Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование подходов к совершенствованию паллиативной помощи инкурабельным больным с онкологическими заболеваниями

На ппа^ах рукописи

¿А

Жуков Александр Егорович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОДХОДОВ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ИНКУРАБЕЛЬНЫМ БОЛЬНЫМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва 2013

005541768

005541768

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

Злобина Галина Максимовна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Комаров Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела организации экономики здравоохранения ФГУП НИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора 1

Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом экономических исследований в здравоохранении Национального НИИ общественного здоровья РАМН Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » о ¿См 2013 г. на заседании диссертационного совета Д 218.601.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт, железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, кор. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, кор. 1.

Автореферат разослан « -/Ь » Р^ооХыА-"- 2013 г. Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук ОвечкинаЖ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на достижения зарубежной и отечественной практики в диагностике и лечении онкопатологии, заболеваемость по данному классу болезней остается актуальной проблемой для многих стран. В Российской Федерации ежегодно впервые выявляется около 480 ООО больных с онкологическими заболеваниями, средний возраст умерших от рака составляет у мужчин 64,2 года, у женщин -63,7 года. Более 40% впервые выявленных злокачественных новообразований имеют Ш-1У стадию заболевания [Каприн А.Д., Ста-ринский В.В., 2013]. Умирает более 300 000 больных, из них до 75% нуждались в паллиативной помощи, и только каждый пятый пациент смог её получить [Чиссов В.И., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. и др., 2004, 2006].

В нашей стране, как и в Европе, Америке произошли значительные изменения организационных основ оказания паллиативной помощи населению. Созданы модели по организационно-методическому сопровождению паллиативной помощи населению и ее качеству, утвержден порядок ее оказания, разработано положение об организации деятельности хосписа, рекомендованы штатные нормативы учреждений и стандарты их оснащения [Линденбратен А.Л., 2010, 2011, 2012; Кучеренко В.З., 2010, 2012; Комаров Ю.М., 2012, 2013]. Впервые в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 36) паллиативная помощь выделена в самостоятельный вид медицинской помощи и «...представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан».

Однако, если в зарубежных странах потребность в паллиативной помощи практически полностью реализована за счет хосписов, в России эта проблема решается медленно. По данным отчетов Минздрава РФ, за период 2008-2012 гг. в стране функционировало всего 22 хосписа с числом коек немногим больше семисот [Нови-

ков ГЛ., 2008, 2009; Алексеева В.М., Эккерт Н.В., 2012; Комаров Ю.М. 2010, 2013].

Пермский край является одним из субъектов Российской Федерации, где сложилась неблагоприятная картина с оказанием паллиативной помощи населению. При численности населения 2,7 млн человек существует единственное отделение «Хоспис» на 25 коек, которое способно удовлетворить потребность только каждого десятого пациента с онкологическим заболеванием. Большая часть больных для устранения физиологических проблем, связанных в первую очередь с болью, вынуждены обращаться в соматические стационары или вызывать бригаду скорой медицинской помощи, расходы которой по оказанию помощи данному контингенту больных ежегодно составляют более 10 млн руб. [Воронова Е.А., Под-лужная М.Я. 2012].

Актуальность вышеизложенного и настоятельная необходимость дальнейшего совершенствования паллиативной помощи больным с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями в крупном промышленном регионе Приволжского федерального округа определили тему настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным на основе эпидемиологического анализа и системного подхода.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические показатели онкологических заболеваний и выявить основные факторы риска, влияющие на возникновение онкологии в Пермском крае.

2. Дать комплексную характеристику онкобольных и членов их семьи с учетом условий, образа жизни, психологического статуса и качества жизни.

3. Оценить состояние паллиативной помощи инкурабельным больным и установить факторы, сдерживающие её развитие.

4. Разработать структурно-функиональную модель оказания паллиативной помощи онкологическим больным.

Научная новизна исследования. Впервые на уровне крупного промышленного региона в условиях модернизации отечественного здравоохранения:

- изучена распространенность онкологических заболеваний и определена истинная потребность в оказании паллиативной помощи инкурабельным больным;

- дана комплексная характеристика пациентов с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья;

- использованы специальные методики для изучения психологического статуса, результаты которых позволяют разрабатывать направления деятельности по профилактике будущей психосоматической патологии у членов семьи умирающего больного;

- определены факторы, снижающие качество помощи инкурабельным больным в регионе, и разработана структурно-функциональная модель организации паллиативной помощи в виде целостной интегративной системы.

Научно-практическая значимость. Полученные в ходе исследования результаты расширили объем методик по выявлению физиологических, психологических и социальных проблем инку-рабельного больного и членов его семьи.

Разработанные модели «Карта мониторинга ухода за инкурабельным пациентом с онкологическим заболеванием» и «Технология сестринской деятельности при оказании паллиативной услуги» обеспечили алгоритм действий медицинской сестры, что повысило качество ухода.

