Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Воспалительные механизмы в патогенезе различных форм легочной гипертензии

На правах рукописи

НАКОНЕЧНИКОВ Сергей Николаевич

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.05 - кардиология

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва О ' 1.ь-<I ¿01!

2011

4841836

Работа выполнена в отделе системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясников ФГУ «Российский кардиологический научно - производственный комплекс» Министер ства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор

Чазова Ирина Евгеньевна

Доктор медицинских наук, профессор Масенко Валерий Павлович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН

Мартынов Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН

Насонов Евгений Львович

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Маколкин Владимир Иванович

Ведущая организация: ФГУ Государственный

научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится 20 апреля 2011 г. в 13.30 на заседании диссертационного совета Д 208.073.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ» по адресу: (121552, город Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК Минздравсоцразвития РФ»

Автореферат разослан «_» марта 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.Е. Синицын

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Легочная гипертензия (ЛГ) - тяжелое заболевание, которое характеризуется прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, развитием правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибелью пациентов. В последние годы исследователи уделяют большое внимание патологическим состояниям, которые приводят к повышению давления в легочной артерии. Это связано с неясностью этиологии и патогенеза, многообразием клинических форм легочной гипертензии, ее поздней диагностикой, трудностями терапии и неутешительным прогнозом данного состояния: продолжительность жизни при ЛГ сопоставима с таковой при ряде онкологических заболеваний. Распространенность Л Г составляет от 2.4 до 15, а по последним данным - от 15 до 50 человек на 1 миллион взрослого населения (Humbert et al., 2006; Peacock et al., 2007). Хотя в последние годы отмечается отчетливая тенденция к росту распространенности ЛГ в пожилом возрасте, среди пациентов преобладают лица молодого трудоспособного возраста.

До настоящего времени процессы, играющие ключевую роль в развитии патологических изменений в легочных сосудах при ЛГ, изучены не полностью. Современные теории патогенеза ЛГ фокусируются на дисфункции или повреждении эндотелия с дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирую-щих факторов и вазоконстрикции. (Rubin et al., 2005) Освобождение хемо-таксических агентов из поврежденных клеток эндотелия вызывает миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным действием - тром-боксана и ингибитора тканевого активатора плазминогена - трансформирует состояние легочного сосудистого русла из обычного в прокоагулянтное и способствует развитию тромбоза in situ. В результате образуется порочный круг: повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует и приводит к ремоделиро-ванию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и облитерации. При этом патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки и

различные типы клеток - эндотелиальные, гладкомышечные, фибробласты. В адвентиции усиливается образование компонентов внеклеточного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин. Воспалительные клетки и тромбоциты также играют существенную роль в развитии ЛГ. В плазме крови больных с ЛГ повышены уровни провоспапительных цитокинов, в тромбоцитах нарушается метаболизм серотонина. (Неп/е Р. е1 а1. 1999).

Роль провоспалительных и противовоспалительных факторов и маркеров интенсивности воспалительного ответа в формировании синдрома ЛГ изучена недостаточно. Практически нет данных о роли хемокинов, ростовых факторов и молекул клеточной адгезии. Мало изучено значение клеточного и гуморального компонента иммунного статуса. До сих пор при различных формах ЛГ не проводилось сравнительного исследования состояния систем, регулирующих тонус легочных сосудов (ренин-ангиотензин-альдостероновой [РААС], симпатоадреналовой [САС]), при различных формах ЛГ, степени их вовлеченности в патогенез этих форм, ни, тем более, их взаимосвязи с воспалительной компонентой повреждения сосудов у данных больных. Это касается веществ, непосредственно секретируемых измененным эндотелием и оказывающих как повреждающее (эндотелин-1, тромбоксан), так и возможное протективное влияние при ЛГ (система на-трийуретических гормонов, оксид азота, простациклин), а также их взаимосвязи с воспалительным компонентом повреждения сосудов. (\/ое1ке1 N. е1. а1.2007).

Недостаточность имеющихся данных, отсутствие ясной картины патологических процессов при различных формах ЛГ повлекли за собой необходимость уточнить механизмы, участвующие в воспалительном поражении сосудов легких, а также поддерживающие и противостоящие развитию данного состояния. Все вышеизложенное определяет актуальность дальнейшего изучения проблемы патогенеза различных форм ЛГ в сопоставлении с клинической картиной заболевания.

Цель исследования: сравнительное изучение роли воспалительных механизмов в патогенезе различных форм легочной гипертензии.

Задачи исследования.

1. Изучить связь между тяжестью клинического состояния и особенностями развития заболевания, функциональными и морфологическими характеристиками сердечно-легочной системы при идиопатической ЛГ (ИЛГ) и при вторичной ЛГ (ВЛГ), развившейся на фоне системной склеродермии (СС), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

2. Оценить выраженность воспалительного ответа, в том числе, уровни различных групп цитокинов, хемокинов, молекул клеточной адгезии (фрактал-кин, VCAM и др.), ростовых факторов, компонентов системы комплемента) у пациентов с ИЛГ и с ВЛГ.

3. Изучить иммунный статус по показателям клеточного и гуморального иммунитета, функционального состояния фагоцитов, уровню различных классов иммуноглобулинов в указанных группах больных.

4. Оценить степень дисфункции эндотелия по уровню эндотелина-1, тромбоксана В2, 6-кетопростагландина F1a (метаболита простациклина) и оксида азота (N0) при различных формах ЛГ.

5. Исследовать функциональное состояние систем нейрогуморапьной регуляции кровообращения по показателям РААС (ренин, ангиотензин I, ан-гиотензин II, активность ренина плазмы), САС (адреналин, норадренапин) и системы натрийуретических гормонов у пациентов указанных групп.

6. Исследовать взаимодействие клинических проявлений, маркеров воспаления, эндотелиальной дисфункции и показателей функционального состояния РААС, САС и системы натрийуретических гормонов у больных с различными формами ЛГ для уточнения их роли в развитии ЛГ.

Научная новизна: в результате выполнения данной работы получен ряд новых приоритетных результатов. Разработано новое научное направление в кардиологии и смежной с ней области иммунологии: исследовано состояние иммунной и нейрогуморальной систем регуляции в патогенезе различных форм ЛГ. В настоящей работе с новых позиций и на основе комплексного

подхода с привлечением самых современных методов исследования впервые дана сравнительная развернутая характеристика широкого спектра воспалительных и иммунологических маркеров, включая провоспалительные и противовоспалительные цитокины, хемокины, маркеры интенсивности воспаления, ростовые факторы и молекулы клеточной адгезии, у пациентов с идиопатиче-ской и вторичной ЛГ. Изучено соотношение и взаимодействие факторов, оказывающих повреждающее и защитное действие на сосудистое русло легких, включая состояние функции эндотелия, ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатоадреналовую системы и натрийуретические пептиды.

Впервые детально исследовано состояние клеточного и гуморального иммунного статуса и его роль в патогенезе различных форм ЛГ. Получены новые данные о гетерогенных особенностях клинических проявлений болезни, включая показатели гемодинамики, переносимость физической нагрузки и другие параметры, в зависимости от биохимических и иммунологических характеристик и особенностей воспалительного процесса при различных формах ЛГ.

Результаты исследования позволяют говорить о значимой роли воспаления в патогенезе ЛГ и значении пусковых воспалительных механизмов в развитии патобиологических изменений сосудистой стенки малого круга кровообращения и связанных с ними функциональных характеристиках клинического состояния больных ЛГ. Результаты работы позволяют уточнить важные звенья патогенеза и их особенности при различных формах ЛГ и предложить направления разработки новых подходов к их лечению.

Практическая значимость: в результате проведенных нами исследований получена новая информация о роли воспалительных факторов формировании ЛГ, их значимости в ремоделировании легочного сосудистого русла и миокарда при данной патологии. Показано, что пациенты с различными формами ЛГ имеют различный иммунологический статус, что в дальнейшем позволит уточнить диагностические алгоритмы ЛГ и разработать новые подходы к лечению её форм. Обосновано значение исследования ренин-ангиотензин-апьдостероновой, симпатоадреналовой систем и на-трийуретических пептидов для оценки состояния сердечной недостаточно-

сти при ЛГ. Предложено обоснование для определения уровня тромбоксана и простациклина для оценки уровня дисфункции эндотелия. Обосновано практическое использование комплекса воспалительных, иммунологических и иных маркеров как для диагностики ЛГ (фракталкин, ИФН-у), так и для дифференциальной диагностики различных форм ЛГ (11.-1,11-6, ФНО-а и МТ-ргоВМР).

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику научной деятельности отдела системных гипертензий НИИ кардиологи им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития, секции ВНОК по легочной гипертензии, а также в региональных центрах по изучению легочной гипертен-зии (Казань, Ростов-на-Дону, Волгоград, Новосибирск).

Апробация работы. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета НИИ клинической кардиологи им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития 29 июня 2010 г. Работа рекомендована к защите. Результаты работы доложены и обсуждены на следующих российских и международных конференциях и конгрессах: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009, 2010 г.г.); Российском национальном конгрессе пульмонологов (Москва, 2006 г., Казань, 2007г.); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Ташкент, 2005 г.); I Евразийском конгрессе кардиологов (Астана, 2009 г,); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.); Российском съезде терапевтов (Москва, 2008, 2009 гг.); Всероссийским конференциям по артериальной гипертонии (Москва, 2006, 2008, 2010 гг.; Казань, 2007 г., Волгоград, 2009 г.); Всероссийской конференции «Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» и сессии ФГУ РКНПК (Москва, 2010 г.); 16-м, 18-м и 19-м Европейских съездах по гипертензии (Мадрид, 2006; Берлин, 2008; Милан, 2009 гг.), съездах Американского общества гипертензии (Нью-Йорк, 2007; Нью-Орлеан, 2008 г.).

Публикации. Результаты проведенной работы отражены в 29 научных публикациях (12 статей и 17 тезисов, 15 из них за рубежом).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных результатов и их обсуждения, выводов, прак-

тических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы включает источников ( отечественных, зарубежных). Вклад соавторов отражен в публикациях по теме диссертации. Всем коллегам автор выражает благодарность за участие в совместных работах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные

В работе участвовали пациенты, находившиеся на стационарном или амбулаторном обследовании и лечении в отделе системных гипертензий НИИ кардиологии имени А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития. Лабораторно-экспериментапьная часть исследования выполнена - в отделе нейрогуморальных и иммунологических исследований сердечно - сосудистых заболеваний ФГУ РКНПК.

Исследование проводилось в 2 этапа.

1 этап: скрининг (подтверждение диагноза ЛГ). Скрининговое обследование проведено 257 пациентам с направительным диагнозом «легочная гипер-тензия». В результате проведенного клинического, лабораторного и инструментального обследования диагноз ЛГ был подтвержден у 51 пациентов, которые и были включены во второй этап исследования.

2 этап: одноцентровое, сравнительное исследование клинико-патогенетических особенностей различных форм ЛГ и сопоставления ряда полученных показателей в таковыми в группе здоровых лиц. В группу нормы вошли 13 здоровых добровольцев (6 мужчин, 7 женщин в возрасте от 20 до 32 лет, средний возраст 24.2±3.2). Группа из 51 пациентов с ЛГ включала 30 женщин и 21 мужчина в возрасте от 18 до 75 лет (средний - 49.2±2.1 года), с длительностью заболевания от 1 года до 44 лет.

Критериями включения в исследование являлись:

1. систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по данным Эхо-КГ 30 мм рт.ст. и более;

2. клинический диагноз ИЛГ или ВЛГ;

3. возраст от 18 до 75 лет.

Критериями исключения из исследования являлись острые воспалительные заболевания, хронические воспалительные заболевания в стадии обострения, клинически значимые сопутствующие заболевания эндокринной, нервной систем, легких, печени, почек, которые, по мнению исследователя, могли помешать проведению работы, а также беременность.

Пациенты были разделены на несколько групп:

1. Группа ИЛГ включала 16 больных (5 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 18 до 55 лет (36.8±3.2 года) с длительностью заболевания от 2 до 27 лет. Диагноз ИЛГ ставили после исключения всех возможных вторичных причин ЛГ.

2. Группа ВЛГ состояла из 35 больных (16 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 22 до 75 лет (53.6±2.3 года) с длительностью заболевания от 1 года до 44 лет. В данную группу входили пациенты с ЛГ на фоне:

• СС - 12 больных (1 мужчина и 11 женщин) в возрасте от 23 до 70 лет (54.9±4.2 года) с длительностью заболевания 5 - 34 года

• ХОБЛ -11 больных (8 мужчин и 3 женщин) в возрасте от 51 до 75 лет (70.3+2.6 года) с длительностью заболевания 1 - 25 лет

• ТЭЛА - 12 больных (7 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 32 до 64 лет (48.1 ±3.5 года) с длительностью заболевания 1 -10 лет.

