Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и патогенетическое обоснование их лечения с применением медицинского озона

На правах рукописи

ШУЛАКОВ ВАДИМ ВАЛЕНТИНОВИЧ

УДК 616.716.8-002.835

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и патогенетическое обоснование их лечения с применением медицинского озона

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Виталий Сергеевич Агапов доктор медицинских наук, профессор Виктор Николаевич Царёв

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Быков Анатолий Сергеевич

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

«¿^ » ^ 3 2004 года

| состоится «/

> часов, на заседании диссертационного совета Г.041.03 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: Москва 127006, ул.Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан ¡Ау0 » 2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доцент

Н.В. Шарагин

llîfin

2

Актуальность проблемы. Проблема совершенствования диагностики и лечения воспалительных заболеваний является одной из наиболее актуальных в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Это обусловлено рядом причин. В частности, несмотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении острых и хронических форм воспаления челюстно-лицевой области, количество таких заболеваний из года в год не уменьшается, но в ряде регионов увеличивается. Последнее связано с ростом числа штаммов микробов, устойчивых ко многим антибактериальным препаратам (полирезистентность), а так же современными социально-экономическими условиями в нашей стране. Увеличивается количество атипично развивающихся, вялотекущих воспалительных заболеваний со склонностью к хронизации и рециди-вированию, что, несомненно, сопровождается увеличением количества местных и общих осложнений.

Большинство доступных и широко используемых в практической медицине методов и средств обладают однонаправленностью действия, вызывают побочные реакции (Агапов B.C., 1995-2003; Тарасенко C.B., 2001; Терещенко А.Е., 1999 и другие).

Механизмы возникновения, развития и течения воспалительных заболеваний, различных их форм и типов реактивности организма неразрывно связаны. Комплексный подход к диагностике, прогнозированию и лечению данной патологии на современном этапе требует учета количества и таксономических характеристик микробных агентов в ассоциациях, в связи с частотой встречаемости. Необходимо оценивать также состояние и функциональную активность факторов, обеспечивающих неспецифическую резистентность и иммунитет макроорганизма (Царёв В.Н., 1993-2001; Воложин А.И. и соавт., 1992-2001; Робустова Т.Г. и соавт., 1990-1996).

Современное развитие науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику совершенные, информативные и достоверные методы исследования, позволяющие по-новому оценить этиологию и патогенез вос-

Г

паления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенети-ческие механизмы.

Так, особый интерес в последние годы представляет изучение вопросов апоптоза - генетически детерминированного отмирания клеток. С одной стороны апоптоз выполняет регуляторную функцию, способствует обеспечению иммунитета, а с другой, изменение интенсивности апоптоза характеризует состояние других звеньев реактивности и отражает неблагоприятные тенденции развития патологического процесса (Ярилин A.A., 1996; Henkort P.A., 1995).

Перспективными на современном этапе являются методы исследований, позволяющие изучить экспрессию рецепторов клеточной кооперации, что характеризует активность воспалительного процесса и реактивность организма. Интересным представляется выявление генетических маркеров микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса с помощью полиме-разной цепной реакции (ПЦР). Сопоставление полученных данных с данными бактериологического метода исследования, а также с данными иммуно-ферментного определения специфических антимикробных антител в сыворотке крови позволяет доказать этиологическую роль отдельных микроорганизмов в воспалительном процессе и определить тактику антибактериальной химиотерапии (Ушаков Р.В., Царёв В.А.,1997; Шаргородский А.Г., 2001).

Внедрение перечисленных методов исследования у больных с различными воспалительными заболевания челюстно-лицевой области, а также сопоставление полученных данных с уже известньм набором информативных лабораторных показателей позволило по-новому оценить патогенез воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с целью оптимизации этио-патогенетического лечения.

В последние годы большой интерес уделяется нефармакологическим методам общего и местного лечения, так как они не вызывают аллергических реакций, привыкания, в терапевтических дозах невозможно токсическое воз-

действие, что расширяет показания к их применению, в то время как противопоказания либо отсутствуют, либо весьма ограничены.

Весьма перспективным в этом аспекте является общее и местное применение медицинского озона. Озонотерапия обладая антигипоксическим, антибактериальным, иммунокоррегирующим, опосредованным антиоксидант-ным, дезинтоксикационным, антиаггрегационным и др. действиями в последние годы получила широкое распространение, и нашла применение во многих областях медицины. Стала применяться озонотерапия и в хирургической стоматологии (Дурново Е.А., 1998; Мовсесян Г.В., 2001; Фомченков Н.А.,2000).

Однако, несмотря на универсальный положительный терапевтический эффект, к озонотерапии нельзя относиться однозначно. В ряде случаев при недостаточном учёте особенностей иммунного статуса могут проявиться отрицательные действия озона. Поэтому актуально всестороннее изучение механизмов действия медицинского озона путем анализа его влияния на различные звенья неспецифической и иммунной реактивности, а так же на микробную флору с целью выработки комплекса рекомендаций, включающего показания, противопоказания и предупреждения по его применению для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Цель исследования: Совершенствование лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением медицинского озона и методов иммуно-бактериологического мониторинга.

Задачи исследования:

1. Разработать клинико-иммунологическую характеристику типов течения воспалительной реакции на основании изучения современных показателей, характеризующих процессы апоптоза, межклеточные кооперативные взаимодействия в формировании иммунного ответа при сопоставлении

этих данных с традиционными показателями, характеризующими неспецифическую реактивность организма и иммунитет.

2. Определить прогностические критерии для ранней диагностики осложненного течения воспалительного процесса на основании новых данных изучения реакций липидной пероксидации и антиоксидантной защиты, показателей фагоцитоза лейкоцитов, субпопуляций лимфоцитов и показателей гуморального иммунитета, а также впервые полученных данных, характеризующих процессы апоптоза и клеточной кооперации.

3. Изучить диагностическую и прогностическую роль апоптоза в формировании воспалительной реакции и в иммунном ответе, охарактеризовать варианты соотношения апоптоза, неспецифической и иммунной реактивности организма.

4. Выявить значимость в формировании типов течения воспалительной реакции показателей, характеризующих неспецифическую реактивность организма: процессы свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, фагоцитарную активность лейкоцитов с вариантами изменений иммунного статуса.

5. Доказать этиологическую роль отдельных видов микробных возбудителей не выявляемых «традиционными» методами на основании выявления их генетических маркеров с помощью полимеразной цепной реакции.

6. Определить диагностическую значимость бактериологического выделения микроорганизмов из воспалительных очагов на основании сопоставления результатов с данными ПЦР-диагностики и иммуноферментным определением антимикробных антител к конкретным возбудителям.

7. Проанализировать динамику содержания основных классов иммуноглобулинов при разных нозологических формах воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и сопоставить полученные данные с уровнем антимикробных антител к основным возбудителям.

8. Сформулировать клинические показания к назначению местной и общей озонотерапии в комплексном лечении острых и хронических инфекцион-

но-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основании анализа изучаемых показателей неспецифической и иммунной реактивности организма.

Новизна исследования. В результате проведенной работы впервые:

1. разработаны критерии комплексной клинико-лабораторной и им-муно-микробиологической диагностики характера и типов течения воспалительной реакции при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области;

2. определены наиболее значимые диагностические критерии для прогнозирования и раннего выявления возможных осложнений с целью их профилактики;

3. выявлена этиологическая роль микроорганизмов, не выявляемых «традиционными» методами, и установлена степень их участия в развитии острого и хронического воспаления челюстно-лицевой области на основании комплексного анализа результатов обнаружения их генетических маркеров;

4. определено значение показателей активации клеток иммунной системы и процессов апоптоза в зависимости от типа течения воспалительной реакции, выявлена роль рецепторов клеточной кооперации в формировании иммуного ответа при остром и хроническом воспалении челюстно-лицевой области;

5. на основании новых данных определено значение реакций свобод-норадикальнного окисления и общей антиоксидантной активности при диагностике типов течения воспалительной реакции, а также с целью обоснования выбора лечебной тактики, включая общую и местную озонотерапию;

6. обоснована патогенетическая роль озонотерапии в лечении острого и хронического воспаления челюстно-лицевой области на основа-

нии комплексного анализа результатов современных микробиологических и иммунологических исследований.

7. разработан комплекс показаний, противопоказаний, схем назначения и практических рекомендаций по применению медицинского озона в комплексном лечении воспалительных заболеваний челю-стно-лицевой области.

Практическая значимость. На основании результатов комплекса проведенных исследований разработан клинико-иммунологический алгоритм диагностики типов течения острой воспалительной реакции и хронического воспаления в челюстно-лицевой области, выделены наиболее значимые показатели. Это позволяет осуществлять раннюю диагностику типов реактивности с целью назначения адекватного этиопатогенетического лечения, а также прогнозировать возможные осложнения и осуществлять их профилактику.

Включение в комплекс лечебных мероприятий при острых и хронических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области метода местной и общей озонотерапии позволяет в оптимальные сроки достигать выраженного положительного лечебного результата, а также сократить число осложнений, что определяет более высокий медико-социальный и экономический эффекты.