Предложенная в модели маршрутизация больных в соответствии с разработанными критериями отбора для получения паллиативной помощи позволяет предотвращать экономический ущерб регионального здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Продолжающийся рост числа онкологических заболеваний в регионе повышает потребность в паллиативной помощи.

2. Фактическое состояние помощи больным с неизлечимыми формами злокачественных новообразований не способно удовлетворить потребности населения.

3. Разработанные подходы по оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным способствуют повышению ее качества.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации использованы при разработке проекта о создании экспериментальной площадки центра паллиативной помощи в г. Перми. В практику онкологической службы и системы паллиативного лечения г. Перми внедрены карты динамического наблюдения за больным. Модель технологии оказания паллиативной услуги включена в учебную программу цикла «Вопросы паллиативной помощи в деятельности специалиста сестринского дела» ГАОУ ДПО «Пермский краевой центр повышения квалификации работников здравоохранения».

Основные результаты исследования используются в учебном процессе со слушателями циклов повышения квалификации на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФГЖ и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА», ГОУ ДПО «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения Удмуртской Республики».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендуемых ВАК, подготовлено 1 информационно-методическое письмо и получено 2 свидетельства об интеллектуальной собственности

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения — основа национальной безопасности страны (Ижевск, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Здоровье семьи - здоровье нации» (Пермь, 2012); XII межвузовской научно-практической конференции «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2012); Межрегиональной научно-практической

конференции с международным участием «Инновационные технологии в работе врача общей практики» (Омск, 2012); XVII Международной научной конференции «Онкология XXI век»; III Итало-российско-испанской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии; XVII Международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (Испания, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальные и этико-деонтологические проблемы паллиативной помощи» (Пермь, 2013). Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр ГБОУ ВПО «ИГМА»: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП; общественного здоровья и здравоохранения; мобилизационной подготовки работников здравоохранения и медицины катастроф; общей хирургии; онкологии; гигиены и экологии человека; факультетской терапии (Ижевск, 2013).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 208 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 178 источников, в том числе 69 зарубежных.

Личный вклад автора. Автору принадлежит инициатива выбора направления исследования, разработки программы, методологических подходов к ее осуществлению, аналитической и статистической обработки полученных результатов и их интерпретации. Автор непосредственно участвовал во всех этапах исследования - от постановки задач до их практической реализации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость и положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных авторов, посвященный эпидемиологии онкопатологии, теоретическим и практическим аспектам паллиатив-

7

ной помощи в различные исторические периоды её становления. Вместе с тем было отмечено, что недоработка нормативно-правовой базы, образовательных стандартов подготовки специалистов, отсутствие технологий ухода, основанных на паллиативном подходе, не позволяют комплексно решать данную проблему в регионе.

Во второй главе изложены методики, дана характеристика и объем материалов исследования. Для решения поставленных задач объектами исследования явились инкурабельные больные с тяжелыми формами онкопатологии и их родственники. Объекты формировались методом многоступенчатого отбора с использованием случайной и типологической выборок [Гринина О.В., Паначина М.И., 1980; Молчанова Л.Ф., 1990]. Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически. Материалы диссертации получены за период 2000-2012 гг., информационная база исследования представлена в табл.1.

Таблица 1

Информационная база, этапы и методы исследования

Задачи исследования Методы Материалы и объем

1. Изучить основные эпидемиологические показатели онкологических заболеваний в Пермском крае Исторический, статистический ретроспективный, проспективный и регрессионный анализ Государственные статистические материалы за период 2000-2012 гг.

2. Дать комплексную характеристику онкобольных и членов их семьи с учетом условий, образа жизни, психологического статуса и качества жизни Анкетный метод, метод интервьюирования, психологическое тестирование, математическое моделирование 450 инкурабельных онкобольных, 489 психологических тестов (300 родственников и 189 больных), 150 анкет SF-36

3. Оценить состояние паллиативной помощи инкура-бельным больным и выявить факторы, сдерживающие её развитие Метод выкопировки, 5\Л/ОТ-анапиз, математическое моделирование 846 карт стационарного больного отделения «Хоспис», 570 выездных листов станции скорой медицинской помощи

4. Разработать структурно-функциональную модель оказания паллиативной помощи онкологическим больным Метод графического моделирования, методы обобщения и систематизации Структурно-логические схемы, научные публикации

Каждому этапу исследования соответствовали свои задачи, единицы наблюдения и сравнения, источники получаемой информации, документы сбора материала и анализируемые показатели. Общий объем составил 2 505 единиц наблюдения.

Источниками информации о распространенности онкопатоло-гии были официальные материалы Российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии и Пермского краевого медицинского информационно-аналитического центра за период 2000-2012 гг.

