Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Отдаленные последствия профессиональной нейроинтоксикации (механизмы формирования, клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

ЛАХМАН Олег Леонидович

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НЕЙРОИНТОКСИКАЦИИ (МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Ангарском филиале — научно-исследовательском институте медицины труда и экологии человека Государственного учреждения «Научный центр медицинской экологии» Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

ШпрахВладимир Викторович,

доктор медицинских наук Колесов Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Алифирова Валентина Михайловна

Молоков Дмитрий Дмитриевич Быков Юрий Николаевич

Ведущая организация:

Пермская государственнаямедицинская академия

Защита состоится « Р 9 » июня 2004 г. в « ¿¡О » часов на заседании диссертационного совета Д.208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 664079, Иркутск, м-нЮбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей

Автореферат разослан « » мая 2004 г.

Ученый секретарь к

диссертационного совета Л

кандидатмедицинскихнаук, доцент^-В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы в связи с неблагоприятными условиями труда при использовании устаревших производственных технологий, наличием экологических аварий и катастроф (например, крупный пожар на ОАО «Иркутсккабель» в 1992 г.) не ослабевает интерес исследователей к изучению особенностей клинической картины профессиональных нейроинтоксикаций, их течения в отдаленном периоде заболевания, механизмам формирования отдаленных последствий острого воздействия комплекса токсических веществ. Многочисленные исследования и наблюдения свидетельствуют о неблагоприятном течении, отсутствии обратного развития или даже прогрессировании патологического процесса при тяжелых формах нейроинтоксикаций (Тарасова Л.А., Думкин В.Н., 1996).

Преобладание в современной клинике профессиональных нейроинтоксикаций негрубых (легко и умеренно выраженных) форм существенным образом отразилось на клинических синдромах их отдаленных последствий. Вместо широко известных ранее тяжелых энцефалопатии и энцефаломиелополиневропатий отдаленные последствия нейроинтокси-каций в последние годы все чаще проявляются малоспецифичными полиморфными синдромами: неврозоподобным, астеническим, вегетативно-сосудистым, психовегетативным, реже — негрубыми формами энцефалопатии. В отдаленном периоде этиологический диагноз осложняется присоединением возрастных, сосудистых, эндокринно-обменных и других нарушений. В каждом отдельном случае вопрос о связи перенесенной в прошлом интоксикации с профессиональной деятельностью следует решать с учетом ее тяжести, особенностей течения заболевания в последние годы, наличия сопутствующих заболеваний, возможного невротического или психопатологического развития личности (Тарасова Л.А., Думкин В.Н., 1996).

В клинике отдаленных последствий профессиональных нейроинток-сикаций ведущими проявлениями становятся выраженные эмоционально-аффективные нарушения с депрессивными реакциями и церебрально-сосудистые расстройства, а в отдаленном периоде интоксикации у пожарных, пострадавших при ликвидации пожара на ОАО «Иркутсккабель», характерным являлось поражение нервной системы с клинической картиной вегетативной дистонии надсегментарного уровня и энцефалопатии (Потрохов О.И. и др., 1997; Портнягина Е.В., 2003). Стойкими остаются и изменения в виде атрофии мозга, выявляемые при компьютерной томографии головного мозга у больных с токсическими энцефалопатиями (Аг-баш А.З., Лахман О.Л., 2001; ВшсЬп Р. е1 а1., 1981).

Результаты клинико-физиологических и биохимических исследований позволяют считать, что причиной торпидного течения или прогрес-сирования нейроинтоксикаций в отдаленном периоде являются дистрофические изменения в нервной системе, чаще в стволово-гипоталами-ческих, стволово-спинальных или экстрапирамидных структурах (Дум-

кин В.Н. и др., 1987).

Несмотря на обширные исследования, посвященные вопросам патогенеза, клиники и диагностики профессиональных нейротоксикозов (Антоню-женко В.А. и др., 1980, 1987, 1991; Думкин В.Н. и др., 1983, 1987, 1996), до настоящего времени не раскрыта роль нарушений церебральной гемодинамики и реактивности мозговых сосудов, процессов перекисного окисления липидов и антиоксида!ггной защиты, аутоиммутгых реакций в механизмах прогредиентности отдаленных последствий нейроинтоксикаций. С учетом использования в последние годы в диагностике профессиональных нейротокси-козов новых диагностических методов (компьютерная электроэнцефалография, компьютерная и магшггно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковая допплерография) возникает необходимость разработки критериев этиологической диагностики поражений нервной системы в отдаленном периоде интоксикаций, четко определить критерии дифференциальной диагностики энцефалопатии токсического и сосудистого генеза при отдаленных последствиях профессиональных нейроинтоксикаций. Недостаточно изучено поражение периферической нервной системы в отдаленном периоде профессиональных интоксикаций, хотя общеизвестно, что при острых и хронических нейроинтоксикациях наблюдается диффузное вовлечение в патологический процесс различных отделов центральной и периферической нервной системы (Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н., 1988).

Недостаточно описаны варианты клинического течения отдаленных последствий профессиональных нейротоксикозов. В то же время вариант их клинического течения имеет важное значение для невролога в определении дифференцированного лечения и оценке трудоспособности больного. Развитие психологических исследований в отечественной профпатологии отстает от уровня исследований, проводимых в Финляндии, США, Италии и др. (Материалы Всемирной организации здравоохранения, 1987; Дунаева СА, 2000). По мнению авторов указанных материалов, методы психологического обследования должны быть на равных с методами электрофизиологическими не только при клиническом обследовании, но и при исследованиях в условиях производства.

Учитывая полисиндромность, стойкость клинических проявлений, а часто медленное прогредиентное течение профессиональных нейроток-сикозов, эффективность лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии остается неудовлетворительной. Поэтому актуальным является поиск наиболее эффективных патогенетически обоснованных методов терапии и вторичной профилактики нейроинтоксикаций. Необходим дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии в зависимости от выявляемых нарушений.

Решение перечисленных выше вопросов является не только теоретически значимым, но и имеет важное практическое значение для медицинского обслуживания больных в отдаленном периоде нейроинтоксикаций.

Цель исследования: выявить основные механизмы формирования и особенности клинической картины отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикацийу пожарных, обосновать иразработать методы их диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Установить особенности клинических проявлений отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации.

2. Изучить ведущие механизмы формирования отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации и выявить особенности течения токсической энцефалопатии у пожарных.

3. Определить основные критерии (психологические, нейрофизиологические, гемодинамические, биохимические) диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации.

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики токсической и дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Оценить отдаленные эффекты токсического воздействия в условиях эксперимента.

6. Обосновать, разработать и внедрить методы патогенетической комплексной терапии токсического поражения мозга.

Научная новизна. Впервые разработан методический подход, включающий комплексные нейрофизиологические, психологические, биохимические и иммунологические исследования у пожарных. Изучены механизмы формирования клинической картины отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации. Установлено, что основными клиническими проявлениями интоксикации у пожарных являются токсическая энцефалопатия (ТЭ) и дистальная вегетативно-сенсорная полиневропатия. Выявлены особенности течения ТЭ в отдаленном периоде нейроин-токсикации в виде стойких и прогрессирующих психопатологических нарушений, доминирующих при профессиональном заболевании у пожарных.

Установлено, что прогрессирование ТЭ обусловлено, в первую очередь, нарушением метаболического механизма регуляции мозгового кровообращения и снижением реактивности церебральных сосудов.

Выявлены активация процессов перекисного окисления липидов при недостаточности антиоксидантной системы, развитие аутоиммунных реакций в отношении белков ткани мозга, ведущие к прогредиентности поражения центральной нервной системы в отдаленном периоде интоксикации у пожарных.

Обоснованы основные психологические, нейрофизиологические, гемо-динамические и биохимические критерии диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде интоксикации у пожарных. Разработаны критерии дифференциальной диагностики ТЭ и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). При проведении дискриминантного анализа выделены информативные показатели, отличающие ТЭ от ДЭ: среди психологических — 3-я (истерии) и К шкалы СМИЛ, из показателей ЭЭГ — дельта-индекс, среди гемо-динамических — уровень объемного мозгового кровотока, показатель линейной скорости кровотока по общей сонной артерии (ОСА), индекс цир-куляторного сопротивления ОСА, из биохимических — содержание аскорбиновой кислоты, а-липопротеидов в сыворотке крови, индекс атерогенности.

В условиях эксперимента в отдаленные сроки наблюдения в группах крыс с высокой дозой токсического воздействия диоксина на фоне активации процессов перекисного окисления липидов и снижения иммунологической резистентности выявлены нарушения показателей липидного обмена. В результате патоморфологических исследований отмечены изменения со стороны коры больших полушарий головного мозга, стволовых структур, мозжечка при воздействии диоксина в дозе 0,2 мкг/кг массы, а также в комбинации с комплексом токсических веществ. Установленные нарушения были аналогичны расстройствам, выявляемым у пожарных при помощи клинико-физиологических методов исследований.

Обоснованы и разработаны эффективные методы комплексной терапии, направленной на механизмы формирования токсического поражения мозга. В эксперименте в качестве профилактического средства апробирован ацизол.

Теоретическая значимость работы:

— разработана методология этиологической и дифференциальной диагностики отдаленных проявлений профессионального нейротоксикоза на основе системного анализа информативных нейрофизиологических, гемо-динамических, психологических, биохимических показателей;

— обоснована концепция патогенеза токсической энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации. Первичным и определяющим звеном в формировании токсической энцефалопатии является состояние гистотоксической или гемической гипоксии, обусловленное отравлением химическими веществами.

Практическая значимость работы. Выполненные комплексные исследования позволили обосновать возможность развития у пожарных двух основных групп заболеваний профессионального характера: токсической энцефалопатии в сочетании с синдромом вегетативной дистонии надсег-ментарного уровня и дистальной вегетативно-сенсорной полиневропатией; токсической дистальной вегетативно-сенсорной полиневропатии также в сочетании с различными проявлениями синдрома вегетативной дис-тонии. Исследования показали высокую диагностическую информативность психологических, нейрофизиологических, гемодинамических и биохимических методов. Использование гипервентиляционной, гиперкапнической и антиортостатической функциональных проб позволяет выявить ранние признаки нарушений церебральной гемодинамики, установить характер изменений механизмов ауторегуляции сосудов головного мозга. Использование научно обоснованных дифференциально-диагностических критериев дает возможность в более ранние сроки выявлять профессиональную нейроинтоксикацию у пострадавших. Выделенные совокупности информативных клинико-физиологических и биохимических показателей повышают точность диагностики ТЭ у пожарных и позволяют дифференцировать ее от ДЭ.

Обоснованные исследованиями эффективные методы терапии дают возможность повысить качество восстановительного лечения при токсических поражениях мозга.

Даны предложения к внесению изменений в новую редакцию Приказа МЗ РФ № 90 от 14.03.1996 г. о возможности развития профессиональных заболеваний у лиц, работающих в пожарной охране, и при чрезвычайных ситуациях.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика, лечение и реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных» (Ангарск, 2002) и пособие для врачей «Диагностика и медицинская реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных» (Иркутск, 2004).

Получены удостоверения на три рационализаторских предложения «Оценка метаболического и миогенного механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики при токсических поражениях головного мозга с помощью гипервентиляционной, гиперкапнической и антиортостатичес-кой проб» № 554 от 13.06.2002 г., «Способ комплексной патогенетической терапии токсических поражений головного мозга у пожарных» № 553 от 13.06.2002 г., «Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы при нейротоксикозе» № 551 от 28.02.2002 г.

Поданы заявки на два изобретения: «Способ диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ» № 2004105330 с приоритетом от 24.02.2004 г., «Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии» № 2004105331 с приоритетом от 24.02.2004 г.

Результаты научных исследований внедрены в работу клиники АФ — НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, медицинского отдела Управления Государственной пожарной службы МЧС (Иркутская область), Иркутского городского центра профессиональной патологии, неврологического отделения Иркутской областной клинической больницы, МУЗ Иркутского городского центра медико-социальной и психотерапевтической помощи населению, санатория-профилактория «Родник» ОАО «Ангарская нефтехимическая компания», неврологического отделения Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (Бурятия).

Материалы исследований используются в педагогическом процессе на кафедре гигиены и профпатологии Иркутского ГИУВа, кафедре терапии с курсом профессиональной патологии Иркутского государственного медицинского университета, учебно-образовательном центре АФ — НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, ГОУ РУНМЦ Министерства здравоохранения Республики Бурятия.

Создана информационная база данных по мониторингу за состоянием здоровья пожарных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000 г.); первом всероссийском съезде профпа-тологов (Тольятти, 2000 г.); VII Международном симпозиуме «Информационно-технологическое и медицинское обеспечение защиты населения и охраны окружающей среды в чрезвычайных ситуациях» (Кипр, Протарас, 2000 г.); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2000 г.); III региональной научно-практической конференции молодых ученых Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2000 г.); всероссийской конференции с международным участием «Диоксины и родственные соединения: экологические проблемы, методы контроля» (Уфа, 2001 г.); конференции молодых ученых Сибирского отделения РАН и высшей школы «Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири» (Иркутск, 2001 г.); IX Международном симпозиуме «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных» (Греция, о. Крит, 2001 г.); международном симпозиуме «Ди-оксин—2001» (Южная Корея, 2001 г.); ежегодных областных семинарах проф-патологов «Современные вопросы профпатологии» (Ангарск, 2001—2003 гг.); VIII всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001 г.); областной научно-практической конференции неврологов (Иркутск, 2001 г.); I всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002 г.); всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Летшск-Кузнецкий, 2002 г).; Международной конференции «Социальная ответственность работодателей за здоровье работника» (Москва, 2003 г.); всероссийской конференции с международным участием «Здоровье населения и работающих в условиях чрезвычайных техногенных воздействий: проблемы и решения» (Ангарск, 2003 г.); научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003 г.); круглом столе «Медико-социальные проблемы в условиях чрезвычайных техногенных воздействий» в рамках выставки «Инновации для экономики и социальной сферы» (Иркутск, 2003 г.); II всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003 г.); годичной сессии общего собрания ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2002-2003 гг.); Президиуме Сибирского отделения РАМН (Новосибирск, 2003 г.); Президиуме ВосточноСибирского Научного Центра СО РАМН (Иркутск, 2003 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. В отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации комплексом токсических веществ у пожарных основными клиническими проявлениями являются токсическая энцефалопатия с психопатологическими нарушениями в виде психоорганического синдрома (органического расстройства личности), синдром вегетативной дистонии надсегментар-ного характера, дистальная вегетативно-сенсорная полиневропатия.

2. Прогрессирующее течение токсической энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации обусловлено нарушением церебральной гемодинамики и реактивности мозговых сосудов, активацией процессов перекисного окисления липидов с недостаточным уровнем антиоксидантной защиты, развитием аутоиммунного процесса с образованием антител к мозгоспецифическим белкам и влиянием на пожарных психоэмоционального стресса и социальных фрустрирующих факторов.

3. Основными критериями диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации являются: психологические в виде высоких уровней личностной и реактивной тревожности, депрессии; нейрофизиологические, проявляющиеся повторяющимися билатерально-синхронными вспышками тета- и дельта-волн, генерализованными разрядами высокоамплитудной альфа-активности, очаговой патологической электроактивности височной локализации в виде частых пароксизмов высокоамплитудных медленных волн тета-диапазона или комплексов «острая — медленная волна», повторяющихся с частотой 2/сек.; электронейромиографические в виде удлинения периода резидуаль-ной латентности; биохимические, характеризующиеся понижением концентрации аскорбиновой кислоты и повышением содержания гидроперекисей липидов в сыворотке крови.

4. Имеются клинические, психопатологические, ультразвуковые, ней-ровизуализационные, электроэнцефалографические критерии дифференциальной диагностики токсической и дисциркуляторной энцефалопатии.

5. При наличии токсической энцефалопатии у пожарных в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации целесообразно применение вазоактивных препаратов, мозговых метаболиков, антиоксидан-тов, поливитаминов, а также стимуляции магнитным полем левой теменной области и массажа воротниковой зоны.

Личный вклад автора. Все исследования проведены самостоятельно либо в соавторстве по разработанным автором программам и под его непосредственным руководством. Автором проведен анализ данных литературы, поставлена проблема, определены цель и задачи работы, выполнены анализ и обобщение материалов, сделаны выводы. Самостоятельно автором выполнено 80 % исследований.

Диссертация выполнена по основному плану НИР института (номер государственной регистрации 01990009959). Кроме того, в диссертационной работе использованы материалы исследований, проведенных в 2000— 2002 гг. по областной целевой программе «Медико-социальные мероприятия по ликвидации последствий пожара на ОАО «Иркутсккабель».

