Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

ГАШЕНКО Анастасия Викторовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И МОНИТОРИНГА ТУБЕРКУЛЕЗА, СОЧЕТАННОГО С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 мдм 20:0

Москва-2010

004604580

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гайдаров Гайдар Мамедович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лакунин Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации здравоохранения

Защита состоится «¿/У» 2010 г. в 11 часов на заседании дис-

сертационного совета Д 001.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Автореферат разослан <<А< » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Степанов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Негативные события социально-экономического характера и сохраняющаяся нестабильность обусловили широкое распространение среди населения Российской Федерации социально значимых заболеваний, таких как туберкулез, ВИЧ-инфекция/СПИД, гепатиты В и С. Очень часто социально значимые заболевания ассоциированы друг с другом, что усугубляет течение и затрудняет лечение (Щепин О.П., Щепин В.О., Максимова Т.М, Медик В.А., 2007).

В последнее десятилетие в мире отмечается рост заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Эпидемиологическое и медико-социальное значение сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза обозначено недавно опубликованными ВОЗ данными, согласно которым треть населения Земли (более 2 млрд.) инфицированы туберкулезом и около 39,4 млн. - ВИЧ-инфекцией. При этом обе названные инфекции поразили 12 млн. человек в возрасте от 15 до 49 лет. Наличие ВИЧ-инфекции является одним из известных факторов, способствующих развитию эпидемии туберкулеза в странах с высокой распространенностью обеих инфекций (Хоменко А.Г., 1995, 1997, 1999; Шилова М.В., 1997; Покровский В.В., 2001; Фролова О.П., 2002; Сон И.М., 2003; 2007; Хантаева Н.С., 2007; Е. Girardi., 2000; Е. Korbett., 2006; С. Lienhard., 1997).

Значимость проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией для России связана с неблагоприятным прогнозом дальнейшего его распространения, что обусловлено высокой инфицированностью населения микобакте-риями туберкулеза и широким распространением ВИЧ-инфекции. С целью ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации определена программа и система мероприятий, основанная на разработанной и рекомендованной ВОЗ базовой стратегией снижения бремени туберкулеза и ВИЧ-инфекции, в которой определены основные особенности и принципы организации выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Приоритет-

ными направлениями в системе мероприятий по проблеме сочетанной патологии, являются интенсификация усилий по раннему выявлению и профилактическому лечению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, эпидемиологический надзор ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом (Фролова О.П, 2006,2007,2008,2009; Скачкова Е.И, 2008; Батыров Ф.А., 2003; Бо-родулин Б.Е., 2007, Вартанян Ф.Е., 2002, Какорина Е.П., 2006, 2007; Саенко Г.И., 2006).

Проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, наиболее актуальна для Иркутской области, где заболеваемость и распространенность туберкулеза превышает аналогичные показатели по Российской Федерации в 1,5 раза, а по ВИЧ-инфекции занимает одно из лидирующих мест. За последнее десятилетие в Иркутской области заболеваемость туберкулезом, сочетан-ным с ВИЧ-инфекцией, увеличилась в 13,5 раз, распространенность в 22 раза, а смертность за последние пять лет в 10 раз. Одновременно с этим возникли проблемы оказания медицинской помощи больным с сочетанной патологией: отсутствие координации действий противотуберкулезной службы и Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по профилактике, диагностике, лечению и мониторингу случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, отсутствие нормативных документов, регулирующих взаимодействие данных служб, рекомендаций по организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией на региональном уровне.

Таким образом, актуальность темы определяется, во-первых, остротой эпидемиологической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области, во-вторых, необходимостью практической реализации принципов организации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией на уровне субъекта Российской Федерации.

Все вышеизложенное и определило цель настоящей работы:

Научное обоснование и разработка организационных мероприятий по совершенствованию раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучить и проанализировать данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

2. Оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, сочетанно-му с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области и изучить медико-социальную характеристику впервые выявленных больных с данной патологией.

3. Провести экспертизу качества медицинской помощи больным с со-четанной патологией на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.

4. Провести социологическое исследование по изучению мнения врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов о проблемах и путях совершенствования организации медицинской помощи больным туберкулезом, соче-танным с ВИЧ-инфекцией.

5. Научно обосновать и разработать организационные мероприятия по совершенствованию раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией на региональном уровне.

