Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Воспалительные образование придатков матки (клинико-диагностически аспекты при обострении и ремиссии)

ЛШНСКИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНЛЛгЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЛАЗ ДА НЕ Гунта Карловна

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИ (КЛИН '^-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПР' ОСТРЕНИИ И РЕМИССИИ)

( -Акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских наук

МИНСК - 1991

Работа выполнена на кафедре акушерства н гинекологии Латвийской медицииской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор БЕРГМАН А. С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЛИНКЕВИЧ В. Р. канд. медицинских наук СТРУГАЦКИЙ В. М.

Ведущее учреждение ■— Киевский научно-исследовательский институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. Героя Советского Союза П. М. БУИКО Министерства здравоохранения Украины

Защита состоится « _ 1992 г. в

/О. О О час. на заседании специализированного совета К 077.01.05. в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук доцент

ЛУКАШЕВИЧ Г. А.

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность порб,ic¡."í. Разработка катодов профилактики и рационального 'лечения воспалительных заболеваний донских половых органоз - одна из важке'&их проблем охрана здоровья нен-сины. У 42,3-72% гинекологических бслькых воспалительный процесс локализируется в области придатков маткй /Уарушенко В.П., 1984; Ульянов' ILS., 1985; «ills A.M. , 1985; Washington А. е., 1985/. Процесс начинается Остро лишь в 35-65Í случаев /Водяга-на В.И., 1985; Versini s. , 1982/. В связи с трудностями рас- . познавания острого воспалительного процесса гениталий, высок процент диагностических ошибок и ззпуценных форм заболевания, а частности, воспалительных образований прид- ткоз матки /РОШ/ , Краснсполъский В.И., Кулаков В.И., 1984; Кулазсьий В.А., Í984; Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1990/, по некотором авторам -гноЯно-воспалительных заболеваний придатков матки /Стрхт.акоз

A.Н., 1989/. ВОГМ встречаются в 1,5 до II. 1% случаев воспалительных заболеваний гениталий /Краснопольский В.И., 1990; Ста-феева E.K. , 1975/. Этим заболеванием страдают т.ешины репродуктивного возраста, как правило нерожавшие /Вдовин C.B., 1990; Landers D.V. , 1985/, что нередко осложняется бесплодием /Бо-дкзина В.И., 1978; Фракчук А.Е.,1983/.

Несвоевременное лечение ВОГЕЛ приводит к тяжелим ослсгнени-ям с последующим неотложным хирургическим вмешательством, увеличением объема операции и даже летальность» /Аксеенко В.А., J983; Friedberg v., 1984/. Имеются противоречивые данные о сроках допустимого неоперативного лечения больных В01Ы /Краснопольский

B.И., Кулаков В.И., 1984; Пересада O.A., 1981; Ginsburg D., 1980; Zamora Л. , 1987/.

У больных с BQÍT.I недостаточно изучены избиения гонадо-тропной функции гипофиза и гормональной функции яичников, иммунологического состояния женского организма, мукопротеидов сыворотки, крови. Нет точных данных о зависимости этих показателей от активности и длительности воспалительного процесса придатков матки. Также не имеются данше о роли показателей гормонального гомеостаза, иммунной реактивности и белкового обмена в решении вопроса о своевременном хирургическом лечении данного контингента больных. Все это определило цель и задачи проводимых нами исследований. 3

Цель работа: обоснование гыбора клинико-диагностических показателей для своевременного перехода от неоперативного к хирургическое лечения больных воспалительна;,;! образованиями придатков катки.

Задачи работы:

1. Определить гормональную функции гипофиза и яичников у больных воспалительными образованиям придатков матки и ее зависимость от активности и длительности воспалительного процесса

2. Выявить клиническую значимость различных факторов гуморального и клеточного иммунитета для. оценки течения воспалитель ного процесса больных ВОПМ.

3. Определить клиническую ценность мукопротеидов сыворотки крови в оценке актиаиости воспалительного процесса придатков матки и степени выздоровления.

Научная новизна.

Впервые определяется уровень гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников у больных ВОШ и ее зависимость от активности и длительности воспалительного процесса придатков матки. Впервые определяется показатели клеточного иммунитета организма больных ВОЛ.! с применением современных методов исследования - использованием моноклональных антител. Нами впервые установлена зависимость химического состава серо-мукоида от активности воспалительного процесса у больных ВОГЫ. Все эти исследования позволили нам более точно определить и научно обосновать своевременное показание к хирургическому лечению больных ВОПМ.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность включения в комплексное обследование больных ВОПМ уровня гонадотропных гормонов гипофиза и . стероидных гормонов яичникез. Устаноачено, что различные варианты этих данных должны ¿ытъ 'положены в основу индивидуальных особенностей в назначении восстановительного лечения с целью сохранения репродуктивной функции женцин.

Выявлена важность, для скрининг-диагностики иммунологической реактивности организма больных ВСШ исследования количества 12 -Ми циркулирующих иммунокомплексов сыворотки крови.