Оценка величины и направленности изменений клинико-лабораторных и иммунологических параметров при применении медицинского озона позволили проанализировать и сформулировать показания и противопоказания к проведению озонотерапии, что позволяет избежать побочных эффектов и осложнений, обусловленных непосредственно применением медицинского озона.

Сформулированы схемы проведения местной и общей озонотерапии при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Положения, выносимые на защиту.

1. Алгоритм диагностики типов течения воспалительной реакции и прогноза развития осложнений должен включать анализ показателей свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, фагоцитарной активности лейкоцитов, экспрессии маркеров ранней и поздней активации клеток, соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов и рецепторов клеток (СБ 11Ь, СБ 16, СБ 25, СО 54, СБ 71, СБ 95, НЬЛ-БИ).

2. Клеточные маркеры апоптоза СБ95+ и СП95Ь+ имеют важное значение для прогноза осложнений воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.

3. Включение полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунофермент-ного анализа (ИФА) в комплекс диагностических методов позволяет повысить достоверность выявления этиологических агентов инфекционных воспалительных заболеваний и контролировать эффективность лечения.

4. Озонотерапия является высоко эффективным методом лечения, показанным в комплексной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Лечебный эффект, реализуемый при применении медицинского озона, обусловлен его нормализующим влиянием на большинство показателей неспецифической и иммунной реактивности организма.

5. Применение медицинского озона показано при вялотекущих острых (сопровождающихся гипергическим типом реактивности) и при хронических формах воспаления, но противопоказано при гиперергическом типе течения острой воспалительной реакции.

Внедрение в практику. Методики проведения местной и общей озонотера-пии при комплексном лечении острых и хронических инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области внедрены в клиническую практику на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-

лицевой хирургии МГМСУ, а также в челюстно-лицевом отделении ГКБ № 36 г. Москвы.

Полученные результаты используются для обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов, а также при повышении квалификации профессорско-преподавательского состава стоматологических факультетов медицинских ВУЗов на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждались на:

- научно-практической конференции стоматологов, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Э.С.Тихонова, Рязань, октябрь 1998 года;

- международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы стоматологии», Москва, февраль 1999 года;

- на заседании хирургической секции Всероссийского стоматологического общества, март 1999 года;

- на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, ноябрь 2000 года;

- на заседании Проблемной комиссии по вопросам стоматологии, Москва, ЦНИИС, сентябрь 2001 года;

- на межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУВс МГМСУ, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ, патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ 27 июня 2003 года.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы, в том числе 9 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Текст работы изложен на 377 страницах, иллюстрирован 29 рисунками и 54 таблицами.

Список литературы включает 399 источников, в том числе 242 отечественных и 157 зарубежных авторов.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав.- доктор мед.наук, профессор Агапов B.C.), во 2-ом отделении челюстно-лицевой хирургии городской клинической больницы № 36 (зав. отделением: кандидат мед. наук, доцент Ораз-валиев А.И., главный врач - заслуженный врач РФ Якубов Э.А.), а также на кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии (зав.- доктор мед. наук, профессор Царев В.Н.).

Результаты исследований и их обсуждение. Для достижения поставленной в рамках данной работы цели и решения сформулированных задач было обследовано и проведено лечение 410 больных с острыми и хроническими, ограниченными и разлитыми инфекционными неспецифическими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

В отдельные группы исследования были отнесены больные, которым в комплексном лечении медицинский озон не применялся, и больные, которым проводились местные и общие способы озонотерапии. Всего выделено 10 групп исследования в зависимости от диагноза и от метода лечения. (Таблица 1)

Кроме того, обследовано 25 человек без воспаления и признаков патологии внутренних органов из числа студентов-добровольцев и пациентов, поступивших в клинику челюстно-лицевой хирургии для проведения плановых пластических операций. Полученные у них результаты лабораторных и иммунологических методов обследования были приняты за контрольные величины, при условии, что они не выходили за пределы общепринятых нормативных показателей.

Таблица №1

Распределение больных по группам исследования

Традиционное лечение Озонотерапия Всего

Абсцессы мягких тканей 33(1)* 46(11) 79

Острые и обострившиеся хронические лимфадениты 21(111) 30(1У) 51

Флегмоны 93(У) 65(У1) 158

Хронические травматические остеомиелиты 37(УН) 46(УШ) 83

Хронические одонтогенные остеомиелиты 17(1Х) 22(Х) 39

Всего 201 209 410

* Примечание: цифрами указано количество больных. В скобках указан но-

мер группы обследования.

Озонотерапия заключалась в проведении процедур общего и местного воздействия. Так, внутривенное введение 400 мл озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в концентрации озонокислородной газовой смеси из расчета 20 мкг на 1 кг веса больного (при максимальной концентрации 13001800 мкг/л газовой смеси на выходе аппарата) проводили при абсцессах (на курс 5 процедур); флегмонах (5-8 процедур в зависимости от объема поражения); хронических травматических и одонтогенных остеомиелитах (до операции секвестротомии - 3 процедуры, проводимых через день, затем после операции еще 5-8 процедур). Скорость переливания составляла 120-150 капель в минуту.

У этих больных общие способы озонотерапии дополнялись процедурами малой аутогемозонотерапии - внутримышечного введения 5 мл венозной ау-токрови, барботированной озонокислородной газовой смесью из расчета 3060 мг/л. Процедуры (в количестве 5-8) проводились через день, чередовались с внутривенными инфузиями озонированного 0,9% раствора хлорида натрия.

Кроме того, малая аутогемозонотерапия в количестве 5 процедур, выполняемых через день, назначалась больным острыми и обострившимися хроническими лимфаденитами.

Местно проводили блокады по периферии воспалительного инфильтрата озонированным 0,9% раствором хлорида натрия (с концентрацией озонокис-лородной газовой смеси в растворе 500 мкг/л) больным с абсцессами мягких тканей (на курс 5 процедур, выполняемых через день); с острыми и обострившимися хроническими лимфаденитами (3-5 процедур, выполняемых через день); больным с хроническими травматическими и одонтогенными остеомиелитами в послеоперационном периоде (3 процедуры, выполняемых через день).

Для местного лечения использовали промывание ран озонированной дистиллированной водой ежедневно во время перевязок. У больных с абсцессами и флегмонами после вскрытия гнойного очага в стадии экссудации воду барботировали с концентрацией 4000-6000 мкг/л озонокислородной газовой смеси. В стадии полиферации концентрация газовой смеси составляла 5001500 мкг/л.

У больных с хроническими остеомиелитами озонированной дистиллированной водой промывали наружные свищевые ходы. При наличии внутренних свищевых ходов или при сообщении воспалительного очага с полостью рта у больных с абсцессами и флегмонами назначали ротовые ванночки озонированной дистиллированной водой, барбитированной озонокислородной газовой смесью в тех же концентрациях.

У всех больных с острыми формами воспаления были выделены три типа течения воспалительной реакции: нормергический, гипергический и гипе-рергический. В основу подобного деления основных типов реактивности положены диагностические критерии, разработанные ранее в работах Н.Мангал, 1994; А.И. Воложин и соавт., 1996; Агапов B.C. и соавт., 19951997 и дополненные нами с учётом результатов изучения экспрессии рецепторов ранней и поздней активации клеток.

Анализ данных клинического метода обследования у 288 больных с острыми (70,2%), а также у 122 больных (29,8%) с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области показал, что на долю воспалительных процессов одонтогенного происхождения приходилось 64,6% случаев. Второе место по частоте занимали воспалительные заболевания, причиной возникновения которых явилась травма - 20,2%. Тем не менее, следует подчеркнуть, что травма была лишь одним из пусковых механизмов для развития клинически выраженной воспалительной реакции. Патогенетическим механизмом, по-видимому, следовало считать наличие исходной сенсибилизации тканей в области последующей травмы хроническими инфекционными очагами, преимущественно одонтогенными. Поэтому роль одонтогенной причины воспалительных процессов челюстно-лицевой области существенно повышается.

На долю воспалительных процессов, при которых входными воротами для инфекции служили: слизистая оболочка полости рта и глотки, миндалины, кожа приходилось 15,2%.

Количество острых воспалительных заболеваний, характеризующихся гипергическим типом течения воспалительной реакции, составило 61,5% (178 случаев) от числа больных с острыми формами воспаления и 43,1% от общего количества обследованных больных. Количество больных с нормер-гическим типом течения воспалительной реакции (105 случаев) составило соответственно 36,8% и 25,8%. Ничтожно малым было количество больных с гиперергическим воспалением (5 человек) - 1,7% и 1,2%.

При анализе причин, способствующих развитию вялой, затяжной гипер-гической реакции возможно выделить три их группы. Первую группу, наиболее выраженную по частоте, составили причины, связанные с наличием в организме больного местных и общих факторов, приводящих к функциональному напряжению и истощению механизмов защиты. Чаще это хронические очаги инфицирования. Характерно то, что формирование гипергической воспалительной реакции происходило на фоне длительного существования не-

скольких очагов инфекции. В эту же группу следует отнести фоновые общесоматические заболевания, наследственные факторы и другие причины.

Вторую по частоте группу причин составляли те, которые связаны с отсутствием оказания квалифицированной врачебной помощи в начале развития заболевания.

