Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Воспалительные заболевания кишечника: клинико-диагностическое значение нейрогормонов и цитокинов в оценке особенностей течения и эффективности лечения

На

правах руко/циш

Плотникова Ирина Геннадиевна

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА: КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕЙРОГОРМОНОВ И ЦИТОКИНОВ В ОЦЕНКЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2005

Работа выполнена ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Елена Александровна Белоусова доктор медицинских наук, профессор Виктор Романович Гриценгер

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

/ Защита состоится 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет (410012 г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

докт.мед.наук профессор Елисеев Ю.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифическик язвенный колит (НЖ) и болезнь Крона (БК), - одна из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. ВЗК характеризуются тяжелым течением и развитием опасных для жизни осложнений. Конец XX - начало XXI веков ознаменованы неуклонным ростом числа впервые выявленных случаев ВЗК [Ekbom А.,2000; Адлер Г.,2001; Белоусова Е.А.,2002; Златкина А.Р.. 2004]. Для России типично преобладание тяжелых, осложненных форм ВЗК с высокой летальностью [Белоусова Е.А.,1999, Николаева Н.Н. и соавт., 2004]. Одна из причин подобных негативных тенденций - запоздалая диагностика и, как следствие, несвоевременное начало лечения. Постоянно расширяющийся лекарственный арсенал, не будучи этиотропным, остается недостаточно эффективным, что приводит к утрате трудоспособности, инвалидизации, а иногда - и к смерти больных [Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А.,2002: Румянцев В.Г., 2004].

Многие механизмы возникновения и прогрессирования ВЗК до настоящего времени не раскрыты [Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А.,2002]. Существенное значение в развитии заболеваний кишечника приобретают изменения гормональной и иммунной регуляции [Анисимов М.В., 2000; Адлер Г., 2001]. Возникает необходимость исследования центральных гормональных факторов в развитии и прогрессировании ВЗК. В последние годы были обнаружены новые функции некоторых нейрогормонов в регуляции реакций воспаления в ЖКТ, подтверждающие тесную связь между иммунной системой и ДЭС [Nelson R. J. et al.,1995; Calvo J. R et al.,1995; Bennett E J,1998; Адлер Г.,2001]. В то же время сведения об экскреции эпифизарного мелатонина, о связи этого показателя с состоянием иммунного гомеостаза и цитокиновым статусом, о влиянии на возникновение и течение различных форм и вариантов ВЗК отсутствуют.

Внимание клиницистов привлекает дисбаланс гормонов и цитокинов как пусковой фактор многих заболеваний ЖКТ [Jenkins D. et al.,2000]. Большой интерес уделяется иммунным аспектам в развитии ВЗК [Sartor R.B., 1997; Маев И.В. и соавт., 2002.; Парфенов А.И., 2003]. Данные о связи уровня цитокинов при НЯК и БК с фазами и активностью воспалительного процесса, с характером течения обострения, сведения о роли иммуно-эндокринного дисбаланса в формировании рефрактерных форм ВЗК отсутствуют.

Попытки преодоления рефрактерности ВЗК к базисной терапии с помощью иммунодепрессантов не всегда успешны, применение энтицитокиновых препаратов находится на этапе клинической апробации [Халиф И.Л.,2003; Сетсачева М.И.,2004; Андуш Т. и соавт., 2004], что определяет необходимость дальнейшего поиска ранних критериев рефрактерности при ВЗК и апробации новых методов ее преодоления.

Цель исследования

Определить клинико-диагностическое значение показателей общего и

тканевого

рпятпниня вазоинтестинального пептида, -про-

РОС. мА'МОН\Л!>НЛЯ ЕЧКЧя ЛЕКА С. Петербург 20» ^Pft

противовоспалительных цитокинов в возникновении и рецидизировании воспалительных заболеваний кишечника, в прогнозировании особенностей течения обострения и в оценке эффективности терапии.

Задачи исследования У больных с различными вариантами течения обострения воспалительных заболеваний кишечника (НЯК и БК) изучить в динамике заболевания:

1) клинические проявления в сопоставлении с характером морфологических изменений слизистой оболочки кишечника;

2) экскрецию мелагонина с мочой и количественную плотность мелатонин- и ВИП-позитивных колоноцитов;

3) концентрацию про- и противовоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 4, интерлейкина 8) в сыворотке крови в сопоставлении с показателями иммунного статуса;

4) на основе математического анализа полученных результатов определить взаимосвязи и взаимовлияния особенностей течения и содержания нейрогормонов и цитокинов при обострении воспалительных заболеваний кишечника, выделив на основе полученных результатов диагностически значимые критерии, определяющие риск развития рефрактерных вариантов;

5) изучить возможность применения озонотерапии в индукции ремиссии у пациентов, рефрактерных к базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Манифестация и рецидивирование воспалительных заболеваний кишечника ассоциированы с изменениями иммунного и эндокринного гомеостаза. Выраженность синдрома кишечной дисфункции, клинико-эндоскопическая активность процесса при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона коррелируют с уровнем экскреции эпифизарного мелатонина, с повышенной количественной плотностью мелатонин-иммунопозитивных колоноцитов, с разнонаправленными изменениями количественной плотности колоноцитов, продуцирующих вазоинтестинальный пептид.

2. Обострение язвенного колита ассоциировано с высоким уровнем в крови интерлейкина-4, интерлейкина-8, ФНО-а; обострение болезни Крона - с гиперпродукцией ФНО-а и интерлейкина-8 и с существенным снижением концентрации интерлейкина-4.

3. Предикторами рефрактерного к базисной терапии течения обострения воспалительных заболеваний кишечника являются: частое рецидивирование болезни (два и более обострений в год), эндоскопически и морфологически умеренная активность патологического процесса с псевдополипами и субтотальным поражением кишечника при язвенном колите, выраженная активность воспалительного процесса с субтотальным мозаичным поражением кишечника при болезни Крона, системные проявления при обеих нозологических формах, низкая экскреция мелатонина с мочой, постоянно измененная продукция про- и противовоспалительных цитокинов.

4. Озонотерапия, в комплексе с базисными методами лечения при рефрактерном (более 10 недель) течении обострения воспалительных

заболеваний кишечника позволяет достичь ремиссии у 33,3% пациентов с язвенным колитом, и у 21% пациентов с болезнью Крона. 5. Динамическое изучение эндокринных и иммунных показателей служит значимым критерием для формирования группы риска по развитию рефрактерных форм воспалительных заболеваний кишечника. Пациенты с постоянно измененным эндокринным статусом и стойким цитокиновым дисбалансом должны быть выделены в группу риска по формированию рефрактерности к лечению. Они могут быть объектом направленного терапевтического воздействия.

Научная новизна

Впервые в гастроэнтерологии у больных с различными вариантами течения обострений воспалительных заболеваний кишечника -неспецифического язвенного колита и болезни Крона - определено клинико-диагностическое значение экскреции мелатонина с мочой, показателей количественной плотности мелатонин-продуцирующих и ВИП-иммунопозитивных колоноцитов. Доказана возможность использования этих показателей в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона, а также в оценке эволюции воспалительного процесса в кишечнике.

Впервые при воспалительных заболеваниях кишечника особенности течения обострения и вариант ответа на базисную терапию сопоставлен с содержанием циркулирующих цитокинов (ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-8).

Впервые на основании комплекса клинико-инструментальных и лабораторных параметров дана оценка эффективности озонотерапии в индукции ремиссии воспалительных заболеваний кишечника.