Учитывая различный характер изменений химических компонентов серомукоида в сыворотке крови у больных ВОПМ, предложено 4

эти показатели использовать ках биохимический тест для уточнения стадии заболевания и дифференциальной диагностики. Для определения срока своевременного перехода от неоперативного к хирургическому лечения больных ВОШ разработан комплекс исследований, включающий эхографии малого таза в динамике лечения, биохимическое определение химического состава серомукоидасы-воротки крови, определение показателей гормонального гомеостаза и гуморального иммунитета организма женщин.

Внедрение результатов исследования .в нгактику

По результатам научных исследований составлены методические рекомендации "Дифференциальная диагностика воспалительных образований придатков матки"', "Использование ультразвукового исследования в диагностике и оценке эффективности лечения больных воспалительная образованиями придатков матки", которые внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г.Риги - женской консультации № I, 1-ой Рикской городской 'клинической больницы СМП, Республиканской клинической больницы им.П.Ст-радиня и 5-ой городской больницы. Материалы по теме диссертации использованы в лекциях и на практических занятиях для студентов лечебного, педиатрического факультетов, интернов и семинарах для практических врачей.

Публикации

По результатам научных исследований имеются 2 международные, 12 всесоюзных и 9 республиканских публикаций.•

Апробации

Материалы диссертации доложены на: 1-ой Республиканской конференции молодых ученых Грузии "Бесплодный брак", Тбилиси, 1984; Республиканский семинар акуперов-гинекологов Латвии, Рига, 1984; Пленум Проблемной комиссии "Охрана здоровья жевдин вне беременности" Научного совета по акушерству и гинекологии АМН СССР, Всесоюзный симпозиум "Факторы ■ риска гиперпластических процессов репродуктивной системы жен-цин", Рига, 1985; 11-ой Республиканской конференции молодых . ученых-мегиков Латвии посветенной 40-летию Великой Победы, г"и-га, 1985; Объединение^? научно-практической конференции детских врачей и акуперов-гинекологов Латв.ССР, Рига, 1985; Научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов I хл.больницы СМП г.Риги, Рига, 1985; Всесоюзном симпозиума "Ультразвук в про-

шшленноети и в медицине, Вильгазс, 1987; Всесоюзной пхолс-семи-наре "Научно-техническиК прогресс в гинекологии", Красноярск, 1988; Семинаре интернов Лат'в.ССР, Рига, 1988; Соединенной научной конференция молодых ученых-гядиков Латв.ССР и студентов РЫИ, посвяценной 70-летиэ ВЛКСМ, Рига', 1938; 1-ом Всемирном конгрессе латышских врачей, Рига, 1989; ХУ Всесоюзном съезде акушероз-гинекологов СССР, Махачкала, 198Э; Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых "Актуальные вопросы гинекологии, акупер-ства и перинатологии"', Кишинез, 1930; II 1-м съезде акх'иеров-гинекологов Литвы "Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии", Паневе.-хус, 1990; Клинической конференции вра- ' чей акушеров-гинекологов У-ой больницы г. Риги, Рига, 199I.

Структура и объект диссертации

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, содеркгцих 128 работ отечественных и 132 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком.

Основные положения диссертации, выносящиеся на зг-циту:

1. Заболеваемость воспалительными образованиями придатков матки остается важной медицинской и социальной проблемой, диагностика данной патологии является сложной и, ввиду отсутствия выраженного клинического проявления, запоздалой.

2. При воспалительных образованиях придатков матки отмечается нарушение секреции - гонздотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников,, которое зависит от стелени активности и длительности воспалительного процесса.

3. Количественное определение состава серомуноида в сыворотке крови больных воспалительными образованиями придатков матки служит показателем обострения хронического воспалительного процесса, критерием эффективности неоперативного лечения, дифференциальной диагностики с другим патологическими процессами женских половых органов.

4. Результаты исследований показателей гуморального звена иммунитета у больных воспалительным" образованиями придатков матки отличаются от таковых у здоровых женщин. Показатели клеточного имму»!тета, определенные методом моноклоналыых антител, не изменены.

5. Предлагаете клинико-диагностические исследования /У2'А, гормональные, биохимические, иммунологические/ позволяет более обоснованно определить сроки прекращения неоперативного и переход на хирургическое лечение больных DOM, при этом наиболее информативным является количественное определение состаза серо-мукоидя в сънзоротке крови.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведенное исслгхозакиз рклечало 2 раздела: клинический и клинико-лабораторный. В основную группу обследования вопли 126 больных с зоспалителькыми ооразованччми придатков матки /В0ГЕ.5/, диагностированном! впервые - 55/43,64"У больных или.после обострения хронического воспалительного процесса придатков матки - 71 /56,35"?/ больная. 2се больные обследовякы общепринятыми в гинекологических клиниках методами. При решении поставленных задач использовали специальные методы исследования:

1. Ультраззукозие исследование прибора1,:« "picter intema-tione Digital Inадer" /ФРГ/, " To3hlba-SAL-32 ", "Al«ica-?50" /Япония/, работавших по принципу "серой скалы" в реальном масштабе времени с использованием датчиков с частотой 2,25 и

3,5 МГц. При исследовании применяли стандартную методику "наполненного" мочевого пузыря /Rex 5., 1979; Персианинов Л.С., Леми-доз В.Н., 1982; Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1933/.

2. Контроль базальной температуры тела. Анализ гормональной кольпоцитологии производили через день при L-II степени чистоты влагалица /Арсеньева М.Г.,1979; Берп-ан A.C., Борона И.Г., 1932/.

