Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Вопросы организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.09 — инфекционные болезни 14.02.03 — общественное здоропье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004605886

004605886

На правах рукописи

Леонова Ольга Николаевна

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.00 — инфекционные бо.пезнн 14.02.0.'} — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа ныполнена н ГУ СГ16 Ш1И Скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе и СПб ГУЗ «Цент]) по профилактике и борьбе сс> СПИД и инфекционными заболеваниями»

Научные руконодители:

доктор медицинских наук профессор

доктор медициискнх наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор академик РАМН

Ведущая организация — СПб ГМАнм. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится «_____»______2010 г. в__часов на

заседании диссертационного совета кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им, акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д, 0-8).

С диссертацией .можно ознакомиться к фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им, акад. И.Л.Павлова (197022, Санкт-Петорбург, ул. Л.Толстого, д, С).

Автореферат разослан «12» .мая 2010 г.

А.Г.Рахманова Ю.А.Щербук

Т.В.Беляева А.Я.Гриненко

Учений секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.Л.Александров

Актуальность проблемы

ВИЧ-инфекции относится к числу распространенных инфекционных заболотит» с неуклонным ростом (Оншценко Г.Г., 2001; Покровский В.И, и др., 199Г>; 2008).

Распространение инфекции имеет своп особенности. В середине 90-х годон, оценивая эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции н России, можно было сделать заключение: страна находилась в раннем периоде эпидемии, которая до 1990 года развивалась вследствие реализации парентерального и полового путей передачи вируса (Покровский В.В., Ладная H.H., 2008).

В период с 1990-1995 годов отмечалась относительная стабилизации обстановки но ВИЧ-инфекции и стране. Ежегодно выявлялось от 80 до 198 больных с ВИЧ-ннфекцней. Обстановка изменилась н 199(5 году, когда началось массовое распространение ВИЧ в России. Увеличение числа ВИЧ-инфицированных лиц происходило и основном за счет заражения инъекционных потребителей наркотиков Ii от них половым путем (Рахманова А.Г., 2000-2009).

К настоящему времени количество ВИЧ-инфицнрованных в стране по официальным данным превышает полмиллиона человек (Оншценко Г.Г., 2009).

Отечественное здравоохранение в начале эпидемии не было готово к появлению большого числа тяжелых ВИЧ-инфицированных пациентов. Отсутствовали условия для госпитализации этих больных в специализированные отделения или палаты, не был подготовлен медицинский персонал для оказания комплексной медицинской и социальной помощи, не была создана паллиативная и хос-иисная поддержка для этой категории больных, часть из которых была лишена необходимых социальных условии.

В 2002 году на базе СПб ГУЗ «Цент)) по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» организовано отделение паллиативной медицины. Однако многие вопросы требовали решения на законодательном уровне. Таким документом явился Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 сентября 2007 года № 610.

До снх нор многие вопросы медицинской, психологической н социальной помощи больным с тяжелыми клиническими проявлениями, которые нуждаются в постоянном уходе, остаются нерешенными. Это определило цель и задачи нашего игследонанпя.

Цель исследования

Для улучшения качества оказания комплексной медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией требуется разработать и внедрить модель организации паллиативного лечения и наблюдения на базе специализированного стационара.

Задачи исследовании

1. Изучить состояние больных, нуждающихся в паллиативном лечении, и оценить их социальный статус для планирования и разработки модели медико-социальной помощи в условиях стационара.

2. Проанализировать структуру осложнений и динамику летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией по материалам созданного отделения паллиативной медицины.

3. Определить виды многокомпонентной помощи больным с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции и разработать лтапы оказания медицинской и психологической помощи пациентам, находящимся в отделении паллиативной медицины.

4. Оценить эффективность и оптимизировать модель организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией на основании материалов 7-летней деятельности отделения.

Научная новизна

На основании клинико-лабораторных и клпнико-морфологическнх сопоставлений, анализа летальных исходов впервые обоснована необходимость формировании службы паллиативной медицины, включая хоспис для больных с ВИЧ/СПИДом, с оппортунистическими и сопутствующими инфекциями. Предложена система »тайного лечении больных с тяжелыми формами ВИЧ/СПИДа, алгоритм диагностики, комплексная терапия и критерии отбора пациентом, нуждающихся в паллиативной помощи, социальной и психологической поддержке. Обоснована целесообразность и перспективность назначения комбинированной высокоактивной антнретровирусной терапии больным с тяжелым иммунодефицитом (С04-лимфоцитов ниже 100 кл/мкл) и оппортунистическими болезнями на основе системы комплексного лечения пациентов на дому, в поликлинике и при повторных госпитализациях в стационар.

По результатам диагностики тяжелых, длительно текущих оппортунистических и сопутствующих заболеваний обоснована необходимость организации хосписа для госпитализации большинства пациентов я терминальной стадии болезни. Результаты нашей работы были учтены при создании приказа «О .мерах по организации оказания паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфекцией» (Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17.09.2007 год № 610).

Практическая апачимость работы и внедрение и практику

В работе представлены материалы наблюдении за тяжелыми пациентами с ВИЧ/СПИД, проанализирован спектр сопутствующих и оппортунистических заболеваний, способы их лечения с использованием отпотроиных и синдромаль-ных методов лечения, включая антиретровируеную терапию.

Приведена динамика проявлений и осложнении оппортунистических инфекций, а также различных сопутствующих заболеваний: бактериальных инфекций у больных с ВИЧ-инфекцией вследствие употребления опиатов, с развитием сеп-

сиси, септического эндокардита, септических пневмонии и хронического вирусного гепатита в цнрротнческои стадии. Па основании этих данных разработаны показания для госпитализации в отделение паллиативной медицины, представлен опыт оказания спндромалыюй помощи тяжелым больным (купирование боли, уход за пролежнями и др.) с участием специально обученного персонала. Доказано, что этим пациентам необходимы были различные виды специализированного лечения, в том числе хирургического, а также паллиативная помощь и социальная поддержка, которые могут быть оказаны в рамках единого стационара.

Результаты исследования широко используются в регионах России. Результаты научно-практических разработок внедрены а лечебную деятельность Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а также клинической инфекционной больницы им. Боткина, применяются в учебном процессе курса »ВИЧ-медицина» кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы

Материалы но теме исследования доложены и обсуждены на второй и третьей конференции по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, май 2008, 200У годы). Проведены практические занятия по паллиативной медицине с врачами региональных центров СППДа и обучающих циклах Санкт-Петербургских ЛПУ и районных поликлиник-. В 2001 году при участии автора создана «Школа для ВИЧ-пнфицировашшх пациентов п их родственников»», которая продолжает работать в течение 5 лет. По материалам исследования осуществляется чтение лекций обучающего курса «ВНЧ-медпцнна» Американского международного союза здравоохранения на базе Санкт-Петербургского Центра СППДа.

По материалам исследовании опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК.

Положения, выносимые на защиту

Представлены результаты многолетнего опыта работы отделения паллиативной медицины, структура, динамика вторичных и оппортунистических заболевании, перспективы оказания помощи тяжелым и социально дезадаптированным больным с ВИЧ-инфекцией.

Установлено, что основными причинами смерти до назначения АРВТ явились: генерализованный туберкулез, цнтомегаловпрусная инфекция, генерализованные микозы (кринтококкоз), а также ВИЧ-ассоциирошшные опухоли.

Результаты многолетнего опыта работы первого в России отделения паллиативной медицины для тяжелых социально дезадаптированных больных с ВИЧ-инфекцией позволили выделить группы пациентов, нуждающихся в «хоснисном» сопровождении в стационаре, и/пли в амбулаторпо-нолпклиническнх условиях. К ним относятся больные с тяжелыми и резндуальнымп проявлениями и осложненными оппортунистическими инфекциями (ЦМВ хорпоретинит, токсоилазмоз

головного мо,чга), декомпенсированным циррозом печени, метастатическими опухолями и селтико)темной с тромбоэмболнями, с сопровождающими их рецидивирующим кандидозом и герпесом, как проявлениями тяжелого ВИЧ-иммунодефицита. Подход к их лечению нередко требует соблюдения противоэпидемического режима, что затрудняет перевод больных в общесоматнческие ЛПУ.

Выделена группа больных с полиорганными поражениями и туберкулезом, дифференциальная диагностика которых являлась основанием для комплексных лабораторных и инструментальных .методов обследования с участием специалистов мультиднсциплинарноп команды до перевода больных в специализированный стационар.

Па защиту выносится положение о возможности и перспективе назначения АРВТбольным с ВИЧ-инфекцией, при условии соблюдения этапного наблюдения с привлечением мультиднсциилннарной команды специалистов и участием м е д и ц и и с ко го не р со н ал а.