Третья группа причин носит ятрогенный характер и связана с неточной диагностикой.

Вследствие этих же причин нередко острые формы воспалительных заболеваний переходили в хроническую стадию без клинически выраженной острой фазы.

При рассмотрении динамики клинической картины и показателей заживления в ходе «традиционного» лечения отмечено, что достоверной разницы в сроках выздоровления (при равных объемах поражения) в зависимости от типа течения воспалительной реакции нет.

На фоне гипергического типа течения воспалительной реакции у больных чаще развивались осложнения местного характера. Так, общее количество осложнений (все носили местный характер) во всех группах с «традиционным» лечением (201 человек) составило 29 случаев (14,4%). Обращает на себя внимание тот факт, что осложнения в группах больных с ограниченными острыми и хроническими формами воспаления встречались в 3-7 раз чаще, чем у больных с флегмонами, что подтверждало неадекватные реакции организма по ликвидации воспаления при ограниченных вялотекущих и хронических заболеваниях (таблица 2).

Включение в комплексное лечение больных местных и общих способов озонирования способствовало сокращению сроков выздоровления в разных группах в среднем на 3-5 и более дней. Это происходило за счет сокращения продолжительности фаз раневого процесса (заживления) при сохранении их пропорциональных соотношений.

Таблица 2.

Количество осложнений в группах исследования в зависимости от метода лечения.

Виды патологии «традиционное» озонотерапия

лечение

Абсцессы 8,9% 4,5%

Лимфадениты 11,8% 3,9%

Флегмоны 3,2% -

Хронические травматические остеомиелиты 21,6% 3,9%

Хронические одонтогенные остеомиелиты 17,6% 4,5%

Осложнений от общего количества больных 14,4% 1,9%

Клинический эффект, реализуемый на фоне озонотерапии, был наиболее выражен у больных на фоне гипергического типа острого воспаления и при хроническом воспалении. При нормергическом типе течения острого воспаления эффект приближался к таковому при «традиционном» лечении. На основании клинических данных возможно говорить, что на фоне применения медицинского озона происходит переход от гипергического типа воспалительной реакции к нормергическому, что подтверждается нижеследующими результатами лабораторных и иммунологических исследований.

Результаты микробиологических исследований показали, что процент выделенных бактериальных штаммов для разных родов и видов микроорганизмов существенно не различался в зависимости от установленного диагноза. По среднестатистическим данным процент выявленных представителей облигатных неспорообразующих анаэробов был несколько выше при абсцессах и при хронических одонтогенных остеомиелитах, то есть в тех случаях, когда у больных наблюдались наибольшие изменения со стороны показателей неспецифической и иммунной реактивности.

Отмечено увеличение количества маловирулентных микроорганизмов и микроорганизмов, не свойственных полости рта, в воспалительных очагах у

больных с наибольшим снижением реактивности, что также согласуется с опубликованными в литературе научными данными.

В работе впервые получены и проанализированы результаты выявления основных бактерий (в том числе, анаэробных патогенных) в гнойных очагах при различных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области с помощью ПЦР (полимерно-цепной реакции) и обратной гибридизации ДНК. Налицо значительное несоответствие между частотой обнаружения всех исследованных видов микроорганизмов с помощью молекулярно-генетического исследования и бактериологическим их выделением. Так, Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis бактериологически выявлялись лишь в единичных случаях у больных абсцессами и флегмонами, в то время как B.forsythus, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Treponema denticola в воспалительных очагах челюстно-лицевой области выявлялись исключительно молекулярно-генетическим методом.

Обнаружение данных микроорганизмов в гнойном экссудате свидетельствует об их участии в возникновении и развитии как острых, так и хронических, как ограниченных, так и разлитых воспалительных процессов. По-видимому, этиологическая значимость данных микробов в некоторой мере характеризуется частотой их обнаружения (рисунок 1).

■ Treponema denticola

Рисунок 1. Результаты обнаружения основных анаэробных микроорганизмов в зависимости от метода диагностики.

То обстоятельство, что выявляемые с помощью ПЦР бактерии на стадии исследования оказывались не жизнеспособными, обусловлено отсутствием их роста на питательных средах (в условиях анаэробного культивирования) и, вероятно, объясняется следующими обстоятельствами:

Во-первых, это может быть связано с таксономическими особенностями данных микроорганизмов. Участвуя определенным образом в развитии и распространении воспалительного процесса на начальных этапах, они могли инактивироваться и погибать в дальнейшем вследствие воздействия факторов воспаления. Кроме того, данные микробы характеризуются тем, что растут и развиваются в определенных бактериальных ассоциациях (эффект синергизма). Поэтому утеря ассоциантов, изменение структур ассоциаций могли приводить к потере жизнеспособности искомых бактерий, что также усиливалось возможным нарастанием межбактериального антагонизма.

Во-вторых, это может быть связано с нестойкостью исследуемых микроорганизмов во внешней среде и быстрой потерей жизнеспособности при взятии материала у больных и при транспортировке, а также при погрешностях во время транспортировки (значительное время, неподходящая температура и транспортная питательная среда). Такие бактерии могли погибать при пересеве на среду культивирования. Неподходящими могли быть условия культивирования и питательные среды.

Проведенный комплекс микробиологических исследований показал, что количество и наличие определенных видов микроорганизмов, а также степень бактериальной обсемененности, по-видимому, не определяли тип реактивности макроорганизма, но могли изменяться в зависимости от типа реактивности. Данное предположение повышает значимость молекулярно-генетического исследования, прежде всего, при гиперреактивных вариантах воспаления, при которых из гнойных очагов выделялось меньшее количество микроорганизмов, что вероятно связано с высокой антибактериальной активностью неспецифических и иммунных систем макроорганизма.

О недостаточно высокой точности бактериологического метода исследования свидетельствовали также результаты сопоставления частоты положительного бактериологического обнаружения отдельных видов микроорганизмов и частоты выявления повышенного титра специфических антител к данным видам возбудителей (рисунок 2).

Рисунок 2. Частота случаев положительных результатов бактериологического и иммуноферментного обследований (в %).

Процент положительных результатов иммуноферментного обнаружения антимикробных антител в периферической крови больных был значительно выше процента бактериологического выделения искомых микроорганизмов, что объясняется длительным поступлением бактериальных антигенов и сенсибилизацией организма к конкретным возбудителям. Процент случаев положительного ИФА (иммуно-ферментного анализа) и концентрация специфических антител характеризовали этиологическую значимость отдельных видов бактерий при различных формах воспалительных заболеваний.

Процент случаев высевания жизнеспособных колоний рассматриваемых видов микроорганизмов всегда значительно ниже, чем процент положительных результатов других микробиологических методов исследований. При этом процент положительных результатов ИФА чаще был выше, чем процент положительной ПЦР-диагностики данных микроорганизмов, осо-

□ Prevotella meiamnogenica

■ Porph asaccharolyttcus

□ Prevotella oralis

О Fusobactenvim nucleatum

■ S imermedius Q S aureus

■ S sanguis

□ Actinomyces naeslundu

бак анализ

ИФА

бенно при хронических воспалительных заболеваниях. По-видимому, это объясняется следующим образом.

Положительные результаты ИФА обеспечиваются повышенной концентрацией специфических антител к конкретным микробным возбудителям в периферической крови, которая, в свою очередь, связана со степенью сенсибилизации организма. Сенсибилизация, а, значит, и концентрация антимикробных антител могут быть тем выше, чем длительнее поступление антигена в организм. Данное предположение подтверждалось результатами исследований, свидетельствующими о наиболее высокой выработке антимикробных антител у больных с хроническими формами воспалительных заболеваний, а также у лиц с острыми формами воспаления, развившимися в результате обострения в длительно существующих очагах хронической одонто-генной инфекции. Наличие повышенного титра антител к конкретным видам возбудителей указывало на определенную этиологическую роль данных возбудителей в различные периоды развития воспаления, но вовсе не означает, что данный вид в жизнеспособном состоянии может (или должен) обнаруживаться в очаге воспаления. Тем более, что степень бактериальной обсеменен-ности в различных участках воспалительного очага может быть неравномерной.

Тем не менее, процент положительных результатов ПЦР-диагностики несколько ниже, чем процент положительных результатов ИФА. Это могло быть обусловлено, во-первых, высокой специфичностью ПЦР. Для ИФА специфичность ниже ввиду схожести антигенной структуры рассматриваемых микроорганизмов. Во-вторых, при проведении ПЦР, также как и при бактериологическом обследовании, анализируется состав микрофлоры в конкретном объеме экссудата, взятого из воспалительного очага у больного в конкретный временной промежуток. Поэтому логично предположить, что в анализируемой порции экссудата вероятность обнаружения микроорганизмов, стимулирующих антителообразование а предыдущие периоды воспаления, могло быть ниже, чем это предвиделось по данным ИФА.

По результатам микробиологических исследований установлено, что антибактериальный эффект проводимого лечения выше у тех больных, у которых были применены местные и общие способы озонотерапии. Бактерицидный эффект медицинского озона был наиболее выражен в отношении об-лигатных неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, что вероятно связано также и с присутствием в газовой смеси кислорода и его активных радикалов. Наибольшее ингибирующее действие отмечено по отношению к пептострептококкам и бактероидам, то есть к наиболее вирулентным видам патогенов.