Оценка фактического состояния паллиативной помощи и изучение госпитализированной заболеваемости проведены на базах отделения «Хоспис» МАУЗ «Городская больница № 10», Краевого онкологического диспансера, ССМП методом выкопировки данных на специально разработанные карты из учетных документов: «Медицинской карты стационарного больного» (ф. 003/у) и «Карты вызова скорой медицинской помощи» (ф. 110/у). Анализ структуры онкозаболеваемости проведен согласно статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10).

Социально-гигиеническая характеристика пациентов составлена на основании социологического опроса по разработанной нами анкете. Для комплексной оценки психологического статуса инкурабельного пациента и его близкого окружения использован ряд психологических тестов. Изучение личности пациента и его родственников проведено по опроснику мини-мульт (Mini-Mult). Для диагностики типа акцентуации личности применялся личностный опросник Г. Шмишека (1970). Оценка внутриличностных процессов и механизмов психологических защит в условии стресса (наличие в семье онкобольно-го) проведена по методике Life Style Index (LSI). Для изучения качества жизни использовали русскую версию унифицированного опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey-36). Опросы проведены на основе информированного согласия с соблюдением принципов биоэтики и деонтологии.

После сбора, проверки, группировки и сводки данных была проведена статистическая обработка с помощью компьютерных

программ «Microsoft Excel», «Statistic 6.1» с применением альтернативного, вариационного, корреляционного, регрессионного анализа и математического моделирования по теореме гипотез.

В третьей главе представлены основные показатели состояния здоровья населения и анализ основных эпидемиологических показателей онкологической заболеваемости населения Пермского края. Дана оценка современного состояния паллиативной помощи больным с ЗНО, изучена потребность в ее оказании.

В Пермском крае, так же как в РФ, продолжается рост заболеваемости и распространенности ЗНО. За анализируемый период заболеваемость онкологической патологией увеличилась в 1,3 раза и составила в 2012 г. 398,0 на 100 тыс. населения (РФ в 2012 г. -367,3 на 100 тыс. населения). Среднегодовой темп прироста -21,2% (РФ - 17,9%, ПФО - 18,5%). Наиболее высокие показатели были в Горнозаводском, Оханском, Нытвинском районах, городах Березники, Чусовой и Пермь. Наибольшее число пациентов зарегистрировано в возрастной группе 60 лет и старше (1495,2 на 100 тыс. населения). Распределение по полу в возрастной группе 30-59 лет составляло 1:0,7, у лиц 60 лет и старше - 1:1,25, соответственно мужчин и женщин. Ведущими локализациями ЗНО у мужчин были легкие (17,6%), предстательная железа (12,5%) и кожа (10,7%), у женщин - молочная железа, кожа, ободочная кишка, соответственно 18,4%, 17,0% и 7,7% (РФ - соответственно у мужчин - 18,7%, 12,1%, 10,0%; у женщин-20,7%, 14,5%, 7,1%).

Распространенность с 2000 по 2012 г. составила 1719,3 ± 215,0 на 100 тыс. населения, среднегодовой прирост - 18,6%. Данный показатель имеет тенденцию к росту за счет увеличения заболеваемости и снижения смертности, что свидетельствует о повышении качества организации оказания медицинской помощи больным с ЗНО. Структура распространенности в 2012 г. была представлена следующим образом: на первом месте - рак кожи, включая мелано-му; на втором — лимфопролиферативные заболевания, на третьем -опухоли желудочно-кишечного тракта (рис. 1).

прочие; 15,2

полость рта;

5 5 лимфомы; 12,7

кожи; 22,3

прямой кишки; 3,7

тела матки; 3,9 легкого; 6,1

желудка; 11,8

молочной железы;

шеики матки; 7,7

Рис. 1. Структура распространенности ЗНО в Пермском крае

в 2012 г., %

Прогнозирование до 2016 г. показало, что заболеваемость и распространенность онкологической патологии в Пермском крае будет иметь тенденцию к росту (рис. 2).

2400 2300 2200 2100 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400

Г

/ /щ =--'

У = '3,9 6Ъ1 < + 181, ¡8 --

г<- = ( ,74: 2 .щг

к 1 95

ч *

ш-

* ж --

О

аз

310

-- 290

-- 270

^ ^ ^

Годы

Распространенность ■ Линейный (Заболеваемость)

- Заболеваемос

- - - - Линейный (Распространенность)

Рис. 2. Динамика заболеваемости и распространенности ЗНО среди населения Пермского края за период с 2000 по 2012 г. и прогноз до 2016 г. (на 100 тыс. населения)

Основной причиной низкой выживаемости пациентов с ЗНО является сохраняющийся высокий уровень выявления рака в

III—IV стадии развития, что ведет к росту показателей одногодичной летальности и смертности. Одногодичная летальность за период с 2000 по 2012 г. имеет небольшую тенденцию к снижению и составляет 22,0%. При изучении уровней одногодичной летальности с ЗНО в Пермском крае за 2000-2012 гг. установлено, что наиболее высокие ее показатели наблюдались при ЗНО легких (73,2 %), желудочно-кишечного тракта (69,4%), молочной железы - 43,7 %.