Выполненная работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 научные работы, в том числе методические рекомендации и пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 235 страницах (текстовая часть — 203 стр.), иллюстрирована 64 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы содержит 233 работы отечественных и 62 работы зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования 164 лиц мужского пола, разделенных на четыре группы. Первую группу составили 16 участников ликвидации пожара в 1992 г. на ОАО «Иркутсккабель», в возрасте 41,4 ±2,2 лет, длительностью пребывания на пожаре - 31,3 ±2,2 часа, перенесших острую интоксикацию на пожаре в виде токсической полиневропатии (40 %), токсической астении с вегетативной дисфункцией (48,6%), острого токсического поражения верхних дыхательных путей (54,3 %) с картиной фаринголарингита, трахеита или трахеобронхита, острого контактного дерматита (25,7 %). Во вторую группу вошли 59 больных (средний возраст 40,7 ± 4,4 лет, время пребывания на пожаре 24,3 ±2,1 часа), которым был установлен диагноз последствий острой интоксикации комплексом токсических веществ на основании аналогичного с первой группой ведущего синдромокомплекса в отдаленном периоде заболевания в виде энцефалопатии, синдрома вегетативной дистонии и дисталь-ной вегетативно-сенсорной полиневропатии. Эти лица сразу после пожара за медицинской помощью не обращались, а почувствовали ухудшение своего здоровья спустя год и более. Третью группу составили 26 человек (средний возраст 38,6 ± 1,2 лет, количество часов на пожаре — 16,6 ±2,2), у которых не было выявлено профессионального заболевания. Одновременно в качестве сравнения обследована контрольная четвертая группа, включавшая 63 пожарных (средний возраст — 35,4 ± 3,8 лет, средний стаж работы в службе пожарной безопасности — 7,1 ±4,1 лет), не участвовавших в ликвидации вышеуказанного пожара на кабельном заводе. По данным клинического обследования, 50 человек были признаны практически здоровыми, а у 13 диагностирован синдром вегетативной дистонии, появившийся без явной связи с каким-либо экзогенно обусловленным заболеванием.

Для установления дифференциально-диагностических критериев токсической энцефалопатии (ТЭ) из основных I и II групп пожарных (75 больных) с установленным диагнозом профессионального заболевания было отобрано 62 человека с проявлениями энцефалопатии, составившие первую группу (I ТЭ). Возраст больных в этой группе был в пределах от 32 до 56 лет (в среднем — 42,3 ± 5,2 лет).

Результаты обследования группы больных с ТЭ сравнивались с данными второй группы, включавшей 30 человек, страдавших цереброваску-лярной патологией. Среди них дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I

стадии была у 23, ДЭ II стадии — у 7 обследованных. Возраст больных с ДЭ находился в пределах от 40 до 60 лет (средний возраст — 48,2 ± 1,4 лет).

Электронейромиографические данные пожарных сравнивались с результатами обследования 26 здоровых мужчин, не имевших контакта с токсическими химическими веществами, в возрасте от 26 до 50 лет (средний возраст 42,7 ±6,8 лет).

В качестве контроля для иммунологических показателей использованы данные исследования практически здорового населения Иркутской области, не имевшего контакта с вредными факторами производственной среды (Иванская Т.И., 2002).

В связи с использованием различных комплексов лечения, обследованные с ТЭ были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составил 21 человек, принимавший базисную терапию; во вторую подгруппу вошел 21 больной, в чей лечебный комплекс, кроме того, был включен церебролизин; 20 пожарных, в терапии которых дополнительно к основной схеме применялся верапамил, составили третью подгруппу.

При диагностике токсической и дисциркуляторной энцефалопатии были использованы общепринятые критерии (Тарасова Л.А., Думкин В.Н., 1996; Яхно Н.Н., 2001). Синдром вегетативной дистонии объективизировался при помощи скрининговых анкет, а также комплексного обследования, включавшего оценку вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения (Вейн А.М., 2000). Верификация профессиональной полиневропатии проводилась в соответствии с диагностическими критериями, предложенными экспертами BO3(Peripheral neuropathies. Report WHO Study Group. - Geneva: WHO, 1980).

Для исследования церебральной гемодинамики всем пациентам проводили УЗДГ экстракраниалъных сосудов по общепринятой методике при помощи аппарата для допплерографии Sonovit 30-V датчиком с частотой 4 МГц для общей, внутренней, наружной сонных артерий (ОСА, ВСА, НСА) и позвоночной артерии (ПА), и датчиком с частотой 8 МГц для надблоко-вых артерий. Для всех артерий оценивались максимальная систолическая, диастолическая, средняя линейные скорости (см/с), рассчитывались индексы: резистивный (RI) и пульсативный (PI). Определялась степень стеноза магистральных артерий головы (МАГ), рассчитывался коэффициент асимметрии (КА%) (Зенков Л.Р. и др., 1991; Никитин Ю.М., 1995).

Реоэнцефалография (РЭГ) проводилась во фронто-мастоидальном и окципито-мастоидальном отведениях с помощью аппарата Р-4-02, с определением показателей венозного оттока (ВО), полушарного кровотока (ПК), В/А — тонуса мозговых сосудов (Яруллин Х.Х., 1983).

Для изучения механизмов нарушения церебральной гемодинамики определяли реактивность мозговых сосудов. Изучались миогенный (с помощью антиортостатической пробы) и метаболический (с помощью гипервентиляционной и гиперкапнической проб) механизмы регуляции мозгового кровообращения с регистрацией показателей мозгового кровотока методами УЗДГ экстракраниальных сосудов и биполярной РЭГ.

Дополнительно определялся индекс реактивности мозговых сосудов (Бархатов Д. 10. и др., 1998).

Электроэнцефалография осуществлялась на компьютерном электроэнцефалографе DX - NT 32. V 19 (производитель «DX-Complexes» LTD, г. Харьков) по стандартной методике (ЗенковЛ.Р., 2002) с одновременным топографическим картированием в реальном времени спектров мощности ритмов альфа-, бета-, тета-, дельта-диапазонов.

Экспериментально-психологическое обследование было направлено на изучение мнестико-интеллектуальной и эмоционально-волевой сферы. Применялись тест с запоминанием 10 слов по А.Р. Лурия, счет по Крепе-лину, корректурная проба «Кольца Ландольта», тест Равена, шкала депрессии В. Зунга, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбер-гера-Ханина, стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ).

Для верификации полиневропатии проводилась стимуляционная элек-тронейромиография (ЭНМГ) по общепринятой методике с помощью элек-тронейромиографов МГ-440 фирмы «Медикор» (Венгрия) и «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт» (г.Иваново) (БайкушевСТ. и др., 1974; ГехтБ.М. и др., 1974; Бадалян Л.О. и др., 1986).

Применение компьютерной томографии (КТ) и/или магнитной резонансной томографии (МРТ) головного мозга позволило определить наличие структурных изменений в ЦНС исследуемых, а также локализацию патологических процессов, их распространенность, состояние желудочков головного мозга и ликворной системы (Коновалов А.Н. и др., 1997; Hayakawa К. et al., 1997; Charness M.E. et al., 1999).

При исследовании в сыворотке крови показателей липидного обмена определяли общее содержание липидов, триглицеридов, общее количество холестерина, холестерин в липопротеидах высокой плотности (ЛПВП), в а-липопротеидах, а также фракции липопротеидов (ЛП) — а-ЛП, ß-ЛП, пре- ß-ЛП и наличие ЛП(а), определение показателей липид-ного обмена производилось электрофоретическим методом на оборудовании фирмы «Cormay» с помощью набора «GEL LIPO + Lp(a)» той же фирмы. Расчетным путем находили индекс атерогенности (ИА) (Галлер Г. и др., 1979; Лифшиц В.М. и др., 1998; Титов В.М., 2001).

О состоянии перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидан-тной защиты (АОЗ) судили по показателям содержания гидроперекисей липидов (ГПЛ), малонового диальдегида (МДА) и диеновых коньюгатов (ДК), активности пероксидазы, каталазы, содержания SH-глутатиона и аскорбиновой кислоты в крови (Гаврилов Б.Б. и др., 1983). Для интегральной оценки состояния пероксидации вычислялся показатель К, представляющий собой отношение суммы величин показателей МДА и ГПЛ к активности пероксидазы (Гончаренко М.С. и др., 1985).

Определение количественного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител. Функциональное состояние Т-

лимфоцитов оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов с поликлональным митогеном фитогемаглютинином (ФГА). А также исследовали уровень интерлейкина 1р (ИЛ-Ц), интерлейкина-2 (ИЛ-2), интер-лейкина-6 (ИЛ-6), а-фактора некроза опухоли (ФНОа). Определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, О методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, процент и абсолютное число нейтрофи-лов, фагоцитирующих частицы латекса; рассчитывали фагоцитарный индекс и фагоцитарную активность крови; определяли активность нейтро-филов в спонтанном и индуцированном тесте с нитросиним тетразолием (НСТ) (Петров Р.В. и др., 1984).

В сыворотках крови пациентов методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли наличие антител (АТ) к мозгоспецифическим белкам (МСБ), нативной и денатурированной ДНК с помощью стандартных тест-систем «Сибмедприбор», г. Новосибирск.

В экспериментальных условиях выявлялись отсроченные токсические эффекты кратковременного действия диоксина (2, 3, 7, 8-ТХДД) и характер модифицирующего влияния комплекса токсических веществ на токсические свойства диоксина. Было сформировано 5 групп животных, каждая состоящая из 24 крыс (всего — 120 крыс-самцов). В первую группу входили контрольные животные, которым в течение 27 недель десятикратно внут-рибрюшинно вводили по 0,2 мл оливкового масла. Второй группе животных в течение 2-х недель внутрибрюшинно вводили 0,02 мкг/кг 2, 3, 7, 8-ТХДД, в дальнейшем диоксин, в оливковом масле по 0,2 мл. Третьей группе животных в том же режиме, что и во второй группе, вводили 2, 3, 7, 8-ТХДД в дозе 0,2 мкг/кг массы тела. Четвертая группа животных подвергалась воздействию диоксина в дозе 0,2 мкг/кг массы тела и внутрибрюшинному воздействию Б(а)П и бензатрацена в дозах 0,02 мг/кг массы тела, а также ингаляционному воздействию диоксида углерода, винилхлорида и дибутилфталата ежедневно по 4 часа 5 раз в неделю в течение 2-х недель в концентрациях: 500 ± 48; 500 ± 57 и 500 ± 62 мг/м3 соответственно. Пятая группа животных подвергалась воздействию комплекса токсических веществ, как и в четвертой группе, но без поступления диоксина. Содержание животных осуществлялось в соответствии с предъявляемыми требованиями (Корнищенко Н.Н., 2003). Обследование животных проводили сразу же после око!гчания двухнедельной затравки, через 3, 6 и 11 месяцев. Объектом исследования служили цельная кровь, плазма или сыворотка крови экспериментальных животных. Для морфологического исследования брали кусочки головного мозга, фиксировали в 10% р-ре формалина, заливали в парафин и срезы 5 сек окрашивали. В сыворотке крови экспериментальных животных определяли показатели процессов ПОЛ и АОЗ, липидного обмена и иммунитета.

В условиях подострого эксперимента оценка воздействия комплекса токсических веществ на организм теплокровных животных проводилась на 86 белых крысах. Затравка проводилась в течение 20 дней при комбинированном пути поступления. В две газовые камеры, объемом 200 литров каждая, вводили оксид углерода и винилхлорид. Другая часть компонентов вводилась

внутрибрюшинно в растворе оливкового масла. В дни затравки внутрибрю-шинно вводили смесь диоксинов (1, 2, 3, 7-ТХДД, 1, 3, 7, 8-ТХДД, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8-гептаХДД) из расчета 1,0 мг/кг массы тела, Б(а)П и бензатрацен по 0,2 мг/кг в 0,2 мл оливкового масла. Животные были разделены на четыре группы: I — контрольная группа — животным внутрибрюшишю вводили 0,2 мл оливкового масла; всех остальных животных помещали в затравочные камеры, куда подавали оксид углерода и винилхлорид; II группа получала только комплекс веществ; животным III и IV групп перед затравкой в камерах внут-рижелудочно вводили ацизол в дозе 5 мг/кг, кроме того животным IV группы после затравки внутрижелудочно вводили 5 мг/кг крезацина. Дополнительно была введена группа животных, которым до и после затравки внутрижелудочно вводили ацизол в дозе 5 мг/кг. Экспериментальные животные обследовались на 10 и 20 сутки от начала воздействия по функциональным, биохимическим, а также гистохимическим и морфологическим методам.

Оценка эффективности лечения проводилась по четырехбалльной шкале: отсутствие эффекта — 0 баллов, незначительное улучшение — 1 балл, умеренное улучшение — 2 балла, выраженное улучшение — 3 балла. Индекс клинической эффективности определялся как средняя величина количества баллов в группе больных, получивших тот или иной комплекс лечения. Для углубленного анализа динамики жалоб у больных на фоне лечения определялся индекс выраженности церебральной симптоматики до и после лечения по трехбалльной шкале: 0 баллов — отсутствие жалоб, I балл — жалобы умеренно выражены, 2 балла — выраженные жалобы; индекс выраженности субъективных нарушений в группе до и после лечения определялся как средний групповой балл. Кроме того, при оценке эффективности лечения исследовалась реактивность сосудов мозга, проводилось психологическое тестирование, определялись показатели ПОЛ и АОЗ.

Применялись общепринятые методы вариационной статистики. Оценка достоверности статистических различий проводилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента, Фишера и непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Нормальность распределения определялась при соответствии эксцесса и асимметрии не более 3 (Закс С, 1976). Расчеты проводились на персональном компьютере с использованием библиотеки статистики пакета MS Excel 97, версия 7,0. При сравнении относительных величин вычислялся показатель отношения шансов и 95% доверительный интервал (Флетчер Р.С. и др., 1998; Khoury M.J. et al., 1994). Рассчитывались чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата диагностического теста (Флетчер Р.С. и др., 1998). При разработке способа дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии использовался многомерный дис-криминантный анализ, который выполнялся с помощью статистического пакета Statistica 5.5. Информативность анализируемых показателей определялась шаговыми процедурами. Начальные параметры установки производили в соответствии с рекомендациями В. Боровикова (2001). Граничным значением F-включения выбрана величина F £ 3,5.

Статистическая обработка проводилась на базе АФ — НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН группой математической обработки и моделирования (рук. — к.б.н. М.П. Дьякович). Дис-криминантный анализ проводился в лаборатории системного анализа ВСНЦ СО РАМН (заведующий — д.м.н., профессор В.П. Ильин).

2. Поражение нервной системы у пожарных в отдаленном периоде профессиональной интоксикации

Токсическое поражение нервной системы, обусловленное комплексом химических веществ, характеризуется прогредиентностью. Начальные проявления интоксикации, манифестируемые астенизацией и соматовегетативной дисфункцией, в дальнейшем углубляются, присоединяются неврозоподобные нарушения чаще тревожно-депрессивного характера, появляются признаки психоорганического синдрома, формируются изменения личности. Прогрессируют когнитивные расстройства, появляются органические неврологические симптомы и симпто-мокомплексы. Спустя 8—10 лет после пожара ведущим клиническим нарушением у больных была энцефалопатия с преобладанием психопатологических проявлений.

Спектр нервно-психических и неврологических нарушений, зафиксированных у участников ликвидации пожара (УЛП) в период наблюдения, был очень широким (табл. 1).

Таблица 1

Синдромальная характеристика отдаленного периода _нейроинтоксикации у пожарных

Клинические проявления Число больных.

абс. %

Астенический синдром 102 100,0

Соматовегетативные нарушения (синдром вегетативной дистонии) 85 83,3

Головные боли напряжения 100 98,0

Инсомния 92 90.2

Психические расстройства:

• аффективные (депрессивные) 93 91,2

• неврозоподобные 83 81,4

• когнитивные 68 66,7

• психопатоподобные 30 29,4

• галлюцинаторные 17 16,7

• посттравматическое стрессовое расстройство 85 83,3

Церебральные очаговые симптомокомппексы:

• эпилептиформный синдром (фокальная эпилепсия) 30 29,4

• вестибулярно-атактический 7 6,9

• акинетико-ригидный 3 2,9

• пирамидной недостаточности 2 2,0

Дистальная вегетативно-сенсорная полиневропатия 98 96.1

Среди болезненных переживаний одно из ведущих мест занимала депрессия. Депрессивные состояния были разной глубины, в том числе и психотического уровня, но доминировали субдепрессивные варианты. В 50 % случаев депрессия провоцировалась стрессовой ситуацией, протекая в виде длительной гипотимной реакции. По ведущему аффекту выделялись недифференцированная дистимия (33%), тоскливая (22%), тревожная (18%) депрессии, дистимия с дисфорической окраской настроения (15 %), со-матизированная (8 %) и апатическая (4 %) депрессии.

Депрессия, как правило, сопровождалась неврозоподобными нарушениями. Наблюдались проявления синдрома «раздражительной слабости» (32,5 %), ипохондрического (59 %) и обсессивно-фобического (34 %) расстройства, ситуационные тревожные реакции (26,5 %), генерализованная («свободно плавающая») тревожность (18 %), панические атаки (11 %). Крайне редкими были диссоциативные расстройства (2 %). Обилие и смешанный характер симптоматики не позволяли во многих случаях синдро-мально конкретизировать форму неврозоподобного расстройства.

