Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Инородные тела дыхательных путей у детей грудного возраста

Г Г Ь ОД На правах рукописи

2 2 АПР

УМЫСКОВА Тамара Андреевна

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицииских наук

Москва — 1996

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета на базе Детской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор В. Р. Чистякова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Петровская,

доктор медицинских наук, профессор В. П. Гамов.

Ведущее учреждение — Российская Медицинская Академия

Последнпломного образования.

Защита диссертации состоится « *_1996 г.

в_ час. на заседании диссертационного совета К084.14.01 в

Российском Государственном медицинском университете по адресу. 117869, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан « »_ 1996 г.

Ученый секретарь Спецсовета профессор

А. П. Чадаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ' Р Л Б О Т U

Акт.уальность ген».Аспирация инородных тел является тяжелой Формой патологии детского возраста, может привести к серьезным дыхательным расстройствам вплоть до летального исхода. Больные с инородными телами дыхательных путей составляют одну из наиболее сложных групп, нуждающихся в четкой организации и оказании неотложной помощи. Несмотря на достигнутые успехи в згой области, высокий современный уровень развития, широкую информацию медицинских знаний, техническое оснащение диагностических служб, обеспечение медицинских учреждений эндоскопическим инструментарием, число больных с инородными телами дыхательных путей и их осложнениями о следствие поздней диагностики остается достатачно высоким и не имеет тенденции к снижению.

liait свидетельствуют клинические наблюдения и литературные данные последних лет, инородные тела дыхательных путей стали чаще наблюдаться у новорожденных и грудных детей с частотой аспирации от 5Я5 до 10,/ Щербатов И.II, Чистякова В.Р.-1У70, Евдо-щенко E.A.-197'i, Мигник Л.il. и соавт.-1974, Мостовой С.И. и со-авт.-197'l, Круч шиша ИЛ.-1975,1979, Курил ин И.А, ирьев Л.П. -1977, Динь Гхи Куй- 1976, Исаков U.i>,Орловский С.11.-1977, Захарьина В. И,Кузнецова J1.0 .-I9UI/. Авторами отмечается неубедительность анамнестических сведений и настоятельно рекомендуется проведение тщательного '[шикального и рентгеновского обследования.

Инородные тела в дыхательных путях у детей грудного возраста »

требуют особого внимания из-за тяжести клинического течения, сложности диагностики и раннего развития серьезных осложнений.

Б настоящее время имеется настоятельная необходимость и объективные предпосилки для совершенствования специализированной помощи детям с инородными телами дыхательных путеП. Наибольшее

- ), -

количество диагностических ошибок, сложностей в диагностике, выявлении, удалении инородных тел и лечении связанных с ними осложнений, в проведении анестезии при эндоскопических вмешательствах наблюдается именно у новорожденных и грудных детей. Диагностика у них затруднена в связи с возможностью бессимптомной аспирации инородных тел в отсутствие взрослых, стертостью клинической картины из-за недоразвития защитных механизмов гортаноглотки, трудностью детального осмотра гортани и гортанной части глотки. Немало проблем возникает при определении локализации и оценке распространенности поражений, что имеет решающее значение в выборе тактики лечения.

Отсутствие необходимых условий и возможностей у педиатра и отоларинголога поликлиники, дефекты организации помощи отпм больным на разных этапах ее осуществления приводят к позднему распознаванию заболевания, удлиняется диагностический период, увеличивается риск неадекватного лечения. При локализации инородных тел в дисталышх отделах трахеобронхиального дерева заболевание может длительно протекать бессимгомно, клинически проявляясь лишь при ухудшении состояния в связи с развитием выраженного воспалительного легочного процесса. Семиотика бронхолегочных заболеваний при аспирации инородных тел детьми грудного возраста принципиально отличается от патологии детей старшего возраста и взрослых, имеет ряд существенных последствий для растущего детского организма.

Внедрение достижений эндоскопии, определение ее роли в диагностике, лечении и профилактике ранних осложнений после удаления инородных тел остается актуальной задачей с научной и практической точек зрения и требует дальнейшей разработки. Активное использование в последние годы фиброоптической эндоскопии не всегда оправдано у новорожденных и детей грудного возраста в связи с высокой степенью операционно-анестезиологического риска,

- Э -

склонностью к ларинго- и бронхоспазмам.

