Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Волосатоклеточный лейкоз: особенности течения, современная тактика терапии

Государственное учреждение Гематологический научный центр РАМН

На правах рукописи

АЛЬ-РАДИ ЛЮБОВЬ САТТАРОВНА

ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ:

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ТЕРАПИИ

14 00 29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111111161111111111111

□ОЗ164443

Москва,200> 1-- - (- - - -

7 !

Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический научный центр Российской академии медицинских наук

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор А В Пивник Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Е А Лукина доктор медицинских наук, профессор Н Е Андреева

Ведущее научное учреждение

Московский Научно-Исследовательский Онкологический институт им П А Герцена Министерства Здравоохранения Российской федерации

Защита состоится «_»_2008г в_час

на заседании диссертационного совета Д 001 042 01 в Гематологическом научном центре РАМН по адресу 125167, Москва, Новый Зыковский проезд д 4а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического научного центра РАМН

Автореферат разослан «__»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Е Е Зыбунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Волосатоклеточный лейкоз (BKJI) - хроническое лимфопролиферативное заболевание, выделенное из хронического лимфолейкоза в 1958г в связи со своеобразием морфологии, клинического течения и тактики лечения ВКЛ характеризуется специфической лимфоидной инфильтрацией костного мозга и селезенки, проявляется цитопенией и спленомегалией Особенностью заболевания является присутствие характерных лимфоидных клеток с «ворсинчатой» морфологией и особым иммунофенотипом

Несмотря на относительную редкость (1 случай на 150 ООО населения в год), пациенты с ВКЛ регулярно встречаются в практике гематолога, причем в последние годы это заболевание все чаще диагностируется не только у лиц старшего возраста, но и у больных в возрасте моложе 40 лет Довольно часто (по нашим наблюдениям примерно в 25% случаев) заболевание протекает без лейкопении - так называемая «вариантная форма ВКЛ» что диктует необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики со сходными лимфопролиферативными заболеваниями Естественное течение болезни варьирует от доброкачественного, с медленным нарастанием проявлений заболевания в течение многих лет, до быстрого прогрессирования с появлением симптомной цитопении, приводящей к гибели больных, в первую очередь от инфекционных, а также от геморрагических и анемических осложнений Средняя продолжительность жизни больных ВКЛ без адекватного лечения составляет примерно 5 лет Попытки моно- и полихимиотерапии ВКЛ различными цитостатиками были неэффективны, стероиды лишь усугубляли частоту и тяжесть инфекционных осложнений, и до 80х годов единственным методом лечения являлась спленэктомия, ликвидирующая цитопению у небольшого количества больных на длительный срок, но у основной массы больных - ненадолго, с неизбежной фатальной прогрессией заболевания Прогресс в лечении ВКЛ с 1984г связан с применением о-интерферона (а-Иф), позволившего получать в 10 % случаев полные, а в 70 % случаев - частичные ремиссии, что существенно улучшило течение и прогноз ВКЛ Однако лечение а-Иф должно быть длительным - 12 мес и более, a прекращение лечения у большинства больных с полной ремиссией и у всех больных с частичной ремиссией ведет к рецидиву заболевания, требующего дальнейшей, зачастую пожизненной, терапии а-Иф Появление новой группы лекарственных средств - аналогов пурина 2-дезоксикоформицина (DCF, пентостатин) и 2-хлордезоксиаденозина (2-CdA, кладрибин) значительно улучшило результаты лечения ВКЛ и кардинально изменило течение заболевания, вернув к полноценной жизни ранее неизлечимых больных DCF (пентостатин) начали применять в лечении больных ВКЛ с 1984г, что привело к достижению 60 % полных и 25 % частичных ремиссий, в том числе и у больных с неэффективностью иной терапии. Однако с учетом токсичности пентостатина (нейротоксичность, нефротоксичность, гепатотоксичность, развитие тяжелых инфекционных осложнений), а также в связи с меньшей эффективностью по сравнению с 2-CdA, с 90х годов именно кладрибин стал препаратом выбора при лечении ВКЛ Это лечение стало наиболее эффективно частота полных ремиссий составила 85 %, частичных ремиссий - 12 % Тем не менее, даже в полной клинико-гематологической ремиссии можно выявить минимальный клон опухолевых клеток в костном мозге, и у 25-40 % больных при последующем наблюдении регистрируется рецидив заболевания В то же время кладрибин, не обладая в терапевтических дозах нейро-, нефро- и гепатотоксичностью, имеет гематологическую токсичность, проявляющуюся в основном глубокой и длительной нейтропенией, чреватую риском развития тяжелых, подчас фатальных инфекционных осложнений

Отсутствие, в связи с относительной редкостью заболевания, длительных наблюдений за достаточно большой группой больных ВКЛ, оставляет до настоящего времени нерешенным вопрос об оптимальной тактике терапии и последовательности ее отдельных этапов для получения стойкого длительного эффекта с минимизацией побочных действий Опыт большинства центров в стране ограничен немногочисленными

случаями наблюдений без единого протокола обследования я лечения Решение данной проблемы требует многолетнего отбора больных ВКЛ и наблюдения за ними

Все это послужило причиной начать собственную работу по отбору больных ВКЛ в нашем центре с проведением полноценного диагностического исследования, оценкой эффективности лечения и наблюдением в динамике в течение длительного периода

Цель исследования. Охарактеризовать представительную группу больных ВКЛ и разработать оптимальный протокол лечения.

Задачи исследования.

1 Сравнить клинические и лабораторно-диагностические особенности типичной и вариантной форм ВКЛ

2 Сопоставить клинико-диагностические параметры ВКЛ в зависимости от возраста дебюта заболевания

3 Сравнить эффективность спленэктомии, терапии а-Иф, кладрибином и их сочетаний при разных формах ВКЛ и выделить группу повышенного риска развития рецидива заболевания

4 Оценить осложнения лечения и разработать возможную профилактику осложнений

5 Предложить оптимальный протокол лечения ВКЛ

Научная новизна.

В работе собран большой клинический материал редкого лимфопролиферативного заболевания - ВКЛ Дана сравнительная оценка клинических и иммунофенотипических особенностей типичной и вариантной форм заболевания в старшей и молодой возрастных группах Оценена эффективность разных методов лечения (спленэктомия, а-Иф, кладрибин) На основании полученных данных показано, что оптимальной тактикой лечения ВКЛ является последовательное применение а-Иф и кладрибина Показано, что дебют заболевания в молодом возрасте является фактором риска развития рецидива, в том числе раннего, при применении стандартного протокола лечения

Практическая ценность.

В работе на большом материале проведено сравнение клинических и лабораторно-диагностических особенностей типичной и вариантной форм ВКЛ Дан алгоритм диагностики и лечения ВКЛ Продемонстрированы преимущества тактики лечения ВКЛ с последовательным применением а-Иф и 2-Сйк Выявлена группа риска рецидива ВКЛ

Положения, выносимые на защиту.

1 Типичная и вариантная формы ВКЛ отличаются друг от друга по соотношению пола и возраста заболевших, степени выраженности спленомегалии, наличию лимфоаденопатии, обнаружению дополнительных иммунофенотипических маркеров и частоте сопутствующей моноклональной секреции

2 ВКЛ выявляется в молодом возрасте (моложе 40 лет) в четверти случаев заболевания, отличается большей частотой встречаемости вариантной формы, лимфоаденопатии и выраженной спленомегалии, особенностями иммунофенотипа, а также частотой и тяжестью инфекционных осложнений течения болезни

3 Эффективность спленэктомии, терапии а-Иф и кладрибином при разных формах волосатоклеточного лейкоза сопоставима Дебют ВКЛ в молодом возрасте является фактором повышенного риска рецидива заболевания

4 Основное осложнение применения кладрибина- длительная миелотоксическая супрессия Предварительное назначение а-Иф позволяет избежать этого осложнения

5 Максимально безопасной и эффективной терапией всех форм ВКЛ является последовательное применение <х-Иф и кладрибина У больных ВКЛ молодого возраста необходимо присоединение терапии поддержания ремиссии

Апробация работы Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови и порфирии» (ноябрь 2007г) Основные положения работы доложены на Международном симпозиуме «Человек и лекарство» (Москва, 2004г), XII международной специализированной выставке «Аптека-2005» (Москва), Гематологическом декаднике (Москва, 2005, 2007гг), Съезде гематологов (Москва, 2006г)

Публикации По теме диссертации опубликовано 19 работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 303 источника, и приложения Работа иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками, 14 диаграммами и 1 схемой

Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (оХГЗиИТ) (руководитель в 1990-2002гг - дм.н., проф. А В Пивник. руководитель с 2002г - к м н С К Кравченко, заведующая - заслуженный врач РФ А М Кременецкая) Все исследования проводились в лабораторно-диагностических подразделениях ГНЦ РАМН (директор - академик РАМН и РАН А И Воробьев) Морфологическое исследование крови и костного мозга проводилось в клинической лаборатории (руководитель - Л Ю Тихонова) и патолого-анатомической лаборатории (руководитель - член-корр РАМН Г А Франк), цитохимическое исследование лимфоцитов на содержание тартрат-устойчивой кислой фосфатазы проводилось в лаборатории гемоцитологии (руководитель - проф Г И Козинец), иммунофенотипическое исследование лимфоцитов проводилось в лаборатории клинической иммунологии (руководитель - профессор, д м н Т И Булычева) и в лаборатории функциональной морфологии гемобластозов (руководитель - д б н И А Воробьев), иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи проводилось в иммунохимической лаборатории (руководитель - км н ЕЮ Варламова), цитогенетическое исследование лимфоцитов крови и костного мозга проводилось в лаборатории цитогенетических исследований (руководитель - д м н Е,В. Домрачева) В ведении отдельных больных участвовали сотрудники других подразделений ГНЦ РАМН - поликлинического отделения (руководитель д м н, проф Л Г Ковалева), стационара дневного пребывания больных (руководитель - к м н Н Н Цыба), отделения химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга (руководитель - член-корр РАМН проф В Г Савченко), отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона (руководитель - д м н, проф Н Д Хорошко), отделения хирургии (руководитель ~ д м н С Р Карагюлян) Статистическая обработка проведена руководителем отдела компьютеризации ГНЦ РАМН Б В Зингерамаиом Всем сотрудникам этих отделений и лабораторий автор искренне признательна

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных.

