Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Вопросы ургентной терапии при инородных телах бронхов у детей

РГ6 од

1 О МАЛ ИГСТЕ?СШ) 35?АБ0СХРАНЕК::я

CAI¿AFCKi£ аЗ^КШГЙ KKCTÜTTT Ш.Д.П.71ЬЯН0ВА

На □ DñEox irvKonaca ELfiKCrJOB Виталий ЛьвоБ1ГЧ

УДК 615.233-653.3-С8Э.878-С7-035

P^ÍIFÜCU 7РГ2НТКОЛ Т2РАШШ ПРИ ГЛОРОЛШ TÍZAX BFOKXCB У Ц2ТЙ!

14,00.04 - болезни уха, гошм a носа

Автооофеоаг ¿тесестзикп на соискание ученой степени канлужга иедоакнеккх наук

Са-.'-зоа 1Э93

/ . ■ •

Л- Í / J / /

Раоога на ка.деесе охо1л:колао;:кглнс>гЕи

(зав. - профессор Ю.А.Лоцмакоз) Саратовского ос-она Тоувового Квасного Зка:.;ен:: ги.едг.ипнского инстп'уга (роктоо - гшоЛессос ВЛ'.Кпичук).

Паучник сукоБОЕПУель - сокгос шлиипнск'ж наук, поогоссоо Э..г..Сг.огп:ка.

О^шшльььв оппонент: докгос ыэагшсяскшс наук, посоассои П.Р.Богоглгльскел кансизаг меиииннскш: наук В.Л.Пого.мик

Везущая организация - С.-Пелесйуэгсгх:;: КШ уха, госта, носа и сечи.

Зацига дшссошашш сосгопгсл ",-3 " _ щоз г.

в часов иг гасепап:::; ссецпалЕзпгоЕанного Совета

Д 084.27.СЗ пси СамасскОй! ыегшшском кнсгг.гуге ицепа Ульянова (443021. Са^аса, Московское иоссе,2 а).

С дпссергашмй ыохно ознакомиться в бп&шогекё Са;,:ас-ского нелпиыхжого изсгигуга У-.1. ЛЛиУпяхопа (гьоес: Аз-иыбушеБская ул., 171).

Аигосо^еугг оазослан П/гА^^ т933 г.

Ученый сексегаоь сссосаллзгвовалного Совета

вокгои ыенишшскпх наук

поофессоо К .11 .Беликова

• - 2. ■ ' . ОЕШ ШШШЯЩ РАБОТЫ '

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ, Иносоднио гола дыхг;гелышх пугеЯ У • дехаЗ пседсгаяллег уогешнуа патологию, актуальность гогоооЗ опоеделнвгся опасносгья для хйзяв а здосопья себвгка как в момент внедсеная.лнооодзЬго.гала э.дыхатол&наз вута. так s впослед-огваи. в результата саззигия бсовхолэгочккх ослокневкй. В пзголо-гая (Зоонггального десева аяосодвыв'тала йсЪнхов сосгавлявг ос 2 .до В% (Й.Г.Клижозгч'л соавг., 1986;.Л.Г»Кллмансхая, 1970), а в ОЕОУКЕУсе. o<?Dst.acaocra за эксгшнноЗ.огоснволзспнгологаческоЗ иоиощьв на ex долю покходптсЯ 4,2? (В.В.Кускоа и соавг... 1980). Кносонное тело, находясь a uDOcasro.йоовхз. зэдаг к наоувенаэ ого основных, функций - дЬенакаоЗ. и. ЕсптнлкцигвнсЗ. что являегся ссеоннкм мокеагом g сагогееоза ¿совхолвгочнн;: ослоняэнаЗ (С.А. Ра2н0есг, 1346; И.Э.'&^ачкоа'г соавг.«1977;Âtericci-Àuh^fcfylSôZ и, до.H Паз .плагальном псебизансп a ODOcSQîe;dDOExa еносодного • гола .soKüyr sero Еозагкзег сезко виоасздное ессязлашхо с ггаео-.ггюфзчеокдли сззсасгаппяш задао' dsesehxгезиуляпий алр,поле-поз (Е.М.Гузоез, 1972.: U.H.Eo2iac3, Q.K.EoüMÍÍrac, Jiipezi - я- соавт.. IS77). Зсз сйосасйам ^х.ого полпосгьа закшваюг про-e'BQi <5ссяха и аздз2 к ссоЯзсгд' аасуззглз ого' псоходгмосгн. а это» з ссов о^осздь» cüoeoCcsaysr îofjï. что'зослэлнгвльвкЗ псо-' сссс э лсго'шоЗ ÏSSE2 ссдоЗсзгтог хоэнкчзсгаэ течете с аосла-дущци-ойгазовзалая Зоокгсэхтазоэ {ВШ.Погсдабзэ з соавг.,IS75r

£itf£ssir*a. з сэваг....137?У^.Иь53ЕС2внссг& зоспзлнгадьнюс Bcaifflz2 'з ' са^вагао не^бшкэдлс дасгоукмьысс ЕэмэаенЕЗ s то по с-'озональна дошгааьвосзв созбнтан2я аноиоввих э дкхатолышх-путях (Л.И.КавзгЕк8-.'ОЗЛгагия, 1973; Н.2.?йгазан2к^Л.В.Булу-