Механизм антибактериального действия озонотерапии, по всей видимости, складывается из двух составляющих. Во-первых, непосредственное бактерицидное действие, реализуемое при контакте высоких концентраций озона в озонокислородной газовой смеси с мембранами микробных клеток, дополняемое эффектом оксигенации по отношению к анаэробам при выполнении местных способов озонотерапии. Во-вторых, опосредованное антимикробное действие, реализуемое за счет стимуляции и нормализации функционирования различных звеньев неспецифической и иммунной реактивности организма, являющееся следствием применения низких концентраций озона во время выполнения общих способов озонотерапии.

Изучению влияния медицинского озона на различные механизмы реактивности макроорганизма был посвящен следующий раздел работы. Представляют интерес и отличаются новизной сравнительные данные по изучению индуцированной и спонтанной ФАЛ (фагоцитарной активности лейкоцитов) в периферической крови больных в зависимости от формы заболевания и типа реактивности.

Величины показателей спонтанной и индуцированной хемилюминес-ценции фагоцитов в отдельности и во взаимоотношении в большей степени коррелировали с типом реактивности и в меньшей степени с распространенностью, активностью и характером отграниченности воспалительного очага.

При нормергическом типе течения воспалительной реакции выделено наибольшее количество вариантов взаимоотношений индуцированной и спонтанной ФАЛ. Выделены три основных варианта:

1) относительно высокий уровень интенсивности спонтанной хемилю-минесценции фагоцитов в периферической крови больных сочетался с низкой интенсивностью активированной хемилюминесценции;

2) умеренный (средний) уровень интенсивности спонтанной хемилюминесценции сочетался с умеренным (средним) уровнем активированной;

3) низкий уровень интенсивности спонтанной хемилюминесценции значительно усиливался при введении активатора.

При гиперергическом типе воспаления наблюдали высокий уровень хемилюминесценции, как спонтанной, так и индуцированной.

Гипергическому типу течения воспалительной реакции соответствовал низкий или умеренно повышенный уровень интенсивности спонтанной хемилюминесценции. При введении активатора интенсивность свечения либо слабо увеличивалась, либо не изменялась и даже понижалась, что характеризует функциональное истощение данного звена защиты.

При хроническом воспалении у одной трети больных интенсивность спонтанной хемилюминесценции была достаточно высокой, но активацион-ные возможности были ниже, чем в контрольной группе, что характеризует функциональное напряжение резервных возможностей фагоцитов и является неблагоприятным прогностическим признаком. У остальных двух третей больных все показатели, характеризующие ФАЛ были низкими.

Уровень реакций ПОЛ (перекисного окисления липидов) зависел не столько от реактивности организма, сколько от объема поражения и степени эндогенной интоксикации.

Состояние ОАОА (общей антиоксидантной активности) организма поддерживалось на достаточно высоком уровне лишь при относительно небольшом объеме поражения на фоне нормергической реакции, то есть, при компенсированном ответе со стороны организма. В остальных случаях уро-

вень ОАОА снижался соответственно изменениям реакций ПОЛ: при наибольшем понижении ОАОА наблюдалось наибольшее повышение ПОЛ.

Включение в комплексное лечение воспалительных заболеваний озоно-терапии способствовало более быстрой и эффективной нормализации показателей неспецифической реактивности у большинства больных.

Наиболее выражен стимулирующий эффект озона в отношении ФАЛ, что, по-видимому, связано с тем, что фагоцитоз является кислородзависимым процессом. Данное обстоятельство исключает применение озона при гипе-рергическом типе течения воспалительной реакции, так как это может привести к дополнительной избыточной перестимуляции лейкоцитов с последующим параличем функции. Применение озона при нормергическом воспалении не приводило к избыточной стимуляции ФАЛ, что, вероятно, связано с компенсированным контролирующим влиянием со стороны других звеньев реактивности.

Оценка иммунного статуса пациентов с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области проведена в зависимости от типов течения воспалительной реакции. Иммунный статус больных при остром воспалении характеризовался следующими особенностями:

- тенденцией к понижению общего количества Т-лимфоцитов при нормергическом типе течения воспалительной реакции за счет преимущественного снижения содержания в периферической крови больных СБ4+-лимфоцитов, что обуславливало уменьшение коэффициента СВ4/СБ8. При нормергическом типе течения воспалительной реакции эти показатели не изменены либо немного понижены, и при гипергическом не изменены либо повышены;

- неизмененным (при нормергическом и гипергическом типах течения воспалительной реакции) либо несколько повышенным при гиперергическом типе реагирования содержанием цитотоксических С08+-лимфоцитов;

- неизмененным (при нормергическом и гипергическом типах течения воспалительной реакции) либо несколько повышенным при гиперергическом типе реагирования числом натуральных киллеров;

- тенденцией к увеличению числа лимфоцитов, экспрессирующих поверхностный и внутриклеточный антиген апоптоза CD95L, в большей степени выраженной при гипергическом и в еще большей степени при гиперергическом типах течения воспалительной реакции;

- неизмененным при нормергическом и гипергическом типах течения воспалительной реакции, либо повышенным при гиперергическом типе числом В-лимфоцитов, за счет преимущественного увеличения содержания дифференцированных В-клеток;

- повышением экспрессии на мембранах иммунокомпетентных клеток маркеров ранней активации при нормергическом и гиперергическом типах воспаления и неизмененным либо пониженным содержанием таких клеток при гипергическом воспалении;

- повышением экспрессии маркера поздней активации HLA-DR при гипергическом и практически неизмененным его содержанием при нормергическом и гиперергическом типах течения воспалительной реакции, но тенденцией к увеличению CD95;

- неизмененным количеством лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы адгезии CD11Ь, при нормергическом, пониженным при гипергическом и повышенным при гиперергическом типах реактивности;

- тенденцией к повышению лимфоцитов, экспрессирующих рецептор адгезии CD54, наиболее выраженной при нормергическом и гипергическом типах течения воспалительной реакции;

- повышением экспрессии маркера пролиферации CD71 при гиперергическом типе реактивности, при нормергическом данный показатель незначительно увеличивался, а при гипергическом типе реактивности чаще имел тенденцию к понижению;

- увеличением при нормергическом и гиперергическом типах течения воспалительной реакции, но понижением при гипергическом, числа нейтро-фильных гранулоцитов, экспрессирующих маркеры адгезии CD lib, CD50 и фагоцитоза - CD16;

- снижением числа нейтрофилов, экспрессирующих поверхностные CD95 и CD95L, но увеличением количества нейтрофилов с внутриклеточным CD95L;

- усилением уровня гуморального иммунитета у больных за счет преимущественного повышения концентрации в периферической крови IgG, в большей степени выраженной при гипергическом и гиперергическом типах течения воспалительной реакции.

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что активация B-клеточного звена иммунитета сопровождалась активацией апоптоза В-лимфоцитов, особенно клеток, ответственных за синтез иммуноглобулинов. Это могло свидетельствовать о неэффективности гуморального звена иммунной системы.

Полученные нами данные об изменениях на уровне CD95/CD95L клеток подтверждают, что апоптоз играет важную роль в селекции иммунокомпе-тентных клеточных популяций у больных воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Значение этой системы недостаточно изучено и требует дальнейшего изучения.

Процесс активации лимфоцитов может завершиться двояко: либо клетки входят в апоптоз, либо трансформируются в эффеторные клетки, реализующие иммунный ответ. На основании анализа соотношений CD25/CD95 и HLA-DR/CD95 возможно заключить, что при остром воспалении преобладал первый путь.

В последнее время показано, что некоторые пародонтопатогены способны индуцировать апоптоз в различных клетках. Так, карбоксильные кислоты с короткими цепями Porphyromonas gingivalis, Prevotella loescheii и Fusobacte-rium nucleatum индуцируют апоптоз Т-лимфоцитов и десневых кератиноци-

тов. Липополисахарид, компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий, стимулирует индуцированный бутировой кислотой апоптоз мононук-леарных клеток периферической крови человека, провоспалительные цито-кины, например, ИЛ-10, ускоряют апоптоз ЛПС-активированных нейтрофи-лов.

При хронической стадии воспалительной реакции иммунный статус больных (122 человека) характеризовался следующими особенностями:

- тенденцией к понижению содержания в периферической крови общего количества Т-лимфоцитов за счет преимущественного понижения содержания хелпероиндуктивных СБ4+-лимфоцитов;

- неизменным или незначительно повышенным содержанием цитотокси-ческих СБ8+-лимфоцитов;

- неизменным или незначительно пониженным содержанием натуральных киллеров;

- преимущественным понижением уровня активационных процессов, обусловленных снижением числа клеток, несущих ранние (за исключением СБ71) и поздние маркеры активации;

- умеренно усиленными реакциями гуморального клеточного звена;

- увеличением числа клеток, несущих как поверхностные, так и внутриклеточные антигены апоптоза.