В исследование включено 160 больных ВКЛ, наблюдавшихся нами в период с 1995 по 2007гг Среди больных было 103 мужчин и 57 женщин Медиана возраста составила 49 лет (27 - 81) Возраст 41 больного на момент установления диагноза ВКЛ был меньше 40 лет Длительность заболевания у больных в нашем исследовании составила от 1 года до 30 лет (медиана - 5,5 лет)

Диагноз ВКЛ устанавливали на основании следующих критериев

лимфоцитоз в периферической крови и костном мозге с наличием «ворсинчатых» лимфоидных клеток (ВК), положительный тест ВК на тартрат-устойчивую кислую фосфатазу (TRAP), характерный фенотип ВК при иммунофенотипировании крови/костного мозга (CD20+, CD22+, CDllc+, CD25+, CD103+, FMC7+, анти-ВКЛ+) или при иммуногистохимическом исследовании трепанобиоптата (CD20+, DBA 44+, CD5-, CD 10-), характерная гистологическая картина костного мозга (и, в случае спленэктомии, селезенки)

Согласно общепризнанным критериям, при выявлении лейкопении (лейкоциты <4х109/л) форма BKJI считалась типичной, в случае нормального (4х109/л - 10х109/л) или повышенного (>10х109/л) количества лейкоцитов форма BKJI считалась вариантной

Минимальный срок наблюдения составил 1 год, максимальный - 12 лет, медиана наблюдения - 6 лет

Больные были разделены на две группы в зависимости от формы ВКЛ 118 пациентов были с типичной формой ВКЛ, 42 пациента - с вариантной формой ВКЛ Кроме этого, была выделена для отдельного анализа группа больных ВКЛ с возрастом дебюта заболевания < 40 лет В каждой из выделенных групп больных оценивали клинические особенности течения заболевания, данные лабораторных исследований, эпидемиологические данные по полу и возрасту, по частоте выявления типичного и абберантного иммунофенотипа Проведен сравнительный анализ эффективности различных вариантов хирургического (спленэкюмия) и консервативного (а-Иф, кладрибин) лечения во всех группах Охарактеризован спектр и тяжесть осложнений проводимого лечения Проанализированы редкие случаи заболевания ВКЛ с секрецией парапротеина, с выраженной лимфоаденопатией, с хроническим лимфолейкозом, с Т-клеточной клональностью Приведены данные о встречаемости вторых опухолей у включенных в исследование больных ВКЛ Проведен анализ рецидивов заболевания за 12-летний период и результаты их лечения Методы исследования.

Больным было проведено обследование согласно предложенному протоколу

1 опрос и осмотр больного (оценка размеров и консистенции периферических лимфоузлов, печени и селезенки, наличия геморрагий и воспалительных инфильтратов на коже и слизистых, функции дыхания и кровообращения)

2 рутинные лабораторные исследования

- клинический анализ крови с оценкой морфологии лимфоцитов

- клинический анализ мочи,

- коагулограмма,

- исследование на гепатиты, ВИЧ, сифилис,

- группа крови, резус-фактор,

- электрокардиография,

- рентгенография грудной клетки,

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и

забрюшинного пространства,

3, специальные диагностические исследования

- иммунохимический анализ сыворотки крови и мочи,

- трепанобиопсия и миелограмма (с оценкой морфологии лимфоцитов, характера лимфоидной инфильтрации, наличия фиброза, иммуногистохимическим исследованием на общие Т- и B-клеточные маркеры, DBA 44, CD25, CD11с),

- определение тартрат-устойчивой кислой фосфатазы в лимфоцитах крови (лейкоконцентрат) или костного мозга,

- иммунофенотипирование лимфоцитов крови (или костного мозга, селезенки) с определением общих Т- и B-клеточных маркеров, дифференциально-диагностических CDS, CD 10, CD23 и специфических для ВКЛ анти-ВКЛ, FMC7, CD 11с, CD25, CD 103,

кариологическое исследование костного мозга с анализом кариотипа и исследованием 5,12 хромосом (FISH),

- при наличии экстранодальных очагов поражения (инфильтрация кожи, легкого,

поражение костей и т п) - биопсия с морфологическим и фенотипическим анализом

У 75 больных (45 с типичной и 30 с вариантной формами ВКЛ, в том числе 24 -молодого возраста) проанализированы результаты иммунофенофенотипирования лимфоцитов крови/костного мозга Во всех включенных в анализ случаях определялись общие В-клеточные маркеры CD39, CD20, CD22, клональность В-лимфоцитов по легким цепям Ig каппа (к) и лямбда (X), специфические для BKJI антигены CD103, анти-ВКЛ, CD85, НС2, активационные антигены CDllc, CD25, CD38 и прочие дифференциально-диагностические антигены - FMC7, CD10, CD23, CD5 при помощи методики непрямого иммунофлюорисцентного маркирования мембранных антигенов концентрацию опухолевых клеток в суспензии доводили до 4-5 млн/мл По 100 мкл суспензии опухолевых клеток в данной концентрации вносили в 96-луночные круглодонные плашки Клетки осаждали путем центрифугирования 300g - 5 мин После удаления надосадочной жидкости, согласно выбранной панели антител, в каждую лунку вносили по 20 мкл немеченых мышиных моноклональных антител в заранее отработанном рабочем разведении в PBS с 1 % добавкой бычьего сывороточного альбумина (БСА) для блокирования неспецифического связывания антител В контрольные лунки вместо вместо моноклональных антител вносили 20 мкл среды 0,01М PBS рН 7,4 - 100мл, БСА - 1г (1 %), прогретая эмбриональная телячья сыворотка - 2% (v/v), NaN3 до 0,1 % Инкубировали 30 мин при t+4° Далее, после 2-кратной отмывки холодным PBS, наносили Р(аЬ)г-фрагменты поликлональных козьих антител против мышиных иммуноглобулинов, коньюгированных с флюоресцин-изотиоцианатом (FITC), в в подобранном рабочем разведении Инкубировали 30 мин при t+4° с последующей 3-кратной отмывкой 8-луночные предметные стекла (Flow, Великобритания) покрывали 15-20мкл раствора L-полилизина 25 мкг/мл на физ растворе (Sigma , США), для чего их инкубировали во влажной камере в течение 30 мин, перед нанесением клеточной суспензии стекла промывали PBS После последней отмывки клетки ресуспендировали в 50 мкл PBS, 25 мкл полученной суспензии наносили на предметные стекла Клетки осаждались на стекле в результате 30-минутной инкубации во влажной камере Излишки раствора удаляли, клетки заключали в забуференный фосфатным буфером 1 1 глицерин, предметное стекло герметично закрывали покровным Результаты анализировали путем флюоресцентной и фазово-контрастной микроскопии (микроскоп «Axiophot» фирмы «Opton», Германия) Кроме количественного определения числа позитивных клеток (%) оценивалась степень экспрессии антигенов по интенсивности флюоресценции Интенсивность свечения нормальных В-лимфоцитов из крови донора принималась за умеренную (+) Соответственно этой точке отсчета отмечалось отсутствие свечения (-), слабое (±) или сильное свечение (++)

У 72 больных (54 с типичной и 18 с вариантной формами ВКЛ, в том числе 17 -молодого возраста) были проанализированы результаты иммунохимического исследования сыворотки крови и суточной мочи

Содержание в сыворотке IgA, IgG, IgM, легких цепей каппа и лямбда определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле агарозы Для выявления секреции моноклонального иммуноглобулина исследовали образцы сыворотки и концентрированной мочи методом электрофореза в геле агарозы и иммунофиксации Уровень ЦИК определяли методом осаждения в ПЭГ-6000

Методы лечения.

Показаниями к началу терапии считали

- выраженную или нарастающую цитопению (гематокрит < 25 %, тромбоциты < 50х109/л, нейтрофилы < 0,5x10%),

- симптомную или массивную спленомегалию (> 20x6см),

- присоединение инфекционных осложнений

При наличии тяжелой симптомной тромбоцитопении выполняли спленэктомию с последующим наблюдением и, при отсутствии ремиссии, проведением консервативного лечения

У 30 больных была выполнена спленэктомия, у 148 больных была проведена терапия а-Иф, у 120 больных был применен курс химиотерапии кладрибином Результаты лечения оценивали у всех больных после спленэктомии, у 139 больных после терапии а-Иф и у 114 больных после химиотерапии кладрибином

На основании анализа осложнений терапии кладрибином нами был предложен следующий двухэтапный протокол лечения для больных с ВКЛ

1 этап - a-интерферон по 3 млн ед х 3 р/нед подкожно 3-4 мес

2 этап - кладрибин ОДмг'кг/сут 7 дней подряд в/в капельно двухчасовыми инфузиями на 500мл физиологического раствора

Данную схему терапии применили у 98 больных ВКЛ Критерии эффективности лечения были общепринятые

полная ремиссия - нормализация размеров селезенки и лимфоузлов, отсутствие в крови «волосатых клеток», < 5 % «ВК» в костном мозге, Нв >120г/л, нейтрофилы >1,5x10%, тромбоциты >100х109/л,

частичная ремиссия - уменьшение размеров селезенки и лимфоузлов >50 %, в крови < 5 % «ВК», уменьшение «ВК» в костном мозге > 50%, Нв >120г/л, нейтрофилы >1,5х109/л, тромбоциты >100x10%

улучшение - нормализация одного из параметров без ухудшения других

Статистический анализ.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью программы Statistica и MS Excel при участии отдела компьютеризации ГНЦ РАМН (руководитель Б В Зингерман) методами описательной статистики и анализа выживаемости В работе использовались кривые выживания типа «общая выживаемость» время от начала лечения до смерти или последнего сообщения о больном (цензурирование), и «безрецидивная выживаемость» время от начала ремиссии до наступления рецидива или последнего сообщения о больном (цензурирование) Использован метод построения кривых Каплан-Маера Достоверность рассчитывали по тестам Wilcoxon-Gehan, Mantel-Haenszel (обобщенный Хи-квадрат), Logrank, показатели считали достоверными при р<0 05 для всех трех критериев

Результаты исследования

Сравнение клинико-лабораторных характеристик отдельных форм ВКЛ.