шевз. 1983 с ed.). Поэтому для шюдпшвздешгд бюнхолегочдкг ослошшна£ необходимо удалять скошдгше тела ез поосвага 6doz-хоп в паника сроки восло аспирации (СЛ.1с<5оз, ВЛ-Вашавеня. 1963: В.И.Егосоз с соавг., 1977: И.1.КрутанЕна. 1977; ú>hen 2 соавг., 1930 i: др.). Одлако, несмотря вг значигельнке досгеевяня практической медицины, вксоки£ совсоугалкй уровень развития üajni-пнескиг эцзке£, техническое оснащение большш. ивокуэ анфоргаок» о достижениях медапнскоЕ, цаукл, число больна: с инородными телами в плсагельнкх вугях е ех ■ ьслогцвнмыз аследсгвие позднсЕ диагностики-остается достаточно шсоклм л, не имеет тевдеациг к сЕике-ш (В.Р.Чистякова с соавг.. 1985;-' <z¡ccic¿x в соавг.. 1970).. Частота внедрения инородны: .гед s дкхцтрльнца еути в саннсы возрасте, в гаи числе .г у грудекх двтрй. т которых oez ys.е в первые дни бкзкбем развитие серьезнис ослогжекр2 со стороны бров-холегочно£ спстеыы, делает проблему еще более 'Значительно" (И.Д. Квучпвдша, I9S3; • Mcgjen&ut'f , 1971). а аооаос об оказании неотложкой помада пел данной латологЕЕЯЕЛяе гея одккы es слогщх е практической огорвыоларикгологин. Однако" остается. дискутабель-ееме bobbocü, связанные со своевременное диагностикой, обезболиванием, характером послеопвоапиоЕйого леченая,.особенно после-удаления длительно находящихся в бронхах инородных тел. нег единого кшная р состоянии бронхиального дерева в лзгочкоЕ ткани в отдаленные периоды 'после уделено; длительно ясебыэаоЕих в бронхах инородных тал. -

ДЕНЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилась рапгавализаши диагностики и соьешенсгвовакие лечения пои инородных телах боонхов у детей, направленная на предупреждение развития бронхолегочных осложнена^.

ЗАДАЧЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствия с•волью-бнлп поставлены

слвзтшив задача:

1. Изучи!а нехотооке бопоосн д23гкостики иноооднкх тал биоп-хов, отделять степень яаиупония внесшего дшссл-гая ссз оазл::чпкх

"вакх боонхосганоза.

2. Изучить изменения. зознгхающие з стенке бронха ка места Фахсаизи дпооодкого тела в зависимости от длительности апебцэа-нся послегкего б осссвете брояхз.

3. На основании рвавндгэлызого анализа созсэмоянкх методик ■опеоатавяых Б^еязгэльсгз л обезболивания яоп удзлании вно воешх

тел 23 бзонхов у датой и собственных исследований посдлохвуь наиболее оптимальные их ваозангк.

4. Псонасги анализ а остин легального пГ'Збквакия иноооднмс тел в боонхах п наметить дуга на .их усттяен'о. .

5. Обосновать 2 оазоабогать могэд^ку леченая поело удаления лео годные тел из боонхов, насозвленную ка аоелогаоащенпе сазваткл боонхолегочнюс заболеваний.

о. Изучить состояние боонхолегочноЗ сястчы 7 детеЗ в отдаленные едока после.удаления инооодных год аз боонхоз. •

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Научная нсзизез настоящего исследования состоит: з асследсаавла газового'состава а ЕП!Р яоови поз пазлач-нкх ааиах обгувзиив бзонхоа иноооднкм телом;, в изучении изменена:!, возникающих в сгеккэ боонхов на меогэ $лксапли инооодного тела в згвиоийоста. ос длительность его нахождения там; , в подсоб-нон изучении причин несвоевсеменного удаления еноооднкх тал аз • беенхоз;,. в опседелении состэгтея гзахзобсонхиальаого дэсзва з. отдаленный саоки аосх . извлечения из боонхов вносолпых тел; з аазпаботке вовкх методов лэ'.эния в послаопаваоиЬшюм. периоде-.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬПоахгичвсг.ая значимость саботы

заключается: е'установлении основных псичкн диагностических ошибок п вксабогке секоменадииГ., капюЕленннх на кх устсанекае г своезсеавнкое удаление вноводных тал из боокхов; в сазгаботхе новой метогшыз лечевЕя йольнкх после удаления яз бронхов внорор-кых тел. па пса пленной ез восстановление двека£Но£ в вевггляииов-К0Й фувка&й боонхов с пгофиланггкт хронических бсонхологочяых осложнений; в усоЕвсшенстзовансп ЕнстсуыентаоЕя и создания пон-способлакий, позволяемых пооезводегь эндоскопическое исследование б наиболее опт;:мальщх условиях.

АПРОБАЦИЯ РАБ0ТК. Ь'лтеоЕалк ДЕссеотапЕокноЁ оаботк доложены:

1. на научно-практическоЕ коа^есеппвв отосгзолаоднгологов Урала, Пово.чг.ъя, ЭзпадноЕ Ссбям е выездной сессии Московского научно-исследовательского иксгтога уха, гсшш г. носа и ЛекпЕ-тайского научно-исследовательского института уха, госла, носа и печк (Пеоыаь, 1933 г.);

2. Еа научно-псактческоЕ конфеоекиЕЕ отокшолас:*кгологов Саратовской облаете (1983 г.) ;

3. на совместном заседзнлг кайедщ болезней уха, гоода п носа- педиатрического факультета -с ка^едок детско£ хесуогее Са-сатовскрго осленз Тсурового Квасного Зкаиекг ыеигиднекого ек-сгсгуга (1935, 1992 гг.). - "

ПУБЛИКАЦИИ. По матеБЕалам двссзотанЕИ опубликовано 5 научные оабот. Написано I шшосмацлонное письмо на уоогве Саратовского областного отдела здоадоохоанения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. По ыагессадаы исследованкя зацксаии 2 сахшоналдзагоссшгх предложения:

"1/.агниглка зонды для укёзезаа металличеекдх шгосоп:^: тел" - угостовэсюкие ¡1- 485 от 29 коня 133С г. I

"Подогсевзтель для каакогкческс2 смеси с анфсоЕым блоком упоавленяя" - удосговесаииа Л 674 от 17 скгяйся 1285' г.

