Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Фибробронхоскопия в комплексной дпфференциальной диагностике и лечении длительно существующих инородных тел бронхов

■

На правах рукописи

СОЛНЦЕВА

Юлия Юрьевна

Фибробронхоскогшя в комплексной дифференциальной диагностике и лечении длительно существующих инородных тел бронхов

14,00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре эндоскопии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение

доктор медицинских наук профессор Л.Н. Иншаков

- доктор медицинских наук профессор B.C. Баринов

- доктор медицинских наук профессор В.А. Герасим

Военно-медицинская академия

Зашита состоится ^eiC&^/Jf 1997 года в /2

часов на заседании диссертацибЙного Севста Д.074.16.02 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (19301 ¿Санкт-Петербург, ул. Салтыкова - Щедрина,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Спб МАЛО. Автореферат разослан " " /»*-*) ^S^^P 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

с.н.с. А.И. Тюкавин

ВВЕДЕНИЕ

Инородные тела были самым частым показанием к бронхоскопии на начальном этапе развития этого метода(Джексон, Брюннингс, В.И. Воячек, А.С.Деленс, В.К.Трутнев и др..1952). И до сих пор диагностика и удаление аспирированных инородных тел составляет значительную часть бронхоскопических вмешательств - от 3,6% (Бориско А.С.,1984) до 10% (Исламбеков Э. С. ,1990).

Роль бронхоскопии при инородных телах трахеи и бронхов сводится к трем аспектам: диагностике, извлечению ИТ и лечению вторичных изменений, возникших после длительного пребывания инородного тела в бронхе.Бронхофиброскопическая диагностика инородных тел, как правило, не представляет особых трудностей. Она считается обязательной во всех случаях упорного и (или) рецидивирующего кашля, независимо от возраста больного ^гайПгщ. 1976).

Значительные трудности встречаются при бронхоскопической диагностике "давно аспирированных"("маскированных","длительно существующих") инородных тел. которые в сочетании с грануляциями и бронхостенозом (Елова М.Я.. 1970: Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1974, Герасин В.А.,1981, Тайбого-ровС.Е..ФейгинТ.А.,1984, Нечаев В.И.,1987, Иоффе Л.Ц.,1991) могут симулировать опухолевые образования (Тарасов А.С..Клячкин Л.М. и соавторы, 1990) или специфические процессы в легких(Агаев Ф.Ф. и соавторы, 1990). В современных отечественных и зарубежных литературных источниках приводятся сведения многочисленных авторов (Абрамия 0.А.,1976, Лукомский Г. И., Овчинников А.А., 1980: Синев Ю.В., Гавриленко Я.В.. Васильев В.С., Киселев Ю.В., 1980: Малюков А.Е., 1987; Сурапбаев К.М.,1992) о том, что с целью дифференциальной диагностики рака бронхов с другими заболеваниями могут использоваться методы хромобронхоскопии, цитологического и гистологического исследования наряду с визуальной оценкой патологического образования. Однако, по данным этих же авторов результаты исследований пока не привели к достаточно надежным дифференциально-диагностическим критериям между "маскированным" инородным телом и заболеваниями легких, проявляющимися бронхиальной обструкцией.

Несвоевременное удаление инородных тел из дыхательных путей ведет к развитию гнойного трахеобронхита, пневмонии, абсцедированию, плевриту и другим изменениям, которые значительно отягощают состояние больных и могут явиться причиной летального исхода(Ворохов А.И.,1995).

В литературе имеются весьма противоречивые данные, касающиеся роли и возможностей бронхоскопии в диагностике инородных тел бронхов и вызываемых ими осложнений, а также раз-

работке методов их лечения , что и обуславливает необходимость изучения проблемы длительно существующих инородных тел бронхов (С.R.Barret и соавт., 1974; S. Cunarian, F.N.Marici, 1977; Sh.Ikeda, 1974; Пугачев B.C., 1977; Исаков Ю.Ф., Орловский С.П., 1979, Иоффе Л.Ц., 1991).

Изучение данной проблемы в гражданских и военных лечебных учреждениях приобретает наибольшую значимость вследствие сохраняющейся высокой степени заболеваемостью бронхолегочной системы у лиц молодого и среднего возраста, возможностью развития хронических необратимых изменений в легких, приводящих в отдельных случаях к летальному исходу.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить роль и возможности бронхофиброскопии в выявлении и дифференциальной диагностике длительно существующих инородных тел бронхов. Разработать рациональные схемы диагностики и лечения больных с данной патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинические проявления длительно существующих инородных тел бронхов, зависимость рентгенологических данных от характера (органические или неорганические), локализации инородных тел и сопутствующих воспалительных и рубцовых изменений в бронхах.

2. Выявить наиболее характерные эндоскопические признаки патологических изменений слизистой оболочки и стенок бронхов при длительно существующих инородных телгх бронхов в зависимости от их характера, размеров, длительности пребывания и локализации.

3. Определить роль хромобронхоскопии в эндоскопической и морфологической оценке сопутствующих патологических изменений при длительно существующих инородных телах бронхов и в дифференциальной диагностике с воспалительными и опухолевыми заболеваниями бронхов.

4. Определить рациональную тактику диагностики и лечения длительно существующих инородных тел бронхов на основании отбора наиболее значимых критериев клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований, а также данных цитологического, гистологического и бактериологического исследований бипсийного материала.

5. Разработать показания и противопоказания к эндоскопическому удалению длительно существующих инородных тел бронхов в зависимости от локализации, размеров, сроков пребывания в бронхах и характера сопутствующих местных патологических изменений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1.. Выработаны надежные критерии диагностики длительно существующих инородных тел бронхов.