Практическая значимость

Впервые в гастроэнтерологии предложены новые диагностические алгоритмы в дифференциальной диагностике и прогнозировании течения обострения воспалительных заболеваний кишечника. Впервые выделены значимые клинические, инструментальные и лабораторные критерии в прогнозировании варианта ответа на базисную терапию. Предложены новые дополнительные критерии дифференциальной диагностики различных клинико-морфологических форм воспалительных заболеваний кишечника.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на медицинской ассамблее «Врач-провизор-пациент>> (Санкт-Петербург, 2003); Национальном кош-россе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); Десятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва,2004); 6-м СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), 4-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); научно-практической конференции СГМУ «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2004); выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004); 19-й Российской конференции с международным участием «Физиология и патофизиология пищеварения к 100-летию

присуждения И.П. Павлову Нобелевской премии» (Краснодар, 2004); 32-й конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов (Смоленск. 2004); заседании Саратовского отделения Российского общества терапевтов (Саратов, 2004), межкафедральной конференции с участием кафедр госпитальной и факультетской терапии лечебного факультета СГМУ, терапии педиатрического и стоматологического факультетов СГМУ, терапии усовершенствования врачей Саратовского Военно-медицинского института (Саратов, 2005). По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Внедрение результатов исследования Методы исследования и результаты работы реализованы в клинической практике гастроэнтерологических отделений 5-й городской клинической больницы, гастроэнтерологического отделения клиники терапии Саратовского военно-медицинского института, гастроэнтерологического и проктологического отделений 3-й Клинической больницы СГМУ.

Результаты исследований изложены в учебном пособии "Воспалительные заболевания кишечника", утвержденном УМО РФ в главе "Воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона", методических рекомендациях "Алгоритмы диагностики и лечения болезней органов пищеварения", утвержденных ВУНМЦ МЗ и СЗ РФ; применяются в процессе преподавания гастроэнтерологии слушателям факультета постдипломной подготовки специалистов СГМУ, студентам лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 163 страницах машинописи, иллюстрирована 3& таблицами, 24 рисунками. В библиографическом указателе - 319 источников, в том числе 146 отечественных, 173 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Набор клинического материала проводился на базе гастроэнтерологического отделения 5-й городской больницы, гастроэнтерологического и проктологического отделений 3-й клинической больницы СГМУ в период 2001-2004 гг. Обследован 151 человек. Основные группы составили пациенты, обследованные в динамике заболевания, из них 84 больных с НЯК (мужчин-38,5%, женщин-61,5%), у 21 (25,3%) из них при ретроспективном анализе клинико-инструментальных и лабораторных особенностей течения болезни определена рефрактерная к терапии форма обострения. Обследованы также 27 пациентов с БК (мужчин- 55,6%, женщин-44,4%), у 12 (44,4%) из них ретроспективно диагностирована рефрактерная форма обострения. При выделении рефрактерных к лечению форм ВЗК нами, так же как и другими авторами, за основу принят фактор времени [Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А.,2002]. Группу больных с рефрактерным течением

обострения составили пациенты с длительностью обострения, на фоне адекватно подобранного лечения, 10 недель и более.

Группу сравнения составили 20 больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК), контрольную группу - 20 клинически здоровых человек. Критерии исключения из исследования: наличие инфекциоиных заболеваний кишечника, подтвержденных бактериологически и/или серологически, онкологические забопевания, обострения и тяжелые формы болезней сердечнососудистой, дыхательной, мочеполовой систем, других органов системы пищеварения.

Пациенты основных групп обследованы в динамике: в периоды обострения и ремиссии. В период клинической ремиссии были обследованы 87 пациентов: с НЯК - 69 , с БК -18.

Разработан алгоритм диагностики, включающий клинический, эндоскопический, гистологический, иммунологические методы: радиоиммунологический метод определения экскреции мелатонина с мочой по уровню ночной экскреции 6-сульфатоксимелатонина - а-МТбэ; иммуногистохимическую и морфометрическую оценку количественной плотности общей популяции эндокринных, мелатонин- и ВИП-иммунопозитивных энтероцитов; непрямой иммунофлюоресцентный метод фенотипирования лимфоцитов с помощью моноклональных антител по СО-рецепторам; твердофазный иммуноферментный анализ с определением концентрации ФНО-а. ИЛ-4, ИЛ-8 с помощью стандартных тест-наборов «ИФА-ТМР-а1Га», «ИФА-41Ь>, «ИФА-81Ь». Морфометрические, иммуногистохимические, радиоиммунологические исследования проводились на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАН РФ при консультации доктора медицинских наук профессора И.М. Кветного. Иммунный статус и концентрация цитокинов в сыворотке крови исследованы на базе ЦНИЛ СГМУ (зав. ЦНИЛ д.м.н. профессор Н.Б.Захарова) при консультации старшего научного сотрудника, зав. иммунологической лабораторией кандидата биологических наук Н.В. Емельяновой. Результаты исследования обработаны статистически с помощью пакета программ "МЕО.ВТАТ".

При рефрактерном течении обострения на фоне базисного лечения ВЗК применялась озонотерапия. Ректальные инсуффляции озона выполнялись с использованием аппарата для газовой озонотерапии "Квазар" (ОАТ-Н-ОЬАрз-01). Процедуре предшествовала очистительная клизма. Ректальная инсуффляция газообразной озонокислородной смеси осуществлялась при помощи шприца Жане. Газ в количестве 100 мл с концентрацией озона 60 мкг/мл через специальный пластмассовый наконечник вводился з прямую кишку С каждой последующей процедурой объем смеси увеличивали на 50 мл. а концентрация озона снижалась на 5 мк1 /мл (далее для получения системного эффекта). Курс лечения состоял из 10 процедур - сначала ежедневных (4 процедуры), затем -2 процедуры еженедельно.

Результаты исследования

Клинико-эндоскопичесхие и морфологические проявления НЯК были типичными и во многом совпадали с классическими, описанными в литературе. Период обострения НЯК характеризовался колитическим синдромом (боли в животе, нарушения стула в виде поносов, реже запоров, тенезмы, субфебрилитет, примеси слизи и крови в кале). Анализ клинических особенностей манифестации НЯК. у пациентов с выявленной впоследствии рефрактерностью обострения к терапии и без нее, свидетельствует о некоторых отличиях при манифестации разных вариантов течения обострений.

Пациенты с обычным течением обострения НЯК имели анамнез длительностью до 1 года, при большей длительности частота обострений была не чаще 1 раза в год, преобладали больные со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, эндоскопически преимущественно выявлялось дистальное поражение кишки (62,9%), II-III степень эндоскопической активности, системные проявления отсутствовали у большинства пациентов.

У пациентов с рефрактерностью обострения к терапии продолжительность болезни составила в среднем 6+1,2 лет, преобладали среднетяжелые формы с вовлечением в патологический процесс значительной протяженности кишечника (42,9% - субтотальный, 28,6%-тотальный, 28,6%-левосторонний колит); определялись 1-Й степени эндоскопической активности; часто (61,9%) отмечались системные проявления.