3. Уровень гормонов в плазме крови определяли радиоикмунчым методом с использованием специальных наборов в динамике менструального цикла через калоше 2-3 дня. Содержание горконоа в кре-ви у обследованных больных сопоставляли с соответствующими показателями.. полученными у 30 здороьых женщин репродуктивного возраста.

4. Больным ВОПМ в динамике лечения с шпервелом в S--7 дней определяли серомукоид сыворотки крови по методу Винцле^а в моди-'» фикации Веймера и Мошина. Определение количества белка серсму-коида проводили по методу Лоури, количества сиаловых кислот -тиобарбитуровым методом /Пирогова Т.О., 1978/.

5. Иммукореактивность организма определяли:

5.1. Методом розеткообразовання E-PQK Д-лимфоциты/, определением функционального показателя антителозависимой цитоток-сичности /К-клетки/ /Векслер Х.М., 1984/.

5.2. Определение общего количества Т-лимфоцитов /СЛ 3/,Т-хелг.еров /СЗ А/, Т-супрессеров /СЛ 8/, 3-лимфоцитов /ИКО I/ и естественных клеток киллеров /ТЫ—I/ на лазерном проточном цито-флворометре " Ortospectrc.n-З " фирмы O.rtodiagnostic США

с помояыо моноклональных антител /!ЛСА/ JTT-4; ЛГ-8; ИКО-I; ?Ж0 ГМ-I /Faecini A., I987j Lightnart' G.J., 1936; Schantz S.P., 1986/.

У 42 больных адагтизы проводились на 5-й, 7-й день менструального цикла, у II больных на протяжении всего мгнетруально-го цикла /с лнтепвалом 2-3 дня/.

5.3. Изучали концентрацию сывороточных иммуноглобулинов к.}'., G / Mandril G., 198б/ и циркулирующих иммунокомплексов /ЦИК/ /Anli-Tuan И., 1980 /.

Полученные данные исследований.обработаны статистически, •■спользован компьютер ТАРГ34 и табличный процессор Super-Caic. Для некоторых расчетов использована база данных dBase. Использовали математическую обработку коррелятивного аначиза по стандартным программам из пакета прикладных программ автоматической статистики на ЭВМ СМ-4.

Результаты исследования и ит обсуждение. Анализ полученных данных позволил установить, что частота больных воспалитель.ньгаи тубоовариалы^ыми образованиями из всех жеквдн страд army. воспалением придатков катки в наших исследованиях превышает средние данные литературы и составляет 13,82^.40,14% из этих больных оперированы неотложно по жизненным показаниям, что указывает на возможную необходимость более тщательного наблюдения "группы риска" женщин по данному заболеванию, а также увеличивает -объем оперативного вмешательства и возможность послеоперационных осложнений.

96/75,18%/ из обследованных больных ВОИН были моложе 35 лет, т.е. находились в наиболее благо, мятном репродуктивном 'возрасте. Важно подчеркнуть, что 44 /34,42?/ женщин с данной патологией регулярно проходили осмотр гинеколога в связи с профилем своей работы. У 25 /19,843/ больных отмечалось позднее на-

чало менструации, что не исключает предиспсзициа к выявленным нами нарушениям гипоталамо-гплофизарно-яичкиковой регуляции. На нсруаения менструального цикла жаловались 46 /36,51/ обследованных больных ВОШ, из них 74+71, связывали эти изменения с началом воспаления придатков Матки Глапндач жалоба?«! являлись - полииенорея /12,69%/ и алгомекорея /11,9%/. ¡Высокая встречаемость полииенореи ретроспективно можно объяснить недостаточностью лютеиновой фазы, доказанной другими методам диагностики у 65 /52,38V больных обследуемой группы.

Анализ репродуктивной функции сбследуемых больных ВОГМ выявляет следующие закономерности:

- yj 9,68t обследованных начало половой жизни в 1'8 лет и раньше;

- 41,27% больных в браке не состояли;

- 46,03? обследуемых женщин не имели родов, но 72,221 -имели аборты от I до*II, что указывает на тесную связь проблемы воспалительных тубоовариальных образований с планированием семьи. 51 /40,48%/ обследованная больная считала, что воспаление придатков татки началось после проведенного легального прерывания беременности. Все спонтанные аборты /II,9%/ у данной группы женщин произошли з сроке беременности до12 недель, что еще раз указывает на роль и влияние нарушения гипоталамо-гипо-физарно-яичниковых соотношений на причину бесплодия и ксЕинаги-вания. Несмотря на наличие в анамнезе воспатательных заболеваний матки и придатков,являющихся противопоказанием к использованию пнутриматочных контрацептивов /В!Л/, у 23 /18,25%/ больных с .ВОГЫ на момент поступления были использованы В1.Я как метод контрацепции, а у 17 /13,49%/ больных длительность применения Е'.СС прошагала 3 года. Каждая пятая больная ВОШ /20,63%/ в анамнезе имела эрозию шейки матки. При поступлении патология тайки матки диагностирована у 38,88% обследуемых больных ВОШ. •

59 /45,83%/ больных были доставлены в стационар в экстренном порядке и только 67 /53,17%/ поступили по направлению.женской консультации. У 47 /37,3%/ обследованных больных эвбагеванхе началось остро'и эти же больные имели выраженную клиническую • симптоматику /боли внизу живота - 30,16%, повышенная температура тела от 38-39°С - 36,15%/. У остальных <2/3 больных 20Iii качало заболевания было стертым, длительным, главными жалобами, полились постоянные /46,03%/, тянущие /58,73?/ боли внизу жипотя,

температура тела -37,2-37,4°С /29,3%/, понижение либидо /57,14V. Такое соотношение совпадает с общими тенденциями течения воспаления придатков матки на современном этапе /Ба-тырова А.К., 199I; Бодяжина В.И., Стругацкий В.M., 1984; Медведев В.И., 1991; 'Цвелев Ю.В., 1990/.