Ведение больных осуществлялось в соответствии с рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению легочной гипертензии 2007 года. Все пациенты с ИЛГ и ВЛГ получали стандартную терапию антагонистами кальция, часть из них принимала антиагреганты и антикоагулянты, при наличии признаков задержки жидкости - диуретики. Пациенты с системной склеродермией получали пероральную терапию глюкокортикостероидами по 5 мг/сутки в пересчете на преднизолон.

Методы обследования

1. Клинико-инструментальные методы

1.1 Сбор жалоб, анамнеза ЛГ и физикапьное обследование по общеприня-

той схеме. Функциональный класс сердечной недостаточности (ФК СИ) определяли по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA).

1.2. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось в Отделе новых методов исследования НИИ кардиологии имени А.Л.Мясникова, на ультразвуковой системе Vivid 7 (GE, США).

Всем пациентам проводили трансторакальную ЭхоКГ по стандартному протоколу в В- и М-режимах с использованием допплеровского метода. Определяли передне-задний размер правого желудочка (ПЗР ПЖ), размеры правого предсердия (ПП), толщину передней стенки ПЖ (ТПС ПЖ), диаметр ствола легочной артерии (ЛА), степень трикуспидальной регургитации и систолическое давление в ЛА (СДЛА). У пациентов без трикуспидальной регургитации уровень давления в ЛА рассчитывали по скорости потока крови через клапан ЛА. ЛГ констатировали у пациентов с систолическим давлением в легочной артерии >30 мм рт. ст. (ESC, 2009).

1.3. Тест с 6-минутной ходьбой, соответствующей субмаксимальной нагрузке, проводился для оценки переносимости физической нагрузки в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (2002), в стандартных условиях в утренние часы в одном и том же помещении - в коридоре с заранее выполненной 1-метровой разметкой, время фиксировали с помощью часов с секундной стрелкой. Больному четко объясняли задачу, что он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальное расстояние за 6 минут (время остановок для отдыха включалось в общий зачет).

2. Лабораторные методы исследования

Пробы крови для исследования были получены путем пункции локтевой вены после 15 минутного пребывания пациента в состоянии покоя в положении лежа. Пробы брали в пробирки с этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА) для получения плазмы, в пробирки без консерванта для получения сыворотки и в пробирки с Li-гепарином для исследования клеточного иммунитета. После центрифугирования полученную плазму и сыворотку замораживали и хранили

при температуре -70оС до выполнения анализов, кроме предназначенных для исследования клеточного иммунитета.

2.1. Общие методы лабораторного исследования

Общий клинический анализ крови с развернутой формулой выполняли на гематологическом анализаторе Cell DYE-3700 (Abbott, США), биохимические исследования проводили на анализаторах Architect С-800 (Abbott, США) и ИЛК 650 (Instrumental laboratory, США).

2.2. Специальные методы лабораторного исследования

Для определения содержания в крови подавляющего большинства исследованных нами биологически активных веществ (см. далее) использовали метод иммуноферментного анализа (ИФА) с измерением на спектрофотометре Sunrise (Тесап, Австрия) при длине волны 450 нм.

2.2.1. Показатели РААС. Уровень ангиотензина II определяли методом ИФА на наборах Peninsula lab. Inc, (США). Активность ренина и альдостерона плазмы определяли радиоиммунологическим методом, с применением наборов Immunotech (Beckman Coulter, США). Измерение радиоактивности проб и первичную обработку результатов проводили на гамма-счетчиках Wizard (Perkin Elmer, США) и CliniGamma 1272 (Wallac, Финляндия).

2.2.2. Показатели САС. Содержание норадреналина (НА) и адреналина (А) в крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). После соответствующей подготовки проводили разделение на хроматографе с электрохимическим детектором ESA Coulochem III (фирма ESA Biosciences, Inc., США),

2.2.3. Система натрийуретических гормонов. Уровень NT-proBNP в плазме крови определяли электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Elexys (Roche, Швейцария). Уровни NT-proANP, NT-proBNP и NT-proCNP в плазме определяли методом твердофазного ИФА с использованием тест систем Biomedica (Германия).

2.2.4. Показатели функционального состояния эндотелия. Определение продуктов метаболизма оксида азота (N0) проводилось методом ВЭЖХ на хроматографе фирмы Shimadzu, Япония. Секрецию тромбоксана А2 и проста-

циклина 12 оценивали по уровню стабильных метаболитов - тромбоксана В2 и 6-кетопростагландина F1 а, соответственно. Уровни тромбоксана В2 и 6-кето-простагландина F1a в сыворотке определяли методом твердофазного ИФА на тест-системах компании Assay Designs (США). Уровни эндотелина в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА на тест-системах компании Biomedica (Германия).

2.2.5. Маркеры воспаления; уровни цитокинов и молекул клеточной адгезии в периферической крови; показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Исследование уровня высокочувствительного С-реактивного белка (B4CRP), а1-антитрипсина, компонентов комплемента СЗ и С4, С1 ингибитора, концентрации иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови проводили методом нефелометрии на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» (BN Pro Spec, Dade-Behring Marburg GmbH, Германия) с использованием реактивов фирмы Dade-Behring.

Определение уровня антител к кардиолипину классов IgM и IgG, а также аутоантител класса IgG к нативной (двуспиральной) и денатурированной (однонитевой) ДНК проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем компании Orgentec Diagnostika GmbH, Германия.

Определение уровня ИЛ-1 ß, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-у, ФНО-а, sVCAM-1, MIP1—а, SCD40L и VEGF А в периферической крови проводилось методом ИФА на тест системах Bender MedSystems (Австрия), а определение уровня фракталкина - на тест-системах компании RayBiotech (США).

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводилось методом проточной цитометрии. Гепаринизированную кровь в объеме 100 мкл помещали в пробирки для цитометрии, добавляли по 20 мкл соответствующих моноклональных антител (Beckman Coulter, США) с двойной меткой - флюоресцеин-5-изотиоцианат/фикоэритрин. Пробы инкубировали при комнатной температуре в защищенном от света месте в течение 20 минут, затем помещали в станцию пробоподготовки TQ-Prep (Beckman Coulter, США). Подготовленные пробы анализировали на проточном цитометре

Cytomics FC 500 (Bekcman Coulter, США). В результате иммунофенотипиро-вания выделяли следующие субтипы клеток: CD3+ - зрелые Т-лимфоциты, CD3+/CD4+ - Т-хелперы/индукторы, CD3+CD8+ - Т-цитотоксические лимфоциты, CD3-CD(16+56) - естественные клетки-киллеры, CD19+- В-лимфоциты, CD3+CD25+ - активированные Т-лимфоциты, Н1_А-ОР+-активированные лимфоциты, CD50+ - лимфоциты, несущие молекулу межклеточной адгезии, CD95+ - Т-лимфоциты, несущие Fas-рецептор, проводник апоптотического сигнала внутрь клетки; CD4+/CD8+ - иммунорегуляторный индекс.

Функциональную активность нейтрофилов оценивали по способности поглощать частицы латекса в базальных условиях и после стимуляции зимоза-ном, с подсчетом поглощенных частиц в 100 нейтрофилах. Определяли следующие показатели: 1) фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность нейтрофилов, ФАН) - процент фагоцитирующих клеток из числа сосчитанных; 2) фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число частиц латекса, поглощенное одним нейтрофилом; 3) резервная возможность-отношение показателей фагоцитоза при стимуляции зимозаном к аналогичным в базальных условиях.

Статистический анализ. Количественные переменные обрабатывали методами описательной статистики; они представлены в виде среднего ± стандартное отклонение для данных с нормальным распределением, а для данных с другими типами распределения - медианой, 1-ми 3-м квартилями. Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Сравнение количественных переменных в двух независимых группах при нормальном типе распределения проводили с помощью t-критерия Стьюдента, в случае другого распределения использовали критерий Манна-Уитни. Качественные показатели в независимых группах сравнивали с помощью критерия X2 и с помощью отношения шансов. Анализ корреляций между переменными проводили по методу Пирсона при нормальном типе их распределения и по методу Спирмэна при других типах распределения. За уровень статистической значимости принимали значение а 0.05. Аббревиатурой «НЗ» обозначено отсутствие значимой разницы между группами сравнения. Анализ проводили с использованием компьютерного статистического пакета SPSS 13.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнительный анализ клинических и функционально-морфологических параметров при различных формах легочной гипер-тензии

На момент обследования средний возраст пациентов составил 50,9±17,1 года, при этом больные с ИЛ Г были значимо моложе (36,8±12,8 года), чем пациенты с ВЛГ (57,5+14,9 года, р<0.001), что согласуется с литературными данными. Средняя длительность заболевания в общей группе больных ЛГ составила 10,6±10,6 года от появления первых клинических признаков, при этом у больных ИЛГ она не отличалась от таковой в группе ВЛГ в целом (11,0±7.8 и 10.3+11,5 года, НЗ). Однако группа ВЛГ была по этому показателю неоднородна. Длительность ЛГ при СС (17,1+16,1 года) была больше, чем постэмболической ВЛГ (4,4±2,7 года, р<0.05), а при ХОБЛ имела промежуточное значение (9,3±8.6 года). Кроме того, длительность постэмболической ЛГ была короче, чем ИЛГ (р < 0,05). Эти различия свидетельствуют о более быстром прогрес-сировании клиники ЛГ после ТЭЛА и, отчасти, при ХОБЛ, в сравнении с относительно медленным течением ИЛГ и ВЛГ при СС.

Клиническая картина не позволяла дифференцировать различные формы ЛГ: все больные предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке; общую слабость, утомляемость (88,2%); кашель - сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты (68,6%). Не было различий и при фи-зикальном обследовании, кроме экстрапульмонапьных и экстракардиапьных симптомов заболевания, ассоциированного с ЛГ.

По результатам пробы с 6 минутной ходьбой, переносимость физической нагрузки у больных ИЛГ и ВЛГ была одинаковой (таблица 1). При ИЛГ тяжелые формы СН отмечались значимо чаще, чем у больных ВЛГ (р < 0.02) (рисунок 1).

Таблица 1. Расстояние, пройденное в течение 6 минут, пациентами

с различными формами легочной гипертензии

Показатель Вся группа ИЛГ ВЛГ СС ХОБЛ ТЭЛА

Расстояние 6'(м) 368,3199,2 345,4+123,5 378,8186,0 372,9*69,1 372,7180,8 390,3+109,1

100% 80% 60% 40% 20% 0%

ИЛГ ВЛГ СС ХОБЛ ТЭЛА

0ФК1-2 ОФК 3-4

Рисунок 1. Тяжесть СН по NYHA при различных формах Л Г

Риск тяжелой СН при ИЛГ был выше, чем при различных формах ВЛГ: отношение шансов (ОШ) тяжелой СН при ИЛГ, по сравнению с СС и ТЭЛА, составляло 8.5, а по сравнению с ХОБЛ - 4.6.

Уровень СДЛА при ИЛГ был значимо (р<0,0001) выше, чем при ВЛГ, (таблица 2). Кроме того, у больных ИЛГ были выявлены большие значения: диаметра ствола ЛА (р=0,02), толщины стенки ПЖ (р=0,05) и передне-заднего размера ПЖ (р=0,001). При всех формах ВЛГ конечно-диастолический размер ЛЖ был значимо больше, чем при ИЛГ (р<0,0001). У больных ХОБЛ размеры ПП и ТПСПЖ были меньше (р<0,01 в обоих случаях), чем у больных ИЛГ.

Функциональный класс (ФК) СН по NYHA у больных ЛГ в целом коррелировал с размерами ПЖ (таблица 3). Данная значимая связь прослеживалась у больных ВЛГ и почти достигала статистической значимости у больных ИЛГ. Корреляция размеров ПЖ с ФК СН была наиболее сильной у пациентов с ЛГ вследствие ХОБЛ и ТЭЛА, но отсутствовала при СС, несмотря на большую длительность ЛГ у этих больных. Ни ФК СН, ни

результаты пробы с 6-минутной ходьбой не коррелировали с толщиной стенки ПЖ. Таблица 2. Результаты эхокардиографического исследования у пациентов с легочной гипертензией.