2. Впервые показано значение хромобронхоскопии в дифференциальной диагностике длительно существующих инородных тел бронхов и сопутствующих им осложнений с другими заболеваниями бронхов.

3. Определены показания и противопоказания к эндоскопическому удалению инородных тел бронхов в зависимости от локализации, размеров, длительности пребывания в бронхах и характера сопутствующих местных патологических изменений.

4. Предложена рациональная тактика диагностики и лечения больных с длительно существующими инородными телами бронхов.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: в результате проведенных исследований определены дифференциально-диагностические критерии длительно существующих инородных тел бронхов, отличающие их от опухолей,туберкулеза бронхов и неспецифических воспалительных заболеваний легких, и разработана тактика лечения больных с длительно существующими инородными телами бронхов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную практику 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, Клинического центра передовых медицинских технологий, а также используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАДИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на эндоскопической секции Хирургического общества им.Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург. 1992 г.), Республиканской научнопрактичес-кой конференции "Актуальные проблемы амбулаторной хирургии" (Санкт-Петербург. 1992 г.), XX Окружной научно-практической конференции врачей ордена Ленина ЛенВО (Санкт-Петербург, 1993 г.), 4 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, внедрено 1 рационализаторское предложение (К 1322 от 04.04.97), оформлено 2 акта внедрения.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Диагностика длительно существующих инородных тел

бронхов основана на изучении и сопоставлении результатов рентгенологического исследования, фибробронхоскопии, хромоб-ронхоскопии, гистологического исследования биопсийного материала.

2. Использование методики хромобронхоскопии при длительно существующих инородных телах бронхов повышает диагностическую информативность фибробронхоскопии.

3. Ле бная тактика при длительно существующих инородных телах бронхов зависит как от локализации и размеров инородного тела, так и от характера, степени выраженности местных перифокальных воспалительных изменений в бронхах и легких.

4. Эндоскопическое удаление длительно существующих инородных тел бронхов противопоказано при развитии необратимых гнойно-деструктивных изменений в легких ниже зоны фиксации инородного тела в бронхе.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на /52 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований с дифференциально-диагностическими выкладками и обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 176 литературных источников (из них 107 отечественных и 69 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 14 таблицами, 2 схемами,рисунками. Имеются 2 выписки из клинических историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Основу работы составили сведения о 88 больных (74 мужчинах и 14 женщинах) в возрасте от 18 до 92 лет с клини-ко-рентгенологическими проявлениями бронхо-обструктивного синдрома, лечившихся в различных лечебных учреждениях Санкт -Петербурга. Все они были разделены по группам: с длительно существующими инородными телами бронхов (ДСИТБ) - 39 (I группа); с туберкулезом бронхов (ТБСБ) - 12 (II группа); с опухолями бронхов (ОБ) - 31 (III группа); с неспецифическими воспалительными заболеваниями легких (НВЗЛ) - 6 (IV группа).

Распределение больных по полу, возрасту и группам представлено в табл. 1.

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ, ВОЗРАСТУ И ГРУППАМ

Г Диагноз Мужчины В Женщины В Итого в том числе в %

р У п п ы 1 2 3 4 е г 0 1 2 3 4 е г 0

I Длительно существуйте инородные тела бронхов Туберкулез бронхов 20 5 1 6 32 — 4 1 2 7 39 44.32%

II — 3 4 1 8 — 1 3 — 4 12 13,64%

III Опухоли бронхов — 6 16 6 28 — 1 1 1 3 31 35, 22%

IV Неспецифические воспалительные заболевания легких 5 1 -- -- 6 — -- -- -- — 6 6,82%

Итого в т. ч в %% 25 15 21 13 — 6 5 3 88

74 - 84,09% 14 - 15.91% 100%

Возрастные группы: 1 - до 30 лет

2 - от 31 года до 50 лет

3 - от 51 года до 70 лет

4 - старше 71 года

Эндоскопические исследования бронхов (диагностические и лечебные) производились в эндоскопических отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя имени З.П. Соловьева, Клинического центра передовых медицинских технологий и на кафедре эндоскопии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

За период с 1980 по 1995 годы первично обследован 8641 больной. Инородные тела обнаружены у 272 (3,14%) больных, в том числе длительно существующие - у 39 человек, что составило 0,45% от числа первично обследованных и 14,34% от числа больных с выявленными инородными телами.

Распределение обнаруженных длительно существующих инородных тел бронхов по локализации в бронхах, природе и размерам представлено в таблице 2.

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ БРОНХОВ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ, ПРИРОДЕ И РАЗМЕРАМ У БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ.

Локализация Кол-во ДСИТБ Природа ИТ Размеры в мм ИТОГО

Орг. Неорг до 5 5-10 10-20 >20

С П Р А ГБ ВДБ МБ СДБ НДБ сегм. бр. 6 1 6 2 9 3 5 1 3 1 7 2 1 3 1 2 1 1 3 2 1 6 3 1 4 3 3 6 1 6 2 9 3

А ИТОГО % 27 69,2 19 48,7 8 20,5 4 9 11 3 27

С Л Е В А ГБ ВДВ НДБ сегм. бр. 4 1 5 2 2 1 4 2 2 1 1 1 4 1 3 1 1 4 1 5 2

ИТОГО % 12 30,8 9 23,0 3 7,8 1 6 4 1 12

ВСЕГО % 39 100 28 71,7 И 28,3 5 15 15 4 39

ДСИТБ локализовались в правом бронхиальном дереве у 27 больных (69,2%), в левом - у 12 больных (30,8%). Органическое происхождение имели 28 инородных тел (71,7%), неорганическую природу - 11 (28,3%). Большинство инородных тел (30. что составляет 76,9%) имели размеры от 5 до 20 мм, 5 - были размером менее 5 мм,4 - более 20 мм.