Фундаментальных работ по данной проблеме в отечественной литературе нет. Работы по изучению данной патологии у новорожденных и грудных детей единичные и не отражают всех аспектов этой проблемы. Мнения авторов в значительной степени противоречивы. Но все авторы единодушны в рекомендации о необходимости оптимизации лечебно-диагностической специализированной помощи этим болышм.

Необходимость решения перечисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.

Изучение проблемы инородных тел в детском возрасте является приоритетным направлением деятельности кафедры ЛОР-болезней

Российского Государственного медицинского Университета.

Цель исследования. Усовершенствование неотложной помощи детям грудного возраста при аспирации инородных тел.

Задачи исследования.

Обоснование и разработка, оптимальной системы дечебно-диаг-иостической помощи детям грудного возраста при аспграцки инородных тел.

2. Изучение причин и характера диагностических ошибок у детей грудного возраста при данной патологии.

3. Проведение сравнительной оценки методов удаления инородных тел из дыхательных путей в грудном возрасте с определением показаний и противопоказаний к применению различных эндоскопических способов.

'I. Изучение в динамике семиотики поражения бронхелегочной системы при аспирации инородных тел у детей грудного возраста.

5. Изучение отдаленных результатов лечения.

Исследование выполнено по плану научно-исследовательской работы кафедры ЛОР-болезнеЙ РГМУ / номер государственной регистрации теми: (ЭТ930006407 " Заболевания гортани и трахеи у детей пе-

- б -

риода новорожденное™ и первых Т< лет жизни"/ на клинической базе ДКБ ИЗ им.II.Ф.Филатова.

Научная новизна. Научно обоснована и разработана оптимальная структура лечебно-диагностической помощи детям грудного возраста с инородными телами дихателышх путей. С позиций новых технических возможностей на большой клинической материале изучена семиотика изменений бронхолегочной системы в различные сроки после аспирации инородных тел в зависимости от их локализации, характера и длительности пребывания в дихателышх путях. Эндоскопическая диагностика с использованием ^ибробронхоскопии позволила осуществить раннее обнаружение на доклиническом уровне эндоброн-хиальных изменений на уровне фиксации инородного тела, а также провести полноценную динамическую оценку выявленного воспалитель-но-репаративного процесса с определением медикаментозной профилактики бронхостеноза.

Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный анализ результатов лечения детей грудного возраста после извлечения инородных тел из дихателышх путей.

Обоснован дифференцированный подход к применению различных эндоскопических методов при удалении аспирированных инородных тел у новорожденных и грудных детей с учетом высокой степени опе-рационно-анестезиологического риска, определены показания и противопоказания к их использованию в данной возрастной группе.

Практическая ценность работы и реализация результатов исследования. Изученные нами особенности клинической симптоматики инородных тел у детей грудного возраста в зависимости от локализации и длительности их пребывания в дыхательных путях помогут улучшить раннюю диагностику, снизить частоту диагностических и лечебно-тактических ошибок, предотвратить развитие осложнений. Это, в

свою очередь, в совокупности с использованием современных технических средств приведет к повышению эффективности лечения новорожденных и грудных детей с данной патологией.

Б исследовании обоснована необходимость дифференцированного подхода к использованию флбройронхоскопии и определены показания к ее применению в данной возрастной группе с учетом высокой степени опсрационно-анестезиологичоского риска.

Результаты исследования внедрены в практику отделения оториноларингологии детской клинической больницы им.Н.Ф.Филатова. Полученные дашшо используются в обучении студентов, клинических ординаторов и стажеров ЛОР-отделения ДКБ № 13 им.Н.Ф.Филатова, курсантов ФУБ РГМУ и курсантов кафедры детской оториноларингопо-гии Российской медицинской академии последипломного образования.