Методика комплексного лечендя больных посла упалезая злл-' гелька находящихся в бсопхах икоиолнкх тол. а гакгв оазпаботан-енЛ иксгоуаэзтаааЗ и пп™способлзнля ваезсоны з псакижу з кл::гаке бол-зно2 ?ха, гоела и носа Клинического госопка Сасатовсхого мадициаскогэ пкеекгуга а в ЮР-оггелзш:и пентоал&нсЗ Da "окно Л " болышпы г.Балаково. ,

По двн22 областного отлела з-Dnбо'охзазанхл написано и зазо-слано з лечебные учеепедения области ик^ооыаикокное письмо, orDa-заацйв осясййыэ пвичины позяной гоеппталязапч!! зегеЗ с инооодны-ыи телами в ¡Зоонхах в свеаЕалиэиооэазны* леченые учееяяэния.

СТРУКТУРА К ?,1507J. Дяссвмааия г л озона-на 150 сгоа-

ппцах мэзлногшеяого текста з состоит аз ввела аил, 5 глав, содео-zanzii обзоо лгтэБагусы. з 2аз7лызты собственных .асслезованкЗ.. заклэтеяля,. гнэолоэ я указг"°ля .„дагвоатуан, зклэчаэцего 341 ас-' тачшз. (248 огочественлпх я 93 гное г санных). Рабога лллэсгзиоо-заза. 25 га&шпаю» а 18 пасунхама.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ШТЗКШЫ К МЕТОДЫ КССЛ££ОВАЕШ. Работа выполнена на основания ззучзняя 895 исгоовЗ болезяй дотай, госпагализаоованвнх з ЯОР-клешшу с педоззенаем на асдссзсдю способного '¿ела а 1960-1Э£5 гг. Лл-шке заблмелия составляв! 24S бсльннх, лечившихся в М2Н21Ш. з I97S-I2S5, гг.

Еса больнно подз'сгадзеь с бпs з слиллческсг.су л рентгенологическому ебслеиоьаягд, ватачапему в себя внешний ссиого, пзскус-слю» зуску ль таски. оенггенсокоцаю г сезтгпаогоафщз осгзнсз гшд-но2 клетки. Оосленсззкге ясэвопглось а двнаыгке как по, гак 2

посла удаленяя аногодного тела.

Бггонхологдческое лсслодованЕе било направлено на изучение измеввееп, нозшпакпцх как на гесте фексаиве енс водного тела, так и б доугех отделах тгахеобоокхЕального деоезг.

ОпооделенЕе сосгоякея бсюнхолего.чыбё сксгемк б отдаленном ПС ЕГО ЕС после ТДЭЛОНЕЯ JUIOEODElác гол О DO Г. ЗЕО 22 лось Е2 ОСНОваНЕЕ. г.зученЕл аыбулатоБКых каст. (£ D25) л выборочного стаппонасного обследования с геподьзоваклем обсеклЕНЕческЕх. сегтгекологичес-глх а бзожологгеесксх кеходов исследования.

Las оасолвлемгя егевевс давдвеввя'вяошнего дкхаказ пси гезлЕинлг bz'cz сеаз'поиш 'бсодхоь ekodoíkkm гелом Есокзведено 2co-"sroi5s:iEc газягого соргава с KEP;kdow: у 2S больных. Огшедэ-

-ГаЗОГ-5ГО CDCISSa eddee Е КНР У бОЛЬНКХ ЕЕОЕЗБОЕЕЛОСЬ ДО Е

гослг этааг&гя ееодозеого гела. £ля Есслелованшз использовалась атвЕЕаггзгсозалЕая зйшшяшзд есовь г? ковчгка сальца kecïe. Ксоаь габЕГЕлась со werоду А.Г.Деыбо (1257). ЙеслэдованЕЯ газо-sors cDOîajsa. ¿H a SC? вооазвэдвдась.вг aEnaoaïe "АБКВ-2" оикг-ного'завода "НедфЕЗЕЕЕбов". Опседелейиэ паспЕального давления углекеглохо rase е seobz е г.пслогао-щелочвого иаввовесия псоез-годялвсь во ж«году. Асгиуаа-Згггакга-Андессова. Опенка достовернее та ав&киза хСО^ х- 1ЩР ПЕоводдлась по иегодккё. опкеакной Г.й.Атаяогь;!? ÍI5&8).