Среднегодовой показатель смертности за анализируемый период составил 174,8±13,3 на 100 тыс. населения и имеет тенденцию к снижению (рис. 3). Среди причин смерти ведущее место занимали рак легкого (15,2%), желудка (11,0%), молочной железы (8,3%), прямой кишки (7,4%). Прогнозирование до 2016 г. показало возможность дальнейшего снижения данного показателя.

о 220

х О Ж

s и

200

§180 J

¡160 140 120 100

211,5

176,3

166,3

175,0 174.2 1щ4

170,7 1/и,4 169,5 _169,5

169,1

169,3

# ^ # <$?> ^ # ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^

Годы

Рис. 3. Динамика смертности от ЗНО в Пермском крае за период с 2000 по 2012 г. и прогноз до 2016 г. (на 100 тыс. населения)

За анализируемый период в субъекте РФ показатель инвалидности среди трудоспособного населения с ЗНО составил 9,0±0,4 на 10 тыс. населения соответствующего возраста и имеет тенденцию к росту. При первичном освидетельствовании у 28,3% больных установлена I группа инвалидности, у 61,9% - I. При повторном освидетельствовании число лиц с I группой увеличилось в 2,4 раза.

Использование методологии поверхности отклика позволило нам выявить, что наиболее низкие показатели смертности от ЗНО у населения Пермского края возможны при увеличении объема финансирования на душу населения, и (или) снижении заболеваемости.

Исходя из полученных результатов заболеваемости и распространенности ЗНО в Пермском крае, можно констатировать сохраняющуюся тенденцию к росту онкологической патологии с линейным течением одногодичной летальности. Изучение смертности за анализируемый период выявило тенденцию к ее снижению. Дальнейшее снижение смертности среди больных ЗНО возможно только при государственной поддержке на федеральном и муниципальном уровнях.

На 01.01.2012 г. в г. Перми функционировало 27 муниципальных ЛПУ: 20 самостоятельных поликлиник, из них 9 детских, 4 стоматологические поликлиники, 3 стационарно-поликлинических учреждения с амбулаторно-поликлиническим звеном. Количество посещений в муниципальных ЛПУ г. Перми на протяжении ряда лет остается на одном уровне: среднее число посещений на 1 жителя в год составляет 8,1, из них каждое второе - онкобольного.

Обеспеченность местами в дневных стационарах составляет 10,6 на 10 тыс. населения. Среднее пребывание больного в дневном стационаре в 2012 г. увеличилось до 14,3 дня (2011 г. - 13,9), что способствовало уменьшению нахождения пациентов в стационарах круглосуточного пребывания на 2,7 дня. Уровень госпитализации на 1 000 населения в стационары на дому снизился с 8,6 в 2011 г. до 7,2 в 2012 г. Средняя длительность лечения осталась без изменения и составила 11,7 дней.

Паллиативная помощь в г. Перми появилась в 1995 г. с создания общественной благотворительной организации «Хоспис». В настоящее время в Пермском крае реализуются несколько моделей паллиативной помощи: «Хоспис», паллиативное лечение инку-рабельных больных в онкологическом учреждении, «симптоматическое лечение по месту жительства», «симптоматическое лечение выездными бригадами скорой медицинской помощи».

Основную нагрузку по оказанию лечебно-диагностической помощи онкологическим больным выполнял Краевой онкологический диспансер. Ежегодно через данное учреждение проходит более 200 тыс. человек, из них до 20-25% нуждаются в оказании паллиативной помощи. В этот контингент попадают не только больные с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, но и пациенты после лучевой и химиотерапии, комбинированного и комплексного лечения с включением гормоно- и иммунотерапии.

Модель «Хоспис», которая в начале своего существования представляла собой стационар круглосуточного пребывания с выездной службой, а позднее реорганизованное в самостоятельное структурное подразделение муниципального автономного учреждения здравоохранения «Городская больница № 10», является вторым по значимости медицинским подразделением, где получают паллиативную помощь больные с неизлечимыми формами он-копатологии. Анализ кадрового состава отделения «Хоспис» показал, что в нем трудились высококвалифицированные специалисты. Все врачи и подавляющее большинство (91,7%) сестринского персонала имели высшие аттестационные категории и сертификаты по своей специальности. Кроме основного образования, медицинские сестры прошли дополнительную подготовку в объеме 144 часов по программе тематического усовершенствования «Вопросы паллиативной помощи в деятельности специалиста сестринского дела».

По сравнению с 2008 г., в 2012 г. средняя продолжительность пребывания пациента в отделении «Хоспис» возросла в 3,5 раза и составляла 14,5 дня, причем 16,7% больных получали лечение в соматических отделениях стационаров, 28,9% - в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Стоимость лечения одного пациента в этих условиях составляла 45 690 руб., а в «Хосписе -21 196 руб. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что при организации контроля за маршрутизацией больных и обучении уходу их родственников предотвращенные экономические расходы могли бы ориентировочно составить более 4,8 млн руб.