Личный вклад автора Автором лично осуществлялся клппнко-лабораторный п инструментальный мониторинг 997 больных при разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения на протяжении 6 лет. Полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Разработан план исследования, собраны данные из первичной медицинской документации, изучен анамнез, клиническое обследование всех пациентов проведено лично автором. Составлена программа ма-тематико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, выполнено автором лично. Доля автора н накоплении информации — 100%: п математико-статистической обработке — более 80%; в обобщении и анализе материала — 100%.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из вводной части, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя (112 источников, в том числе — 31 работа зарубежных авторов). Диссертация изложена на 158-и страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена в ГУ СПб НИИ им. проф. И.И.Джанелидзе и Санкт-Петербургском Городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом.

Установление диагноза и оценка стадий заболевания проводились в соответствии с Российской классификацией (Покровский В.И., 2006 г.). Общее число пролеченных пациентов в инфекционном отделении с, 2003 но 2008 гг. составило — 4588, из которых ■— 997 (21,7%) больных находились на лечении в созданном отделении паллиативной медицины. Особенности клинической картины, общелабо-

раторные il иммунологические показатели за весь период работы отделения паллиативной медицины (2003-2008 годы) были изучены у 997 взрослых больных с ВИЧ/СППДом; мужчины составили — 80,6%, женщины — 19,4%. 146 пациентов умерли от вторичных, сопутствующих и/или оппортунистических заболевании. У всех обследуемых был установлен диагноз: ВИЧ-инфекции, вызнанная ВИЧ-1. Для анализа данных и учета возможности назначения высокоактивной антиретроиирусной терапии (АРВТ) больные распределены на 2 группы с учетом их социального статуса, злоупотребления психоактивными веществами (алкоголь, наркотики), наличия сопутствующих (вторичных) или оппортунистических заболевании, приверженности к АРВТ. В группу целенаправленно обследованных вошли 21U пациентов из которых первую группу составили — 110 пациентов, социально дезадаптированных, употребляющих наркотические вещества, с сопутствующими заболеваниями (сепсис с тромбоэидокардптами, эпидурпты, хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии). Вторую исследуемую группу составили — 106 пациентов с тяжелыми, .множественными сопутствующими н оппортунистическими заболеваниями в запущенных стадиях ВИЧ-инфекции; из них 79,3% заразились при употреблении инъекционных наркотиков. Эти больные наблюдались и обследовались в период реализации л России приоритетного национального проекта «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ», когда стала доступной АРВТ, включающая лечение и хронических вирусных гепатитов (Оиищенко Г.Г., 2007).

В исследуемых группах мужчин было 157 (72,7%) и 59 (27,15%) женщин. У 192 (88,9%) больных отмечался парентеральный путь передачи ВИЧ-инфекции, при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах заразились — 24 (11,1%) пациента. Факторами, отягощающими течение ВИЧ-инфекции, являлись наркомания, алкоголизм, социальное положение больных. Средний возраст пациентов в исследуемых группах составлял от 20 до 45 лет.

Работа в системе этапного лечения н динамического наблюдения больных, как в больнице, так и после выписки, мультпдисциплинарной бригадой врачей, медсестер, психолога и социального работника позволила нам получить данные о категориях больных не только находящихся на АРВТ, но и способных выдержать ее длительный прием.

Чтобы повысить приверженность к лечению, было обеспечено проведение консультаций, сопровождение и психосоциальная поддержка, многократный клпнп-ко-лабораторнын, социальный и психологический мониторинге получением «информированного» согласия пациентов, которое многократно с ними обсуждалось.

Был разработан специальный алгоритм выдачи медикаментов с участием медицинских сестер, а также других специалистов. Это осуществлялось как в отделении, так и после выписки больных, т. е. создавалась система этапного лечения с привлечением врачей поликлиник, а в ряде случаен, с привлечением родственников пациентов.

Клиническое наблюдение за больными с ВИЧ-инфекцией включало выяснение анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, осмотр с обследованием сис-

тем и органов в динамике, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности проявлений, выявление сопутствующей патологии и осложнений.

Степень тяжести состояния больных оценивалась по шкало Карновского. Учитывая тяжесть состояния пациентов, разнообразие оппортунистических инфекции, тяжесть сопутствующей патологии, нами были проведены обследования пациентов с участием врачей различных специальностей и использованием комплекса лабораторных и инструментальных методов обследования (табл. 1 и табл. 2).

Таблица 1

Проведенные консультации пациентов (с учетом повторных консультаций) в отделении паллиативной медицины

Консультации Количество консул ьтирова и пых пациентов (N=997,2003-2008 гг.) Количество пациентов в исследуемых группах (n=21f>)

Кардиолог 348 110

Дерматовенеролог 15913 220

Непропвголог i 079 198

Фтизиатр 1410 157

Окулист 1010 230

Нарколог 1574 430

Психолог 1320 408

Соц п а л ы i ы й работ! ш к 580 104

Диагноз ВИЧ-инфекции у всех больных был подтвержден выявлением специфических антител к ВИЧ (и антигена р2Л) при серологическом исследовании крови в иммуноферментном анализе (ИФА). Для подтверждения специфичности реакции использовался метод иммунного блотинга (ИБ). Все реакции проводились с использованием тест систем отечественного и импортного производства. Вирусную нагрузку (количество копии PIIK ВИЧ в 1 мл плазмы крови) пациентам определяли с помощью тест-системы «Cobas Amplicor II1V-1 Monitor Test» производства «Roche Diagnosis» (Франция). Оценка иммунного статуса включала изучение показателей Т-клеточной системы иммунитета: определение общего количества лимфоцитов, определение относительного (процентного) н абсолютного числа (клеток в .микролитре) зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и двух основных субпопуля-цпй — хелперов (CD4+) и цитотокспческих лимфоцитов (CD8+), нммунорегуля-торного индекса СШ/GDS (Соколов Е.И., 1998, Кетлинский С.А., Калинина II.M., 1995,1998). Исследования проводились методом проточной цитометрии на проточном цитофлюориметре FACS CAL1BUS («Becton Dickinson»., USA) с использованием трехцветных реагентов производства «ВесIon Dickinson», США. С учетом количества Т (CD4)-лимфоцитов был проведен анализ результатов обследования больных с тяжелыми оппортунистическими инфекциями, получающих АРВТ и без

Таблица 2

Количество проведенных исследований п отделении паллиативной медицины

Исследование Количество исследований

997 пациентов 216 пациентов

МРТ головного мозга 162 28

КТ головного мозга 34« 52

У311 брюшной полости 1634 150

ЭКГ 110 130

Рентгенография грудной клетки 1346 140

Томография грудной клетки 328 29

Люмоальная пункция 608 58

Плевральная пункция 29 21

Реакция Мапту 930 130

ФГДС (фпброгастродуодеиосконпя) 765 68

Иммунограмма 2210 218

ПЦР ВИЧ-количественное I860 218

Кровь на резистентность 140 11

Эхокардиографнн 92 15

PCRII BY 118 46

PCR HDV 310 120

Биопсия лимфатических узлов 268 38

нее. Больным проводились общеклинические исследования, включающие: клинический анализ крови (628), выполненные на автоматическом гематологическом анализаторе «Cell DYN 3700» (США) или «SYSMEX KX-21N» (Франция), общий анализ мочи (460), копроцптограм.мы (109), анализы кала на яйца глистов и простейших (220) но общепринятым методикам; анализы слюны и мочи (121) на определение клеток, содержащих цитомегаловирус; микроскопия мокроты на предмет обнаружении возбудителя пневмоцпстоза (26) и биохимических анализов (616).

Больным с наличием ммшпгоанцефалнтпческого самптомокомплекса проводили исследование цереброспинальной жидкости (328): цвет, относительную плотность, содержание хлоридов (NaCI), сахара, общего белки, наличие лимфоцитов или мопо-нуклеаров, ПЦР с антигеном ЦМВ, ПЦР па токсоплазму, герпес вируса 1-го типа.

Посевы спинномозговой жидкости (СМЖ) на крнитококк отправлялись в ПИИ микологии, а ПЦР спинномозговой жидкости на туберкулез был исследован в ПИИ Фтизнопульмонологпи. Микроскопия СМ/К па крнитококк проводилась в лаборатории центра СПИДа.