Об органической природе психических расстройств свидетельствовали когнитивные нарушения, установленные у 67 % больных в виде истощае-мости активного внимания и снижения памяти. Так, при экспериментально-психологическом исследовании с помощью методики «Счет по Крепе-лину» умеренно выраженные и выраженные расстройства функции внимания были выявлены у 58 %; умеренно выраженные и выраженные изменения вербальной памяти определялись соответственно у 38 % и 25,5 % больных. Однако снижение интеллектуальных способностей (при использовании прогрессивных матриц Равена) зарегистрировано всего в 3 % случаев.

Оценка динамики психических расстройств показала, что у 34 % УЛ П имело место поступательно-прогредиентное течение с постепенным усложнением картины психопатологии, в 28 % случаев течение было волнообразным с периодической сменой состояний ухудшения и облегчения, у 38 % больных вслед за этапом прогредиентного или волнообразного течения отмечалась относительная стабилизация психопатологии с сохранением основного симптомокомплекса.

В развитии и прогрессировании нервно-психических нарушений большую роль играли личностные особенности УЛ П, психоэмоциональный стресс и психосоциальные факторы. Изучение преморбидных особенностей личности УЛП показало наличие у них акцентуаций астенического круга (36 %), преобладание эпилептоидных (22 %) и шизоидных (21 %) черт. Гармоничные личности составляли только 5 % обследованных (Смакова И.Э. и др., 2003).

Мониторинг психической сферы позволил установить у 83 % УЛП развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) Б43.1, коморбидного с токсическим поражением ЦНС. К особенностям ПТСР у пожарных относится редкость феномена «повторного переживания» психической травмы, наличие психической дезадаптации с нарушениями в различных функциональных сферах: межличностной, социально-бытовой, профессиональной (Смакова И.Э. и др., 2003).

При неврологическом обследовании УЛП обнаруживались признаки органического поражения мозга (энцефалопатии). Среди органических мозговых синдромов обращали на себя внимание фокальные эпилептические припадки (29 %), связанные в своем происхождении со структурами височной доли. Особенно часто наблюдались психомоторные приступы с кратковременным эпилептическим автоматизмом или более длительным сумеречным помрачением сознания (22,5 %), более редкими были височные псевдоабсансы (4 %), вторично генерализованные судорожные припадки (2 %). У 9 % больных имели место дисфории эпилептического круга, характеризовавшиеся внезапным без видимых внешних причин изменением настроения с выраженным эмоциональным напряжением негативного плана и бурными аффективными разрядами, направленными на случайные раздражители; продолжительность дисфории колебалась от нескольких часов до двух суток. При эпилептических расстройствах часто выявлялись очаговые изменения электроактивности в височных долях мозга. Другие неврологические церебральные синдромы встречались редко (11,8%) и были представлены легко выраженными вестибулярно-атактическими (6,9 %) и акинетико-ригидными нарушениями (2,9 %), рефлекторным пирамидным геми- или тетрапарезом (2,0 %). Вестибулярно-атактические нарушения проявлялись жалобами на системное головокружение, неустойчивость при ходьбе; неврологический осмотр обнаруживал горизонтальный мелкий нистагм, элементы статической и динамической атаксии в виде неустойчивости в позе Ромбер-га, особенно при сенсибилизированной пробе, промахивания при выполнении пальце-носовой пробы с появлением интенционного дрожания. При акинетико-ригидном синдроме выявлялись гипомимия, монотонная речь, олиго- и брадикинезия, повышение тонуса по экстрапирамидному типу, симптом Нойка, тремор покоя. В 66 % случаев обнаруживалась рассеянная мелкоочаговая неврологическая симптоматика, проявлявшаяся недостаточностью конвергенции, вялостью зрачковых реакций, сглаженностью носогубной складки, девиацией языка, наличием аксиальных рефлексов (губного, подбородочного), анизорефлек-сией. На основании клинической симптоматики и данных дополнительных методов исследований в 71,4 % случаев в I группе (больные с острым отравлением) и в 84,8 % во II (пожарные с последствиями острой интоксикации) была диагностирована токсическая энцефалопатия.

Клинические проявления нарушения вегетативной регуляции у пожарных характеризовались полиморфным изменением функционирования многих систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, терморегулятор-ной, а также наличием вегетативно-сосудистых нарушений на конечностях. Как правило, признаки вегетативной дистонии выявлялись в сочетании с эмоционально-аффективными расстройствами различной степени выраженности, то есть в рамках психовегетативного синдрома, при котором клинические проявления обусловлены нарушением функционирования надсегментарных вегетативных аппаратов.

Синдром вегетативной дистонии (СВД) у ликвидаторов пожара чаще характеризовался перманентно-пароксизмальным течением, реже — перманентным, в то время как у лиц контрольной группы и в группе пожарных без профинтоксикации СВД чаще протекал в виде периферических вегетативно-сосудистых нарушений, локализующихся на конечностях. Наиболее часто перманентно-пароксизмальное течение СВД встречалось в I группе больных, перенесших острое отравление в 1992 г. (66,6 %), и во II группе пожарных, наблюдавшихся в клинике по поводу последствий острой интоксикации комплексом токсических веществ (47,5 %) при сравнении с контрольной группой (7,9 %). Различия между больными и контролем статистически достоверны (р < 0,01).

Поражение ЦНС, как правило, сопровождалось дистальной вегетативно-сенсорной полиневропатией, что отражает распространенность токсического процесса. Так, установлено, что при наличии в диагнозе отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации токсической энцефалопатии у 68 % больных выявлена полиневропатия конечностей (г = 0,54; р = 0,003). Та же закономерность прослеживается у больных с психоорганическим синдромом, у 11 % которых наблюдалась полиневропатия конечностей. Полиневропатия проявлялась акропарестезиями, иногда стойкими болями в сочетании со снижением кожной чувствительности по периферическому типу. Наиболее типичным для нее было преобладание вегетативно-сосудистых расстройств в области конечностей при слабой выраженности гипестезии дистального типа. Полиневропатия конечностей зарегистрирована в 100 % случаев в I и в 90,9 % — во II группах.

Для более углубленного изучения состояния церебральной гемодинамики и реактивности мозговых сосудов из числа пожарных, имеющих отдаленные последствия профессиональной нейроинтоксикации, была сформирована группа больных с ТЭ, которая сравнивалась с результатами обследования пациентов с ДЭ и контрольной группы.

При ультразвуковом обследовании церебральных артерий в группе больных с ДЭ чаще наблюдались начальные стенотические изменения — в 53,3 % (р < 0,001) и значительные стенотические нарушения экстракраниальных сосудов — в 16,6% случаев (р<0,01), экстравазальная компрессия позвоночных артерий зарегистрирована у 23,3 % обследованных, при сравнении с группой больных с ТЭ — в 16,1 % случаев. Коэффициент асимметрии составил 23,1 ± 1,4 %, превышая нормативные значения и достоверно (р < 0,01) отличаясь от величины этого показателя в группе с ТЭ (16,7 ±1,4 %).

В группе пожарных с ТЭ средние значения максимальной линейной скорости кровотока (ЛСК) по ОСА, ВСА, ПА (табл. 2) соответствовали нормативным показателям, но были достоверно шоке, чем в контрольной группе (р < 0,05—0,01). При исследовании ОСА и ВСА было зафиксировано повышение показателя Ы, отражающего тонус сосудов (р < 0,05-0,01). В группе больных с ДЭ наблюдалось снижение ЛСК по ОСА, ВСА, ПА при сравнении с контрольной группой (р < 0,05—0,01) и по ОСА при сравнении с группой больных ТЭ (р < 0,01). Данный факт указывает на нарушение эластико-тонических свойств артерий у больных ДЭ, что подтверждается повышением показателя

RI при исследовании ОСА и ПА (р < 0,05 при сравнении с контрольной группой) и ВСА (р < 0,05 при сравнении с группой пациентов ТЭ) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели церебрального кровотока у больных с ТЭ и ДЭ по данным ультразвуковой допплерографии

Показатели 1 группа (ТЭ) (п = 62) II группа (ДЭ) (п = 30) Контрольная группа (п = 62)

ОСА: ЛСКтах (см/с) 35,7 ±0,75" 29,2 ± 1,05**°° 43,2 ± 0,93

Р1 1,46 ±0,06 1,42 ±0,09 1,5 ±0,05

Я1 0,77 ±0,008" 0,78 ± 0,009* 0,62 ± 0,01

ВСА: ЛСКтах (см/с) 27,2 ± 0,79" 25,9 ± 0,77" 33,9 ± 0,79

Р1 0,98 ± 0,03 0,95 ±0,02 0,96 ± 0,02

0,66 ± 0,01* 0,64 ±0,01° 0,61 ± 0,008

ПА: ЛСКтах (см/с) 15,9 ± 0,55* 15,3 ±0,15* 17,3 ±0,41

Р1 1,17 ± 0.01* 0,98 ±0,04° 1,0 ±0,02

го 0,67 ± 0,02 0.7 ± 0,03* 0,62 ±0,01

Примечание: 1. * - разница статистически достоверна при р < 0,05; ** - при р < 0,01 по сравнению с контрольной группой; 2. ° - разница статистически достоверна при р < 0,05; 00 - при р < 0,01 меиеду I и II группами.

При проведении РЭГ в группе больных с ТЭ наблюдалось повышение тонуса мозговых сосудов до 99,4 ± 3,2 % (р < 0,01) в каротидном бассейне; в вертебробазилярном бассейне показатель интенсивности мозгового кровообращения (А) находился на нижней границе нормы и составлял 0,05 ± 0,002 Ом; показатель венозного оттока в целом по группе был в норме, достоверно отличаясь от контрольной группы в каротидном бассейне (р < 0,01). Объем мозгового кровотока составил 767,3 ±3,1 мл/мин, р < 0,01 при сравнении с контролем. В группе больных с ДЭ нарушения были более выраженными. Так, депрессия мозгового кровотока наблюдалась в обоих бассейнах, проявляясь снижением интенсивности мозгового кровообращения до 0,058 ± 0,003 Ом (р < 0,01), повышением тонуса церебральных сосудов до 115,8 ±6,2% (р<0,01) и затруднением венозного оттока до 32,0 ± 3,2 % (р < 0,01) в каротидном бассейне; снижением интенсивности мозгового кровотока до 0,04 ± 0,001 Ом (р < 0,01), повышением тонуса церебральных сосудов до 120,7 ± 8,7 % (р < 0,01) и затруднением венозного оттока до 29,9 ± 2,6 % (р < 0,01) в вертебро-базилярном бассейне, по сравнению с контрольной группой. Все показатели достоверно отличались (р < 0,05—0,01) отданных обследования группы пациентов с ТЭ. Выявлено достоверное снижение объема мозгового кровотока до 721,6 ± 7,7 мл/мин (р < 0,01) при сравнении с контрольной группой и с группой больных ТЭ.

В контрольной группе в обоих сосудистых бассейнах мозга уровень интенсивности церебрального кровообращения соответствовал норме (Яруллин Х.Х., 1986), наблюдалось легкое повышение показателя тонуса мозговых сосудов на 7—9 %; объем мозгового кровотока составил 796,06 ± 8,3 мл/мин.

Таким образом, в группе больных с ТЭ имеют место изменения церебральной гемодинамики, проявляющиеся, в основном, повышением сосудистого тонуса артерий головного мозга (по данным УЗД Г и РЭГ) при нормальных показателях ЛСК по экстракраниальным сосудам и нормальном уровне ОМК. В группе пациентов с ДЭ выявленные нарушения — снижение ЛСК по церебральным артериям по данным УЗДГ и интенсивности церебрального кровообращения по РЭГ, повышение тонусных показателей Ы и В/А, уменьшение объемного мозгового кровотока показывают наличие атеросклеротического поражения артерий головного мозга.

Исследование реактивности церебральных сосудов при проведении ан-тиортостатической, гапервентиляционной и гиперкапнической проб применялось для выявления ранних признаков нарушений церебральной гемодинамики, установления характера изменений механизма ауторегуляции сосудов головного мозга. В результате проведенного обследования у 64 % пострадавших пожарных были отмечены нарушения ауторегуляции церебрального кровотока. При этом патологические варишпы реакции сосудов головного мозга наблюдались: при антиортостатической пробе — извращенная (40,3 %), при пробе с гипервентиляцией — гипоконстрикторная (37 %) и извращенная (21 %), при гиперкапнической пробе — гиперконстрикторная (40,3 %) и извращенная (19,4 %). Совокупная оценка функциональных проб показала, что нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения миогенного характера зарегистрированы у 40 %, метаболического — у 60 % обследованных пожарных основной группы. В контрольной группе пожарных нарушения миогешю-го механизма ауторегуляции наблюдались в 19,9 % (р < 0,01), метаболического—в 13,3 % случаев (р < 0,01). В обследованной группе сравнения с ДЭ при проведении функциональных нагрузочных проб выявлено в большей степени (р < 0,05), чем в группе больных с ТЭ, изменение миогенного механизма ауторегуляции, снижение индекса реактивности сосудов головного мозга (рис. 1).

АОП ГВП ГКП

Функциональные пробы

аТЭ ЕЭДЭ □ контрольная группа

Рис. 1. Средние значения индексов реактивности мозговых сосудов.

1. АОП - антиортостатическая проба; 2. ГВП - гипервентиляционная проба; 3. ГКП - гиперкапническая проба; 4. Достоверность различий при р < 0,050,01 между группами больных с ТЭ и ДЭ по сравнению с контрольной группой.

Это обусловлено нарушением эластико-тонических свойств церебральных сосудов в связи с их атеросклеротическим поражением, что согласуется с литературными данными (Верещагин Н.В. и др., 1999). Очевидно, что неполноценная регуляция мозгового кровотока является одним из механизмов формирования отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации у пожарных.

В связи с выявленными в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации ведущими клиническими проявлениями токсической энцефалопатии в виде разнообразных психопатологических нарушений, возникла необходимость более углубленного изучения психоэмоциональной сферы пожарных. Характер психоэмоциональных нарушений объективизировался экспериментально-психологическими исследованиями, которые позволили оценить состояние мнестической, интеллектуальной и эмоциональной сфер изучаемого контингента.

При изучении мнестической функции ликвидаторов установлено снижение объема кратковременной вербальной (в 68 % случаев) и долговременной памяти (в 88 %). Нарушений кратковременной зрительной, образной и оперативной памяти не наблюдалось. В целом, мнестические расстройства были выявлены в 67 % случаев, выраженность их соответствовала легкой и умеренной степени. Существенными в основной (I и II) группе являлись отклонения от нормативных значений показателей, характеризующих уровень внимания (р < 0,05).

Результаты корректурной пробы «Кольца Ландольта» у преобладающего большинства обследованных указывали на повышенную истощаемость и снижение работоспособности. Коэффициент темпа выполнения, характеризующий психомоторную деятельность, и продуктивность, были достоверно ниже по и-критерию Манна-Уитни (р < 0,05) в основной группе по отношению к контрольной. Показатели методики «Счет по Крепелину» свидетельствовали об умеренно выраженных и выраженных расстройствах функции внимания у 58,4 % пожарных основной группы. Снижение интеллектуальных способностей выявлено в 3 % случаев. У 97 % ликвидаторов интеллектуальное развитие соответствовало среднему уровню, но коэффициент невербального интеллекта был достоверно ниже (р <0,05), чем в контрольной группе.

Анализ показателей СМ ИЛ выявил наличие умеренных и выраженных патологических изменений в эмоционально-волевой сфере в 54,8 % случаев. Усредненные значения профилей СМИЛ, полученные в результате тестирования четырех групп обследованных пожарных, показали, что в целом конфигурации профилей в I, II, III группах схожи, различия наблюдаются лишь в степени выраженности подъемов по шкалам. Основные подъемы показателей профилей I, II, III групп наблюдались по шкалам Б, 1, 2, 3, 6, 7, 8 и располагались выше границы нормативного разброса (выше 70Т), что свидетельствовало о выраженных патологических изменениях и состоянии дезадаптации у ликвидаторов, о повышении степени тревоги за свое состояние с элементами соматизации, хроническом эмоциональном стрессе, трудностях социальной адаптации хронического характера, формировании аффективно

насыщенных идей, пониженном настроении с неуверенностью в себе, заниженной самооценке, низкой мотивации достижения цели, склонности к аути-ческому типу мышления, выраженной дезорганизации поведения (рис. 2).

120 --—■ ■ ■ .. ■—I ........-г——----

100

з80

1 60 «?

I-

40

20

0 1 ■' Г ' I ■''' I''' V '' I''I '' I'■' ^ '"'*,'' ,' ~. | г ..'., ' |* '' |

I. Р К 1234567890

шкалы

Л ■ 1 фуппа —О—2 группа —О—3 группа И 4 группа

Рис. 2. Усредненные профили СМИЛ у пожарных в зависимости от наличия профессионального заболевания.