Анализ годовой отчетности ССМП г. Перми показал, что в среднем за день поступало до 14 вызовов от онкобольных. Наиболее частой причиной вызова бригады СМП (79,3%) являлось выполнение назначений участкового врача (введение обезболивающих препаратов, выполнение манипуляций по уходу). Только третья часть всех вызовов была обоснована причиной развития экстренных показаний: терминальные состояния, кровотечение, острая дыхательная недостаточность, острая задержка мочи. Учитывая, что стоимость выезда одной врачебной бригады СМП в среднем составляла 2 630 руб., то расходы на оказание помощи данной категории пациентов ежегодно достигают порядка 12-13 млн руб.

В настоящее время в г. Перми готовится к внедрению пилотный проект «Городской центр паллиативной помощи». Определены его структура, условия функционирования, уровни взаимодействия и функции, что было представлено в научном исследовании Е.А. Вороновой (2013).

В четвертой главе представлена комплексная характеристика потребителей паллиативной услуги, которая составлена на основании изучения условий, образа жизни, психологического статуса и качества жизни. Определены факторы, оказывающие влияние на развитие паллиативной помощи в регионе, и представлены организационно-методологические подходы к совершенствованию помощи инкурабельным пациентам.

Ретроспективный анализ 864 медицинских карт стационарного больного отделения «Хоспис» позволил установить, что среди госпитализированных пациентов женщины составляли 62,8%, мужчины - 37,2 %. Возрастной состав пациентов - от 40 до 60 лет и старше. Лица старших возрастных групп составляли большинство (73,6%), причем женщины старше 60 лет в 1,2 раза чаще мужчин обращаются за данной медицинской услугой. Социальный состав был представлен пенсионерами, рабочими, неработающими и инвалидами 76,6,. 18,3, 3,2 и 1,9 на 100 пациентов соответственно. Большинство (73,4 из 100 опрошенных) проживали в семьях. Наличие семьи, а значит, и поддержки близких, позволило каждому шестому пациенту оценить условия жизни как «удовлетворительные», а 13,3 из 100 опрошенных - как «хорошие». Одинокие (24,4 из 100 респондентов) оценили свои условия проживания как «неудовлетвори-

тельные». Анализ финансового состояния в расчете на одного члена семьи показал, что большинство (89,7 из 100 опрошенных) пациентов имели низкий и крайне низкий уровень дохода, поэтому пребывание в медицинском учреждении «Хоспис» для них становилось единственным «отрадным моментом конца жизни».

Инкурабельный пациент подвергается стрессу начиная с момента постановки диагноза и выбора метода лечения до последнего дня жизни. Особенно сложным по эмоциональному напряжению является терминальный период болезни, когда превалируют боль, страх, ожидание неизвестного.

При исследовании психологического реагирования пациентов на болезнь чаще диагностировался смешанный тип реагирования на заболевание. В общей ранговой оценке на 100 опрошенных доминировали тревожный (68,7±2,2), неврастенический (62,4 ± 2,3), меланхолический (48,4 ± 2,4), сенситивный (33,8 ± 2,2) и ипохондрический (30,7±2,2) типы отношения к болезни, что свидетельствовало об интрапсихической направленности личностного реагирования на болезнь, которое характеризовалось тревожно-депрессивным настроением, «углублением в болезнь» с отказом от борьбы за выздоровление.

Для установления личных паттернов, влияющих на состояние адаптации к болезни, проведено исследование 150 членов семьи инкурабельных онкологических больных, из которых 63 родственника были обследованы в паре с пациентом. Группа обследованных больных и их родственников была разделена на следующие подгруппы. На основе клинических критериев расстройства адаптации с шифром F43.2 по МКБ-10 члены семьи были разделены на две подгруппы. В подгруппу 1 вошли близкие, имевшие клинически значимые проявления дезадаптации, в подгруппу 2 — члены семьи, у которых форма, содержание и тяжесть симптомов по МКБ-10 соответствовали критериям культурально-обусловленной «нормальной реакции горя» с моносимптомами (шифр по МКБ-10 Z 71.9 или Z 73.3).

На основе критерия адаптированное™ / дезадаптированности больные были разделены на 2 подгруппы: подгруппа 1* была сформирована из пациентов, у родственников которых было диагностировано расстройство адаптации; подгруппа 2* - с культурально-обусловленной «нормальной реакцией горя».

Исследование усредненного профиля личности по опроснику мини-мульт показало, что во всех группах оценочные критерии по шкалам с 4 по 11 находятся выше допустимой нормы (рис. 5).