При анализе распределения пациентов с ВКЛ по возрасту, полу и форме заболевания отмечено почти двукратное преобладание больных мужского пола (м ж=1,8), однако не столь выраженное, как указано в большинстве литературных данных (4-5 1), при этом у 74 % больных выявляли типичную, а у 26 % - вариантную форму ВКЛ При типичной форме ВКЛ выявлены статистически достоверные (р<0 025) различия возрастных распределений среди женщин и мужчин больные среднего возраста (41-61 год) преобладали среди женщин (р<0 025), больные старшего возраста (>61 года) преобладали среди мужчин (р<0 01), доля больных молодого возраста (< 40 лет) среди мужчин и женщин не различалась (р=0 89) При вариантной форме ВКЛ возрастные распределения мужчин и женщин статистически достоверно не отличались (р<0 42), и более частое выявление вариантной формы ВКЛ среди женщин, по сравнению с мужчинами (32 % и 23 % соответственно) также оказалось статистически недостоверным (р=0 25) При ВКЛ молодого возраста статистически достоверных отличий частоты формы заболевания и преобладания мужского пола не выявлено (р=0 31) Сравнение отдельных параметров при разных формах ВКЛ приведено в табл 1

Таблица 1 Клиническая характеристика разных форм ВКЛ

Клинический признак Типичная Вариантная форма ВКЛ молодого

форма ВКЛ ВКЛ возраста

Частота выявления (%) 74% 26% 26%

Возраст (диапазон) 27-81 лет 27-81 лет 27 - 40 лет

медиана 50 лет 46 лет 35 лет

Соотношение М Ж 2 1 1,3 1 типВКЛ 1,7 1

варВКЛ 3,7 1

Анемия 84% 74% 78%

Тромбоцитопения 94% 98% 95%

Лейкоциты |100% N или Т | 66 %

медиана 2,3x10% 60% 4-10x10% N или | - 34 %

40% >10x10%

Лимфоцитоз - 100 % 100 % 100%

среднее значение - 80% 85% 82%

втч ВК- 27% 58% 40%

Моноцитопения 81% 76% 80%

Спленомегалия - 98% 93% 98%

в т ч > 20x6см - 39% 57% 41 %

Лимфаденопатия 9% 33% 32%

Моноклональная

гаммапатия 6% 22% 5%

Иммунофеногип

типичный 83% 58% 65%

аберрантный 17% 42% 35 %

При анализе частоты выявления признаков заболевания при отдельных формах ВКЛ различия в частоте лимфаденопатии при типичной и вариантной форме заболевания оказались достоверны (р<0 001), также, как различия по частоте лимфаденопатии в молодом и старшем возрасте (р<0 001), причем, если в старшем возрасте абдоминальная лимфаденопатия была умеренной, то у больных молодого возраста встречали значительное увеличение абдоминальных лимфоузлов в виде крупных конгломератов Также статистически достоверным оказалось различие в выявлении типичного или аберрантного фенотипа опухолевых лимфоцитов у больных с типичной и вариантной формами ВКЛ (р<0 05) Несмотря на более частое выявление моноклональной секреции при вариантной форме ВКЛ (22 %), ввиду малочисленности исследованной группы, эти отличия были статистически недостоверны (р=0 083) Остальные отличия между формами ВКЛ были статистически незначимы

Инфекции в дебюте заболевания или на ранних этапах лечения отмечали у 60 (38 %) больных ВКЛ (табл 2)

Таблица 2 Частота инфекционных осложнений при ВКЛ

Форма ВКЛ, п Инфекционные осложнения п (%)

Частота Тяжелые инфекции Летальность

Типичный ВКЛ- 118 47 (40 %) 15(32%) 4/47 (9 %)

Вариантный ВКЛ - 42 13 (31 %) 4(31 %) 1/13(8%)

Всего - 160 60 (38 %) 39(32%) 5/60 (8 %)

Хотя при типичной форме ВКЛ инфекционные осложнения возникали чаще, чем при вариантной форме ВКЛ - в 40 % и 31 % случаев соответственно - статистически достоверно они не отличались (р>0 30), при этом частота возникновения тяжелых, угрожающих жизни инфекций была равной при обеих формах заболевания - 32 % и 31 %

соответственно (р=0 94) Спектр и частота наиболее распространенных инфекционно-воспалительных осложнений представлен в табл 3

Таблица 3 Инфекционно-воспалительные осложнения у больных ВКЛ

Инфекционно-воспалительные осложнения Количество случаев (%) п= 60*

Флегмона, абсцесс 15 (25 %)

ОРВИ 11(18%)

Пневмония 10(17%)

Сепсис 7 (12 %)

Синусит 7 (12 %)

Парапроктит 4 (7 %)

Герпес 4 (7 %)

Туберкулез 3 (5 %)

Отит 2 (3 %)

Бурсит 2 (3 %)

Флегмонозный аппендицит 1 (2 %)

* у некоторых больных отмечено более одного инфекционно-воспалительного осложнения

Таким образом, наиболее часто течение ВКЛ осложняли абсцессы и флегмоны, а также респираторные инфекции и парапроктиты У 12 % пациентов течение инфекционного процесса генерализовалось в сепсис Летальность от тяжелых инфекций также была практически одинакова при обеих формах ВКЛ и составляла 8-9 %

Клинико-лабораторные особенности вариантной формы ВКЛ При анализе клинико-лабораторных параметров проявлений вариантной формы ВКЛ мы выявили ряд отличий от данных литературы Отмечены большая частота выявления вариантной формы ВКЛ - 26 % против 10 % (р<0 0001) и более молодой средний возраст в этой группе (46 лет против 71 года, при сходном соотношении мужчин и женщин (1,3 1 против 1,6 1) У пациентов этой группы в нашем исследовании в два раза чаще, чем по данным литературы, были выявлены увеличение абдоминальных лимфоузлов - 33 % против 15 %

(Р=0И)

В то же время, в отличие от зарубежных авторов, мы не выявили отсутствия экспрессии антигенов СБ25 и НС2 и снижения частоты выявления СОЮЗ, СВ11с в фенотипе лимфоцитов в большинстве случаев вариантой формы ВКЛ При вариантной форме ВКЛ, также как при типичной, экспрессия общих В-клеточных антигенов СЭ19, С020 и СЭ22 была выявлена у всех больных, но, в отличие от типичной формы ВКЛ, СО 19 чаще (в 60 % случаев) экспрессировался сильно и в основном в группе больных молодого возраста (72 %) Антигены СВ20 и СБ22, как и при типичной форме ВКЛ, экспрессировались сильно (93 % и 65 % соответственно), но разницы в степени экспрессии С022 в молодом и старшем возрасте, в отличие от типичной формы ВКЛ, не было Экспрессия легких цепей иммуноглобулина к и X, как и при типичной форме ВКЛ, в большинстве случаев была выражена умеренно в обеих возрастных группах, соотношение к / X также было сходным и составило 0,59

Характерные для ВКЛ маркеры С011с, СОЮЗ, НС2 в нашем исследовании были обнаружены при вариантной форме ВКЛ, также как при типичной форме, у всех больных, при этом для С011 с была характерна сильная степень экспрессии, а для СБ 103 и НС2 -умеренная, особенно у больных молодого возраста Антиген СИ25 не был экспрессирован только у 4 (14 %) больных с вариантной формой ВКЛ старшей возрастной группы, в то время как остальные 86 % случаев были СР25 позитивны, что ненамного ниже, чем при типичной форме ВКЛ Следует, однако, отметить, что сильной экспрессии СЮ25 не было ни в одном случае вариантной формы ВКЛ, умеренная степень его экспрессии была характерна для молодых пациентов (75 %), а слабая - для больных старшего возраста (40 %)

Антигены анти-ВКЛ и FMC7 экспрессировались при вариантной форме ВКЛ в 100 % и 94 % случаев соответственно, для анти-ВКЛ была характерна сильная степень экспрессии, а для FMC7 - умеренная или слабая в обеих возрастных группах, что в целом соответствует характеристикам типичной формы ВКЛ

Дифференциально-диагностические маркеры других заболеваний - CD23, CD 10 и CD5 - в большинстве случаев вариантной формы ВКЛ как и при типичной форме, отсутствовали, однако аберрантный иммунофенотип со слабой или умеренной экспрессией этих антигенов изредка был нами выявлен Так, слабая степень экспрессии CD23 была обнаружена у 3 (12 %) больных (из них 2 - молодого возраста), слабая экспрессия CD 10 выявлена у 5 (28 %) больных, (из них 3 - молодого возраста) Антиген CD5 был выявлен только у 2 больных вариантной формой ВКЛ старшего возраста - с умеренной (1 больной) и слабой (1 больной) степенью экспрессии Эти результаты достоверно отличаются от литературных данных зарубежных авторов, указывающих на типичное для вариантной формы ВКЛ отсутствие CD25 и НС2, а также частое по сравнению с типичной формой ВКЛ отсутствие CD11с и CD103 (табл 4)

Таблица 4 Фенотип лимфоцитов при вариантной форме ВКЛ

Маркер Данные литературы (Е Matutes, 2003г) Собственные данные (2007г)

CDllc 87% 100% (р<0 001)

CD25 6% 86 % (р<0 0001)

CD 103 60% 100% (р<0 005)

НС2 7% 100% (р<0 0001)

CD23 3 % 12% (р=0 17)

CD10 15% 28% (р=0 27)

CD5 0% 0%

В отличие от зарубежных авторов, мы не выявили снижения числа позитивных случаев при определении основных характерных для ВКЛ маркеров CD 11 с, CD25, CD 103 и НС2 Все эти маркеры, кроме CD25, выявлялись нами в 100 % случаев с той или иной степенью экспрессии Антиген CD25 отсутствовал только у 4 (14 %) и присутствовал у 24 (8 6%) больных с вариантной формой ВКЛ Тем не менее, сильной экспрессии CD25 не было ни в одном случае вариантной формы ВКЛ, умеренная степень его экспрессии была характерна для молодых пациентов (75 %), а слабая - для больных старшего возраста (40 %) Вероятнее всего именно с разным возрастным составом отчасти связана разница в определении CD25 - в нашем случае средний возраст бочьных с вариантной формой ВКЛ гораздо ниже (и, соответственно, выше доля молодых больных) Кроме того, неясно, учитывалась ли зарубежными авторами степень экспрессии, возможно, они исключали случаи со слабой степенью экспрессии CD25

Сравнительно часто при проведении иммунохимического исследования сыворотки крови и суточной мочи у больных вариантной формой ВКЛ выявляли моноклональную гаммапатию (табл 5)