Обследование пациентов включало так же биохимические исследования, проводимые на автоматических биохимических анализаторах «Cobas Integra 400» (Франция) или «Vilalab Flexor» (Австрия); серологические исследования (методом ИФА) на токсоилазмоз, герпес 1-го и 2-готипов, цитомегаловирусную инфек-

пню и инфекцию, вызванную возбудителем Эиштенна - Барр. При необходимости проводились исследовали)! крови на .микошшзменный, хла.мидишшй, листе-риозный антиген. Кроме того, проводились исследования на маркеры гепатитов (анти-IIAV, IlbsAg, IIlieAg, IlbcorAg, анти-IICV, антн-IIDV), при необходимости — молекулярио-биолотческив исследования на гепатит С — качественный тест и вирусная нагрузка. Проводились посевы крови, спинномозговой жидкости, мочи, кала, мокроты, отделяемого со слизистой оболочки ротовой полости на бактериальную флору и грибы. В ряде случаев для подтверждении диагноза была проведена биопсия лимфоузлов с цитологическим исследованием (см. табл. 2).

Паллиативные методы лечения заключались в назначении обезболивающей терапии (анальгетики: не наркотические и слабые опиоиды — кодеин, трама-дол), симптоматическое лечение диареи (диета, регидратация, лоперамид, мазь с анестетиком, ферменты, антеросорбенты и др.), также лечение тошноты и рвоты (змиссет, перу кал).

Антиретровнрусные препараты назначались больным в соответствии с рекомендациями Федерального центра: терапия 1-го ряда, включала ненуклеознд-ные ингибиторы обратной транскриптазы (ПШЮТ) (зфавпренц) и два препарата из группы нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ПИОТ) (зидовудин+ламивудин, комбипир). Кроме того, использовалась альтернативная схема первой линии, когда применялись ингибиторы протеазы (ИП) в сочетании с II1IOT. Альтернативная схема применялась при очень низких CD4 лимфоцитах и/или при наличии противопоказании к назначению основной схемы. В соответствии с'международными рекомендациями, в первой линии терапии, применяются схемы на основе ПШЮТ или ИП в сочетании с двумя ПИОТ.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium 160 ММХ с использованием пакета программ «Microsoft Office Excel 2003», «Statistic» 6.0» в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики (Бровиков В.П., Бровиков И.П., 1977).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении паллиативной медицины число больных из года в год увеличивалось (табл. 3).

Таблица 3

Количество пациентов, находившихся на лечении в отделении паллиативной терапии (2003-2008 гг.)

Годы 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Всего:

Количество больных 96 105 132 154 242 268 997

С 2003 года но 2008 год количество тяжелых пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи возросло более чем н 2 раза.

С помощью консультаций психиатра-нарколога нами изучен наркологический статус пациентов.

Ил 997 пациентов только 92 (9,2%) пациента не плели наркологического и алкогольного пристрастия. Количество пациентов, которые когда-то в жизни употребляли наркотики — 750 человек (75,8%) из них: в ремиссии 6 и более месяцев — 410 (■41,1%) пациентов, а активных и эпизодически употребляющих наркотические вещества было 346 (34,7%).

Памп был проведен анализ умерших пациентов за весь период наблюдения (2003-2008 годы).

Основные причины смерти в стадии СПИДа (4В и 5): генерализованный туберкулез, позднее поступлеиее — 15 больных, пиевмоцистшш пневмония — 9 больных, токсоплазмоз головного мозга — 6 больных, генерализованная ЦМВ инфекция — 0 больных, ВИЧ-инфекция с множеством вторичных оппортунистических заболеваний 18 бол ьных, СПИД-аесоциироианная онкологические заболевания — 18 больных, криптококковый мешпшхшцефалнт — 2 больных. Следовательно, от СПИДа умерли 74 больных. Остальные больные умерли от сопутствующих заболеваний п находились в 3 или 4А-Б стадии по Российской классификации. У больных уровень CD4 клеток был ниже 200-250 в мкл, что свидетельствовало о наличии тяжелого иммунодефицита (Российская классификация, 2006) (табл. 4).

Анализируя причины смерти больных с ВИЧ/СПИДом мы выделили также и другие заболевания, которые наблюдались наиболее часто: троябооидокардиты, опухоли с метастазами, хронический гепатит в декомненсированноп стадии, генерализованный туберкулез. Эти больные поступали в отделение в тяжелом состоянии и не могли быть переведены и другие профильные стационары. У большинства из них смертельные исходы были в первые 7-10 дней от поступления в больницу. При атом основным заболеванием явился декомнененроканным цирроз печени, который достоверно чаще выявлен по сравнению с другими болезнями.

За все годы наблюдения (2003-2008) количество умерших больных от онкологических заболеваний значительно возросло. Всего умерли 22 (15%) пациента. При атом наиболее часто у больных отмечались ВИЧ/СПИД — ассоциированные опухоли (12,3%).

Высокая частота смертельных исходов отмечалась вследствие хронического вирусного гепатита в /^компенсированной цирротической стадии. Так, за период с 2003 по 2001 год вследствие осложнении (кровотечение из расширенных вен пищевода, печеночная недостаточность и др.) умерли 8 (40%) больных. За последние 4 года (2005-2008 гг.) — 35 человек. Всего 43 больных (30%) от общего количества летал ьных исходов.

Иммунологический статус пациентов, уровень CD4 клеток в мкл крови у умерших в отделении паллиативной медицины (2003-2008 годы) представлен на рисунке.

Пациенты, получающие лечение, в отделении паллиативной медицины, были преимущественно с уровнем CD4 клеток от 100 до 200 в мкл, что свидетельствует о позднем поступлении пациентов в отделение и отражает тяжесть их состояния.

Пациенты, получающие лечение в отделении паллиативной медицины, были преимущественно с уровнем CD4 клеток от 100 до 200 в мкл, что свндетельству-

Таблица 4

Основные причины смерти пациентов в отделении паллиативной медицины

Годы 2003 2004 2005 200О 2007 2008 Всего

1 2 3 4 5 В 7 8

Число больных, пролеченных на 9В 105 132 154 242 268 997

отделение паллиативной

медицины

Всего умерло (летальность): 7 13 24 21 37 44 146

(7,3%) (12,4%) (18,2%) (13,6%) (15,3%) (16,4%) (14,6%)

Причины смерти:

Хронический вирусный гепатиты 3 5 13 9 6 7 43

в цирротической стадии (42,9%) (38.5%) (54,2%) (42,9%) (16,2%) (15,9%) (29,5%)

Токсоплазмоз головного мозга 1 0 0 1 2 •> 6

(14,3%) (0,0%) (0.0%) (4,8%) (5.4%) (4,5%) (4,1%)

Генерализованная ЦМ В-ипфек- 0 0 1 1 1 3 6

цня (0.0%) (0.0%) (4,2%) (4.8%) (2,7%) (6,8%) (4.1%)

Туберкулез (генералнзованный 1 3 5 2 2 2 15

позднее поступление) (14,3%) (23.1%) (20.8%) (9,5%) (5.4%) (4.5%) (10,3%)

Пневмоцистная пневмония 0 0 0 1 4 9

(0,0%) (0,0%) (0.0%) (4,8%) (10,8%) (9,1%) (6.2%)

Передозировка опиатами 0 0 0 0 2 2 4

(0,096) (0.0%) (0,0%) (0,0%) (5,4%) (4,5%) (2,7%)

Сепсис (соптикогшемпя) 1 4 0 1 6 7 19

(14,3%) (30,8%) (0.0%) (4,8%) (16,2%) (15,9%) (13,0%)

ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа 0 0 1 1 7 9 18

множественные вторичные и оп- (0.0%) (0,0%) (4,2%) (4,8%) (18,9%) (20,5%) (12.3%)

портунистические инфекции 0 0 0 1 0 1 2

Кршггококковый мепингоэице- (0,0%) (0.0%) (0,0%) (4,8%) (0.0%) (2,3%) (1,4%)

фалит

СС

ет о полднем поступлении пациентов в отделение и от-¿г. ражает тяжесть их состояния.