Показатель ил г ВЛГ СС ХОБЛ ТЭЛА

ПЗР ПЖ 4,5+0,7 3,5±0,9 3,5+1,0 3,4±0,7 3,7+0,8

ППпр 22,8±6,8 18,9±7,6 19,5+10 16,1+3,6 23,0±9,8

ТПСПЖ 0,84+0,3 0,7±0,2 0,7±0,2 0,6±0,1 0,7+0,1

Ствол J1A 3,6±0,7 3,2±0,8 3,2±0,6 3,1±0,8 3,2±1,1

СДЛА 92,5; 77,5; 120,0 45,0; 40,0; 60,0 43; 35,0; 48,5 45,0; 35,0; 60,0 50,0; 40,0; 91,5

КДР ЛЖ 3,8±0,9 4,7+0,7 4,6±0.6 4,8±0,6 4,8±0,8

Таблица 3. Сопоставление функциональных показателей с размерами правых отделов сердца у больных различными формами

легочной гипертензией

Корреляция с передне-задним размером правого желудочка

Параметр ЛГ в целом илг ВЛГ в целом сс ХОБЛ ТЭЛА

ФК сн ^УНА) г = 0,48; р < 0,001 г = 0,49, р= 0,052 г = 0,45, р < 0,001 нз г = 0,63, р < 0,05 г = 0,69, р< 0,002

Расстояние 6' ходьбы г= -0,42; р < 0,01 нз г= -0,45; р< 0,01 г= -0,42; р < 0,01 нз г= -0,8; р < 0,005

Корреляция с произведением размеров правого предсердия

Параметр ЛГ в целом илг ВЛГ в целом СС ХОБЛ ТЭЛА

ФК сн (МУНА) г = 0,38; р < 0,01 НЗ г = 0,37 р < 0,05 нз нз г = 0,86 р < 0,001

Расстояние 6' ходьбы г = 0,38; р< 0,01 нз нз нз нз г= -0,9; р < 0,001

Полученные данные указывают на то, что проба с 6-минутной ходьбой у больных ИЛ Г и ЛГ вследствие ХОБЛ отражает функциональное состояние преимущественно легких, но не сердца.

У больных ЛГ сердце и, в первую очередь, ПЖ работает в условиях значительных перегрузок, чтобы компенсировать гемодинамические нарушения, возникающие вследствие «ремоделирования» сосудов малого круга кровообращения. Это вызывает увеличение толщины стенки ПЖ, а также гипертрофию межжелудочковой перегородки. Амплитуда ее движений увеличивается в попытке компенсировать перегрузку давлением, а после возникновения относительной недостаточности трехстворчатого клапана - и объемом. С некоторым отставанием аналогичные процессы затрагивают и правое предсердие (ПП). Таким образом, возрастание легочного сосудистого сопротивления и давления в ЛА приводит в конечном итоге к гипертрофии, а затем и дилатации правых отделов сердца («легочное сердце»).

Однако, резюмируя этот раздел нашей работы, необходимо подчеркнуть гетерогенный характер влияния различных форм ЛГ на состояние правых отделов сердца, что, вероятно, связано с клинико-патогенетическими особенностями этиологических заболеваний. Полученные данные позволяют говорить о том, что, при одинаковой длительности заболевания и сходной клинической картине для

ИЛГ характерна большая выраженность собственно ЛГ и вызванных ей анатомо-морфологических изменений ЛА, ПЖ и ПП, включая гипертрофию миокарда и ди-латацию. Поддержание приблизительно равных адаптационных способностей организма (переносимость физической нагрузки по результатам пробы с 6-минутной ходьбой) при ИЛГ достигается «ценой» более выраженного напряжения и, следовательно, поражения миокарда, на что указывает более тяжелая сердечная недостаточность и более явная, чем при ВЛГ, дилатация не только ПЖ, но и ПП.

Обнаружены существенные различия и внутри группы ВЛГ. Наиболее тяжелым и неблагоприятным течением характеризуется ЛГ после ТЭЛА: несмотря на более низкое давление в ЛА и существенно меньшую длительность заболевания, чем при ИЛГ, постэмболическая ЛГ по функциональным и морфологическим параметрам повреждения миокарда весьма сходна с ИЛГ. Это свидетельствует о большей агрессивности течения постэмболической ЛГ, что, вероятно, связано с тем, что после ТЭЛА давление в ЛА повышается гораздо быстрее, оказывая немедленное повреждающее действие на миокард, в то время как при ИЛГ давления в ЛА повышается постепенно, давая возможность развития компенсаторного ремоделирования.

2. Сравнительный анализ воспалительных, иммунологических, эндо-телиальных и нейрогуморальных показателей при различных формах легочной гипертензии

2.1. Рутинные показатели воспаления и органной дисфункции Системные признаки воспаления, такие, как лейкоцитоз или повышение СОЭ, при ЛГ отсутствуют (таблица 4).

Таблица 4. Основные параметры периферической крови (по данным общего клинического анализа)

Показатель ИЛГ ВЛГ сс ХОБЛ ТЭЛА

Лейкоциты, тыс. в 1 мкл 7,3±0,4 7,0+0,3 7,0+0,7 7,9±0,5 6,7±0,5

Гемоглобин, г/л 16,3 14,9; 16,9 15,2 13,1; 16,8 13,0 12,7; 14,1 15,7 14,6; 16,3 16,8 15,1; 18,0

Эритроциты, млн. в 1 мкл 5,8±0,3 5,2±0,1 4,8±0,1 4,9±0,2 5,6±0,2

Тромбоциты, тыс. в 1 мкл 241,5 217,8; 271,5 222,5 186,5; 268,3 260,0 206,0; 289,0 234,0 199,0; 260,5 200,5 172,5; 252,0

СОЭ, мм/час 2,0 1,0; 5,8 4,0 2,0; 12,0 5,0 2,0; 12,0 6,0 3,5; 15,0 2,5 1,3; 5,5

У больных ЛГ выявлена отчетливая тенденция к повышению уровня гемоглобина и числа эритроцитов, которая должна рассматриваться как компенсаторная реакция, направленная на уменьшение тканевой гипоксии. Эти изменения достигают статистической значимости при ИЛГ и постэмболической В Л Г, что согласуется с наиболее выраженными гемодинамическими нарушения ми именно при двух этих формах ЛГ, показанными нами в предыдущем разделе работы, и закономерно отражает более высокую степень тканевой гипоксии.

Биохимические показатели крови в целом находились в диапазоне нормы. Однако у больных ИЛГ и, в меньшей степени, при постэмболической ВЛГ отмечалось повышение уровня общего билирубина, что может интерпретироваться как субклиническая дисфункция печени, обусловленная застойными явлениями в большом круге кровообращения. Кроме того, в группе ИЛГ, ВЛГ в целом и ТЭЛА было выявлено повышение уровня мочевой кислоты выше нормальных значений. Мочевая кислота является маркером нарушения окислительного метаболизма и ишемии периферических тканей, а также фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом при ЛГ (Voelkel et al., 2000). Выявленные биохимические изменения подтверждают большую выраженность гемодинамических нарушений при ИЛГ и постэмболической ВЛГ, чем при других формах ЛГ.

2.2. Исследование состояния систем нейрогуморальной регуляции у пациентов с легочной гипертензией

А. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

По сравнению со здоровыми лицами, у больных ЛГ отмечается повышение уровня All - мощного вазоконстриктора - практически во всех группах, при этом АРП, уровни AI и апьдостерона остаются в пределах нормальных значений. Значимых различий между подгруппами ЛГ по показателям РААС в целом выявлено не было (таблица 5).

Таблица 5. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система при легочной гипертензии

Показатель ИЛГ ВЛГ СС ХОБЛ ТЭЛА

АI, нг/мл 1,9; 2,0; 1,9; 1,7; 2,0;

1,5; 3,2 1,6; 3,2 1,5; 3,0 1,3; 3,2 1,7; 3,3

АН, нг/мл 30,6 30,2 33,3 31,0 30,5

26,1; 40,0 24,1; 37,2 27,3; 36,8 29,5; 37,1 24,4; 37,1

АРП, нг/млУчас 1,2 1,1 1,2 0,6 0,9

0,3; 3,7 0,3; 2,0 0,8; 2,7 0,3; 1,5 0,2; 1,9

Альдостерон, 52,1 36,9 29,5 25,9 86,8

пг/мл 31,3; 82,6 24,1; 96,1 18,8; 47,7 18,0; 69,1 32,6; 147,4

Значительный процент больных ЛГ относились к так называемым «низ-корениновым» по уровню АРП: в группе ИЛГ - 37,5%, ВЛГ - 37%. Однако за внешним сходством скрыты существенные различия: в группе ХОБЛ «низко-рениновых» было 54.5%, в группе ТЭЛА - 50%, т.е. значимо больше, чем среди здоровых (13% «низкорениновых»), а среди больных СС - всего 8% (р < 0,05). Таким образом, низкорениновая форма ЛГ, по-видимому, встречается чаще, чем низкорениновая форма системной (эссенциальной) артериальной гипертензии (20-25%). Альдостерон-рениновый индекс (АРИ) был повышен только в группах ИЛГ и ТЭЛА, что указывает на наличие в них гиперальдостеронизма и отражает более тяжелую СН у больных этих подгрупп.

СДЛА находилось в обратной корреляции с уровнем АПФ (г = -0,31, р < 0,05). Связи между СДЛА и остальными параметрами РААС, а также между функциональными характеристиками (расстояние 6-минутной ходьбы, ФК СН) не было.

Полученные данные указывают на то, что ЛГ необязательно проявляется развитием вторичного гиперальдостеронизма. Высокие уровни АН при нормальных уровнях альдостерона и существование «низкорениновой» ЛГ требуют дальнейшего изучения.

Б. Симпатоадреналовая система

Уровни НА и А в крови подвержены значительным и быстрым колебаниям в ответ на многочисленные стимулы, поэтому эти показатели характеризовались большим разбросом, а отдельные значения превышали норму. Тем не менее, в целом их средние и медианы находились в диапазоне нормы. Однако

при всех формах ЛГ уровни НА были достоверно более высокими, а уровни А -более низкими, чем у здоровых лиц. Хотя значимые различия внутри групп ЛГ отсутствовали, тенденция к повышению НА была наиболее выраженной при постэмболической ЛГ, а к снижению уровня А - при ИЛГ (р<0,005 в сравнении с больными с постэмболической ВЛГ) (рисунок 2).

Поскольку НА повышает, а А в физиологических концентрациях уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление, можно предположить, что выявленное повышение НА и снижение А отражает явный дисбаланс симпа-тоадреналовой системы: если у здоровых лиц отношение НА/А составило 2,9, то у больных ЛГ в целом -17,9, в группе ИЛГ -14,3, ВЛГ -14,2, СС-16,2, ХОБЛ - 17,2 и ТЭЛА - 9,7. Таким образом, данное состояние симпатоадреналовой системы способствует выраженной вазоконстрикции, тем самым включаясь в патогенез ЛГ.

пг/мл

51KJ ■ - □Здоровые

400 ■ ■ЛГ ИИШГ

300 ■ ■ИЛГ нее □ХОБЛ

200 ■ ИТЭЛА

100 ■

0 ■ ,ÎUri

Норадреналин Адреналин

Рисунок 2. Состояние симпатоадреналовой системы у больных легочной гипертензией (пунктиром указаны верхние границы нормы).

В. Система натрийуретических пептидов (НУП)

НУП образуют одну из важнейших систем регуляции гомеостаза натрия и воды в организме, препятствуя повышению давления в малом и большом кругах кровообращения. Как и следовало ожидать, уровни NT-pro BNP и ANP у обследованных нами больных всеми формами ЛГ (таблица 6) был на порядок

выше, чем у здоровых лиц (соответственно, 30 ± 16,7 пг/мл и 0,8 ± 0,3 нмоль/л, р< 0,05), что отражает компенсаторную реакцию, направленную на выведения натрия, уменьшение объема циркулирующей жидкости и, следовательно, снижение давления. Последнее подтверждается корреляцией NT-pro BNP и ANP с СДЛА (г = 0,45 и г=0,39, соответственно, р <0,05), с расстоянием 6-минутной ходьбы (г = -0,42 и г= -0,34, р <0,05), с ФК СН (NYHA) (г = 0,42 и r=0,32, р <0,05) и особенно высокой корреляцией с размерами ПЖ (г = 0,56 и r=0,64, р <0,001), в общей группе Л Г.