Таблица 1

Количественная плотность компонентов диффузной эндокринной системы

при неспецифическом язвенном колите в динамике заболевания

Группы обследованных Количество клеток (в 1 мм2 слизистой оболочки)

Эндокринные клетки (хромогранин) D-клетки (ВИП) ес2 (мелатонин)

фаза обострения

11ЯК п=79 Обычное течение фаза обострения 23,3+3,7* 1,9+0,3* 10,8-t-l,2*

Рефрактерное течение фаза обострения 25,6+2,6* 1,7+0,1* 12,1+0,9*

на фоне лечения

Обычное течение на фоне лечения 19,3+3,9* 3,61+0,1* 6.8т 1,0*

Рефрактерное течение на фоне лечения 24,8+2,1** 1,9+0,1** 9,9 -0.9*" —

СРК (п-20) 14.8+0,4 4,3+0,'* 3.2-0.1

j Контроль (п= 13) 15,4+0,7 4.8+0,18 3.05+0,1

Примечание: * помечены показатели, достоверно отличающиеся от значений в

группах сравнения и контроля (Р <0,05); #- показатели, достоверно отличные в группах с рефрактерным течением болезни от групп с обычным течением.

При морфометрическом исследовании компонентов ДЭС толстой кишки в фазе обострения НЯК обнаружено статистически значимое увеличение количественной плотности общей популяции эндокринных, а также энтерохромаффинных клеток, продуцирующих мелагонин (ЕС2лслеток.) и достоверное снижение количественной плотности Б -- клеток, продуцирующих ВШТ. В период обострения существенных различий по указанным показателям между группами с обычным и рефрактерным течением болезни не обнаружено.

На фоне базисной терапии при обычном течении происходило уменьшение общей популяции эндокринных клеток, ЕС2-клеток и увеличение количественной плотности П-клеток, однако их морфометрические характеристики по-прежнему отличались от групп сравнения и контроля. У пациентов с рефрактерными формами обострения НЯК изменений морфометрических показателей на фоне лечения не происходило (таблица 1). Выявлена значимая корреляция количественной плотности ЕС:.клеток, продуцирующих мелатонин, и эндоскопической активности процесса в толстой

кишке (г = 0,59 при р<0,05).

При анализе одного из центральных факторов гормональной регуляции -эпифизарного мелатонина, оцениваемого по показателю ночной экскреции его основного метаболита - 6-сульфатоксимелатонина (а-МТбэ) с мочой, получены приведенные ниже результаты (рис 1).

рефрактерное течение

Рис. 1. Экскреция 6-сульфатоксимелатонина при различных вариантах течения неспецифического язвенного колита в динамике заболевания

Экскреция мелатонина в период обострения болезни у пациентов с обычным течением НЯК была существенно выше, чем в группах сравнения и контроля. Определена значимая корреляция мехеду уровнем экскреции мелатонина с мочой и эндоскопической активностью процесса в кишечнике (г -

0,71 при р<0,05). В то же время при ретроспективном анализе установлено, что у рефрактерных к терапии больных уже при манифестации клинических проявлений экскреция a-MT6s была существенно ниже, чем при обычном течении болезни, а у большинства пациентов даже ниже, чем в контрольной группе.

Ремиссия НЯК возникала при снижении экскреции гормона. В группе с рефрактерным течением обострения экскреция гормона, проанализированная в динамике, по-прежнему была низкой (рис. 1). При исследовании иммунного статуса у больных НЯК выявлены некоторые особенности численности субпопуляций Т-лимфоцитов: снижение количества СБ4-лимфоцитов и повышение -СБ8-лимфоцитов. Однако эти различия не были достоверными, изменения носили характер тенденции (р>0,05). Наиболее значимые изменения иммунограммы касались иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). Его достоверное снижение в период обострения наблюдалось у пациентов как с обычным, так и с рефрактерным течением НЯК (1,4±0,02; 1,3+0.04 соответственно, Р<0,05). Наши данные подтверждают высказанную в литературе точку зрения о недостаточной диагностической ценности количественных показателей субпопуляционного состава лимфоцитов при НЯК и о диагностической значимости анализа функциональной активности лимфоцитов [Хитов P.M., Пинегин Б.В., 1996; Адлер, Г., 2001; Маев И.В. и соавт.,2002].

При исследовании концентрации цитокинов в сыворотке крови в период обострения НЯК уровень ИЛ-4, ИЛ-8 и ФНО-а у всех пациентов достоверно превышал соответствующие значения в группах сравнения и контроля (таблица 2).

Таблица 2

Концентрация цитокинов в сыворотке крови больных неспецифическим

язвенным колитом в динамике заболевания

Показатель Здоровые (п=20) Больные СРК (п=20) Больные НЯК

Обычное течение обострения Рефрактерное течение обострения

фаза обострения

ИЛ-4 (пг/мл) 33,07±0,27 35,07 +0,46 290,21 ±0.37* 81,03±0.31**

ИЛ-8 (пг/мл) 27,99+0,54 28.75+0,34 150,13+0.6* 91,6+0.51**

ФНО-а (пг/мл) 31,5+0.65 33.07+0,39 230,0±0.54* 90,25+0.71**

на фоне лечения

ИЛ-4 33,07+0,27 35.07 ±0,46 43,1410.35 80,32±0 62**

ИЛ-8 [ 27,99+0,54 28.75±0,34 33,12+0.33 87,91±0.51**

ФНО-а | 31,5±0.65 33.07±0,39 41,54+0.24 86,2+0.56**

Примечание: *- показатели имеют достоверное различие по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц и пациентов с СРК; - показатели имеют достоверное различие со значениями в группах больных с обычным и рефрактерным течением НЯК (р<0,05).

У пациентов с рефрактерным течением обострения НЯК содержание анализируемых цитокинов в разгар болезни было существенно ниже.

Выявлены значимые положительные корреляции концентраций цитокинов в период обострения НЯК с иммунорегуляторным индексом (гфно. ц=0,69; гьл.3=0,57; гил.4 =0,63 при р<0,05 ) и уровнем экскреции эпифизарного мелатонина (гфно.а=0,77; гил.«=0,64; гил.4 =0,66 при р<0,05).

Ремиссия НЯК возникала на фоне снижения концентрации цитокинов. Соотношение ИЛ-4 и ФНО-а сохранилось прежним: ИЛ-4>ФНО-а. Нормализация показателей цитокинов значимо коррелировала со снижением экскреции эпифизарного мелатонина (г,|,н0_а = 0,7; гИл-8 = 0,65; гИл4=0,68 при р<0,05). При рефрактерном течении обострения концентрация цитокинов в сыворотке крови не изменялась на фоне базисного лечения (таблица 2).

Подводя итог результатам клинических, биохимических, морфологических, морфометрических, иммуногистохимических и иммунологических исследований при НЯК у пациентов с обычным течением обострения и у пациентов с рефрактерностью к базисной терапии, можно предположить следующие механизмы эндокринно-иммунных нарушений, во многом определяющих течение болезни.

При обычном течении обострения НЯК под влиянием различных факторов, к которым могут быть причислены не идентифицированные до настоящего времени инфекционные, химические (в том числе некоторые медикаменты) и другие агенты, у лиц с генетически детерминированными особенностями эндокринно-иммунного гомеостаза возникает срыв адаптации, который проявляется гиперпродукцией эпифизарного мелатонина. На фоне нарушений гормональной регуляции возникает дисбаланс в функционировании ДЭС, проявляющийся повышенной количественной плотностью общей популяции эндокринных клеток с выраженной гиперплазией энтерохромаффинных клеток, продуцирующих мелатонин и снижением численности популяции клеток, продуцирующих ВИП. Дисбаланс тканевых факторов регуляции на фоне повышенного содержания тканевого мелатонина, усиливающего иммунные процессы, приводит к воспалительно-некротическим изменениям СОТК. На фоне активно протекающего воспаления отмечается увеличение продукции про- и противовоспалительных цитокинов, что также поддерживает течение воспаления по классической схеме самоограничения.