Высокие уровни личностной (50 %) и реактивной (59,6 %) тревожности, нейротизма (46,8 %), депрессии (74,2 %) подтвердили эмоциональную напряженность и личностную дезинтеграцию обследованных основной группы.

Был также проведен анализ состояния мнестико-интеллектуальной, эмоционально-волевой сфер и личностных особенностей больных в зависимости от видов энцефалопатии. При изучении когнитивных функций больных выявлено изменение мнестико-интеллектуальной сферы пожарных с ТЭ, характеризующееся снижением показателей памяти и внимания, по сравнению с контрольной группой (р < 0,01). Соответственно в группе с ТЭ было больше, чем в группе контроля, лиц со сниженными показателями кратковременной памяти [ОШ = 24,7 (9,0 — 67,8)], долговременной памяти [ОШ = 19,4 (7,6 — 49,4)], коэффициента темпа выполнения [ОШ = 9,4 (3,3 — 26,6)], продуктивности внимания [ОШ = 23,9 (8,3 — 68,9)], с повышенным количеством ошибок, отражающим коэффициент работоспособности [ОШ = 19,6 (5,6 — 69,5)]. Среднегрупповой показатель интеллекта составил 96,6 ± 2,0, что соответствует среднему уровню. Однако при сравнении с контрольной группой этот показатель был достоверно ниже (р < 0,01). В группе больных с ДЭ также наблюдались мнестико-интеллекту-альные нарушения, проявлявшиеся снижением памяти, внимания и интеллекта, с достоверным отличием от контроля ф < 0,01).

Показатели продуктивности внимания и количества ошибок при выполнении теста на внимание в группе с ДЭ были лучше (р < 0,01), а лиц со снижением долговременной памяти было выявлено меньше, чем в группе больных с ТЭ [ОШ = 2,8 (1,1—7,1)]. Число лиц со снижением показателей темпа выполнения и продуктивности внимания в группе с сосудистой энцефалопатией было меньше по сравнешш с группой больных ТЭ [ОШ = 2,3

(0,8-5,9) и 7,6 (2,4-24,5) соответственно]. Уровень интеллекта у больных с ДЭ соответствовал средним значениям; показатель его в целом по группе составил 84,6 ±7,1, достоверно отличаясь в худшую сторону по сравнению с контрольной группой (р < 0,01).

Среднегрупповые показатели эмоциональной сферы у больных с токсической и сосудистой эицефалопатиями достоверно различались с показателями в контрольной группе пожарных, причем отклонения от нормативных уровней были наиболее значительными в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации (р < 0,01). Число лиц с высокими уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности было больше в группе с ТЭ [ОШ = 10,8 (1,4-88,8); 16,2 (5,5-47,4) и 15,6 (6,3-38,4) соответственно].

В результате проведенных экспериментально-психологических исследований у пострадавших пожарных выявлены нарушения когнитивной сферы модально-неспецифического характера и эмоционально-личностные расстройства, которые, по литературным данным, возникают при поражении на уровнях нижних отделов ствола, диэнцефальных отделов, лимбической системы, медиоба-зальных отделов височной и лобной области коры больших полушарий головного мозга (Лурия АР., 1973; Хомская Е.О., 1994). Патология этих структур проявлялась в объективных нарушениях высших психических функций (памяти, внимания, эмоциональной сферы, динамических характеристик психических процессов). Наиболее выраженные нарушения выявлены в группе пожарных с диагнозом острого отравления, которые проявлялись в виде снижения объема кратковременной и долговременной памяти, уровня внимания, эмоционально-личностных расстройств. Подтверждено наличие в группах больных с ТЭ и ДЭ органической патологии головного мозга со снижением в мнестико-интел-лектуальной и эмоционально-волевой сферах. В отличие от больных с ДЭ в группе с ТЭ на первый план выходят эмоциональные нарушения, что выражается в более высоких показателях уровней личностной и реактивной тревожности и депрессии, согласующихся с данными СМИЛ (достоверное отличие подъема на шкалах 2,3,6,7). Выявленные мнестические нарушешм в группе больных с ТЭ возможно связаны с более выраженными изменениями внимания из-за наличия эмоциональной напряженности и личностной дезориентации вследствие заболевания. При ДЭ более выражены мнестико-тггеллектуальные расстройства, а эмоциональные нарушения уходят на второй план.

Анализ результатов электроэнцефалографии (ЭЭГ) и методов нейровизу-ализации проведен в группе пожарных с ТЭ, сформированной из числа лиц с отдаленными последствиями профессиональной нейрогаггоксикации, в сравнении с больными ДЭ. При использовании ЭЭГ в группе пожарных с ТЭ в 100 % случаев выявлены общемозговые изменения: у 61,3 % больных — умеренные и у 38,7 % — выраженные. Эти нарушения характеризовались дезорганизацией ЭЭГ или наличием волн 5- и 0-диапазона. На фоне общемозговых изменений в 21 % случаев регистрировалась очаговая патологическая активность височной локализации в виде часто повторяющихся пароксизмов высокоамплитудных медленных волн тета-диапазона или комплексов «острая волна — медленная волна» с частотой 2/сек. В 8,1 % случаев наблюдалось совпадение клинически диаг-

ностированных эпилептических приступов (в форме приступов амбулаторного автоматизма, «déjà vu») и пароксизмов на ЭЭГ. Дисфункция срединных структур была отмечена у 69 % лиц с ТЭ. При этом заинтересованность верхнестволовых структур зафиксирована в 56 % случаев и проявлялась периодическими вспышками тега- и дельта-волн, у 13 % больных выявлены пароксизмы высокоамплитудных (выше 120 мкВ) гиперсинхронных а-волн, свидетельствующие о раздражении нижнестволовых образований головного мозга. Определение средних показателей индексов активности волн выявило в группе пожарных доминирование а-ритма (индекс — 44,1 ±3,5%), индекс Р—ритма составил 26,7 ± 2,8 %. Патологическая активность, проявлявшаяся наличием медленных Д-, 0- И Р2-ВОЛН, по индексам ритма соответственно составила 14,4 ± 1,3 %; 9,0 ± 1,5 % и 3,3 ± 0,8 %. Проведение гипервентиляционной пробы у 50 % обследованных не определило доминирующего ритма, что подтверждает наличие общемозговых изменений; у 24,2 % пожарных в конце гипервентиляции доминировал а-ритм, у 6,4 % — p-ритм и у 3,2 % — Д- и 0- ритмы. Низкоамплитудная ЭЭГ наблюдалась у 59,6 %, среднеамплитудная — у 40,4 % больных с ТЭ.

В группе пациентов с ДЭ регистрировалась, в основном, низкоамплитудная ЭЭГ (70 % случаев), с преобладанием р-ритма (индекс — 32,5 ± 3,4 %). Подобные изменения бывают при диффузном атеросклеротическом процессе в головном мозге (Зенков Л.Р., 2002). Умеренные общемозговые нарушения наблюдались у 73,3 %, выраженные — у 26,7 % больных; пароксиз-мальная активность височной локализации зафиксирована в 20 % случаев, очаг патологической активности в центральных, лобных или теменных отведениях также в 20 % случаев. Дисфункция срединных структур выявлена у 36,3 % больных, преимущественно с раздражением верхнестволовых образований (33 %). Отсутствие доминирующего ритма по окончанию гипервентиляционной пробы обнаружено у 53,3 % лиц с ДЭ, а-ритм доминировал у 20 %, -ритм — у 6,6 %, - и 0-ритмы — у 20 % пациентов.

В результате анализа полученных данных с использованием показателя отношения шансов и 95 % доверительного интервала определены различия между группами больных с ТЭ и ДЭ по таким признакам, характерным для ТЭ, как: наличие пароксизмальной активности височной локализации [(ОШ = 1,06 (0,6—4,5)], наличие выраженных общемозговых изменений [(ОШ=1,7 (0,7-4,5)], дисфункция верхнестволовых структур [(ОШ = 2,6 (1-6,4)], дисфункция нижнестволовых структур [(ОШ = 4,4 (0,537,2)], среднеамплитудная ЭЭГ [(ОШ =1,6 (0,6—4,6)], доминирующий a-ритм после гипервентиляции [(ОШ = 1,5 (0,5-4,4)]; ряд проявлений был более присущ для ДЭ: умеренные общемозговые изменения [(ОШ = 1,7 (0,6—4,5)], пароксизмальная активность не височной локализации [(ОШ = 1,7 (0,5-5,4)], низкоамплитудная ЭЭГ [(ОШ = 1,6 (0,6-4,0)], доминирование патологических ритмов ЭЭГ по окончанию гипервентиляции [(ОШ = 6,7 (1,2—35,8)]. Наличие заинтересованности срединных структур при ТЭ согласуется с литературными данными (Думкии В.Н. с соавт., 1987). Наличие патологических ритмов ЭЭГ после гипервентиляции, т.е. снижение ее реактивности, характерно для ДЭ (Одинак М.М. и др., 1998).

При проведении КТ или МРТ головного мозга у 82 % пожарных с ТЭ наблюдалась картина умеренно выраженной наружной и внутренней (симметричной или асимметричной) гидроцефалии без признаков очаговых изменений церебральных структур. В группе больных с ДЭ на проведение КТ головного мозга согласилось всего 2 человека, поэтому дифференциальная диагностика проводилась соответственно с литературными данными о характерных изменениях головного мозга при ДЭ (Яхно Н.Н. и др., 2001).

Диагноз полиневропатии в отдаленном периоде интоксикации комплексом токсических веществ был верифицирован при помощи стимуляционной электронейромиографии срединных, локтевых и большеберцовых нервов.

Сравнительный анализ результатов исследования периферических нервов в различных группах пожарных показал, что первоначальными ЭНМГ— признаками полиневропатии являлись увеличение резидуальной латентности срединного и локтевого нервов (р < 0,01—0,001), свидетельствующее о повышении времени прохождения импульса на уровне концевых немиелинизиро-ванных волокон; увеличение значения проксимально-дистального коэффициента (р < 0,01—0,001) и снижение скорости проведения импульса по дис-тальному отделу локтевого нерва (р < 0,05), указывающее на течение демие-линизирующих процессов в нервном стволе. В последующем, в отдаленном постпожарном периоде, происходит углубление патологических изменений, подтверждающих дальнейшее развитие дистальной полиневропатии. Это проявлялось снижением амплитуды М-ответа по срединному нерву (р < 0,01), еще большим увеличением резидуальной латентности (р < 0,001) и значения проксимально-дистального коэффициента (р < 0,01), а также появлением снижения скорости проведения импульса по дисталыюму сегменту срединного нерва (р < 0,05). Со стороны локтевых нервов нарушения не наросли. При тестировании большеберцовых нервов в отдаленном периоде нейроин-токсикации отмечено снижение амплитуды М-ответа (р < 0,01) и повышение времени резидуальной латентности (р < 0,01). Следовательно, можно считать, что поражение периферических нервов в ближайшем после пожара периоде протекает преимущественно по типу аксонопатии, а в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации — в виде миелинопатии.

Биохимические исследования свидетельствовали об активации процессов ПОЛ у пострадавших пожарных в виде повышенного содержания в крови гидроперекисей липидов, малонового диальдегида и диеновых конъюгатов (р < 0,05); одновременно у них была понижена активность пероксидазы (р > 0,05), уменьшено содержание в сыворотке крови SH-глутатиона и аскорбиновой кислоты (р < 0,05), что указывает на ослабленный потенциал антиок-сидантной системы. В большей степени эти изменения выражены в группе пожарных, имевших факт острой интоксикации в 1992 г., что отражено также повышением коэффициента пероксидации (К = 2,30 ± 0,14,р < 0,05 по сравнению с контрольной группой), при этом у 40 % пострадавших процессы пероксидации находятся в фазе дезадаптации (К > 2,4). Данное избыточное накопление продуктов свободнорадикального ПОЛ при несостоятельности антиоксидантной защиты является общим механизмом повреждения нервной

системы, способствующим дестабилизации клеточных мембран и развертыванию разнообразных метаболических и нейротрансмиттерных нарушений. Такое состояние оксидантного стресса служит одним из факторов прогресси-рования поражения нервной системы, в частности ТЭ, в отдаленном периоде профессиональной интоксикации у пожарных.

Выявленные изменения в липидном обмене свидетельствуют об ате-рогенности липопротеидного спектра у пожарных с отдаленными последствиями профессиональной нейроинтоксикации, перенесших острое отравление в 1992 г., имеющих в диагнозе токсическую энцефалопатию.

Формирование отдаленных последствий нейроинтоксикации у пожарных сопровождалось нарушениями в иммунном гомеостазе. Характерной была недостаточность клеточного звена иммунитета в виде снижения числа Т-лимфоцитов, в том числе хелперной (CD4+) и супрессорной (CD8+) субпопуляций, дисбаланса иммунорегуляторных Т-клеток, оцениваемого по соотношению CD4+/CD8+; снижение численности фагоцитирующих нейт-рофилов и изменение их функции. Обнаруженные изменения указывают на наличие гипосупрессии в Т-клеточном звене иммунитета, что служит фактором риска в отношении развития аутоиммунных реакций в организме. Участие аутоиммунного процесса в патогенезе поражения мозга у пострадавших пожарных подтвердили высокие уровни антител к антигенным детерминантам специфических для мозга белковых молекул, выявленные в 93,75 % случаев, в то время как в контрольной группе — 30,77 %. Высокий уровень антител в сыворотке крови (К > 2,0) был обнаружен у 75 % обследованных пожарных. Расчет среднего уровня антител к мозгоспецифическо-му белку (МСБ) составил в группе больных с ТЭ — 2,32 ± 0,09, в контрольной — 1,46 ± 0,14 (р < 0,001). Как отмечает В.П. Чехонин с соавт. (1995), появление нейроспецифических белков и аутоантител к ним в сыворотке крови больных с нервными и психическими заболеваниями свидетельствует о нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера. При сравнении усредненных уровней антител к нативной ДНК в контрольной группе и у больных достоверных различий не обнаружено (рис. 3). При этом повышенный уровень аутоантител к денатурированной ДНК определялся у 81 % больных с ТЭ (К = 0,60 ± 0,07, в контроле К = 0,40 ± 0,04; р < 0,05).

%

МСБ

ДНКд

ДНКн В Покерные

В Контроль

Рис. 3. Частота выявления лиц с высоким уровнем аутоантител.

3. Основные критерии диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде профессиональных интоксикаций

Для оценки надежности и обоснованности использования разнообразных методик и методов исследования в диагностике функционального состояния центральной и периферической нервной системы в отдаленном периоде профессиональной интоксикации комплексом токсических веществ у пожарных с помощью четырехпольной таблицы были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности, а также прогностической ценности положительного и отрицательного результата теста. Диагностическая эффективность изученных параметров проведена в основной группе пострадавших пожарных, объединенной из I и II групп, а также в группе пожарных с токсической энцефалопатией, сформированной из основной группы, в сравнении с больными дисциркуляторной энцефалопатией (табл. 3-4).

Таблица 3

Диагностическая значимость показателей экспериментально-психологического обследования пожарных в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации, %

Показатели Чувствительность Специфичность +РУ -РУ

Коэффициент невербального интеллекта 2,7 100 100 42,2

Коэффициент работоспособности 23,5 83 60 50

Продуктивность внимания 83,3 42,5 62,5 31

Коэффициент темпа выполнения (психомоторная деятельность) 100 3,6 50 0

Образная память 14,7 100 100 51,6

Оперативная память 36 96,7 93 45,3

Кратковременная вербальная память 46,7 98,3 97,2 40,4

Долговременная память 88 48,3 68 23,7

Уровень депрессии 73,3 93,3 93,2 26,3

Уровень личностной тревожности 78,7 93,3 93,7 22,2

Уровень реактивной тревожности 74,7 93,3 93,3 25,3

Шкалы СМИЛ

1 1,3 100 100 55,2

Р 57,3 96,7 95,5 35,5

К 8 93,3 60 55,2

1-Нэ 92 90 92 10

2-0 93,2 88,3 91 8.6

З-Ну 84 95 95,4 17,4

4-Рс1 29,7 96,7 91,7 47,3

5-1М 6,6 95 62.5 55

6-Ра 44,6 96,7 94.3 41,4

7-И 75,7 86,7 87,5 25.7

8-Эс 85 85 87,5 17,7

9-Ма 35 76,7 65 51

о-а 35 96,7 93 45,3

Примечание: +Р\/ - прогностическая ценность положительного результата теста; -Р\/ - прогностическая ценность отрицательного результата теста.

