Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вопросы этиопатогенеза, клиники и лечения церебральных вегетативных нарушений при воздействии комплекса токсических веществ у пожарных



На правах рукописи

КОНСТАНТИНОВА Татьяна Николаевна

ВОПРОСЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ КОМПЛЕКСА ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ У ПОЖАРНЫХ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Ангарском филиале — научно-исследовательском институте медицины труда и экологии человека Государственного учреждения «Научный центр медицинской экологии» Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Колесов Владимир Григорьевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Лахман ОлегЛеонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Окладников Владислав Иванович Синьков Андрей Владимирович

Ведущая организация: Ивановская государственная медицинская академия

Защита состоится « 19 » июня 2004 г. в ■« часов на заседании диссертационного совета Д.208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 664079, Иркутск, м-н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей

Автореферат разослан « "/ ?»_мая 2004 г.

Ученыйсекретарь ^v

диссертационного совета \\ ____

кандидат медицинских наук, doggg^-JHs;. Jl' СпшрЪдубцев A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вегетативные расстройства (их природа, клинические проявления, лечение) являются одной из актуальных проблем современной медицины. В общей популяции в Российской Федерации частота вегетативных нарушений достигает 25—80% (ВейнА.М., 1998). При анализе наличия и выраженности синдрома вегетативной дистонии (СВД) в зависимости от профессии обнаружено значительное число лиц с вегетативной патологией среди рабочих, занятых в химической промышленности (Вейн -A.M., 1998). К настоящему времени установлено, что практически все формы нейротоксикозов протекают с СВД.

Для Иркутской области остается актуальной проблема здоровья ликвидаторов пожара на АО «Иркутсккабель», случившегося 12 декабря 1992 года. При этом пожаре в результате горения и термической деструкции нескольких сотен тонн материалов, включавших пластикат и пленку из поливинилхлорида (ПВХ), полиэтиленовую пленку высокого давления, кабельную бумагу, трансформаторные масла, лавсановую пленку и др., в атмосферный воздух поступило значительное количество высокотоксичных веществ. В ликвидации пожара участвовало 673 человека. Выделение комплекса вредных химических веществ привело к токсическому поражению пожарных-ликвидаторов (Потрохов О.И. и др., 1997; Бенеманский В.В. и др., 1999). Обследование в клинике НИИ МТ и ЭЧ группы из 30 пострадавших в 1993 году позволило сделать заключение о воздействии комплекса токсических веществ, среди которых наиболее опасными были оксид углерода, ПАУ (полициклические ароматические углеводороды) и диоксино-подобные соединения. Первичные ответы на острое токсическое воздействие характеризовались поражением дыхательных путей, центральной и периферической нервной систем, желудочно-кишечного тракта, кожных, покровов. Неврологические нарушения укладывались в клиническую картину токсической астении с вегетативной дисфункцией и (или) вегетативно-сенсорной полиневропатии (Потрохов О.И; и др., 1997).

Динамическое врачебное наблюдение в течение 10 лет за участниками тушения пожара показало, что, несмотря на длительный период, прошедший после пожара, состояние здоровья пожарных не улучшилось, а оставалось или на прежнем уровне, или у многих из них ухудшилось. Развивавшийся в течение 2—4 лет после пожара синдромокомплекс (энцефалопатия различной степени выраженности, СВД, вегетативно-сенсорная полиневропатия) был настолько характерен, что позволил диагностировать отдаленные последствия воздействия комплекса токсических веществ у 104 человек.

Однако, несмотря на значительное число пострадавших, оставались неясными вопросы этиологии, механизмы патогенеза вегетативных нарушений у пожарных, способы эффективной терапии; требовала решения проблема реабилитации отдаленных последствий профессиональной ней-

роинтоксикации у ликвидаторов вышеуказанного пожара. Разработка этих вопросов имеет немаловажное значение для практики медицинского обслуживания пожарных, так как не исключается опасность аналогичной ситуации в будущем. Результаты исследований, выполненных у пожарных, могут быть использованы для совершенствования системы медико-профилактического обслуживания лиц, работающих в химических производствах.

Цель исследования

Обосноватьпринципы диагностики и дифференцированноголечения вегетативныхнарушений, возникающихпри воздействиимногокомпонент-ныхсмесейтоксическиххимическихвеществу пожарных.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологические факторы и особенности течения синдрома вегетативной дистонии у пожарных-ликвидаторов пожаров на промышленных объектах.

2. Обосновать систему дифференциальной диагностики вегетативных нарушений экзогенно-токсического генеза.

3. Оценить значение для патогенеза вегетативных дистоний у пожарных функции щитовидной железы и коры надпочечников, активации перекисного окисления липидов.

4. Разработать тактику и оценить эффективность дифференцированного лечения вегетативных расстройств у пожарных.

Научная новизна<

В результате проведенного исследования обоснована система объективной диагностики вегетативных нарушений, вызванных воздействием комплекса токсических химических веществ. Изучены особенности клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии в отдаленном периоде нейроинтоксикации. Исследование позволило оценить роль гормональной дисфункции и активации перекисного окисления липидов в развитии вегетативных нарушений, обусловленных токсико-химическим воздействием. На основе материалов исследования разработаны методы дифференцированной терапии вегетативных нарушений у пожарных и выполнена оценка их эффективности.

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования обоснованы и внедрены в практику эффективные методы объективной диагностики и дифференциальной диагностики синдрома вегетативной дистонии у пожарных. Показаны преимущества применения с диагностической целью многомерного дискриминантного анализа, который позволяет врачу осуществлять выбор минимального числа информативных показателей для диагностики вегетативных нарушений экзогенно-токсического генеза при

профессиональных нейроинтоксикациях. Разработаны рекомендации по проведению дифференцированного лечения патологии надсегментарного отдела вегетативной нервной системы у пожарных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для поражения вегетативной нервной системы при профессиональном нейротоксикозе характерно преобладание перманентных вегетативных нарушений над пароксизмальными, эмоциональные расстройства преимущественно астенического, тревожного и тревожно-депрессивного типа; на ЭЭГ характерно наличие выраженных общемозговых и ирритативных изменений, признаков дисфункции ствол овых структур.

2. Высокие уровни личностной и реактивной тревожности, депрессии при СВД токсического генеза сопровождаются изменениями функционирования гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тирео-идной систем.

3. Преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы, нарушение вегетативной реактивности и обеспечения деятельности вегетативной нервной системы оказывают влияние на развитие вегетативных нарушений при токсическом поражении нервной системы.

4. Повышенная активность перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты играют роль в прогрессировании над-сегментарных вегетативных расстройств.

5. При лечении СВД токсического генеза в лечебный комплекс целесообразно включать ноотропы (пирацетам), вегетотропные препараты (гран-даксин и беллатаминал), антиоксиданты и препараты, улучшающие метаболические процессы (рибоксин, витамин Е, аскорбиновую кислоту), бло-каторы кальциевых каналов (верапамил, стугерон) в сочетании с физиолечением (электросон по тормозящей или возбуждающей методикам).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Ш региональной конференции молодых ученых (Иркутск, 2000); I Всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000); научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2001); конференции молодых ученых Сибирского отделения РАН и высшей школы «Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири» (Иркутск, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); I Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2003); Президиуме ВосточноСибирского научного центра (Иркутск, 2003).

Внедрение результатов работы

Изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика, лечение и реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксика-

ции у пожарных» (Ангарск, 2002); пособие для врачей «Диагностика и медицинская реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроин-токсикации у пожарных» (Иркутск, 2004); основные положения диссертации используются в лечебно-диагностическом процессе в следующих лечебно-профилактических учреждениях: клинике Ангарского НИИ медицины труда и экологии человека ВСНЦ СО РАМН, медицинском отделе управления Государственной пожарной службы МЧС г. Иркутска, Иркутском городском профпатологическом центре, Республиканской клинической больнице им. Н.А Семашко (г. Улан-Удэ), санатории-профилактории «Родник» (г. Ангарск), Иркутском городском центре медико-социальной и психотерапевтической помощи населению, неврологических отделениях Иркутской областной клинической больницы и городской больнице № 1 г. Ангарска. Материалы исследования внедрены в педагогическом процессе на кафедре гигиены и профпатологии Иркутского ГИУВа МЗ РФ, в учебном центре Ангарского НИИ МТ и ЭЧ. Оформлено 2 рационализаторских предложения: «Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы при нейротоксикозе» и «Способ комплексной терапии надсегментарных вегетативных нарушений при профессиональной нейроинтоксикации».