Всем 88 больным анализируемых групп проведено общеклиническое обследование, комплексное рентгенологическое исследование легких , эндоскопическое исследование, дополненное в ряде случаев (у 32 больных) хромобронхоскопией с метиленовым синим. В процессе эндоскопического исследования бронхов производился забор материала для бактериологического, цитологического и гистологического исследований. Выполнялись эндофо-тограммы.

Метод хромобронхоскопии применялся нами у 32 больных всех исследуемых групп. Множественная биопсия тканевого ме-тариала производилась в зоне окрашивания патологического очага и вне его, но в пределах окрашенных тканей. В случаях отсутствия окрашивания слизистой оболочки бронхов биопсия

производилась только в пределах визуально определяющегося патологического очага.

Эндоскопическое удаление длительно существующих инородных тел бронхов произведено у 31 больного ( 29 - при фиброб-ронхоскопии, 2 - при жесткой поднаркозной бронхоскопии). Оперативное лечение проведено 8 больным с ДСИТБ. Всем больным. подвергшимся эндоскопическому удалению ДСИТБ, проводились повторные ( от 2 до 6 раз) санационные фибробронхоско-пии на фоне антибактериальной терапии в связи с имевшими место инфекционно-гнойными осложнениями, обусловленными длительным пребыванием инородных тел в бронхах.

Эндоскопические исследования бронхов проводились с помощью фибробронхоскопов фирмы "Olympus" типа BF B3R, 1Т10, 1Т20, 1Т30 и жесткого дыхательного бронхоскопа фирмы "Carl Storz". Во время всех эндоскопических исследований проводилась множественная биопсия (от 3 до 5 биоптатов) из очага поражения и окружающих тканей. Для цитологического исследования использовались как мазки-отпечатки биоптатов, так и материал, полученный при браш-биопсии. Промывные воды бронхов направлялись на бактериологическое и цитологическое исследования.

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере IBM PC/AT и ЭВМ ЕС-1022 с использованием fпакетов прикладных статистических программ "SuperCalc 4", "statgraphics Statistikal Graphics System" и BMDP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Абсолютное большинство больных исследуемых групп (84 из 88, что составляет 95,4%) считали, что начало заболевания было острым и связывали его с переохлаждением организма. Данных анамнеза, указывающих на аспирацию инородного тела, не получено ни у одного больного.

Все 88 больных проявляли наличие того или иного симпто-мокомплекса заболевания бронхов и легких (данные приведены в табл. 3).

Статистически достоверно коррелирующими клиническими -проявлениями при ДСИТБ явились кашель (г = 0,661), отделение слизисто-гнойной мокроты (г = 0,658), боли в грудной клетке (г = 0.606). лихорадка (г = 0,606).

Таблица 3.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ БРОНХОВ, ТУБЕРКУЛЕЗА, ОПУХОЛЕЙ БРОНХОВ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ.

Клинические проявления Основные заболевания Всего "+" в т.ч в %

ДСИТБ г ТБСБ ОБ НВЗЛ

- кашель + 37* 0,661 11 27 5 80

- 2 1 4 1 90,91

- отделение слизис -+ 36* 0,658 2 14 5 57

то-гнойной мокроты- 3 10 17 1 64,77

- одышка + 27 0,494 5 21 4 57

- 12 7 10 2 64,77

- кровохарканье + 24 0,486 7 16 3 50

- 15 5 15 3 56,82

- боли в грудной + 31* 0, 606 10 16 4 61

клетке - 8 2 15 2 69,32

- лихорадка + 31* 0,606 10 12 5 58

- 8 2 19 1 65,91

- обще-резорбтив- + 18 0,322 8 21 3 50

ные проявления — 21 4 10 3 56.82

Примечание: г - коэффициент корреляции;

* - значимая прямая корреляционная зависимость.

Всем 88 больным с признаками бронхиальной обструкции проведено даухпроекционное рентгенологическое исследование легких.Полипозиционная рентгенография выполнена 84 пациентам, томография - 30, бронхография - 10 больным. При первичном рентгенологическом обследовании выявлены 4 высококонтрастных инородных тела бронхов и 1 бронхолит на фоне следующих рентгенологических признаков заболевания легких (данные приведены в табл.4).

Метод томографии применен у 30 больных с рентгенологическим синдромом долевого или сегментарного затенения и синдромом средней доли. У 13 пациентов предположительным заключением были опухоли крупных бронхов (7 больных с ДСИТБ. 5 - с ОБ, 1-е НВЗЛ).

Метод бронхографии использован у 10 больных с рентгенологическим синдромом изменения легочного рисунка и расширением тени средостения. В результате на бронхограммах у 2 больных (1-е ДСИТБ, 1-е НВЗЛ) выявлены признаки расширения

бронхов смешанного типа; у 6 больных (1-е ДСИТБ, 3-е ТВСБ, 2-е ОБ) - признаки сближения бронхов 1 доли; у 2 больных (1-е ДСИТБ, 1 - с ОБ) - дефекты наполнения с изъеденными контурами в стенке главных бронхов.

Таблица 4.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. ВЫЯВЛЕННЫЕ У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМИ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ БРОНХОВ, ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ОПУХОЛЯМИ БРОНХОВ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ.

Абсол. Основные заболевания

Оаилоил пллина лт/ио число

генгенолшические 7ч

синдромы больных ДСИТБ ТБСБ 0 Б НВЗЛ

Долевые,сегмент, затем- 28 31,82 14*« 3* 9 2

нения (ателектазы)

Синдром средней доли 6 6,81 3* - 3 -

Инфильтративные тени 24 27,27 11 2 9 2

Изменения легоч. рисунка 10 11,36 3 3 3 1

расшир.тени средостения 3.41 2*

Экссудативныи" плеврит 3 - 1 -

Тонкостенные полости 8 9,09 3 2 2 1

Рентгенологич. проявле- 9 10,24 3 2 4 -

ния отсутствуют

Всего 88 100.0 39 12 31 6

Примечание: * отмечены выявленные рентгенологически инородные тела.