Таблица 4

Диагностическая значимость показателей экспериментально-психологического обследования, ЭЭГ-исследования, параметров, характеризующих состояние церебральной гемодинамики и реактивности мозговых сосудов больных с токсической и дисциркуляторной

энцефалопатиями, %

Показатели ТЭ ДЭ ТЭ ДЭ

чувствительность специфичность чувствительность специфичность +РУ -РУ +РУ -РУ

Коэффициент работоспособности 95,2 50 96,7 50 65,6 8,8 48,3 3.1

Продуктивность внимания 92 67,7 60 67,7 74 10,6 47,4 22,2

Коэффициент темпа выполнения 92 45.2 73,3 45,2 62,6 15,2 39,3 22,2

Кратковременная вербальная память 72,6 90,3 53,3 90,3 88,2 23,3 72,7 20

Долговременная память 74,2 87 50 87 85,2 20 65,2 21,7

Уровень депрессии 82,3 95,2 30 95,2 94,4 15,7 75 26,3

Уровень личностной тревожности 100 11,3 90 11,3 53 0 33 30

Уровень реактивной тревожности 98,4 24,2 96,7 24,2 56,5 6,3 38,2 6,3

Патологические реакции церебральных сосудов (анти-ортостатиче-ская проба) 40,3 82,3 70 82,3 69,4 42 65,6 15

Патологические реакции церебральных сосудов (гипервентиляционная проба) 58 80,6 46,7 80,6 75 34,2 53.8 24,2

Патологические реакции церебральных сосудов (гиперкап-ническая проба) 59,7 80,6 46,7 80,6 75,5 33,3 53,8 24,2

Пароксизмаль-ная активность (ЭЭГ) 34 80,6 40 80,6 63,6 45 50 26,5

Дисфункция срединных структур (ЭЭГ) 69,4 82.3 60 82,3 79,6 27 62 19

Примечание: аналогично табл 3.

В результате обоснованы психологические, нейрофизиологические, гемодинамические и биохимические критерии диагностики отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации. Среди психологических критериев таковыми являются уровни депрессии, личностной и реактивной тревожности, клинические шкалы СМИЛ: 1-я (№) — ипохондрии, 2-я ф) — депрессии, 3-я (Ну) — истерии, 7-я (И) — психастении, 8-я — шизоидности. Для них характерна высокая чувствительность и специфичность при определении диагностической эффективности этих показателей. Из нейрофизиологических параметров определена высокая чувствительность и специфичность показателей ЭЭГ, отражающих дисфункцию срединных структур, у пожарных с наличием ТЭ в диагнозе отдаленных последствий нейроинтоксикации. При тестировании периферических нервов установлено, что наиболее чувствительным ЭНМГ — показателем при обследовании пострадавших пожарных является удлинение периода резидуальной латент-ности, отражающее увеличение времени прохождения импульса по концевым немиелинизированным нервным волокнам, на верхних и нижних конечностях (92—69 %), что характерно для токсической природы поражения нервов. Показана дополнительная диагностическая ценность ЭНМГ за счет высокой чувствительности парных значений показателей: проксимально-дистального коэффициента и резидуальной латентности (55 %), скорости проведения импульса по дистальному отделу нервного ствола и резидуаль-ной латентности (51 %). Отмечалась очень высокая специфичность, в основном 100 %, всех основных ЭНМГ-показателей и их парных значений.

Проведенные исследования подтверждают адекватность применения гиперкапнической и гипервентиляционной функциональных проб в оценке метаболического механизма регуляции мозгового кровотока у пожарных с ТЭ и обоснованность использования антиортостатической пробы в установлении ведущей роли изменений миогенного механизма регуляции церебрального кровообращения у больных с ДЭ. Использование гиперкап-нической и гипервентиляционной функциональных проб также обосновано в диагностике ранних нарушений церебральной гемодинамики у пожарных в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации.

Определена высокая чувствительность всех показателей процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пожарных с ТЭ. При этом более выражена чувствительность коэффициента пероксида-ции, отражающего в целом состояние процессов ПОЛ и АОЗ, в группе пострадавших пожарных (96,8 %), чем у пациентов с ДЭ (83,3 %). В меньшей степени выражена специфичность диагностических параметров: только для аскорбиновой кислоты и гидроперекисей липидов.

Предложены дифференциально-диагностические критерии токсической и дисциркуляторной энцефалопатии по биохимическим, нейрофизиологическим, гемодинамическим и психологическим показателям. При про-ведегаш дискриминантного анализа между группами больных с ТЭ и ДЭ наиболее информативными биохимическими показателями выделены содержание аскорбиновой кислоты, а-липопротеидов в сыворотке крови, индекс атерогенности; из показателей ЭЭГ-дельта — индекс; значимыми гемодина-

мическими параметрами были уровень объемного мозгового кровотока, показатель линейной скорости кровотока по общей сонной артерии, индекс циркуляторного сопротивления общей сонной артерии; информативными психологическими признаны показатели 3 шкалы СМИЛ и шкалы К в СМ ИЛ. Выделенные совокупности информативных показателей позволяют дифференцировать ТЭ от ДЭ с вероятной точностью на уровне 83,3 — 100 %. Материалы наших исследований в сопоставлении с данными литературы дали возможность предложить также дифференциальные критерии ТЭ, отличающие ее от ДЭ, по данным ЭЭГ и КТ или МРТ головного мозга (табл. 5).

Таблица 5

Критерии дифференциальной диагностики токсической и дисциркуляторной

энцефалопатии

1 Методы исследования и показатели Экзогенно-токсическая энцефалопатия Сосудистая энцефалопатия

Окклюзионно-стенотические изменения экстра- и интра-краниальных сосудов (по данным УЗДГ или ЯМР-ангиографии) Отсутствуют или мало выражены Гемодинамически значимый стеноз (75 % и более); изменения многих сосудов

Морфологические изменения ретинальных сосудов Отсутствуют или слабо выражены Выраженный ангиосклероз или гипертоническая ангио-патия

Морфологические изменения головного мозга (по данным КТ и МРТ) Гидроцефалия наружная и внутренняя (симметричная или асимметричная) умеренной выраженности без очаговых изменений вещества мозга Смешанная гидроцефалия с преобладанием наружной в сочетании с лейкоареозом, множественными гиподен-сивными мелкоочаговыми изменениями, конвекситаль-ной атрофией преимущественно лобной и теменной доли

Изменения на ЭЭГ Общемозговые изменения; на их фоне возможны признаки локальной патологической электроактивности в виде часто повторяющихся пароксизмов высокоамплитудных медленных волн 6-диапазона, либо патологического комплекса «острая волна-медленная волна» преимущественно височной локализации; вспышки генерализованных билатерально-синхронных в- и 8-волн Наличие межполушарной асимметрии; смещение активности в сторону медленных волн дельта и тета-диапазона; снижение реактивности ЭЭГ при воздействии внешних раздражителей

Сочетание с дистальной полиневропатией Характерно Не характерно

Выраженные психопатологические нарушения на фоне рассеянной мелкоочаговой симптоматики Характерно Не характерно

4. Результаты экспериментальных исследований

В итоге проведенных исследований получена обширная информация, которая представлена в плане обсуждения первичных и отдаленных эффектов воздействия изучаемых токсических веществ. К первичным были отнесены изменения показателей, выявленные непосредственно после прекращения затравок. Согласно полученным данным, к первичным эффектам воздействия токсических веществ следует отнести увеличение продуктов ПОЛ (ГПЛ и ДК), отражающих состояние промежуточных стадий ПОЛ, во всех опытных группах животных и повышение содержания МДА-конечного продукта ПОЛ у животных, получавших комплекс токсических веществ (КТВ). В этот же срок обследования отмечалось увеличение SH-глутатиона в крови крыс, получавших диоксин в большей дозе — 0,2 мкг/кг; его комбинацию с КТВ, а также только КТВ, и достоверное повышение каталазы в группе животных после воздействия диоксина в большей дозе. Во все остальные сроки эксперимента (через 3, б, 11 месяцев) также наблюдалось увеличение показателей процессов ПОЛ во всех опытных группах, но в разной степени выраженности. К окончанию эксперимента содержание МДА, ГПЛ превышало контрольные величины во всех опытных группах, а Д К только в группах крыс, получавших диоксин в дозе 0,02 мкг/кг, а также комбинацию диоксина и КТВ. Показатели АОЗ существенно не изменялись в последующие сроки эксперимента. Интегральный показатель АОС был повышен во все сроки эксперимента и более значительно в группах животных, подвергавшихся раздельному и комбинированному с КТВ воздействию диоксина. Таким образом, основным выражением изменений показателей явилось накопление продуктов ПОЛ в крови животных, подвергавшихся воздействию диоксина и КТВ. Признаки активации ПОЛ проявлялись на протяжении всего эксперимента в течение 11 месяцев и были выражены в большей степени у животных, подвергавшихся воздействию диоксина в дозе 0,2 мкг/кг, а также комбинации диоксина и КТВ. Менее выраженные изменения показателей ПОЛ выявлялись после влижтя только КТВ. Из этого следует, что большим перок-сидантным действием обладает диоксин.

Со стороны липидного обмена в первый срок обследования в группе животных, получавших диоксин в дозе 0,2 мкг/кг и КТВ, выявлено снижение фракции р-ЛП при одновременном увеличении пре-р-ЛП. В отдаленные сроки эксперимента определялись нарушения липидного обмена, проявлявшиеся в виде дислипопротеидемий. Основным их выражением было повышение р- и пре-р-ЛП при одновременном снижении а-ЛП, а также ХС в а-ЛП. Изменения липидного обмена зарегистрированы лишь в группах животных, подвергавшихся воздействию диоксина, либо комплекса «диоксин плюс КТВ». В группах животных, получавших только КТВ, на протяжении всего эксперимента достоверных изменений показателей не обнаружено.

Известно, что одним из характерных проявлений токсических свойств диоксина является развитие иммунодепрессивного эффекта (Румак B.C. и др., 1998). Полученные данные согласуются с этими представлениями. В частности, результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что при действии на организм 2, 3, 7, 8-ТХДД у животных сразу после затравки и в конце наблюдения нарушена неспецифическая резистентность организма в виде снижения фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови; угнетена функциональная активность иммунокомпетент-

ных клеток на всем протяжении эксперимента. При действии на организм КТВ неспецифическая резистентность животных снижена на первых этапах обследования, а функциональная активность лимфоцитов не изменена. Таким образом, угнетение функциональной активности иммунокомпетент-ных клеток было характерным, в основном, для воздействия диоксина.

При патоморфологическом исследовании головного мозга животных, умерщвленных сразу же после воздействия токсических веществ, выявлено нарушение гемодинамики, проявление гипоксии, отечность и дегенерация нервных волокон. В коре головного мозга отмечались явления пери-васкулярного и перицеллюлярного отека, гиперхроматоз ядер нейронов у животных четвертой группы (рис. 4).

Подобные изменения нервной ткани обнаружены в стволовой части мозга и мозжечке, где наблюдалось чередование пшерхроматозных и нормально окрашенных клеток Пуркинье (рис. 5-7). В зонах серого и белого вещества мозга отмечалась вакуолизация глии и дегенерация нервных волокон. Перицеллюлярный и периваскулярный отеки выявлены также в головном мозге и у животных пятой группы, тогда как вакуолизация глии и дегенерация нервных волокон проявлялись лишь в третьей и четвертой группах (рис. 8).

Рис.4. Периваскулярный, перицеллюлярный отек в коре головного мозга. Окраска гематоксилин-эозином, ув. 10x10. (Головной мозг крысы после 10-кратного воздействия диоксином + КТВ)

Рис. 5. Мозжечок. Равномерно окрашенные клетки Пуркинье Окраска гематоксилин-эозином, ув. 10x20. (Головной мозг крысы, контроль).

Рис. 6. Мозжечок Гиперхромноокрашенные клетки Пуркинье Окраска гематоксилин-эозином, ув 10x20 (Головной мозг крысы после 10-кратного воздействия диоксином + КТВ)

г*:"«С?*ГГ-*^г"Г"^..'--"^

• г* - * а- •>

ч ':« . .П;

1 -V' • с ^ -'V

** " к "" 'ч

• -г / > * »:

-

г *

' *

Рис. 7. Мозжечок Гиперхроматоз и дегенеративные изменения клеток Пуркинье Окраска гематоксилин-эозином, ув 10x20 (Головной мозг крысы после 10-кратного воздействия диоксином + КТВ)

» и

Рис. 8. Мозжечок Гиперхроматоз нейронов, дистрофические изменения нервных во-лохон Окраска гематоксилин-эозином, ув 10 х 20 (Головной мозг крысы после 10-кратного воздействия диоксином + КТВ)

РОС и..^

БИБЛИОТЕКА С.П«тср6ург

09 200 ит *>||| —--

Таким образом, наблюдаемые в головном мозге изменения нейронов и глии можно связать с гипоксическими эффектами, а вакуолизацию и дегенерацию белого вещества мозга (проводящих путей) — с процессами демиелинизации, характерными для токсичных хлорорганических веществ. При этом морфологические поражения нейронов наблюдались как в коре, так и в стволовой части мозга и мозжечке. В результате экспериментальных исследований показано, что по морфологическим изменениям диоксин изолированно в дозе 0,2 мкг/кг или совместно с комплексом токсических веществ, а также и сам комплекс, оказывают токсическое воздействие на организм, сохраняющееся продолжительное время.

5. Лечение отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации

В связи с полиморфностью клинических проявлений в отдаленном периоде интоксикации комплексом токсических веществ лечебная тактика в каждом случае заболевания определяется ведущим симптомокомплексом. При выраженных нарушениях церебральной гемодинамики, сопровождающихся упорной цефал-гией, частыми головокружениями, вестибулокоординаторными расстройствами, изменением реактивности мозговых сосудов и другими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности, в лечении необходимо использовать вазоак-тивные средства, обладающие антиоксидантным и антиагрегантным действием, такие, как трентал, ксантинола никотинат, верапамил. Для коррекции изменений процессов перекисного окисления липидов применялся препарат прямого антиоксидантного действия - витамин Е. Наличие мнестико-интеллек-туальных нарушений явилось показанием для включения в лечебный комплекс ноотропных препаратов — пирацетама и церебролизина. При наличии эмоциональных расстройств добавлялся дневной транквилизатор мезапам.

Были апробированы три лечебных комплекса, составленных с учетом выявленных нарушений. Все три комплекса включали трентал, раствор пирацетама, раствор ксантинола никотината, мезапам, витамин Е, поливитамины. Во второй лечебный комплекс, кроме того, входил цереб-ролизин, в составе третьего комплекса дополнительно к основной схеме применялся верапамил. Инъекции препаратов осуществлялись ежедневно до 10 на курс, таблетированные препараты принимались внутрь в течение 20 дней. Обязательным компонентом всех трех комплексов была физиотерапия: транскраниальное воздействие переменным магнитным полем на левую теменную область по 20 минут ежедневно в течение 10 дней и массаж воротниковой зоны на протяжении 10 дней.

Всего было пролечено 62 пожарных, которые были разделены соответственно лечебным комплексам на три подгруппы. Все больные имели профессиональное заболевание в виде отдаленных последствий интоксикации комплексом токсических веществ, полученных при ликвидации пожара на ОАО «Иркутсккабель» (1992 г.).

После проведенного лечения наибольшее уменьшение церебральных жалоб наблюдалось при применении второго комплекса: уменьшились головные

боли (р<0,05), головокружение (р< 0,01), улучшился сон (р < 0,01), память (р < 0,01), повысилась работоспособность (р < 0,01). Менее выраженное улучшение наблюдалось при использовании третьего комплекса — уменьшились головные боли (р < 0,01), головокружение (р < 0,01), улучшился сон (р < 0,05), память (р < 0,05), повысилась работоспособность (р < 0,01). После применения первого лечебного комплекса отмечалось уменьшение всего двух церебральных жалоб — улучшение памяти (р < 0,05) и повышение работоспособности (р < 0,01). С помощью РЭГ после проведенной терапии выявлено повышение интенсивности церебрального кровотока до нормального уровня во всех трех подгруппах больных с большей достоверностью в первой подгруппе (р < 0,01); также наблюдалась тенденция к снижению тонуса мозговых сосудов и улучшению венозного оттока. По данным функциональных проб, показатели церебральной гемодинамики менялись в лучшую сторону примерно одинаково после применения всех трех комплексов, об этом свидетельствовало статистически достоверное уменьшите частоты случаев патологических сосудистых реакций при антиортостатической, гипервентиляционной и гиперкапнической пробах, проведенных после курсового лечения (р < 0,05-0,01).

Применение второго лечебного комплекса вызвало улучшение показателей эмоциональной сферы, памяти и внимания: наблюдалось снижение реактивной тревожности (р < 0,05), улучшение долговременной памяти (р < 0,05), уменьшение числа ошибок при выполнении теста на внимание (р < 0,01). При использовании двух других комплексов улучшились показатели долговременной памяти и внимания (р < 0,05), но эмоциональный фон в лучшую сторону не изменялся. На фоне лечения отмечалось снижение активности ПОЛ (по показателям малонового диальдегида, диеновых конъюгатов) во всех трех подгруппах (р < 0,05—0,01); ферментативное звено АОЗ практически не изменялось, лишь содержание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови повысилось на фоне II метода лечения (р < 0,05). Такое улучшение показателей ПОЛ при стабильных показателях АОЗ может объясняться истощением защитных механизмов и дезадаптацией процессов пероксидации в подгруппе в целом.