Таким образом, при хронической фазе воспаления у больных отмечалось нарастание иммунодепрессивного состояния с преимущественным понижением активационных процессов и нарастанием апоптоза, что характеризовало выраженную степень истощения приспособительных резервов реактивности.

При «традиционном» лечении большинство показателей не достигало нормативных значений даже через месяц наблюдения. Нормализовалось в большинстве случаев лишь количество В-лимфоцитов. Однако при этом снижалось число СЭ201§М+ и СБ20^0+ - клеток, что, по-видимому, связано как с трансформацией зрелых В-лимфоцитов в плазматические клетки, так и уходом их в апоптоз.

На фоне «традиционного» лечения не изменялось, либо продолжало снижаться количество С04+- лимфоцитов, а также естественных киллеров

При остром воспалении на фоне «традиционного» лечения (у 147 больных) увеличивалось число лимфоцитов, несущих поздние активационные маркеры НЬА-ОЯ и С095+, в то время как при хроническом воспалении содержание этих клеток падало также практически до нуля, что характеризует нарастание иммунодепрессии клеточного звена. На этом фоне сохранялась повышенная готовность к вхождению лимфоцитов в апоптоз.

Применение озонотерапии при острых формах воспаления (у 141 больного) предотвращало дальнейшее снижение числа С04+-лимфоцитов. Озоно-терапия вызывала более активную перестройку в системе иммунного гомео-стаза организма на фоне ликвидации бактериальной инфекции и воспалительной реакции. При использовании озонотерапии через месяц наблюдения у больных отмечалась положительная динамика более 70% показателей, первоначально отличающихся от нормальных. Отсутствие нормализации отмечено для 27-28% показателей и, в основном, касались маркеров активации и апоптоза.

В целом, озонотерапия способствовала увеличению числа клеток, несущих ранний маркер активации СБ25. Также на фоне озонотерапии происходило увеличение соотношения НЬА-ВК+/СВ95+-лимфоцитов, что характеризовало повышение реактивности иммунной системы.

Таким образом, применение комплексной озонотерапии в острой фазе воспаления способствовало повышению иммунологической реактивности организма и развитию более эффективного иммунного ответа.

Применение озонотерапии при хроническом воспалении (у 68 больных)в челюстно-лицевой области приводило к более выраженной стимуляции клеточных реакций, чем при «традиционном» лечении. Полностью нормализовались показатели гуморального иммунитета, число клеток, несущих маркеры СБ11Ь лим, СБ50, СБ25 лим, СБ! 1Ь нейтр., С050 нейтр, СБ25 мон.

Выделены варианты изменений неспецифических и иммунных показателей в организме у больных при различных типах течения острой воспалительной реакции и при различных формах воспаления (таблица 3).

Таблица 3.

Характеристика направленности и степени изменений клинико-лабораторных и иммунологических показателей у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от

Показатели Острое воспаление Хроническое воспаление

нормергия гипергия гиперергия

Температура тела Т-П хт-т ттт

Симптомы интоксикации (общие) тт 1Т-Т ттт 1Т

Болевой синдром тт-ттт 1Т-Т ттт 1Т

Степень нарушения функций Т-ТТ тт-ттт тт-ттт 1т-т т т

Общее количество лейкоцитов Т-П N-1 ттт N - Т

СОЭ т-тт тт ттт \-T-TT

ФАЛ гт 1Т-Т ттт 1Т-Т

ПОЛ 1Т-Т тт-ттт ттт т-тт

ОАОА N-1 111 1-11

СЭЗ+ N-1 и 1\'-Т

СБ4+ N-,1 и N И

СБ8+ N-1 N - тт N М-Т

1Т-Т 1Т-Т 1Т-Т 1Т

1&Л 1Т-Т 1Т-Т 1Т-ТТ 1Т-Т

ДО тт тт-ттт ттт т-тт

СБ16+-Лф (Ж-кл.) N 1-Т N - ТТ 11-Т

СБ11Ь+-Лф N 1 тт И

СР25+-Лф N-1 N-1 ттт

СБ71+-Мн (Лф) т N-1 ттт тт

СБ95Ь+-(Лф, Мн, Нф) И 1Т-Т т-тт 1Т-Т

С011Ь+-Нф т N-4 тт 1Т

С025+-Мн тт 11-ТТ ттт ш

НЬА-ОЯ-Мн, Лф N-1 тт т 1-и

С020+ т тт 1Т-1

С072+ 11 N и

СБ23+ тт т-тт тт

СБ54+ тт N - 1Т тт _

Обозначения: Х- отсутствие изменений; вариабельно; незначительное увеличение; ТТ" умеренное увеличение; ЦТ" выраженное увеличение; незначительное уменьшение; Ц- умеренное уменьшение; Щ- выраженное уменьшение.

Примечание: одна стрелка соответствует изменению величины показателя не менее,чем на 30%; соответственно ТТ(11) - не менее,чем на 60%; 11 Т( 111)-на 90% и более.

Так, клинически диагностируемому нормергическому типу течения воспалительной реакции соответствовали минимальные изменения величин большинства показателей неспецифической и иммунной реактивности больных. Колебания этих величин, в основном, достоверно не отличались от среднестатистических контрольных значений и укладывались в границы общепринятой нормы. Достоверно изменялись лишь показатели: ФАЛ (умеренно повышались); показатели гуморального иммунитета (умеренно повышались, особенно ^в); содержание лимфоцитов и моноцитов, несущих маркеры ранней активации (повышалось); содержание лимфоцитов, несущих рецептор адгезии СБ54 (повышалось).

Клинически диагностируемому гипергическому типу течения воспалительной реакции соответствовали наиболее достоверные изменения следующих показателей: СОЭ (умеренно повышалась); ПОЛ (повышалось); ОАОА организма (снижалась); содержаение СБЗ+ и С04+-лимфоцитов (понижалось); содержание СБ8+-лимфоцитов (повышалось); уровень гуморального иммунитета (повышался); содержание клеток, несущих ранние активацион-ные маркеры (незначительно повышался); содержание клеток, несущих поздние активационные маркеры (повышалось); содержание клеток, несущих маркеры апоптоза.

При гиперергическом типе течения воспалительной реакции отмечена наибольшая степень изменений величин большинства показателей в периферической крови больных, преимущественно в сторону их повышения. Так, повышались уровни следующих показателей: общего количества лейкоцитов; СОЭ; ФАЛ; ПОЛ; 1§0; содержание натуральных киллеров; содержание клеток, несущих маркеры ранней и поздней активации, пролиферации, адгезии и апоптоза. На этом фоне отмечено снижение уровня ОАОА организма и С072+-лимфоцитов.

У больных с хроническими формами воспалительных заболеваний в периферической крови в наибольшей степени изменялись величины следующих показателей: ПОЛ (повышалось); ОАОА (снижалась); содержание СБЗ+ и СБ4+-лимфоцитов (снижалось); (повышалось); число клеток, несущих ранние и поздние активационные маркеры (снижалось); число клеток, несущих маркер пролиферации СБ71 (повышалось).

Как следует из представленного материала, тип течения воспалительной реакции обусловлен не столько количественными изменениями в клеточных популяциях, сколько состоянием и соотношением активационных процессов в межклеточных взаимодействиях.

Однако, не следует объяснять клинические варианты типов течения воспалительной реакции только с позиций эндогенных реактивных изменений в организме, так как воспалительная реакция формируется при взаимодействии

эндогенных и бактериальных этиологических факторов. С этих позиций были проанализированы варианты взаимодействий различных по силе ответа видов иммунореактивности с микрофлорой воспалительного очага, обладающей различной суммарной степенью вирулентности. Взаимодействия различных по силе эндогенных и бактериальных факторов формировали различные варианты клинических проявлений заболевания (таблица 4).

Так, при пониженной реактивности попадание в ткани большого количества видов высоковирулентных микроорганизмов при обострении воспаления клинически соответствовало гипергической воспалительной реакции со склонностью к затяжному течению и хронизации.

Если на фоне пониженной реактивности организма в ткани попадало небольшое количество видов микробов, но их суммарная вирулентность высока, то формировалась гипергическая воспалительная реакция, но особенности клинических проявлений у больных могли быть обусловлены присутствием в преобладающих количествах того или иного микроба: внешний вид экссудата, наличие и характер некротических изменений в тканях, наличие признаков газообразования (крепитация) и так далее. Взаимодействие большого количества микроорганизмов в очаге, суммарная степень вирулентности которых невысока, на фоне низкой реактивности организма клинически может проявляться как нормергической, так и гипергической воспалительной реакцией с небольшим объемом поражения (абсцесс либо флегмона, занимающая одно клетчаточное пространство).

Если при нормальной реактивности макроорганизма в ткани попадает большое количество микробов с высокой суммарной вирулентностью, то возможно формирование у больных нормергического типа течения воспалительной реакции, которая может переходить в гипергический. Возможно развитие гиперергического типа ответа. Все другие варианты взаимодействия неизмененной реактивности организма и микробных агентов преимущественно выражаются в нормергической воспалительной реакции.

Таблица 4.