Таким образом, ни один из методов рентгенологического обследования больных с бронхообструктивным синдромом не дает дифференциально-диагностических признаков, а скорее имеют ориентировочное значение.

Всем 88 больным с бронхообструктивным синдромом была проведена диагностическая бронхофиброскопия с биопсией слизистой оболочки бронхов и патологических очагов, выявленных при исследовании. Эндоскопически в бронхах определялись следующие визуальные изменения: ► различные формы эндобронхита у 20 больных, рубцовая деформация крупных бронхов - у 19 , рубцовый стеноз бронхов - у 21, гранулема - у 28 больных.

В ряде случаев при выполнении инструментальной "пальпации" грануляций удалось определить наличие в них твердых предметов (12 инородных тел и 1 бронхолит).

На основании только визуального осмотра патологических изменений бронхов судить об их природе практически невозможно (распределение больных в группах примерно равномерно). Однако, для ДСИТБ более характерен гранулирующий эндоброттг. также как и для рака бронха, тогда как при ТБСБ и НВЗЛ чаще встречаются катаральный эндобронхит и рубцовая деформация

бронхов.

Анализ характера изменений слизистой оболочки бронхов у больных с ДСИТБ в зависимости от природа инородных тел в различных возрастных группах представлен в табл. 5.

Таблица 5.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПОВ ЭНДОБРОНХИТА У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМИ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ БРОНХОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИРОДЫ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ И ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ.

ТИПЫ ЭНДОБРОНХИТА Возрастные группы И т 0 г 0

Органические И Т В С Е Г 0 Неорганические И Т В С Е Г 0

1 2 3 4 1 2 3 4

Катаральный эндо-бронхит Рубцовая деформация крупных бронхов Рубцовым стеноз крупных бронхов Гранулирующий эндо-бронхит (гранулёма) 2 4 3 6 1 2 1 2 2 4 1 7 7 4 10 2 1* 2** 2 1* - 1 1 1 3 3 3 2 10 10 7 12

Итого 15 6 2 5 28 5 3 - 3 И 39

Примечание: * отмечены высококонтрастные инородные тела, выявленные при рентгенографии.

Инородные тела,длительно находясь в бронхах, независимо от природы, у всех больных старшей возрастной группы (8 человек) вызывали умеренные воспалительные изменения, что вероятнее всего связано с понижением репаративных восстановительных процессов в организме в целом.

У 25 человек (из 29), относящихся к первым двум возрастным группам (возраст от 18 до 50 лет), длительное пребывание инородных тел различной природы в бронхах сопровождав лось выраженными изменениями не только слизистой оболочки, но и всей стенки бронха.

Анализ характера изменений слизистой оболочки бронхов у больных с ДСИТБ в зависимости от природы и длительности пребывания инородного тела в бронхах приведен в табл.6.

Таблица 6.

ЗАВИСИМОСТЬ ТИПА ЭНДОБРОНХИТА ОТ ПРИРОДЫ ИНОРОДНОГО ТЕЛА И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРЕБЫВАНИЯ В БРОНХАХ.

Длительность пребывания в бронхах

ТИПЫ Органические в Неорганические в И

И Т с И Т с '1'

ЭНДОБРОНХИТА ДО ДО ДО до Г до до до ДО Г г

6м 1 г 2 Л 3 л >3 0 6 м 1 г 2 л 3 л >3 0 0

Катаральный 1 1 3 4 - 7 1 1 1 — - 3 10

эндобронхит

Рубцовая деформ 4 2 1 - - 7 - 1 1 1 - 3 10

крупных бронхов

Рубцовый стеноз 1 2 - - 1 4 - - 1 1 1 3 7

крупных бронхов

Гранулир.эндобр 6* г 1 1 - 10 - 1 - 1 - 2 12

(гранулёма)

Итого 12 7 5 3 1 28 1 3 3 3 1 11 39

Примечание: м - месяц; г - год; л - кол-во лет. * - г = 0,611

Данные таблицы свидетельствуют о том, что длительно существующие инородные тела бронхов органической природы в большинстве случаев (19 из 28, что составляет 67,9%) проявились клинически в течение срока от 6 месяцев до 1 года, в то время, как инородные тела бронхов неорганической природы проявились в основном (9 из 11 - 81,9%) в более поздние сроки - от 1 года до 3 лет.

Длительное пребывание (более 6 месяцев) органических инородных тел в бронхах с достоверной частотой вызывает возникновение гранулирующего зндобронхита (г = 0,611).

Всем 88 больным рассматриваемых групп во время первичной диагностической бронхофиброскопии производился забор тканевого материала методом прямой биопсии. На основании полученных данных, диагноз был морфологически верифицирован у 56 пациентов (63,6%): ДСИТБ - у 18, туберкулез - у 10, рак бронха - у 18, доброкачественные опухоли - у 5 (аденома, полип), НВЗЛ - у 5.