Таблица 5 Моноклональная гаммапатия при вариантной форме ВКЛ

Моноклональная гаммапатия Число больных (п) Частота встречаемости у обследованных больных (п=18)

Моноклональная секреция IgGA, 2 11 %

Белок BJ 2 11 %

Таким образом, у моноклональная секреция была выявлена у 4 (22 %) из 18 обследованных больных с вариантной формой ВКЛ - моноклональный ^ОХ, в сыворотке крови выявлен у 2 больных, секреция белка Бене-Джонса (в одном случае - к и в одном случае - X) также у 2 больных

Клинико-лабораторные особенности ВКЛ молодого возраста В этой группе больных соотношение м ж составило 2,2 1 У 66 % больных ВКЛ молодого возраста была выявлена типичная форма ВКЛ, в то время как у 34 % - вариантная форма ВКЛ Таким образом, вариантная форма ВКЛ в молодом возрасте встречалась чаще, чем в старшем возрасте (в 34 % и 23 %, соответственно) хотя отличия не были статистически достоверны (р=0 22) При вариантной форме ВКЛ в молодом возрасте отмечено преобладание мужчин - м ж =3,7 1 У больных молодого возраста несколько чаще (статистически недостоверно. р=0 19) наблюдали значительную спленомегалию (41 % против 36 %), и статистически достоверно - более частое (32 % против 10 %) и более значительное увеличение абдоминальных лимфоузлов (р<0 001) При оценке частоты инфекционно-воспалительных осложнений в зависимости от возраста оказалось, что среди пациентов ВКЛ молодого возраста инфекции встречаются чаще и имеют более тяжелое течение Так, разнообразные инфекции осложнили течение ВКЛ у 19 (46 %) из 41 пациентов в возрасте моложе 40 лет, несколько чаще протекали тяжело (флегмона, абсцессы, парапроктит, туберкулез, сепсис) - у 8 (42 %) из 19 больных и привели к летальному исходу на фоне прогрессии заболевания в 3 (16 %) случаях Тем не менее, отмеченные отличия не были статистически достоверны (р>0 5) При анализе фенотипа лимфоцитов у больных ВКЛ молодого возраста были выявлены все маркеры, свойственные этому заболеванию Отличия касались лишь степени экспрессии разных антигенов - от слабой до сильной, а также статистически достоверно более частого (26 %) выявления аберрантного фенотипа С023(+), чем в старшей возрастной группе (р<0 01) При этом аберрантный фенотип с отсутствием экспрессии СБ25 оказался редким у больных молодого возраста и был выявлен только у одного больного

Сравнение иммунофенотипа разных форм ВКЛ Проведено сравнение данных иммунофенотипирования лимфоцитов при ВКЛ в целом и при отдельных формах заболевания (табл 6)

Таблица 6 Иммунофенотип лимфоцитов при разных формах ВКЛ

ВКЛ молодого

Маркер Весь ВКЛ Типичная форма ВКЛ Вариантная форма ВКЛ возраста

каппа 36% 35% 36% 40%

лямбда 63% 65% 61% 60%

к/Х 0,57 0,54 0,59 0,67

CD22 100 % 100% 100% 100 %

FMC7 92% 90% 94% 92%

CDllc 100% 100% 100 % 100 %

CD25 93 % 98% 86% 96%

CD 103 100 % 100% 100% 100%

НС2 100 % 100% 100% 100%

CD23 11 % 10% 12% 26%

CD10 16% 8% 28 % 25%

CDS 3% 0% 7% 0%

Выявленные фенотипические различия характеризовались небольшим и статистически недостоверным снижением частоты экспрессии антигена CD25 (р=0 054) и увеличением частоты выявления аберрантного фенотипа CD10+ (р=0 08) при вариантной форме ВКЛ, а также статистически достоверным учащением случаев аберрантного фенотипа CD23+ (р<0 01) у пациентов молодого возраста Более частое выявление CD 10*лимфоцитов у молодых больных ВКЛ было сиатистически недостоверно (р=0 15)

Аберрантный иммунофенотип (а именно присутствие CD5, CD10, CD23, отсутствие CD25) был выявлен у 19 (25%) из 75 больных ВКЛ (табл 7)

Таблица 7 Аберрантный иммунофенотип при разных формах ВКЛ

молодой возр

Маркер Весь ВКЛ старший возр Типичный ВКЛ Вариантный ВКЛ

CD25(-) 5/72 (7%) 1/23 (4 %) 1/43 (2%) 4/29 (14 %)

4/49 (8 %)

CD10(+) 7/43 (16 %) 3/12 (25 %) 2/25 (8 %) 5/18 (28 %)

4/31 (13%)

CD5(+) 2/69 (7 %) 0

2/47 (4 %) 0 2/28 (7%)

CD23(+) 7/64 (11%) 5/19 (26 %) 4/39 (10 %) 3/25 (12 %)

2/45 (4 %)

Аномальное отсутствие экспрессии CD25 выявляли чаще при вариантной форме BKJI у больных старшей возрастной группы (р=0 06), аномальное присутствие экспрессии CD23 (р<0 01) и CD10 (р=0 33) - чаще в молодом возрасте, при этом CD10 чаще был выявлен при вариантной форме BKJI (р=0 08), в отличие от CD23, одинаково часто встречавшимся при типичной и вариантной формах заболевания (р=0 83) Экспрессия нетипичного для ВКЛ антигена CD5 была редкой и выявлена только у больных типичной формой ВКЛ старшего возраста

Результаты лечения выделенных форм ВКЛ

Типичная форма ВКЛ Стойкая ремиссия после спленэктомии была достигнута у 3 (16 %) пациентов из 19 больных с типичной формой ВКЛ

Применение а-Иф было эффективным и привело к развитию полной или частичной ремиссии у 98 (94 %) больных с типичной формой ВКЛ При этом большинству из них требовалось проведение постоянной поддерживающей терапии для поддержания ремиссии, так как стойкой после отмены лечения ремиссия была только у 10 (10 %) больных, а сохраняется в настоящее время у 3 (3 %) больных В связи с этим большинству больных в дальнейшем был проведен курс терапии кладрибином

Применение кладрибина было эффективным у 87 (99 %) больных с типичной формой ВКЛ, с развитием стойкой многолетней ремиссии у 81 больного (92 %)

Сравнение частоты получения стойкого эффекта (те полной или частичной ремиссии, не требующей проведения поддерживающей терапии) при использовании различных видов лечения у больных с типичной формой ВКЛ приведено в табл 8 и рис 1

Таблица 8 Эффективность лечения при типичной форме ВКЛ

Вид лечения Количество Стойкий эффект

больных (п) п(%)

Спленэктомия 19 3(16%)

а-Интерферон 105 10(10%)

Кладрибин 87 81 (92%)

Рисунок 1. Частота достижения полных и частичных ремиссий при лечении типичной формы ВКЛ.

Вариантная Форма ВКЛ. Стойкую ремиссию после спленэктомии мы наблюдали у 3 (27 %) пациентов из 11 больных с вариантной формой ВКЛ.

Применение а-Иф было эффективным и привело к развитию полной или частичной ремиссии у 33 (85 %) больных с вариантной формой ВКЛ, но стойкой она была только у 2 (5 %) больных, поэтому большинству больных требовалось проведение постоянной поддерживающей терапии для поддержания ремиссии. Ремиссия после применения а-интерферона сохраняется по настоящее время у 1 больной.

Применение кладрибина было эффективным у 31 (97 %) из 32 больных с вариантной формой ВКЛ, с развитием у 24 (89 %) больных полной ремиссии.

Сравнение частоты получения стойкого эффекта (т.е. полной или частичной ремиссии, не требующей проведения поддерживающей терапии) при использовании различных видов лечения у больных с вариантной формой ВКЛ приведено в табл. 9 и на рис 2.

Вид лечения Количество больных (п) Стойкий эффект п (%)

Спленэктомия И 3 (27 %)

а-Интерферон 39 2 (5 %)

Кладрибин 32 31 (97%)

Ш Полная ремиссия □ Частичная ремиссия

с/э ИФ 2-Сс)А

Рисунок 2. Частота достижения полных и частичных ремиссий при лечении вариантной формы ВКЛ.

Таким образом, при анализе эффективности лечения вариантной формы ВКЛ нами не выявлено достоверных отличий по сравнению с типичной формой заболевания, как это указывается в зарубежных источниках. Так, по нашим данным, терапия а-интерфероном

была эффективной у 92 %, а кладрибином - у 91 % больных с вариантной формой ВКЛ. Мы полагаем, что это связано с отсутствием достоверных различий фенотипа этих двух форм среди нашей популяции пациентов с ВКЛ.

ВКЛ молодого возраста. Стойкая ремиссия после спленэктомии была достигнута у 3 (20%) пациентов из 15 больных ВКЛ молодого возраста.

Применение а-Иф было эффективным и привело к развитию полной или частичной ремиссии у 28 (75 %) из 37 больных ВКЛ молодого возраста. При этом большинству из них требовалось проведение постоянной поддерживающей терапии для поддержания ремиссии, и тем не менее, у 9 из 17 больных (53 %), несмотря на продолжение приема а-интерферона, в разные сроки развился рецидив заболевания с отсутствием или минимальным эффектом от продолжения терапии препаратами а-интерфероном в разных режимах и дозах. Максимальный срок «удержания ремиссии» даже при непрерывном применении а-Иф в группе больных ВКЛ молодого возраста составил 9 лет.

Применение кладрибина было эффективным у 35 (97 %) больных ВКЛ молодого возраста.

Сравнение частоты получения стойкого эффекта (т.е. полной или частичной ремиссии, длительно не требующей проведения поддерживающей терапии) при использовании различных видов лечения у больных ВКЛ молодого возраста приведено в табл. 10 и на рис. 3.

Таблица 10. Эффективность лечения ВКЛ молодого возраста.

Вид лечения Количество Стойкий эффект

больных (п) П (%)

Спленэктомия 15 3 (20 %)

а-Интерферон (длит.) 17 1 (6 %)

Кладрибин 36 32 (89 %)

Рисунок 3. Частота достижения полных и частичных ремиссий при ВКЛ молодого возраста.