В накис исследованиях воспалительные образования придатков матки были односторонними у 83 /65,873/ больных, двухсторонними у 43 /34,I3t/ больных. У большинства обследованных больных ВОШ были диаметром 6-8 см, средней плотности, с гладкой поверхностью, расположены за маткой, болезненные или чуост-' вительные при пальпации, малоподвижные.

Зоографически нами обследована 201 больная, направленная в стационар в связи с ВОПМ. В результате ультразвукового исследования у 28 /13,90..,/ больных выявлена ошибка клинического диагноза: у 14 /50+ЮЙ/ больных диагностированы кистомы яичников, у 8 /29+9V - субсерозные формы миош ма/ки, у 3 /11+6И/ - трубная беременность, у 2 /7+5%/ - злокачественные образования яичников, у I /4+4V - образования в малом тазу не констатированы. Это доказывает приоритет ультразвукового исследования в качестве начального зтапа комплексной диагностики воспалительных эабо леваний внутренних половых органов женщин. Сопоставляя эхографи-ческое исследование и день менструального цикла, предоставляется возможность своевременной диагностики гиперплазии эндометрия. Считаем возможным использовать эхографическое исследование не только для диагностики и определения величины воспалительного образования придатков матки, но и для уточнения характера и распространения воспалительного процесса в малом тазу. При остром воспалении превалирует эхонегативный компонент, контуры образования четкие, более тонкие,.чем при хроническом воспалительном процессе, при котором контуры образований более неровные, расплывчатые, с превалированием беспорядочно разбросанных эхо-полокитель-ных структур. Важное значение отводилось идентификации яичника в вида отдельного образования. При воспалительных тубоовэриальных образованиях эхографическая картина бы/га более разнообразно, контуры неровные, часто расплывчатые, внутренняя структура являлась сложной. Кроме того, считаем.необходимым использовать ультразвуковое сканирование в динамике лечения больных ВОПМ /каждые 5-7 дней/, так как бимануальное гинекологическое исследование часто 10

;

дает лс-гно-пслогительнум динахмку /15,/7?./, которая обусловлена лишь уменьшение инфлльтрационного вала.

На;.гл проанализирован тормоьтлькый гомаостав больных ВОПМ. У 115 /51,2%/ болыяых ЕОШ нами выявлены нарушения гипоталамо-ги-пофизарно-яичкиковой регуляции. У данного контингента больных ВОШ преобладает двухфазный менструальный цикл с недостаточностью лютеиноьой фазы /ЧШ/ - 66 /52,38"У больных, -со снижением цикли- ■ ческой секрегчи ЛГ, снижением как циклической, так и базальной секреции ОСГ. В данной грмлпе больных средний уровень эстраднсла в плазме кропи в I фазу менструального цикла был 0,463+0,041 нмоль/л, во II - 0,608+0,051 нмоль/л; в контрольной группе соответственно -1,305^0,147 н оль/л, 0,908+0,129 кмоль/л; уровень прогестерона во II фазе цикла у обследованной группы - 33.01 + 4,26 нмоль/л, в контрольной группе - 82,48+11,70 нмоль/л • /Р<0,005/. Переовуляторный пик ЛГ у больных данной группы был 15,87ч ,81 мДЗ/мл, в контрольной группе - 57,13+4,09 мМЕ/мл /Р<0;С05/; базальная секреция <ЮГ в обследованной группе больных была 4,86+1,26 мЛЕ/л, в контрольной группе - 12,28+1,58 мМЕ/л /Р<0,05/ циклическая секреция ССГ была соответственно 6,3+2,7 ' ыМЕ/мл и 24,05+1,82- мМЕДи, /Р<0,005/.

У 21 /16,67%/ женщин, из которых большинство страдает воспалением придатков матки более 3 лет, выявлен уровень прогестерона достоверено повышенный по сравнению с контрольной группой У данной группы больных выявлен, следующий уровень гормонов: прогестерон в I фазу менструального цикла - 22,3+3,нмоль/л, в контрольной группе - 16,4+2,36 нмоль/л, во II фазу менструального цикла - 119,3+10,1 нмоль/л, в контрольной груше - 82,48+11,78 нмоль/л, /Р<0,05/; подъем эстрадиола в I фазу цикла - 0,404+0,041 нмоль/л, в контроле - 1,235+0,142 нмоль/л /Р<0,005/; базальная секреция ЛГ соответственно - 16,39+3,23 ыМЕ/мл и 10,57+1,44 мМ£/мл, /Р<0,05/, циклическая секреция ЛГ - 62,09+5,.01 мМЕ/мл * и 38,72+3,16 мМЕ/мл /Р<0,005/; пониженная базальная1 секреция ФСГ

- 4,51+1,21 ^Ж/т, при контроле - 12,28+1,53 мМЕ/л /Р<0,005/ и циклическая секреция ФСГ - 6,23+1,95 ^¿Е/мл, в контрольной руппе

- 24.05+1,82 ¡Ш/ш. /Р<0,005/. В данной группе, больных ВОШ можно предположить персистенцию желтого тела.