Научная новизна исследования

В ходе исследования впервые:

- проведена комплексная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области и изучена медико-социальная характеристика впервые выявленных больных с данной патологией;

- проведена экспертиза качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах этим больным;

- научно обоснованы и разработаны организационные мероприятия по совершенствованию раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией на региональном уровне.

Научно-практическая значимость

По материалам научного исследования разработан и утвержден Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области №877 от 04.08.2008г. «О совершенствовании организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области». Издано информационное письмо руководителям органов управления и учреждений здравоохранения муниципальных образований об эпидемиологической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области. Разработаны и утверждены методические рекомендации по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области.

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и постдипломном уровне подготовки на кафедрах туберкулеза Иркутского государственного медицинского университета (ИГМУ), Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ГИУВ).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 информационное письмо, 1 монография и 1 методическая рекомендация. Положения, выносимые на защиту:

- Результаты оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией и медико-социальная характеристика больных с данной патологией;

- Недостатки медико-организационного характера при организации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах;

- Разработанные организационные мероприятия по совершенствованию раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза,

сочетанного с ВИЧ-инфекцией на региональном уровне и результаты их внедрения.

Апробация результатов работы:

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (2007, 2008, 2009); расширенных коллегиях Главного управления здравоохранением и Министерства здравоохранения Иркутской области (2007,2008,2009); Расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранения администрации г. Иркутска (2008); научной конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2008); заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета (2007, 2008, 2009); проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» Иркутского государственного медицинского университета

(2008); заседаниях областного общества фтизиатров Иркутской области

(2009); межрегиональной научно-практической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (Иркутск, 2009), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ - инфекцией» (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 166 страницах и приложений на 33 страницах. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает в себя 179 источников, в том числе 24 - на иностранном языке.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной, зарубежной литературы и официальных источников, посвященный изучаемой проблеме. Обзор публикаций свидетельствует об актуальности изучения эпидемиологических, социальных и медико-организационных аспектов туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в современных условиях. Освещены направления и принципы организации борьбы с сочетанной патологией, как одних из основных в системе противотуберкулезных мероприятий, что свидетельствует о необходимости совершенствования медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией на региональном уровне.

Во второй главе представлены программа исследования, основные методические подходы, использованные при выполнении работы, дана характеристика базы исследования. Программа предусматривала поэтапное решение поставленных задач (рис.1).

В соответствии с программой предметом исследования явились: эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области за период 1999 - 2008гг., качество медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах больным с сочетанной патологией.

Объектом исследования при изучении эпидемиологической ситуации явилось - население Иркутской области, качества диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, находящиеся на диспансерном наблюдении, медицинской помощи больным с сочетанной патологией на госпитальном этапе - все больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, госпитализированные в противотуберкулезный стационар в 2008 году. Единицей наблюдения явились, в зависимости от решения постав

Цель исследования

Научное обоснование и разработка организационных мероприятий по совершенствованию раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-ишЬекцией на региональном уровне.

Изучить и проанализиро вать данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

Оиенить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ -инфекцией в Иркутской области и изучить медико-социальную характеристику впервые выявленных больных с данной патологией.

Провести экспертизу качества медицинской помощи больным с сочетанией патологией на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.

Провести социологическое исследование по изучению мнения врачей-фгнзиагров и врачей-инфекционистов о проблемах и путях совершенствования организации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Научно обосновать и разработать организационные мероприятия по совершенствованию раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией на региональном уровне.

Методы - статистический - изучение и обобщение - метод экспертных оценок социологический - аналитический

исследования опыта

Способ наблюдения сплошной выборочный

1 1..... .. 1

Программа сбора

материалов

исследования

КАРТА изучения эпидемиологической ситуации ло туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией и медико-социальной характеристики впервые выявленных больных.

КАРТА экспертной оценки качества диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-ннфекцией.

КАРТА изучения качества медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией на госпитальном этапе.

АНКЕТА изучения мнения врачей-инфешионистов и врачей-фтизиатров о проблемах и путях совершенствования организации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Объем наблюдения

Единица наблюдения

446

485

308

Т

57

Все впервые выявленные случаи сочетаиной патологии в 2008г.

Псе случаи лиц, находящихся на диспансерном учете с данной патологией

Все случаи госпитализации больных туберкулезом, в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Врачи-фтизиатры и врачи-инфекционисты

Рис,1. Программа исследования.