Ремиссия НЯК ассоциирована с уменьшением экскреции эпифизарного мелатонина. В то же время она не сопровождается полным восстановлением регуляторных механизмов. В период ремиссии сохраняется гиперпродукция мелатонина в организме в целом и в ткани толстой кишки, что предполагает возможность последующих обострений. Уровень цитокинов на фоне проводимой терапии при обычном течении обострения НЯК нормализуется.

Рефрактерность к терапии может быть связана со следующими особенностями. На фоне снижения выработки эпифизарного мелатонина возникают недостаточная стимуляция клегочного звена иммунитета и дисбаланс цитокинов, который усугубляет иммунную недостаточность.

Измененная продукция цитокинов, в свою очередь, поддерживает торпидное течение воспаления и замедляет процессы репарации, а также становится предпосылкой к возникновению системных проявлений заболевания. Базисная терапия у подобных пациентов малоэффективна.

Применение озонотерапии (ректально, по стандартной методике) на фоне базисного лечения индуцировало ремиссию у 7 (33,3%) из 21 пациента с рефрактерным течением обострения.

Изменения клинических, эндоскопических, иммунных и гормональных показателей у пациентов с индуцированной при помощи озонотерапии ремиссией соответствовали таковым у пациентов, достигших ремиссии на фоне базисной терапии. У 66,7% пациентов с рефрактерной формой обострения, несмотря на проведение базисной и озонотерапии, сохранялась торпидная клинико-эндоскопическая симптоматика на фоне измененных показателей гормонального и иммунного гомеостаза.

При обследовании пациентов с БК получены приведенные ниже результаты. При сравнительном анализе клинических проявлений и результатов инструментальных и лабораторных исследований у больных НЯК и БК выявлены как сходные, так и отличительные черты. Так, характер болевого синдрома, нарушения стула, тошнота, метеоризм, непереносимость лактозы, слабость, внекишечные проявления встречались при БК гак же часто, как и при НЯК. В то же время, обнаружены существенные различия в частоте встречаемости лихорадочной реакции (при БК - чаще, чем при НЯК), локализации абдоминальных болей (при БК - чаще справа и около пупка), выраженности мальабсорбции, в наличии стоматита, изменений перианальной зоны, в явлениях частичной кишечной непроходимости и аппендицитоподобной симптоматике (при БК - чаще, чем при НЯК).

При сравнении клинико-инструментальных и лабораторных особенностей обычного и рефрактерного к терапии течения обострения БК так же наблюдался ряд отличий.

При манифестации БК у пациентов, в последующем адекватно ответивших на базисную терапию, наблюдался индекс активности БК< 150 (53,3%). Длительность БК составляла до 1 года (53,3%) либо до 10 лет с обострениями не более 1 раза в год; преобладало мозаичное поражение тонкой кишки с вовлечением незначительного участкя толстой (53.3%); системные проявления у 66,7% пациентов отсутствовали.

При ретроспективном анализе установлено, что при манифестации болезни у пациентов с зафиксированной в последующем рефрактерностыо к терапии индекс активности БК превышал 450 баллов (50%), регистрировались два и бопсе обострений в год (58.3%); обнаруживалось сочетанное поражение тонкой и значительного участка толстой кишки; системные проявления зарегистрированы у 75% пациентов.

Отличительной особенностью БК стала максимальная среди изучаемых нами нозологических форм патологии кишечника экскреция мелатонина с мочой. Экскреция мелатонина коррелировала с эндоскопической активностью процесса (г=0,72 при р<0,05).

Сниженная экскреция гормона была ассоциирована с торпидным течением обострения. Показатель б-зАТБ при рефрактерной форме БК был сопоставим с аналогичным показателем у больных с рефрактерным течением обострения при

няк.

На фоне лечения базисными препаратами у пациентов с БК экскреция 6-бАТБ изменялась аналогично соответствующим показателям при НЯК: в группе с обычным течением обострения БК показатели экскреции снижались, но не достигали соответствующих значений в группах сравнения и контроля (рис.2). При этом экскреция гормона превышала соответствующие показатели в группе больных НЯК. У рефрактерных к терапии пациентов с БК на фоне лечения не отмечалось даже тенденции к нормализации показателей экскреции гормона.

Рис.2. Экскреция 6-сульфатоксимелатонина при различных вариантах течения воспалительных заболеваний кишечника в динамике заболевания

В разгаре клинических проявлений БК при проведении морфометрического исследования энтероцитов, иммунопозитивных к мелатонину и ВИП, различий между обычным и рефрактерным течением болезни выявлено не было. В период обострения БК возрастала общая популяция эндокринных клеток, увеличивалось количество ЕСг-клеток, продуцирующих мелатонин. При БК. как и при НЯК, обнаружена значимая положительная корреляция между количественной плотностью ЕСз-клеток, продуцирующих мелатонин, и эндоскопической активностью воспалительного процесса в кишечнике (г= 0,72 при р<0,05).

Таблица 3

Количественная плотность компонентов диффузной эндокринной системы '__при болезни Крона в динамике заболевания__

Группы обследованных Количество клеток (в 1 мм2 слизистой оболочки М+ш)

Эндокринные клетки Б-клетки (хромогранин) (вип) ес2 (мелатонин)

фаза обострения

бк п=27 Обычное течение 36,6+1,3* 19,7+0,4*" 12,9+0,1*

Рефрактерное течение 30.2+1,0* 22,2+0,3*" 13,5+0,1*

на фоне лечения

бк п=20 Обычное течение 24,6+1.7* | 12,1+0.6*" 10,6+0,2*

Рефрактерное течение 33,9+1,6* 1 24,3+0,5*" 13,4+0,1*

Примечание: * помечены показатели, достоверно отличающиеся от значений в группах сравнения и контроля (р <0.05), показатели, достоверно различны между разными формами ВЗК.

Рис. 3. Количественная плотность В-клеток толстой кишки, иммунопозитивных к вазоинтестинальному пептиду, при воспалительных

заболеваниях кишечника

Отличительной особенностью пациентов с БК, выделяющей этих больных из группы больных ВЗК, стала значительная количественная плотность популяции ВИП-продуцирующих энтероцитов.

В фазе ремиссии у пациентов с обычным течением БК отмечено снижение количественной плотности всех иммуяоактивных колононитов. однако

показатели по-прежнему превышали соответствующие результаты в группах сравнения и контроля У пациентов с рефрактерным течением обострения БК изменений количественной плотности ДЭС на фоне лечения не зафиксировано (таблица 3). По-прежнему отмечалась повышенная количественная плотность всех групп исследуемых клеток. Обнаруженная нами в процессе динамического наблюдения повышенная морфометрическая плотность D-клеток, продуцирующих ВИЛ, у пациентов с БК, позволяет считать этот иммуногистохимический признак патогноманичным для данного заболевания (рис. 3).

Нами исследованы показатели иммунного статуса в период обострения БК. Отмечены рост общей популяция лимфоцитов в основном за счет увеличения количества В-лимфоцитов (CDii), незначительное снижение количества СО,гклсток и повышение CD8. Достоверно снижался иммунорегуляторный индекс (cd4/ CD8). Снижение этого показателя (CD,/CD3) было более выражено у больных с резистентным к терапии вариантом обострения БК.

