Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Нарушения функциональной активности мозга при профессиональном воздействии нейротоксикантов

На правах рукописи

КАТАМАНОВА Елена Владимировна

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МОЗГА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ВОЗДЕЙСТВИИ НЕЙРОТОКСИКАНТОВ

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

п ^ ч -А 0 /.012

Иркутск-2012

005013149

Работа выполнена в Ангарском филиале Федерального государственного бюджетного учреждения «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН - НИИ медицины труда и экологии человека.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Рукавишников Виктор Степанович доктор медицинских наук,

профессор Соседова Лариса Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Молоков Дмитрий Дмитриевич (заведующий кафедрой медицинской реабилитации ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства образования и соц развития РФ)

доктор медицинских наук, профессор Лемешевская Елизавета Петровна (заведующая кафедрой гигиены труда и гигиены питания ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства образования и соц развития РФ)

доктор медицинских наук, профессор Пивоваров Юрий Иванович (ведущий научный сотрудник научного отдела коронарного атеросклероза ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН)

Ведущая организация: ФГБУ НИИ медицины труда РАМН

Защита состоится «(5^» 2012 г. в «_» часов на заседании диссер-

тационного совета ДМ 001.03^.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН наук по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3. Почтовый адрес: 664025, г. Иркутск, а/я 539.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья и репродукции человека» СО РАМН.

Автореферат разослан « <±.2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кулеш Дмитрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические нейротоксикозы, составляющие небольшую долю в структуре профессиональной заболеваемости РФ, имеют большую социальную значимость из-за выраженных отдаленных последствий, приводящих к инвалидизации лиц трудоспособного возраста. К промышленным ядам, оказывающим преимущественное воздействие на центральную нервную систему работающих, в Иркутской области, в первую очередь, относятся металлическая ртуть и винилхлорид. Учитывая сложившуюся ситуацию, связанную с длительным горением лесов и торфяников в России, случаи производственных пожаров, из-за массивного загрязнения воздуха различными токсичными веществами может пострадать большое количество пожарных и лиц, участвующих в ликвидации пожаров. Известно, что при ликвидации очагов возгорания выделяется комплекс токсичных продуктов горения, значительная доля которых проявляет тропность к нервной системе, вызывая различные поражения ЦНС (Рукавишников B.C. с соавт., 2003, 2005; Колычева И.В. с соавт., 2005).

Ранее выполненными исследованиями в ходе динамического наблюдения за больными хронической ртутной интоксикацией (ХРИ) и ликвидаторами пожаров с последствиями острого воздействия комплекса токсических веществ, установлено, что после прекращения производственного контакта с ртутью и спустя несколько лет после контакта с комплексом химических веществ, нередко наблюдается нарастание церебрально-органической симптоматики с формированием синдрома энцефалопатии (Колесов В.Г., Лахман O.J1., 2001, 2003; Андреева O.K., 2005).

Многолетними исследованиями Ангарского филиала ВСНЦЭЧ СО РАМН показано, что для отдаленного периода нейроинтоксикации характерно преобладание психопатологической симптоматики над неврологической (Потрохов О.И. с соавт, 1997; Андреева O.K. с соавт., 2002), но до настоящего времени остаются неизученными особенности психопатологической симптоматики в динамике патологического процесса и особенности формирования неврологических нарушений у стажированных работающих и больных с нейроинтоксикациями.

Использование в последнее десятилетие современных информативных методов диагностики позволило получить факты, доказывающие нарушения церебральной гемодинамики в виде снижения реактивности церебральных сосудов и нарушений метаболического механизма регуляции мозгового кровообращения у пожарных в отдаленном периоде интоксикации комплексом токсических веществ (Лахман О.Л. с соавт., 2003). Вместе с тем данные исследования всего лишь констатируют те или иные нарушения церебральной гемодинамики, не объясняя механизм и патогенетическую значимость выявленных изменений для прогрес-сирования токсической энцефалопатии и усугубления психопатологической симптоматики. По нашему мнению, необходимо рассматривать в совокупности роль церебральных гемодинамических нарушений в развитии когнитивного и

психоэмоционального дефицита у работающих в контакте с различными нейро-токсикантами, в том числе и в постконтакгном периоде.

В последние годы установлено, что для токсической энцефалопатии по данным ЭЭГ характерно наличие выраженных общемозговых изменений, на фоне которых имеются признаки пароксизмальной активности, заинтересованность срединных структур головного мозга (Лахман О.Л. с соавт., 2007). Наряду с поражением ствола и срединных отделов головного мозга при любых формах нейроинтоксикаций возникает диффузный дистрофический процесс в клетках коры головного мозга, на его фоне возможно преимущественное поражение тех или иных корковых отделов (АгНеп-8оЬо^ Р. й а1., 1979; Петкова В.А. с соавт., 1991; Тарасова Л.А., Думкин В.Н., 1996). Выявляемые изменения биоэлектрической активности головного мозга совпадают с клинической картиной нейроинтоксикаций.

В результате выполненных ранее в Ангарском филиале ВСНЦЭЧ СО РАМН экспериментально-токсикологических работ (Бенеманский В.В., 1999; Соседо-ва Л.М., 2007) у экспериментальных животных было установлено нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера при действии токсических веществ, морфометрические нарушения ткани коры головного мозга, гиппокампа и мозжечка, развивающиеся по типу апоптоза нервной ткани, однако до настоящего времени не установлена связь биоэлектрической активности и морфологических нарушений головного мозга со структурой видоспецифического поведения белых крыс с нейроинтоксикациями.

К настоящему времени остаются до конца не выясненными изменения показателей, характеризующих состояние корково-стволовых отделов головного мозга в зависимости от времени контакта с профессиональными нейротоксикантами и в динамике постконтактного периода, выполненные в связной когортной выборке работающих. Требует дальнейшего анализа и уточнения патогенетическая значимость изменений биопотенциалов мозга в динамике формирования и про-грессирования профессиональных нейроинтоксикаций, а также изучение причинно-следственных связей нарушений ЭЭГ с эмоциональными и когнитивными особенностями работающих и пациентов с нейроинтоксикацией.

По нашему мнению, представляется важным и целесообразным изучение взаимосвязи поражений корково-стволовых отделов головного мозга при токсических энцефалопатиях с показателями соматосенсорных, слуховых, зрительных, когнитивных вызванных потенциалов для возможного их дальнейшего использования в ранней диагностике токсических поражений ЦНС. Особый интерес при этом представляет динамика корреляционной зависимости когнитивной составляющей вызванного потенциала и нейропсихологического статуса работающих и пациентов с нейроинтоксикациями.

Многочисленные исследования профессиональных нейроинтоксикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению механизмов формирования и прогрессирования токсической энцефалопатии, не позволяют ответить на ряд вопросов, касающихся особенностей клинических проявлений на разных 4

этапах формирования токсического поражения мозга, роли изменения биопотенциалов и вызванных потенциалов мозга в формировании эмоционального и когнитивного дефекта при данной патологии, диагностических критериев ранних проявлений нейроинтоксикации. Вышеуказанное определяет необходимость и актуальность настоящих исследований.

Цель исследования

Выявить особенности формирования нарушений биоэлектрической активности головного мозга во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики и нейропсихологическим статусом работающих, подвергающихся воздействию профессиональных нейротоксикантов и больных в раннем и отдаленном периодах нейроинтоксикации.

Задачи исследования

1. Изучить характер и выявить особенности клинических изменений у стажированных работающих, контактирующих с профессиональными нейро-токсикантами и пациентов в раннем и отдаленном периодах нейроинтоксикации.

2. Оценить патогенетическую значимость изменений биопотенциалов мозга и функциональных нарушений корково-стволовых отделов головного мозга в динамике формирования и прогрессирования профессиональных нейроинтоксикаций.

3. Изучить церебральную гемодинамику в процессе развития и прогрессирования токсического поражения ЦНС.

4. Определить взаимосвязь когнитивных и эмоциональных нарушений с показателями биоэлектрической активности мозга в зависимости от вида токсиканта у работающих и пациентов в раннем и отдаленном периодах нейроинтоксикации.

5. Выявить взаимосвязь изменений биоэлектрической активности и морфологических нарушений головного мозга со структурой поведения белых крыс при экспериментальных нейроинтоксикациях.

6. Установить нейрофизиологические критерии диагностики профессиональных нейроинтоксикаций.

Научная новизна

Получены новые представления об особенностях и отличительных признаках функциональной активности мозга в динамике формирования профессиональных нейроинтоксикаций, вызванных воздействием ртути, винилхлорида и комплекса токсических веществ.

Установлено, что в зависимости от воздействующего токсиканта (ртуть, ви-нилхлорид, комплекс токсических веществ) эмоционально-волевые расстройства в доклинической стадии ртутной интоксикации протекают в форме эмоционально-гиперестетического, на начальной стадии - тревожно-сенситивного синдромов, а при воздействии винилхлорида - в виде эмоционально-аффективной ригидности. При выраженных формах ртутной интоксикации и интоксикации КТВ в отдаленном периоде эмоциональные нарушения носят стойкий, грубый характер и проявляются тревожно-депрессивным и ипохондрическим синдромом.

Впервые разработана классификация интоксикации комплексом токсических веществ.

Выявлено, что общими электроэнцефалографическими признаками ней-роинтоксикаций являются: наличие, в основном, умеренных общемозговых изменений, проявляющихся отсутствием регулярного доминирующего ритма и наличием полиритмичной полиморфной активности с высоким уровнем медленных волн в паттерне ЭЭГ; нарушение нормальной организации ЭЭГ, выражающееся в нарушении правильного топического распределения основных ритмов ЭЭГ; наличие патологического очага различной локализации; частая регистрация пароксизмальной активности, в том числе эпилептиформной; дисфункция срединных и стволовых структур; изменение интегральных характеристик ЭЭГ.

Установлено, что динамика изменений эквивалентных дипольных источников локализации патологической активности при ртутной интоксикации ведет к этапному вовлечению в патологический процесс структур головного мозга (подкорковые образования, гиппокамп, мозолистое тело), что сопровождается нарастанием клинико-функциональных расстройств.

Показано, что отличительной особенностью изменений эквивалентных дипольных источников локализации патологической активности при воздействии винилхлорида является преимущественно расположение их в височных отделах полушарий, а в отдаленном периоде интоксикации комплексом токсических веществ — в стволовых структурах.

Выявлено, что нарушение миогенного и метаболического механизмов регуляции церебрального кровотока, снижение в динамике реактивности сосудов мозга, эластико-тонических свойств артерий способствует усугублению токсической энцефалопатии и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Показано, что наиболее частой сопутствующей патологией для ртутной интоксикации являются: артериальная гипертония, имеющая наклонность к про-грессированию, трудно поддающаяся коррекции; ишемическая болезнь сердца; сахарный диабет; поражения щитовидной железы; атрофия зрительных нервов; псориаз, превышающие общепопуляционные значения распространенности.

Показано, что ранними нейрофизиологическими критериями диагностики ртутной интоксикации являются -увеличение латентности пиков Р1 и Р2 и уменьшение амплитуды пиков N2 и Р2 слуховых вызванных потенциалов; изменение индексов реактивности церебральных сосудов при проведении гиперкапнической и гипервентиляционной проб, а также удлинение значения пика N11 соматосен-сорных вызванных потенциалов.

Установлено, что ранними нейрофизиологическими критериями диагностики поражения нервной системы при воздействии винилхлоридом являются - амплитуда и латентность Р2 зрительных вызванных потенциалов, латентность РЗОО когнитивных вызванных потенциалов, латентность Р2 и амплитуда N1 слуховых вызванных потенциалов и индекс реактивности при проведении анти-ортостатической пробы. 6

Впервые обоснованы нейрофизиологические критерии прогрессирования ртутной интоксикации: увеличение латентности пиков Р300 и Р2 когнитивных и зрительных вызванных потенциалов, уменьшение альфа-активности на ЭЭГ, а также увеличение латентности N11 соматосенсорных вызванных потенциалов.

Показано, что развитие и прогрессирование морфологических изменений в нервной ткани головного мозга белых крыс обусловливает ухудшение интегра-тивных функций ЦНС у опытных животных.

Теоретическая значимость работы заключается:

• в научном обосновании причинно-следственных связей нарушений ЭЭГ, церебральной гемодинамики с эмоциональными и когнитивными особенностями организма в динамике формирования и прогрессирования профессиональных токсических поражений мозга;

• в разработке патогенетических механизмов воздействия нейротоксикан-тов, научных данных об основных особенностях биоэлектрической активности головного мозга;

• в дополнении новыми знаниями концепции развития хронической ртутной интоксикации при профессиональном контакте с ртутью, свидетельствующими об этапности вовлечения в патологический процесс отдельных структур мозга;

• в научном обосновании классификации профессиональной интоксикации комплексом токсических веществ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения биоэлектрической активности мозга при интоксикациях ртутью, комплексом токсических веществ и воздействии винилхлоридом имеют общие закономерности, наряду с особенностями поражения отдельных структур мозга и ассоциируются с изменениями нейропсихологических показателей и дисрегуляцией нейромедиаторного обмена.

2. Усиленная вазоконстрикторная реактивность, проявляющаяся повышением тонуса церебральных сосудов, нарушением миогенного и метаболического механизмов регуляции церебрального кровотока и патологическими реакциями функциональных проб является одним из ключевых структурных звеньев формирования профессиональных нейроинтоксикаций и способствует развитию при профессиональном контакте с нейротоксикантами сопутствующей патологии (артериальной гипертонии и ишемическая болезнь сердца).

3. При формировании и прогрессировании профессиональной ртутной интоксикации выявлена этапность вовлечения в патологический процесс отдельных структур мозга.

4. Нейрофизиологические, психологические, нейропсихологические, гемодинамические изменения у лиц, контактирующих с профессиональными нейротоксикантами, обусловливают особенности клинической симптоматики нейроинтоксикаций и в совокупности с морфофункциональными нарушениями в головном мозге, выявленными при экспериментальном моделировании, составляют основу прогрессирования токсического поражения нервной системы.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

Материалы исследований позволили сформулировать научно-обоснованные критерии ранней диагностики профессиональных нейроинтоксикаций с оценкой их клинической, диагностической и прогностической значимости, которые легли в основу патентов на изобретение: «Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии» № 2271143 от 10 марта 2006 г.; «Способ диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ» № 2279091 от 27 июня 2006 г.; «Способ прогнозирования токсической энцефалопатии от воздействия комплекса химических веществ» № 2299674 от 21 мая 2007 г.; «Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии при ХРИ и дисциркуляторной энцефалопатии» № 2339294 от 27.11.2008 г. Поданы заявки на изобретения: «Способ отбора стажированных работников, находящихся в контакте с парами металлической ртути, в группу риска развития хронической ртутной интоксикации» №2011107967/14 (011356) от 01.03.2011 г. и «Способ диагностики ранних проявлений хронической ртутной интоксикации» № 2010151398/14 (074206) от 14.12.2010 г.

Научное обоснование электроэнцефалографических критериев токсического поражения головного мозга белых крыс при воздействии паров металлической ртути позволило подать в ФИПС заявку на изобретение «Способ диагностики токсической энцефалопатии у мелких лабораторных животных при хроническом воздействии паров металлической ртути» (№2010146477/14/067124 от 15.11.2010 г.).

Полученные результаты комплексных клинических, нейрофизиологических, биохимических, нейропсихологических, токсикологических исследований использованы в подготовке учебных пособий, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России: «Нейрофизиологические методы диагностики профессиональных поражений нервной системы» (Иркутск, 2008); «Клиника, диагностика нарушений в отдаленном периоде профессиональных нейроинтоксикаций» (Иркутск, 2010); медицинских технологий, утвержденных в Росздравнадзор РФ: «Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии» ФС № 2011/436 от 23.12.2011 г. ; «Способ диагностики энцефалопатии при профессиональных нейро-интоксикациях» ФС № 2011/439 от 23.12.2011 г.; монографии «Экспериментальное моделирование токсической энцефалопатии» (Иркутск, 2010).

Апробация работы

Результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на: ежегодном семинаре по профпатологии «Актуальные проблемы профессиональных нейроинтоксикаций» (Иркутск, 2007 г.); на конференции молодых ученых «Человек: здоровье, экология» (Иркутск, 30 сентября 2008 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в системе медико-психологической и медицинской реабилитации лиц опасных профессий

(п. Листвянка, 9 сентября, 2008 г.); на V конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, май, 2008 г.); на 2-м международном форуме «Окружающая среда и здоровье человека - 2008» (Санкт-Петербург, июнь, 2008 г.); на 3-м съезде токсикологов (Москва, декабрь, 2008 г.); на 3-м Всероссийском съезде профпато-логов (Новосибирск, сентябрь, 2008 г.); на Президиуме ВСНЦ (Иркутск, 2008 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Профессиональные интоксикации: гигиенические, клинические и экспериментальные исследования» (Ангарск, 23-25 июня, 2009 г.); на Президиуме СО РАМН (Новосибирск, 2009 г.); Всероссийской конференции «Химическая безопасность РФ в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2010 г.); Международном симпозиуме «Новые направления в токсикологических исследованиях» (Одесса, 15-17 сентября, 2010 г.); XIV Европейском конгрессе ассоциации неврологов, посвященной когнитивным расстройствам (Швейцария, Женева, 26 сентября, 2010 г.); VIII межрегиональном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии» (Ангарск, 11 мая, 2010 г.); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Иркутск, 18-20 мая, 2011 г.); на III международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (Санкт-Петербург, 7-10 июня, 2011 г.); XI международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 5-8 июля, 2011 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье населения» (Иркутск, 5-7 октября, 2011 г.); на X Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 6-8 декабря, 2011 г.).

Личный вклад автора

Настоящая работа является результатом более чем 10-летних исследований Ангарского филиала ВСНЦЭЧ СО РАМН на предприятиях химической промышленности Иркутской области, при непосредственном участии автора в качестве ответственного исполнителя научно-исследовательских работ. Самостоятельно автором выполнено 80 % исследований: проведен анализ литературных данных, поставлена проблема, определены цель и задачи работы, сформулирована схема проведения нейрофизиологического обследования, обоснованы методы изучения функционального состояния головного мозга у обследуемых лиц, разработаны критерии ранней диагностики нейроинтоксикаций. При непосредственном участии автора разработаны патенты и на их основе медицинские технологии, направленные на сохранение здоровья работающих и пациентов с профессиональными нейроинтоксикациями. Выполнено формирование базы данных и обработка полученных результатов, проведено их обобщение и обсуждение, сделаны выводы, выполнено оформление диссертации, подготовлены публикации и монография по теме диссертации. В выполнении отдельных фрагментов работы принимали участие врачи клиники и сотрудники Ангарского филиала ВСНЦ ЭЧ СО РАМН: лаборатории токсикологических исследований, лаборатории медицины труда,

клинико-диагностической лаборатории, лаборатории физико-химических методов исследований, группы математической обработки и моделирования. Автор выражает им искреннюю благодарность за оказанное содействие и помощь.