ленных задач, официальный и учетный медицинский документ, карты экспертной оценки и анкеты врачей-фтизиатров и инфекционистов.

Исследование проводилось с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, метод экспертных оценок, социологический.

Основными базами исследования были определены: государственные учреждения здравоохранения «Иркутский областной противотуберкулезный диспансер» и «Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

В работе использовались официальные данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области, официальные статистические материалы Министерства здравоохранения Иркутской области, отчетная и учетная документация государственных учреждений здравоохранения Иркутской области.

Для изучения медико-социальной характеристики впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нами были проанализированы все учетные формы «Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» (ф. 263/у) за 2008 г.

С целью экспертизы качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нами применялся метод экспертных оценок. При разработке экспертных карт для правильности формулировки экспертных вопросов нами использовался метод «Дельфи». В качестве экспертов выступали врачи высшей квалификационной категории со стажем работы не менее 10 лет и сотрудники кафедры туберкулеза Иркутского ГИУВ. Задачей экспертизы являлось определение полноценности и своевременности проведения лабораторно-диагностического обследования, консультативной помощи, лечебно-профилактических мероприятий и их соответствия варианту выявления и особенностям течения заболевания.

Для оценки результатов внедрения материалов исследования был проведен сравнительный анализ полученных данных до и после внедрения их в работу государственных учреждений здравоохранения, а также показателей профилактической работы среди больных ВИЧ-инфекцией за период с 20082009гг.

При анализе полученных данных использованы следующие способы статистической обработки материала: группировка и сводка материалов, расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, оценка достоверности различий между относительными величинами.

В третьей главе приведены результаты комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, за период с 1999 - 2008гг. и изучены медико-социальные аспекты распространения данной патологии в современных условиях.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области оценивается как напряженная. Ежегодно отмечается рост основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию (рис.2.). Показатель впервые выявленной заболеваемости за анализируемый период увеличился с 0,5 в 1999г. до 17,8 на 100 тыс. населения в 2008г.

Рис.2. Динамика показателей общей заболеваемости, впервые выявленной заболеваемости и смертности от туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией за период с 1999 - 2008гг. в Иркутской области (на 100 тыс. населения).

Показатель впервые выявленной заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией имеет сильную прямую корреляционную связь с показателем общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией (г = 1,0; р = 0,0001). Показатель общей заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на территории области увеличился с 1,3 в 1999г. до 39,4 в 2008г. на 100 тыс. населения. За анализируемый период наблюдается тенденция к увеличению показателя смертности среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, так, с 1,06 в 2005г. он увеличился до 10,7 на 100 тыс. населения в 2008г. К неблагоприятным территориям Иркутской области относятся: г. Иркутск, г. Ангарск, г. Усолье-Сибирское, Иркутский и Усть-Илимский районы, где эпидемиологические показатели превышают средние по области.

При изучении медико-социальной характеристики впервые выявленных больных туберкулезом и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нами было выявлено, что среди больных с сочетанной патологией достоверно больше социально-дизадаптированного контингента (75,5%, I = 4,6, р < 0,001). Заболевание у этих больных выявляется преимущественно по обращаемости (74,8%, I = 8,08, р < 0,05) и в большинстве случаев (91,6%) на фоне ВИЧ-инфекции. Достоверно отличается клиническая структура впервые выявленного туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией и больных туберкулезом по доле тяжелых остропрогрессирующих форм туберкулеза (37,3%, I = 3,5, р< 0,001).

Таким образом, в условиях неблагоприятной ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией необходимо разработать организационные мероприятия по раннему выявлению, диспансерному наблюдению и мониторингу туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.

Четвертая глава содержит результаты экспертизы качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах больным с сочетанной патологией и социологического опроса врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов о проблемах и путях совершенствования организа-

ции медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Результаты экспертизы качества диспансерного наблюдения на амбу-латорно-поликлиническом этапе больных с сочетанной патологией, показали, что несвоевременность консультативной помощи этим больным отмечена в 64,0% случаев. Причинами несвоевременности и неполноценности консультативной помощи явились: «вина больного» - отказ от консультации или неявка на консультацию (39,7%); отсутствие необходимого специалиста или оборудования (39,0%), упущение врача (21,3%). Неполноценность и несвоевременность лабораторно-диагностического обследования больных с сочетанной патологией, отмечена в 66,0% случаев. Основными причинами при этом стали: несвоевременное выполнение пациентом врачебных назначений (95,0%), упущение лечащего врача (5,0%). Недостаточная длительность пребывания больных с сочетанной патологией на стационарном лечении составила 87,0%, причинами которой явились: выписка за нарушение режима (38,7%), особенности течения заболевания (33,9%), выписка по желанию больного (27,4%).