У пациентов с обычным течением БК при исследовании концентрации цитокинов в сыворотке крови в период обострения уровень ИЛ-4 находился в пределах нормы, существенно не отличаясь от показателей в группах сравнения и контроля. Он был достоверно ниже соответствующего показателя у пациентов с обострением НЯК. Концентрация ФНО-а, независимо от варианта течения обострения БК, была высокой. Уровень ИЛ-8 у пациентов с обычным и рефрактерным течением БК достоверно превышал значения в группах сравнения и контроля, однако не отличался от соответствующих показателей при НЯК. У пациентов с рефрактерным течением БК содержание ИЛ-8, как и у пациентов с рефрактерным течением НЯК, было достоверно ниже, чем у пациентов с обычным течением обострения.

Таблица 4

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных воспалительными

заболеваниями кишечника в динамике заболевания

Здоровые in =20) Больные СРК Больные БК

Показатель (п=20) Обычное течение Рефрактерное течение

фаза обострения

ИЛ-4 (пг/мл) 33,07±0,27 35,07 +0.46 34.21+0,21**" 29,59+0,36* "

ИЛ-8 (пг/мл) 27,9910,54 28.75+0.34 163,410,15* 125,310,9*"

ФНО-а (т/мл) 31,5+0.65 33,07±0,39 295+0,15* " 280,9810,87* "

на фоне лечения

ИЛ-4 (пг/мл) 33,0710,27 35.07 ±0,46 34. ¡7+0,3 28,9±0.27*#

ИЛ-8 (пг/мл) 27,99+0,54 28,75+0,34 50.6±0,12* 123,2±0,7*#

ФНО-а (пг/мл) 31,5±0.65 33,07±0,39 68,2±0,8* 288,810.67*"

Примечание. *- показатели имеют достоверное различие по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц и пациенюв с СРК. показатели имеют достоверное различие со значениями в группе больных с обычным и рефрактерным течением ВЗК (р<0.05)." - показатели, достоверно различные у пациентов с НЯК и БК.

Таким образом, по показателям цитокинового статуса БК отличается от НЯК низкой концентрацией ИЛ-4 и гиперпродукцией ФНО-а. При БК обнаружены корреляции между экскрецией эпифизарного мелатонина и концентрациями цитокинов (Гф11О.а=0,8; гил.8=0,56; гил.4=0,6 при р<0,05).

На фоне базисной терапии уровень ИЛ-4, независимо от варианта течения обострения БК, оставался значительно ниже соответствующих показателей у больных НЯК.

Концентрация ФНО-а на фоне лечения у пациентов с обычным течением БК незначительно снижалась, однако оставалась высокой и превышала аналогичный показатель у пациентов с обычным течением НЯК. У рефрактерных к терапии пациентов с БК на фоне базисного лечения изменения уровня ФНО-а не произошло: он по-прежнему оставался повышенным. Обнаружена значимая корреляция между концентрацией ФНО-а и наличием системных проявлений (г= 0,71 при р<0,05).

Концентрация ИЛ-8 после курса терапии у пациентов с обычным течением БК снижалась. У больных НЯК и у пациентов с БК, концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови при рефрактерном течении обострения была выше, чем при обычном течении.

Проведенные нами исследования клинических гормональных, морфологических, иммуногистохимических критериев возникновения и рецидивирования БК позволяют дополнить представления о механизмах манифестации и рецидивирования заболевания, оценить диагностическую ценность анализируемых показателей и определить предикторы эффективности лечения.

При обычном течении заболевания не идентифицированный до настоящего времени этиологический фактор (или их совокупность) запускает следующие универсальные адаптационные механизмы при БК: активация эпифизарного мелатонина —» активация эндокринной системы кишечника с повышением количественной плотности и функциональной активности мелатонин-продуцирующих, и, особенно, ВИП-продуцирующих клеток. На фоне гиперпродукиии ВИП происходят усиление кишечной моторики и секреции, активация гликогенолиза и липолиза, обменные нарушения, снижение всасывания электролитов и микроэлементов, в конечном итоге -развитие мальабсорбции, типичной в основном для БК. Параллельно происходит активация иммунных механизмов с увеличением продукции про- и противовоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, опосредовано поддерживает высокую экскрецию мелатонина. Формируется хроническое несггеиифическое рецидивирующее продуктивное воспаление в кишечнике, специфическим морфологическим субстратом которого становятся лимфоидные гранулемы. Постоянно высокий уровень ВИП и мелаюнина в ткани толстой киип:.. гиперпродукция эпифизарного мелатонина при обычном течении БК, независимо 01 фазы заболевания, создают условия для рецидивирующего течения патологического процесса.

У пациентов с рефрактерностыо обострения к стандартной терапии сниженная продукция эпифизарного мелатонина и гиперпродукции тканевого индуцирует развитие воспаления. В кишечнике возникает умеренно выраженная воспапительная реакция с замедлением процессов репарации (за счет местного воздействия тканевого мелатонина). Из-за недостатка эпифизарного мелатонина, обладающего системными эффектами, происходит недостаточная стимуляция клеточного звена иммунитета и дисбаланс питокинов. Значительное увеличение продукции провоспалительного ФНО-а и снижение противовоспалительного ИЛ-4, в свою очередь, приводит к торпидному течению воспаления, замедлению процессов репарации, инициирует развитие системных проявлений БК.

Рис. 5 Обычное течение обострения

Рис. 6 Рефрактерное течение обострения

Применение озонотерапии на фоне базисного лечения при рефрактерном £ечении обострения БК индуцировало клиническую ремиссию б 25% случаях (у 3-х больных). У пациентов с индуцированной с помощью озонотерапии ремиссией отмечалась тенденция к повышению экскреции мелатонина; происходило снижение концентрации исследуемых цитокинов.

Эндоскопическая ремиссия не зарегистрирована ни в одном случае, отмечалось лишь некоторое уменьшение активности воспаления в кишечнике. Очевидно, отсутствие эндоскопической ремиссии типично как для пациентов с обычным, так и рефрактерным течением БК.

У пациентов с БК, не достигших ремиссии на фоне применения озонотерапии, показатели экскреции мелатонина и концентрации цитокинов не изменялись.

Анализируя полученные результаты, можно предположить, что при НЯК и БК имеются сходные иммуно-эндокринные механизмы развития обычного (рис. 4) или рефрактерного (рис. 5) варианта течения обострения.

При сравнении результатов эффективности озонотерапии в преодолении рефрактерности обострения к базисному лечению у пациентов с НЯК и БК можно говорить о несколько большей эффективности метода у пациентов с НЯК, чем с БК (пациентов с индуцированной ремиссией 33,3% и 25% соответственно).

Выводы

1. Манифестация и рецидивирование неспецифического язвенного колита и болезни Крона протекают со сходными симптомами гемоколита, системными проявлениями, поэтому дифференциальный диагноз двух клинико-морфологических форм воспалительных заболеваний кишечника, прогнозирование течения обострений, а также оптимизация терапевтической тактики возможны только с учетом результатов клинико-морфологического, гормонального, иммуногистохимического исследований, определения цитокинового статуса.

2. Выраженность синдрома кишечной дисфункции, эндоскопическая активность патологического процесса при обострении воспалительных заболеваний кишечника коррелируют с высоким уровнем экскреции эпифизарного мелатонина, более значительном при болезни Крона, с повышенной количественной плотностью мелатонин-иммунопозитивных колоноцитов и с разнонаправленными изменениями количественной плотности О-колоноцитов, иммунопозитивных к вазоинтестинальному пептиду. При язвенном колите количественная плотность О-клеток снижена; при болезни Крона - значительно повышена, не зависит от характера проводимой терапии и может служить дополнительным морфологическим маркером этой формы воспалительных заболеваний кишечника.