РЕЗУШШЗН ШиШШАШШ. За пеокод с I960-по 1985 гг. в клекеке CüEß3EßS 3X3, Х0СЛ2 е НОСа СаОаТОЕСЕОГО ордена Тсупового Красного Ёна^елЕ мвдепдпского Еясглгута ва стационарном ло-чекЕЕ и обследсваЕЕй вгходвлось S35 детей с енополными телами дехзтельных дугйё еле еодйзсенеед: на дях, -что составляет 5.6Í ко всем детям до 14 дог, яезяшимся в клгкЕке за указанный Ее-

онол эпемена. После пооаздеипого обследования у 633 больных были обзаигасеяк иноподныа тела: 7 2,5% больных они локализовались э гоогани. у 31.12 - в тсзхее и у 6С.42 больнкх (362 случая) -в бсонхах. аса этом в пеаном она была у 59,92 больнкх, в левом -у 40,125. Б возсасте до 5 лег бкло 852 детей. У 86.12 больных иноооднке гела были лицевого хаачкгеса. Часа зстсачались подсолнечные семечка или их часта (29.62). кусочки осеха (12,62). куссчки ко скова а яблок (9.12). Металлические икосолние тела обнапуненн у 5,32-

Клиническая симптоматика поп инооодннх телах бсокхон весь-, на сазнообсазка и зависит от хасакгеса еновотюго гела, уоовня его. фиксации, длительности асебнвания а дкха 1 зльвых путях, вина обтуоапии бсокха и гззвикпих боонхолего-лжх алоанениЗ.

"Типичный анамнез" отмечался почти у всех детей (21,62). лечивлихся в клиника, он• являлся одним из главных ппизнаков. го-еосящих об асписзиии инооодвого-Телз.

Насяду с "гвпичйеы анамнезом" в диагностике зносопннх тел бвокхов большое значение емвят знезнии осмого, пеокуссия, аус-кул&таиия, аозволяззцао екявигь симптома каоуиехшя бооахиально2 аооходзмосУй,. з лгааыз р'онггеайлогкзского.обслввованая. Пол саатгбпоиекоЕтсастнкх яносэ^аых телах бвсзхов наиболее типичными симптома«: являются:' изменэяго пнегмагкэаияа логочноЗ ткана, обнаруженное вз:ш у 71,42 обйлзгзЕакЕкх, сыещезаа опгансв средостения (5С2) а с им п то:.-. Гольихнехга-Йпобеона, котостгй бил эк-явлен у 722 детей. Пси частично;* бооЕХОстснозэ он-опое делился у 63,32 больных, нлаилшол» - у 38,62-а паи полной - у 23,1%.

Для сундекля о. .нааушен^и '.пунксиа гнезнаго дыхания пои оаз-дачнкх задах закупоска 5оонха илооодзнм гелоы; а ?акге о степе-

ни ее восстановления сос-яе удаления инородного тела проведено определенно насшдондя асгер;:алдзиоовакно2 капиллярной крови кислородом (d0o), содеигакде с ней углекислого газа (сСО.->) и КЦ?.

А* С

Исследование газового состава кров? и КЦР произведено у 29 больно с различней видами бронхостеноза. С частичным бгонхостено-зоу. было 8 больных, s клапанным - 15 и с полним - 5 детеГ:. Пока-' зателп газового соегавз крови к кислогно-целочного равновесия пш: различ};Ц£ видах боонхосгеноза поедзтазленн в таблице 1- Оки сравнивалась с показателям газового состава и КЕ,7 г.Ьови детей коктдолькоГ. группы, в котооую водлс 23 Ребенка. Под исслодоьа-епе газового состава п показателе* KU ксозк. у детей кокгооль-ноГ; группы бкли солучени данные, близкие к приведенном в лдге-рзтуре (Т.д.Кузнепова, В. Î.Î.Балаган, 1367; Е.В.Аотеипна и сознт., 1973; Г ..Ч.Хпсис, IS75; Ы.И.Анохдн. 1377; и "соавт. ,1Э71%

и до.), а именно; р02 = 104,7 - 3.7 мы от.ст., pCOg = 37,2 -

0.7"i!» рт.ст.; îKkcï. = 7.4 - 0.005; рН:.:ет = 7.3Э t 0,011; CEO (сдвиг бурских оснований) = 0,9S - О,SI u-экв/л; БО (буфагнке основания) = 45.7 ¿ 0,57 м-экз/л; СБ (стандартно бИ1:арбо:-:атк)'= 22.5 ± 0.5 к-экз/л.

• При частичной ззкудонке бронха ино:о.днк;.: телом происходит умеренное ckesshks нашдения крови кислороде;,: в среднем на 13,5? (d02 » 50,7 * 4,6 ш рт.ст. Р I 0,>05) и умеренное подыдо-нпе содеожанпя углекислого газа в сое днем на Io% (dCO^ = 43,6 ±

1,У г.:м рт.ст. ? / 0.05). Под вентильной закупозке бронха имеется более лигакекная гипоксия и гипеокапкия (неекцонде крови кд-слородом уменьшается г соедвем на 19,р02 = 85,4 ï 3,1 "M рт. сг Р / 0,01. а кониекгоашк углекислого газа доведается в соог-кег.: да 17,4%, vCO? 46,6 t 2,2 га: рт.ст. ? / 0,01) и ег.эзк •>-.«■-

Таблица I

Кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови у детей при ииородних телах бронха •

генома 1—.......- -(............... ^ 1Сол-бо ; Ста тис-)наблю-¡тячос-¡даний |ияе. ; ¡сбозна-\ {чсния Показатели ¿1;? и газового состава крови

р02 мм рт.ст. ! тзО., ! * " рт.ст. ! РНист ! Р^о* ) ! С10 !м-экв/л ! ! ЕО, !к-экв/л ! СБ ! м-экв/л 1

М 90,7 43,6 7,33 7,43 0,9 40,4 25,9

'..уоткч- 8 = м 4,6 1.9 0,006 0,02 1.2 " 1.8 1.1 '