Весьма важным для оценки результатов лечения больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезном учреждении, является показатель клинического излечения. Клиническое излечение во многом определяется тяжестью исходного процесса. Выявленные различия клинического излечения между больными туберкулезом и больными с сочетанной патологией, являются статистически значимыми (1 = 32,5, р < 0,01).

При изучении организации лечебно-диагностического процесса, т.е. качества медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на госпитальном этапе выявлено, что 61,0% больных нуждались в проведении дополнительного обследования и в проведении консультативной помощи других специалистов. Причинами неполноценности обследования и консультативной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на госпитальном этапе явились: упущение врача (31,8%), укло-

нение больных от проведения обследования и консультаций других специалистов (27,4%), преждевременное прерывание больными лечения (20,4%), отсутствие либо загруженность специалиста (20,4%). Недостаточная длительность пребывания больных в стационаре отмечена в 83,0% случаев.

Социологический опрос врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов помог выявить на сегодняшний день трудности и недостатки в организации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Большинство врачей (70,0%) указали на трудности в оказании консультативной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Анализ причин показал, что в большинстве случаев это связано с отсутствием необходимых специалистов в учреждении (97,0%) и с трудностями в проведении лабораторных и диагностических мероприятий (80,0%). Проблемы в осуществлении диспансерного наблюдения, по их мнению, связаны с причиной недостаточной совместной работы Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и противотуберкулезным учреждением по организации раннего выявления туберкулеза, сочетан-ного с ВИЧ-инфекцией (88,5%), неисполнительностью и недисциплинированностью больных (60,0%).

С целью совершенствования совместной работы по раннему выявлению туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, врачами-фтизиатрами и врачами-инфекционистами были предложены следующие эффективные управленческие решения: улучшение материально-технической базы инфекционного и противотуберкулезного учреждений, повышение уровня работы функционально-диагностических, рентгенологических отделений, укомплектование штатов врачами-фтизиатрами и врачами-инфекционистами. Большинство врачей указали на несовершенство, а порой отсутствие нормативно-правовой базы, регулирующей и координирующей организацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией на региональном и муниципальном уровнях.

В пятой главе представлены организационные мероприятия по совершенствованию раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией на региональном уровне и оценка некоторых результатов их внедрения.

Координация медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на региональном уровне осуществляется на трех этапах (рис. 3).

Первый этап - разработка проектов нормативных документов по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией Рабочей группой, сформированной при администрации Иркутской области, в состав которой входят специалисты Министерства здравоохранения Иркутской области, противотуберкулезной службы, Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Министерства внутренних дел, учреждений пенитенциарной системы и общественных организаций. Согласование разработанных Рабочей группой документов осуществляется Координационным советом по профилактике и лечению туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией при администрации Иркутской области, в состав которого входят руководители и ведущие специалисты фтизиатрической, инфекционной служб, центра СПИД, представителями органа управления здравоохранением субъекта РФ, Министерства внутренних дел, миграционной службы, учреждений пенитенциарной системы и других общественных организаций.

Второй этап — формирование и утверждение нормативных документов, координация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ - инфекцией, реализация и контроль областных программ по проблемам туберкулеза и ВИЧ - инфекции на уровне Министерства здравоохранения Иркутской области, под руководством заместителя министра здравоохранения и и главных специалистов по туберкулезу и ВИЧ-инфекции.