Непосредственная эффективность терапии кладрибином при всех формах ВКЛ не отличалась, однако при длительном наблюдении было выявлено, что в ряде случаев у больных ВКЛ молодого возраста достигнутые ремиссии длились менее 2 лет, в отличие от ожидаемой средней продолжительности ремиссии 5 лет.

Эффективность спленэктомии при разных Формах ВКЛ и как 1 и II линии лечения.

При типичной форме ВКЛ спленэктомию применяли у 19 (16 %) больных, с достижением стойкой многолетней ремиссии, не требовавшей поддерживающей терапии

у 3 больных (16 %), длительностью 16 лет, 24 года и +6 лет. У 8 больных в рецидиве или с неэффективностью а-Иф спленэктомия была неэффективна, или эффект был короткий.

При вариантной форме ВКЛ спленэктомию применяли у И (28 %) больных, с достижением стойкой многолетней ремиссии, не требовавшей поддерживающей терапии у 3 больных (28 %), длительностью 10, 19 и + 11 лет. У 2 больных с неэффективностью или непереносимостью а-Иф спленэктомия была неэффективна, или эффект был короткий .

Таким образом, всего у 6 (20 %) из 30 больных после сютенэктомии сохранялась многолетняя стойкая ремиссия, длительностью от 10 до 24 лет, (медиана 14 лет), в т.ч у 3 б-х с типичным ВКЛ (16 %) и у 3 б-х с вариантным ВКЛ (28 %), из них две ремиссии (у 1 больной с типичной формой ВКЛ и у 1 больной с вариантной формой ВКЛ) сохраняются в настоящее время (6+ и 11+ лет соответственно). Мы не отметили худшего результата спленэктомии в группе больных вариантной формой ВКЛ, как это указывается в литературе. Безрецидивная выживаемость после спленэктомии при разных формах ВКЛ приведена на рис.4.

Рисунок 4. Безрецидивная выживаемость после спленэктомии больных с разными формами ВКЛ.

%

Видно, что эффект спленэктомии при типичной и вариантной форме ВКЛ не зависел от возраста дебюта заболевания.

В то же время были выявлены отличия в результатах спленэктомии, применяемой в дебюте заболевания (в качестве лечения первой линии), и в рецидиве или при развитии резистентности к терапии (в качестве лечения второй линии). В первом случае у 30 % больных отмечался стойкий многолетний эффект, в то время как во втором случае стойкого длительного эффекта не было достигнуто ни в одном случае (р<0.05). Эти данные приведены на рис. 5.

Рисунок 5. Безрецидивная выживаемость больных после спленэктомии, как 1 и 2 линии лечения.

Эффективность а-Иф при разных формах ВКЛ. Мы применили а-ИФ у 148 пациентов ВКЛ (109 с типичной и 39 с вариантной формой заболевания, в т.ч. 40 -молодого возраста). При сравнении эффективности применения а-ИФ мы не обнаружили отличий в частоте достигаемых полных (ПР) и частичных (ЧР) ремиссий при типичной и вариантной формах ВКЛ - 25 % и 26 % ПР; 63 % и 66 % ЧР соответственно. В то же время, у больных ВКЛ молодого возраста частота достижения полных ремиссий была ниже (19 %) и у этих больных результатом применения а-ИФ чаще было только улучшение гематологических показателей, не достигающее критериев ремиссии (16 %) (рис.6).

Рисунок 6. Результаты применения а-ИФ в зависимости от формы ВКЛ и возраста.

| 1 I-г — 1 — г-1-г

тип ВКЛ варВКЛ молВКЛ

Ш полная ремиссия

□ частичная ремиссия

□ улучшение ■ без эффекта

Наши результаты показали, что эффективность терапии а-ИФ достоверно не отличалась в разных группах больных ВКЛ, однако у больных молодого возраста мы выявили меньшую частоту достижения полных ремиссий, при большей частоте достижения лишь улучшения (р<0.05).

Эффективность кладрибина при разных формах ВКЛ. Мы применили кладрибин у 120 больных ВКЛ (88 с типичной и 32 с вариантной формой заболевания, в т.ч. 36 - молодого возраста). При сравнении частоты достижения ПР и ЧР мы не выявили достоверных

отличий в эффективности применения 1 курса кладрибина при разных формах ВКЛ (р>0.20) (рис.7).

Рисунок 7. Эффективность 2-Сс1А при разных формах ВКЛ.

При сравнении общей и безрецидивной выживаемости у всех больных с терапией а-ИФ и кладрибином мы отметили одинаковую общую выживаемость. Существенные отличия, как и ожидалось, мы выявили в частоте безрецидивной выживаемости, которая на фоне применения кладрибина была значительно выше (рис 8).

Рисунок 8. Общая и безрецидивная выживаемость больных ВКЛ при терапии а-ИФ и кладрибином.

Сравнение эффективности различных видов лечения при отдельных формах ВКЛ приведено в табл. 11.

Таблица 11. Эффективность разных видов лечения ВКЛ

Вид лечения Типичный ВКЛ стойк.эффект / число больных (%) Вариантный ВКЛ стойк.эффект / число больных (%) Молодой ВКЛ стойк.эффект / число больных (%)

Спленэктомия 3/19(16%) 3/11 (27 %) 3/15 (20 %)

а-ИФ (длительно) 10/105(10%) 2/39 (5 %) 1/17(6%)

Кладрибин 81/87 (92%) 31/32 (97%) 32/36 (89 %)

Таким образом, эффективность вида лечения при разных формах ВКЛ достоверно не отличалась ни при спленэктомии (р>0 40), ни при применении а-ИФ (р>0 39) или кладрибина (р>0 20) Наиболее эффективным видом лечения для всех форм была терапия кладрибином, со сравнимой эффективностью при всех формах заболевания

Осложнения терапии кладрибином. В отличие от многих цитостатиков, кладрибин в используемых дозах 0,1мг/к1/сут в течение 7 дней или 0,14мг/кг/сут в течение 5 дней не имеет таких грозных побочных эффектов, как гепато, нефро-, нейро-, кардиотоксичность Единственным отмеченным в литературе и нами токсическим эффектом применяемого режима лечения является миелотоксичность, проявляющаяся практически у всех больных глубоким и длительным агранулоцитозом В процессе лечения пациентов с ВКЛ нами было отмечено, что в тех случаях, где применению кладрибина предшествовало применение а-ИФ, агранулоцитоз не развивался или был существенно короче Так, при анализе осложнений химиотерапии кладрибином у наших первых 22 больных ВКЛ мы отметили, что агранулоцитоз развился у 100% больных, получивших кладрибин сразу - в качестве цервой линии терапии, или в качестве второй линии терапии там, где а-ИФ был молоэффективен Причем мы заметили, что в случае даже короткого или малоэффективного предварительного использования а-ИФ продолжительность агранулоцитоза была ниже, Эти наблюдения подтвердились в дальнейшем на большем количестве пациентов (таб 12)

Таблица 12 Частота и длительность агранулоцитоза после

курса химиотерапии кладрибином

Группа больных Количество Агранулоцитоз Длительность

больных п(%) агранулоцитоза

п дни (диапазон)

1 Без а-ИФ 4 4(100%) 30 дней (12-42)

2 Короткий курс а-ИФ 12 10(83%) 21 день (3-37)

3 а-ИФ без ремиссии 15 8 (53 %) 13 дней (3-18)

а-ИФ с эффектом 83 5 (6 %) 4 дня (3-6)

В связи с полученным опытом, во избежание длительного агранулоцитоза, мы перестали назначать кладрибин в качестве первой линии терапии, а обязательно применяли в качестве первого этапа лечения курс а-ИФ длительностью 3-4 мес По нашим наблюдениям такая последовательность лечения позволяет постепенно снизить объем болезни с параллельным приростом клеток нормального гемопоэза и позволяет в большинстве случаев избежать развития агранулоцитоза и риска тяжелых воспалительно-инфекционных осложнений у этих больных По данным литературы, инфекционные осложнения после применения кладрибина составляют до 25 %, в том числе тяжелые, угрожающие жизни - 6 %, со смертностью от осложнений около 1,5 % [] Используя двухэтапный подход к лечению ВКЛ, мы наблюдали инфекционные осложнения только у 3 (2,5 %) больных, носившие нетяжелый характер и купированные стандартной антибактериальной терапией в короткие сроки Летальность от осложнений химиотерапии отсутствовала, ростовые факторы не применялись Таким эмпирическим образом мы отработали оптимальный, на наш взгляд, протокол лечения ВКЛ, который применяем у всех больных

Оптимальный протокол лечения ВКЛ.

I этап а-ИФ 3 млн ед подкожно через день 3-4 мес

II этап кладрибин 0,1 мг/кг/сут 2-часовыми в/в инфузиями 7 последовательных дней

Схема 1

Рецидивы после терапии кладрибином. Рецидивы заболевания были зарегистрированы у 21 (18 %) из 120 больных ВКЛ, получивших один курс терапии кладрибином, и развились в сроки от 1,3 года до б лет (медиана 3,6 года) Частота рецидивов возрастала с длительностью наблюдения больных В группе из 45 больных, получивших кладрибин в 2005-2007гг, со сроком наблюдения от полугода до 2 лет (медиана 1,8 лет) рецидив отмечен пока только у одной больной (возраст 42 года, с аберрантным иммунофенотипом СОЮ+) В группе из 61 больного, получившего лечение кладрибином в 2002-2004гг, со сроком наблюдения от 3 до 5 лет (медиана 4,5 юда), рецидив отмечен у 13 (23 %) из 56 больных, о которых имеются сведения В группе из 24 пациентов, достигших ремиссии после 1 курса кладрибина в 1995-1998гг, со сроком наблюдения от 9 до 12 лет (медиана 11,6 лет), рецидив зафиксирован у 7 (32 %) из 22 больных, сведениями о которых мы располагаем Средний возраст больных с рецидивом ВКЛ составил 42 года с диапазоном от 27 до 72 лет Рецидив ВКЛ зафиксирован у 17 (81 %) из 21 пациентов с типичной и 4 (19 %) с вариантной формой заболевания, таким образом нами не отмечено более частого развития рецидива при вариантной форме ВКЛ Так, рецидивы отмечены у 17 (20 %) из 88 больных с типичным ВКЛ и у 4 (13 %) из 32 больных с вариантным ВКЛ Соотношение мужчин и женщин среди больных с рецидивом заболевания соответствовало таковому среди заболевших ВКЛ и составило 2 1 Также не отмечено связи рецидива с полнотой достигнутой ремиссии - у 16 (76 %) из 21 рецидивировавших больных исходно была достигнута полная ремиссия, и только у 5 (24 %) больных ремиссия была Частичной

Большая часть больных с развившимся рецидивом ВКЛ после 1 курса кладрибина -15 (71 %) из 21 больного получили 2й курс кладрибина У 14 (93 %) больных повторное применение кладрибина было эффективно, у 1 больного эффекта не получено, также неэффективным у него оказались спленэктомия и а-интерферон Из 14 больных, получивших 2й курс кладрибина, нет сведений о 1 больной, полная ремиссия достигнута у

8 (62 %) больных, частичная ремиссия у 3(23 %), еще у 2 пациентов полноту ремиссии предстоит оценить в дальнейшем. 5 больных получают терапию препаратами а-интерферона как первый этап терапии перед применением кдадрибина. Умерло 2 (10 %) из 21 рецидивировавших больных - одна больная от других причин в полной ремиссии после 2го курса кладрибина и один больной с неэффективностью лечения от прогрессии заболевания.