£ Были проанализированы и сопутствующие заболева-

^ ~ ^ ния, оказывающие неблагоприятное влияние на течение

- ВИЧ-инфекции: героиновая зависимость в анамнезе —

— Го -г 130 человек-, что составляет от общего количества умер-м ^ о % о о тих больных — 89%; из которых активными нарконотре-— £■ бителями были — 39 человек (30%). Алкогольная завп-

_ симость была у 26 человек (20%), у этих больных в нро-

. ^ шлом тоже имелся опыт приема наркотических веществ,

о © л ¡о м «р За ¡юсь период нашего наблюдения количество умер-с 5 £ шнх от туберкулеза больных в отделении составило 15 че-

_^_ ловек. Это были пациенты из социально отягощенной

^ „ группы — лица без определенного места жительства, на-

0| ^ 0 <| циепты, активно употребляющие наркотические вещест-о* £ о" ва, прибывшие из мест заключения. Все они поступили в отделение в стадии СПИДа в инкурабелыюм состоянии. Сложность диагностики туберкулеза была обусловлена ^ # тем, что у этих пациентов наблюдались сопутствующие

Г-" ^ 71 2 н запущенные оппортунистические инфекции. У всех 15 >" пациентов имел место кандидоз слизистых, у 5 из них оп-

ределялся кандпдоз пищевода, у 1 — герпес рецидивпру-^ ющий, у 2 — цитомегаловирусная инфекция, у 7 энцефа-~ лоиатия,обусловленная ВИЧ, у 2 — токсоплазмоз, у 2 пациентов — саркома Канонш, у 1 — кринтококкоз. Этоои-

- ределпло трудности диагностики и поздние сроки перево-

^ ^ ^ да больных в специализированные стационары. --1 — " о о У потребителе!! инъекционных наркотиков наблюдал ется более активное прогрессировать заболевания. У многих с момента заражении до стадии СПИДа проходит менее 5 лег, что на несколько лет меньше в сравнении с неиаркопотребителями (Жолобов В.Е. и др., 2009).

В среднем продолжительность болезни ВИЧ-инфекцией у наркопотребителей, умерших в отделении, составляла 5-8 лет.

Из 997 пациентов была выделена группа пациентов (216), которым в последние 2 года (2007-2008 гг.) начали широко использовать высокоактивную противовирусную терапию.

Вместе с тем, в связи с ростом эпидемии, всплеском наркомании в 2000-2003 годах, все больше стало появляться пациентов с «запущенными» стадиями ВИЧ-инфекции. Как отмечено ранее, для детализации выделены

О о —* I— о О С 1> о

о

90^ 8070005010 -302010-()-■

Q

Уровень CD4: клеток □ 100-200 | | выше 200

годы

2003 2004 2005 2000 2007 2008

Рисунок. Распределение больных по иммунологической категории, умерших в отделении

паллиативной медицины,

2 группы больных с оппортунистическими инфекциями и тяжелыми сопутствующими патологиями.

1-я группа — уязвимая по социальному статусу и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: сепсис с тромбоэндокардитами, эиидуриты, хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии. И 2-я группа: пациенты с «продвинутыми» стадиями ВИЧ-инфекции, которые поступали в тяжелых состояниях и имели, как правило, множественные оппортунистические заболевания.

Нами был проведен анализ историй болезни 110 пациентов первой группы. Эта группа включала активных потребителей наркотических веществ (или с абстинентным синдромом), у которых изучены оппортунистические инфекции, сопутствующая патология: хронические вирусные гепатиты (в цирротической стадии и в стадии субкомпенсации), сепсис с тромбоэндокардитами, эиидуриты, а также их социальный статус. По данным анамнеза срок инфицирования составлял от 2 до 5 лет.

У них проанализирована возможность и необходимость назначения АРВТ, степень приверженности к антиретровирусной терапии. По социальному статусу эта группа пациентов распределялась следующим образом: из 110 больных —

6 (5,4%) человек работали; лица без определенного места жительства 6 (5,4%) человек: инвалиды — 26 (23,7%); остальные — 72 (65,5%) человека являлись не работающими гражданами. Мужчины в данной группе составляли 83 человека, женщины — 27.

Возраст пациентов, в среднем, составлял от 20 до 45 лет, В данной группе все пациенты заразились ВИЧ-инфекцией при употреблении наркотических веществ. Из 110 человек к активным потребителям наркотических веществ относились 67 (61%) человек, 43 (39%) человека находились в ремиссии от 6 месяцев и более. Как правило, активные потребители наркотических веществ были доставлены в стационар бригадами скорой помощи в крайне тяжелом состоянии, с множеством сопутствующих заболеваний: сепсис с тромбоэндокардитом — 8 человек, эиидуриты — 6 человек и с запущенными вторичными и/или оппортунистическим и болезними.

Оценка общего состояния, этих пациентов проводилась но шкале Карновского и составляла в среднем 30-40%. Из-за тяжести своего состояния зги пациенты нуж-

дались п индивидуальном сестринском уходе, т.к. многие из них вследствие септического поражения суставов утрачивали способность к передвижению и самообслуживанию, а также нуждались в назначении им дорогостоящей антибактериальной терапии. Всем была выполнена ЭХО-кардиографня сердца с последующей консультацией кардиолога. С 2008 года в состав мультиднещшлпнарпой команды была введена станка кардиолога, что значительно улучшило и повысило качество нашей работы.

Диагнозы и синдромы у 1-й группы больных были следующие: ВИЧ-инфекция 4А, 4Б стадии с множественными вторичными заболеваниями (орофарннге-альный кандидоз, кандидоз пищевода, простой и опоясывающий герпес). У всех больных был хронический вирусный гепатит С пли С и В, в том числе в цирро-тнческой стадии у 42 пациентов. Остальные больных были: с ангногенным сепсисом — 24, включая тромбоэндокардиты 8, зпидурпты 0.

У 32 пациентов ВИЧ-инфекция осложнялась токсической полинейроиатией (алкогольная 20, с токсическими воздействиями наркотиков 0). У из них были обширные пролежни и нарушения опорно-двигательного аппарата. Остеомиелиты преимущественно нижних конечностей, реже позвоночника, вызывающие затруднения в самообслуживании и передвижении были у 8 больных.

Большинство из этих больных требовали хирургических вмешательств. Остальные — 4 больных с 4А-Б стадией ВИЧ инфекцией были с опухолями желудка, бронха, грудной железы, кишечника с метастазами. Тяжесть их состояния вызывала необходимость постоянного сестринского ухода.

Шесть пациентов с опидуритами поступали в тяжелых состояниях п нуждались в хирургической помощи, обезболивающей терапии и в постоянном сестринском уходе.

Из 110 пациентов исследуемой группы АРВТ получали — 42 человека (38,2%) от 0 до 18 месяцев. Остальным пациентам 68 человек (61,8%) АРВТ не назначалась из-за отсутствия клинических показаний. Из 42 пациентов 18 АРВТ была назначена в поликлинике центра при С04-лимфоцитах ниже 200 клеток в .мкл плазмы. Этих пациентов сложно было сопровождать психологам и они не были в достаточном объеме отслежены наркологами, вследствие чего происходили возврат к употреблению наркотических веществ и нарушение схемы лечения. Эта ситуация свидетельствует о необходимости назначения АРВТ активным нарконотребителям и пациентам с низким содержанием С04-лимфо-цитов в стационарных условиях для возможности неоднократного консультирования этой группы пациентов наркологами, а также для сопровождения их психологами и формирования систематической приверженности к лечению, в том числе с круглосуточным участием медицинских сестер.

Учитывая множественные заболевания, тяжесть состояния, консультации и сопровождение психологов, данным пациентам была продолжена АРВТ, которая осуществлялась под контролем медицинского персонала в сопровождении психолога.

Из группы активных потребителей наркотических веществ, АРВТ была назначена в отделении в комплексе с другими зтнотропными симптоматическими средствами, 24-м пациентам, которые имели клинические стадии ВИЧ-инфекции: 4Б

стадия — 18 пациентов; 4В стадия — 0 пациентов. Вследствие тяжести своего состояния данные пациенты я стационаре не принимали наркотические вещества и являлись наиболее приверженными по приему антиретровирусной терапии. Однако в точение 6 месяце» после выписки из стационара из активных наркопотребителей прервали антиретровирусную терапию 14 пациентов. Причиной прекращения приема АР ВТ и возвращения к приему наркотических веществ у некоторых явилось заключение в места лишения свободы. Эти данные явились основанием для разработки системы этапного лечения в поликлинике и на дому с участием мультидмецнплинарной группы специалистов.

В группе активных наркопотребителей были изучены причины перерывов АРВТ и проанализирована мотивация приема препаратов для выводов и рекомендаций по системе длительного наблюдении, сопровождения пациентов и возможности назначения им терапии.

Учитывались консультации психологов и наркологов, динамика исследований иммунологического статуса, результаты обследования крови на резистентность. Изучены причины не приверженности или низкой приверженности к АРВТ, что в последующем было важно для решения при назначении антиретровирусной терапии.

Больные (18 человек), находящиеся в ремиссии но приему наркотических веществ, получали АРВТ, Из них прервали терапию 4 человека, причинами явились: срыв на наркотики — 1 человек, заключение в места лишения свободы — 1 человек и по причине возникновения побочных эффектов самостоятельно прервали АРВ терапию —■ 2 человека.

Вследствие того, что все больные этой группы заразились ВИЧ-инфекцией при внутривенном употреблении наркотических веществ, они имели и хронические вирусные гепатиты, из которых большинство пациентов были заражены хроническим вирусным гепатитом С, или сочетанными гепатитами В+С. Больных с хроническими гепатитами в цирротическон стадии было 42, из которых в фазе субкомпенсации находились -- 27 человек.