ДСИТБ при первичной фибробронхоскопии, дополненной биопсией, были диагностированы у 18 больных, причем у 4 из них этот диагноз был установлен рентгенологически (высококонтрастные ИТ): у 12 - инородное тело определялось при инструментальной пальпации, у 6 - обнаружено после биопсии из зоны стенозирования бронха. У 17 больных (г = 0,896) этой группы гистологические изменения слизистой оболочки бронхов носили неспецифический характер. Определялись метапластические из-

менения респираторного эпителия с участками переходноклеточ-ного или многослойного плоского неороговевающего. В отдельных случаях изменения покровного респираторного эпителия носили характер регенераторного типа. Подслизистое пространство отличалось незначительными склерозирующими изменениями с преимущественно лимфоцитарной инфильтрацией, с примесью в большей или меньшей степени нейтрофильных лейкоцитов, плазматических клеток, фибробластов. Гигантские многоядерные клетки инородных тел выявлялись у 6 больных. У одного больного в биоптатах определялись растительные волокна.

Туберкулез бронхов был установлен у 10 больных (из них у 1 - рентгенологически - бронхолит), причем гистологически диагноз подтвержден у 3, цитологически (мазки-отпечатки - 2. мазки из смывов бронхов - 3) - у 5 обнаружены эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангханса, бактериологически - у 2 (больные выделяли микобактерии туберкулеза) методом посева выделена туберкулезная культура.

Рак бронха при биопсии был установлен у 18 больных, причем у 6 из них этот диагноз был поставлен на основании цитологического исследования мазков-отпечатков биопсирован-ного материала, в то время как при гистологическом исследовании в них не была обнаружена раковая ткань (у И пациентов - плоскоклеточный рак, у 7 - аденокарцинома).

Доброкачественные опухоли бронхов при биопсии были диагностированы у 5 больных. Гистологически они были представлены у 2 пациентов - полипами, у 1 - аденомой мукоэпидермо-идного типа, у 2 - аденомой типа карциноида.

Диагноз НВЗЛ установлен у 5 больных (у 1 - хроническая неспецифическая абсцедирующая пневмония, у 1 - первичные бронхоэктазы, у 3 - деформирующий бронхит). При биопсии у этих больных выявлена метаплазия бронхиального эпителия, обилие макрофагов. Бактериологически получен рост высокопатогенного гемолитического стрептококка и пневмококка: отрицательные результаты на микобактерии туберкулеза, дрожжепо-добные и плесневые грибы.

Группе больных (32 человека) с неинформативными результатами биопсии, произведенной при первичном исследо вании бронхов, была проведена повторная бронхофиброскопия с использованием метода хромобронхоскопии. Результаты исследования приведены в табл.7.

Выявлена достоверная вероятность возникновения метап-ластических изменений в зоне окрашивания слизистой оболочки вне визуализируемого патологического очага (г = 0,541).

Таблица 7.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ БРОНХОВ У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУКВДМИ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ БРОНХОВ, ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ОПУХОЛЯМИ БРОНХОВ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ХРОМОБРОНХОСКОПИИ.

Результаты Основные заболевания ВСЕГО

ДСИТБ ТБСБ 0 Б НВЗЛ

Окрашивание + слизистой +- 17 4 2 7 1 1 7 20 5

Морфологич. измен.+ в зоне визуальн. +-патологич. очага - 16 5 1 1 7 1 1 7 18 7

Морфологич. измен.+ в зоне окрашиван.+-слизистой оболоч. - 8* 13 1 1 6 2 1 6 11 15

Цитологические + измен, промывных +-вод бронхов 21 2 2 6 1 2 30

Примечания: в графе 1: + сильное окрашивание

+- слабое окрашивание

- нет окрашивания в графе 2,3:+ раковые клетки

+- метаплазия, дистрофия

- нет изменений в графе 4: + раковые клетки

+- другие клеточные элементы * - г = 0,541

Результаты морфологического исследования биоптатов пораженной слизистой оболочки, взятых в пределах визуально определяемых изменений,приведены в табл. 8.

При корреляционном анализе выявлена прямая корреляционная зависимость (г = 0,883) между наличием длительно существующих инородных тел бронхов и развитием дистрофических и метапластических изменений в зоне локализации инородного тела, причем появление указанных изменений выявляется уже через 6 месяцев от начала клинических проявлений (4 больных.

что составляет 25,0%) и достигает максимального значения к 2 годам течения заболевания (11 больных - 68,8%).

Таблица 8.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ БРОНХОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПРОТЕКАЮЩИХ С БР0НХ00Б-СТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ХРОМОБРОНХОСКОПИИ.

Морфолог, изменения эпителия слизистой оболочки бронхов Основные заболевания Итого в т.ч.в % от общего к-ва больных

ДСИТБ ТБСБ 0 Б НВЗЛ

Дистрофия,метаплазия эпителия слизистой оболочки 16* 1 1 - 18 56, 24%

Раковые клетки - - 7 - 7 21,88%

Отсутствие изменений эпителия слизистой оболочки 5 1 - 1 7 21.88%

Примечание: * - г = 0,883 (г-коэффициент корреляции).

Эндоскопический диагноз рака бронха подтвержден у 7 больных при гистологическом исследовании биоптатов из зоны окрашивания слизистой оболочки бронхов вне визуально определяемых до хромобронхоскопии изменений.

При гистологическом исследовании биоптатов пораженной слизистой оболочки, взятых в пределах визуально определяемых изменений у 18 больных определялись глубокая метаплазия и дистрофические изменения слизистой оболочки, у 2 из них помимо этого выявлены клетки Пирогова-Лангханса, у 7, - остатки органических веществ животного (кость) и растительного (волокна) происхождения. Ракового поражения не выявлено. При морфологическом исследовании биоптатов окрашенной слизистой оболочки бронхов вне зоны визуально определяемых до хромобронхоскопии изменений также в 11 случаях выявлены метаплас-тические и дистрофические изменения. Ракового поражения не выявлено.

При отсутствии ракового поражения и выраженных дистрофических изменений слизистой оболочки бронхов окрашивания ее водным раствором метиленового синего не наблюдается.