Рецидивы у больных ВКЛ молодого возраста. Мы обратили внимание на взаимосвязь развития рецидива и возраста возникновения заболевания - 11(52 %) из 21 пациента с рецидивом ВКЛ были молодого возраста, а 6 (75 %) из 8 больных с ранним (менее 2 лет ремиссии) рецидивом были моложе 45 лет. Эти различия оказались статистически достоверными: так, среди пациентов молодого возраста рецидивы случились у 11 (34 %) из 32 остающихся под наблюдением больных, в то время как в группе старшего возраста рецидив был зарегистрирован только у 10 (12 %) из 84 пациентов (р<0.005). При медиане возраста больных с рецидивом ВКЛ 42 года (диапазон от 27 до 72 лет), только двое больных (54 и 72 лет) оказались старше 50 лет, медиана возраста остальных 19 пациентов составила 39 лет (диапазон 27-47 лет). Таким образом, если общая выживаемость в группе молодого и старшего возраста статистически достоверно не различалась, то безрецидивная выживаемость в группе молодых больных ВКЛ была достоверно ниже (рис.9).

Рисунок 9. Общая (ОВ) и безрецидивная (БР) выживаемость после терапии 2-Сс1А в зависимости от возраста дебюта заболевания.

С чем связан повышенный риск развития рецидива в молодом возрасте, пока неясно. Во всяком случае, связи частоты рецидивов с особенностями фенотипа «волосатых клеток» у больных молодого возраста нами не отмечено. Так, хотя аберрантный фенотип с экспрессией СЭЮ или С023 выявлялся в нашем исследовании чаще в молодом возрасте (в 25 % случаев), рецидивов у молодых больных с таким фенотипом пока не отмечено.

Таким образом, несмотря на такую же высокую, как и в старшей возрастной группе, эффективность терапии кладрибином у больных ВКЛ молодого возраста повышен риск развития рецидива заболевания. В связи с этим нам представляется целесообразным

у больных молодого возраста после проведения курса химиотерапии кладрибином проводить поддерживающий (пролонгирующий ремиссию) курс терапии моноклональным антителом анти-С020, эта работа нами только начата, результаты ее будут ясны в будущем

Заключение. При анализе клинико-лабораторных данных и результатов лечения 160 пациентов с ВКЛ мы выявили большую, чем в большинстве опубликованных исследований, частоту встречаемости вариантной формы заболевания - в 26 % случаев, причем эта форма характеризовалась рядом отличий от литературных описаний В нашем исследовании средний возраст больных с вариантной формой ВКЛ был ниже, в клинической картине у них реже был выраженный лейкоцитоз, чаще были анемия, тромбоцитопения и моноцитопения, у трети больных обнаруживали лимфоаденопатию, в 1/5 случаев выявляли моноклональную секрецию Самое существенное отличие полученных нами лабораторных данных при вариантной форме ВКЛ касается особенностей иммуфенотипа - мы не зафиксировали описываемого в литературе отсутствия маркеров СГ_)25 и НС2 в большинстве случаев вариантной формы заболевания и снижения частоты выявления СОЮЗ и СБ 11с В нашем исследовании при вариантной форме болезни характерные для ВКЛ маркеры СБ 103, СШ1с и НС2 присутствовали во всех случаях, и только СШ5 выявлялся незначительно реже - в 86 % случаев, при этом чаще выявлялось присутствие нетипичного для данной болезни СБ 10 Возможно, с этим связано и другое отличие результатов нашего исследования - по сравнению эффективности лечения при разных формах ВКЛ мы не выявили существенных различий в эффективности применения альфа-интерферона и 2-С(1А, а также различий в частоте развития рецидивов при этих двух формах заболевания

В то же время обратил на себя внимание неожиданно большой процент больных ВКЛ молодого возраста (с дебютом заболевания в возрасте моложе 40 лет) - в нашем исследовании он составил 26% Для этой группы было характерно преобладание лиц мужского пола с соотношением мж=2 2 1, более частая лимфаденопатия, более частое выявление вариантной формы лейкоза В этой же группе - больных ВКЛ молодого возраста - нами была выявлена достоверно большая частота развития рецидивов при меньшей продолжительности ремиссии Каких-либо параллелей с особенностями клиники и лабораторных данных, объясняющих это, пока не обнаружено

При оценке эффективности лечения различных форм ВКЛ кладрибином нами показано, что последовательная терапия 3-месячным курсом а-Иф с последующим применением 1 недельного курса кладрибина позволяет избежать основного проявления гематологической токсичности этой химиотерапии - агранулоцитоза, сохраняя при этом высокую эффективность лечения

Несмотря на высокую эффективность лечения ВКЛ препаратами нового поколения -аналогами пуринов, позволившую достигать полные ремиссии у большинства больных, а у остальных - стойкие частичные ремиссии, не требующие проведения поддерживающей терапии, надежды на исцеление заболевания, возникшие в 90е годы в начале применения эгих препаратов, не оправдались Последующими исследованиями было показано, что у всех больных с картиной полной и тем более частичной клинико-гематологической ремиссии выявляется минимальная остаточная болезнь в костном мозге Таким образом, наличие минимальной остаточной болезни само по себе не может являться фактором риска развития рецидива заболевания Длительное наблюдение за пациентами получившими курс лечения кладрибином, показали, что рецидив волосатоклеточного лейкоза встречается в 26-39 % случаев со средней длительностью ремиссии около 5 лет, без существенного различия в сроке и частоте развития рецидива у больных с полной и частичной ремиссией, с хорошим результатом повторного применения кладрибина Наши наблюдения за 120 больными ВКЛ, получившими курс лечения кладрибином, согласуются с этими данными, за искючением группы больных ВКЛ молодого возраста, являющеся прогностически неблагоприятной и требующей поиска дополнительных путей повышения эффективности терапии Вероятно, методом продления ремиссии может быть

присоединение к лечению ВКЛ, после терапии а-Иф и кладрибином, курса терапии моноклональными антителами (анти-С022 или анти-СБ20) Это обосновано литературными данными об эффективности этих моноклональных антител в ряде случаев при рецидивах и резистентности к стандартной терапии, однако долгосрочных результатов и, соответственно, выводов о преимуществах такого лечения пока еще не имеется Учитывая полученные данные о частоте рецидивов в разных возрастных группах, нам представляется целесообразным присоединение дополнительного лечения моноклональным антителом анти-С020 после курса кладрибина в группе риска - у пациентов молодого возраста Эта работа начата, ожидаемые преимущества такой схемы лечения буду г ясны после анализа достаточного числа случаев с длительным сроком наблюдения

Выводы -

1 Выделена в отдельную группу форма «волосатоклеточный лейкоз молодого возраста», диагностируемая у 26 % у больных, чаще встречающаяся у мужчин и характеризующаяся большей частотой вариантного типа заболевания, лимфаденопатии, значительной спленомегалии, аберраций иммунофенотипа

2 Установлено, что молодой возраст больных волосатоклеточным лейкозом является фактором риска рецидива заболевания, в том числе раннего

3 Выявлено, что в исследованной популяции больных волосатоклеточным лейкозом вариантная форма диагностируется в два раза чаще и отличается по ряду признаков от известных описаний характеризуется примерно равным соотношением полов, большей выраженностью спленомегалии и лимфаденопатии, частотой выявления моноклональной секреции и аберраций иммунофенотипа

4 Показано, что использование протокола лечения волосатоклеточного лейкоза с последовательным применением альфа-интерферона и кладрибина, позволяет избежать развития длительного миелотоксического агранулоцитоза при сохранении эффективности терапии

5 Установлено, что эффективность лечения кладрибином одинакова для всех изученных форм волосатоклеточного лейкоза, однако при этом у больных молодого возраста для сохранения достигнутого эффекта требуется усиление терапии

6 Показано, что применение спленэктомии как метода лечения первой линии одинаково результативно при типичной и вариантной форме волосатоклеточного лейкоза независимо от возраста и приводит к стойкому эффекту у 30% пациентов, в то время, как при прогрессии или резистентности заболевания стойкого эффекта от применения спленэктомии не отмечено

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1 Аль-Ради Л С, Пивник А В , Моисеева Т Н, Яхнина Е И, Кременецкая А М «Аналоги пурина в лечении зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваний» IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 1997г, стр 151

2 Аль-Ради Л С, Пивник А В , Моисеева Т Н, Кожурин С В «Волосатоклеточный лейкоз у больных пожилого возраста» II Международная научно-практическая конференция, 1997г, стр 96

3 Аль-Ради Л С , Пивник А В , Меликян А Л, Самойлова Р С , Капланская И Б, Дягилева О А «Применение леустатина (2-хлордезоксиаденозина) в лечении волосатоклеточного лейкоза» Новые лекарственные препараты, 1998, вып 10, стр 12-21

4 Аль-Ради Л С , Пивник А В, Моисеева Т Н, Габеева Н Г, Самойлова Р С , Капланская И Б, Кременецкая А М "Аналоги пурина в лечении лимфопролиферативных заболеваний" V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва 1998г, стр 471

5 Пивник А В , Габеева Н Г, Аль-Ради Л С , Моисеева Т Н, Воробьев А И «Первый опыт применения аналогов пурина в России в терапии зрелоклеточных лимфом» Проблемы трансплантации костного мозга и стволовых клеток периферической крови, Москва, 1999г, тезисы стр 49

