Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Характеристика поражений трахеобронхиального дерева в ближайшие и отдаленные сроки при аспирации инородных тел у детей

КОЗЫРЕВА Наталья Олеговна

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА В БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПРИ АСПИРАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ У ДЕТЕЙ

Г~.....

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

о 3 ОЕЗ 20Ц

г. Ростов-на-Дону 2010 год

4853722

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сависько Алексей Алексеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Афонин Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Полевиченко Елена Владимировна ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Ведущая организация:

Защита состоится «<?<?» А7/

2010 года в

,,3£>

И часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеван-ский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « /$г> У/

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В. А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ:

Актуальность проблемы.

Инородные тела трахеобронхиального дерева являются частой скоропо-мощной патологией, угрожающей жизни ребенка и требующей оказания немедленной помощи (Храмцовский В.В., 1993; Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Ворожцов A.A. с соавт., 2009; Tomaske M. с соавт., 2006; Tang F.L. с соавт., 2006; Crawford N.W., 2007; Karatzanis A.D. с соавт, 2007; Roberts J. с соавт., 2008). В группе больных с инородными телами трахеи и бронхов отмечается значительное преобладание детей (Рокитский М.Р., 1978; 1988; Храмовский В.В., 1993; Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Ворожцов A.A. с соавт., 2009; Lain А. с соавт., 2007; Yalcin S. с соавт., 2007). Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении больных с инородными телами трахеобронхиального дерева, эта проблема остается весьма актуальной, особенно в детском возрасте. При этом в последние годы 'отмечается увеличение числа больных с данной патологией, особенно среди детей раннего возраста (Yadav SP. с соавт., 2007).

Вместе с тем, многими авторами отмечается высокий процент несвоевременно распознанных и неудаленных инородных тел трахеобронхиального дерева по различным причинам (Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Шамсиев A.M. с соавт., 2009). Число больных с поздно диагностированными инородными телами трахеобронхиального дерева остается высоким и в последние годы не имеет тенденции к снижению. Выявляется большое количество больных с запоздалой госпитализацией (позднее 24 часов) из-за диагностических врачебных ошибок (Соботович В.Ф., 1997; Казеичев A.B., 1999; Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Sirmali M. с соавт., 2005; Digoy G.P., 2008). В ряде случаев отмечается и поздняя обращаемость больных к врачам, так как дети, лишенные присмотра взрослых, не в состоянии сообщить ценные анамнестические данные родителям, которые также не всегда понимают опасность аспирации инородных тел в дыхательные пути.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, вызывают патологические изменения тканей трахеобронхиального дерева в месте соприкосновения и рас- р стройство проходимости дыхательных путей. Выраженность морфологических ^

изменений в бронхах зависит от характера, величины и формы инородного тела, его природы (органические или неорганические), длительности его нахождения в бронхах и возникающих в ранние и отдаленные сроки осложнений - грануляционных разрастаний, слизисто-гнойных изменений бронхов и легких, ателектазов, бронхоспазма, эмфиземы, а также бронхоэктазов, бронхостенозов, перфораций стенки трахеи и бронхов, абсцессов легких (Чернеховская Н.Е., 1990; 2009; Зенгер В.Г., 1997; 2008; Казеичев A.B., 1999; Учваткина М.К., 2001; Cataneo AJ. с соавт., 2008).

При этом в ряде случаев возникающие хронические бронхолегочные осложнения требуют повторного лечения детей для удаления остатков раздробленного инородного тела или пораженных частей трахеобронхиального дерева.

По мнению большинства врачей, необходимо проведение санационно-диагностических бронхоскопий при малейшем подозрении на аспирацию инородного тела в ранние или отдаленные сроки заболевания, так как риск этого оперативного вмешательства гораздо меньше возможных негативных последствий пребывания инородных тел в дыхательных путях (Чернеховская Н.Е., 1995; Львова Е.А., 1997; Зенгер В.Г., 2005, 2008; Ворожцов A.A. с соавт., 2008; Cataneo A.J. с соавт., 2008; Hui Н. с соавт., 2008).

Несмотря на длительную историю изучения этой проблемы, часть аспектов в настоящее время остается ещё малоизученными. В связи с этим, актуальным является углубленное изучение характера эндоскопических изменений дыхательных путей как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после аспирации инородного тела, уточнение профилактических мероприятий для предупреждения развития бронхолегочных осложнений после удаления инородных тел (Зенгер В.Г. с соавт., 2008; Чернеховская Н.Е. с соавт., 2009; Шамсиев A.M. с соавт., 2009).

Цель работы.

Целью работы является совершенствование качества диагностики и лечения детей с инородными телами трахеобронхиального дерева в ближайшие и отдаленные сроки для предупреждения развития бронхолегочных осложнений.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости инородных тел трахеобронхиального дерева среди детей в различные возрастные периоды.

2. Выявить особенности клинических проявлений аспирации инородных тел с учетом их природы, локализации и длительности пребывания в дыхательных путях, а также возраста больных.

3. Изучить изменения, возникающие в стенке бронха на месте фиксации инородного тела, в зависимости от длительности его пребывания в просвете бронха.