1этап

Правительство Иркутской области

Рабочая группа Разработка проектов нормативных документов по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией Координационный совет Согласование документов по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

II этап

Министерство здравоохранения Иркутской области

Формирование и утверждение нормативных документов Координация и реализация региональных программ

I -

Заместитель министра здравоохранения Главные специалисты по туберкулезу и ВИЧ-инфекции

ГОУ ВПОИГМУ ГОУДПОГИУВ

Координация научно-исследовательской работы Подготовка кадров Разработка проектов методических рекомендаций по вопросам диагностики и лечения сочетаиной патологии

III этап

Головное противотуберкулезное учреждение

Кабинет референс-диагностики

Организационно-методическая и консультативная помошь по вопросам сочетаиной патологии Диагностика туберкулеза Диспансерное наблюдение больных Контроль за лечением, выдачей противотуберкулезных препаратов

Инфекционный контроль» работа в очагах туберкулеза

Вакцинация и ревакцинация Пропаганда профилактических мероприятий Подготовка кадров Учет и отчетность

Эпидемиологический мониторинг туберкулеза, соче-танпого с ВИЧ-инфекцией

Кабинет до- и послетестового консультирования

Консультирование больных туберкулезом по поводу ВИЧ-инфекции

Обучение больных профилактике и приверженности

Противотуберкулезные учреждения муниципальных образований области

Скрининг на ВИЧ-инфекцию Профилактика ВИЧ-инфекции, включая пропаганду Лечение

Учреждения здравоохранения муниципальных образований области

Выявление туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Выявление только ВИЧ-инфекции

УФСИН по субъекту РФ

Профилактика, выявление, диагностика, лечение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в пенитенциарной системе

Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

Кабинет скрининг-диагностики

Информирование больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактики Скрининг больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез и наблюдение их фтизиатром после излечения туберкулеза, профилактическое лечение и контроль за выдачей противотуберкулезных препаратов больным

Администрация муниципального образования Межведомственный координационный совет Орган управления здравоохранением муниципального образования

Рис. 3. Механизм координации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией на региональном уровне.

Третий этап - исполнение организационно-методических и координационных функций в соответствии с разработанными, согласованными и утвержденными приказами, положениями, рекомендациями. С этой целью в Иркутской области назначен координатор-фтизиатр по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, который руководит кабинетом «Референс-диагностики для лиц с иммунодефицитными состояниями», являющийся структурным подразделением головного противотуберкулезного учреждения.

С целью совершенствования раннего выявления и диспансерного наблюдения, больных с сочетанной патологией нами разработаны методические рекомендации по организации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, которые регламентируют порядок взаимодействия противотуберкулезной службы и центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по профилактике, диагностике, лечению и мониторингу случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Совершенствование организации раннего выявления туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекции с учетом минимизации контакта с туберкулезной инфекцией, нами предусмотрено создание системы кабинетов скрининг-диагностики на базе Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, «Референс-диагностики для лиц с иммунодефицитными состояниями» и до- и послетестового консультирования на базе головного противотуберкулезного учреждения.

Основными задачами кабинета скрининг-диагностики являются раннее выявление туберкулеза у больных с иммунодефицитом, профилактическая работа с больными ВИЧ-инфекцией и диспансерное наблюдение за пациентами с клинически излеченным туберкулезом. В этом кабинете проводятся плановые и внеочередные осмотры на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией. Их объем, и кратность определяется индивидуально с учетом иммунного статуса и принадлежности к группе высокого риска заболевания туберкулезом.

С целью контроля за проведением плановых и внеочередных осмотров на туберкулез контингентов больных ВИЧ-инфекцией государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения нами разработаны и внедрены новые отчетные документы («Отчет по туберкулинодиагностике среди больных ВИЧ-инфекцией» и «Отчет о выполнении мероприятий по флюорографическому обследованию больных ВИЧ-инфекцией»), которые ежеквартально подаются в головное противотуберкулезной учреждение и региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Основными функциями кабинета «Референс-диагностики для лиц с иммунодефицитными состояниями» является дифференциально-диагностическое обследование больных ВИЧ-инфекцией на туберкулез, лечение на амбулаторном этапе и диспансерное наблюдение за больными с со-четанной патологией, организация и осуществление мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, скоординированного с Центром СПИД и учреждениями пенитенциарной системы региона.

Кабинет до- и послетестового консультирования по поводу ВИЧ-инфекции в противотуберкулезном учреждении позволяет в полной мере выполнять беседы с целью информирования больного туберкулезом о необходимости обследования на ВИЧ-инфекцию, эпидемиологического расследования впервые выявленных случаев сочетанной патологии, консультирование пациентов с целью повышения приверженности к лечению и уровня санитарной грамотности по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

Высокие темпы роста распространенности сочетанной патологии обусловили организацию региональной системы мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Для получения объективной и достоверной информации о сочетанной патологии в регионе нами разработаны и внедрены в деятельность противотуберкулезных учреждений новые отчетные документы («Сведения о движении контингентов больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, подлежащих диспансерному учёту в противотуберкулёзных

учреждениях» и «Список больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях»). Данные формы ежеквартально подаются в головной противотуберкулезный диспансер и Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

С целью повышения качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нами разработана новая программа циклов повышения квалификации врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов по вопросам профилактики и лечения сочетанной патологии в современных условиях.