При проведении комплексной оценки эффективности лечения определен наибольший общеклинический эффект во II подгруппе (в 90 % случаев), в I подгруппе — в 71 %, в III — у 85 % больных. Высший индекс эффективности отмечен также во II подгруппе (9,57 ± 0,61), в I подгруппе он был - 5,23 ± 0,36, в III - 6,95 ± 0,3 балла (рис. 9).

№1 №2 N93

Лечебные комплексы

Рис. 9. Значения индексов эффективности лечения в трех подгруппах.

Следовательно, наиболее целесообразно лечение пожарных проводить по схеме второго комплекса, включающего церебролизин. Для коррекции эмоционально-волевых нарушений при наиболее высоких уровнях тревожности и депрессии в терапии следует применять антидепрессанты (например, из группы трициклических) или более сильный, чем меза-пам, транквилизатор (например, транксен).

В экспериментальных условиях были апробированы профилактические и лечебные средства: ацизол (терапевтический препарат при остром отравлении оксидом углерода) (Домнина Е.С. и др., 1995) и крезацин (им-муномодулятор) (Воронков М.Г., 1978). В результате проведенного подо-строго эксперимента при кратковременном (20 дней) воздействии комплекса токсических веществ у животных выявлялись изменения как на уровне всего организма, так и со стороны ЦНС. При этом профилактическое введение ацизола, а также ацизола и крезацина снижало токсические проявления. Это заключалось в значительном уменьшении содержания карбоксигемоглобина, более выраженной адаптационно-компенсаторной реакцией антиоксидантной защиты, тенденцией к нормализации процессов торможения и возбуждения со стороны ЦНС, улучшении обменных процессов в печени и головном мозге (на уровне цитохимических реакций) и снижением морфологических проявлений токсического поражения структур головного мозга, которые первоначально наблюдались в виде признаков гипоксического состояния и нарушений гемодинамики.

Сопоставление результатов биохимических и иммунологических исследований в клинике и эксперименте позволяет выделить несколько одинаковых эффектов. Так, изменения показателей процессов ПОЛ и АОЗ, фагоцитоза, липидного обмена, выявленные у пожарных и у животных в эксперименте, имеют однонаправленный характер, и их можно отнести к неспецифическим проявлениям действия комплекса токсических веществ. Динамика развития обнаруженных изменений в эксперименте, их устойчивость во времени позволяют предположить об их вкладе в механизм формирования отдаленных последствий профессиональной нейро-интоксикации у пожарных после воздействия комплекса токсических веществ. Так как на участников ликвидации пожара повлиял комплекс токсических веществ, включающий идентифицированные во время пожара СО, ПАУ, винилхлорид, дибутилфталат, диоксины, то можно отметить, что в механизме развития токсической энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации существенную роль играют как специфические факторы воздействия (токсиканты — оксид углерода, диоксины, бифенилы, полихлорированные углеводороды и др.), так и системные специфические реакции на неспецифический раздражитель (микроциркуляторные, гемодинамические, нейрогуморальные нарушения, изменение соотношения показателей системы ПОЛ и АОЗ). Диоксины, бифенилы, ПАУ способны непосредственно воздействовать

на нуклеиновый обмен, вызывая опосредованные изменения в интенсивности обмена ферментов, свободнорадикальных реакций, процессов пролиферации и дифференцировки клеток. При этом данные химические соединения, а также и другие — полихлорированные углеводороды, фта-латы, СО непосредственно влияют и на состояние активности микросо-мального пула семейства цитохромов Р-450 (Черняк Ю.И. и др., 2002), нарушение которого приводит к тем же самым неспецифическим изменениям. Совокупность влияния комплекса химических веществ на организм реализуется в формировании системных нарушений нуклеинового, липидного обменов, а также гемической и гистотоксической гипоксии, формирующих морфофункциональные изменения центральной нервной системы. Следует отметить, что подобная реакция не является кратковременной, быстропроходящей, а переходит в доминанту с последующим прогрессированием патологического процесса.

Совокупность клинических и экспериментальных данных позволяет сформировать концепцию патогенеза токсической энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации (табл. 6). Суть данной концепции состоит в том, что первичным и определяющим звеном в формировании токсической энцефалопатии является состояние гистотоксической или гемической гипоксии, обусловленное отравлением химическими веществами. Наличие гипоксии с последующим расстройством проницаемости капилляров и сосудов головного мозга ведет к формированию нарушения ауторегуляции церебрального кровообращения с разбалансированием метаболического и миогенного механизмов гомео-стаза головного мозга. Следующим механизмом развития токсических энцефалопатии является изменение функционирования интегративных систем мозга, проявляющееся в виде нарушений ритмов головного мозга. Четвертый этап патогенеза выражается морфологическими изменениями в головном мозге, что в конечном итоге приводит к формированию стойкой и прогрессирующей клиники токсической энцефалопатии. Проведенные исследования позволили выявить маркеры, характерные для соответствующих механизмов развития токсических энцефалопатии, предложить методы диагностики, приемлемые для установления органической природы поражения головного мозга. Определенные механизмы формирования токсической энцефалопатии являются адекватными «мишенями» при лечении и медицинской реабилитации больных в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации.

Предложенная концепция патогенеза токсических энцефалопатии конечно же не бесспорна и требует детализации. В частности, не решен до конца вопрос о возможности развития апоптоза клеток головного мозга, необходимо уточнить значимость появления аутоантител к моз-госпецифическим белкам и денатурированной ДНК в механизме формирования токсических энцефалопатии.

Таблица 6

Патогенез, клиника и лечение токсических энцефалопатий_

Этиологические факторы Механизмы развития токсических энцефалопатий Клинические проявления Маркеры Методы диагностики Лечение Профилактика и реабилитация

Подострое, хроническое отравление токсическими веществами Психоэмоциональный стресс, социальная фрустрация 1 Микроциркуляторные нарушения в головном мозге • Состояние гисготоксической или гемичесхой гипоксии • Нарушение проницаемости капилляров и сосудов головного мозга Тошнота, рвота, головокружение, потеря сознания (при лодосгром отравлении) 1. Антидотная, дегидратирующая, дезинтоксикацион-ная терапии 2 Плазмоферез 3. Гемосорбция 1. Индивидуальные средства защиты 2. Ацизол, крезацин

II Нарушение ауторегуляции церебрального кровообращения • Нарушение метаболического механизма • Нарушение миогенного механизма Упорная цефалгия, частые головокружения, вестибуло-координаторные расстройства 1. Изменение реактивности церебральных сосудов 1. Увеличение показателей ПОЛ, снижение показателей АОЗ 1. Гипервентиляционная проба, гипер-капническая проба, РЭГ, УЗДГ экстракраниальных сосудов !. Антиортостатическая проба, РЭГ, УЗДГ 1. Вазоактивные средства 2. Антиоксиданты 3 Антиагреганты

III Изменение функционирования интегративных систем мозга (изменение ритмов головного мозга) 1 .Эпилептизация нейронов 2.Нарушение психических функций 3 Изменение функционального статуса неспецифических интегративных систем мозга 1. Изменение а, р, 6, б ритмов головного мозга 1. Появление частых пароксизмов в-волн 1. Электроэнцефалография !. Психологическое тестирование 1. Противоэпилелти-ческие средства 2. Ноотропные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты 3 Психотерапия 4. Электроэнцефалографический тренинг (БОС)

IV Морфологические изменения в головном мозге • Морфофункциональное нарушение клеточных мембран • Алоптоз(?) . Наружная и внутренняя гидроцефалия 2. Появление ауто-акгител к моэго-специфическим белкам и денатурированной ДНК (?) 1. KT и MPT головного мозга 2. Иммуноферментный анализ

V Формирование стойкой и прогрессирующей клиники токсической энцефалопатии Комплексная и дифференциальная диагностика Комплексное лечение 3-х этапная медицинсхая реабилитация

выводы

1. Основными клиническими проявлениями отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации комплексом токсических веществ, содержащим диоксиноподобные соединения, у пожарных являются токсическая энцефалопатия с психопатологическими нарушениями, синдром вегетативной дистопии надсегментарного характера и дистальная вегетативно-сенсорная полиневропатия.

2. Клинической особенностью токсической энцефалопатии у пожарных является преобладание психопатологических нарушений над неврологическими. Психопатологические расстройства характеризуются астеническим синдромом, полиморфными аффективными нарушениями депрессивного характера, психоорганическим синдромом с патохарактерологи-ческими изменениями (органическим расстройством личности) на фоне церебральных мелкоочаговых симптомов или в сочетании с очаговым неврологическим синдромом. Выявленные нарушения когнитивной и эмоционально-личностной сфер имеют модально-неспецифический характер, связанный, преимущественно, с поражением нижних отделов ствола, ди-энцефальных отделов, лимбической системы, медиобазальных отделов височной и лобной областей коры больших полушарий головного мозга.

3. Выявленные нарушения церебральной гемодинамики, проявляющиеся повышением тонуса церебральных сосудов по данным РЭГ и УЗД Г, снижением интенсивности мозгового кровотока, нарушением метаболического механизма регуляции церебрального кровотока; активация процессов перекисного окисления липидов при недостаточности антиокси-дантной защиты; развитие аутоиммунных реакций с образованием антител к мозгоспецифическим белкам; влияние на пожарных психоэмоционального стресса и социальных фрустрирующих факторов позволяют определить их роль в механизмах формирования отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации и прогрессировании токсической энцефалопатии.

4. Основными критериями диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации являются следующие: нейрофизиологические - в виде дисфункции срединных структур, очаговой патологической электроактивности височной локализации и увеличения времени прохождения импульса по концевым немие-линизированным нервным волокнам; психологические, проявляющиеся высокими уровнями личностной и реактивной тревожности и депрессии; гемодинамические — в виде нарушения метаболического механизма регуляции мозгового кровообращения; биохимические, характеризующиеся понижением содержания аскорбиновой кислоты и повышением концентрации гидроперекисей липидов в сыворотке крови.

5. Критериями дифференциальной диагностики дисциркуляторной энцефалопатии и токсической энцефалопатии являются особенности клинической картины последней в виде преобладания психопатологических нарушений над неврологическими, характерное сочетание с дистальной

полиневропатией, свидетельствующее о диффузности токсического процесса; отсутствие или незначительная выраженность при ТЭ окклюзион-но-стенотических поражений экстра- и интракраниальных сосудов, морфологических изменений ретинальных сосудов; наличие у больных с ТЭ на ЭЭГ выраженных общемозговых нарушений с признаками патологической электроактивности височной локализации и дисфункцией срединных структур головного мозга, а на КТ или МРТ — умеренно выраженной наружной и внутренней (симметричной или асимметричной) гидроцефалии без очаговых изменений вещества головного мозга.

6. Разработанная автоматизированная диагностическая система позволяет отличить ТЭ от ДЭ на основе многомерного дискриминантного анализа параметров объективных клинико-физиологических и биохимических показателей, характеризующих поражение при ТЭ различных функциональных систем организма.

7. В условиях эксперимента установлены основные механизмы развития отдаленных эффектов для диоксина и комплекса токсических веществ, включающего основные компоненты горения поливинилхлоридного сырья. В отдаленные сроки наблюдения в группах животных с высокой дозой диоксина выявлена активация процессов перекисного окисления липидов, снижение иммунологической резистентности, нарушения в липидном обмене в виде дислипротеидемии. При морфологических исследованиях показано, что воздействие диоксина в дозе 0,2 мкг/кг массы тела, а также его комбинация с КТВ вызывают изменения мозгового ствола и мозжечка.

8. В лечении пожарных с отдаленными последствиями профессиональной нейроинтоксикации и наличием токсической энцефалопатии целесообразно применение вазоактивных и ноотропных препаратов, анти-оксидантов и поливитаминов; сочетание фармакотерапии с воздействием импульсным магнитным полем на левую теменную область и массажем воротниковой зоны. Для коррекции эмоциональных нарушений следует назначать антидепрессанты и транквилизаторы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики токсических поражений мозга в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации следует использовать УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов, исследование сосудов глазного дна, компьютерную ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга, экспериментально-психологическое тестирование эмоционально-личностной и мнестико-интеллектуальной сфер. Для верификации токсической полиневропатии конечностей необходимо проводить стимуляционную ЭНМГ. Скрининг вегетативных расстройств должен проводиться с помощью опросника и балльной оценки признаков вегетативной дисфункции.

2. Для выявления ранних нарушений церебральной гемодинамики и реактивности сосудов мозга у больных с токсической энцефалопатией следует применять функциональные пробы — антиортостатическую, гипервентиляционную и гиперкапническую.

3. Предлагаемый в работе комплекс нейрофизиологических, психологических, нейровизуализационных, ультразвуковых, биохимических методов исследований позволит с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику токсической и дисциркуляторной энцефалопатии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. ЛахманО.Л. Изменения в нервно-психической сфере пожарных, пострадавших при тушении пожара высшей категории сложности / О. Л. Лах-ман, О.И. Шевченко // Новые направления в клинической медицине: Матер. Всеросс. конф. — Ленинск-Кузнецкий, 2000. — С. 263.

2. Структура профессиональных неврологических заболеваний и особенности их течения / OJI. Лахман, В.П. Касьяновская, O.K. Андреева, Е.В. Ка-таманова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 3 (13). - С. 76-78.

3. Шевченко О.И. Влияние комплекса токсических веществ, содержащего диоксиноподобные соединения, на темпы биологического старения ликвидаторов пожара / О.И. Шевченко, О.И. Потрохов, О.Л. Лахман // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 3 (13). - С. 97-100.

4. Лахман О.Л. Медико-социальные последствия пожара высшей категории сложности / О.Л. Лахман, Н.И. Маторова // Информационно-технологическое и медицинское обеспечение защиты населения и охраны окружающей среды в чрезвычайных ситуациях: Тез. докладов VII Межд. сим-поз. (Кипр-Протарас, 29 апреля - 6 мая 2000 г.). - М., 2000. - С. 123-124.

5. Особенности современного течения профессиональных нейроток-сикозов / О.Л. Лахман, В.П. Касьяновская, Т.Н. Константинова, O.K. Андреева и др. // Тез. докладов юбилейной научн.-практ. конф., посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского Государственного медицинского университета. - Иркутск, 2000. — С. 73-75.

6. Лахман О.Л. Психоневрологические нарушения у пожарных в отдаленном периоде, прошедшем после пожара на АО «Иркутсккабель» / О.Л. Лахман, О.И. Шевченко, Т.Н. Константинова, П.Н. Дружинина//Тез. докл. I Всеросс. съезда профпатологов. — Тольятти. — 2000. — С. 55.

7. Состав и структура профессиональных заболеваний нервной системы в центре профпатологии Иркутской области / О.Л. Лахман, В.П. Касьяновская, Т.Н. Константинова, O.K. Андреева и др. // Тез. докладов юбилейной научн.-практ. конф., посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского Государственного медицинского университета. - Иркутск, 2000. - С. 75-77.

8. Шевченко О.И. Темпы биологического старения ликвидаторов пожара на АО «Иркутсккабель» / О.И. Шевченко, О.Л. Лахман // Актуальные проблемы клинической медицины: Матер. III регион, научн.- практ. конф. молодых ученых. — Ч. 1. — Иркутск, 2000. — С. 57.

9. Катаманова Е.В. Факторы риска нарушения церебральной гемодинамики у пожарных, участвовавших в ликвидации пожара на АО «Иркутсккабель» в г. Шелехове / Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман //Актуальные про-

блемы клинической медицины: Матер. III регион, научн.- практ. конф. молодых ученых. - Ч. 1. - Иркутск, 2000. - С. 91-92.

10. Константинова Т.Н. Изучение церебральных вегетативных нарушений при воздействии комплекса токсических веществ у пожарных / Т.Н. Константинова, О.Л. Лахман // Актуальные проблемы клинической медицины: Матер. III регион, научн.- практ. конф. молодых ученых. — Ч. 1. — Иркутск, 2000. - С. 92-94.

11. Лахман О.Л. Мониторинг здоровья пожарных в отдаленном периоде острой интоксикации комплексом токсических веществ / О.Л. Лахман, Н.И. Маторова, О.И. Шевченко // Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных: IX Международ, симпозиум: Тез. докл. — М., 2001. — С. 129-130.

12. Опыт изучения нарушений здоровья пожарных, подвергшихся воздействию диоксиноподобных токсикантов / О.Л. Лахман, Н.И. Маторова, З.К. Амирова, О.Ю. Катульская и др. //Диоксины и родственные соединения: экологические проблемы, методы контроля: Тез. докл. Всеросс. конф. с межд. участием, 20-24 мая 2001. - Уфа, 2001. - С. 215-219.