У 28 /22,22^/ обследованных больных ВОШ выявлен ановулятор-ный менструальный цикл. У 14 /II,11%/ женцин он был гиперэстро-

генным с монотонном секрецией эстрадиола, начиная с 8-12 дня менструального, цикла 1,182+0,048 кмоль/л со снижением базальыой. и циклической секрецией ФСГ и увеличенной секрецией JIT. У 14 /II,III/ больных ВОШ выявлен ановуляторкый гипоьстрогенный цикл с уровнем эстрадиола 0,174+0,041 нмоль/л со снижением циклической секрецией ЛГ и сниженной циклической и базальной секрецией ФСГ. Возможно, что эти нарушения связаны с достоверной тенденцией к повышению уровня пролактина. .

Выявлена также четкая в&аимоовлзь активности и длительности воспалительного процесса у больных ВОШ и нарушениями менструального цикла /табливд I и.таблица 2/.

Таблица I.

Хараказр менструального цикла-у. больных ВОШ в зависимости от активности воспалительного процесса

Характер менстр.цикла :1 группа : 11=26 :остдай по. :П группа :п=5а :подостр. :Ш группа :п=42 •без остр.проявлений

I. Овуляторный: 95j4l 83+53 • 62+31

I/ нормальный 8+51 16+5"? -

2/ НЛФ : 88+61 52+7а 31+71

3/ высокий уровень

. прогестерона - 14+51 .3.1+71

П. Ановуляторный: 4+41 .. 19+5% 38+81

I/ гипоэстрогенный 9+41 19+61

2/ гиперэстрогенный - 10+45 19+61 ■

Таблица 2.

Характер менструального цикла у больных ВОШ в зависимости от

длительности воспалительного процесса придатков матки

Характер менстр.цикла :I группа, : I года :1-3 гола ;Ш группа :п=44 : 3 лет

I. Овуляторный: ■ 90+411 69+14а

I/ нормальный ' U+4t 8+81

2/ НЛФ 75*51' 45+14 о

3/ высокий уровень

прогестерона - 15+101

П. Ановуляторный: 10+41 31+13?

I/гипоэстрогеншй 3+_21 31+13°= 2/ гиперэстрогенный 7+3? 12

64+71

20+61

43+81 36t 7^ 15+61

20+61

Достоверно увеличивается процент ановуляторных.менструальных циклов если воспалительным процесс придатков матки протекает без острых проявлений или длится сваие 3 лет. Кроме того, у больных ВОПМ с активным воспалительным процессом имеется тенденция к повышению уровня тестостерона, которое уменьшается с переходом в хронический. Также наблюдается достоверное повышение' кортизола' при активном воспалительном процессе 369,15+51,5 нмоль/л по срав-' нении с хроническим - 134,10+20,'/ нмоль/л, Р<0,05.

Все данные закономерности свидетельствуют в пользу необходимости своевременного решения вопроса о переходе от неоперативного к хирургическому лечению.

Выявленный нами обяий процент нарушений менструального цикла у больных ВСГП методом гормональной кольпотатологии совпадает с результатам радиои>.1мунолсгической'диагностики. Ко при выязле-нии гипоэстрогенного состояния необходимо четкое сопоставление' клинических данных, базальной температуры, а при возмэгности и олре- . ления гормонов в сыворотке крови, так как при низком уровне секреции эстрадиола имеет место неадекватное- отражение в кольпоцито-граммах активности, желтого тела яичника.

Высокий процент' хронических форм воспаления у больных 30Ш диктует необходимость в поиске новых критериев выраженности воспалительного процесса. У больны. ВОПМ ь 49,2И случаев количество лейкоцитов в I мм3 не превыпало 8000, а СОЭ было ниже 15 мм в час у 33,33"э больных. Более характерным показателем активности и распространения воспалительного процесса -является' анализ химических компонентов сзромукоила сыворотки крови. При остром начале заболевания белок /Б/ /129,05+10,68 мг'£/ и сиаловая кислота /СК/ /I4,84+I,79.írt/ серомукоида достоверно прегыпают данные показатели в контрольной группе - Б-73,2+11,2 кг%, СК-7,2+1,4 мг^, а «соотношение СК/В остается высоким вне зависимости от характера начале заболевания /11,29-12,52/, в контроле - 9,8+2,0 . Для

анализа тяжести и распространения воспалительного процесса в шлом тазу более характерно исследование СК, которая повыааетс.9 почти в 2 раза /13,6+1,19 мг%/ при тяжелом течении заболевания; /рисунок I/. • '

У 27 /21,43ъ/ больных ВОПМ, где неоперативное лечение былс неэффективно выявлены высокие,показатели белка и сиалово'и кислоту серомукоида крови.как до, так и после проведенного лечения: *о лечения Б-130,95+20,15 ыг%, CK-I5,01+3,06 мг?, СК/Б-П г.осля

консервативного лечения Б-182,93+21,53 мг^, СК-15,2+5,69 мгЯ, СК/Б-8,31+2,73, что дает основание использовать анализ химических компонентов серомукоида■сыворотки крови в качестве критерия эффективности проводимого лечения.