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе методические рекомендации «Клиника, диагностика, лечение и реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксика-ции у пожарных» (Ангарск, 2002), пособие для врачей «Диагностика и медицинская реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных» (Иркутск, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах (текстовая часть — 113 стр.) и состоит из введения, 5 глав с описанием материалов, методов и собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 131 работу отечественных и 104 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования

1.1; Характеристика обследованных лиц

В клинических условиях было обследовано 163 человека, которые были разделены на 3 группы. Первую группу составили 72 пожарных, принимавших участие в ликвидации пожара на заводе «Иркутсккабель» в декабре 1992 года. Основным критерием для включения в эту группу было наличие надсегментарных вегетативных нарушений в клинической картине заболевания. Возраст больных колебался в пределах от 27 до 52 лет, средний воз-

раст 39,5 ± 6,7 лет. Из 72 человек диагноз профессиональной интоксикации был установлен 63. Заболевание проявлялось токсической или сочетанной (токсической и сосудистой) энцефалопатией, СВД и вегетативно-сенсорной полиневропатией. У остальных 9 человек в данной группе был установлен диагноз СВД надсегментарного уровня непрофессионального характера.

Для сравнения была подобрана вторая группа из 30 человек, страдающих патологией надсегментарного отдела вегетативной нервной системы, связанной с хроническим психоэмоциональным стрессом (121 человек) или развившейся на фоне соматической патологии у 9 человек (артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Возраст больных второй группы колебался в пределах от 31 до 47 лет, средний возраст — 40,2 ± 5,5 лет.

Параллельно исследовалась третья (контрольная) группа, которая включала 61 пожарного в возрастных пределах от 23 до 51 года (средний возраст 35,4 ± 3,8 лет). В контрольную группу включены пожарные, не участвовавшие в ликвидации пожара на ОАО «Иркутсккабель», но которые в соответствии со своей профессиональной принадлежностью также подвергались токсическому воздействию. По данным клинического обследования все они были признаны практически здоровыми.

Обследованные во всех трех группах были лицами мужского пола.

1.2. Методы исследования

Скрининг СВД осуществлялся при помощи анкеты «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый пациентом, и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемой врачом (Вейн A.M.,1998).

Вегетативный тонус определяли по специальной комбинированной таблице А.Д. Соловьевой (Вейн A.M., 1998).

Реактивность вегетативной нервной системы исследовали с помощью глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера (Вейн A.M.,1998).

Вегетативное обеспечение деятельности исследовалось путем анализа орто- и клиностатической проб. Учитывались также и такие данные, как подъем систолического давления больше чем на 20 мм рт. ст., увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при вставании более чем на 30 удары в мин, увеличение зубца Р, снижение интервала ST и уплощение или негативный зубец Т на ЭКГ. Обработку данных орто- и клиностатической проб проводили по методике, рекомендованной A.M. Вейном.

Вариабельность сердечного ритма исследовалась на аппарате реог-раф-полианализатор РГПА — 6/12 «Реан-Поли» производства ООО НПКФ «МЕДИКОМ ЛТД» г.Таганрог с определением показателей SDNN, ИН, HF, LF, VLF, LF/HF, ИЦ, ИН, ИАП (Полунин И.Н, 1997; Рябыкина Г.В. и др., 1998).

Электроэнцефалографическое исследование выполняли с помощью компьютерного элекгроэнцефалографа ДХ-NT 32. V 19 (производитель «DX-Complexes» LTD, г. Харьков) по стандартной методике (Зенков Л.Р., 2002).

Экспериментально-психологическое тестирование включало изучение интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер и реализовалось посредством следующего комплекса тестов: Равена, Спилбергера-Хани-на, шкалы депрессии по В. Зунгу, СМИЛ.

Изучение гормонального статуса основывалось на определении в сыворотке крови содержания гормонов: ТЗ, Т4, ТТГ, кортизола, АКТГ. В работе использовались установка для радиоиммунологических исследований «Гамма-12» и радиоиммунологические наборы реактивов фирм «Иммунотех» (Чехия) и «CIS bio international» (Франция).

О состоянии ПОЛ и АОЗ судили по показателям содержания гидроперекисей липидов (ГПЛ), малонового диальдегида (МДА) и диеновых коньюгатов (ДК), активности пероксидазы, каталазы и содержанию неэстерефицированных жирных кислот (НЭЖК) в крови у обследуемых пожарных. Оценку изменений проводили как по средним значениям показателей в группах, так и по частоте превышения или снижения того или иного показателя от среднего значения на 1,5 сигмы (Гаврилов Б.Б. с соавт., 1983). Для интегральной оценки состояния пероксидации вычислялся показатель К, представляющий собой отношение суммы величин показателей МДА и ГПЛ к активности пероксидазы.

Оценка эффективности лечения проводилась по четырехбалльной шкале: отсутствие эффекта — 0 баллов, незначительное улучшение — 1 балл, умеренное улучшение — 2 балла, выраженное улучшение — 3 балла. Индекс клинической эффективности определялся как средняя величина количества баллов в группе больных, получавших тот или иной комплекс лечения. Для углубленного анализа динамики жалоб на фоне проводимой терапии определялся индекс выраженности основных симптомов вегетативных нарушений до и после лечения по трехбалльной шкале: отсутствие симптома — 0 баллов, умеренно выраженный симптом — 1 балл, выраженный — 2 балла; индекс выраженности симптомов до и после лечения определяли как средний групповой балл. Кроме того, при оценке эффективности лечения проводился анализ вегетативных проб: ортоклиностатической и глазосердечной с определением типа вегетативной реактивности, психологическое тестирование.

Применялись общепринятые методы вариационной статистики. Оценка достоверности разницы показателей проводилась с помощью /-критерия Стьюдента. Нормальность распределения определялась при соответствии эксцесса и ассиметрии не более 3 (Закс С, 1994). Различия считались статистически достоверными при уровне значимости не менее 95 %. Расчеты проводились на персональном компьютере по программам пакета MS Excel 97©, версии 7,0 с использованием библиотеки статистических функций. Сравнение относительных величин проводилось методом вычисления отношения шансов и 95% доверительного интервала (Флетчер Р.С. и др., 1998; Khoury M.J. et al., 1994). При разработке способа дифференциальной диагностики СВД при токсическом поражении нервной системы использовал-

ся многомерный дискриминантный анализ, который выполнялся с помощью статистического пакета Statistica 5.5. Информативность анализируемых показателей определялась шаговыми процедурами. Начальные параметры установки производили в соответствии с рекомендациями В. Боровикова (2001). Граничным значением F-включения выбрана величина F< 3,5.

1.3. Лечебные комплексы

В группе больных с токсическим поражением нервной системы были апробированы три лечебных комплекса. Пациенты соответственно лечебным комплексам были разделены на три подгруппы численностью 19 человек в первой и по 20 человек во второй и третьей подгруппах. В качестве базисной терапии использовали пирацетам 20 % по 10 мл внутривенно, беллатаминал, грандаксин, поливитамины внутрь. Во втором лечебном комплексе дополнительно применяли рибоксин 2 % по 10 мл, аскорбиновую кислоту 5 % по 5 мл внутривенно, витамин Е и витрум-лайф внутрь; в третьем комплексе в дополнение к средствам базисной терапии назначали верапамил по 40 мг 2 раза в день, стугерон по 25 мг 3 раза в день и мульти-табс. Инъекции препаратов осуществлялись ежедневно до 10 на курс, таб-летированные препараты принимались внутрь в течение 20 дней. Обязательным компонентом 2 и 3 лечебных комплексов была физиотерапия: элек-тросон по возбуждающей или тормозящей методикам до 10 раз на курс.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинические проявления вегетативных нарушений у пожарных

У больных первой группы (участники ликвидации пожара на ОАО «Иркутсккабель») головные боли чаще носили диффузный характер, имели умеренную интенсивность («привык к головной боли») и нередко сочетались с болями в мышцах воротниковой зоны, усиливаясь после психоэмоциональных перенапряжений. Такая характеристика головной боли характерна для ГБН. Головокружение носило несистемный характер и нередко усиливалось при быстрой смене положения тела. Кардиалгический синдром чаще проявлялся неопределенными болями в области сердца. Это были плохо очерченные ощущения ноющего, покалывающего характера, продолжительные по времени без иррадиации, усиливающиеся после психоэмоциональных нагрузок. Гипервентиляционный синдром чаще носил хронический характер и лишь в 6,9 % случаев имели место типичные гипервентиляционные пароксизмы. Нарушения в области конечностей имелись у 100 % обследованных и были представлены двумя синдромами: болевым и вегетативно-сосудистым. Нарушения терморегуляции носили характер ознобоподобного гиперкинеза (внезапно возникающего озноба с ощущением внутренней дрожи) и синдрома ознобления (почти постоянное ощущение зябкости, плохая переносимость низких температур). Тер-морегуляторные нарушения в виде гипертермии тела наблюдались у 4,1 % пациентов этой группы. Неврозоподобные жалобы характеризовались раз-

дражительностью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, пониженным фоном настроения, сужением круга интересов и чаще характеризовались следующими синдромами: астеническим, астено-деп-рессивным, тревожно-депрессивным, астено-ипохондрическим. Обращало на себя внимание многообразие болевых синдромов: у многих обследованных пожарных-ликвидаторов одновременно выявлялись цефалгические, миалгические, кардиалгические и другие болевые проявления.