Диссертация выполнена по основному плану НИР Ангарского филиала ВСНЦЭЧ СО РАМН: НИР 013 - «Изучение особенностей формирования отдаленных последствий воздействия комплекса токсических веществ» (номер государственной регистрации № 01990009959), НИР 015 - «Оценка профессионального риска и обоснование профессиональных заболеваний пожарных» (номер государственной регистрации № 01200203346), НИР 019 - «Изучение закономерностей формирования нарушений церебрального гомеостаза в отдаленном периоде профессиональных интоксикаций у работающих» (номер государственной регистрации № 01200500603) и НИР 021 - «Изучение механизмов формирования поражения нервной системы при воздействии производственных нейротоксикантов различной химической природы» (номер государственной регистрации № 01200803591).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, в том числе 18 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 92 таблицы и 30 рисунков. Изложена на 312 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 288 источников (201 на русском и 87 - на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, методы и объем исследований

Для достижения цели и решения поставленных задач были обследованы 174 пациента (I—VI группы), из них 32 стажированных работника на ОАО «Саянскхим-пласт», подвергающихся воздействию ртути; 47 стажированных, работающих на ОАО «Саянскхимпласт» в производстве винилхлорида; 11 человек с диагнозом последствий интоксикации комплексом токсических веществ (КТВ) на пожаре ОАО «Иркутсккабель» в 1992 г., среднее количество часов, проведенных на пожаре - 26,2 ± 15,8; 36 больных в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации (ХРИ), ранее работавших на ООО «Усольехимпром»; 18 человек с впервые установленным диагнозом профессиональной ХРИ и 30 человек контрольной группы, не имеющих контакта с вредными веществами. Все пациенты были сопоставимы по возрасту. Средний возраст обследованных пациентов соответственно группам составил: 45,4 ± 3,8; 46,9 ± 4,7; 46,5 ± 4,4; 50,7 ± 4,5; 46,0 ± 3,4 и 44,2 ±5,7 года (р > 0,05). Средний стаж работы во вредных условиях

в группах составил - 17,05 ± 1,1; 17,8 ± 0,9; 10,5 ± 1,2; 14,7 ± 1,05 и 15,7 ± 1,7 года. В связанной выборке, для оценки динамики (4—9 лет) клинических и нейрофизиологических параметров, обследовано 107 пациентов 1-У групп-23,19, 11, 36 и 18 человек соответственно.

Клиническое обследование пациентов основывалось на классификационных критериях болезней и состояний, согласно МКБ 10-го пересмотра. В работе использован комплекс клинических, нейрофизиологических, биохимических и экспериментальных методов исследования.

Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) осуществлялась при стимуляции правого срединного нерва в области запястья на базе электронейромиографа «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейрософт», город Иваново. Электроэнцефалография (ЭЭГ), длиннолатентные зрительные (ЗВП), слуховые (СВП), когнитивные вызванные потенциалы (КВП) проводились на компьютерном многофункциональном комплексе для исследования ЭЭГ и ВП «Нейрон-Спектр-4», ООО «Нейрософт», Россия. Выполнялся визуальный, когерентный, кросскорреляционный анализ ЭЭГ и определение трехмерной локализации эквивалентных дипольных источников патологических составляющих биоэлектрической активности. Церебральная гемодинамика оценивалась с помощью анализатора ультразвуковых допплеровских сигналов кровотока «Со-номед-300», ЗАО «Спектромед», город Москва и реографа - полианализатора (РГПА - 61/2), «Реан-поли», Таганрог. Изучались миогенный (с помощью анти-ортостатической пробы) и метаболический (с помощью гипервентиляционной и гиперкапнической проб) механизмы регуляции мозгового кровотока. Анти-ортостатическая проба проводилась при пассивном антиортостазе (положении обследуемого головой вниз), достигаемом поднятием ножного конца кушетки до угла 30° на 15 мин. При гипервентиляционной пробе мозговой кровоток исследовался после учащения дыхания в течение 3 мин (до 18-20 раз в минуту при средней глубине вдоха). Гиперкапническая проба осуществлялась путем задержки дыхания на 15-20 с при давлении в полости рта не ниже 20 мм рт. ст.

Психологическое обследование, включающее изучение мнестико-интел-леюуальной и эмоционально-личностной сфер, реализовывалось посредством серии тестов. Определяли состояние зрительной, образной, оперативной памяти, объем вербальной кратковременной и долговременной памяти. При построении кривой запоминания оценивали расстройство внимания, степень астенизации в период эксперимента. Посредством теста зрительной ретенции Бентона, выявляли изменения зрительной памяти. Коэффициент уровня невербального интеллекта рассчитывали, используя методику прогрессивных матриц Дж. Рэйвена. Для оценки состояния когнитивного потенциала (КП) (по 10-ти балльной шкале) проводили тест «Часы». Состояние ассоциативного мышления, способность к анализу и синтезу оценивали по 9-ти балльной шкале методики «Исключение слов». Оценку темпа психомоторной деятельности и концентрации внимания осуществляли с помощью корректурной пробы «Кольца Ландольта». Уровень депрессии (УД) определяемый по шкале, основанной на опроснике В. Зунга,

уровень личностной и реактивной тревожности (JIT-и РТ) устанавливали по методике Спилбергера - Ханина. Скрининг невротической и психопатической симптоматики проводили с помощью методики «Уровень невропатизации и пси-хопатизации». Уровень астенического состояния определяли по методике ШАС, разработанной Л. Д. Малковой и адаптированной Т.Г. Чертовой. Для оценки уровня социальной фрустрированности (УСФ) использовали методику «Шкала социальной фрустрированности». Изучение индивидуально-психологических особенностей человека, направленное на оценку интегративных понятий, в частности, личностных и характерологических свойств, а также уточнение клинических симптомокомплексов проводили посредством применения стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ).

С целью выявления особенностей когнитивных нарушений проведено нейропсихологическое исследование, включающее комплекс нейропсихологи-ческой системы А.Р. Лурия. Оценивали состояние интеллекта, памяти, праксиса, гнозиса и речи.

Показатели нейромедиаторного обмена: содержание серотонина и катехо-ламинов (адреналина, норадреналина и дофамина) определяли в плазме крови, полученной с применением ЭДТА в качестве антикоагулянта, твердофазным конкурентным иммуноферментным методом на микропланшетах при помощи тест-наборов Serotonin ELISA, 3 Cat ELISA и Nefrines Plasma ELISA соответственно (LDN, Germany) на иммуноферментном ридере BioTek (США).

В эксперименте использовалось 56 половозрелых белых беспородных крыс-самцов массой от 180-260 грамм. Ингаляционное воздействие парами металлической ртути сотрудниками лаборатории токсикологии осуществлялось в 200 литровых газовых камерах. Продолжительность воздействия ртути составляла 7 недель по 4 часа в сутки, не считая выходных дней. В среднем концентрация ртути в камере была равна 0,61 ± 0,05 мг/м3. Аналогичное воздействие ви-нилхлоридом в том же режиме продолжалось 8 недель. Средняя концентрация винилхлорида, определяемая газохроматографическим методом, составляла 1224,0 ± 99,5 мг/м3. Во всех экспериментах для каждой опытной группы крыс были подобраны соответствующие контрольные группы животных, которым при тех же условиях подавался чистый воздух. Обследование экспериментальных животных проводили в 2 этапа: непосредственно после окончания экспозиции и спустя 9 недель после окончания воздействия. У животных опытных и контрольных групп выполняли исследование ритмической электрической активности коры головного мозга на электроэнцефалографе DX-NT32.V19 (производитель «DX-Complexes» LTD, город Харьков). Электроды вживлялись в височно-за-тылочную (отведение F4) и теменную (отведение РЗ) зоны коры головного мозга белых крыс. По методу «открытое поле» и «крестообразный лабиринт» оценивали эмоционально-двигательную активность животных, когнитивный потенциал определялся с помощью «выработки условного пищедобыватель-ного рефлекса дифференцировки освещенности». Исследование структуры нервной ткани у контрольных и экспериментальных животных было проведено 12

на светооптическом исследовательском микроскопе Olympus ВХ51. Была изучена нервная ткань коры головного мозга, мозжечка, CAI, СА2 и САЗ полей гиппокампа. Ввод микроизображений срезов мозга в компьютер осуществляли при помощи камеры Olympus.

Статистическая обработка материала была выполнена с помощью компьютерных программ Statistica for Windows v. 6 Ru. Сравнение средних значений количественных, нормально распределенных признаков проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа вариаций после проверки гипотезы о равенстве дисперсий (тест Левена). В тех случаях, когда используемые показатели не отвечали нормальному закону распределения вероятностей, для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы — корреляция по Спирмену, тесты Краскела—Уоллиса, Вилкоксона, Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони. Для выявления информативных признаков диагностики нейроинтоксикаций использовался дискриминантный анализ. Информативность анализируемых показателей определялась шаговыми процедурами, начальные параметры установки производили в соответствии с рекомендациями В. Боровикова (2001). Граничным значением F включения выбрана величина F > 3,5. В тексте результаты представлены в виде среднего (А/) и среднеквадратичного отклонения (s), в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процента™).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

В последнее десятилетие на ОАО «Саянскхимпласт» производилась модернизация технологических процессов и расширение существующих производств, в связи с этим специалистами Ангарского филиала ВСНЦЭЧ СО РАМН выполнен ретроспективный анализ загрязнения воздуха рабочей зоны винилхлоридом (ВХ) в цехах получения ВХ и поливинилхлорида (ПВХ) в динамике за 10 лет. В цехе получения ВХ средние его уровни превышали гигиенический норматив, составляя до 1,4 ПДК в 1994 г., с постепенным нарастанием до максимального значения 2,8 ПДК в 1997 г. Начиная с 1997 г. наблюдалось постепенное снижение уровней загрязнения воздуха рабочей зоны ВХ, тем не менее, до 2000 г. средние концентрации его все еще превышали гигиенический норматив в 1,2-2,0 раза. С 2001 по 2004 гг. концентрации ВХ в цехе регистрировались на уровне ниже гигиенического норматива, колеблясь в пределах от 0,6 до 0,8 ПДК.

По данным санитарно-гигиенических исследований условий труда, выполненных ЦГСЭН на ранее функционировавшем ООО «Усольехимпром», в воздушной среде на территории рабочей зоны, на протяжении многих лет, регистрировались высокие уровни паров металлической ртути, в 5-10 раз превышающие нормативные показатели (максимальная разовая ПДК ртути в воздухе рабочих помещений составляет 0,01 мг/м3, среднесменная ПДК - 0,005 мг/м3).

В результате пожара на ОАО «Иркутсккабель», произошедшего в декабре 1992 г., горению подверглись более 1700 тонн продукции, основная масса которой была представлена галогенсодержащими полимерными материалами. Состояние воздушной среды в промышленной зоне контролировалось Иркутским областным ЦГСЭН разовыми замерами проб воздуха в течение пяти дней после возгорания с применением экспресс-методов, хроматографического и фотометрического анализа, что не позволяло дать реальной картины химического загрязнения. Возможность образования хлористого водорода, формальдегида, оксида углерода и винилхлорида подтверждена результатами химического анализа воздуха промышленно-санитарной лаборатории ОАО «Иркутсккабель».

Клинические проявления нейроинтоксикаций в зависимости от вида токсического фактора

Клиническая картина патологии нервной системы лиц I группы (стажиро-ванные рабочие в контакте с ртутью), в основном, была представлена астеническим (эмоционально лабильным) расстройством (69,5 ± 8,3 %) с синдромом вегетативной дисфункции с периферическими вегетативными нарушениями в конечностях, кардиоваскулярными нарушениями (56,5 ± 7,5 %). В 34,7 ± 5,8 % случаев в данной группе определялась ртуть в биосредах выше нормативных показателей. Когнитивные нарушения, выявляемые при психологическом тестировании, носили легкий характер и встречались у 21,7 ± 4,6 % лиц. У лиц с диагнозом энцефалопатии сочетанного сосудистого и токсического генеза (8,5 ± 2,7 %) регистрировался вестибуло-координаторный синдром и органическое эмоционально-лабильное расстройство в 2,7 ± 1,2 % случаев. Гиперкинетический синдром наблюдался у 15,2 ± 3,1 % пациентов.

Клиническая картина патологии нервной системы стажированных рабочих, контактирующих с винилхлоридом (II группа), также, в основном, была представлена астеническим (эмоционально лабильным) расстройством (52,6 ± 7,5 %) и вегетативной дисфункцией с периферическими вегетативными нарушениями в конечностях и кардиоваскулярными нарушениями (47,3 ± 6,8 %). Когнитивные расстройства носили легкий характер, встречались у 16,2 ± 2,5 %. При энцефалопатии сочетанного и токсического генеза (8,1 ± 2,9 %) регистрировалось органическое эмоционально-лабильное расстройство в 2,7 ± 1,2 % случаев и при профессиональном заболевании - у 2,7 ± 1,2 % обследованных. Гиперкинетический синдром наблюдался у 5,4 ±2,1 % пациентов. У 10,5 ± 3,2 % данной группы неврологической патологии не наблюдалось.

В III группе пожарных в отдаленном периоде интоксикации комплексом токсических веществ токсическая энцефалопатия наблюдалась у 84,6 ± 8,9 %, астеническое расстройство составляло 23,1 ± 4,2 % случаев, органическое расстройство личности - 69,2 ± 6,3 % случаев, совместно с когнитивными нарушениями, определяемыми также в 69,2 ± 6,3 % случаев. Вегетативная дисфункция регистрировалась в 46,2 %, полиневропатия конечностей - в 91,6 ± 10,2 %, вестибуло-координаторные нарушения - в 30,8 ± 4,7 % случаев.

В IV группе среди больных в отдаленном периоде профессиональной хронической ртутной интоксикации в 2007 г. (общая точка обследования для всех групп) I стадия заболевания регистрировалась в 8,4 ± 2,6 % случаев, II стадия

- в 89,3 ± 9,7 % и III стадия - в 2,3 % случаев. При профессиональной ртутной интоксикации частота токсической энцефалопатии составила 91,6 ± 9,9 %, органического расстройства личности и когнитивных нарушений - 80,5 ± 9,2 %. Астеническое расстройство было выявлено в 29,4 ± 4,5 % случаев, вегетативная дисфункция - в 55,6 ± 5,7 % случаев, гиперкинетический синдром -у 22,2 ± 4,3 %, полиневропатия конечностей - у 5,6 ± 2,7 %, вестибуло-координаторные нарушения - у 33,4 ± 4,7 %, пирамидный синдром - у 5,6 ± 2,2 % пациентов.

При первичном обследовании (2007 г.) патология нервной системы V группы, в основном, была представлена астеническим (эмоционально лабильным) расстройством (94,4 ±5,4 %) с синдромом вегетативной дисфункции (66,7 ±11,1%) с периферическими вегетативными нарушениями в конечностях, кардиоваскуляр-ными нарушениями и цефалгическим синдромом по типу хронической головной боли напряжения. В биосредах в 66,7 ±11,1% случаев определялась ртуть выше нормативных значений. Профессиональная хроническая ртутная интоксикация была представлена I и 1-П стадиями - 85,7 ± 9,3 % и II стадией интоксикации

- 14,3 ± 2,7 % обследованных. У лиц с диагнозом профессиональной ртутной интоксикации токсическая энцефалопатия регистрировалась в 16,7 ± 8,8 %, органическое расстройство личности - в 5,5 ± 5,4 %, когнитивные нарушения - в 61,1 ± 11,5 %, дрожательный гиперкинез-в 38,8 ± 11,5 %, пирамидный синдром

- в 11,1 ± 7,4 %, вестибуло-координаторный синдром - в 11,1 ± 7,4 %, полиневропатия конечностей — в 11,1 ± 7,4 % случаев.

Одним из наиболее распространенных синдромов основного заболевания среди всех групп являлся синдром вегетативной дисфункции, который характеризовался полиморфизмом клинической симптоматики, но носил стереотипный набор жалоб. Наиболее частыми проявлениями вегетативной дисфункции были кардиоваскулярные и периферические вегетативные нарушения, реже встречались расстройства терморегуляции, гипервентиляционные нарушения и еще реже явления тетании. Периферические вегетативные нарушения в виде вегетативно-сосудистых и болевых феноменов достоверно чаще (р < 0,05) по сравнению с другими группами регистрировались во II и V группах. Гипервентиляционные нарушения и явления тетании регистрировались достоверно чаще (р < 0,05) в группе лиц с отдаленными последствиями интоксикации комплексом токсических веществ. Расстройства терморегуляции достоверно чаще (р < 0,05) наблюдались в группе лиц с впервые установленным диагнозом профессиональной хронической ртутной интоксикации (V группа). Астеническое (эмоционально-лабильное) расстройство, как проявление в большей степени функциональных и начальных нарушений со стороны нервной системы, достоверно чаще наблюдалось в группах стажированных пациентов (I, II группы), (р < 0,05) и в V группе лиц с впервые установленной хронической ртутной интоксикацией (р < 0,001).

Чаще всего токсическая энцефалопатия различной степени выраженности и когнитивные нарушения (р < 0,05 и р < 0,01) встречались в III, IV, V, группах, т.е. у пациентов с установленным диагнозом профессиональной хронической ртутной интоксикации и интоксикации комплексом токсических веществ. Пациенты с энцефалопатией токсического и сочетанного (токсического и сосудистого) генеза чаще предъявляли жалобы на головные боли, головокружения несистемного характера, шум в ушах или голове, снижение памяти на текущие события, а также большое количество жалоб, связанных с психоэмоциональной сферой. Гиперкинетический синдром проявлялся мелкоразмашистым тремором конечностей (постурально-кинетический), нередко сопровождался нерезко выраженным интенционным компонентом и имел асимметричный характер. Гиперкинетический синдром достоверно чаще (р < 0,01 и р< 0,05) встречался у пациентов I, IV и V групп. По данным объективного неврологического осмотра и результатам стимуляционной ЭНМГ вегетативно-сенсорная полиневропатия конечностей достоверно чаще (р < 0,001) встречалась в группе ликвидаторов пожара на ОАО «Иркутсккабель» (III группа) и в группе пациентов с впервые выявленной хронической ртутной интоксикацией (р < 0,05) (V группа). Ве-стибуло-координаторные нарушения, атактический синдром наиболее часто встречались в III и IV группах и были характерными для выраженной или умеренно выраженной токсической энцефалопатии в отдаленном периоде интоксикаций.

Основным проявлением органического психосиндрома при хронической ртутной интоксикации в постконтактном периоде являлось развитие выраженных нарушений в психоэмоциональной сфере. Органическое расстройство личности достоверно чаще (р < 0,001) наблюдалось в группах отдаленного периода нейроинтоксикаций ртутью и комплексом токсических веществ. Эмоционально-гиперестетический (астенический) синдром выявлен в 54,7 ± 5,8 % случаев в I группе исследуемых, в 34,5 ± 4,3 % - во II группе, в 76,9 ± 8,7 % - в III группе, в 100,0%-вIVгруппе, ив 91,7± 10,2%-в Vгруппе. Астенизация достоверно чаще наблюдалась в группах с профессиональными нейроинтоксикациями (III, IV, V группы), (р < 0,05). Тревожно-сенситивный синдром, представленный жалобами на сниженное настроение с повышенным беспокойством, тревожными опасениями, чувствительностью, ранимостью, достоверно чаще (р < 0,01) выявлен в V группе (66,7 ± 7,8 % случаев). Аффективная неустойчивость по возбудимому типу, а также наличие аффектов эксплозивного характера, встречалась значительно чаще в IV (22,2 ±3,2 %,р< 0,05) и в V группах (41,7 ± 4,1 % случаев, р < 0,01) и проявлялась жалобами на крайнюю раздражительность, агрессивность по отношению к слабому стимулу обиды. Снижение способности к переживаниям (аффективная ригидность) наблюдалась во II группе в 16,2 ± 2,5 % случаев. Тревожно-депрессивный синдром, проявляющийся более устойчивым снижением настроения, определен в 3,6 ± 1,3 % случаев во II группе, в 30,8 ± 3,5 % - в III и в 33,3 ± 3,7 % случаев - в IV группе, с нарастанием у пациентов в отдаленном периоде хронических нейроинтоксикаций. 16

Преувеличенное опасение за свое здоровье в сочетании с тревогой, страхом (ипохондрический синдром), выявлено преимущественно в III (р < 0,05) и IV группах.