р / 0,05 / 0.С5 >0,2 г-0,1 ^>0,2 >0,2 И) ,05

М 85,4 ' 44,5 7,36 7,4 0,3 47,5 24.6

Клапан- 16 ±м 3,1 • 2.0 ■0,01 0,012 0,9 0,9 1.2

ной ? 1 0,01 / 0.01 / 0,02 >0,5 >0,2 >0,1 «-•С ,05

м 73,4 40,6 7,35 7,42 0,3 49.4 25,2

Со.таиЙ 5 3,9 ч •> 0,015 0,02 0,6 1.0 1.2 ■

Р /0.01 /0,05 >0,2 >0.2 <0,05 -'0,05

Контрольная 13 И 104,7 37,9 7,4 7,39 0,98 45,7 „ 22,5

группа *м 3,7 ■ 0,005 0,01 0,61 0,57 0,5

ся компенспоованкыЯ дшсателышЕ апцдоз (сНист=7,35^0.01 Р /0,02). Пои полной обтувзшя боонха янородным голом и оазвнгкп ателектаза всего легкого еле его части явления гепоксее z гЕпескапнЕЕ наиболее выоагенк. Так. насщекие kdobe квеловодом уменьшается в сое днем на 24,2% (cOg = 79 - 3,9 .им Dr.ст. ?¿ 0,01), а к отчество углекислого таза в кгове становятся в средней на 22,9% бол:.зе ковмк (cCOg = 46,6 - 2,2 ts¿ от.ст. Р ¿ 0,02)., днхатель-ныД азндоз наметает. хотя остается компексивозаннкы (пЗпст = 7,35 - 0,015 Р / 0,02).. Токек обсазом, степень гипоксии, гз-певкапкгс к гш:доза находится в ппя«о£ ззеесешсте от вквззеьпо-сте бвонхосгековг е обусловливает тякгсть состояния пзбенка. После удаления гноиздного тела и зосстановлекгя пвоходшосга бшн-ха происходят восуалЕзац:а газового соег.чва е каслогво-щелочно-го равновесся ксозс.

Пса эндоскопическом исследование изучены гзизненсл, вэзне-кающзе в сгонке бзмгха на weese Jaxcaacz кноооднэге тела, в за-веспмосте ог длЕгелькост:: заболевания. Уне чесез 12 часов после внедсанЕЛ инородного тела э ldochct бсэнха в ,v.eere его ¿ексопее вознЕкаюг воспалительные явления в виде п:пе пения с oreja слкзе-сго*.оболочки. затем отечная стадия'воспаления песехоиит б ен-фылыоагеввую с образованием воксуг инородного тела енфильгва-шзокного вала. Переход отечной стадии воспаления в Еятжльтсатив-нуз наступает б сроки от 3 до 7 суток после асписаияс шооокно-го тела. Пои вахоадекик еноЬсекого тела в пмсвете боокхов более 7 суток насяду с инфил&гваыЕёЕ слизистой оболочки боонха возникают гоануляпЕЕ, оазвкваеюя гвойно-гЬануляпионныЕ энпо-боонхкт, ппаводаций к стойко!© наиушеиш лэенакно£ г вентиляционной функций боонхов. Г-иаогся прямая зависимость иеяяу ллигель-

ностьэ нахождения инородного тела в просвете бронха к частотой возникновения грануляций. Пои длительности заболевания но 7 суток грануляции на месте фиксации инородного.тела не обнаоудено. Пси длительности заболевания более 7 суток гоануляаиа выязленк у 72,72 больных. ■

Насутение дренэаной функции бронхов, возникающее в результате аспапапии инородного тела и развития вокруг него воспалительного процесса,. ведет к бронхолегочнкм ослогвенияй, которые 'бкла анязленн у 45,62 болышх. Сашм распространенном из них является кзлкоочагозая пневмония, обнаруженная у 67,62 детей.В 73,22 случаев она локализовалась на стороне обтуворованного бронха.

Частота и тяжесть бронхолегочных осложнений з значительной степени зависят от длительности нарушения зсека~но5 функции бронхов. Так, э группе с длительностью псебк^ния нкороикого тела в просвете бронха' до 7 суток осложнения балл выявлены у 24,52 больных, а а группе с длительностью.заболевания от 7 суток и более - у 93,92. Пневмонии, обусловленные наличием енородного тела в просвете бронха, характеризуется односторонне;: локализзиа-е£. крайне упоонк» течение;.', отсутствием вкозгенно2 ингаксика-пии в сопоовсглавтся явлениями нарушения бронхиальной поохошило-сти.

• С нельэ определения срсков госпитализации дегеЗ с инородными гелаип бронхов в специализированные лечебные учреянения псо-изиеден анализ 217 историй болезной. В первые 12-часов после ас-.пиезшш било госпитализировано 22,32 детей. з последукшие 12 часов оце 11,92. Таким образом, в первые сутки поступило 44,22. в сроки от I до 7 госпитализировано 26,72 и позднее 7 суток -

29,1?; ига этом у 12,5% детей инородные тела в бронхах находились больае месяиа. Таким образом, в 55,8}' случаев (121 наблюдение) госпитализация в специализированное лечебное учреждение было запоздалый (позднее I суток).

Выселено 3 группы причин, приведших к запоздалой госоита-лзззииа детей в спаагалязиоовапное лечебное учоагпоний: поздняя обращаемость за медицинской поысщьэ. длительное обследование по месту жительства и диагностические ошибки (таблица 2). Па долз поздней обращаемости приходится 23,1% наблюдений. 8,3? больных на были госпитализированы в клинику непосредственно после аспирации а связи с проводзшкм по месту кительства обследованием. остальные 62? - в результате диагностических озибок.