Обследование больных. ВОШ методами иммунодиагностики выявило выраженные отклонения от нормы - Т-лимпопеьию, сдвиг хел-перно-супрсрсорного соотношения в сторож хелперов при определении иммунореактивности организма, используя Е-РОК /таблица 3/. Мы не выявили четких отклонении между больны;« ВОШ в стадии обострения воспалительного процесса или ремиссии. Установлено,, что низкие показатели лимфоцитов антителозависимых киллеров /"К"-шеток/ /18,1+3,9%/ /в контрольной группе - 26.СуЗ,6%/ являются неблагоприятным прогнозом эффективности консервативного ■лечения. .

Таблица 3.

Показатели клеточного иммунитета 1 уровня у больных ВОГЫ /х±' / _ '

Показатель клеточ- .'Результаты исслед. : Контрольная гр.

но го иммунитета У ' .абс.ч. % абс.4.

Тотальный 38,5+1,8* ■627,34+43* 54,7+1,4 1402+59

« о Сч £ Термостабильные 1,6+0,5я 25,29-^0* 3,5+0,7 63+12

Тесфиллинре-зистент"ые 47+2,9 772,24+82 '45,3+3,1 ■909+94

1 1г1 Теофиллинчув-ствительные 4+8* 65,9+39* 16,0+2,0 320+44

х - результаты достоверно отличающиеся от нормы /Р< 0,05/. .

С помощью методов диагностики моноклональными антителаг.я нам не удалось выявить изменения клеточного звена иммунитета у больных ВОШ /таблица 4/. Однако выявлена взаимосвязь показате-■ лей клеточного уровня иммунной системы, в динамике менструального цикла и уровнем гормонов гипофиза и яичников плазмы крови..При нормальном двухфазном овуляторном менструальном цикле выявлена положительная корреляция количества Т-хел.перов. и пролактина и отрицательная связь В-лимфоцитов с количеством эстрогеном и тестостерона. При НЛФ выявлена положительная корреляция между В-лим-фоцитами и пролактином и отрицательная - между В-лим$оцитами и 14 .

оСЛО'Л I,iT/¿

СК i¿T/?

^ 15,3 ±1/19 ^81 ±3-94

ШИП больные БОШЛ о тяжелый течением заболевания

12&

ЧШ

больные BOEí со сродней тяготи течения .заболевания ■ -больнкё ВОШ« с неизмененным обда состоянием

Рксунок! .Содержание хщдлесшэс коьшснеягов cepoi.;yi;osma в сыворотке крови больных BOIL'.! б заЕИскмостл от тяиесга заболевания.

Таблица 4

Показатели клеточного звена иммунитета у больных ¡секции с ВОГЫ (Х+

СД 3 ■

СЗ 4

СД 8

гд ив : сд 16 : ико-1

ГМ-1.

Больные % 65,7+6,2 48,46+5,7 24,8+4,3 21,2+4,8 15,3+5,1 7,3^+3,1 17,7+4,3

ВОПИ абс.колич. в I мл 881,'¿6*152х 671,53+143 356,39+109

Контрольная группа % 68,9+7,9 42,6+6,1- 29,Ь5,9 20+7 15*7 7,8+3,7 23+4,7

абс.колич. в I мл 1231,9+132 791+163 517+170

* - отмечены показатели, достоверно отличающиеся от соответствующих покагателей у здоровых женщин (Р<0,05).

ОСГ. При ановуляторном гипоэстрогенном менструальном цикле выявлены положительные корреляции между количеством Т-супрессоров и ФСГ, корткзола и эстрадиола. Это доказывает чзмзнения естественных взаимосвязей при переходе от овуляторного нормального менструального цикла к НЛ<3, а также при ановуляторных изменениях менструального цикла.

При анализе концентрации иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови у Зольных ВОЕМ доказано повышение концентрации 1с-Ч /2,83+0,42 г/л/ у данной группы больных, в контрольной группе - 1,41+0,31 г/л, что может свидетельствовать о повышении бакте-риацидной активности сыворотки. Выявлено повышение циркулируг-пих икмунокомплексов крови больных ВО ГС.! /27,91+2,1 ед/ в два раза по сравнении с контрольной группой /10,7_2,2 ед/.

ВЫВОДЫ

1. Воспалительные образования придатков матки /ВОПМ/ в 62,69^ протекают без классических признаков обострения, но в 40,14% случаев требуют срочного хирургического вмешательства.

2. У 91,2t больных с ВОПМ отмечены изменения гормональной функции г;:пофиза и яичников, но только 36,б1? из них предъявляли жалобы на нарушения менструального цик?а.

3. Выявлена взаимосвязь между характером нарушений гормональной фунтами гипофиза и яичников и степенью активности и дли тельности достоверно /Р 0,05/ увеличивается частота анозулятор-ных менструальных циклов.