Использование метода хромобронхоскопии позволило установить окончательный диагноз у 17 из 32 больных (г = 0.568 -достоверная корреляция): у 7 пациентов с ОБ. у 7 с ДСИТБ, у 2 с ТБСБ, у 1 с НВЗЛ.

После проведенных морфологических исследований определилась группа из 15 больных с неустановленной природой брон-

хиальной обструкции, в состав которой вошли 14 человек с ДСИТБ (13 -органической природы, 1 - неорганической) и 1 больной раком бронха.

В дальнейшем всем 15 больным были проведены неоднократные санационные бронхофиброскопии по описанной методике. В результате этого у всех пациентов значительно уменьшились проявления катарального гнойного эндобронхита, что позволило при очередном исследовании бронхов в 10 случаях провести фиброэндоскоп ниже зоны определявшихся ранее патологических изменений. При этом были визуализированы инородные тела на фоне грануляционных разрастаний.

Следует отметить, что у 4 больных из этих 10 рентгенологически определялись деструктивные изменения в бронхах нижних долей легких (2 полости в НДБ справа, 1 полость в НДБ слева, 1 случай бронхоэктазов в НДБ справа). Эти пациенты были подвергнуты лобэктомии.

Оставшимся 5 больным с неустановленной причиной бронхиальной обструкции было проведено сочетанное рентген-эндоскопическое исследование - селективная бронхография с водорастворимым контрастом методом катетеризации тонким тефлоновым катетером зоны стенозирования бронхов. При этом в 4 случаях выявлены цилиндрической и неправильной формы бронхоэктазы у больных с ДСИТБ и в 1 случае - полостное образование у больного мелкоклеточным раком бронха. Эти больные также были оперированы им выполнена торакотомия с резекцией доли легкого.

Все выше перечисленное убеждает в том, что ни один из изложенных методов диагностики не позволяет при отсутствии прямых признаков наличия ИТ (рентгенологических, эндоскопи ческих) диагностировать его достоверно.

Применение хромобронхоскопии у больных с синдромом бронхиальной обструкции показало значительное повышение эффективности дифференциальной диагностики опухолей бронхов и ДСИТБ, позволило верифицировать диагноз у 7 больных (из 8 пациентов) с опухолями бронхов. В 16 случаях у больных с ДСИТБ достоверно подтвержден метапластический характер изменений бронхиального эпителия Чг=0,568).

Большую роль в дифференциальной диагностике играют повторные санационные бронхофиброскопические исследования с множественными биопсиями из очага бронхиальной обструкции, позволяющие в итоге (10 случаев из 15) визуализировать ДСИТБ и успешно его удалить. А также диагностировать вторичные гнойно-деструктивные изменения ниже лежащих отделов бронхиального дерева, требующие оперативного вмешательства.

На основании выше изложенного, предложен алгоритм диагностики , длительно существующих "инородных тел бронхов (Схема 1).

Схема 1.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ БРОНХОВ.

Лечение больных с длительно существующими инородными телами бронхов было проведено эндоскопически у 31 больного (у 29 - при бронхофиброскопии, у 2 - при жесткой поднаркозной бронхоскопии), у которых отсутствовали выраженные гнойно-деструктивные изменения легочной ткани ниже зоны фиксиции инородного тела. При этом лечебный процесс был разделен на три этапа:

1 этап - предоперационная подготовка больного, которая практически была сопряжена с диагностическим этапом и состояла в санационных мероприятиях и действиях, направленных на улучшение видимости выявляемого инородного тела.

2 этап - эндофиброскопическое оперативное вмешательство. У 29 больных с ДСИТБ была произведена одномоментная экстракция инородного тела. В таблице 9 приведены данные по использованию стандартных бронхоскопических инструментов при удалении инородных тел бронхов различных размеров и природы.

Данные таблицы свидетельствуют о том. что биопсийныг щипцы использовались трижды для удаления' твердого мелкого инородного тела крючковидной формы (скорлупа грецкого ореха мечее 0.5 см), игольчатого (травинка 15 мм) и цилиндрического инородного тела (резиновая трубка 18 мм длиной, внутренний диаметр 3 ми). Причем игольчатое ИТ захвачено за конец и

введено в биопсийный канал, а в резиновую трубку проведены закрытые биопсийные щипцы по всему длиннику и затем раскрыты ниже дистального конца инородного тела, которое оказалось нанизанным на инструмент и удалено в таком положении.

Таблица 9.

ЗАВИСИМОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТИПА БРОНХОСКОПИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА ОТ ПРИРОДЫ И РАЗМЕРОВ УДАЛЯЕМЫХ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ БРОНХОВ.

Тип инструмента Органические ИТ Неорганические ИТ

до 5 5-10 10-20 >20 до 5 5-10 10-20 >20

Биопсийные щипцы (гастроскопич.) 1 - 1 - - - 1 - 3

Захват типа "крысиные зубы" 3 6 2 - 1 - - - 12

Диатермич. петли различной формы - - 2 - - 2 2 - 6

Корзинка Дормиа - 5 1 1 - 1 - - 8

Итого 4 11 6 1 1 3 3 - 29

Захват типа "крысиные зубы" применялся у 12 больных. В том числе при шаровидных ИТ (4 случая) размерами менее 5 мм (семя гречи, 2 ягоды, бусинка), при ИТ линейной формы - 2 (деревянная щепка 9 мм х 3 мм, перегородка грецкого ореха 17 х 4 мм), игольчатых ИТ - 2 (рыбные кости 7 х 2 и 9 х 1 мм), ИТ полиморфной формы - 2 (мясная кость 12 х 8 мм, скорлупа лесного ореха 7 х б'ММ) и ИТ дисковидной формы - 2 (семя дыни 9 х 4 мм и семя подсолнечника 8x3 мм). Инородные тела у больных этой группы были мелких и средних размеров и имели преимущественно органическое происхождение (11 из 12).