Головные боли во второй группе чаще носили приступообразный характер с локализацией в теменно-затылочной области. Головные боли были интенсивного характера и сопровождались выраженными эмоциональными нарушениями. Боли в области сердца имели приступообразный характер и часто были связаны с ПА. Вне пароксизма боли характеризовались малой интенсивностью. Гипервентиляционные нарушения во второй группе были чаще пароксизмального характера (63,3 %) и сопровождались эмоциональными и вегетативными проявлениями: страхом смерти, болями в мышцах, онемением и парестезиями в конечностях. Обмороки и предобморочные нарушения возникали на фоне ПА и имели место у 83,3 %. Тер-морегуляторные расстройства имели перманентное течение в виде гипертермии тела (затяжного субфебрилитета). Психопатологические изменения в этой группе чаще проявлялись различными фобиями (93,3 %), повышенной тревожностью (100%) и характеризовались астено-ипохондрическим, обсессивно-фобическим и неврастеническим синдромами.

В контрольной группе выявлялись редкие кардиалгии (4,9 %) и головная боль (3,2 %), непродолжительные гипервентиляционные нарушения в анамнезе (1,6 %). В момент обследования все пожарные данной группы были признаны практически здоровыми.

На рисунке 1 представлено распределение жалоб по группам.

1 23456789 10 11 01 группа Е 2 группа ИЗ группа

Рис. 1. Распределение жалоб (в %) в исследованных группах.

Примечание: 1 - головная боль, 2 - нарушения сна, 3 - кардиалгии, 4 - потливость, 5 - гипервентиляционные нарушения, 6 - терморегуляционные нарушения, 7-головокружение, 8-метеозависимость, 9 - общая слабость, 10-эмоци-ональная неустойчивость, 11 — обмороки и предобморочные состояния.

Таким образом, при сравнении клинико-неврологических данных обследованных I и II групп выявлен ряд особенностей: у обследованных I группы на первый план выступают астенические нарушения, в то время как во II группе — тревожно-фобические; для I группы более характерно перманентно-пароксизмальное течение гипервентиляционного синдрома с преобладанием перманентного компонента, тогда как больные II группы чаще описывают типичные гипервентиляционные кризы. Терморегуляционные нарушения в I группе чаще носили характер озно-боподобного гиперкинеза, синдрома ознобления, а у больных II группы преобладал перманентный субфебрилитет.

2. Состояние вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности

При исследовании вегетативного тонуса в I группе преобладание влияний парасимпатического отдела вегетативной нервной системы выявлено у 79,2 %; симпатического отдела — у 18 %; эйтония — у 2,8 %; во II группе частота соответствующих изменений составила 43,3 %, 53,4 %, 3,3 %; а в контрольной группе — 31,1 %, 62,3 %, 6,6 % соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Состояние вегетативного тонуса в обследованных группах

Преобладающий тонус вегетативной нервной системы Обследованные группы

п = 72 II п = 30 III п = 61

абс. % абс. % абс. %

Симпатический 13 18 ±4,5**°° 16 53,4 ± 9.1 38 62,3 ± 6.2

Парасимпатический 57 79,2 ±4,8**°° 13 43,3 ± 9 19 31,1 ±5.9

Нормотония 2 2,8 ±1,9 1 3.3 ± 3,3 4 6,6 ± 3,2

Примечание: * - разница статистически достоверна при р < 0,05; ** - при р < 0,01 по сравнению с контрольной группой; ° - разница статистически достоверна при р < 0,05; 00 - при р < 0,01 между I и II группами.

Таким образом, выявлено преобладание парасимпатического тонуса в первой группе по сравнению со второй и контрольной группами (р < 0,01).

При исследовании вегетативной реактивности с помощью глазосер-дечной пробы у ликвидаторов пожара на АО «Иркутсккабель» в 40,3 % случаев было установлено извращение вегетативной реактивности (отсутствие замедления пульса, симпатическая реакция); в 52,8 % — пониженная реакция (слабое замедление пульса); в 2,8 % — повышенная реактивность (сильное замедление пульса, парасимпатическая реакция); а в 4,1 % — нормальная реактивность. Во второй группе повышенная вегетативная реактивность выявлялась в 36,7 %, нормальная — в 26,7 %, извращенная — в 20 %, пониженная — в 16,6 % случаев. В группе сравнения чаще выявлялась извращенная (34,4%) и нормальная (54,1 %) вегетативная реактивность.

Из данных табл. 2 видно, что для I группы была более характерна пониженная и извращенная реактивность, для II группы — повышенная и нормальная, а в группе сравнения достоверно чаще, чем в I и II группах встречалась нормальная вегетативная реактивность (р < 0,01).

При оценке вегетативного обеспечения деятельности с помощью ЭКГ в ортостатической пробе у ликвидаторов пожара на АО «Иркутск-кабель» в 26,3 % случаев выявлена депрессия ST на 1—1,5 мм, а в 19,4 % — инверсия зубца Т; в то же время в группе сравнения эти отклонения встречались соответственно в 8,1 % и 4,9 % случаев (р < 0,01). У лиц II группы при ортоклиностатической пробе достоверно чаще выявлялось повышение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст (р < 0,01) и увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 ударов в 1 мин (р < 0,05). Выше описанные данные приведены в табл. 3.

Таблица 2

Результаты оценки вегетативной реактивности с помощью глазосердечной пробы

Исследованные группы Типы вегетативной реактивности

пониженная повышенная - извращённая нормальная

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 (п = 72) 38 52.8 + 5,8"™ 2 2,8 ± 1,9°° 29 40,315,7° 3 4,1 ±2,3**°°

II (п = 30) 5 16,6 ±6.7 11 36,7 ±8.7** 6 20 ± 7.3 8 26,7 ± 8**

111 (п = 61) 5 8,1 ± 3,5 2 3,3 ±2,2 21 34,4 ±6 33 54,1 ±6,3

Примечание: ** - разница статистически достоверна при р < 0,01; * - при р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; оо - разница статистически достоверна при р < 0,01; ° - при р < 0,05 между I и II группами.

Таблица 3

Признаки нарушения вегетативного обеспечения деятельности в исследуемых группах (в %)

Примечание: ** - разница статистически достоверна при р < 0,01; * - при р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; оо - разница статистически достоверна при р < 0,01; ° - при р < 0,05 между I и II группами.

3. Результаты экспериментально-психологического исследования

С помощью СМИЛ путем усреднения показателей Т-баллов были получены психологические характеристики обследованных групп в целом. Усредненные профили в группах имели ряд особенностей (рис. 2).

120

20

0 ■ ■ I | 1' I I I I ■ ■ ■ I I I I

ЬРК 1234567890

шкалы

¿1 1 группа —О-2 группа —<^3 группа

Рис. 2. Личностные профили СМИЛ в исследуемых группах.

Основные пики профилей личности у больных пожарных I группы располагались на 1, 2, 3, 6, 7, 8-й шкалах и были значительно выше границы нормативного разброса, указывая на выраженные психопатологические изменения и состояние хронической дезадаптации. В I группе значения всех шкал были достоверно выше, чем во II и III группах. Этот факт свидетельствует о более выраженных нарушениях в эмоционально -личностной сфере пожарных с СВД. Усредненные профили СМИЛ обследованных II и III групп укладывались в нормативные пределы 30—70 Т-баллов. Однако уровень подъемов на 1, 3, 7, 8-й шкалах был достоверно выше в группе больных с СВД (II группа), чем в контроле. Подобный профиль отражает повышение уровня соматогенной тревоги, истероид-ные тенденции, возможность трансформации невротической тревоги в функциональные соматические расстройства, проблему заниженной самооценки. Тип профиля больных с СВД во II группе свидетельствует о недостаточных самокомпенсаторных возможностях за счет снижения контроля самосознания. Для группы контроля характерен линейный профиль, все его показатели находились в пределах нормативного разброса. Ведущим являлся пик на 9-й шкале (оптимизма), что указывало на адекватную самооценку и в целом на гармоничное развитие личности.

Анализ показателей, характеризующих личностную, реактивную тревожность и уровень депрессии подтвердили наличие эмоционально-аффективных нарушений, высокий уровень эмоциональной неустойчивости у обследованных I и II групп при сравнении с III группой (табл. 4).