т

* ы "гт:; ;; 1!!_ 11 11 л 11 1 1 1 1 1 1 ¡т ! : 1 ы * н 1 м I -1 т* я * ^ 1 1 1

I- ? К № Э Ну Рс1 Ра Р( Бе Ма В Подгруппа 1 и Подгруппа 1* □ Подгруппа 2 Ш Подгруппа 2*

Рис. 5. Усредненные профили личности онкологических больных

и членов семьи га семей, баллы В подгруппе 1 отмечалось повышение показателей по шкалам «невротической триады» («N8», «Б», «Ну», соответственно 65, 64, 71 балл), что указывало на истощение физических и психических ресурсов здоровья и блокаду мотивированного поведения. У онкобольных подгруппы 1 * были получены высокие показатели по шкалам «Рс1», «Ра», «Ма», соответственно 59, 60, 59 баллов, что свидетельствовало состоянию дистанцирования от негативных эмоций путем углубления в собственный внутренний мир. Результаты исследования в подгруппах 2 и 2* свидетельствовали о наличии типичной интрапсихической реакции на стресс у близкого человека, присутствующего в окружении уходящего из жизни от тяжелого неизлечимого заболевания больного.

Исследование акцентуаций характера как среди инкурабель-ных онкологических больных, так и членов их семей, которое проводилось по методике Г. Шмишека, показало, что общее состояние эмотивности в обеих группах достигало значительного уровня акцентуации - более 18 баллов, в подгруппе 1 он был достоверно выше (р<0,05). Эмотивность проявлялась повышенной эмоциональной чувствительностью, глубоким переживанием психотрав-мирующей ситуации, ранимостью и резкой сменой настроения по

незначительному поводу, особенно при ухудшении взаимоотношений с больным. Такие изменения настроения влияли на самочувствие и работоспособность родственников, что вызывало потребность в получении листка нетрудоспособности. Установлено, что показатели заболеваемости с утратой трудоспособности, как в случаях (211,9), так и в днях (1 632,5) на 100 обследованных, были достоверно выше у членов семьи инкурабельного пациента, нежели у населения г. Перми (р<0,05). Средняя длительность одного случая нетрудоспособности у члена семьи была равна 5,9 дня, что на 1,7 дня больше чем у жителей города (р<0,05).

Результаты диагностики индекса жизненного стиля по методике Плутчика-Келлермана-Конте показали, что родственники онко-больного чаще проявляют параноидальную, обсессивную, пассивную диспозицию, состояние истерии и мании. Причем родственники с клинически значимыми проявлениями дизадаптации достоверно чаще находятся в позиции психопатии, пассивности и агрессии. У онкобольных с расстройствами адаптации установлены статистически достоверные (р < 0,05) корреляции средней силы между уровнем качества жизни и тревожно-сенситивным, тревожно-ипохондрическим и меланхолически-ипохондрическим типами личностного реагировании на болезнь. В большей степени эта связь проявлялась по шкалам «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». Установлены статистически достоверные (р < 0,05) корреляции средней силы между уровнем качества жизни и тревожным, меланхолическим, неврастеническим типами реагирования родственников на онкозаболевание у их близкого.

Нами на основании БМЮТ-анализа были выделены факторы, оказывающие влияние на развитие паллиативной помощи в регионе (табл. 2).

Таблица 2

3\ЛГОТ-матрица влияния факторов на развитие паллиативной помощи больным с онкопатологией

га Ч а> а. о в; о; х х ш о.

I>«

X

ш

Э-сильные стороны:

■государственные гарантии оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и медико-социальной службы региона; -динамичность развития паллиативной помощи в соответствии с уровнем медицинской науки и ресурсным обеспечением ЛПУ; -разнообразие форм оказания помощи

У7-слабые стороны:

■недоработка нормативно-правовой базы по обеспечению паллиативной помощи;

- отсутствие: единого координирующего органа; мониторинга качества паллиативной помощи с учетом трехком-понентной структуры: ресурсы, процесс, результат; системы подготовки родственников пациента по вопросам ухода, маршрутизации пациента_

га

<и о. о к к

X

Э ш X СО

О-возможности:

■единая государственная политика по сохранению здоровья населения;

- государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи и наличие территориальных программ ОМС;

- создание модели организационно-методического обеспечения паллиативной помощи;

- оказание высокотехнологической помощи онкобольным;

- проведение научных исследований, изучение зарубежного и отечественного опыта по паллиативной помощи

Т-опасности, угрозы:

■ ухудшение общественного здоровья, рост тяжёлых прогрессирующих заболеваний, инвалидизации и повышение демографической нагрузки;

- нестабильность регионального бюджета;

- нарастание кадрового дефицита в системе регионального здравоохранения;

- отсутствие целевой программы по оказанию паллиативной помощи онкобольным в Пермском крае

Для устранения влияния внутренней и внешней среды на основании системного подхода и графического моделирования нами разработана организационно-функциональная структура ее организации в виде целостной интегративной системы (рис. 6).