Объем исследования. Проанализированы архивный материал / 59 больных / и собственные клинические наблюдения / 86 больных / грудных детей с инородными толами дыхательных путей. Проведен анализ жалоб, анамнестических сведений, общеклинических, рентгенологических и эндоскопических методов исследования. Изучены непосредственные и отдаленные / до 1,5 лет / результаты лечения больных после удаления инородных тел. С целью контроля течения воспалительно-репаративного процесса в зоне локализации инородного тела в катамнезе обследовано 22 больных с использованием фиброоптичсской аппаратуры.

Апробация работы. Материалы работы доложены на I Всесоюзной конференции " Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии" в г. Горьком в 1У90г, на заседании детской секции Московского научно-практического общества отоларингологов / 1991г /, на объединенной научной конференции кафедры оториноларингологии, кафедры детской хирургии педиатрического Факультета РГМУ и ЛОР-отделения

- о -

Российской детской клинической больницы / 1993г, 1996г /. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 75 источников / из них 52 - отечественных авторов/. Объем машинописного текста 92 страницы, 2 таблицы, 13 рисунков .

Общие положения, выносимые на защиту.

1. Роль аспирированных инородных тел в развитии бронхолегочной патологии у детей грудного возраста.

2. Сравнительный анализ причин поздней диагностики инородных тел дыхательных путей в грудной возрасте.

3. Обоснование необходимости дифференцированного подхода к применению фиброоптической аппаратуры для удаления инородных тол у новорожденных и грудных детей с учетом высокой степени операци-онно-анестезиологического риска в данной возрастной группе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТ и

Б основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 14*5 новорожденных и грудных детей, находившихся в ЛОР-отделении .11КБ )£ГЗ им.Н.Ф.Филатова с 1970 по 1994г. Всего за указанный период в клинике инородные тела из дыхательных путей удалены у ТТ73 детей, частота аспирации инородных тел детьми грудного возраста составила Т2,3#.

Отмечено возрастание частоты аспирации инородных тел детьми грудного возраста с в Г570г до Т*»,"^ в Т994г. Наиболее час-

то-данная патология наблюдается во втором полугодии жизни / НО,1% / В возрасте до б месяцев инородные тела извлечены из дпхателышх

- У -

путей у Т9,3# больных. Самый маленьким пациенток был мальчик в возрасте 12 дней, аспирировавший заколку, упавшую с волос матери во время кормления ребенка.

Таблица - Частота аспирации инородных тол грудными детьми.

т-г-

! \ чшло детей !__!_

Годы 'Общее !

наблюдения¡число ! Грудного возраста ! боль-!_

1 ! пых ! 1 ! Всего !до 1ме с 1 1-Змес¡3 1 ! -бмес.'б-1 -Змее 9-1?мес

1 1 ( 1970-7974 19Т 1..... 1 Т з ! 1 3 Т2

! 1975-1979! | 1 209 " ! 20-9.65« ! 1 1 - 1 _ | 1 1 р ! 1 6 12

1 1 | Т980-Т90^1 369 ! 1 {'10-10,8$ \ Т 1 3 1' ТО тз ТЗ '

1 г 1 Т98'3-Т9691 Р29 1Г 1 ¡37-16,651 1 ..... - 1 3 \ 1 " \ т? 19

1 \ | Т990-Т99'! | Т7"> |27-Т5,5 | 1 - \ ~ ! тт Тб

! | { Всего { Г173 1 1 2 8 ! то j 4*5 ! 72

Среди обстоятельств попадания инородных тел в дыхательные пути преобладали недостаточный надзор и уход за детьми, плохой подбор игрушек и окружающих ребенка вещей, особенности поведения детей второго полугодия жизни, повышенный интерес к мелким предметам и привычка брать их в рот, отсутствие зубов в первые шесть месяцев и несостоятельность зубочелюстной системы во втором полугодии жизни, отсутствие необходимого самоконтроля и беспокойное поведение во время приема пищи, недостаточное развитие защитных механизмов горганоглотки наряду с высоким расположением гортани.

Характер инородных тел был разнообразным. В подавляющем большинстве случаев имели место органические инородные тела, представляющие наибольшие трудности в плаке диагностики / Я9,7$ /. Неорганические инородные тела удалены у ТО,3$. Особенностью инородных тел у детей грудного возраста являлась множественность

их и распределение го всему бронхиальному дереву / 64, Т/ /, что приводило к значительный трудностям при их извлечении, а главное, способствовало развитию различных бронхолегочных осложнений.