Таблица 6. Уровень натрийуретических пептидов у больных легочной гипертензией

Параметр ИЛГ ВЛГ сс ХОБЛ ТЭЛА

NT-proANP, 5,2 2,6 2,8 2,3 2,6

нмоль/л 2,5; 10,0 1,6;4,4 1,8; 5,1 2,1; 3,7 1,4; 7,0

NT-proBNP, 1021,5; 404,9; 411,7; 269,8; 427,8;

пг/мл 95,9; 3027,5 177,8; 1066,0 163,0; 766,0 185,4; 941,6 165,1; 1821,5

NT-proCNP, 4,2±1,6 4,4±2,0 3,5±1,4 5,2±2,8 4,8±1,4

пмоль/л)

Уровень ANP при ИЛГ оказался значимо (р < 0,04) выше, чем при ВЛГ в целом и в каждой из подгрупп ВЛГ, в частности. О концентрации NT-proBNP, судя по медианам, можно сказать то же самое, однако разница между ИЛГ и ВЛГ по этому показателю не достигает статистической значимости из-за большого разброса индивидуальных значений. Уровни NT-pro BNP и ANP в группах ВЛГ не различались.

Наблюдаемое повышение уровней НУП является закономерным, так как NT-proANP и NT-proBNP являются маркерами «кардиоваскулярной одышки» правожелудочковой дисфункции, тяжести СН и повышенной смертности при острой и хронической ЛГ (Yap et al,. 2004; Fijalkowska et al., 2006; Blyth et a), 2007; Pruszczyk et al, 2008). Более выраженная активация системы НУП при ИЛГ закономерно ассоциирована с более высоким СДЛА: оно ведет к повышению центрального венозного давления и нагрузки на ПЖ, которые и являются одними из главных регуляторов секреции НУП.

Г. Функциональное состояние эндотелия

По сравнению со здоровыми лицами, у больных ЛГ в целом отмечается выраженное повышение уровней как повреждающих факторов - тромбоксана В2 и эндотелина-1 (р <0,05), так и вазопротективных - 6-кето-простагландина F1a и N0 (р <0,05) (таблица 7).

Таблица 7 . Показатели эндотелиальной функции

Показатель Здоровые Вся группа ЛГ ИЛГ ВЛГ СС ХОБЛ ТЭЛА

Тромбоксан В2, пг/мл 29,7; 17,1; 58,4 71,7; 50,8; 120,0 94,6; 70,9; 139,3 48,7; 30,7; 100,0 52,6; 24,6; 89,1 52,0; 30,0; 100,0 44,5; 31,1; 58,5

6-кето-nrF1 ß, пг/мл 47,0; 35,8; 79,1 84,6; 63,6,151,3 99,8; 78,5; 208,4 69,3; 48,6; 94,2 65,4; 33,4; 171,9 69,3; 51,4; 80,7 69,8; 49.3; 91,3

Эндотелин-1, фт-моль/л 21,3; 18,3; 32,2 37,9; 30,1,55,0 42,1; 32,6; 67,2 33,6; 27,1; 42,6 34,7; 26,5; 49,2 28,0; 24,6; 42,6 33,5; 30,0; 40,1

N0. мкмоль/л 0,2; 0,1; 0,3 0,5; 0,35, 1,8 0,4 0,6; 0,7 0,4 0,3; 0,8 0,6 0,3; 2,8 0,3 0,2; 3,2 0,5 0,4; 0,7

Отношение N0/ эндотелии 125,8 67,1; 232,2 88,8; 51,3, 159,2 116,0 70,8; 198,7 71,2 45,9; 130,0 90,4 9,7; 137,1 62,6 3,6; 182,1 72,0 49,2; 96,8

В группе ИЛГ уровень тромбоксана был выше, чем в подгруппе больных СС (р < 0,03) и постэмболической ВЛГ (р < 0,02), причем 87,5% больных ИЛГ имели уровень тромбоксана выше нормальных значений, в то время как в остальных группах ВЛГ процент таких больных не превышал 50%. Содержание 6-кето-простагландина у больных ИЛГ было выше, чем в группе постэмболической ВЛГ (р< 0,02) и ХОБЛ (р < 0,01).

Различий в уровне эндотелина-1 у больных различными формами ЛГ не было. Уровень N0 был выше, чем у здоровых лиц, при всех формах ЛГ (р< 0,02), кроме пациентов с ХОБЛ, причем максимальные значения N0 из всех форм ВЛГ отмечалось при системной склеродермии (р < 0,03). Содержание N0 выше нормы было обнаружено приблизительно у 82% больных системной склеродермией и у 75 % больных с постэмболической ЛГ.

Соотношение ЫО/эндотелин у больных ИЛГ не отличалось от такового у здоровых лиц; в группах с различными формами ВЛГ отмечалась тенденция к снижению этого отношения, не достигшая, однако, статистической значимости.

В общей группе ЛГ состояние эндотелия коррелировало с некоторыми функциональными характеристиками сердечно-легочной системы (таблица 8). Таким образом, существенное повышение содержания тромбоксана и

Таблица 8. Функциональные характеристики и показатели эндотелиальной функции у больных легочной гипертензией

Показатель Коэффициенты корреляции (г)

Расстояние 6' ходьбы ФК СН (NYHA) Размер ПЖ Произведение размеров ПП

N0 -0,43, р < 0,01 0,5, р < 0,001 0,32, р < 0,05 0,32, р < 0,05

6-кето-Пг F1a - - 0,28, р < 0,05 0,32, р < 0,05

Эндотелин-1 0,28, р < 0,05 - - -

эндотелина оказывает мощное вазоконстрикторное действие на сосудистое русло, включая легочные артериолы. Обращает на себя внимание, что из всех показателей эндотелиальной дисфункции только наиболее активный из вазоконстрикторов - эндотелин-1, которому придается важное значение в развивающемся при Л Г ремоделировании сосудистой стенки (Stewart et al„ 1993; Michael et al., 1996) - значимо коррелировал с переносимостью физической нагрузки. В качестве компенсаторной реакции увеличивается образование про-стациклина (о чем судили по его метаболиту, б-кето-Пг-FI ß) и NO. Хотя это повышение отчетливо выражено и коррелирует со степенью поражения правых отделов сердца, оно, по-видимому, не является достаточным для нивелирования эффектов вазоконстрикторов (эндотелина, ATII и других), ибо, несмотря на отсутствие статистически значимого снижения отношения NO/эндотелина, тенденция к его снижению у больных с разными формами ЛГ очевидна. Полученные данные указывают на универсальность поражения эндотелия и участие эндотелиальной дисфункции в патогенезе практически всех форм ЛГ.

2.3. Исследование состояния клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с легочной гипертензией А. Клеточное звено иммунитета

При исследовании клеточного звена иммунитета у больных ЛГ проводили

фенотипирование клеток лимфоцитарного пула и оценку функциональной активности макрофагов. Результаты изучения лимфоцитарного звена иммунной системы представлены в таблице 9.

Таблица 9. Содержание подтипов лимфоцитов в периферической крови у больных легочной гипертензией

Показатель Норма, % Вся группа ЛГ ИЛГ влг СС ХОБЛ ТЭЛА

СОЗ+ 55-80 46,4±8,9 43,5+7,1 47,6±9,4 45,8+10,6 49,0±6,6 48,7±10,8

С03+С04+ 31-51 28,9±6,0 27,0±4,8 29,4±6,4 28,0±7,3 29,5±4,5 31,5±7,1

С03+С08+ 19-37 16,9+3,9 15,7±2,8 17,4±4,2 16,2±3,9 17,8±4,1 18,3±4,7

СРЗ-С016+ 6-20 10,3±4,6 10,5±5,6 10,2±4,2 9,0±4,1 11,0±4,1 10,7±4,5

стэ+ 5-19 10,8±6,1 8,4±2,8 11,9±6,9 8,6±4,8 13,4±6,1 13,6±8,4

СРЗ+С025+ 0-5 7,0 5,0, 10,0 5,0 5,0; 10,0 8,0 5,0; 10,0 9,0 6,5; 10,0 6,0 4,0; 15,5 6,5 5,0; 9,3

Н1_А-йП+ 5-20 18,8+8,3 18,6+7,8 18,9+8,6 21,5+10,4 17,8±8,1 17,6±7,2

С050+ 80-100 65,2+13,3 59,7±15,9 67,7±11,4 68,6±9,8 69,1±13,8 65,6±11,2

СРЗ+С095+ 20-64 22,9+12,0 18,3±8,6 24,9±12,8 22,1 ±13,3 25,7±7,8 26,7±16,3

Сй4/С08 1,0-2,5 1,7+0,3 1,7±0,3 1,7±0,4 1,7±0,3 1,7+0,4 1,8±0,5

Из таблицы видно, что число СОЗ+ клеток (зрелых Т-лимфоцитов) во всех исследуемых группах имеет тенденцию к некоторому снижению, а количество СОЗ+Сй4+ (Т-хелперов/индукторов) и С03+С08+ клеток (цитотоксиче-ских Т-лимфоцитов) находится несколько ниже нижней границы нормы, что свидетельствует о важной роли иммунных механизмов в развитии ЛГ. Число С03-С016+ (естественных кпеток-киллеров) и СЭ19+ клеток (В-лимфоцитов), а также С04/СЭ8 (иммунорегуляторный индекс) ни в одной подгруппе не выходят за пределы нормальных значений.

При оценке параметров активации лимфоцитов периферической крови отмечено снижение числа С050+ клеток во всех группах ЛГ, наиболее выраженное при ИЛГ, но без значимых различий между группами. Как известно, С050+ на лимфоцитах выполняет не только роль молекулы межклеточной адгезии, но и служит для клеточного сигналлинга, поэтому снижение экспрессии этого рецептора свидетельствует о том, что в патогенезе ЛГ имеет значение нарушение межклеточных взаимодействий и, возможно, ряда

внутриклеточных процессов. У больных ЛГ в целом отмечается увеличение количества активированных лимфоцитов (СОЗ+СЭ25+ клеток), при этом статистически значимых различий между группами по данному показателю не выявлено. Тем не менее, в группе ИЛГ этот показатель располагается на верхней границе нормы, а у больных ВЛГ значимо превышает ее, в то время как наиболее выраженное увеличение числа активированных лимфоцитов имеет место при СС. СР 25+ представляет из себя легкую цепь рецептора к ИЛ-2, экспрессия которого свидетельствует об активации клеток. Изменение данного параметра подтверждает повышенный активационный статус лимфоцитов при ЛГ.

Показатели функциональной активности нейтрофилов указывают на отсутствие выраженных нарушений. Фагоцитарная активность во всех группах находится у нижней границы нормы, а фагоцитарное число - в пределах нормы. Нейтрофилы характеризовались адекватным ответом на стимуляцию, что отражено в сохраненном фагоцитарном резерве. Полученные данные сопоставим^ во всех исследуемых группах ЛГ (таблица 10).

Таблица 10. Функциональная активность нейтрофилов

Показатель илг ВЛГ СС ХОБЛ ТЭЛА

ФАН 46,7±2,9 49,6±1,9 50,2±3,7 46,6±1,9 51,6±3,9

ФЧ 3,6±0,3 3,9±0,3 4,3±0,7 4,0+0,4 3,4±0,3

ФР 59,5±4,1 60,9±2,3 60,4±4,1 60,9±3,6 61.314,5

Б. Гуморальное звено иммунитета

При оценке показателей гуморального звена иммунитета таких как компоненты комплемента СЗ и С4, С1-ингибитор, а1-антитрипсин (ААТ), иммуноглобулины А, М и Э, было показано, что во всех исследуемых группах средние значения данных показателей находятся в пределах нормы (таблица 11). Как видно из этой таблицы, при ИЛГ уровень СЗ - ключевого звена системы комплемента - был значимо (р < 0,05) ниже, чем при ВЛГ в целом, в основном, за счет более высокого значения этого показателя у пациентов с постэмболической ВЛГ (р < 0,02). При анализе соотношения лиц с нормальным, низким и повышенным уров-

нем СЗ при разных формах ЛГ оказалось, что в группе ИЛГ доля пациентов с нормальным СЗ была меньше (59%), чем при ВЛГ в целом (77,3%), а доля пациентов с низким СЗ (29%) - выше, чем при ВЛГ (5,7%) (оба р < 0,05).