Таблица 4

Средние значения показателей экспериментально-психологического исследования эмоциональной сферы в обследованных группах (М±т)

Группы Личностная тревожность Реактивная тревожность Уровень депрессии

1 (п = 71) 54.34 ±1,17" 52,45 ±1,39" 59,56 ±1,5"

II (п = 30) 52,77 ±1,92" 55,69 ±1,32" 55,43 ± 2,26"

III (п = 61) 37,08 ± 0,66 36,49 ± 0,83 37,95 ±1,1

Примечание: * - разница статистически достоверна при р < 0,05; ** - при р < 0,01 по сравнению с контрольной группой.

4. Данные электроэнцефалографии

При анализе ЭЭГ в группе с токсическим поражением нервной системы были выявлены общемозговыё изменения электроактивности — в 33,3% случаев выраженные, в 55,6% — умеренные и в 11,1 % — легко выраженные. Эти изменения характеризовались дезорганизованным типом ЭЭГ, наличием патологических волн тета- и дельта-диапазона. Дисфункция срединных структур была зарегистрирована в 72,2 % случаев и встречалась достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (р < 0,01). Заинтересованность верхне- и нижнестволовых структур наблюдалась в 59,7 % и 12,5 % случаев соответственно.

Во II группе встречались умеренные (60 %), легко выраженные (23,3 %) и выраженные (16,6 %) общемозговые изменения. Частота встречаемости умеренных общемозговых изменений достоверно различалась с контрольной группой (р < 0.05). Дисфункция стволовых структур в этой группе выявлялась в 93,3 % случаев и включала в 60 % верхнестволовую, в 33,3 % — нижнестволовую локализацию.

Таким образом, у лиц с СВД надсегментарного уровня (токсического и не токсического характера) достоверно чаще встречаются умеренные общемозговые изменения вместе с дисфункцией срединных структур по сравнению с контролем, что уточняет наличие церебральных вегетативных нарушений.

Ирритативные изменения встречались чаще в I и II группах (36,1 % и 20 % случаев соответственно), чем в контроле (18,03 %), но достоверные различия по /-критерию Стьюдента были только при сравнении I и контрольной групп.

В контрольной группе общемозговые изменения чаще были умеренно или легко выраженными (36,1 % и 22,9 % соответственно). Выраженные общемозговые изменения в контроле, представленные в 13,1 % случаев, встречались достоверно реже при сравнении с I группой пожарных (с токсическим СВД). Дисфункция срединных структур в контрольной группе также встречалась достоверно реже при сравнении с двумя другими изученными группами (р < 0,05).

При анализе суммарной мощности частотных диапазонов 6-, 0-, а-, р1-, р2-активности в лобных, центральных, височных, теменных и затылочных отведениях справа и слева во всех трех группах доминирующим был а-ритм, однако его суммарная мощность была достоверно ниже во II группе больных с СВД нетоксического генеза (р< 0,01). Напротив, суммарная мощность 0-волн в обоих полушариях и 5-Волн в правом полушарии была выше в I и III группах пожарных по сравнению со II группой.

При анализе суммарной мощности частотных диапазонов 5-, 6-, й-, Р1-, р2-активности в С3, С4, Бг, Рг и С г отведениях (срединные структуры) выявлены достоверные различия по преобладанию 6-, а-волн между сравниваемыми группами. Суммарная мощность 0-волн в С3 и С4 отведениях была достоверно выше в I и II группах больных с СВД по сравнению с контрольной (р < 0,01). Суммарная мощность частотного диапазона а-активности в С3, С4, Fz, Pz и Cz-отведениях во II группе была также достоверно снижена по сравнению с I и III группами.

С помощью показателя отношения шансов были выявлены изменения ЭЭГ, характерные для группы пожарных с токсическим поражением ЦНС при сравнении со II группой: наличие выраженных общемозговых изменений [ОШ = 2,50; ДИ (0,85-7,35)]; наличие ирритативных изменений [ОШ = 2,26; ДИ (0,82-6,24)]; дисфункция верхнестволовых структур [ОШ=1,01; ДИ (0,42-2,41)]; дисфункция нижнестволовых структур [ОШ = 3,50; ДИ (1,25-9,82)]; для II группы было характерным наличие умеренных общемозговых изменений [ОШ = 1,20; ДИ (0,5-2,85)].

- • - ..... '< ................:.:.........

6 .::.

-...................... .............. .

1 группа —О— 2 группа -<^3 группа г

Рис. 3. Оценка показателей ЭЭГ с помощью метода отношения шансов. Примечание: 1 -выраженные общемозговые изменения; 2-умеренные общемозговые изменения; 3 - легко выраженные общемозговые изменения; 4 - иррита-тивные изменения; 5 - дисфункция верхнестволовых структур; 6 - дисфункция нижнестволовых структур.

При сравнении I группы с контрольной выявлены следующие отличительные изменения на ЭЭГ, характерные для токсического поражения

мозга: выраженные общемозговые изменения [ОШ = 3,31; ДИ (1,36-8,07)]; умеренные общемозговые изменения [ОШ = 2,22; ДИ (1,10-4,46)]; ирри-тативные изменения [ОШ = 2,57; ДИ (1,14-5,78)]; дисфункция верхнестволовых структур [ОШ = 7,56; ДИ (3,31-17,26)]; дисфункция нижнестволовых структур [ОШ = 4,21; ДИ (0,87—20,3)]. Выполненный анализ показал, что патологические изменения показателей ЭЭГ более выражены у пожарных с СВД и незначительны в контрольной группе (рис. 3).

5. Данные вариабельности сердечного ритма

Достоверные различия между группами были выявлены по показателям SDNN, LF, VLF, LF\HF (табл. 5).

Таблица 5

Показатели вариабельности сердечногоритма

Показатели ВСР 1 группа (п = 72) II группа (п з 30) III группа (п = 61) Нормативные значения

вОМ, мсек" 24,41 ± 0,92**°° 41,39 ±1.79" 61,2± 1,56 54,5-64,1

НЯ, мсек* 53,11 ± 6,23"°° 203,6 ± 37,09" 514 ±37,25 772-1178

Ц7, мсек1 241,62 ± 20,36"°° 620,61 ± 57,01" 1184 ±36,98 754-1586

мсек' 360,78 ± 39,28**°° 2060,21 ± 630,46 2536 ±295.27 1184-1898

и^ня 8,82 ± 0,95" 6,61 ±1,29* 3,26 ± 0,31 1,5-2

ИЦ 24,98 ± 2,61" 19,1 ± 3,7" 8,98 ± 0,97 -

ИАП 1,95 ±0,15 2,26 ± 0,49 1,88 ±0,14 -

ИН, у.е. 212,65 ± 15,53"°° 67,88 ±4,54" 38,4 ±1,24 80-150

Примечание: * - разница статистически достоверна при р < 0,05; ** - при р < 0,01 по сравнению с контрольной группой; ° - разница статистически достоверна при р < 0,05; оо - при р < 0,01 между I и II группами; ИЦ - индекс централизации, ИАП - индекс активации подкорковых нервных центров, ИН -индекс напряжения регуляторных систем.

Показатель SDNN был достоверно снижен в группах с СВД по сравнению с контрольной (необходимо отметить, что данный показатель в контрольной группе колебался в пределах нормы, в то время как в двух других имело место его снижение). В I группе отмечено снижение спектральных характеристик на всех частотах спектра HF, LF, VLF. Отмечено повышение показателя симпато-парасимпатического тонуса LF\HF во всех трех группах, достоверно более высокое в группах с СВД. Индекс напряжения регуляторных систем, отражающий степень централизации управления сердечным ритмом, показал наибольшее преобладание центрального контура регуляции в первой группе, а в двух других группах этот показатель оказался ниже нормативных значений, что может указывать на наличие более выраженного хронического стресса, постоянного напряжения в группе с токсическим поражением нервной системы.

Таким образом, больные с токсическим поражением нервной системы имеют сниженную вариабельность сердечного ритма по сравнению с группой сравнения и II группой.

6. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты

Результаты исследования процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) обобщены в табл. 6. Содержание первичных продуктов ПОЛ (МД и ГПЛ) во всех трех обследованных группах превышало нормативные значения в 1,5—2 раза; достоверных различий между группами не найдено.

Показатель содержания диеновых коньюгат (ДК) превышал нормативные уровни только во II группе больных с СВД нетоксического генеза (0,94 ± 0,05), достоверно различаясь с I группой (СВД в рамках токсической энцефалопатии) и группой контроля (р< 0,01).