Анализируя причины диагностических ошибок, мы установили, что в £0? случаев они произоели из-за' недооценка иедканкскши работникам ака:.:поза и начальных симптомов данной патологии, в 20? из-за незамеченного ьхмента аспирации инородного тела, и в 20? случаев диагностические ошибки произошли по вино ропителей-онс не. сказали врачу о аспирация инородного тела. Едя предот-•зогцекБя диагностических ошибок необходимо повышать црофесспо-налпг^й уровень кодииинских работников, улучшать сакитаско-про-свитигельную работу среди населения, при сборе анамнеза у "легочного" больного следует выяснять, не было ли асаисацкл ино-с.7;:-:ого тела, сх-оевоеы&вно- проводить рентгенологическое обсла-пов^асе детей,. стсадагсдох заболезанкои бс-энхолегочпоЗ системы, но всех сомнительных случае показана диагностическая бронхоскопия .

Зесхкля тсзхеобронхоскопил является оптимальным кетовом 5"д:'лгнлл гпосоднсс тел из бсонхоа. но она кунсаегсл в совашен-

Таблицу 2

Причини несвоевременной госпитализации детеИ с инородными телами бронхов

/п-

йспнро^д'п и но—

родного тела

!.. I

;;'.од-го |

Причины поздней госпитализации

~г

;наблю-; Почпч-я в когос--, Диагностические ¡доки и ; ..оздлл 00ро,У.ь^0С1Ь! Ш;Т0ЛЬН0Г,, пеш'оле ; оеиДкк_

! ¡Количество .'УдэльннЛ ¡Количество ¡Удельнкй ¡Количество ¡УдельныЛ ! ,наблюдении,вес в % (наблюдений,вес в % ,наблюдений,еос в %

ст I до 2 суток 23 15 - 65,2 5 21, ,7 3 13

от 2 до 3 суток 15 6 40 4 . 26, ,7 5 33,3

от 3 до 7 суток 20 II 55 I 5 8 40

от-7 до 14 суток 12 3 25 - - 9 75

п от 14 до 21 суток Ю I 10 - - 9 20

от 21 суток до I месяца 14 _ _ 14 100

более I месяца 27 - - - - 27 1С0

Есего госпитализировано позднее 12 часоз после аспирации 121 36 - 29,7 10 8,3 75 62

сгвоваиЕи. С 1970 г. по 1985 г. поовзведево 494 ввохних попкес-козных тоахеобвонхоскоплй, 240 из них выполнено лично автором. В период с 1970 г. по 1975 г. (аохивнкй матеоиал) осложнения. связанные с левхвей боонхоскопкей, возникли у 11,555. а в певиод с 1975 г. па 1935 г. (собственные наблюдения) - лезь у 0,96$. Анализ потан ослозненай показал, что большинство ах было обусловлено непоавсльЕим выбооом тубуса боонхоскопа.

Учитывая наш опыт тоахеобсонхоскопий. мы оекоыендуеы детям в возЕасте от 3 месяцев до 1,5 лаг п изменять тубус & 5, в воз пасте от 1,5 до 2 лет - й 5-3. от 2 до 3 лет -6 8, от 4 до 5 лог - й 6-7, от 6 до 7 лег - 5 7 и сташе 7 лет - $ 8. К соме этого дизметв тубуса бсокхоскопа зависит от конституциональных особсрносгеЯ себенка и от глубвны пооЕикновашш ивооодного тела.

Усозасаенствовавиа методист выполнения вепхнэй тоахеобоок-хоскэвик заключается в П02.:ененик сазсабо тайного вами подогсе-Езгеля газовой смеси, подающейся в бсонхоскоо. Подогсев дыхательной или Еаокогаческо2 сыесв .по теы'песатуш тела оебенка позволил уменьшать запоеозаемоогь шутсенней поверхности тубуса бювхоскопа, что псг.вело сокьацевиа в замени выполнения боок-хосх.опкл на 30-40^. Тагсзз паззаботаны и внедзекя иагнигвке зонды из сал:аш2-К0бальт0вг/Г0 сплава ЕС 37 днгкогооы 4, 5 и 6мм. ^

• СослэопооаииэЕное лечение должно быть нгагавлено на позпуа-со2.г£нео сазп^тгя отека водснладкового псостоанстьг, ооофилакгв---1 я лэченга воспалительных процессов з легочной ткана е. самоа главное, на зоссгансвление дов2аяно2 а вентиляционной фу пинай. Зсоксов.

Для профилактики отека подскладкового пространства был разработан следующий комплекс мероприятий: после верхней бронхоскопии вводились глюкоковгикоидкк'е препараты, доза которых зависела ог возраста ребенка и длительности бронхоскопии: назначались антибиотики широкого спектра действия на 2-4 .дня и проносилась отвлекающая терапия. Учитывая наш опкт, мы препли к бпводу, что проводить весь комплекс предложенных лечебных г.:е-роарияхий следует детям в возрасте до I года, после бронхоскопий, выполняемых .длительное воещ (более 40 шшуг), и после удаления крупных инороднкх тел.