6 Аль-Ради Л С, Моисеева Т Н, Меликян А Л, Колосова Л Ю , Пивник А В «Современная терапия волосатоклеточного лейкоза» I Всероссийский гематологический съезд, 2002г, тезисы, стр 11

7 Аль-Ради Л С, Пивник А В «Лечение волосатоклеточного лейкоза у больных пожилого возраста» Конференция «Пожилой больной Качество жизни», Москва, 2002, тезисы, стр 87

8 Аль-Ради Л С , Пивник А В , Гриншпун Л Д «Применение лейкладина при лечении волосатоклеточного лейкоза у пожилых» Конференция «Пожилой больной Качество жизни», Москва, 2003, тезисы стр 96

9 Пивник А В , Калиниченко Е Н, Аль-Ради Л С , Моисеева Т Н «Опыт клинического применения лейкладина (кладрибина) при лечении волосатоклеточного лейкоза, хронического лимфолейкоза, лимфом» «Человек и лекарство», 2004г, с 298, тезисы

10 Пивник А В , Аль-Ради Л С , Гриншпун Л Д « Применение лейкладина при лечении волосатоклеточного лейкоза и лимфом» III съезд онкологов стран СНГ, Минск, 2004г, тезисы, стр 21

11 Аль-Ради Л С , Пивник А В , Зыбунова Е Е, Моисеева Т Н Бердышева И А, Конева Е А, Дубницкая М Г «Волосатоклеточный лейкоз у пожилых клиника, диагностика, лечение аналогом пурина 2-С<1А» Клиническая геронтология, 2004г, т 5, стр 7-13

12 Пивник А В , Аль-Ради Л С , Гриншпун Л Д «Применение лейкладина при лечении волосагоклеточного лейкоза и лимфом» Онкологическая конференция, г Петрозаводск, 2004г, тезисы, стр 15

13 Аль-Ради Л С, Моисеева ТН, Зыбунова ЕЕ Кравченко СК, Кременецкая АМ «Лекарственное лечение волосатоклеточного лейкоза» Тезисы XII международной специализированной выставки «Аптека 2005», стр 46-47

14 Аль-Ради Л С «Волосатоклеточный лейкоз» Руководство по гематологии под редакцией А И Воробьева Издание третье, переработанное и дополненное 2005г, том 2, стр 90-91

»

15 Л С Аль-Ради, Р С Самойлова, Л Ю Тихонова, Дягилева О А, Обухова Т Н, Капланская И Б, Грецов Е М , Воробьев И А, Кременецкая А М , Кравченко С К

24

«Сочетание хронического лимфолейкоза и волосатоклеточного лейкоза» Терапевтический архив, 200бг, N 7, стр 84-87

16 Дягилева OA, Наумова ИН, Аль-Ради JIC« Дифференциальная диагностика сложных случаев волосатоклеточного лейкоза с помощью морфоцитохимических и иммунологических маркеров» Проблемы гематологии и трансфузиологии 2006г, N 1, стр 27

17 Аль-Ради Л С «Волосатоклеточный лейкоз» в атласе «Опухоли лимфатической системы» под редакцией А ИВоробьева и А М Кременецкой, Ньюдиамед, М, 2007г стр 9297

18 Аль-Ради Л С , Моисеева Т Н , Кравченко С К «Опыт применения препарата веро-кладрибин у больных волосатоклеточный лейкозом» Современная онкология, 2007г, том 9, N 3, стр 36-39

19 Yahmna Е I, Pivmk А V , Kozhyrin S V , Romanova МI «2-CdA m treatment of hairy celi leukemia The first experience m Russia» Международная конференция «The chronic leukaemias» Чехия, Прага, 1996г, тезисы, стр 69

Список сокращений.

ВКЛ - волосатоклетоклеточный лейкоз «ВК» - «волосатые клетки» а-Иф - альфа-интерферон 2-CdA - 2-хлордезоксиаденозин

TRAP - тартрат-устойчивая кислая фосфатаза

ПР - полная ремиссия

ЧР - частичная ремиссия

ОВ - общая выживаемость

БВ - безрецидивная выживаемость

Подписано в печать 01 02 2008 г

Формат 60/84 1x16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-53

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495)937-8664,156-4084

Волосатоклеточный лейкоз (BKJI) - хроническое лимфопролиферативное заболевание, выделенное из хронического лимфолейкоза в 1958г [25] в связи со своеобразием морфологии, клинического течения и тактики лечения. Заболевание протекает с вовлечением костного мозга, селезенки и проявляется цитопенией, спленомегалией. Особенностью заболевания является присутствие характерных лимфоидных клеток с «ворсинчатой» морфологией и особым иммунофенотипом.

Актуальность проблемы.

Несмотря на относительную редкость (1 случай на 150 ООО населения в год) [4], пациенты с BKJI регулярно встречаются в практике гематолога, причем в последние годы это заболевание все чаще диагностируется не только у лиц старшего возраста, но и у больных в возрасте моложе 40 лет. Довольно часто (по нашим наблюдениям примерно в 25% случаев) заболевание протекает без лейкопении - так называемая «вариантная форма BKJI» [198,276], что диктует необходимость проведения тщательной дифференциальной диагностики со сходными лимфопролиферативными заболеваниями. Естественное течение болезни варьирует от доброкачественного, с медленным нарастанием проявлений заболевания в течение многих лет, до быстрого прогрессирования с появлением симптомной цитопении, приводящей к гибели больных, в первую очередь от инфекционных, а также от геморрагических и анемических осложнений. Средняя продолжительность жизни больных BKJI без адекватного лечения составляет примерно 5 лет [27]. Подбор терапии для этого заболевания долго оставался нерешенной задачей — разные режимы моно- и полихимиотерапии, применение стероидов были неэффективны, и до 80х годов единственным методом лечения являлась спленэктомия. Прогресс в лечении ВКЛ начался в 1984г с применения а-интерферона [232], позволившего получать в 10% случаев полные, а в 70% случаев - частичные ремиссии [276,233], что существенно улучшило течение и прогноз ВКЛ. Недостатком этого метода лечения является его длительность, малое число полных ремиссий, необходимость пожизненной поддерживающей терапии у большинства больных. Кардинальное изменение результатов лечения ВКЛ связано с применением препаратов из группы лекарственных средств - аналогов пурина: 2-дезоксикоформицина (ОСР, пентостатин) и 2-хлордезоксиаденозина (2-СёА, кладрибин). БСБ (пентостатин) начали применять в лечении больных ВКЛ с 1984г [170,266], что привело к достижению 60% полных и 25% частичных ремиссий [171], в том числе и у больных с неэффективностью иной терапии [52]. Однако, с учетом токсичности пентостатина (нейро-, нефро-, гепатотоксичность, инфекционные осложнения), а также в связи с меньшей эффективностью по сравнению с кладрибином, с 90х годов именно кладрибин стал препаратом выбора при лечении ВКЛ [273]. Лечение кладрибином в настоящее время наиболее эффективно: частота полных ремиссий составила 85%, частичных ремиссий - 12%. Тем не менее, даже в полной клинико-гематологической ремиссии можно выявить минимальный клон опухолевых клеток в костном мозге, и у 25-40% больных при последующем наблюдении регистрируется рецидив заболевания [96,272]. В то же время кладрибин, не обладая в терапевтических дозах нейро-, нефро- и гепатотоксичностью, имеет гематологическую токсичность, проявляющуюся в основном глубокой и длительной нейтропенией, чреватую риском развития тяжелых, подчас фатальных инфекционных осложнений [57,96,249].

Отсутствие, в связи с относительной редкостью заболевания, длительных наблюдений за достаточно большой группой больных ВКЛ, оставляет до настоящего времени нерешенным вопрос об оптимальной тактике терапии и последовательности ее отдельных этапов для получения стойкого длительного эффекта с минимизацией побочных действий. Опыт большинства центров в стране ограничен немногочисленными случаями наблюдений без единого протокола обследования и лечения. Решение данной проблемы требует многолетнего отбора больных ВКЛ и наблюдения за ними.

Все это послужило причиной начать собственную работу по отбору больных ВКЛ в нашем центре с проведением полноценного диагностического исследования, оценкой эффективности лечения и наблюдением в динамике в течение длительного периода.

Цель исследования.

Охарактеризовать представительную группу больных волосатоклеточным лейкозом и разработать оптимальный протокол его лечения.

Задачи исследования.

1. Сравнить клинические и лабораторно-диагностические особенности типичной и вариантной форм волосатоклеточного лейкоза.

2. Сопоставить клинико-диагностические параметры волосатоклеточного лейкоза в зависимости от возраста дебюта заболевания.

3. Сравнить эффективность спленэктомии, а-интерферона, кладрибина и их сочетаний при разных формах волосатоклеточного лейкоза и выделить группу повышенного риска развития рецидива заболевания.

4. Оценить осложнения лечения и разработать возможную их профилактику.

5. Предложить оптимальный протокол лечения волосатоклеточного лейкоза.

Научная новизна.

Впервые в стране собран большой клинический материал редкого лимфопролиферативного заболевания - волосатоклеточного лейкоза. Дана сравнительная оценка клинических и иммунофенотипических особенностей типичной и вариантной форм заболевания в старшей и молодой возрастных группах. Оценена эффективность разных методов лечения (спленэктомия, а-интерферон, кладрибин). На основании полученных данных показано, что оптимальной тактикой лечения волосатоклеточного лейкоза является последовательное применение а-интерферона и кладрибина. Показано, что дебют заболевания в молодом возрасте является фактором риска развития рецидива, в том числе раннего, при применении стандартного протокола лечения.

Практическая ценность.

В работе на большом материале проведено сравнение клинических и лабораторно-диагностических особенностей типичной и вариантной форм волосатоклеточного лейкоза. Дан алгоритм диагностики и лечения волосатоклеточного лейкоза. Продемонстрированы преимущества тактики лечения волосатоклеточного лейкоза с последовательным применением альфа-интерферона и 2-Сс1А. Выявлена группа риска рецидива волосатоклеточного лейкоза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Типичная и вариантная формы ВКЛ отличаются друг от друга по соотношению пола и возраста заболевших, степени выраженности спленомегалии, наличию лимфаденопатии, обнаружению дополнительных иммунофенотипических маркеров и частоте сопутствующей моноклональной секреции.