Преобладала локализация инородных тел в бронхах / 74,6^/. Наибольшая тяжесть состояния имела место при локализации крупных инородных тел в гортаноглотке и в гортани и в значительной степени осложнялась сопутствующими травмазичесоми повреждениями, наносимыми родителями при попытках извлечения инородного тела. Из трахеи инородные тела удаленн у болышх.

Подавляющее большинство детей / 90 человек / поступили в первые сутки пссле аспирации инородных тел, из них 43 доставлены в первые 6 час, 47 больных - через 7-?4 час. В более поздние сроки госпитализировано "55 больных: спустя Р. суток - ?0 детей, через 3 суток - Т*5, от до 6 суток - ТО, через 7-ТО суток - 6-, Р. недели - ?. и спустя 1,^-2 ыес.- 2. Позднее поступление детей в стационар является важным обстоятельством в развитии осложнений. При современном состоянии лечебно-диагностической помощи инородные тела дыхательных путей должны выявляться и извлекаться не позднее бчас после их аспирации. Госпитализацию после указанного срока следует считать поздней, так как у грудных детей уже могут развиться различные осложнения.

Б наших наблюдениях позднее поступление в клинику больных имело место в 70,случаев. Основными причинами этого являлись позднее обращение родителей / 49% /, трудности в диагностике /34,4$/, неполноценность обследования при первичном обращении больных / 9,7$ /, в единичных случаях имели значение недостатки в организации неотложной помощи больным, приводящие к диагностическим ошибкам и усложняющие путь больного до установления окончательного диагноза с необоснованным удлинением диагностического периода и увеличением риска неадекватного лечения. Ь некоторых случа-

лх причгна несвоевременности госпитализации зависела от неправильной тактики обследования и ведения больных при их обращении к врачу.

Б случаев позднего поступления детей в стационар отме-

чены ошибки в диагностике инородных тел разного характера. Наиболее частыми причинами диагностических ошибок являлись отсутствие анамнестических данных об аспирации инородных тел в огсутст-вие взрослых, стертая клиническая картина попадания инородного тела в дыхателышо пути из-за несостоятельности защитных механизмов гортаноглотки и гортани у детей данной возрастной группы, идентичность клиникс-рентгенологических проявлений бронхолегоч-ныЯ симптомов при других видах Оронхостеноза. Во всех случаях, когда заболевание легких у ребенка отличается значительной изменчивостью клинической и рентгенологической картины, упорным течением, строгой очаговостью пневмонических изменений и отсутствием эффекта противовоспалительной терапии, необходимо заподозрить аспирацию инородного тела и провести целенаправленное клинико-рентгенологическое обследование ребенка.

Среди сопутствующих заболеваний выявлены тимомегалия у 18 детей, острое респираторно-вирусное заболевание - у 3?, острый средний отит - у 6, экссудативный диатез - у У, ветряная оспа -у 3 больных. Навязчивый кашель при остром респираторном заболевании являлся одним из факторов, способствующих аспирации инородного тела ребенком во время кормления.

Клинические проявления инородных тел дыхательных путей в этой возрастной группе отличаются чрезвычайной изменчивостью, непостоянностью и зависят от характера инородного тела, уровня его локализации, продолжительности пребывания в дыхательных путях, от возраста ребенка, характера сопутствующих заболеваний. Первоначальные симптомы, обусловленные аспирацией инородных тел, срав-

- Г2 -

нительно бистро проходили, и в последующем у детей наблюдалась симптоматика, свойственная другим заболеваниям. Детям грудного возраста свойственна агипичность клинических проявлений и большое их разнообразие от бессимптомного течения до тяжелого состояния. Анатомическая близость гипофарингса и входа в пищевод способствует присоединению клинических симптомов, свойственных инородным телам пищевода и может способствовать сопутствующим воспалительным периэзофагальним изменениям.