Пси нахождении инородного тела в просвете бронхов 24 часа и более на изеге его фиксации развивается воспалительный процесс, способствуя^ ухудшению догнажной функции бронхов, по-зтоглу послооперационное лечение должно быть направлено на ликвидация этого воспалительного процесса. Так как воспалигелыш? процесс косит ограниченный характер и обычно апотекает на фоне неизмененной реактивности, в послеоперационной терапии ведуотз роль играет местное противовоспалительное лечение, наиболее,пз-ппональнш является введение лекарственных веществ в виде отрицательно заадзеншз элоктроаэсозолеи. ■

Б состав базовой .дока ос таонноВ смоси-для электроаэпозоль-ных ЕнгаллаиВ входят: эфедрин 52-0.5, эуфеллин 242-0.1. новокаин 12-2,0, .зимедсол 12-0,5, аскорбиновая кислота .52-2,0 и при необходимости антибиотика л возрастных дозах. Выбор препаратов обусловлен их фармакологический дейстзиом. способствующим быстрому уиесьзетга воспалительного отека, стимуляции сзпаозтпуних процессов, улучшения функции мерцательного эпителия и вктс^-эк-ному бвзнхолйтическому воздействие. Ингаляции проводились 2 па-

за е сутки по 10-15 ыпкут, в течение 2-3 дней, а псе развитии воспалительного Егоаесса в боонхах в течение 10-15 дней.

Наиболее стойкие нарушения бронхиальной псохопемости возникают пси дательном нахождении инородного тела в просвете -бронха к развитии огсаниченного ГЕойно-гоавуляаяош:ого эндобоон-хита. Для лечения этой гаупЕН детей нам сазсаботапа а внедрена в "практику специальная методика. Поело извлечанЕя пнородного тела из бронха грануляции. возшйкди9 Еа месГе его фиксасии. удаляются с поноцьэ ложкообразных щипаов. Заге:.: поонзеодетсл тщательный туалет бронхов и тушвозание остатков гсануляии2 з ен$иль-тпзсозашшЗ слизесео2 оболочки 20-30^ сасгвооом азотнокислого езоебоа. Чэсаз 4-5 дней проводится санирующая бронхоскопия с тудЕгованием воспаленного участка 10-20$ раствором азотнокислого сасзбоа. Количество саяисуицис бронхоскопий зависит от выраженности воспалительного процесса.а стенала взниляоиоеноЗ и дсонагяой'фуЕкаиЗ бронхов. Пса уносеяно ен раженных плоских грануляциях д_ укапанной ин$ильтрааЕЕ слизистое оболочкз в с со пае;.? тьзбуется'произвести 1-2, реже 3 санвоуэдих бронхоскопий: пои си^ашс гпзнуляаиях,' закпьшпгаях весь ссосвет бсонхз,. - от 3 до 5. В обязательной пошдки пиоводягся злекгсоазгозольныа енга-ляпел с базовой сддасьп а антЕбкогикаии.. характер котоскх завк-сет от чувстзЕтельнссги кнкзофлооы.. находящейся в боонхах. Ею гше укзэаш-:с* методике^ атаведвно дарение 43 детеЗ, у 47 нас гу пело вкздосовленаэ.,

Езнп - псосзае.гено исследование состояния бганхолагочЕой система з отдаленном периоде после извлечения. дласодных тел у 1СЗ ЯЗЗГеЗ 23 217., ЕЭХОДЗЕШВХСЯ ПОД НЗЗВМ НабЛЗДвНЕйМ. Сроки сбслопо-32ЕЕЛ- ат I цсс^па до 10 лег после удалгння: аноиоднои тела- 97?

детей, у котсшх инородное тело в бронхе находилось иекее 7 суток, признаны практически здоровыми, у 3% (2 наблюдения) выявлены хронические неспеонфические заболевания легкЕх. В группе* детей, у которых инородное тело находилось в бронхах более 7 суток, хронические неспепифЕческЕе ззболеванвя легглх выявлены у 13,В% {Б случаев). Остальные 85,признаны практически звосовики. 27 детей этой группы обследованы бронхоскопически. У 55, никаких измененЕй на касте фиксапзи инородного тела не обяавуке-ео. у 14,8% обнаружены некные су баи, по .вавушакщие функалз бров-хов, у 23.о% оубпк пОЕвела к сукенкэ просвета бронха и их дофов-!.!Зпее. Именно у дете2 'зто5 группы выявлены хвоническле заболевания легких.

ПпеЕлскенная нами кетодвка лечения после удаления из бронхов инородных тел позволила значительно снизить псссект развития хронических неспеаифлческих заболеваний легких, доведя его до 6,82 (по данным М.А.Иустера 2 соэвт., 1982. он составляет 21%-. по данным И.П.Елина с соавт., 1982, 29,5%; по данным ¡'.И. Щербакова л В.Р.Чистяковой. 1970 , 24,6^,'а по данным Е.Л.-1е6озз Е В.П.ВаРэавскЕ, 1954, даже 48,52).

■выводы

1. Ведущим симптомом ври ияссоднкх телах бронхов у детеЗ является кавуаение боотаиалышС проходимости, нередко сопгюво-жпяйщеося гипоксией, гпперкаявЕеП и респираторным аналогом.

2. На «есте фиксации вноводного гола юзвпвэегся ограш:-чоши:2; эндобрпнхпг, характер которого (катаральный, икфильгез-тивно-гноышП, гкоине-гвавуляционпый) завЕснт от длительности . пребывания дородного тела з просвете бронха я ого характера.

3. Sacióla в гяаесть бсонхолегочных осложнений (бронхит, пневмония, дестсуктввкш псоиесс, бронхоэктазы) пои попадании идоводного тела в боонх связали с видом закупорки бронха и длительностью пребывания инородного тела в нем, что диктует необходимость срочного его удаления.