Пациенты с хроническими вирусными гепатитами, которые находились в стадии декомпенсации, имели на УЗИ выраженные диффузные изменения печени, диаметр воротной вены более 14 мм, асцит, на ФГДС — варпкозно расширенные вены пищевода и желудка. АРВТ назначалась после улучшения состояния больного с учетом уровня содержания гемоглобина, тромбоцитов, АлАТ и лпгирования вен пищевода. Всего было проведено лигировапия вен пищевода 12 пациентам. Из них 11 пациентам была назначена АРВТ. Из 42-х больных, которым была назначена АРВТ после выписки из стационара, отказались от лечения 18 (42,8%) больных. Из них 14 пациентов являлись активными потребителями инъекционных наркотиков и 4 пациента, находились в ремиссии по употреблению психоактивных веществ 6 и менее месяцев— 4 человека.

Не ВИ1!-ассоциированные опухоли были у 4-х человек: рак бронха, желудка, легкого п прямой кишки. Эти больные находились в отделении паллиативной медицины из-за своего тяжелого состояния и социального статуса, невозможно-

етп находите)! дома и и других стационарах вследствие стигмы. Таким образом, эта группа включала больных, тяжесть состояния, которых была обусловлена сопутствующей патологией. Назначение таким пациентам антиретровнрусной и других видов терапии было возможным после тщательного многократного обследования специалистами и при постоянном сестринском уходе. Рост прогрессирующих форм ВИЧ-инфекции, многогранность патологии у больных с тяжелыми формами болезни, сложности их диагностики и лечения при тяжелом иммунодефиците, позднее обращение пациентов за медицинской помощью приводят к увеличению числа пациентов с запущенными формами оппортунистических и сопутствующих заболеваний (Рахманова А.Г. и др., 2008).

Вторая группа состояла из 106 пациентов, отбор проводился по тяжести состояния, наличия одновременно нескольких оппортунистических и сопутствующих заболеваний с их запоздалой диагностикой (на 7-10-й день от первых проявлений болезни).

Эта группа пациентов распределялась но полу: мужчины составили — 74 человека (69,8%), женщин было — 32 (30,2%). Из 32 женщин детей имели 18 (50%) пациенток, только 7 детей жили с матерью, остальные находились на воспитании у родственников или в детских домах. Достоверной разницы между возрастом мужчин и женщин не было, он составлял от 20 до 36 лет.

Путь заражения в основном был инъекционный (внутривенное употребление наркотических веществ) — 82 (77,3%) пациента, половой — 10 (17,9%) и гомосексуальны!! путь заражения имели — 5 (4,7%) мужчин.

По социальному статусу больные распределялись следующим образом: но работали — 78 (73,6%) пациентов, работали — 14 (13,2%) пациентов, без определенного места жительства — 6 (5,6%) пациентов и 8 пациентов (7,6%) имели группу инвалидности.

Почти половина больных (4.3,5%) иу;кдалась в повторно!! пли даже многократной госпитализации, что было вызвано множественной сочетанной и сложной патологией с прогрессированпем ВИЧ-инфекции. В этой связи, с каждым годом увеличивается количество пролеченных пациентов и возрастает интенсивность работы в отделении паллиативной медицины.

Нами проведен анализ результатов обследования больных с оппортунистическими заболеваниями, которые требовали многосторонней клпиико-лаборатор-ной и инструментальной диагностики, а также комплексной терапии, включающей антибактериальные, противовирусные, патогенетические и симптоматические препараты. Наиболее частыми оппортунистическими инфекциями у пациентов были: генерализованный туберкулез, цптомегаловпрусная инфекция, ток-соплазмоз головного мозга, пневмоцпстная пневмония, грибковые поражения.

Больные с генералнзованым туберкулезом, туберкулезом внутрнгрудных лнмфатических узлов сразу после постановки диагноза были переведены во 2-ю Городскую туберкулезную больницу. Другие больные, которые поступали в крайне тяжелых состояниях и были не транспортабельны находились в отделении в течение первых 5-7 суток.

Мы наблюдши 10 пациентов с ЦМВ-знцефалитом, возраст которых составлял от 25 до 32 лет, из них 7 мужчин и 3 женщины. Неврологический синдром возникал на 3-й год после диагностики ВИЧ-инфекции. Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С выявлен у 8 больных, у 2 диагностирована пневмония, у 2 хронические гастриты, 5 пациентов имели кандидоз пищевода. У 4-х больных развился хореоретинит ЦМВ-зтиологии. Назначение лечения оппортунистических инфекций и АРВТ способствовало благоприятному исходу болезни. Вместе с тем у больных были хориорстиннты и они повторно поступали в отделение.

Обращает на себя внимание, что с каждым годом увеличивается число онкологических заболеваний, особенно у пациентов с низким содержанием CD4-лимфоцитов.

Нами наблюдались 8 пациентов с В-клеточной лимфомой головного мозга. Пациенты (4) поступали в различные стационары с подозрением на нарушения мозгового кровообращения, опухоль головного мозга. Средний возраст больных был 32 года. Неврологический синдром возникал на 3-4-м году после инфицирования. Симптоматика в течение 2-3 дней быстро прогрессировала. Больные госпитализировались в тяжёлом состоянии. В неврологическом статусе у одного больного выявлен выраженный тетраиарез, у двух — выраженный гемннарез. При МРТ исследовании у всех больных обнаружено очаговое поражение головного мозга, у двух односторонний объемный процесс со смещением срединных структур. Иммунодефицит у одного больного был умеренным, но затем прогрессивно снижался, у двух с выраженным снижением: GD4 ниже 100 клеток, коэффициент соотношения CD4/CD8 шике 0,5. Вирусная нагрузка в кропи выше 1 ООО ООО ООО копий ДНК вируса. Своевременно назначенная АРВТ значительно снизила содержание вируса в крови, но не повлияла на содержание CD4-лимфоцитов. Один пациент после установления диагноза по настоятельной просьбе был выписан и дальнейшая судьба его неизвестна. 4 других пациента продолжали принимать АРВТ. Отрицательной динамики в отношении неврологической патологии в настоящее время не выявлено.

Двое больных с саркомой Капонти после назначения АРВТ были выписаны из отделения, их лечение было продолжено амбулаторно.

Мы наблюдали церебральный токсоплазмоз у 16 больных из обследуемой группы. Токсоплазмоз головного мозга составляет 33,4% от всех вторичных поражений ЦПС, что чаще, чем по данным литературы (28,5%) (Ермак Т.П., 2001). Средний возраст пациентов 28,5 лет (25-36 лет), среди них было 13 мужчин и 3 женщины.

4 больных перенесли в прошлом туберкулез легких, 3 — очаговую пневмонию, у 9 выявлена гепатомегалия на фоне хронического гепатита. У 4 пациентов в анамнезе диагностировался токсоилазмозный хореоретинит со специфической картиной заболевания.

Вирусная нагрузка в крови была высокой и значительно превышала уровень 100 000 копий PI1K вируса, в 3 случаях их количество достигало более 1 000 000 копий, свидетельствующей о высокой активности ВИЧ-инфекции. Этому соответствовали данные иммуиограмы. У И человек содержание CD4 клеток было менее 200,

у 5 выявлено крайни низкое содержание CD4- лимфоцитов (менее 10). У 1 пациента количество CD4- лимфоцитов составляло 300 в 1 мкл. Проведение этпотропной терапии и последовательное назначение АРВТ способствовали благоприятному исходу болезни. Однако у 7 больных отмечены обострения различных заболеваний, и они повторно поступали в стационар с нарушепнями опорно-двигательного аппарата.

Крнптококковый меиингознцефалнт выявлен у 11 пациентов, находившихся на стационарном лечении из данной группы больных. Среди них были 2 женщины и 9 мужчин в возрасте от 25 до 46 лет. При госпитализации основные жалобы больных обусловлены интоксикацией, общемозговой симптоматикой, иро-гресснрованием ВИЧ-инфекции. У 2 пациентов выявлена пневмония, у 5 кан-дндозный эзофагнт. У 0 больных была обнаружена умеренная гепатомегалпя, у всех пациентов диагностирован хронический гепатит С. а также В+С. Первыми неврологическими жалобами, на которые больные обращали внимание, были выраженная общая слабость, нарастающая но интенсивности головной боль на фоне повышения температуры до 38-39" С в течение нескольких недель.