Таким образом, для хронического воздействия ртути, начиная от доклинических проявлений до выраженных изменений со стороны нервной системы при токсической энцефалопатии, характерным являлось наличие гиперкинетического синдрома в форме дрожательного гиперкинеза, связанного с поражением подкорковых структур головного мозга. Для доклинических и начальных форм ртутной интоксикации характерно наличие астенического (эмоционально-лабильного) расстройства с вегетативной дисфункцией, которая проявлялась периферическими вегетативными нарушениями, как при доклинических проявлениях, так и при начальных клинических стадиях интоксикации. Отличительной особенностью вегетативной дистонии при впервые установленной ртутной интоксикации являлось расстройство терморегуляции, как следствие поражения срединных структур головного мозга. Эмоционально-волевые расстройства на ранних стадиях ртутной интоксикации протекали в форме тревожно-сенситивного и аффективного синдромов по возбудимому типу. Эмоционально-волевые нарушения при выраженных формах ртутной интоксикации в отдаленном периоде носили стойкий грубый характер и проявлялись тревожно-депрессивным и ипохондрическим синдромом.

Особенностью клинической симптоматики выраженных форм нейроинток-сикаций в отдаленном периоде (ртутью и комплексом токсических веществ) являлось наличие токсической энцефалопатии с органическим расстройством личности, умеренным и выраженным когнитивным дефицитом и эмоционально-волевыми нарушениями с тревожно-депрессивным и ипохондрическим компонентом. Кроме того, при интоксикации комплексом токсических веществ, в отличие от ртутной - вегетативная дисфункция протекала чаще в форме гипервентиляционных нарушений и тетании, а полиневропатия конечностей являлась характерным признаком данной нозологической формы. Исходя из выявленных особенностей проявления воздействия КТВ, нами предложена классификация данного вида нейроинтоксикации (Т 58; Т 59):

I. По этиологическому фактору:

Комплекс нейротропных токсических веществ.

II. По течению:

1. Острая интоксикация комплексом токсических веществ.

2. Хроническая (прогредиентная) форма нейроинтоксикации комплексом токсических веществ. (Может рассматриваться как последствия однократного острого воздействия, либо, как следствие хронического действия токсических веществ).

III. В зависимости от стадии нейроинтоксикации:

Первая стадия - легко выраженные проявления:

1. Органическое астеническое расстройство с полисистемной вегетативной дисфункцией перманентно-пароксизмального характера симпатикотонической направленности.

2. Полиневропатия конечностей, преимущественно с сенсорными нарушениями.

Вторая стадия -умеренно выраженные проявления:

1. Начальные проявления токсической энцефалопатии:

1.1. Легкое когнитивное расстройство, преимущественно в сфере мнести-ческой деятельности с эмоционально-волевыми нарушениями с вегетативной дисфункцией, пресинкопальными состояниями вазопрессорного типа.

2. Вегетативно-сенсорная полиневропатия конечностей умеренной степени выраженности.

Третья стадия - выраженные проявления:

1. Энцефалопатия умеренно выраженная:

1.1. Органическое расстройство личности с умеренно выраженными или выраженными когнитивными нарушениями и патохарактерологическим развитием личности, преимущественно по психопатоподобному (эксплозивному) типу.

1.2. Эпилептиформный синдром в форме абсансов, парциальных приступов.

1.3. Мозжечково-вестибулярный синдром.

1.4. Паркинсоновский синдром.

1.5. Пирамидная недостаточность.

2. Вегетативно-сенсорная полиневропатия конечностей умеренной степени выраженности.

Клинические проявления у стажированных рабочих производства винилх-лорида характеризовались астеническим (эмоционально-лабильным) расстройством с вегетативной дисфункцией по типу периферических вегетативных нарушений, что являлось общим с таковыми при ртутной интоксикации. Отличительной чертой эмоциональных расстройств при длительном контакте с винилхлоридом являлось наличие эмоционально-аффективной ригидности. Кроме того, для воздействия винилхлорида более характерно поражение периферической нервной системы в виде доклинических форм полиневропатии конечностей.

Сопутствующая патология при длительном контакте с винилхлоридом характеризовалась наличием хронических форм заболеваний желудочно-кишечного тракта в виде гастритов и гастродуоденитов в 50 ± 7,1 % случаев, что согласуется с литературными данными (Каляганов П.И., 2002; Bolt Н.М., 2005), наличием нейросенсорной тугоухости - в 36,8 ± 6,0 % случаев, что связано с вредным производственным фактором — шумом. Частота распространенности других соматических заболеваний не превышала популяционных показателей.

Для ртутной интоксикации характерно наличие сердечно-сосудистой патологии (артериальной гипертонии - 76,7 ± 7,4 % и ИБС - 54,7±7,9 %), превышающей общепопуляционные значения. Сопутствующей соматической патологией для ртутной интоксикации являлись: атрофия зрительных нервов - 8,3 ± 2,4 %, наличие пародонтоза - 13,8 ± 3,7 %, патология эндокринной системы (сахарный диабет -12,3 ± 3,2 %, поражение щитовидной железы - 8,3 ± 2,4 %), что согласуется с литературными данными о распространенности заболеваний щитовидной 18

железы, расстройства питания и нарушения обмена веществ у пациентов, подверженных хроническому воздействию ртути (Кочергина И.И., 2006; Шилов В.В., 2006) и псориаза, имеющего аутоиммунный механизм развития (5,8 ± 2,3 %), превысившего общепопуляционный показатель распространенности в 5 раз (Перламутров Ю.Н., 2004).

Для интоксикации комплексом токсических веществ особенностью соматической патологии являлось наличие патологии желудочно-кишечного тракта (76,9 ± 8,7 %), проявляющейся хроническими гастритами, персистирующими гепатитами, что, вероятно, связано с гепатотропностью некоторых компонентов токсических веществ, выделявшихся на пожаре.

Состояние церебральной гемодинамики и реактивности мозговых сосудов в изучаемых группах

В ходе выполнения функциональных проб и оценки реактивности церебральных сосудов было установлено, что наибольшая депрессия мозгового кровотока по данным реоэнцефалографии наблюдалась во фронто-мастоидалыюм бассейне во всех обследованных группах. Наименьшее значение показателя интенсивности мозгового кровообращения во фронто-мастоидальном отведении наблюдалось в IV группе больных с хронической ртутной интоксикацией и составило 0,05 ± 0,01 Ом. Наибольшее значение показателя тонуса церебральных сосудов (В/А) выявлялось в V группе больных с впервые выявленной ХРИ -129,0 ± 8,5 %. Кроме того, в данной группе отмечалось затруднение венозного оттока, уровень которого составлял 28,5 ± 3,8 %. В вертебробазилярном бассейне показатель интенсивности мозгового кровообращения находился в пределах нормативных значений во всех обследованных группах, за исключением пациентов в отдаленном периоде ХРИ, где данный показатель был снижен до 0,04 ± 0,01 Ом. Отмечалось повышение тонуса мозговых сосудов во всех группах, с наибольшим значением в группе пациентов с ХРИ V группы -131,5 ± 10,4 %. Показатель венозного оттока в целом по группам был в норме.

Проведение функциональных проб выявило нарушение и метаболического и миогенного механизмов регуляции церебрального кровотока. При проведении антиортостатической пробы в обследованных группах часто наблюдалась патологическая реакция церебральных сосудов: в 62,1 ± 7,9 % случаев - в I группе, в 58,8 ± 7,3 % - во II группе, в 55,5 ± 6,8 % - в III группе, в 76,2 ± 7,4 % - в IV группе, в 87,5 ± 9,1 % - в V группе. Индекс реактивности (ИР) во всех группах был повышен, что свидетельствует о снижении реактивности сосудов головного мозга. Наибольшим ИР был в V группе с впервые установленным диагнозом ХРИ — 1,28 ± 0,5 ед., наименьшим - в группе пожарных с последствиями интоксикации комплексом токсических веществ на пожаре ОАО «Иркутсккабель» (0,96 ± 0,3 ед.). При пробе с гипервентиляцией патологическая реакция в I группе регистрировалась у 58,7 ± 7,6 % пациентов, во II группе - у 64,7 ± 7,2 %, в III группе - у 66,8 ± 7,9 %, в IV группе - у 61,8 ± 7,2 %, в V группе - у 100 % обследованных. Индекс реактивности, по данным гипервентиляционной

пробы, во всех группах превышал нормативные значения, свидетельствуя о нарушениях реактивности сосудов головного мозга. Наибольший показатель ИР наблюдался в V группе больных с ХРИ и составил 1,01 ± 0,35 ед., а наименьший-в I группе стажированных рабочих в контакте с ртутью, он составил 0,97 ± 0,3 ед. Патологическая реакция церебральных сосудов при гиперкапни-ческой нагрузке наблюдалась у 34,8 ± 6,2 % лиц I группы, у 35,2 ±6,1 % лиц II группы, у 22,3 ± 5,4 % - в III группе, у 14,3 ± 4,9 % - в IV, и у 27,5 ± 5,4 % - в V группе. Реактивность мозговых сосудов в целом по группам расценивалась как пониженная, худшие показатели индекса реактивности наблюдались в I и IV группах, ИР составил 1,02 ± 0,2 и 1,0 ± 0,3 ед. соответственно, а близким к нормативным значениям оказался ИР в V группе - 1,2 ± 0,3 ед. При проведении ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов было установлено, что нарушение церебральной гемодинамики, выражающееся, в основном, повышением тонуса сосудов при нормальных показателях средней скорости мозгового кровотока имело место как у стажированных лиц группы риска, так и больных с токсической энцефалопатией. Коэффициент реактивности при оценке метаболического контура ниже нормативных показателей наблюдался у лиц I группы в 78,26 ± 7,2 % случаев, во II группе - в 77,24 ± 7,2 %, в III - в 77,78 ± 7,5 %, в IV - в 76,92 ± 7,4 %, у лиц V группы - в 70 ± 6,9 % случаев. Таким образом, выявленная усиленная вазоконстрикторная реактивность, проявляющаяся повышением тонусных показателей по данным РЭГ и частотой выявляемое™ патологических реакций, по данным функциональных проб, является важным компонентом патогенеза развития ТЭ.

Результаты исследования биопотенциалов и вызванных потенциалов (соматосенсорных, зрительных, когнитивных, длиннолатентных слуховых) головного мозга в изучаемых группах

ЭЭГ исследование выявило общие признаки, характерные для всех групп -в основном умеренные общемозговые изменения, проявляющиеся отсутствием регулярной доминирующей активности и наличием вместо нее полиритмичной полиморфной активности с высоким уровнем медленных волн в паттерне ЭЭГ, нарушением нормальной организации ЭЭГ; наличием патологического очага различной локализации; частой регистрацией пароксизмальной активности, в том числе эпилептиформной; дисфункцией срединных и стволовых структур, изменением интегральных характеристик ЭЭГ. В то же время выявлены некоторые отличительные признаки биопотенциалов мозга. Для группы стажированных пациентов с воздействием винилхлоридом характерна более выраженная дезорганизация ЭЭГ по сравнению с группой стажированных пациентов, контактирующих с ртутью, и вовлечение в патологический процесс нижнестволовых образований головного мозга (р < 0,05). У больных с профессиональной ХРИ выявлено наличие очага пароксизмальной (эпилептиформной) активности в височных отведениях в 58,1 ± 6,2 и 55,5 ± 6,1 % в IV и V группах по отношению к 29,5 ± 5,1 и 31,3 ± 5,3 % в I и II группах.

Анализ межполушарной когерентности по а-диапазону в группе стажирован-ных пациентов, контактирующих с ртутью, и пациентов с впервые установленной хронической ртутной интоксикацией, обнаружил увеличение когерентности в затылочных и височных отведениях по сравнению с нормативными значениями и ослабление когерентных связей в лобных отведениях. В IV группе больных с хронической ртутной интоксикацией в отдаленном периоде наблюдалось ослабление когерентных связей а-диапазона в затылочных, височных и лобных отведениях. Общими признаками для I и V групп было увеличение внутрипо-лушарной когерентности в правых височно-затылочных (Т4-02) отведениях до 0,69 и 0,58 Г соответственно, а для всех трех групп пациентов с интоксикацией ртутью - снижение внутриполушарной когерентности в левых лобно-височных (РР1-ТЗ) отведениях до 0,35, 0,37 и 0,36 Г, соответственно. В группе пациентов с последствиями интоксикации комплексом токсических веществ анализ когерентности внутриполушарных связей в а-диапазоне выявил повышение когерентности в отведении С4-02 (0,6 ±0,1 Г) и понижение когерентности в отведении РР1-ТЗ (0,33 ± 0,09 Г). Преобладание когерентностей в затылочных симметричных отведениях свидетельствует об очаговом поражении стволовых структур. В группе стажированных пациентов, контактирующих с винилхло-ридом, отмечалось увеличение межполушарных когерентностей в височных отведениях и ослабление когерентных связей в лобных отведениях по сравнению с нормативными значениями, что характерно для таламического поражения мозга (Болдырева Г.Н., 2000).

Кросс-корреляционный анализ выявил диагностические признаки кросс-корреляционного коэффициента (Ккр) и автокорреляционной функции (АКФ), характерные для каждой из нейроинтоксикаций. Общими признаками для профессиональной хронической ртутной интоксикации являлось снижение Ккр между центрально-затылочными отведениями слева - СЗ-01 и между височно-затылочнымиотведениями слева-ТЗ-01, а наличие положительных Ккр между лобными и центральными отведениями в симметричных участках головного мозга - РР1-СЗ и РР2-С4 являлось общим диагностическим признаком для всех групп с ртутным воздействием. Так, Ккр в отведении СЗ-О! составил 0,22 ± 0,07; 0,27 ± 0,09 и 0,19 ± 0,08 соответственно для I, IV и V групп, в отведении ТЗ-01 -0,17 ± 0,08 и 0,17 ± 0,08 для IV и V групп. Для поражения мозга при воздействии винилхлорида достоверным признаком являлся факт гипоталамических нарушений, подтверждающий изменение периодичности АКФ а-ритма в симметричных затылочных отведениях и лобном отведении РР1-СЗ. Снижение средних значений Ккр в данной группе наблюдалось между центрально-затылочными и височно-затылочными отведениями слева - СЗ-01 (0,28 ± 0,09) и ТЗ-01 (0,32 ± 0,1). Для интоксикации комплексом токсических веществ характерным являлось нарушение периодичности АКФ а-ритма между центральными и затылочными отведениями слева (СЗ-01) и между височными и затылочными отведениями справа и слева (Т4-02 и ТЗ-01). Установлено также было увеличение Ккр между

височными и затылочными отведениями справа (Т4-02), средний уровень Ккр при этом составил 0,76 ±0,12.

Локализация эквивалентных дипольных источников патологической активности в группе стажированных пациентов, контактирующих с ртутью, была приурочена к подкорковым ядрам мозга (поясная извилина, скорлупа, прозрачная перегородка) - 62,5 ± 6,7 %, к мозжечковым образованиям - 37,5 ± 4,2 %, диэнцефальным отделам мозга (таламус, гипоталамус) - 50 ± 5,2 %, образованиям лимбической системы (гиппокамп, лобные доли) - 24,7 ± 3,2 %, правым височным отделам - 18,7 ± 3,1 %, стволовым структурам (продолговатый мозг) —6,2 ± 2,1 %. В V группе с впервые выявленной профессиональной хронической ртутной интоксикацией она сосредоточилась в области мозжечка - 57,1 ± 5,8 %, гиппокампа - 42,8 ± 4,8 %, диэнцефальных отделов - 42,8 ± 4,8 %, лобных долей - 28,5 ± 3,7 %, подкорковых ядер (поясная извилина) -14,2 ±3,1 % и ствола мозга (продолговатый мозг) - 14,2 ± 3,1 %. В IV группе с профессиональной хронической ртутной интоксикацией - располагалась в области диэнцефальных образований (таламус, гипоталамус) - 56,2 ± 5,6 %, мозолистого тела -37,5 ± 4,2 %, гиппокампа - 31,2 ± 3,9 %, мозжечка - 25 ± 4,1 %, ствола мозга (средний мозга, мост)-25 ±4,1 %, правых височных отделов - 18,7±3,1 %, подкорковых структур (поясная извилина, прозрачная перегородка) - 12,5 ± 2,7 %. Таким образом, была установлена этапность вовлечения в патологический процесс структур головного мозга при ртутной интоксикации (рис. 1). Первичным звеном изменений на ЭЭГ являлось вовлечение подкорковых структур (поясная извилина, скорлупа, прозрачная перегородка) - у стажированных пациентов достоверно чаще (р < 0,05) преобладали эквивалентные дипольные источники патологической активности ЭЭГ в данных зонах по сравнению с группами профессиональной хронической ртутной интоксикации. Затем присоединялись изменения со стороны гиппокампа, лобных отделов полушарий и ствола, что клинически проявлялось нарастанием эпилептизации головного мозга, а также нарушением мыслительных процессов - выявлено достоверное увеличение эквивалентных дипольных источников патологической активности ЭЭГ в данных областях в группе пациентов с впервые выявленной профессиональной хронической ртутной интоксикацией (р < 0,05). Отдаленный период интоксикации характеризовался вовлечением в патологический процесс мозолистого тела на третьем этапе развития изменений биопотенциалов мозга. Отмечен достоверный рост эквивалентных дипольных источников патологической активности ЭЭГ в зоне мозолистого тела (р < 0,01), по сравнению с группами стажированных пациентов, контактирующих с ртутью, и пациентов с впервые установленной профессиональной хронической ртутной интоксикацией. Нарушение функций лобного конца мозолистого тела ведет к эйфории и недостаточной критичности, а каудального - к депрессии и ипохондрии (Лудянский Э.А., 1995). Наличие эквивалентных дипольных источников патологической активности ЭЭГ в зонах мозжечка, диэнцефальных структур характерно для всех этапов патологического процесса при ртутной интоксикации. 22

в г

Рис. 1. Этапность формирования патологических очагов при ХРИ (А - очаг а подкорковых структурах, Б - в области гиппокампа, В - в области мозолистого тела, Г-в области мозжечка).