В последнее время, благодаря совершенствованию неотложной помощи детям с инородными телами дыхателышх путей, в связи с обновлением технического оснащения, совершенствованием анестезиологической службы, изменился характер бронхолегочных осложнений, значительно снизился процент бронхолегочных осложнений, однако он остается еще достаточно высоким. В наших наблюдениях частота . различных бронхолегочных осложнений в связи с аспирацией инородных тел составила 30,352. Трахеобронхит имел место в 60,3$ случаев, ателектаз - в очаговая пневмония - у 21,больных / преи-

мущественно спустя 3-4 дня после аспирации инородного тела. У ТЯ детей с пневмонией и ателектазом одновременно отмечены явления подскладочного ларингита с клиникой стеноза гортани Т степени у *> больных, ТТ степени - у *5 и ТТТ степени - у 3. Также у 2 детей из этой группы имел место травматический ларингит и у 4 больных установлена травма зева и гортаноглотки после аспирации крупных острых инородных тел и предпринятых родителями попыток удаления инородных тел пальцами.

Наибольшая частота бронхолегочных осложнений отмечена у детей первого полугодия хизни - 79^,в возрасте с б до 9 мес осложнения развились у "¡3,3% больных и в возрасте 9-Т?мес - у 30,9^. Отчетливо прослеживается тенденция к постепенному снижению осложнений

- тз -

в разные периоды наблюдения с 00# в 1970г до 32,4$ в 1994г. Сравнительное увеличение количества больных с трахеобронхитом в последние годы обусловлено выявлением с помощью фиброэндоскопии локальных форм эндобронхита на доклиническом уровне, при полном отсутствии других объективных данных. Ранее такие осложнения не выявлялись. Характер осложнений и симптоматика заболевания определялись характером и локализацией инородного тела, его отношением к просвету бронха, давностью нахождения в бронхе, особенностью возникшего осложнения. По сравнению с другими возрастными группами осложнения инородных тел дыхательных путей у детей грудного возраста развиваются раньше и носят особенно тяжелый характер. Своевременное определение при фиброэндоскопии локальных воспалительных изменений на уровне локализации инородного тела позволяет проводить целенаправленную терапию с целью профилактики последующих осложнений. Эндобронхит установлен у 20 детей, в том числе у Т2 - локальный. Катаральный эндобронхит имел место у Т.1 больных, гнойный - у 9. Б 2 случаях выявлены и удалены грануляции из ' устьев бронхов базальных сегментов и в одном случае обнаружен эрозивно-гнойный эндобронхит с умеренной гиповентиляцией базальных сегментов. Все эти изменения установлены на доклиническом уровне при отсутствии сопутствующих клинических проявлений.

Б патогенезе воспалительных заболеваний верхних дыхателышх путей и легких имели значение многие моменты, связанные с аспирацией инородного тела, пребыванием его в дыхателышх путях, а также с удалением его и течением послеоперационного периода. Наиболее часто серьезные осложнения возникали после аспирации органических инородных тел. Являясь неконтрастными, они трудно диагностируются и поэтому з ряде случаев длительно находятся в бронхах. При этом они набухают, увеличиваются в размере, подвергаются разложению, при удалении крошатся. В последующем аспирация отдельных

- ТА -

частиц в бронхи мелкого калибра вызывала образование множественных ателектатических очагов с развитием пневмонии. При удалении их в бронхах иногда оставались частицы инородного тела, которые служили источникон длительно продолжающегося заболевания легких. Слизистая оболочка верхних дыхательных путей в грудном возрасте очень чувствительна к белку из органических веществ, что способствует быстрому развитию воспалительных изменений. Баллотирующие инородные тела, мигрируя из одного бронха в другой, часто поражали несколько сегментов и способствовали быстрому развитию рассеянной формы грахеобронхита. Чем меньше был возраст детей, тем скорее возникали явления бронхостеноза. в связи с узостью просвета бронхов и особенностями строения слизистой оболочки.