Таблица 6

Показатели ПОЛ в обследованных группах (М ± т)

Группы МД (мкм/л) ГПЛ (усл. ед) ДК (усл. ед) НЭЖК (мкм/л)

1 (п = 72) 1,67 ±0,06 2,89 ±0,08 0.65 ± 0,05°° 577,75 ± 47,76е

II (п = 30) 1,81 ±0,09 3,09 ±0,15 0,94 ± 0,05" 374,32 ± 73,62"

III <п = 60) 1,79 ±0,05 2,86 ±0,1 0,74 ± 0,05 686,96 ± 64,57

Нормативные значения 0,84 ±0,04 1,34-2,37 0,7 ± 0,06 400-800

Примечание: * - разница статистически достоверна при р < 0,05; ** - при р < 0,01 по сравнению с контрольной группой; ° - разница статистически достоверна при р < 0,05; оо - при р < 0,01 между I и II группами; МД - малоновый диальдегид; ГПЛ - гидроперекиси липидов; ДК - диеновые конъюгаты; НЭЖК- неэстерифицированные жирные кислоты.

Наряду с повышенным содержанием недоокисленных продуктов ПОЛ во всех группах отмечалось снижение активности АОЗ (табл. 7).

Таблица 7

Средние значения показателей антиоксидантной защиты в обследованных группах (М. ± т)

Группы Каталаза (число) Пероксидаза (мкмоль/индигокармина/мин./мл) Витамин С (мкм/л)

I (п = 69) 9,36 ± 0,37"° 198,31 ±7,5"°° 37,77 ±1,44°°

II (п = 30) 10,83 ±0,66" 262,05 ± 13,3 27,16 ±1,06"

III (rt = 60) 13,31 ±0,63 240.28 ±9.14 38,49 + 1,38

Нормативные значения 3,37+0,02 267-305 34-114

Примечание: * - разница статистически достоверна при р < 0,05; ** - при р < 0,01 по сравнению с контрольной группой; ° - разница статистически достоверна при р < 0,05; оо - при р < 0,01 между I и II группами.

Учитывая увеличение средних уровней МД и ГПЛ можно думать об активации процессов ПОЛ во всех трех группах. Вероятными факторами, ведущими к нарушению процессов ПОЛ могут быть психоэмоциональный стресс, контакт с токсическими веществами.

Анализируя средние групповые значения коэффициента перокси-дации (рис. 4), можно сказать, что в I группе больных с токсическим поражением нервной системы процесс накопления конечных продуктов перекисного окисления липидов находится в последней стадии компенсации с переходом в дезадаптацию (К = 2,62 ±0,17), а во II группе сравнения с СВД нетоксического характера и в контрольной группе процесс находится в стадии адаптации с переходом в компенсацию (К = 2,01 ± 0,1 и К = 2,26 ± 0,2 соответственно).

□ 1 группа □ 2 фуппа □ 3 группа

Рис. 4. Показатель коэффициента пероксидации.

Таким образом, у пожарных, участвовавших в ликвидации пожара на АО «Иркутсккабель», отмечается увеличение содержания продуктов ПОЛ и снижение активности АОЗ. Разброс значений показателя перок-сидации К в данной группе свидетельствует, что процесс накопления конечных продуктов ПОЛ чаще находился в стадии адаптации с переходом в компенсацию или в последней стадии компенсации с переходом в дезадаптацию.

7. Оценка гормонального статуса

Средние значения содержания гормонов в периферической крови во всех обследованных группах находились в пределах нормальных значений (табл. 8).

В то же время при сравнении гормональных показателей в обследованных группах отмечено достоверное понижение количества ТТГ и АКТГ в сыворотке крови у лиц I группы по сравнению со II и III; увеличение содержания Т3 во II группе при сравнении с I (р< 0,01) и Ш (р < 0,05) группами. Уровень АКТГ был достоверно выше в группе контроля, дос-

товерно различаясь с I и II группами (р < 0,05); разницы по этому показателю между группами с СВД (I и II) не было выявлено. Наименьшее содержание ТТГ в сыворотке крови было в I группе пожарных с токсическим поражением нервной системы при сравнении с двумя другими группами (р < 0,05).

Таблица 8

Содержание гормонов в периферической крови в обследованных группах (М ±т)

Гормоны 1 группа (п = 71) II группа (п = 30) III группа (п = 61)

ТТГ, мкМЕ/мл 1,7 ±0,13*° 2,04 ± 0,08 2,69 ± 0,45

Тз. нмоль/л 1,95 ±0,04°° 2,2 ± 0,05* 1,95 ±0,03

Т«, нмоль/л 106,59 ±3,35 103,7 ±4,6 102,9 ±2,5

Тд/Тз 56,09 ± 1.4900 48,6 ± 2,06* 53,4 ±1,29

АКТГ. унг/мл 22,78 ± 2,37" 25,87 ±1.8* 32,48 ± 2,51

Кортизол, нмоль/л 521,67 ±16,45 558,48 ± 25,87 526,33 + 18,41

Примечание: * - разница статистически достоверна при р < 0,05; ** - при р < 0,01 по сравнению с контрольной группой; ° - разница статистически достоверна при р < 0,05;оо - при р < 0,01 между I и II группами.

Отклонения от нормативных показателей уровня АКТГ встречались несколько чаще в группе с токсическим поражением нервной системы. Отклонения от нормативных показателей уровня кортизола в крови (в норме в утреннее время от 260 до 720 нмоль/л) наблюдались в I, II и III группах в 2,7 %, 13,3 %, 13,1 % случаев соответственно, т.е. во II и III группах несколько чаще встречались патологические значения уровня кортизола в крови (р < 0,05).

Таблица 9

Распределение уровней АКТГи кортизола в обследованных группах (в %)

Примечание: * - разница статистически достоверна при р < 0.05; ** - при р < 0,01 по сравнению с контрольной группой; ° - разница статистически достоверна при р < 0,05; 00 - при р < 0,01 между I и II группами.

Выполнен анализ содержания гормонов в периферической крови в зависимости от уровней личностной, реактивной тревожности и депрессии. Полученные данные свидетельствуют о том, что личностная и реактивная тревожность, депрессия сопровождаются изменениями фун-

кционирования гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тирео-идной систем. Наиболее существенными были изменения в содержании АКТГ и ТТГ, что может отражать изменения функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса, включающего гипоталамичес-кую область с секретируемыми там рилизинг-факторами.

Можно предполагать, что после пожаротушения на АО «Иркутск-кабель» гипофизарно-надпочечниковая и гипофизарно-тиреоидная системы у ликвидаторов пожара находятся в компенсаторно-напряженном состоянии.

8: Дифференциальная-диагностика вегетативной дистонии при профессиональном нейротоксикозе

На основании клинико-неврологических и нейрофизиологических данных нами были разработаны критерии дифференциальной диагностики СВД токсического и нетоксического происхождения (табл. 10).

Таблица 10

Критерии дифференциальной диагностики СВДтоксического и нетоксического генеза

Методы исследования и показатели СВД токсического генеза СВД не токсической природы

Клинико- неврологические данные Преобладание астенических нарушений, преимущественно перманентно-пароксиз-мальное течение СВД с преобладанием перманентного компонента Преобладание тревожно-фоби-ческих расстройств, преимущественно перманентно-пароксизмальное течение с преобладанием пароксизмального компонента

Состояние вегетативного тонуса Преобладание парасимпатического тонуса Преобладание симпатического тонуса

Тип вегетативной реактивности Преимущественно пониженный и извращённый Преимущественно повышенный

Изменения на ЭКГ при проведении ортостатической пробы Снижение интервала ЭТ и (или) инверсия зубца Т Повышение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. и (или) увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 минуту

Различие показателей в обследованных группах было подтверждено с помощью многомерного дискриминантного анализа. Этот анализ позволяет выявить совокупность информативных показателей с построением дискриминантной функции и на ее основе дифференцировать состояния человека как разные числовые множества, отличающиеся координатами в многомерном пространстве.

Анализ массива проводился между тремя группами по показателям психологического тестирования, гормонального профиля, значениям пе-рекисного окисления липидов, ЭЭГ, вариабельности сердечного ритма*.

* Дискриминантный анализ проводился в лаборатории системного анализа ВСНЦ СО РАМН (заведующий - д.м.н., профессор В.П. Ильин).

Результатом анализа было построение классификационной функции, на основе которой производилось «распознавание» совокупности числовых значений показателей с отнесением множества к одному из дифференцируемых состояний.

При проведении дискриминантного анализа между группами с токсическим и нетоксическим поражением нервной системы наиболее информативными были следующие показатели: психологические - показатели шкал К, Ь и 1 клинической шкалы СМИ Л, уровень реактивной тревожности; гормональные — уровень ТЗ, АКТГ; показатели ПОЛ и АОЗ — активность пероксидазы, содержание НЭЖК в крови; из показателей ЭЭГ — мощность тета- волны в С3-отведении; из числа показателей вариабельности сердечного ритма — Среди указанных показателей наиболее информативными были показатель (Б-включе-ния = 138,2), уровень 1-й шкалы СМИЛ (Б-включения = 57,2), уровень личностной тревожности (Б-включения = 14,6).