Внедрение материалов исследования в период 2008 -2009гг. позволило улучшить показатели профилактических мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией. Так, показатель охвата туберкулинодиагностикой увеличился с 34,7% в 2008г. до 70,3% в 2009г., охват флюорографией увеличился с 45,9% в 2008г. до 73,5% в 2009г., соблюдение кратности лабораторно-диагностических обследований при диспансерном наблюдении увеличилось с 35,7% в 2008г. до 51,9% в 2009г., выполнение объема лабораторно-диагностических обследований увеличилось с 33,0% в 2008г. до 50,4% в 2009г., выполнение лечебно-консультативной помощи увеличилось с 28,4% в 2008г. до 65,2% в 2009г, охват госпитализацией увеличился с 51,7% в 2008г. до 78,5% в 2009г. Повысилась достоверность получаемой информации, и улучшилось качество заполнения «Карт персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» с 54,0% в 2008г до 85,0% в 2009г.

Таким образом, разработанные и внедренные механизм координации, инструкция по раннему выявлению больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и их диспансерному наблюдению и региональная система мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, позволили совершенствовать медицинскую помощь больным с сочетанной патологией на региональном уровне и могут быть использованы на других

территориях с высокой распространенностью среди населения туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования в соответствии с решаемыми задачами.

ВЫВОДЫ

1. Анализ отечественных, зарубежных публикаций и официальных источников подчеркивает актуальность проблемы совершенствования организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, направленной на интенсификацию усилий по раннему выявлению и профилактическому лечению туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, эпидемиологический надзор ВИЧ-инфекции среди больных туберкулезом.

2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области неблагоприятная. Показатель впервые выявленной заболеваемости увеличился с 0,5 на 100 тыс. населения в 1999г. до 17,8 на 100 тыс. населения в 2008г, показатель общей заболеваемости увеличился с 1,3 на 100 тыс. населения в 1999г. до 39,4 на 100 тыс. населения в 2008г. и показатель смертности за период с 2005 -2008гг. увеличился с 1,06 на 100 тыс. населения до 10,7 на 100 тыс. населения.

3. Изучение медико-социальной характеристики позволило установить, что больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, относятся в большинстве случаев к социально-дизадаптированному контингенту (75,5%). Сочетанная патология выявляется по данным обращаемости (74,8%). Туберкулез развивается на фоне ВИЧ-инфекции (91,6%) и характеризуется увеличением доли тяжелых остропрогрессирующих форм (37,3%).

4. Изучение качества диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, выявило следующие недостатки:

несвоевременность консультативной помощи (64,0%); неполноценность и несвоевременность лабораторно-диагностического обследования (66,0%); недостаточная длительность пребывания больных с соче-танной патологией на стационарном лечении (87,0%).

5. При оказании медицинской помощи больным туберкулезом, сочетан-ным с ВИЧ-инфекцией на госпитальном этапе, в 61,0% случаев больные нуждались в проведении дополнительного обследования и консультативной помощи других специалистов. Недостаточная длительность пребывания больных в стационаре отмечена в 73,0% случаев.

6. Результаты социологического опроса врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов свидетельствуют о недостатках в оказании медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в частности несовершенство нормативно-правового обеспечения деятельности организации медицинской помощи больным с сочетанной патологией, недостаточное взаимодействие между противотуберкулезными учреждениями, Центрами по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и учреждениями общей лечебной сети по вопросам раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.

7. Разработанный нами механизм координации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией способствует повышению уровня раннего выявления, диспансерного наблюдения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (охват туберкулинодиагностикой увеличился с 34,7% в 2008г. до 70,3% в 2009г., соблюдение кратности лабора-торно-диагностических обследований при диспансерном наблюдении увеличилось с 35,7% в 2008г. до 51,9% в 2009г).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования планирования мероприятий по борьбе с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, руководителям органов

управления здравоохранением субъекта Российской Федерации и муниципальных образований рекомендовано проведение комплексного анализа показателей по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ - инфекцией, который позволит выявить особенности развития эпидемиологической ситуации.