Клинические проявления вариантов взаимодействия различных по силе эндогенных и экзогенных этнологиче-__ских факторов в острой воспалительной реакции _

Иммунная и неспецифическая реактивность Характеристика выделенных штаммов микроорганизмов

Свыше 4 видов, преобладают высоковирулентные Менее 4 видов, преобладают высоковирулентные Свыше 4 видов, преобладают низковирулентные Менее 4 видов, преобладают низковирулентные

Низкая (иммунодефицит по многим показателям) Гипергия, большой объем поражения, склонность к затяжному течению и хронизации Гипергия, клиника характерна для проявлений того или иного выделяемого ми-кроба, обусловленных наличием тех или иных факторов поражения (некроз, газообразование и прочее) Нормергия или гипергия, чаще небольшой объем поражения, склонность к затяжному течению и к хронизации Нормергия, локальные поражения

Нормальная (минимальное число измененных параметров) Нормергия с большей площадью поражения,часто переход в гипергию, редко возможна хронизация, редко возможна гиперергия Чаще нормергия, реже гиперергия Нормергия, наиболее благоприятные условия для быстрого послеоперационного заживления Инфильтрация незначительная, как правило, не нагнаивается

Повышенная (наибольшее число параметров, усиленных по сравнению с контролем) 1) гиперергия с большой площадью поражения,склонность к тяжелым осложнениям; 2) возможен переход в анергию при резком истощении защитных сил,генерализация инфекции 1) гипергия, клиника зависит от наличия того или иного вида микроорганизма (некроз, газ и т.д.); 2)при правильном интенсивном лечении переход в нор-мергию, редкие осложнения нормергия, быстрое послеоперационное заживле- ние;воспаление может завершиться на стадии инфильтрации Клинических проявлений не существует, так как микробы инактивиру-ются сразу при попадании в ткани

При небольшом количестве маловирулентных микроорганизмов и нормальной реактивности, как правило, нагноения не происходит, и воспаление ликвидируется на стадии инфильтрации.

При повышенной реактивности организма (усиление многих параметров реактивности) попадание в ткани большого числа микроорганизмов с высокой суммарной степенью вирулентности способствовало формированию ги-перергической воспалительной реакции с большой площадью распространения и склонностью к развитию у больных тяжелых осложнений. При этом может наступить быстрое истощение иммунитета, что приводит к анергии (вплоть до паралича отдельных звеньев защиты). В таких случаях может развиваться септическое состояние, обусловленное генерализацией инфекции.

Сочетание гиперреактивности с поступлением в ткани 2-х и более видов высоковирулентных микробов может приводить к формированию гиперерги-ческой воспалительной реакции. При этом в клинической картине у больных могут проявляться признаки, характерные для наличия того или иного определенного микроба (некроз, крепитация и т.д.). На фоне адекватного проводимого лечения воспалительная реакция быстро принимала характер нормер-гической. Возможно, изначальное формирование нормергического воспаления. Если у лиц с повышенной реактивностью организма в ткани попадает незначительное количество, как правило, низковирулентных микроорганизмов, то воспаление может либо быстро завершаться на стадии инфильтрации, либо вовсе не проявляется клинически, так как микробы быстро инактиви-руются и элиминируются.

На фоне озонотерапии (209 больных) осложнения отмечены в 1,9% случаев, в то время как при «традиционном» лечении (201 человек) в 14,4%.

Все вышеизложенное определяет круг показаний и противопоказаний для проведения озонотерапии, воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области которые подробно изложены в практических рекомендациях.

Таким образом, можно заключить, что проведенный в данной работе широкий комплекс клинико-лабораторных и иммуно-микробиологических исследований позволил внести уточнения в представления об этиологии и патогенезе инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Итоги проведенных исследований позволили уточнить этиологическую роль отдельных микроорганизмов в воспалении, в том числе, не выявляемых традиционными методами диагностики, а также показали важную патогенетическую роль активационных процессов и клеточных кооперативных взаимодействий в иммунитете. Это дало возможность с принципиально новых позиций решать вопросы лечения инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в том числе, и с применением медицинского озона, что позволило в более короткие сроки добиваться оптимальных лечебных эффектов, снизить количество осложнений.

Выводы

1. Дана развернутая клинико-лабораторная характеристика основных типов течения острой воспалительной реакции: нормергического, гипергического, гиперергического, а также хронического течения воспалительного процесса в челюстно-лицевой области на основании изучения параметров, характеризующих процессы апоптоза, кооперацию клеток в формировании иммунного ответа и неспецифическую реактивность организма больных.

2. Определена направленность и величина изменения параметров иммунного статуса и неспецифической защиты (уровней свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты; фагоцитарной активности лейкоцитов; рецепторов активации, адгезии, пролиферации и апоптоза клеток; субпопуля-ционных соотношений иммунокомпетентных клеток; концентрации специфических антител) при разных типах течения острой воспалительной реакции и при хроническом воспалении в челюстно-лицевой области.

3. Выделены следующие наиболее значимые критерии для прогнозирования осложненного течения воспалительного процесса: ФАЛ; СБ4+; СБ16+;

CD54'; CD95+; HLA-DR-лимфоциты на основании анализа параметров оценки иммунного статуса и неспецифической реактивности.

4. Клеточные маркеры апоптоза CD95+ и CD95L+ (поверхностный и внутриклеточный) имеют прогностическое значение при выявлении возможных осложнений воспалительного процесса, так как данные показатели в наибольшей степени увеличиваются при гипергическом и гиперергическом типах течения воспалительной реакции.

5. Доказана этиологическая роль P. intermedius, В. forsithus, Treponema denti-cola и некоторых других возбудителей в развитии воспалительных процессов челюстно-лицевой области, которые не выявляются традиционными методами микробиологических исследований (по данным сравнительного исследования результатов полимеразо-цепной реакции, иммуноферментного определения антимикробных анитител и бактериологического исследования с использованием анаэробной техники культивирования).

6. При планировании комплексного лечения инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, обоснованного с точки зрения этиологии и патогенеза, необходимо учитывать количественные и видовые различия микробной флоры, выявленные у больных с разными типами течения острой воспалительной реакции и при хроническом воспалении.

7. При назначении местной и общей озонотерапии в комплексном лечении больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области необходимо учитывать тип течения воспалительной реакции, обусловленный особенностями иммунного статуса пациентов. При гиперергическом типе воспаления озонотерапия не показана.

8. Включение медицинского озона в комплекс лечебных мероприятий, проводимых у больных, сопровождается достоверным сокращением сроков нормализации большинства измененных параметров иммунной реактивности, неспецифической защиты и апоптоза по сравнению с данными полученными при «традиционном» лечении.

ГТ -Т

L..--JL.

9. Терапевтическая эффективность применения медицинского озона обусловлена сочетанным бактерицидным, антигипоксическим, опосредованным антиоксидантным, а также иммуномодулирующим эффектами за счет преимущественного нормализующего влияния на такие показатели как: ФАЛ; ПОЛ; ОАОА организма; субпопуляции Т-лимфоцитов; экспрессия СО 16 и некоторых активационных маркеров, а также концентрация основных классов иммуноглобулинов периферической крови и содержание антимикробных антител.

Практические рекомендации

1. Разработка индивидуальных, патогенетически обоснованных, комплексных схем лечения пациентов с острыми и хроническими инфекционными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области должна осуществляться с учетом типов течения воспалительной реакции, определяемых на основании интегральной оценки совокупности клинических, лабораторных, иммунологических исследований, а также развернутых данных о количественном и видовом составе микрофлоры воспалительных очагов.

2. Включение способов местного и общего озонирования в комплексное лечение пациентов с инфекционными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области должно проводится с обязательным учетом показаний и противопоказаний к данному методу, основанным на диагностике типа течения воспалительной реакции, подтвержденном результатами исследования неспецифической и иммунной реактивности.

3. Проведение общих способов озонотерапии показано:

а) у больных с ограниченными формами острых воспалительных заболеваний (абсцессы, лимфадениты), развивающихся на фоне гипергического типа течения воспалительной реакции;

б) у больных с разлитыми формами острых воспалительных заболеваний (флегмонами), развивающихся на фоне гипергического типа течения воспалительной реакции;

в) у больных с ограниченными и разлитыми формами острых воспалительных заболеваний, развивающихся на фоне нормергического типа течения воспалительной реакции, когда в ходе лечения намечается тенденция к затяжному течению - переходу нормергии в гипергию, подтвержденная лабораторными и иммунологическими исследованиями;

г) у больных с хроническими травматическими и одонтогенными остеомиелитами как в период подготовки к операции секвестрэктомии, так и в послеоперационном периоде;

д) при лечении осложнений острых и хронических воспалительных заболеваний, обусловленных истощением резервных возможностей неспецифического и иммунного звеньев реактивности организма, при условии постоянного динамического контроля за состоянием лабораторных и иммунологических показателей;

е) у больных с хроническими лимфаденитами с целью активации и стимуляции неспецифической и иммунной реактивности.

4. Проведение у пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области местных способов озонотерапии показано в следующих случаях:

а) промывание инфицированных поверхностей озонированной дистиллированной водой показано при всех типах течения острой воспалительной реакции, но особенно при гиперергическом, ввиду выраженного антибактериального, некролитического и обезболивающего действия озонированных растворов;

б) блокады воспалительных инфильтратов озонированным 0,9% раствором хлорида натрия или озонокислородной газовой смесью показаны при острых формах ограниченных и разлитых воспалительных процессов, развивающихся на фоне нормергического или гипергического типа течения воспалительной реакции, а также при хроническом воспалении.