При проведении дискриминантного анализа психологических показателей классификационная матрица (информативность показателей) составила 94,2 % и 86,2 % соответственно в сравниваемых группах (в среднем 91,9 %); гормональных показателей 89,2 % и 44,8 % (в среднем 75,5 %); показателей ПОЛ и АОЗ 100 % и 33,3 % (в среднем 94,2 %); показателей вариабельности сердечного ритма 97,2 % и 83,3 % (в среднем 93,1 %).

9. Лечение больных с вегетативной дистонией токсического генеза

После лечения всеми тремя лечебными комплексами больные субъективно отмечали уменьшение общей слабости, утомляемости, улучшение настроения и уменьшение головных болей.

При использовании второго лечебного комплекса, кроме того, уменьшилось головокружение (р < 0,05), реже стало беспокоить чувство сердцебиения (р < 0,05), улучшился сон (р < 0,01). При применении третьего лечебного комплекса также отмечено уменьшение головокружения и чувства сердцебиения (р < 0,01), улучшение сна (р < 0,01).

При исследовании психологических показателей после лечения первым комплексом отмечено достоверное уменьшение только уровня депрессии (р < 0,05), в то время как после применения второго лечебного комплекса выявлено достоверное уменьшение уровня депрессии (р < 0,05), снижение уровней личностной и реактивной тревожности (р < 0,05). Третий лечебный комплекс также привел к достоверному снижению уровня реактивной тревожности (р < 0,05), уменьшению уровня депрессии (р < 0,05), выявлялась тенденция к снижению личностной тревожности.

При анализе частоты отклонений вегетативных проб (вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности) до и после лечения выявлено уменьшение количества извращенного типа вегетативной реактивности и увеличение нормальной вегетативной реактив-

ности во всех трех подгруппах, а также уменьшение частоты отклонений при ортостатической пробе в этих же подгруппах (табл. 11).

Таблица 11

Частота отклонений показателей глазосердечной и ортоклиностатической проб от нормативных значений до и после лечения у пожарных

Лечебные Частота отклонений показателей в пробах (%)

комплексы вегетативная реактивность вегетативное обеспечение

1 1 94,7 ± 5,1 84,2 ± 8,3

2 63,1 ±11,07* 63,1 ±11,07

II 1 100 85 ± 7.9

2 40 ±10,9" 35 ±10,6*

111 1 100 85 ± 7.9

2 50± 11,1" 55 ± 11,1*

Примечание: 1 - до лечения; 2 - после лечения; * - различия статистически достоверны при р < 0,05; ** - при р < 0,01.

При определении индексов клинической эффективности наиболее высоким был показатель во второй подгруппе (9,31 ±0,59), несколько меньшим — в третьей подгруппе (7,01 ±0,2); наименее эффективным было лечение первым лечебным комплексом (5,4 ± 0,32) (рис. 5). Различия между лечебными комплексами по индексу клинической эффективности статистически достоверны.

* тшш

llllllllillllll!!! sBa i НИ

i; шШ

первыи второй третии

лечебные комплексы

Рис. 5. Индексы клинической эффективности лечебных комплексов при СВД у пожарных.

С учетом большей эффективности можно рекомендовать 2 и 3 комплексы (в составе которых входили антиоксидантные препараты и бло-каторы кальциевых каналов) для лечения надсегментарных вегетативных нарушений у пожарных, страдающих токсическим поражением ЦНС. Для более успешной коррекции высоких уровней депрессии, личностной и реактивной тревожности возможно назначение других современных антидепрессантов и транквилизаторов.

выводы

1. Синдром вегетативной дистонии надсегментарного уровня служит практически облигатным проявлением энцефалопатии при неиротоксикозе. Клиническими особенностями СВД при токсическом поражении нервной системы являются преобладание перманентных вегетативных расстройств над пароксизмальными и сочетание их с эмоциональными расстройствами преимущественно астенического, тревожного и тревожно-депрессивного характера. СВД токсической природы характеризуется преобладанием ваго-тонии, пониженным или извращенным типом вегетативной реактивности, частым нарушением вегетативного обеспечения деятельности.

2. При экспериментально-психологическом тестировании пожарных с токсическим поражением нервной системы выявлены высокие уровни реактивной и личностной тревожности, депрессии, превышение нормативных значений Т-баллов в профиле СМИЛ на 1, 2, 3, 7, 8 клинических шкалах.

3. Повышенные уровни личностной и реактивной тревожности, депрессия при СВД у пожарных сопровождаются изменениями функционирования гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем. Наиболее существенными являются отклонения в содержании АКТГ и ТТГ. Вышеуказанное может отражать изменения функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса, включающего ги-поталамическую область.

4. По данным электроэнцефалографии, для СВД при нейротокси-козе характерно наличие выраженных общемозговых и ирритативных изменений в сочетании с дисфункцией стволовых структур.

5. В группе с СВД при профессиональном нейротоксикозе отмечено снижение спектральных характеристик на всех частотах спектра в диапазонах HF, LF, VLF.

6. При помощи многомерного дискриминантного анализа были выявлены наиболее информативные показатели, позволяющие дифференцировать СВД токсической и нетоксической природы: психологические — показатели шкал К, L, показатель 1 шкалы СМИЛ, уровень реактивной тревожности; гормональные — уровни ТЗ, АКТГ; показатели ПОЛ и АОЗ — активность пероксидазы, концентрация НЭЖК; из показателей ЭЭГ — мощность тета-волн в С3-отведении; по результатам вариабельности сердечного ритма — показатель SDNN.

7. В лечении больных с токсическим поражением нервной системы и наличием клинической картины СВД надсегментарного уровня целесообразно применение ноотропов — пирацетама, вегетотропных препаратов -беллатаминала и грандаксина, препаратов улучшающих метаболические процессы и антиоксидантов — рибоксина, блокаторов кальциевых каналов — верапамила, стугерона, аскорбиновой кислоты, витамина Е. Полезно сочетание медикаментозного лечения с физиотерапевтическим воздействием (электросон по тормозящей или возбуждающей методикам).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления вегетативных нарушений у больных с СВД при нейроинтоксикациях рекомендуется определение вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, определение вариабельности сердечного ритма, проведение ЭЭГ.

2. Использование в профпатологической практике многомерного дискриминантного анализа помогает дифференцировать СВД токсического и нетоксического генеза. При дифференциальной диагностике могут использоваться также разработанные по материалам исследования клинико-неврологические и нейрофизиологические критерии.

3. При лечении СВД токсического генеза в лечебный комплекс целесообразно включать ноотропы, вегетотропные препараты, антиок-сиданты и препараты, улучшающие метаболические процессы, блока-торы кальциевых каналов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Лахман О.Л. Психоневрологические нарушения у пожарных в отдаленном периоде, прошедшем после пожара на АО «Иркутсккабель» / ОЛ. Лахман, О.И. Шевченко, Т.Н. Константинова, П.Н.Дружинина // Тезисы докладов I всероссийского съезда профпатологов. — Тольятти, 2000. — С. 214.

2. Лахман О.Л. Структура профессиональных неврологических заболеваний и особенности их течения / О.Л. Лахман, В.П. Касьяновская, Т.Н. Константинова, Е.В. Катаманова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2000. - № 3 (13). - С. 95-97.

3. Константинова Т.Н. Изучение церебральных вегетативных нарушений при воздействии комплекса токсических веществ у пожарных / Т.Н. Константинова, О.Л. Лахман // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы 3-й региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Иркутск, 2000. — С. 92.

4. Лахман О.Л. Состояние здоровья пожарных в отдаленном периоде острой интоксикации комплексом токсических веществ / О.Л. Лахман, В.Г. Колесов, Т.Н. Константинова, Е.В. Катаманова // Современные проблемы профпатологии в Восточной Сибири: Сборник научно-практических статей. — Иркутск, 2001. — С. 56-61.

5. Клиника, диагностика, лечение и реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных: Метод. рекомендации/Ангарск, 2002. — 26 с. (в соавт. с В.Г. Колесовым, Г.М. Бодиен-ковой, О.Л. Лахманом и др.)

6. Лечение вегетативных расстройств у пожарных грандаксином / Т.Н. Константинова, О.Л. Лахман, В.Г. Колесов, О.И. Шевченко // Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы областной научно-практической конференции неврологов. — Иркутск, 2001. — С. 49—51.

7. Константинова Т.Н. Клинические проявления вегетососудистой ди-стонии у пожарных / Т.Н. Константинова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман //

Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы областной научно-практической конференции неврологов. — Иркутск, 2001. - С. 48-49.

8. Русанова Д.В. Роль электронейромиографического обследования при компрессии нервов верхних конечностей у ликвидаторов пожара/Д.В. Русанова, О.Л. Лахман, Т.Н. Константинова//Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2002. - № 2. - С. 36-38.