Длительное пребывание инородного тела в бронхе / свыше ?~3 недель / вызывало явления деформирующего бронхита с прекращением дренажа бронха и развитием стенозирующего процесса на уровне локализации инородного тела с реактивным отеком, ростом грануляций, формированием гранулемы в дистальном отделе бронха. Особенностью течения пневмонии после аспирации инородных тел детьми грудного возраста является ограниченный, односторонний, очаговый характер ее, хотя известно, что пневмония у них из-за недостаточной диффе-рснцированности и несоввушенства развития бронхолегочной системы наряду со слабостью защитных механизмов имеет тенденцию к генера^ лизации процесса с развитием его на противоположной стороне'. Даже при длительном пребывании в бронхе инородного тела долгое время преобладает очаговый характер пневмонии соответственно''локализации инородного тела.

Анализ полученных данных позволяет сделать заключение о необходимости дифференцированного подхода к выбору метода удаления аспирированных инородных тел у детей грудного возраста. Все больные оперированы по экстренным показаниям с последующим проведе-

- Т5 -

нием комплексной противовоспалительной и метеной терапии.

Ригидная эндоскопия сохраняет в настоящее время ведущую роль при первичном поиске и удалении инородных тел из дыхательных путей у детей грудного возраста с учетом высокой степени операцион-но-апесгсзиологического риска, склонности детей рашгего возраста к ларинго- и броихоспазыаы с развитием тяжелой асфиксии. Использований ригидного эндоскопа дает широкий обзор наружного кольца гортани, голосовой щели и подскладочного отдела, обеспечивает возможность безопасного захвата и выведения инородного тела при сохранении визуального контроля, без риска развития осложнений. При оказании неотложной помощи грудным детям с данной патологией целесообразно использование системы Фриделя.

Мы считаем необоснованным чрезмерное увлечение методом фибро-эндоскопии при инородных телах дыхательных путей в данной возрастной группе. Неоправдан первичный поиск инородного тела по всему грахеобронхиальному дереву фиброскопом. Фибробронхоскопия должна использоваться целенаправленно после точного определения уровня локализации инородного тела и сопутствующих воспалительных изменений» Если при ригидной бронхоскопии возникли сложности извлечения инородного тела, то после предварительной интенсивной оксигенации легких уже целенаправленно при минимальной продолжи -тельности процедуры проводится фиброэндоскопия для удаления инородного тела, локализация и характер которого четко установлены. Фиброэггдоскопию трахеобронхсталыгого дерева у детей грудного возраста, желательно проводить в сочетании с жесткой эндоскопией для предотвращения гипоксических осложнений.

Применение фнбробронхоскопии при инородных телах дыхательных путей у детей грудного возраста показано при выраженных инфильт-рагивно-грануляционных изменениях в области фиксации инородного тела, при мелких множественных инородных телах в дистальных отделах трахеобронхиального дерева, при вколоченных в просвет брон-

ха крупных инородных гелах, для проведения контрольной и санирующей эндоскопии после извлечения инородного тела.

Б наших наблюдениях из 14") детей грудного возраста- необходимость извлечения инородного тела методом фибробронхоскопии возникла лишь у II детей с локализацией инородных тел в дисталышх отделах сегментарных бронхов, недоступных для удаления при эндоскопии жестким инструментарием. У подавляющего большинства больных инородные тела удалены при ригидной эндоскопии. Осложнений при удалении инородных тел не было.

Не рекомендуется использование ыиорелаксантов при бронхоскопии у больных с баллотирующими инородными толами и при аспирации множественных мелких инородных тел, т.к. последующая форсированная гипервентиляция легких способствует перемещению фрагментов инородных тел в более глубокие отделы бронхов, пткуда их извлечь бывает чрезвычайно сложно, а иногда они становятся недоступными для удаления, способствуя развитию рецидивирующей пневмонии и деформирующего бронхита. Показания к трахеотомии при асиирирован-ных инородных телах в настоящее время значительно изменились, так как методом фибробронхоскопии стало возможным удаление глубоко расположенных и вколоченных инородных тел, а использование пролонгированной эндотрахеальной интубации термопластическими интубационными трубками позволяет избежать трахеотомии при травматических подскладочных ларингитах.