Таблица 11 . Сравнение гуморальных факторов иммунитета у больных ЛГ

Показатель Норма, г/л Вся группа ЛГ ИЛГ ВЛГ сс ХОБЛ ТЭЛА

СЗ 0,9-1,8 1,3±0,4 1,1 ±0,4 1,4+0,4 1,3±0,4 1,3±0,3 1,5±0,4

С4 0,1-0,4 0,2±0,1 0,2±0,07 0,2+0,06 0,2±0,1 0,2+0,04 0,2±0,05

С1-ингибитор 0,2-0,4 0,3±0,1 0,2±0,05 0,3±0,05 0,3±0,06 0,3±0,06 0,3±0,1

ДАТ 0,9-2,0 1,5±0,5 1,4±0,5 1,6+0,6 1,5±0,4 1,6±0,5 1,6±0,7

|дА 0,7-4,0 3,4±1,4 3,3±0,3 3,6±0,2 3,8±0,5 2,8±0,3 3,6+0,4

1дМ 0,4-2,3 1,4±0,8 1,3±0,1 1,4±0,1 1,3±0,2 1,2±0,2 1,6±0,3

7,0-16,0 11,7±3,0 11,0±0,7 11,9±0,4 11,0+0,7 12,2±1,2 12,9+0,8

Определенные различия, хотя и не достигавшие статистической значимости, отмечались внутри группы ВЛГ: так, у пациентов с ТЭЛА низкие значения СЗ не встречались, зато отчетливо увеличивалась доля больных с высокими показателями СЗ, в то время как у пациентов с ХОБЛ, напротив, большинство показателей СЗ находилось в диапазоне нормы (рисунок 3).

Высокий СЗ

□ Нор« СЗ

□ Низкий СЗ

Рисунок 3. Соотношение пациентов с высокими, нормальными и низкими значениями СЗ компонента системы комплемента при разных формах ЛГ

г/л

ИЛГ ВЛГ СС ХОБЯ ТЗЛА

диагноз

Рисунок 4. Уровень С1-ингибитора в сыворотке крови у больных различными формами легочной гипертензии (г/л)

В группе ИЛ Г наблюдается значимо (р=0,003) более низкий уровень С1-ингибитора, причем данная разница сохраняется при сравнении группы ИЛГ с группами СС (р = 0,01) и ХОБЛ (р < 0,05) (рисунок 4). В группе ИЛГ у 12,5% пациентов уровень С1-ингибитора был ниже нормы, а в группах СС, ХОБЛ и ТЭЛА 0%, 9% и 0%, соответственно. Поскольку система комплемента является одним из основных механизмов борьбы с бактериальными возбудителями, выявленные особенности у больных ИЛГ могут играть роль в повышенном риске инфекций дыхательных путей.

Таким образом, несмотря на отсутствие выраженных сдвигов изученных показателей гуморального звена иммунитета, у части больных ЛГ, особенно ИЛГ, имеется дисбаланс компонентов системы комплемента, который может быть вовлечен в генез многочисленных иммунопатологических нарушений при этом заболевании.

В. Маркеры воспаления и аутоиммунной патологии

Уровень СРБ в периферической крови является предиктором неблагоприятных исходов ЛГ ((Зиагск е! а1, 2009). У обследованных нами больных ЛГ он был несколько выше нормы (3.6±3,3 мг/мл при норме < 3), причем только за счет пациентов ВЛГ. В свою очередь, повышение уровня СРБ при ВЛГ было обусловлено,

главным образом, его более высокими значениями у больных СС и ХОБЛ (рисунок 5). Уровень СРБ в группе ХОБЛ был достоверно (р<0,05) выше, чем при постэмболической ВЛГ, что можно закономерно объяснить большей выраженностью банального воспалительного процесса в бронхолегочной системе у больных ХОБЛ. Кроме того, показано, что у пациентов с ХОБЛ при наличии ЛГ уровень СРБ значимо выше, чем в отсутствие повышения давления в ЛА (К\лгоп е! а1, 2010).

При системных воспалительных заболеваниях, к которым относится и СС, повышение СРБ является одним из маркеров активности процесса. В нашем исследовании его уровень у больных СС также превышал верхнюю границу нормы, но оставался более низким, чем у пациентов с ВЛГ на фоне ХОБЛ. Это можно объяснить тем, что все пациенты с ВЛГ на фоне СС, включенные в наше исследование, получали системную терапию глюкокортикоидами (5 мг преднизолона в сутки), что приводило к снижению уровня СРБ.

мг/л

Уровень СРБ,

Рисунок 5. Уровень высокочувствительного С-реактивного белка при различных формах легочной гипертензии

Содержание аутоантител класса 1дй к нативной ДНК и антител классов 1дМ и 1д6 к кардиолипину находилось в пределах нормы и было сходным во всех исследуемых группах больных Л Г (таблица 12). Уровень аутоантител класса к денатурированной ДНК также находился в пределах нормы во всех группах, однако при этом на фоне ХОБЛ он был (р<0,01) ниже, чем в группе постэмболической ВЛГ (рисунок 6).

мг/л

зо.о-

10.0-

0,0-- -;- — -

ИЛГ 8ЛГ СС КОБП ТЭПА

диагноз

Рисунок 6. Уровень аутоантител класса 1дС к денатурированной ДНК у больных различными формами легочной гипертензии

Таблица 12. Аутоиммунные маркеры у больных легочной гипертензией

Показатель Норма ИЛ Г ВЛГ СС ХОБЛ ТЭЛА

1дЭ к ДЦНК <20 вд/мл 2,3 3,3 1,6 0,1 6,7

0,1; 13,8 0,1; 11,2 0,1; 11,5 0,1; 2,3 2,5; 12,7

1дв к нДНК <20 ед/мл 0,1 0,1 0,1 0,1 1,9

0,1; 8,9 0,1; 2,8 0,1; 0,1 0,1; 0,1 0,1; 8,0

1дМ к кардио- <7 ед/мл 3,8 3,5 4,1 3,4 3,3

липину 3,1; 4,6 2,9; 5,1 3,2; 5,4 2,8; 4,6 2,5; 6,3

к кардио- <10 ед/мл 5,8 6,0 5,3 6,0 6,7

липину 3,6; 10,2 4,7; 10,7 4,3; 9,5 4,1; 8,3 4,8; 21,3

Полученные данные не подтверждают имеющиеся в литературе сообщения о повышенной частоте обнаружения аутоантител у больных ЛГ, в частности, на фоне СС (0о|1ти11ег е1 а)., 2007).

В процессах воспаления важную роль играют такие биологически активные медиаторы, как система цитокинов, молекул адгезии и некоторых ростовых факторов (таблица 13).

Таблица 13. Уровень цитокинов, молекул клеточной адгезии, ростовых факторов при различных формах легочной гипертензии

Показатель Вся ЛГ ИЛГ ВЛГ сс ХОБЛ ТЭЛА

игмр 0,9 1,4 0,6 0,9 0,9 0,5

0,6, 1,5 0,9, 2,1 0,5, 1,2 0,6; 1,2 0,6; 1,0 0,4; 0,8

ИЛ-6 1,8 1.0 1,8 3,2 1,8 1,2

0,9, 2,8 0,8, 2,2 1,0,3,3 1,9; 5,0 0,9; 2,7 1,0; 1,9

ИЛ-8 11,97,6 13,1*11,9 11,4+4,5 13,9±5,3 11,5±3,5 8,9±3,3

ил-ю 1.6±1,0 1,8±1,3 1,6±0,9 1,6±0,9 1,3±0,7 1,7*1,1

ИФН-у 1,7±1,3 2,2±1,6 1,5±0,8 1,7±0,9 1,4±1,0 1,5±0,5

ФНО-а 1,5+0,7 2,0+0,8 1,4+0,5 1,6±0,9 1,2+0,2 1,3±0,5

sVCAM 878,0 952,4 878,0 912,7 729,2 937,5

734,2, 1190,5 786,2; 1336,4 734,2; 1106,2 808,6; 1214,7 602,6; 902,8 828,4; 1049,1

MIP1-Q 8,3 7,8 8,3 9,3 5,4 11,2

2,4,14,6 2,4; 14,6 2,9; 14,6 2,7; 15,6 2,0; 12,7 7,1; 17,1

SCD40L 0,9 1,0 0,9 1,0 0,9 1,1

0,5, 2,1 0,6; 2,2 0,5; 2,1 0,5; 2,0 0,5; 1,5 0,4; 2,5

VE6F А 24,5 23,1 25,6 36,7 24,5 24,5

8,2, 39,4 13,6; 42,5 7,5; 38,7 13,3; 38,4 6,1; 33,3 7,0; 39,1

Фракталкин 0,02 0,04 0,02 0,02 0,01 0,03

0,02, 0,05 0,02; 0,1 0,02; 0,04 0,02; 0,03 0,01; 0,03 0,02; 0,04

Уровень ИЛ-1 р практически у всех больных ЛГ был выше, чем у здоровых лиц (р < 0,05). Концентрация И/1—1 р у больных ИЛГ была в два раза выше, чем в группе ВЛГ, за счет статистически значимой разницы с более низким данным показателем при постэмболической ВЛГ (р = 0,03) (рисунок 7). ИЛ-1Р индуцирует экспрессию связанного с мембраной фракталкина на эндотели-апьных клетках (Garcia et al, 2000), что усиливает приток лимфоцитов и моноцитов в зону воспаления. ИЛ-1р снижает активность цАМФ в гладкомышеч-ных клетках легочных артерий, индуцируя цикпооксигеназу-2 и высвобождение простаноидов, участвующих в каскаде воспалительных реакций, поэтому именно ИЛ-1 р рассматривают как один из возможных механизмов снижения терапевтической эффективности аналогов простациклина, например, илопро-ста (El-Haroun et al, 2004).

Уровень ИЛ-1р

Рисунок 7. Уровень ИЛ-1 (3 в плазме крови (пг/мл) у больных различными формами легочной гипертензии

Наиболее высокий уровень провоспапительного ИЛ-6 наблюдается у пациентов с СС; при этом он значимо выше, чем у пациентов в группах ИЛГ и постэмболической ВЛГ (р<0,05) (таблица 12, рисунок 8). Повышение концентрации ИЛ-6 влияет на экспрессию гена BMPR2, активность которого связана с развитием ЛГ (Brock, 2009), что указывает на связь генетических и воспалительных факторов в патогенезе ЛГ

- 1X0,05

-Т

*

ИЛГ ВЛГ СС ХОБЛ ТЭЛА

диагноз

Рисунок 8. Уровень ИЛ-6 в плазме крови (пг/мл) при различных формах легочной гипертензии

Еще одним механизмом возможного участия ИЛ-6 в развитии ЛГ является то, что он индуцирует пролиферацию и снижение апоптоза в сосудистых глад-комышечных клетках посредством повышения активности сосудистого эндо-телиального ростового фактора (VEGF) (Steiner et al, 2009). Однако в нашем исследовании корреляции между уровнями ИЛ-6 и VEGF А найдено не было.

Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-8 у больных с ИЛГ и ВЛГ не различался. Однако его содержание у пациентов с СС (13,9±5,3) и у пациентов с ХОБЛ (11,5±3,5) было выше, чем при постэмболической ТЭЛА (8,9 ±3,3; р=0,006 и р=0,012, соответственно). ИЛ-8 является хемоаттрактантом для нейтрофилов, макрофагов , лимфоцитов , эозинофилов, он усиливает адгезивные свойства нейтрофилов. Свойства ИЛ-8 вызывать миграцию клеток и способствовать их адгезии определяют его как активного участника острой воспалительной реакции. Это объясняет обнаружение его повышенных ИЛ-8 у больных ХОБЛ и СС, характеризующихся частыми воспалительными процессами в бронхолегочной системе.

Различий в уровнях ИЛ-10 и ИФН-у, представленных в таблице 12, между различными группами ЛГ не выявлено. Однако содержание ИФН-у у здоровых лиц (5,24 ± 1,1) с высокой степенью значимости превышало таковое в общей группе ЛГ (1,7 ±1,3, р < 0, 0001), а также группах ИЛГ и ВЛГ и всех подгруппах ВЛГ (везде р от <0,0001 до <0,01). ИФН-у - плейотропный цитокин, который, в частности, активирует макрофаги, усиливает взаимодействие иммунных Т-лимфоцитов с нелимфоидными клетками и тем самым способствует борьбе с инфекционными возбудителями. Однако его роль при ЛГ не до конца ясна. Кратное снижение данного показателя при всех формах ЛГ позволяет предположить возможное участие его дефицита в воспалительном звене патогенеза этого заболевания и позволяет использовать низкий уровень ИФН-у как дополнительный диагностический маркер ЛГ.