13. Катаманова Е.В. Механизмы нарушения церебральной гемодинамики у пожарных в отдаленном периоде интоксикации комплексом токсических веществ / Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман // Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири: Материалы докл. к конф. молодых ученых, 8-12 октября 2001 г. — Иркутск: Изд-во ИГ СО РАН, 2001. - С. 121-123.

14. Константинова Т.Н. Неврологические и психопатологические нарушения в отдаленном периоде после острого воздействия комплекса токсических веществ у пожарных / Т.Н. Константинова, О.И. Шевченко, О.Л. Лахман // Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири: Материалы докл. к конф. молодых ученых, 8-12 октября 2001 г. - Иркутск: Изд-во ИГ СО РАН, 2001. - С. 123-124.

15. Русанова Д.В. Электронейромиография в оценке состояния периферической нервной системы у больных с различной профпатологией / Д.В. Русанова, О Л. Лахман // Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири: Материалы докл. к конф. молодых ученых, 8-12 октября 2001 г. - Иркутск: Изд-во ИГ СО РАН, 2001. - С. 135-136.

16. Состояние здоровья пожарных в отдаленном периоде острой интоксикации комплексом токсических веществ / О.Л. Лахман, В.Г. Коле-сов, Т.Н. Константинова, П.Н.Дружинина и др. // Современные проблемы профпатологии в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей. — Ангарск, 2001. - С. 4-10.

17. Катаманова Е.В. Оценка церебральной гемодинамики у пожарных, подвергшихся воздействию токсических продуктов деструкции полимеров / Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман, В.Г. Колесов //Тез. докл. VIII Всеросс. съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 239-240.

18. Русанова Д. В. Электронейромиография в диагностике поражения периферической нервной системы у ликвидаторов пожара в г. Шелехове //Д.В. Русанова, ОЛ. Лахман//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2001.-№ 2(16). - С. 31-34.

19. Некоторые итоги психоневрологического и психологического изучения лиц, участвовавших в тушении пожара на кабельном заводе г. Шеле-хова / О.Л. Лахман, О.И. Шевченко, П.Н.Дружинина, Е.В. Катаманова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2001. - № 2 (16). - С. 95-97.

20. Amirova Z. Cohort of firemen, Shelekhovo, Russia. PCDD/Fs, PCBs and PBDEs in blood lipids/ Z. Amirova, N. Matorova, E. Kruglov, O. Lachman // Organohalogen Compounds, 2001. - Vol. 52. - P. 217-221.

21. Катаманова E.B. Оценка реактивности церебральных сосудов при токсической энцефалопатии у пожарных / Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, О Л. Лахман, П.Н. Дружинина//Акгуальные проблемы клинической неврологии: Матер, областной научн.-практ. конф. неврологов. — Иркутск, 2001. — С. 10-12.

22. Катаманова Е.В.Оценка вазомоторного эффекта кавинтона и его влияния на нейропсихическое состояние пожарных / Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман, О.И. Шевченко // Актуальные проблемы клинической неврологии: Матер, областной научн.-практ. конф. неврологов. — Иркутск, 2001. - С. 44-46.

23. Константинова Т.Н. Клинические проявления вегето-сосудистой дистонии у пожарных / Т.Н.Константинова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман // Актуальные проблемы клинической неврологии: Матер, областной на-учн.-практ. конф. неврологов. — Иркутск, 2001. — С. 48-49.

24. Константинова Т.Н. Лечение вегетативных расстройств у пожарных грандаксином / Т.Н. Константинова, О.И. Шевченко, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман //Актуальные проблемы клинической неврологии: Матер, областной научн.-практ. конф. неврологов. — Иркутск, 2001. — С. 49-51.

25. Русанова Д.В. Компрессия нервов верхних конечностей у ликвидаторов пожара в г. Шелехове / Д.В. Русанова, О.Л. Лахман // Актуальные проблемы клинической неврологии: Матер, областной научн.-практ. конф. неврологов. — Иркутск, 2001. — С. 73-75.

26. Русанова Д.В. Состояние периферической нервной системы у ликвидаторов пожара в г. Шелехове по данным электронейромиографии / Д.В. Русанова, О.Л. Лахман // Актуальные проблемы клинической неврологии: Матер, областной научн.-практ. конф. неврологов. — Иркутск, 2001. — С. 75—76.

27. Шевченко О.И. Нервно-психические нарушения у ликвидаторов в отдаленном периоде после пожара на АО «Иркутсккабель» / О.И. Шевченко, Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман // Актуальные проблемы клинической неврологии: Матер, областной научн.-практ. конф. неврологов. - Иркутск, 2001. - С. 97-98.

28. Методы объективной оценки нарушений деятельности центральной нервной системы при профессиональных нейроинтоксикациях / Т.Н. Константинова, Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман и др. // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей. — Ангарск, 2002. — С. 14—19.

29. Нервно-психические нарушения в отдаленном периоде острой интоксикации у пожарных / О.Л. Лахман, В.Г. Колесов, Е.В. Катаманова, Т.Н. Константинова и др. // Проблемы гигиены труда и профессиональной

заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. научн.-практ. статей.-Ангарск, 2002. -С. 41-47.

30. Русанова Д.В. Электронейромиографические изменения у ликвидаторов аварии на ОАО «Иркутсккабель» в зависимости от времени пребывания на пожаре / Д.В. Русанова, О.Л. Лахман // Проблемы гигиены труда и профессиональной заболеваемости в Восточной Сибири: Сб. на-учн.-практ. статей. — Ангарск, 2002. - С. 47-52.

31. Катаманова Е.В. Нарушение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения при токсической и дисциркуляторной энцефалопати-ях / Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман // Материалы I Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2002. — С. 172-174.

32. Лахман О.Л. Патогенетическая терапия профессиональных токсических энцефалопатии / ОЛ. Лахман, Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов // Материалы I Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2002. — С. 174-175.

33. Константинова Т.Н. Комплексная терапия надсегментарных вегетативных нарушений при профессиональной нейроинтоксикации / Т.Н. Константинова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман // Материалы I Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье». — М., 2002. — С. 187—189.

34. Токсические поражения нервной системы у пожарных / О.Л. Лах-ман, В.Г. Колесов, Е.В. Катаманова, Т.Н. Константинова и др. // Материалы I Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2002. — С. 196-198.

35. Катаманова Е.В. Патопсихологическая характеристика интоксикации комплексом токсических веществ в отдаленном периоде у пожарных / Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман, О.И. Шевченко, Д.А. Катаманов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 2. - С. 33-36.

36. Русанова Д.В. Роль электронейромиографического обследования при компрессии нервов верхних конечностей у ликвидаторов пожара / Д.В. Русанова, О.Л. Лахман, Т.Н. Константинова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 2. - С. 36-38.

37. Дифференциальный диагноз токсической энцефалопатии у пожарных / Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман. Т.Н. Константинова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 3. - С. 84-87.

38. Опыт лечения больных в отдаленном периоде нейроинтоксика-ции / В.Г. Колесов, Е.В. Катаманова, О.Л. Лахман, Т.Н. Константинова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 3. - С. 87-92.

39. Катаманова Е.В. Механизмы ауторегуляции церебральной гемодинамики при токсических поражениях головного мозга у пожарных / Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всеросс. научн.-практ. конф. — Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 299-300.

40. Константинова Т.Н. Методы объективной диагностики вегетативных расстройств при профессиональной нейроинтоксикации у пожарных / Т.Н. Константинова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман // Настоящее и будущее технологичной медицины: Материалы Всеросс. научн.-практ. конф. — Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 301.

41. Клиника, диагностика, лечение и реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных / В.Г. Колесов, Г.М. Бодиенкова, О. Л. Лахман, Е.В. Катаманова и др. // Методические рекомендации. — Ангарск, 2002. — 26 с.

42. Итоги реализации областной программы «Медико-социальные мероприятия по ликвидации последствий пожара на ОАО «Иркутсккабель» / В.С.Рукавишников, Л. И. Колесникова, М.Е. Кощеев, О.Л. Лахман и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 2. - С. 10-16.

43. Медицинская реабилитация при токсических энцефалопатиях у пожарных / О.Л. Лахман, В. Г. Колесов, Е.В. Катаманова, Т.Н.Константинова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 2. - С. 95-97.

44. Русанова Д.В. Диагностические критерии токсических полинейро-патий / Д.В. Русанова, О.Л. Лахман // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 2.-С. 105-107.

45. Катаманова Е.В. Сравнительная характеристика клинических проявлений токсической и дисциркуляторной энцефалопатии / Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман, О.И. Шевченко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 3. - С. 39-44.

46. Токсическая энцефалопатия: патогенез, клиника и лечение / B.C. Рукавишников, О.Л. Лахман, В.В. Бенеманский, В.Г. Колесов и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 3. - С. 93-101.

47. Прогредиентность токсической энцефалопатии у пожарных / В.Г. Колесов, О.Л. Лахман, В.В. Бенеманский, Г.М. Бодиенкова и др. // Мед. труда и пром. экология. - 2003. — № 3. - С. 28-31.

48. Колычева И.В. К вопросу о производственно-обусловленной и профессиональной заболеваемости пожарных / И.В. Колычева, О.Л. Лахман // Тез. межд. конф. «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника», посвященной 80-летию со дня основания ГУ НИИ медицины труда РАМН. - М., 2003. - С. 15.

49. К обоснованию патогенеза токсической энцефалопатии / О.Л. Лах-ман, В.Г. Колесов, Г.М. Бодиенкова, В.В. Бенеманский и др.//Тез. межд. конф. «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника», посвященной 80-летию со дня основания ГУ НИИ медицины труда РАМН. — М., 2003. - С . 55.

50. Особенности церебральной гемодинамики при токсической и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии / Е.В. Катаманова, В.Г. Колесов, О.Л. Лахман, В. П. Касьяновская // Материалы II Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье». — Иркутск, 2003. — С. 212—213.

51. Проблемы профессиональной нейроинтоксикации в современных условиях / О.Л. Лахман, В.Г. Колесов, О.К.Андреева, Е.В. Катаманова // Материалы II Всеросс. конгресса «Профессия и здоровье». — Иркутск, 2003. -С. 220-221.

52. Проблемы профессиональной нейроинтоксикации в современных условиях / О.Л. Лахман, В.Г. Колесов, О.К.Андреева, Е.В. Катаманова // Бюллетень Научного Совета «Медико-экологические проблемы работающих». - М., 2003. - С. 38-39.

53. Диагностика и медицинская реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных / В.Г. Колесов, Г.М. Бо-диенкова, В.В. Бенеманский, О.Л. Лахман и др.// Пособие для врачей. -Иркутск: РИО ИГИУВа, 2004. - 36 с.

Список сокращений, принятых в работе

АОЗ - антиоксидантная защита

AT - антитела

Б(а)П - бензапирен

БОС - биологическая обратная связь

ВО - венозный отток

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГПЛ - гидроперекиси липидов

ДК - диеновые коньюгаты

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

И А - индекс атерогенности

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ - компьютерная томография

КТВ - комплекс токсических веществ

ЛП - липопротеиды

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛСК - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

МДА - малоновый диальдегид

ЫРГ - магнитно-резонансная томография

МСБ - мозгоспецифические белки

НСА - наружная сонная артерия

ОМК - объем мозгового кровотока

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПАУ - полициклические ароматические углеводороды

ПК - полушарный кровоток

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

СМИЛ - стандартизированный метод исследования личности

ТХДД - тетрахлордибензодиоксин

ТЭ - токсическая энцефалопатия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЛП - участник ликвидации пожара

ФГА - фитогемаглютинин

ФНО - фактор некроза опухоли

ХС - холестерин

ЭНМГ - электронейромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 09.04.2004. Бумага офсетная. Формат 60x847)6-

Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 107-06._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37)

•14106

Актуальность темы. В последние годы в связи с неблагоприятными условиями труда при использовании устаревших производственных технологий, наличия экологических аварий и катастроф (например, крупный пожар на ОАО «Иркутсккабель» в 1992 г.) не ослабевает интерес исследователей к изучению особенностей клинической картины профессиональных нейроинтоксикаций, их течения в отдаленном периоде заболевания, механизмам формирования отдаленных последствий острого воздействия комплекса токсических веществ. Многочисленные исследования и наблюдения свидетельствуют о неблагоприятном течении, отсутствии обратного развития или даже прогрессировании патологического процесса при тяжелых формах нейроинтоксикаций [206].

Преобладание в современной клинике профессиональных нейроинтоксикаций негрубых (легко и умеренно выраженных) форм существенным образом отразилось на клинических синдромах их отдаленных последствий. Вместо широко известных ранее тяжелых энцефалопатий и энцефаломиелополиневро-патий отдаленные последствия нейроинтоксикаций в последние годы все чаще проявляются малоспецифичными полиморфными синдромами: неврозоподоб-ным, астеническим, вегетативно-сосудистым, психовегетативным, реже - негрубыми формами энцефалопатий. В отдаленном периоде этиологический диагноз осложняется присоединением возрастных, сосудистых, эндокринно-обменных и других нарушений. В каждом отдельном случае вопрос о связи перенесенной в прошлом интоксикации с профессиональной деятельностью следует решать с учётом её тяжести, особенностей течения заболевания в последние годы, наличия сопутствующих заболеваний, возможного невротического или психопатологического развития личности [206].

В клинике отдаленных последствий профессиональных нейроинтоксикаций ведущими проявлениями становятся выраженные эмоционально-аффективные нарушения с депрессивными реакциями и церебрально-сосудистые расстройства, а в отдаленном периоде интоксикации у пожарных, пострадавших при ликвидации пожара на ОАО «Иркутсккабель», характерным являлось поражение нервной системы с клинической картиной вегетативной дистонии над сегментарного уровня и энцефалопатии [176, 177]. Стойкими остаются и изменения в виде атрофии мозга, выявляемые при компьютерной томографии головного мозга у больных с токсическими энцефалопатиями [7, 238].

Результаты клинико-физиологических и биохимических исследований позволяют считать, что причиной торпидного течения или прогрессирования нейроинтоксикаций в отдаленном периоде являются дистрофические изменения в нервной системе, чаще в стволово-гипоталамических, стволово-спи-нальных или экстрапирамидных структурах [165].

Несмотря на обширные исследования, посвященные вопросам патогенеза, клиники и диагностики профессиональных нейротоксикозов, до настоящего времени не раскрыта роль нарушений церебральной гемодинамики и реактивности мозговых сосудов, процессов перекисного окисления липидов и антиок-сидантной защиты, аутоиммунных реакций в механизмах прогредиентности отдаленных последствий нейроинтоксикаций [15, 16, 17, 18, 19, 86, 165, 206]. С учетом использования в последние годы в диагностике профессиональных нейротоксикозов новых диагностических методов (компьютерная электроэнцефалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковая допплерография) возникает необходимость разработать критерии этиологической диагностики поражений нервной системы в отдаленном периоде интоксикаций, четко определить критерии дифференциальной диагностики энцефалопатий токсического и сосудистого генеза при отдаленных последствиях профессиональных нейроинтоксикаций. Недостаточно изучено поражение периферической нервной системы в отдаленном периоде профессиональных интоксикаций, хотя общеизвестно, что при острых и хронических ней-роинтоксикациях наблюдается диффузное вовлечение в патологический процесс различных отделов центральной и периферической нервной системы [20].

Недостаточно описаны варианты клинического течения отдаленных последствий профессиональных нейротоксикозов. В то же время вариант их клинического течения имеет важное значение для невролога в определении дифференцированного лечения и оценке трудоспособности больного. Развитие психологических исследований в отечественной профпатологии отстает от уровня исследований, проводимых в Финляндии, США, Италии и др. (Материалы Всемирной организации здравоохранения, 1987), [88]. По мнению авторов указанных материалов, методы психологического обследования должны быть на равных с методами электрофизиологическими не только при клиническом обследовании, но и при исследованиях в условиях производства.

Учитывая полисиндромность, стойкость клинических проявлений, а часто медленное прогредиентное течение профессиональных нейротоксикозов, эффективность лечебно-профилактических мероприятий при этой патологии остается неудовлетворительной. Поэтому актуальным является поиск наиболее эффективных патогенетически обоснованных методов терапии и вторичной профилактики нейроинтоксикаций. Необходим дифференцированный подход к назначению медикаментозной терапии в зависимости от выявляемых нарушений.

Решение перечисленных выше вопросов является не только теоретически значимым, но и имеет важное практическое значение для медицинского обслуживания больных в отдаленном периоде нейроинтоксикации.

Цель исследования: выявить основные механизмы формирования и особенности клинической картины отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации у пожарных, обосновать и разработать методы их диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Установить особенности клинических проявлений отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации.

2. Изучить ведущие механизмы формирования отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации и выявить особенности течения токсической энцефалопатии у пожарных.

3. Определить основные критерии (психологические, нейрофизиологические, гемодинамические, биохимические) диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации.

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики токсической и дисциркуляторной энцефалопатий.

5. Оценить отдаленные эффекты токсического воздействия в условиях эксперимента.