4. Провести анализ причин длительного пребывания инородных тел в тра-хеобронхиальном дереве, наметить пути их устранения и определить чувствительность и специфичность различных методов диагностики.

5. Изучить состояние бронхолегочной системы у детей в отдаленные сроки после удаления инородного тела из трахеобронхиального дерева, разработать дифференциально-диагностический алгоритм последовательной диагностики развития осложнений аспирации.

6. Обосновать методику лечения детей после удаления инородного тела из дыхательных путей, направленную на предотвращение развития бронхолегочных осложнений.

Научная новизна.

На основании комплексного клинико-параклинического исследования получены данные о характере морфологических изменений, возникающих в стенке трахеобронхиального дерева в месте фиксации инородного тела у детей разных возрастных групп в зависимости от длительности нахождения инородного тела, его природы и локализации в дыхательных путях у детей из Ростовской области. Изучены причины несвоевременного удаления инородных тел из дыхательных путей, разработан дифференциально-диагностический алгоритм последовательной диагностики неблагоприятных прогнозов, разработаны оптимальные методы лечения детей в зависимости от длительности нахождения инородных тел в тра-хеобронхиальном дереве. Определено состояние дыхательных путей в отдален-

ные сроки после извлечения инородного тела, уточнен характер бронхолегочных осложнений, что позволило выработать рациональную тактику ведения больных с этой патологией.

Практическая значимость работы.

На основании клинических данных и результатов дополнительного исследования детей:

1. Были разработаны необходимые критерии для улучшения диагностики аспирации инородных тел в трахею и бронхи, определена чувствительность и специфичность различных методов диагностики аспирации инородных тел, оценен риск развития бронхолегочных осложнений.

2. Уточнены причины неблагоприятных непосредственных и отдаленных исходов заболевания, усовершенствованы схемы лечения, что позволяет уменьшить число хронических форм заболевания.

3. Определены факторы, влияющие на исходы осложнений, возникающих после аспираций инородных тел в дыхательные пути.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инородные тела трахеи и бронхов относятся к частой и актуальной скоро-помощной патологии у детей раннего возраста.

2. Наиболее часто происходит аспирация органических инородных тел, которые в основном представлены семечками и орехами, на долю которых приходится более половины случаев аспирации.

3. Анамнестические, клинические и рентгенологические признаки аспирации инородных тел трахеобронхиального дерева являются высокочувствительными, но малоспецифическими критериями для диагностики.

4. Трахеобронхоскопия имеет ведущее значение в диагностике и лечении детей с аспирированными инородными телами дыхательных путей. Эндоскопическая картина при аспирации отличается полиморфизмом.

5. Легочные осложнения вследствие аспирации инородных тел формируются почти у всех детей и определяются возрастом больного, длительностью на-

хождения аспирированного инородного тела, а также природой аспириро-ванного предмета.

6. Аспирация инородных тел в дыхательные пути никогда не проходит бесследно. Почти у всех детей в катамнезе выявляется рецидивирующая или хроническая патология респираторного тракта.

7. Необходимо комплексное наблюдение и лечение детей после удаления инородных тел трахеобронхиального дерева в течение не менее 5 лет. Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований опубликованы в виде журнальных статей, сообщений на конференциях и методических указаний «Клиника, диагностика и лечение детей с аспирацией инородных тел трахеобронхиального дерева». Результаты исследований внедрены в работу детских отделений Областной детской больницы, используются в лекционном материале и при проведении практических занятий по проблемам пульмонологии с врачами-педиатрами и пульмонологами на факультете усовершенствования врачей в РостГМУ. Апробация диссертации.

Апробация работы состоялась на кафедре детских болезней №2 РостГМУ. Результаты работы опубликованы и обсуждены на конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии» (2003), Международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (2004), III конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (2006), VII конференции «Успехи современного естествознания» (2006), Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (2008), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2009). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 6 в периодических научных изданиях, рекомендованных к публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 10 диаграммами и 20 таблицами. Список литературы содержит 357 источников, из них 142 - на русском и 215 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследованы 215 детей с инородными телами дыхательных путей, находящихся в инфекционном боксированном отделении для грудных детей и пульмонологическом отделениях Областной детской больницы на стационарном лечении за период с 2000 г. по 2006 г. При этом, у 39 детей, выписанных из отделения после извлечения инородных тел, были проведены повторные обследования дыхательной системы через 2 месяца -10 лет после извлечения инородного тела, из них 30 детей грудного возраста и 9 детей старшего возраста. В работе использованы следующие методы исследования:

• подробный анализ анамнестических данных

• клиническое обследование

• параклиническое обследование: рентгенологические данные, компьютерная томография, эндоскопическое исследование, цитологическое и бактериологическое исследование промывных вод бронхов

• статистические методы анализа.

Клиническое обследование включало в себя изучение состояния трахео-бронхиальной системы, при котором основное внимание обращалось на симптомы, возникающие из-за нарушения бронхиальной проходимости. Все больные осматривались до и после удаления инородного тела для выявления осложнений со стороны дыхательных путей.

После подробного сбора анамнестических данных и проведения общеклинического обследования всем детям проводилось рентгенологическое исследова-

ние до и после удаления инородного тела на рентгендиагностическом стационарном комплексе «Easy Diagnost 90/5» фирмы Philips по общепринятой методике.

В отдельных случаях у наиболее сложных в диагностическом плане больных детей была проведена компьютерная томография на аппарате «Philips MX 8000 Dual ЕХР», дающая поперечное изображение любого участка легкого по типу так называемого «пироговского среза».

У части детей старшего возраста, аспирировавших инородные тела в дыхательные пути, при повторном катамнестическом обследовании было проведено исследование функции внешнего дыхания путем проведения общей бодиплетиз-мографии (прибор «Compactlab» фирмы «Erich Jaeger», Германия). Исследование функции внешнего дыхания проводили утром, натощак, с предварительной тренировкой ребенка. Индивидуальная оценка полученных объемных и скоростных показателей выражалась в процентах к должным величинам, рассчитанным с учетом возраста, пола, роста и массы ребенка Это удалось выполнить только у детей в возрасте 6 лет и старше, которые могли активно выполнять технику форсированного выдоха.

Бронхологическое исследование позволяло визуально изучить изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, возникающих как в месте фиксации инородного тела, так и в других отделах дыхательной системы. У больных с тяжелым течением заболевания, множественными разжеванными инородными телами и наличием осложнений бронхологическое исследование проводилось несколько раз. Санационно-диагностическая трахеобронхоскопия (врач-бронхолог ОДБ Михайленко В.М.) осуществлялась в условиях общей анестезии (фторотановый масочный и интубационный наркоз) с управляемым дыханием и предварительной премедикацией и обязательной мышечной релаксацией).

Применялась также фибротрахеобронхоскопия (ФТБС), обладающая большими диагностическими возможностями и являющаяся менее травматичной манипуляцией. Эта процедура выполнялась эндоскопами фирмы «Olympus», по био-псийному каналу которых проводились обычные биопсийные щипцы. Далее при необходимости проводилась ригидная трахеобронхоскопия под общим эндотрахе-

альным наркозом. С этой целью использовался жесткий бронхоскоп Шторца различных размеров и ларингоскопический набор.

После извлечения инородного тела проводилась санация трахеоброн-хиального дерева различными дезинфицирующими растворами. При выраженной гиперреактивности бронхов одновременно внутривенно вводились медикаменты для уменьшения бронхоспазма (эуфиллин, метипред).

Для изучения степени активности местного воспалительного процесса и состояния бронхиального эпителия проводилось цитологическое исследование бронхиальных смывов, получаемых во время проведения бронхофиброскопии путем аспирации с помощью вакуумного отсоса, инсталлировавшего в бронхи теплый физиологический раствор. Цитологическое исследование трахеобронхиаль-ных смывов и морфологическое исследование биоптатов слизистой бронхов проводилось в лаборатории (руководитель - д.м.н. Куцев С.И.) морфологических методов исследования ЦНИЛ РостГМУ (зав. ЦНИЛ проф. Микашинович З.И.). Для получения объективной картины состояния слизистой бронхов и характеристики местного воспалительного процесса использовался метод, позволяющий проводить качественную и количественную оценку материала. Для цитологического исследования бронхо-альвеолярный смыв центрифугировался при

1000 об/мин. После удаления надосадочной жидкости из клеточного осадка приготавливали мазки для цитологического исследования на обезжиренных предметных стеклах общепринятым способом. Мазки окрашивали по Романовскому, а затем их исследовали и фотографировали с помощью видеомикроскопа Аксиолаб («Carl Zeiss», Германия), оборудованным видеокамерой AVT-HORN и компьютером Pentium III.

Для изучения состояния трахеобронхиальной системы в отдаленном периоде после удаления инородных тел (через 2 месяца - 10 лет) часть больных повторно приглашались на госпитализацию, при которой проводилось, помимо анализа данных амбулаторных карт, еще и полное клиническое, рентгенологическое,

бронхологическое, компьютерное обследование детей, а также исследование функции внешнего дыхания.

Статистическая обработка результатов.

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 7.0" (StatSoft). В работе исследованные величины были представлены выборочным средним значением и стандартной ошибкой средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни в зависимости от типа распределения показателей. Проверку на нормальность распределения величин осуществляли с помощью коэффициента Колмогорова-Смирнова. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05.

Для характеристики эффективности различных методов исследования при диагностике аспирации инородных тел рассчитывали чувствительность (Se) и специфичность (Sp) теста, отношение правдоподобия положительного результата теста (LR+), отношение правдоподобия отрицательного результата теста (LR-), прогностическую ценность положительного результата теста (PV+).

Распространенность заболевания рассчитывали с использованием формулы: P=[(a+c)/(a+c+b+d)] х100%). Диагностическая точность теста определялась как доля правильных результатов теста (истинно положительных и истинно отрицательных) в общем количестве полученных результатов.

Результаты и их обсуждение.

Основную группу составляли дети первых 5 лет жизни (86,0%), из которых самой многочисленной была группа детей 2-3-его года жизни (61,4%). Кроме того, значительно преобладали дети, аспирировавшие в дыхательные пути органические инородные тела (85,1%) по сравнению с неорганическими. Среди обследованных больных превалировали мальчики (61,9 %).

Самыми распространенными органическими инородными телами дыхательных путей у этой группы детей являлись подсолнечные и другие семечки и различные виды орехов, на долю которых приходится более половины случаев ас-

пирации (58,1%)- Из неорганических инородных тел наиболее часто встречались металлические и пластмассовые детали от игрушек (9,8%), с которыми чаще всего сталкивались дети.

Основная локализация аспирированных инородных тел в этой группе детей - бронхи (92,5%), значительно реже они задерживаются в трахее (3,3%), в ряде случаев отмечалось сочетанное нахождение инородных тел в трахее и бронхах (4,2%). В бронхах правого легкого аспирированные инородные тела находили чаще (49,4%), чем в бронхах левого легкого (36,8%), в остальных случаях отмечалась одновременная аспирация в оба бронха или еще и в трахею, что значительно утяжеляло тяжесть клинических проявлений. Большинство аспирированных органических инородных тел дыхательных путей были разжеванными и множественными. Поэтому часто (43,7%) отмечалась одновременная аспирация в разные отделы бронхиального дерева, что значительно утяжеляло состояние детей и их лечение.

Длительность нахождения аспирированных инородных тел в дыхательных путях была различна: в течение суток после аспирации до момента извлечения инородные тела находились в трахеобронхиальном дереве в 37,7% случаев, а в течение недели в 71,6% случаев. У остальных детей (28,4%) извлечение инородного тела из трахеи и бронхов было проведено позднее первой недели по различным причинам, причем у 13,5% детей - позднее 1 месяца после аспирации.

Результаты исследования показали, что клинические симптомы при аспирации инородных тел в трахею и бронхи весьма разнообразны и зависят от характера инородного тела, уровня его фиксации, вида обтурации бронха, длительности пребывания инородного тела в дыхательных путях, возраста пациента, характера возникших после аспирации осложнений и индивидуальных особенностей организма ребенка. По нашим данным, аспирация инородного тела в дыхательные пути в подавляющем большинстве случаев происходила среди полного здоровья ребенка во время приема пищи или игры и сопровождалась характерной клинической картиной. Наиболее частыми проявлением аспирации инородного тела тра-хеобронхиального дерева являлись приступ кашля (100%), затрудненное свистя-

щее дыхание (65,1%), одышка (51,6%) и цианоз (22,5%) кожи и слизистых. После прекращения приступа кашля и восстановления дыхания состояние ребенка несколько улучшалось, но в большинстве случаев (99,5%) появлялся периодический приступообразный кашель, связанный с изменением положения тела больного ребенка или его физической активностью, одышка, шумное свистящее дыхание, бледность кожи с периоральным цианозом.

Объективное исследование детей, аспирировавших инородные тела в дыхательные пути, выявило различную клиническую симптоматику. Наиболее частыми перкуторными признаками аспирации инородного тела являлись следующие: укорочение легочного звука на стороне поражения (12,6%) при частичной сквозной или полной закупорке бронхов, или выраженный коробочный оттенок легочного звука в зоне инородного тела (15,8%) при вентильной закупорке бронха, или коробочный оттенок легочного звука с обеих сторон легких (15,3%). У подавляющего числа детей отмечались также оральные хрипы, слышимые на расстоянии (60,5%), сухие и влажные крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон (45,6%) или свистящие хрипы на стороне поражения (24,6%).

Наиболее типичные рентгенологические симптомы нарушения бронхиальной проходимости выявлены уже при первом осмотре детей с инородными телами трахеи и бронхов. Практически у каждого из 201 ребенка (93,5%) с рентгеннекон-трастными инородными телами трахеи и бронхов отмечались косвенные признаки нарушения бронхиальной проходимости. Из наиболее частыми признаками яв-ляялись - повышение пневматизации легочной ткани (42,8%) на стороне нахождения инородного тела, при котором в ряде случаев (10,2%) выявлялось даже смещение органов средостения в здоровую сторону. Выявлено, что чем меньше длительность аспирации инородных тел, тем эмфизематозное вздутие в легких выявляется чаще (в первые 3 суток - у 60,9% детей). Снижение пневматизации легочной ткани выявлялось у 20,0% детей, смещение органов средостения в сторону инородного тела при этом отмечалось у 8,8% детей. В обследуемой группе только у 14 детей (6,5%) были выявлены рентгенконтрастные инородные тела в

виде металлических или пластмассовых деталей с металлическими частями от игрушек.

Эндоскопическая картина изменений трахеобронхиального дерева у детей с инородными телами зависела от возраста ребенка, а также длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях. Только у 13 детей (6,0% случаев) не выявлено изменений в слизистой дыхательных путей при аспирации, что отмечалось при коротких сроках нахождения инородных тел в дыхательных путях (в течение суток) или у детей старшего возраста. У всех остальных детей (94,0% случаев) с инородными телами выявлялась разнообразная эндоскопическая картина. Воспалительные поражения слизистой бронхов были следующими: в 39,1% выявлялся катарально-слизистый эндобронхит, в 46,5% - катарально-гнойный эндоб-ронхит и в 6,5% случаев - катарально-фибринозный эндобронхит. Гнойный эндобронхит возникал уже на первые сутки после аспирации инородного тела в 11,7% случаев, чаще при органических инородных телах (82,6% случаев).

Как видно из таблицы 1, наибольшая чувствительность, специфичность и диагностическая точность при аспирации инородных тел была характерна именно для трахеобронхоскопии.

Таблица № 1.

Показатели эффективности клинико-инструментальных методов диагностики

аспирации инородного тела в трахеобронхиальное дерево у детей

Показатель Диагностика по клиническим признакам Рентгенологическая диагностика Трахеобронхо-скопия

Диагностическая чувствительность, % 62 77 100

Диагностическая специфичность, % 71,4 89,2 97,8

Прогностическая ценность (+) результата 0,76 0,8 1,0

Диагностическая точность, % 65,8 87 98,8

При дальнейшем увеличении длительности нахождения инородного тела в трахеобронхиальном дереве частота возникновения гнойного эндобронхита значительно возрастала, причем при органической природе инородного тела гной-

ный характер воспаления отмечался значительно чаще (у 86 детей с органическими инородными телами по сравнению с 14 детьми с неорганическими телами).

В месте фиксации инородных тел возникали пролежни (4,6%), развитие грануляционной ткани (17,7%), а также выраженная кровоточивость слизистой бронха при попытке извлечения вколоченного инородного тела (16,3%). Чаще пролежни встречались при органических инородных телах, при длительности нахождении ас-пирированного инородного тела более 3 суток, а также у детей первых 3 лет жизни. Развитие грануляций отмечалось при любой длительности нахождения инородного тела в трахеобронхиальном дереве. Так, у 3 детей развитие грануляционной ткани вокруг инородного тела отмечалось даже при длительности нахождения его в течение суток (7,9% случаев). С увеличением длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота развития грануляционной ткани значительно возрастала (до 7 суток - в 34,2%, более 7 суток — 65,8%).

В наблюдаемой группе детей и частота клинических осложнений аспирации также была различной. Так, аспирация инородных тел осложнилась бронхитами и пневмониями у 197 детей (91,6% случаев). Лишь у 18 детей (8,4% случаев) с коротким сроком нахождения инородного тела не было выявлено ни клинических, ни рентгенологических, ни эндоскопических осложнений в дыхательных путях при аспирации инородных тел.

Наиболее частым осложнением аспирации инородного тела были бронхиты (83,7% случаев), реже пневмонии. Эти осложнения чаще отмечались у детей первых 2 лет жизни. При органических инородных телах частота возникновения пневмоний была в 2-3 раза выше, чем при неорганических инородных телах, причем это четко зависело от возраста детей (у детей первых 2 лет жизни пневмонии развивались в 66,7% случаев, а у детей старше 2-летнего возраста только 33,3%). Чаще отмечалась левосторонняя (59,1%) локализация пневмонии по сравнению с правосторонней (40,9%) локализацией. Причем, пневмония возникала чаще при попадании кусочков разжеванных инородных тел в сегментарные бронхи (50,0%).

Для оценки риска развития бронхолегочных осложнений после аспирации инородных тел использовали специальные статистические методы доказательной медицины с расчетом следующих параметров:

1. Абсолютный риск развития осложнений (АР) - вероятность того, что у конкретного лица определенный клинический исход возникнет в течение определенного периода времени. Значения этого показателя находятся в диапазоне от 0 до 1.

2. Относительный риск осложнений (ОР) - отношение вероятностей развития осложнений после лечения в группах сравнения. При ОР >1 вероятность развития осложнений в основной группе выше, чем в контрольной, а при ОР <1 - ниже. При низкой частоте развития осложнения заболевания этот показатель близок по значению к отношению шансов.

3. Повышение абсолютного риска осложнений (ПАР) - абсолютная разница между риском развития определенного клинического исхода в сравниваемых группах.

4. Повышение относительного риска осложнений (ПОР) - относительное повышение риска развития осложнений в сравниваемых группах; ПОР= ОР-1.

5. Индекс потенциального вреда аспирации (ИПВ). ИПВ=1/ПАР.

Таблица № 2.

Оценка риска развития бронхолегочных осложнений после аспирации ИТ в трахеобронхиальное дерево.

Показатель Величина

Абсолютный риск развития бронхолегочных осложнений в основной группе (с аспирацией инородных тел) 0,949

Абсолютный риск развития бронхолегочных осложнений в контрольной группе (с острым трахеобронхитом) 0,452

Повышение абсолютного риска развития бронхолегочных осложнений в основной группе 0,497

Индекс потенциального вреда аспирации инородного тела 2,01

Относительный риск развития осложнений в основной группе 2,1

Повышение относительного риска развития осложнений в основной группе 1,1

Поскольку величина относительного риска осложнений была выше 1, то можно говорить о повышении верояности развития осложнений в основной

группе по сравнению с контрольной. Таким образом, аспирация инородных тел в дыхательные пути значительно повышала риск развития последующих бронхоле-гочных осложнений.

Санационно-диагностическая трахеобронхоскопия была проведена в I сутки поступления в стационар 193 детям (89,8% случаев), на 2 сутки -14 детям (6,5% случаев). Остальным 8 детям (3,7% случаев) она была проведена в более поздние сроки из-за выраженной тяжести состояния, длительных сроков нахождения инородных тел в дыхательных путях при удовлетворительном общем состоянии или при отсутствии указаний на аспирацию. Подавляющему большинству больных детей была проведена одна санационно-диагностическая бронхоскопия (74,9% случаев). В 20,5% случаев было проведено две бронхоскопии, а остальные дети (4,6% случаев) нуждались в проведении 3-5 санационно-диагностических бронхоскопий из-за выраженной клинической и эндоскопической картины.

Бактериологические посевы смывов из бронхов на флору были проведены у 50 детей (23,2% случаев), причем у 14 детей высевалась сочетанная флора. Основными микроорганизмами, высеваемыми из смывов бронхов, были следующие: Staph.aureus, epidermidis - в 56,0% случаев, Strept.viridans, pyogenes - в 24,0%, Candida 16,0%, E.coli - 8% случаев. Это значительно облегчало эффективность проводимой антибактериальной терапии.

Анализ причин позднего поступления детей в стационар после аспирации инородного тела в дыхательные пути показал, что 68,5% детей поздно попали в стационар из-за врачебно-диагностических ошибок и 31,5% детей из-за поздней обращаемости родителей и незамеченного момента аспирации.

Рассмотрен вопрос о сезонности аспирации инородных тел в дыхательные пути. Выявлена высокая частота аспирации в любые месяцы года, что может быть объяснено широким ассортиментом продукции (различных видов орехов, семечек, фруктов) круглогодично. Однако отмечается некоторое преобладание частоты аспирации инородных тел в дыхательные пути в сентябре (14,4%) и августе (11,6%), что связано с массовым созреванием злаков и орехов.

Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими аспирацию инородных тел в дыхательные пути, через 2 месяца - 10 лет после его удаления выявило, что эта группа больных очень разнородна. В этой группе из 39 детей органические инородные тела выявлены в 89,7% случаев. В анамнезе у этих повторно обследованных детей выявлялись следующие сроки аспирации: у 9 детей длительность нахождения инородного тела составляла 1 сутки, у 6 детей - 2 суток, еще у 7 детей — 4 суток. У остальных 17 детей длительность нахождения аспирирован-ного инородного тела была значительно большей.

В наблюдаемой нами группе детей, поступивших для повторного обследования, 5 детей второго года жизни и 1 ребенок первого года жизни поступили через 1-3 недели после первой выписки из стационара. При повторной диагностической трахеобронхоскопии у 2 из них было выявлено наличие кусочка инородного тела, частично извлеченного ранее. После комплексной терапии эти дети были выписаны в удовлетворительном состоянии с диагнозом обструктивный бронхит. У остальных 4 детей раннего возраста аспирация осложнилась через 3 недели пневмонией, несмотря на двухкратно проведенную санационно-диагностическую трахеобронхоскопию и адекватное комплексное лечение при первичном поступлении. У этих детей разжеванные органические инородными тела находились в нескольких местах бронхиального дерева, что создавало вероятность неполной санации трахеи и бронхов при проведении первичной трахеобронхоскопии.

У остальных 33 детей при тщательном обследовании при повторном поступлении через 2 месяца - 10 лет после удаления инородного тела из дыхательных путей были выявлены следующие результаты. У 18 детей выявлены хронические бронхиты, у 10 детей - рецидивирующие бронхиты, 3 детей раннего возраста перенесли пневмонию на стороне аспирации через 2-4 месяца после выписки из стационара. Причем, это были дети с поздней госпитализацией после аспирации инородного тела. Только у 2 детей с коротким сроком (менее суток) нахождения в дыхательных путях неорганических инородных тел при повторном клиническом и инструментальном обследовании не выявлено никаких нарушений.

Определение вклада различных факторов в развитие последующих осложнений после аспирации ИТ с позиций метода множественной регрессии показало, что ведущими статистически значимыми факторами, определяющими последующее осложненное течение, были длительность аспирации, возраст ребенка и природа ИТ. Множественный коэффициент детерминации Я2 рассматриваемой совокупности признаков составил 0,984. Следовательно, три вышеуказанных фактора на 98,4% объясняли развитие бронхолегочных осложнений после аспирации ИТ.

Роль системного эффекта связей или совместного влияния факторов велика и превышала по влиянию все составляющие факторы по отдельности. Коэффициенты раздельной детерминации (КРД) факторов (в%), отражающих влияние на развития бронхолегочных осложнений в последующий период после аспирации, отражены на рис. 1.

Неизвестные факте, ры 1.6%

1-1

Длительность аспирации

Риск развития осложнения

Совместное влияние 42,1%

Природа ИТ 19,8%

]

Возраст 14,4%

i

Рисунок №1. Блок-схема отдельного и совместного влияния факторов-признаков на формирование бронхолегочных осложнений в последующие период после аспирации ИТ.

Таким образом, несмотря на удаление инородных тел из дыхательных путей и комплексное лечение, общее клиническое состояние детей и состояние их трахеобронхиального дерева к моменту выписки из стационара к норме не приходят. Катамнестическое наблюдение и обследование этих детей выявило, что почти у всех детей (94,1% случаев) после аспирации инородных тел в дыхательные пути выявляется та или иная бронхолегочная патология. Исключение составляют

дети, аспирировавшие неорганические инородные тела с коротким сроком их нахождения в дыхательных путях. ВЫВОДЫ.

1. Основную группу детей с инородными телами (ИТ) дыхательных путей составляют дети первых 5 лет жизни (86,0%), из которых самой многочисленной является группа детей 2-3 года жизни (61,4%). Значительно преобладают дети, аспирировавшие в дыхательные пути органические ИТ (85,1%).

2. Наиболее характерными клиническими симптомами являются локальные физикальные изменения со стороны легких в виде выраженного коробочного оттенка легочного звука (15,8%) или его укорочения на стороне поражения (12,6%), а также наличие сухих и влажных хрипов на стороне поражения (24,6%) или с обеих сторон (45,6%). Эти данные сочетаются с рентгенологическими признаками аспирации в виде выявления рентгенконтрастного инородного тела в просвете трахеи и бронхов или косвенных признаков (93,5%) нарушения бронхиальной проходимости (ателектаз или эмфизема пораженных участков легкого, смещение органов средостения в больную или здоровую сторону).

3. Трахеобронхоскопия имеет ведущее значение в диагностике и лечении детей с аспирированными инородными телами дыхательных путей (диагностическая чувствительность - 100%, диагностическая специфичность -97,8%, диагностическая точность - 98,8%). Эндоскопическая картина при аспирации отличается полиморфизмом (катарально-слизистый эндо-бронхит - 39,1%, катарально-гнойный - 46,5%, катарально-фибринозный -6,5%) и зависит от длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях, природы аспирированного предмета и возраста ребенка. Чем меньше длительность нахождения инородного тела в дыхательных путях и старше возраст ребенка, тем воспалительные изменения в бронхах меньше выражены. При увеличении длительности нахождения инородного тела частота возникновения гнойного эндобронхита значительно возрастает, причем при органической природе инородных тел гнойный характер воспаления

отмечается неизмеримо чаще (на первые сутки - 22,1%, к 3 суткам - 59,3%, к 14 суткам - 69,8%). Это сочетается с возникновением пролежней (4,6%), развитием грануляций (17,7%) и выраженной кровоточивостью слизистой при попытке извлечения вколоченного инородного тела (16,3%). Легочные осложения вследствие аспирации инородных тел формируются почти у всех детей и определяются возрастом больного (КРД - коэффициент раздельной детерминации 14,4%), длительностью нахождения аспирированного инородного тела (КРД - 22,1%), а также природой аспирированного предмета (КРД-19,8%).

4. Анализ анамнестических данных обследованных больных выявляет, что основной причиной запоздалой (2-7 сутки) и поздней (позднее 7 суток) госпитализации детей с инородными телами в дыхательные пути явилются врачебно-диагностические ошибки (75,4%) из-за недооценки врачами анамнеза и начальных симптомов данной патологии. Вторая причина поздней госпитализации — поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью (24,6). Рассчитанные показатели эффективности клинико-инструменталь-ных методов диагностики аспирации инородных тел в дыхательные пути у детей выявляют, что наибольшая чувствительность, специфичность и диагностическая точность характерна для трахеобронхоскопии. Рентгенологическая диагностика аспирации и диагностика её по клиническим симптомам имеет меньшие показатели эффективности при проведении дифференциального диагноза.

5. Аспирация инородных тел почти никогда не проходит бесследно (индекс потенциального вреда — 2,01). Почти у всех детей в катамнезе выявляется рецидивирующая или хроническая патология респираторного тракта (относительный риск развития осложнений 2,1). Лишь у незначительного числа детей с неорганическими инородными телами и длительностью аспирации менее суток при повторном исследовании не выявляется патологических изменений в трахеобронхиальном дереве. Произведенный анализ отдаленных осложнений аспирации показывает, что любой эпизод аспирации значительно повышает риск развития последующих бронхолегочных осложне-

ний. Разработанный дифференциально-диагностический алгоритм возможности развития бронхолегочных осложнений выявляет, что наибольшую значимость (диагностический коэффициент - ДК) имеют: длительность пребывания инородного тела более 3 суток (ДК=9,3), органическая природа инородного тела (ДК=8,2) и возраст детей до 3 лет (ДК=5,7).

6. За детьми, перенесшими аспирацию инородных тел бронхолегочной системы и выписанными из стационара клинически здоровыми или с небольшими остаточными явлениями пневмонии или бронхита, необходимо проводить систематическое диспансерное наблюдение в течение не менее 5 лет и соответствующее лечение (чередуя стационарное лечение в специализированном лечебном учреждении с амбулаторными курсами). В соответствии с данными бактериологического исследования мокроты или промывных вод бронхов и клиническими проявлениями рекомендованы курсы антибактериальной, отхаркивающей, ингаляционной и физиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии типичного анамнеза аспирации инородного тела в дыхательные пути, особенно у детей первых 3 лет жизни, даже при отсутствии отчетливых рентгенологических изменений показано срочное проведение диагностической бронхоскопии с целью исключения аспирации инородного тела.

2. Выбор оптимального метода удаления инородных тел из трахеобронхиаль-ного дерева (ригидный или фибротрахеобронхоскоп, различные виды щипцов) зависит от локализации инородного тела, его характера и выраженности возникших местных воспалительных изменений.

3. Дети, перенесшие аспирацию инородных тел трахеи и бронхов, нуждаются в обязательном диспансерном наблюдении участкового врача и (или) пульмонолога в течение не менее 5 лет, что связано со значительной частотой неблагоприятных катамнестических данных в виде рецидивирующих и хронических бронхитов. Такие дети после удаления инородного тела обяза-

тельно должны длительно получать комплексную терапию для уменьшения неблагоприятных эффектов аспирации и восстановления дренажной и вентиляционной функции бронхов. 4. В связи с тем, что причинами поздней госпитализации детей с аспириро-ванными инородными телами трахеобронхиального дерева в специализированные лечебные учреждения являются врачебные диагностические ошибки и поздняя обращаемость родителей за медицинской помощью, необходимо постоянно повышать профессиональный уровень медицинских работников по вопросам симптоматики и диагностики инородных тел дыхательных путей. Любое упорное атипичное течение бронхитов и пневмоний должно насторожить врачей в плане возможной аспирации инородного тела с локализацией его в трахеобронхиальном дереве. Во всех сомнительных случаев необходима обязательная санационно-диагностическая бронхоскопия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чепурная М.М., Козырева Н.О., Безручко Н.Ф., Михайленко В.М., Гайко В.А., Хохлачев A.A. Инородные тела дыхательных путей. // Сб. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Выпуск 3. - Москва- Ростов-н/Д. 2003. -С.67-69.

2. Козырева И.О., Безручко Н.Ф., Гайко В.А., Михайленко В.М. К вопросу о диагностике инородных тел трахеобронхиального дерева. // Сб.материалов научно-практической конференции педиатров Юга России «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону. 2003. - С.42-43.

3. Козырева И.О., Михайленко В.М., Гайко В.А., Шмакина Т.М., Шевцова Г.П., Любимова В.Г. К проблеме инородных тел бронхов у детей. // Сборник материалов международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». - Тула. 2004. -С.83-84.

4. Козырева Н.О. Катамнестичеекое наблюдение за детьми, перенесшими аспирацию инородных тел. // Сб. «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии». - Ростов-на-Дону. 2005. - С.100.

5. Козырева Н.О. Катамнестичеекое наблюдение за детьми, перенесшими аспирацию инородных тел. // Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. 2005. - С. 229-230.

6. Козырева Н.О., Михайленко В.М., Безручко Н.Ф., Гайко В.А., Инкина Е.В. К вопросу об аспирации инородных тел трахеи и бронхов. // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. 2006. - С.277-278.

7. Чернышев В.Н., Козырева Н.О. Инородные тела трахеи и бронхов у детей. // Сб. «Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения и санитарно-эпидемиологического благополучия». - Ростов-н/Д. 2006. - С.101-102.

8. Козырева Н.О. Осложнения аспирации инородных тел в трахеобронхи-альные пути у детей. // «Фундаментальные исследования». - М. 2006, №9. -С.51.

9. Козырева Н.О. Диагностика инородных тел трахеи и бронхов у детей. // «Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки». - М. 2006. - С.51-53.

10. Чернышев В.Н., Козырева Н.О. Инородные тела дыхательных путей у детей (обзор литературы). // «Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. Естественные науки». - М. 2006. - С.69-71.

Н.Козырева Н.О. Эндоскопические изменения трахеобронхиального дерева при аспирации инородных тел у детей. // «Современные наукоемкие технологии». - М. 2006, №7. - С.54-55.

12. Козырева Н.О. Инородные тела трахеобронхиального дерева у детей. // «Фундаментальные исследования». - М. 2006, №7. - С.37-38.

13. Козырева Н.О. Осложнения и причины позднего поступления детей с инородными телами дыхательных путей в стационар. // «Фундаментальные исследования». - М. 2006, №9. - С.99-100.

14. Козырева Н.О. То the problem of debride in breathing passages of children. // «European journal of natural history». - M. 2006, №6. - C.62.

15. Козырева H.O., Михайленко B.M., Безручко Н.Ф., Гайко В.А. К вопросу об инородных телах дыхательных путей у детей. // Мат.конф. «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей». - Ростов-н/Д. 2006. - С. 88-89.

16. Козырева Н.О. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими аспирацию инородных тел. // «Вестник Российского Государственного медицинского университета». - М. 2008, №4. - С. 78.

17. Козырева Н.О., Безручко Н.Ф., Гайко В.А., Михайленко В.М., Герасимов Е.В. Эндоскопические изменения бронхов при аспирации инородных тел у детей. // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. 2009. - С. 215.

Формат 60х84'/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 47.

Отпечатано в учебной типографии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29