9. Константинова Т.Н. Неврологические и психопатологические нарушения в отдаленном периоде после острого воздействия комплекса токсических веществ у пожарных / Т.Н. Константинова, О.И. Шевченко, О.Л. Лах-ман // Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири. - Иркутск: Изд-во ИГ СО РАМН, 2001. - С. 123-124.

10. Опыт лечения больных в отдаленном периоде нейроинтоксика-ции / В.Г. Колесов, О.Л. Лахман, Е.В. Катаманова, Т.Н. Константинова и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2002. - № 3. - С. 87-92.

11. Дифференциальный диагноз токсической энцефалопатии у пожарных / Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман, Т.Н.Константинова и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2002. - № 3. - С. 84.

12. Состояние здоровья пожарных в отдаленном периоде острой интоксикации комплексом токсических веществ / О.Л. Лахман, В.Г. Колесов, Е.В. Катаманова, Т.Н. Константинова и др. // Современные проблемы профпатологии в Восточной Сибири. — Иркутск, 2001. - С. 56.

13. Шевченко О.И. Некоторые итоги психоневрологического и психологического изучения лиц, участвовавших в тушении пожара на кабельном заводе г. Шелехова / О.И. Шевченко, О.Л. Лахман, П.Н. Дружинина, Т.Н. Константинова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2001. - № 2 (16).

- С. 95-97.

14. Константинова Т.Н. Методы объективной оценки нарушений деятельности центральной нервной системы при профессиональных нейроин-токсикациях/Т.Н. Константинова, Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, ОЛ. Лах-ман // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири (сб. научн.-практ. статей). —Ангарск, 2002. — С. 33—41.

15. Нервно-психические нарушения в отдаленном периоде острой интоксикации у пожарных / О.Л. Лахман, В.Г. Колесов, Е.В. Катаманова, Т.Н. Константинова и др. // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири (сб. научн.-практ. статей). — Ангарск, 2002.-С. 41.

16. Константинова Т.Н. Методы объективной диагностики вегетативных расстройств при профессиональной нейроинтоксикации у пожарных/ Т.Н. Константинова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман // Настоящее и будущее технологической медицины: Материалы Всероссийской конференции, 3-4 октября 2002 г.

- СО РАМН, ФГЛПУНКЦОЗШ. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 58.

17. Константинова Т.Н. Комплексная терапия надсегментарных вегетативных нарушений при профессиональной нейроинтоксикации / Т.Н. Константинова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». — Москва, 19—21 ноября 2002.

- М.: Златограф, 2002. - С. 187-189.

18. Токсическое поражение нервной системы у пожарных / О.Л. Лах-ман, В.Г. Колесов, Е.В. Катаманова, Т.Н. Константинова и др. // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». — Москва, 19— 21 ноября 2002. - М.: Златограф, 2002. - С. 196-198.

19. Катаманова Е.В. Опыт применения некоторых методов физиотерапии у больных с токсическим поражением ЦНС /Е.В. Катаманова, Т.Н. Константинова, В.П. Касьяновская // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы межрегиональной научн.-практ. конф. — Иркутск, 2003. — С. 102—103.

20. Медицинская реабилитация при .токсических энцефалопатиях у пожарных / ОЛ.Лахман, В.Г. Колесов, Е.В. Катаманова, Т.Н.Константинова и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 2. - С. 95-97.

21. Диагностика и медицинская реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных / В.Г. Колесов, Г.М. Бо-диенкова, В.В. Бенеманский, О.Л. Лахман и др.: Пособие для врачей. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2004. - 36 с.

Список сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АОЗ - антиоксидантная защита

ВК - вегетативные кризы

ВСД — вегетативно-сосудистая дисфункция

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГБН - головная боль напряжения

ГПЛ - гидроперекись липидов

ДК - диеновые конъюгаты

МД - малоновый диальдегид

НИИ МТ и ЭЧ - научно-исследовательский институт медицины труда и экологии человека

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ПА - паническая атака

ПАУ - полициклические ароматические углеводороды

ПВХ - поливинилхлорид

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПХБ - поливинилхлорированные бифенилы

ПХДД - поливинилхлорированные дибензо-п-диоксины

ПХДФ - поливинилхлорированные дибензофураны

СВД - синдром вегетативной дисфункции

СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования личности

СО - оксид углерода

ТТГ - тиротропный гормон

ТХДД - тетрахлордибензодиоксин

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

Показатели вариабельности сердечного ритма:

ИР - высокочастотный компонент

1_Р - низкочастотный компонент, медленные волны 1-го порядка

У1_Р - очень низкочастотный компонент, медленные волны 2-го порядка

ЭРЫИ - среднеквадратическое отклонение, сигма

1_Р/ИР - соотношение парасимпатических и симпатических влияний

ИАП - индекс активности подкорковых нервных центров

ИН - индекс напряжения регуляторных систем

ИЦ - индекс централизации

Подписано в печать 01.04.2004. Бумага офсетная. Формат 60х841/1в.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,2 _Тираж 100 экз. Заказ № 106-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37)

»12830

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Вегетативные расстройства (их природа, клинические проявления, лечение) являются одной из актуальных проблем современной медицины. В общей популяции в Российской Федерации частота вегетативных нарушений достигает 25-80% [36]. При анализе наличия и выраженности синдрома вегетативной дистонии (СВД) в зависимости от профессии обнаружено значительное число лиц с вегетативной патологией среди рабочих, занятых в химической промышленности [28]. Одной из причин их возникновения является воздействие токсических химических веществ нейротропного действия. К настоящему времени установлено, что практически все формы нейротоксикозов протекают с СВД [102]. Однако недостаточно разработаны вопросы патогенеза, диагностики вегетативных нарушений при воздействии токсических факторов и, следовательно, отсутствуют эффективные способы их патогенетической терапии. Требуют решения и вопросы медико-социальной экспертизы.

Для Иркутской области остаётся актуальной проблема здоровья ликвидаторов пожара на ОАО "Иркутсккабель", случившегося 12 декабря 1992 года. При этом пожаре в результате горения и термической деструкции нескольких сотен тонн материалов, включавщих пластикат и плёнку из поливинилхлорида (ПВХ), полиэтиленовую пленку высокого давления, кабельную бумагу, трансформаторные масла, лавсановую пленку и др., в атмосферный воздух поступило значительное количество высокотоксичных веществ, в т.ч. диоксиноподоб-ных соединений, включая тетрахлордибензодиоксин (ТХДД). При горении могли образоваться такие вредные вещества, как диоксид и оксид углерода, оксид азота, хлористый водород, винилхлорид, цианистый водород, фосген, формальдегид, фталевый ангидрид, фталаты, галогенсодержащие кислоты, альдегиды, карбонилы металлов, полихлорированные дибензофураны, дибензопара-диоксины, бифенилы и другие соединения [100]. В ликвидации пожара участвовало 673 человека. Выделение комплекса вредных химических веществ привело к токсическому поражению пожарных-ликвидаторов [16,100]. Обследование в клинике НИИ МТ и ЭЧ группы из 30 пострадавших в 1993 году позволило сделать заключение о воздействии комплекса токсических веществ, среди которых наиболее опасными были оксид углерода, ПАУ и диоксиноподобные соединения. Непосредственно после пожара первым пострадавшим пожарным был выставлен диагноз острого отравления комплексом токсических веществ. Первичные ответы на острое токсическое воздействие характеризовались поражением дыхательных путей, центральной и периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов. Особенно часто наблюдались симптомокомплексы, характерные для отравления веществами первично раздражающего действия легкой и средней степени тяжести: явления острого конъюнктивита, ринита, фаринголарингита, трахеита или трахеобронхита. Неврологические нарушения укладывались в клиническую картину токсической астении с вегетативной дисфункцией и (или) вегетативно-сенсорной полиневропатии [100]. Явления нейротоксикоза сопутствовали поражению дыхательных путей или выявлялись изолированно.

Динамическое врачебное наблюдение в течение 10 лет за участниками тушения пожара показало, что, несмотря на длительный период, прошедший после пожара, состояние здоровья пожарных не улучшилось, а оставалось или на прежнем уровне, или у многих из них ухудшилось. Развивавшийся в течение 2-4 лет после пожара синдромокомплекс (энцефалопатия различной степени выраженности, синдром вегетативной дистонии, вегетативно-сенсорная полиневропатия) был настолько характерен, что позволил диагностировать отдаленные последствия воздействия комплекса токсических веществ у 104 человек. К 2000 г. 82 больным была,определена группа инвалидности, из них 59 - вторая и 23 — третья. Причиной инвалидизации стала энцефалопатия токсического или сочетанного генеза (токсического и сосудистого) и психоорганический синдром.