2. Разработанные механизм координации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и система мониторинга на региональном уровне, могут быть использованы и адаптированы другими территориями с высокой распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции с целью совершенствования организации медицинской помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

3. Результаты внедрений материалов исследования определяют целесообразность дальнейшего их использования с учетом, необходимости повышения уровня организации раннего выявления туберкулеза, со-четанного с ВИЧ-инфекцией и повышения качества диспансерного наблюдения больных с сочетанной патологией.

4. Разработанную программу циклов повышения квалификации врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов по вопросам профилактики и лечения данной патологии в современных условиях рекомендуется использовать в учебном процессе на до- и постдипломном уровне подготовки на кафедрах туберкулеза высших медицинских учебных заведений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гашенко A.B. Медико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области /A.B. Гашенко, Н.С. Хантаева, С.Н. Бронникова// Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации: Мат-лы Всеросс. науч.-практ. конф.,

посвящ. 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008). - Иркутск, 2008. - С. 121-124.

2. Гашенко A.B. Изучение мнения врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов о проблемах и путях совершенствования противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией /A.B. Гашенко// Актуальные проблемы здоровья населения и здравоохранения Иркутской области: Сб. статей науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (1924-2009): Выпуск 6 / Под общей ред. профессора Г.М. Гайдарова. - Иркутск: ИГМУ; НЦ PBX СО РАМН, 2009. - С. 122-125.

3. Гашенко A.B. Интегральная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу за 1992-2007гг. /A.B. Гашенко// Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации: Мат-лы Всеросс. науч.-практ. конф., посвящ. 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (18632008). - Иркутск, 2008. - С. 117-120.

4. Хантаева Н.С. Туберкулез и ВИЧ-инфекция в Иркутской области /Н.С. Хантаева, A.B. Гашенко// Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Мат-лы 6-й науч.-практ. конф. молодых ученых. - Красноярск, 2008. - С.126-128.

5. Гашенко A.B. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Иркутской области за 2007 г. /A.B. Гашенко// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 13: Сборник научных трудов /Под. ред., д.м.н., проф. Н.И.Вишнякова. - Санкт - Петербург. - 2008. - С. 31-32.

6. Хантаева Н.С. Распространенность туберкулеза среди детского населения Иркутской области в 2007 г. /Н.С. Хантаева, Л.В. Михалева, A.B. Гашенко // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. - М.: РГМУ. - 2008, № 4. - С. 75.

7. Гашенко A.B. Комплексное социально-эпидемиологическое изучение распространения туберкулеза в современных условиях. /A.B.

Гашенко// Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 8. - С. 6062.

8. Алтаева У.В. Анализ часто выявляемых клинических форм туберкулеза у впервые выявленных ВИЧ-инфицированных в Иркутской области за период с 2005 - 2007 гг. /У.В. Алтаева, Н.С. Хантаева, Е.А. Сячина, Ю.К. Плотникова, A.B. Гашенко// Журнал инфекционной патологии: Мат-лы Всеросс. науч.-практ. конф. с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии», посвящ. 85-летию кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (27-28 ноября 2008г.). - 2008. - Том 15. - № 1-4. -С. 76.

9. Гашенко A.B. Организационные подходы к проблеме профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в Иркутской области. /A.B. Гашенко// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: Сборник научных трудов / Под. ред., д.м.н. проф. Н.И. Вишнякова и к.м.н. Б.В. Эпельмана. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2009. - С. 225-226.

10.Гашенко A.B. Методические рекомендации по совершенствованию организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Иркутской области: Методические рекомендации /A.B. Гашенко// Иркутск, 2009.-41 с.

11. Гашенко A.B. Об эпидемиологической ситуации по туберкулезу, соче-танному с ВИЧ - инфекцией в Иркутской области. Информационное письмо /A.B. Гашенко// Иркутск, 2009. - 20 с.

12.Гайдаров Г.М. Организация раннего выявления, диспансерного наблюдения и мониторинга туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией /Г.М. Гайдаров, Н.С. Хантаева, A.B. Гашенко// Иркутск, 2010. -131 с.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций о| сешября 1999 1.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать заказ № /У -

Издание Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле. 12/1 тел. 917-04-74