Диатермические петли различной формы применялись у 7 больных с ИТ преимущественно неорганической природы (5 из 7). Инородное тело шаровидной формы (пластмассовая бусинка 8 мм в диаметре с отверстием в центре 2 мм( было извлечено путем введения кончика диатермической петли в отверстие бусинки и закреплением в нем диатермокоагуляцией). ИТ линейной формы - 1 (металлическая пластинка 18 х 5 мм) удалено после освобождения одного конца ее из грануляционной ткани. При крупных ИТ полигональной Форш вариантом выбора инструмента наряду с диатермическими петлями является корзинка Дормиа в том случае, если ее удается расправить вокруг инородного те-

ла. В противном случае удобнее пользоваться петлей. У 3 больных с такими ИТ (мясная кость 16 х 8 х 10 мм, кусок мяса 14 х 12 х 13 мм, кусок пластмассы 19 х 7 х 5 мм) удалось накинуть диатермическую петлю на проксимальный конец ИТ достаточно плотно для тракции. Кроме того, диатермической петлей было удалено 1 игольчатое ИТ (сапожный гвоздь 10 х 2 мм), которое располагалось в бронхах кверху шляпкой.

При помощи корзинки Дормиа удалены 8 инородных тел (из них 7 - органические): шаровидной формы - 5 (кедровый орех 8 х 5 мм, зерно злака 9x4 мм, горошина 10 мм, мацерирозанный жук 7x6 мм, шарик от подшипника 9 мм в диаметре), полиморфной формы - 2 (куриный позвонок 21 X 15 X 13 мм, мякоть ореха 10 х 7 х 4мм), дисковидной формы - 1 (косточка от сливы 19 х 8 х 3 мм).

Во всех случаях осложнений как в ходе удаления ИТ, так и после него, не отмечено. Анамнестически об аспирации ИТ вспомнили 12 больных, для 17 - момент аспирации остался незамеченным.

Удаление двух ИТ при жесткой поднаркозной бронхоскопии проходило по описанной методике. Оба ИТ (шуруп 35 х 4 мм и мясная кость 23 х 18 х 10 мм) находились в правых главных бронхах и были значительно фиксированы грануляционной тканью, что не позволило использовать стандартные инструменты из бронхофиброскопического набора.

3 этап - в дальнейшем через 2-3 дня всем больным с удаленными инородными телами проводился курс санационных бронхофиброскопий (от 2 до 6) по методике,описанной во II главе.

При контрольной бронхофиброскопии после курса санационных мероприятий ни у одного больного не были обнаружены явления гранулирующего эндобронхита. У 8 больных сохранялась умеренная рубцовая деформация крупных бронхов, у 2 - рубцо-вый стеноз 1 степени. Контрольный осмотр этих 10 больных с Рубцовыми изменениями стенок бронхов через 6 месяцев после удаления инородного тела показал выраженную положительную динамику - деформация бронхов уменьшилась, просвет бронхов увеличился.

Оперативному хирургическому вмешательству были подвергнуты 8 больных с ДСИТБ (4 с диагностированными ИТ, 4 с предполагаемыми) в связи с развившимися необратимыми гнойно-деструктивными изменениями легочной ткани ниже места локализации инородного тела. Попыток удаления ДСИТБ эндоскопически у этой группы больных не проводилось. Данные об объеме оперативного вмешательства и характере ИТ, приведшего к необратимым гнойно-деструктивным изменениям в легочной ткани, приведены в таблице 10.

7 больных этой группы относились к 1 возрастной группе (от 18 до 30 лет), 1 - ко 2 (от 31 до 50 лет).

Таблица 10

ЗАВИСИМОСТЬ ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ОТ ПРИРОДЫ. РАЗМЕРОВ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМИ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ БРОНХОВ.

Объем Органические Неорганические И

И Т И т Т

оперативного 0

вмешательства до до до до г

4 1 года 2 лет >3 лет 1 года 3 лет >3 лет 0

Правосторонняя - - семя - - - 1

нижнедолевая тыквы

лобзктомия 14x7мм

Левосторонняя мясная - - - - колпач. 2

нижнедолевая кость от а/р

лобэктомия 13x8мм 25x7мм

Правосторонняя - - - пластм. - 1

резекция среда трубка

доли 15x9мм

Правосторонняя семя спичка - резин. - - 3

резекция средн боба 15x2мм шайба

и нижней долей 18x10мм 9x6 мм

Левосторонняя ветка - - - - - 1

верхнедолевая дерева

лобэктомия 19x4мм

Итого 5 3 8

Данные таблицы свидетельствуют о том, что выраженность гнойно-деструктивных изменений зависит не столько от размеров ИТ, сколько от его природы и длительности пребывания в бронхах. В б рассматриваемых случаях размеры ИТ были от 10 до 20 мм, в 1 - более 20 мм и в 1 случае - от 5 до 10 мм. Длительность пребывания ИТ в бронхах удалось установить анамнестически у 2 больных, она составила 8 лет (колпачок от авторучки) и 4 года (семя тыквы). В раннем послеоперационном периоде всем больным, подвергшимся хирургическому лечению, проводились санационный бронхофиброскопии (2-4) для обеспечения нормализации дренажной функции бронхов.

Результаты лечения больных с ДСИТБ свидетельствуют о высокой возможности бронхофиброскопического удаления таких ИТ, с использованием набора стандартных эндоскопических инструментов. Причем, бронхофиброскоп может быть применен независимо от природы, размеров ИТ, длительности его пребывания в бронхах, а также от возраста больного. Методом выбора может "являться жесткая бронхоскопия в особых случаях, решаемых индивидуально у каждого больного.