5. Противопоказаниями для проведения озонотерапии у больных следует считать:

а) все виды общесоматической сопутствующей патологии, описанные в литературе: все нарушения свёртываемости крови, кровотечения из органов, тромбоцитопения, гипертиреоз, индивидуальная непереносимость озона, период менструаций;

б) гиперергический тип течения острой воспалительной реакции (за исключением способа местного промывания инфицированных ран озонированными растворами);

в) проявление любых отрицательных эффектов при проведении процедур, а также отказ больного;

г) противопоказания, связанные со сложностью выполнения у пациентов той или иной методики (спавшиеся вены, наличие кожных заболеваний в местах предполагаемого вкола иглы и тому подобное);

д) сочетание общей озонотерапии с гипербарической оксигенацией ввиду схожей направленности некоторых механизмов действия и возможной сум-мацией эффектов;

е) при выявлении у пациентов декомпенсированных форм сопутствующей патологии без консультации со специалистом соотвествующего профиля;

ж) нецелесообразно сочетание с иммуностимулирующими препаратами, если на то нет рекомендации иммунолога.

6. Учитывая большое количество имеющихся в стоматологии альтернативных методов лечения все противопоказания рекомендуется рассматривать как абсолютные.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.И. Воложин, Д.Н. Маянский, Шулаков В.В., A.B. Куракин, В.В. Ра-гинский, H.H. Каринская //Воспаление (этиология, патогенез, принципы лечения). Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, стоматологического факультетов и врачей //Под ред. проф. Воложин А.И., проф.Маянский Д.Н. M., 1996., с. 111.

2. С.Н. Смирнов, В.В. Шулаков, В.С.Агапов //Обоснование механизмов действия медицинского озона при лечении стоматологических заболеваний. Актуальные научные и практические проблемы стоматологии.//Мат. I науч. сессии, М, 1996г., с.105-106.

3. А.И. Воложин. Т.И. Сашкина, В.В. Шулаков, В.С.Агапов, A.B. Куракин //Взаимосвязь между неспецифической иммунологической реактивностью организма и типом течения острого воспалительного процес-са.//Пат. Физиология и экспериментальная терапия, 1996г. № 3, с.20-22.

4. В.В.Шулаков, В.С.Агапов, С.Н.Смирнов //Профилактика и повышение эффективности лечения осложнённого течения раневого процесса челюстно-лицевой области. // Сборн. Научн. работ(Московскому медицинскому стоматологическому институту - 75 лет). Под ред. Проф. A.A. Подколзина, проф. Г.В. Неустроева М., 1997г., с.221-222.

5. С.Н. Смирнов, В.В. Шулаков //Лечение гнойных и воспалительных процессов с применением комплексной озонотерапии в хирургической сто-матологии.//Труды XIX итоговой научн. конф. Молодых учёных, поев. 75-летию ММСИ, М., 1997., с.50

6. B.C. Агапов, C.B. Тарасенко, В.В. Шулаков, С.Н. Смирнов //Спектр применения озонирования в клинике хирургической стоматологии.//Совр. Вопросы стоматологии./Мат. XXI региональной юбилейной научно-практической конференции стоматологов. Ижевск, 1997г., с. 14-17.

7. С.Н. Смирнов, В.В. Шулаков, B.C. Агапов, C.B. Тарасенко //Возможности использования медицинского озона в хирургической стомато-

логии. Мат. III междун. конф. Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 23-24 июня 1998г., С.Петербург, с.76-77.

8. С.Н. Смирнов, B.C. Агапов, В.В. Шулаков //Применение медицинского озона в амбулаторной хирургической стоматологии.// Стоматология, спец. выпуск, М., 1998г., с.35.

9. В.В. Шулаков, С.Н. Смирнов, B.C. Агапов //Иммунокоррекция с помощью озонотерапии при лечении вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области. Озон и методы эффективной терапии в медицине.//Мат. III Всероссийской научно-практич. конф. г. Нижний Новгород, 1998г., с.94-95.

10. В.В. Шулаков, С.Н. Смирнов, В.Н. Царёв, B.C. Агапов //Антибактериальное действие низкочастотного ультразвука и медицинского озона в местном лечении одонтогенных флегмон. //Мат. итоговой научной конференции ММСИ, 1998., с.67.

11. В.В. Шулаков, А.И. Воложин, B.C. Агапов //Лабораторные и иммунологические критерии ранней диагностики типа течения острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области.//Вопросы стоматологии. Сборник трудов, поев. 70-летию со дня рождения проф. Э.С. Тихонова, Рязань, 1998., с.125-127.

12. С.Н. Смирнов, B.C. Агапов, A.B. Куракин // Иммуностимулирующее действие озона при лечении вялотекущего гнойного воспаления в челюстно-лицевой области.//Вопросы стоматологии. Сборник трудов, поев. 70-летию со дня рождения проф. Э.С. Тихонова. Рязань, 1998г., с.309-311.

13. Т.И. Сашкина, А.И. Воложин, H.A. Коринская, А.Ю. Дробышев, В.В. Шулаков //Особенности реактивности детей и взрослых при острых гнойных воспалительных процессах в челюстно-лицевой области. //Современные проблемы стоматологии. Сборн. м-лов научн. Трудов к 70-летию В.Н. Копейки-на. М., 1999г., с.207-208.

14. В.В. Шулаков, B.C. Агапов, В.Н. Царёв, С.Н. Смирнов //Этиологическая диагностика вялотекущих абсцессах в челюстно-лицевой

области. //Сборн. научи, трудов к 70-летию В.Н. Копейкина. М., 1999г., с.267-269.

15. B.C. Агапов, В.В. Шулаков //Современный подход к выбору способов комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюст-но-лицевой области. //Стоматология для всех, № 1(6) - 1999г„ с.20-22.

16. В.В. Шулаков, В.Н. Царёв, С.Н. Смирнов //Способы неспецифической иммунокоррекции у больных с атипичным течением распространённых флегмон челюстно-лицевой области, требующих интенсивной терапии.// Актуальные проблемы стоматологии. Мат. Всеросийской научно-практ. конф. М„ 1999г., с. 178-180.

17. В.В. Шулаков, Г.Е. Цыбров, С.Н. Смирнов, B.C. Агапов //Комплексная озонотерапии в неспецифической иммунокоррекции у больных с вялотекущими одонтогенными флегмонами.// Прогрессивные технологии в медицине. Мат. II междун. научно-практ. конф. Пенза, 1999г., с.327-329.

18. В.В. Шулаков, Г.Е. Цыбров, С.Н. Смирнов, B.C. Агапов //Применение медицинского озона в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти, страдающих хроническим алкоголизмом.// Мат. II междун. научно-практ. конф. Пенза, 1999г., с.329-330.

19. В.В. Шулаков, Г.Е. Цыбров, С.Н. Смирнов, B.C. Агапов, В.Н. Царёв, A.A. Морозов, JI.H. Макагонова //Современные нефармакологические факторы в борьбе с гнойной инфекцией челюстно-лицевой области.// Прогрессивные технологии в медицине. Мат. II междун. научно-практ. конф. Пенза, 1999г., с.330-332.

20. В.В. Шулаков, С.Н. Смирнов, B.C. Агапов, A.B. Куракин, Н.В. Емельянова //Иммуностимулирующее действие медицинского озона при лечении вялотекущих абсцессов мягких тканей челюстно-лицевой области. //Мат. IV междунар. Конф. Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, С-Петербург, 23-25 июня 1999г., с. 162.

21. B.C. Агапов, В.В. Шулаков, С.Н. Смирнов, H.A. Фомченков //Обоснование эффективности этиологического лечения вялотекущих абс-

цессов мягких тканей лица и хронических остеомиелитов нижней части с применением медицинского озона.//Стоматология 2000. Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний M., 2000., с. 157159.

22. B.C. Агапов, В.В. Шулаков, С.Н. Смирнов, H.A. Фомченков //Применение медицинского озона в комплексном лечении хронических и вялотекущих гнойных ннфекцнонно-воспалительных заболеваний че-люстно-лицевой области.//Научно-практический журнал. Институт стоматологии. № 1(6), март 2000, с.22-25.

23. B.C. Агапов, С.Н.Смирнов, В.В. Шулаков, В.Н. Царёв //Особенности дифференциальной диагностики неспецифического воспаления и актиноми-коза мягких тканей челюстно-лицевой области.// Материалы V международной конференции чел-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, СПб, 2000, с.15.

24. B.C. Агапов, В.В. Шулаков, A.A. Фомченков //Коррекция нарушений реактивности организма при хронических остеомиелитах нижней челюсти с помощью медицинского озона. //Материалы V международной конференции чел-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, СПб, 2000, с. 16.

25. B.C. Агапов, A.A. Фомченков, В.В. Шулаков Антибактериальное действие медицинского озона при лечении хронических остеомиелитов нижней челюсти.//Материалы V международной конференции чел-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, СПб, 2000, с. 135-136.