В группе пациентов с интоксикацией комплексом токсических веществ эквивалентные дипольные источники патологической активности локализовались в области стволовых образований (на уровне моста и среднего мозга) - 42,7 ± 4,7 %, лимбических структур (гиппокамп) - 28,5 ± 3,7 %, левых затылочных отделах - 28,5 ± 3,7 %, диэнцефальных структур (гипоталамус) - 14,2 ± 2,9 %, височно-теменных - 14,2 ± 2,9 %. В группе стажированных пациентов, контактирующих с винилхлоридом, эквивалентные дипольные источники патологической активности располагались в височных отделах мозга - 46,2 ± 4,7 %, в области лим-бической системы (таламус, лобные доли) - 30,6 ± 4,2 %, стволовых структурах (средний мозг)-23 ± 3,2 %, затылочных отделах мозга-23 ±3,2 %, диэнцефальных образований (гипоталамус) - 23 ± 3,2 %, подкорковых структурах (поясная извилина) - 15,3 ± 2,7 %, мозолистом теле - 15,3 ± 2,7 %.

Результаты анализа слуховых вызванных потенциалов в изучаемых группах

Определение слуховых вызванных потенциалов выявили изменение показателей латентности и амплитуды У-волны во всех группах по сравнению с контролем (р < 0,05). Эти изменения проявлялись затягиванием появления ответа, значительным удлинением латентности пика Р1, что отражалось на увеличении латентности ника М1. В отведении РР1 наблюдалось удлинение латентности всех пиков У-волны во всех 5 группах. В правых лобных отведениях, помимо увеличения латентностей слуховых вызванных потенциалов отмечалось увеличение данного показателя пиков Р1, N1, Р2 у больных с ХРИ в отдаленном периоде. В группе стажированных рабочих, контактирующих с ртутью, в отличие от группы стажированных пациентов, контактирующих с винилхлоридом, наблюдалась как задержка времени появления У-волны, так и ее окончания, а при воздействии ви-нилхлорида достоверно увеличивалась латентность окончания У-волны (табл. 1), и повышалась амплитуда вызванного ответа до 7,7 (5,2-7,6) мкВ по сравнению с 3,8 (3,2-4,0); 4,2 (4,5-6,8); 3,7 (3,2-5,0) и 4,9 (4,1-5,3) мкВ в I, III, IV и V группах, что согласуется с экспериментальными данными.

Таблица 1

Средние показатели латентности (мс) основных пиков слуховых вызванных потенциалов в обследованных группах в отведении РР2,

Ме№-0.3)

Группы Р1 N1 Р2 N2

1 группа (п =32) 119 (89-130)« 174 (130-190)« 224 (190-240)« 281 (240-310)

II группа (п = 47) 159 (135-168) 226 (198-245) 310 (280-340) 330 (305-350)

III группа (п = 11) 167 (136-190) 226 (240-310) 369 (330-389) 304 (280-330)

IV группа (п = 36) 188 (130-210)* 259 (135-190)« 345 (310-370)* 350 (280-360)

V группа (п = 18) 145 (110-167) 204(170-219) 252,2 (240-320)«« 352 (310-380)

Контрольная группа (п = 30) 69,6 (60-90) 102,8 (90-120) 211,2(180-230) 346,7 (290-360)

Примечание: * - различия статистически достоверны при р < 0,05 по сравнению с I группой; • - разница статистически достоверна при р < 0,05 по сравнению со II группой; ■ - разница статистически достоверна прир < 0,05 по сравнению с III группой, (критерий Вилкоксона).

Результаты анализа зрительных вызванных потенциалов в изучаемых группах

Изменения зрительных вызванных потенциалов, регистрируемые во всех группах, характеризовались увеличением латентности основных пиков зрительного вызванного ответа (табл. 2), изменением формы ответа ВП в виде раздвоения пиков и уплощения, межполушарной асимметрией и уменьшением амплитудных значений.

Таблица 2

Средние показатели латентности (мс) основных пиков зрительных вызванных потенциалов в обследованных группах в отведении 01,

Мс (<21~йЗ)

Группы Р1 Р2 (Р200) РЗ

1 группа (п = 32) 132 (110-150) 306 (260-320) 390 (330-420)

II группа (п = 47) 128 (107-145) 281 (250-310) 411 (380-430)

III группа (п = 11) 120(100-140) 322 (290-350) 419 (370—440)

IV группа (п = 36) 132 (110-160) 298 (260-330) 423 (379-450)

V группа (п = 18) 104 (90-120) 264 (220-280) 350 (320-380).

Контрольная группа (п = 30) 85,7 (70-97) 187,1 (140-210) 333 (290-365)

Примечание: • - различия статистически достоверны при р < 0,05 по сравнению со II группой, (критерий Вилкоксона).

Амплитудные показатели зрительного коркового ответа во всех группах находились ниже нормативных значений - 1,52 (1-3); 2,69 (1,9-4); 2,8 (2—4); 1,64 (1-3) и 2,9 (1,9-3,5) мкВ, соответственно.

Результаты анализа соматосенсорных вызванных потенциалов в изучаемых группах

Анализ соматосенсорных вызванных потенциалов у обследованных лиц при сравнении с нормативными значениями выявил у стажированных работников, контактирующих с ртутью, достоверное увеличение латентности пиков N11 (р< 0,05), N13 (р < 0,01) и N20 (р < 0,001), а также межпикового интервала Ы9-М13 до 4,6

Таблица 3

Показатели соматосенсорных вызванных потенциалов в обследованных группах Me, (Q1-Q3)

Группы Латентность (мс)

N10 N11 N13 N20

I группа (п = 32) 9,9 (9-10,5) 12,6(11,7-13,5)* 14,3 (13,8-14,7)* 20,2 (19,3-21)*

II группа (п = 47) 10,7 (10-11,7)* 12,5 (11,6-13,2) 14,4 (13,9-15)* 19,7 (19-20,7)

III группа (п = 11) 10,5 (9,8-11,3) 12,6 (12-13,2)* 14,4 (14-15,1)* 21,1 (20-21,8)*

IV группа (п = 36) 10,2 (9,7-11)* 12,7(12-13,3)* 14,4(13,9-14,7)* 20,3 (19,7-21)*

V группа (п = 18) 10,4 (9,7-11,5)* 12,8 (12-13,8)* 13,8(13-14,5) 20,4 (19,6-21,2)*

Контрольная группа (п = 30) 9,6 (9-10,3) 11,3(10,9-11,9) 13,2 (12,6-13,7) 18,9 (18-19,3)

Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой прир < 0,05, (критерий Вилкоксона).

(4—5,2) мс, (р< 0,01); у стажированных работников, контактирующих с винилхлори-дом - пиков N10 (р <0,05) и N13 {р< 0,001), также межпикового интервала13 до 4,1 (3,5-5) мс, (р < 0,01); у пациентов с диагнозом интоксикации КТВ - пиков N11 (р < 0,01), N13 (р < 0,01) и N20 (р < 0,01), межпикового интервала N13-Ы20 до 6,6 (6-7,2) мс, {р < 0,05); в IV группе пациентов с профессиональной хронической ртутной интоксикацией - практически всех основных пиков и интервалов ССВП; у пациентов с впервые выявленной ХРИ V группы - латентных периодов N10 (р < 0,05), N11 (р < 0,01) и N20 (р < 0,05), а также межпиковых интервалов N10-N13 (р < 0,01) до 2,9 (2-3,3) мс и ШЗ-ШО до 6,2 (5,8-^,7) мс, (р < 0,05) (табл. 3).

Проведенный статистический анализ показал, что на состояние путей общей афферентной чувствительности работающих оказывает более выраженное неблагоприятное воздействие ртуть. У лиц, контактирующих с данным токсическим веществом, отмечалось нарушение проведения по соматосенсорным проводящим путям на всех уровнях: от периферических (плечевое сплетение - нижние отделы ствола мозга) до центральных структур головного мозга (от нижних отделов ствола до коры головного мозга).

Результаты аиализа когнитивных вызванных потенциалов в изучаемых группах

Анализ результатов КВП у пациентов всех групп показал увеличение соотношения латентного периода с амплитудой и уменьшение амплитуды РЗОО по сравнению с контролем (р < 0,05). Кроме того, у больных ХРИ в отдаленном периоде

Таблица 4

Средние показатели латентности (мс) и амплитуды (мкВ) РЗОО у обследованных групп, Ме, ((¿1-()3)

Группы Латентность (мс) Амплитуда (мкВ) РЗООл/РЗООа

слева справа слева справа

1 группа (п = 32) 354,2 (320-370)*- 341,1 (300-36)*- 2,0 (1,5-2,7)- 2,1 (1,8-2,6)- 138,7 (129-150)-

II группа (п = 47) 319,7 (280-330)* 328,0 (290-345)* 2,7 (2,2-3,5)" 2,4 (2-3)- 127,4 (110-140)-

III группа (п = 11) 337,2 (305-350)* 340,6 (310-360) 2,0(1,4-2,8)- 2,1 (1,7-2,7)- 126,3 (110-141)-

IV группа (п = 36) 432,3 (390-459)- 431,7 (400-460)- 2,5 (2-3,2)» 2,5 (2-3)- 151,8 (130-170)-

V группа (п = 18) 309,7 (280-330)*° 309,1 (286-322)* 1,85 (1-2,5)" 2,3 (1,9-2,5)- 115,2 (105-130)-

Контрольная группа (п = 30) 305,4 (270-315)* 302,1 (270-316) 5,2 (4,5-6) 6,3 (5-7) 59,7 (58-70)

Примечание: ° - различия статистически достоверны по сравнению с показателями I группы при р < 0,05; * - статистически достоверные различия по сравнению с показателями IV группы при р < 0,05; ■ - статистически достоверные различия по сравнению с показателями V группы при р < 0,05; ■ - статистически достоверные различия по сравнению с показателями контрольной группы при р < 0,05.

латентность РЗОО была достоверно выше по сравнению с другими изучаемыми группами. При межгрупповом сравнении среди пациентов, имеющих контакт с ртутью (I, IV и V группы), было выявлено волнообразное изменение показателя латентности РЗОО: у работающих пациентов, не имеющих профессионального заболевания, отмечалось достоверное удлинение латентного периода когнитивного потенциала; в группе больных с впервые установленным диагнозом ртутной интоксикации латентность РЗОО соответствовала нормативным значениям, а в отдаленном периоде наблюдалось резкое изменение этого показателя (табл. 4).

Результаты экспериментально-психологического обследования в изучаемых группах

Для объективизации эмоциональных и когнитивных нарушений проводилось психологическое тестирование пациентов всех групп, Среднегрупповые показатели эмоциональной сферы у пациентов изучаемых групп достоверно различались с аналогичными показателями в контрольной группе (р < 0,05), причем отклонения от нормативных уровней были наиболее значительными при профессиональных интоксикациях (Ш-У группы). Характеризуя эмоциональное состояние группы стажированных пациентов, контактирующих с ртутью, можно установить, что для них характерно наличие умеренной психопатизации (1,4 (1-1,6) балла) и тревожности (48,2 (44-52) балла), с легким депрессивно-астеническим состоянием (уровень депрессии - 54,5 (50-62) балла, астенического состояния - 61,3 (57-67) балла) и невропатизацией (2,1 (1,7-2,5) балла). В группе стажированных пациентов, контактирующих с винилхлоридом, наблюдался более благоприятный эмоциональный фон, характеризующийся легкой психопатизацией (0,96 (0,5-1,2) балла) и умеренным уровнем тревожности (40,7 (36-43) балла) и по сравнению с группой стажированных пациентов, контактирующих с ртутью, у них достоверно ниже были значения невропатизации (0,29 (0,1-0,35) балла), депрессии (41,7 (38—45) балла) и астенического состояния (39,8 (36-45) балла), (р < 0,05).

У пациентов, имеющих профессиональное заболевание (Ш-У группы), наблюдалась высокая тревожность (58,5 (49-65), 58,7 (55-62) и 56,8 (49-62) балла), психопатизация (1,5 (1-2), 2,2 (1,6-2,5) и 2,1 (1,5-2,4) балла) и невропатизация (3,0 (2-3,2), 2,8 (2-3,5) и 2,6 (2-3,5) балла), с наличием субдепрессивно-астенического состояния (уровни депрессии соответственно в группах - 61,7 (57-65); 67,4 (59-70) и 64,9 (56-70) балла), уровни астенического состояния -76,2 (68-80), 84,1 (78-92) и 72,3 (65-80) балла). При межгрупповом сравнении у пациентов в отдаленном периоде хронической ртутной интоксикации наблюдалось более выраженное астеническое состояние (р < 0,03).

При анализе когнитивного потенциала пациентов, контактирующих с винилхлоридом, выявлено снижение объема долговременной памяти (5,5 (5-6) балла), темпа психомоторной деятельности (2,1 (1,5-2,5) балла), когнитивных способностей (8,6 (8-10) балла), низкие значения баллов по шкале ¡\1MSE (24,3 (21-26) балла), при нормальных средних значениях уровня интеллекта (109,4 (89-116) балла).

В группе стажированных пациентов, контактирующих с ртутью, когнитивные нарушения носили более выраженный характер по сравнению со II группой и характеризовались снижением показателей долговременной (5,7 (5-6,3) балла), зрительной (7,2 (6-8) балла), оперативной памяти (29,7 (25-32) балла), концентрации (279,1 (230-320) балла) и продуктивности внимания (92,1 (86-99) балла), темпа психомоторной деятельности (1,9 (1,5-2,3) балла). Снижение когнитивных способностей в данной группе подтверждали также низкие значения теста MMSE (23,0 (20-27) балла). Данный факт наглядно демонстрировал возникновение когнитивного дефицита на начальном этапе формирования профессионального нейротоксикоза.

Группа пациентов с отдаленными последствиями интоксикации комплексом токсических веществ на пожаре характеризовалась еще более выраженными нарушениями когнитивной сферы с изменением показателей кратковременной (6,5 (6-7) балла), долговременной (5,2 (5-6) балла), оперативной (22,0 (18-24) балла), образной памяти (6,8 (6-7,5) балла), продуктивности внимания (103,1 (90-110) балла) и низкими значениями баллов шкалы MMSE (24,4 (23-25) балла).

Пациенты с хронической ртутной интоксикацией достоверно отличались меаду собой только по показателю оперативной памяти (в группе пациентов с профессиональной хронической ртутной интоксикацией в отдаленном периоде он был наименьшим). В целом когнитивные нарушения в данных двух группах выражались в снижении объема кратковременной (5,9 (5-6,5) и 6,9 (6-7,5) балла), долговременной (3,0 (2,5-3,5) и 4,3 (4-5) балла), зрительной (6,6 (6-7) и 6,6 (6-7) балла), оперативной (27,7 (26-29) и 31,6 (29-33) балла) и образной памяти (5,5 (5-6) и 6,2 (5,9-6,8) балла), продуктивности внимания (78,5 (69-82) и 81,0 (76-87)), ассоциативного мышления (12,7 (12-13,5) и 12,0 (11,5-12,7) балла), темпов психомоторной деятельности (1,3 (1-1,7) и 1,8 (1-2,1) балла) для IV и V групп, соответственно. Выявленные изменения подтверждались низкими значениями когнитивных способностей (7,6 (7-8,1) и 8,3 (7,5-8,5) балла), шкалы MMSE (23,0 (21-25) и 21,6 (18-25) балла) для IV и V групп, соответственно.

По данным опросника СМИЛ было выявлено доминирование во II группе показателя шкалы интроверсии (шкала «0»), что свидетельствовало о трудностях социальной адаптации. При этом в целом усредненный профиль находился на уровне нормальных значений (до 70 Т-баллов).

При сравнении профилей остальных групп установлена общность повторения пиков на шкалах 1, 2, 7, 8. Наиболее высокие значения Т-баллов в личностных профилях наблюдались в группах с профессиональными интоксикациями. При межгрупповом сравнении показателей СМИЛ в группах I, IV и V выявлено достоверное различие по значениям Т-баллов по 4,6 и 0 шкалам (ANOVA Краскела - Уоллиса, р = 0,002, р = 0,004 и р = 0,0002 соответственно). Данные показатели были достоверно выше в группах с профессиональной хронической ртутной интоксикацией (IV и V группы). Такие различия подтверждают более выраженные эмоциональные нарушения.

Результаты нейропсихологического обследования в изучаемых группах

Анализируя графический профиль (рис. 2) высших психических функций (ВПФ) в группе стажированных пациентов в контакте с винилхлоридом были найдены достоверные различия по сравнению с контрольной группой по показателям долговременной памяти, реципрокной координации и импрессивной речи (АШУА Краскела - Уоллиса, р = 0,001; р = 0,0002; и р = 0,05 соответственно). Такие изменения свидетельствовали о вовлечении в патологический процесс гипо-кампальной области, мозолистого тела и височных отделов коры головного мозга.

Сравнение изменений отдельных ВПФ у стажированных работников в контакте с ртутью выявило нарушения реципрокной координации и импрессивной речи по сравнению с лицами контрольной группы (р < 0,05). Подобные нарушения свидетельствовали о дисфункции третичных височно-теменно-затылочных отделов коры (зоны ТРО) мозга и мозолистого тела. Результаты исследования ВПФ у пациентов с профессиональной хронической ртутной интоксикацией (IV и V группа) констатировали расстройство когнитивногофункционирования в более 60 % случаев нарушениями аналитико-синтетического, понятийного мышления, слухоречевой, зрительной и долговременной памяти, праксиса, зрительного предметного и пальцевого гнозиса, импрессивной и повторной речи. Конфигурация кривых (когнитивный профиль) у данных групп являлась сходной (рис. 2). У лиц IV группы достоверно чаще (р < 0,05) по сравнению с лицами I и V группы регистрировались нарушения модально-специфической оперативной памяти: (слухоречевой, зрительной), долговременной памяти, затруднения в концентрации внимания, что указывает на дисфункцию теменно-затылочных долей, зоны перекрытия ТРО (третичных височно-теменно-затылочных отделов коры) левого полушария.

Рис. 2. Обобщенные средние показатели состояния высших психических функций в обследованных группах.

Сравнение нарушений высших психических функций среди групп с профессиональными нейроинтоксикациями позволило выявить отличительные признаки профиля у пациентов в отдаленном периоде профессиональной интоксикации комплексом токсических веществ. У них были достоверно выше значения ка-тегорийного мышления, аналитико-синтетического мышления, слухоречевой, зрительной памяти, динамического праксиса и реципрокной координации (А]\ЮУА Краскела - Уоллиса, р = 0,05, р = 0,02, р = 0,001, р = 0,05, р = 0,001 и р = 0,01 соответственно).

Проведенное нейропсихологическое обследование подтвердило этапность вовлечения различных отделов мозга в патологический процесс по мере прогрес-сирования ртутной интоксикации; позволило выявить особенности поражения специфичных структур мозга при воздействии винилхлоридом и комплексом токсических веществ, совпадающие с данными компьютерной обработки ЭЭГ - когерентным анализом, методом локализация эквивалентных дипольных источников патологической активности, а также морфологическими экспериментальными данными.

Результаты исследования показателей нейромедиаторного обмена в изучаемых группах

Среди показателей нейромедиаторного обмена было выявлено достоверное (р = 0,05) увеличение среднегруппового уровня норадреналина в крови (142,5 (110-168) пг/мл) в группе, контактирующих с винилхлоридом, по сравнению с показателями остальных групп, на 60 % превышающего верхние референтные величины (100 пг/мл). Норадреналин как показатель активности симпатической нервной системы в данном случае характеризовал изменение деятельности вегетативной нервной системы симпатоадреналовой направленности.