Рис. 6. Структурно-функциональная модель организации паллиативной помощи инкурабельным больным с онкопатологией

Полученные результаты исследования позволили нам совместно со специалистами онкологической, медМо-социальной и амбу-латорно-поликлинической службами медицинских организаций г. Перми разработать критерии отбора по маршрутизации онко-больных. На основе дифференцированного подхода они были разделены на 2 группы: экстренных показаний и психосоциальной поддержки. Критериями отбора для оказания помощи в условиях круглосуточного стационара, в состав которого входит реанимационное отделение, и выездной бригады являются острый болевой синдром и состояния, угрожающие жизни. Такие критерии, как хронический болевой синдром, требующий подбора адекватной терапии; изменения психологического состояния; социально-экономическое неблагополучие семьи; тяжелая степень инвалидности; неспособность к самообслуживанию; отсутствие знаний и умений по уходу у родственников, являются основанием для направления в хоспис или дневной стационар, где основную нагрузку по уходу за инкурабельными пациентами выполняет сестринский персонал.

Для обеспечения деятельности медицинской сестры на основании инновационной технологии сестринского процесса нами разработана «Карта мониторинга ухода за инкурабельным пациентом с онкологическим заболеванием» и структурно-логическая схема оказания паллиативной услуги (рис. 7).

Как видно на рисунке, технология оказания услуги имеет четко обозначенные, логически построенные и взаимодействующие между собой этапы деятельности, которая направлена на разрешение комплекса проблем: физиологических, психологических и социальных, что и определяет в целом паллиативный подход при оказании помощи инкурабельному пациенту.

В заключении представлены основные положения работы.

В приложении содержатся: анкета для социологического опроса инкурабельных больных, опросники: Г Шмишека, «Тобол», ми-ни-мульт, Life Style Index, Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey-36.

Рис. 7. Структурно-логическая схема оказания паллиативной услуги

ВЫВОДЫ

1. Показатели заболеваемости, распространенности и смертности от онкологической патологии в Пермском крае имеют тенденцию к росту. Распространенность злокачественных опухолей у городского населения выше, чем у сельских жителей. У женщин в возрасте 60 лет и старше рак выявлялся в 1,2 раза чаще, чем у мужчин. В структуре онкопатологии преобладают опухоли легких, кожи и репродуктивной системы. В структуре причин смертности и инвалидности онкологические заболевания стабильно занимают второе место, доля инвалидов с I группой составляет около 60,0%.

2. В результате реализации государственных программ в области здравоохранения улучшились показатели ранней диагностики рака, пятилетней выживаемости и морфологической верификации диагноза, снизилась одногодичная летальность соответственно в 1,2, 1,3 и 1,4 раза. Стабилизировались показатели выявляемое™ злокачественных новообразований в IV стадии. Вместе с тем остаются высокими показатели выявляемое™ новообразований визу-

альной локализации в Ш-1У стадиях, доля которых составляет более 40,0%.

3. Каждый третий больной был одиноким, имел низкое материальное обеспечение и оценивал условия жизни как неудовлетворительные. Уход за инкурабельным больным в большинстве случаев (90,7±2,4 из 100 опрошенных) осуществляли родственники, у которых основными трудностями были экономическая несостоятельность, отсутствие времени, дефицит знаний и умений (соответственно 34,3±4,6; 20,1±4,2; 26,2±4,5 из 100 опрошенных), что обосновывает необходимость организации для них школы по уходу.

4. Установлено, что нахождение в семье тяжелого неизлечимого родственника формирует ряд психологических проблем, которые проявляются истерическими реакциями, «соматизацией тревоги», склонностью к навязчивым страхам, обвинению других, что приводит к дезадаптации личности и снижению качества жизни.

5. Паллиативная помощь инкурабельным пациентам носит разрозненный характер, основную нагрузку выполняют Краевой онкологический диспансер и отделение «Хоспис». До получения специализированного лечения каждый второй больной пользовался услугами соматических отделений стационаров, 28,9% - амбулаторно-поликлинических учреждений. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что при организации контроля за маршрутизацией больных и обучении их родственников уходу предотвращенные экономические расходы могут составить ориентировочно 4,8 млн руб. и более.

6. Внедрение в практику регионального здравоохранения разработанной нами структурно-функциональной модели организации паллиативной помощи, включающей систему взаимодействия и координации деятельности соответствующих ведомств и служб, маршрутизацию больных на основании критериев отбора, мониторинг качества и логическую схему оказания паллиативной услуги позволяет повысить эффективность и результативность паллиативной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрить структурно-функциональную модель организации паллиативной помощи инкурабельным больным с учетом адаптации к региональным особенностям субъекта РФ, что позволит оптимизировать деятельность медицинских организаций по повышению удовлетворенности больных качеством оказания паллиативной помощи.

2. Для уменьшения финансовых затрат на оказание помощи больным с неизлечимыми формами онкологических заболеваний необходимо проводить мониторинг и анализ расходования средств на этапах маршрутизации пациентов.

3. С целью повышения качества паллиативной услуги и оптимизации труда сестринского персонала медицинских организаций внедрить «Карту мониторинга ухода за инкурабельным пациентом с онкологическим заболеванием».