С учетом высокой информативности в оценке течения воспалитель-но-репаративного процесса в зоне локализации инородных тел и высокой эффективности в диагностике ранних осложнений значение фибробронхоскопии возрастает в плане проведения динамического контроля и активного дренажа трахеобронхиального дерева после извлечения инородного тела. Тщательный осмотр слизистой оболочки под оптическим дисгальныы телескопом позволяет точно опреде-

лить стадию и форму воспалительного процесса. Б наших наблюдениях у 3 детей выявлен диффузный гнойный эндобронхит с эрозивными изменениями слизистой и грануляционными разрастаниями на уровне локализации инородного тела, у б - локальный гнойный эндобронхит, и у ТО детей установлена катарально-инфильтративная форма раневого процесса соответственно локализации инородного тела. Все эти изменения утсановлены при отсутствии соответствующих клинических проявлений. При выявлении эндобронхита эндоскопия заканчивалась лаважем бронхов растворами антибиотиков, ферментов и бронхолити-ков,, локальным воздействием на инфильтративно-грануляционный процесс, при показаниях осуществлялась местная гемостатическая терапия. Необходимости бужирования просвета бронхов в наших наблюдениях не было. Сопоставление этих данных с клиническими проявлениями позволяло определить основные визуальные критерии оценки течения воспалительно-репаративного процесса в зоне локализации инородного тела. В развитии ранних внутрипросветных трахеоброн-хиальных осложнений большая роль отводится характеру инородного тела, степени и длительности обгурации просвета бронхов; имеет определенное значение травмирование слизистой оболочки при захвате и извлечении инородного тзла, особенно если оно представляло при этом значительные трудности.

а результате проведенного лечения все дети выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.

В катамнезе проведено обследование 22 больных в разные сроки от 6 мес до Т,"5 лет с учетом вида удаленных инородных тел, ос® -бенио множественных органических, представляющих определенные сложности для удаления и вызвавших различные бронхолегочные осложнения. Из них фиброэндоскопическое обследование в стационаре проведено Т2 детям для контроля ондобронхиального воспалительно-ропаратиьного процесса. Показаниями для контрольного фиброопти-

- 1В -

ческого обследования являлись продолжающиеся после выписки из стационара бронхолегочные заболевания, а также выявление признаков бронхостеноза при клинико-рентгенологическом обследовании. При ка-тамнестическом. обследовании широко использовали фиброскопию для более детальной оценки состояния грахеобронхиального дерева. Использовали фиброскопы меньшего диаметра фирмы " Олимпус" модели ВГЬЗР' и ВГЗС4, позволяющие эффективно обследовать дотей грудного возраста» У всех больных эндоскопически отмечено уменьшение интенсивности воспалительных изменений слизистой оболочки, уменьшение количества и изменение характера секрета при локализации процесса, в пределах долевого и сегментарного бронха, У большинства больных имелись незначительно выраженные локальные воспалительные изменения / 9 детей /«, Гнойный диффузный ондоброихиг диагностирован у И детей, Фибробронхоскопии у этих детей проводили от ?. до Ч раз до нормализации или стабилизации эндоскопической картины. Лечебные мероприятия включали удаление патологического секрета, лаваж бронхов. Осложнений при проведении фибробронхоскопии не было.

Удаление инородного тела несомненно значительно улучшало течение воспалительного процесса, а в подавляющем большинстве случаев приводило к выздоровлению больных. Однако удаление инородного тела неадекватно полному выздоровлению. Явления нарушения бронхиальной проходимости не всегда исчезают после удаления инородного тела. Остаются факторы, способствующие сохранению и прогроссиро-

ванию локального воспалительного процесса. Результаты наших на/

блюдений свидетельствуют о необходимости эндоскопического обследования пациенюв с. затяжным и рецидивирующим течением бронхоле-гочного процесса после извлечения осложненных инородных тел из дыхательных путей в течение первого года после выписки из стационара.

11 и в о 1 и

Т. Отмечено возрастание частоты аспирации инородных тел детьми грудного возраста до Наиболее часто данная патология

наблюдается во второй полугодии жизни / 80,7$ больных/.

Р. Для детей грудного возраста характерно преобладание множественных инородных тел, преимущественно растительного происхождения и локализация инородных тел в бронхах.