У пациентов в отдаленном периоде интоксикации комплексом токсических веществ концентрация серотонина (113,3 (87-138) нг/мл), достоверно не отличаясь от результатов других групп, была выше нормативных значений. Кроме того, в данной группе наблюдались достоверно высокие значения гистамина (4,14 (3,7-4,9) нг/мл) по сравнению с 1,1 (0,8-1,4), 1,2 (0,9-1,4), 0,97 (0,5-1,2) и 1,09 (0,8-1,4) нг/мл в I, II, IV и V группах соответственно. Повышенная концентрация серотонина в III группе, вероятно, связана с раздражением стволовых структур мозга, достоверно чаще вовлекаемых в патологический процесс.

Анализ взаимосвязей между показателями вызванных потенциалов мозга и данными психологического тестирования

В группе стажированных пациентов, контактирующих с ртутью, были выявлены обратные связи между показателями реактивной тревожности и амплитудой пика Р2 слуховых вызванных потенциалов (г8 = -0,7); когнитивного потенциала и латентностью пика N2 слуховых вызванных потенциалов (г5 = -0,76); между показателями ассоциативного мышления и латентностью Р300 (г8=-0,52); между РАВ и латентностью РЗОО (г5 = -0,63). Эти результаты отражали снижение когнитивных функций при увеличении латентности вызванных потенциалов, выяв-30

ленных в данной группе. Были также обнаружены прямые корреляционные связи между показателями концентрации внимания и амплитудой пика N2 слуховых вызванных потенциалов (rs = 0,77); между показателями личностной тревожности и латенгностыо пика N1 слуховых вызванных потенциалов (rs= 0,66); между показателями долговременной памяти и амплитудой Р300 и амплитудой пика Р2 слуховых вызванных потенциалов (rs = 0,5 и 0,86 соответственно); между уровнем невротизации и латентностью Р300 (rs = 0,52), что указывало на зависимость когнитивных и эмоциональных показателей от значений амплитуды и латентности вызванных потенциалов мозга.

В группе пациентов с профессиональной хронической ртутной интоксикацией установлено, что изменение когнитивных показателей (внимание (rs = 0,44), интеллект (г8=0,53), образная (rs = 0,44), зрительная (rs = 0,44) и оперативная память (rs= -0,51)) и эмоционально-личностных параметров (личностная (rs = -0,43), реактивная тревожность (-0,47), степень астенического состояния (rs = 0,48)) зависят от изменения параметров амплитудных значений зрительных и слуховых вызванных потенциалов.

В группе пациентов с впервые установленной профессиональной хронической ртутной интоксикацией прямая направленность связей найдена между показателями уровня интеллекта и амплитудой Р2 слуховых вызванных потенциалов (rs = 0,76); уровнем депрессии и латентностью пика Р2 слуховых вызванных потенциалов (г = 0,97); когнитивным потенциалом, темпом психомоторной деятельности, кратковременной памятью и амплитудой пика Р2 слуховых вызванных потенциалов (г = 0,89, 0,88 и 0,77, соответственно). Противоположная направленность связи была обнаружена между уровнем интеллекта, ассоциативным мышлением и латентностью пика N2 слуховых вызванных потенциалов (rs = -0,82 и -0,78 соответственно); уровнем депрессии и амплитудой Р 300 (т = -0,68); FAB и показателем латентности Р300 (г =-0,64). Данные взаимосвязи свидетельствовали об увеличении амплитудных значений при нормализации эмоционального фона и снижении когнитивных функций при нарастании латентности вызванных потенциалов.

В группе стажированных пациентов, контактирующих с винилхлоридом корреляционный анализ обнаружил прямую связь между показателями уровня личностной тревожности и амплитудой пика Р2 слуховых вызванных потенциалов (г = 0,43); между показателями депрессии и амплитудой пиков Р2 и N2 слуховых вызванных потенциалов (г = 0,45 и 0,61, соответственно); между темпом психомоторной деятельности и амплитудой пика N1 слуховых вызванных потенциалов (г = 0,52). Данный факт объясняет сохранность церебральных компенсаторных механизмов, которые реагируют повышением амплитудных показателей в ответ на действие токсического фактора с одновременным повышением эмоционального фона, как тревожного сигнала о начале повреждения нервной системы.

В группе пациентов с интоксикацией комплексом токсических веществ выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями когнитивного потенциала и амплитудой Р300 (rs= 0,89), отражающая увеличение когнитивного потенциала при нарастании амплитуды Р300. Сильная обратная корреляционная

31

зависимость обнаружена среди показателей уровня интеллекта и латентностью пиков N1 и Р2 слуховых вызванных потенциалов (г5=-0,9 и -0,9, соответственно); между показателем продуктивности внимания и латентностью Р300 и латентностью пика Р2 слуховых вызванных потенциалов (г,=-0,9 и 0,97, соответственно); между показателем зрительной памяти и латентностью пиков N1 и Р2 слуховых вызванных потенциалов (г = -0,9 и -0,9, соответственно), показывая, что при снижении уровня интеллекта, продуктивности внимания, зрительной памяти происходит увеличение латентности вызванных потенциалов.

Анализ взаимосвязей между показателями ЭЭГ и данными психологического тестирования

В группе стажированных пациентов, контактирующих с ртутью, была выявлена обратная связь между личностной тревожностью и индексом Р1 ритма, между показателями реактивной тревожности и индексом а-ритма и соотношением а/р (г5 = -0,52, -0,54 и -0,59 соответственно), отражающая заинтересованность лимбико-ретикулярного комплекса, регулирующего эмоциональный фон и стволовых структур, отвечающих за генерацию (31- и а-ритмов. В группе с впервые установленной профессиональной хронической ртутной интоксикацией было найдено наибольшее число зависимостей ЭЭГ и психологических показателей. Противоположная направленность связей между кратковременной памятью и индексом Д- и р2-ритма (г8 = -0,94 и -0,78) отражало снижение показателя кратковременной памяти при нарастании патологических (Д- и р2-ритмов) ЭЭГ; между показателями депрессии и индексом р1-ритма и соотношением а/р (г = -0,73 и -0,85) - нарастание депрессии при снижении нормального р1-ритма и соотношением а/Р; между концентрацией внимания и наличием патологического р2-ритма (г = -0,95) - снижение концентрации внимания при увеличении индекса р2-ритма; между образной памятью и индексами Д- и р2-ритма (г8=-0,83 и -0,67) — снижение показателя образной памяти при увеличении индексов Д- и Р2-ритмов (г8 = 0,85 и 0,78). В группе с профессиональной хронической ртутной интоксикацией была выявлена обратная зависимость между индексом Д-ритма и уровнем интеллекта (г8=-0,42), показывая, что при снижении уровня интеллекта, нарастает медленноволновая активность Д-диапазона.

В группе стажированных пациентов, контактирующих с винилхлоридом, выявлена прямая зависимость между степенью астенизации и индексом 9-ритма (г8 = 0,56), показывающая нарастание степени астенизации при увеличении дезорганизации ЭЭГ за счет медленно-волновой активности 0-диапазона при поражении гиппокампальной области.

В группе с интоксикацией комплексом токсических веществ были выявлены прямые зависимости между личностной, реактивной тревожностью и индексом Д-ритма (г = 0,94 и 0,88) и обратная зависимость между уровнем депрессии и индексом р1-ритма и соотношения а/р (г5 = -0,85, -0,84). Указанные связи отражают взаимосвязь между верхне- и нижнестволовыми структурами, ретикулярной формации и лимбической системы. Специфичность поражения стволовых

структур при интоксикации КТВ была подтверждена нами ранее при описании локализации эквивалентных источников патологической активности ЭЭГ.

Анализ взаимосвязей между психологическими и нейропсихологическими показателями и уровнями неиромедиаторов

В группе сгажированных папистов, контактирующих с ртутью, была выявлена прямая зависимость между уровнем депрессии, импрессивной речи и уровнем серотонина (г5 = 0,65 и 0,78); слухоречевой памяти, пространственного праксиса, реципрокной координации, зрительной памяти и уровнем дофамина (г5=0,66,0,72, 0,71 и 0,77 соответственно); 1,2,4 и 0 шкал СМИЛ и уровнем серотонина (г$=0,62, 0,61, 0,63,0,63 соответственно); уровнем Т-баллов шкалы 6 СМИЛ и гистамином (г = 0,67) и обратная зависимость между концентрацией внимания и уровнем серотонина (г5=-0,62). Выявленные связи между уровнем серотонина и различными корковыми (импрессивная речь) и подкорковыми (депрессия и эмоциональные составляющие СМИЛ) функциями можно объяснить концентрированием серотонина в подкорковых образованиях (хвостатое ядро, скорлупа чечевидного ядра, и др.), коре больших полушарий и лимбической системе (Иззати-Заде К.Ф., 2004). Также объяснимы и связи координаторных корковых функций и праксиса с уровнем дофамина, поскольку одним из уязвимых структур мозга при ртутной интоксикации являются область стриатума и мозжечок, где концентрируется дофамин.

В группе стажированных пациентов, контактирующих с винилхлоридом, выявлена прямая зависимость между импрессивной речью и уровнем гистамина (г3 = 0,67); ассоциативным мышлением и уровнем дофамина (г3 = 0,56).

В группе пациентов с интоксикацией комплексом токсических веществ выявлена противоположная зависимость между показателями понятийного мышления, 3 шкалы (истерии) СМИЛ и уровнем серотонина (г8 = -0,89 и -0,9); экспрессивной речи и уровнем серотонина (г5=-0,89), показывая известную роль влияния серотонина в формировании настроения и активности.

В IV группе пациентов с профессиональной хронической интоксикацией были установлены прямые зависимости между концентрацией внимания, образной памятью и уровнем гистамина (г8=0,55 и 0,58); пространственным праксисом и уровнем дофамина (г5= 0,56); уровнем Т-баллов шкал 1 (ипохондрии), 3 (истерии) СМИЛ и уровнем норадреналина (г5=0,6 и 0,5) и обратные связи между коэффициентом интеллекта, ассоциативным мышлением и уровнем норадреналина (г = -0,51 и -0,62); аналитико-синтетическим мышлением, депрессией и уровнем гистамина (г8 = -0,65 и -0,56). Уровень норадреналина характеризует активность нейронов симпатической нервной системы, сконцентрирован преимущественно в среднем мозге, мосту, продолговатом и промежуточном мозге, поэтому выявленные связи отражают некоторые эмоционально-личностные и когнитивные составляющие, изменяющиеся при ртутной интоксикации. Гиста-мин, как тормозный медиатор, связан с подавлением уровня внимания и памяти у пациентов данной группы. А изменение пространственного праксиса сказывается на варьировании уровня дофамина в описываемой группе.

В V группе пациентов с впервые установленной профессиональной хронической ртутной интоксикацией были выявлены прямые зависимости между показателями аналитико-синтетического мышления и уровнями гистамина и норадреналина (rs = 0,87 и 0,75); реципрокной координации и уровнем гистамина (rs= 0,83) и обратная зависимость между предметным гнозисом и уровнем гистамина (rs=-0,6), что свидетельствует о нарушениях взаимодействий корковых и подкорковых структур, а также вегетативных центров.

Динамика клинической симптоматики, нейрофизиологических и психологических показателей в изучаемых группах

Динамическое обследование группы стажированных рабочих, контактирующих с ртутью и винилхлоридом и группы с впервые установленной хронической ртутной интоксикацией проводили в двух точках (2007 и 2010 гг.), а пациентов в отдаленном периоде интоксикаций комплексом токсических веществ и хронической ртутной интоксикацией (III и IV группы) наблюдали в трех точках 2001, 2007 и 2010 гг. В ходе динамического наблюдения за изучаемыми группами было отмечено, что нейроинтоксикации обладают свойством прогрессирования, как со стороны клинических проявлений, так и нейрофизилогических, психологических показателей. Анализ полученных результатов свидетельствовал о том, что в ходе динамического наблюдения за стажированными рабочими, контактирующими с ртутью, произошло ухудшение клинической симптоматики с нарастанием эмоционально-личностных нарушений, вестибуло-координаторных расстройств, усугублением нарушений когнитивного потенциала (табл. 5).

Таблица 5

Распространенность клинических синдромов среди стажированных рабочих, контактирующих с ртутью в динамике, % (на 100 пациентов), М± т

Наименование синдрома 2007 г. (п = 23) 2010 г. (п = 23)

Астеническое (эмоционально лабильное расстройство) 69,5 ± 8,3 73,9 ± 8,5

Органическое расстройство личности 8,5,0 ±2,7 26,0 ±5,1»

Энцефалопатия 8,5 ±2.7 8,5 ±2,7

Когнитивные нарушения 21,7 ±4,6 47,8 ±6,9*

Дрожательный гиперкинез 15,2 ±3,1 17,3 ±4,2

Вегетативная дисфункция 56,5 ± 7,5 60,8 ± 7,8

Циркуляция ртути 34,7 ± 8,5 8,7 ±2,9*

Пирамидная недостаточность - 4,3 ±2,0

Вестибуло-координаторный 2,7 ± 1,2 8,7 ± 2,9*

Примечание: * - различия статистически достоверны при р < 0,05.

Органическая природа нарастания неврологического дефицита подтверждалась ухудшением параметров ЗВП (в виде достоверного (р < 0,05) изменения показателей амплитуды Р1 с 2,2 ± 0,3 до 1,6 ± 0,3 мкВ и латентности РЗ с 380,7 ±27,6 до 430,2± 25,7 мс), СВП(достоверное (р < 0,05) изменение показателя амплитуды N1-P2 с 3,3 ± 0,6 до 2,3 ± 0,5 мкВ и латентности Р2 с 198,1 ± 21,6 до 304,2 ± 20,7 мс) и КВП (достоверное (р < 0,05) изменение показателя амплитуды РЗОО с 2,2 ± 0,5 до 1,7 ± 0,4 мкВ).

Наблюдение за пациентами, контактирующими на производстве с винилх-лоридом, выявили отрицательную динамику в клинической симптоматике. Отмечено достоверное (р < 0,05) нарастание органического расстройства личности с 5,4 ±2,2 до 15,7 ±3,9% и когнитивных нарушений с 16,2 ±5,1 до 42,1 ± 6,4 %. У 1 пациента данной группы прогрессирование клинической симптоматики и ее специфика позволили установить профессиональную интоксикацию винилхло-ридом. Наблюдалось усугубление дезорганизации биоэлектрической активности и достоверное (р < 0,05) нарастание медленных волн 0-диапазона с 7 (6-7,8) до

10.1 (8-11) %, что свидетельствовало об органическом поражении головного мозга с вовлечением срединных структур. Подтверждающим фактом влияния винилхлорида на нервную систему и прогредиентного течения патологии нервной системы являлось изменение показателей ЗВП (увеличение латентности Р1 с 128,5 (122-134) до 162,0 (157-169) мс) и достоверное уменьшение амплитуды Р200 в динамике обследования с 2,7 (2,5-3) до 1,9 (1,4-2) мкВ. Кроме того, отмечена отрицательная динамика с достоверным (р < 0,05) уменьшением амплитуды когнитивных вызванных потенциалов с 3,1 (2,8-3,5) до 2,5 (1,9-2,7) мкВ. Изменение клинической симптоматики с нарастанием признаков органического поражения нервной системы подтверждалось данными психологического исследования при повторном наблюдении за пациентами. В 2010 г. отмечалось достоверное (р < 0,05) увеличение уровня депрессии с 38 (32-41) до 45 (42^9) баллов, изменение когнитивных функций со снижением концентрации внимания с 570,8 (379-650) до 367,5 (213-512) балла и кратковременной памяти с 8,3 (7-8,5) до 7,6 (7-8) балла.

Динамическое наблюдение за клинической картиной последствий острой интоксикации комплексом токсических веществ на пожаре за 6-летний период (с 2001-2007 гг.) обнаружило отрицательную динамику в виде достоверного нарастания органического расстройства с 36,3 ± 6,0 до 90,9 ± 9,5 %, когнитивных - с

18.2 ± 4,2 до 81,8 ± 9,0 % и эмоционально-волевых нарушений - с 27,2 ± 5,2 до 63,6 ± 7,9 % и вестибуло-координаторных расстройств - с 9,1 ± 3,0 до 54,5 ± 7,5 %. За период с 2001 по 2010 гг. отмечен рост энцефалопатии сочетанного генеза (токсического и сосудистого) с 27,2 ± 5,2 до 54,5 ± 7,3 % за счет присоединения сопутствующей сосудистой патологии (атеросклероз, артериальная гипертензия), в двух случаях присоединился эпилептиформный синдром, что подтверждает вовлечение в патологический процесс гиппокампа, как эпилептогенный источник при неблагоприятных состояниях мозга (Лудянский Э.А., 1995). Наличие патологических очагов в гиппокампе подтверждено при определении локализации эквивалентных дипольных источников патологической активности по ЭЭГ. Ана-

35

лиз изменения биопотенциалов по ЭЭГ выявил достоверное (р < 0,05) нарастание медленноволновой активности дельта диапазона с 2001 по 2007 гг. с 12 (5-18,5) до 33,2 (22,5-45) %, увеличение дезорганизации ЭЭГ и уменьшение представленности альфа-ритма в фоновой записи - с 49,8 (30,5-70,5) до 28,2 (12-31) %. Наблюдалась отрицательная динамика со стороны показателей реактивности сосудов, со снижением эластико-тонических свойств артерий, индекс реактивности церебральных сосудов при проведении антиортостэтической пробы достоверно изменился за последние 3 года наблюдения с 1,0 (0,8-1,2) до 1,2 (1-1,2). Кроме того, возросло количество лиц с патологической реакцией церебральных сосудов на антиортостатическую нагрузку с 40 ± 4,7 % в 2001 г. до 58,2 ± 7,5 % в 2010 г. Отмечалось ухудшение показателей СВП (достоверное уменьшение амплитуды P1-N1 с 5,2 (4—7) до 3,9 (2,5-4) мкВ) и ЗВП (достоверное увеличение латентное™ Р1 с 110 (85-128) до 150 (130-170) мс). При анализе сопутствующей патологии было выявлено достоверное (р < 0,05) увеличение числа лиц с артериальной гипертонией (с 36,3 ± 6,0 до 90,9 ± 9,5 %), превышающее общепопуляционные значения. Два пациента, имевшие в 2001 г. ишемическую болезнь сердца, перенесли инфаркт миокарда за период до 2007 г., а число лиц с ИБС достоверно (р < 0,05) увеличилось к 2010 г. - с 18,2 ± 4,2 до 45,4 ± 6,7 %. Кроме сердечно-сосудистой патологии, отмечался прирост эндокринных заболеваний, в 27,2 ± 5,2 % диагностировалась патология щитовидной железы, и впервые в 2010 г. выявлено 2 случая (18,2 ± 4,2 %) нарушений углеводного обмена.