Однако, несмотря на значительное число пострадавших, оставались неясными вопросы этиологии, механизмы патогенеза вегетативных нарушений у пожарных, способы эффективной терапии; требовала решения проблема реабилитации отдалённых последствий профессиональной нейроинтоксикации у ликвидаторов вышеуказанного пожара. Разработка этих вопросов имеет немаловажное значение для практики медицинского обслуживания пожарных, так как не исключается опасность аналогичной ситуации в будущем. Результаты исследований, выполненных у пожарных, могут быть использованы для совершенствования системы медико-профилактического обслуживания лиц, работающих в химических производствах.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обосновать принципы диагностики и дифференцированного лечения вегетативных нарушений, возникающих при воздействии многокомпонентных смесей токсических химических веществ у пожарных. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить этиологические факторы и особенности течения синдрома вегетативной дистонии у пожарных-ликвидаторов пожаров на промышленных объектах.

2.0босновать систему дифференциальной диагностики вегетативных нарушений экзогенно-токсического генеза.

3.Оценить значение для патогенеза вегетативных дистоний у пожарных функции щитовидной железы и коры надпочечников, активации перекисно-го окисления липидов.

4.Разработать тактику и оценить эффективность дифференцированного лечения вегетативных расстройств у пожарных. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведённого исследования обоснована система объективной диагностики вегетативных нарушений, вызванных воздействием комплекса токсических химических веществ. Изучены особенности клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии в отдалённом периоде нейроинтоксикации. Исследование позволило оценить роль гормональной дисфункции и активации перекисного окисления липидов в развитии вегетативных нарушений, обусловленных токсико-химическим воздействием.

На основе материалов исследования разработаны методы дифференцированной терапии вегетативных нарушений у пожарных и выполнена оценка их эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании результатов исследования обоснованы и внедрены в практику эффективные методы объективной диагностики и дифференциальной диагностики синдрома вегетативной дистонии у пожарных. Показаны преимущества применения с диагностической целью многомерного дискриминантного анализа, который позволяет врачу осуществлять выбор минимального числа информативных показателей для диагностики вегетативных нарушений экзо-генно-токсического генеза при профессиональных нейроинтоксикациях. Разработаны рекомендации по проведению дифференцированного лечения патологии надсегментарного отдела вегетативной нервной системы у пожарных. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Изданы методические рекомендации "Клиника, диагностика, лечение и реабилитация в отдалённом периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных" (Ангарск, 2002); пособие для врачей "Диагностика и медицинская реабилитация в отдалённом периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных" (Иркутск, 2004); основные положения диссертации используются в лечебно-диагностическом процессе в следующих лечебно-профилактических учреждениях: клинике Ангарского НИИ медицины труда и экологии человека ВСНЦ СО РАМН, медицинском отделе управления Государственной пожарной службы МЧС г. Иркутска, Иркутском городском профпатологическом центре, Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (г. Улан-Удэ), санатории-профилактории "Родник" (г. Ангарск), Иркутском городском центре медико-социальной и психотерапевтической помощи населению, неврологических отделениях Иркутской областной клинической больницы и городской больницы №1 г.Ангарска. Материалы исследования внедрены в педагогическом процессе на кафедре гигиены и профпатологии Иркусткого ГИУВа МЗ РФ, в учебном центре Ангарского НИИ МТ и ЭЧ. Оформлено 2 рационализаторских предложения: 1. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы при нейротоксикозе; 2. Способ комплексной терапии надсегментарных вегетативных нарушений при профессиональной нейроинтоксикации. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для поражения вегетативной нервной системы при профессиональном нейротоксикозе характерно преобладание перманентных вегетативных нарушений над пароксизмальными, эмоциональные расстройства преимущественно астенического, тревожного и тревожно-депрессивного типа; на ЭЭГ характернр наличие выраженных общемозговых и ирритативных изменений, признаков дисфункции стволовых структур.

2. Высокие уровни личностной и реактивной тревожности, депрессии при СВД токсического генеза сопровождаются изменениями функционирования гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем.

3. Преобладание парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы, нарушение вегетативной реактивности и обеспечения деятельности вегетативной нервной системы оказывают влияние на развитие вегетативных нарушений при токсическом поражении нервной системы.

4. Повышенная активность перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты играют роль в прогрессировании надсегментарных вегетативных расстройств.

5. При лечении СВД токсического генеза в лечебный комплекс целесообразно включать ноотропы (пирацетам), вегетотропные препараты (грандаксин и беллатаминал), антиоксиданты и препараты, улучшающие метаболические процессы (рибоксин, витамин Е, аскорбиновую кислоту), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, стугерон) в сочетании с физиолечением (электросон по тормозящей или возбуждающей методикам).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III региональной конференции молодых учёных (Иркутск, 2000); I Всероссийском съезде проф-патологов (Тольятти, 2000); научно-практической конференции молодых учёных (Иркутск, 2001); конференции молодых учёных Сибирского отделения РАН и высшей школы "Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири" (Иркутск, 2001); Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медици-ны"(Ленинск-Кузнецкий, 2002); I Всероссийском конгрессе "Профессия и здоровье" (Москва, 2003); Президиуме Восточно-Сибирского научного центра (Иркутск, 2003) .

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе методические рекомендации "Клиника, диагностика, лечение и реабилитация в отдалённом периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных" (Ангарск, 2002), пособие для врачей "Диагностика и медицинская реабилитация в отдалённом периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных " (Иркутск, 2004).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 135 страницах (текстовая часть — 113 стр.) и состоит из введения, 5 глав с описанием материалов, методов и собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 131 работу отечественных и 104 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Синдром вегетативной дисфункции надсегментарного уровня служит практически облигатным проявлением энцефалопатии при нейротоксикозе. Клиническими особенностями СВД при токсическом поражении нервной системы являются преобладание перманентных вегетативных расстройств над па-роксизмальными и сочетание их с эмоциональными расстройствами преимущественно астенического, тревожного и тревожно-депрессивного характера. СВД токсической природы характеризуется преобладанием ваготонии, пониженным или извращённым типом вегетативной реактивности, частым нарушением вегетативного обеспечения деятельности.

2. При экспериментально-психологическом тестировании пожарных с токсическим поражением нервной системы выявлены высокие уровни реактивной и личностной тревожности, депрессии, превышение нормативных значений Т-баллов в профиле СМИЛ на 1, 2, 3, 7, 8 клинических шкалах.

3. Повышенные уровни личностной и реактивной тревожности, депрессии при СВД у пожарных сопровождаются изменениями функционирования гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной систем. Наиболее существенными являются отклонения в содержании АКТГ и ТТГ. Вышеуказанное может отражать изменения функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса, включающего гипоталамическую область.

4. По данным электроэнцефалографии, для СВД при нейротоксикозе характерно наличие выраженных общемозговых и ирритативных изменений в сочетании с дисфункцией стволовых структур.

5. В группе с СВД при профессиональном нейротоксикозе отмечено снижение спектральных характеристик на всех частотах спектра в диапазонах HF, LF, VLF.

6. При помощи многомерного дискриминантного анализа были выявлены наиболее информативные показатели, позволяющие дифференцировать СВД токсической и нетоксической природы: психологические — показатели шкал К,

L, показатель 1 шкалы СМИЛ, уровень реактивной тревожности; гормональные - уровни ТЗ, АКТГ; показатели ПОЛ и АОЗ — активность пероксидазы, концентрация НЭЖК; из показателей ЭЭГ — мощность тета-волн в СЗ отведении; по результатам вариабельности сердечного ритма — показатель SDNN.

7. В лечении больных с токсическим поражением нервной системы и наличием клинической картины СВД надсегментарного уровня целесообразно применение ноотропов - пирацетама, вегетотропных препаратов - беллатами-нала и грандаксина, препаратов улучшающих метаболические процессы и ан-тиоксидантов — рибоксина, аскорбиновой кислоты, витамина Е, блокаторов кальциевых каналов — верапамила, стугерона. Полезно сочетание медикаментозного лечения с физиотерапевтическим воздействием (электросон по тормозящей или возбуждающей методикам).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления вегетативных нарушений у больных с СВД при нейро-интоксикациях рекомендуется определение вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, определение вариабельности сердечного ритма, проведение ЭЭГ.

2. Использование в профпатологической практике многомерного дискриминантного анализа помогает дифференцировать СВД токсического и не токсического генеза. При дифференциальной диагностике могут использоваться также разработанные по материалам исследования клинико-неврологические и нейрофизиологические критерии.

3. При лечении СВД токсического генеза в лечебный комплекс целесообразно включать ноотропы, вегетотропные препараты, антиоксиданты и препараты, улучшающие метаболические процессы, блокаторы кальциевых каналов.