4. Причинами запоздалой госпитализации детей с инооодкыми телами бронхов в специализированные лечебные учрегпеная являются диагностические ошибки (62?), поздняя обращаемость (29.7?), длительное догоспитальное обследование (8,3?).

5. £яя извлечения инородных тел из бронхов следует применять поднаркозную верхнюю тюахеобоонхоскопЕо, успешность выполнения которой зависит от соответствия, диаметра тубуса бронхо-скопа размерам гортани и бронхов. Вкзидательная тактика при инородных телах боовхов недопустима.

5., Посла удаления инородного тела из бронха необходимо проводить комплексную терапию (злектроаэвозольЕнз ингаляции,- санирующие бронхоскопии, пспзигание г&аауляипп), направленную на ;. восстановление доенажкоЯ и вентиляционной функций бронхов, что значительно уиенызает количество ¿ионических неспяаифических заболевании легких". '

' • ■ ЦРАЕКПЕСКЙЕ РЖОЬИЩЦИИ . I. При ? нем; ест аческих указ акая х на возможную-асписаош . еесродесгс- тела сокгзава диагностическая зерхняя трахеобоонхо-скопея,. даге Ебсштса.на отсутствие клинических ■ и. рентгенологических сиквтсмоа. наоугзняя бронхиальной проходимости.- .

2. Ups извлечении ииороднкх тал зз öpoexob целесообразно-пазаозатьс-т гкхательЕЕУ бропхоскопоц система Фриде,а.. применяя

в зозэасто от 3-4 иесяаеэ до 1,5 лег бронхоскопическую трубку iе 5, от 1,5 до 2-лег - й 5-S„ от 2. до 3 лог - Л 6, от 4 до 5 лет - .4 6-7, от о до 7 лат - У: 7 д стаете 7 лет - й 8. Ппл рас-подоейн2е инородного тела в гпгнодолбакх бронхах необходимо пЕД^енвть бронхоскопические тиуйкд меньшего длааетга.

3. Б пелях асофдлзктдка аепиоааЕД ееооодекг тел а детской возрасте д сокращения количества ддсгностсческн: оддбок нообхо-" дсмо улучшать санигаппр-пгосБетигзлЬЕТ» работу .сзади, населения. дозкзагЕ. насгссоледносгь деддзтмз а отордколасднгологов в отзо-панид днороднях тел дпхзтельнкх путей, своеаоекэяво проводить оенггенологаческое доследование останов гдудно" клетки прд заболеваниях бсонхолегочзо£ спстаьщ.псв всех атлпичдо поогекаэ-щдх заболеваниях легкдх л бронхов необходимо проведение диагностической боозхсскошш.

..'4. Для ПБ9Дотвсаг;еЕ2я запотсдашхя йнуго-знпа: поверхностей дкхагел^ного бооЕхоскода'.необходш«о производить содогвев подаваемой .к бвонхоскопу дзслоподно-г.аег:отдчесдоГ: с^есц до температуры гелз аэпяазга.. Для зго2 пзлд'валесообрадно дспользодать . разработанный нзма подогреватель, зстававлдвас-мый на наскознкЯ аппарат вместо поглпглгвля углзкгслого газа.

' 5." Для поо$шшк52?л и лвчекдд боонхолегоянкх ссло-нендИ. Бозйркагадас зследствдп acnaoatjnii .дкооэддого тела, пслэсообпаз-зо пспользолать'злсг.ггогзсэзольнцз днга.-ппп;'. с лекарствchi:k;.:i: зоедсгпанв, улучзаацшя бвоахгальяу» псоходг^осгь, функцию xieD-:ательясго эпителия а оказываю-даи дротдвозоспалпгельное де2ст-зне. .

6. Для удаления штадлЕческих дноаодлых тел, особенно шэ- . зозидиой форш, целесообразно аойыеням сосгаякнве 'магвитвыв

зонды дз сашеий-кобальтового сплава.-КС-37.

- •. ■ СПИСОК' ЕАУЧШЕ РАБОТ.'."

ОПУЕШЖОЕДНЕЫХ ЕО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Об' оказании неотложной помощи пои иносодвых телах вео-хгшх дыхательных путей у детей. - Совместное заседание пленуког

• ц,оавленкя-Всесоюзного научного мэдиаинского общества отолаопн-гологов и-научного Совета по столасшгологии пои ацазидиумз Ш СССР. !,!., 1278, с. 141.

2. Реабалаггпнад. дкхавельной функции пои пносошшх телах-боонхов у дагой. - 2 кн.? Экстренная помочь в интенсивная тесания е оюшшолаовнгвдогаа* Тсудк ин-та/2й Ыоск.ыед.ин-г. 1380. т. 151, сеоая: ЛО?,. ецй. .4, с. 67-70.

3. Соапемэшшв методы лечения детей.с длатальнки- нахозде-нием икооодша 19Я ¡в йсоахах. - В кн.: Наотленная помощь в ото-пЕнолаоанголйггв. Патология голоса и взчи. М., 1383. с.1С4-1С5

. 4. Двагйостзка л лачзвяа- пвв зеосодннх телах гоптакг.: — Б , кн. .-Актуальные вопоосы детской хпсуксиа. Сасатов. 1983,с.59-61 (совместно с ГлухОвым В Л.; Тшцапхо ОЛ.}.

5.'ОсганйэЗдаа'.увгзагаой помощи детяы е кеоюднши телаыи дыгтельвых путей.'-В кн.: Здобзвьо населения и окэуааюзая со . да. Издательство,Сасатовского уштеоситем». 1986, с. 39-42.