В ходе динамического наблюдения за пациентами IV группы с хронической ртутной интоксикацией с 2001 по 2010 гг. установлено утяжеление стадии заболевания с I до II и III стадии у 36,0 % пациентов. Достоверно увеличилось число лиц с токсической энцефалопатией - с 55,7 ± 5,7 до 91,8 ± 9,8 %, основными проявлениями которой являлись органическое расстройство личности (с 48,6 ± 5,1 до 78,5 ± 8,2 %) с когнитивными (с 55,7 ± 5,7 до 97,3 ± 9,9 %) и эмоционально-волевыми нарушениями (с 55,7 ± 5,7 до 97,3 ± 9,9 %). Кроме того, было отмечено увеличение числа пациентов с вестибуло-координаторными расстройствами — с 10,8 ± 3,1 до 32,4 ± 4,7 %, атаксическим и мозжечковым синдромом—с 10,8 ± 3,1 до 32,4 ± 4,3 %. Клиническое ухудшение симптоматики ртутной интоксикации было подтверждено психологическим тестированием. В динамике отмечено достоверное уменьшение коэффициента невербального интеллекта с 106,0 (90-120) до 92,0 (85-110) %, показателей, характеризующих продуктивность - с 88,0 (72-91) до 65,0 (51-72) балла, работоспособность - с 1,8 (1-2,5) до 0,9 (0,5-1,3) балла и концентрацию внимания - с 162,3 (135-188) до 85,4 (78-96) балла. Кроме того, отмечен достоверный рост (р < 0,05) уровней тревожности - с 55,0 (49-57) до 60,0 (55-70) баллов и астенического состояния - с 80,0 (72-84) до 88,0 (80-92) баллов. В динамике произошло нарастание общемозговых изменений с усугублением дезорганизации ЭЭГ, усилением медленноволновой активности 9-диапазона с 8,2 ± 1,2 до 15,6 ± 2,9 %, нарастанием пароксизмальной активности. Отмечена отрицательная динамика со стороны показателей СВП (достоверное увеличение латентностиШ с 171,7± 12,5 до211,3± 12,1 мс) и ЗВП (достоверное увеличение 36

лагентности Р200 с 161,2 ± 8,6 до 242,5 ± 14,8 мс). К 2010 г. произошло уменьшение амплитудных значений Р300 с 2,5 ± 0,3 до 1,4 ± 0,2 мкВ. К 2007 г. заболеваемость артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца выросла в 1,5 раза. У 30,1 ± 4,7 % регистрировалась артериальная гипертония III степени, у 27,4 ± 4,6 % - II степень артериальной гипертензии и лишь у 2,7 ± 1,8 % пациентов -1 степень. В динамике у пациентов отмечено отчетливое прогрессировапие патологии эндокринной системы. У 9 человек (12,3 ± 3,2 %) присоединился сахарный диабет 2-го типа и нарушение толерантности к глюкозе, и у 2 человек - патология щитовидной железы (эндемический зоб с явлениями субклинического гипотиреоза). К 2007 г. достоверно увеличилось число случаев с псориазом (р < 0,05).

В ходе динамического наблюдения за пациентами с впервые установленной ртутной интоксикацией было выявлено прогрессировапие тяжести клинических проявлений интоксикации и формирование органического поражения нервной системы. У 15 человек данной группы в динамике было выявлено утяжеление клинических проявлений интоксикации, которое характеризовалось увеличением частоты таких синдромов как энцефалопатия (с 16,7 ± 8,8 до 66,7 ± 11,11 %), органическое расстройство личности (с 5,5 ± 5,4 до 88,8 ± 7,4 %) и присоединением или прогрессированием выраженности дрожательного гиперкинеза (с 38,8 ± 11,5 до 61,1 ± 11,5 %), когнитивных нарушений (с 61,1 ± 11,5 до 88,8 ± 7,4 %). Отрицательная динамика клинической симптоматики была подтверждена результатами психологического тестирования. В целом по группе отмечено достоверное увеличение уровней депрессии (с 48 (45-55) до 62,5 (55-69) балла), личностной (с 40,1 (38-49) до 57,5 (55-59) балла) и реактивной тревожности (с 42,5 (36-47) до 55 (51-59) баллов); подъем на шкалах СМИЛ: 2 - с 80 (72-87) до 101 (96-104), 3 - с 69 (60-86) до 81 (76-87), 6 - с 65 (62-65) до 70 (65-88), 7 - с 75 (66-79) до 93 (77-105) и 0 - с 62 (56-64) до 73,5 (67-78) Т.-баллов, шкалы астенического состояния - с 46,8 (42-55) до 87 (77-95) баллов. Когнитивное снижение выражалось в достоверном уменьшении уровня интеллекта-с 97,7 (94-108) до 92,2 (69-110) %, темпа психомоторной деятельности - с 1,9 (1,8-2,0) до 1,4 (1,2-1,6) балла, и показателя долговременной памяти - с 5,5 (4-7) до 3,0 (3-5) баллов. Произошло изменение биоэлектрической активности головного мозга, проявляющееся более выраженной дезорганизацией ЭЭГ с достоверным уменьшением а-активности с 32,9 (28-35) % до 22,0 (18-25) % в фоновой записи. Прогрессировапие патологических изменений наблюдалось со стороны ЗВП (достоверное увеличение латентности Р1 с 104(95-110)до 130(115-139)мсиСВП(достоверное снижение лагентности Р2-№ с 2,0 (1,8-2,4) до 1,6 (1-1,7) мкВ.

Нейрофизиологические критерии диагностики профессиональных нейроинтоксикаций на различных этапах формирования патологического процесса

Дискриминантный анализ позволил выявить критерии прогрессирования ртутной интоксикации, критерии ранней диагностики ртутной интоксикации и ранние признаки поражения нервной системы при длительном контакте с винилхлоридом.

Установлены ранние нейрофизиологические критерии диагностики ртутной интоксикации: увеличение латентности пиков Р1 и Р2 и уменьшение амплитуды пиков N2 и Р2 слуховых вызванных потенциалов; изменение индексов реактивности церебральных сосудов при проведении гиперкапнической и гипервентиляционной проб, а также удлинение значения пика N11 соматосенсорных вызванных потенциалов. Все представленные переменные являлись информативными параметрами с уровнями значимости от 0,05 до 0,008. Наиболее значимым признаком был индекс реактивности церебральных сосудов при проведении пробы Вальсальвы (Р = 5,3). На рисунке 3 представлено распределение групп пациентов, контактирующих с ртутью, стажированных и с впервые установленным диагнозом хронической ртутной интоксикации. Наиболее удалена группа контроля, имеющая свой центр на уровне (-4). Показатели пациентов I и V группы имели небольшое поле перекрытия, в то же время, отражая общность по изучаемым признакам.

Ранними нейрофизиологическими критериями диагностики поражения нервной системы при воздействии винилхлоридом являлись: амплитуда и латентность Р2 зрительных вызванных потенциалов, латентность Р300 когнитивных вызванных потенциалов, латентность Р2 и амплитуда N1 слуховых вызванных потенциалов и индекс реактивности при проведении антиортостатической пробы. Все представленные переменные - это информативные параметры с уровнями значимости от 0,045 до 0,0005. К наиболее информативному признаку отнесена амплитуда Р2 зрительных вызванных потенциалов (Р = 15,8).

см

X ф

о. о ьс:

7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4

Корені Яосгі 2

-8

—1 -■- —■— --і ■ ■

.....о...... о

о о............

о

5 О ! О 1 О Л по

^Оо ПЩ □ р

>.......... .....□ ЭЙ>аз п .

о < > п ^ ° а І □ а

с I ... І-..І

І -

-2

о а о

группа V группа I

контрольная группа Корен1

Рис. 3. Распределение нейрофизиологических показателей в I, V и контрольной группах.

Нейрофизиологическими критериями прогрессирования ртутной интоксикации являлись увеличение латентности пиков Р300 и Р2 когнитивных и зрительных вызванных потенциалов, уменьшение а-активности на ЭЭГ, а также увеличение латентности N11 соматосенсорных вызванных потенциалов. Наиболее информативным признаком был показатель N11 соматосенсорных вызванных потенциалов (Р = 6,9), наименее информативным - латентность Р2 ЗВП (Р = 1,1), уровни значимости варьировали от 0,045 до 0,002.

Экспериментальное моделирование нсйроинтоксикаций,

вызванных винилхлоридом и парами металлической ртути

Отличительной особенностью биопотенциалов мозга крыс, подвергавшихся интоксикации винилхлоридом, было большее преобладание медленноволновой активностиЛ-диапазона по сравнению с контрольными животными. Показатель 5-ритма в 1-й и 2-й сроки обследования опытных крыс составлял 41 (17-57) и 37 (16-40) %, а у контрольных соответственно -21(16~Л 1) и 24 (17-37) %. Значение интегрального коэффициента К1, отражающего степень выраженности дезорганизации ЭЭГ, было достоверно выше в оба срока обследования (1,7 (0,6-3,9) и 1,1 (0,5-1,8)) по сравнению с контрольными значениями (0,35 (0,14-1,5) и 0,5 (0,4-0,9)), р < 0,05. Изменение основных ритмов ЭЭГ в ответ на проведение пробы со зрительными вызванными потенциалами выявило нарастание 0-ритма с 29 (29-39) до 48 (37-50) % и уменьшения б-ритма с 25 (6-19) до 13 (6-31) %, р < 0,05. При регистрации фоновой ЭЭГ у опытных животных в 1-м сроке обследования наблюдалось увеличение амплитуды 5-, 0-, р1- и р2-ритмов, соотношения амплитуд «опыт - контроль» составили: 140 (110-217) / 100 (93-132); 189 (142-215) / 137 (116-170); 60 (44-82) / 41 (38-53) мкВ, соответственно (р < 0,05). При динамическом обследовании во 2-м сроке в фоновой записи была выявлена тенденция к снижению амплитуды всех ритмов, с достоверным снижением показателя р2-ритма (р < 0,05), соотношение амплитудных значений «опыт - контроль» составило 41 (21-69) / 56 (54-80) мкВ. Латентность зрительных вызванных потенциалов достоверно отличалась большими значениями по пику Р2 в 1-м сроке обследования по сравнению с контролем: 310 (226-370) и 246 (240-320) мс соответственно, р < 0,05. При обследовании животных в «открытом поле» в первый срок сразу после ингаляционного введения винилхлорида крысы опытной группы показали негативное эмоциональное состояние, которое выражалось в статистически значимом увеличении количества акта «движение на месте» (5,9 (4-8,1) против 4,0 (2,9- 6) ед.) и «обнюхивание» - 15,9 (11-20,2) против 11 (8,9-16) ед. Повышенная тревожность подтверждалась и в опыте с «крестообразным лабиринтом»: животные достоверно меньше находились в «светлом рукаве» -2,5 (1,7-3,4) против 22,0 (10,9-30,6) ед. и совершали больше актов «выглядывания» - 3,3 (1,7-6,5) против 2,0 (1,3-3,8) ед. При определении функции памяти и способности к обучаемости при выработке условного пище-добывательного рефлекса дифференцировки освещенности животным опытной группы в отдаленном периоде интоксикации понадобились все 9 дней для за-

крепления рефлекса, тогда как в контроле твердое закрепление навыка было достигнуто к 8-му дню опыта.

Распределение основных мощностей диапазонов ЭЭГ в фоновой записи при ингаляционном воздействии ртути показало преобладание медленноволновой активности 9-диапазона - 40 (33-51) и 44 (27,5-54) % у животных в опытных группах 1-го и 2-го срока. При сравнении животных 1-го срока исследования с контрольными в фоновой ЭЭГ отмечено большее процентное содержание 8-активности в опытной группе (15,5 (6-27) против 5,5 (3-8,5) %), что свидетельствовало о дезорганизованном типе ЭЭГ. При проведении фотостимуляции с частотой 2 Гц у контрольных животных наросла р1-активность с 41,5 (32,5-48,5) до 50,5 (31-55,5) % по отношению к фоновой записи. В экспериментальных опытных группах увеличилась мощность медленноволновой активности в 1-м сроке исследования - с 15,5 (6-27) до 19,5 (14-40) %, мощность р1-ритма во 2-м сроке исследования - с 38,5 (32,5-57) до 45,5 (36,5-53,5) %. Анализ амплитудных значений основных ритмов ЭЭГ в фоновой записи показал снижение значения амплитуды р1-ритма в 1 -м сроке исследования и 5-ритма во 2-м сроке исследования по сравнению с контролем, которые составили: 54 (51-95) / 66,5 (60,5-78,5) для р1-ритма и 59 (49,5-65) / 70,5 (54-75,5) для 5-ритма (р < 0,05). При изучении латентности ЗВП были обнаружены патологические изменения зрительного коркового ответа, проявлявшиеся в удлинении времени появления начала ответа (пики N1, Р1), латентности основного пика Р200 до 528 (246-415) против 283 (236-349) мс и увеличение времени всего ответа до 652 (493-605) против 415 (351-502) мс. Эмоционально-двигательная активность животных в 1-й срок обследования характеризовалась повышенной двигательной активностью с уменьшением времени акта «сидит» (6,03 (4-6,7) против 7,8 (7-8,5) ед.) и эмоционально-негативным состоянием, которое проявлялось в достоверном увеличении «движений на месте» (5,7 (4—7,9) против 4,2 (4,5-7,9) ед.) и актов «обнюхивания» (25,4 (21-32) против 20,6 (12-22) ед.) в опыте с «открытым полем». Также эмоциональное состояние животных характеризовалось повышенной тревожностью в виде достоверного уменьшения времени нахождения в «светлом рукаве» «крестообразного лабиринта» - 2,7 (1,2-4,4) против 17,2 (11,2-35) ед. Во 2-м сроке обследования животных в опыте с «открытым полем» сохранялось эмоционально-негативное состояние в виде достоверного увеличения времени акта «сидит» - 44,0 (26-48) против 33,0 (27-35) ед. По-прежнему наблюдалось состояние тревожности у животных, подтвержденное достоверным уменьшением времени пребывания в «светлом рукаве» (2,4 (1,4-4,5) против 22,7 (11,5-40) ед.) и увеличением количества «выглядываний» (3,0 (0-6,9) против 0,01 (0-5,0) ед.) в опыте с «крестообразным лабиринтом».

Анализ результатов патоморфологических исследований головного мозга белых крыс, выполненных в лаборатории токсикологии АФ ВСНЦЭЧ СО РАМН, показал, что независимо от вида нейротоксиканта изменения в нервной ткани носили однонаправленный характер, за некоторым исключением (Титов Е.А.,

2011). На протяжении всего постконтактного периода в ткани головного мозга обнаруживались периваскулярный и перицеллюлярный отек, дистрофия нейронов, клеток Пуркинье, вакуолизация глии. В препаратах нервной ткани выявлялись реакция глии и нарушение цитоархитектоники структуры слоев нейронов коры головного мозга и гиппокампа с резким сокращением количества нервных клеток. В отдаленном постконтактном периоде усиливались признаки дистрофии нейронов, в процесс вовлекались клетки коры головного мозга и гиппокампа. Следствием нарушений обменных процессов в нервной ткани при воздействии винилхлорида являлся обширный спонгиоз, наблюдаемый только в отдаленный период обследования. В отдаленном сроке обследования при ртутной интоксикации появлялась демиелинизация нейронов. Именно развитие и прогрессирование морфологических изменений в нервной ткани головного мозга белых крыс на протяжении всего постконтактного периода обусловливало ухудшение инте-гративных функций ЦНС у опытных животных и служит, по нашему мнению, материальной основой нарушений биоэлектрической активности головного мозга и функций высшей нервной деятельности.

Экстраполяция выявленных изменений биопотенциалов головного мозга и эмоционально-когнитивных особенностей у животных в динамике постконтактного периода нейроинтоксикации ртутью и винилхлоридом позволила выявить общие закономерности воздействия изучаемых токсикантов на нервную систему животных и людей. Оба нейротоксиканта оказывали патологическое влияние на структуры головного мозга, вызывая дезорганизацию ЭЭГ и изменение показателей вызванных потенциалов. Ртуть оказывала более выраженное влияние на нервную систему, поскольку формирующиеся нарушения уже в начальный постконтактный период носили органический характер, в отдаленном периоде показатели амплитудных значений вызванных потенциалов снижались более значимо, а увеличение латентности ответа носило более стойкий и выраженный характер, что в свою очередь подтверждало прогредиентный характер течения интоксикации.

Изменения эмоциональной сферы и когнитивных особенностей животных и людей при нейроинтоксикациях винилхлоридом имели однонаправленный характер. Это проявлялось в повышенной тревожности у животных и повышении уровней тревоги и депрессии у людей. При экспериментальном моделировании, как и при клиническом обследовании, выявлялись поражения структур головного мозга, ответственных за процессы памяти, внимания, процессы обучения (гиппокамп, лобные доли коры головного мозга).

Таким образом, проведенные исследования позволили установить особенности клинических проявлений на разных этапах формирования профессионального токсического поражения мозга, определить роль изменения биопотенциалов и вызванных потенциалов мозга в формировании эмоционального и когнитивного дефекта при данной патологии, диагностические критерии ранних проявлений нейроинтоксикации.

выводы

1. Для стажированных работающих в контакте с ртутью и винилхлоридом характерно наличие астенического (эмоционально-лабильного) расстройства с вегетативной дисфункцией. Эмоционально-волевые расстройства в доклинической стадии ртутной интоксикации протекают в форме эмоционально-гиперестети-ческого синдрома, а при воздействии винилхлорида - в виде эмоционально-аффективной ригидности. Особенностью клинической симптоматики выраженных форм нейроинтоксикаций в отдаленном периоде (ртутью и комплексом токсических веществ) являлось наличие токсической энцефалопатии с органическим расстройством личности, умеренным и выраженным когнитивным дефицитом и эмоционально-волевыми нарушениями с тревожно-депрессивным и ипохондрическим компонентом.

2. Анализ эквивалентных дипольных источников локализации патологической активности ЭЭГ позволил установить этапность вовлечения в патологический процесс структур головного мозга при ртутной интоксикации. Первичным звеном изменений на ЭЭГ является вовлечение подкорковых структур, затем, при формировании начальных форм ХРИ, присоединяются изменения со стороны гиппокампа, а в отдаленном периоде интоксикации - мозолистого тела. Наличие эквивалентных дипольных источников патологической активности ЭЭГ в зонах мозжечка характерно для всех этапов патологического процесса при ртутной интоксикации.

3. Изменение реактивности церебральных сосудов при воздействии ртути, винилхлорида и комплекса токсических веществ имеет общую направленность и характеризуется нарушением миогенного и метаболического механизмов регуляции церебрального кровотока и повышением тонусных показателей по данным ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов. Снижение в динамике реактивности сосудов мозга, эластико-тонических свойств артерий ведет к прогрессированию токсической энцефалопатии и развитию сопутствующей патологии (артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца).

4. Установлено, что между показателями слуховых, зрительных, когнитивных вызванных потенциалов мозга и данными психологического тестирования (эмоционально-личностной и когнитивной сферы) существует связь.

5. В группах обследованных пациентов выявлена зависимость между показателями эмоциональной и когнитивной сфер и показателями биоэлектрической активности мозга и нейромедиаторного обмена, характеризующая признаки патологического процесса, которая сопряжена с клинической симптоматикой.