3. Обострение воспалительных заболеваний кишечника протекает на фоне измененного цитокинового статуса, который различается в зависимости ог клинико-морфологической формы болезни. Показатели цитокинового статуса могут быть использованы как дополнительные критерии дифференциальной диагностики: обострение язвенного колита ассоциировано с повышенным содержанием в крови интерлейкина-4, интерлейкина-8, ФНО-а: обострение болезни Крона ассоциировано с бочее зчачитепьным повышением концентрации ФНО-а и интерлейкина-8 и с существенным снижением концентрации интерлейкина-4, При обеих формах воспалительных заболеваний кишечника иммунорегуляторный индекс снижен.

4. Ремиссия в срок до 10 недель наступает у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, имеющих II-III степени эндоскопической активности, преимущественное поражение дистальной части толстой кишки, без системных проявлений заболевания и ассоциирована с уменьшением экскреции мелатонина с мочой, снижением количественной плотности мелатонин-продуцирующих колоноцитов, нормализацией цитокинового статуса.

5. Клиническая (но не эндоскопическая) ремиссия в срок до 10 недель наступает у пациентов с болезнью Крона, имеющих высокую активность процесса, мозаичное поражение кишечника, без системных проявлений и ассоциирована со снижением экскреции эпифизарного мелатонина с мочой, нормализацией количественной плотности мелатонин-иммунопозитивных колоноцитов, нормализацией цитокинового статуса.

6. Предикторами рефрактерного к базисной терапии обострения воспалительных заболеваний кишечника являются: частое рецидивирование болезни (два и более обострений в год), эндоскопически и морфологически умеренная активность патологического процесса с псевдополипами и субтотальным поражением кишечника при язвенном колите, выраженная активность воспалительного процесса с субтотальным поражением кишечника при болезни Крона, системные проявления при обеих нозологических формах, низкая экскреция мелатонина с мочой, постоянно измененная продукция про- и противовоспалительных цитокинов.

7. Озонотерапия в комплексе с базисными методами лечения при рефрактерном (более 10 недель) течении обострения воспалительных заболеваний кишечника позволяет достичь ремиссии у 33,3% пациентов с язвенным колитом, у 25% пациентов с болезнью Крона. Пациенты, у которых не достигнута индукция ремиссии с помощью базисной терапии в сочетании с местным применением озона, имеющие существенное снижение экскреции мелатонина и постоянно высокий уровень провоспалительных (ИЛ-4 и ФНО-а) цитокинов должны стать объектом направленного терапевтического воздействия, в том числе, с применением альтернативной (антицитокиновой) терапии.

Практические рекомендации

1. Наряду с общепринятыми клинико-морфологическими критериями для дифференциальной диагностики, прогнозирования течения обострения воспалительных заболеваний кишечника и оптимизации терапевтической тактики в алгоритм обследования пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника целесообразно включать морфометрическое исследование мелатонин и ВИП-иммунопозитивных колоноцитов

2. В алгоритм дифференциально-диагностического поиска при воспалительных заболеваниях кишечника целесообразно включать определение экскреции эпифизарного мелатонина с мочой

3. В алгоритм дифференциально-диагностического поиска при воспалительных заболеваниях кишечника целесообразно включать определение

концентраций интерлейкина-4, фактора некроза опухолей альфа в сыворотке крови.

4. Для прогнозирования течения обострения при воспалительных заболеваниях кишечника необходимо учитывать показатели гормонального и цитокинового гомеостаза.

5. При рефрактерном течении обострений воспалительных заболеваний кишечника для индукции ремиссии показана озонотерапия на фоне базисного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Плотникова, И.Г. Воспалительные заболевания кишечника: Информационное письмо, утв. МЗ Сар. обл. / СГМУ; сост.: И.В.Козлова, И.Г. Плотникова.- Саратов, 2002.- 15 с.

2. Плотникова, И.Г. Озонотерапия при воспалительных заболеваниях кишечника / И.Г. Плотникова, А.В.Сумбаев // «Врач-провизор-пациент»: Материалы медицинской ассамблеи,- СПб., 2003,- С. 61-62.

3. Плотникова, И.Г. Клинические, эндоскопические и гистологические критерии диагностики воспалительных заболеваний кишечника / И.Г. Плотникова. И.В. Козлова, Н.Г. Афонина// Актуальные вопросы хирургии органов пищеварения, гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Ростов-на-Дону, 2003.-С. 30-31.

4. Плотникова, И.Г Клинико-иммунологические критерии в оценке эффективности озонотерапии при неспецифическом язвенном колите / И.Г. Плотникова, И.В. Козлова, А.В. Сумбаев // «Человек и лекарство»: Материалы XI Российского национального конгресса - М. 2004,- С. 563.

5. Плотникова, И.Г. К вопросу о неинвазивных методах диагностики воспалительных заболеваний кишечника/ И.Г.Плотникова, И.В.Козлова, И.М. Кветной // «Санкт-Петербург-Гастро-2004»: Материалы форума// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2004. № 2-3. С. М114.

6. Плотникова, И.Г. Нейрогормоны (мелатонин и вазоинтестинальный пептид) в диагностике воспалительных заболеваний кишечника / И.Г.Плотникова, И.В.Козлова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - №1. - С. 99-100.

7. Плотникова, И.Г. Клинические и эндокринные маркеры в прогнозировании течения воспалительных заболеваний кишечника /И.Г. Плотникова, И.В.Козлова// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. - №18. - С. 42-45.

8. Плотникова, И.Г. Диагностика и дифференциация воспалительных заболеваний кишечника: роль ВИП и ФНО-а: Материалы X Российской Гастроэнтерологической недели /И Г.Плотникова, И.В.Козлова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2004. Т. XIV, № 5, прилож. № 23. - С. 62.

9. Плотникова, И.Г. Клинико-диагностическое значение вазоинтестинального пептида при воспалительных заболеваниях кишечника / И.Г.Плотникова // "Молодые ученые - здравоохранению региона": Материалы научно-практической .конференции СГМУ,- Саратов, 2004. - С. 40-41.

10. Плотникова, И.Г Фактор некроза опухолей альфа при воспалительных заболеваниях кишечника: клинико-иммунологические соответствия / И.Г.Плотникова //"Молодые ученые - здравоохранению региона": Материалы научно-практической конференции СГМУ.- Саратов, 2004. - С.40.

11. Плотникова, И.Г Нейрогормоны и иммунологические показатели в диагностике воспалительных заболеваний кишечника / И.Г.Плотникова, И.В.Козлова // "Ошибки природы, медицины, цивилизации, их диагностика, предупреждение, устранение": Материалы 32-й конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов.- М - Смоленск, 2004. - С. 243-246.

12. Плотникова, И.Г. Прогностическая роль цитокинов при неспецифическом язвенном колите / И.Г. Плотникова, И.В. Козлова // «Новые горизонты гастроэнтерологии»: Материалы выездного пленума национальной организации гастроэнтерологов России.- М., 2004.- С. 194.

13. Воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона: методические рекомендации, утв. ВУНМЦ МЗ и СЗ РФ / СГМУ; сост.: И.В. Козлова. И.Г Плотникова // Алгоритмы диагностики и лечения болезней органов пищеварения. - Саратов, 2005.- С. 52-71.