4. У больная ВОЛ/ при остром и подостром течении воспалительного процесса выявлено достоверное повышение белка, сиало-вой кислоты серомукоида /СМ/ сыворотки крови и их соотношений

/? 0,05/ соответственно в большей или меньшей степени, а при ремиссии заболевания только 5елка СМ /Р 0,05/. Указанные изменения позволяют рекомендовать это исследование для дифференциальной диагностик« и уточнения фазы заболевания, выбора рациональной терапии и э качестве дополнительного критерия выздоровления.

5. У больных ВОПМ в два раза повышено количество и циркуяируюсих комплексов сыворотки крови, которое могут являться методом скрининг-диагностики иммунологического состояния данных женщин. -г*.

6. У больных ВОШ не выявлены изменения абсолютного количества и субполяций лимфоцитов в периферической крови определенные методом моноклональных антител. Методом Е-РОК выявленные' низкие показатели лимфоцитоз - антителозависиьых киллеров /"К"-1'.леток/ является неблагоприятным прогностическим тестом проводимого неоперативного лечения.

7. Проведенные исследования позволяют более обоснованно определить срски прекращения неоперативного и переход к хирургическому лечению больных ВОПМ, используя комплекс клинических эхографических, биохишческих, гормональных и иммунологических исследований. Наибольшей информативностью обладает повышение химических компонентов серомукоида /белка и сиаловой кислоты/ сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ •

1. Распространенность нарушений гормональной функции яичников и гипофиза у больных воспалительными образованиями придатков матки /ВОШ/ /91,2%/, низкая частота /36,51/ их клинических проявлений обосновывает целесообразность активного выявления нарушений менструального цикла у больных ВОМП после неоперативного или хирургического лечения.

2. Разнообразность выявленных нарушений гормонального го-меостаза диктует необходимость в выборё индивидуального лечения в каждом отдельном случае с целью восстановления менструального цикла и репродуктивной функции женщин.

3. Больным ВОШ необходимо проводить ультраз &уковое сканирование как при диагностике заболевания, так и в динамике лечения каждые 5-7 дней.

4. Больным ВОШ рекомендуется определение химического состава серомукоида сыворотки крови- для дифференциальной диагностики, определения активности воспалительного пооцёсса, а также выбора оптимального метода лечения.

5. Для уточнения иммунологической реактивности организма больных ВОШ рекомендуется исследование Ig-м и циркулирующих иммунокомплекеов в плазме крови.

6. При решении вопроса о целесообразности продолжения неопе ративного лечения больных ВОШ чеобходимо сопоставить 'клинико-ла

16 • ■

бораторные данные /эхографичестсе исследование, анализ хамичсс-кого состава серомукоида сыворотки чрови, количество "К"-клеток и нарушения гормонального гомеостаза/, а особенно степень активности и длительности воспалительного процесса придатков матки, на Фоне которого образовались Ви.'ЛТ, уровень лямфоштоз - ан-титегозааиси^лс киллеров и изменения химического состава серомукоида сыворотки кг>ови.

СПИСОК НАУЧШХ ПУБЛИКАЦИЯ ПО TSE ДИССЕРТАЦИИ

Г. Репродуктивная функция у женщин' с тубоовариальнымн образованиями придатков матки воспалительного гнезда. Сб.тезисов I Респ. кони, молодых ученых Грузии "Бесплодный брак".

- Тбилиси, 1984, с. 23.

2. Клкнико-лабораторные сопоставления у больных с воспалительными тубоовариальными образованиям!. /Соавт. Андреева С.В., Ворона И.Г., Дмитроченко^а Г.М./ Сб. • Совремзнные аспекты диагностики и лечения в клинической практике", Рига, РНИ, 1935, с.93-95.

3. Неспепифические воспалительные тубоовариальные образования

- факторы риска гиперпластических процессов придатков мат-ки^ /Соавт. Бергман A.C., Андреева.0.8., Тиране A.A./ Сб. "Факторы риска гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины" /Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума и Пленума Проблемной комиссии 'Охрана здоровья женщин вне беременности"/, Рига, МЗ Латв.ССР, 1985, с.10-12.

4. Изменение содержания ссромукоидов в сыввротке крови у гинекологических больных с туморозными образованиями придатков матки. Тез. докл. П Республик, конф. молодых ученых-медиков посвяцен. 40-летию Великой Победы, Рига, 1985, с.108-109.

■5. Простой способ дифференциальной диагностики злокачественных новообразований от воспалительных пропссов. /Соавт. Шсо-Г05Э Т.Ф., Эниня Г.И., Бергман A.C., Круглая П.Г., Розен-берга З.Д./ Сб. "Профилактика, ранняя, диагностика и лечение злокачественных новооб; лований. 4.1. Организация онкологической помощи. Диагностика и иммунология рака", Рига, 1985,

■ с.135-137. , •

6. Репродуктивная функция у женщин с воспалительные тубоовариальными образованиями /СоаБт. Пирогова Т.О./ Тезиса докладов Ш-го съезда акуш.-гин. Казахстана, Алма-Ата, 1985, с.273-275.

7. Гормональные и иммунологические состояния больных с воспалительными тубоовариальными образованиями /Соавт. Бергман A.C., Бекслер Х.М., Ыинухина Л.А./ Тез. докладов объел, научно-практ. конф. детских врачей и акушер.-гин. Латв.ССР.