6. Научно обоснованы следующие диагностические критерии:

• ранними нейрофизиологическими критериями диагностики ртутной интоксикации являются - увеличение латентности пиков Р1 и Р2 и уменьшение амплитуды пиков N2 и Р2 слуховых вызванных потенциалов; изменение индексов реактивности церебральных сосудов при проведении гиперкапнической и гипервентиляционной проб, а также удлинение значения пика N11 соматосенсорных вызванных потенциалов;

• ранними нейрофизиологическими критериями диагностики поражения нервной системы при воздействии винилхлоридом являются - амплитуда и ла-тентность Р2 зрительных вызванных потенциалов, латентность РЗОО когнитивных вызванных потенциалов, латентность Р2 и амплитуда N1 слуховых вызванных потенциалов и индекс реактивности при проведении антиортостатической пробы;

• нейрофизиологическими критериями прогрессирования ртутной интоксикации являются увеличение латентности пиков РЗОО и Р2 когнитивных и зрительных вызванных потенциалов, уменьшение а-аюгивности на ЭЭГ, а также увеличение латентности N11 соматосенсорных вызванных потенциалов.

7. Развитие и прогрессирование морфологических изменений в нервной ткани головного мозга белых крыс на протяжении постконтактного периода обусловливает ухудшение интегративных функций ЦНС и служит материальной основой нарушений биоэлектрической активности головного мозга и функций высшей нервной деятельности.

8. В основе классификации профессиональной нейроинтоксикации комплексом токсических веществ лежит характер течения и стадийность заболевания. Первая стадия заболевания проявляется органическим астеническим расстройством с полисистемной вегетативной дисфункцией, вторая и третья -токсической энцефалопатией начальной и умеренно выраженной соответственно. Для любой стадии нейроинтоксикации комплексом токсических веществ характерно наличие дистальной полиневропатии конечностей.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шевченко О.И., Колесов В.Г., Лахман О.Л., Катаманова Е.В. Эффективность психо-физиологической реабилитации больных в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации с использованием метода БОС // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний: Вып. И. - Киров, 2004. - С. 168-175.

2. Колесов В.Г., Бодиенкова Г.М., Лахман О.Л., Катаманова Е.В. и др. Диагностика и медицинская реабилитация в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации у пожарных: пособие для врачей. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2004. - 36 с.

3. Лахман О.Л., Колесов В.Г., Катаманова Е.В. и др. Восстановительное лечение при химической травме мозга у пожарных // Перспективы развития медико-психологической реабилитации военнослужащих органов Федеральной службы безопасности пограничных войск: матер, межрегион, научно-практич. конф. - Иркутск, 2004. - С. 67-69.

4. Колесов В.Г., Лахман О.Л., Катаманова Е.В. и др. Особенности токсической энцефалопатии при хронической ртутной интоксикации и в отдаленном периоде воздействия комплекса токсических веществ у пожарных // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 4. - С. 68-71.

5. Колесов В.Г., Лахман О.Л., Шевченко О.И., Катаманова Е.В. Биоуправление при лечении в отдаленном периоде нейроинтоксикации вследствие воздействия комплекса токсических веществ, содержащего диоксиноподобные соединения // Матер. II Всероссийской конф. по проблемам диоксинов. - Уфа, 23-24 мая, 2005. -С. 239-240.

6. Лахман О.Л., Колесов В.Г., Катаманова Е.В. Диагностика профессиональных неврологических заболеваний // Профессия и здоровье: матер. IV Всеросс. конгр. - М„ 2005. - С. 257-258.

7. Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Константинова Т.Н. и др. Медицинская реабилитация пожарных с токсической энцефалопатией в отдаленном периоде профессиональной нейроинтоксикации // Профессия и здоровье: матер. IV Всеросс. конгр. -М., 2005. - С. 535-537.

8. Лахман О.Л., Колесов В.Г., Катаманова Е.В. Диагностические критерии профессиональных неврологических заболеваний как элемент управления качеством медицинской помощи // Бюлл. научного Совета «Медико-экологические проблемы работающих». - 2005. - № 3. - С. 42-47.

9. Лахман О.Л., Колесов В.Г., Катаманова Е.В. и др. Методы диагностики при периодических медицинских осмотрах трудящихся. Токсические поражения нервной системы: метод, рекомендации. - Ангарск, 2005. - 50 с.

10. Лахман О.Л., Катаманова Е.В. Дифференциальная диагностика токсической и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - № 1. - С. 5-10.

11. Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Шевченко О.И. Прогнозирование развития токсической энцефалопатии от воздействия комплекса химических веществ у пожарных // Медицина труда и промышленная экология.—2008. -№ 8. - С. 12-16.

12. Лахман О.Л., Катаманова Е.В. и др. Токсическая энцефалопатия: механизмы формирования, клиника, диагностика, лечение // Мат. III Всероссийского съезда врачей-профпатологов, г. Новосибирск, 24-26 сентября 2008. - Новосибирск: ООО «Югус-Принт», 2008. - С. 117-125.

13. Лахман О. Л., Катаманова Е.В. и др. Токсическая энцефалопатия: вопросы патогенеза, клиники, диагностики, лечения // Мат. III Всероссийского съезда врачей-профпатологов, г. Новосибирск, 24-26 сентября 2008. - Новосибирск: ООО «Югус-Принт», 2008. - С. 276-278.

14. Катаманова Е.В., Лахман О.Л. Изменение биопотенциалов головного мозга и длиннолатентных зрительных вызванных потенциалов при профессиональных хронических нейроинтоксикациях // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. -№ 3 (23). - Приложение 2 (часть 1). Окружающая среда и здоровье человека: матер. II Санкт-Петербургского форума, в 2-х частях; Санкт-Петербург, 1-4 июня 2008 г. / под ред. академика РАМН Г. А. Софронова. -СПб.: ВМед.А, 2008. - Ч. II. - С. 42.

15. Катаманова Е.В., Лахман О.Л. Изменения вызванных потенциалов головного мозга у пациентов, подвергающихся воздействию различных нейро-44

токсикантов // матер. III Всеросс. съезда врачей профпатологов. - Новосибирск, 24-26 сентября 2008. - С. 263-264.

16. Катаманова Е.В., Шевченко О.И., Константинова Т.Н., Брежнева И.А. Некоторые аспекты формирования психоневрологических расстройств при воздействии ртути // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 5. - С. 34-38.

17. Лахман O.JI., Рукавишников B.C., Катаманова Е.В. и др. Нейрофизиологические методы диагностики профессиональных поражений нервной системы: уч. пособие. - Иркутск: РИО ИГИУВ, 2008. - 108 с.

18. Катаманова Е.В., Константинова Т.Н., Лахман О.Л. и др. Клинические случаи профессиональной хронической марганцевой интоксикации // Медицина труда и промышленная экология. - 2009. - № 1. - С. 27-31.

19. Соседова Л.М., Кудаева И.В., Катаманова Е.В. и др. Морфологические и нейрохимические эффекты в отдаленном периоде ртутной интоксикации (экспериментальные данные) // Медицина труда и промышленная экология. - 2009. - № 1. - С. 37-42.

20. Катаманова Е.В., Лахман О.Л., Андреева O.K. и др. Сравнительная характеристика когнитивных нарушений у больных с токсической (ртутной) и сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатией) // Бюлл. Снб. медицины. -2009.-№ 1 (2).-С. 46-49.

21. Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Константинова Т.Н. и др. Современные подходы к классификации профессиональной интоксикацией ртутью // Экология человека. — 2009. — № 12. — С. 22—27.

22. Катаманова Е.В., Лахман О.Л., Андреева O.K., Шевченко О.И. К вопросу о лечении и реабилитации больных с профессиональными нейроинтоксиациями //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН: матер. Всеросс. научно-пракгг. конф. с международным участием. - Ангарск, 2009. - № 1 (65). - С. 171-175.

23. Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Константинова Т.Н. и др. Современные подходы к классификации профессиональных нейроинтоксикаций комплексом токсических веществ у пожарных // Медицинатруда и промышленная экология. -2010.10.-С. 30-36.

24. Русанова Д.В., Лахман О.Л., Катаманова Е.В. Состояние афферентных проводящих путей у стажированных рабочих, контактировавших со ртутью, и больных с хронической ртутной интоксикацией // Экология человека. - 2010. -№6. -С. 12-15.

25. Лахман О.Л., Катаманова Е.В., Русанова Д.В. и др. Клиника, диагностика нарушений в отдаленном периоде профессиональных нейроинтоксикаций: уч. пособие. — Иркутск, 2010. - 71 с.

26. Катаманова Е.В., Лахман О.Л., Андреева O.K., Шевченко О.И. Лечение и медицинская реабилитация больных в отдаленном периоде профессиональных нейроинтоксикаций: метод, рекомендации. - Иркутск, 2010. — 27 с.

27. Дьякович М.П., Казакова П.В., Русанова Д.В., Катаманова Е.В. Эффективность использования БОС-тренинга в реабилитации больных с хронической ртутной интоксикацией // Бюлл. Сиб. медицины. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 59-62.

45

28. Шевченко О.И., Катаманова Е.В., Лахман О.Л. Некоторые итоги изучения нейропсихологических особенностей лиц, подвергавшихся хроническому воздействию ртути в условиях химического производства // Медицина труда и промышленная экология.-2010.-№ 1.-С. 19-23.

29. Катаманова Е.В., Рукавишников B.C., Лахман О.Л. Диагностика и прогнозирование профессиональных нейроинтоксикаций // Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности: сб. тр. 9-й междунар. конф., 22-23 апреля 2010 г., Санкт-Петербург, Россия / под ред. А.П. Кудинова. - СПб.: Изд-во политехи, ун-та, 2010. - Т. 4. - С. 121-123.

30. Шевченко О.И., Катаманова Е.В., Лахман О.Л. Опыт комплексного нейропсихологического обследования в диагностике профессиональной хронической ртутной интоксикации // Бюлл. ВСНЦ. - 2010. - № 4. - С. 152-157.

31. Катаманова Е.В., Якимова Н.Л., Соседова Л.М. Значимые критерии изменений ЭЭГ при экспериментальном ртутном повреждении нервной системы // Бюлл. ВСНЦ. - 2010. -№4.- С. 32-35.

32. Катаманова Е.В., Якимова Н.Л., Соседова Л.М. Информативность электроэнцефалографии в диагностике экспериментальной ртутной энцефалопатии // Вестник гигиены и эпидемиологии. - Донецк, 2010. -Т. 14, № 2. -С. 27-31.

33. Рукавишников B.C., Катаманова Е.В. и др. Токсические энцефалопатии в отдаленном постконтактном периоде профессиональных нейроинтоксикаций: клинико-экспериментальные исследования //Медицина труда и промышленная экология. — 2010. — № 10. — С. 22—30.

34. Katamanova E.V., Lakhman O.L., Shevchenko O.I. Cognitive disorders in occupational chronic mercury intoxication // European Journal of Neurology. - 2010. -Vol. 17, Supp. 3.-P.484.

35. Бодиенкова Г.М., Катаманова E.B., Иванова Ю.В., Шевченко О.И. Взаимосвязь между показателями уровней аутоантител к белку S-100 и нарушением когнитивной функции у больных с хронической ртутной интоксикацией // Экология человека. - 2011. - № 8. - С. 41-44.

36. Катаманова Е.В., Константинова Т.Н., Лахман О Л., Брежнева И. А. Динамика изменений биоэлектрической активности головного мозга у больных с хронической ртутной интоксикацией // Бюлл. ВСНЦ. — 2011. — JVs 1, Ч. 1. - С. 62-66.

37. Бодиенкова Г.М., Катаманова Е.В., Иванова Ю.В. Взаимосвязь концентрации AT к белку S-100 с нарушением психоэмоциональной сферы у работающих в контакте с парами металлической ртути» по материалам III международного симпозиума «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» 7-10 июня 2011, Санкт-Петербург. - СПб., 2011. - С. 83.

38. Бодиенкова Г.М., Лахман О.Л., Катаманова Е.В. и др. Нейроиммуно-логические методы диагностики при профессиональных поражениях нервной системы у работающих в контакте с парами металлической ртути и комплексом токсических веществ: метод, рекомендации. - Иркутск, 2011. - 32 с.

39. Бодиенкова Г.М., Катаманова Е.В., Боклаженко Е.В. Диагностическое значение аутоантител к антигенам из нервной ткани у работающих в контакте с металлической ртутью // Российский аллергологический журнал. -2011. -№ 4, Вып. 1.-С. 54-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКФ - автокорреляционные функции

ВП - вызванные потенциалы

ВПФ - высшие психические функции

ВХ -винилхлорид

девп - длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы

звп - зрительные вызванные потенциалы

ИР - индекс реактивности

ктв - комплекс токсических веществ

квп - когнитивные вызванные потенциалы

Ккр - коэффициент кросс-корреляции

лт - личностная тревожность

МКБ - международная классификация болезней

НИР - научно-исследовательская работа

НСР - неорганические соединения ртути

ов - относительная выраженность

пдк - предельно допустимая концентрация

РТ - реактивная тревожность

смил - стандартизированный метод исследования личности

ссвп - соматосенсорные вызванные потенциалы

ТРО - третичные отделы коры

УД - уровень депрессии

цне - центральная нервная система

ХРИ - хроническая ртутная интоксикация

ШАС - шкала астенического состояния

ээг - электроэнцефалография

FAB - Frontal Assessment Battery (батарея лобной дисфункции)

JQ - уровень интеллекта

Подписано в печать 16.01.2012. Бумага офсетная. Формат 60х841/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 026-12. _

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность темы. Хронические нейротоксикозы, составляющие небольшую долю в структуре профессиональной заболеваемости РФ, имеют большую социальную значимость из-за выраженных отдаленных последствий, приводящих к инвалидизации лиц трудоспособного возраста. К промышленным ядам, оказывающим преимущественное воздействие на центральную нервную систему работающих, в Иркутской области, в первую очередь, относятся металлическая ртуть и винилхлорид. Учитывая сложившуюся ситуацию, связанную с длительным горением лесов и торфяников в России, случаи производственных пожаров, из-за массивного загрязнения воздуха различными токсичными веществами может пострадать большое количество пожарных и лиц, участвующих в ликвидации пожаров. Известно, что при ликвидации очагов возгорания выделяется комплекс токсичных продуктов горения, значительная доля которых проявляет тропность к нервной системе, вызывая различные поражения ЦНС (Рукавишников B.C. с соавт., 2003, 2005; Колычева И.В. с соавт., 2005).

Ранее выполненными исследованиями в ходе динамического наблюдения за больными хронической ртутной интоксикацией (ХРИ) и ликвидаторами пожаров с последствиями острого воздействия комплекса токсических веществ, установлено, что после прекращения производственного контакта с ртутью и, спустя несколько лет после контакта с комплексом химических веществ, нередко наблюдается нарастание церебрально-органической симптоматики с формированием синдрома энцефалопатии (Колесов В.Г., Лахман O.JL, 2001, 2003; Андреева O.K., 2005).

Многолетними исследованиями Ангарского филиала ВСНЦЭЧ СО РАМН показано, что для отдаленного периода нейроинтоксикации характерно преобладание психопатологической симптоматики над неврологической (Потрохов О.И. с соавт, 1997; Андреева O.K. с соавт., 2002), но до настоящего времени остаются неизученными особенности психопатологической симптоматики в динамике патологического процесса и особенности формирования неврологических нарушений у стажированных работающих и больных с нейроинтоксикациями.

Использование в последнее десятилетие современных информативных методов диагностики позволило получить факты, доказывающие нарушения церебральной гемодинамики в виде снижения реактивности церебральных сосудов и нарушений метаболического механизма регуляции мозгового кровообращения у пожарных в отдаленном периоде интоксикации комплексом токсических веществ (Лахман О.Л. с соавт., 2003). Вместе с тем данные исследования всего лишь констатируют те или иные нарушения церебральной гемодинамики, не объясняя механизм и патогенетическую значимость выявленных изменений для прогрессирования токсической энцефалопатии и усугубления психопатологической симптоматики. По нашему мнению, необходимо рассматривать в совокупности роль церебральных гемодинамических нарушений в развитии когнитивного и психоэмоционального дефицита у работающих в контакте с различными нейротоксикантами, в том числе и в постконтактном периоде.

В последние годы установлено, что для токсической энцефалопатии по данным ЭЭГ характерно наличие выраженных общемозговых изменений, на фоне которых имеются признаки пароксизмальной активности, заинтересованность срединных структур головного мозга (Лахман О.Л. с соавт., 2007). Наряду с поражением ствола и срединных отделов головного мозга при любых формах нейроинтоксикаций возникает диффузный дистрофический процесс в клетках коры головного мозга, на его фоне возможно преимущественное поражение тех или иных корковых отделов (АгНеп-8оЬ<МЕ Р. <А а\„ 1979; Петкова В.А., 1991; Тарасова Л.А., Думкин В.Н., 1996). Выявляемые изменения биоэлектрической активности головного мозга совпадают с клинической картиной нейроинтоксикаций.

В результате выполненных ранее в Ангарском филиале ВСНЦЭЧ СО РАМН экспериментально-токсикологических работ (Бенеманский В.В., 1999; Соседова Л.М., 2007) было установлено у экспериментальных животных нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера при действии токсических веществ, морфометрические нарушения ткани коры головного мозга, гиппокампа и мозжечка, развивающиеся по типу апоптоза нервной ткани, однако до настоящего времени не установлена связь биоэлектрической активности и морфологических нарушений головного мозга со структурой видоспецифического поведения белых крыс с нейроинтоксикациями.

К настоящему времени остаются до конца не выясненными изменения показателей, характеризующих состояние корково-стволовых отделов головного мозга в зависимости от времени контакта с профессиональными нейротоксикантами и в динамике постконтактного периода, выполненные в связной когортной выборке работающих. Требует дальнейшего анализа и уточнения патогенетическая значимость изменений биопотенциалов мозга в динамике формирования и прогрессирования профессиональных нейроинтоксикаций, а также изучение причинно-следственных связей нарушений ЭЭГ с эмоциональными и когнитивными особенностями работающих и пациентов с нейроинтоксикацией.

По нашему мнению, представляется важным и целесообразным изучение взаимосвязи поражений корково-стволовых отделов головного мозга при токсических энцефалопатиях с показателями соматосенсорных, слуховых, зрительных, когнитивных вызванных потенциалов для возможного их дальнейшего использования в ранней диагностике токсических поражений ЦНС. Особый интерес, при этом, представляет динамика корреляционной зависимости когнитивной составляющей вызванного потенциала и нейропсихологического статуса работающих и пациентов с нейроинтоксикациями.

Многочисленные исследования профессиональных нейроинтоксикаций отечественных, зарубежных авторов, посвященных изучению механизмов формирования и прогрессирования токсической энцефалопатии, не позволяют ответить на ряд вопросов, касающихся особенностей клинических проявлений на разных этапах формирования токсического поражения мозга, роли изменения биоэлектрической активности мозга в формировании эмоционального и когнитивного дефекта при данной патологии, диагностических критериев ранних проявлений нейроинтоксикации. Вышеуказанное и определяет необходимость и актуальность настоящих исследований.