14. Воспалительные заболевания кишечника: механизмы развития, клиника, диагностика, тактика ведения: Учебное пособие, утв. У МО РФ / СГМУ; сост.: И.В.Козлова, И.Г. Плотникова.- Саратов, 2005.- 97 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

a-MT6s- 6-сульфатоксимелатонин БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ВИП - вазоинтестинальный пептид

ВУНМЦ - Всероссийский учебно-научный медицинский центр

ДЭС - диффузная эндокринная система

ЕС2- энтерохромафинные клетки, продуцирующие мелатонин

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИА - индекс активности болезни Крона

ИЛ - интерлейкин

ИНФ - интерферон

НЯК - язвенный колит

ОТ - озонотерапия

СГМУ - Саратовский государственный медицинский университет

СЗО РАН - Северозападный округ Российской академии наук

СРК - синдром раздраженного кишечника

СОТК - слизистая оболочка толстой кишки

Тх - Т лимфоциты хелперы

УМО - Учебно-методическое объединение

ФНО - фактор некроза опухолей

Подписано к печати 20.04.2005. Формат 60x84 . Объем 1 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 12.Оттиражировано с готового оригинал-макета. ООО ЦДУ "Ризоа". 410056, г. Саратов, ул.Т. Шевченко- 2а

»

I

к

РНБ Русский фонд

2005-4 46360

10

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем современной гастроэнтерологии [12,186]. ВЗК характеризуются тяжелым течением и развитием опасных для жизни осложнений. Конец XX - начало XXI веков ознаменованы неуклонным ростом числа впервые выявленных случаев ВЗК.

Для России типично преобладание тяжелых осложненных форм ВЗК с высокой летальностью [12,86,87]. Одна из причин подобных негативных тенденций - поздняя диагностика ВЗК и, как следствие, несвоевременное начало лечения. Постоянно расширяющийся лекарственный арсенал, не будучи этиотропным, остается несовершенным и зачастую недостаточно эффективным, что приводит к формированию рефрактерных к лечению форм заболеваний, утрате трудоспособности и инвалидизации лиц молодого возраста, а иногда и к смерти больного [12, 108,186, 291].

Полученные на сегодняшний день данные позволяют рассматривать НЯК и БК как полиэтиологические заболевания, в происхождении которых могут участвовать генетический, инфекционный, аллергический, пищевой, иммунологический факторы. Однако последовательность тех или иных механизмов возникновения остается малоизученной и требует дальнейшего анализа [182, 263].

В последнее время большой интерес уделяется иммунологическим аспектам патогенеза ВЗК [74,100,129,141,131,135,136,137]. При ВЗК внимание клиницистов привлекает дисбаланс цитокинов, однако однозначных сведений о состоянии цитокинового статуса при разных вариантах течения заболевания и разной активности процесса нет [135,137,1412,77]. Имеющиеся данные немногочисленны, а результаты исследований противоречивы [74,100,129,141,131,135,136,137].

Одним из способов регуляторного воздействия на течение и исход воспалительного процесса, наряду с иммунной регуляцией, становится передача информации с помощью нейрогормонов, которые вырабатываются как в ЦНС, так и в диффузной эндокринной системе (ДЭС) желудочно-кишечного тракта. До недавнего времени основное внимание уделялось определению базального уровня пептидных гормонов и биогенных аминов, циркулирующих в крови [82,139,210,233]. Имеются единичные, порой противоречивые, экспериментальные и клинические данные о состоянии продуцирующих их апудоцитов в слизистой оболочке кишечника [58,96,97].

В последние годы были обнаружены новые функции некоторых нейропептидов в регуляции воспалительных реакций: эффекторные клетки (энтероциты) содержат рецепторы для нейропептидов, клетки иммунной системы (лимфоциты, макрофаги) сами способны вырабатывать нейропептиды. Таким образом, между иммунной системой и ДЭС существует тесное взаимодействие [2,157,253,254,265]. Наиболее полно изучены иммуномодулирующие функции субстанции Р, в меньшей степени - вазоинтестинального пептида (ВИП) и серотонина. Другим нейрогормонам, в частности мелатонину, уделялось минимальное внимание [2]. Исследований, позволяющих сопоставить клинико-морфологические особенности течения ВЗК при различных вариантах течения обострения с количественной плотностью общей популяции эндокринных клеток толстой кишки, энтерохромаффинных клеток, продуцирующих мелатонин и Б-клеток-продуцентов ВИП, а также с иммунологическими показателями не проводилось. Отсутствуют данные о возможности использования этих показателей в оценке эффективности лечения ВЗК.

Попытки преодоления рефрактерности с помощью иммунодепрессантов не всегда успешны, а применение антицитокиновой терапии находится на этапе апробации [3,113,133], что определяет необходимость поиска ранних критериев формирования рефрактерности при обострении ВЗК и новых методов ее преодоления.

Цель исследования: определить клинико-диагностическое значение показателей общего и тканевого мелатонина, вазоинтестинального пептида, про- и противовоспалительных цитокинов в возникновении и рецидивировании воспалительных заболеваний кишечника, в прогнозировании особенностей течения обострения и в оценке эффективности терапии.

Задачи исследования

У больных с различными вариантами течения обострения воспалительных заболеваний кишечника (НЯК и БК) изучить в динамике заболевания:

1) клинические проявления в сопоставлении с характером морфологических изменений слизистой оболочки кишечника;

2) экскрецию мелатонина с мочой и количественную плотность мелатонин- и ВИП-иммунопозитивных колоноцитов;

3) концентрацию про- и противовоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 4, интерлейкина 8) в сыворотке крови в сопоставлении с показателями иммунного статуса;

4) на основе математического анализа полученных результатов определить взаимосвязи и взаимовлияния особенностей течения и содержания нейрогормонов и цитокинов при обострении воспалительных заболеваний кишечника, выделив на основе полученных результатов диагностически значимые критерии, определяющие риск развития рефрактерных вариантов;

5) изучить возможность применения озонотерапии в индукции ремиссии у пациентов, рефрактерных к базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Манифестация и рецидивирование воспалительных заболеваний кишечника ассоциированы с изменениями иммунного и эндокринного гомеостаза. Выраженность синдрома кишечной дисфункции, клинико-эндоскопическая активность процесса при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона коррелируют с уровнем экскреции эпифизарного мелатонина, с повышенной количественной плотностью мелатонин-иммунопозитивных колоноцитов, с разнонаправленными изменениями количественной плотности колоноцитов, продуцирующих вазоинтестинальный пептид.

2. Обострение язвенного колита ассоциировано с высоким уровнем в крови интерлейкина-4, интерлейкина-8, ФНО-а; обострение болезни Крона - с гиперпродукцией ФНО-а и интерлейкина-8 и с существенным снижением концентрации интерлейкина-4.

3. Предикторами рефрактерного к базисной терапии течения обострения воспалительных заболеваний кишечника являются: частое рецидивирование болезни (два и более обострений в год), эндоскопически и морфологически умеренная активность патологического процесса с псевдополипами и субтотальным поражением кишечника при язвенном колите, выраженная активность воспалительного процесса с субтотальным мозаичным поражением кишечника при болезни Крона, системные проявления при обеих нозологических формах, низкая экскреция мелатонина с мочой, постоянно измененная продукция про- и противовоспалительных цитокинов.

4. Озонотерапия, в комплексе с базисными методами лечения при рефрактерном (более 10 недель) течении обострения воспалительных заболеваний кишечника позволяет достичь ремиссии у 33,3% пациентов с язвенным колитом, и у 21% пациентов с болезнью Крона.

Динамическое изучение эндокринных и иммунных показателей служит значимым критерием для формирования группы риска по развитию рефрактерных форм воспалительных заболеваний кишечника. Пациенты с постоянно измененным эндокринным статусом и стойким цитокиновым дисбалансом должны быть выделены в группу риска по формированию рефрактерности к лечению. Они могут быть объектом направленного терапевтического воздействия.