6. Обосновать, разработать и внедрить методы патогенетической комплексной терапии токсического поражения мозга.

Научная новизна работы. Впервые разработан методический подход, включающий комплексные нейрофизиологические, психологические, биохимические и иммунологические исследования у пожарных; изучены механизмы формирования клинической картины отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации. Установлено, что основными клиническими проявлениями интоксикации у пожарных являются токсическая энцефалопатия (ТЭ) и дистальная вегетативно-сенсорная полиневропатия. Выявлены особенности течения ТЭ в отдаленном периоде нейроинтоксикации в виде стойких и прогрессирующих психопатологических нарушений, доминирующих при профессиональном заболевании у пожарных.

Установлено, что прогрессирование ТЭ обусловлено, в первую очередь, нарушением метаболического механизма регуляции мозгового кровообращения и снижением реактивности церебральных сосудов.

Выявлены активация процессов перекисного окисления липидов при недостаточности антиоксидантной системы, развитие аутоиммунных реакций в отношении белков ткани мозга, ведущие к прогредиентности поражения центральной нервной системы в отдаленном периоде интоксикации у пожарных.

Обоснованы основные психологические, нейрофизиологические, гемодинамические и биохимические критерии диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде интоксикации у пожарных. Разработаны критерии дифференциальной диагностики ТЭ и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).

При проведении дискриминантного анализа выделены информативные показатели, отличающие ТЭ от ДЭ: среди психологических — 3-я (истерии) и К шкалы СМИЛ, из показателей ЭЭГ - дельта-индекс, среди гемодинамических - уровень объемного мозгового кровотока, показатель линейной скорости кровотока по общей сонной артерии (ОСА), индекс циркуляторного сопротивления ОСА, из биохимических — содержание аскорбиновой кислоты, а - липопрогеидов в сыворотке крови, индекс атерогенности.

В условиях эксперимента в отдаленные сроки наблюдения в группах крыс с высокой дозой токсического воздействия диоксина на фоне активации процессов перекисного окисления липидов и снижения иммунологической резистентности выявлены нарушения показателей липидного обмена. В результате патоморфологических исследований отмечены изменения со стороны коры больших полушарий головного мозга, стволовых структур, мозжечка при воздействии диоксина в дозе 0,2 мкг/кг массы, а также в комбинации с комплексом токсических веществ. Установленные нарушения были аналогичны расстройствам, выявляемым у пожарных при помощи клинико-физиологических методов исследований.

Обоснованы и разработаны эффективные методы комплексной терапии, направленной на механизмы токсического поражения мозга. В эксперименте в качестве профилактического средства апробирован ацизол.

Теоретическая значимость работы:

- разработана методология этиологической и дифференциальной диагностики отдаленных проявлений профессионального нейротоксикоза на основе системного анализа информативных нейрофизиологических, гемодинамических, психологических, биохимических показателей;

- обоснована концепция патогенеза токсической энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации. Первичным и определяющим звеном в формировании токсической энцефалопатии является состояние гистотоксической или гемической гипоксии, обусловленное отравлением химическими веществами.

Практическая значимость работы. Выполненные комплексные исследования позволили обосновать возможность развития у пожарных двух основных групп заболеваний профессионального характера: токсической энцефалопатии в сочетании с синдромом вегетативной дистонии надсегментарного уровня и дистальной вегетативно-сенсорной полиневропатией; токсической дистальной вегетативно-сенсорной полиневропатии также в сочетании с различными проявлениями синдрома вегетативной дистонии. Исследования показали высокую диагностическую информативность психологических, нейрофизиологических, гемодинамических и биохимических методов. Использование гипервентиляционной, гиперкапнической и антиортостатической функциональных проб позволяет выявить ранние признаки нарушений церебральной гемодинамики, установить характер изменений механизмов ауторегуляции сосудов головного мозга. Использование научно обоснованных дифференциально-диагностических критериев дает возможность в более ранние сроки выявлять профессиональную нейроинтоксикацию у пострадавших. Выделенные совокупности информативных клинико-физиологических и биохимических показателей повышают точность диагностики ТЭ у пожарных и позволяют дифференцировать ее от ДЭ.

Обоснованные исследованиями эффективные методы терапии позволяют повысить качество восстановительного лечения при токсических поражениях мозга.

Даны предложения к внесению изменений в новую редакцию Приказа МЗ РФ № 90 от 14.03.1996 г. о возможности развития профессиональных заболеваний у лиц, работающих в пожарной охране, и при чрезвычайных ситуациях.

Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Клиника, диагностика, лечение и реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных» (Ангарск, 2002) и пособие для врачей «Диагностика и медицинская реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных» (Иркутск, 2004).

Получены удостоверения на три рационализаторских предложения «Оценка метаболического и миогенного механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики при токсических поражениях головного мозга с помощью гипервентиляционной, гиперкапнической и антиортостатической проб» № 554 от 13.06.2002 г., «Способ комплексной патогенетической терапии токсических поражений головного мозга у пожарных» № 553 от 13.06.2002 г., «Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы при нейротоксико-зе»№ 551 от 28.02.2002 г.

Поданы заявки на два изобретения: «Способ диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ» № 2004105330 с приоритетом от 24.02.2004 г., «Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ и дис-циркуляторной (сосудистой) энцефалопатии» № 2004105331 с приоритетом от 24.02.2004 г.

Результаты научных исследований внедрены в работу клиники АФ -НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, медицинского отдела Управления Государственной пожарной службы МЧС (Иркутская область), Иркутского городского центра профессиональной патологии, неврологического отделения Иркутской областной клинической больницы, МУЗ Иркутского городского центра медико-социальной и психотерапевтической помощи населению, санатория-профилактория «Родник» ОАО «Ангарская нефтехимическая компания», неврологического отделения Республиканской клинической больницы им. Семашко Н.А. (Бурятия).

Материалы исследований используются в педагогическом процессе на кафедре гигиены и профпатологии Иркутского ГИУБа, кафедре терапии с курсом профессиональной патологии Иркутского государственного медицинского университета, учебно-образовательном центре НИИ медицины труда и экологии человека - АФ ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, ГОУ РУНМЦ Министерства здравоохранения Республики Бурятия.

Создана информационная база данных по мониторингу за состоянием здоровья пожарных.

Положения, выносимые на защиту:

1. В отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации комплексом токсических веществ у пожарных основными клиническими проявлениями являются токсическая энцефалопатия с психопатологическими нарушениями в виде психоорганического синдрома (органического расстройства личности), синдром вегетативной дистонии надсегментарного характера, дисталь-ная вегетативно-сенсорная полиневропатия.

2. Прогрессирующее течение токсической энцефалопатии в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации обусловлено нарушением церебральной гемодинамики и реактивности мозговых сосудов, активацией процессов перекисного окисления липидов с недостаточным уровнем антиокси-дантной защиты, развитием аутоиммунного процесса с образованием антител к мозгоспецифическим белкам и влиянием на пожарных психоэмоционального стресса и социальных фрустрирующих факторов.

3. Основными критериями диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации являются: психологические в виде высоких уровней личностной и реактивной тревожности, депрессии; нейрофизиологические, проявляющиеся повторяющимися билатерально-синхронными вспышками тета- и дельта-волн, генерализованными разрядами высокоамплитудной альфа-активности, очаговой патологической электроактивности височной локализации в виде частых пароксизмов высокоамплитудных медленных волн тета-диапазона или комплексов «острая — медленная волна», повторяющихся с частотой 2 /сек.; электронейромиографические в виде удлинения периода резидуальной латентности; биохимические, характеризующиеся понижением концентрации аскорбиновой кислоты и повышением содержания гидроперекисей липидов в сыворотке крови.

4. Имеются клинические, психопатологические, ультразвуковые, нейро-визуализационные, электроэнцефалографические критерии дифференциальной диагностики токсической и дисциркуляторной энцефалопатий.

5. При наличии токсической энцефалопатии у пожарных с отдаленными последствиями профессиональной нейроинтоксикации целесообразно применение вазоактивных препаратов, мозговых метаболиков, антиоксидантов, поливитаминов, а также стимуляции магнитным полем левой теменной области и массажа воротниковой зоны.

Личный вклад автора. Все исследования проведены самостоятельно либо в соавторстве по разработанным автором программам и под его непосредственным руководством. Автором проведен анализ данных литературы, поставлена проблема, определены цель и задачи работы, выполнены анализ и обобщение материалов, сделаны выводы. Самостоятельно автором выполнено 80% исследований.

Диссертация выполнена по основному плану НИР института (номер государственной регистрации 01990009959). Кроме того, в диссертационной работе использованы материалы исследований, проведенных в 2000-2002 г.г. по областной целевой программе «Медико-социальные мероприятия по ликвидации последствий пожара на ОАО «Иркутсккабель».

Выполненная работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики.

В выполнении отдельных фрагментов исследований принимали участие: д.м.н., профессор В.В. Бенеманский, д.м.н., профессор Г.М. Бодиенкова, д.м.н. Н.И. Маторова; кандидаты наук - Т.И. Иванская, Н.С. Давыдова, Г.Д. Хамуев, Н.И. Портяная, Ю.И. Черняк, М.П. Дьякович, А.Н. Карчевский; научные сотрудники - О.И. Шевченко, Д.В. Русанова, В.В. Ильина; врачи клиники - Е.В. Катаманова, Т.Н. Константинова, П.Н. Дружинина, В.П. Касьяновская, JI.A. Бударина, И.Э. Смакова; инженер-программист Н.А. Шелковникова; лаборанты — Е.А. Батухтина, П.К. Черных, Т.Г. Головатова, Н.В. Садовникова.

Считаю своим приятным долгом выразить им сердечную благодарность.

Отдельно выражаю искреннюю благодарность директору института члену-корреспонденту РАМН, д.м.н., профессору B.C. Рукавишникову и моим научным консультантам - д.м.н., профессору В.В. Шпраху и д.м.н. В.Г. Колесову.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000 г.); первом всероссийском съезде профпатологов (Тольятти, 2000 г.); VII Международном симпозиуме «Информационно-технологическое и медицинское обеспечение защиты населения и охраны окружающей среды в чрезвычайных ситуациях» (Кипр, Протарас, 2000 г.); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2000 г.); III региональной научно-практической конференции молодых ученых Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2000 г.); всероссийской конференции с международным участием «Диоксины и родственные соединения: экологические проблемы, методы контроля» (Уфа, 2001 г.); конференции молодых ученых Сибирского отделения РАН и высшей школы «Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири» (Иркутск, 2001 г.); IX Международном симпозиуме «Мониторинг здоровья населения и окружающей среды. Технологии и информационные базы данных» (Греция, о.Крит, 2001 г.); международном симпозиуме «Диоксин-2001» (Южная Корея, 2001 г.); ежегодных областных семинарах профпатологов «Современные вопросы профпатологии» (Ангарск, 2001-2003 г.г.); VIII всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001г.); областной научно-практической конференции неврологов (Иркутск, 2001г.); I всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002 г.); всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002 г); Международной конференции «Социальная ответственность работодателей за здоровье работника»

Москва, 2003 г.); всероссийской конференции с международным участием «Здоровье населения и работающих в условиях чрезвычайных техногенных воздействий: проблемы и решения» (Ангарск, 2003 г.); научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (Иркутск, 2003 г.); круглом столе «Медико-социальные проблемы в условиях чрезвычайных техногенных воздействий» в рамках выставки «Инновации для экономики и социальной сферы» (Иркутск, 2003 г.); II всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003 г.); годичной сессии общего собрания ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2002-2003 г.г.); Президиуме Сибирского отделения РАМН (Новосибирск, 2003 г.); Президиуме Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН (Иркутск, 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 научные работы, в том числе методические рекомендации и пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 235 страницах (текстовая часть - 207 стр.), иллюстрирована 64 таблицами и 33 рисунками. Указатель содержит 233 работы, отечественных и 62 работы зарубежных авторов.

204 ВЫВОДЫ

1. Основными клиническими проявлениями отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации комплексом токсических веществ, содержащим диоксиноподобные соединения, у пожарных являются токсическая энцефалопатия с психопатологическими нарушениями, синдром вегетативной дистонии надсегментарного характера и дистальная вегетативно-сенсорная полиневропатия.

2. Клинической особенностью токсической энцефалопатии у пожарных является преобладание психопатологических нарушений над неврологическими. Психопатологические расстройства характеризуются астеническим синдромом, полиморфными аффективными нарушениями депрессивного характера, психоорганическим синдромом с патохарактерологическими изменениями (органическим расстройством личности) на фоне церебральных мелкоочаговых симптомов или в сочетании с очаговым неврологическим синдромом. Выявленные нарушения когнитивной и эмоционально-личностной сфер имеют модально-неспецифический характер, связанный, преимущественно, с поражением нижних отделов ствола, диэнцефальных отделов, лимбической системы, ме-диобазальных отделов височной и лобной области коры больших полушарий головного мозга.

3. Выявленные нарушения церебральной гемодинамики, проявляющиеся повышением тонуса церебральных сосудов по данным РЭГ и УЗДГ, снижением интенсивности мозгового кровотока, нарушением метаболического механизма регуляции церебрального кровотока; активация процессов перекисного окисления липидов при недостаточности антиоксидантной защиты; развитие аутоиммунных реакций с образованием антител к мозгоспецифическим белкам; влияние на пожарных психоэмоционального стресса и социальных фрустрирующих факторов позволяют определить их роль в механизмах формирования отдаленных последствий профессиональной нейроинтоксикации и прогрессировании токсической энцефалопатии.

4. Основными критериями диагностики поражения нервной системы в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации являются следующие: нейрофизиологические в виде дисфункции срединных структур, очаговой патологической электроактивности височной локализации и увеличения времени прохождения импульса по концевым немиелинизированным нервным волокнам; психологические, проявляющиеся высокими уровнями личностной и реактивной тревожности и депрессии; гемодинамические в виде нарушения метаболического механизма регуляции мозгового кровообращения; биохимические, характеризующиеся понижением содержания аскорбиновой кислоты и повышением концентрации гидроперекисей липидов в сыворотке крови.

5. Критериями дифференциальной диагностики дисциркуляторной энцефалопатии и токсической энцефалопатии являются особенности клинической картины последней в виде преобладания психопатологических нарушений над неврологическими, характерное сочетание с дистальной полиневропатией, свидетельствующее о диффузности токсического процесса; отсутствие или незначительная выраженность при ТЭ окклюзионно-стенотических поражений экстра- и интракраниальных сосудов, морфологических изменений ретинальных сосудов; наличие у больных с ТЭ на ЭЭГ выраженных общемозговых нарушений с признаками патологической электроактивности височной локализации и дисфункцией срединных структур головного мозга, а на КТ или МРТ - умеренно выраженной наружной и внутренней (симметричной или асимметричной) гидроцефалии без очаговых изменений вещества головного мозга.

6. Разработанная автоматизированная диагностическая система позволяет отличить ТЭ от ДЭ на основе многомерного дискриминантного анализа параметров объективных клинико-физиологических и биохимических показателей, характеризующих поражение при ТЭ различных функциональных систем организма.

7. В условиях эксперимента установлены основные механизмы развития отдаленных эффектов для диоксина и комплекса токсических веществ, включающего основные компоненты горения поливинилхлоридного сырья. В отдаленные сроки наблюдения в группах животных с высокой дозой диоксина вы-, явлена активация процессов перекисного окисления липидов, снижение иммунологической резистентности, нарушения в липидном обмене в виде дислипро-теидемии. При морфологических исследованиях показано, что воздействие диоксина в дозе 0,2 мкг/кг массы тела, а также его комбинация с КТВ вызывает изменения мозгового ствола и мозжечка.

8. В лечении пожарных с отдаленными последствиями профессиональной нейроинтоксикации и наличием токсической энцефалопатии целесообразно применение вазоактивных и ноотропных препаратов, антиоксидантов и поливитаминов; сочетание фармакотерапии с воздействием импульсным магнитным полем на левую теменную область и массажем воротниковой зоны. Для коррекции эмоциональных нарушений следует назначать антидепрессанты и транквилизаторы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики токсических поражений мозга в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации следует использовать УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов, исследование сосудов глазного дна, компьютерную ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга, экспериментально-психологическое тестирование эмоционально-личностной и мнестико-интеллектуальной сфер. Для верификации токсической полиневропатии конечностей необходимо проводить стимуляционную ЭНМГ. Скрининг вегетативных расстройств должен проводиться с помощью опросника и балльной оценки признаков вегетативной дисфункции.

2. Для выявления ранних нарушений церебральной гемодинамики и реактивности сосудов мозга у больных с токсической энцефалопатией следует применять функциональные пробы - антиортостатическую, гипервентиляционную и гиперкапническую.

3. Предлагаемый в работе комплекс нейрофизиологических, психологических, нейровизуализационных, ультразвуковых, биохимических методов исследований позволит с высокой точностью проводить дифференциальную диагностику токсической и дисциркуляторной энцефалопатий.