В процессе исследования было установлено, что в данной группе пациенты поступали в отделение в тяжелом состоянии, при запоздалой диагностике ме-нингоэнцефалпта, а 3 были переведены из других стационаров. Состояние всех пациентов било оценено но шкале Карновского в 30-20%. Некоторые из них нуждались в реанимационных мероприятиях, вследствие чего необходимо наличие палат интенсивной терапии или ОРНТон.

Благодаря действиям мультиднецинлинарной команды был быстро поставлен диагноз и начато своевременное лечение. Это были самые тяжелые пациенты, так лак не всегда было возможно быстро поставить правильный диагноз из-за их не транспортабельности, lie предоставлялось возможным провести им своевременное дополнительное обследование (КТ, МРТ головного мозга п некоторые другие обследования). У большинства больных отмечалась неврологическая симптоматики, обострения болезни с повторными поступлениями в отделение.

Из 106 пациентов дани oil группы АРВТ получали 72 (08%). Смена терапии была проведена у 8 (7,5%) больных в связи с резистентностью н побочными аффектами антнретровнрусной терапии. Высокоактивная противовирусная терапия назначалась с учетом наличия анемии, тяжести хронического вирусного гепатита, психического состояния пациента, а также после консультации психолога, нарколога, В этой группе отказывались от лечения я сравнении с 1-й группой достоверно реже (в 1 группе 42,8% против 26,4% р<(),05). Учитывая всю сложность самого заболевания, сопутствующей патологии, а также то, что большинство наших пациентов являются маргинальной группой населения, мы разработали медицинские показания к госпитализации в наше отделенно.

— Больные с тяжелыми рецидивирующими и осложненными оппортунистическими инфекциями, выявленные на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

— Пациенты, которые используют психоактивные вещества с наличием тяжелых вторичных и оппортунистических инфекций, приводящие к невозможности пребывания в семье.

— Хронические вирусные гепатиты в цирротическом стадии (стадия деком-ненсацип).

СМВ-нифекция с нарушением прения.

— Больные со стойкими нарушениями опорно-двигательной системы любого генеза.

— Онкологическое заболевания

— Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать антнретронирус-ную терапию вследствие тяжести своего состояния.

— Длительный стойкий болевой синдром.

— Другие клинические состояния, приводящие к стойкому снижению пли утрате физических или психических функции и требующие постоянного интенсивного ухода за больным.

В свете современных требований большое внимание отводится первичному звену медицинской помощи, ранней диагностике и самое главное, профилактике заболеваний и осложнении, которые невозможны без активного использования обученного сестринского персонала, их знаний и умении по уходу за пациентами, по выполнению технологий и манипуляций, работе с родственниками н самими пациентами по обучению навыкам выполнения простейших манипуляций, грамотному оказанию неотложной доврачебной помощи и т. и.

В осуществлении полноценного ухода за больным па терминальной стадии ВИЧ-инфекции нелика ран» профессиональной подготовки медицинской сестры для выполнения как собственно медицинских манипуляций, так н работы с родственниками, разъяснение правила общения с больным, порядка выполнения ряда лечебных процедур, необходимость соблюдения противоэпидемических мероприятий; показ и обучение основным элементам общего ухода. Учитывая трудности диагностики развивающихся одновременно илп последовательно заболсвапии различной инфекционной природы у больных с иммунодефицитом, следует также придерживаться определенного алгоритма многократного обследования больных, назначения адекватной эпютрошюй терапии оппортунистических болезней, которое должно сопровождаться своевременным присоединением AI'BT, что повышает частоту выздоровления больных. Хотя паллиативная медицина обращена к проблемам терминального больного, само понятие терминального периода, его призпакп и сроки наступления .могут быть очень относительными. Паллиативная помощь может осуществляться дома, в больнице, однако в любых условиях должна быть создана «домашняя атмосфера» (Виноградова E.H., 2004 г.) Учитывая, что наши пациенты — асоциальная группа, которой необходима не только лечебная, но и психологическая, юридическая, социальная помощь, а также принимая во внимание, что некоторые больные но могут самостоятельно принимать ЛРВТ, и таких пациентов из года в год становится все больше встают новые задачи такие, как создание Центра отделений и начат паллиативной медицины с учетом потребностей и нужд больных с ВИЧ-инфекцией. Необходимо, чтобы эти структуры были обеспечены круглосуточной лабораторной, дежурной службой, специально подготовленным перс,опалом для своевременного оказания помощи и диагностики тяжелых заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией.

ВЫВОДЫ

1. Открытие отделении паллиативной медицины п «Центре профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями» и Санкт-Петербурге было обусловлено ростом прогрессирующих тяжелых форм ВПЧ-инфокции у социально неблагополучных лиц, отягощенных приемом психоактивных веществ (алкоголь, наркотики), увеличением смертельных исходов заболевания, поздней обращаемостью за медицинской помощью, сложностями проведения диагностики вторичных и сопутствующих болезней и комплексной терапии.

2. Из общего числа больных (997), находившихся в отделении паллиативной медицины, 85% заразились при инъекционном введением наркотиков, 40% из них оставались активными наркопотребитолями, 10% больных страдали хроническим алкоголизмом. У всех больных в числе сопутствующих заболеваний был хронический вирусный гепатит, из них у — и цирротической стадии. До назначения АРВТ основными причинами смерти больных являлись генерализованный туберкулез, цитомегаловнрусная инфекция, генерализованные микозы (кринтококкоз), а также ВИЧ-ассоциированные опухоли.

3. В период использования высокоактивной антиретровирусной терапии у больных с ВИЧ-инфекцией основными причинами смерти являлись: хронический вирусный гепатит в цирротической стадии, сепсис с тромбоэндокардитами, а также ВИЧ-ассоциированные опухоли и опухоли не связанные с данным заболеванием.

4. Назначение АРВТ в отделении паллиативной медицины было показано больным при условии соблюдения системы этапного лечения с привлечением бригады специалистов: врачей, медсестер, психологов, социальных работников, родных и других лиц, участие которых было конкретизировано индивидуально. В группе нарконотребителей с сопутствующими заболеваниями частота отказов от лечения составила 33,3%, что отмечено достоверно чаще, чем у больных с оппортунистическими заболеваниями — 11%,

5. Особую группу составили больные с множественными оппортунистическими болезнями, полиорганной патологией, у которых возникла необходимость в выявлении генерализованного туберкулеза. Это требовало комплексной кли-ипко-лабораторной и инструментальной диагностики в условиях соблюдения эпидемического режима с мультидисцнплинарным подходом к выбору терапевтической тактики и стратегических задач по возможностям отиотропной и антиретровирусной терапии.

0. Длительные наблюдения и лечение больных в условиях системы этапного лечения позволило выделить группы больных, нуждающихся в продолжительно!'! стационарной помощи или, по возможности, на дому, но медицинским, социальным, психологическим показаниям с выделением из них пациентов для помещения в хоспис.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется определить виды многокомпонентной помощи больным социально-неблагополучным с тяжелыми и осложненными формами ВИЧ-пн-

фекцин для улучшения качества их жизни (медицинской, психологической, социальной), полноценного обследования и решения вопросов этиоиатогенетиче-ской и синдромальной терапии,

2. К группе больных, нуждающихся и паллиативной помощи, следует отнести ВИЧ-инфицнронаниых пациентов, имеющих выраженные физические или психические нарушения, длительно не поддающиеся лечению вторичные и оппортунистические болезни, ВИЧ-:>нцофалпт, вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, для симптоматической терапии, психосоциальной помощи и постоянного ухода.

,'5. Рекомендуется обеспечить отделение специально подготовленными и обученными меднципскнмн сестрами и социальными работниками для оказания синдромальной помощи больным на всех »танах лечения, с обучением родственников приемам ухода за больными с ВИЧ-инфекцией на дому.

4. Рекомендуется комиссионное направленно я хоспис больных в терминальной стадии ВИЧ-инфекции, при которой на (¡юно выраженной иммуносунресспп развиваются последовательно или одновременно несколько оппортунистических заболевании, не поддающихся отнотропной и антиретровнрусной терапии.

СПИСОК РАВОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Виноградова E.H. Паллиативная терапия ври ВИЧ-инфекции / Е.П.Виноградова, О.Н.Леонова // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков: сб. работ к 300 летнему юбилею города / вод общ. ред. Л-Г.Рахманинов, А.А.Яковлева.— СПб.: Шд-во ШШХ СПбГУ, 2003,- С, 32-33,

2. Яковлев ЛЛ. Клип и ко-.м и кологичес кие данные у больных с орофаигеалышм канди-дозом яа различи],ix стадиях ВИЧ-инфекции / А.А.Яковлев, П.Г.Захарова O.II.Леонова и др. // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге па рубеже веков: сб. работ к 300 летнему юбилею города / под общ. ред. А.Г.Рахмововой, А.А.Яковлева,— СПб.: Илд-ло ШШХ СПбГУ, 2<Ш.- С. 151-152.