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) - маркер воспаления, которому в настоящее время придается не меньшее, если не большее, значение, чем СРВ. У обследованных нами пациентов корреляции между уровнем ФНО-а и СРБ не было, что свидетельствует о том, что эти биологически активные вещества мо-

гут играть раздельную и независимую роль в патогенезе ЛГ. Именно ФНО-а, по нашим данным, оказался единственным маркером воспаления, который значимо коррелировал с СДЛА и передне-задним размером ПЖ (г = 0,3, р < 0,05).

Концентрации ФНО-а у больных ИЛГ были выше, чем у больных ВЛГ (р < 0,01), причем эти различия были обусловлены, главным образом, более высоким значением ФНО-а при ИЛГ, чем у больных ХОБЛ (р = 0,049) и постэмболической ВЛГ (=0,004) (таблица 12, рисунок 9).

ФНО-а у 56,3% пациентов с ИЛГ был выше, чем его максимальное значение в контроле, в то время как при СС, ХОБЛ и ТЭЛА этот параметр составил 9%, 0% и 8,3%, соответственно (р< 0,05 для сравнения ИЛГ с другими группами).

Известно, что повышение ФНО-а у экспериментальных животных приводит к развитию ЛГ (Fujita et al, 2002). Именно повышение ФНО-а и СРБ связывают с развитием ЛГ при ХОБЛ (Joppa et al, 2006). Этот цитокин активирует металлопротеиназы, что приводит к дальнейшему развитию структурных изменений в легких (Wright et al, 2007). Более значительное увеличение ФНО-а у пациентов с ИЛГ в нашем исследовании свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса, который участвует в формировании ЛГ

Рисунок 9. Уровень ФНО-а при различных формах легочной гипертензии

Существенных различий между исследуемыми группами по эУСАМ, М1Р1-а, 5С040Ц \ZEGF А и фракталкину не выявлено. Тем не менее, необходимо отметить, что уровень эХ/САМ и М1Р1-а у больных ИЛГ и постэмболической ВЛГ несколько выше, чем у пациентов с ХОБЛ, причем разница между группой ИЛГ и ХОБЛ по уровню эУСАМ статистически значима (р = 0,049). Вероятно, вы-

явлению значимых различий препятствует существенный разброс значений по данным параметрам. Так, уровень sVCAM в группе СС от 557,6 до 2933,3 нг/мл (самый большой разброс из всех групп), в группе ХОБЛ от 494,7 до 1639,9 нг/мл и в группе ТЭЛА от 689,5 до 1422,8 нг/мл. Наибольший разброс значений М1Р1-а наблюдался у пациентов с ХОБЛ и ТЭЛА (от 0,49 до 384,6 пг/мл и от 0 до 446,8 пг/мл соответственно), а наименьший - у пациентов с СС (от 0 до 32,5 пг/мл).

Несмотря на большой разброс значений фрактапкина и отсутствие значимых различий его медиан у обследованных групп, оказалось, что у 27% больных Л Г его уровни превышают 95% значений в группе здоровых лиц; отношение шансов (ОШ) для концентрации фракталкина > 0,04 у больных ЛГ и здоровых лиц равнялось 3,5. Наиболее высокие значения уровня фракталкина наблюдаются у пациентов с ИЛГ. Так, у 25% пациентов с ИЛГ уровень фракталкина составлял от 0,3 до 60 пг/мл, в то время как в других группах значения были значительно ниже и попадали в данный диапазон лишь у 8,3-9,0% пациентов. Уровень фракталкина в группе ИЛГ в 44% случаев в нашем исследовании был выше, чем 95% значений в группе здоровых лиц, в то время как при ВЛГ таких пациентов было 20%, причем в группах СС, ХОБЛ и ТЭЛА этот показатель составил 8,3; 18,2 и 33,3%, соответственно. ОШ для концентрации фракталкина > 0,04 у больных ИЛГ равнялось 5,7 по отношению к здоровым лицам, у пациентов с ВЛГ - 2,6, из них при СС -1,2, при ХОБЛ - 2,2 и при постэмболической ВЛГ - 4,3. Полученные данные позволяют использовать фрактапкин в качестве дополнительного диагностического маркера ЛГ, особенно при наличии клинического предположения о наличии у больного ИЛГ или постэмболической ВЛГ.

Фрактапкин относится к факторам, приводящим к пролиферации эндоте-лиальных и гладкомышечных клеток легочных артерий, что является важных звеном развития ИЛГ (Perros et al, 2007). Продукция CX3CL1 (лиганда фракталкина) приводит к притоку лимфоцитов и моноцитов, которые продуцируют большое количество провоспапительных ИЛ. CX3CL1 и рецепторы к нему определяются на различных клетках (например, макрофаги и дендритные клетки) не только при воспалении, но и в отсутствие активации. Показано, что в зависимости от концентрации фракталкина, клетки иммунной системы по-

разному реагируют на стимуляцию (Mizutani et al, 2007).

В обследованной нами группе больных ЛГ уровень фракталкина прямо коррелировал с ФК СН (NYHA) (г = 0,42, р < 0,01) и с концентрацией ФНО-а. (г = 0,3, р<0,05). Полученные результаты указывают на то, что фракталкин, возможно, является не только маркером, но и одним из важных регуляторов воспалительного ответа и, участвуя в патогенезе ЛГ, влияет на характеристики функционального состояния пациентов.

Очевидно, что иммунопатологические процессы (важную роль в которых играют провоспапительные факторы) при ЛГ в целом и ИЛ Г, в частности, объединены в сложную сеть взаимодействий, включающую в себя клеточные элементы, провоспалительные цитокины, хемокины и факторы роста. Необходимо дальнейшее активное изучение данных сетевых взаимодействий для понимания патогенеза ЛГ и, возможно, для разработки на основе полученных данных патогенетических методов лечения этой патологии. Это тем более актуально, что в настоящее время уже получены данные, что ряд соединений (например, ресвератрол) снижают экспрессию фракталкина на эндотелиапь-ных клетках, индуцированную ФНО-а (Moon et al., 2006).

Гипотетическая схема взаимодействия различных факторов развития ЛГ приведена на схеме 1.

В заключение необходимо отметить, что доказательства значительной роли воспалительных факторов в патогенезе ЛГ продолжают накапливаться. В результате нашего исследования выявлены регуляторы и маркеры воспаления (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИФН-у, фракталкин, СРВ), которые позволяют рекомендовать их использование для оценки воспалительных изменений при ЛГ, а также в ходе дифференциальной диагностики ИЛГ и различных форм ЛГ. Полученные нами данные позволяют рассматривать фракталкин в качестве важного маркера активации воспалительного процесса. Результаты дальнейших исследований, которые необходимы для уточнения взаимодействия упомянутых звеньев воспалительных и иммунопатогенетических процессов с другими клеточными и гуморальными факторами воспалительного процесса, возможно, позволят на практике использовать фракталкин как мишень для терапевтических воздействий у пациентов с ЛГ.

Схема №1

выводы

1. По сравнению с другими формами ЛГ, идиопатическая ЛГ характеризуется:

• самыми выраженными гемодинамическими и функциональными нарушениями в виде наиболее высокого давления в легочной артерии, наиболее выраженных расширении ствола легочной артерии, гипертрофии и дилатации правых желудочка и предсердия, а также более высокой частотой тяжелых форм сердечной недостаточности

• более высокими концентрациями ФНО-а, ИЛ-1Р и фракталкина, снижением ключевых компонентов системы комплемента (СЗ и С-ингибитора), что свидетельствует об активации гуморальных механизмов иммунной системы и участии воспалительных механизмов в патогенезе данной формы ЛГ

• более выраженной эндотелиальной дисфункцией в виде максимального повышения уровня тромбоксана и 6-кето-простагландина Р1 а (про-стациклина)

• максимальной активацией системы натрийуретических пептидов.

2. Среди вторичных форм ЛГ наиболее тяжелое течение характерно для постэмболической, которая, несмотря на более низкое давление в легочной артерии и существенно меньшую длительность заболевания, приближается к идиопатической ЛГ по следующим функциональным и морфологическим параметрам:

• состоянию правых отделов сердца и высокой частоте тяжелой сердечной недостаточности (П-1\/ ФК по ЫУНА)

• биохимическим изменениям в виде повышения концентрации билирубина и мочевой кислоты, отражающим сходную выраженность гемоди-намических нарушений и тканевой гипоксии

• доле пациентов с повышением уровня фракталкина

• уровням в\/САМ и М1Р1-а

• ряду компенсаторных реакций, направленных на уменьшение гипоксии (значимое повышение уровня гемоглобина и числа эритроцитов) и

взоконстрикции (усиление продукции оксида азота)

3. Отличительной особенностью ЛГ при ХОБЛ, в сравнении с другими формами, является меньшая степень поражения гипертрофии и дила-тации правых отделов сердца, более выраженное повышение уровней С-реактивного белка и провоспалительного ИЛ-8.

4. Легочная гипертензия у больных СС отличается большей «мягкостью» течения, развитием преимущественно у лиц женского пола, практическим отсутствием «низкорениновых» вариантов ЛГ, наиболее высоким уровнем оксида азота, провоспапительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, самым выраженным увеличением числа активированных лимфоцитов и крайне редким повышением уровня фракталкина.

5. В патогенезе практически всех форм ЛГ участвует эндотелиапьная дисфункция, с существенным повышением содержания вазоконстрикторов тромбоксана и эндотелина и явной, но недостаточной компенсаторной реакцией в виде усиления продукции оксида азота и простациклина. Переносимость физической нагрузки больными ЛГ коррелирует с уровнем эндотелина-1 и оксида азота, а степень поражения правых отделов сердца - с концентрацией оксида азота и простациклина.

6. Состояние симпатоадренаповой системы у больных ЛГ характеризуется дисбалансом в виде относительного повышения концентраций норадре-налина и снижением концентраций адреналина, что ведет к кратному повышению соотношения НА/А и результирующему преобладанию вазокон-стрикции.

7. Особенности функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ЛГ заключается в высоких концентрациях вазоконстриктора ангиотензина-П при нормальных уровнях альдостерона и в высоко вероятном существовании «низкорениновой» ЛГ более чем у трети больных идиопатической и вторичной ЛГ, в первую очередь, постэмболической и при ХОБЛ.

8. У больных ЛГ отмечается выраженная компенсаторная активация системы натрийуретических пептидов, пропорциональная давлению в легочной

артерии, размерам правых отделов сердца, степени тяжести сердечной недостаточности и переносимости физической нагрузки.

9. У больных ЛГ установлен патогенетически и клинически значимый дисбаланс клеточных и гуморальных звеньев иммуннопатологических и воспалительных процессов и межклеточных взаимодействий, выражающийся в снижении числа Т-хелперов/индукторов, цитотоксических Т-лимфоцитов и лимфоцитов, несущих молекулу адгезии, увеличении числа активированных лимфоцитов, повышении содержания провоспалительных цито-кинов и маркеров воспаления ИЛ-1(3, ФНО-а и выраженном дефиците ИФН-у. В то же время при ЛГ не выявлено грубых нарушений клеточного и гуморального иммунитета и существенных аутоиммунных процессов, о чем свидетельствуют в целом нормальная функциональная активность нейтрофилов, системы комплемента, уровни а1-антитрипсина, иммуноглобулинов А, М, О, аутоантител к кардиолипину и нативной ДНК.

10. ФНО-а является более информативным маркером системного воспаления при ЛГ, чем вчС-реактивный белок, так как уровень ФНО-а повышен при всех формах ЛГ и является единственным маркером воспаления, коррелирующим с давлением легочной артерии и дилатацией правого желудочка.

11. Фракталкин является маркером и, вероятно, одним из регуляторов воспаления, ассоциированным с уровнем ФНО-а и участвующим в патогенезе ЛГ. Вероятность повышения уровня фракталкина у больных ЛГ в 3,5 раз выше, чем у здоровых лиц. Уровень фракталкина коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности у больных ЛГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкий уровень ИФН-у может использоваться как дополнительный критерий диагностики всех изученных форм ЛГ

2. Целесообразно использование фракталкина в качестве дополнительного диагностического маркера ЛГ, особенно идиопатической ЛГ или постэмболической формы вторичной ЛГ.

