМ!, .1989; Оганян Э.С., 2001; Нейзберг Д.М., 2004>

Среди болезней человека большое место занимает соматоформная: вегетативная астения, которая обнаруживается у 25-80% взрослого населения; (Вёйн А.М; и соавт., 1991): ,Ее: вариантом является нейроциркуляторная1 астения. (НЦА). В5» структуре ■ сердечно-сосудистых заболеваний подростков НЦА встречается ш;3* разачаще, чем органические заболевания (ЛевинаШ1И: шсоавт., 1994). Она нередко (до 40,8% случаев) сочетается с развитием очагов хронической 1:инфекции (Левина' Л.И:, Щегаова ЛШ^2000; Рёвина ЛЖ, 1999):

Стоматологи встречаются с ВЗП у больных нейроциркуляторной астенией. Однако нет точных сведений о частоте развития ВЗП, особенностях их течения, эффекта лечения, факторах, способствующих развитию и: хронизации ВЗП.

Вторичный:иммунодефицит у больных с НЦА является одним ключевым звеном: в развития^, затяжного и хронического воспаления различной локализации, (Ширинский В;С.3 1991). Вместе с тем и развитие ВЗП тесно связано с нарушениями иммунной защиты ротовой полости и организма в целом (Орехова Л.Ю.,

1997). Поэтому для обоснования; рационального алгоритма лечения больных; с хроническим- генерализованным катаральным: гингивитом? при; наличии- НЦА необходимо?сравнительное изучение состояния? иммунной? защиты, в частности местного иммунитета у больных ВЗП, НЦА и при сочетании этих заболеваний;

Цель исследования;

Изучить: состояние местного и системного; иммунитета у подростков с нейроциркуляторной астенией! и хроническим генерализованным катаральным; гингивитом и определить пути коррекции выявленных нарушений.

Задачи ■> исследования:

1. Определить частоту и клинические особенности- хронического генерализованного катарального гингивита у подростков с НЦА.

2. Провести сравнительный анализ показателей местной иммунной'защиты у подростков с НЦА, в том числе в; сочетании с хроническим* генерализованным катаральным гингивитом.

3. Оценить состояние гуморального и клеточного звеньев иммунитета у подростков с НЦА и при сочетании НЦА с хроническим? I енерализованным катаральным.гингивитом.

4. Проанализировать, динамику состояния местного иммунитета после лечения хронического генерализованного катарального гингивита.„

Научнаяшовизна результатов! исследования

1. I [оказано, что хронический генерализованный катаральный гингивит у больных с НЦА протекает с более тяжелыми клиническими и иммунологическими: нарушениями, чем у лиц без осложняющих заболеваний:

2. При НЦА в случаях без хронического генерализованного катарального гингивита; отмечаются нарушения■ гигиены ротовой; полости и: снижение уровня• местной и общей иммунной защиты, что может рассматриваться как факторы риска развития хронического генерализованного катарального гингивита. 3. Лечение только: хронического- генерализованного катарального гингивита у больных; с: НЦА способствует снижению проявления, воспаления и улучшению иммунологической картины болезни, но; не обеспечивает излечения? хронического генерализованного катарального гингивита и нормализациишоказателей местной иммунной защиты.

Основные положения; выносимые на защиту

1. Хронические заболевания пародонта протекают у больных нейроциркуляторной астенией с более: выраженными!: клиническими нарушениями; Лечение ВЗП.у больных с НЦА недостаточно эффективно.

2. У подростков с НЦА в сочетании с хроническим? генерализованным катаральным:. гингивитом определяются нарушения' как со*, стороны факторов неспецифической, так: и специфической» иммунной защиты. Подобные нарушения наблюдаются и у подростков с НЦА без поражения пародонта:

3- После лечения хронического генерализованного* катаральногогингивита:, происходит улучшение показателей местного? иммунитета; однако при НЦА нарушения иммунной защиты сохраняются. 41 Выявленные; нарушения иммунной защиты у подростков; с НЦА при отсутствии поражения пародонта свидетельствует о том^ что вегетативная дисфункция является причиной: развития1 иммунодефицита, способствуя возникновению хронической очаговой инфекции полости рта, в том числе хронического генерализованного катарального гингивита.