'А. Леонова О.Н. Терапия цнклофероном СПНД-аесоцииронаипмх заболеваний / О.П.Леонова, И.В.Фо.менкова, А..II.Коваленко и др. // Инфекционные болезни — 2005: Альманах / под общ. ред. А.Г.Рахмановои, А.А.Якоплева, E.H.Виноградовой,— СПб.: Илд-во IIНИХ СПбГУ, 2000,- С. 05-71.

4. Леонова О.Н. «ЦМВИ у больных ВИЧ/СПИДом, умерших л 1009-2000 гг.»/ О.П.Ле-оиова, K.I(.Виноградова, В.А.Цинзерлинг, II.И. Медзмариашвили // Инфекционные болезни — 2005: Альманах / иод общ. ред. А.Г.Рахмановой, А.А.Яковлева, E.H.Виноградовой,- СПб.: Иад-во ШШХ СПбГУ, 2000,- С. 71-73.

5. Цшиенрлииг В.Л. Анализ летальных исходов у ВИЧ-инфицированных пациентов / В.А.Циизенрлннг, Л.В.Комарова, А.Г.Рахманова,0.11.Леонова// Иифекциоивыебо-лезни -2000: Альманах - СПб.: Изд-во ШШХ СПбГУ 2000,- С. 02-00.

(>. Леонова О.Н. Летальные исходи у больных с посмертно выявленной ВИЧ-инфекцией / О.Н.Леоноиа, К.Н.Фролова, Д.В.Комарова, Н.А.А.чтирская // Первая конференция но вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Алия: сб. тезисов 2000,- М„ 200(i" С. 128.

7. Виноградова E.H. Паллиативная помощь при БИЧ-инфекшш (2002-2007 гг.) / E.II.Виноградова, О.П.Леонова, II.Л.Смирнова, Н.В.Фомешсопа // Инфекционные болезни — 2007: Альманах / под общ. ред. А-А.Нковлвва, А.Г.Рахмановой.— СПб.: Изд-во ПИ ИХ СПбГУ, 2008.- С. 00-63.

8. Рахманова А.Г. Организация лечебно-диагностических .мероприятий у больных тяжелой формой ВИЧ-инфекции с сопутствующими вторичными и оппортунистическими заболеваниями / А.Г.Рахманова, A.A.Яковлев, Г.В.Волкова Д.В.Комарова, З.П.Лиеи-цина, А.В.Варанов, О.И.Леонова, А.А.Козлов // Инфекционные болезни.— 2007: Альманах / иод общ. ред. А. Г. Рахмановой. А. А.Я коплена, Е.П.Виноградовой.— СПб.: Изд-во ШШХ СИбГУ, 2008,- С. 192-198.

9. Леонова О.Н. Характеристика летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией / О.И.Леонова, Е.В.Стенанояа, П.Я.Фоменкона, и др. // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечешш: материалы пауч.-практ. конф.— СПб., 2008.- С. 130.

10. Леонова О.Н. Вторичные заболевания у больных тяжелыми формами ВИЧ-инфекции н перспективы их диагностики и лечения / А.Г.Рахманова, А.А.Яковлев, F..11.Виноградова, Д.В.Комарова, 0.11.Леонова // Вторая конференция но вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии: сб.тез.— М„ 2008,— С. 77.

11. Леонова О.Н. Опыт работы отделения паллиативной медицины Центра С1111Д и перспективы совершенствования его работы / О.Н.Леопова, Н.В.Фоменкова Ю.А.Щер-бук // Инфекционные болезни,— 2009: Альманах / под общ. ред. Н.А.Велнкова, А.Г.Рахмаповон, А.А.Яковлева.- СПб.: Изд-ьо ЦВМ, 2009,- С. 130-134.

12. Фомткова H.H. Заболевания Ц11С у пациентов с ВИЧ-инфекцией но материалам городского центра но профилактике и борьбе со СП ИД и инфекционными заболеваниями / Н.В.Фоменкова, Ю.А.Щербук, Р.Г.Чикона, О.П.Леонова, 11.Л.Смирнова // Инфекционные болезни — 2009: Альманах ; иод общ. ред. H.A. Веля нова, А. Г. Рахмановой, А.А.Якоплева.— СПб.: И ад-по 1.ШМ, 2009 - С. 191-195.

13. Фоменшта H.H., Леонова О.Н.. Рахманова А.Г. Лимфома голопвого мозга у пациента с ВИЧ-инфекцией // Мед. — бнол. и соц. — пенхол. иробл. безопасности в чрезв. ситуациях. - 2009. - .Уз 2. - С. 61-03.

14. Зуева Л.II. Стафилококковое иоситольство среди госпитализированных ВИЧ-инфн-цпроваипмх пациентов / Л.11.Зуепа, Н.В.Фоменкова, О.Н.Леопова // Инфекции в хирургии.- 2009,- Т. 7, М 1 - С. 30-33.

15. Леонова О.Н. Отделение паллиативной медицины и хоспис для ВИЧ-инфицнровап-нмх людей / О.И.Леонова, Н.В.Фоменкова, П.Л.Смирнова // ВИЧ-инфекция и им-муноеупрессии,- СПб., 2009,- Т. I, Да 1- С. 89-93.

1(1. Леонова О.Н. Анализ летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией но материалам отделения паллиативной медицины / О.И.Леонова, В.В.Рассохин, А.Г.Рахманова // ВИЧ-инфекция и иммуносунресслш.— 2009.— Т. 1, Ле 2.— С. 63.

Список использованных сокращений

АлТ — аланппамннотрасфераза

Ag — антиген

АРВТ — ПААПТ — (highly active anlirelrovial therapy) — высокоактив-

на я антиретровирусная терапия

В ГА — вирусный гепатит А

ВГВ — вирусный гепатит В

ВГС — вирусный гепатит С

ВГО — вирусный гепатит Д

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВПГ — вирус простого герпеса

ДНК — дезокенрнбонуклеинован кислота

ИБ — иммуноблотинг

ИФА — иммуноферментный анализ

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

IlnsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В

I1CV — вирус гепатита С

ПЦП — иневмоцпстная пневмония

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

СШ+ -- лимфоциты-хелперы

смж — спинномозговая жидкость

цмви — цитомспшмшрусшш инфекция

ВИЧ-инфекция относится к числу распространенных инфекционных заболеваний с неуклонным ростом [63;65;71;73].

Распространение инфекции имеет свои особенности. В середине 90-х годов, оценивая эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России, можно было сделать заключение: страна находилась в раннем периоде эпидемии, которая до 1990 года развивалась вследствие реализации парентерального и полового путей передачи вируса [51;74].

В период с 1990-1995 годов отмечалась относительная стабилизация обстановки по ВИЧ-инфекции в стране. Ежегодно выявлялось от 80 до 198 больных с ВИЧ-инфекцией. Обстановка изменилась в 1996 году, когда началось массовое распространение ВИЧ-инфекции в России. Увеличение числа ВИЧ-инфицированных лиц происходило в основном за счет заражения инъекционных потребителей наркотиков и от них половым путем [82;87].

К настоящему времени количество ВИЧ - инфицированных в стране по официальным данным превышает полмиллиона человек [65;76].

Отечественное здравоохранение в начале эпидемии не было готово к появлению большого числа тяжелых ВИЧ-инфицированных пациентов.

Отсутствовали условия для госпитализации этих больных в специализированные отделения или палаты, не был подготовлен медицинский персонал для оказания комплексной медицинской и социальной помощи, не была создана паллиативная и хосписная поддержка для этой категории больных, часть из которых была лишена необходимых социальных условий.

В 2002 году на базе СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» организовано отделение паллиативной медицины. Однако многие вопросы требовали решения на законодательном уровне. Таким документом явился Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 сентября 2007 года № 610.

До сих пор многие вопросы медицинской, психологической, социальной помощи больным с тяжелыми клиническими проявлениями, которые нуждаются в постоянном уходе, остаются нерешенными. Это определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Для улучшения качества оказания комплексной медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией требуется разработать и внедрить модель организации паллиативного лечения и наблюдения на базе специализированного стационара. Задачи исследования

1. Изучить состояние больных, нуждающихся в паллиативном лечении, и оценить их социальный статус для планирования и разработки модели медико-социальной помощи в условиях стационара.

2. Проанализировать структуру осложнений и динамику летальных исходов у больных с ВИЧ - инфекцией по материалам созданного отделения паллиативной медицины.