2. ВКЛ выявляется в молодом возрасте (моложе 40 лет) в четверти случаев заболевания, отличается большей частотой встречаемости вариантной формы, лимфаденопатии и выраженной спленомегалии, особенностями иммунофенотипа, а также частотой и тяжестью инфекционных осложнений течения болезни.

3. Эффективность спленэктомии, терапии а-интерфероном и кладрибином (2-Сс1А) при разных формах волосатоклеточного лейкоза сопоставима. Дебют ВКЛ в молодом возрасте является фактором повышенного риска рецидива заболевания.

4. Основное осложнение применения кладрибина (2-Сс1А) - длительная миелотоксическая супрессия. Предварительное назначение а-интерферона позволяет избежать этого осложнения.

5. Максимально безопасной и эффективной терапией всех форм ВКЛ является последовательное применение а-интерферона и кладрибина. У больных ВКЛ молодого возраста необходимо присоединение терапии поддержания ремиссии.

Выводы:

1. Выделена в отдельную группу форма «волосатоклеточный лейкоз молодого возраста», диагностируемая у 26 % у больных, чаще встречающаяся у мужчин и характеризующаяся большей частотой вариантного типа заболевания, лимфаденопатии, значительной спленомегалии, аберраций иммунофенотипа.

2. Установлено, что молодой возраст больных волосатоклеточным лейкозом является фактором риска рецидива заболевания, в том числе раннего.

3. Выявлено, что в исследованной популяции больных волосатоклеточным лейкозом вариантная форма выявляется в два раза чаще и отличается по ряду признаков от известных описаний: характеризуется примерно равным соотношением полов, большей выраженностью спленомегалии и лимфаденопатии, частотой выявления моноклональной секреции и аберраций иммунофенотипа.

4. Показано, что использование протокола лечения волосатоклеточного лейкоза с последовательным применением альфа-интерферона и кладрибина, позволяет избежать развития длительного миелотоксического агранулоцитоза при сохранении эффективности терапии.

5. Установлено, что эффективность лечения кладрибином одинакова для всех изученных форм волосатоклеточного лейкоза, однако при этом у больных молодого возраста для сохранения достигнутого эффекта требуется усиление терапии.

6. Показано, что применение спленэктомии как метода лечения первой линии одинаково результативно при типичной и вариантной форме волосатоклеточного лейкоза независимо от возраста и приводит к стойкому эффекту у 30% пациентов, в то время, как при прогрессии или резистентности заболевания стойкого эффекта от применения спленэктомии не отмечено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Первое описание больного BKJI в стране выполнено в 1976г сотрудниками нашего центра [1]. С этого времени проблема дифференциальной диагностики и поиск оптимальной тактики лечения BKJT привлекала внимание как гематологов-клиницистов, так и сотрудников научно-лабораторных подразделений [5,7].

К настоящему времени спектр клинико-лабораторных изменений, свойственных BKJI, и ответ на терапию позволяют прийти к выводу о гетерогенности этого заболевания, а это, в свою очередь, диктует необходимость анализа различий между отдельными формами BKJT и усовершенствования методов их лечения.

Нами проанализированы данные клинической картины и лабораторных методов исследования у 160 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом BKJ1, наблюдавшихся в течение 12-летнего периода (с 1995 по 2007гг). Методы исследования включали морфологический анализ лимфоцитов крови и костного мозга, цитохимическое исследование лимфоцитов лейкоконцентрата или костного мозга на TRAP, гистологическое исследование биоптата костного мозга и селезенки, иммунофенотипирование лимфоцитов крови или костного мозга с определением как характерных для BKJ1, так и дополнительных маркеров. При невозможности проведения иммунофенотипического исследования на начальном этапе диагностики выполняли иммуногистохимическое исследование биоптатов по блокам.

Мы выявили, что клинико-лабораторная характеристика типичной формы заболевания среди исследованной нами популяции больных BKJI в целом соответствовала известным литературным данным, в то время, как вариантная форма ВКЛ характеризовалась рядом отличий от литературных описаний. Так, мы выявили в два раза большую, чем в большинстве опубликованных исследований, частоту встречаемости вариантной формы заболевания, составившую в нашем исследовании 26% случаев. Кроме того, медиана возраста при вариантной форме заболевания в нашем исследовании (46 лет) была значительно ниже описываемой (71 год), мы реже отмечали выраженный лейкоцитоз, при этом в 33 % случаев обнаруживали лимфаденопатию, а в 22 % случаев выявляли моноклональную секрецию. Самое существенное отличие полученных нами лабораторных данных при вариантной форме ВКЛ касается особенностей иммуфенотипа — мы выявили, что считающееся характерным для большинства случаев вариантной формы отсутствие маркеров СБ25 и НС2 и снижения частоты выявления СБ 103 и СБ 11с не подтвердилось в исследованной нами популяции. В нашем исследовании при вариантной форме болезни характерные для ВКЛ маркеры СОЮЗ, СБ11с и НС2 присутствовали во всех случаях, и только СЭ25 выявлялся незначительно реже - в 86% случаев, при этом мы выявили более частое присутствие нетипичных для данной болезни СБ23, СБЮ. Кроме того, при сравнении результатов лечения при разных формах ВКЛ, в отличие от известного ранее, мы не выявили существенных различий в эффективности применения альфа-интерферона и 2-СёА, а также различий в частоте развития рецидивов при этих двух формах заболевания.

При анализе возрастного состава исследованной популяции мы показали, что, хотя это заболевание диагностируется чаще в пожилом возрасте, больные ВКЛ молодого возраста (с дебютом заболевания в возрасте моложе 40 лет) составляют значительную группу - 26 %. Данные о частоте выявления ВКЛ у больных молодого возраста в зарубежных исследованиях отсутствуют. Не исключено, что большая частота выявления больных ВКЛ молодого возраста отчасти связана со статусом центрального гематологического учреждения, куда направляют с мест для уточнения диагноза пациентов eo сколько-нибудь нетипичными проявлениями гематологических заболеваний, тем не менее, по данным изучения BKJI в нашем центре в 1985г и в работе из Онкологического центра РАМН, посвященной изучению эффективности а-Иф, выполненной в 1996г, указывается сходное количество больных в возрасте моложе 40 лет - 29 % и 21% [3,6]. В изученной отечественной и зарубежной литературе анализ особенностей проявления заболевания, длительность ремиссии и частота рецидивов у молодых больных ранее не был проведен.

Мы показали, что BKJI у больных молодого возраста, по сравнению со старшей возрастной группой, характеризуется большим преобладанием лиц мужского пола, большей частотой вариантной формы лейкоза, большей частотой абдоминальной лимфаденопатии, при обычной частоте и степени выраженности спленомегалии. При исследовании фенотипа у больных молодого возраста мы выявляли все характерные для BKJI CD-маркеры, однако дополнительно чаще обнаруживали CD10 и достоверно чаще - CD23. Течению BKJI у пациентов молодого возраста чаще сопутствовали тяжелые инфекционные осложнения с повышенной летальностью до 17 %. В этой же группе - больных BKJI молодого возраста — нами была выявлена статистически достоверно большая частота развития рецидивов при меньшей продолжительности ремиссии. Каких-либо параллелей с особенностями клиники и лабораторных данных, объясняющих это, мы пока не обнаружили.

При оценке эффективности* лечения различных форм BKJI мы показали, что эффективность применения спленэктомии как первой линии лечения приводит к достижению стойких ремиссий у трети пациентов, независимо от формы заболевания, в то время, как применение спленэктомии при прогрессии болезни не дает стойкого эффекта. Применение а-Иф в нашем исследовании было эффективно при всех формах заболевания, однако частота достижения полных ремиссий у больных BKJ1 молодого возраста оказалась достоверно ниже. Терапия кладрибином также была эффективна при типичной, вариантной и «молодой» форме BKJ1, однако, как указывалось выше, у больных ВКЛ молодого возраста статистически достоверно чаще выявлялись рецидивы, в том числе, ранние.

При анализе результатов применения кладрибина нами показано, что последовательная терапия 3-месячным курсом а-Иф с последующим применением 1 недельного курса кладрибина позволяет избежать основного проявления гематологической токсичности этой химиотерапии — агранулоцитоза, сохраняя при этом высокую эффективность лечения [7,8].

Проведенные исследования позволяют заключить, что, несмотря на высокую эффективность лечения ВКЛ препаратами нового поколения — аналогами пуринов, позволившую достигать полные ремиссии у большинства больных, а у остальных - стойкие частичные ремиссии, не требующие проведения поддерживающей терапии, надежды на исцеление заболевания, возникшие в 90е годы в начале применения этих препаратов, не., оправдались. Последующими исследованиями было показано, что у всех больных с картиной полной и тем более частичной клинико-гематологической ремиссии выявляется минимальная остаточная болезнь в костном мозге. Таким образом, наличие минимальной остаточной болезни само по себе не может являться фактором риска развития рецидива' заболевания. Длительное наблюдение за пациентами, получившими курс лечения кладрибином, показали, что рецидив волосатоклеточного лейкоза встречается в 26-39% случаев со средней длительностью ремиссии около 5 лет, без существенного различия в сроке и частоте развития рецидива у больных с полной и частичной ремиссией, с хорошим результатом повторного применения кладрибина. Наши наблюдения за 120 больными ВКЛ, получившими курс лечения кладрибином, согласуются с этими данными, за исключением выявленной нами повышенной частоты рецидивов среди молодых больных ВКЛ, часто с более короткой продолжительностью ремиссии. Таким образом, в заключение необходимо отметить, что именно группа больных ВКЛ молодого возраста является прогностически неблагоприятной и требует поиска дополнительных путей повышения эффективности терапии. Вероятно, методом продления ремиссии может быть присоединение к лечению ВКЛ, после лечения а-Иф и кладрибином, в группе риска - у пациентов молодого возраста — курса терапии моноклональными антителами (анти-С022 или анти-С020). Это обосновано литературными данными об эффективности этих моноклональных антител в ряде случаев при рецидивах и резистентности к стандартной терапии, однако долгосрочных результатов и, соответственно, выводов о преимуществах такого лечения пока еще не имеется. Эта работа нами начата, ожидаемые преимущества такой схемы лечения будут ясны после анализа достаточного числа случаев с длительным сроком наблюдения.