26. В.В. Шулаков, B.C. Агапов, В.Н. Царёв, С.Н. Смирнов //Антибактериальный эффект медицинского озона при лечении вяло-текущей гнойной инфекции челюстно-лицевой области.// Материалы V международной конференции чел-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, СПб, 2000, с. 158.

27. В.В. Шулаков, А.И. Воложин, B.C. Агапов, С.Н. Смирнов //Изменение фагоцитарной активности лейкоцитов при применении медицинского озона у больных вялотекущим воспалением челюстно-лицевой области .//Материалы

V международной конференции чел-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, СПб, 2000, с. 158-159.

28. В.В. Шулаков, B.C. Агапов, Г.В. Мовсиян, А.Н. Казимирский, Ж.М. Салмаси, Г.В. Порядин Влияние озонотерапии на показатели иммунной системы больных при комплексном лечении флегмон.//Современные вопросы стоматологии. Мат. 12 межрегиональной научно-практ. конф. стоматологов, посвященной 55-летию Победы в Великой Отечественной войне и 20-летию стоматологического факультета. Ижевск, 2000, с.52-56

29. В.Н. Царёв, В.В. Шулаков, С.Н. Смирнов, B.C. Агапов //Антибактериальное действие медицинского озона при его комплексном применении в лечении ограниченных вялотекущих абсцессов челюстно-лицевой области.//Современные вопросы стоматологии. Мат. 12 межрегиональной научно-практ. конф. Стоматологов, посвященной 55-летию Победы в Великой Отечественной войне и 20-летию стоматологического факультета. Ижевск, 2000, с.56-58.

30. В.В. Шулаков, B.C. Агапов, A.B. Куракин //Обощение опыта лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, характеризующихся вялым, затяжным течением.//Мат. 12 межрегиональной научно-практ. конф. Стоматологов, посвященной 55-летию Победы в Великой Отечественной войне и 20-летаю стоматологического факультета. Ижевск, 2000, с.58-6.

31. H.A. Фомченков, B.C. Агапов, В.В. Шулаков, Ю.В. Калачёва //Влияние медицинского озона на показатели неспецифической и иммунной реактивности организма при хронических остеомиелитах нижней челюсти.//П Российский конгресс по патофизиологии с международным участием. Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты). М., 2000, с.265.

32. H.A. Фомченков, В.В. Шулаков, B.C. Агапов //Состояние реактивности организма при хронических остеомиелитах нижней челюсти и коррекция её

нарушений с помощью озонотерапии.//Передовые технологии лечения на стыке веков. Мат. 3-го междун. симпозиума. М., 2000, с.73.

33. H.A. Фомченков, В.В. Шулаков, B.C. Агапов //Особенности микробиологической диагностики хронических одонтогенных и травматических остеомиелитов нижней челюсти. //Стоматология 2001. Мат. конф. «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». М., 2001, с.500.

34. В.В. Шулаков, B.C. Агапов, С.Н. Смирнов, A.B. Куракин //Опыт применения нефармакологических методов лечения хронических и вялотекущих воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.//Стоматология 2001. Мат. конф. «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». М., 2001, с.516.

35. B.C. Агапов, С.Н. Смирнов, В.В. Шулаков, В.Н. Царёв //Комплексная озонотерапия ограниченного вялотекущего гнойного воспаления мягких тканей челюстно-лицевой области.// Стоматология, т.80, № 3,2001, с.23-27.

36. В.В. ШулаковВ.С. Агапов, С.Н. Смирнов, A.B. Куракин //К вопросу этиологической диагностики абсцессов мягких тканей челюстно-лицевой об-ласти.//У1 междунар. конф. Челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, СПб, 2001, с.140.

37. B.C. Агапов, Д.В. Ермолин, В.В. Шулаков, В.Н. Царёв //Влияние медицинского озона на интенсивность аппоптоза иммунокомпетентных клеток у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой облас-ти.//Российский научный форум с международным участием «Стоматология нового тысячелетия». Мат. форума, М., 2002, с.56-57.

38. B.C. Агапов, Д.А. Румянцев, В.В. Шулаков, H.A. Фомченков //Оптимизация лечения больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти, отягощенного сахарным диабетом. // Российский научный форум с международным участием «Стоматология нового тысячелетия». Мат. форума, М., 2002, с.57-58.

39. B.B. Шулаков, B.H. Царёв, B.C. Агапов, Ю.В. Алексеева //Методы уточнения этиологической роли отдельных микроорганизмов при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. // Российский научный форум с международным участием «Стоматология нового тысячелетия». Мат. форума, М., 2002, с.86-87.

40. А.И. Воложин, B.C. Агапов, В.В. Шулаков, С.Н. Смирнов, Т.И. Сашкина //Роль активации фагоцитоза в механизме лечебного действия медицинского озона у больных с вялотекущими гнойными воспалительными процессами мягких тканей челюстно-лицевой облас-ти.//Стоматология, т.8, № 6,2001, с.22-24.

4L B.C. Агапов, В.В. Шулаков, H.A. Фомченков, Д.А. Румянцев //Комплексное лечение хронического травматического остеомиелита нижней челюсти с использованием медицинского озона.//Актуальные проблемы современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии./Межрегион. сборн. научн. трудов. Выпуск 1., Нальчик, 2001, с.4-7.

42. Д.А. Румянцев, B.C. Агапов, В.В. Шулаков, H.A. Фомченков, О.И. Оразвалиев //Состояние неспецифической и иммунной реактивности у больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти с сопутствующей общесоматической патологией.//Мат. VII Междунар. Конф. Челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб, 28-30 мая 2002., с. 127.

43. В.В. Шулаков, Д.В. Ермолин, B.C. Агапов, В.Н. Царёв //Иммунные межклеточные взаимодействия и апоптоз при остром и хроническом воспалении челюстно-лицевой области//Мат. VII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб, 28-30 мая 2002, с. 170.

44. В.В. Шулаков, B.C. Агапов, H.A. Фомченков //Особенности оказания медицинской помощи больным с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти, осложнённым сопутствующими заболеваниями.//Мат. 4-го Междунар. Симпозиума (11-14 сентября), Москва, 2002., с.56.

45. V.S. Agapov, V.V. Shulakov, S.N. Smirnov, N.A Fomchenkov, V.N. Shadrov //Inflammatory diseases of the maxillofacial area and their treatment using

medical ozone (Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и их лечение с использованием медицинского озона) //Journal of Cranio-maxillofacial Surgery. Official publication of the European association for cranio-maxillofacial surgery. V. 30, Suppl. 1., p. 1-338,2002, p.164.

46. Ю.В. Алексеева, B.H. Царёв, B.C. Агапов, B.B. Шулаков //Применение полимеразной цепной реакции в диагностике воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.//Научн. труды 4-ой Международной научно-практической конф. «Здоровье и образование в XXI веке» (23-25 мая 2003г.), М„ 2003, с.38.

47. В.В. Шулаков, Д.В. Ермолин, B.C. Агапов, В.Н. Царёв, E.H. Николаева //Состояние иммунного статуса больных с одонтогенными флегмонами при использовании озонотерапии.//Научн. труды 4-ой Международной научно-практической конф. «Здоровье и образование в XXI веке» (23-25 мая 2003г.), М., 2003, С.230.

48. В.В. Шулаков, Д.В. Ермолин, B.C. Агапов, В.Н. Царёв, E.H. Николаева //Влияние озонотерапии на апоптоз иммунных клеток у больных с одонтогенными флегмонами и хроническими травматическими остеомиелитами нижней челюсти.//Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии. Сб. научн. трудов. Москва-Краснодар 2002, с.152-153.

49. В.В. Шулаков, B.C. Агапов, H.A. Фомченков //Микробиологическая диагностика при лечении больных хроническими травматическими и одонтогенными остеомиелитами нижней челюсти с применением медицинского озона.//Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии. Сб. научн. трудов. Москва-Краснодар 2002, с.154-155.

50. В.В. Шулаков, В.Н. Царёв, B.C. Агапов, Ю.В. Алексеева //Перспективы применения молекулярно-генетических методов исследований в диагностике острых и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.//Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии. Сб. научн. трудов. Москва-Краснодар 2002, с. 156-157.

51. B.B. Шулаков, B.C. Агапов, H.A. Фомченков //Влияние медицинского озона на микробную флору в очагах хронического травматического и одонтогенного остеомиелитов нижней челюсти.//Нижегородский медицинский журнал, 2003, Приложение: «Озонотерапня», спецвыпуск, с.202-203.

52. В.В. Шулаков, B.C. Агапов, С.Н. Смирнов // Лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением медицинского озона.// Нижегородский медицинский журнал, 2003, Приложение: «Стоматология», спецвыпуск, с.285-287

53. В.Н. Царев, E.H. Николаева, Д.В. Ермолин, В.В. Шулаков // Апоп-тоз и воспалительные заболевания пародонта.// Институт стоматологии, 2004, №21 (1), стр. 91-93

РНБ Русский фонд

2006-4 3076

ч,

Заказ №723. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2а, тел. 2509206

! Ч

х.