■ Рига, 1986, с.31-32.

8. Необходимость своевременного опетативного лечения воспалительных мешотчатых образован^»' придатков матки. /Соавт. Бергман С.А., Андреева C.B., пирогова Т.О., Минухина Л.А./ Сб. Республ. клинической б-цы "Пжастическая и конструктивная хирургия", Рига, РШ, 1985, C.I9I-I9Ô.

9. Информационное моделирование при диспансеризации »сэнщин. /Соавт. Антеев H.A., Бергман A.C., Андреева C.B., Цеме-лева Л.В./СоЕ.Кеди111-на, 1987, 6, с.41-45.

ТО. Ультразвуковая диагностика воспалительных тубооварияг.ьных образований. /Соавт. Клявиньс Ю.В., Андреева E.H., Карачае-ва Е.В./, Ш Республиканца конференция молодых ученых-. ;еди-ков Латвийской ССР: Тезисы докладов, Рига, 1987, с.93-94.

11. Диагностика и тактика лечения жечзин с н°специфическими тубоовариальными образованиям придатко! матки. 'Соавт. Бергман A.C./ Сб.и..тр. "Современные аспекты изучения ги-перлластических процессов репродуктивной системы кенип'и",

■ Москва, 1987, с.119-123.

12. Роль ультразЕу«ов5(г эхографии в диагностике воспалительных тубоовариальных образований /Соавт. Бергман A.C., Тиране A.A./ Тезисы всесоюзного симпозиума "Применение ультразвука в промышленности и медицине", Вильнюс, 1987, с.12-13.

13. Применение новых методов обследования для современной диагностики и лечения больных с неспецифическими воспалительными тубоовариальными образованиями придатков матки. Сб. н.тр. "Итоги и достижения научных исследований в гинекологии*, М., 1У38, c.II-I5.

14. Состояние некоторых показателей клеточного иммунитета у больных с неспецифическими воспалительным образованиями /Соавт. Карминская Н.М./ Тез. докл. Объед. научной конференции молодых ученых-медиков Латв.ССР и туд. РМИ посвящ, 70-летию ВЛКСМ, Рига, 1988, с.15-16.

15. Некоторые показатели иммунокомпетентности организма при неспецифических воспалительных образованиях придатков матки. /Соавт. Бергман A.C., Шварцбергс А.М., Эньгем Л.Б. /Редколлегия журнала "Акушерство и гинекология" МЗ-СССР/. Депони-ров. во ЕНЖМУ, M., 1989, с. 10.

16. Гормональные взаимоотношения у женщин с различными клиническими формами и стадиями неспецифического воспалительного заболевания придатков матки. /Соавт. Бергман A.C., Озолиня А.Й. Ворона И.Г./ Сб. Пути снижения материнской и перинатальной ■ заоолеваемости я смертности. XУ Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов, Махачкала, 28-30 ноября 1989, Донецк, 1989,

с.70-71. ' ■

17. Репродуктивная функция женщин после консервативного и оперативного лечения неспецифических воспалительных тубоовариальных образований /Соавт. Бергман A.C., Минухина Л.А., Сержанте Г.П./ Тез. F .¡публиканского симпозиума "Инфекция в перинато-логии", Вильнюс, 1990, с.119-121.

18. Результаты использования современных методов определения иммунокомпетентности организма у больных с неспецифическими воспалительными образованиями придатков матки. /Соавт. Бергман A.C., Шварцбергс А.М., Эньгем Л.Б./ Тез. докладов Ш съез-

да акушеров-гинекологов Литвы "Актуальные проблемы перина-то логии акушерства и гинекологии", Паневеяус, 1990, с. 109^-

19.-Гормональные и иммунологические изменения у больных с не-специйическими воспалительными образованиями придатков матки. /Соавт. Б'ароян Н.В./ Матер. Всесоюзной школы-семината молодых ученых "Новое в гинекологии, акушерстве и перинато-логии", Кишинев: "Тимпул", 1990, с.'22-25.

20. HorraonalL-imulogi3ka saite a^imniecSm ar nespecifiskirm dzendes pied^kju iekaisuma veido^umiem //Vispasaules Lat-vieTm zinatiju kongress, Ballbnieku referflti. - Rigs., 1Э91. -7.35J. I daja.

ImunologiskSs sistsmas Ipatnltas alimniec?n ar nesnecifis-kiera dzendes piedskju iekaisuma veidojurnien //I Latvijas . imunologu kongreaa. ReferStu tSzes. - Rigs, 1991. - 33. 1pp.

• 22. The Influence of Ecological Factors on thi Reproductive

Function of Women in the Republic of Latvian (Bergmane A., Andrejeva 3., Ozolijja A., Hartmane S., Lopireva L. ) // Abstract Book of European Association of Gynaecology ana Obstetrics. 6th meeting. - i!oscor, 1991. - p. 145.

23. Hormonal aspects of non-specifio inflammato.у diseases of the patients with salpingoophorixis (Bergmans A., MinuM-nn L., Svarcbergs A., Engele Ь, ) //Abatr. Book of thp .-lird BeJ tic Conference on Obstetrics and Gynecology. - Tartu, 1991. - p. 38.