Цель работы: выявить особенности формирования нарушений биоэлектрической активности головного мозга во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики и нейропсихологическим статусом работающих, подвергающихся воздействию профессиональных нейротоксикантов и больных в раннем и отдаленном периодах нейроинтоксикаций.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и выявить особенности клинических изменений у стажированных работающих, контактирующих с профессиональными нейротоксикантами и пациентов в раннем и отдаленном периодах нейроинтоксикации.

2. Оценить патогенетическую значимость изменений биопотенциалов мозга и установить характер нарушений в корково-стволовых отделах головного мозга при формировании и прогрессировании профессиональных нейроинтоксикаций.

3. Изучить церебральную гемодинамику в процессе развития и прогрессирования токсического поражения ЦНС.

4. Определить взаимосвязь когнитивных и эмоциональных нарушений с показателями биоэлектрической активности мозга в зависимости от вида токсиканта у работающих и пациентов в раннем и отдаленном периодах нейроинтоксикации.

5. Установить взаимосвязь изменений биоэлектрической активности и морфологических нарушений головного мозга со структурой поведения белых крыс при экспериментальных нейроинтоксикациях.

6. Обосновать нейрофизиологические критерии диагностики профессиональных нейроинтоксикаций.

Научная новизна работы определяется следующими полученными результатами:

Получены новые представления об особенностях и отличительных признаках функциональной активности мозга в динамике формирования профессиональных нейроинтоксикаций, вызванных воздействием ртути, винилхлорида и комплекса токсических веществ.

Так установлено, что в зависимости от воздействующего токсиканта (ртуть, винилхлорид, комплекс токсических веществ) эмоционально-волевые расстройства в доклинической стадии ртутной интоксикации протекают в форме эмоционально-гиперестетического, на начальной стадии - тревожно-сенситивного синдромов, а при воздействии винилхлорида - в виде эмоционально-аффективной ригидности. При выраженных формах ртутной интоксикации и интоксикации КТВ в отдаленном периоде эмоциональные нарушения носят стойкий, грубый характер и проявляются тревожно-депрессивным и ипохондрическим синдромом.

Впервые разработана классификация интоксикации комплексом токсических веществ.

Выявлено, что общими электроэнцефалографическими признаками нейроинтоксикаций являются: наличие, в основном, умеренных общемозговых изменений, проявляющихся отсутствием регулярного доминирующего ритма и наличием полиритмичной полиморфной активности с высоким уровнем медленных волн в паттерне ЭЭГ; нарушение нормальной организации ЭЭГ, выражающееся в нарушении правильного топического распределения основных ритмов ЭЭГ; наличие патологического очага различной локализации; частая регистрация пароксизмальной активности, в том числе эпилептиформной; дисфункция срединных и стволовых структур; изменение интегральных характеристик ЭЭГ.

Установлено, что динамика изменений эквивалентных дипольных источников локализации патологической активности ЭЭГ при ртутной интоксикации ведет к этапному вовлечению в патологический процесс структур головного мозга (подкорковые образования, гиппокамп, мозолистое тело), что сопровождается нарастанием клинико-функциональных расстройств.

Показано, что отличительной особенностью изменений эквивалентных дипольных источников локализации патологической активности при воздействии винилхлорида является преимущественное расположение их в височных отделах полушарий, а в отдаленном периоде интоксикации комплексом токсических веществ — в стволовых структурах.

Выявлено, что нарушение миогенного и метаболического механизмов регуляции церебрального кровотока, снижение в динамике реактивности сосудов мозга, эластико-тонических свойств артерий способствует усугублению токсической энцефалопатии и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Показано, что наиболее частой сопутствующей патологией для ртутной интоксикации являются: артериальная гипертония, имеющая наклонность к прогрессированию, трудно поддающаяся коррекции; ишемическая болезнь сердца; сахарный диабет; поражения щитовидной железы; атрофия зрительных нервов; псориаз, превышающие общепопуляционные значения распространенности.

Показано, что ранними нейрофизиологическими критериями диагностики ртутной интоксикации являются - увеличение латентности пиков Р1 и Р2 и уменьшение амплитуды пиков N2 и Р2 слуховых вызванных потенциалов; изменение индексов реактивности церебральных сосудов при проведении гиперкапнической и гипервентиляционной проб, а также удлинение значения пика N11 соматосенсорных вызванных потенциалов.

Установлено, что ранними нейрофизиолоическими критериями диагностики поражения нервной системы при воздействии винилхлоридом являются — снижение амплитуды и увеличение латентности Р2 зрительных вызванных потенциалов, латентности РЗОО когнитивных вызванных потенциалов, латентности Р2 и снижение амплитуды N1 слуховых вызванных потенциалов и изменение индекса реактивности при проведении антиортостатической пробы.

Впервые обоснованы нейрофизиологические критерии прогрессирования ртутной интоксикации: увеличение латентности пиков РЗОО и Р2 когнитивных и зрительных вызванных потенциалов, уменьшение альфа-активности на ЭЭГ, а также увеличение латентности N11 соматосенсорных вызванных потенциалов.

Показано, что развитие и прогрессирование морфологических изменений в нервной ткани головного мозга белых крыс обусловливает ухудшение интегральных функций ЦНС у опытных животных.

Теоретическая значимость работы заключается:

-в научном обосновании причинно-следственных связей нарушений ЭЭГ, церебральной гемодинамики с эмоциональными и когнитивными особенностями организма в динамике формирования и прогрессирования профессиональных токсических поражений мозга;

-в разработке патогенетических механизмов воздействия нейротоксикантов, научных данных об основных особенностях биоэлектрической активности головного мозга;

- в дополнении новыми знаниями концепции развития хронической ртутной интоксикации при профессиональном контакте с ртутью, свидетельствующими об этапности вовлечения в патологический процесс отдельных структур мозга;

- в научном обосновании классификации профессиональной интоксикации комплексом токсических веществ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения биоэлектрической активности мозга при интоксикациях ртутью, комплексом токсических веществ и воздействии винилхлоридом имеют общие закономерности, наряду с особенностями поражения отдельных структур мозга и ассоциируются с изменениями нейропсихологических показателей и дисрегуляцией нейромедиаторного обмена.

2. Усиленная вазоконстрикторная реактивность, проявляющаяся повышением тонуса церебральных сосудов, нарушением миогенного и метаболического механизмов регуляции церебрального кровотока и патологическими реакциями функциональных проб является одним из ключевых структурных звеньев патогенеза формирования профессиональных нейроинтоксикаций и способствует развитию при профессиональном контакте с нейротоксикантами сопутствующей производственно-обусловленной патологии (артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца).

3. При формировании и прогрессировании профессиональной ртутной интоксикации выявлена этапность вовлечения в патологический процесс отдельных структур мозга.

4. Нейрофизиологические, психологические, нейропсихологические, гемодинамические изменения у лиц, контактирующих с профессиональными нейротоксикантами, обусловливают особенности клинической симптоматики нейроинтоксикаций и в совокупности с морфофункциональными нарушениями в головном мозге, выявленными при экспериментальном моделировании, составляют основу прогрессирования токсического поражения нервной системы.

Практическая значимость работы и внедрение в практику Материалы исследований позволили сформулировать научно-обоснованные критерии ранней диагностики профессиональных нейроинтоксикаций с оценкой их клинической, диагностической и прогностической значимости, которые легли в основу патентов на изобретение: «Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии» № 2271143 от 10 марта 2006г.; «Способ диагностики токсической энцефалопатии от воздействия комплекса токсических веществ» № 2279091 от 27 июня 2006 г.; «Способ прогнозирования токсической энцефалопатии от воздействия комплекса химических веществ» № 2299674 от 21 мая 2007г.; «Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии при ХРИ и дисциркуляторной энцефалопатии» № 2339294 от 27.11.2008г. Поданы заявки на изобретения: «Способ отбора стажированных работников, находящихся в контакте с парами металлической ртути, в группу риска развития хронической ртутной интоксикации» № 2011107967/14(011356) от 01.03.2011г. и «Способ диагностики ранних проявлений хронической ртутной интоксикации» № 2010151398/14(074206) от 14.12.2010г.

Научное обоснование электроэнцефалографических критериев токсического поражения головного мозга белых крыс при воздействии паров металлической ртути позволило подать в ФИПС заявку на изобретение «Способ диагностики токсической энцефалопатии у мелких лабораторных животных при хроническом воздействии паров металлической ртути» (№ 2010146477/14/067124 от 15.11.2010 г.).

Полученные результаты комплексных клинических, нейрофизиологических, биохимических, нейропсихологических, токсикологических, исследований использованы в подготовке учебных пособий, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России: «Нейрофизиологические методы диагностики профессиональных поражений нервной системы», (Иркутск, 2008); «Клиника, диагностика нарушений в отдаленном периоде профессиональных нейроинтоксикаций» (Иркутск, 2010); медицинских технологий, утвержденных в Росздравнадзоре РФ: «Способ дифференциальной диагностики токсической энцефалопатии в отдаленном периоде хронической ' ртутной интоксикации и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии» ФС №2011/436 от 23.12.2011г.; «Способ диагностики энцефалоптии при профессиональных нейроинтоксикациях» ФС №2011/439 от 23.12.2011г.; «Способ дифференциальной диагностики энцефалопатии при профессиональных нейроинтоксикациях» ФС№2011/440 от 23.12.2011г.; монографии «Экспериментальное моделирование токсической энцефалопатии» (Иркутск, 2010). Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на базе Иркутского ИГМАПО, Национального центра гигиены труда и профессиональных заболеваний Министерства социальной защиты и труда Монголии, профцентра г. Иркутска, Бурятском филиале ВСНЦЭЧ.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований были доложены и обсуждены на: ежегодном семинаре по профпатологии — «Актуальные проблемы профессиональных нейроинтоксикаций», (Иркутск, 2007г.); на конференции молодых ученых «Человек: здоровье, экология», (Иркутск, 30 сентября 2008г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в системе медико-психологической и медицинской реабилитации лиц опасных профессий», (п. Листвянка, 9 сентября, 2008г.); на V конференции молодых ученых

России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», (Москва, май 2008г.); на 2-м международном форуме «Окружающая среда и здоровье человека - 2008», (Санкт-Петербург, июнь, 2008г.); на 3-м съезде токсикологов, (Москва, декабрь 2008г.); на 3-м Всероссийском съезде профпатологов, (Новосибирск, сентябрь 2008г.); на Президиуме ВСНЦ, (Иркутск, 2008г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Профессиональные интоксикации: гигиенические, клинические и экспериментальные исследования», (Ангарск, 23-25 июня, 2009г.); на Президиуме СО РАМН, (Новосибирск, 2009 г.); Всероссийской конференции «Химическая безопасность РФ в современных условиях», (Санкт-Петербург, 2010г.); Международном симпозиуме «Новые направления в токсикологических исследованиях» (Одесса, 15-17 сентября, 2010г.); XIV Европейском конгрессе ассоциации неврологов, посвященной когнитивным расстройствам, (Швейцария, Женева, 26 сентября 2010г.); VIII межрегиональном семинаре «Современные вопросы медицины труда и профпатологии», (Ангарск, 11 мая 2010г.); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», (Иркутск 18-20 мая, 2011г.); на III международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (Санкт-Петербург, 7-10 июня 2011г.); XI международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии», (Москва, 5-8 июля 2011г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Окружающая среда и здоровье населения», (Иркутск, 5-7 октября, 2011г.); на X Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», (Москва, 6-8 декабря 2011 г.). Личный вклад автора.

Настоящая работа является результатом более чем 10-летних исследований Ангарского филиала ВСНЦЭЧ СО РАМН на предприятиях химической промышленности Иркутской области, при непосредственном участии автора в качестве ответственного исполнителя научно-исследовательских работ. Самостоятельно автором выполнено 80% исследований: проведен анализ литературных данных, поставлена проблема, определены цель и задачи работы, сформулирована схема проведения нейрофизиологического обследования, обоснованы методы изучения функционального состояния головного мозга у обследуемых лиц, разработаны критерии ранней диагностики нейроинтоксикаций. При непосредственном участии автора разработаны патенты и на их основе медицинские технологии, направленные на сохранение здоровья работающих и пациентов с профессиональными нейроинтоксикациями. Выполнено формирование базы данных и обработка полученных результатов, проведено их обобщение и обсуждение, сделаны выводы, выполнено оформление диссертации, подготовлены публикации и монографии по теме диссертации. В выполнении отдельных фрагментов работы принимали участие врачи клиники и сотрудники института Ангарского филиала ВСНЦЭЧ СО РАМН: лаборатории токсикологических исследований, лаборатории функциональной диагностики, лаборатории медицины труда, клинико-диагностической лаборатории, лаборатории физико-химических методов исследований. Автор выражает им искреннюю благодарность за оказанное содействие и помощь. Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе 18 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 4 патента на изобретение, утверждены в Росздравнадзоре РФ 3 медицинских технологии, опубликована 1 монография в соавторстве.

Структура и объем диссертации.

Диссертация построена по общепринятому принципу, состоит из списка сокращений, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 92 таблицы и 30 рисунков. Изложена на 312 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 288 источников (201 отечественных и 87 зарубежных).

Диссертация выполнена по основному плану НИР Ангарского филиала ВСНЦ ЭЧ СО РАМН: НИР 013 - «Изучение особенностей формирования отдаленных последствий воздействия комплекса токсических веществ» (номер государственной регистрации № 01990009959), НИР 015 - «Оценка профессионального риска и обоснование профессиональных заболеваний пожарных» (номер государственной регистрации № 01200203346), НИР 019 -«Изучение закономерностей формирования нарушений церебрального гомеостаза в отдаленном периоде профессиональных интоксикации у работающих» (номер государственной регистрации № 01200500603) и НИР 021 «Изучение механизмов формирования поражения нервной системы при воздействии производственных нейротоксикантов различной химической природы» (номер государственной регистрации №01200803591.

В соответствии с требованиями Комитета по биомедицинской этике обследование проведено только с письменного информированного согласия пациентов, работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучие субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000).

Институт соответствует установленным требованиям по разработке санитарно-гигиенических и эпидемиологических нормативных документов и имеет Сертификат аккредитации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № СА 13.98 от 31.03.2005г. и Аттестат аккредитации испытательной лаборатории № ГСЭН.1Ш.ЦОА.149, зарегистрированный в Едином реестре №РОСС.1Ш.ООО 1.510164 от 26.10.2011г., а также Свидетельства об участии в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК) -2005№00038-01/05.

Выводы

1 .Для стажированных работающих в контакте с ртутью и винилхлоридом характерно наличие астенического (эмоционально-лабильного) расстройства с вегетативной дисфункцией. Эмоционально-волевые расстройства в доклинической стадии ртутной интоксикации протекают в форме эмоционально-гиперестетического синдрома, а при воздействии винилхлорида в виде эмоционально-аффективной ригидности. Особенностью клинической симптоматики выраженных форм нейроинтоксикаций в отдаленном периоде (ртутью и комплексом токсических веществ) являлось наличие токсической энцефалопатии с органическим расстройством личности, умеренным и выраженным когнититивным дефицитом и эмоционально-волевыми нарушениями с тревожно-депрессивным и ипохондрическим компонентом.

2. Анализ эквивалентных дипольных источников локализации патологической активности ЭЭГ позволил установить этапность вовлечения в патологический процесс структур головного мозга при ртутной интоксикации. Первичным звеном изменений на ЭЭГ является вовлечение подкорковых структур, затем, при формировании начальных форм ХРИ присоединяются изменения со стороны гиппокампа, а в отдаленном периоде интоксикации - мозолистого тела. Наличие эквивалентных дипольных источников патологической активности ЭЭГ в зонах мозжечка характерно для всех этапов патологического процесса при ртутной интоксикации.

3. Изменение реактивности церебральных сосудов при воздействии ртути, винилхлорида и комплекса токсических веществ имеет общую направленность и характеризуется нарушением миогенного и метаболического механизмов регуляции церебрального кровотока и повышением тонусных показателей по данным ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов. Снижение в динамике реактивности сосудов мозга, эластико-тонических свойств артерий ведет к прогрессированию токсической энцефалопатии и развитию сопутствующей патологии (артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца).

4. Установлено, что между показателями слуховых, зрительных, когнитивных вызванных потенциалов мозга и данными психологического тестирования (эмоционально-личностной и когнитивной сферы) существует связь.

5. В группах обследованных пациентов выявлена зависимость между показателями эмоциональной и когнитивной сфер и показателями биоэлектрической активности мозга и нейромедиаторного обмена, характеризующая признаки патологического процесса, которая сопряжена с клинической симптоматикой.

6. Научно обоснованы следующие диагностические критерии:

- ранними нейрофизиологическими критериями диагностики ртутной интоксикации являются - увеличение латентности пиков Р1 и Р2 и уменьшение амплитуды пиков N2 и Р2 слуховых вызванных потенциалов; изменение индексов реактивности церебральных сосудов при проведении гиперкапнической и гипервентиляционной проб, а также удлинение значения пика N11 соматосенсорных вызванных потенциалов; ранними нейрофизиологическими критериями диагностики поражения нервной системы при воздействии винилхлоридом являются -снижение амплитуды и увеличение латентности Р2 зрительных вызванных потенциалов, латентности РЗОО когнитивных вызванных потенциалов, латентности Р2 и снижение амплитуды N1 слуховых вызванных потенциалов и изменение индекса реактивности при проведении антиортостатической пробы;

- нейрофизиологическими критериями прогрессирования ртутной интоксикации являются увеличение латентности пиков РЗОО и Р2 когнитивных и зрительных вызванных потенциалов, уменьшение альфа-активности на ЭЭГ, а также увеличение латентности N11 соматосенсорных вызванных потенциалов.

7. Развитие и прогрессирование морфологических изменений в нервной ткани головного мозга белых крыс на протяжении постконтактного периода обусловливает ухудшение интегративных функций ЦНС и служат материальной основой нарушений биоэлектрической активности головного мозга и функций высшей нервной деятельности.

8. В основе классификации профессиональной нейроинтоксикации комплексом токсических веществ лежит характер течения и стадийность заболевания. Первая стадия заболевания проявляется органическим астеническим расстройством с полисистемной вегетативной дисфункцией, вторая и третья - токсической энцефалопатией начальной и умеренно выраженной соответственно. Для любой стадии нейроинтоксикации комплексом токсических веществ характерно наличие дистальной полиневропатии конечностей.

Практические рекомендации

Выявляемую сосудистую и метаболическую патологию головного мозга у больных с ХРИ следует расценивать как патологию сочетанного генеза и считать как производственно-обусловленные. Полученные результаты, с одной стороны, позволят решать возникающие экспертные вопросы о связи наблюдаемых неспецифических реакций с ртутной интоксикацией, а с другой стороны - ориентировать лечащих врачей на возможность соответствующей коррекции «непрофессиональной» составляющей. При этом следует учитывать выраженность профессионального отравления на исходном этапе, опыт наблюдения за пациентами в отдаленном его периоде. На этапе последствий нейроинтоксикации лечебно-реабилитационные мероприятия должны быть направлены не на восстановление функций нервной системы, а на поддержание компенсированного состояния или сдерживание прогрессировании заболевания, коррекцию сопутствующей патологии.

С целью обоснования успешной диагностики и дифференциальной диагностики следует внедрять разработанные в рамках данной работы новые медицинские технологии.