3. Рекомендуется определение уровня ФНО-а, ИЛ-1 (3, ИЛ-6, фракталкина как дополнительных критериев дифференциальной диагностики различных форм ЛГ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А-адреналин

AI - ангиотензин один

All - ангиотензин два

ВЛГ- вторичная легочная гипертония

вчСРБ - высокочуствительный С-реактивный белок

ИЛ - интерлешин

ИЛГ- идиопатическая легочная гипертензия

ИНФ-у- интерферон гамма

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

НА - норадреналин

НУП - натрийуретический пептид

OUI - отношение шансов

ПП - правое предсердие

ПЗР ПЖ - передне -задний размер правого желудочка

РААС - ренин ангиотензин-альдостероновая ситема

САС - симпатоадреналовая система

CD - дифференцированная группа

СЗ - компонент комплемента

С С - системная склеродермия

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СРБ - С-реактивный белок

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - эхокардиография

ААТ-альфа-1 антитрипсин

BNP - мозговой натрийуретический пептид

lg - иммуноглобулин

Ig А - иммуноглобулин класса А lg М - иммуноглобулин класса М Ig G - иммуноглобулин класса G

NT-proBNP - N-терминальный мозговой натрийуретический пептид

NT-pro ANP - предсердный натрийуретический пептид

NT-pro CNP - с-тип натрийуретического пептида

NO - оксид азота

ФНО-а - фактор некроза опухолей

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФР - фагоцитарный резерв

ФК - функциональный класс

ФЧ - фагоцитарное число

VCAM -1 - молекулы адгезии сосудистых клеток

VEGF - сосудистый эндотелиальный ростовой фактор

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Маркеры эндотелиальной дисфункции у больных с врожденным пороком сердца, дефектом межпредсердной перегородки, оперированных во взрослом возрасте / Амбатьелло Л.Г., С.Н. Наконечников, Е.И.Чазова, В.П.Масенко //Ь-лы I Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 2000 г., с.12

2. Уровень некоторых маркеров эндотелиальной дисфункции у больных с дефектом межпредсердной перегородки, оперированных в возрасте старше 25 лет/С.Н. Наконечников, Амбатьелло Л.Г., М.Е.Чазова, В.П.Масенко// Кардиология, 2001, № 8, с.38-42.

3. Роль простагландинов в лечении больных с легочной гипертензией / С.Н. Наконечников, Т.В. Мартынюк, О.О. Матвиенко, И.Е. Чазова // Кардиология СНГ, 2005, №2, т. 3, с. 23.

4. Современные подходы к лечению пациентов с легочной гипертензией в свете рекомендаций Европейского Общества кардиологов /С.Н.Наконечников, Т.В.Мартынюк, И.Е.Чазова // Consilium Medicum, Системные гипертензии. 2005, №11, т. 7, с. 10-18.

5. Spiroveloergometry for exercise tolerance assessment in patients with primary pulmonary hypertension/S.N. Nakonechnikov, O.O.Matvienko, T.V. Martynyuk, I.E. Chazova //16-th European Meeting on Hypertension, Madrid, June 2006: J Hypertension, 2006, Vol. 24, Suppl. 4, p. S48.

6. Роль антагонистов кальция в терапии пациентов с различными формами легочной гипертензии / С.Н.Наконечников, Амбатьелло Л. Г., И.Е.Чазова //М-лы II Всероссийской научно-практической конференции по артериальной гипертониию Москва, 2006 г., с. 3.

7. May atrial natriutic peptide (ANP) be of prognostic and clinical value in patients with idiopathic pulmonary hypertension / O.O.Matvienko, S.N.Nakonechnikov, T.V.Martynyuk, V.P.Masenko, I. Y.Chazova// American Society of Hypertension, New York, J Clin Hypertension, 2007; Vol 9(9), p.701-770.

8. Inflammationinthepathogenesisofpulmonaryhypertension/S.N.Nakonechnikov, O.O.Matvienko, J.A.Andreeva, T.V.Martynyuk, KAZykov, V.P.Masenko,

I.Y.Chazova // 18-th European Meeting on Hypertension, Berlin, June 2008: J Hypertension, 2008, vol. 26, p. 319.

9. Evaluation of the fractalcine level in patients with different genesis of pulmonary hypertension / S.N. Nakonechnikov, O.O.Matvienko, Y.A.Andreeva, G.A.Tkachov, LG.Ambatiello, T.V. Martynyuk, K.A.Zykov, V.P.Masenko, I.E.Chazova, // American Society of Hypertension, New Orleans, J Clin Hypertension, 2008, vol. 10, №5, p. 157.

10. Correlation analysis of proinflammatory cytokines IL-6, IL-8, IL-1P, TNF-a and CRP levels in the patients with different etiology of pulmonary hypertension / s.n.Nakonechnikov, O.O.Matvienko, Ju.A.Andreeva, G.A.Tkachov, L.G. Ambatiello, T.V. Martynyuk, K.A. Zykov, V.P. Masenko, I. Y.Chazova // American Society of Hypertension, New Orleans, J Clin Hypertension, 2008, vol. 10, №5, p. 156.

11. Диагностика легочной артериальной гипертензии / Мартынюк Т.В., Наконечников С. Н., Амбатьелло Л. Г., Чазова И. Е. // Терапевтический архив, 2008.-N 4.-C.33-38.

12. Renin-angiotensin-aldosterone system activation in dependence of right and left heart condition in patients with idiopathic pulmonary hypertension and pulmonary hypertension, associated with systemic scleroderma / S.N. Nakonechnikov, Ju.A. Andreeva, T.V. Martynyuk, V.P. Masenko, I. Y.Chazova // 18-th European Meeting on Hypertension, Berlin, June 2008. J Hypertension 2008, vol. 26, s.260.

13. PGE1 improves erythrocyte characteristics in patients with primary pulmonary hypertension / T. Shirokova, S.N. Nakonechnikov, L. Buryachkovskaya // 18-th European Meeting on Hypertension, Berlin, June 2008. J Hypertension, 2008, vol. 26, s.370.

14. Connection of brain natriuretic peptide with parameters of heart remodeling in the patients with different form of pulmonary hypertension / Ju.A. Andreeva, S.N. Nakonechnikov, T.V. Martynyuk , V.P. Masenko, I. Y.Chazova // 18-th European Meeting on Hypertension, Berlin, June 2008. J Hypertension, 2008, vol. 26, s.258.

15. Association of primary pulmonary hypertension with inflammation, platelet

disfunction and aspirin treatment / S.N. Nakonechnikov, L. Buryachkovskaya, E. Popov // 18-th European Meeting on Hypertension, Berlin, June 2008. J Hypertension, 2008, vol. 26, s.321

16. Ремоделирование сердца и легочной артерии в зависимости от уровня натрийуретических пептидов и активации ренин - ангиотензин - альдо-стероновой системы у больных легочной гипертензией различной этиологии. / Масенко В.П., Чазова И.Е., Наконечников С.Н., Андреева Ю.А., Мартынкж Т. В. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008.-N 7.-С.62-68

17. Клинический случай: применение селективного антагониста рецепторов эндотелина амбризентана при идиопатической легочной гипертензии / Коробкова И.З., Чазова И.Е., Мартынкж Т.В., Наконечников С.Н., Андреева Ю.А., //Системные гипертензии, 2008.-N 1.-С.57-60.

18. Correlation analysis of IL-6, IL-8, IL-ip, TNF-a and CRP levels in the patients with different etiology of pulmonary hypertension / S.N. Nakonechnikov, O.O. Matvienko, Ju.A. Andreeva, G.A. Tkachov, L.G. Ambatiello, T.V. Martynyuk, K.A. Zykov, V.P. Masenko, I. Y.Chazova// European Meeting on Hypertension, Milan, June 2009, Vol.27, p.118.

19. Роль цитокинов в патогенезе разных видов легочной гипертонии / С.Н.Наконечников, КАЗыков, В.П.Масенко, И.Е.Чазова //М-лы I Евразийского конгресса кардиологовб Астана, Казахстан, 2009 г, с.96.

20. What is the difference between connection of natriuretic peptide levels with parameters of heart and pulmonary artery remodeling in various forms of pulmonary hypertension? / Ju.A. Andreeva, S. N. Nakonechnikov, T.V. Martynyuk , V.P. Masenko, I. Y.Chazova// 19-th European Meeting on Hypertension, Milan, June 2009, J Hypertension 2009, vol. 27, s.205.

21. Nebivolol in patients with idiopathic pulmonary hypertension/S.N. Nakonechnikov, T.V. Martynyuk, V.P. Masenko, I. Y.Chazova // 19-th European Meeting on Hypertension, Milan, June 2009. J Hypertension, 2009, vol. 27, s.220.

22. Is tissue doppler imaging parameter E/EM a sensitive marker of heart remodeling various forms of pulmonary hypertension? // S.N. Nakonechnikov,

T.V. Martynyuk, V.P. Masenko, I. Y.Chazova // 19-th European Meeting on Hypertension, Milan, June, 2009, J Hypertension, 2009, vol. 27, s.420.

23. Антагонисты рецепторов эндотелия при легочной артериальной гипер-тензии: вчера, сегодня и завтра. /Чазова И.Е., МартынюкТ.В., Наконечников С.Н.// Российский кардиологический журнал, 2009.-N 4.-стр.73-81.

24. Фракталкин - новый маркер сердечно - сосудистой патологии. // К. А. Зыков, В. П. Масенко, С. Н. Наконечников, И. Е. Чазова // Кардиологический вестник: 2008, том 3, N2, стр. 58-61.

25. Роль фракталкина в патогенезе идиопатической легочной гипертензии // С.Н. Наконечников, К.А. Зыков, Т.В. Мартынюк, В.П. Масенко, И.Е. Чазова //Системные гипертензии номер 2, 2010 г., стр.10-15.

26. Новые возможности в лечении больных легочной артериальной гипертен-зией: Европейские рекомендации 2009 года // Чазова И.Е., Наконечников С.Н., Мартынюк Т.В. //Кардиоваскупярная терапия и профилактика, 2010.-N 2.-стр.86-99.

27. Профиль провоспапительных маркеров у пациентов с различными формами легочной гипертензии И С.Н.Наконечников, К.А.Зыков, Т.В.Мартынюк, В.П.Масенко, А.В.Рвачева, Л.Г.Ратова, О.О.Матвиенко, Ю.А.Андреева, И.Е.Чазова //Системные гипертензии номер 3, 2010г., стр.61-67.

28. Особенности воспалительного процесса при различных формах легочной гипертензии. II С.Н. Наконечников, К.А. Зыков, А.В. Рвачева, Л.Г. Ратова, Т.В. Мартынюк, Г.А. Ткачев, В.П. Масенко, И.Е. Чазова.// Кубанский медицинский вестник 2010; 8: стр. 144-150.

29. Воспаление и легочная гипертензия у пациентов с хронической обструк-тивной болезнью легких. // С.Н. Наконечников, Л.Г. Ратова, И.Е. Чазова, Т.В. Мартынюк, А.В. Рвачева, К.А. Зыков, В.П. Масенко // Системные гипертензии номер 1, 2011г., стр.15-18.

Актуальность проблемы

Легочная гипертензия (ЛГ) — тяжелое заболевание, которое характеризуется прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, развитием правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибелью пациентов. В последние годы исследователи уделяют большое внимание патологическим состояниям, которые приводят к повышению давления в легочной артерии. Это связано с неясностью этиологии и патогенеза, многообразием клинических форм ЛГ, ее поздней диагностикой, трудностями терапии и неутешительным прогнозом данного состояния: продолжительность жизни при ЛГ сопоставима с таковой при ряде онкологических заболеваний. Распространенность ЛГ составляет от 2.4 до 15, а по последним данным - от 15 до 50 человек на 1 миллион взрослого населения [154; 234]. Хотя в последние годы отмечается отчетливая тенденция к росту распространенности ЛГ в пожилом возрасте, среди пациентов преобладают лица молодого трудоспособного возраста.

До настоящего времени процессы, играющие ключевую роль в развитии патологических изменений в легочных сосудах при ЛГ, изучены не полностью. Современные теории патогенеза ЛГ фокусируются на дисфункции или повреждении эндотелия с дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих факторов и вазоконстрикции [188, 264]. Освобождение хемотаксических агентов из поврежденных клеток эндотелия вызывает миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным действием тромбоксана и ингибитора тканевого активатора плазминогена трансформирует состояние легочного сосудистого русла из обычного в прокоагулянтное и способствует развитию тромбоза in situ. В результате образуется порочный круг: повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует и приводит к ремоделированию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и облитерации. При этом патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки и различные типы клеток — эндотелиальные, гладкомышечные, фибробласты. В адвентиции усиливается образование компонентов внеклеточного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин. Воспалительные клетки и тромбоциты также играют существенную роль в развитии ЛГ. В плазме крови больных с ЛГ повышены уровни провоспалительных цитокинов, в тромбоцитах нарушается метаболизм серотонина [87, 144].