3. Основными причинами поздней госпитализации больных являются позднее обращение родителей /Ц-% /, трудности диагностики

/ / , в единичных случаях имеют значение недостатки в

организации неотложной помощи больным, приводящие к удлинению диагностического периода.

4. Изменение характера бронхолегочних осложнений аспирированных инородных тел у детей грудного возраста заключается в преобладании локальных форм эндобронхига с наиболее выраженной воспалительной реакцией на уровне локализации инородного тела, выявление которых па доклиническом этана возможно при фибробронхоскопии. Развитие ателектаза в наших наблюдениях имело место у 1% больных, пневмонии - у ?Т,9%,

">. Еронхолегочные осложнения в данной возрастной группе больных развиваются бурно, особенно при аспирации органических инородных тел, характеризуются множественностью патологического процесса, значительной изменчивостью клинической и рентгенологической картины, упорным течением и строгой очаговостью воспалительных изменений.

Рйгидная бронхоскопия сохраняет в настоящее время ведущую роль при удалении инородных тел из дыхательных путей у детей грудного возраста.

7. Проведение фибробронхоскопии при аспирированных инородных телах у детей грудного возраста показано при выраженных инфиль-

храхивно-грануляционных изменениях в области фиксации инородного тела, при мелких множественных инородных телах в дисталь-ных отделах трахеобронхиального дерева, при вколоченных в просвет бронха крупных инородных телах, для проведения контрольной и санирующей эндоскопии после извлечения инородного тела, 8. Необходим дифференцированный подход к использованию фиброброи-хоскопии при инородных телах дыхательных путей у детей грудного возраста. Неоправдан первичный поиск инородных тел у них фиброскопом с учетом высокой степени операционно-анестезиологического риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При нахождении инородных тел в дыхательных путях у детей первого года, жизни более 2 суток необходим тщательный фиброоптичес-кий контроль состояния слизистой оболочки на уровне фиксации инор-родного тала для своевременного выявления воспалительного процесса и проведения соответствующей санирующей терапии с целью предотвращения формирования деформирующего бронхита.

Методом выбора для удаления аспирированных инородных тел у детей грудного возраста является ригидная бронхоскопия и прямая ларингоскопия под наркозом с учетом наклонности детей данной возрас: ной группы к ларинго- и бронхоспазмам, а также высокой степени операциоино-анестсзиологического риска для предотвращения развития гипоксических осложнений. /

Необходим дифференцированный подход к использованию фиброопти-ческой аппаратуры у детей грудного возраста, аспирировавших инородные тела. Неоправдан первичный поиск инородных тел фиброскопом Фибробронхоскопия должна проводиться целенаправленно после точ-

пого определения при ригидной эндоскопии локализации инородного гсда и сопутствующих бронхиальных изменений.

Проведения фибробронхоснопик показано при выраженных икфилътра-тнвио-грануляцкснних изменениях в области фиксации инородного тела, при мелких множественных инородных телах в дистальных отделах

трахеобронхиального дерева, при вколоченных в просвет бронха крупных инородных телах, для проведения контрольной и санирующей ондоскопии после извлечения инородного тела.

После удаления инородных тел из дыхательных путей рекомендуется амбулаторное наблюдение грудных детей в течение года, а при выявлении признаков броихосгеноза - стационарное обследование и лечение с использованием фиброоптической аппаратуры.

НАУ'ПШЕ РАЙОН!, ОПУБЛИКОЬ АНШЕ ПО 1ЕЖ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показания к фиброэндоскопии при инородных телах дыхательных путей и пищевода в детском возрасте, Труди I Всесоюзной конференции " Актуальные вопросы ондоскопии в'педиатрии", Т990, ГУ, г.Горький, с. 36-38 / Соврестно с Б,Р.Чистяковой/

2. Инородные тела дыхательных путей у детей грудного возраста, Труды Российского государственного медицинского Университета, Сборник, посвященный ^-летию факультета усовершенствования врачей, Т99Ч, с. 29-3Т

3. Особенности клиники и диагностики инородных тел дыхательных путей у детей грудного возраста, журнал " Медицинская помощь", Т996, К 2, с. 22-26: