Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей

г;ч #

V*4 На правах рукописи

■V*

УДК 616.22/.23-003. 6-053.2-07-082

ЛЬВОВА Елена Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва -1997

На правах рукописи

УДК 616.22/.23-003. 6-053.2-07-082

ЛЬВОВА Елена Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском областном ордена трудового красного знамени научно-исследовательском клиническом институте.

Научный руководитель —доктор медицинских наук,

профессорЗенгер В.Г.

Научный консультант — кандидат медицинских наук

Мизиков В.М.

Официальные оппоненты — член-корреспондент

РАМН, доктор медицинских наук, профессор Богомильский М.Р., — доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф.

Ведущая организация — Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится [ 997 г в /£ -на

заседании диссертационнопусовета К.074.11.01 при Научном центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения Российской Федерации / 117513, Москва, улица Бакулева, 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра аудиологии и слухопротезирования.

Автореферат разослан ^ О-^лЛ-гаи^^щд г

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Колесова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аспирация инородного тела ребенком является ургентной :итуацией, требующей оказания немедленной помощи. Несмотря ча очевидные огромные успехи в диагностике и лечении больных с инородными талами гортани и трахеобронхиального дерева, проблема эта остается весьма актуальной, в особенности у детей, прежде всего из-за быстрого развития тяжелых, а порой и необратимых изменений вследствие поздней диагностики и несвоевременного удаления аслирированного предмета (Кли-манская Е.В., 1972, Кручинина И.Л., 1979, Чистякова В.Р. с соавт., 1985, Андонова P.P., 1991, Hofmann А., 1989, Kay Н Steen с соавт., 1990).

Согласно данным литературы, отмечается тенденция к увеличению общего количества аспирации инородных тел у детей в среднем на 3% ( Житков В.А., 1989 ), особенно отчетливо она прослеживается в группе новорожденных и грудных детей ( Евдо-щенко Е.А., 1978, Дьяконов В.Л., 1993, Умыскова Т.А., 1996). При этом многими авторами отмечается возрастание числа больных, поступивших в специализированные отделения в поздние сроки (от 10 дней до нескольких месяцев), а также большое количество детей с запоздалой (позднее 24 часов) госпитализацией. Причем все без исключения исследователи данной проблемы главной причиной позднего оказания квалифицированной медицинской помощи называют диагностические ошибки.

Терапия, проводимая после, удаления аспирированного предмета, не всегда предотвращает развития осложнений, в особенности у больных с анамнестически длительным пребыванием инородных тел органической природы. В данной группе пациентов появление бронхолегочных осложнений наблюдается в 60,2% случаев (Есакова М.П., 1973, Ernst К. с соавт., 1994 ).

Аспирация инородного тела и длительное его пребывание в трахеобронхиальном дереве вызывают развитие хронических бронхолегочных заболеваний в 1,3 - 8% случаев ( Климкович И.Г., 1968, Nikolaizik W. с соавт., 1994), часть из которых требует хирургического вмешательства. И нередко речь идет об удалении пораженной части легкого, что ведет к инвалидизации ребенка.

Если раньше проблемой инородных тел дыхательных путей занимались преимущественно оториноларингологи, то в настоящее время круг специалистов расширился: с необходимостью диагностики и лечения пациентов с инородными телами сталкиваются, кроме того, педиатры, рентгенологи, анестезиологи, эндоскописты и детские хирурги, следствием чего является различная тактика ведения больных.

Большинство авторов (Щербатов И.И. с соавт., 1970, Исаков Ю.Ф. с соавт., 1979, Шустер М.А. с соавт., 1989, Pasaoglu I. с соавт., 1991, Black R.E., 1994) считают необходимым проводить эндоскопический осмотр при малейшем подозрении на аспирацию инородного тела, так как риск вмешательства гораздо меньше возможных последствий пребывания последнего в дыхательных путях. Опасность исследования связана с необходимостью проведения . анестезии и травматичностью самой манипуляции. Осложнения при проведении бронхоскопии с использованием ригидного инструментария встречаются в 0,7 -1,4 % случаев (Климанская Е.В., 1968, 1972).

Таким образом, в настоящее время имеется необходимость улучшения первичной диагностики аспирированных инородных тел и повышения безопасности их поиска и удаления.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение качества диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Основываясь на анатомо-физиологических особенностях строения трахеобронхиального дерева провести сравнительный анализ частоты встречаемости симптомов инородного тела у детей разного возраста.

2. С помощью комплексного исследования информативности диагностических признаков инородного тела трахеобронхиального дерева создать алгоритм для его выявления у детей разного возраста.

3. На основе созданного диагностического алгоритма шработать компьютерную программу для раннего обнару-кения инородных тел трахеобронхиального дерева.

4. Обосновать выбор метода эндоскопии в соответствии с результатами обследования по поводу подозрения на аспирацию шородного тела у детей.

5. Показать целесообразность проведения первичного юиска инородного тела при неубедительности данных клини-«ского обследования путем фибротрахеобронхоскопии через ¡трингеальную маску.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале изучена частота встречаемости клинико-анамнестических и рентгенологических признаков инородного тела трахеобронхиального дерева у детей разного возраста и доказана необходимость дифференцированного подхода к диагностике аспирированмых инородных тел в зависимости от возраста больного.

Впервые путем статистической обработки на персональном компьютере данных обследования больных методом многомерного анализа определена информативность диагностических симптомов инородного тела у детей разного возраста, что позволило создать диагностический алгоритм, включающий оптимальный набор признаков и решающее правило прогнозирования наличия или отсутствия инородного тела трахеобронхиального дерева у детей.

Показана необходимость учета результата первичного клинического обследования (и диагностического прогнозирования) при выборе метода эндоскопии наряду с возрастом, общим состоянием больного, видом и локализацией инородного тела.

Показана целесообразность использования ларингеальной маски при первичном поиске инородного чела трахеобронхиального дерева для расширения технических возможностей и повышения безопасности фибротрахеобронхоскопии у детеь.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Анализ диагностических симптомов инородного тела трахеи и бронхов. у детей до 5 лет и старше показал статистически достоверное отличие частоты встречаемости ряда клинико-анамнестических и рентгенологических признаков, что требует различного подхода к диагностике для своевременного удаления инородного тела.

Для улучшения качества первичной диагностики аспиро-ванных инородных тел разработан диагностический алгоритм (таблица), на основе которого составлена компьютерная программа. Клиническая апробация последней на 105 больных, госпитализированных с подозрением на инородное тело трахеобронхиального дерева, выявила высокую вероятноять правильного прогнозирования (97,2%), что наряду с простотой и доступностью использованных методов обследования позволяет рекомендовать созданный алгоритм для применения в практической работе первичного звена здравоохранения, а также специализированных отделений.

Внедрение в практику анестезиологического обеспечения фибротрахеобронхоскопии по поводу инородного тела у детей ларингеальной маски уменьшает травматичность исследования и позволяет проводить поиск инородного тела как в бронхах, так и в трахее.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации используются в практической работе отделения оториноларингологии МОНИКИ, при повышении квалификации врачей-оториноларингологов и педиатров Московской области на факультете усовершенствования врачей МОНИКИ.

Диссертация выполнена в рамках разрабатываемой на кафедре оториноларингологии МОНИКИ темы "Реконструктивные и восстановительные вмешательства на ЛОР-органах с применением микрохирургических, ультразвуковых и лазерных технологий у взрослых и детей" (номер государственной регистрации 01.9.40006365).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописи и эстоит из введения, 5 глав собственных исследований, заклю-ения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, абота иллюстрирована 23 рисунками и 18 таблицами. Список итературы содержит 197 источников, из них 110 - на русском и 7 - на иностранных языках.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация работы состоялась на объединенной научной онференции сотрудников отделений оториноларингологии и нестезиологии, слушателей курса оториноларингологии 1акультета усовершенствования Московского областного аучно-исследовательского клинического института

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 7 научных

абот.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА АЩИТУ

1. Необходимость дифференцированного подхода к дн-гностике инородных тел трахеобронхиального дерева у детей 'азного возраста.

2. Возможность использования ограниченного опти-шльного набора признаков (диагностического алгоритма) для иагностики аспирированных инородных тел с высокой ероятностыо.

3. Целесообразность проведения при неубедительности данных клинико-рентгенологического обследования первичного юиска инородного тела путем фибротрахеобронхоскопии через [арингеальную маску.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы были положены результаты обследования [ лечения 315 детей, находившихся в отделении отори-

ноларингологии МОНИКИ по поводу подозрения на аспирацш< инородного тела. Из них 210 больных, составляют собственны наблюдения, автора в период с 1993 по 1996 годы. Остальные 10. наблюдений представляют собой архивные материалы.

У 40 больных возможность аспирации инородного тел; была исключена после тщательного изучения анамнеза заболева ния, результатов клинического и рентгенологического обследо вания и эндоскопический осмотр им не производился. Из 170 эн доскопических вмешательств инородное тело обнаружено и уда лено у 132 больных (таб. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и местонахождению инородного тела

Локализация инородного тела Возраст пациентов Всего

< 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 >10

гортань 2 1 2 5

трахея 1 5 2 2 1 11

бронхи 14 49 26 7 3 6 4 2 1 2 2 116

Итого 15 56 28 9 3 6 4 4 1 2 2 132

% 11.4 42,4 21,2 6,9 2,3 4,5 3,0 3,0 0,8 1,5 3,0 100

Преимущественно встречались инородные тела бронхов 116 (87,9%), значительно реже - инородные тела трахеи - 11 (8,3% и гортани - 5 (3,8%).

Органические инородные тела удалены в 98 случаях, из ни; 67 были различные орехи. Рентгеноконтрастные инородные тел; удалены у 11 пациентов.

Методы клинического обследования включали сбо] анамнеза заболевания с акцентом на возможность аспирацш инородного тела, оценку общего состояния больного совместно I педиатром, выявление наличия и степени выраженност!

ыхательных расстройств, а также рентгеноскопию и рентге-ографию грудной клетки на вдохе и выдохе. По результатам бследования принималось решение о необходи-мости и степени кстренности вмешательства.

Из 170 первичных вмешательств 5 были прямые ларингос-опии, 25 фибротрахеобронхоскопии, остальные - трахеобронхос-опии с использованием ригидного инструментария.

Инородные тела из гортани удалялись посредством прямой арингоскопии инструментами из набора "K.Storz". Экстракция спирированных предметов из трахео-бронхиального дерева ■существлялась с помощью бронхоскопа Фриделя и фиброт-ахеобронхоскопов фирмы '"Olympus".

Проведение повторной эндоскопической операции ребовалось в случае неполного удаления инородного тела следствие его фрагментирования. Всего было произведено 15 ювторных вмешательств, из них 7 с помощью ригидного шструментария,8 - фибротрахеобронхоскопом.

В качестве воздуховода при фибробронхоскопии в 7 лучаях использована интубационная трубка, при 18 операциях -[арингеальная маска.

Статистическая обработка данных выполнена на ■ерсональном компьютере типа IBM PC методами частотного и :орреляционного анализа. При многомерном анализе исполь-ован метод линейных дискриминантных функций.

Результаты исследования и их обсуждение

Мы провели статистическую обработки данных )бследования 155 больных в возрасте от 6 месяцев до 14 лет 3 лесяцев, госпитализированных в отделение оторино-1арингологии МОНИКИ с подозрением на инородное тело эронхов, которым впоследствии производилось эндоскопическое шешательство.

Согласно мнению большинства авторов к 5-7 годам в основном заканчивается процесс дифференцировки трахеоброн-шального дерева, а тесно связанные с антропометрическими данными физиологические параметры дыхания к 4 годам геляются функционально полноценными. Учитывая эти анатомо-

физиологические особенности строения трахеобронхиальног* дерева и бронхолегочной системы все больные нами был) разделены на 2 группы: до 5 лет (106 пациентов) - младша: возрастная группа и старше 5 лет (49 пациентов) - старшая. I обеих группах присутствовали больные, которым при бронхос копии удалено инородное тело, а также те пациенты, у которы; его не было обнаружено. В младшей группе из 106 дете( инородное тело было у 81 пациента, в старшей - у 27.

Методом частотного анализа изучена встречаемость 2' анамнестичеких, клинических и рентгенологических симптомо! инородного тела трахеобронхиального дерева, выявленных на ми при обследовании больных. Так как симптомо! аспирированного предмета, известных из литературы, гораздс больше, нежели зарегистрированных в нашем исследовании, бьмп введены 2 обобщающих признака ("общие рентгенологические изменения" и "общие аускультативные изменения") дл? уменьшения субъективизма в их оценке и возможности учетг других, незафиксированных нами.

Был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости анамнестических признаков аспирации инородного тела таких как: пребывание в полости рта посторонних предметов внезапный приступ кашля, внезапный приступ асфиксии внезапная рвота, наличие симптомов простудного заболевания нг момент аспирации и появление шумного дыхания в рассматриваемых возрастных группах.

При этом наиболее существенные возрастные различия отмечены при анализе признака "появление шумного дыхания", Присутствие его в анамнезе выявлено у 97,5% детей младшего возраста и у 70,4% пациентов старшего возраста, которым впоследствии удалено инородное тело ( р < 0,001).

Другие вышеперечисленные анамнестические признаки не имели статистически достоверного отличия частоты встречаемости.

В группе клинических симптомов инородного тела бронхов рассматривались следующие: повторные приступы кашля, повторные приступы асфиксии, повторная рвота, охриплость, одышка, бронхиальный стридор и температура тела.

Рис.1. Признаки, имеющие статистически достоверное отличие частоты встречаемости в младшей (до 5 лет ) и старшей (старше 5 лет) возрастных группах ( р < 0,05)

Из аускультативных признаков нами были выделены: симптом "баллотирования", сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких, ослабление дыхания над участком легкого,

симптом "немого" легкого, региональные сухие и влажные хрипы, а также признак "общие аускультативные изменения".

Изучив частоту их встречаемости в рассматриваемых возрастных группах, мы пришли к выводу, что достоверное отличие частоты встречаемости в сравниваемых возрастных группах имеет только один признак: бронхиальный стридор. При клиническом обследовании он определялся у 79% пациентов младшей группы и лишь у 25,9% больных старше 5 лет. Данную закономерность мы объясняем анатомо-физиологическим различиями строения бронхолегочной системы у детей до 5 лет и старше указанного возраста.

Как известно, в настоящее время главным вспомогательным методом диагностики аспирированных инородных тел является рентгенологический, который включает рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки в состоянии максимального вдоха и выдоха. Нами были изучены следующие рентгенологические признаки инородного тела бронха: симптом "щелчка", ателектаз доли легкого, ателектаз целого легкого, эмфизема доли легкого, эмфизема целого легкого, пневмоторакс, рентгенологические признаки пневмонии, а также рассматривалась частота наличия рентгенологических изменений в целом (признак "общие рентгенологические изменения").

Рентгенологические изменения прозрачности легочной ткани имели место у 91,4% пациентов до 5 лет и лишь у 66,7% больных старше 5-летнего возраста, у которых выявлено инородное тело. Различие частоты встречаемости этого признака достоверно (р < 0,05). Статистически достоверное отличие частоты встречаемости в разных возрастных группах имеет также и ряд частных рентгенологических признаков. При анализе патогномоничного инородному телу бронха симптома "щелчка" установлены следующие возрастные особенности: у детей старшего возраста симптом "щелчка" встречается реже, чем в младшем (р < 0,05) и с меньшей вероятностью свидетельствует о наличии аспирированного предмета.

Такие рентгенологические симптомы, как эмфизема доли легкого" и "эмфизема целого легкого" имеют аналогичные возрастные особенности и достоверное отличие частоты

встречаемости. Ателектаз доли легкого, наоборот, чаще наблюдался у больных старше 5 лет (22,2% в противоположность 4,94% у пациентов младшей группы), и его обнаружение в большинстве случаев свидетельствовало в пользу присутствия инородного тела.

Таким образом, изучив частоту встречаемости 27 анамнестических, клинических и рентгенологических признаков ннородного тела бронха, имевшихся у 155 детей, госпита-пизированных с подозрением на их наличие, мы пришли к выводу, что аспирация постороннего предмета у детей младшего возраста характеризуется более яркой клинической картиной с появлением шумного дыхания и клинически определяемого бронхиального лридора. Особенности рентгенологической картины состоят в эолее частом выявлении симптома "щелчка" и вздутия участка неточной ткани или целого легкого.

С целью создания алгоритма для выявления инородных тел Зронхов у детей нами была исследована информативность 27 диагностических признаков у 155 больных с эндоскопически верифицированным диагнозом.

Диагностическая значимость признаков определялась методами частотного и корреляционного анализа, а также путем комплексного исследования методом линейных дискриминантных функций.

При этом выделены 14 симптомов, расположенные в зерхней части таблицы 2, имеющие значимый коэффициент <орреляции с итогом, и статистически достоверное отличие частоты встречаемости при различных итогах бронхоскопии обнаружение или отсутствие инородного тела).

Из них 9 признаков, такие как: появление шумного аыхания, пребывание в полости рта посторонних предметов, ювторные приступы кашля, бронхиальный стридор, ослабление аыхапия пал участком легкого, симптом "щелчка", эмфизема делого легкого, общие рентгенологические и общие аускуль-гативные изменения имели существенный положительный соэффициент корреляции с итогом (г > 0,25).

14

Таблица 2.

Частота выявления диагностических признаков инородного тела при его эндоскопическом обнаружении и отсутствии

№ Название признака есть И.Т. (п=108) нет И.Т. (п=47) Критерий Стъюдента(р)

1. Появление шумного дыхания 81,3 59,6 <0,001

2. Пребывание в полости рта посторонних предметов 85,8 66,0 < 0,001

3. Повторные приступы кашля 92,9 83,0 <0,001

4. Бронхиальный стридор 57,4 38,3 <0,01

5. Ослабление дыхания над участком легкого 61,3 29,8 <0,001

6. Симптом "щелчка" 50,0 10,6 < 0,001

7. Эмфизема целого легкого 32,9 4,3 <0,001

8. Общие рентгенологические изменения 70,3 36,2 < 0,001

9. Общие аускультативные изменения 84,5 61,7 < 0,001

10. Наличие симптомов простудного заболевания на момент аспирации 17,4 ' 40,4 <0,001

И. Повторные приступы асфиксии 5,8 14,9 <0,01

15

Таблица № 2 (продолжение)

12. Охриплость 5,8 17,0 <0,001

13. Региональные сухие и влажные хрипы 9,0 19,1 <0,001

14. Рентгенологические признаки пневмонии 5,8 14,9 < 0,01

15. Внезапный приступ асфиксии 31,0 31,9 -

16. Внезапный приступ кашля 96,1 89,4 -

17. Внезапная рвота 16,1 10,6 -

18. Повторная рвота 2,6 6,4 -

19. Одышка 49,0 38,3 -

20. Температура тела 29,7 68,1 -

21. Симптом "баллотирования" 1,3 0 -

22. Сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких 39,4 38,3 -

23. Симптом "немого" легкого 1,3 0 -

24. Ателектаз доли легкого 8,4 6,4 -

25. Ателектаз целого легкого 3 ? 4,3 -

26. Эмфизема доли легкого 11,0 4,3 -

27. Пневмоторакс 1,3 0 -

Остальные 5 признаков чаще встречались при отсутствии инородного тела и, соответственно, имели значимый отрицательный коэффициент корреляции с итогом бронхоскопии ( г от -0,26 до - 0,40).

Следующую группу признаков составили 3 симптома, при наличии которых всегда обнаруживалось инородное тело, это: симптом "баллотирования", симптом "немого" легкого и пневмоторакс. Число наблюдений каждого из этих признаков невелико. Но, исходя из собственного опыта и данных литературы, мы считаем симптом "баллотирования" патогно-моничным наличию инородного тела, а симптом "немого"легкого и пневмоторакс - убедительным свидетельством его присутствия при выявлении в анамнезе факта аспирации.

На основании вышеизложенной частоты встречаемости признаков при наличии и отсутствии инородного тела, корреляционных связей признаков с итогом и между собой на ПК были получены численные значения меры информативности всех изучаемых симптомов. Причем вследствие ряда высоких парных корреляций между признаками, часть из них, казалось бы, значимых была отнесена к малоинформативным. Путем подбора минимального комплекса наиболее значимых симптомов на "обучающем" массиве данных проводилось исследование ошибок классификации, т. е. количества правильных и ошибочных прогнозов наличия или отсутствия инородного тела при известном диагнозе.

В результате этого был получен оптимальный минимальный набор, состоящий из 14 диагностических признаков и вычисленных на ПК весовых коэффициентов (таб.3)

Следует особо отметить, что включение в этот набор признака "возраст", существенно улучшило результаты прогнозирования, что подтверждает провильность вышеизложенных возрастных диагностических особенностей и диктует необходимость учета возраста пациента при постановке диагноза.

Таблица 3

Оптимальный набор диагностических признаков и весовые коэффициенты в классах " есть инородное тело" (\¥ 1) и нет инородного тела" (\У 2)

N п/п Название признака Весовые коэффициенты

W 1 ' W2

1. Общие аускультативные изменения -8,09 -4,72

2. Общие рентгенологические изменения 1,93 4,02

3. Региональные сухие и влажные хрипы 28,72 24,45

4. Симптом "немого" легкого 218,0 228,41

5. Симптом "щелчка" 3,67 5,40

6. Появление шумного дыхания 18,73 20,9

7. Повторные приступы кашля 48.87 52.24

8. Охриплость 49,26 45,98

9. Внезапная рвота 19,69 21,67

10. Симптомы простудного заболевания на момент аспирации 22,53 20,66

11. Ателектаз легкого - 15,504 - 19,36

12. Повторные приступы асфиксии - 30,59 - 33,09

13. Симптом "баллотирования" 154,75 150,00

14. Возраст (в месяцах) - 0.204 -0,193

Значения порогов "А" А1=-471,405 А2 =473,419

Контроль качества полученного диагностического алгоритма был проведен на "обучающем" массиве данных ( 155 больных) и на "независимом" экзамене (105 пациентов). В первом случае средняя ошибка классификации составила 7,3%. Проведение исследования ошибок классификации на новых данных выявило еще меньшее среднее количество неправильных решений - 2,85%. Отметим, что на "независимом" экзамене все ошибки были за счет гиподиагностики инородного тела. В этих случаях диагностика инородного тела была затруднена из-за стертой клинической картины, вследствие чего правильный