Поводом для отказа от бронхоскопического пособия при диагностированном ДСКТ5 должно служить наличие выраженных необратимых вторичных гнойно-деструктивных изменений в бронхиальном дереве ниже места фиксации ИТ.

Результаты исследования свидетельствуют об обязательной предоперационной подготовке больных с ДСИТБ, направленной на уменьшение воспалительных изменений и степени стенозирова-ния, удаление гипергрануляций. Все это способствует адекватному выбору инструментария, одномоментному удалению ИТ и предупреждению осложнений.

Лечение больных с длительно существующими инородньв-да телами бронхов следует проводить по схеме 2.

Схема 2.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИМИ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ БРОНХОВ.

Проведенное изучение критериев дифференциальной диаг-

ностики, места и роли бронхофиброскопии в диагностике и лечении больных с длительно существующими инородными телами бронхов позволяет сделать ряд выводов и обосновать направление лечебно-профилактических мероприятий у этих больных.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-рентгенологическая картина длительно существующих инородных тел бронхов не специфична и проявляется признаками бронхообструктивного синдрома, что дает основание выполнить фибробронхоскопическое исследование с биопсией для дифференциальной диагностики с опухолями бронхов.

2. При эндоскопическом исследовании длительно существующие инородные тела бронхов проявляются местными перифокаль-ными воспалительными изменениями, главным образом, гнойным эндобронхитом с грануляциями, деформацией и стенозом бронха. Эндоскопическая биопсия перифокальных изменений и инструментальная "пальпация" создают благоприятные условия для визуального определения инородного тела.

3. Хромобронхоскопия с последующей прицельной биопсией является наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике между раком бронхов и воспалительными изменениями (грануляции), сопровождающими длительное существование инородных тел в бронхах.

4. Для диагностики длительно существующих инородных тел бронхов необходимо использовать комплекс следующих методов исследования с выделением наиболее значимых: клинического: рентгенологического, включающего обзорную рентгенографию, томографию и бронхографию: фибробронхоскопического. дополненного хромобронхоскопией с прицельной биопсией; цитологического, гистологического и бактериологического исследований биопсийного материала. Фибробронхоскопия среди них является наиболее информативным методом, позволяющим определить характер воспалительных изменений и в большинстве случаев обнаружить инородное тело.

5. Показаниями к эндоскопическому удалению длительно существующих инородных тел бронхов служат: визуальное определение инородного тела, доступность его для инструментального захвата, отсутствие выраженных вторичных гнойно-деструктивных изменений в бронхах и легких, диктующих необходимость оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При длительно существующих инородных телах бронхов для своевременной диагностики необходимо комплексное рентгенологическое (полипозиционная рентгенография, томография, бронхография) и эндоскопическое обследование с морфологическим (гистологическим, цитологическим) и бактериологическим

исследованием материалов из бронхов.

2. Для повышения диагностической ценности бронхофиброс-копии у больных с длительно существующими инородными телами бронхов необходимо использовать метод хромобронхоскопии с метиленовым синим, позволяющим уточнить место биопсии и таким образом повысить ее точность.

3. Наиболее рациональным методом удаления длительно существующих инородных тел бронхов является их тракцкя при бронхофиброскопии под местной анестезией после определенной предоперационной подготовки. Однако, в случае крупных (более 3,0 см ) грубых инородных тел, расположенных в бронхах 2-3 порядка, лучше применять жесткую бронхоскопию.

4. Больным после удаления длительно существующих инородных тел бронхов требуется санация бронхиального дерева и в последующем (на протяжении 1,5-2 лет) динамическое наблюдение с рентгенологическим (обзорная рентгеноойкпия) и эндоскопическим контролем ( 1 раз в 6 месяцев).

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хромобронхоскопия при хроническом бронхите // Труды 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания,- Челябинск. 1991. -С. 238 (соавт.Г.Ф.Паламарчук, Л.Н.Иншаков).

2. Инородные тела бронхов и желудочно-кишечного тракта. Диагностика. Лечение. Тактика // Материалы республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы амбулаторной хирургии". - СПб, 1992.- С.41 (соавт. Ю.В.Киселев).

3. Эндоскопическая диагностика и лечение инородных тел бронхов // Материалы XX окружной научно-практической конференции врачей ордена Ленина ЛенВО "Актуальные вопросы совершенствования медицинского обеспечения войск округа"".- СПб,

1993.-С. 32-33.

4. Хромобронхоскопия в дифференциальной диагностике давно аспирированных инородных тел бронхов // Сборник резюме 4-го национального конгресса по болезням органов дыхания.-М,

1994.- N. 178 (соавт. Л.Н. Иншаков, Г.Ф. Паламарчук).

5. Случаи редких осложенений интубации трахеи у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, выявленных при фибробронхоскопии // Материалы Юбилейной научно-практической конференции врачей " Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале".- СПб, 1995,- С.59 (соавт. А.С.Кондрашин).

6. Ургентная бронхофиброскопия у больных с бронхообс-труктивным синдромом // Материалы окружной научно-практической конференции врачей "Опыт оказания неотложной медицинской помощи в окружном военном госпитале".- СПб, 1997,- С.68 (соавт. А.С.Кондрашин, Ю.В. Киселев, О.В. Малышева).

7. Ургентные эндоскопические вмешательства при инородных телах желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей // Материалы окружной научно-практической конференции "Опыт оказания неотложной медицинской помощи в окружном военном госпитале".- СПб, 1997.- С. 70 (соавт.А.С.Кондрашин, О.В.Малы-шевз.)

Тип. СПбМАПО. Зак. ШТиРЧ£>0