Научная новизна

Впервые в гастроэнтерологии у больных с различными вариантами течения обострений воспалительных заболеваний кишечника - неспецифического язвенного колита и болезни Крона - определено клинико-диагностическое значение экскреции мелатонина с мочой, показателей количественной плотности мелатонин-продуцирующих и ВИП-иммунопозитивных колоноцитов. Доказана возможность использования этих показателей в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона, а также в оценке эволюции воспалительного процесса в кишечнике.

Впервые при воспалительных заболеваниях кишечника особенности течения обострения и вариант ответа на базисную терапию сопоставлен с содержанием циркулирующих цитокинов (ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-8).

Впервые на основании комплекса клинико-инструментальных и лабораторных параметров дана оценка эффективности озонотерапии в индукции ремиссии воспалительных заболеваний кишечника.

Практическая значимость

Впервые в гастроэнтерологии предложены новые диагностические алгоритмы в дифференциальной диагностике и прогнозировании течения обострения воспалительных заболеваний кишечника. Впервые выделены значимые клинические, инструментальные и лабораторные критерии в прогнозировании варианта ответа на базисную терапию. Предложены новые дополнительные критерии дифференциальной диагностики различных клинико-морфологических

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на медицинской ассамблее «Врач-провизор-пациент» (Санкт-Петербург, 2003); Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); Десятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва,2004); 6-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004); 4-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); научно-практической конференции СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2004); выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004); 19-й Российской конференции с международным участием «Физиология и патофизиология пищеварения к 100-летию присуждения И.П. Павлову Нобелевской премии» (Краснодар, 2004); 32-й конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов (Смоленск, 2004); заседании Саратовского отделения Российского общества терапевтов (Саратов, 2004), межкафедральной конференции с участием кафедр госпитальной и факультетской терапии лечебного факультета СГМУ, терапии педиатрического и стоматологического факультетов СГМУ, терапии усовершенствования врачей Саратовского Военно-медицинского института (Саратов, 2005).

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Внедрение результатов исследования

Методы исследования и результаты работы реализованы в клинической практике гастроэнтерологических отделений 5-й городской клинической больницы, гастроэнтерологического отделения клиники терапии Саратовского военно-медицинского института, гастроэнтерологического и проктологического отделений 3-й Клинической больницы СГМУ.

Результаты исследований изложены в учебном пособии "Воспалительные заболевания кишечника", утвержденном УМО РФ в главе "Воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона", методических рекомендациях "Алгоритмы диагностики и лечения болезней органов пищеварения", утвержденных ВУНМЦ МЗ и СЗ РФ; применяются в процессе преподавания гастроэнтерологии слушателям факультета постдипломной подготовки специалистов СГМУ, студентам лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 163 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами, 24 рисунками. В библиографическом указателе -319 источников, в том числе 146 отечественных, 173 зарубежных авторов.

выводы

1. Манифестация и рецидивирование неспецифического язвенного колита и болезни Крона протекают со сходными симптомами гемоколита, системными проявлениями, поэтому дифференциальный диагноз двух клинико-морфологических форм воспалительных заболеваний кишечника, прогнозирование течения обострений, а также оптимизация терапевтической тактики возможны только с учетом результатов клинико-морфологического, гормонального, иммуногистохимического исследований, определения цитокинового статуса.

2. Выраженность синдрома кишечной дисфункции, эндоскопическая активность патологического процесса при обострении воспалительных заболеваний кишечника коррелируют с высоким уровнем экскреции эпифизарного мелатонина, более значительном при болезни Крона, с повышенной количественной плотностью мелатонин-иммунопозитивных колоноцитов и с разнонаправленными изменениями количественной плотности D-колоноцитов, иммунопозитивных к вазоинтестинальному пептиду. При язвенном колите количественная плотность D-клеток снижена; при болезни Крона - значительно повышена, не зависит от характера проводимой терапии и может служить дополнительным морфологическим маркером этой формы воспалительных заболеваний кишечника.

3. Обострение воспалительных заболеваний кишечника протекает на фоне измененного цитокинового статуса, который различается в зависимости от клинико-морфологической формы болезни. Показатели цитокинового статуса могут быть использованы как дополнительные критерии дифференциальной диагностики: обострение язвенного колита ассоциировано с повышенным содержанием в крови интерлейкина-4, интерлейкина-8, ФНО-а; обострение болезни Крона ассоциировано с более значительным повышением концентрации ФНО-а и интерлейкина-8 и с существенным снижением концентрации интерлейкина-4. При обеих формах воспалительных заболеваний кишечника иммунорегуляторный индекс снижен.

4. Ремиссия в срок до 10 недель наступает у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, имеющих II-III степени эндоскопической активности, преимущественное поражение дистальной части толстой кишки, без системных проявлений заболевания и ассоциирована с уменьшением экскреции мелатонина с мочой, снижением количественной плотности мелатонин-продуцирующих колоноцитов, нормализацией цитокинового статуса.

5. Клиническая (но не эндоскопическая) ремиссия в срок до 10 недель наступает у пациентов с болезнью Крона, имеющих высокую активность процесса, мозаичное поражение кишечника, без системных проявлений и ассоциирована со снижением экскреции эпифизарного мелатонина с мочой, нормализацией количественной плотности мелатонин-иммунопозитивных колоноцитов, нормализацией цитокинового статуса.

6. Предикторами рефрактерного к базисной терапии обострения воспалительных заболеваний кишечника являются: частое рецидивирование болезни (два и более обострений в год), эндоскопически и морфологически умеренная активность патологического процесса с. псевдополипами и субтотальным поражением кишечника при язвенном колите, выраженная активность воспалительного процесса с субтотальным поражением кишечника при болезни Крона, системные проявления при обеих нозологических формах, низкая экскреция мелатонина с мочой, постоянно измененная продукция про- и противовоспалительных цитокинов.

7. Озонотерапия в комплексе с базисными методами лечения при рефрактерном (более 10 недель) течении обострения воспалительных заболеваний кишечника позволяет достичь ремиссии у 33,3% пациентов с язвенным колитом, у 25% пациентов с болезнью Крона. Пациенты, у которых не достигнута индукция ремиссии с помощью базисной терапии в сочетании с местным применением озона, имеющие существенное снижение экскреции мелатонина и постоянно высокий уровень провоспалительных (ИЛ-4 и ФНО-а) цитокинов должны стать объектом направленного терапевтического воздействия, в том числе, с применением альтернативной (антицитокиновой) терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с общепринятыми клинико-морфологическими критериями для дифференциальной диагностики, прогнозирования течения обострения воспалительных заболеваний кишечника и оптимизации терапевтической тактики в алгоритм обследования пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника целесообразно включать морфометрическое исследование мелатонин и ВИП-иммунопозитивных колоноцитов.

2. В алгоритм дифференциально-диагностического поиска при воспалительных заболеваниях кишечника целесообразно включать определение экскреции эпифизарного мелатонина с мочой.

3. В алгоритм дифференциально-диагностического поиска при воспалительных заболеваниях кишечника целесообразно включать определение концентраций интерлейкина-4, фактора некроза опухолей альфа в сыворотке крови.

4. Для прогнозирования течения обострения при воспалительных заболеваниях кишечника необходимо учитывать показатели гормонального и цитокинового гомеостаза.

5. При рефрактерном течении обострений воспалительных заболеваний кишечника для индукции ремиссии показана озонотерапия на фоне базисного лечения.