3. Определить виды многокомпонентной помощи больным с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции и разработать этапы оказания медицинской и психологической помощи пациентам, находящимся в отделении паллиативной медицины.

4. Оценить эффективность и оптимизировать модель организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с ВИЧ -инфекцией на основании материалов 7- летней деятельности отделения.

Научная новизна

На основании клинико - лабораторных и клинико - морфологических сопоставлений, анализа летальных исходов впервые обоснована необходимость формирования службы паллиативной медицины, включая хоспис для больных с ВИЧ/СПИДом, с оппортунистическими и сопутствующими инфекциями. Предложена система этапного лечения больных с тяжелыми формами ВИЧ/СПИДа, алгоритм диагностики, комплексная терапия и критерии отбора пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, социальной и психологической поддержке. Обоснована целесообразность и перспективность назначения комбинированной высокоактивной антиретровирусной терапии больным с тяжелым иммунодефицитом (CD4 ниже 100 кл/мкл) и оппортунистическими болезнями на основе системы комплексного лечения пациентов на дому, в поликлинике и при повторных госпитализациях в стационар.

По результатам диагностики тяжелых, длительно текущих оппортунистических и сопутствующих заболеваний обоснована необходимость организации хосписа для госпитализации большинства пациентов в терминальной стадии болезни. Результаты нашей работы были учтены при создании приказа «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфекцией» (Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17.09.2007 год № 610).

Практическая значимость работы и внедрение в практику

В работе представлены материалы наблюдений за тяжелыми пациентами с ВИЧ/СПИД, проанализирован спектр сопутствующих и оппортунистических заболеваний, способы их лечения с использованием этиотропных и синдромальных методов лечения, включая антиретровирусную терапию.

Приведена динамика проявлений и осложнений оппортунистических инфекций, а также различных сопутствующих заболеваний: бактериальных инфекций у больных с ВИЧ - инфекцией вследствие употребления опиатов, с развитием сепсиса, септического эндокардита, септических пневмоний и хронического вирусного гепатита в цирротической стадии. На основании этих данных разработаны показания для госпитализации в отделение паллиативной медицины, представлен опыт оказания синдромальной помощи тяжелым больным (купирование боли, уход за пролежнями и др.) с участием специально обученного персонала. Доказано, что этим пациентам необходимы различные виды специализированного лечения, в том числе хирургического, а также паллиативная помощь и социальная поддержка, которые могут быть оказаны в рамках единого стационара.

Результаты исследования широко используются в регионах России. Результаты практических разработок внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а также клинической инфекционной больницы им. Боткина, применяются в учебном процессе курса «ВИЧ — медицина» кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

Положения, выносимые на защиту

Представлены результаты многолетнего опыта работы отделения паллиативной медицины, структура, динамика вторичных и оппортунистических заболеваний, перспективы оказания помощи тяжелым и социально дезадаптированным больным с ВИЧ-инфекцией.

Установлено, что основными причинами смерти до назначения АРВТ явились: генерализованный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, генерализованные микозы (криптококкоз), а также ВИЧ - ассоциированные опухоли.

Результаты многолетнего опыта работы первого в России отделения паллиативной медицины для тяжелых социально дезадаптированных больных с ВИЧ-инфекцией позволили выделить группы пациентов, нуждающихся в «хосписном» сопровождении в стационаре, и/или в амбулаторно - поликлинических условиях. К ним относятся больные с тяжелыми оппортунистическими инфекциями (ЦМВ хориоретинит, токсоплазмоз головного мозга, онкологические заболевания и др.), а также пациенты с сопутствующей патологией (декомпенсированный цирроз печени, септикопиемия с тромбоэндокардитами и др.). Подход к их лечению нередко требует соблюдения противоэпидемического режима, что затрудняет перевод больных в общесоматические лечебные учреждения (ЛПУ).

Выделена группа больных с полиорганными поражениями и туберкулезом, дифференциальная диагностика которых являлась основанием для комплексных лабораторных и инструментальных методов обследования с участием специалистов мультидисциплинарной команды до перевода больных в специализированный стационар.

На защиту выносится положение о возможности и перспективе назначения АРВТ больным с ВИЧ-инфекцией, при условии соблюдения этапного наблюдения с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов и участием медицинского персонала.

Апробация работы Материалы по теме исследования доложены и обсуждены на второй и третьей конференции по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, май 2008, сентябрь 2009 годы). Проведены практические занятия по паллиативной медицине с врачами региональных центров СПИДа и обучающих циклах с врачами Санкт-Петербургских ЛПУ и районных поликлиник. В 2004 году при участии автора создана «Школа для ВИЧ-инфицированных пациентов и их родственников», которая продолжает работать в течение 6 лет. По материалам исследования осуществляется чтение лекций обучающего курса «ВИЧ-медицина» Американского международного союза здравоохранения на базе Санкт-Петербургского центра СПИДа.

По материалам исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК. Личный вклад автора

Автором лично осуществлялся клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг 997 больных при разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения на протяжении 6 лет. Полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Разработан план исследования, собраны данные из первичной медицинской документации, изучен анамнез, клиническое обследование всех пациентов проведено лично автором. Составлена программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, выполнено автором лично. Доля автора в накоплении информации — 100%; в математико-статистической обработке - более 80%; в обобщении и анализе материала — 100%.

выводы

Открытие отделения паллиативной медицины в «Центре профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями» в Санкт-Петербурге было обусловлено ростом прогрессирующих тяжелых форм ВИЧ-инфекции у социально неблагополучных лиц, отягощенных приемом психоактивных веществ (алкоголь, наркотики), увеличением смертельных исходов заболевания, поздней обращаемостью за медицинской помощью, сложностями проведения диагностики вторичных и сопутствующих болезней и комплексной терапии.

Из общего числа больных (997), находившихся в отделении паллиативной медицины, 85% заразились при инъекционном введением наркотиков, 40% из них оставались активными наркопотребителями, 10% больных страдали хроническим алкоголизмом. У всех больных в числе сопутствующих заболеваний был хронический вирусный гепатит, из них у 1/3 в цирротической стадии. До назначения АРВТ основными причинами смерти больных являлись генерализованный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, генерализованные микозы (криптококкоз), а также ВИЧ-ассоциированные опухоли.

В период использования высокоактивной антиретровирусной терапии у больных с ВИЧ-инфекцией основными причинами смерти являлись: хронический вирусный гепатит в цирротической стадии, сепсис с тромбоэндокардитами, а также ВИЧ-ассоциированные опухоли и опухоли не связанные с данным заболеванием.

Назначение АРВТ в отделении паллиативной медицины было показано больным при условии соблюдения системы этапного лечения с привлечением бригады специалистов: врачей, медсестер, психологов, социальных работников, родных и других лиц, участие которых было конкретизировано индивидуально.

В группе наркопотребителей с сопутствующими заболеваниями частота отказов от лечения составила 33,3%, что отмечено достоверно чаще, чем у больных с оппортунистическими заболеваниями — 11,0%. Особую группу составили больные с множественными оппортунистическими болезнями, полиорганной патологией, у которых возникла необходимость в выявлении генерализованного туберкулеза. Это требовало комплексной клинико-лабораторной и инструментальной диагностики в условиях соблюдения эпидемического режима с мультидисциплинарным подходом к выбору терапевтической тактики и стратегических задач по возможностям этиотропной и антиретровирусной терапии.

Длительные наблюдения и лечение больных в условиях системы этапного лечения позволило выделить группы больных, нуждающихся в продолжительной стационарной помощи или, по возможности, на дому, по медицинским, социальным, психологическим показаниям с выделением из них пациентов для помещения в хоспис.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Рекомендуется определить виды многокомпонентной помощи больным социально-неблагополучным с тяжелыми и осложненными формами ВИЧ-инфекции для улучшения качества их жизни (медицинской, психологической, социальной), полноценного обследования и решения вопросов этиопатогенетической и синдромальной терапии. К группе больных, нуждающихся в паллиативной помощи, следует отнести ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих выраженные физические или психические нарушения, длительно не поддающиеся лечению вторичные и оппортунистические болезни, ВИЧ-энцефалит, вне зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, для симптоматической терапии, психосоциальной помощи и постоянного ухода.

Рекомендуется обеспечить отделение специально подготовленными и обученными медицинскими сестрами и социальными работниками для оказания синдромальной помощи больным на всех этапах лечения, с обучением родственников приемам ухода за больными с ВИЧ-инфекцией на дому.

Рекомендуется комиссионное направление в хоспис больных в терминальной стадии ВИЧ-инфекции, при которой на фоне выраженной иммуносупрессии развиваются последовательно или одновременно несколько оппортунистических заболеваний, не поддающихся этиотропной и антиретровирусной терапии.