4. Для получения комплексной характеристики о нарушенных физиологических, психологических и социальных потребностях пациента и его близкого окружения использовать апробированные в исследовании методики оценки психологического статуса и качества жизни.

5. Для регулирования потока пациентов и подбора индивидуальных форм оказания паллиативной помощи специалистам амбу-латорно-поликлинических учреждений, первичных онкологических кабинетов использовать разработанные критерии маршрутизации онкобольных.

6. При проведении циклов повышения квалификации врачебного и сестринского персонала формировать знания и умения по профилактике, ранней диагностике и онкологической настороженности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О взаимодействии учреждений социальной защиты и здравоохранения по организации медико-социальной помощи больным хропическими прогрессирующими заболеваниями / Воронова Е.А., Подлужная М.Я., Злобина Г.М., Жуков А.Е. II Проблемы управления здравоохранением. - 2011. - № 4 (59) -С. 58-60.

2. Воронова Е.А., Злобина Г.М., Жуков А.Е. Состояние и перспективы развития паллиативной помощи людям пожилого и старческого возраста в Пермском крае // Врач-аспирант. -2012. - № 1.4 (50). - С. 631-635.

3. Жуков А.Е., Молчанова Л.Ф., Воронова Е.А. Разработка организационных подходов к совершенствованию паллиативной помощи пациентам в условиях крупного промышленного города // Современные проблемы науки и образования. - 2013. -№ 5; URL:www.science-ducatioii.ru/lll-10679.

4. Жуков А.Е., Баев В.М. Неотложные состояния у пожилых людей II Здоровье и образование: материалы междунар. науч.-практ. конф. - Сицилия (Палермо), 2007. - С. 20-22.

5. Злобина Г.М., Воронова Е.А., Жуков А.Е. Основные проблемы организации паллиативной помощи на уровне региона // Инновационные технологии в детской онкологии: достижения и перспективы развития: материалы I Конгресса детских онкологов Северо-западного региона России. - СПб., 2011. - С. 23-27.

6. Злобина Г.М., Воронова Е.А., Жуков А.Е. Оценка готовности специалистов сестринского дела к осуществлению управленческой функции // Главная медицинская сестра. - 2011. - № 10. - С. 35-47.

7. Воронова Е.А., Жуков А.Е Изучение потребности в оказании паллиативной помощи инкурабельным пациентам геронтологиче-ского профиля // Труды Ижевской гос. мед. академии. - Ижевск, 2012.-Т. 50 - С. 150-151.

8. Жуков А.Е. Экономическое обоснование преемственности в лечении инкурабельных больных // Здоровье семьи - здоровье нации: материалы межрегион, науч. конф. с междунар. участием. -Пермь, 2012.-С. 89-95.

9. Роль семьи в оказании помощи инкурабельным больным / Жуков А.Е., Воронова Е.А., Подлужная М.Я., Злобина Г.М. II Инновационные технологии в работе врача общей практики: материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Омск, 2012. - С. 17-20.

10.Жуков А.Е. Современные формы отечественной и зарубежной медицинской помощи инкурабельным пациентам // Медико-социальные и этико-деонтологические проблемы паллиативной помощи: материалы межрегион, науч. - практ. конф. с междунар. участием. - Пермь, 2013. - С. 39-51.

11 .Жуков, А.Е. Экономическое обоснование преемственности в лечении инкурабельных больных // Онкология-XXl век: материалы XVII Междунар. науч. конф.; III Итало-российско-испанской науч. конф. по онкологии и эндокринной хирургии; XVII Междунар. науч. конф. «Здоровье нации - XXI век», 2013. - Эльче-Аликанте (Испания). - С. - 108-112, номер публикации 28.

12.Жуков А.Е., Молчанова Л.Ф., Злобина Г.М. Состояние паллиативной помощи инкурабельным онкобольным и разработка подходов по ее совершенствованию: информ. письмо. - Ижевск, 2013. - 14 с. (свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности № 11.13 от 29.10.2013).

13. Злобина Г.М., Жуков А.Е., Молчанова Л.Ф. Карта мониторинга ухода за инкурабельным пациентом с онкологическим заболеванием: учеб.-метод. пособие. - Ижевск, 2013. -24 с. (свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности № 12.13 от 29.10.2013).

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ГАОУ - государственное автономное образовательное учреждение

ДПО - дополнительное профессиональное образование

ЗНО - злокачественные новообразования

ЛПУ — лечебно-профилактические учреждения

ПК - Пермский край

ПП - паллиативная помощь

ПФО - Приволжский федеральный округ

РФ - Российская Федерация

ССМП - Станция скорой медицинской помощи

На правах рукописи

Жуков Александр Егорович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОДХОДОВ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ИНКУРАБЕЛЬНЫМ БОЛЬНЫМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.11.2013 г. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2496

Отпечатано в ООО «ПК «АСТЕР» 614064, г. Пермь, ул. Усольская, 15, тел.: (342) 206-06-86