Теоретическая и практическая значимость

В результате проведенных исследований получены новые данные об особенностях воспалительных заболеваний пародонта у больных с нейроциркуляторной астенией: Показано, что НЦА сопровождается явлениями иммунной недостаточности, что может быть одной из причин развития неблагоприятного течения<воспалительного процесса'В>пародонте.Установлено, что хронический генерализованный катаральный гингивит сопровождается ■ повышением уровня кортизола в крови, что коррелирует с: выраженностью; воспаления. Показано,, что общепринятая схема лечения; обеспечивающая? прекращение воспаления* при хроническом генерализованном; катаральном? гингивите, в случаях с НЦА' не дает удовлетворительного эффекта.

Рекомендуется при.обследовании; больных с НЦА и их постановке на учет проводить, обследование: и санацию ротовой5 полости. При, лечении хронического генерализованного' катарального, гингивита у этих' больных применять наиболее- интенсивные методы. Больных с НЦА систематически (1 раз; в» полгода) подвергать стоматологическому обследованию с проведением повторной санации,ротовой; пол ости;

Апробация материалов диссертации;

Основные; положения диссертации доложены, и обсуждены на Научном; медицинском обществе стоматологов; Санкт-Петербурга; (2003 г.), наг VIII Всероссийском научном форуме; с: международным ? участием? им. акад. В .И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2004 г.), на IX Всероссийском форуме с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-11етербурге» (2005 г.), на X Всероссийском форуме с международным участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-11етербурге» (2006 г.), на заседании кафедры терапевтической стоматологии СНбГМУ им. акад. И.П. Павлова! (2006 г.), на.заседании Проблемной комиссии;. С116ГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г.). Объем и структура работы

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы; содержит названия 113 отечественных и 62 иностранных. Работа иллюстрирована 48 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Воспалительные заболевания пародонта у больных с нейроциркуляторной астенией (НЦА) протекают более тяжело (выраженность воспаления, кровоточивость, нарушение гигиены ротовой полости), чем у лиц без нейроциркуляторной астении. У больных с нейроциркуляторной астенией хронический катаральный генерализованный гингивит (ХГКГ) обнаружен в 48,9% случаев.

2. Нейроциркуляторная астения может рассматриваться как иммуно дефицитное состояние. При нейроциркуляторной астении в отсутствие воспалительных заболеваний пародонта снижено , содержание в слюне и крови лизоцима, повышен уровень slgA и IgA, подавлена активность фагоцитоза, снижена функциональная активность Т-лимфоцитов. При НЦА повышены показатели нарушения гигиены полости рта. Эти особенности НЦА могут способствовать возникновению неблагоприятного течения и неуспеху лечения воспалительных заболеваний пародонта.

3. Воспалительные заболевания пародонта сопровождаются повышением уровня кортизола в крови. В случаях с повышенным уровнем кортизола более выражены показатели воспаления, неблагополучия гигиены полости рта, снижены показатели иммунной защиты.

4. Комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями пародонта сопровождается прекращением воспалительного процесса, улучшением уровня гигиены ротовой полости; сочетающимся с нормализацией показателей местной иммунной защиты.

5. Изолированное лечение воспалительных заболеваний пародонта у больных с НЦА (без лечения нейроциркуляторной астении) снижает уровень воспаления, но не обеспечивает излечения и нормализацию показателей иммунной защиты.

1 !

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рассматривать нейроциркуляторную астению у подростков как фактор риска развития воспалительных заболеваний пародонта. Подростки с нейроциркуляторной астенией обязательно должны два раза в год проходить осмотр стоматолога.

2. Воспалительные заболевания пародонта у больных с нейроциркуляторной астенией рассматривать как осложненные случаи, требующие комплексного лечения, проводимого совместно стоматологом и врачом-интернистом.