Роль провоспалительных и противовоспалительных факторов и маркеров интенсивности воспалительного ответа в формировании синдрома ЛГ изучена недостаточно. Практически нет данных о роли хемокинов, ростовых факторов и молекул клеточной адгезии. Мало изучено значение клеточного и гуморального компонента иммунного статуса. До сих пор при различных формах ЛГ не проводилось сравнительного исследования состояния систем, регулирующих тонус легочных сосудов (ренин-ангиотензин-альдостероновой [РААС], симпатоадреналовой), при различных формах ЛГ, степени их вовлеченности в патогенез этих форм, ни, тем более, их взаимосвязи с воспалительной компонентой повреждения сосудов у данных больных. Это касается веществ, непосредственно секретируемых измененным эндотелием и оказывающих как повреждающее (эндотелии-1, тромбоксан), так и возможное протективное влияние при ЛГ (система натрийуретических гормонов, оксид азота, простациклин), а также их взаимосвязи с воспалительным компонентом повреждения сосудов.

Недостаточность имеющихся данных, отсутствие ясной картины патологических процессов при различных формах ЛГ повлекли за собой необходимость уточнить механизмы, участвующие в воспалительном поражении сосудов легких, а также поддерживающие и противостоящие развитию данного состояния. Все вышеизложенное определяет актуальность дальнейшего изучения проблемы патогенеза различных форм ЛГ в сопоставлении с клинической картиной заболевания.

Цель исследования: сравнительное изучение роли воспалительных механизмов в патогенезе различных форм легочной гипертензии.

Задачи исследования

1. Изучить связь между тяжестью клинического состояния и особенностями развития заболевания, функциональными и морфологическими характеристиками сердечно-легочной системы при идиопатической ЛГ (ИЛГ) и при вторичной ЛГ (ВЛГ), развившейся на фоне системной склеродермии (СС), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

2. Оценить выраженность воспалительного ответа, в том числе, уровни различных групп цитокинов, хемокинов, молекул клеточной адгезии (фракталкин, УСАМ и др.), ростовых факторов, компонентов системы комплемента у пациентов с идиопатической ЛГ и с вторичной ЛГ.

3. Изучить иммунный статус по показателям клеточного и гуморального иммунитета, функционального состояния фагоцитов, уровню различных классов иммуноглобулинов в указанных группах больных.

4. Оценить степень дисфункции эндотелия по уровню эндотелина-1, тромбоксана В2, 6-кетопростагландина Fla (метаболита простациклина) и оксида азота при различных формах ЛГ.

5. Исследовать функциональное состояние систем нейрогуморальной регуляции кровообращения по показателям РААС (ренин, ангиотензин I, ангиотензин II, активность ренина плазмы), симпатоадреналовой системы (адреналин, норадреналин) и системы натрийуретических гормонов у пациентов указанных групп.

6. Исследовать взаимодействие клинических проявлений, маркеров воспаления, эндотелиальной дисфункции и показателей функционального состояния РААС, симпатоадреналовой системы и системы натрийуретических гормонов у больных с различными формами ЛГ для уточнения их роли в развитии ЛГ.

Научная новизна: в результате выполнения данной работы получен ряд новых приоритетных результатов. Разработано новое научное направление в кардиологии и смежной с ней области иммунологии: исследовано состояние иммунной и нейрогуморальной систем регуляции в патогенезе различных форм ЛГ. В настоящей работе с новых позиций и на основе комплексного подхода с привлечением самых современных методов исследования впервые дана сравнительная развернутая характеристика широкого спектра воспалительных и иммунологических маркеров, включая провоспалительные и противовоспалительные цитокины, хемокины, маркеры интенсивности воспаления, ростовые факторы и молекулы клеточной адгезии, у пациентов с идиопатической и вторичной ЛГ. Изучено соотношение и взаимодействие факторов, оказывающих повреждающее и защитное действие на сосудистое русло легких, включая состояние функции эндотелия, ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатоадреналовую системы и натрийуретические пептиды.

Впервые детально исследовано состояние клеточного и гуморального иммунного статуса и его роль в патогенезе различных форм ЛГ. Получены новые данные о гетерогенных особенностях клинических проявлений болезни, включая показатели гемодинамики, переносимость физической нагрузки и другие параметры, в зависимости от биохимических и иммунологических характеристик и особенностей воспалительного процесса при различных формах ЛГ.

Результаты исследования позволяют говорить о значимой роли воспаления в патогенезе ЛГ и значении пусковых воспалительных механизмов в развитии патобиологических изменений сосудистой стенки малого круга кровообращения и связанных с ними функциональных характеристиках клинического состояния больных ЛГ. Результаты работы позволяют уточнить важные звенья патогенеза и их особенности при различных формах ЛГ и предложить направления разработки новых подходов к их лечению.

Практическая значимость: в результате проведенных исследований получена новая информация о роли воспалительных факторов в формировании ЛГ, их значимости в ремоделировании легочного сосудистого русла и миокарда при данной патологии. Показано, что пациенты с различными формами ЛГ имеют различный иммунологический статус, что в дальнейшем позволит уточнить диагностические алгоритмы ЛГ и разработать новые подходы к лечению её форм. Обосновано значение исследования ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатоадреналовой систем и натрийуретических пептидов для оценки выраженности сердечной недостаточности при ЛГ. Предложено обоснование - для определения уровня тромбоксана и простациклина для оценки уровня дисфункции эндотелия. Обосновано практическое использование комплекса воспалительных, иммунологических и иных маркеров как для диагностики ЛГ (фракталкин, ИФН-у), так и для дифференциальной диагностики различных форм ЛГ (интерлейкин-1, интерлейкин-6, ФНО-а и ]МТ— проМНП).

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику научной деятельности отдела системных гипертензий НИИ кардиологи им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития, секции ВНОК по легочной гипертензии, а также в региональных центрах по изучению легочной гипертензии (Казань, Ростов-на-Дону, Волгоград, Новосибирск).

Апробация работы. Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета НИИ клинической кардиологи им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития 29 июня 2010 г. Работа рекомендована к защите. Результаты работы доложены и обсуждены на следующих российских и международных конференциях и конгрессах: Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009, 2010 г.г.); Российском национальном конгрессе пульмонологов (Москва, 2006 г., Казань, 2007г.); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Ташкент, 2005 г.); I Евразийском конгрессе кардиологов (Астана, 2009 г,); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.); Российском съезде терапевтов (Москва, 2008, 2009 гг.); Всероссийским конференциям по артериальной гипертонии (Москва, 2006, 2008, 2010 гг.; Казань, 2007 г., Волгоград, 2009 г.); Всероссийской конференции «Снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний» и сессии ФГУ РКНПК (Москва, 2010 г.); 16-м, 18-м и 19-м Европейских съездах по гипертензии (Мадрид, 2006; Берлин, 2008; Милан, 2009 гг.), съездах Американского общества гипертензии (Нью-Йорк, 2007; Нью-Орлеан, 2008 г.).

Публикации. Результаты проведенной работы отражены в 29 научных публикациях (12 статей и 17 тезисов, 15 из них за рубежом).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 214 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 345 источников (25 отечественных, 320 зарубежных). Вклад соавторов отражен в публикациях по теме диссертации.

выводы

1. По сравнению с другими формами ЛГ, идиопатическая ЛГ характеризуется:

• самыми выраженными гемодинамическими и функциональными нарушениями в виде наиболее высокого давления в легочной артерии, наиболее выраженных расширении ствола легочной артерии, гипертрофии и дилатации правых желудочка и предсердия, а также более высокой частотой тяжелых форм сердечной недостаточности

• более высокими концентрациями ФНО-а, ИЛ-lß и фракталкина, снижением ключевых компонентов системы комплемента (СЗ и С-ингибитора), что свидетельствует об активации гуморальных механизмов иммунной системы и участии воспалительных механизмов в патогенезе данной формы ЛГ

• более выраженной эндотелиальной дисфункцией в виде максимального повышения уровня тромбоксана и 6-кето-простагландина Fla (простациклина)

• максимальной активацией системы натрийуретических пептидов.

2. Среди вторичных форм ЛГ наиболее тяжелое течение характерно для постэмболической, которая, несмотря на более низкое давление в легочной артерии и существенно меньшую длительность заболевания, приближается к идиопатической ЛГ по следующим функциональным и морфологическим параметрам:

• состоянию правых отделов сердца и высокой частоте тяжелой сердечной недостаточности (II-IV ФК по NYHA)

• биохимическим изменениям в виде повышения концентрации билирубина и мочевой кислоты, отражающим сходную выраженность гемодинамнческих нарушений и тканевой гипоксии

• доле пациентов с повышением уровня фракталкина

• уровням бУСАМ и М1Р1—а

• ряду компенсаторных реакций, направленных на уменьшение гипоксии (значимое повышение уровня гемоглобина и числа эритроцитов) и взоконстрикции (усиление продукции оксида азота)

3. Отличительной особенностью ЛГ при ХОБЛ, в сравнении с другими формами, является меньшая степень гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, более выраженное повышение уровней С-реактивного белка и провоспалительного ИЛ-8.

4. Легочная гипертензия у больных СС отличается большей «мягкостью» течения, развитием преимущественно у лиц женского пола, практическим отсутствием «низкорениновых» вариантов ЛГ, наиболее высоким уровнем провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, самым выраженным увеличением числа активированных лимфоцитов и крайне редким повышением уровня фракталкина.

5. В патогенезе практически всех форм ЛГ участвует эндотелиальная дисфункция, с существенным повышением содержания вазоконстрикторов тромбоксана и эндотелина и явной, но недостаточной компенсаторной реакцией в виде усиления продукции оксида азота и простациклина. Переносимость физической нагрузки больными ЛГ коррелирует с уровнем эндотелина-1 и оксида азота, а степень поражения правых отделов сердца - с концентрацией оксида азота и простациклина.

6. Состояние симпатоадреналовой системы у больных ЛГ характеризуется дисбалансом в виде относительного повышения концентраций норадреналина и снижением концентраций адреналина, что ведет к кратному повышению соотношения норадреналина/А и результирующему преобладанию вазоконстрикции.

7. Особенности функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ЛГ заключается в высоких концентрациях вазоконстриктора ангиотензина-Н при нормальных уровнях альдостерона и в высоко вероятном существовании «низкорениновой» ЛГ более чем у трети больных идиопатической и вторичной ЛГ, в первую очередь, постэмболической и при ХОБЛ.

8. У больных ЛГ отмечается выраженная компенсаторная активация системы натрийуретических пептидов, пропорциональная давлению в легочной артерии, размерам правых отделов сердца, степени тяжести сердечной недостаточности и переносимости физической нагрузки.

9. У больных ЛГ установлен патогенетически и клинически значимый дисбаланс клеточных и гуморальных звеньев иммуннопатологических и воспалительных процессов и межклеточных взаимодействий, выражающийся в снижении числа Т-хелперов/индукторов, цитотоксических Т-лимфоцитов и лимфоцитов, несущих молекулу адгезии, увеличении числа активированных лимфоцитов, повышении содержания провоспалительных цитокинов и маркеров воспаления ИЛ—1 р, ФНО-а и выраженном дефиците ИФН-у. В то же время при ЛГ не выявлено грубых нарушений клеточного и гуморального иммунитета и существенных аутоиммунных процессов, о чем свидетельствуют в целом нормальная функциональная активность нейтрофилов, системы комплемента, уровни а 1-антитрипсина, иммуноглобулинов А, М, О, аутоантител к кардиолипину и нативной ДНК.

10. ФНО-а является более информативным маркером системного воспаления при ЛГ, чем вчС-реактивный белок, так как уровень ФНО-а повышен при всех формах ЛГ и является единственным маркером воспаления, коррелирующим с давлением легочной артерии и дилатацией правого желудочка.

11. Фракталкин является маркером и, вероятно, одним из регуляторов воспаления, ассоциированным с уровнем ФНО-а и участвующим в патогенезе ЛГ. Вероятность повышения уровня фракталкина у больных ЛГ в 3,5 раз выше, чем у здоровых лиц. Уровень фракталкина коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности у больных ЛГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Низкий уровень ИФН-'у может использоваться как дополнительный критерий диагностики всех изученных форм ЛГ

2. Целесообразно использование фракталкина в качестве дополнительного диагностического маркера ЛГ, особенно идиопатической ЛГ или постэмболической формы вторичной ЛГ.

3. Рекомендуется определение уровня ФНО-а, ИЛ-1Р, ИЛ-6, фракталкина как дополнительных критериев дифференциальной диагностики различных форм ЛГ.